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MINISTRIO DA SADE

Manual Instrutivo
para Implementao da Agenda para
Intensicao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil

Portaria n 2.387, de 18 de outubro de 2012

CAPTULO COMPLEMENTAR

Braslia DF
2014

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

Manual Instrutivo
para Implementao da Agenda para
Intensificao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil
Portaria n 2.387, de 18 de outubro de 2012
Portaria n 1.406, de 13 de dezembro de 2013

CAPTULO COMPLEMENTAR

Braslia DF
2014

SUMRIO
1

IMPLEMENTAO DA ANDI EM MUNICPIOS COM POPULAO INDGENA .............................7

1.1

Caractersticas da populao indgena ...................................................................................11

1.2

Cuidado sade da criana indgena na Ateno Bsica ......................................................13

1.2.1

Vigilncia alimentar e nutricional ............................................................................................14

1.2.2

Acompanhamento das condicionalidades de sade das famlias


indgenas beneficirias do Programa Bolsa-Famlia .................................................................16

1.2.3

Promoo da alimentao adequada e saudvel e a cultura alimentar dos


povos indgenas .......................................................................................................................18

1.2.4

Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A ............................................................20

1.2.5

Programa Nacional de Suplementao de Ferro .....................................................................21

1.3

Organizao do cuidado criana desnutrida .......................................................................22


REFERNCIAS ..........................................................................................................................24

Manual Instrutivo para Implementao da Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil

1 IMPLEMENTAO DA ANDI EM MUNICPIOS COM


POPULAO INDGENA
Nos ltimos anos, a prevalncia de desnutrio em crianas menores de cinco anos apresentou queda significativa, impactando na superao do Objetivo de Desenvolvimento do Milnio relacionado reduo da mortalidade da infncia. No entanto, populaes especficas e em situao de
vulnerabilidade social, como indgenas e quilombolas, no acompanharam tal reduo.
Vrios indicadores mostram maior vulnerabilidade da populao indgena em determinadas
condies de sade. Por exemplo, enquanto na populao em geral a desnutrio por dficit de peso
para idade atinge somente 1,7% das crianas menores de cinco anos (BRASIL, 2009), nas crianas indgenas, nesta mesma faixa etria, acomete 5,9% (I Inqurito de Sade e Nutrio de Sade Indgena
INSNPI), chegando a 11,4% na Regio Norte. Na relao entre estatura para idade, 26% das crianas
indgenas menores de cinco anos tm baixa estatura, chegando a 41,1% na Regio Norte. Em 2009, a
taxa de mortalidade infantil indgena foi de 41,9 por 1.000 nascidos vivos, duas vezes superior taxa
nacional, que foi de 19/1.000 nascidos vivos (FUNASA, 2010a).
Outros dados disponveis sobre as condies de sade e nutrio mostram que mais da metade das crianas indgenas sofre de anemia (51,3%), sendo que na Regio Norte a prevalncia chega a
66%. Alm disso, 23,5% delas tiveram diarreia e 19,2% foram hospitalizadas pelo menos uma vez por
ano, de acordo com o INSNPI.
Considerando as particularidades da ateno sade da criana indgena, em especial os casos de desnutrio infantil, o Ministrio da Sade tem investido em estratgias com vistas a impulsionar a reduo da desnutrio infantil indgena, em parceria com a Secretaria Especial de Sade
Indgena (Sesai). Entre as estratgias propostas, tem-se a ampliao da Agenda para Intensificao da
Ateno Nutricional Desnutrio Infantil (Andi) para 26 novos municpios que apresentam altas taxas
de mortalidade infantil indgena (BRASIL, 2013).
Estes municpios, denominados grupo III, localizam-se na Regio Norte e a sua participao na

