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SOEBRAS

ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

ELEVAO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

ANAPOLIS2010

KEILIANE DE SOUZA MELO

ELEVAO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

Projeto de Pesquisa
apresentado ao curso de
especializao em
Implantodontia a SOEBRAS
como trabalho de concluso de
curso da disciplina MTC sob a
orientao da Profa Cinara
Itagiba Leite

ANAPOLIS
2010

ELEVAO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

MELO, Keiliane de Souza

Monografia Especializao Funorte Soebras

1.PALAVRAS-CHAVE: 1. Implante. 2. Levantamento do seio. 3. Maxilar Atrfico.

KEILIANE DE SOUZA MELO

ELEVAO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR

Anpolis Go, ___/___/___

Banca examinadora

_______________
Assinatura

Soebras

________
Nota

_______________
Assinatura

Soebras

________
Nota

_______________
Assinatura

Soebras

________
Nota

DEDICATRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus


pois sem ele nada seria possvel.

A toda minha famlia pelo esforo, dedicao

e compreenso por todos os momentos dessa

e de outras caminhadas.

RESUMO.....................................................................................................................7
1. INTRODUO ........................................................................................................8
2. REVISO DA LITERATURA ...................................................................................9
3. PROPOSIO ......................................................................................................44

AGRADECIMENTO

Agradeo a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido
pessoas interessantes, mas tambm por ter vivido fases difceis, que foram matrias-primas de
aprendizado.
No posso de deixar de agradecer aos meus pais Manoel Rodrigues de Souza e Natalcia Maria de
Melo Souza , sem os quais no estaria aqui, e por terem me fornecido condies para me tornar a
pessoa que sou.
A minha Irm Flaviane, que desde pequena me ensinou diversas coisas.
Agradeo ao meu orientador Dr. Marcio Aurlio Corra, pelos ensinamentos e dicas profissionais.
A todos o meu muito obrigada !

4. DISCUSSO .........................................................................................................45
5. CONCLUSO........................................................................................................53
ABSTRACT ...............................................................................................................55
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..........................................................................56

RESUMO

A regio que apresenta condies de maiores desafios na implantodontia


a maxila posterior edntula, onde a quantidade e qualidade do osso residual, a
pneumatizao do seio maxilar e a proximidade com estruturas anatmicas
delicadas, fazem desta regio a mais complicada clinicamente ao uso dos implantes
osseointegrveis. No entanto, para resolver este problema, foram desenvolvidas
tcnicas cirrgicas, utilizao de biomateriais e acrescentadas novas reas doadoras
sseas intra e extra orais, para realizao de enxertia. Esta reviso de literatura
descreve tcnicas cirrgicas utilizadas par a acesso ao seio maxilar, tcnicas de
levantamento da membrana de Schneiderian, mtodos de diagnstico e
planejamento e biomateriais utilizados para enxertia do seio maxilar, com a inteno
de aumentar o volume sseo e utilizarem-se implantes para posterior reabilitao
prottica da regio, com timos resultados.

Palavras-Chave: Implantes. Levantamento de Seio. Maxilar Atrfico.

1. INTRODUO

A cirurgia de levantamento de seio objetiva o ganho de dimenso vertical


de osso na lateral da maxila, possibilitando instalaes de implantes. A operao foi
concebida por Tatum em 1970 e apresentada no Birmingham Alabama Implant
Meeting, em 1976. O autor props modificaes da tcnica nos anos subseqentes,
sendo, a primeira publicao da tcnica feita por BOYNE et al. (1980).
A tcnica clssica consiste no pr eparo de um acesso na lateral maxilar da
parede do seio. Os implantes podem ser inseridos quando existir osso suficiente
para promover estabilidade primria, (altura maior que quatro mm), ou
posteriormente quando o enxerto sseo remodelado estiver estabelecido (MISH,
1987).
Outra tcnica utilizada para o levantamento de seio a nvel o
atraumtico, desenvolvido pelo Dr. Robert Summers, preconiza a instalao imediata
do implante.
Os objetivos desta reviso da literatura so analisar a cirurgia de
levantamento do assoalho do seio maxilar, demonstrando suas implicaes de
diversas ordens, tais como: as diferentes abordagens cirrgicas para elevao do
seio, as vrias possibilidades e meios de obteno de elemento para o diagnstico e
a diversidade de substncias enxertveis.

2. REVISO DA LITERATURA

MISCH (1987) afirmou ser discutvel a deciso de inserir implantes


simultaneamente ao levantamento de seio ou em um segundo momento. A
estabilidade primria do implante seria decisiva. Recomendou-se pelo menos quatro
mm de osso em altura de remanescente alveolar para um tempo cirrgico. Isto
significaria haver osso suficiente para estabilidade primria.
CHANAVAZ (1990) relatou que a perfurao da membrana sinusal uma
complicao freqente e uma ameaa cobertura do osso enxertado. As
perfuraes ocorreriam em regies com terminaes pontiagudas e em
irregularidades do soalho como o septo e a espinha. Se abortado o procedimento
por perfurao, nova tentativa s poderia ser realizada aps seis a oito semanas.
JENSEN & GREER (1992) concluram que o septo evidente no seio
maxilar, especialmente em adultos jovens. A incidncia de septoantral varia entre
16% a 58%.
SHIROTA et al. (1994) afirmaram que procedimentos cirrgicos tm sido
desenvolvidos para criar um volume sseo suficiente para colocao de implantes, e
em maxilas atrficas, utilizando principalmente os onlays, enxertos sseos
interposicionais e enxerto do assoalho nasal ou do seio maxilar com osso autgeno
ou fazendo uso de algum biomaterial.
SUMMERS (1994), quando h menos de 10 mm de osso remanescente
entre a crista da maxila e o assoalho do seio, deve-se considerar um aumento
sseo, pois historicamente, implantes mais longo so mais confiveis na maxila. Os
procedimentos de aumento de seio foram introduzidos na dcada de 70 pelo Doutor

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Hilt Tatum. Em funo dos problemas com a perfurao da membrana de


Schneiderian na elevao do assoalho do seio maxilar, foi desenvolvida a tcnica do
expansor, cujo objetivo manter o osso maxilar existente, compactando-o, com
mnimo trauma enquanto se executa uma expanso guiada. Essa tcnica visa
manter todo o osso presente, assim como reposicionar o osso mais esponjoso para
o sucesso da cirurgia.
ALDECOA (1996) mencionou a lei de Wolf, segundo a qual o osso vai se
remodelando em funo das foras que atuam sobre ele. O osso necessita de
estmulos para manter sua forma e densidade e so os dentes que exercem essas
foras de compresso e trao sobre o osso alveolar. Quando se perde um dente, a
estimulao intra-ssea, que mantm o osso alveolar, desaparece e entra em
processo degenerativo que segue a lei de Wolf. Para o autor, os maxilares atrficos
so, sem dvida, um dos grandes desafios para os especialistas. Na atualidade, h
disponibilidade de numerosas tcnicas de enxerto e tcnicas de alargamento sseo.
O kit de ostetomos de Summers composto de cinco instrumentos. So de forma
cilndrico-cnica e atuam de modo a alargar e aumentar o dimetro
consecutivamente, de tal forma que o nmero um (o de menor tamanho) deixar um
leito preparado para a introduo do nmero dois e assim sucessivamente.
Segundo o autor, na regio posterior da maxila, prepara-se sistematicamente o leito
do implante com ostetomos. Se o osso for tipo quatro no se usa fresa; se for osso
tipo trs as fresas sero utilizadas. Essa tcnica por ser menos invasiva, no
menos meticulosa e delicada e exige um perfeito conhecimento com o que se
sucede com a membrana de Schneiderian. necessrio saber, com exatido, a
altura ssea at a cortical anterior, para tal finalidade, o estudo prvio com
radiografias panormicas e tomografias computadorizadas se faz necessrio para a

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realizao de um bom planejamento. A expanso ser comeada com o ostetomo


numero um at que seja notada a resistncia do soalho do seio; um ou dois
milmetros a menos da medida previamente tomada, utilizando-se em seguida os
ostetomos nmeros dois e trs. Com o ostetomo numero trs que se nota
bastante resistncia; se houver muita facilidade na introduo do ostetomos trs e
quatro, ser possvel instalar um implante de cinco milmetros de dimetro. Com o
ostetomo numero trs ser alcanado o comprimento exato do assoalho do seio
maxilar, porm, nunca meio milmetro a mais. Para segurana de no ultrapassar,
em nenhum momento o assoalho do seio, devem ser realizadas tomadas
radiogrficas periapicais trans-operatria para controle. Quando o implante a ser
instalado for de 3,3mm de dimetro, devemos utilizar o ostetomo numero trs.
Quando o implante for de quatro mm de dimetro usa-se o ostetomo numero quatro
e quando o implante for de cinco mm de dimetro o ostetomo usado ser o de
numero cinco. Segundo o Princpio de Pascal, toda presso que exercida sobre
um lquido transmitida por igual a todos os pontos de sua massa e atua
perpendicularmente sobre as paredes que as contm. Portanto os ostetomos vo
atuar com uma prensa hidrulica e os fludos iro pressionar e despregar a
membrana de Scheneiderian, fazendo com que a possibilidade de perfurao seja
menor. A elevao da membrana ser obtida com o osso que ser condensado pelo
pice do ostetomo que possui um desenho cncavo. Desta maneira ser
conseguido dois ou trs mm de osso intrudo como um selo no seio produzindo a
elevao. Com essa tcnica possvel obter um ou dois milmetros de elevao da
membrana do seio.
Classificao das Reabsores do Seio Maxilar

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a) grau I: altura residual de osso igual ou maior que 10 mm pode ser usado
ostetomos de Summers com elevao atraumtica do seio e instalao de
implantes;
b) grau II: altura residual entre oito e 10 mm pode ser realizada a tcnica de
elevao atraumtica do seio com ou sem enxerto e fixao simultnea de
implantes;
c) grau III: altura residual entre seis milmetros a 8mm a melhor tcnica
utilizada a elevao do seio atraumtica com enxerto e implante simultneo;
d) grau IV: altura residual quatro a seis milmetros a tcnica utilizada com
abordagem da parede lateral (Sinus Lift ou Caldwell-Luc) e enxertia com ou
sem fixao de implante imediato;
e) grau V: altura residual inferior a quatro milmetros pode ser utilizada a
tcnica de Sinus Lift com enxerto, porm sem instalao imediata de
implante. O implante dever ser instalado de seis a oito meses aps a
cicatrizao ssea, em um segundo tempo cirrgico (ALDECOA, 1996).
BLOCK & KENT (1997) chegaram concluso que a disponibilidade de
osso a chave do sucesso para a instalao de implantes endsseos na regio
posterior da maxila. O material de enxerto escolhido deve fornecer osso suficiente e
adequado para estabilizar o implante. Pode-se utilizar osso autgeno, osso algeno
e materiais aloplsticos. O enxerto ideal deveria apresentar os seguintes critrios:
habilidade de produzir osso por proliferao celular com osteoblastos transplantados
ou osteoconduo de clulas ao longo da superfcie do enxerto habilidade de
produzir osso por prolifer ao celular com osteoblastos transplantados ou
osteoconduo de clulas ao longo da superfcie do enxerto, manuteno de osso

