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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital:

Essalud Ramiro Priale Priale

Lugar:

Huancayo

Servicio:

Emergencia

Fecha:

07 de Diciembre del 2012

ECTOSCOPIA
Paciente varn de aproximadamente 50 aos, con facie no caracterstica, en
aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente
regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin.
1. ANAMNESIS
1.1.

Filiacin

Nombre Completo:
Edad:

Victor Quispe Espinoza


49 aos

Fecha de nacimiento: 14/05/1963


Estado Civil:

Casado

Sexo:

Masculino

Raza:

Mestizo

Religin:

Catlico

Ocupacin:

Obrero

Grado de Instruccin: Secundaria completa


Idioma:

Espaol

Lugar de nacimiento: Huancayo


Lugar de procedencia:Ayacucho
Fecha, hora y forma de ingreso: 07/12/2012

9 a.m.

Fecha y hora de Historia Clnica: 07/12/2012

9 a.m.

Anamnesis:

Directa

Confiabilidad de datos:

1 Medicina Interna I

100%

Emergencia

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1.2.

Enfermedad

Episodio actual:

15 das

Forma de inicio:

Curso de la enfermedad: Progresivo

Signos y sntomas principales:

Brusco

Dolor rodilla izquierda


Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente refiere que cuadro clnico inicia hace aproximadamente 15
das, mientras se encontraba trabajando sufri una torcedura de rodilla, por
lo cual fue llevado inmediatamente al tpico del trabajo, donde le recetaron
ketorolaco 30mg/1ml ampolla, dolo-liviolex forte 50mg, venda 4x 5yd., pese
a lo cual manifiesta no haber sentido alivio alguno y continu con el dolor de
rodilla

de

intensidad

6/10,

permitindole

realizar

sus

actividades

limitadamente, por lo cual acude por emergencia a este nosocomio para


recibir tratamiento respectivo.
1.3.

Funciones Biolgicas

Apetito

Se encuentra conservado.

Sed

Conservada 1000cc/da aprox.

Sueo

Se encuentra conservado.

Orina

Se encuentra conservado aprox.1200cc,de color amarillo

claro.
-

Deposiciones

Variacin de peso: Refiere no haber disminuido .

1.4.

Se encuentra conservado.

Antecedentes Personales Y Familiares

Antecedentes Personales Generales


-

Vivienda: Casa de material noble, de dos pisos, cuenta con los servicios de
agua potable, luz elctrica y desage. Refiere que no cria animales.

Hbitos

nocivos:

No

posee

hbitos

nocivos,

consumo

de

alcohol

ocasionalmente 1vez cada 10 dias, niega consumo de cigarrillos y/o drogas.


Antecedente Personal fisiolgico

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Prenatales: No refiere.

Natales:

Lactancia y ablactancia: No refiere.

No refiere.

Antecedentes personales patolgicos


-

Enfermedades de infancia: Niega enfermedades de la infancia.

Enfermedades de la adolescencia y juventud: Niega enfermedades de la


juventud.

Enfermedades durante la adultez: Niega

Hospitalizaciones anteriores: Niega.

Tratamientos quirrgicos: Niega tratamiento quirrgico previo.

Transfusiones sanguneas: Niega transfusiones sanguneas.

Accidentes o traumatismos: Niega accidentes o traumatismos.

Medicina de usos frecuentes: Niega uso de medicamentos en forma frecuente


actualmente.

Alergias: Niega alergia a frmacos o alimentos.

Inmunizaciones: Refiere haber recibido todas sus vacunas.


Antecedentes familiares

Padre

: Fallecido en accidente de transito.

Madre

: Fallecida de forma natural

Hermanos

: 2 hermanos vivos.

Cnyuge

: Vive , referida sana.

Hijos

: 2 hijos, referidos sanos.

Alimentacin
A predominio de carbohidratos y protenas.
-

Desayuno: Una taza de avena acompaada de un pan a diario.

Almuerzo: Un plato de sopa de verduras y arroz y/o papa.

Cena: Un plato pequeo de sopa de verduras y arroz y/o papa.

2. EXAMEN FSICO

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2.1.

Examen Fsico General

Control de Funciones Vitales


-

T :

37C

PA:

110/80 mmHg

FC:

102 lpm

FR:

30 rpm

Peso :

Talla: 1,68 metros

IMC: 26

75 kilogramos

Aspecto General
Paciente varn de 49 aos de edad, con facies no caracteristica, de
tipo corporal leptosmico, se encuentra en regular estado general, regular
estado de nutricin y regular estado de hidratacin, consciente, localizado en
lugar, espacio y tiempo, cooperador.
Piel y faneras
Normocoloreada, hmeda, elstica,

tibia, llenado capilar <2, no

presenta lesiones primarias ni secundarias. Mucosas de color rosa plido.


Uas de las manos de color palo rosa, con forma de vidrio de reloj. Uas de
los pies con presencia de onicomicosis.
T.C.S.C
De proporcin disminuido, de consistencia blanda,

no evidencia

edemas.
Sistema Linftico, Adenopatas
No se evidencian adenopatas.
2.2.