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agenda foi condicionada adeso pelos gestores das Secretarias Municipais de Sade, com pactuao de metasa serem avaliadas anualmente pelo Ministrio da Sade. Alm desses, a Andi contempla outros 36 municpios
no Brasil que atendem a populao indgena.
Todos os municpios participantes da Andi devem organizar e qualificar a ateno sade das crianas
menores de cinco anos de modo a prevenir e tratar a desnutrio infantil e seu impacto sobre o crescimento e
desenvolvimento. Para tanto, o Manual Instrutivo de Implementao da Andi apresenta as aes estratgicas
que precisam ser priorizadas pelos municpios e aponta caminhos para o planejamento e acompanhamento da
prtica dessas estratgias.
Nos municpios que abrangem populaes indgenas, esse desafio intensificado devido sua localizao em territrios de maior vulnerabilidade e por apresentarem altas taxas de mortalidade infantil indgena. Este
captulo complementar do Manual Instrutivo de Implementao da Andi objetiva apontar para esses municpios
novos aspectos para a organizao e qualificao da ateno sade das crianas menores de cinco anos de seus
territrios, considerando que muitas dessas crianas so indgenas.
Destaca-se, entre esses aspectos, a peculiaridade da ateno sade de crianas indgenas, sejam estas
no aldeadas ou aldeadas, na Rede de Ateno Sade do municpio. Entende-se que a populao indgena no
aldeada j usuria dos servios da rede municipal de sade e, por este motivo, deve ser acompanhada pelas
equipes de sade, guardada a necessidade de adequao das aes do cuidado ao perfil sociocultural dessa populao, enquanto a populao indgena aldeada recebe Ateno Bsica Sade ofertada pelo Distrito Sanitrio
Especial Indgena (DSEI).
preciso ressaltar que nos casos em que a populao indgena aldeada precisar acessar os servios da
rede de ateno do municpio, este deve ser capaz de atender e compreender as peculiaridades e especificidades
dessa populao, na medida da sua necessidade.
A atuao eficiente e efetiva das equipes multidisciplinares de sade indgena (EMSI) nos DSEI pode ser
complementada pela ateno com qualidade do cuidado prestado pelas equipes de Ateno Bsica do municpio. A ateno sade, em especial s populaes em situao de vulnerabilidade, como a populao indgena,
demanda um acolhimento humanizado que facilite seu acesso aos servios de sade. imprescindvel que as
equipes de sade e os gestores do SUS, independentemente do seu territrio de atuao, compreendam que o
direito sade inerente a todo cidado, e que este indissocivel dos demais direitos.

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Subsistema de Ateno Sade Indgena

O Subsistema de Ateno Sade Indgena (SasiSUS) componente do Sistema


nico de Sade (SUS) foi institudo por meio da Lei n 9.836/99, com o objetivo de
desenvolver aes e servios de sade voltados para o atendimento das populaes indgenas em todo o territrio nacional (BRASIL, 1999).
O Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI) a unidade gestora descentralizada do
SasiSUS. A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (PNASPI) define o
DSEI como um modelo de organizao de servios orientado para um espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado que contempla um conjunto de atividades tcnicas visando medidas racionalizadas e qualificadas de
ateno sade, promovendo a reordenao da Rede de Ateno Sade e das prticas
sanitrias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessrias prestao
da assistncia, com controle social (FUNASA, 2002).
No Brasil, so 34 DSEI, divididos estrategicamente com base nos seguintes critrios: (i) populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgico; (ii) acesso aos servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; (iii) relaes sociais entre os diferentes
povos indgenas do territrio e a sociedade regional; (iv) distribuio demogrfica tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de Estados
e municpios onde esto localizadas as terras indgenas; (v) disponibilidade de servios,
recursos humanos e infraestrutura.
- Modelo Assistencial
A Ateno Primria Sade realizada nas aldeias por intermdio das equipes
multidisciplinares de sade indgena (EMSI), que podem ser compostas por: agentes indgenas de sade (AIS), agentes indgenas de saneamento (Aisan), mdicos, enfermeiros,
tcnicos de enfermagem, odontlogos, auxiliares de sade bucal, nutricionistas, psiclogos, entre outros profissionais.
As instncias de atendimento para as comunidades indgenas so os polos-base
ou postos de sade, sendo a primeira referncia para as equipes que atuam nas aldeias,
podendo localizar-se em uma comunidade indgena ou em um municpio de referncia.
As demandas no atendidas no grau de resolutividade dos polos-base ou postos de sade
so referenciadas para a Rede de Ateno Sade do municpio, de acordo com a realidade de cada DSEI, como apresentado na Figura 1.
A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90), em seu artigo 19, pargrafo 2, ressalta

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que o SUS servir de retaguarda e referncia ao Subsistema de Ateno Sade Indgena, devendo, para isso, ocorrer adaptaes na estrutura e organizao do SUS nas regies
onde residem as populaes indgenas, para propiciar essa integrao e o atendimento
necessrio em todos os nveis, sem discriminaes (BRASIL, 1990).
Os pacientes encaminhados rede de sade municipal so acolhidos pelas Casas
de Apoio Sade do ndio (Casai), que oferecem condies de alojar e alimentar os pacientes e acompanhantes, prestar assistncia de enfermagem 24 horas por dia, marcar
consultas, exames complementares ou internao hospitalar, providenciar o acompanhamento dos pacientes e o seu retorno s comunidades de origem. Alm disso, as Casai
tambm promovem atividades de educao em sade, produo artesanal, lazer e demais atividades para os pacientes e acompanhantes.

Figura 1 Modelo organizacional e assistencial do subsistema de ateno sade indgena

Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS.

