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GUA CLNICA

Trastorno por Dficit de


Atencin e Hiperactividad

GUAS CLNICAS DEL HOSPITAL PSIQUITRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO

NDICE

AUTORES

Introduccin

Definicin

Epidemiologa

Anatoma Patolgica

Fisiopatologa

Etiologa

Cuadro Clnico

Clasificacin

10

Historia Natural de La Enfermedad

11

Diagnstico

12

Diagnstico Diferencial

13

Comorbilidad

15

Manejo Integral

16

Pronstico

22

Ma. Del Pilar Poza Daz


Especialista en Psiquiatra y en
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia.
Hospital Psiquitrico Infantil
"Dr. Juan N Navarro"
Ma. Victoria Valenzuela Moreno
Especialista en Psiquiatra y en
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia.
Hospital Psiquitrico Infantil
"Dr. Juan N Navarro"
Dalia Becerra Alcntara
Especialista en Psiquiatra y en
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia.
Hospital Psiquitrico Infantil
"Dr. Juan N Navarro"
SECRETARA DE SALUD, MXICO

Niveles de atencin en Salud Mental


Infantil y de la Adolescencia

23

Bibliografa

26

GUAS CLNICAS DEL HOSPITAL PSIQUITRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO

INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es el padecimiento
ms frecuentemente diagnosticado en la poblacin infantil. Surge como un
problema de Salud Pblica Mundial en el Siglo XX.
La presente Gua se elabora con la intencin de hacer del conocimiento de los
trabajadores

de

la

Salud

(Mdicos

Generales,

Pediatras,

Psiquiatras,

Paidopsiquiatras, Neurlogos, Psiclogos, Trabajadores Sociales, Enfermeras,


etc.), tanto de Primer como de Segundo y Tercer Nivel de atencin, los datos
sobresalientes del padecimiento, como son, los sntomas principales, su etiologa,
comorbilidad, prevalencia, tratamiento y evolucin, para que al enfrentarse a un
paciente con este trastorno, sean capaces de diagnosticarlo y brindarle en el
menor tiempo posible un tratamiento adecuado.
Esta Gua ayudar a nios y adolescentes, que cumplan con los criterios para el
TDAH y que asistan principalmente al Hospital Psiquitrico Infantil Juan N.
Navarro (HPIJNN). Tendrn acceso a ella tanto mdicos adscritos como mdicos
residentes que reciban y asistan a dichos pacientes.
Con estas Guas se lograr un manejo homogneo de los pacientes que asistan al
HPIJNN.

DEFINICIN
El ICD-10 es la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional y Estadstica de
las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Define al TDAH dentro
del grupo de trastornos hipercinticos caracterizados por un comienzo precoz, y
la combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con
una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas. Estos problemas se
presentan en las situaciones ms variadas y perduran a lo largo del tiempo.
El dficit de atencin constituye el rasgo principal de los sndromes hipercinticos.
Estos dficits en la persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si
son excesivos para la edad y el coeficiente intelectual del afectado.
La ICD10 se enfoca en diferenciar este trastorno del trastorno disocial, dndole
prioridad al trastorno hipercintico.1

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Cuando se encuentran presentes las pautas para el diagnstico de trastorno


disocial con hiperactividad intensa y generalizada, el diagnstico es trastorno
hipercintico disocial.
Para realizar el diagnstico, la ICD-10 considera el inicio antes de los 5 aos de
edad, mientras el DSM-IV-TR lo considera antes de los 7 aos.2
Con frecuencia pueden presentar un dficit cognoscitivo y suelen acompaarse de
retraso en el desarrollo motor y del lenguaje, as como de un trastorno de
aprendizaje. Es frecuente que estos nios presenten complicaciones secundarias
de comportamientos disociales y de baja auto-estima.
El padecimiento suele ser ms frecuente en varones que en mujeres. Los
sntomas se deben presentar en dos o ms ambientes en donde se desenvuelve
el nio.
La ICD-10 le da preferencia al diagnstico de un trastorno afectivo o de ansiedad
y slo considera ambos diagnsticos cuando es clara la presencia independiente
del trastorno hipercintico sin que los sntomas formen parte del otro diagnstico.
EPIDEMIOLOGIA
La poblacin infantil en Mxico se estima en aproximadamente 33 millones de
nios, de los que 15 % tienen algn problema de Salud Mental. Esto nos dice que
aproximadamente 5 millones de nios presentan trastornos mentales y de estos,
2.5 millones requieren atencin especializada
El TDAH afecta entre el 4 y el 12 % de la poblacin escolar y se calcula que en
Mxico existen alrededor de 1 500 000 nios con TDAH. Sin embargo es
importante aclarar que no existen estudios epidemiolgicos a nivel nacional sobre
la prevalencia del TDAH en la Repblica Mexicana.3
En el ao 2007, de acuerdo al Servicio de Estadstica y Epidemiologa del Hospital
Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro, de los 3813 pacientes que solicitaron
atencin en el Servicio de Admisin y Urgencias por primera vez, 1139
presentaron el diagnostico de TDAH, es decir el 29.87%.
Entre 2003 y 2007 en el Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro, se
diagnosticaron en el Servicio de Consulta externa, 6016 pacientes con TDAH.

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En EE.UU. uno de cada veinte nios presenta TDAH.


