Patologa Clnica

Infertilidad

Factores masculinos y factores femeninos

Carlos Rodolfo Casas Cavero

Ciclo VII

2014 II

ndice:
DEDICATORIA ........................................................................................................ 3
Resumen ................................................................................................................ 4
SUMMARY .............................................................................................................. 4
INTRODUCCION .................................................................................................... 6
Definicin ............................................................................................................... 7
Epidemiologia:....................................................................................................... 8
Incidencia. ............................................................................................................ 8
Etiologa ............................................................................................................... 10
Primaria vs. Secundaria: .................................................................................... 10
Infertilidad femenina ........................................................................................... 10
Infertilidad masculina ......................................................................................... 12
Infertilidad combinada ........................................................................................ 13
Infertilidad inexplicable ....................................................................................... 14
Infertilidad inducida y prevencin ....................................................................... 14
criopreservacin de embriones: ...................................................................... 15
criopreservacin de tejido ovrico: ................................................................. 15
supresin ovrica: ........................................................................................... 15
transposicin de ovarios: ................................................................................ 15
ciruga ginecolgica conservadora: ................................................................ 15
CAUSAS DE INFERTILIDAD FEMENINA ............................................................ 16
Infertilidad anovulatoria .................................................................................. 16
Hiperprolactinemia........................................................................................... 16
Hipogonadismo hipogonadotrpico .............................................................. 16
Hipogonadismo hipergonadotrpico ............................................................. 17
Ovarios poliqusticos....................................................................................... 17
Antecedentes clnicos y cientficos de la infertilidad anovulatoria ............. 17
Infertilidad tubrica-peritoneal........................................................................ 19
Endometriosis .................................................................................................. 20
Infertilidad uterina ............................................................................................ 22
Migracin alterada de los espermatozoides .................................................. 22
1

Causas de infertilidad masculina ....................................................................... 23

Disfuncin eyaculatoria ...................................................................................... 24
Varicocele .......................................................................................................... 24
Infeccin de los anexos ...................................................................................... 24
Causas sistmicas y iatrognicas ...................................................................... 25
CATEGORAS ESPECIALES DE INFERTILIDAD ............................................... 26
Infertilidad inmune ........................................................................................... 26
Infertilidad y gentica ...................................................................................... 28
Gentica e infertilidad masculina ................................................................... 30
Resumen de las enfermedades genticas ..................................................... 32
Infertilidad inexplicada .................................................................................... 33
CONCLUSIONES ................................................................................................. 34
REFERENCIAS ..................................................................................................... 35

DEDICATORIA
Doy gracias a mis maestros que incentivan diariamente el aprendizaje
continuo y siempre buscan que nos esforcemos ms cada da
y ese esfuerzo se encuentra hoy plasmado en la siguiente monografa,
que dejo a mis compaeros amigos y fututos colegas de la medicina
humana

Resumen
La infertilidad es un problema comn que afecta en nuestro pas cerca de un 20%
de personas se ven afectadas Hablamos de que dos de cada diez parejas
padecen de algn problema en sus aparatos reproductivos, generndose una
estigmatizacin ante la sociedad por no lograr ser padres, segn el doctor Julio
Daz Pinillos, especialista en Infertilidad de Nacer Centro de Reproduccin
Humana de Lima.
Puede ser definida como la incapacidad de completar un embarazo luego de un
tiempo razonable de relaciones sexuales sin tomar medidas anticonceptivas. Las
causas del incremento en la prevalencia de la infertilidad son difciles de
establecer. Este aumento podra deberse por lo menos a cuatro factores:
postergacin del momento en que se decide tener hijos, alteraciones en la calidad
del semen debido a hbitos como el tabaquismo y el alcohol, cambios en la
conducta sexual y eliminacin de la mayora de los tabes. El estudio de la pareja
infrtil siempre se ha enfocado considerando diferentes factores: el ovulatorio
(presente en alrededor de 20% de las parejas), el tero-tubrico-peritoneal (se
observa en ~30% de las parejas), el de migracin del semen (10% de los casos) y
el masculino (30% de las parejas). Cerca de 40% de todas las parejas infrtiles
presentan una combinacin de factores y aproximadamente el 15% no evidencia
ninguna alteracin objetiva que lleve a un diagnstico definido.
Durante las ltimas dos dcadas se registraron tres cambios importantes en el
enfoque de la infertilidad. En primer lugar, la introduccin de las tecnologas de
reproduccin asistida ha brindado una oportunidad de estudiar los procesos
reproductivos bsicos. En segundo lugar, han ocurrido cambios en la sociedad
tales como un aumento en la proporcin de mujeres mayores de 35 aos que
buscan el embarazo; este hecho obedece a que la gente se casa a edades ms
tardas y posterga el embarazo. En tercer lugar, el desarrollo de la biologa
molecular y de la gentica se ha hecho muy importante para el estudio,
diagnstico y evaluacin de las parejas, muchas de ellas consideradas hasta
ahora como parejas infrtiles sin explicacin.
Palabras clave: endocrino, gentico, infertilidad, mecanismos, prdida de
embarazo, embarazo
SUMMARY
Infertility is a common problem affecting our country about 20% of people are
affected "We talked about that two out of ten couples suffer from some problem in
their reproductive apparatus, generating a stigma in society for failing to parenting
"according to Dr. Julio Diaz Pinillos, Nacer Infertility specialist - Center for Human
Reproduction in Lima.
It may be defined as the incapacity to fulfill pregnancy after reasonable time of
adequate sexual intercourse without contraceptive measures. The evidence for
changes in the prevalence of infertility is difficult to establish. This increase could
be due to at least four factors: delayed childbearing; alterations in semen quality
4

due to habits such as cigarette smoking and alcohol; changes in sexual behavior;
and eliminations of most taboos. The study of infertile couple has always
been focused on different factors: ovulatory factor (present in about 20% of
couples), utero-tubal peritoneal factor (present in around 30% of couples), semen
migration factor (10% of cases), and male factor (30% of couples). Around 40% of
all infertile couples exhibit a combination of factors and about 15% of couples may
not display any objective alteration leading to a definite diagnosis. During the past
two decades there have been three important changes in infertility practice. First,
the introduction of assisted reproduction technologies has provided an opportunity
to study basic reproductive processes. Second, societal changes have occurred
such as the increase in the proportion of women over 35 years old seeking for
pregnancy. This fact is due to a later age for marriage and postponement of
pregnancy. Third, the development of molecular biology and genetics has become
very important in the study, diagnosis, and assessment of couples, many of them
considered until now as unexplained infertile couples.
Key words: endocrine, genetic, infertility, mechanisms, pregnancy losses,
pregnancy.

INTRODUCCION
La infertilidad es un problema comn que afecta en nuestro pas cerca de un 20%
de personas se ven afectadas Hablamos de que dos de cada diez parejas
padecen de algn problema en sus aparatos reproductivos, generndose una
estigmatizacin ante la sociedad por no lograr ser padres, segn el doctor Julio
Daz Pinillos, especialista en Infertilidad de Nacer Centro de Reproduccin
Humana de Lima
La infertilidad es una condicin que afecta al 15- 20% de las parejas en edad
reproductiva. Dentro del campo de la salud reproductiva, la infertilidad implica una
deficiencia que no compromete la integridad fsica del individuo ni amenaza su
vida. Sin embargo, dicha deficiencia puede tener un impacto negativo sobre el
desarrollo del individuo, produciendo frustracin y debilitando la personalidad, ya
que la mayora de las parejas consideran tener hijos como un objetivo de vida.
Comparado con otras especies, el ser humano es altamente ineficiente en
trminos de reproduccin. La tasa de fertilidad por ciclo es de alrededor de 20% y
la de embarazos acumulados en las parejas con fertilidad probada es
aproximadamente del 90% despus de doce meses y del 94% luego de dos aos
(figura 1).

En el rea de la salud reproductiva, los problemas tienden a ser diferentes en cada

pas. De similar manera, los estudios de poblaciones sobre este tema varan
segn el rea estudiada. Por lo tanto, resulta de considerable inters conocer la
prevalencia de la infertilidad para establecer las necesidades potenciales de la
poblacin; adems, es de crucial importancia adaptar la atencin sanitaria a cada
poblacin en particular.

Definicin
La infertilidad es una enfermedad que imposibilita concebir un hijo naturalmente o
de llevar un embarazo a trmino despus de 7 meses de vida sexual activa. Hay
muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser
capaz de hacerlo sin asistencia mdica.
El Consejo Internacional de Difusin de Informacin sobre Infertilidad considera
que una pareja es infrtil si:

No han concebido despus de ms de 12 meses de mantener relaciones

sexuales sin proteccin, o despus de 6 meses si la mujer tiene ms de 35
aos de edad. La duracin reducida para mujeres de ms de 35 aos se debe
al rpido decline de la fertilidad a partir de esa edad, por lo que debera
solicitarse ayuda ms rpidamente.

