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MANEJO DEL PACIENTE QUE SOMATIZA

Juan Manuel Gimenez Pedemonte, Martn Daniel Gonzlez,


Julio Vidal Dvalos, Fernando Daniel Pucheta.
Dra.: Graciela Mara Roux.

RESUMEN:
La somatizacin es el proceso mediante el cual las personas experimentan y expresan malestar
emocional a travs de sntomas fsicos. Es uno de los problemas ms comunes a los que se puede
ver enfrentado el mdico en su prctica cotidiana, ya que los sntomas casi nunca tienen una causa
orgnica determinada. En este trabajo se revisan y actualizan los conocimientos existentes acerca de
la somatizacin y sus diferentes trastornos, repasando los mtodos con los que cuenta el mdico para poder llegar al diagnstico, y se brindan algunas recomendaciones tiles para el manejo de los
pacientes, teniendo en cuenta que poder llegar a saber si la etiologa del sntoma es psicolgico y no
fsico no es una tarea fcil.
Palabras claves: somatizacin, paciente, sntomas somticos, personalidad somatizante.
Abstract
Somatization, the process by which people experience and express emotional distress through
physical symptoms, is one of the biggest challenges a physician may face in his daily medical practice because the symptoms have no organic documentable cause. The article reviews and updates the
knowledge of somatzation and its various disorders, seeking to expand the tools for physicians to perform a more accurate diagnosis and provides some useful recommendations for the management of
patients taking into account that the decision whether the etiology of the symptom is psychological
and not physical is not easy.
Key words: Somatization, patient, somatic symptoms, personality somatizante.
INTRODUCCION:
La somatizacin se considera uno de los
ms frecuentes y problemticos fenmenos
que encaran los mdicos a nivel de la aten1, 2,3
cin primaria
. Es un trmino genrico que
incluye un amplio rango de fenmenos clnicos, una variedad de proceso que conducen al
paciente a buscar ayuda medica por sntomas
o malestares del cuerpo, los cuales, a veces,
aun cuando no existe evidencia mdica de los
mismos, el paciente errneamente lo atribuye
1,2,4,5
a una enfermedad orgnica
.
El fenmeno de la somatizacin, que se
manifiesta en forma de sntomas y quejas sin
aparente explicacin, es muy frecuente en
Atencin Primaria (AP) y con frecuencia no es
2, 6,7
diagnosticado
.
El paciente que somatiza o no tiene patologa orgnica discernible y se presenta repetidamente con sntomas fsicos, o bien tiene
problemas orgnicos, pero amplifica sus sntomas, es usuario frecuente de los servicios
1,2
del mdico .
Aunque se desconocen los mecanismos
que desencadenan este fenmeno, existen
patrones comunes que se repiten en la mayora de los pacientes: se trata de gente con
personalidad egocntrica, exagerada dependencia de los dems y que proviene de un ncleo familiar en donde se presentan casos si3
milares .
Tambin es caracterstico que cuando estas personas tienen la oportunidad de expresar sus molestias a un mdico lo hagan de
manera dramtica y emotiva, refirindose a
ellas como "una cosa insoportable", "dolores

indescriptibles" o "lo peor que pueda imaginarse", y aunque las manifestaciones pueden variar enormemente se presentan ms a menudo
como dolor de cabeza y abdominal, nausea,
vmito, dificultad para tragar, diarrea, cansancio, prdida de conciencia, pseudo convulsiones, visin borrosa, disminucin de la libido, as
como menstruaciones dolorosas y molestias
severas durante el coito (en mujeres) y disfun2,7,8,9,10,11
cin erctil (en hombres)
. Independientemente de esto, son constantes las evi6, 7,
dencias psicolgicas: ansiedad y depresin
8, 12,13
.
Esta Revisin Bibliogrfica tiene por objetivo describir y analizar distintas publicaciones
cientficas referentes al manejo del paciente que
somatiza, revisando los aspectos mas relevantes de dicha patologa, haciendo hincapi en
sus caractersticas clnicas, sus factores etiolgicos y las bases de su manejo, ya que se trata
de una entidad de elevada frecuencia en la
10, 14,15
consulta de la prctica mdica general
.
MATERIALES Y METODOS
Se realiz la recopilacin de artculos cientficos a travs de buscadores especficos: Cochrane, IMBIOMED, LILACS y MEDLINE. Se revisaron los archivos de publicacin previas de revistas internacionales: New England, The Lancet, British Medical Journal. Se utilizaron como
trminos de bsqueda: somatizacin, paciente,
sntomas somticos, personalidad somatizante.
DESARROLLO
La condicin normal del ser humano es ex3,6
perimentar sntomas somticos . El 75% de

