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Infertilidad
2014 II
ndice:
DEDICATORIA ........................................................................................................ 3
Resumen ................................................................................................................ 4
SUMMARY .............................................................................................................. 4
INTRODUCCION .................................................................................................... 6
Definicin ............................................................................................................... 7
Epidemiologia:....................................................................................................... 8
Incidencia. ............................................................................................................ 8
Etiologa ............................................................................................................... 10
Primaria vs. Secundaria: .................................................................................... 10
Infertilidad femenina ........................................................................................... 10
Infertilidad masculina ......................................................................................... 12
Infertilidad combinada ........................................................................................ 13
Infertilidad inexplicable ....................................................................................... 14
Infertilidad inducida y prevencin ....................................................................... 14
criopreservacin de embriones: ...................................................................... 15
criopreservacin de tejido ovrico: ................................................................. 15
supresin ovrica: ........................................................................................... 15
transposicin de ovarios: ................................................................................ 15
ciruga ginecolgica conservadora: ................................................................ 15
CAUSAS DE INFERTILIDAD FEMENINA ............................................................ 16
Infertilidad anovulatoria .................................................................................. 16
Hiperprolactinemia........................................................................................... 16
Hipogonadismo hipogonadotrpico .............................................................. 16
Hipogonadismo hipergonadotrpico ............................................................. 17
Ovarios poliqusticos....................................................................................... 17
Antecedentes clnicos y cientficos de la infertilidad anovulatoria ............. 17
Infertilidad tubrica-peritoneal........................................................................ 19
Endometriosis .................................................................................................. 20
Infertilidad uterina ............................................................................................ 22
Migracin alterada de los espermatozoides .................................................. 22
1
DEDICATORIA
Doy gracias a mis maestros que incentivan diariamente el aprendizaje
continuo y siempre buscan que nos esforcemos ms cada da
y ese esfuerzo se encuentra hoy plasmado en la siguiente monografa,
que dejo a mis compaeros amigos y fututos colegas de la medicina
humana
Resumen
La infertilidad es un problema comn que afecta en nuestro pas cerca de un 20%
de personas se ven afectadas Hablamos de que dos de cada diez parejas
padecen de algn problema en sus aparatos reproductivos, generndose una
estigmatizacin ante la sociedad por no lograr ser padres, segn el doctor Julio
Daz Pinillos, especialista en Infertilidad de Nacer Centro de Reproduccin
Humana de Lima.
Puede ser definida como la incapacidad de completar un embarazo luego de un
tiempo razonable de relaciones sexuales sin tomar medidas anticonceptivas. Las
causas del incremento en la prevalencia de la infertilidad son difciles de
establecer. Este aumento podra deberse por lo menos a cuatro factores:
postergacin del momento en que se decide tener hijos, alteraciones en la calidad
del semen debido a hbitos como el tabaquismo y el alcohol, cambios en la
conducta sexual y eliminacin de la mayora de los tabes. El estudio de la pareja
infrtil siempre se ha enfocado considerando diferentes factores: el ovulatorio
(presente en alrededor de 20% de las parejas), el tero-tubrico-peritoneal (se
observa en ~30% de las parejas), el de migracin del semen (10% de los casos) y
el masculino (30% de las parejas). Cerca de 40% de todas las parejas infrtiles
presentan una combinacin de factores y aproximadamente el 15% no evidencia
ninguna alteracin objetiva que lleve a un diagnstico definido.
Durante las ltimas dos dcadas se registraron tres cambios importantes en el
enfoque de la infertilidad. En primer lugar, la introduccin de las tecnologas de
reproduccin asistida ha brindado una oportunidad de estudiar los procesos
reproductivos bsicos. En segundo lugar, han ocurrido cambios en la sociedad
tales como un aumento en la proporcin de mujeres mayores de 35 aos que
buscan el embarazo; este hecho obedece a que la gente se casa a edades ms
tardas y posterga el embarazo. En tercer lugar, el desarrollo de la biologa
molecular y de la gentica se ha hecho muy importante para el estudio,
diagnstico y evaluacin de las parejas, muchas de ellas consideradas hasta
ahora como parejas infrtiles sin explicacin.