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Com relao ao cuidado sade das crianas menores de cinco anos pblico a ser atendido
na Andi , recomendada e considerada crucial a articulao entre as gestes municipais de sade e
a coordenao do DSEI correspondente, com vistas a garantir a ateno integral, de qualidade e em
tempo oportuno para todas as crianas atendidas na rede municipal de sade, sejam elas indgenas
no aldeadas ou aldeadas. De preferncia, esta articulao pode se dar entre o grupo de municpios
que compem um DSEI e a Coordenao do DSEI, alm do Conselho Distrital de Sade Indgena (Condisi) e outros atores.
Durante a mobilizao dos atores que estaro envolvidos no processo de fortalecimento da
ateno nutricional desnutrio infantil, bem como na construo do plano de ao, fundamental
articular o planejamento com o DSEI e EMSI, alm de outros setores (como a assistncia social, educao, lideranas indgenas, sociedade civil organizada, entre outros). Essa equipe dever ser responsvel por construir o plano de ao, mas tambm por implementar, monitorar e avaliar sua execuo.
O objetivo deste captulo apresentar algumas consideraes acerca das aes estratgicas
para implementao da Andi, tendo em vista a peculiaridade desses municpios em sua articulao
com os DSEI dos territrios correspondentes.

1.1 Caractersticas da populao indgena


A desnutrio consiste em uma doena multifatorial, com forte determinao social e grande
correlao com a pobreza. Nos ltimos anos, os principais fatores associados reduo da desnutrio
infantil foram o aumento da escolaridade materna, o crescimento do poder aquisitivo das famlias, a
ampliao dos programas de transferncia de renda, como o Programa Bolsa-Famlia (PBF), a expanso da assistncia sade e a melhoria das condies de saneamento (FUNASA, 2002). A seguir,
apresentada breve descrio sobre a expresso desses fatores em povos indgenas.
O equilbrio das condies ambientais nas terras indgenas um fator importante entre os
determinantes de sade dos povos indgenas. A ocupao do entorno das terras indgenas e a sua intermitente invaso por terceiros, com desmatamento, queimadas, assoreamento e poluio dos rios,
tm afetado a disponibilidade de gua limpa e de animais silvestres que compem a alimentao
tradicional nas aldeias. Por outro lado, as relaes de contato com no indgenas alteraram profundamente as formas tradicionais de ocupao, provocando concentraes demogrficas e deslocamentos

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de comunidades, com grande impacto sobre as condies sanitrias das aldeias e sobre a disponibilidade de alimentos e de outros recursos naturais bsicos no seu entorno (FUNASA, 2002), o que pode
impactar nas condies de sade da populao indgena.
No tocante ao abastecimento de gua em terras indgenas, h predomnio de domiclios servidos por poos ou nascentes (37,7%),de rede geral de distribuio (30,8%) e de rios, audes ou igaraps (23,8%). O lixo nas terras indgenas normalmente queimado (68,3% dos domiclios), porm ainda
alta a quantidade de lixo jogado em terrenos baldios (11% dos domiclios), que, no caso, constituem
a prpria rea da aldeia (FUNASA, 2002).
Com relao escolaridade, destaca-se que a taxa de alfabetizao dos indgenas de 15 anos
ou mais de idade revelou-se abaixo da mdia nacional, situada em 90,4%, sendo ainda pior nas terras
indgenas, onde 32,3% so analfabetos. Esse dado demonstra a necessidade de polticas pblicas de
educao direcionada especialmente aos indgenas aldeados (IBGE,2010).
A renda tambm importante varivel a ser considerada ao avaliar os determinantes de sade
da populao. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE, 2010), ao analisar esta varivel desagregada por quintis de renda familiar per capita, observa-se que a mortalidade
na infncia sempre superior para os quintis de renda familiar per capita mais baixos (BRASIL, 2008).
Na PNSN de 1989, a prevalncia de dficit de P/I foi de 7,1%, sendo 13,6% para as crianas do
quartil mais baixo de renda e 1,4% para as do quartil mais alto. Portanto, a diferena entre os grupos
extremos foi de cerca de dez vezes. Na PNDS de 1996, a prevalncia de dficit de altura/idade para o
Pas foi de 10,4%, sendo 23,4% no quintil mais baixo e 2,4% no mais alto. Todos os outros 13 estudos
confirmaram a associao entre pobreza e subnutrio, sendo esta marcadamente mais frequente no
grupo mais pobre do que em todos os demais. Os diferenciais foram sempre superiores para dficits
de altura do que de peso (BRASIL, 2008).
No que diz respeito aos programas de transferncia de renda, ressalta-se que foi realizado
esforo para cadastramento de populaes especficas e foram identificadas, at setembro de 2013,
96.506 famlias indgenas atendidas pelo Programa Bolsa-Famlia, segundo dados do Balano das
Aes do Plano Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional 2012/2015. No caso das famlias indgenas, ainda preciso considerar os possveisimpactos que a entrada da renda produz nas aldeias.

