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Sindromes Mielodisplsicos

Dra.Carmen Cao Pochintesta

Sindromes mielodisplsicos

Dra.Carmen Cao Pochintesta


Hematloga
2 de agosto de 2014

Definicin

Conjunto heterogneo de enfermedades clonales de las clulas


progenitoras.
Sus caractersticas biolgicas alteran la hematopoyesis,por
cambios citogenticos, moleculares e inmunolgicos.Mutaciones
que fundamentan las terapias actuales.
Presencia de hematopoyesis ineficaz.
Citopenias,alteraciones morfolgicas celulares(dishemopoyesis).
Mdula sea normo o hipercelular.
Diag. Diferencial con otras enfermedades con caractersticas
comunes.
Excluir cualquier causa de citopenia y displasia transitoria.

Mielodisplasia no es sinnimo de Sd. Mielodisplsico


La displasia no es por si sola evidencia definitiva de
desorden clonal.
Factores nutricionales y txicos, entre otros, pueden
provocar cambios displsicos.
Al no disponer de un dato patognomnico de SMD en
todos los casos, se debe excluir toda causa de citopenia y
displasia transitoria.

Incidencia y mortalidad

10.000 personas por ao en los Estados Unidos.


Tasa de incidencia ajustada por edad de aprox. 4,4 a 4,6 casos
por 100.000 personas.En Chile no hay cifras.
Ms frecuentes en hombres y personas de raza blanca.
Los sndromes pueden surgir de novo o en forma
secundaria.
a: quimioterapia o radioterapia para otros cnceres.
Exposiciones ambientales, humo de tabaco, radiacin
ionizante, sustancias qumicas orgnicas (benzoles).
Metales pesados. Herbicidas. Plaguicidas. Fertilizantes.
Polvos de piedra y cereales. Gases de escapes de motores
Explosivos nitrorgnicos. Derivados de petrleo y diesel.

Pronstico

La mielodisplasia secundaria generalmente tiene peor pronstico


que la mielodisplasia de novo.
El pronstico est directamente relacionado con la presencia de
blastos en mdula sea y con la cantidad de citopenias en sangre
perifrica.
Los SMD se transforman en leucemia mieloide aguda (LMA) en
cerca de 30% de los pacientes despus de varios intervalos desde
el diagnstico y con tasas variables.
La transformacin leucmica aguda es mucho menos
respondedora a la quimioterapia que si fuera una LMA de novo.

Proceso Diagnstico :
Historia clnica y examen fsico
Antecedentes personales de :
exposicin a txicos, frmacos, quimioterapia, radioterapia,
inmunosupresores, factores de crecimiento
Historia familiar de:
enfermedades congnitas y neoplasia hematolgicas
Sangre perifrica : obligatorio
Mdula sea: obligatorio
Diagnstico diferencial:

Deficiencias de Fierro, B12 , folatos , citopenias txicas


(ambientales o medicamentosas)
Hepatopata crnica o insuficiencia renal crnica
Anemias secundarias a procesos crnicos
Citopenias autoinmunes
Infecciones por virus ( VIH, VHC, VHB, CMV, parvovirus B19)

Metodologa
Hemograma (con frotis sangre perifrica)

Mielograma

Biopsia mdula sea

Valor diagnstico

Prioridad

Nmero de lneas con displasia


Porcentaje de blastos
Nmero de monocitos

Obligatorio

Nmero de lneas con displasia


Porcentaje de blastos
Porcentaje de sideroblastos en anillos

Obligatorio

Fibrosis
Celularidad
Inmunohistoqumica
P53

Obligatorio y ms en caso de
puncin seca

Inmunofenotipo por citometra de flujo

Distinguir entre mielodisplasia y citopenia de origen


no clonal
Recuento CD34
Recuento enfermedad residual mnima

Recomendado

Anlisis citogentico

Anormalidades cromosmicas

Obligatorio

FISH

Buscar anormalidades especficas

Recomendado+

Estudios de polimorfismo de nucletidos


(SNP arrays)

Anlisis de regiones cromosmicas

No validado

Secuenciacin

Mutaciones genticas *

En casos especficos

Caractersticas clnicas

Pacientes de edad avanzada (> de 60 aos), con una mediana de


edad al diagnstico de 70 aos. Nios de hasta 2 aos.
Anemia, hemorragia, equimosis fcil y fatiga. Infeccin.
La esplenomegalia o hepatoesplenomegalia pueden indicar una
neoplasia mieloproliferativa superpuesta.
50% de los pacientes tienen una anomala citogentica detectable;
lo ms comn es que presenten una supresin total o parcial del
cromosoma 5 o 7 o trisoma 8.
Mdula sea es hipercelular al diagnstico (hiperplasia), 10% de
los pacientes presentan mdula sea hipoplsica.
SMD hipoplsicos tienden a presentar citopenias profundas y, con
frecuencia, pueden responder al tratamiento inmunosupresor.