Palabras clave: endocrino, gentico, infertilidad, mecanismos, prdida de
embarazo, embarazo
SUMMARY
Infertility is a common problem affecting our country about 20% of people are
affected "We talked about that two out of ten couples suffer from some problem in
their reproductive apparatus, generating a stigma in society for failing to parenting
"according to Dr. Julio Diaz Pinillos, Nacer Infertility specialist - Center for Human
Reproduction in Lima.
It may be defined as the incapacity to fulfill pregnancy after reasonable time of
adequate sexual intercourse without contraceptive measures. The evidence for
changes in the prevalence of infertility is difficult to establish. This increase could
be due to at least four factors: delayed childbearing; alterations in semen quality
4
due to habits such as cigarette smoking and alcohol; changes in sexual behavior;
and eliminations of most taboos. The study of infertile couple has always
been focused on different factors: ovulatory factor (present in about 20% of
couples), utero-tubal peritoneal factor (present in around 30% of couples), semen
migration factor (10% of cases), and male factor (30% of couples). Around 40% of
all infertile couples exhibit a combination of factors and about 15% of couples may
not display any objective alteration leading to a definite diagnosis. During the past
two decades there have been three important changes in infertility practice. First,
the introduction of assisted reproduction technologies has provided an opportunity
to study basic reproductive processes. Second, societal changes have occurred
such as the increase in the proportion of women over 35 years old seeking for
pregnancy. This fact is due to a later age for marriage and postponement of
pregnancy. Third, the development of molecular biology and genetics has become
very important in the study, diagnosis, and assessment of couples, many of them
considered until now as unexplained infertile couples.
Key words: endocrine, genetic, infertility, mechanisms, pregnancy losses,
pregnancy.
INTRODUCCION
La infertilidad es un problema comn que afecta en nuestro pas cerca de un 20%
de personas se ven afectadas Hablamos de que dos de cada diez parejas
padecen de algn problema en sus aparatos reproductivos, generndose una
estigmatizacin ante la sociedad por no lograr ser padres, segn el doctor Julio
Daz Pinillos, especialista en Infertilidad de Nacer Centro de Reproduccin
Humana de Lima
La infertilidad es una condicin que afecta al 15- 20% de las parejas en edad
reproductiva. Dentro del campo de la salud reproductiva, la infertilidad implica una
deficiencia que no compromete la integridad fsica del individuo ni amenaza su
vida. Sin embargo, dicha deficiencia puede tener un impacto negativo sobre el
desarrollo del individuo, produciendo frustracin y debilitando la personalidad, ya
que la mayora de las parejas consideran tener hijos como un objetivo de vida.
Comparado con otras especies, el ser humano es altamente ineficiente en
trminos de reproduccin. La tasa de fertilidad por ciclo es de alrededor de 20% y
la de embarazos acumulados en las parejas con fertilidad probada es
aproximadamente del 90% despus de doce meses y del 94% luego de dos aos
(figura 1).
Definicin
La infertilidad es una enfermedad que imposibilita concebir un hijo naturalmente o
de llevar un embarazo a trmino despus de 7 meses de vida sexual activa. Hay
muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser
capaz de hacerlo sin asistencia mdica.
El Consejo Internacional de Difusin de Informacin sobre Infertilidad considera
que una pareja es infrtil si:
Epidemiologia:
La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo definida como la
incapacidad de lograr un embarazo clnico despus de 12 meses o ms de
relaciones sexuales no protegidas, definida as en el Glosario de terminologa en
Tcnicas de Reproduccin Asistida. Es claro que las enfermedades infecciosas
an siguen caracterizndose como enfermedades de inters para la salud pblica
-principalmente en pases en vas de desarrollo como el nuestro-. Sin embargo,
poco a poco es ms evidente que estn emergiendo otras dolencias que requieren
de inters con el fin de elaborar estrategias de prevencin o proteccin para la
poblacin doliente. En el caso de la infertilidad, si bien es cierto no ocasiona la
muerte de los individuos, s ocasiona por lo general situaciones que podran
establecerse como carentes de bienestar psicolgico y social. As, analizaremos
frente a la propuesta de los nuevos criterios si la infertilidad debiera ser incluida en
la lista de enfermedades de inters desde un enfoque preventivo de salud
pblica.
