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EMBARAZO MULTIPLE

DEFINICION: es la presencia simultnea de 2 o ms embriones en una misma gestacin, todos en la


cavidad uterina, todos fuera de ella o combinacin de estas posibilidades. Se denomina tambin
embarazo gemelar y puede ser, gemelar doble, triple, cudruple, quntuple y aun de ms.
FRECUENCIA: el embarazo gemelar doble es el ms frecuente de los embarazos mltiples.

EMBARAZO GEMELAR DOBLE


ETIOLOGIA: SEGN FACOTRES
Edad y paridad. Se ha encontrado una relacin constante entre edad materna, paridad y la frecuencia de
gemelaridad. La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo hace la edad, de la mujer hasta los 40
aos, y despus de esta edad, la incidencia disminuye. Tambin mientras mayor es la paridad, mayor es
la incidencia de gemelaridad. En Nigeria, que constituye uno de los pases con mayor ndice de
gemelaridad, la incidencia en primparas es de 1/50 embarazos, mientras que en multparas con 6 ms
partos es de 1/15.

Nutricin. El hecho de que durante las guerras, con perodos de desnutricin marcada, hay una
disminucin de la frecuencia de embarazos gemelares, ha hecho pensar que una nutricin balanceada
puede favorecer los embarazos mltiples. El factor nutritivo tambin es probable por el hecho de que en
las mujeres altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeas.

Tratamientos de infertilidad. La incidencia de embarazos mltiples aumenta con los inductores de


ovulacin. En un estudio se encontr que, con el uso de clomifeno, la incidencia de mltiples vari entre
6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a 53,5%. En las tcnicas de reproduccin asistida, la
incidencia de mltiples tambin est aumentada y son ms frecuentes los embarazos de ms de dos
fetos.

Factores genticos. Se ha observado que los gemelos dicigticos estn influidos por el genotipo
materno, ms que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58 embarazos, en comparacin
con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo. Al factor paterno se atribuye una mayor longevidad de los
espermatozoides y/o a su capacidad de fecundar el corpsculo polar.

Raza. Es menos frecuente en individuos de raza asitica y blanca, que en la negra. As, es ms frecuente
en Nigeria que en Japn, segn estudios.

ETIOLOGIA: SEGN SU ORIGEN


Existen variedades segn sean fertilizados:
1. EMBARAZO GEMELAR DICIGOTICO O BIVITELINO: cuando son fertilizados 2 vulos diferentes.

2. EMBARAZO GEMELAR MONOCIGOTICO O UNIVITELINO: cuando la gemelaridad se produce


por la particin doble de un solo ovulo fecundado en proceso de segmentacin.

EMBARAZO GEMELAR DICIGOTICO O BIVITELINO (75%)


Los gemelos dicigticos resultan de la fertilizacin de 2 vulos del mismo ciclo por 2 espermatozoides.
Normalmente, en cada ciclo menstrual madura un folculo que libera 1 solo vulo; en el caso del
embarazo gemelar son 2 los vulos que se liberan, que pueden pertenecer a 1 o 2 folculos, y en este
caso del mismo ovario o de ambos ovarios. Por este motivo, y por una razn biolgica pura, el producto
del embarazo gemelar dicigtico o bivitelino no puede considerarse como gemelos, sino ms bien el
resultado de la maduracin y fecundacin de 2 vulos por 2 espermatozoides en el mismo ciclo.
EXAMEN OVARICO:
MONOOVARICO MONOFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formacin de 1 solo
cuerpo amarillo en 1 ovario.
MONOOVARICO BIFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formacin de 2 cuerpos
amarillos en el mismo ovario.
BIOVARICO BIFOLICULAR: el examen de los ovarios revelara la formacin de un cuerpo amarillo en
cada ovario.
Se considera que generalmente los embarazos bivitelinos se engendran en una nica relacin sexual, ya
que los 2 vulos se liberan por lo habitual en forma simultnea. En esta circunstancia decimos que hubo
IMPREGNACION. Cuando la fecundacin se produce en relaciones sexuales diferentes ocurre la
SUPERIMPREGNACION. Esto puede suceder con vulos pertenecientes al mismo ciclo menstrual
(SUPERFECUNDACION) o a ciclos diferentes (SUPERFETACION).
Los gemelos bivitelinos o dicigticos pueden tener el mismo sexo o sexos diferentes y poseen el parecido
comn a hijos de los mismos padres en diferentes gestaciones, puesto que son engendrados por 2
espermatozoides que pueden tener diferentes cromosomas. Se conocen como (gemelos fraternos
biovulares o no idnticos).
Con fundamento estrictamente biolgico, el producto de este embarazo no debiera considerarse
gemelar, sino ms bien doble, puesto que es el resultado de la maduracin y fecundacin de 2 vulos
en un mismo ciclo ovrico.