No puede llevarse el embarazo a trmino.

La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Aproximadamente el

33% de los casos se deben a un factor masculino, 21% se deben a un factor
femenino, 40% es de tipo mixto y el resto (6%) es por causas inexplicables.

Epidemiologia:
La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo definida como la
incapacidad de lograr un embarazo clnico despus de 12 meses o ms de
relaciones sexuales no protegidas, definida as en el Glosario de terminologa en
Tcnicas de Reproduccin Asistida. Es claro que las enfermedades infecciosas
an siguen caracterizndose como enfermedades de inters para la salud pblica
-principalmente en pases en vas de desarrollo como el nuestro-. Sin embargo,
poco a poco es ms evidente que estn emergiendo otras dolencias que requieren
de inters con el fin de elaborar estrategias de prevencin o proteccin para la
poblacin doliente. En el caso de la infertilidad, si bien es cierto no ocasiona la
muerte de los individuos, s ocasiona por lo general situaciones que podran
establecerse como carentes de bienestar psicolgico y social. As, analizaremos
frente a la propuesta de los nuevos criterios si la infertilidad debiera ser incluida en
la lista de enfermedades de inters desde un enfoque preventivo de salud
pblica.
Incidencia.
No se puede decir con certeza que la tasa de la infertilidad ha aumentado o
aumentar, dado que no se tiene un registro nacional en el que se pueda apreciar
el nmero o la tendencia. Algunos sucesos podran decirnos que s, como las
tendencias en otros pases cercanos (ej. Brasil y Argentina), ms centros y
especialistas que ofrecen servicios de tecnologa de reproduccin asistida (en
1995 existan 50 centros; hoy, segn la Red Latinoamericana de Centros de
Reproduccin Asistida, existen 141 centros de reproduccin asistida), mayor
nmero de mujeres mayores de 35 aos que desean por primera vez procrear o la
tasa creciente de ETS en el Per. Sin embargo, los factores que sugieren que
debe ser un problema a ser atendido son:

Primero; porque no debe desestimarse nunca un problema de salud hasta

que no se conozca su real magnitud. De lo contrario corremos el riesgo de
repetir la historia con respecto al sida. As, segn Cueto: una dificultad que
tuvieron que enfrentar quienes trabajaban en el sida fue la minimizacin de
la enfermedad al compararla con las tasas de morbilidad y mortalidad del
pas. Entonces, y an ahora, muchos pensaron que el sida no deba ser
una prioridad de la salud pblica peruana, ya sobrecargada de problemas
que eran ms extendidos en la poblacin, menos costosos de resolver y
ms fciles de tratar.

Segundo; porque si nos basamos en las estadsticas de los centros de

salud, el nmero de personas con infertilidad que consultan y reciben
tratamiento por infertilidad ha aumentado en los ltimos aos; y para
algunos especialistas debido a algunos factores socio-econmicos este
fenmeno seguir aumentado. As, Cancino y col. sealan que en nuestro
pas, la infertilidad no es considerada como problema de salud pblica

prioritario; sin embargo, la demanda de atencin por esta patologa se

incrementa y la oferta de servicios todava es limitada.

Tercero, porque conociendo nuestro sistema de salud sabemos que los

nmeros reales nos son esquivos por la sombra del sub-registro y de
poblacin que no busca atencin mdica por diversos factores. En una
encuesta de la National Center for Health Statistics (CDC, EE UU) se
encontr que en los dos aos en que se hizo la encuesta (1988 y 1995),
44% de las mujeres infrtiles no haba recibido tratamiento por su
infertilidad. Sin embargo, aunque la tasa fue la misma, en nmeros la
situacin fue diferente; en 1988 fueron 2,1 millones y en 1995 2,7 millones
las mujeres que no haban recibido tratamiento para su problema de
infertilidad. Por lo que, quiz la tasa de infrtiles no se eleve, pero el
nmero de pacientes infrtiles probablemente s por el crecimiento de la
poblacin o por las diferentes causas sociales que hacen que ms parejas
acudan a los consultorios a tratar su infertilidad.

Y cuarto, pero no menos importante, es que hoy tenemos ya una poblacin

que demanda estos servicios y que tiene derecho a recibir atencin de
profesionales capacitados y sobre todo apoyo del Estado para el
tratamiento de su infertilidad, como lo tiene para otra cualquier causa de
salud. No est escrito en Ley alguna, ni en algn pas del mundo se acepta
que las personas estn protegidas solo para determinados problemas de
salud. Para ms detalles, revsese los artculos 7 y 9 de la Constitucin
Poltica del Per y la Ley General de Salud artculo 7 del Ttulo I, donde
seala expresamente que Toda persona tiene derecho a recurrir al
tratamiento de su infertilidad, as como a procrear mediante el uso de
tcnicas de reproduccin.

Y si se considera que los nmeros son importantes, se puede hacer el siguiente

anlisis. La literatura menciona que la infertilidad afecta a ms de 15% de
personas en edad frtil en el mundo. Eso quiere decir que, sobre el nmero real de
peruanos en edad frtil y considerando solo el 15% existira un promedio de 1 088
876 de personas que podran estar necesitando de tratamientos por su problema
de infertilidad, lo cual representa una importante magnitud.

Etiologa
Las causas ms comunes son:
Primaria vs. Secundaria:
De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la infertilidad
afecta alrededor de 6,1 millones de personas en Estados Unidos, equivalente al
diez por ciento de la poblacin en edad reproductiva. La infertilidad femenina
supone un tercio de los casos de infertilidad, la del hombre otro tercio, la
combinada del hombre y mujer otro 15%, y el resto de los casos son
"inexplicados".
Una translocacin Robertsoniana en cualquier compaero puede causar abortos
recurrentes o infertilidad completa.
"La infertilidad secundaria" es la dificultad de concebir despus de haber
concebido y tenido un embarazo normal. Aparte de diversas condiciones mdicas
(e.g. hormonales), esto puede ocurrir como resultado de la edad y el estrs de
proveer un hermano para el primer hijo. Por definicin, la infertilidad secundaria no
ocurre si ha habido un cambio de pareja.
Algunas mujeres son infrtiles porque sus ovarios no liberan vulos. La FSH
puede ser inyectada en el corriente sanguneo de una mujer... esta droga para la
fertilidad estimula que los vulos maduren en los ovarios.
Infertilidad femenina
Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina son:

Factores generales

Diabetes mellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales

Problemas hepticos, enfermedades renales

Factores psicolgicos

Factores hipotalmico-pituitarios:

Sndrome de Kallman

Disfuncin hipotalmica

Hiperprolactinemia

Hipopituitarismo

Factores ovricos
10

Sndrome de ovario poliqustico

Anovulacin

Reserva ovrica disminuida

Disfuncin luteal

Menopausia prematura

Disgnesis gondica (sndrome de Turner)

Neoplasma ovrico

Factores Peritoneales / Trompas de Falopio

Endometriosis

Adherencias plvicas

Enfermedad plvica inflamatoria (PID, normalmente debido a infecciones

por chlamydia)

Oclusin tubal

Factores uterinos

Malformaciones uterinas

Fibromas uterinos (leiomiomas)

Sndrome de Asherman

Factores cervicales

Estenosis (oclusin) cervical

Anticuerpos antiesperma.

Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del

esperma)

Factores vaginales

Vaginismo

Obstruccin vaginal

Factores genticos

Varias condiciones intersexuadas, como el sndrome de la insensibilidad a

los andrgenos

Anorexia

11

Infertilidad masculina
Algunos factores relacionados con la infertilidad masculina son:
Causas pre-testiculares.
Problemas endocrinos, como diabetes mellitus o problemas de tiroides.

Desrdenes hipotalmicos, como el sndrome de Kallmann.

Hiperprolactinemia.

Hipopituitarismo.

Hipogonadismo debido a causas varias.

Factores psicolgicos.

Drogas, alcohol.

Factores testiculares.

Defectos genticos en el cromosoma Y.

Conjunto anormal de cromosomas

Sndrome de Klinefelter.

Neoplasia (ej. seminoma).

Fallo idioptico.

Criptorquidia.

Varicocele.

Trauma.

Hidrocele.

Sndrome de disgnesis testicular.

Causas post-testiculares.

Obstruccin de conductos deferentes.

Microdelecciones del cromosoma Y.

Defectos en el gen de la Fibrosis qustica.