Incidencia.
No se puede decir con certeza que la tasa de la infertilidad ha aumentado o
aumentar, dado que no se tiene un registro nacional en el que se pueda apreciar
el nmero o la tendencia. Algunos sucesos podran decirnos que s, como las
tendencias en otros pases cercanos (ej. Brasil y Argentina), ms centros y
especialistas que ofrecen servicios de tecnologa de reproduccin asistida (en
1995 existan 50 centros; hoy, segn la Red Latinoamericana de Centros de
Reproduccin Asistida, existen 141 centros de reproduccin asistida), mayor
nmero de mujeres mayores de 35 aos que desean por primera vez procrear o la
tasa creciente de ETS en el Per. Sin embargo, los factores que sugieren que
debe ser un problema a ser atendido son:
Etiologa
Las causas ms comunes son:
Primaria vs. Secundaria:
De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la infertilidad
afecta alrededor de 6,1 millones de personas en Estados Unidos, equivalente al
diez por ciento de la poblacin en edad reproductiva. La infertilidad femenina
supone un tercio de los casos de infertilidad, la del hombre otro tercio, la
combinada del hombre y mujer otro 15%, y el resto de los casos son
"inexplicados".
Una translocacin Robertsoniana en cualquier compaero puede causar abortos
recurrentes o infertilidad completa.
"La infertilidad secundaria" es la dificultad de concebir despus de haber
concebido y tenido un embarazo normal. Aparte de diversas condiciones mdicas
(e.g. hormonales), esto puede ocurrir como resultado de la edad y el estrs de
proveer un hermano para el primer hijo. Por definicin, la infertilidad secundaria no
ocurre si ha habido un cambio de pareja.
Algunas mujeres son infrtiles porque sus ovarios no liberan vulos. La FSH
puede ser inyectada en el corriente sanguneo de una mujer... esta droga para la
fertilidad estimula que los vulos maduren en los ovarios.
Infertilidad femenina
Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina son:
Factores generales
Factores psicolgicos
Factores hipotalmico-pituitarios:
Sndrome de Kallman
Disfuncin hipotalmica
Hiperprolactinemia
Hipopituitarismo
Factores ovricos
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Anovulacin
Disfuncin luteal
Menopausia prematura
Neoplasma ovrico
Endometriosis
Adherencias plvicas
Oclusin tubal
Factores uterinos
Malformaciones uterinas
Sndrome de Asherman
Factores cervicales
Anticuerpos antiesperma.
Factores vaginales
Vaginismo
Obstruccin vaginal
Factores genticos
Anorexia
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Infertilidad masculina
Algunos factores relacionados con la infertilidad masculina son:
Causas pre-testiculares.
Problemas endocrinos, como diabetes mellitus o problemas de tiroides.
Hiperprolactinemia.
Hipopituitarismo.
Factores psicolgicos.
Drogas, alcohol.
Factores testiculares.
Sndrome de Klinefelter.
Fallo idioptico.
Criptorquidia.
Varicocele.
Trauma.
Hidrocele.
Causas post-testiculares.
Eyaculacin retrgrada.
Hipospadias.
Impotencia.
Consumo de tabaco.
Produccin
de
poco
esperma, azoospermia.
esperma, oligospermia,
de
ninguna
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Infertilidad inexplicable
En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran
anomalas. En estos casos las anormalidades probablemente estn presentes,
pero no son detectadas por los mtodos actuales. Un posible problema puede ser
que el vulo no es liberado en el momento ptimo para su fertilizacin, que no
entre en la trompa de falopio, que el esperma no pueda alcanzar el vulo, que la
fertilizacin falle, que el transporte del cigoto sea interrumpido, o que la
implantacin falle.