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Diante do exposto, todas as intervenes pensadas para essa populao precisam levar em
conta o contexto apresentado, de maneira que a situao seja abordada na sua integralidade, considerando os aspectos intersetoriais e a conjugao dos esforos dos atores envolvidos no processo do
cuidado.
Alm disso, destacamos que o reconhecimento da diversidade social e cultural dos povos indgenas, a considerao e o respeito s suas prticas tradicionais de sade so imprescindveis para a
execuo de aes,projetos de sade e elaborao de propostas de preveno/promoo e educao
em sade que visem reduo da mortalidade infantil. A articulao com esses saberes e prticas
deve ser estimulada para a obteno da melhoria do estado de sade dos povos indgenas, como preconizado pela Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (FUNASA, 2002).

1.2 Cuidado sade da criana indgena na ateno bsica


Conforme apontado no captulo 4 do Manual Instrutivo para Implementao da Andi, a ateno bsica (AB), por suas caractersticas organizacionais e por sua crescente cobertura nos municpios
brasileiros, tem papel fundamental na identificao, investigao e acompanhamento dos casos de
crianas desnutridas.
Faz parte do processo de trabalho das equipes de AB realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificao de risco, avaliao de necessidade de sade e anlise de vulnerabilidade, tendo
em vista a responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea e o primeiro atendimento s urgncias. Alm disso, preconiza-se o atendimento humanizado, responsabilizando-se pela
continuidade da ateno e viabilizando a construo do vnculo (BRASIL, 2012).
O estabelecimento de mecanismos que assegurem acesso e acolhimento na AB, e tambm em outros servios da Rede de Ateno Sade (RAS), pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do
servio de sade que parte do princpio de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas
que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes(BRASIL, 2012).
Apesar de existirem as equipes multidisciplinares de sade indgena (EMSI), que desempenham aes de AB nas aldeias, por vezes, a populao indgena acessa os servios de AB dos municpios e as equipes atuantes nesses servios precisam acolher sua demanda e organizar uma oferta

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equnime e resolutiva de cuidado.


Nesse sentido, fundamental que entre a gesto municipal de sade e a gesto do DSEI sejam estabelecidos mecanismos de comunicao, organizao de fluxos assistenciais e pactuao de
responsabilidades e metas entre as equipes de gesto e de ateno sade dos municpios e DSEI.
necessrio garantir a consolidao e integrao das Redes de Ateno Sade, nos DSEI e nos municpios correspondentes, criando fluxos de ateno coerentes na integrao do Subsistema de Sade
Indgena (SasiSUS-SUS).

1.2.1 Vigilncia alimentar e nutricional


O termo vigilncia remete ao ato de vigiar, estar atento a algo e, no caso da vigilncia em
sade, tem como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao. A Vigilncia
Alimentar e Nutricional (VAN), inserida no escopo da vigilncia em sade, compe uma das diretrizes
estruturantes da PNAN.
No contexto da Rede de Ateno Sade, a VAN subsidia a ateno nutricional e refora o
conjunto de cuidados relativos alimentao e nutrio ofertados populao assistida.
Considerando a multidimensionalidade dos determinantes em sade, o trabalho de VAN no
contexto da populao indgena precisa ser potencializado pela articulao das equipes de Ateno
Bsica dos municpios e EMSI. Alm disso, para a investigao dos fatores causais e determinantes
da desnutrio infantil, necessria que seja realizada abordagem ampliada em parceria com outros
setores (por exemplo, meio ambiente, assistncia social, trabalho e renda, educao, entre outros),
possibilitando a avaliao do contexto social em que a criana indgena est inserida, o qual deve ser
considerado no rol de estratgias de preveno e tratamento da desnutrio infantil.
De acordo com o exposto no Manual Instrutivo para Implementao da Andi captulo 1, a Vigilncia Alimentar e Nutricional incorpora atividades, entre outras, de avaliao do estado nutricional
e dos marcadores de consumo alimentar e seu registro em formulrios adequados, periodicamente.
Destaca-se que as estratgias adotadas para a realizao da VAN na populao infantil indgenadevem considerar a situao de vulnerabilidade dessa populao, que, por vezes, demanda acompanhamento mais frequente.

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No contexto da populao indgena, a vigilncia alimentar requer ateno especial tendo em vista
as especificidades culturais dos diferentes povos. Dessa forma, o instrumento de vigilncia alimentar proposto no Sisvan Web Formulrio de Marcadores de Consumo Alimentar pode no se adequar aos hbitos culturais dos indgenas. Assim, as equipes de sade precisam se atentar s limitaes desse instrumento
quando aplicado junto aos indgenas, realizando adaptaes quando pertinentes.