Infeccin, (ej. prostatitis).

Eyaculacin retrgrada.

Hipospadias.

Impotencia.

Defecto acrosomal / Defecto de penetracin al vulo.

Consumo de tabaco.

De acuerdo a un estudio conducido por la Sociedad Americana de

Medicina Reproductiva, fumar es uno de los factores prominentes que
contribuyen al bajo conteo espermtico en hombres.
12

Algunas causas de infertilidad masculina pueden determinarse por el anlisis de

la eyaculacin, la que contiene el esperma. El anlisis consiste en el conteo del
nmero de esperma y la medida de su movilidad bajo un microscopio:

Produccin
de
poco
esperma, azoospermia.

Una muestra de la esperma que es normal en gran nmero pero demuestra

movilidad baja, o astenozoospermia.

esperma, oligospermia,

de

ninguna

En la mayora de los casos de infertilidad masculina y baja calidad de esperma no

hay causas claras que puedan ser identificadas con los mtodos de diagnstico
actuales. Se ha especulado que las mutaciones del cromosoma Y pueden ser un
factor importante. En la medida en la que el cromosoma Y pasa de padre a hijo, no
est protegido de errores de copias, mientras que otros cromosomas se
autocorrigen recombinando la informacin gentica de la madre y el padre. Esto
puede dejar la seleccin natural como principal mecanismo de reparacin para el
cromosoma Y. Microdeleciones en el cromosoma Y se han encontrado en un
porcentaje mucho ms elevado en hombres infrtiles que en los controles frtiles y
la correlacin encontrado todava pueden subir como la mejora de las tcnicas de
anlisis genticos para el cromosoma Y se desarrollan. (Los kits de prueba para el
cromosoma Y con microdeleciones PCR marcadores cubrir slo una pequea
fraccin del cromosoma 23 millones de pares de bases y, por tanto, muy
probablemente se pierda an ms mutaciones. El estndar de oro para la prueba
de mutacin gentica, es decir, la secuencia completa del ADN de un paciente del
cromosoma Y, es todava demasiado caro para su uso en investigaciones
epidemiolgicas o incluso diagnstico clnico).
Infertilidad combinada
En algunos casos, tanto el hombre como la mujer pueden ser infrtiles o
subfrtiles, y la infertilidad en la pareja se presenta como una combinacin de
estas condiciones. En otros casos, se sospecha que la causa es inmunolgica o
gentica; puede que ambas personas sean independientemente frtiles pero la
pareja no puede concebir junta sin asistencia.

13

Infertilidad inexplicable
En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran
anomalas. En estos casos las anormalidades probablemente estn presentes,
pero no son detectadas por los mtodos actuales. Un posible problema puede ser
que el vulo no es liberado en el momento ptimo para su fertilizacin, que no
entre en la trompa de falopio, que el esperma no pueda alcanzar el vulo, que la
fertilizacin falle, que el transporte del cigoto sea interrumpido, o que la
implantacin falle.
Se reconoce cada vez ms que la calidad del vulo es de importancia crtica y que
las mujeres de edad avanzada tienen vulos con capacidad reducida para la
fertilizacin normal y exitosa.
Infertilidad inducida y prevencin
En el caso de enfermos de patologas graves (como el cncer) que son sometidos
a tratamientos agresivos para conseguir la remisin de la enfermedad
(radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no deseado es la
prdida de la capacidad reproductora, debido a la destruccin de los tejidos
productores de gametos, espermatozoides u vulos.2
Una preocupacin creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar su
fertilidad, para mantener su capacidad reproductora despus de superada la
enfermedad.

En

la criopreservacin

el

caso
de

masculino,

la

espermatozoides,

solucin
una

ms

tcnica

sencilla

es

perfectamente

desarrollada, y que permite al paciente mantener la capacidad reproductora,

aunque recurriendo a tcnicas de reproduccin asistida. En el caso femenino, la
situacin es ms compleja, debido a la menor tasa de produccin de vulos por
ciclo, a la dificultad de su extraccin y a la mayor complicacin en las tcnicas de
criopreservacin.
En las ltimas dcadas la incidencia de cncer ha aumentado, pero paralelamente
la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por ejemplo, en los ltimos 25 aos,
la tasa de supervivencia relativa de 5 aos para todos los tipos de cncer ha
pasado del 56% al 64% en pacientes femeninos, 3 por lo que las necesidades de
preservacin de fertilidad tambin aumentan. El cncer de mama es el tumor ms
frecuente en las mujeres occidentales (representa el 30% de todos los tumores y
el 20% de las muertes relacionadas con cncer4 ), mientras que la enfermedad de
14

Hodgkin (HD) es el tumor slido ms frecuente en adolescentes.5 Por esta razn,

las pacientes de stos dos tipos de cncer son posiblemente las que con mayor
probabilidad recurran a tcnicas de preservacin de fertilidad.
Las opciones de preservacin de fertilidad para las mujeres son las siguientes: 6 7
criopreservacin de embriones:
Para ello es necesario obtener vulos de la mujer, fecundarlos
mediante fecundacin in vitro (FIV) y congelar los embriones para su posterior
implantacin en el tero de la mujer; en este caso, o bien la mujer dispone de
pareja estable o bien se debe recurrir a un donante annimo, lo cual puede
suponer un inconveniente.
criopreservacin de tejido ovrico:
extraer y congelar tejido ovrico de la mujer para reimplantarlo despus del
tratamiento contra el cncer;8 9 en este caso las principales complicaciones
potenciales son el procedimiento de criopreservacin (que no parece ser el
factor limitante), y el riesgo de dao isqumico, aunque se estn desarrollando
con xito tcnicas para disminuir dichas complicaciones.9
supresin ovrica:
Tratamientos hormonales para proteger el tejido ovrico durante la quimio o
radioterapia.
transposicin de ovarios:
Reposicionamiento de los ovarios mediante ciruga, para alejarlos de la zona
de exposicin a la radioterapia.
ciruga ginecolgica conservadora:
Por ejemplo retirada del crvix mediante ciruga, pero mantenimiento del tero.
Una ltima tcnica que se ha desarrollado es la vitrificacin de ovocitos,10 que
puede utilizarse en situaciones clnicas en las que otras opciones no son viables.
La eleccin entre las diferentes opciones depende de varios parmetros: el tipo y
el momento en el que debe comenzar la terapia contra el cncer, el tipo de cncer,
la edad de la paciente y la situacin de pareja de la paciente.

15

CAUSAS DE INFERTILIDAD FEMENINA

Infertilidad anovulatoria
La anovulacin es definida como la condicin en la cual el desarrollo y la ruptura
folicular estn alterados y por lo tanto el ovocito no es liberado del folculo; se han
identificado varias causas (Franks, 1991), las cuales encierran la insuficiencia
ovrica intrnseca, que incluye factores genticos autoinmunes, y otras como la
quimioterapia. La disfuncin ovrica, secundaria a la regulacin gonadotrpica es
otra causa. Puede subdividirse en causas especficas tales como la
hiperprolactinemia y el sndrome de Kallmann, y funcionales que incluyen bajo
peso corporal, exceso de ejercicio, uso de medicamentos e infertilidad idioptica.
La deficiencia de gonadotropina se ve en casos de tumor hipofisario, necrosis de
la hipfisis y trombosis.
Pueden ocurrir alteraciones de la accin de las gonadotropinas como en el
sndrome de ovario poliqustico. En mujeres en quienes se sospecha una falla
ovulatoria, las causas ms frecuentes de la anovulacin pueden derivar de una de
las siguientes condiciones.
Hiperprolactinemia
Se pueden esperar variaciones en la dosificacin de prolactina, dependiendo de
las concentraciones de estrgeno en la paciente; por lo tanto, bajo condiciones
hipoestrognicas se consideran normales valores entre 20 y 25 ng/ml, mientras
que si la concentracin estrognica es superior, las concentraciones habituales
son de 30-40 ng/ml (Lenton, 1982). La prolactina es una hormona con una
sensibilidad de secrecin considerable, debido a que concentraciones elevadas de
prolactina pueden provenir de sustancias tales como medicaciones digestivas,
antidepresivos, neurolpticos, antihipertensivos, as como condiciones de estrs,
ejercicio excesivo, alta ingesta proteica, traumatismo torcico, cirugas, relaciones
sexuales y otros factores. La hiperprolactinemia altera los pulsos de secrecin de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y con base en las
concentraciones de prolactina circulantes, pueden aparecer manifestaciones
clnicas tales como una fase ltea inadecuada, anovulacin y amenorrea. Es de
rigor el estudio de la funcin tiroidea en todas las mujeres con hiperprolactinemia,
dado que habitualmente aparece hipotiroidismo con concentraciones elevadas de
prolactina (Blackwell, 1992).

