ACCESOS VENOSOS CENTRALES

INTRODUCCION
La cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter biocompatible en el
espacio intravascular, central o perifrico, con el fin de administrar fluidos, frmacos,
nutricin parenteral, determinar constantes fisiolgicas, realizar pruebas
diagnsticas entre otros.
Para que un catter colocado en vena, sea considerado CVC, su extremo
distal debe estar situado en la vena cava superior.
Los catteres venosos centrales (CVC) son sondas que se introducen en los grandes
vasos venosos del trax, abdomen o en las cavidades cardacas derechas, con
fines diagnsticos o teraputicos.
En Estados Unidos se instalan ms de 5.000.000 de CVC por ao, y alrededor del
15% de los pacientes presentan alguna complicacin, entre las cuales estn las
mecnicas, trombticas e infecciosas.
La instalacin de un CVC es una situacin frecuente en los pabellones quirrgicos as
como en las unidades de pacientes crticos, en los cuales requieren la administracin de
mltiples soluciones, frmacos, incluso alimentacin parenteral.
TIPOS DE CATTERES
Existe una serie de CVC, dentro de los que destacan:
1.- Catter venoso central tunelizado.(permanentes)
Se coloca entre la clavcula y el pezn, realizando un tnel subcutneo.
El extremo distal del catter se aloja en la Aurcula Derecha del corazn, a
travs de la vena Yugular Interna o Externa.
Los catteres tunelizados son: el Hickman-Broviack (no tiene vlvula
antirreflujo) y el Groshong (con vlvula antirreflujo).
Se utilizan para tratamientos prolongados, ya sean continuados o
intermitentes

Hickman
2.- Catter venoso central con implante subcutneo (no tunelizados) -Temporales
Este catter tiene un reservorio de titanio que se implanta en la fosa
infraclavicular, entre el msculo y el tejido subcutneo. Adems, el extremo
del catter llega a la Aurcula Derecha a travs de la vena Subclavia.
Dicho reservorio se pincha con agujas tipo Gripper o Hubber, para
administrar aquello que se necesite (frmacos, nutricin parenteral...). Para
ello, una vez palpada la zona de puncin, se introduce la aguja en la
cmara de forma perpendicular, hasta tocar el fondo.
Se usa en pacientes que requieren tratamiento prolongado, de forma
continuada o intermitente. Sobre todo se utiliza para infundir la
quimioterapia.

3.- Catter impregnado (Clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina).

Es un catter impregnado con diversas formas de antimicrobianos (con
un antisptico o con antibiticos).

4.- Catter venoso central de insercin perifrica

Tcnica de canalizacin percutnea de va venosa central, a travs de un acceso
perifrico mediante un catter de doble o triple luz de poliuretano o silicona, radio
opaco, utilizando la tcnica de Seldinger modificada.
Permite la administracin de soluciones con pH y osmolaridad extremas,
medicamentos irritantes y/o vesicantes, nutricin parenteral u otros medicamentos
por tiempo prolongado en pacientes con accesos venosos perifricos difciles.

TIPOS de C.V.C.P. (PICC):

Corta duracin. Material de poliuretano: Drum.
Duracin intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces.

 Larga duracin: PICC de silicona, de 1 o 2 luces.

5.- Catter de Swan-Ganz.

El cateterismo cardaco derecho o cateterizacin de Swan-Ganz es un
procedimiento en que se introduce una sonda delgada hasta el lado derecho del
corazn con el fin de monitorizar el paso de sangre a travs del corazn y vigilar la
funcin cardaca.
Este catter permite realizar medidas de las presiones en la aurcula derecha,
ventrculo derecho, arteria pulmonar y la aurcula izquierda. Permite obtener
la presin de enclavamiento (presin en una rama de la arteria pulmonar). Esta
presin es un buen marcador de la precarga. Adems, mediante este catter se
puede obtener sangre venosa mixta (justo antes de oxigenarse) y medir el gasto
cardiaco.
El catter Swan-Ganz mide 1,5 metros. Consta de varias lmenes internos,
teniendo un orificio terminal, a travs del que se miden las presiones existentes;

otra punta tambin permeable termina en un baln inflable localizado en la porcin

terminal del catter; en la misma porcin terminal existe un cable termistor
(termmetro), que detecta los cambios de temperatura de la sangre a ese nivel ;y
un cuarto lumen termina en un orificio que se queda emplazado a la altura de la
aurcula derecha, y que tiene una doble funcin, medir la Presin Venosa Central,
e inyectar el suero fro para realizar la medicin del gasto cardaco mediante la
tcnica de termodilucin. El catter consta de cuatro lmenes:

1. Luz Proximal. Cuya salida se encuentra en aurcula derecha o vena cava

superior.
2. Luz Distal. Cuya punta se encuentra en arteria pulmonar. Nos sirve para
medir la presin en arteria pulmonar y la administracin de vasodilatadores.
3. Luz conectada a un baln distal. Su insuflacin, slo de forma puntual,
nos mide la presin capilar pulmonar o presin de enclavamiento.
4. Luz para la medicin del Gasto Cardaco, mediante el mtodo de Fick o
de termodilucin.