Se reconoce cada vez ms que la calidad del vulo es de importancia crtica y que
las mujeres de edad avanzada tienen vulos con capacidad reducida para la
fertilizacin normal y exitosa.
Infertilidad inducida y prevencin
En el caso de enfermos de patologas graves (como el cncer) que son sometidos
a tratamientos agresivos para conseguir la remisin de la enfermedad
(radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no deseado es la
prdida de la capacidad reproductora, debido a la destruccin de los tejidos
productores de gametos, espermatozoides u vulos.2
Una preocupacin creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar su
fertilidad, para mantener su capacidad reproductora despus de superada la
enfermedad.
En
la criopreservacin
el
caso
de
masculino,
la
espermatozoides,
solucin
una
ms
tcnica
sencilla
es
perfectamente
15
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Esta afeccin se expresa por concentraciones de estradiol <40 pg/ml y una
reduccin de las concentraciones de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la
hormona luteinizante (LH). Se observa en casos con trastornos del peso y ejercicio
excesivo. Puede ser idioptico o provocado por una disfuncin hipofisaria o
hipotalmica.
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Hipogonadismo hipergonadotrpico
Las concentraciones plasmticas de FSH pueden ser > 20 mUI/ml en
determinaciones repetidas. Esta es la situacin habitual en las pacientes menores
de 40 aos de edad con insuficiencia ovrica prematura, mujeres con ovarios
resistentes o con trastornos genticos.
Ovarios poliqusticos
Se trata de la patologa endocrina de mayor prevalencia y la causa ms frecuente
de anovulacin. Las mujeres con ovarios poliqusticos pueden presentar una
amplia gama de sntomas y signos clnicos; sin embargo, la anovulacin y el
hiperestrogenismo son considerados prerrequisitos en esta patologa. En 1844,
Chereau (1844) describi cambios esclerticos en el ovario humano. En 1935,
Stein y Leventhal (1935) mostraron el cuadro clsico. La elevacin de LH fue
descrita en 1958 (McArthur y col., 1958), pero en 1976 (Rebar y col., 1976) la
afeccin fue definida con una LH normal. Ms adelante, la presencia de este
sndrome fue asociado con resistencia a la insulina y durante la dcada de 1980
se describieron hallazgos ecogrficos en mujeres con ovarios poliqusticos. Esta
cronologa ilustra el amplio rango de presentaciones clnicas, la evolucin de los
criterios diagnsticos y otras fisiopatologas bastante oscuras.
Antecedentes clnicos y cientficos de la infertilidad anovulatoria
Al evaluar la infertilidad ovulatoria es de fundamental importancia hacer una
historia clnica cuidadosa; debe incluir la edad de la menarca, ciclos menstruales,
enfermedades sistmicas (por ejemplo, trastornos de la funcin tiroidea), ingesta
de medicamentos (tales como agentes citotxicos, neurolpticos, antidepresivos y
antihipertensivos), actividad fsica, situaciones de estrs y hbitos (incluyendo
tabaquismo e ingesta alcohlica). El examen fsico debe ser minucioso y
considerar el ndice de masa corporal, acn, hirsutismo, examen ginecolgico que
incluya el desarrollo mamario y los genitales externos e internos.
Las pruebas de deteccin de la ovulacin pueden ser predictivas o confirmatorias;
las primeras incluyen la visualizacin directa ecogrfica del folculo dominante, los
mtodos indirectos tales como las concentraciones sricas de estradiol y LH y la
evaluacin del moco cervical. Las confirmatorias incluyen pruebas directas como
ecografa o visualizacin laparoscpica de la ruptura folicular, y pruebas indirectas
como la dosificacin de progesterona, curva de temperatura basal y biopsia
endometrial.