Un estudio realizado en 2003 por Faraone, Sergent, Gillberg y Biederman,4 report
una prevalencia del TDAH en E.U.A. de entre 7.1 y 12.8% de la poblacin infantil.
En Ucrania reportaron una prevalencia del 19.8%, y en Islandia, Australia, Italia,
Suecia y Espaa la prevalencia se encontr entre 2.4 y 7.5%.
En un estudio realizado por Caraveo, Colmenares, Romano y Wagner (2003),5 en
nios y adolescentes (4-16 aos) de la poblacin general de la Ciudad de Mxico,
la prevalencia fue del 5%.
Vidal Martnez encontr en un estudio realizado en La Habana, Cuba una
prevalencia del TDAH de un 7.4%, en Hong-Kong del 8.9% y en Colombia del
17.1%.6
Los estudios que existen reportan una prevalencia similar en las distintas
poblaciones y regiones de todo el mundo.
En comunidades rurales y urbanas el desarrollo, manifestacin y evolucin del
TDAH es parecido
ANATOMA PATOLGICA
Biedermann (2006) reporta estudios de neuroimagen de las estructuras
cerebrales, con Tomografa Computarizada o Resonancia Magntica (RM) que
demostraron anormalidades en la estructura cerebral en los pacientes con TDAH.
Los hallazgos ms frecuentes fueron menor volumen de la corteza frontal, del
cerebelo y de las estructuras subcorticales, as como asimetra de los ncleos
caudados, disminucin del cuerpo calloso y alteraciones en su morfologa, menor
tamao del rea frontal derecha, de los ganglios basales derechos y menor
volumen del vermix del cerebelo.
Tambin encontr en otros estudios con RM que las reas cerebrales que se
encuentran ntimamente relacionadas con los procesos de atencin (corteza
prefrontal dorsolateral y gyrus anterior del cngulo) presentan menor tamao en
pacientes adultos con TDAH. Esta regin del cngulo no se activa en procesos que
requieren atencin, en cambio la nsula s lo hace en forma compensatoria.7

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La disfuncin del circuito cerebelo-tlamo-corteza prefrontal puede intervenir en el


control motor, inhibicin y en los dficits de las funciones ejecutivas de los
pacientes con TDAH.
Los estudios funcionales se relacionan con los estudios estructurales de
neuroimagen en los que est implicada la disfuncin de los sistemas frontosubcorticales. El ncleo caudado (N.C.) recibe seales de la corteza cerebral y
est relacionado con las funciones ejecutivas. Estudios de neuroimagen a travs
de Resonancia Magntica reportan que el volumen del N.C. derecho era menor y
que el volumen del cerebro de los pacientes con TDAH era un 5% menor que el de
los controles. El menor volumen del cuerpo calloso, encontrado en estudios
previos, realizados con Resonancia Magntica, revela anormalidades del
desarrollo del circuito fronto-estriatal en pacientes con TDAH.
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista de la neurotransmisin, el TDAH es un trastorno
caracterizado por la deficiencia de dopamina y noradrenalina.
Los genes involucrados son el Trasportador de la Dopamina, DAT (Cromosoma 5),
el Receptor de la Dopamina, DRD4 (Cromosoma 11),

as como el DRD5, el

5HT1B, el 5HTT y el SNAP-25 (21). Estos genes afectan tanto la sntesis de la


dopamina como su liberacin presinptica, la sensibilidad de los receptores
dopaminrgicos y la hiperactividad de los transportadores de dopamina,
conduciendo al cerebro a un estado hipodopaminrgico. Hay tres estructuras
subcorticales implicadas en los estudios de neuroimagen: el ncleo caudado, el
putamen y el globo plido. Estas estructuras son parte del circuito que controla la
actividad motora, las funciones ejecutivas, la inhibicin de la conducta y la
modulacin de las vas de gratificacin. Estos circuitos fronto-estriato-plidotalmicos suministran retro alimentacin a la corteza para regular la conducta.
Existen dos tipos de circuitos: los ejecutivos, que presentan dficits en la inhibicin
y disfuncin ejecutiva dirigidos hacia la atencin, y los de recompensa, que
reducen el tiempo hasta la recompensa y retrasan la aversin, dirigidos hacia la
fascinacin.8

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La falta de funcionalidad en los circuitos que conectan la regin posterior del


cngulo, la corteza ventro-medial frontal, as como la regin dorsal anterior del
cngulo originan problemas en la capacidad para atender en el paciente con TDAH
y probablemente son la base de su disfuncionalidad.
ETIOLOGA
Si se considera el TDAH desde el punto de vista gentico, se han llevado a cabo
estudios familiares en gemelos, en hijos adoptivos e investigaciones sobre
gentica molecular que han demostrado que el TDAH es altamente heredable. De
padres a hijos, alrededor del 50%.9
Se considera que alrededor del 80% de los casos de TDAH son de origen
gentico, sin embargo existe otro 20% cuyo probable origen est en factores de
riesgo como tabaquismo en la madre durante el embarazo, exposicin a plomo,
ingesta de alcohol, bajo peso al nacer, complicaciones obsttricas, y adversidad
psicosocial.10
Tanto

alteraciones

genticas

como

ambientales

generan

anormalidades

anatmicas y funcionales en los circuitos neuronales, las que conducen a la


aparicin de la enfermedad de la enfermedad.11,12

CUADRO CLNICO
Se le considera un trastorno externalizado del desarrollo, crnico, donde existe un
dficit del control inhibitorio, de las emociones, del movimiento, de la regulacin de
la atencin, de los impulsos, etc.13,14 Las caractersticas de los TDAH en orden de
frecuencia son: 1Dficit de Atencin. 2 Hiperactividad 3 Impulsividad. 4 Alteracin
de la Percepcin Motora. 5 Labilidad Emocional. 6 Trastorno de Memoria y
Pensamiento. 7 Alteracin de Aprendizaje.15

1.- Dficit De Atencin. Esto se manifiesta muy claramente cuando se les pide que
realicen tareas largas, repetitivas o que carezcan de atractivo para ellos. Con
frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" con tales tareas y, como
consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna.