EMBARAZO GEMELAR MONOCIGOTICO O UNIVITELINO


(25%)
El embarazo monocigotico se produce por la fecundacin de un
solo ovulo que posteriormente se divide, dando lugar a los
llamados gemelos idnticos. Suelen ser del mismo sexo, igual
fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idntico, con similar
psiquismo y gentica, por lo vual es frecuente que presenten
similar patologa orgnica y funcional, salvo lo sealado sin
individuos fundamentalmente diferentes, tanto mental como
socialmente.
El origen del embarazo gemelar univitelino fue objeto de
especulaciones en el sentido de atribuirlo a mecanismos
diferentes: a) fecundacin de 1 ovulo por 2 espermatozoides, b)
fecundacin por 1 espermatozoide de 2 cabezas. Se admite hoy
que la causa es la temprana separacin o desdoblamiento del
acumulo embrionario en 2 mitades idnticas, en cada una de las
cuales se desarrollar el embrin. De acuerdo con el intervalo
entre la fecundacin y la segmentacin del embrin, pueden surgir
los siguientes tipos.
EMBARAZO MONOCIGOTICO BICORIAL BIAMNIOTICO
Si la divisin ocurre a las 72 horas (3 das) de la fecundacin,
(divisin precoz antes de la diferenciacin del trofoblasto). Todava
no se ha formado la masa celular interna que contiene las clulas
que dan origen al corion. Por esta razn, se forman dos embriones
con un amnios y un corion separados y con diferentes sitios de
implantacin. Esto origina un embarazo dicorial-diamnitico, donde
las membranas estn compuestas por cuatro capas: amnioscorion- corion-amnios. Este tipo de fertilizacin ocurre en el 30%
de los gemelos monocigticos y se acompaa de una mortalidad
del 9%.
EMBARAZO MONOCIGOTICO MONOCORIAL BIAMNIOTICO
Si la divisin ocurre entre los 3-8 das despus de la fecundacin,
(la divisin ocurre despus de la diferenciacin del trofoblasto,
pero antes de la formacin de la vescula amnitica). La masa
celular interna se habr diferenciado, mientras que las clulas que
forman el amnios permanecen indiferenciadas. Por esta razn, se
origina un embarazo monocorial-diamnitico, con slo dos capas
amnios-amnios. Esto ocurre en el 68% de los embarazos
gemelares monocigticos y su tasa de mortalidad es del 25%.
EMBARAZO
MONOCIGOTICO
MONOCORIAL

MONOAMNIOTICO
Cuando la divisin ocurre entre los 8-13 de la fecundacin, (la
divisin tiene lugar despus de la diferenciacin de la vescula
amnitica). Resulta en un embarazo monocorial-monoamnitico.
Este tipo de fertilizacin ocurre en menos del 5% de los casos de
los embarazos gemelares monocigticos y tienen la ms alta tasa
de mortalidad, cercana al 50%. (Despus del 8vo da se constituye
el amnios, que desde entonces ya no podr dividirse).
SIAMESES
Cuando la divisin ocurre luego de los 13 das de la fecundacin se forman los gemelos siameses, con una
incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales
la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%. (Divisin tarda iniciada durante la
embriognesis; no alcanza a las porciones ya diferenciadas; gemelos acolados y monstruos dobles).