En algunas situaciones ocurre ovulacin, pero la calidad de la misma es
insuficiente para lograr o mantener un embarazo; tal es el caso de la fase ltea
inadecuada definida por Jones (1949). Hay una transformacin anormal del
endometrio como consecuencia de una secrecin inadecuada o insuficiente de
progesterona por parte del cuerpo lteo o por patologa endometrial. Esta afeccin
habitualmente se da con infertilidad o prdidas recurrentes de embarazo. Segn
los diferentes autores, su incidencia vara de 3 a 10% en mujeres infrtiles y hasta
del 35% en prdidas recurrentes de embarazo. El cuerpo lteo produce ms del
80% de la progesterona circulante durante la fase ltea. Las clulas de la
granulosa y las clulas de la teca presentes en el folculo que ha evidenciado
ruptura forman los constituyentes de esta glndula. Dichas clulas toman lpidos
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Endometriosis
Hace mucho tiempo se estableci la asociacin entre endometriosis e infertilidad.
Se ha demostrado una mayor incidencia de pacientes infrtiles(48%) en
comparacin con individuos frtiles (5%). Se han sugerido varias situaciones para
explicarla presencia de infertilidad en pacientes con Endome triosis, entre las
cuales hay alteraciones anatmicas, anovulacin y de la fase ltea. No
obstanteello, no ha sido posible describir un nico mecanismo que sea totalmente
responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Es indudable que
tanto la endometriosis como las adherencias producen distorsiones anatmicas,
limitan la movilizacin de las fimbrias y obstruyen las trompas o causan fimosis. La
obstruccin tubrica distal est generalmente asociada con adherencias, mientras
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Infertilidad uterina
Hay un amplio espectro de anomalas uterinas, ya sea congnitas o adquiridas,
asociadas con la presencia de infertilidad o abortos recurrentes. Entre los
ejemplos se incluyen alteraciones congnitas, exposicin intrauterina a
medicamentos, miomas submucosos, plipos y sinequias. Si bien efectivamente
hay una asociacin de ese tipo, estas afecciones tambin pueden darse en forma
simultnea con la evolucin del embarazo, lo que hace ms difcil establecer una
relacin causa/efecto. Posiblemente esto sea debido a la falta de datos sobre la
frecuencia de la aparicin de estos hallazgos en pacientes infrtiles. Estos tipos de
alteraciones rara vez son detectados mediante el interrogatorio y el examen fsico.
El mtodo de evaluacin de primera lnea es la histerosalpingografa.
Habitualmente la laparoscopia complementa la informacin en caso de
alteraciones congnitas. La histeroscopia permite la evaluacin y la correccin de
los defectos de la cavidad uterina en el mismo procedimiento quirrgico. La
ecografa, histerosonografa y resonancia magntica (RM) contribuyen al
diagnstico de las alteraciones uterinas y brindan informacin sobre el aparato
urinario, un blanco importante de investigacin en casos de anomalas congnitas
en el desarrollo del aparato genital.
Migracin alterada de los espermatozoides
En 1888, Marion Sims describi la interaccin entre el moco preovulatorio cervical
y la motilidad espermtica. El estudio de la migracin espermtica lleva a la
determinacin de si es adecuada o no la relacin sexual, la calidad del moco
cervical y cualquier interaccin entre ellos. Los constituyentes del moco son agua,
electrlitos y protenas que muestran cambios cualitativos a travs del ciclo.
Los estrgenos desempean un papel importante en la receptividad y migracin
de los espermatozoides dado que el moco de preovulacin promueve esta
actividad a un mximo. Una vez que los espermatozoides son depositados en el
saco vaginal, se encuentran con el moco cervical en 180 segundos y el crvix se
convierte en un reservorio de espermatozoides que siguen movindose hacia
arriba (primero rpido y luego lentamente) en la porcin restante del aparato
genital. La manera de evaluar esta relacin entre el moco y el semen en primera
instancia es con la prueba postcoito o la prueba de Simms-Hubner.
Es un mtodo simple y permite la deteccin de alteraciones de la migracin de los
espermatozoides, presentes en alrededor de 10% de las parejas que consultan
por infertilidad. El resultado normal es determinado por la observacin de diez
espermatozoides mviles en un campo microsc pico o moco periovulatorio bajo
un mayor aumento.