Tcnica en relacin al CVC no tunelizado, por ser ste el ms utilizado

INDICACIONES

Medicin de presin venosa central.

Requerimientos de mltiples infusiones en forma simultnea.
Administracin drogas vasoactivas.
Quimioterapia.
Antifngicos tales como anfotericina-B e infusiones por largos perodos.
Malos accesos venosos perifricos.
Nutricin parenteral.
Procedimiento dialtico.
Instalacin filtro de vena cava.

CONTRAINDICACIONES
Existen contraindicaciones relativas y absolutas entre ellas destacan:
Contraindicaciones absolutas:
Infeccin proximal o en el sitio de insercin
Trombosis de la vena.
Coagulopata
Contraindicaciones relativas:
Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
Hernia inguinal en accesos femorales.
Alteraciones carotideas en accesos yugulares.
Paciente inquieto y no cooperador.
Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales
Traqueotoma con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
Puncin de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirrticos.
Hipertensin arterial severa en accesos yugulares y subclavios.

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

Es la de mayor aceptacin y ms difundida. Descrita en 1953 por Seldinger, consiste

en la introduccin. de una gua metlica al sistema venoso a travs de la cual se
introduce el catter
Antes de proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se realizar y
las complicaciones asociadas a ste, obteniendo la firma de un consentimiento
informado, lo cual no aplica en situaciones de urgencia.
Idealmente la insercin debe realizarse en un pabelln quirrgico, encontrndose el
paciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presin arterial, oximetra de
pulso y un acceso venoso perifrico. El paciente debe ubicarse en la posicin deseada
de acuerdo al sitio de insercin elegido, identificando muy bien los puntos de reparo
anatmicos. Es fundamental adems la eleccin del catter, el largo apropiado para
el paciente y el nmero de lmenes requeridos. La tcnica consiste bsicamente en:
Asepsia de la zona e instalacin del campo quirrgico.
Posicin de Trendelemburg.
Identificar punto de reparo anatmico, e infiltrar con lidocana al 1% en zona
de puncin.
Esto se puede realizar con visin directa por ultrasonografa.
Puncin de la vena con trcar y constatacin de reflujo venoso.
Insercin de la gua con la mano dominante, mientras que la no dominante se
sujeta el trcar.
Retiro del trcar sin la gua, y a travs de sta se introduce un dilatador 2/3
de su extensin y luego se retira Insercin del catter segn el largo
determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la
gua.
Comprobar permeabilidad del catter, fijacin a piel y conexin a la solucin
intravenosa.

ELECCIN SITIO DE INSERCIN

Al momento de elegir el sitio de insercin se debe considerar el tiempo de utilidad
deseado y el riesgo de complicaciones. En relacin a esto las ventajas y
desventajas de cada sitio son:
Vena Yugular Interna. La principal ventaja es el fcil acceso y el bajo riesgo de
falla ante un operador sin experiencia, sin embargo no debe usarse por perodos
prolongados y siempre est patente el riesgo de puncin arterial.
Vena Subclavia. Fcil de mantener, confortable, baja tasa de infeccin, pero
existe un alto riesgo de neumotrax, y ante sangrado es difcil la compresin.
Vena Femoral. Es la va ms fcil, rpida y con gran tasa de xito, sin riesgo de
grandes lesiones vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infeccin,
por lo cual se recomienda su uso en forma transitoria o como ltima opcin.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DIFERENTES VENAS.

SUBCLAVIA
Ventajas:
Buen flujo.
Comodidad para el paciente.
Poco riesgo de infeccin.
Poca incidencia de tromboflebitis.
Inconvenientes:
Posibilidad de complicaciones graves, como neumotrax o la puncin de la
arteria Subclavia.
Compresin difcil de hematomas.
Dificultad de realizar las maniobras de RCP durante su colocacin.
YUGULAR
Ventajas:
Muy buen flujo.
Fcil compresin en caso de hematoma.
Menos riesgo de neumotrax.
Poca incidencia de trombosis.
Inconvenientes:
Posibilidad de realizar puncin de la arteria Yugular.
Difcil fijacin a la piel.
Dificultad de realizar RCP durante su colocacin, pero menor que la Subclavia.