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No prestan atencin, no consiguen organizarse para trabajar, no logran sostener el


esfuerzo, se distraen con facilidad, pierden y olvidan cosas y no terminan las
tareas. En los adultos la distraccin puede manifestarse de forma diferente, como
lentitud e ineficiencia, retraso repetido de actividades, pobre organizacin de su
tiempo (impuntualidad), dificultad para iniciar y completar tareas, y problemas
cuando realizan 2 o ms tareas a la vez.
Tambin pueden presentar incapacidad para mantener una conversacin,
distraccin, incapacidad para mantenerse leyendo, dificultad para concentrarse en
el trabajo, frecuentes olvidos y cambios de lugar.16
2. Hiperactividad. Las personas con TDAH, se mueven de manera excesiva y
aparentemente

innecesaria

para

lograr

los

fines

que

desean;

parecen

constantemente inquietos e infatigables. Realizan movimientos que no son


estrictamente necesarios para completar una tarea, tales como mover los pies y
las piernas, dar golpecitos a las cosas, balancearse mientras estn sentados, o
cambiar de posicin con frecuencia. Suelen levantarse de su asiento en el aula, no
jugar en silencio, estar siempre en movimiento, hablar en exceso y otras
actividades motoras gruesas. Aunque esto tiende a reducirse con la edad, incluso
los jvenes con TDAH son ms infatigables que sus compaeros. En los adultos,
esta infatigabilidad puede ser ms subjetiva que observable externamente, aunque
algunos adultos continan infatigables tambin de manera externa, y comentan
que tienen la necesidad de estar siempre ocupados, haciendo algo, e incapaces
de estar sentados tranquilos.
3.- La Impulsividad se manifiesta as: actan antes de pensar (imprudencia en
situaciones de peligro lo que los hace propensos a accidentes), cambian
abruptamente de actividades, no logran organizarse, salen de la clase, no esperan
turno, contestan sin pensar, interrumpen a los dems, se entrometen en platicas y
actividades que no les corresponden, lo que implica un

quebrantamiento

impulsivo (sin premeditacin) de las normas sociales que les crea conflictos.16
4. Alteracin de la percepcin Motora. El nio, joven o adulto con TDAH, tiene
problemas en la regulacin de sus movimientos. La hipofuncin dopaminrgica en

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los ncleos nigro-estriatales, da como resultado un problema en la coordinacin


motora y frecuentemente la presencia de signos neurolgicos blandos.17
5. Labilidad Emocional. Manifiestan sus emociones pblicamente con ms
intensidad y duracin de lo que lo hacen los dems. Como consecuencia es ms
fcil que parezcan menos maduros, infantiles, rpidamente alterables, y fcilmente
frustrables por los acontecimientos. Con frecuencia parecen carentes de
autodisciplina, ya que no pueden realizar tareas que no les proporcionen una
recompensa inmediata o no les interesen.
Aquellos con TDAH encuentran difcil activarse para iniciar un trabajo que tienen
que llevar a cabo. Con frecuencia se quejan de ser incapaces de permanecer
alerta, animados, en situaciones que les resultan aburridas, y muchas veces
parece que estn soando despiertos o ensimismados, cuando deberan estar
ms centrados o implicados activamente en una tarea.
6. Trastorno de Memoria y Pensamiento. La insuficiente atencin sostenida, o su
irrelevancia, y el cambio frecuente en su atencin explican las deficiencias de
memoria.13
7. Alteraciones de Aprendizaje. Cuando se combinan los efectos del dficit de
atencin y de la hiperactividad, dficit cognitivos, problemas para recordar y usar
la memoria de trabajo, dficit de regulacin de las emociones, problemas
perceptuales y alteraciones en la coordinacin motriz, aumentan los riesgos de
retraso o fracaso escolar. stos suelen ser el resultado de aprendizajes
incompletos o incorrectos de habilidades bsicas para un buen rendimiento
acadmico, tales como la comprensin de la lectura. Si se aade una capacidad
intelectual baja aumenta el riesgo de no conseguir aprender al ritmo de sus
compaeros, y de acumular retrasos curriculares progresivos que, si no reciben
ayuda complementaria, pueden llegar a constituir un autntico fracaso escolar.
El 75% de los nios con TDAH muestra conducta agresiva y desafiante. Las
reacciones adversas del personal educativo ante la conducta de los nios con
TDAH y la prdida de autoestima, como consecuencia del sentimiento de
inadecuacin, puede combinarse con las crticas de los compaeros, hasta hacer

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del colegio un lugar de fracaso y de problemas, lo cual puede provocar una


conducta antisocial. 15
Para la ICD10 deben satisfacerse ambas pautas, las de la alteracin en la
atencin y la hiperactividad. La impulsividad se considera un rasgo asociado que
apoya el diagnstico pero no lo considera absolutamente necesario.
El DSM-IV-TR requiere para el diagnstico seis (o ms) sntomas de desatencin
o bien seis sntomas de hiperactividad/ impulsividad con persistencia por lo menos
durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con
el nivel de desarrollo, y deben de causar importante detrimento en la funcionalidad
y adaptacin del paciente.18 Requiere adems, que los sntomas no aparezcan
exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CLASIFICACIN
Desde 1980, se ha clasificado a estas personas, dependiendo de la combinacin
de indicadores conductuales que presentan.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) solamente establece
diferencias entre nios con Dficit de Atencin e Hiperactividad sin problemas
importantes de conducta (F.90.0) y aquellos que llevan asociados importantes
problemas de comportamiento (F.90.1).19
El DSM-IV-TR subtipifica el trastorno de la siguiente manera: tipo combinado
cuando se satisfacen tanto los criterios de inatencin como los de hiperactividad/
impulsividad, con predominio del dficit de atencin cuando se satisfacen los de
inatencin pero no los de hiperactividad/ impulsividad o viceversa, tipo hiperactivo
impulsivo cuando se satisfacen los de hiperactividad/ impulsividad pero no los de
inatencin.2
Adems el DSM-IV incluye una categora del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad no especificado que

incluye los trastornos con sntomas

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10

prominentes de desatencin o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los