Hipogonadismo hipogonadotrpico
Esta afeccin se expresa por concentraciones de estradiol <40 pg/ml y una
reduccin de las concentraciones de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la
hormona luteinizante (LH). Se observa en casos con trastornos del peso y ejercicio
excesivo. Puede ser idioptico o provocado por una disfuncin hipofisaria o
hipotalmica.

16

Hipogonadismo hipergonadotrpico
Las concentraciones plasmticas de FSH pueden ser > 20 mUI/ml en
determinaciones repetidas. Esta es la situacin habitual en las pacientes menores
de 40 aos de edad con insuficiencia ovrica prematura, mujeres con ovarios
resistentes o con trastornos genticos.
Ovarios poliqusticos
Se trata de la patologa endocrina de mayor prevalencia y la causa ms frecuente
de anovulacin. Las mujeres con ovarios poliqusticos pueden presentar una
amplia gama de sntomas y signos clnicos; sin embargo, la anovulacin y el
hiperestrogenismo son considerados prerrequisitos en esta patologa. En 1844,
Chereau (1844) describi cambios esclerticos en el ovario humano. En 1935,
Stein y Leventhal (1935) mostraron el cuadro clsico. La elevacin de LH fue
descrita en 1958 (McArthur y col., 1958), pero en 1976 (Rebar y col., 1976) la
afeccin fue definida con una LH normal. Ms adelante, la presencia de este
sndrome fue asociado con resistencia a la insulina y durante la dcada de 1980
se describieron hallazgos ecogrficos en mujeres con ovarios poliqusticos. Esta
cronologa ilustra el amplio rango de presentaciones clnicas, la evolucin de los
criterios diagnsticos y otras fisiopatologas bastante oscuras.
Antecedentes clnicos y cientficos de la infertilidad anovulatoria
Al evaluar la infertilidad ovulatoria es de fundamental importancia hacer una
historia clnica cuidadosa; debe incluir la edad de la menarca, ciclos menstruales,
enfermedades sistmicas (por ejemplo, trastornos de la funcin tiroidea), ingesta
de medicamentos (tales como agentes citotxicos, neurolpticos, antidepresivos y
antihipertensivos), actividad fsica, situaciones de estrs y hbitos (incluyendo
tabaquismo e ingesta alcohlica). El examen fsico debe ser minucioso y
considerar el ndice de masa corporal, acn, hirsutismo, examen ginecolgico que
incluya el desarrollo mamario y los genitales externos e internos.
Las pruebas de deteccin de la ovulacin pueden ser predictivas o confirmatorias;
las primeras incluyen la visualizacin directa ecogrfica del folculo dominante, los
mtodos indirectos tales como las concentraciones sricas de estradiol y LH y la
evaluacin del moco cervical. Las confirmatorias incluyen pruebas directas como
ecografa o visualizacin laparoscpica de la ruptura folicular, y pruebas indirectas
como la dosificacin de progesterona, curva de temperatura basal y biopsia
endometrial.
En algunas situaciones ocurre ovulacin, pero la calidad de la misma es
insuficiente para lograr o mantener un embarazo; tal es el caso de la fase ltea
inadecuada definida por Jones (1949). Hay una transformacin anormal del
endometrio como consecuencia de una secrecin inadecuada o insuficiente de
progesterona por parte del cuerpo lteo o por patologa endometrial. Esta afeccin
habitualmente se da con infertilidad o prdidas recurrentes de embarazo. Segn
los diferentes autores, su incidencia vara de 3 a 10% en mujeres infrtiles y hasta
del 35% en prdidas recurrentes de embarazo. El cuerpo lteo produce ms del
80% de la progesterona circulante durante la fase ltea. Las clulas de la
granulosa y las clulas de la teca presentes en el folculo que ha evidenciado
ruptura forman los constituyentes de esta glndula. Dichas clulas toman lpidos
17

de la circulacin para sintetizar la progesterona que debera actuar sobre uno de

los rganos blanco, el endometrio, para alcanzar la transformacin secretoria
necesaria como para materializar, desarrollar y mantener el embarazo
normalmente (figura 4). Cualquier alteracin durante la fase folicular producir
trastornos de la fase ltea. Para el mantenimiento del cuerpo lteo a fin de
alcanzar una gnesis apropiada de la fase ltea es esencial un cambio en la
secrecin pulstil de LH desde una frecuencia alta y amplitud baja en la fase
folicular a una frecuencia baja y amplitud alta en la fase ltea. La exposicin a LH
es cada vez ms importante para la luteinizacin de las clulas de la granulosa y
la reiniciacin de la segunda divisin meitica y la ruptura folicular, luteinizacin y
mantenimiento apropiado del cuerpo lteo. Por consiguiente, las patologas que
afectan la secrecin pulstil de LH generarn defectos del nivel de luteinizacin
adecuado de las clulas de la granulosa y de la gnesis del cuerpo lteo. Este es
el caso en la hiperprolactinemia, estrs, desnutricin, depresin excesiva, drogas,
etc.

En ausencia de suficiente sustrato para la esteroidognesis, como en el caso de

una hipobetalipoproteinemia, la sntesis de progesterona puede ser insuficiente.
Se han descrito alteraciones a nivel ovrico en los receptores de las
gonadotropinas, que producen anovulacin o una fase ltea insuficiente.
Finalmente, compromisos endometriales como en los receptores hormonales,
infecciones crnicas, etc., pueden provocar una transformacin pregestacional
inadecuada del endometrio. As como cualquier evento que reduzca la amplitud de
los pulsos de LH es deletreo, las elevaciones tnicas en la amplitud durante la
fase folicular tambin pueden ser nocivas, en razn a una luteinizacin prematura
de las clulas de la granulosa o debido a alteraciones relacionadas con el ovocito
en el establecimiento precoz de la meiosis II. La luteinizacin celular
probablemente dar lugar a una concentracin elevada de la progesterona
circulante en el momento del ciclo, lo cual provoca una asincrona en trminos de
18

la maduracin del ovocito, la fertilizacin, el clivaje del embrin y la maduracin

endometrial. Por otra parte, al estimular la maduracin a una segunda divisin
meitica antes de la ruptura folicular se puede generar un vulo viejo incapaz de
ser fertilizado (tabla 1).

Hay otras circunstancias en las cuales los factores mecnicos o biomecnicos,

incluyendo la endometriosis o un pico de LH insuficiente respectivamente,
completan las etapas folicular y de luteinizacin. Sin embargo, el folculo
dominante todava no se rompe, lo que produce la luteinizacin del folculo intacto
y por lo tanto infertilidad.
Infertilidad tubrica-peritoneal
Los factores tubricos-peritoneales son responsables de ~30% de las causas de
infertilidad. Las funciones de las trompas de Falopio estn ntimamente ligadas a
la integridad del epitelio ciliado responsable de la captacin de ovocitos. La
fertilizacin tiene lugar en el extremo externo de la seccin ampular. Las trompas
tambin participan en el desarrollo temprano del embrin y en su transporte a la
cavidad uterina. Por consiguiente, cualquier alteracin anatmica o funcional de
las trompas est asociada con infertilidad. En la sociedad contempornea, los
cambios culturales que incluyen, por ejemplo, el uso de los anticonceptivos, han
anticipado el inicio de la actividad sexual varios aos antes de alcanzar una
estabilidad de pareja o de inclusive considerar la fertilidad. Por lo tanto, hay un
mayor riesgo de desarrollar ciertas afecciones relacionadas con la gnesis del
factor tubrico-peritoneal (Westrom, 1994), las cuales incluyen adherencias
plvicas secundarias a infecciones, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), cirugas
previas o endometriosis (figura 5). Las infecciones genitales figuran entre los
principales culpables del dao tubrico-peritoneal. Muchas ETS pueden estar
vinculadas indirectamente con la infertilidad, pero solo dos microorganismos han
demostrado tener efectos directos sobre la fertilidad luego de la infeccin:
Neisseria gonorrhoea y Chlamydia trachomatis (OMS, 1995). Las infecciones
genitales provocadas por Chlamydia son actualmente la causa ms importante de
19

ETS. Este microorganismo es responsable de ~60% de las salpingitis agudas en

mujeres jvenes. Se ha sugerido que las probabilidades de infertilidad por factor
tubrico, as como el embarazo ectpico estn considerablemente aumentadas
con cada episodio infeccioso (Westrom, 1994); la aparicin de infertilidad tubricoperitoneal tambin est asociada con la severidad de la infeccin.
En trminos de prevencin de las ETS asociadas con infertilidad, se deberan
considerar dos lneas de accin. En primer lugar, la prevencin primaria est
dirigida a evitar la aparicin de infecciones, y debera aconsejarse utilizar mtodos
anticonceptivos de barrera. En segundo lugar, la prevencin secundaria requiere
una evaluacin y tratamiento tempranos en los casos en los que se sospecha
salpingitis, con tratamiento de la pareja y control posterior a fin de evitar la
reinfeccin.