FISIOPATOLOGA

EMBARAZO BIVITELINO: cada huevo posee su cubierta trofoblastica; tienen su propia placenta, su
corion y sus amnios. La caduca refleja se desarrolla por separado hasta la soldadura o fusin de ambas.
Si las implantaciones fueron vecinas, las placentas muy prximas pueden aparentar una torta nica, pero
las circulaciones de cada una siempre son independientes; no hay anastomosis hemocirculatorias. Si los
huevos se implantaron alejados uno del otro; las placentas pueden quedar separadas entre si solo por un
puente membranoso. El tabique que separa las cavidades amniticas puede tener 4 membranas (2
amnios y 2 coriones) y a veces 3 (2 amnios y 1 solo corion por fusin de ambos). El sexo de los fetos del
gemelar dicigtico puede ser igual o diferente: su peso individual es menor que en el feto nico. Por ms
que las anomalas del desarrollo son peculiares de la gestacin monocigoctica, tambin en el bivitelino
pueden ocurrir trastornos importantes: Un feto puede morir, Un feto puede ser expulsado al exterior con
continuacin del embarazo del segundo feto o Un feto puede permanecer retenido. En este caso es
comprimido contra la pared uterina por el desarrollo de su gemelo, se aplasta y deshidrata: FETO
PAPIRACEO O COMPRESUS. Por lo general, aparece junto o adherido a la placenta.
EMBARAZO UNIVITELINO: los fetos siempre pertenecen al mismo sexo y el parecido entre ambos es
absoluto. El peso puede presentar oscilaciones ms importantes que en el dicigtico, puesto que su
desarrollo puede ser influido por anastomosis vasculares en la placenta, que a su vez determinan el
crecimiento ms favorable en uno de los gemelos. Solo en el raro caso del embarazo monocigotico
bicorial se encontraran 2 placentas y 2 sacos ovulares. Por lo comn, hay 1 sola placenta, con una nica
cavidad amnitica (monoamnitico) o con 2 (biamniotico); nunca se encuentran restos de decidua entre
las 2 hojas amniticas. Existen 2 cordones umbilicales, pero las placentas forman una nica masa de
cotiledones; es casi imposible encontrar alguna separacin entre ellas. Sin embargo, puede haber
desigualdad entre las que corresponden a cada feto. Esto ocurre en razn del predominio circulatorio de
un feto sobre el otro. Se produce por existir anastomosis vasculares tanto en la superficie de la placenta
como en el interior de las vellosidades mismas. Los 2 rboles circulatorios fetales concurren en la
placenta donde se establecen esas anastomosis que forman la TERCERA CIRCULACIN (las dos
primeras corresponden a cada feto con la madre), existen ANASTOMOSIS SUPERFICIALES (en la cara
fetal de la placenta), entre vasos homlogos y ANASTOMOSIS PROFUNDAS en el interior de los
cotiledones, entre vasos heterologos. Como consecuencia de esa tercera circulacin se establece una
doble corriente circulatoria: una va del corazn izquierdo de un feto al derecho del otro, y la otra,
inversamente, del corazn izquierdo de ese segundo feto al derecho del primero. De eso puede resultan
una distribucin dispareja en el aporte sanguneo a un feto; como resultado, condiciones nutricias tambin
disparejas y desarrollo diferente de los fetos.
Si la circulacin arterial del feto A predomina sobre el feto B, aquel est invadiendo parte del territorio que
pertenece al B. el primero es entonces TRANSFUSOR ARTERIAL ACTIVO y el feto B es el
TRANSFUNDIDO; parte del territorio vascular placentario de este ha quedado bajo la dependencia del
primero. Poco a poco la prevalencia del A se hace definitiva: la sangre impulsada por su corazn llega al
feto B y de all retorna a la placenta del TRANSFUSOR. Esto significa la total prevalencia hemodinmica
del feto A (transfusor) sobre el feto B (transfundido), y, como consecuencia, si esto ocurre en pocas
tempranas del desarrollo, el corazn del feto transfundido se transforma en un vaso tortuoso; en este caso
el feto no se desarrolla normalmente y se torna parsito del primero: ACARDIO (agenesia cardiaca) o
ACARDIOCEFALO (la agenesia incluye la extremidad ceflica y a veces el tronco). Puede ocurrir tambin
que el feto A sea transfusor venoso pasivo, es decir, que reciba sangre venosa en su propio territorio por
una anastomosis venosa proveniente del B. en ese3 caso, A ser hipotrfico al recibir menos sangre
arterial que el B. la anastomosis AV ocurre a travs de un cotiledn compartido por ambas circulaciones;
puede haber una o varias comunicaciones. En las formas de comunicaciones mltiples, este tipo de
anastomosis conduce a la anemia de un gemelo y una marcada pltora del otro.

TIPOS DE PLACENTAS
DICORIONICA
Se
origina
de
dos
blastocitos
implantados
simultneamente en el tero y son siempre diamniticas,
denominndose Di- Di (diamnitica-dicorinica). Cuando
los dos discos placentarios se implantan muy cerca el uno
del otro se denominan Di-Di fusionados, mientras que si
los discos placentarios estn separados se denominan DiDi separados (fig. 20-2). Este ltimo tipo tiene un menor
nmero de complicaciones obsttricas y, con mayor
frecuencia, llegan al trmino de la gestacin. Mientras que
en los Di-Di fusionados, puede existir competencia por el
espacio (trofotropismo) que puede ocasionar restriccin
del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos e
inserciones marginales o velamentosas del cordn
umbilical. En placentas Di-Di, las membranas divisorias
que separan las dos cavidades amniticas estn
compuestas por cuatro capas: amnios y corion de cada
gemelo y, en la porcin intermedia, restos de vellosidades
atrficas, de trofoblasto y parte de la decidua capsular en
degeneracin. En estos casos las anastomosis vasculares
son poco frecuentes.
MONOCORINICA
Las placentas monocorinicas provienen de un solo blastocito y pueden ser: Mo-Mo (monoamniticamonocorinica) o Di-Mo (diamnitica-monocorinica). Esta ltima, es la forma ms comn en gemelos
monocigticos y se puede acompaar de problemas graves como el sndrome de transfusin intergemelar. La
placenta monocorinica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares: arterio-arteriales (A-A), arteriovenosas
(A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A son las ms comunes y donde ocurre con ms facilidad el intercambio de
sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las menos frecuentes. Estas anastomosis pueden tener
comunicaciones balanceadas o desbalanceadas. Las balanceadas resultan de una circulacin adecuada, como por
ejemplo A-A o V-V, donde la comunicacin arterio-venosa es compensada con una comunicacin veno-arterial
recproca. En las desbalanceadas existen cambios en la presin fetal o perfusin, como por ejemplo las A-V sin
compensacin. Estos tres tipos de anastomosis vasculares, se identifican despus del alumbramiento y son los
responsables de las siguientes patologas:

