You are on page 1of 38

Dra.

Carolina Cucho Espinoza


Mdico Patlogo Clnico

TORCH
Toxoplasmosis

Rubeola
Citomegalovirus
Herpes

Caso Clnico
Mujer, 26 aos, pueblo rural, presenta linfadenopata cervical durante la semana 13 de
su primer embarazo. Aparentemente sana y sin ningn sntoma. Se hizo seguimiento y
como la linfadenopata no se resolvi, fue enviada para consulta quirrgica durante la
semana 26 de embarazo. Se solicit pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos
especficos para Toxoplasma gondii y para otras infecciones.
Los resultados obtenidos a partir de una muestra de suero de la semana 26 de gestacin
fueron: Prueba de Sabin Feldman positivo: 250 UI/ml (Ig total) y para los anticuerpos
de T. gondii IgM especficos por ELFA con baja del test de avidez IgG (0.027). Se
tuvieron muestras de las semanas 12 y 34 semanas de gestacin. Los resultados de la
muestra semana 12 de gestacin fueron negativos para ambos anticuerpos IgG e IgM.
Los resultados de la semana 34 fueron positivos para Inmunoglobulinas T. gondii
especficos (250 UI/ml por Sabin Feldman) y negativo para Anticuerpos IgM
especficos T. gondii por ELFA y con baja avidez de IgG (0.055).
La interpretacin de los tres resultados de las pruebas anteriores de los das 12, 26 y 34
semanas de embarazo fue consistente con infeccin reciente por T. gondii
(seroconversin, aparicin constante de inmunoglobulinas especficas T. gondii,
aparicin y desaparicin de IgM, baja avidez y linfadenopata cervical)

Caso Clnico
La amniocentesis se realiz durante la semana 35 de embarazo y resultado

de PCR T. gondii en el lquido amnitico fue positiva. La paciente recibi


terapia incluyendo pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico y continu
hasta el nacimiento. En el curso del embarazo no se revel ninguna
anormalidad.
Durante la semana 38 del embarazo naci por parto normal. El peso al
nacer fue de 2.830 gr. El examen fsico era normal. Las pruebas de
laboratorio: hemograma completo, glucosa, electrolitos, pruebas de
funcin heptica y de lquido cefalorraqudeo (LCR) pruebas fueron
normales. Ecografa craneal, potenciales evocados y un examen ocular
fueron normales. Pruebas por T. gondii en el nio: PCR de LCR negativo,
ensayos de aglutinacin inmuno-sorbente (IgM - ISAGA )negativo y
prueba de Sabin Feldman-positivo (250 UI/ml), probablemente reflejan los
anticuerpos maternos.

Caso Clnico
A pesar de los indicadores serolgicos de la infeccin

materna (muy probablemente hacia el final del primer


trimestre) y PCR positivo del lquido amnitico, no
haba pruebas de la toxoplasmosis congnita en el
recin nacido. El nio fue tratado con la misma
teraputica que la madre y continu hasta 1 ao de
edad. La evaluacin mdica, auditiva y pruebas
oftalmolgicas a la edad de 4 y 8 meses revel un
crecimiento fsico normal y el seguimiento sigue (a la
edad de 6 meses, se inform de un anlisis de
laboratorio que es normal).

Toxoplasmosis
Phylum Apicomplexa
Order Coccidia

Protozoario intracelular

obligado.

Toxoplasmosis
Transmisin vertical.

En el mundo: 3-8 infantes de 1000 nacimientos son

infectados en tero.
Es asintomtica y autolimitada.
Incubacin 4 a 21 das (X: 7 das)

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Culpable yo?

Toxoplasmosis

Montoya JG, Liesenfeld O.T oxoplasmosis. Lancet 2004; 363: 196576

Probabilidad de Infeccin Fetal


Infeccin ocurre antes de la concepcin: 1%

Infeccin adquirida 1er trimestre, mujer no tratada:

infeccin congnita 10 a 25% de los casos.


Infeccin 2do trimestre: 30-54% de los casos.
Infeccin 3er trimestre: 60-65% de los casos.

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Dunn D, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates


for clinical counselling. Lancet 1999; 353: 182933.

15%

50%

75%

El riesgo de generar lesiones es mayor en las primeras semanas y muy raro despus
de la semana 26.

Deteccin de
anticuerpos (ttulos
max.)6 a 12
semanas.

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Rorman y cols. Congenital toxoplasmosis prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection. Reproductive
Toxicology 21 (2006) 458-472

Algoritmo con las pruebas de tamizaje

Test de Avidez
Ttulos de IgG muy altos sin antecedentes.

Valores de Ac. hechos por distintos laboratorios por

metodologas diferentes, donde no pueden compararse


ni hacerse el seguimiento correspondiente.
Valores de Ac. IgM border line por metodologa ELISA,
con o sin valores positivos de IgG.
Valores negativos de Ac. IgG en pacientes sospechosos
o con antecedentes.