criterios del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Los ejemplos incluyen:
1. Individuos cuyos sntomas o alteraciones satisfacen los criterios de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad, del tipo con predominio del dficit de
atencin, pero en los que la edad de inicio del trastorno es de 7 aos o ms.
2. Individuos con alteraciones clnicamente significativas que presentan inatencin
y cuyo patrn de sntomas no cumple todos los criterios del trastorno, sino que
presentan un patrn de comportamiento caracterizado por lentitud, ensoacin e
hipoactividad.
De cualquier modo, la mayora de los individuos que presentan este trastorno
manifestarn los dos patrones clnicos y por lo tanto sern considerados TDAH de
tipo Combinado o Mixto.
Grados de Severidad.- De acuerdo a la Escala de evaluacin de la actividad global
(AEG) puede ser leve, moderada o grave. No se incluyen alteraciones de la
actividad debidas a limitaciones fsicas o ambientales.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El TDAH est asociado con daos significativos a lo largo del ciclo de la vida, por
lo que el tratamiento y el reconocimiento son importantes en todos los niveles del
desarrollo, no slo en la infancia.20
Alrededor del 85% de los pacientes que presentaron el padecimiento en la niez
seguirn presentndolo en la adolescencia y en la vida adulta.7 La prevalencia en
la poblacin general adulta se estima del 4%.
Los nios con TDAH suelen presentar un bajo aprovechamiento acadmico,
recursan grados escolares, son suspendidos frecuentemente, necesitan buscar
un nuevo colegio o abandonan la escuela durante la adolescencia, presentan
problemas

para

relacionarse

con

pares,

disfuncin

familiar

mayores

probabilidades de delinquir que aquellos nios que no tienen TDAH.21 Con


frecuencia se asocian trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno
bipolar y el riesgo por abuso de alcohol y/o de substancias, problemas de

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11

aprendizaje, problemas legales, y trastornos de la alimentacin.16,22 En relacin


con la vida sexual, los adolescentes con TDAH presentan conductas sexuales de
alto riesgo, con inicio ms temprano de la vida sexual activa, mayor promiscuidad,
un mayor nmero de embarazos no deseados y una mayor frecuencia de
enfermedades de transmisin sexual. El adolescente con TDAH no tratado y con
comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante y/o trastorno disocial, tiende
a rodearse de malas compaas lo cual es precipitado por el rechazo social que
sufren, lo que los coloca en riesgo de involucrarse en robos, peleas, consumo de
drogas y posesin de armas de fuego y en problemas con la ley.7,23,24
Los adultos con hiperactividad pueden elegir trabajos que requieren altos niveles
de actividad, pueden trabajar por largas horas y tener hasta dos trabajos, adiccin
al trabajo, se aburren con facilidad y evaden situaciones en las que se requiere
que permanezcan inactivos por largos perodos de tiempo, buscan tener
saturacin de horarios.16 Los adultos con impulsividad pueden exhibir baja
tolerancia a la frustracin, pierden el control fcilmente, realizan elecciones de
forma rpida e irresponsable. Esto los puede llevar a la terminacin de relaciones
interpersonales, a la conduccin veloz de automviles, a la prdida del trabajo,
etc.25
Dentro de las medidas preventivas puede incluirse campaas de cuidado de la
salud durante el embarazo, ya que un producto de bajo peso es otro factor de
riesgo para la presencia de TDAH en un futuro.26
Por todo esto es de la mayor importancia la deteccin temprana del padecimiento,
as como el diagnstico de la comorbilidad, ya que la intervencin temprana
disminuye el impacto del trastorno.27
DIAGNSTICO
Los datos sobre la sintomatologa del paciente deben ser proporcionados por los
familiares responsables del portador de TDAH y los maestros. Se debe realizar
una historia clnica detallada acerca de los datos del desarrollo y de los sntomas
del padecimiento. 28

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12

El diagnstico se hace en base a los criterios diagnsticos de la CIE-10 o del


DSM-IV.
Los preescolares deben cubrir los criterios durante al menos 9 meses de
sintomatologa persistente y los escolares durante 6 meses.
Los sntomas son significativos y deben de tomarse en cuenta, slo si son
excesivos en relacin a los nios de su misma edad y nivel cognitivo.
El padecimiento debe acompaarse de un significativo deterioro social, familiar,
escolar y/u ocupacional.29
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El Diagnstico diferencial se lleva a cabo en relacin a padecimientos que
comparten algunos sntomas del TDAH como las crisis generalizadas tipo
ausencias, o con otros padecimientos psiquitricos, del desarrollo, neurolgicos o
mdicos. Es importante determinar si dichos padecimientos representan
comorbilidad o si estn mimetizando al TDAH.

Los diagnsticos diferenciales incluyen:


Trastorno de Ansiedad.- Existe dificultad para mantener la atencin. No es
impulsivo ni agresivo, frecuentemente inhibido. Tiene una historia familiar de
alteraciones de ansiedad. Inquieto, impaciente, preocupado y no acelerado, ni
intrusivo, ni hiper-estimulado como el TDAH. No es socialmente disruptivo y por lo
general es reticente a socializar.
Trastorno Depresivo.- Dificultad para mantener la atencin, pero por lo general
existe lentitud psicomotora, irritabilidad, trastornos del sueo y del apetito, que no
suelen existir en el TDAH. Prdida de intereses y gusto por jugar y por actividades
que anteriormente s disfrutaba. Puede o no, acompaarse de tristeza y llanto fcil.
No existe impulsividad. En algunos casos, en nios, se puede acompaar de
hiperactividad.30
Trastorno Bipolar.- Cambios frecuentes del estado de nimo, irritabilidad,
explosiones de ira con agresividad, nimo depresivo, verborrea, discurso
acelerado con fuga de ideas, estado de nimo expansivo, hipersexualidad,

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13

autoestima

elevada

en

ocasiones

hiperactividad

impulsividad.

Ciclan

rpidamente de un estado de nimo a otro.