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maduro ao longo do tempo sem perda por funo, habilidade em estabilizar os


implantes quando instalados ao mesmo tempo, baixo risco de infeco, facilidade de
avaliao, baixa antigenicidade e alto nvel de previsibilidade. O osso autgeno o
material que melhor preenche estes requisitos. O objetivo deste trabalho foi o
acompanhamento de um estudo clinico de 12 anos, onde todos os indivduos
receberam enxertos de osso autgeno no seio maxilar. Nestes 12 anos, 33
indivduos submeteram-se a enxertia de seio maxilar e instalao de 173 implantes
ao mesmo tempo e somente dois indivduos receberam implantes em um segundo
tempo. S foram avaliados indivduos com mais de trs anos da prtese instalada,
at 11 anos. Destes 33 indivduos, 20 rec eberam enxerto de ilaco ou tbia, em trs
casos houve necessidade de complementar com osso desmineralizado, trs
receberam osso em bloco com adio de particulado, os outros 10 receberam osso
desmineralizado. As seguintes complicaes foram encontradas: quatro indivduos
perderam implantes, sendo que um deles perdeu oito implantes, o outro cinco, um
outro quatro e um outro trs, trs implantes foram sepultados em funo da m
posio, um indivduo desenvolveu uma infeco aguda, um enxerto de seio maxilar
foi perdido devido a grande perfurao da membrana no ato cirrgico, outro
apresentou sinusite. Dos indivduos enxer tados com osso desmineralizado, quatro
apresentaram tecido fibroso em bipsia realizadas aps 12 meses e 25% dos
implantes instalados tiveram que ser removidos aps quatro meses. No foram
encontradas diferenas entre os enxertos autgenos do ilaco, mento ou ramo.
BOYNE et al. (1997) realizaram um estudo da rhBMP-2 (protena ssea
morfogentica recombinante 2) associado esponja de colgeno absorvvel, onde
foram escolhidos 12 indivduos clinicamente saudveis, todos com necessidade de
elevao unilateral do seio maxilar em dois estgios cirrgicos. Os indivduos foram

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avaliados em dois dias, cinco dias, quatro semanas, oito semanas, 12 semanas e 16
semanas por meio de tomadas radiogrficas periapicais e tomadas tomogrficas
computadorizadas. Bipsia foi realizada aps 16 semanas, onde foi avaliado o osso
nativo e recm-induzido. Os resultados mostraram que o material de fcil
manipulao e que induziu formao ssea de forma adequada em 73% dos casos.
No foi encontrado resduo de matriz de colgeno. O osso induzido amadureceu em
um perodo de 19 a 24/27 semanas aps a enxertia. Os dados desse estudo
forneceram base para estudos futuros, inclusive avaliando altas concentraes de
rhBMP-2 com esponja de colgeno absorvvel.
DAELEMANS et al. (1997) descreveram um procedimento cirrgico para
aumento da parte posterior da maxila, com instalao simultnea de im plantes,
utilizando enxerto da crista ilaca. Trinta e trs indivduos entre 28 a 75 anos fizeram
parte do estudo. Foram instalados 121 implantes (10, 13,15 e 18 mm), sendo uma
mdia de trs implantes por seio maxilar. Todos os implantes foram instalados em
osso residual e somente a rea apical ficou em rea enxertada. As avaliaes foram
realizadas por meio de tomadas radiogrficas panormicas e tomadas tomogrficas
computadorizadas. As reaberturas foram realizadas cinco e seis meses aps a
cirurgia, sendo os critrios de sucesso os mesmos estabelecidos por
ALBREKTSSON (1986). Dos 121 implantes, somente oito falharam e dos 44 seios
elevados e enxertados, todos demonstraram aumento sseo sem alterao de
imagem. A grande desvantagem da tcnica est na necessidade de hospitalizao
do indivduo.
HRZELER et al. (1997a) realizaram uma avaliao c lnica, histolgica e
histomtrica com o uso de matriz ssea bovina inorgnica como material de enxerto
para elevao de seio maxilar em macacos Rhesus. Dois implantes TPS (plasma

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spray de titnio) IMZTM foram instalados no ato cirrgico do enxerto e quatro meses

aps outros dois implantes. Aps mais quatro meses, em um dos seios foi submetido
carga nos implantes, pr um perodo de seis meses. Clinicamente os implantes que
sofreram carga se mantiveram estveis. Histolgicamente os seios apresentaram
uma formao ssea significativa, com integrao das partculas bovinas ao novo
osso. Houve maior contato sseo nos implantes instalados posteriormente, sendo
maior na rea residual em relao rea enxertada. O material de enxerto utilizado
facilitou a formao ssea e a sseointegrao dos implantes.
HRZELER et al. (1997b) avaliou em um estudo com macacos Rhesus a
utilizao de osso autgeno combinado com Hidrxiapatita porosa na proporo de
3:1, com o objetivo de descrever os achados histolgicos em levantamento de seio,
avaliar a instalao de implantes simultneos ou posterior e comparar interface osso
implante na rea enxertada e no osso residual. Aps trs meses das extraes,
foram enxertados os seios maxilares e instalados dois implantes cilndricos de
plasma spray de titnio. Dois outros implantes foram instalados quatro meses
depois, sendo que no mesmo ato foram extrados os molares superiores do outro
lado. Aps trs meses, dois implantes foram instalados no mesmo ato do enxerto
sseo do seio maxilar e outros dois implantes, dois meses aps. Um ms aps essa
interveno, os implantes do primeiro lado operado receberam carga. Dois meses
depois, o segundo seio recebeu mais dois implantes. Todos os implantes foram
avaliados a cada seis meses. Os resultados foram obtidos aps seis meses das
prteses colocadas. Clinicamente todos os implantes cicatrizaram e osseointegraram
sem problemas. Na avaliao histolgica, todos os 32 implantes exibiram contato
entre o osso e as superfcies dos implantes, tanto na rea residual como tambm na
rea enxertada. Foi encontrado deposio ssea na superfcie dos implantes e nas

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partculas de hidrxiapatita remanescente. Na anlise histomtrica a perda ssea foi


de 1,43mm para implantes instalados no mesmo ato e de 1,41mm para implantes
instalados posteriormente, sem diferena significativa. J o contato sseo foi maior
no osso residual de forma significante, o percentual de contato osso implante foi
maior para os implantes instalados posteriormente e os implantes submetidos
carga apresentaram maior formao ssea. Os autores concluram que a associao
de osso autgeno da tbia e hidrxiapatita vivel para o tratamento do seio maxilar.
A qualidade ssea parece ser diferente na rea enxertada, mas os implantes
instalados parecem suportar as cargas a que foram submetidos.
SHULMAN et al. (1998) realizaram uma conferncia de consenso sobre
enxerto sseo de seio maxilar. Esta conferncia foi realizada sob patrocnio da
Academia Americana de Osteointegrao. O enxerto de seio maxilar, segundo a
reviso da literatura dos autores, foi primeiramente chamado de elevao do seio
maxilar (sinus-lift) e foi introduzido por BOYNE et al., (1985) e por TATUN (1986).
Um procedimento relativamente novo, usado com grande freqncia, mas sem uma
documentao prospectiva. Realizado com algumas variaes, principalmente em
relao ao material utilizado, at o presente estudo, sem bases cientficas em
relao s opes utilizadas. Nesta conferncia, 38 profissionais foram convidados a
apresentar casos clnicos onde seios foram enxertados e implantes em forma de raiz
foram utilizados. Os casos s eram aceitos com um mnimo de trs anos e
documentados desde tomadas radiogrficas at a restaurao prottica. Formao
ssea e sobrevida dos implantes eram as primeiras indic aes de sucesso
avaliadas. Um total de 1.000 casos, incluindo mais de 3.500 implantes foi aceito.
Desta forma, a conferncia tinha como objetivo aumentar a base de dados na
literatura. O principal objetivo do encontro estava em responder seis questes

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bsicas: quais as indicaes e contra indicaes do procedimento, se o enxerto


sseo do seio maxilar um procedimento previsvel para manter implantes em
funo por um perodo aceitvel, o resultado dos materiais utilizados e suas
diferenas, quais as taxas de sucesso quando os materiais so comparados e quais
os fatores determinantes, como se comportam os implantes simultneos e os
instalados em um segundo tempo e quais variaes protticas so relevantes para a
eficcia do enxerto e como essas podem afetar na sseointegrao e o tempo em
funo. O primeiro indicador do sucesso do enxerto do seio maxilar foi sobrevida
dos implantes. O resultado mostrou uma taxa de sucesso de 90% de trs a cinco
anos em 3.554 implantes instalados. Em relao aos materiais utilizados para o
enxerto, o sucesso foi avaliado pelos seguintes parmetros: manuteno da sade
do seio maxilar, formao ssea, estabilidade do implante e manuteno ssea ao
redor do implante para uma continuidade da funo. O osso autgeno apresentou
uma sobrevida de 91% em cinco anos nos 600 implantes instalados. Em
remanescentes sseos atrofiados, os resultados demonstrados foram previsveis. A
segurana e a eficincia tambm foram demonstradas quando o material foi o osso
autgeno. Estes resultados da conferncia foram de encontro aos publicados na
literatura. Para a grande maioria, os enxertos aloplsticos, algenos e xengenos,
utilizados sozinhos ou combinados entre si, so efetivos para situaes clnicas
selecionadas, mas a literatura ainda no to completa para se afirmar um
consenso sobre a utilizao destes materiais. Para a minoria, em funo da pequena
literatura destes materiais, no s e pode ter um consenso para o seu uso em geral.
unnime que esses materiais podem ser efetivos quando associados ao osso
autgeno. A grande maioria chegou ao consenso que a seleo do material
influencia o tempo de cicatrizao e o resultado em longo prazo. A extenso da