Interpretacin
La primera respuesta a la infeccin se desarrolla con un

Ac. IgG de muy baja avidez, la unin al antgeno


especfico sea fcilmente disociada.
Un ndice de avidez elevado descarta una infeccin
reciente de toxoplasmosis dentro de los ltimos cuatro
meses.

Serologa

Rubeola
Virus ARN
Gnero: Rubivirus.

Familia: Togaviridae.
12 primeras sem de

gestacin est asociada a


90% de riesgo de malf.
congnitas.

Sordera y
retinopata

IgG se detecta 4-7 das


del inicio de sntomas.
IgM: Persiste 8 a 12
semanas.
Confirmar IgM +, por lo
menos antes de las 20
semanas de gestacin.

Rash purprico

Si la mujer desea continuar embarazo:


Deteccin de IgM cordocentesis (sangre fetal)
Deteccin de ARN de la rubola en el lquido amnitico por RT-

PCR tiene una sensibilidad del 83-95% y especificidad 100% .


La amniocentesis debe ser hecha al menos 8 semanas despus de
la aparicin de la rubola materna y despus de 15 semanas de
gestacin.
Resultados falsos negativos ocasionales ocurren si el feto no
produce IgM detectable antes 22 semanas de gestacin, y una
segunda muestra en semanas 22-23 de la gestacin podra ser
necesario.
La presencia de virus en muestras de biopsia de vellosidades
corinicas debe interpretarse con cautela, ya que su presencia en
la placenta podra no reflejar infeccin.
Banatvala J E , Brown D W G. Rubella. Lancet 2004; 363: 112737

2 a 3 sem
despus

IgM 6 a 12 m, IgG despus de 6 m

Best JM y cols. Interpretation of rubella serology in pregnancy-pitfalls and problems. BMJ 2002; vol 325 147-148

Diagnstico de Infeccin por


Rubeola Congnito Postnatal
Est basado en lo siguiente:

Aislamiento del virus a partir de las secreciones

respiratorias en el infante.
Demostracin de IgM (o IgA) especfico para rubeola
a partir de la sangre del cordn o suero neonatal, el
cual permanecer detectable por 6-12 meses de edad.
Persistencia de anticuerpo anti-rubeola IgG en el
suero del infante ms de los 6 meses de edad.

Citomegalovirus
Virus herpes de ADN doble cadena.
Transmisin: contacto con sangre infectada, saliva, orina o

contacto sexual.
Transmisin vertical: Infeccin transplacentaria despus de
la infeccin primaria por CMV o recurrente,
exposicin a las secreciones del tracto genital
contaminados en el parto o la lactancia.
La infeccin por CMV congnita puede ser el
consecuencia de una infeccin materna primaria o
recurrente.
Seroprevalencia mujeres edad frtil 50 a 80%.

Cuadro clnico

Citomegalovirus
Post-incubacin para la infeccin postnatal 4 a 8

semanas
IgM se producen despus infeccin primaria y estn
por varios meses.
IgG tambin se producen inmediatamente despus de
la infeccin y permanecen de por vida.
No todas las infecciones maternas resultan en dao
fetal (35 a 50%)

Evaluacin prenatal
CMV es excretado en orina de feto infectado.

Amniocentesis: 21-23 sem de gestacin.


Luego de 6 a 9 semanas de infeccin materna.
Sensibilidad: 95% (70-80%)

Mendelson E. y cols. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus
(CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency
virus (HIV). Reproductive Toxicology 21 (2006) 350382

Mendelson E. y cols. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus
(CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency
virus (HIV). Reproductive Toxicology 21 (2006) 350382

Herpes
Virus neurotrpico, ADN de doble cadena.
Antes de las 20 semanas de gestacin, la transmisin

transplacentaria puede ocasionar aborto espontneo


en ms del 25% de los casos.
40% de las mujeres que han adquirido HSV genital
durante el embarazo, pero no completaron su
seroconversin antes del parto, infectar al recin
nacido. La transmisin del herpes genital durante el
parto vaginal es alta.
Las infecciones por VHS se debe sospechar de
cualquier vescula que aparezca en el recin nacido.
Mendelson E. y cols. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus
(CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency
virus (HIV). Reproductive Toxicology 21 (2006) 350382

Virus Herpes Simple


Infeccin primaria aparece 4-7 das despus de la infeccin

y tiene su pico 2-4 semanas.


Anticuerpos persisten durante toda la vida en bajas
concentraciones.
IgM aparece despus de la infeccin primaria pero tambin
es detectable en infecciones recurrentes.
Infeccin neonatal es confirmada a travs del cultivo o
PCR.

Mendelson E. y cols. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus
(CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency
virus (HIV). Reproductive Toxicology 21 (2006) 350382

Mendelson E. y cols. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus
(CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency

carolinacucho1@hotmail.com