FEMORAL
Ventajas:
Muy buen flujo.
Fcil compresin en caso de producirse hematoma.
Permite la realizacin de RCP fcilmente.
Inconvenientes:
Alta incidencia de infeccin y de tromboflebitis.
Inmoviliza al paciente.
Difcil acceso a las cavidades cardacas.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

TECNICA DE INSERCION SEGN SITIO ANATMICO

Vena Yugular interna

El paciente debe estar en Trendelemburg a 15, ubicndose el operador a
la cabeza del paciente
Se gira la cabeza al lado contrario a la puncin hasta 45. Ms angulacin
podra causar un colapso venoso dificultando el procedimiento
Se ubica el Tringulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y
clavicular del esternocleidomastoideo y la clavcula).
Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los ms
utilizados el central y posterior.
Va Central: La arteria cartida comn se encuentra paralela, medial y
profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la
mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el pex del
tringulo, en direccin caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45 del plano
frontal avanzando 3 a 5 cm segn la contextura del paciente.
Va Posterior: a 5 cm sobre la clavcula se punciona tras el borde posterior
del vientre clavicular del esternocleidomastodeo, dirigiendo la aguja hacia
la fosa supraesternal rozando el borde posterior del msculo avanzando
aproximadamente 2 a 4 cms hasta encontrar la vena.

Vena Subclavia
El paciente debe estar en Trendelemburg a 15 con el brazo ipsilateral a la
puncin adosado al tronco, ubicndose el operador al costado del paciente.
Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45, sin embargo algunos
anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar
que el catter avance por este vaso.
El abordaje infraclavicular es el ms utilizado por la baja tasa de
complicaciones.
Se delimita la clavcula en toda su extensin y se punciona en la unin del
tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.
Se avanza la aguja bajo la clavcula, paralelo al plano horizontal en
direccin a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms segn el
paciente.

Vena femoral:
El paciente debe estar en posicin supina. Las piernas deben estar en ligera
abduccin. El operador se debe ubicar al lado ipsilateral a la puncin.
Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubrculo del pubis trazando
una lnea imaginaria entre estos dos puntos (ligamento inguinal).
1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unin del tercio medio con el
tercio medial se identifica el pulso de la arteria femoral. La vena femoral se
encuentra paralela, 1 cm medial a la arteria. Se punciona en direccin
craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms segn el paciente

ULTRASONIDO
En 1978 fue descrita la primera cateterizacin guiada por ecografa demostrando
la efectividad de sta y la disminucin de las complicaciones mecnicas.
La ubicacin clsica descrita para la VYI es anterolateral en relacin a la arteria
cartida comn, lo cual ha sido corroborado por ultrasonido en 9 a 92% de los
casos. Casi en el 50% de los pacientes la vena de ubica hacia anterior, existiendo
alto riesgo riesgo de puncin arterial; incluso hasta en el 18% de los casos la
vena est ausente o trombosada.

Existen dos formas de abordaje por US:

Abordaje esttico: visualiza la anatoma en forma previa y luego se procede a la
insercin.
Abordaje dinmico: Se realiza en tiempo real, observando durante todo el
procedimiento la insercin, siendo ste el ms seguro y ampliamente utilizado por
especialistas.
Durante la ultrasonografa la VYI tiene dos caractersticas fundamentales; es
compresible y su calibre vara con los movimientos respiratorios.
El dimetro puede aumentar hasta un 37% en la posicin de trendelemburg.
La insercin se realiza en tiempo real, avanzando a travs de la piel 2.5 a 3 cm,
siguiendo con la tcnica estndar una vez canulada la vena.

COMPLICACIONES DE LOS CATTERES CENTRALES

1. Complicaciones mecnicas
- Inmediatas
Puncin de arteria.
Neumotrax.
Hemotrax.
Hematoma.
Arritmia cardaca.
Dao del nervio perifrico.

 Mala posicin del catter.

Rotacin del catter.
Rotura del catter.
- Tardas
Trombosis.
Tromboflebitis.
Tromboembolismo.
Embolismo areo.
Obstruccin.
Fstula arterio-venosa.
Formacin de una vaina de fibrina en la punta del catter.
Rechazo.
Extravasacin del medicamento.
Taponamiento cardaco.
2. Complicaciones infecciosas
Bacteriemia asociada al catter.
Sepsis asociada al catter.
Flebitis.

MANEJO DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES:
Higiene de manos: lavado con agua y jabn, tras esto utilizar solucin
hidroalcohlica o realizar un lavado antisptico.
Manipular lo mnimo indispensable el catter.
Utilizar tcnica estril (mnimo guantes estriles) para cada manipulacin.
Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.