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dentio remanescente pode influenciar na escolha do material. No se dispe de


dados suficientes para avaliar a tcnica trans-alveolar, sua influencia na seleo do
material e seu trabalho em longo prazo, j que a tcnica de elevao do seio maxilar
por meio de abertura de janela lateral mais utilizada. No houve diferena nos
resultados dos seios elevados e enxertados em duas etapas quando comparados
aos que receberam implantes no mesmo ato cirrgico. Nos casos de pequena
perfurao de membrana sinusal, no necessrio mudana de material, mas nos
casos de grandes perfuraes deve-se optar por blocos autgenos. Os resultados
demonstraram que de todos os materiais utilizados, o sucesso foi menor com os
algenos, mas, todos obtiveram uma boa desempenho. Av aliando todos os
materiais, o sucesso em relao aos implantes foi de 80% num perodo de trs a
cinco anos.
DI NARDO et al. (1998) salientaram a importncia do conhecimento das
relaes anatomotopogrficas das estruturas dentais com os seios maxilares, pois
afeces podem estar relacionadas aos processos patolgicos originados nas
regies periapicais dos dentes posteriores, bem como doenas que afetam os seios,
que seriam muitas e de complexidade variada pode repercutir nos dentes.
DIAL et al. (1999) analisaram o efeito do cigarro e da higiene oral no
sucesso de 215 implantes em seios maxilares enxertados. Concluram que implantes
instalados em fumantes obtiveram ndice de xito, em cinco anos, de 65,8%,
enquanto os no fumantes foram significativamente maiores com ndice de 85,6%.
Afirmaram que nos considerados com boa higiene bucal e no fumantes a taxa foi
de 100% de sucesso e nos fumantes com boa higiene de 95%, em cinco anos. Em
indivduos com higiene regular e no fumantes o ndice permaneceu em 80% e 58%
nos fumantes de mesma condio. Nos indivduos classificados com pouca higiene e

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no fumantes obtiveram 100% de xito em dois anos de acompanhamento.


Fumantes com pouca higiene tiveram ndice de 35% em 5 anos. Estes resultados
seriam de alto significado estatstico (p = 0,001) e indicaram que a associao de
tabagismo e pouca higiene seriam decisivas para baixos ndices de sucesso na
implantao; e que boa higiene parece ser decisiva para o sucesso das
implantaes em seios enxertados independente do tabagismo.
HAHN (1999) afirmou em estudo clnico, usando ostetomos, que a
compactao ssea poderia ser associada elevao cortical ou expanso de
rebordo. O autor concluiu que a perfurao rotatria convencional poderia ser usada
com elevao e expanso realizadas com ostetomos. Apregoou ainda que
qualquer tcnica poderia ser associada enxertia particulada. Citou com exemplo as
cirurgias de expanso de rebordo utilizando ostetomos com preenchimento da
injuria utilizando osso particulado, cujos implantes, somente deveriam ser instalados
aps a cicatrizao do primeiro tempo cirrgico. O autor mencionou o fato do osso
ser pouco denso em alguns stios fazendo-se necessria adio de enxertia para
aumentar a trabeculao durante a compactao, postergando a instalao dos
implantes. Sendo assim, o autor concluiu que todas estas abordagens exigem
conhecimento por parte do cirurgio das propriedades sseas, e como este
responde as manipulaes nele realizadas.
GRAY et al. (1999) descreveram o utilizao da Ressonncia Nuclear
Magntica (RNM) de 0,2 tesla para a obteno de imagens de pr e ps-operatrio
em levantamento de seio. Afirmaram que a RNM permitiria a obteno de imagens
da seco ssea, sem emprego radiao ionizante. Afirmaram serem boas as
imagens e que esta deveria ser considerada como uma alternativa aceitvel

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tomografia computadorizada que apesar de oferecer melhor resoluo exporia o


paciente a altas doses de radiao.
Classificao para escolha da tcnica a ser utilizada:
a) classe A: com 10 mm ou mais de os so residual presente, podem ser
realizados o levantamento com a tcnica do ostetomo de Summers e a
fixao simultnea dos implantes;
b) classe B: com sete a nove mm de osso residual, podem ser realizados com a
tcnica de Summers e a fixao simultnea dos implantes. Pode ser
necessrias a utilizao de enxerto, com a tcnica de levantamento
atraumtica do seio;
c) classe C: com quatro a seis mm de osso residual, abordagem lateral da
cavidade do seio maxilar Sinus Lift com membrana e enxerto sseo autgeno
e/ou com outra materiais no autgeno sem a insero simultnea do
implante;
d) classe D: com um a trs mm de osso residual, abordagem lateral da cavidade
do seio maxilar, Sinus Lift, utilizao de enxerto sseo (maior quantidade de
material) sem instalao simultnea de implantes, pois no h mnima
ancoragem inicial neste momento;
e) classe E: ausncia ou remoo do seio maxilar (JENSEN 1999).
KASSOLIS et al. (2000) avaliaram uma srie de casos clnicos usando
PRP (Plasma rico em plaquetas) com FDBA (osso algeno seco e congelado) para
aumento de seio maxilar. Para tanto, quinze indivduos, sendo 10 gneros feminino
e cinco gneros masculinos receberam 36 implantes, sendo que 29 foram instalados
no ato da elevao e enxertia dos seios maxilares. Os enxertos tinham uma

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proporo de 0,5 g de FDBA e dois centmetros cbicos de PRP (plasma rico em


plaquetas). Quatro a cinco meses aps foram instalados mais trs implantes e
bipsia ssea com trefina de dois mm para avaliao histolgica. Os resultados
foram positivos; dos 36 implantes houve perda de somente quatro; osso vital foi
encontrado prximo s partculas de FDBA, sem evidncia de infiltrado inflamatrio
ou necrose. Parece que a grande vantagem do PRP est associado ao tempo de
cicatrizao, que chega a diminuir 40% quando associado ao osso autgeno, mas
este procedimento necessita de equipamento especfico e profissional treinado. Os
enxertos algenos tm como grande vantagem a diminuio da morbidade, mas a
revascularizao muito lenta.
DE LEONARDIS & PECORA (2000) realizaram um estudo prospectivo de
aumento de seio maxilar com sulfato de clcio e anlises histolgicas foram
avaliadas. O objetivo de elevao do seio maxilar a formao de osso vital para
permitir a integrao do tecido aos implantes osseointegrados, dando condies de
suportar as prteses. Neste estudo, foram includos dois grupos de indivduos, No
grupo controle participaram 12 indivduos com media de idade de 48 anos. Foram
retiradas do estudo indivduos com terapia hormonal, diabetes no controlada,
doenas cardiovasculares significantes, irradiados, fumantes de mais de cinco
cigarros por dia, indivduos com cistos de seio e quadro de sinusite. O remanescente
sseo devia estar entre um e sete mm de altura. O procedimento cirrgico foi por
meio de abertura de janela lateral com pequenas modificaes. Um total de 16
implantes foi instalado no mesmo ato do enxerto do seio maxilar e 14 foram
instalados somente seis meses aps, em funo da falta de estabilidade primria. A
reabertura dos implantes foi realizada nove meses aps, nos casos dos implantes
imediatos e seis meses nos casos de implantes instalados em um segundo estgio.

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Neste momento, as bipsias foram realizadas nas reas das janelas. O grupo teste
foi selecionado de acordo com os mesmos critrios, mas modificaes na tcnica
foram realizadas baseadas nos resultados do grupo controle. O sulfato de clcio foi
enxertado com endurecimento do mesmo. Na rea da abertura da janela lateral, o
enxerto foi protegido por uma barreira absorvvel. Neste grupo, foram instalados 100
implantes e o protocolo de reabertura e de coleta das bipsias foi igual ao do grupo
controle. Um total de 130 implantes foram instalados, e aps um ano, 128 estavam
integrados, apresentando uma taxa de sucesso de 98,5%. No ocorreu falha do
enxerto. Uma reduo do material do enxerto foi observada, sendo maior no grupo
controle, seis mm contra 1,5mm do grupo teste. Apenas sete casos de perfurao da
membrana, sendo que somente uma infeccionou, o que obrigou uma curetagem
do seio e novo processo de enxertia. De acordo com avaliao clnica e radiogrfica,
todos os casos apresentaram formao de um bom e novo tecido dentro do seio
maxilar. Histolgicamente foi observado nos dois grupos nova formao ssea, com
maturao lamelar progressiva. Partculas de sulfato de clcio continuavam
presentes depois de seis meses no grupo teste, porm aps nove meses no foram
mais encontrados. As amostras do grupo controle mostravam por meio de exame
histomorfomtrico, densidade ssea de 34,25%, +- 10, 02, enquanto no grupo teste
o resultado foi de 55,54% +-19,82. Os autores concluram que o sulfato de clcio
mostrou ser um material eficiente para elevao do seio maxilar, formando osso vital
suscetvel para a sseointegrao. Alm disso, a tcnica utilizada no grupo teste
demonstrou melhoria na quantidade de novo tecido sseo.
KUABARA et al. (2000) atriburam vantagens ao osso mandibular, se
comparado a reas extrabucais, no tocante a morbidade da regio doadora e a
facilidade de tcnica cirrgica. Citaram ser desnecessria a anestesia geral e

23

internao hospitalar ps-operatria, reduzindo o tempo cirrgico e o custo


financeiro com a tcnica intrabucal. Admitiram que a regio retromolar oferece
menor quantidade de osso, em comparao crista ilaca. Em condies
esquelticas de classe III com o objetivo de estabelecer condio vertical, sugeriram
utilizao de osteotomia do tipo L Fort I. Os autores relataram a no aceitao por
parte dos pacientes de enxertos de crista ilaca. Afirmaram que procedimentos
intrabucais possuiriam menor desconforto ps-operatrio. Alertaram para possveis
riscos tais como: seco do feixe vsculonervoso; hemorragias; hematomas; leso
do nervo lingual, por afastamento traumtico dos tecidos; e fratura da mandbula,
devido aplicao incorreta de fora para remoo do enxerto. Observaram sinais
radiolgicos de reparo aps seis meses da cirurgia em regio mandibular. Para
instalao simultnea de implantes nas cirurgias de aumento do soalho do seio,
segundo os autores, se faz necessrio quatro a cinco mm de espessura vertical e
seis a sete milmetro na largura vestbulo palatina. Tais dimenses assegurariam
estabilidade primria do implante. Dois tempos cirrgicos deveriam ser considerados
quando da ausncia de mais de cinco mm de dimenso vertical. Relataram que pode
haver giro do enxerto quando em bloco, durante a perfurao para instalao de
implantes. Sugerem que o osso triturado possibilita um mximo de contato do
enxerto com o implante, prevenindo movimentao da enxertia. Concluram que as
exigncias funcionais e anatmicas determinam a escolha do enxerto autgeno.
Determinaram que requerido suporte, fora e obliterao a primeira escolha deveria
ser de osso cortio-esponjoso, situao em que se deseja instalao concomitante
ao levantamento de seio. Contudo, afirmaram, quando um material com maior
capacidade osteognica era requerido, optavam por enxerto esponjoso, no caso da
instalao do implante ser efetuada aps trs a quatro meses. Concluram que