Endometriosis
Hace mucho tiempo se estableci la asociacin entre endometriosis e infertilidad.
Se ha demostrado una mayor incidencia de pacientes infrtiles(48%) en
comparacin con individuos frtiles (5%). Se han sugerido varias situaciones para
explicarla presencia de infertilidad en pacientes con Endome triosis, entre las
cuales hay alteraciones anatmicas, anovulacin y de la fase ltea. No
obstanteello, no ha sido posible describir un nico mecanismo que sea totalmente
responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Es indudable que
tanto la endometriosis como las adherencias producen distorsiones anatmicas,
limitan la movilizacin de las fimbrias y obstruyen las trompas o causan fimosis. La
obstruccin tubrica distal est generalmente asociada con adherencias, mientras

20

que las oclusiones proximales habitualmente estn relacionadas con focos de

endometriosis intramurales o con crecimiento invasor de las lesiones peritoneales
(tabla 2).

Las principales opciones para evaluar la integridad tubrica-peritoneal son la

histerosalpingografa y la laparoscopia. La primera es un procedimiento
ambulatorio que calcula la permeabilidad tubrica y la cavidad uterina con
complicaciones mnimas de infecciones y sangrado; es sumamente til para
evaluar la permeabilidad tubrica, el dimetro de las trompas y su mucosa. Sin
embargo, no se puede utilizar como la nica herramienta para el estudio del
estado de las trompas, dado que su sensibilidad para evaluar las adherencias
peritubricas es baja. La laparoscopia realizada en la sala de operaciones bajo
anestesia general permite una evaluacin plvica completa y un examen de las
condiciones extraluminales y peritubricas, as como la deteccin de otras
afecciones, por ejemplo endometriosis. No se obtiene informacin sobre la luz de
las trompas o el estado de la mucosa. La histerosonografa y la sonosalpingografa
21

pueden ser efectivas, especialmente con el uso de soluciones salinas o materiales

de contraste (Holz y col., 1997). Sin embargo, la primer evaluacin morfolgica del
tero y de las trompas se debe realizar con histerosalpingografa; luego ir a la
laparoscopia, dependiendo de cada caso particular.
La histerosonografa y la salpingosonografa todava no son sustitutos de los dos
primeros mtodos, pero brindan una excelente aplicabilidad y su uso puede ser
bastante promisorio.

Infertilidad uterina
Hay un amplio espectro de anomalas uterinas, ya sea congnitas o adquiridas,
asociadas con la presencia de infertilidad o abortos recurrentes. Entre los
ejemplos se incluyen alteraciones congnitas, exposicin intrauterina a
medicamentos, miomas submucosos, plipos y sinequias. Si bien efectivamente
hay una asociacin de ese tipo, estas afecciones tambin pueden darse en forma
simultnea con la evolucin del embarazo, lo que hace ms difcil establecer una
relacin causa/efecto. Posiblemente esto sea debido a la falta de datos sobre la
frecuencia de la aparicin de estos hallazgos en pacientes infrtiles. Estos tipos de
alteraciones rara vez son detectados mediante el interrogatorio y el examen fsico.
El mtodo de evaluacin de primera lnea es la histerosalpingografa.
Habitualmente la laparoscopia complementa la informacin en caso de
alteraciones congnitas. La histeroscopia permite la evaluacin y la correccin de
los defectos de la cavidad uterina en el mismo procedimiento quirrgico. La
ecografa, histerosonografa y resonancia magntica (RM) contribuyen al
diagnstico de las alteraciones uterinas y brindan informacin sobre el aparato
urinario, un blanco importante de investigacin en casos de anomalas congnitas
en el desarrollo del aparato genital.
Migracin alterada de los espermatozoides
En 1888, Marion Sims describi la interaccin entre el moco preovulatorio cervical
y la motilidad espermtica. El estudio de la migracin espermtica lleva a la
determinacin de si es adecuada o no la relacin sexual, la calidad del moco
cervical y cualquier interaccin entre ellos. Los constituyentes del moco son agua,
electrlitos y protenas que muestran cambios cualitativos a travs del ciclo.
Los estrgenos desempean un papel importante en la receptividad y migracin
de los espermatozoides dado que el moco de preovulacin promueve esta
actividad a un mximo. Una vez que los espermatozoides son depositados en el
saco vaginal, se encuentran con el moco cervical en 180 segundos y el crvix se
convierte en un reservorio de espermatozoides que siguen movindose hacia
arriba (primero rpido y luego lentamente) en la porcin restante del aparato
genital. La manera de evaluar esta relacin entre el moco y el semen en primera
instancia es con la prueba postcoito o la prueba de Simms-Hubner.
Es un mtodo simple y permite la deteccin de alteraciones de la migracin de los
espermatozoides, presentes en alrededor de 10% de las parejas que consultan
por infertilidad. El resultado normal es determinado por la observacin de diez
espermatozoides mviles en un campo microsc pico o moco periovulatorio bajo
un mayor aumento.
22

Si el resultado es malo en presencia de moco cervical adecuado y un

espermograma normal, puede continuarse con una prueba in vitro de la relacin
moco-semen (prueba de Kremer) o se pueden utilizar pruebas cruzadas para
determinar la presencia de causas masculinas o femeninas. La presencia de
anticuerpos antiespermticos, as como ciertos agentes patgenos en el moco
cervical lleva a una reduccin de la motilidad espermtica in vivo. Estas son
causas posibles de infertilidad.
Causas de infertilidad masculina
A pesar de las dificultades diagnsticas, la OMS (1992b) sugiri un protocolo de
clasificacin diagnstica para el factor masculino en las parejas infrtiles (Rowe y
col., 1993). Mediante el empleo de los datos de la OMS, Combaire y col. (1987)
cotejaron informes de 33 centros en 25 pases diferentes para mostrar que la
incidencia de varicocele es considerable, al igual que la oligospermia idioptica
(figura 6). En este estudio, la incidencia de trastornos endocrinos y genticos fue
rara. Es importante recordar que la pareja infrtil presenta un gran nmero de
factores epidemiolgicos generales. Por ejemplo, la edad de la mujer ciertamente
es el parmetro ms importante al determinar la infertilidad. Se han detectado
concentraciones espermticas ms bajas en fumadores que en no fumadores. Los
avances recientes en la reproduccin asistida sin duda han provocado una
revolucin en el tratamiento de estas parejas con factor masculino; tambin han
contribuido a conocer mejor la etiologa del factor masculino, destacando la
importancia de los factores genticos en este problema. Paradjicamente, esto ha
reducido el inters en el estudio clnico del paciente, debido a las escasas
posibilidades teraputicas existentes. Entre los riesgos de adoptar un abordaje de
ese tipo se incluyen las preocupaciones sobre la seguridad y los costos de las
tcnicas de reproduccin asistida.