Registro do acompanhamento das crianas menores de cinco anos e


investigao dos casos de desnutrio e atraso no desenvolvimento infantil

Conforme descrito no Manual Instrutivo para Implementao da Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil, as metas pactuadas pelos municpios no momento da adeso sero avaliadas pelo Ministrio da Sade anualmente,
durante a vigncia da Agenda.
O aumento da cobertura de crianas menores de cinco anos no Sisvan Web e a
investigao dos casos de desnutrio e atraso no desenvolvimento infantil constituem
metas e sero avaliados com base nas informaes inseridas no Sisvan Web (http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/sisvan/login.php?acesso_negado=true).
Nesse sistema, ao inserir as informaes relativas ao acompanhamento nutricional
das crianas menores de cinco anos (peso e estatura), quando identificada a condio de
baixo peso ou muito baixo peso para idade, deve ser preenchido o formulrio complementar da Andi, no qual duas questes possibilitaro a avaliao da meta de investigao
dos casos de desnutrio e atraso no desenvolvimento infantil:
O desenvolvimento da criana est adequado para sua idade, de acordo com
os marcos da Caderneta de Sade? (sim/no/no avaliado);
A criana apresenta algum tipo de condio de vulnerabilidade social, segundo
o Manual Instrutivo da Andi? (sim/no/no avaliado).
Dessa forma, preciso que os acompanhamentos nutricionais das crianas menores de cinco anos (indgenas ou no indgenas) sejam realizados no Sisvan Web, com
vistas a ampliar a cobertura desse sistema.

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Destaca-se que a Sesai utiliza outro sistema para a Vigilncia Alimentar e Nutricional, contudo no h ainda integrao entre esse sistema e o Sisvan Web. Assim, toda
e qualquer criana menor de cinco anos diagnosticada com desnutrio acompanhada
na ateno bsica municipal dever ter seu acompanhamento nutricional registrado no
Sisvan Web, para que o municpio possa cumprir as metas pactuadas no mbito da Andi.
importante que, ao realizar o cadastro de um indgena no Sisvan Web, ele seja identificado como indgena na opo raa/cor correspondente.
Alm disso, caso uma criana indgena atendida na ateno bsica municipal seja
diagnosticada com desnutrio, alm do registro no Sisvan Web, importante que haja
apoio mtuo entre as equipes de sade municipais e as equipes multiprofissionais de sade indgena com vistas a garantir o cuidado integral e ateno nutricional a essa criana.
O Sisvan Web permite ainda, em seu ambiente restrito, a extrao da relao nominal de todas as crianas diagnosticadas com baixo peso ou muito baixo peso para idade,
na funcionalidade relatrios > Individualizados, clicando no valor correspondente ao
total desse relatrio.
Consulte tambm:
NOTA TCNICA N 16/2013-CGAN/DAB/SAS/MS, que trata do esclarecimento
sobre o monitoramento das metas pactuadas pelos municpios que aderiram Agenda de Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil. Disponvel em:
http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/andi/nt_monitoramento_de_metas.pdf.

1.2.2 Acompanhamento das condicionalidades de sade das famlias indgenas


beneficirias do Programa Bolsa-Famlia
Conforme descrito no captulo 2 do Manual Instrutivo para Implementao da Andi, o aumento da cobertura do acompanhamento das condicionalidades de sade das famlias beneficirias do
Programa Bolsa-Famlia (PBF) consiste em um dos compromissos mnimos assumidos pelos municpios
que aderiram Agenda.
As condicionalidades de sade do PBF visam a garantir o exerccio do direito sade e contribuir para a melhoria das condies de vida da populao em situao de risco ou vulnerabilidade

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social. Dessa forma, auxiliam na focalizao das aes para a parcela mais vulnervel da populao,
assegurando o princpio da equidade do SUS.
Alm de garantir a incluso social de uma parcela da populao que historicamente tem sido
excluda, podero ser consideradas as particularidades dos grupos populacionais tradicionais e especficos, identificados no Cadastro nico1 (Cadnico), na aplicao de normas e procedimentos de gesto
de condicionalidades do PBF, conforme a Portaria n 251, de 12 de dezembro de 2012.
O acompanhamento das condicionalidades deve considerar as especificidades socioculturais
dos povos indgenas e contribuir na superao dos fatores que tornam essa populao mais vulnervel
aos agravos de sade. Na segunda vigncia de 2013, foram identificadas cerca de 58.148 famlias que
se autodeclararam indgenas beneficirias a serem acompanhadas pela sade, entre as quais 59.546
eram crianas indgenas beneficirias.
Nesse contexto, o acompanhamento das condicionalidades diferencia-se apenas s famlias
indgenas que se encontram aldeadas2. O acompanhamento das famlias indgenas que no esto aldeadas deve ser inserido na rotina do servio da ateno bsica do municpio junto aos demais usurios do SUS.
O Sistema de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade (bolsafamilia.datasus.gov.br) foi alterado, a partir da primeira vigncia de 2014, com o objetivo de aperfeioar o registro do acompanhamento das condicionalidades de sade das famlias indgenas aldeadas. A nova funcionalidade disponvel no sistema consiste na possibilidade de identificao das famlias indgenas aldeadas e impresso
do seu respectivo Mapa de Acompanhamento a fim de facilitar a articulao com as EMSI com vistas
realizao do seu acompanhamento.
Para tanto, espera-se que, aps a impresso dos Mapas de Acompanhamento pelas Secreta-