24

colocao imediata de implantes, nas cirurgias de aumento de seio, no interferiria


no processo de reparo sseo e to pouco na estabilizao dos implantes.
MAZOR et al. (2000) realizaram um estudo clnico onde implantes foram
instalados no mesmo ato das elevaes dos seios maxilares, enxertados com
cimento sseo de hidrxiapatita. A tcnica cirrgica realizada foi uma variao da
tcnica de Caldwell-Luc, abertura de uma janela lateral, elevao da membrana
sinusal, preparao das perfuraes, enxerto com HA e instalao de cilindros com
cobertura de hidroxiapatita. Quando pequenas perfuraes da membrana sinusal
estavam presentes, foi utilizada uma membrana de colgeno para o fechamento. O
segundo estgio foi realizado nove meses aps, para reabertura, foram realizadas
toma das radiogrficas e tomogrficas, avaliando assim, a formao ssea e a
relao com os implantes. Critrios clnicos, como, ausncia de mobilidade,
reabsoro ssea, dor e desconforto tambm foram avaliados antes da reabertura.
Neste momento, foram realizados bipsias e os materiais colhidos, enviados para
avaliao histolgicas. Os resultados clnicos observados foram satisfatrios.
Nenhum dos casos apresentou qualquer dificuldade para alcanar estabilidade
inicial e paralelismo. No apresentaram evidncia de complicaes.
Radiograficamente pode-se constatar que os implantes estavam envoltos em uma
massa densa, homognea e radiopaca. No segundo estgio no foi observada
perda ssea da crista alveolar ao redor do implante. Todos os indivduos receberam
prteses fixas. Histolgicamente foi observado que o novo osso estava bem
integrado ao material de enxerto, com numerosos ostecitos presentes na superfcie.
Nenhuma resposta adversa s partculas de material de enxerto ainda presente foi
observada. O cimento de Hidrxiapatita demonstrou ser uma promessa como

25

material aloplstico para elevao do seio maxilar. preciso mais estudos clnicos
antes da sua indicao como material de rotina.
SCWARTZ et al. (2000) sugeriram um estudo com o objetivo de examinar
a capacidade osteoindutora do osso bovina medular desproteinizado, pela
permanncia das protenas bioativas presentes em pequenas quantidades. Em um
estudo prvio, SCHWARTZ et al. (1998) avaliaram o DFDBA (osso algeno
desproteinizado congelado) com partculas de 200 a 500 m de 27 lotes diferentes e
obtidos do fornecedor da mesma forma como distribudo para o uso clnico. As
maiorias das preparaes de DFDBA deste banco estavam ativas e com altas taxas
de osteoinduo. Algumas apresentavam reas ativas e inativas e apenas trs
preparaes no apresentaram atividades osteoindutoras. Preparaes de quatro
lotes diferentes foram usados neste estudo, onde o processo de extrao das
protenas semelhante ao processo de isolamento de BMP-2 do osso. Os extratos
obtidos foram misturados a preparaes de DFDBA com atividade e sem atividade
osteoindutora. Vinte quatro ratos de laboratrios receberam implantes destas
preparaes em bolsas realizadas na musculatura da panturrilha. Os resultados
mostraram que em todas as bolsas onde o DFDBA inativo foi implantado, no
ocorreu evidnc ia de formao ssea, as partculas estavam rodeados por tecido
conjuntivo denso. Por outro lado, as regies onde o DFBDA ativo foi implantado, os
resultados foram positivos, com novo osso evidente. Quando o material implantado
foi DFBDA inativo associado ao extrato obtido previamente, os resultados foram
similares ao DFBDA ativos, com nova formao ssea evidente. Em contraste
quando o material implantado foi o extrato de osso medular bovino desproteinizado
puro, as partculas foram envoltas em tecido conjuntivo sem induo de formao
ssea.

26

ARCE et al. (2001) concluram que o osso autgeno da snfise mandibular


associado com HA proporciona resultado imediato, com a formao de osso com
qualidade para instalao de implantes osseointegraveis, em estudo clnico de
levantamento de assoalho na regio do elemento 16. Consideraram um
procedimento vivel sob anestesia local, sem a necessidade de ambiente hospitalar.
Como desvantagem mencionaram o aumento de tempo operatrio, j que a remoo
do bloco seria subseqente a elevao de seio.
ARTZI et al. (2001) avaliaram quantitativamente e qualitativamente dois
tipos de HA de origem sinttica e natural na formao de novo osso nas elevaes
dos seios maxilares. Selecionaram 10 indivduos com necessidade de elevao
bilateral do seio maxilar, com sade estvel entre 36 e 68 anos. Em 16 seios que
apresentavam quatro mm no mnimo de osso remanescente, foram instalados
implantes seis meses aps a elevao dos seios. Em todos os casos um lado foi
enxertado com hidrxiapatita mineral bovina desproteinizada (B-HA) e outro com
hidrxiapatita reabsorvvel no cermica (NC-HA). Todos os procedimentos
cirrgicos foram realizados por meio de abertura de janela lateral. Aps 12 meses
das elevaes, antes da fase prottica, todos os seios estavam cicatrizados e todos
os 72 implantes estveis e integrados clinicamente e radiograficamente. Foram
colhidas amostras cilndricas e enviadas para o exame antomo-histolgico. A nova
formao ssea era evidente em todas as espcimes. Partculas de B-HA e NC-HA
foram encontradas em todos os espcimes, algumas rodeadas por tecido conjuntivo
e outros por novo osso formado. A presena de grande quantidade de ostecitos e
de osso lamelar foi observado. Na avaliao morfomtrica a B-HA apresentou das
reas laterais para as mais profundas, um acrscimo em media de 42,1%, na rea
medular um decrscimo de 33,3%. A frao de rea mineral apresentou um

27

decrscimo em mdia de 24,7%. Na avaliao morfomtrica do NC-HA, de lateral


para reas mais profundas houve um acrscimo em mdia de 32,3%, na rea
medular o decrscimo foi de 43,2%. A frao mineral apresentou decrscimo em
mdia de 24,6%. Na comparao feita entre as duas hidroxiapatita, observou-se
uma diferenciao estatstica entre as mdias das fraes sseas e entre os
padres de acrscimo das reas mais centrais. Observa-se ainda diferena
significativa entre os padres de decrscimo medular, mas, no entre as mdias.
Entre as fraes minerais, no houve diferenas significantes. Os autores
concluram que os materiais provaram ser biocompatveis. Stios enxertados com BHA mostraram uma porcentagem maior de formao ssea em 12 meses. Ambos os
materiais so adequados para enxertia nos casos de elevao dos seios maxilares
associado a instalao de implantes osseointegrveis.
MAZOR et al. (2000) realizaram um estudo clnico onde implantes foram
instalados no mesmo ato das elevaes dos seios maxilares, enxertados com
cimento sseo de hidrxiapatita Consideraram o acesso rea doadora trivial no
requerendo extensas dissecaes e pouca morbidade. Uma vantagem adicional
residiria no fato do desconforto se limitar a nica rea corprea. Consideraram o
controle da dor e da infeco simples e ambulatorial. Afirmaram que com emprego
de tcnica correta e a colaborao do indivduo tornar-se-ia prefervel remoo de
bloco para enxertia na snfise mandibular.
CORDIOLI et al. (2001) em um trabalho onde implantes foram instalados
ao mesmo tempo de seios enxertados, com osso autgeno associado vidro
bioativo, observaram que a associao destes materiais proporcionou um tecido de
qualidade e volume suficiente para instalao dos implantes. O objetivo do trabalho
foi avaliar o uso do vidro bioativo (Biogran TM) combinado com osso autgeno com

28

um material de enxerto nos casos de elevao de seio maxilar e o sucesso dos


implantes instalados em curto prazo. Doze indivduos com osso remanescente de
trs a cinco mm de altura foram selecionados, enxertados com composto de vidro
bioativo e osso autgeno na razo de 4:1, e dois a trs implantes rosqueados foram
instalados. O segundo estgio cirrgico foi realizado 9 a 12 meses aps a colocao
dos implantes. Na fase de colocao dos abutments , 10 bipsias foram retirados de
diferentes stios e avaliados histolgicamente. Todos os 27 implantes estavam
estveis e o aumento de tecido mineralizado foi facilmente observado comparando
as tomadas radiogrficas pr e ps-cirrgica. Durante a fase prottica teve perda de
um implante, enquanto os outros se mantiveram estveis aps 12 meses de carga.
Os resultados histolgicos mostraram a formao de novo tecido na cavidade
sinusal, reabsoro do vidro bioativo e relao entre o osso e o tecido enxertado.
Nas reas centrais foram encontrados ossos mineralizados, partcula de vidro,
osteides e tecido fibroso, sendo que uma grande rea de osso se apresentou
corada. O trabalho sugeriu que a combinao destes materiais de enxerto produziu
um tecido de qualidade e volume suficiente para instalao de implantes
simultneos em indivduos com dois a trs mm do osso residual, isso devido ao seu
alto grau de mineralizao.
RAGHOEBAR et al. (2001) demonstraram em um estudo de enxerto de
seio para instalao de implantes, em que a instalao de implantes na maxila se
torna muito complicado em funo da falta de suporte sseo. A elevao do seio
maxilar com osso autgeno tem demonstrado ser um tratamento seguro,
principalmente em curto prazo. Os resultados clnicos e radiogrficos em longo
prazo, dando ateno ao enxerto, ao implante e a satisfao dos indivduos com
suas prteses foram estudados em 99 indivduos. Os seios foram enxertados com