23

Disfuncin eyaculatoria
Existen diferentes tipos de alteraciones de la eyaculacin. Aneyaculacin significa
ausencia de eyaculacin, producida por traumatismo como en el caso de los
pacientes con una seccin completa o incompleta de la mdula, que puede ser
iatrognica (luego de un vaciamiento ganglionar retroperitoneal), farmacolgica
(ingesta de antihipertensivos, antidepresivos, antipsicticos, etc.), metablica
(diabetes) y psicolgica. La eyaculacin retrgrada tambin puede ser de origen
traumtico, iatrognico, farmacolgico, metablico o psicolgico.
La eyaculacin prematura que impide una inseminacin vaginal adecuada puede
tener una causa sistmica, como en algunos casos de esclerosis mltiple.
Tambin puede ser debida a inflamaciones como las que aparecen en la
prostatitis. La causa ms frecuente es la psicolgica.
Varicocele
El tema del varicocele ha generado controversiasdesde la primera publicacin
sobre los aparentes beneficios que surgen de tratar esta afeccin. Ciertamente la
experiencia sugiere que el varicocele es una patologa frecuente, en especial en
hombres con bajas concentraciones de espermatozoides. La frecuencia observada
en individuos jvenes sanos es entre 10 y 25%. De acuerdo con la OMS (1992),
entre los hombres que consultaron al mdico por problemas de fertilidad, se
identific varicocele en el 11% de aquellos que tenan semen normal y en el 25%
con semen anormal.
La mayor dificultad reside en determinar si el varicocele realmente afecta la
funcin testicular y por ende al semen. Por otra parte, surge el interrogante de si
su cura realmente mejora la fertilidad y si ese es el caso, en qu grupos de
pacientes lo hace. Aparentemente el varicocele afecta la espermatognesis y
muestra una relacin clara con el semen anormal (OMS, 1992a); sin em- bargo,
los mecanismos no han sido todava establecidos.
Ciertamente ha sido posible correlacionar una falla en la regulacin de la
temperatura con deterioro de la calidad de los espermatozoides en presencia de
varicocele. Cualquiera que sea la fisiopatologa del varicocele, hay suficiente
evidencia para demostrar que produce dao testicular progresivo, y los posibles
mecanismos incluyen reflujo de los catabolitos a las glndulas suprarrenales, baja
concentracin de oxgeno, y aumento de las concentraciones de CO2, cido
lctico y norepinefrina. Sin embargo, hay una importante discusin sobre si el
tratamiento realmente mejora la fertilidad, con evidencias a favor y en contra.
Inclusive hay una publicacin (Sofikitis y col., 1996) que establece una capacidad
reducida de los espermatozoides para desarrollar embriones con fertilizacin
asistida en hombres con varicocele.
Infeccin de los anexos
Existe un segundo grupo de etiologas frecuentes que tambin es controvertido de
acuerdo con la OMS (1995). No hay duda de que las ETS pueden producir semen
patolgico; sin embargo, quedan dudas sobre las infecciones subclnicas. La
transmisin de enfermedades sexuales depende altamente de las razas y las
culturas; en Asia, por ejemplo, hay solo una incidencia de 3%, mientras que el
valor correspondiente es de 12,2% en frica (Rowe, 1988). La gonorrea, por
24

ejemplo, puede producir una obstruccin de los conductos seminales. La

Chlamydia en los hombres puede causar una obstruccin tubrica en su pareja
femenina. Una de las consecuencias de la infeccin seminal es la produccin ms
elevada de leucocitos, que puede estar asociada con un aumento de las
sustancias reactivas al oxgeno. El incremento de estas
sustancias est relacionado con dificultades para tener una concepcin
espontnea y tambin para la fertilizacin in vitro (IVF). Es importante no olvidar
que los leucocitos pueden provocar una cantidad excesiva de sustancias reactivas
al oxgeno a pesar de que tales aumentos tambin pueden ser producidos por los
espermatozoides anormales. Por consiguiente,
el diagnstico y las implicancias teraputicas todava deben ser adecuadamente
elucidados.
Causas sistmicas y iatrognicas
La exposicin a altas temperaturas tambin ha sido postulada como una causa de
insuficiencia testicular, tanto en trabajadores expuestos a altas temperaturas como
en aquellos que toman frecuentes baos de vapor. Igualmente se ha propuesto el
efecto de la radiacin en sus diferentes modalidades sobre la fertilidad, incluyendo
la radiacin ionizante y la electromagntica de alta frecuencia absorbida por los
soldadores elctricos, por radilogos o por individuos que trabajan con equipos de
telecomunicaciones (Weyandt y col., 1991; Larsen y col., 1991). Las personas que
trabajan con plomo inorgnico, cadmio, mercurio, manganeso, cromo hexavalente,
pesticidas, solventes orgnicos, gases anestsicos y monmeros plsticos o estn
expuestos a los mismos tambin corren el riesgo de desarrollar alteraciones ms o
menos graves de su funcin testicular.
De cualquier manera, queda claro que en ~60% de los casos, independientemente
de lo completo que sea el estudio del paciente, el diagnstico etiolgico en
androloga an est por determinarse. En los ltimos aos, los avances en
biologa y gentica molecular han ayudado a identificar diferentes formas de
infertilidad masculina que antes eran clasificadas como idiopticas. Estos
hallazgos son extremadamente importantes porque los trastornos genticos o de
los genes que producen esterilidad pueden tambin afectar otros rganos no
reproductores. Un caso para destacar es la agenesia bilateral de los conductos
espermticos, que es una variante leve de la fibrosis qustica pancretica. Otro
ejemplo es la displasia de la vaina fibrosa que puede coexistir con otras patologas
del flagelo de los cilios respiratorios (Brugo y col., 1997) (tabla 3). Tambin debe
recordarse que gracias a la IVF y a la inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides (ICSI), los hombres que eran considerados como
irreversiblemente estriles, en la actualidad son capaces de tener sus propios
hijos. Si su esterilidad es debida a trastornos genticos, pueden transmitir la
anomala a generaciones futuras.

25

CATEGORAS ESPECIALES DE INFERTILIDAD

Infertilidad inmune
Las respuestas inmunes entre algunos tejidos en los aparatos reproductores de la
mujer y el hombre pueden ser causa de infertilidad. Est bien establecido que
tanto los hombres como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos que
reaccionan contra los espermatozoides e interfieren con la fertilidad. Se cree que
esto es lo que ocurre si surge aglutinacin o inmovilizacin debido a la presencia
de aquellos anticuerpos cada vez que el transporte de los espermatozoides o la
fertilizacin estn afectados (tabla 4). En los hombres pueden haber anticuerpos
antiespermticos que se adhieren a los espermatozoides en el plasma seminal y
en la sangre. En las mujeres pueden aparecer anticuerpos antiespermticos en el
moco cervical, en los fluidos genitales y en la sangre. La incidencia de anticuerpos
antiespermticos es ~ 9% en el hombre infrtil y de 13 a 15% en la mujer infrtil.
Durante la evaluacin de una pareja infrtil, se comprueba la presencia de
anticuerpos antiespermticos si se detectan anomalas en la prueba postcoito o en
el espermograma de evaluacin. En relacin con el pronstico del embarazo, este
ltimo depende del ttulo de anticuerpos y la duracin de la bsqueda del mismo.
El embarazo en s podra estimular enfermedades inmunes en la mujer. La unidad
feto-placentaria es un semi-injerto, ya que la contribucin gentica masculina tiene
una expresin antignica parcialmente desconocida para la madre. La evolucin
normal del embarazo contradice las reglas de la inmunologa del trasplante. Para
cada mecanismo de proteccin surge una alteracin que necesita ser
suficientemente fuerte como para desencadenar una prdida del embarazo. La
respuesta inmune generada contra las diferencias genticas en distintos individuos
de la misma especie es llamada aloinmunidad. A fin de determinar que la prdida
del embarazo fue producida por una causa aloinmune, deben descartarse otros
motivos, incluyendo los factores genticos, infecciosos y endocrinos.
La tipificacin de la histocompatibilidad antgeno leucocitos (HLA) y el cultivo mixto
de linfocitos son dos de las diferentes pruebas de laboratorio diseadas para
investigar tales causas. El concepto de autoinmunidad asociado con infertilidad es
un tema debatido. En las mujeres, la autoinmunidad habitualmente est
26

relacionada con la presencia de anticuerpos contra componentes de tejido ovrico,

mientras que en los hombres la autoinmunidad se refiere a los anticuerpos
fundamentalmente dirigidos contra los espermatozoides.
Tambin se acepta la presencia de anticuerpos no rgano especficos; sin
embargo, se discute si los anticuerpos no rgano especfico deben ser culpados
de patologa o si deberan ser considerados como un epifenmeno de un defecto
inmune que produce infertilidad. En las mujeres, la causa ms comnmente
aceptada de autoinmunidad asociada con infertilidad es la insuficiencia ovrica
prematura. La definicin de esta afeccin es la interrupcin de las menstruaciones
antes de los 40 aos de edad, con el subsiguiente aumento de las gonadotropinas
circulantes.