1 Cadastro nico cadastro para programas sociais do Governo Federal. Identifica e caracteriza as famlias de baixa renda, enten-

didas como aquelas que tm renda mensal de at meio salrio mnimo por pessoa; ou renda mensal total de at trs salrios mnimos. Permite conhecer a realidade socioeconmica dessas famlias, trazendo informaes de todo o ncleo familiar, das caractersticas do domiclio,
das formas de acesso a servios pblicos essenciais e, tambm, dados de cada um dos componentes da famlia. coordenado pelo MDS,
utilizado obrigatoriamente para seleo de beneficirios de programas sociais do Governo Federal, como o Bolsa-Famlia.

2 A relao de famlias indgenas beneficirias do PBF advm do Cadastro nico (campos 3.01 a 3.04), que traz informaes quanto
a: povo indgena ao qual pertence, se reside e qual o nome da terra ou reserva indgena. Destaca-se que o principal critrio utilizado pelo
Cadnico para identificao dos povos indgenas a autoidentificao e o reconhecimento pela sua comunidade como pertencente quele
grupo.
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rias Municipais de Sade, as EMSI responsveis pela ateno sade das famlias indgenas aldeadas coletem as informaes do acompanhamento das condicionalidades de sade e encaminhem mensalmente ou
periodicamente3 s Secretarias Municipais de Sade para registro das informaes, atentando-se ao prazo
de fechamento das vigncias, no Sistema de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade.4

1.2.3 Promoo da alimentao adequada e saudvel e a cultura alimentar dos povos indgenas
Os hbitos alimentares so aes individuais, construdas e reproduzidas socialmente; portanto, historicamente produzidas e ecologicamente necessrias. Assim, ao falarmos de hbito alimentar, estamos falando no de uma
ao mecnica ou automatizada, mas sim de uma atitude significativa, contextualizada e fruto de uma disposio adquirida (MURRIETA, 2001).

A discusso entre o estreito elo que une alimentao e cultura busca integrar a concepo da alimentao em sua dimenso biolgica e a compreenso dos mltiplos significados do alimento na vida cotidiana das pessoas, das famlias e da sociedade. Alm de conter nutrientes, o alimento associa-se ao prazer
sensorial, a rituais, linguagem simblico-religiosa e veicula significados (PACHECO, 2008).
Sabe-se que os hbitos alimentares so adquiridos na infncia, na qual h uma autntica pedagogia do gosto no contexto familiar. Dessa forma, a criana, desde o nascimento, passa a receber
os alimentos considerados adequados sua idade, ainda que variem segundo as diferentes culturas e
classes sociais. Portanto, os hbitos e prticas alimentares produzidos historicamente se transformam
em hbitos culturais que integram o modo de viver de um grupo ou povo (PACHECO, 2008).
Observa-se o elo da alimentao e cultura, de forma singular e potencialmente carregada de
valores e tradies nas comunidades indgenas. No existe um nico modelo alimentar indgena, cada gru3
fundamental que a informao do acompanhamento seja registrada no Sistema de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade o mais precocemente pelo municpio, tendo em vista que o Ministrio da Sade encaminha mensalmente ao Ministrio do Desenvolvimento Social e
Combate Fome a relao das gestantes beneficirias identificadas pelo servio de sade, para que se faa a concesso do Benefcio Varivel
Gestante (BVG) conforme os critrios estabelecidos na Instruo Operacional Conjunta Senarc/MDS/SAS/MS n 20.
4
Outras informaes com relao ao acompanhamento das condicionalidades de sade do PBF das famlias indgenas aldeadas
podem ser obtidas no documento disponvel no link: <ftp://ftp.datasus.gov.br/ftpbolsa/download/Orientacoes_familias_indigenas_aldeadas_PBF_05fev14.pdf>.