29

osso da crista ilaca em 83 indivduos, sendo 162 seios com 353 implantes
instalados; 14 indivduos receberam enxerto da snfise mandibular com 18 seios e 37
implantes e somente dois indivduos com osso de tuberosidade, sendo dois seios e
dois implantes instalados. Antes da instalao dos implantes, a largura e a altura da
crista alveolar foram aumentadas em um primeiro estgio cirrgico em 74 indivduos.
Em 25 indivduos os procedimentos foram realizados em um nico ato, j que estes
apresentavam mais que cinco mm de osso residual. Ocorreram 47 perfuraes da
membrana, as quais no geraram quadro de sinusite. Perda de partculas sseas foi
observada em apenas um indivduo diabtico em funo de uma deiscncia do
retalho. Em trs indivduos foi observado um quadro de sinusite transitria, os
sintomas foram debelados com uso de descongestionantes nasais e antibiticos.
Sinusite purulenta foi debelada com antrostomia nasal em dois indivduos. Em todos
os casos havia osso suficiente para instalao dos implantes. Dos 392 implantes
instalados, 32 foram perdidos durante o acompanhamento. Aps o perodo de
cicatrizao, no foram observadas patologias e de uma forma geral os indivduos
ficaram satisfeitos com os resultados. Os autores concluram com este trabalho que
ha previsibilidade com esta tcnica e ha bons resultados longo prazo.
UEDA et al. (2001), os autores constataram que a utilizao de enxerto
autgeno da crista ilaca tem demonstrado resultado favorveis, no entanto ha um
aumento de custos e morbidade. Aproximadamente 8% dos enxertos com o osso
ilaco resultam em complicaes como infeco, perda de sangue, injria no nervo,
dor ps-operatria e deficincia funcional. Em funo disso, outras tcnicas tem sido
sugeridas, neste estudo, foram dois tipos de engenharia tecidual dura, compostas de
clulas vivas e fatores de crescimento em um modelo experimental de elevao de
seio maxilar. Os autores citaram que URIST (1965) purificou BMP (protena ssea

30

morfogentica) como substncia indutora na formao de cartilagem e osso. Desde


ento 15 BMPs foram clonados e suas atividades osteognicas foram
caracterizadas. Um dos agentes mais indutores foi rhBMP-2.Trinta coelhos adultos
machos brancos japoneses foram usados neste estudo, onde o seio foi enxertado
com esponja de colgeno absorvvel com rhBMP-2, clulas mesenquimais
associadas com B triclcio fosfato e como grupo controle osso autgeno do ilaco.
Os animais foram avaliados duas, quatro e oito semanas aps as cirurgias. No grupo
que recebeu a esponja de colgeno, foram encontrados resduos do mesmo, com
duas semanas. A presena de osteoblastos e ostecitos indicaram formao ssea
ativa. Com quatro semanas no foram encontrados mais resduos da esponja. De
duas a quatro semanas o crescimento sseo foi significativo, mas com oito semanas
as mudanas no foram grandes. O grupo II demonstrou maior formao ssea em
relao ao grupo da esponja de colgeno. No grupo de apoio foi observado osso
recm-formado ao redor do implante. Os autores concluram que os avanos
tecnolgicos tem sido usados no aumento e regenerao do tecido alveolar e muito
ainda tem para evoluir.
ACERO-SANZ et al. (2002) afirmaram que o seio maxilar, uma vez
erguido, poderia ser preenchido com: osso autgeno, osso desmineralizado algeno,
HA e grande variedade de combinaes entre eles, discorreram sobre a
possibilidade de sucesso com todos os materiais de enxertia citados, porm
afirmaram que os melhores resultados so obtidos com osso autgeno.
Ressaltaram, no entanto, que a tcnica do enxerto autgeno estaria sujeita a
algumas limitaes, entre ela, morbidade da regio doadora e necessidade de
anestesia geral em regies extrabucais. Por estas razes citaram alternativa ao uso
do osso autgeno, sendo o emprego da cortical desmineralizada a mais difundida.

31

Segundo os autores o DFDB (osso algeno seco e congelado e desproteinizado)


possuiria propriedades osteocondutoras e osseoindutoras. Observaram, porm,
distintos resultados com diferentes tipos de enxerto. Este estudo foi conduzido,
utilizando osso da tuberosidade quando requerido pouco osso e osso da crista ilaca
quando extensa reas e pouca estabilidade primria estavam presentes. Os autores
utilizaram PRP associados a enxertos de crista ilaca e consideraram resultados
preliminares. A instalao de implantes foram feitos de forma simultnea, quando
possvel e relegada h segundo tempo cirrgico, quando no. Utilizaram em reas
de pouca necessidade de ganho em altura, implantes rosquiveis para aumentar a
estabilidade inicial. A despeito da altura ssea requerida, para aumento do assoalho
do seio, afirmaram os autores que obtiveram 97,4% de xito. Quando do emprego o
osso liofilizado associado geralmente a osso esponjoso da tuberosidade a taxa de
insucesso fora de 8,9%. Consideraram os ndices satisfatrios, comparveis a
instalao de implantes convencionais. Quando osso autgeno era associado com
osso liofilizado, melhores resultados foram obtidos nos casos com segundo tempo
cirrgico, frente ao de instalao simultnea. Os autores concluram que os
resultados foram os mesmos obtidos em estudos semelhantes, onde implantes
inseridos em segundo tempo cirrgico teriam melhores prognsticos. Atestaram que
a tcnica obteve bons resultados e escassas complicaes. Os autores referiram-se
como complicaes trans-operatrias da membrana com certa freqncia sem,
contudo, comprometer o resultado cirrgico. Citaram como alternativa a instalao
de implantes no osso pterigideo, ressaltando a dificuldade de se obter resultados
protticos favorveis e com complicaes potencialmente maiores. Determinaram
que com defeitos sseos menores, com altura de oito mm, poder-se-ia utilizar
implantes curtos e largos, proporcionando elevada interface neo formada.

32

Mencionaram ainda, como alternativa o emprego de ostetomos, para a pretensa


tcnica atraumtica. Afirmaram ainda que tal tcnica poderia se empregada e que
ainda no possui estudo longitudinal e advertiram sobre a dvida em muitos casos
sobre possvel leso indireta a mucosa sinusal e no existir controle direto das
trocas que se produzem no stio operado. Sugeriram ainda controle endoscpio para
realizao da tcnica.
VACHIRAMON et al. (2002) reportaram casos de reabilitaes de
indivduos com menos de quatro mm de altura ssea em regio posterior de maxila,
em que seriam requeridos dois tempos cirrgicos. Tais procedimentos aumentariam
o tempo de tratamento e os custos envolvidos. Desta maneira optariam por um
tempo cirrgico em casos, cuja extrao dentria fora realizada seis semanas antes
do levantamento e instalao dos implantes, eliminando possveis focos de infeco.
Concluram que as vantagens do osso autgeno seriam ausncias de reao
imunolgica e infeco cruzada, bem como fonte de clulas osteoprogenitoras.
Afirmaram, no entanto, ser desvantagem a abertura de outro stio cirrgico,
aumentando a morbidade e tempo cirrgico. Apregoaram propriedades
osteocondutoras e osteoindutoras, para enxeria e aumento de seio do DFDB. A
combinao de Bio-OssTM com DFDB (osso algeno seco e congelado e

desproteinizado), para os autores, seria atrativa, pois combinaria osteoinduao do


DFDB e osteoconduo do Bio-OssTM; sem, entretanto apresentar estudos que

levassem nesta direo. Os autores concluram que o adesivo de fibrina autgena


aceleraria a cicatrizao da enxertia, com adio por parte do adesivo, de suas
propriedades hemostticas. Citaram a importncia da estabilidade do enxerto com
utilizao de cola de fibrina, com adicional reparao de possvel injria membrana
durante o levantamento. Relataram que o adesivo de fibrina melhoraria a

33

remodelao e incorporao da enxertia, pela reduo significativa do tamanho dos


degraus entre o osso fragmentado e por aceler ar a revascularizao. Acrescentaram
a informao de que a proliferao bacteriana seria menor no adesivo de fibrina
comparado a cogulo sangneo. Ainda, segundo os autores, o emprego do adesivo
de fibrina para a estabilizao da enxertia, evitaria complicaes associadas ao
emprego de membrana, utilizada como guia de remodelao, tais como: perfurao
de membrana, infeces. Perda ssea e at perda do implante. Concluram que o
Bio-Oss com DFDB como material de enxertia associado ao adesivo de fibrina,
seriam suficientes para assegura sucesso cirrgico na cirurgia de levantamento de
seio e simultnea instalao de implantes em rebordo com dimenso vertical inferior
a quatro mm.
FROUM et al. (2002) avaliaram o efeito do PRP (plasma rico em plaqueta)
na osseintegrao e no crescimento sseo em enxertos de seios maxilares
humanos, onde o uso do PRP no apresentou diferena significativa na produo
ssea em seios enxertados com Bio-OssTM. No houve tambm diferena
significativa na interface osso e implante e o uso do PRP com Bio-OssTM deve ser

considerado para melhorar a sua manipulao. Foram selecionados trs indivduos


saudveis com necessidade de elevao bilateral de seio maxilar, onde um lado foi
enxertado com Bio-OssTM e o outro com Bio-OssTM e PRP. Todas as cirurgias de

enxertos foram realizadas pela tcnica da janela lateral. Implantes foram instalados
de sete a onze meses aps e durante aa instalaes foram removidos com trefina
blocos e implantes testes e enviadas para anlise. Os resultados mostraram que o
volume sseo enxertados com Bio-OssTM associados ao PRP foram melhores, mas

sem diferena signific ativa.