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Disfuncin eyaculatoria
Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculacin. Aneyaculacin significa
ausencia de eyaculacin, producida por traumatismo como en el caso de los
pacientes con una seccin completa o incompleta de la mdula, que puede ser
iatrognica (luego de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal), farmacolgica
(ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicticos, etc.), metablica
(diabetes) y psicolgica. La eyaculacin retrgrada tambin puede ser de origen
traumtico, iatrognico, farmacolgico, metablico o psicolgico.
La eyaculacin prematura que impide una inseminacin vaginal adecuada puede
tener una causa sistmica, como en algunos casos de esclerosis mltiple.
Tambin puede ser debida a inflamaciones como las que aparecen en la
prostatitis. La causa ms frecuente es la psicolgica.
Varicocele
El tema del varicocele ha generado controversiasdesde la primera publicacin
sobre los aparentes beneficios que surgen de tratar esta afeccin. Ciertamente la
experiencia sugiere que el varicocele es una patologa frecuente, en especial en
hombres con bajas concentraciones de espermatozoides. La frecuencia observada
en individuos jvenes sanos es entre 10 y 25%. De acuerdo con la OMS (1992),
entre los hombres que consultaron al mdico por problemas de fertilidad, se
identific varicocele en el 11% de aquellos que tenan semen normal y en el 25%
con semen anormal.
La mayor dificultad reside en determinar si el varicocele realmente afecta la
funcin testicular y por ende al semen. Por otra parte, surge el interrogante de si
su cura realmente mejora la fertilidad y si ese es el caso, en qu grupos de
pacientes lo hace. Aparentemente el varicocele afecta la espermatognesis y
muestra una relacin clara con el semen anormal (OMS, 1992a); sin em- bargo,
los mecanismos no han sido todava establecidos.
Ciertamente ha sido posible correlacionar una falla en la regulacin de la
temperatura con deterioro de la calidad de los espermatozoides en presencia de
varicocele. Cualquiera que sea la fisiopatologa del varicocele, hay suficiente
evidencia para demostrar que produce dao testicular progresivo, y los posibles
mecanismos incluyen reflujo de los catabolitos a las glndulas suprarrenales, baja
concentracin de oxgeno, y aumento de las concentraciones de CO2, cido
lctico y norepinefrina. Sin embargo, hay una importante discusin sobre si el
tratamiento realmente mejora la fertilidad, con evidencias a favor y en contra.
Inclusive hay una publicacin (Sofikitis y col., 1996) que establece una capacidad
reducida de los espermatozoides para desarrollar embriones con fertilizacin
asistida en hombres con varicocele.
Infeccin de los anexos
Existe un segundo grupo de etiologas frecuentes que tambin es controvertido de
acuerdo con la OMS (1995). No hay duda de que las ETS pueden producir semen
patolgico; sin embargo, quedan dudas sobre las infecciones subclnicas. La
transmisin de enfermedades sexuales depende altamente de las razas y las
culturas; en Asia, por ejemplo, hay solo una incidencia de 3%, mientras que el
valor correspondiente es de 12,2% en frica (Rowe, 1988). La gonorrea, por
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que consultan por infertilidad siempre que surjan sospechas de anomala, como en
el caso de abortos recurrentes o mujeres con insuficiencia ovrica prematura.
Gentica e infertilidad masculina
En trminos genticos, la infertilidad masculina puede ser clasificada como debida
a un nico defecto de un gen, o a un defecto numrico estructural de los
cromosomas. Si el defecto afecta la produccin de hormonas, el defecto
involucrado es pretesticular. Si la falla del gen afecta la espermatognesis, debera
involucrarse un factor testicular. Por otra parte, cuando el defecto compromete el
transporte de los espermatozoides, la causa est relacionada con un factor
postesticular. Si el gen o el trastorno gentico afectan a los espermatozoides,
debera involucrarse un factor espermtico.
Los defectos de un nico gen que generan esterilidad masculina son debidos a
mutaciones en un alelo o en dos alelos en el mismo locus. La herencia del defecto
puede ser de naturaleza dominante o recesiva. La tabla 6 describe las formas ms
frecuentes de esterilidad masculina que surgen de un defecto de un nico gen.