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los adultos sanos presentan algn tipo de ma2,14


lestar fsico en el plazo de una semana
.
ste puede deberse a circunstancias fisiolgicas como la respiracin o la circulacin, a modificaciones en la dieta, a infecciones vricas
subclnicas o a determinados factores ambien2
tales (calor o fro extremo, contaminacin) .
Son sntomas somticos que no constituyen
enfermedad. Pero algunos pacientes amplan
sus sensaciones corporales y la preocupacin
sobre una posible enfermedad hace que el
paciente se centre en variaciones normales
de estas sensaciones pensando que son pato3,14
lgicas y aumentando su ansiedad
. Por lo
tanto muchos sntomas no explicables por
causas fisiopatolgicas pueden ser atribuidos
2
a orgenes psicosociales .
La relacin entre somatizacin y trauma
psquico ha sido tambin sealada como rele6,7
vante . Si bien el trauma psquico es un tema de inters en salud mental desde antiguo,
ha recibido nuevamente atencin en la ltima
dcada, despus de estudios epidemiolgicos
que han demostrado su prevalencia mayor de
lo esperado, sea como trauma blico, civil o
1,2,14
familiar
.
El modelo biopsicosocial postula que no
tiene sentido dividir a los sntomas en funcio3,14
. Todo sntoma esta
nales y orgnicos
compuesto por dos elementos: una sensacin
perifrica (componente perceptual), y una elaboracin cortical cerebral de esa sensacin
2
(componente reactivo) . El componente reactivo a su vez puede ser de amplificacin, o de
minimizacin. Tanto pacientes sintomticos
como pacientes que somatizan pueden ampli14
ficar sus sensaciones perifricas . La tendencia hacia la amplificacin es un atributo de
la personalidad, una estrategia de manejo
cognitivo, una caracterstica neurofisiolgica, y
una funcin de los antecedentes mdicos, de
las fuerzas socioculturales, de la naturaleza
del sntoma particular, y de los eventos de vi1, 2,14
da
. No hay relacin fija y consistente entre la cantidad demostrable de enfermedad y
la cantidad subjetiva de malestar que el paciente siente. La somatizacin puede ser vista
como una respuesta de un individuo a estmu2
los estresantes . Estos estmulos pueden ser
externos (ambientales o sociales), o internos
(psicolgicos o fisiolgicos). La respuesta del
individuo a estos estmulos esta influenciada
por muchos factores, incluyendo factores psicolgicos, la familia, variables socioculturales
1,14
y la naturaleza del estmulo en s
.
Factores Etiolgicos
La percepcin subjetiva de la enfermedad
es el resultado de factores psicolgicos, psicosociales, sociolgicos y culturales, independientemente de la base gentica, fisiolgica o
1,5
biolgica de la enfermedad .
28

Factores psicolgicos y de personalidad.


Tanto la depresin como la ansiedad pueden
1, 2, 7,12
presentarse con sntomas somticos
. Los
pacientes con depresin pueden presentar un
cuadro en el cual predominan los sntomas somticos y el efecto depresivo caracterstico no
7,12
. Los pacientes ansiosos pueden
es obvio
presentar sntomas somticos sin causa patolgica aparente, y sin evidencia de la ansiedad
psicomotriz caracterstica. El sntoma somtico
puede ser debido a un aumento en la actividad
del sistema nervioso simptico tal como taquicardia, diaforesis, y diarrea u otros trastornos
gastroenterolgicos, o puede ser una de varias
sensaciones comunes tales como cefalea, fati2,12
ga, o dolor de pecho
. La ansiedad crnica
aumenta la sensibilidad a las sensaciones, y los
pacientes ansiosos demuestran una tolerancia
5
disminuida para el dolor .
Una personalidad somatizante de describe
como aquella caracterizada por largos antecedentes de muchos sntomas fsicos sin anormalidades serias, acompaadas por un miedo persistente a la enfermedad y una conviccin sobre
5
su presencia . Personas con variaciones de la
personalidad somatizante han recibido atencin
y han sido denominadas hipocondracos, somatizadores, pacientes problemticos, pacientes
con dolor crnico, masoquistas y pacientes con
5
quejas crnicas . Estas variantes de la personalidad incluyen la enfermedad y el sufrimiento
como componentes fundamentales de sus relaciones sociales, su manera de manejar el estrs
y su visin de si mismo. Las relaciones interpersonales estn basadas en la enfermedad y el
sufrimiento de la persona, que son utilizados
5
para manipular a otras personas . Esta personalidad demuestra tres lemas: 1) masoquismo y
culpa crnica y la interpretacin de le enfermedad como un castigo; 2) hostilidad con un sentido de haber sido agredido; y 3) dependencia y
demandas interpersonales excesivas.
Factores familiares. Cada unidad familiar tiene
normas y reglas diferentes en cuanto al manejo
de problemas, incluyendo problemas emociona5
les . Es dentro de esta unida social que el nio
aprende las respuestas apropiadas a su ambiente, su mundo social y sus sentimientos internos. Los nios no pueden distinguir entre el
dolor fsico y emocional, y es solo por medio de
las reacciones de adultos que aprenden a hacer
5
esta distincin . En muchas familias los malestares somticos evocan atencin y cario, mientras que los malestares emocionales no evocan
ninguna respuesta. En estas familias, el nio
aprende rpidamente a utilizar sntomas somticos para conseguir atencin. Como resultado
los problemas fsicos y emocionales se unen y
no se produce un lenguaje psicolgico para los
estados de nimo internos. La agresin, el sufrimiento y el dolor juegan roles importantes en