34

NIKENKE et al. (2002) quantificaram o ganho em altura nos locais dos


implantes realizados pela tcnica dos ostetomos para elevao do assoalho do
seio com insero simultnea dos implantes e controle endoscpico, avaliando
tambm as possveis perfuraes das membranas sinusais. Nesta tcnica os
autores relatam que com o uso do endoscpio reduzida a morbidade e a invaso
do antro quando comparado com a tcnica de acesso pela parede lateral, alm do
controle interno quanto possveis perfuraes. Foram utilizados 14 pacientes (sete
homens, sete mulheres; idade mdia de 51,4 anos, variando de 22 a 74 anos). O
procedimento cirrgico foi realizado utilizando-se uma tcnica padronizada. O seio
maxilar foi perfurado sem deslocamento de tecidos mucoperistico no meio da fossa
canina com uma trefina de cinco mm de dimetro. Sinuscpios com ngulos de viso
de 70, 90 e 120 graus foram utilizados sobre utilizao de vdeo. A membrana
distendida do assoalho do seio, revelando uma tenso perifrica a regio elevada,
ocorrendo assim um risco de ruptura. Nesse ponto, a altura da elevao medida
com uma sonda. Subseqentemente o endoscpio usado para controlar a
disseco, a qual realizada com descolador com ponta romba. Ao final do
procedimento todos os locais dos implantes foram testados para a verificao de
possveis perfuraes da membrana sinusal, pela manobra de Valsalva. Foram
inseridos os materiais de enxertia e os devido implantes.
HAAS et al. (2003) concluram que a simples obliterao de fstulas
oroantrais com tecidos moles poderia interferir com o processo de elevao da
membrana de Schneiderian. Afirmaram que a completa regenerao ssea do
soalho do seio seria necessria para assegurar a integridade da membrana do seio.
Cinco indivduos portadores de fstula oroantrais de diferentes origens foram tratados
com bloco sseo monocortical harvesiano autgeno da snfise mentoniana. Em trs

35

casos a obliterao promovida por cunha ssea na maxila basal mostra-se


suficiente. Dois indivduos necessitaram de fixao interna de enxerto adicional.
Decorrido o tempo necessrio, trs indivduos foram submetidos a levantamento de
seio com enxerto autgeno oriundo do mento. Afirmaram que o uso de bloco
monocortical para obliterao da fstula oroantral, seria recomendado com forma de
tratamento prvio ao levantamento de seio maxilar.
MANGANO et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
clinicamente, histolgicamente e imunohistoquimicamente, a utilizao de uma nova
hidrxiapatita porosa como material de enxerto para elevao de seio maxilar
associado a instalao de implantes. A hidrxiapatita utilizada neste estudo
caracterizada por sua baixa densidade e cristalinidade, partculas variando de 200 a
600 m de tamanho e alta porosidade. Doze indivduos foram selecionados para
este estudo. Edentados parciais na regio posterior da maxila, com remanescente
sseo de trs a cinco mm de altura, no fumantes, sem doenas sistmicas ou
patologias sinusais. Indivduos com extraes recentes (menos de um ano) e com
falta de osso para estabilidade primria tambm foram excludas do estudo. O
protocolo cirrgico utilizado foi o enxerto do seio maxilar por meio de abertura de
janela lateral. Vinte e oito implantes de titnio foram instalados, os seios foram
enxertados com HA misturado a soro fisiolgico com baixa temperatura (4C a 5C).
No estgio de reabertura, que foi realizado aps c inco a seis meses, tomadas
radiogrficas periapicais foram realizadas, demonstrando sseo integrao em todos
o casos. Clinicamente todos os implantes estavam estabilizados. Em cinco
indivduos foram realizadas bipsias no momento da reabertura, o material coletado
foi da janela lateral em uma altura de 10 mm. Os resultados clnicos observados
mostraram ausncia de complicaes. Todos os implantes estavam estveis no

36

momento da reabertura e receberam prteses provisrias que, aps seis meses,


foram substitudas por definitivas. Dez indivduos foram acompanhados por trs
anos. Tomadas radiogrficas periapicais aps 12 meses de carga, mostraram um
material denso mineralizado. Histolgicamente foi observado novo osso formado em
contato direto com a hidrxiapatita. Tambm foram observadas clulas
multinucleadas em contato direto com a hidrxiapatita e envolvidas no processo de
reabsoro, assim como lamelar e osteoblastos. Imunohistoquimicamente foi
observada uma grande quantidade de sialo protena ssea. O estudo indicou que a
nova hidrxiapatita, quando usada para aumento de seio maxilar com instalao de
implantes simultneo, resultou em estabilidade em curto espao de tempo e boa
sobrevida. O novo material tem capacidade de induzir a nova formao ssea.
MURONOI et al. (2003) propuseram procedimento simplificado para
levantamento de seio maxilar utilizando sonda hemosttica nasal. Aps osteotomia
da parede bucal do seio e descolamento inicial das bordas da membrana,
posicionar-se-ia a sonda contra a membrana sinusal e se iniciaria a insuflao de um
balo, que gradualmente descolaria sem romp-la. Enfatizaram que a membrana
deveria se manter intacta durante a fase inicial de cicatrizao, assegurando
envoltrio estvel e promovendo a vascularizao que essencial para maturao e
mineralizao ssea. Alertaram para o fato que a eventual ruptura da membrana e
migrao da enxertia para o seio poderia causar sinusite ps-operatria e perda da
mesma atravs do nariz. Se a perfurao fosse pequena, a cirurgia deveria
prosseguir depois de efetuado o descolamento entre a membrana e o osso, mas, se
a perfurao fosse grande a cirurgia deveria ser suspensa e o stio operatrio
hermeticamente fechado, evitando a perda de material e que em caso de perfurao
muito grande a cirurgia deveria ser abortada. Citaram como vantagens desta tcnica

37

de descolamento da membrana sinusal com balo: menor risco de perfurao da


membrana, mesmo em situaes complexas, menor risco de infeces, menor
sangramento e diminuio do tempo operatrio.
XU et al. (2003) compararam a capacidade osteognica do DFDB (osso
algeno seco congelado e desproteinizado) em dois diferentes tamanhos de
particulao (300-500 e 850-100 m), em coelhos submetidos a levantamento de
seio. Histolgicamente, afirmaram que o DFDB particulado em ambos os tamanhos,
induziriam a osteoconduo, uma semana aps o enxerto. Segundo os autores,
neoformao ssea ocorreria inicialmente na parede do seio, com proliferao
centrpeta. No grupo de menores partculas, oito semanas aps a implantao, o
osso neoformado estaria com interconexes presentes em muitas reas da
cavidade. No grupo de partculas maiores, as interconexes no osso neoformado
seriam limitadas, sem evidncia de osso no centro do enxerto e com poucas fibras
conjuntivas. Anlises histomorfomtricas feitas para comparar ambos os grupos,
evidenciariam maior densidade do osso neoformado no grupo de menor partcula,
nas quatro e oito semanas seguintes. A interface obtida depois de completada a
neoformao ssea com a superfcie do stio receptor fora maior no grupo de
partculas menores. O comprimento desta interface criada tambm fora maior no
grupo de partculas menores, porm a razo de contato de osso neoformado com as
partculas de DFDB no foram diferente em ambos os grupos, em nenhum perodo.
O interespao no grupo de partculas menores era maior que no outro grupo. A
razo de reas sseas neoformadas nos interespaos era maior no grupo de
partculas menores, nas quatro e oito semanas. Concluram que o tamanho do
particulado e o espao entre as partculas seriam relevantes para a osteoconduo.

38

MISCH (2004) descreveu como um dos principais fatores de sucesso em


implantodontia, a avaliao da densidade ssea, permitindo assim, uma escolha de
tcnica cirrgica e sistema de implante mais apropriado para a mesma; sendo assim
classificadas as reas da cavidade oral em D1, D2, D3, D4 e D5. com as seguintes
caractersticas:
a) D1. Cortical denso. Similar perfurao de uma tbua de carvalho;
b) D2. Cortical poroso. Similar perfurao de uma tbua de pinheiro;
c) D3. Trabecular grosso. Similar perfurao de uma tbua de madeira;
d) D4. Trabecular fino. Similar perfurao de isopor;
e) D5. Osso incompleto.

TABELA 1 - Localizao comum dos tipos de densidade ssea (% de ocorrncia)


Osso Regio anterior
da maxila

Regio posterior

Regio anterior

Regio posterior

da maxila

da Mandbula

Da Mandbula

D1 0 0 6 3 0
D2 25 10 66 50
D3 65 50 25 46
D4 10 40 3 1
FONTE: MISCH, 2004. p. 114.

MISCH (2004) elaborou uma classificao dividindo a avaliao da regio


posterior da maxila em quatro grupos aos quais props diferentes opes de
tratamentos. A classificao das condies sub-antrais tornou-se um padro de
referencia internacional e as opes de tr atamento so primeiramente escolhidas na

39

dependncia e da altura ssea disponvel entre o assoalho do antro e a crista do


osso residual, na localizao no tipo de implante a ser empregado.
a) SA-1 Insero convencional do implante: corresponde a 12 mm ou mais de
altura ssea disponvel. Para aumentar a largura ssea disponvel e restaurar
a relao apropriada do rebordo, um enxerto sseo autgeno onlay pode ser
indicado;
b) SA-2 Levantamento sinusal e insero simultnea do implante: esta opo
selecionado quando o osso tiver de 1 a 2 mm a menos de altura vertical para
a instalao do implante ideal;
c) SA-3 Enxerto sinusal com insero imediata do implante sseointegrado:
indicada quando pelo menos 5 mm da altura ssea vertical esto presentes
entre a crista do rebordo e o assoalho do seio;
d) SA-4 Enxerto sinusal e adiamento prolongado para a insero do implante
sseointegrado: indicado quando esto presentes menos de 5 mm de altura
vertical entre a crista do rebordo e assoalho do seio.
DONSIMONI et al. (2004) advertiram que a separao da membrana seria
procedimento delicado em muitas cirurgias de maxila. No sentido de facilitar esta
etapa cirrgica preconizaram a aspirao nasal como tcnica eficiente e sem riscos.
Em indivduos submetidos anestesia geral, uma cnula intranasal seria conectada
a um sugador cirrgico gerando uma diminuio da presso intranasal e intrasinusal.
Esta manobra facilitaria a separao da membrana do seio, mantendo-a em posio
elevada, distante do sitio cirrgico ativo. Embora limitada, apregoam que a tcnica
poderia ser de grande ajuda durante procedimentos mais meticulosos.