Sndrome del gemelo evanescente.


Ocurre cuando se diagnostica la presencia de dos o ms fetos y luego uno o ms fallecen y desaparecen
del todo. A pesar de haber estudios que sealan una frecuencia del 50% al 70%, la verdadera incidencia es
difcil de establecer porque muchos sacos gestacionales son reabsorbidos antes de ser observados por
ecosonografa. El feto que sobrevive, usualmente, no presenta anomalas pero tiene un mayor riesgo de
insercin marginal o velamentosa del cordn, mientras que el gemelo evanescente suele presentar
alteraciones en su cariotipo.

Feto papirceo. Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime
los restos. El grado de deshidratacin y compresin depender del tamao del producto y del tiempo que
haya transcurrido entre la muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin
una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de las membranas
placentarias que pueden pasar desapercibida durante el parto y que, para identificarla, es necesaria su
diseccin. La radiologa puede ayudar a identificar las estructuras seas o, menos frecuentemente, un feto
calcificado que se denomina litopediun. Como causa de este fenmeno est la insuficiencia placentaria por
vasculopata hipertensiva, la insercin anmala del cordn y las anastomosis vasculares entre los fetos.

Sndrome de transfusin intergemelar

Anomalas congnitas

FORMAS DE PRESENTACIN
Existen mltiples formas de presentacin en los embarazos gemelares, que se pueden ver en la figura 203. La forma y va de parto vara de acuerdo al tipo y se distribuyen bsicamente en tres grupos que se ven
a continuacin.

Ambos en ceflica. Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el parto por va vaginal.
Despus del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardaco para establecer el
bienestar del segundo feto, as como monitorizar la actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la
dosis de oxitocina. Si se diagnostica sufrimiento fetal est indicado practicar de inmediato la extraccin
vaginal mediante frceps, si la presentacin est encajada, y la gran extraccin podlica si no est
encajada. La amniotoma se practica una vez que la cabeza del segundo feto penetra en la pelvis materna
y el nacimiento se atiende de igual manera que en el caso de un embarazo simple. Existe controversia
entre la atencin del parto y practicar una cesrea cuando los fetos poseen menos de 1 500 g, debido al
aumento de la posibilidad de hemorragia intraventricular.
Primero en ceflica y segundo en otra presentacin. Ocurre en el 45% de los casos y existen
controversias en cuanto a su manejo. Algunos recomiendan realizar siempre una cesrea segmentaria,
independientemente del peso estimado fetal; y otros recomiendan el parto va vaginal, en fetos con peso
estimado mayor de 2 000 g. En este ltimo caso, una vez que ha nacido el primer feto, se puede intentar
una versin ceflica externa, en caso de fallar, se puede atender el parto podlico por va vaginal del
segundo feto. El nacimiento del segundo feto en presentacin podlica debe cumplir criterios similares
que los de un embarazo con feto nico.

Primero en posicin diferente a la ceflica. Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. Se


debe realizar cesrea, si el primer gemelo viene en transversa, y se puede permitir el parto vaginal si
viene en podlica, aunque lo ms recomendable es practicar una cesrea, sobre todo en fetos con peso
estimado superior a 2 500 g, por la dificultad en realizar la versin interna de un segundo feto en
transversa.
Otros. En el caso de embarazos multifetales con tres o ms productos, se debe practicar cesrea debido
al elevado ndice de prematurez, presentaciones anmalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran
dificultad para vigilar tres o ms fetos durante el trabajo de parto. Se debe considerar como una situacin
especial los gemelos monocorinicos, con mayor riesgo de bito durante el trabajo de parto, por lo que se
debe realizar una cesrea segmentaria una vez que se ha establecido la madurez pulmonar, con lo que
se mejora el pronstico fetal y se disminuye el trauma materno.