Examen Fsico Regional

Cabeza
Normocfalo, de posicin central. Pupilas isocricas, reactivas a la luz y
a la acomodacin, conjuntivas ocular y palpebral de color rosa plido,

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escleras de color blanquecino. Parpados sin alteraciones. Nariz de posicin
central,

fosas

nasales

permeables.

Orejas

con

adecuado

nivel

de

implantacin, conducto auditivo externo permeable. Boca de posicin central,


mucosas orales de color rosa plido.
Cuello
Central, simtrico sin deformaciones, de forma cilndrica, no se
evidencia

adenopatas,

tumoraciones,

ni

bocio.

Se

aprecia

reflujo

hepatoyugular.
Aparato Respiratorio
-

Inspeccin: trax

simtrico,

respiracin

de

tipo

toraco-abdominal,

amplexacin disminuida, no se evidencia circulacin colateral.


-

Palpacin:

expansibilidad disminuida, vibraciones vocales aumentadas en

hemitrax derecho.
-

Percusin:

sonoridad conservada.

Auscultacin:

murmullo vesicular pasa por ambos hemitorax.

Aparato Cardiovascular
-

Inspeccin de la regin precordial: no se aprecia choque de punta, ni


circulacin colateral.

Palpacin: no se palpa choque de punta.

Percusin: se aprecia submatidez cardiaca conservada.

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad.


Aparato gastrointestinal

Inspeccin: simtrico, plano.

Auscultacin: ruidos hidroareos aumentados en frecuencia, no se auscultan


soplos.

Percusin: matidez heptica conservada, timpanismo conservado.

Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni


profunda, no se palpan masas.
Aparato genitourinario

Inspeccin: no se aprecia globo vesical.

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Palpacin:

punto

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renoureteral superior izquierdo

positivo.

Puntos

renoureterales superior, medio derecho negativos.


-

Percusin: puo percusin lumbar negativa.

Auscultacin: no soplos.
Sistema Nervioso
Fuerza y tono muscular conservado, funciones superiores conservadas,
sensibilidad superficial y profunda conservada, paciente lcido, orientada en
tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow 15/15 . ROT conservados, no
evidencias signos menngeos, no focalizaciones.

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Sistema osteoarticular
Movimientos de rodilla izquierda disminuidos.

3. IMPRESIN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

SINDROMICO
Sindrome febril

NOSOLOGICO
- Infeccion
respiratoria

Sindrome

de

insuficiencia
-

respiratoria
Sindrome

Staphylococcus

Enfermedad

Polimiositis

DIAGNOSTICO

Radiografa de torax postero-anterior

Hemograma completo

Anlisis de gases arteriales

Glucosa, urea, creatinina

Interconsultas: Neumologia y Cardiologia


PLAN

DE

TRATAMIENTO

Control de funciones vitales.

Balance hidroelectroltico.

Reposo absoluto.

Furosemida 20 mg EV cada 12 horas

Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas

Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas

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intersticial difusa.
de

por

streptococcus

inferiores.

5.

aguda

pneumoniae

*D/C Rotura de ligamentos cruzados (ant , post)


PLAN

ETIOLOGICO
Infeccion

de las vas areas

debilidad muscular

4.

DIAGNOSTICO

aureus
Fibrosis

secuelar

tuberculosis
-

pulmonar
Idiopatico

vs.

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COMENTARIO

En el servicio de Emergencia se recibe a la paciente evidenciando dolor intenso de


rodilla izquierda debido a un esguince sufrido cuando se encontraba trabajando,
pudiendo pensar de una posible rotura de ligamentos cruzados, Los ligamentos
cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la
articulacin, uniendo fmur y tibia, para dar estabilidad sobre todo en la direccin
anteroposterior de un hueso sobre el otro. El ligamento cruzado anterior (LCA)
transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondlea del
fmur hasta su insercin anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento
cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y
medial de la escotadura femoral hacia la regin posterior de la tibia.
Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemtica de la
rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla
provocadas sobre todo por deportes o como en el caso del paciente, al realizar un
apoyo brusco del pie en el suelo.
La mayora de las veces lo que se produce es una rotura completa del ligamento,
que se suelta o rompe en su insercin femoral o proximal. El ligamento pierde su
funcin de estabilizar la rodilla en ciertos movimientos. En muchas ocasiones la
lesin del LCA va acompaada de lesiones del ligamento lateral interno, casi
siempre esguinces sin rotura completa, de lesiones meniscales, y de contusiones
seas en la zona externa de fmur y tibia.
El paciente refiere una cada con dolor en la rodilla que le impide continuar con el
ejercicio que estaba realizando. Muchas veces relata haber escuchado el chasquido,
cosa que apunta a la rotura de la estructura. En episodios agudos, que en urgencias
suelen catalogarse como un esguince de rodilla, se produce inflamacin y
derrame articular, por lo que el mdico en ocasiones decide pinchar la rodilla
(artrocentesis) para sacar el lquido acumulado, que en este caso ser sangre en su
mayora (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar al menos parcialmente la
rodilla, con ortesis rectas mejor, aplicar fro, tomar alguna medicacin analgsica o
antiinflamatoria y evidentemente reposar.

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