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las relaciones familiares precoces de los pacientes. Las familias psicosomticas demuestran ausencia de lenguajes psicolgicos, falta
de resolucin verbal del conflicto y negacin
de problemas psicolgico. Muchas veces la
somatizacin de un nio sirve para estabilizar
relaciones familiares precarias y para externa5
lizar problemas emocionales familiares .
Factores socioculturales. La estructura social y la cultura afectan profundamente la manera en la cual se experimentan los procesos
5
biolgicos y psicolgicos . Los estudios transculturales sobre la depresin han demostrado
que los sntomas vegetativos de la depresin
son semejantes a travs de las culturas, pero
los componentes cognitivos y afectivos difie4,8
ren de manera importante . La gran variedad
de reacciones al estrs fisiolgico y al psicolgico pueden ser apreciadas a travs de fronteras tnicas, sociales y familiares de la socie5
dad . La somatizacin es ms prevalente en
las personas con menos educacin, de vivienda rural, de regiones fundamentalistas, de
orientaciones tnicas tradicionales y de clases
5
socioeconmicas ms bajas .
El sistema familiar
La reaccin de la familia al paciente que
somatiza es critica. La familia puede reforzar
la somatizacin del paciente, permitindole el
rol de enfermo, con el cuidado, la atencin, y
la exencin de las responsabilidades sociales
correspondientes. Si el rol de enfermo llega a
ser crnico, un nuevo equilibrio que depende
de la enfermedad continuada del paciente
5
puede ser establecido en la familia .
El sistema de atencin mdica
Con su preocupacin predominante por el
diagnstico y tratamiento de problemas somticos (orgnicos), los mdicos estn principalmente orientados a un idioma somtico.
Cuando un paciente presenta sntomas somticos, el nfasis esta en descartar o comprobar
1,5
una causa orgnica del sntoma . Mientras
esto es un proceso necesario y esencial de la
consulta clnica, demasiadas veces el descartar una causa orgnica completa el proceso se
le reasegura al paciente que no tiene nada serio y se lo despide. Este proceso no solo organiza los sntomas del paciente y refuerza su
somatizacion, sino que tambin falla en producir un diagnstico y un plan de tratamiento
significativo. El paciente aun tiene sus sntomas, y seguir buscando atencin y solucin a
sus problemas el sistema de atencin biomdica fomenta la expresin de problemas psicosociales por medio de sntomas somticos.
Evaluacin clnica biopsicosocial
La evaluacin biomdica sistemtica es
parte integral del proceso de diagnstico,