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po vai elaborar os seus alimentos de forma diferenciada, de acordo com as suas culturas, seja na forma
de obter, cozinhar, servir e consumir. Cada etnia tem uma simbologia e um imaginrio diferente sobre os
alimentos. Assim, ao longo da histria, verifica-se que o indgena brasileiro teve relevante contribuio para
a configurao da variedade dos hbitos alimentares regionais no Pas (TEMPASS, 2012).
Na perspectiva da singularidade dos hbitos alimentares da populao indgena, ressalta-se
que as aes das equipes de sade para a promoo da alimentao adequada e saudvel s crianas
indgenas precisam considerar, alm dos fatores biolgicos, os aspectos socioculturais relacionados
sua etnia.
Para a promoo da alimentao adequada e saudvel para as crianas menores de dois anos,
independentemente de sua raa ou etnia, a Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes
Unidas para a Infncia (Unicef) e o Ministrio da Sade do Brasil (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva nos primeiros seis meses de vida e complementada at os dois anos de idade ou
mais,com a introduo de alimentos slidos/semisslidos de qualidade e em tempo oportuno, o que
resulta em inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as etapas da vida (BRASIL, 2009).
Para estimular tais recomendaes, o Governo Federal tem criado diferentes estratgias para
organizar e qualificar a ateno sade infantil, entre elas a Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil
(EAAB). Tal ao tem como objetivo qualificar as aes de promoo do aleitamento materno e da
alimentao complementar saudvel para crianas menores de dois anos de idade; e aprimorar as
competncias e habilidades dos profissionais de sade para a promoo do aleitamento materno e da
alimentao complementar como atividade de rotina das UBS.
No entanto, cabe destacar que a metodologia e recomendaes da EAAB no referenciam as
especificidades da cultura alimentar das diferentes etnias de povos indgenas. Por isso, nas prticas
de promoo do aleitamento materno e alimentao complementar junto s famlias e cuidadores de
crianas indgenas, preciso que as equipes de Ateno Bsica dos municpios e as equipes de Sade
Indgena identifiquem e reconheam as prticas alimentares que os indgenas consideram como prprias dessa fase da vida.
Em algumas comunidades indgenas, por exemplo, o aleitamento materno exclusivo baixo,
devido tradio de introduo precoce de chs. Porm, o aleitamento materno predominante alto,

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pois est associado introduo da alimentao complementar tardia, o que leva muitas vezes a criana baixa ingesto calrica e de nutrientes para sua idade, causando a desnutrio.
Considerando as diferentes etnias e as diversas tradies quanto aos hbitos alimentares, importante discutir e desenvolver aes conjuntas que venham potencializar as recomendaes, porm
sem desvalorizar a cultura dessa comunidade.

1.2.4 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A


Como mencionado no captulo 6 deste manual, o Programa Nacional de Suplementao de
Vitamina A, institudo por meio da Portaria n 729, de 13 de maio de 2005, tem por objetivo reduzir
e controlar a deficincia nutricional de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade por meio da
administrao profiltica de suplemento com elevada concentrao da vitamina.
Os suplementos so distribudos, gratuitamente, em todas as Unidades Bsicas de Sade
(UBS) e postos de sade nos DSEI, conforme o fluxo a seguir:
preconizado que as crianas recebam duas cpsulas durante o ano, respeitando seis meses
de intervalo entre elas, sendo responsabilidade das EMSI a administrao e o registro dos suplementos
s crianas indgenas aldeadas de acordo com as dosagens e faixas etrias definidas pelo programa.
Aps a administrao das doses, cabe aos coordenadores da ao registrar no sistema de gesto do
programa o quantitativo de insumos utilizados, estoque existente e eventuais perdas. imprescindvel
que as equipes de sade registrem a administrao da megadose na caderneta da criana, alm de
orientar a famlia e/ou responsvel sobre a importncia da vitamina A para a sade da criana e evitar
que esta venha a receber outros suplementos que contenham a vitamina A ou mesmo a duplicidade
de administrao da megadose no posto da aldeia e na UBS do municpio (BRASIL, 2013a).

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Manual Instrutivo para Implementao da Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil

Condio para que as crianas indgenas atendidas nas


UBS dos municpios recebam a suplementao:
no tenham sido suplementadas nas aldeias;
no faam uso de outro tipo de suplemento que contenha vitamina A;
atendam ao intervalo de seis meses de administrao da megadose anterior;
tenham registro na caderneta da criana.

O sistema de gerenciamento do programa est disponvel no acesso restrito na pgina do Departamento de Ateno Bsica (DAB), por meio do link: <http://dabsistemas.saude.gov.br/sistemas/
vitaminaA/login.php>. O objetivo deste sistema facilitar o registro e a anlise das informaes pelos
municpios, pelo DSEI e pelas coordenaes estaduais e nacional. crucial que municpios e DSEI
mantenham atualizadas as informaes no sistema de gesto do programa, devendo mensalmente
registrar as doses administradas e/ou perdidas at o ltimo dia do ms subsequente.

1.2.5 Programa Nacional de Suplementao de Ferro


A anemia pode ser considerada uma das principais endemias entre os povos indgenas no Brasil, estando presente em todas as macrorregies. Embora o problema no atinja exclusivamente as
crianas, particularmente importante nesta faixa etria devido ao comprometimento do desenvolvimento na infncia e sua repercusso na baixa produtividade escolar, contribuindo na transmisso
intergeracional da pobreza.
Os dados do I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Povos Indgenas apontaram a prevalncia de 51,3% de anemia (Hb< 11 mg/dL) entre as crianas de 6 e 59 meses. Quando analisados
os dados por faixa etria, a situao ainda mais grave entre as crianas de 6 e 11 meses e de 12 e 23
meses, onde a prevalncia de anemia chega a 80,5% e 68,4% das crianas avaliadas, respectivamente.
Ao observar a distribuio de suplementos de ferro para as crianas indgenas, os dados revelaram que
apenas 20,6% das crianas entre 6 e 18 meses receberam suplementos de ferro nos ltimos trs meses

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anteriores pesquisa (ABRASCO, 2009).