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COMPLICACIONES
Evanescencia
Hemorragia del primer trimestre
Anemia
Hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
Polihidramnios
Monstruosidades
bito fetal
Ruptura prematura de membranas
Parto prematuro
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Comunicacin vascular
Quimerismo.

EVANESCENCIA: es la desaparicin de uno o ms sacos gestacionales y se presenta generalmente en el primer trimestre. Su


incidencia es mayor cuando la edad materna es de 30 aos o ms. El diagnostico de certeza se hace con el control ecogrfico.
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE: puede presentarse como un sangrado escaso y de poca duracin. La evaluacin
ecogrfica puede detectar la desaparicin de 1 o ms embriones.
ANEMIA: generalmente es ferropnica y megaloblastica, por mayor requerimiento fetal. Algunos recomiendan administrar
profilcticamente 60-100 mg/da sal ferrosa y 1mg/da de cido flico, durante toda la gestacin o hasta alcanzar cifras
normales.
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO: es ms frecuente conforme aumenta el nmero de fetos en el embarazo,
atribuida entre otros factores a la sobredistension.
POLIHIDRAMNIOS: ocasiona mayor frecuencia de RPM, repercusiones mecnicas y funcionales que pueden ocasionar la
muerte del otro gemelo, que se transforma en compreso o papirceo.
La muerte fetal de un gemelo ocurre en la mayora de los casos en el primer trimestre del embarazo y produce el
fenmeno del feto evanescente o "Vanishing Twin". Cuando sucede en el segundo trimestre, generalmente el feto
muerto se identifica como feto papirceo, compresus o momificado.
El feto papirceo es el resultado de un feto que falleci al inicio del segundo trimestre de la gestacin y experiment
una deshidratacin importante, por eso se les ven los huesos y cartlago, aunque tambin se describe al feto
papirceo como el feto mayor de ocho semanas de gestacin que muere y es retenido, lo que provoca una compresin
mecnica por el feto vivo produciendo un feto semejante a un papel. Si el estado de deshidratacin y la compresin se
prolongan por ms tiempo en un feto que fallece despus de la semana 18 de gestacin, ste se observa aplanado a
consecuencia de la perdida de lquidos y tejidos blandos, conservndose los huesos y los cartlagos por lo que recibe
el nombre de feto compreso o feotus compresus.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre, por lo cual es una de las
causas ms destacadas de la prematuridad. La causa ms invocada para explicarla es la hipertona uterina debida a la
hipertensin uterina.
PARTO PREMATURO: a mayor nmero menor es la duracin del embarazo y el peso de los fetos es menor. Es ms frecuente
en monocorinicos. La prematuridad es responsable de la mayor morbimortalidad neo y perinatal.
QUIMERISMO: es raro, se presenta en los monocoriales, debido a comunicacin vascular muy precoz, lo que puede ocasionar
mezcla de material gentico, cuando se produce en forma gradual y uno de los fetos puede tener simultneamente 2 grupos
sanguneos y genitales externos ambiguos.
MONSTRUOSIDADES: se presentan generalmente en monocoriales. Las ms severas, por comprometer la vida de 1 o ms
fetos son los fetos unidos, pagos o siameses. Las que revisten mayor gravedad son las que comparten parcial o totalmente 1 o
ms rganos vitales. Los gemelos unidos se llaman tambin siameses, por similitud con los xifopagos bunker, originarios de
Siam, actual Tailandia. Se denominan segn la unin topogrfica en:
CRANEO: Cefalopagos
TORAX: Toracopagos
PARTE POSTERIOR DEL TRONCO: piopagos
CAUDAL: Isquiopagos
EPIGNATO: si se implanta sobre el paladar.
En monocoriales se pueden presentar alteraciones de diferente severidad, desde degeneracin molar parcial hasta
malformaciones incompatibles con la vida como anencefalo y acardios.

DIAGNSTICO
El diagnstico temprano de la gestacin mltiple es de suma importancia para minimizar los riesgos
perinatales.
Clnico
Dentro de los parmetros clnicos que hacen sospechar la presencia de ms de un feto tenemos las que
se enumeran a continuacin.
1. Antecedente familiar o personal de embarazo mltiple.
2. Embarazo logrado con inductores de la ovulacin o con tcnicas de reproduccin asistida.
3. Tamao uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.
4. Presencia de ms de un latido cardaco con una diferencia de 10 o ms.
5. Palpacin de ms de un polo ceflico, as como de mltiples partes fetales.
Laboratorio
De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden usar en el diagnstico de embarazo mltiple
son las siguientes.

Gonadotropina corinica humana (HCG). En los embarazos gemelares, los niveles de HCG para
el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestacin simple; sin embargo,
presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos complicados con
enfermedad trofoblstica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los
teratomas y disgerminomas, as como tumores de las glndulas adrenales.
Alfa-feto-protena. En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnstico
diferencial el embarazo mltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.