Morfologa

Los SMD se caracterizan por una morfologa anormal en


mdula sea y sangre perifrica.
Se observa hiperplasia eritroide megaloblstica con
anemia macroctica, e ndices de vitamina B12 y folato
normales.
Los granulocitos circulantes son hipo o hipergranulares,
y pueden presentar la pseudo anomala adquirida de
Pelger-Hut.
Al inicio, se identifican progenitores mieloides anmalos
en la mdula en porcentajes diferentes.
Se pueden observar megacariocitos anormalmente
pequeos (micromegacariocitos) en la mdula y pueden
aparecer plaquetas hipogranulares o gigantes en la
sangre.

Diferenciacin celular

Morfologa: Displasia granulocitaria

Morfologa: Displasia megacarioctica

Morfologa: Displasia eritrocitaria

Inmunofenotipo por Citometra de Flujo

ANEMIA REFRACTARIA (AR)


Series granulocitaria y megacarioctica normales;
Hiperplasia eritrocitaria megaloblastoide; displasia mnima.
Blastos medulares son < 5% y 0 % en sangre perifrica.
Anemia macroctica con reticulocitopenia.
La transformacin a leucemia aguda es infrecuente.

La sobrevida vara entre 2 y 5 aos en la mayora de series.


La AR representa de 20% a 30% de todos los pacientes con SMD.

ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS EN ANILLO (ARS)


Sangre y mdula sea idnticas al tipo AR.
15% de sideroblastos en anillo en mdula.
La ARS se presenta en 10% al 12% de los pacientes con SMD.
Pronstico idntico a la AR.

1% al 2% se convierten en LMA.

ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS (AREB)


Trastornos dismielopoyticos y dismegacariocitopoyticos.
Anomalas eritropoyticas.
Pronstico relacionado con evolucin a LMA franca:

Tipo 1 y tipo 2.
La combinacin de las dos categoras constituye aproximadamente
un 40% de todos los pacientes con SMD.
AREB-1 : 5% a 9% de blastos en mdula sea; 25% de los casos
evolucionan a LMA.
La sobrevida media es de 18 meses.
AREB-2 : 10% a 19% de blastos en la mdula sea; 33% de los

casos evolucionan a LMA.


La sobrevida media es de 10 meses.

ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS en


transformacin (AREB-t)

Panmielosis: 20% al 30% de blastos medulares y > 5% de blastos en


sangre.
Presencia de Bastones de Auer.

60% a 75% transformacin a LMA.


La sobrevida media es en promedio 6 meses.
25% de los pacientes con SMD son AREB-t.
OMS: la AREB-t se incluye en una categora ms amplia - LMA con
displasia multilinaje e identificada como LMA con displasia multilinaje
despus de un sndrome mielodisplsico.

SINDROMES MIELODISPLSICOS INCLASIFICABLES (SMD-IC)

Este subtipo celular carece de los hallazgos apropiados para


clasificarlo como alguno de los anteriores.
Los blastos sanguneos o medulares no aumentan.

CITOPENIA REFRACTARIA CON DISPLASIA MULTILINAJE (CRDM)


Bicitopenia o pancitopenia.
Cambios mielodisplsicos (en 10% o ms de las clulas en dos o
ms lneas celulares mieloides).
1% de blastos en sangre.

< 5% de blastos medulares.


Sin bastones de Auer.
< de 1 10e9 de monocitos en sangre.
Frecuencia de evolucin a LMA es de un 11%.
La mediana de sobrevida general es de 33 meses.
CRDM con sideroblastos en anillo (CRDM-RS) representa otra
categora.

CRDM representa aproximadamente 15% de los casos de SMD.


Sobrevida similar a la CRDM primaria.

Sndrome Mielodisplsico
HPN

LLC

ARS
AREB

Leucemias

SMD

AREB-T
LLA
LMC

LMA

AR
LMMC

MF
SMP
PV
T.E.