Trastorno del Espectro Autista.- Muestran patrones atpicos de pensamiento, no
presentes en el TDAH. Reacciones sensoriales peculiares. Fascinacin por ciertas
cosas (ruedas de juguetes, luces) y extraas aversiones (a ciertas comidas).
Socialmente son distantes, desinteresados en los dems, en su higiene personal,
en su ropa, etc. Movimientos estereotipados, posturas y manierismos motores
atpicos. Estados de nimo impredecibles, lbil, caprichoso, no sujeto a eventos de
la realidad. Baja empata, pobre percepcin del significado de los eventos.
Trastornos de Aprendizaje.- Presenta una notoria discrepancia entre su coeficiente
intelectual y su aprovechamiento escolar. No existen datos de historia de
hiperactividad en la infancia temprana. Los problemas de atencin aparecen en la
infancia media relacionados con temas especficos. No son socialmente agresivos
ni disruptivos. No son impulsivos ni desinhibidos.
Retraso Mental.- Coeficiente Intelectual por debajo de 80.
Hipertiroidismo.- El nio presenta deterioro del desempeo escolar, alteraciones
cognitivas y conductuales, como son: hiperactividad, irritabilidad, ansiedad
disfrica y problemas de atencin. No hay impulsividad.31
Intoxicacin por plomo.- Niveles sanguneos de plomo moderados o elevados
pueden producir problemas de atencin, hiperactividad, bajo rendimiento escolar y
bajo coeficiente intelectual.
Trastorno Oposicionista Desafiante/Trastorno Disocial.- En ausencia del TDAH,
carece de impulsividad y de conductas desinhibidas. Desafa principalmente a la
madre. Es capaz de cooperar y llevar a cabo tareas encomendadas por otros.
Carece de problema de atencin y de capacidad para estar quieto. Se resiste a
iniciar una tarea, en cambio el TDAH la inicia pero le cuesta mucho trabajo
terminarla. Frecuentemente se asocia con deficiencias en el manejo parental del
nio o con disfuncin familiar. No presentan retraso del desarrollo en la
maduracin de habilidades motoras.

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COMORBILIDAD
Cuando un padecimiento coexiste con otro, se denomina comorbilidad.
Las cifras de prevalencia en cuanto a la comorbilidad del TDAH varan si las
muestras son clnicas o epidemiolgicas, y si son clnicas, si son peditricas o
psiquitricas. Ms de la mitad de los pacientes presentan alguna comorbilidad
mdica y/o psiquitrica,
El trastorno de conducta disocial (14%) y el trastorno oposicionista desafiante
(40%) son ms frecuentes en las muestras psiquitricas y los trastornos de
aprendizaje (20%) y de lenguaje ms frecuentes en las peditricas. Tambin son
frecuentes las comorbilidades con el trastorno de ansiedad (25%), con el trastorno
depresivo (15-20%), El trastorno de Gilles de la Tourette (11%), los trastornos de
la comunicacin, el trastorno bipolar (5%), etc.
En la adolescencia es frecuente, si ha habido trastorno disocial en la niez, que se
presente el trastorno por abuso de substancias (8-32%), abuso de alcohol (3253%), y en la adultez puede evolucionar a trastorno antisocial de la personalidad
(el Ts. disocial).32

TDAH Y EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad neurolgica caracterizada por descargas
neuronales anormales que producen sntomas de mltiples tipos desde
alteraciones de conciencia, movimiento, convulsiones y otras.
Se ha reportado que alrededor del mundo, uno de cada que 100 nios que
padecen de TDAH adems tiene epilepsia. Por otra parte, se conoce que 20 a 50
de cada 100 nios que tienen epilepsia adems podran tener problemas de
atencin, hiperactividad y conducta debido a varias razones.
La literatura mdica ha reportado que los pacientes con TDAH pueden presentar
alteraciones en electroencefalograma (EEG) que no necesitan tratamiento con
medicamentos antiepilpticos. El EEG es til para diferenciar problemas de
atencin y conducta causados por epilepsia de aquellos debidos a otras causas.
Sin embargo, es necesario establecer que no se requiere el EEG de rutina para el
diagnstico del TDAH ni para su tratamiento. Incluso, en pacientes con TDAH y

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15

anormalidades electroencefalogrficas no se recomienda el tratamiento con


antiepilpticos. La revisin sugiere que el EEG no debe realizarse de rutina en
estos pacientes. Cuando un problema de atencin y conducta se debe a epilepsia,
se deber utilizar el antiepilptico ms apropiado para el tipo de epilepsia.
MANEJO INTEGRAL
Los Factores de Riesgo en el TDAH son:
Pre-natales.- Exposicin a tabaco, alcohol, drogas, plomo.
Perinatales- Hipoxia neonatal, bajo peso al nacer, prematurez.8
Post-natales.- Traumatismos crneo-enceflicos. Infecciones del S.N.C.; Familia
con antecedentes de TDAH (factor gentico) 80%.
Adversidad Psico-social.- Bajo ingreso econmico de la familia; escasa
escolaridad en la familia; familia numerosa; psicopatologa en la familia;
antecedentes familiares de trastorno disocial; violencia intrafamiliar; maltrato
infantil (fsico, emocional, sexual, negligencia, sobre- proteccin); abuso de
substancias y/o de alcohol de los responsables del nio o adolescente, etc.28
Se pueden realizar campaas en escuelas, centros de salud y hospitales, con el
fin de informar tanto a adolescentes como a posibles futuras madres, qu es el
TDAH y cules son los factores de riesgo. Qu se puede evitar para no exponer al
futuro beb a la posibilidad de desarrollar este padecimiento. Tambin es
importante informarles que otro factor de riesgo es el embarazo en adolescentes
con TDAH y la importancia de una buena alimentacin durante el mismo, ya que el
bajo peso al nacer, expone al producto a la posibilidad de desarrollar el TDAH.
Estas campaas deben de ser de prevencin primaria, detectar a los sujetos en
riesgo y ayudarlos a mitigar las circunstancias ambientales. Cuidar las familias con
riesgo de psicopatologa y procurar que sus hijos tengan circunstancias pre, peri y
post natales favorables, con el fin de mitigar el riesgo de que se exprese la
patologa en ellos.
En el HPIJNN se utiliza el Cuestionario para Trastorno por Dficit de Atencin y
Trastorno de Conducta, Versin Maestros para detectar el funcionamiento del
nio con TDAH en la escuela. El mdico se lo suministra a los padres. Estos se lo

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llevan al maestro y el mdico responsable del diagnstico y tratamiento del nio


lo valora e interpreta. Tambin es til la escala SNAP-IV para nios y
adolescentes de entre 6 y 18 aos.33
Tratamiento Farmacolgico
Se debe desarrollar y disear adecuadamente un plan de tratamiento
comprehensivo, multimodal e individualizado de acuerdo a las necesidades de
cada paciente. El uso de la psicoeducacin es indispensable en todas las etapas
del manejo. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con un agente aprobado
por las agencias regulatorias. El tratamiento farmacolgico debe ser indicado y
vigilado exclusivamente por mdicos. La decisin de aceptar un tratamiento
farmacolgico debe ser responsabilidad compartida de los padres, el paciente y el
mdico. Los adolescentes y adultos deben participar activamente en su
tratamiento con apoyo familiar.