Estos genes son considerados brevemente. El sndrome de Kallman es un tipo de
hipogonadismo hipogonadotrpico que cursa con anosmia y puede estar asociado
con aplasia renal unilateral. Se trata de una afeccin recesiva del cromosoma X.
La falla hipotalmica del agonista de GnRH puede ser debida a un defecto en el
gen. Codifica para la protena responsable de la migracin neuronal desde la placa
olfatoria hasta el diencfalo, de modo que los pacientes afectados son
severamente azoosprmicos u oligozoosprmicos.
La fibrosis qustica pancretica es una enfermedad autosmica recesiva que
resulta de un defecto de un locus con 27 exones en el brazo largo del cromosoma
7. El gen mutado es CFTR, que regula la conductancia a travs de la membrana.
Esta enfermedad afecta los canales del calcio y los pacientes sufren de
infecciones crnicas broncopulmonares, insuficiencia pancretica y agenesia
bilateral de los conductos deferentes. Sin embargo, este ltimo defecto algunas
veces es el nico sntoma de la enfermedad. Como la mayora de estos pacientes
son portadores de mutaciones de CFTR, es sumamente importante estudiar a la
mujer de la pareja antes de intentar la ICSI. Desde el punto de vista gentico el
sndrome del cilio inmvil es heterogneo. El ejemplo ms frecuente es el
sndrome de Kartagener, caracte- rizado por bronquiectasias, sinusitis, infecciones
recurrentes del odo medio y situs inversus. La ausencia de brazos dinein en los
flagelos del espermatozoide impiden la ruptura de las molculas del ATP
espermtico, haciendo que el flagelo quede inmvil. Puede ocurrir mutacin en el
brazo corto del cromosoma 1.
La distrofia miotnica es el resultado de una mutacin de un gen en el brazo largo
del cromosoma 19. Aproximadamente el 80% de los pacientes sufren de algn tipo
de atrofia testicular. La insensibilidad a los andrgenos, tambin conocida como
testculo feminizante, es una alteracin en los receptores de andrgenos que
obstaculiza la accin de los andrgenos circulantes. Se han descrito varias formas
de la enfermedad, tales como atrofia de los msculos bulbares y espinales.
La presentacin ms severa es la resistencia completa a los andrgenos, un
trastorno recesivo del cromosoma X. El sndrome de Usher es la causa ms
frecuente de sordera y ceguera hereditaria. Algunos pacientes con este sndrome
30
fue la primera descrita en la literatura, y puede ser pura o en mosaico. Tiene una
incidencia de 1 en 1.000 nacidos vivos y 1 en 300 fetos de abortos espontneos.
La frecuencia en los hombres estriles es ~ 1 a 2%, pero en la poblacin
azoosprmica es ~ 7 a 13%. El fenotipo prepuberal es normal, pero despus de la
pubertad las caractersticas ms notorias son atrofia testicular bilateral con
consistencia firme, deterioro de las caractersticas sexuales secundarias, algunas
veces un cierto nivel de dislexia e inclusive retardo mental. El 50% de los casos
muestran ginecomastia, altas concentraciones de FSH y LH y bajas dosis de
testosterona. Obviamente, casi todos estos pacientes son estriles, con
oligozoospermia o azoospermia severas. Los testculos por lo regular presentan
hialinosis y esclerosis tubular, pero hay algunos casos de tbulos con
espermatozoides; se han descrito embarazos por fertilizacin asistida (Nodar y
31
col., 1999). Hay variantes al sndrome tales como 48,XXXY, 48,XXYY y 49,XXXY.
Se acepta generalmente que cuantos ms cromosomas X presente el paciente,
peor es la lesin testicular.