La incidencia vara entre 2 y 10% en las mujeres amenorreicas y de 1 a 3% en la

poblacin en general, con anomalas autoinmunes detectadas en el 66% de los
casos. De esta manera, se ha asociado la insuficiencia ovrica prematura con
artritis reumatoidea, miastenia gravis, seudohipoparatiroidismo, enfermedad de
Addison y alteraciones tiroideas. La insuficiencia ovrica prematura tambin puede
ser parte de un sndrome endocrino autoinmune mltiple. No se han detectado an
antgenos especficos en humanos que desencadenen una respuesta autoinmune
selectiva del ovario. Se han descrito anticuerpos circulantes, pero los mtodos de
deteccin varan en forma considerable. La investigacin de los autoanticuerpos
puede ser severamente obstruida porque la insuficiencia ovrica prematura puede
ser la etapa final del proceso. Para el momento en que se hace el diagnstico del
efecto folicular, que es el blanco del sistema autoinmune, el sistema folicular est
27

agotado. La ovoforesis autoinmune puede ser uno de los extremos iniciales de la

insuficiencia ovrica prematura, pero por desgracia su manifestacin clnica es
bastante rara. La infertilidad inexplicada y la endometriosis estn asociadas con un
nivel significativo de anticuerpos. El perfil inmune de estas tres afecciones
habitualmente indica alteraciones de las clulas T.
Las prdidas recurrentes de embarazos representan una forma de infertilidad que
puede estar asociada con una funcin autoinmune normal. La presencia de
anticuerpos no rgano especficos y rgano especficos puede predecir el riesgo
de aborto. En este proceso se han implicado los anticuerpos antifosfolpidos. La
insuficiencia reproductiva autoinmune, ya sea combinada con infertilidad o con
prdidas de embarazo, representa una disfuncin de la clula T. El uso clnico de
los anticuerpos para fines diagnsticos debera estar siempre directamente
relacionado con la clnica y adaptado a cada caso en particular.
Infertilidad y gentica
Los avances en la biologa molecular han llevado a la deteccin de causas
genticas determinantes de trastornos reproductivos, tanto en hombres como en
mujeres; sin embargo, esto representa un grupo muy pequeo de pacientes. Hay
algunas causas con un patrn bien definido de alteraciones puramente genticas y
otras con participacin de genes mltiples. Hasta el presente se han descrito
formas anormales de desarrollo y de la funcin, que pueden ser provocadas por
alteraciones a diferentes niveles del eje hipotlamo-hipfisoovrico. Gentica e
infertilidad femenina En las mujeres se pueden dividir las causas genticas en
anomalas de los cromosomas sexuales, alteraciones de los genes y otras (tabla
5).

28

En el sndrome de Turner (45X) estn implicadas anomalas de los cromosomas

sexuales. Est afeccin fue descrita en 1930 en mujeres de baja estatura con
disgenesia gonadal, valgo del cbito y cuello corto. Dicho sndrome corresponde a
varas anomalas de cromosomas X que van desde la delecin de uno de ellos
(45X) a deleciones parciales asociadas con irregularidades en el ciclo menstrual y
durante el embarazo (Lippe, 1991).
La incidencia de diferentes tipos de variaciones del cromosoma X es estimada en
~1: 2.000 nios nacidos vivos. Algunas de las deleciones parciales del cromosoma
X incluyen la delecin del brazo corto del cromosoma X que produce el sndrome
de Turner tpico y la delecin del brazo largo que causa una amenorrea primaria
sin todos los estigmas del sndrome de Turner. Las deleciones parciales del brazo
largo del cromosoma X originan diferentes manifestaciones clnicas, dependiendo
de la regin cromosmica involucrada. Diferentes alteraciones de los genes
podran incidir en la reproduccin femenina. La delecin del gen ZFX est
asociada con un acortamiento de la vida reproductiva, simulando una insuficiencia
ovrica temprana. El sndrome del X frgil, FMR1 est relacionado con retardo
mental en los hombres, y la presencia de FRAXA (repeticin del trinucletido
CGG) est asociada con insuficiencia ovrica prematura en las mujeres.
Todo lo antes mencionado ocurre debido a cambios genticos en el cromosoma X.
Otras manifestaciones pueden surgir en diferentes niveles anatmicos y
fisiolgicos. En el gen GnRH, el gen Kal es responsable de la migracin de
neuronas de la placoda olfatoria del cerebro y las modificaciones genticas
provocan defectos en el desarrollo del bulbo olfatorio (Hardelin, 1993).
Este es el origen del denominado sndrome de Kallman, que incluye mutaciones
del receptor para GnRH en el 7% de las pacientes infrtiles, mutaciones de los
genes que codifican las gonadotropinas y sus receptores.
Las mutaciones en los genes que codifican varios factores involucrados en la
sntesis de las hormonas esteroideas sexuales pueden producir in fertilidad, por
ejemplo StAR que proporciona la protena responsable del transporte del
colesterol a la membrana interna mitocondrial, citocromo P450 scc y el gen CYP
11 A, 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa, citocromo P450 C17 (el gen CYP 17);
-esteroide deshidrogenasa; aromatasa (CYP 19); a reductasa (SRD 5A).
Las mutaciones genticas que codifican para la sntesis de los esteroides
suprarrenales tambin pueden influir en la fertilidad. Estos incluyen citocromo
P450 C21 (gen CYP 21) y citocromo P450 C11 (genes CYP 11 B1). Las siguientes
mutaciones gnicas son efectivas en los receptores hormonales nucleares: Sf-1
que est involucrado en el desarrollo y la diferenciacin del aparato reproductor,
DAX-1, que es una causa de hipoplasia suprarrenal congnita e hipogonadismo
hipogonadotrpico y genes de los receptores de estrgenos y de receptores de
andrgenos. Existen compromisos ginecolgicos tales como el sndrome de ovario
poliqustico y la insuficiencia ovrica prematura en los que podran estar
involucradas varias alteraciones genticas. En 1985, Simpson present evidencias
de la naturaleza gentica de diferentes afecciones asociadas con infertilidad.
Incluy las anomalas mllerianas, leiomiomas, endometriosis y el sndrome de
ovario poliqustico. Es necesario hacer un estudio gentico en todas las parejas
29

que consultan por infertilidad siempre que surjan sospechas de anomala, como en
el caso de abortos recurrentes o mujeres con insuficiencia ovrica prematura.
Gentica e infertilidad masculina
En trminos genticos, la infertilidad masculina puede ser clasificada como debida
a un nico defecto de un gen, o a un defecto numrico estructural de los
cromosomas. Si el defecto afecta la produccin de hormonas, el defecto
involucrado es pretesticular. Si la falla del gen afecta la espermatognesis, debera
involucrarse un factor testicular. Por otra parte, cuando el defecto compromete el
transporte de los espermatozoides, la causa est relacionada con un factor
postesticular. Si el gen o el trastorno gentico afectan a los espermatozoides,
debera involucrarse un factor espermtico.
Los defectos de un nico gen que generan esterilidad masculina son debidos a
mutaciones en un alelo o en dos alelos en el mismo locus. La herencia del defecto
puede ser de naturaleza dominante o recesiva. La tabla 6 describe las formas ms
frecuentes de esterilidad masculina que surgen de un defecto de un nico gen.
Estos genes son considerados brevemente. El sndrome de Kallman es un tipo de
hipogonadismo hipogonadotrpico que cursa con anosmia y puede estar asociado
con aplasia renal unilateral. Se trata de una afeccin recesiva del cromosoma X.
La falla hipotalmica del agonista de GnRH puede ser debida a un defecto en el
gen. Codifica para la protena responsable de la migracin neuronal desde la placa
olfatoria hasta el diencfalo, de modo que los pacientes afectados son
severamente azoosprmicos u oligozoosprmicos.
La fibrosis qustica pancretica es una enfermedad autosmica recesiva que
resulta de un defecto de un locus con 27 exones en el brazo largo del cromosoma
7. El gen mutado es CFTR, que regula la conductancia a travs de la membrana.
Esta enfermedad afecta los canales del calcio y los pacientes sufren de
infecciones crnicas broncopulmonares, insuficiencia pancretica y agenesia
bilateral de los conductos deferentes. Sin embargo, este ltimo defecto algunas
veces es el nico sntoma de la enfermedad. Como la mayora de estos pacientes
son portadores de mutaciones de CFTR, es sumamente importante estudiar a la
mujer de la pareja antes de intentar la ICSI. Desde el punto de vista gentico el
sndrome del cilio inmvil es heterogneo. El ejemplo ms frecuente es el
sndrome de Kartagener, caracte- rizado por bronquiectasias, sinusitis, infecciones
recurrentes del odo medio y situs inversus. La ausencia de brazos dinein en los
flagelos del espermatozoide impiden la ruptura de las molculas del ATP
espermtico, haciendo que el flagelo quede inmvil. Puede ocurrir mutacin en el
brazo corto del cromosoma 1.
La distrofia miotnica es el resultado de una mutacin de un gen en el brazo largo
del cromosoma 19. Aproximadamente el 80% de los pacientes sufren de algn tipo
de atrofia testicular. La insensibilidad a los andrgenos, tambin conocida como
testculo feminizante, es una alteracin en los receptores de andrgenos que
obstaculiza la accin de los andrgenos circulantes. Se han descrito varias formas
de la enfermedad, tales como atrofia de los msculos bulbares y espinales.
La presentacin ms severa es la resistencia completa a los andrgenos, un
trastorno recesivo del cromosoma X. El sndrome de Usher es la causa ms
frecuente de sordera y ceguera hereditaria. Algunos pacientes con este sndrome
30