EN EL PRE-ESCOLAR:
El tratamiento farmacolgico debe ser iniciado slo en el caso de que las
intervenciones psicoeducativas y las modificaciones conductuales y ambientales,
no

hayan

proporcionado

beneficios

substantivos.

Debe

ser

dirigido

obligatoriamente por un especialista en psiquiatra y/o neurologa.


Los lineamientos generales para el tratamiento son: Investigar las causas de
trastornos del comportamiento en nios pre-escolares, entre los que hay que
incluir: secuelas perinatales, alteraciones sensoriales (sordera, debilidad visual,
neuropata sensitivas, etc.), trastorno generalizado del desarrollo, deficiencia de
hierro, pica, etc.; adems de evaluar las expectativas de los padres, el estilo de
vida y los hbitos de disciplina en casa por parte de los familiares; iniciar siempre
medidas psicoeducativas para mejorar las habilidades de crianza proporcionadas
por especialistas.
Los frmacos con los que se tiene mayor experiencia clnica incluyen: el
metilfenidato como primera lnea de tratamiento, las anfetaminas (disponible slo
en Chile) y como segunda lnea la atomoxetina y la imipramina. Los alfa

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adrenrgicos pueden utilizarse para los sntomas del TDAH como para insomnio
(clonidina); otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en
casos con frmaco resistencia, enfermedades mdicas e idiosincrasias.34

EN ESCOLARES:
La primera lnea de tratamiento farmacolgico incluye: Metilfenidato (MFD) (en
sus diferentes presentaciones: accin corta, o liberacin sostenida), Anfetaminas y
Atomoxetina. La eleccin del medicamento queda al juicio clnico del mdico.
Existe evidencia cientfica que avala la eficacia del MFD como medicamento de
primera opcin; en caso de inefectividad, efectos colaterales o cualquier otra
situacin que no permita su uso, la atomoxetina es el medicamento recomendado
para escolares con TDAH.
La atomoxetina puede ser utilizada aunque no se hayan prescrito los estimulantes
previamente. Se debe verificar que la medicacin haya sido administrada a dosis y
tiempo adecuados, antes de decidir modificarla; en el caso de metilfenidato el
tiempo es de un mes y en el caso de atomoxetina, seis semanas. Las dosis
recomendadas en escolares para MFD son: 1 mg/kg/da y para Atomoxetina 1.2
a 1.5 mg/kg/da. Antes de optar por otro medicamento, es necesario que el mdico
revalore el diagnstico y los posibles trastornos asociados. La opcin del
metilfenidato de accin corta debe evaluarse en la ingesta de tres veces al da.
La segunda lnea de tratamiento farmacolgico son: Antidepresivos tricclicos,
antagonistas alfa-adrenrgicos (clonidina) (dosis de 1 a 3 mcg/Kg/da), modafinilo
(dosis de 100 a 400 mg/da) y bupropion (dosis de 3 a 6 mg/Kg/da). Los
antidepresivos tricclicos (imipramina) (dosis de 1 a 5 mg/Kg/da), tienen una larga
historia de uso y efectividad en el TDAH con la debida vigilancia sobre posibles
efectos cardiovasculares (realizar ECG previamente). Otros medicamentos como
los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina) son tiles cuando algunos
sntomas

(impulsividad

agresividad)

son

graves

persistentes.

Los

medicamentos son eficaces y seguros a corto y largo plazo y se deben adecuar a


cada paciente, de acuerdo a su entorno personal, escolar, familiar y social.35

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EN ADOLESCENTES
Lneas de tratamiento farmacolgico:
Primera lnea: MFD Dosis de 1mg/Kg/da (de liberacin inmediata y de liberacin
prolongada) y atomoxetina (ATMX) Dosis de 1.5 mg/Kg/da.
Segunda lnea: Bupropion (3 a 6 mg/Kg/da o si pesan ms de 35 Kg. de 150 a
300 mg/da), venlafaxina (iniciar 37.5mg/da e incrementar segn mejora cada 7
das hasta 150 o 300 mg/da), modafinil (200mg/dia , se puede elevar hasta
500mg/da), y antidepresivos tricclicos (dosis 1 a 5 mg/Kg/da). Tercera lnea:
inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, dosis de 20 a 40 mg/da ),
reboxetina, antipsicticos y agonistas alfa-adrenrgicos (clonidina) (dosis 3 a 6
mcg/Kg/da, se puede elevar a 4 a 5 mg/Kg/da).

De acuerdo al algoritmo del 1er consenso latinoamericano sobre TDAH:


Etapa 0: es de evaluacin y diagnstico del adolescente (12 a 19 aos) con un
probable TDAH, a solicitud de sus familiares y/o la escuela o centro de trabajo.
Para la evaluacin adecuada del adolescente se recomienda el sistema de
multiinformantes.
Etapas de Tratamiento Farmacolgico:
Etapa 1: monoterapia con metilfenidato (MFD) u otro estimulante. Dado que por el
momento es el medicamento con mayor evidencia en esta poblacin.
Etapa opcional: cambiar a otra formulacin de estimulante.
Etapa 1A: monoterapia con atomoxetina (ATMX)
Su uso debe considerarse de primera opcin cuando:
a) el perfil clnico del paciente lo amerite para un mejor manejo,
b) exista renuencia al uso del estimulante
c) por eleccin del paciente y sus familiares una vez discutidas las opciones de
primera lnea de tratamiento.
Etapa opcional: al tratamiento con atomoxetina agregar MFD.
Etapa 2: utilizar bupropin o modafinil. Etapa opcional: cambio al medicamento
que no se utiliz de inicio en esta etapa.