El sndrome de Noonan es el equivalente masculino del sndrome de Turner. Los
pacientes presentan baja estatura, linfedema, orejas bajas, cuello corto, cubitus
valgus y cardiopatas. La incidencia en los hombres es 1 en 2.500. La mayora de
los pacientes evidencia atrofia testicular y tambin es frecuente la criptorquidia. El
cariotipo es 46,XO/XY y la herencia es autosmica dominante. Las
concentraciones de FSH estn elevadas, pero las de LH y testosterona son
normales. Por lo general estos pacientes son severamente azoosprmicos u
oligozoosprmicos. Los hombres con el sndrome 47,XYY son fenotpicamente
sanos; este trastorno se da con una incidencia de 1 en 1.000. Quienes lo
presentan pueden tener un mayor riesgo de trastornos de la personalidad e
inclusive muestran comportamiento antisocial. Algunos de estos pacientes sufren
de oligozoospermia, pero muchos de ellos son normozoosprmicos.
El riesgo de tener hijos anormales es mnimo, dado que el cromosoma Y adicional
se pierde precozmente en la lnea germinal y por lo tanto no pasa a la prxima
generacin. Las deleciones del cromosoma Y pueden estar asociadas con
infertilidad masculina. Aproximadamente el 10% de los hombres con
oligozoospermia y el 15% de los pacientes con azoospermia gentica presentan
una delecin del factor de azoospermia (AZF), que est localizado en el brazo
largo del cromosoma Y (Reijo y col., 1996).
Hasta la fecha se han identificado varias secuencias de genes, localizados en el
brazo largo del cromosoma Y, que son candidatos para el gen de azoospermia. El
gen que muestra delecin ms frecuente en la azoospermia es DAZ, en el 70% de
los casos. Sin embargo, este gen tambin ha sido secuenciado en el cromosoma
3. Codifica par una protena con 366 aminocidos involucrada en la regulacin de
la meiosis. Los pacientes portadore de este defecto que puedan convertirse en
padres luego de ICSI presentan un alto riesgo de transmitirlo a su descendencia.
Las translocaciones pueden ser de naturaleza balanceada o robertsoniana. Esta
ltima es diez veces ms frecuente en hombres estriles o en aquellos con semen
patolgico. La translocacin ms frecuente es 13;14. Puede estar acompaada de
semen normal o de una oligozoospermia severa, e inclusive con azoospermia.
Las alteraciones en el ADN mitocondrial recientemente han sido relacionadas con
defectos del semen. Un ejemplo identificado en varios pacientes con
oligozoospermia comprende la delecin del gen 4977 mtADN, responsable de esta
anomala seminal.
Resumen de las enfermedades genticas
Es importante destacar el incremento en la descripcin de las enfermedades
genticas o de los genes que explican los trastornos seminales que producen
infertilidad. Debe recordarse este concepto cuando se administran tratamientos
tales como la ICSI, debido a las futuras consecuencias hereditarias. Estas
consecuencias no necesariamente son malformaciones, y la frecuencia de
malformaciones en los nios recin nacidos concebidos a travs de ICSI o IVF
parecen ser equivalentes. Podra haber graves problemas de fertilidad para los
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CONCLUSIONES
La infertilidad es una afeccin que afecta del 16 al 20% de las parejas en edad
reproductiva. Para investigar su causa es necesario estudiar a ambos individuos,
dado que el 40% de todas las parejas infrtiles presentan una combinacin de
causas. El factor ovulatorio necesita una anamnesis exhaustiva, examen fsico,
probable deteccin de la ovulacin y perfil hormonal para una evaluacin
completa. El factor tuboperitoneal representa aproximadamente el 30% de las
causas de infertilidad. Las principales opciones para evaluar este factor son la
histerosalpingografa y la laparoscopia. La endometriosis tiene alta incidencia en
las pacientes infrtiles (48%) y se han propuesto varios mecanismos en la
endometriosis relacionada con la infertilidad. El factor masculino est presente en
el 30% de las parejas y varias enfermedades estn relacionadas con la infertilidad
masculina. El varicocele es la patologa ms frecuente, seguida de
oligozoospermia idioptica. El estudio de la infertilidad, tanto femenina como
masculina, ha sido extensamente influido por el desarrollo de la biologa molecular
y la gentica. Estas dos disciplinas ahora son cruciales para el estudio,
diagnstico y evaluacin de las parejas infrtiles.
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