40

FLANAGAN (2005) descreveu em relato anatmico que so trs as artria


que so trs as artrias que vascularizam o seio: posterior superior, infra-orbital e
lateral nasal. Relataram serem estas os ramos terminais da artria maxilar. Embora
sem relatos bibliogrficos existiram o risco terico potencial de rompimento de artria
intra-ssea durante malfadado levantamento na regio mdio posterior da parede do
seio. Conclui serem controversas as manobras de hemostasia, tais como
eletrocauterizao e reanastomose endoscpica justificando a importncia de
conhecer sua posio anatmica evitando iatrogenia.
GAGGL et al. (2005) relatou trs casos em que fora abordado
prototipagem a partir de tomografia computadorizada. Afirmaram que em todos os
pacientes a altura do seio oscilou entre 2.4 a 3.4 cm em pr-operatrio e 2.1 a 3.2
cm aps dois anos da cirurgia. Os valores correspondentes largura oscilaram entre
1.8 a 2.9 c m no plano horizontal antes da cirurgia e 1.3 a 2.2 cm em ps-operatrio.
No plano vertical a largura situara-se entre 2.0 e 3.5 cm no pr-operatrio e 0.9 e 2.1
no ps-operatrio. Asseguraram que as maiores mensuraes possveis nos trs
planos foram tomadas e que aferio do volume do seios das maxilas ficaram
restritas a faixa entre 7.5 e 16.2 c antes da cirurgia e 5.1 e 13.1 cm no ps-cirrgico.
Concluram haver reduo das pores anterior e mdio do seio, mucosa sinusal de
aspecto normal, soalho regular do seio e inexistir defeitos perimplantes. Com o
objetivo de melhorar o acesso cirrgico e possibilitar maior amplitude na
configurao do novo soalho relatam inmeras modificaes da cirurgia de
levantamento de seio foram reportadas por Tatum (1970), BOYNE (1997), entre
outros. Relegando, porm a determinao exata do volume do seio pr-operatrio.
Concluram que para a cirurgia de levantamento de seio, o conhecimento anatmico
das estruturas e das suas variaes torna-se muito importante. Citaram que o

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planejamento preciso do formato do bloco a ser transplantado poderia tornar


possvel o levantamento e a insero de implantes em um nico levantamento
cirrgico nos casos de reabsoro maxilar do tipo V e que um segundo tempo se
faria necessrio com o emprego de HA como enxertia. Segundo os autores, os
modelos de poliuretano com suas extenses anatmicas seriam elementos
preponderantes para o planejamento cirrgico. O tamanho de cada transplante seria
determinado pr-cirurgicamente e adequada regio doadora seria selec ionada de
acordo com o formato do enxerto requerido, afirmam. Com o auxlio da prototipagem
de polimetacrilato, o formato do enxerto em mnimas quantidades seria proposto e o
local da exata incorporao e adequados parafusos de fixao determinados.
Concluem que para severas atrofias, a crista ilaca seria a rea doadora eleita e que
para seios maxilares mais favorveis, de acordo com a visualizao em trs
dimenses (3 d), outros stios tais como: snfise mandibular, tuberosidade da maxila
e trgono retro-molar seriam consideradas. Desta maneira a eleio da rea doadora
seria facilitada. Alertaram que em muitos casos em que a crista ilaca fora
determinada como rea doadora e suas inerentes complicaes, se mostraram
desacertadas aps a visualizao das estruturas anatmicas. Afirmam ser o
conhecimento morfolgico dos seios necessrios j 20% destes apresentariam a
presena de septo sinusal. No planejamento pr-cirrgico seria possvel determinar:
as reas em que o deslocamento da membrana seria dificultado devido a adjacncia
ao septo, onde se fariam necessria a remoo cirrgica do septo, onde o
levantamento do seio seria possvel sem essa mensurao e onde o espao seria
suficiente para insero de implantes. O posicionamento exato do enxerto autgeno
ao osso do rebordo seria importante para o sucesso da interveno no seio j que a
estabilidade do osso transplantado, segundo os autores, aceleraria a convalescncia

42

dos pacientes. Preconizaram que o osso autgeno transplantado seria o de maior


sucesso e com melhor adaptao de bordos da enxertia ao osso receptor no
levantamento de seio. A confeco de modelo em prototipagem da maxila
possibilitaria configurao cirrgica adequada do enxerto e correta insero no
assoalho do seio maxilar. A altura, dimetro e o nmero de implantes necessrios
seriam determinados antecipadamente, uma vez que esses poderiam ser instalados
nos modelos de poliouretano ou acrlico e seus componentes selecionados.
LUDWIG et al. (2005) concluram em um total de 56 intervenes de
levantamento do seio com osso autgeno sem achados patolgicos que as imagens
radiolgicas e sonogrfica atestariam aumento de espessura da mucosa em 40
seios aps uma semana. Decorridos seis meses de cicatrizao, plipos foram
sonograficamente detectados em trs casos; corroborados pelas radiografias e
endoscopias. As imagens colhidas em sonografia 3D no seio maxilar possibilita
visualizao das alteraes ps-operatrias e posterior cicatrizao. Concluram
que: a fraca radiao, custo do procedimento e fidelidade da imagem elevaria a
sonografia primeira escolha em imagem para acompanhamento ps-cirrgico. Em
casos sintomatolgicos sem achados sonogrficos, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica e endoscopia poderiam ser empregadas para excluso de
diagnstico de processos patolgicos no seio.
GARG (2005) preconizou o uso de ostetomo em associao ou no a
fresas para instalao de implantes na maxila posterior. Neste local o osso seria
menos denso e a textura ssea acentuadamente macia. No planejamento cirrgico
dever-se-ia considerar: a quantidade ssea, a anatomia, o tipo e a conformao do
implante que iriam de encontro com as necessidades criticas dos indivduos.
Segundo o autor, os ostetomos poderiam ser selecionados de acordo com: seus

43

dimetros, comprimentos, profundidade de marcao e formato do implante a ser


instalado. A perda de dimenso horizontal e vertical do rebordo em conseqncia de
doenas periodontais entre outros fatores tornariam o emprego de ostetomos
opo para as maxilas.

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3. PROPOSIO

Os objetivos desta reviso da literatura so analisar a cirurgia de


levantamento do assoalho do seio maxilar, demonstrando suas implicaes de
diversas ordens, tais como: as diferentes abordagens cirrgicas para elevao do
seio, as vrias possibilidades e meios de obteno de elemento para o diagnstico e
a diversidade de substncias enxertveis.

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4. DISCUSSO

Decorrente da necessidade e das dificuldades que os implantodontistas


tm na colocao dos implantes na regio posterior da maxila foram e esto sendo
desenvolvidos materiais, tcnicas cirrgicas e elementos de diagnsticos para que
haja cada vez mais previsibilidade deste ato cirrgico. Com base na literatura
estudada, pode-se afirmar que a finalidade da cirurgia de elevao da maxila
aumentar a altura vertical do tecido sseo na maxila posterior atrfica com altas
taxas de sucesso (SHULMAN et al.,1998; ARTZI et al., 2001; MANGANO et al.,
2003).
A operao foi concebida por Tatum e apresentada no Birmingham
Alabama Implant Meeting, em 1976. O autor props modificaes da tcnica nos
anos subseqentes, sendo, a primeira publicao da tcnica feita por BOYNE et al.,
1980.
A tcnica consiste no preparo de um acesso na lateral maxilar da parede
do seio. Este acesso direcionado para dentro e para cima, juntamente com a
membrana de Schneiderian, em uma posio horizontal, formando novo fundo para
o seio. Este espao preenchido com enxerto sseo. Os implantes podem ser
inseridos quando existir osso suficiente para prover estabilidade primria (altura
maior que 4 mm), ou posteriormente quando o enxerto sseo remodelado estiver
estabelecido. O segundo tempo cirrgico preconizado quando no se espera boa
estabilidade primria (altura ssea menor que 4 mm) (MISH, 1987). O princpio do
levantamento de seio simples, mas, existem mltiplas variaes anatmicas que
devem ser observadas.

46

Por outro lado, a instalao dos implantes em pacientes desdentados na


regio posterior da maxila pode ser difcil por vrias razes, dentre as quais a
insuficincia de quantidade e qualidade do osso alveolar posterior, o aumento da
pneumatizao do seio maxilar e proximidade do seio com a crista ssea, pode levar
reabsoro ssea. A pneumatizao dos seios maxilares diminuir total ou
parcialmente a dimenso vertical do osso encontrado para instalao do implante
reduzindo assim o xito da terapia. Para ser favorvel sustentao de um implante
necessrio no mnimo 10mm de osso vertical (ALDECOA, 1996; BLOCK & KENT,
1997; JENSEN, 1999; MISCH, 2004).
As limitaes anatmicas como as artrias que vascularizam o seio,
deficincia de dimenso alveolar, perda de parte dos elementos dentrios, abboda
palatina plana, devem ser de conhecimento do cirurgio, pois disso depende o
sucesso das tcnicas cirrgicas invasivas. Desta forma, o conhecimento anatmico
primordial para o sucesso do tratamento proposto (CHANAVAZ, 1990; DI NARDO et
al, 1998; FLANANGAN 2005).
Quando o osso residual do assoalho do seio maxilar for maior que 5 mm e
se for possvel estabilidade primria do implante, o procedimento ser realizado em
um estgio. Se o osso residual for menor que 5mm , indicado o procedimento ser
realizado em dois estgios. Primeiramente a cirurgia de enxertia e posteriormente
colocao dos implantes osseointegraveis (MISCH, 1987; ALDECOA,1996; JENSEN
et al., 1999).
A tcnica atraumtica e levantamento de seio usa um kit de ostetomos
desenvolvidos por Summers que composto por cinco instrumentos de forma
cilndrico-cnica , sendo o n1 o menor e usado em primeiro lugar, deixando o leito
preparado para o uso do n2 e assim sucessivamente, at o alargamento necessrio

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para instalao do implante. Sendo o osso do tipo 4, no se usa fresa, mas, se for
do tipo 3, o uso da fresa indicada. uma tcnica menos invasiva, mas muito
delicada, devendo no planejamento ser determinada com exatido, altura do osso
residual, atravs do uso de radiografias panormicas e tomografia computadorizada.
Comea-se com o ostetomo n1, at sentir a resistncia do assoalho do seio,
ficando de 1 a 2 mm da medida previamente tomada, utiliza-se os ostetomos
nmeros 2 e 3 em seguida, notando-se bastante resistncia com o ostetomo n3,
se isto no ocorrer, usa-se at o ostetomo de nmero 4, neste caso usaremos um
implante de 5 mm de dimetro. Com o ostetomo de nmero 3 vai-se at o assoalho
do seio. Conforme o dimetro do implante a ser usado, usa-se um ostetomo
correspondente, quando for de 3,3mm de dim etro o ostetomo usado o de n3,
4mm de dimetro o n4 de 5mm usa-se o ostetomo de nmero 5, por analogia
aos princpios de Pascal toda presso exercida sobre um liquido transmitido de
forma uniforme por sua massa e as paredes que o contm, recebero foras
perpendiculares. Analogicamente os ostetomos atuam como prensas hidrulicas e
os fluidos iro pressionar e descolar a membrana de Schneiderian, diminuindo o
risco de perfurao. Com os ostetomos com pice em forma cncava, leva-se osso
condensado sob a membrana, previamente descolada pelos lquidos, elevando-a
desta maneira 2 a 3 mm, ganhando-se assim at 2 mm de elevao da membrana
do seio.(SUMMER,1994; ALDECOA,1996; HAHN, 1999)
Em relao ao efeito do tabagismo e da higiene oral com sucesso de
implantes, mostrou-se que, a associao do tabagismo e pouca higiene seriam
decisivas para baixos ndices de sucesso na implantao e a boa higiene parece ser
decisiva para o sucesso da implantao de seios enxertados (DIAL et al., 1999).