Ultrasonido
La ecosonografa es el mtodo ms preciso para el diagnstico de embarazo mltiple a partir de la semana 5-6, en
que se puede ver la presencia de dos o ms sacos gestacionales. El diagnstico diferencial se debe hacer con el
hematoma subcorinico, el cual tiene una forma irregular y no tiene la estructura ecognica en forma de medialuna
en alguno de los polos del saco gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnstico
definitivo se hace por la presencia de dos o ms embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografa
permite, adems, el diagnstico de las siguientes complicaciones:
1. Sndrome de transfusin intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restriccin del
crecimiento intrauterino.
2. Diagnstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnstico de bito en uno o ambos fetos, con el riesgo de dao neurolgico para el feto sobreviviente por
la embolizacin de sustancias similares a la tromboplastina.

El aumento de peso, la altura uterina y la circunferencia abdominal generalmente son mayores a la que
corresponde la EG. La paciente puede acusar lumbalgia, molestias generalizadas y exceso de
movimientos fetales. Se puede notar edema abdominal, genital y en las extremidades inferiores. Puede
haber exageracin de varices, hemorroides, polaquiuria, mayor frecuencia de estreimiento y
Polihidramnios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) CON UN FETO GRANDE: se palpan solo dos polos y existe un nico foco de auscultacin.
2) CON UN POLIHIDRAMNIOS DE OTRA CAUSA
3) DOBLE FOCO ASUCULTATORIO: (variedades ceflicas posteriores). En esta situacin se palpa
un solo feto con sus polos; el primer foco de auscultacin es anterior y el segundo posterior, pero
son sincrnicos. SIGNO DE ARNOUX NEGATIVO. (Signo de ARNOUX: ritmo peculiar del latido
cardaco fetal durante el embarazo gemelar, semejante al del trote de los caballos)
4) EMBARAZO COMPLICADO CON UN GRAN MIOMA
5) EMBARAZO COMPLICADO CON VOLUMINOSO QUISTE OVARICO.

CONDUCTA
Ante todo se debe precisar la existencia del embarazo mltiple y el nmero de embriones. Se har seguimiento ecogrfico
peridico para descartar la evanescencia de 1 ms embriones. Es conveniente hacer examen ginecolgico y control
ecogrfico de vitalidad y numero de fetos cada vez que se presenta un episodio de sangrado.
Si hubo transferencia de embriones, especialmente de 4 o ms, se puede plantear la EMBRIORREDUCCION o
FETORREDUCCION, dependiendo si el diagnostico se hizo en primer o segundo trimestre. La finalidad de estos
procedimientos es prolongarla duracin del embarazo, reducir sus complicaciones y disminuir la morbimortalidad fetal y
perinatal. Tambin se puede aplicar cuando hay malformacin fetal incompatible con la vida y el sndrome de transfusin
interfetal. Estos procedimientos confrontan severas objeciones mdicas, religiosas y ticas, adems de las implicaciones
legales.

EMBRIORREDUCCION: se realiza generalmente en el primer trimestre, despus de las 9-12 semanas,


mediante inyeccin intraovular o intracardiaca de cloruro de potasio, o por va transabdominal.
Generalmente se hace en casos de reproduccin asistida, con embarazo triple o mayor numero.

FETORREDUCCION: puede ser electiva o selectiva. La primera persigue reducir el nmero de fetos en
gestaciones triples o de mayor numero a gemelares. Se realiza entre las 10-12 semanas, pero tiene poca
aceptacin porque no prolonga la duracin del embarazo ni reduce sus complicaciones. La segunda tiene
por finalidad favorecer la muerte de un feto con malformacin incompatible con la vida para salvar el o los
otros fetos, especialmente en embarazos monoaminioticos. La reduccin selectiva generalmente se plantea
en el segundo y tercer trimestre, cuando se constata la malformacin. Tiene menos objeciones ticas y
mayor aceptacin que la electiva. Es ms seguro en dicigotos ya que en los monocigotos todos se
abortaron, probablemente por comunicacin circulatoria.

REPOSO: no creemos que deba ser hospitalario y no lo justificamos en gemelares, pero en triples o de
mayor nmero puede ser discreto, en la casa, desde las 16-20 semanas.

EXAMEN GINECOLOGICO: se debe repetir, especialmente en multparas, si existen molestias en


hipogastrio para detectar dilatacin cervical y amenaza de parto prematuro.

INCOMPETENCIA CERVICAL: la prctica de cerclaje profilctico entre las 12-15 semanas, ara prevenir
aborto y prologar el embarazo, NO LO RECOMENDAMOS, porque no se ha demostrado su eficacia.