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Etapa 3: monoterapia con antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina


principalmente) o venlafaxina. Etapa opcional: Cambio al medicamento que no se
utiliz de inicio en esta etapa.
Etapa 4: monoterapia con reboxetina.
Etapa 5: monoterapia con compuestos alfa-adrenrgicos (clonidina o guanfacina).
Etapa 6: Otros medicamentos (teofilina, inhibidores de la colinesterasa, tianeptina
o buspirona, etc.). Su uso queda restringido a que en futuros estudios en pases
latinoamericanos sean aprobados ya sea en monoterapia o en tratamientos
coadyuvantes.36
Con cualquiera de los frmacos deben monitorizarse los efectos secundarios a
corto y largo plazo. Se debe evaluar al paciente peridicamente para determinar el
manejo a corto y largo plazo. El tratamiento debe ser continuado mientras los
sntomas permanezcan y causen disfuncin.
En el futuro es posible que podamos contar con marcadores biolgicos (haplotipos
o endofenotipos cognitivos) que permitan predecir la respuesta a un tratamiento
especfico.

EN TDAH Y EPILEPSIA
Los estudios cientficos muestran que en personas con epilepsia se puede utilizar
la combinacin de medicamentos antiepilpticos con medicamentos como el
metilfenidato para tratar el TDAH. Antes de iniciar el medicamento para el TDAH,
deben controlarse las crisis epilpticas, y deber vigilarse si hay descontrol de las
crisis al usar esta combinacin. Una vez controladas las crisis (al menos 6 meses
sin crisis con el frmaco antiepilptico), es importante considerar TDAH u otros
problemas que requerirn evaluacin y vigilancia. Es importante reconocer que
algunos medicamentos antiepilpticos pueden a su vez tener impacto sobre la
atencin de los nios y adolescentes, por lo que el mdico podr considerar el
cambio a algn otro medicamento antiepilptico. Para un buen tratamiento de la
epilepsia que se presenta en combinacin con TDAH lo ms conveniente ser la
integracin de la informacin clnica con los exmenes mdicos y evaluaciones

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neuropsicolgicas que ayuden a aclarar el diagnstico y situacin individual de


cada paciente.

Tratamiento Psicosocial
Medidas de manejo psicosocial:
1.- Atender las necesidades especficas de cada paciente.
2.- La psicoeducacin y la disciplina, as como los apoyos educativos en el saln
de clases y/o fuera de l, son

instrumentos fundamentales para lograr un

tratamiento exitoso.
El entrenamiento a los padres debe incluir

tcnicas asertivas en relacin al

manejo de sus hijos como establecimiento de lmites, horarios, reforzamientos


positivos, motivacin, manejo de contingencias, ayudar al menor a desarrollar
habilidades sociales, terapia cognitivo conductual y psicoterapia, etc. Se debe
facilitar la atencin y apoyo familiar a quien lo requiera, o en aquellos casos en los
que se detecten problemas en el funcionamiento familiar. Se debe recordar lo
importante que es la participacin de la familia en el tratamiento y el manejo en
casa del nio o adolescente con TDAH. Se debe ofrecer informacin actualizada a
los maestros que as lo soliciten y reconocer la importancia de la participacin de
los educadores en el seguimiento del aprendizaje y conducta nio o adolescente
con TDAH.
En la escuela es donde el trastorno se puede volver ms incapacitante. Es crucial
que el profesor(a) entienda el trastorno y sea capaz de proveer un ambiente
propicio que optimice el aprendizaje y que no afecte la autoestima del menor y
contribuya a su estigmatizacin. Las intervenciones incluyen sentarlo de
preferencia adelante, para poder optimizar la atencin minimizando las
distracciones; enfatizar sobre los aspectos positivos que ayuden a reforzar hbitos
de trabajo y conducta y contribuyan a fortalecer la autoestima y el estado
emocional del menor. Hacer grupos para fortalecer habilidades sociales a travs
de juegos, ensendolos a esperar turno y tolerar la frustracin suele ser muy til,
sin embargo poco probable en la mayora de las escuelas, especialmente en las
que tienen grupos con grandes cantidades de alumnos.

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Se establecen visitas escolares, por parte de trabajo social cuando existen


dificultades en la escuela, especialmente con algn maestro o maestra que
maltrate o que no apoye al paciente con TDAH.
Se establecen visitas domiciliares por parte de trabajo social cuando el ambiente
familiar es muy disruptivo y/o exista sospecha de negligencia o maltrato.
Suele ser necesario solicitar apoyo a otras reas para que brinden terapias
adicionales segn las reas afectadas en el desarrollo de cada paciente:

Lenguaje.- Si existe problema de lenguaje.

Apoyo Psicopedaggico.- Si existe un trastorno de aprendizaje.

Psicomotricidad.- Si existe problema en la coordinacin motora.

Terapia Fsica.- Si existe discapacidad fsica.

Terapia Ocupacional.- Si existe gran dificultad en la adaptacin a su


ambiente familiar, escolar y social.

Terapia Conductual.- Si no respeta reglas, no obedece, arremete, etc.

Terapia Cognitivo-Conductual.- Si existe asociado un trastorno ansioso y/o


depresivo.

Terapia de Socializacin.- Si existe gran dificultad para establecer


relaciones con pares.

Terapia de Juego.- Si existe dificultad para respetar turnos, no sabe perder,


no tolera la crtica, etc.

Terapia Psicodinmica.- Si existen problemas emocionales, duelos no


resueltos, baja auto-estima, etc.
PRONSTICO

El pronstico depende de varios factores y ser negativo si existen:

Mayor severidad del TDAH.

Tiempo de evolucin del TDAH sin tratamiento.

Presencia de comorbilidad.

Mala dinmica familiar.