10

aunque sola es inadecuada . Deben evaluarse


cuatro reas: psicolgica, familiar, sociocultural,
1
y la naturaleza de los factores estresantes .
Deben buscarse sntomas somticos tpicos de
ansiedad y depresin, se debe preguntar sobre
8,
la familia de origen y la familia nuclear actual
13,15
. Debe investigarse el origen tnico del paciente, su clase social, afiliacin religiosa, su si10
tuacin de trabajo y su nivel de educacin . Es
til preguntar como la enfermedad ha afectado
su vida y su familia, y como sera su vida si no
2, 10,15
. Es importante buscar
estuviera enfermo
la presencia de factores estresantes significati2, 10,15
vos en la vida del paciente
. Es importante
entender la enfermedad con la perspectiva del
2,10
paciente
. El modelo explicatorio del paciente, da al mdico un conocimiento del entendimiento del paciente sobre su causa, la fisiopatologa, el curso esperado y el tratamiento desea3,10
.
do para la enfermedad
Tratamiento del paciente que somatiza
El tratamiento del paciente que somatiza requiere metas realistas. No es realista, por ejemplo, esperar una cura completa, un paciente feliz, fcil expresin de afecto o agradecimiento
15,16
. Metas ms realistas incluyen: una disminucin en la utilizacin de servicios mdicos, una
disminucin en los comportamientos disruptivos, una mejora en la asistencia al trabajo, y
una mejora en las relaciones interpersonales
2,15
.
La primera tarea al trabajar con estos pacientes es establecer y mantener una buena re6
lacin mdico paciente . Es importante comunicar la aceptacin de la naturaleza somtica
del problema del paciente, y despus de una investigacin mdica cuidadosa, explicarle que no
hay condiciones serias, y que no sern necesarias pruebas adicionales o cirugas y que el mdico conoce el diagnstico y har una reevalua15
cin peridica de la situacin . Es apropiado
dar al paciente una explicacin somtica significativa pero benigna (exceso de tensin muscular, espasmo muscular, etc.) gradualmente el
mdico debe desarrollar con el paciente el concepto del rol del estrs, evitando una connota15
cin psiquitrica . Es muy importante que el
mdico comunique que el cree que el sntoma
es real, pero no se pueden separar las emocio2
nes de las sensaciones fsicas . Es importante
luego, que el mdico comunique al paciente que
no ser posible, curar o suprimir el sntoma, pero que quizs sea posible que el paciente viva
una vida ms productiva con quitar el problema
12, 15,16
del centro de su vida
. Durante los contactos iniciales es importante desarrollar, en el lenguaje del paciente, la idea de que la multiplicidad usual de agentes teraputicos no sirvi y
que fueron acompaadas por efectos colaterales. Utilizando las observaciones propias del
paciente se pueden reducir las discusiones po-

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10

tenciales sobre el uso de medicaciones . Los


principios de modificacin del comportamiento
pueden ser utilizados para fomentar comportamientos positivos en cuanto a trabajos, relaciones sociales, actividades familiares y re9,15
creo
. Tambin es esencial atender de una
manera mnima a comportamientos de enfermos (somatizaciones), y apoyar esta misma
9
tctica por parte de la familia . Los sntomas
somticos deben ser evaluados brevemente,
pero el mdico debe evitar el reforzar el componente somtico, reforzando de manera positiva con el paciente de sus factores estresan9,15
. En vez de decirle al
tes de vida actuales
paciente que vuelva cuando tenga problemas,
es preferible citarlo de nuevo para un da fijo,
15
tenga o no tenga sntomas . Las citas de seguimiento deben de ser limitadas a diez o
veinte minutos y deben ocurrir cada cuatro a
15
seis semanas . En el caso del paciente difcil, la atencin del paciente puede ser compar9,
tida entre el mdico de familia y el psiquiatra
11,13
. En la mayora de los pacientes, el mdico
15
de familia puede manejar al paciente solo .
CONCLUSION
La somatizacin es un fenmeno psicolgico complejo que incluye no solo el mecanismo
inconsciente de defensa como tal, si no una
serie de conductas patolgicas por parte de
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los pacientes. Es frecuente en la prctica mdica, especialmente en reas de atencin primaria y su diagnstico es un reto para el mdico,
pues la bsqueda etiolgica de los sntomas
demanda tiempo, paciencia, conocimientos y
experticia; concluir que la etiologa de los sntomas fsicos es psicolgica no es tarea fcil.
Se deben descartar todas las posibles causas
orgnicas de los sntomas sin caer en excesos
y una vez se haya determinado que la sintomatologa corresponde a un proceso de somatizacin, el mdico debe, no solo realizar el diagnstico de acuerdo a la clasificacin, si no comunicrselo al paciente de la forma mas respetuosa y emptica posible. El manejo se puede
considerar exitoso si consigue mantener al paciente alejado de los servicios de urgencias, si
reduce la exposicin a procedimientos iatrognicos, y por supuesto, si consigue disminuir el
sufrimiento, lo que consecuentemente disminuir el desgaste emocional del mdico.
La interconsulta a psiquiatra para corroborar
el diagnstico y recibir el tratamiento adecuado
es mandatoria, recordando que la remisin no
significa que el paciente no deba volver a su
mdico tratante, ya que el manejo debe ser en
conjunto, procurando una atencin integral al
paciente pues lo psicolgico no excluye lo orgnico.

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11-

12-

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14-

15-

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