ECOGRAFIA: realizar mensualmente desde la semana 20 hasta el trmino es de indicacin discutible.

TOCOLITICOS: algunos lo recomiendan en forma sistemtica desde la semana 24, para prevenir la RPM o
parto prematuro. Su uso es controversial y se han publicado complicaciones cardiovasculares maternas con
el uso de beta-agonistas. Nos e justifica salvo cuando se presenta amenaza de parto prematuro. Su
administracin oral puede retardar la regulacin de los beta-receptores. Se ha recomendado el sulfato de
magnesio que no tiene estos inconvenientes, pero tampoco se ha demostrado que sea beneficioso para
prolongar el embarazo.

ESTEROIDES: algunos preconizan la administracin de betametasona desde las 26-28 semanas y luego
semanal. No se ha demostrado que sea beneficiosa. Nosotros la administramos cuando hay amenaza de
parto prematuro y cuando Se debe interrumpir la gestacin con madurez incierta.

HEMATOLOGIA: es recomendable practicarla en cada trimestre, para detectar oportunamente la anemia,


comn en estos embarazos y tratarla oportunamente. Puesto que la dieta hiperproteica o hipercalorica, el
suplemento des ales ferrosas y vitaminas indicadas en estos casos, no siempre logra evitar la anemia.

TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS: generalmente afecta un solo saco gestacional y por lo general se
presenta al final del segundo y ltimo trimestre. Si hay madurez fetal o esta se puede indicar es conveniente
interrumpir el embarazo, de lo contrario se debe practicar amniocentesis evacuadora las veces que sea
necesario.

VIGILANCIA DE LA DINAMICA UTERINA: el monitoreo fetal seriado quincenal desde las 26-28 semanas,
no ha demostrado aun su beneficio.

AMNIOCENTESIS O CORDOCENTESIS

VIA DEL PARTO


La va del parto deber decidirse en base a la experiencia del obstetra, tomando en cuenta el nmero de fetos,
presentacin, antecedentes obsttricos, patologa mdica y obsttrica intercurrente y suficiencia o desproporcin
plvica.
Se debe contar con un ayudante preparado para efectuar maniobras intrauterinas, presentacin viciosa y cesrea
de emergencia, con igual o mayor experiencia que el obstetra tratante. En las alternativas de parto vaginal o
abdominal, se tomaran en cuenta, adems de lo expuesto, los siguientes factores:
La seleccin de la va del parto depende de numerosos factores, como:
Experiencia del obstetra
Normas del pas o institucin
Presentacin fetal
Edad gestacional, etc.
En gemelares entre nosotros generalmente se prefiere la va vaginal, porque se ha demostrado su bajo riesgo, ya
que la mayora de ellos vienen con una presentacin doblemente ceflica.
Respecto a la edad gestacional, a las de 34 o ms semanas se prefiere la va vaginal y en 27 semanas hay
discrepancia, muchos prefieren la cesrea para preveni9r la hemorragia intracraneana. Otros se oponen a ello,
porque estudios ecogrficos in tero demuestran la existencia de hemorragia cerebral antes del inicio de la
dinmica uterina, y atribuyen a este sangrado el comienzo del trabajo de parto. Mientras no se establezca un
criterio uniforme respecto a esta controversia, habr que individualizar cada caso y proceder sopesando los factores
involucrados.
En Gestaciones triples la experiencia nacional inicial muestra que el parto vaginal se efectu con una alta
mortalidad perinatal. Recientemente con cesrea la mortalidad perinatal se redujo. La va vaginal en triples o ms
fetos, se reserva actualmente solo para los fetos previables y cuando hay contraindicacin materna de cesrea. En
el cuadro 1 se sealan las indicaciones ms comunes de cesrea electiva en embarazos mltiples. Estas
indicaciones no son aceptadas por todos y depende del grado de afectacin fetal. As el retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU) para unos es indicacin de cesrea casi a cualquier EG, mientras que para otros esta va es
para los RCIU detectados a las 34 semanas o menos. La hemorragia del tercer trimestre per se, no debe ser
indicacin de parto abdominal, salvo que su origen sea insercin previa o baja de la placenta.
CUADRO 1: INDICACIONES DE CESAREA
Primigestas y multigesta nulpara
Primer feto en podlico
Primer feto transverso
Presencia de 3 o ms fetos
Prematuros en podlica
RCIU
Sufrimiento fetal crnico y agudo
Cesrea o cicatriz uterina previa
Macrosomia de 1 o ms fetos
Hipertensin inducida por el embarazo.
Actualmente la cesrea e histerotoma previa son indicacin de recurrir sistemticamente a la va abdominal. Pero
ciertos autores no la justifican, porque el parto vaginal en embarazos dobles y triples fue factible en el 41,37% de
los casos, con menor morbilidad y sin mortalidad materna, que en las operadas. Sin embargo, mientras no haya
estudios prospectivos y ante la posibilidad de demandas por mala prctica, somos partidarios de seguir la conducta
intervencionista de otros pases.
Se debe asegurar la presencia de 1 o as neonatologos, de un anestesilogo experimentado en analgesia y
anestesia obsttrica, para la reanimacin y tto de las alteraciones funcionales maternas y neonatales.
La clnica o maternidad seleccionada debe disponer de recursos para cesrea de emergencia, de una unidad de
cuidados intensivos neonatales y banco de sangre.
Al ingresar la paciente se debe tomar una va perifrica para poder administrar fluidos, sangre o sus derivados, de
surgir indicacin para esto durante el trabajo de parto, parto o puerperio.