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A partir da tomografia computadorizada feita a prototipagem, obtendose uma localizao, tamanho e forma do seio sem distores, aumentando a
previsibilidade, pois podemos realizar um planejamento de todas as etapas, dandonos maior tranqilidade no ato cirrgico (GAGGL et al., 2005).
O autor apregoa o uso das imagens colhidas em sonografia 3D no seio
maxilar, pois, possibilita visualizao das alteraes ps-operatrias e posterior
cicatrizao, a fraca radiao, custo do procedimento e fidelidade da imagem
elevaria a sonografia primeira escolha em imagem para acompanhamento pscirrgico. Em casos sintomatolgicos s em achados sonogrficos, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica e endoscopia poderiam ser empregadas
para excluso de diagnstico de processos patolgicos no seio (LUDWIG et al.,
2005).
A Ressonncia Nuclear Magntica mostrou-se ser muito til no pr e psoperatrio, apesar de limitada em resoluo possui baixos ndices de radiao
(GRAY et al., 1999).
Para minimizar as perfuraes da membrana foi preconizado a aspirao
nasal, facilitando a separao da membrana do seio, mantendo-a em posio
elevada (DONSIMONI et al., 2004). Com este intuito tambm, foi descrito uma
tcnica simplificada, com o uso de balo, que com sua insuflao levantaria a
membrana sem romp-la (MURONOI et al., 2003).
Classificao para escolha da tcnica a ser usada (JENSEN 1999):
a) Classe A: com 10 mm ou mais de osso residual: podem ser realizados o
levantamento com a tcnica do ostetomo de Summers e a fixao
simultnea dos implantes;

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b) Classe B: com 7 a 9 mm de osso residual: podem ser realizados com a


tcnica de Summers e a fixao simultnea dos implantes. Pode ser
necessrias a utilizao de enxerto, com a tcnica de levantamento
atraumtica do seio;
c) Classe C: com 4 a 6 mm de osso residual: abordagem lateral da cavidade do
seio maxilar (Sinus Lift) com membrana e enxerto sseo autgeno e/ou com
outros materiais no autgeno s em a insero simultnea do implante;
d) Classe D: com 1 a 3 mm de osso residual: abordagem lateral da cavidade do
seio maxilar (Sinus Lift), utilizao de enxerto sseo (maior quantidade de
material) sem instalao simultnea de implantes, pois no ter um mnimo
de ancoragem inicial neste momento;
e) Classe E: ausncia ou remoo do seio maxilar.
Foram reportados casos de reabilitaes de indivduos com menos de 4
mm de altura ssea em regio posterior de maxila, optando por um tempo cirrgico
em casos, cuja extrao dentria fora realizada seis semanas antes do levantamento
e instalao dos implantes, eliminando possveis focos de infeco (VACHIRAMON
et al., 2002).
O enxerto ideal deveria apresentar os seguintes critrios: habilidade de
produzir osso por proliferao celular com osteoblastos transplantados ou
osteoconduo de clulas ao longo da superfcie do enxerto, habilidade de produzir
osso por osteoinduo de clulas mesenquimais, remodelamento do osso
inicialmente formado em osso lamelar maduro, manuteno de osso maduro ao
longo do tempo sem perda por funo, habilidade em estabilizar os implantes
quando instalados ao mesmo tempo, baixo risco de infeco, facilidade de

50

avaliao, baixa antigenicidade e alto nvel de previsibilidade. O osso autgeno o


material que melhor preenche estes requisitos. Como desvantagem a abertura de
outro stio cirrgico, aumentando a morbidade e tempo da cirurgia (SHIROTA, 1994;
BLOCK & KENT, 1997; SHULMAN, 1998; VACHIRAMON et al., 2002).
Foram atribudas vantagens ao osso mandibular em relao a stios extra
bucais. Utilizaram a tcnica cirrgica L Fort I para grandes perdas verticais. Prope
instalaes simultneas quando obtidos requisitos mnimos e o uso de osso
particulado para maior contato do enxerto com implante (KUABARA et al., 2000).
Afirmaram que o seio maxilar uma vez levantado poderia ser preenchido
com: osso autgeno, osso desmineralizado algeno, hidroxiapatita, grande
variedade de combinaes, tendo sucesso com todos os materiais, mas, ressaltando
que com osso autgeno se conseguem melhores resultados (ANCERO-SANZ et al.,
2002). O uso da protena ssea morfogentica recombinante (rhBMP-2), associado
esponja de colgeno absorvvel, mostraram um sucesso de 73% (Boyne et al.,
1997). Seguindo o mesmo raciocnio, usando rhBMP2, espoja de colgeno , clulas
mesenquimais com triclcio fosfato. Os autores conseguiram formao ssea ativa
com osteoblastos e ostecitos aps duas semanas. Concluram que os avanos
tecnolgicos tem sido usados no aumento e regenerao do tecido alveolar (UEDA
et al., 2001).
Utilizaram osso autgeno e a Hidrxiapatita porosa, na proporo 3:1
onde, concluram os autores que esta associao vivel para enxerto no seio
maxilar (HRZELER; QUINNES; KIRSCH et al., 1997).
Foram avaliadas umas sries de casos clnicos usando PRP (Plasma rico
em plaquetas) com FDBA (osso algeno seco e congelado) para aumento do seio
maxilar. Concluram que encontraram osso vital prximo s partculas de FDBA e

51

que a grande vantagem do PRP est relacionada ao tempo de cicatrizao e os


enxertos algenos tem como grande vantagem diminuio de morbidade, mas, a
revascularizao muito lenta (KASSOLIS et al., 2000). Usando PRP e BIO-OSS
chegaram mesma concluso em relao ao PRP (FROUM et al., 2002).
Em estudo realizado de aumento de seio maxilar com sulfato de clcio
enxertando-o com o endurecimento do mesmo concluram: o sulfato de clcio
mostrou-se eficiente para elevao do seio maxilar, formando osso vital suscetvel
para osseintegrao e mostrou aumento da quantidade de novo tecido sseo, no
grupo teste (DE LEONARDS & PECORA, 2000).
Os autores avaliaram hidroxiapatita de origem sinttica e natural na
formao de novo osso nas elevaes de seio maxilar. Foram usadas hidroxiapatita
bovina desproteinizada (B-HA) e outra reabsorvvel no cermica (NC-HA).
Concluram que os materiais so biocompatveis e ambos os materiais so
adequados para enxertia nos casos de elevao de seios maxilares (ARTZI et al.,
2001).
Em um trabalho onde foi feito o enxerto e a implantao em uma etapa,
uso-se uma mescla de osso autgeno e vidro Bioativo (BiogranTM), observou-se que

o uso destes materiais proporcionou um tecido com qualidade e volume suficiente


para a manuteno dos implantes em indivduos com 2 a 3 mm de osso residual,
devido ao alto grau de mineralizao (CORDIOLI et al., 2001).
Com o objetivo de avaliar clinicamente, histolgicamente e
imunohistoquimicamente o uso de uma nova hidroxiapatita porosa com tamanhos de
partculas variando de 200 a 600 m de tamanho e alta porosidade. Clinicamente
observou-se ausncia de complicaes e estabilidades dos implantes.
Histolgicamente foi encontrado novo osso formado em contato com a hidrxiapatita.

52

Imunohistoquimicamente foi observada uma grande quantidade de sialo protena


ssea. Concluram que o novo material tem a capacidade de induzir nova formao
ssea (MANGANO et al., 2003).
Em um estudo com coelhos, compararam a capacidade osteognica do
DFDB em dois tamanhos diferentes de particulao (300-500 e 850-100 m).
Concluram que o tamanho das partculas e o espao entre eles seriam relevantes
para a osteoconduo (XU et al., 2003).

53

5. CONCLUSO

Aps reviso e discusso da literatura sobre a parte cirrgica, meio de


diagnstico e materiais para enxertia, no levantamento de seio maxilar, concluiu-se
que:
a) o conhecimento anatmico muito importante para a realizao da cirurgia de
levantamento do assoalho do seio maxilar;
b) as tcnicas mais citadas para a elevao do seio foram: acesso por meio de
uma abertura lateral e pela crista do rebordo;
c) a tcnica mais utilizada para elevao do seio maxilar a abertura da janela
lateral;
d) a altura mnima do osso residual, para colocao de implantes em um estgio
5mm;
e) com a tcnica atraumtica, usando-se os expansores de Summers, se
consegue um aumento de at 2mm, enquanto que se usando a abertura
lateral podemos conseguir mais de 8mm;
f) a escolha de cada tcnica est ligada quantidade e qualidade ssea
residual;
g) para o diagnstico pode-se usar radiografia panormica, tomografia,
ressonncia nuclear magntica, ultra-sonografia e prototipagem a partir da
tomografia computadorizada;
h) o material de enxertia que apresentou melhores resultados foi o osso
autgeno;

54

i) conforme o volume de osso necessrio ao enxerto, a rea doadora pode ser


intra ou extra-oral;
j) biomateriais como osso algeno (DFDB), osso liofilizado, osso bovino
desproteinizado, hidroxiapatita, vidros bioativos, sulfato de clcio, fibrina de
colgeno entre outros, podem ser usados junto com osso autgeno com
sucesso;
k) a higiene mostrou-se fundamental para a preservao dos implantes;
l) o hbito de fumar deletrio e traz incertezas quanto osseintegrao e
longevidade dos implantes.

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ABSTRACT

The region that presents c onditions of big challenges in the implantology is


posterior edentule maxillary, where the quantity and quality of the residual bone, to
pneumatization of the sinus and the proxim ity with delicate anatomical structures,
make this region more complicated clinically to the use of the osseointagration
implants. However, to solve this problem, were developed surgical techniques,
utilization of biomateriais and increased bone givers areas news intra and extra oral,
for achievement of grafted. This revision of literature, describes surgical techniques
used to access the sinus, techniques of hoist of the membrane of Schneiderian,
approaches of diagnosis and planning and biomateriais used for grafted of the sinus,
with the intention of increase the bone volume and utilize itself implants for
subsequent rehabilitation prosthetic of the region, with excellent results.
Key-Words Implants; Sinus Lift; maxillary atrophic;

56

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