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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN.


PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a)
deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los
ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes
pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

2HD5600514

CDIGO DE PLAN :

HOMBRE DEPORTIVO 5600

NOMBRE :

INDIVIDUAL

TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES

FUN N
% de
Bonificacin

Tope
de Bonificacin

Tope Mximo Ao Contrato por


Beneficiario (2.c)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b)

Sin Tope
Libre Eleccin

Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho de Pabelln
Exmenes de laboratorio
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa
Procedimientos (1.c)
Medicamentos (1.k)
Materiales e insumos clnicos (1.k)
Honorarios mdicos quirrgicos
Visita por mdico tratante
Visita por mdico interconsultor (1.d)
Quimioterapia (1.e)
Tratamientos con drogas biolgicas (1.l)
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis
Radioterapia
Traslados Mdicos (1.f)
Fonoaudiologa
AMBULATORIAS
Consulta mdica
Consulta mdica urgencia (1.n)
Exmenes de laboratorio
Imagenologa (Rayos)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Kinesiologa
Procedimientos (1.c)
Honorarios mdicos quirrgicos (1.b)
Box Ambulatorio (1.b) (2.b)
Pabelln ambulatorio (1.b)
Fonoaudiologa
Radioterapia
Quimioterapia (1.e)
Prtesis v rtesis
Traslados Mdicos (1.f)
Atencin integral de enfermera (1.j)
Atencin integral de nutricionista (1.j)
Prestaciones Dentales PAD (1.o):
Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.a)


Pabelln
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Honorarios Mdicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatra o Psicologa
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.p)
Da Cama Psiquiatra (1.g)
Da Cama Clnica de Recuperacin

100

90% Sin Tope


CSM - CIN - HCUC
50% Sin Tope
CLC - CAS - CSCA

Sin Tope

30.00

UF

(2a)

90

90

4.05
1.10
1.10
35.00
35.00
19.80
2.80
4.00
2.80

VA
UF
UF
UF
UF
UF
VA
VA
VA

1.10
1.10
2.70
2.70
2.70
3.50
2.80
3.24
7.00
6.00
2.80
2.80
35.00
4.40
4.00
2.80
2.80

UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
VA

40

Sin Tope

105.00
105.00
Sin Tope
10.08

UF

Sin Tope

25.20

UF
Sin Tope

10.08

UF
Sin Tope

105.00

UF
Sin Tope
9.24 UF
0.82
0.83
1.25
1.42
1.51
1.83

1.00 VA

Sin Tope

25

UF
UF

UF
UF
UF
UF
UF
UF

Sin Tope

1.01 VA

90

5.50

25

VA
Sin Tope

16.50

UF

16.50

UF

8.25

UF

OTROS (Restricciones)
Psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados, atencin dental, ciruga
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, ciruga baritrica o de
obesidad, PET-CT.(2.f)

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.h)
ptica (1.i)

Slo cobertura Libre Eleccin

0.75

UF
0.72
VA
UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas Libre
eleccin y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

90

1.80

Cobertura internacional
(1.m)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN :

2HD5600514

HOMBRE DEPORTIVO 5600

NOMBRE :

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF

Identificacin nica del Arancel (4.a)

Isapre CruzBlanca - 31

Tope General por Beneficiario en UF (2.c)

7000

_______________________________________

________________________________

Firma Isapre
Fecha :

Firma del Afiliado


Nombre :
Rut :

Modalidad Arancel

Huella Dactilar
Contratante

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 2HD5600514


Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza
de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la
Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933.
1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la
cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que
realiza la atencin.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55
aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Se entiende por Drogas Biolgicas los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizadas para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
1.m) La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope en la Libre Eleccin, tendr un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.n) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.o) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.p) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

2.- Definiciones
2.a) CLC: Clnica Las Condes; CAS: Clnica Alemana de Santiago, CSCA: Clnica San Carlos de Apoquindo, CSM: Clnica Santa Mara, CIN: Clnica Indisa,
HCUC: Hospital Clnico de la Universidad Catlica
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El
valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o
privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.e) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar


3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el
ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga
el ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.


4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.