RECOMENDACIONES DURANTE LA INSERCIN DEL CATTER:

Conocer si el paciente tiene alergia al Ltex (los guantes estriles estn
compuestos de dicho material).
Vigilar presencia de arritmias mediante la monitorizacin del paciente con
Electrocardiograma.
Vigilar si aparece hemorragia o hematoma.
Evitar: rotura del catter, embolia gaseosa y hemorragia.

 Controlar constantes y estado general del paciente ante una posible

produccin de neumotrax o hemotrax.
Observar si aparece algn cambio o molestia en la zona de insercin del
catter.

MATERIAL:

Mascarilla facial, gorro quirrgico, bata estril y guantes estriles.

Campo estril grande.
Solucin antisptica: Clorhexidina acuosa al 2% o alcohlica al
0,5%, o Alcohol al 70%.
Sistemas de suero estriles.
Gasas estriles.
2 agujas intramusculares (para el anestsico).
2 3 jeringas de 10 cc (para salinizar cada luz del catter) y suero
fisiolgico.
Heparina, si se quiere heparinizar alguna luz.
Anestsico local, por ejemplo Mevipacaina al 1% - 2%.
Set de Va Venosa Central.
Hoja de bistur.
Set de sutura: Seda trenzada de 0/00 con aguja recta.
Llaves de tres pasos.
Apsitos estriles de gasa o apsitos estriles transparente semipermeable.
Transductores de presin purgados (si se va a monitorizar alguna presin).
Contenedor de objetos punzantes.
CMO SE INSERTA EL C. V. C.

Informar al paciente.
Colocar al paciente en decbito supino.
Lavado de manos.
Tricotoma si se precisa.
Lavar la zona de puncin con agua y jabn.
Aplicar solucin antisptica desde el centro de la zona de insercin con
movimientos circulares hacia la periferia, dejndola actuar hasta que seque.
Insertar el catter (lo realizar el mdico).
Comprobar que la va es permeable mediante la salinizacin. Utilizar una
jeringa diferente para cada luz.
Fijar la va mediante sutura y apsitos estriles transparentes
semipermeables o de gasa.
Anotar fecha de la colocacin del apsito en lugar visible.
Realizacin de Radiografa de trax para asegurarse de que el CVC est
adecuadamente colocado.
Tras saber que el CVC est bien colocado, se puede heparinizar si no se va
a utilizar en el momento. Recordar aspirar tantos cc como hayamos puesto
de heparina.

Registrar la fecha y hora de la colocacin del CVC.

QU SE DEBE HACER TRAS SU COLOCACIN

Monitorizar de PA cada 2 horas durante las primeras 8 horas.

Controlar la zona de insercin por si aparecen hematomas. Si se presentan,
poner apsito compresivo y fro local.
Vigilar frecuentemente la aparicin de sangrado.
Elevar el cabecero de la cama durante las primeras 6 horas (si lo tolera el
paciente).
Administrar analgesia prescrita, si se precisa.
Cura estril a las 24 horas.
Revisin del estado y permeabilidad de las luces del catter y heparinizacin.
Cada luz se debe Heparinizar con una jeringa distinta.

CMO SE REALIZA EL SELLADO DEL CVC

Material:
Suero fisiolgico.
Heparina Sdica al 1%.
Jeringa de 10 cc.
Guantes estriles.
Clorhexidina.

Tcnica:
El sellado se realizar tras ser utilizado y si no va a ser usado durante un
tiempo.
Lavado de manos.
Retirar gasas de proteccin si las hubiese.
Preparacin de suero heparinizado: 9cc de suero y 1cc de heparina.
Ponerse guantes estriles.
Limpiar con clorhexidina los tapones del catter.
Introducir 5cc de la solucin de salino heparinizado por cada va del catter.
Antes de retirar la jeringa del tapn, pinzar el catter para prevenir el reflujo
sanguneo y la formacin de cogulos.
Si la va sellada no se utiliza, aspirar 5 cc de sangre en cada luz del catter y
repetir el sellado semanalmente.
Registrar dicho procedimiento.

CUIDADOS DE ENFERMERA PARA EL MANTENIMIENTO DEL CVC.

Prevenir: Irritacin local, deterioro del catter, reflujo a travs del punto de
puncin e infecciones.