Desta forma, a preveno da anemia por deficincia de ferro deve ser planejada com a priorizao das aes de educao alimentar e nutricional para a promoo da alimentao adequada e
saudvel, da suplementao de ferro profiltica, do controle de infeces e parasitoses e do acesso
gua e esgoto sanitariamente adequados (BRASIL, 2013b).
At 2013, o Ministrio da Sade adquiria suplementos de forma centralizada e encaminhava a
todos os municpios e DSEI do Pas. Com a publicao da Portaria n 1.555, de 30 de julho de 2013, os
municpios, Distrito Federal ou ainda Estados passam a ser responsveis pela seleo, programao,
aquisio, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distribuio e dispensao dos
suplementos de ferro e cido flico do Programa Nacional de Suplementao de Ferro, por meio do
recurso do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica.
Com relao aquisio dos suplementos de ferro para as crianas indgenas aldeadas, cabe
aos DSEI a aquisio dos medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename)
para atendimento das populaes indgenas aldeadas, entre estes, os suplementos de ferro recomendados pelo PNSF para a preveno e o controle da anemia.

1.3 Organizao do cuidado criana desnutrida


Considerando a multicausalidade da desnutrio infantil, destacam-se como importantes
ferramentas para a organizao do cuidado criana desnutrida o Projeto de Sade do Territrio
(PST) e o Projeto Teraputico Singular (PTS), j abordados no captulo 4 do Manual Instrutivo para
Implementao da Andi.
No contexto do cuidado criana indgena desnutrida, fundamental que a construo desses projetos seja realizada conjuntamente pela EMSI e a equipe de sade do municpio. importante
e necessria a realizao de encontros temticos entre estes, para a integrao das aes, buscando
coerncia com as realidades DSEI e municpios/Estado/MS. Esses encontros podem ser articulados
pela Diviso de Ateno Sade Indgena (Diasi), Secretrios Municipais de Sade, apoiadores de
Redes e de Sade Indgena, alm da possibilidade de contar a participao de consultores da Poltica
Nacional de Humanizao (PNH).

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Manual Instrutivo para Implementao da Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil

As EMSI podero colaborar, entre outros aspectos, no entendimento das peculiaridades dos
povos indgenas, que devero fundamentar a necessidade de modificaes e adequaes das aes,
parmetros e indicadores, quando for o caso, assim como as equipes de sade do municpio possuem
outras potencialidades para a oferta do cuidado, como maior possibilidade de articulao com outros
servios da RAS e de outros setores (assistncia social, educao, entre outros).
Entre os aspectos a serem considerados na organizao do cuidado, destaca-se o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, tendo em vista que a infncia decisiva para o desenvolvimento saudvel do ser humano. De acordo com o INSNPI, quase a totalidade das crianas indgenas (97,7%)
no tinha registro de informaes referentes ao desenvolvimento psicomotor. A ficha de investigao das
crianas desnutridas no Sisvan contm a pergunta: O desenvolvimento da criana est adequado para sua
idade, de acordo com os Marcos da Caderneta da Sade?, que deve ser respondida por todas as crianas
menores de cinco anos identificadas com desnutrio no municpio.
As consultas de rotina oportunizam o acompanhamento dos marcos do crescimento e
desenvolvimento infantil e verificam a maneira como a me/cuidador e familiares em geral se
relacionam com a criana. No entanto, na criana indgena, o olhar dos profissionais precisa estar ainda mais atento a esse aspecto, tento em vista sua maior vulnerabilidade e sua realidade sociocultural
para se construir uma possvel interveno satisfatria e eficiente. Neste sentido, faz-se sempre muito
importante envolver e consultar o usurio indgena ou representante (controle social conselhos),
buscando protagonizar o indgena no exerccio do direito sua sade.
Um instrumento essencial para avaliao e acompanhamento do desenvolvimento das crianas a
Caderneta de Sade da Criana, pois registra os dados e os eventos mais significativos para a sade infantil,
possibilitando o dilogo entre a famlia e os diversos profissionais que atendem a criana.

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REFERNCIAS
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dos Povos Indgenas. Relatrio final (anlise de dados) n. 7. Rio de Janeiro, 2009.
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da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil em Municpios com maior prevalncia de dficit ponderal
em crianas menores de 5 (cinco) anos de idade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 12 dez.
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a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias, instituindo
o Subsistema de Ateno Sade Indgena. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 23 set. 1999.
Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9836.htm>. Acesso em: 4 abr. 2014.
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