presentan degeneracin del axonema espermtico que produce la inmovilidad

total de los espermatozoides. Hay dos tipos de anomalas cromosmicas que
afectan la fertilidad masculina: numricas y estructurales.
Habitualmente hay patologas cromosmicas de novo, que resultan de mutaciones
en la lnea germinal parental. La anomala cromosmica ms frecuente es el
sndrome de Klinefelter,

fue la primera descrita en la literatura, y puede ser pura o en mosaico. Tiene una
incidencia de 1 en 1.000 nacidos vivos y 1 en 300 fetos de abortos espontneos.
La frecuencia en los hombres estriles es ~ 1 a 2%, pero en la poblacin
azoosprmica es ~ 7 a 13%. El fenotipo prepuberal es normal, pero despus de la
pubertad las caractersticas ms notorias son atrofia testicular bilateral con
consistencia firme, deterioro de las caractersticas sexuales secundarias, algunas
veces un cierto nivel de dislexia e inclusive retardo mental. El 50% de los casos
muestran ginecomastia, altas concentraciones de FSH y LH y bajas dosis de
testosterona. Obviamente, casi todos estos pacientes son estriles, con
oligozoospermia o azoospermia severas. Los testculos por lo regular presentan
hialinosis y esclerosis tubular, pero hay algunos casos de tbulos con
espermatozoides; se han descrito embarazos por fertilizacin asistida (Nodar y
31

col., 1999). Hay variantes al sndrome tales como 48,XXXY, 48,XXYY y 49,XXXY.
Se acepta generalmente que cuantos ms cromosomas X presente el paciente,
peor es la lesin testicular.
El sndrome de Noonan es el equivalente masculino del sndrome de Turner. Los
pacientes presentan baja estatura, linfedema, orejas bajas, cuello corto, cubitus
valgus y cardiopatas. La incidencia en los hombres es 1 en 2.500. La mayora de
los pacientes evidencia atrofia testicular y tambin es frecuente la criptorquidia. El
cariotipo es 46,XO/XY y la herencia es autosmica dominante. Las
concentraciones de FSH estn elevadas, pero las de LH y testosterona son
normales. Por lo general estos pacientes son severamente azoosprmicos u
oligozoosprmicos. Los hombres con el sndrome 47,XYY son fenotpicamente
sanos; este trastorno se da con una incidencia de 1 en 1.000. Quienes lo
presentan pueden tener un mayor riesgo de trastornos de la personalidad e
inclusive muestran comportamiento antisocial. Algunos de estos pacientes sufren
de oligozoospermia, pero muchos de ellos son normozoosprmicos.
El riesgo de tener hijos anormales es mnimo, dado que el cromosoma Y adicional
se pierde precozmente en la lnea germinal y por lo tanto no pasa a la prxima
generacin. Las deleciones del cromosoma Y pueden estar asociadas con
infertilidad masculina. Aproximadamente el 10% de los hombres con
oligozoospermia y el 15% de los pacientes con azoospermia gentica presentan
una delecin del factor de azoospermia (AZF), que est localizado en el brazo
largo del cromosoma Y (Reijo y col., 1996).
Hasta la fecha se han identificado varias secuencias de genes, localizados en el
brazo largo del cromosoma Y, que son candidatos para el gen de azoospermia. El
gen que muestra delecin ms frecuente en la azoospermia es DAZ, en el 70% de
los casos. Sin embargo, este gen tambin ha sido secuenciado en el cromosoma
3. Codifica par una protena con 366 aminocidos involucrada en la regulacin de
la meiosis. Los pacientes portadore de este defecto que puedan convertirse en
padres luego de ICSI presentan un alto riesgo de transmitirlo a su descendencia.
Las translocaciones pueden ser de naturaleza balanceada o robertsoniana. Esta
ltima es diez veces ms frecuente en hombres estriles o en aquellos con semen
patolgico. La translocacin ms frecuente es 13;14. Puede estar acompaada de
semen normal o de una oligozoospermia severa, e inclusive con azoospermia.
Las alteraciones en el ADN mitocondrial recientemente han sido relacionadas con
defectos del semen. Un ejemplo identificado en varios pacientes con
oligozoospermia comprende la delecin del gen 4977 mtADN, responsable de esta
anomala seminal.
Resumen de las enfermedades genticas
Es importante destacar el incremento en la descripcin de las enfermedades
genticas o de los genes que explican los trastornos seminales que producen
infertilidad. Debe recordarse este concepto cuando se administran tratamientos
tales como la ICSI, debido a las futuras consecuencias hereditarias. Estas
consecuencias no necesariamente son malformaciones, y la frecuencia de
malformaciones en los nios recin nacidos concebidos a travs de ICSI o IVF
parecen ser equivalentes. Podra haber graves problemas de fertilidad para los
32

bebs recin nacidos o, incluso peor, alteraciones en la gentica de la poblacin

que representa un riesgo para las generaciones futuras.
Se puede sugerir la realizacin de diagnsticos genticos preimplantacin de
embriones que se estn clivando para mujeres mayores de 35 aos de edad. El
diagnstico de aneuploida en espermatozoides con hibridizacin in situ y el uso
de fluorocromos (FISH) est indicado para la oligoastenoteratozoospermia severa,
teratozoospermia severa, parejas con abortos recurrentes y aquellas que no tienen
causa aparente de infertilidad. Luego del tratamiento se han descrito alteraciones
cromosmicas de novo en gnadas y embriones. El asesoramiento gentico
antes, durante y despus del tratamiento de reproduccin asistida es una prctica
slida para hacer un diagnstico correcto y adaptar las recomendaciones
genticas especficas a las parejas y sus familias.
Infertilidad inexplicada
La infertilidad inexplicada o sin causa aparente es un trmino usado para aquellos
casos en los que los estudios de la infertilidad muestran resultados normales. Esta
situacin ocurre en alrededor del 15% de las parejas y habitualmente es frustrante,
tanto para el mdico como para la pareja, debido al sentimiento de expectativas
perdidas al no disponer de un diagnstico especfico. Las parejas con infertilidad
inexplicada podran tener un defecto sutil en su capacidad reproductiva, que no
puede ser identificado a travs de una evaluacin estndar. Tambin es posible la
existencia de causas especficas, pero desconocidas hasta la fecha o que su
deteccin est ms all del dominio de los procedimientos diagnsticos
disponibles (Crosignani y col., 1993).
Desde un punto de vista teraputico puede ser importante considerar a estas
parejas com individuos con una capacidad reproductiva limitada, dado que
muchas alcanzan el embarazo per les lleva ms tiempo que a las parejas
normales. Si se considera de esa manera, la razn para administrar un tratamiento
para la infertilidad cuando no se ha identificado una causa aparente sera
aumentar la probabilidad mensual de alcanzar un embarazo. En relacin con el
pronstico de estas parejas, la duracin de la infertilidad se convierte en una
informacin importante. Despus de tres aos de infertilidad no tratada, la tasa de
embarazo por ao cae 24% cuando una mujer es mayor de 30 aos de edad. El
pronstico es ms optimista en parejas con historia de embarazos previos. Los
individuos con infertilidad inexplicada deberan ser conscientes del hecho de que
es probable que el embarazo ocurra sin tratamiento, pero que les llevar ms
tiempo que a otras parejas.

33

CONCLUSIONES
La infertilidad es una afeccin que afecta del 16 al 20% de las parejas en edad
reproductiva. Para investigar su causa es necesario estudiar a ambos individuos,
dado que el 40% de todas las parejas infrtiles presentan una combinacin de
causas. El factor ovulatorio necesita una anamnesis exhaustiva, examen fsico,
probable deteccin de la ovulacin y perfil hormonal para una evaluacin
completa. El factor tuboperitoneal representa aproximadamente el 30% de las
causas de infertilidad. Las principales opciones para evaluar este factor son la
histerosalpingografa y la laparoscopia. La endometriosis tiene alta incidencia en
las pacientes infrtiles (48%) y se han propuesto varios mecanismos en la
endometriosis relacionada con la infertilidad. El factor masculino est presente en
el 30% de las parejas y varias enfermedades estn relacionadas con la infertilidad
masculina. El varicocele es la patologa ms frecuente, seguida de
oligozoospermia idioptica. El estudio de la infertilidad, tanto femenina como
masculina, ha sido extensamente influido por el desarrollo de la biologa molecular
y la gentica. Estas dos disciplinas ahora son cruciales para el estudio,
diagnstico y evaluacin de las parejas infrtiles.

34

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