Familiares de primer grado con TDAH.

Adversidad psicosocial.
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Falta de apoyo por parte de la familia.

El trastorno suele persistir a lo largo de la vida. Uno de los estudios de Biederman


reporta que el 85% de los menores monitoreados a lo largo de 4 aos persisti
con el trastorno. El 50% del 15% que remiti, lo hizo durante la infancia y la otra
mitad, durante la adolescencia. Entre los predictores de persistencia se
encuentran: antecedentes familiares de TDAH, adversidad psicosocial y
comorbilidad con trastornos de conducta, del afecto y de ansiedad.37

NIVELES DE ATENCIN EN SALUD MENTAL INFANTIL Y DE LA


ADOLESCENCIA
De acuerdo al Consejo Nacional de Salud Mental, existe una clara necesidad de
un sistema escalonado de atencin de la salud mental que permita no slo
identificar con oportunidad los diferentes trastornos mentales, sino ofrecer en el
primer o segundo contacto una medida que evite la evolucin hacia la cronicidad y
la discapacidad.
El objetivo principal debe ser la satisfaccin de los usuarios cumpliendo los
siguientes criterios: una respuesta efectiva a las demandas del pblico y los
niveles reales de disminucin del efecto de la enfermedad entre la poblacin.
En Mxico se llev a cabo un estudio promovido por la Federacin Mundial de
Salud Mental, en sociedad con el doctor Russell Barkley y Eli Lilly y Compaa, en
el cual se cont con la participacin de la Asociacin Mexicana por el Dficit de
Atencin, Hiperactividad y Trastornos Asociados, en el cual se report que el 59%
de los padres coinciden en que el mdico de primer contacto carece de
informacin sobre el TDAH, por lo que el tiempo para diagnosticar a los pacientes
se prolonga, en promedio, hasta dos aos. El 77% de los encuestados dijo que su
mdico general desconoca este padecimiento, por tal razn ms de la mitad de
los padres comentaron que el diagnstico inicial fue incorrecto.
Se sabe que en el primer nivel de atencin mdica, existe una falta de
capacitacin para el reconocimiento de los trastornos psiquitricos en general. El
primer paso consistira en capacitar a mdicos generales para que reconozcan los
sntomas del TDAH.

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De acuerdo a lineamientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes


peditricos de poblacin abierta de la ciudad de Mxico y rea conurbada del
Estado de Mxico, el TDAH, antes conocido como disfuncin cerebral mnima,
debe ser atendido en el tercer nivel y el seguimiento general del trastorno sin
complicaciones debe de llevarse a cabo en el segundo nivel.
Primer nivel de atencin trabajadores de escuelas y centros de salud deben
conocer los factores de riesgo y los datos sugerentes del trastorno ante el
comportamiento descrito en el cuadro clnico.38
La derivacin a la atencin mdica comnmente proviene de los maestros.
Debido a la saturacin y poco tiempo disponible en la consulta de medicina
general, el grupo de trabajo sobre TDAH, propone utilizar el cuestionario de 5
preguntas recomendado por la Academia Americana de Pediatra para nios
escolares (6 a 12 aos) por los profesionales de la salud entrenados.
Ante la respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, el mdico debe tener
una primera entrevista con los padres (ambos, de preferencia) a la cual no es
conveniente que asista el menor, de manera que se pueda iniciar un proceso
diagnstico.
Cuestionario para deteccin de TDAH en escolares.29

1. Cmo es su rendimiento escolar?


2. Su profesor ha detectado si tiene problemas de aprendizaje?
3. Es feliz en el colegio?
4. Tiene algn problema de conducta en el colegio, en casa, o cuando juega con
sus amigos?
5. Tiene problemas para completar sus tareas o sus deberes?

En caso de que los sntomas del trastorno se confirmen, deber informar a los
padres brindndoles psicoeducacin y deben de ser referidos al siguiente nivel de
atencin.
En caso de no encontrar comorbilidad y de acuerdo a la gravedad de los sntomas,
se puede iniciar el tratamiento farmacolgico de acuerdo a los algoritmos

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descritos. Sin embargo, un problema observado frecuentemente consiste en que


se prescriben dosis sub-teraputicas o existe temor a prescribir estimulantes.
Segundo nivel de atencin para confirmar el diagnstico de TDAH se debe realizar
el procedimiento antes descrito.
El tratamiento en este nivel suele estar a cargo de psiquiatras generales o
pediatras, por lo que no deben olvidar que los nios y adolescentes son distintos a
los adultos y precisan una pauta de tratamiento diferente.

Otra diferencia

fundamental con respecto a los adultos es que las dificultades de verbalizacin de


las experiencias por parte del menor requieren una inversin extra de tiempo para
establecer el diagnstico. Adems, el tratamiento del trastorno mental de los
menores suele implicar la participacin de los familiares, algo no tan comn en los
adultos.
El tratamiento farmacolgico debe

hacerse en base a lo establecido en el

apartado de tratamiento.
La referencia al tercer nivel de atencin debe considerarse cuando se encuentra
comorbilidad con otros trastornos psiquitricos como: el trastorno oposicionista
desafiante, el trastorno disocial, trastornos del estado del nimo y trastornos de
ansiedad. Y cuando existe una respuesta parcial o pobre al tratamiento
farmacolgico administrado a dosis adecuadas

por un periodo mnimo de

meses.
Una vez controlada la comorbilidad y cuando hay una respuesta adecuada al
tratamiento, el seguimiento puede continuarse en este nivel de atencin.
Tercer nivel de atencin en este nivel se incluyen las intervenciones psicosociales
antes mencionadas adems del tratamiento farmacolgico.
Las que ms eficacia han demostrado son: el entrenamiento de los padres,
intervenciones escolares, manejo de contingencias y desarrollo de habilidades
sociales.
Para nios muy afectados por el trastorno se llega a requerir educacin especial
en grupos pequeos e intervenciones teraputicas frecuentes por varios
especialistas como psiquiatras infantiles, psiclogas, terapeutas de lenguaje, etc.

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