La LMMC (Leucemia Mielomonoctica crnica) es un trastorno clonal de


una clula madre de la mdula sea.
La monocitosis es una caracterstica decisiva principal.
Este tipo de leucemia tiene caractersticas clnicas, hematolgicas y
morfolgicas heterogneas, las cuales pueden ser desde mielodisplsicas
hasta predominantemente mieloproliferativas.
Las caractersticas patolgicas de la LMMC son las siguientes:
Monocitosis persistente mayor de 1 10e9/l en sangre perifrica.
Ausencia del cromosoma Filadelfia o gen de fusin BCR/ABL.

Porcentaje de blastos en sangre o en mdula sea < de 20%.


Displasia que afecta uno o ms linajes mieloides
Si la mielodisplasia es nula o mnima, una anomala citogentica clonal
adquirida de la mdula sea
Tres meses de monocitosis persistente en sangre perifrica, si se
descartan todas las dems causas.

Alteraciones citogenticas
AR

5q-

AR con sideroblastos +8, 5q-,-7, t/del(11), 20qen anillo

AR con exceso de
blastos

5q-, -7,+8,+5,7q-,+21,-y

LMMC

-7,+8, t/del(12p),+21,-y, 7q-

AR blastos en
transformacin

t(8;21), t(15;17), t(9;11), inv(16),-7,+8

Variable

0,5

1,5

Citogentica

Muy bueno

Bueno

Intermedio

Pobre

Blastos en
mdula
sea

< 2%

2-5%

5-10%

>10%

Hemoglobina

> 10

8-10

Plaquetas

>100

50-100

RAN

>800

<800

<8

<50

Citogentica:
Muy bueno: del(11q),-Y.
Bueno: del(20q), del(5q), del(12p).
Intermedio: +8, 7q-, i(17q),+19,+21.
Pobre: der(3)q21/q26,-7, doble incluyendo 7q-, complejo
(3 anormalidades).
Muy pobre: complejo (>3 anormalidades).

4
Muy pobre

Grupo riesgo segn IPSS-R

Score

Muy bajo

< 1,5

Bajo

1,5 - 3

Intermedio

3 - 4,5

Alto

4,5 - 6

Muy alto

>6

Tratamiento
Se basa en la categorizacin de los pacientes segn riesgo:*

Alto riesgo:
IPSS int-2 o alto; WPSS riesgo alto o muy alto; y/o IPSS-R alto o
muy alto.
Bajo riesgo: Categoras que no estn en listado anterior.

Adems se debe considerar situacin basal del paciente:


comorbilidades y PS.

*
ndice de score pronstico internacional IPSS,
IPSS revisado (IPSS-R),
ndice pronstico basado en la clasificacin de la OMS (WHO classificationbased prognostic scoring system, WPSS).

Evaluacin de riesgo

Bajo

Alto

Necesidad transfusional

PS y Comorbilidades

No

S*

Observacin

-Soporte tx
-Epo G-CSF

Respuesta: Continuar

No-frgil

Frgil

Aza

Sin respuesta:
-Lenalidomida
-Aza
-Trial clnico

-Trial clnico

-Alo-TMO
-Trial clnico

Tratamiento de soporte
El tratamiento convencional de los SMD es el tratamiento de sostn:
Observacin
Transfusin de glbulos rojos para la anemia sintomtica.
(nunca seguir como criterio un nivel de hemoglobina preestablecido, la mayora
de los ancianos tienen una calidad de vida aceptable con cifras de 8-9 gm/dL).
Transfusin de plaquetas para la trombocitopenia severa.
Antibioticoterapia en el caso de infecciones.

Transfusiones leucorreducidas (uso de filtros leucocitarios)


N de Transfusiones : >30 unidades de glbulos , vigilar acumulacin de hierro.
Ferritina srica es mayor de 2.500 g/L se utilizarn quelantes de fierro
(dexferrioxiamina, deferacirox,etc.)
No se recomienda la utilizacin de andrgenos o esteroides para elevar las cifras
de hemates y plaquetas, debido a su comprobada ineficacia y efectos adversos.

No existe tratamiento especfico

Andrgenos
Factores de crecimiento G-CSF
Eritropoyetina
Retinoides
Vitamnicos
Interfern
Esteroides
5-azacitidina
Lenalidomida (del 5q)
Quelantes de Fierro (TX)

Trasplante de progenitores hematopoyticos alogeneico

nica alternativa potencialmente curativa. En jvenes se debe


realizar estudio de HLA (al paciente y hermanos).
Considerar individualmente su indicacin en SMD de bajo riesgo.
Todos los pacientes de alto riesgo deben ser considerados
candidatos a esta terapia, independiente de edad y comorbilidades.

Gracias