La vigilancia del trabajo de parto debe ser permanente, controlando la FC y la dinmica uterina durante todo el
parto, bien clnicamente por el mismo obstetra o mediante monitoreo electrnico externo, interno o ambos
simultneamente, si se presenta indicacin para ello.
Mantener las membranas ovulares integras lo ms posible es contradictorio, algunos practicamos amniorrexis con
iguales indicaciones que en embarazos simples.
De presentarse RPM se debe descartar procidencia del cordn o tratarla segn la dilatacin y presentacin, de
igual manera que en gestaciones nicas.
No encontramos contraindicacin para administrar oxitcicos a dosis habitual en el periodo de dilatacin, de
presentarse trastornos de la dinmica uterina.
Se debe disponer de ecgrafo en sala de partos, para poder confirmar patologa fetal y no como gua para practicar
maniobras de versin interna o extraccin fetal, porque si se carece de experiencia el uso del ecgrafo no la
suplanta y har perder un tiempo importante y acentuar la anoxia fetal.
Se debe emplear analgo-anestesia, igual que en las gestaciones simples, porque permite la atencin del parto y
realizar maniobras internas en el segundo o ms fetos.
Se podr administrar Isofurane o similar, si hay retraccin uterina que impide practicar la versin interna.
Se puede y deben usar analgsicos y/o sedantes, especialmente en ausencia del anestesilogo que pueda realizar
la analgoanestesia conductiva, pero hay que tener especial cuidado con la dosis y el lapso que puede transcurrir
entre su administracin y la expulsin de los sucesivos fetos, para evitar que nazcan deprimidos.
La asistencia espontanea o instrumental, se har con los mismos criterios que en embarazos simples.
Se debe realizar episiotoma oblicua amplia. La mediana se debe contraindicar porque conduce a desgarros de
tercer y cuarto grado.
Despus de la expulsin del primer feto, se har un examen ginecolgico para confirmar si el segundo feto no ha
cambiado de situacin y el grado de encajamiento que presenta. Si esta en presentacin de vrtice se procede a la
amniorrexis, con la debida precaucin para prevenir procidencia del cordn. Si la presentacin es podlica, se
procede igual que si fuera una gestacin simple en estas condiciones, si se encuentra en situacin transversal se
debe realizar versin por maniobras internas y gran extraccin podlica. Igual conducta seguimos si el tercer feto se
encuentra en esta situacin. No hay experiencia en nuestro medio sobre versin por maniobras externas.
No se debe retardar el nacimiento del segundo o tercer feto, se debe intervenir si transcurren ms de 10 minutos de
la expulsin del primer feto.
Se pinzan los cordones con una pinza el primero, con dos el segundo y as sucesivamente. Esto permite identificar
los cordones en la placenta y ayuda a diferenciar la cigocidad, si no se ha determinado previamente.
El alumbramiento debe ser suave, para preservar las relaciones anatmicas de la placenta, ya que esto facilita su
posterior examen macroscpico por ambas caras, con la finalidad de determinar si los neonatos son mono, bi o
policoriales. Se debe completar con examen microscpico. Hay que tener presente que el examen de la placenta, el
sexo de los fetos y sus grupos sanguneos no son totalmente seguros para identificar mono o bocorionicidad. Para
que la diferenciacin sea segura se debe tomar muestra de
sangre de los cordones umbilicales de neonatos para el anlisis CUADRO 2: COMPLICACIONES DEL PARTO
Procubito y procidencia del cordn
de ADN.
Presentaciones viciosas
En el cuadro 2 se sealan las complicaciones que pueden Presentacin compuesta y complicada
presentarse durante el parto. Pero la ms importante es la falta Descenso o prolapso de un miembro
de diagnstico de embarazo mltiple preparto.
Distocia funcional
DPP normoinserta
Engatillamiento o colisin.