Indicaciones:
Cuidados del punto de insercin y cambio de apsito:
Retirar el apsito con guantes estriles.
Cambiar los guantes para limpiar con suero salino y, a continuacin,
con el antisptico.
Observar el punto de puncin cada 24 horas.
Usar apsito estril transparente y semipermeable (puede mantenerse
hasta 7 das) o de gasa.
Cambiar los apsitos siempre que estn mojados, sucios o
despegados.
Poner la fecha del cambio de apsito en un lugar visible.
Proteger con gasa estril las zonas donde roce el catter y pueda
producir lesiones al paciente.
No mojar el catter con agua en el momento que se realiza el aseo del
paciente.
No aplicar pomadas antibiticas en el punto de insercin del catter.
Se recomienda distribuir las luces para cada tipo de frmaco, por
ejemplo:
Luz distal: Para la Nutricin Parenteral.
Luz media: Para la sueroterapia y las drogas.
Luz proximal: Para la medicacin intermitente.
Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas, salvo que haya
sospecha de infeccin. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que
fue cambiado.
No mantener las soluciones de infusin ms de 24 horas.
Cambiar los sistemas de la Nutricin Parenteral a las 24 horas del inicio
de la perfusin. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue
cambiado.
Cambiar los sistemas de las emulsiones lipdicas a las 24
horas del inicio de la perfusin.
Si la solucin slo contiene glucosa o aminocidos se
cambiarn cada 72 horas.
Si se necesita transfundir sangre, comprobar que dicha perfusin no
dura ms de 4 horas.
Lavar la luz del catter con solucin salina cada vez que se administra
una medicacin o se suspende (siempre que no sea un frmaco
vasoactivo).
Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas
por la misma luz del catter.
Si se retira alguna droga, aspirar la va hasta que salga sangre.
Despus, lavar con suero para impedir que se administra un bolo de
dicho frmaco.
Cuidados de los puertos de inyeccin intravenosa:
Limpiarlos antes de utilizarlos con Clorhexidina acuosa al 2%
o Alcohol al 70%

Tomar precauciones para que no entren microorganismos al

interior de las luces (tapones, plstico protector, vlvulas de
seguridad etc.).
Cambiar los tapones cada 72 horas.
Tapar todos los accesos que no se utilicen.
Camplear las luces que no se usen.
El nmero de llaves de tres pasos y/o alargaderas ser el
mnimo posible.
Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves
de tres pasos cada 4 horas.
Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles
para minimizar los riesgos y roturas del sistema.
Minimizar el riesgo de infeccin limpiando con antisptico el acceso del
sistema y usar slo equipo estril.
No usar filtros de forma rutinaria, para prevenir la infeccin.

CMO SE EXTRAEN LAS MUESTRAS DE SANGRE

Material:
Guantes limpios.
2 jeringa de 5 ml.
Suero fisiolgico.
Heparina.
Antisptico, como clorhexidina acuosa al 2%.
Gasas estriles.
Campana.
Tubos de muestra de sangre.

Tcnica
Si est pasando alguna solucin por la luz de donde se va a recoger
la muestra, detenerla.
Desinfectar el tapn por donde se va a sacar la muestra.
Comprobar la permeabilidad de la luz mediante suero salino.
Extraer 5ml de sangre y desecharlos.
Poner la campana y los tubos de muestra.

Para mantener la permeabilidad del catter, lavar la luz del catter

con 5 ml de suero fisiolgico con o sin heparina, segn el protocolo.
Reanudar la perfusin.

COMO SE RETIRA EL CATTER SI YA NO SE NECESITA

Material:
Guantes estriles.
Bistur.
Suero salino.
Antisptico.
Gasas estriles.
Apsito estril.

Tcnica:
Informar al paciente.
Cerrar todos los sistemas de infusin, las llaves de tres pasos y las
luces.
Lavado de manos.
Colocarse guantes estriles.
Limpiar y desinfectar la zona con suero salino y antisptico.
Quitar los puntos de sutura con el bistur.
Retirar catter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia,
avisar al mdico.
Vigilar la aparicin de arritmias.
Colocar una gasa ejerciendo presin en el punto de insercin (unos
cinco minutos).
Comprobar que el catter est integro.
Cambiar los guantes por otros estriles, para curar la zona de nuevo.
Colocar apsito.
Observar la herida cada 24 horas y registrar: el da de la retirada del
catter, el seguimiento diario de la cura y si hay aumento de la
temperatura perifrica del paciente.
Tras retirar el CVC, monitorizar la FR, FC, pulso y consciencia del
paciente, para observar si aparece una embolia de fibrina, la cual se
forma alrededor del catter.
Realizar un cultivo del catter slo si se sospecha de infeccin
(introducir la punta en el tubo de cultivo, cortar aproximadamente 1
cm. de dicha punta y tapar el tubo).