Professional Documents
Culture Documents
FACULDADE DE PSICOLOGIA
2012
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
2012
Agradecimentos ..
ndice Geral
ndice de Tabelas
Resumo ...
Abstract ..
ndice Geral
Introduo .
I. Enquadramento Terico
1. Sade Mental e Cuidados de Sade na Infncia e Adolescncia ...
10
13
15
18
21
25
26
27
4.2.3.
Intervenes
mais
eficazes
nas
perturbaes
disruptivas
do
comportamento ...
27
28
Objectivos ......................................................................................................................
31
32
33
34
34
35
40
42
44
46
3.3. Avaliao clnica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de
2012
46
48
50
54
Bibliografia
56
Anexos
70
ndice de Tabelas
Tabela 1 Constituio da populao referenciada para a consulta de psicologia, por
idade e sexo do utente
36
37
38
41
42
43
44
45
46
47
48
Abstract: Primary health care has a fundamental role in mental health, and is currently
aiming at progressively more efficient, brief and low cost interventions. The clinical
psychologists in this setting should play an active part, contributing to the improvement of
populations health during the life cycle. The Pediatric Psychology perspective fits in what is
expected from primary care, and psychological pediatric practice proves to be effective in the
screening of problems associated with the most common psychological disorders in
childhood, as well as in their assessment and treatment.
The goal of the present paper is to conduct a critical analysis of the professional practice of a
clinical psychologist at a health center, with particular emphasis on the consultation of
children and adolescents, characterizing the covered population, but also identifying
improvement areas in this consultation. In the analyzed population and during this period, the
most frequent causes of referral were behavior and anxiety disorders, with behavior disorders
present mainly in six to nine years old children, with a higher incidence in boys. As a
conclusion, some proposals of improvement in future interventions are presented.
INTRODUO
I. Enquadramento Terico
10
que a maioria dos doentes apenas recebe apoio neste nvel de actuao (Gonzales, Magruder
& Keith, 1994; OMS, 2001; Zahner & Daskalakis, 1997).
Cummings e VandenBos (1981) verificaram que 60% das idas aos CSP eram de
indivduos sem doena fsica, sendo a maioria das causas ligadas a problemas de depresso,
ansiedade e estilos de vida pouco saudveis, com impacto negativo na sua sade.
Sabendo-se que um grande nmero das perturbaes mentais na idade adulta tiveram
incio na infncia ou adolescncia (Kessler et al., 2005; Kessler et al. 2007) com altas taxas de
utilizao dos servios de sade e com enormes gastos associados (sobretudo quando existe
co-morbilidade com a utilizao abusiva de substncias ou com outras perturbaes mdicas)
(Kelleher & Stevens, 2009), tornou-se necessrio encontrar formas de melhorar o
reconhecimento e tratamento destas perturbaes o mais atempadamente possvel.
A qualidade dos servios prestados na rea da sade mental nos CSP s crianas e
jovens nem sempre foi reconhecida, reportando-se falhas na avaliao e tratamento fornecido
(Gonzales et al., 1994), com baixas taxas de encaminhamento para os cuidados especializados
e de adeso medicao prescrita (Glied,1998).
Em 2009, a Coordenao Nacional para a Sade Mental publicou e distribuiu nos CSP
um documento intitulado Recomendaes para a prtica clnica da Sade Mental Infantil e
Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios (Ministrio da Sade, 2009). Constata-se que ao
longo destas guidelines clnicas, direccionadas aos mdicos dos CSP, surgem vrias
recomendaes em torno da avaliao, interveno e encaminhamento para outros
servios/tcnicos, referindo-se a actuao dos profissionais de psicologia apenas na
avaliao e encaminhamento de crianas com dificuldades de aprendizagem e outros
problemas associados (pg. 49) (Ministrio da Sade, 2009).
Diariamente os mdicos dos CSP so confrontados com utentes com problemas com
componentes psicolgicas e sociais, com as quais sentem dificuldade em lidar (Walker &
11
Collins, 2009). Torna-se indispensvel uma maior ligao com especialistas em sade mental,
num trabalho de equipa que tem por base um modelo biopsicossocial da sade, onde a
interveno do psiclogo claramente desejvel (Pereira, 1996).
Em 2011 a Ordem dos Psiclogos Portugueses (OPP) elaborou um relatrio
denominado Evidncia cientfica sobre custo-efectividade de intervenes psicolgicas em
cuidados de sade, concluindo-se Os estudos so consensuais em considerar as
intervenes psicolgicas, sobretudo as intervenes cognitivo-comportamentaiscomo
custo-efectivas tanto nos cuidados de sade primrios como nos cuidados hospitalares.A
interveno psicolgica constitui-se como um instrumento com potencialidade para
contribuir para a melhoria da sade da populao, para a conteno dos custos no sector e
para a produtividade do pas. (pg. 47) (OPP, 2011).
A actuao dos psiclogos ao nvel dos CSP vista por diversos autores como uma
necessidade mas tambm como um desafio (James, 2006; Schulte, Isley, Link, Shealy &
Winfrey, 2004). Num momento de crise econmica em que o desfavorecimento a este nvel
poder ser um dos principais factores de risco no desencadeamento de problemas emocionais e
comportamentais durante a infncia (Copeland, Shanahan, Costello & Angold, 2009;
Rijlaarsdam et al., 2012) fundamental que os psiclogos tentem encontrar o seu caminho em
reas de interveno que tradicionalmente seriam exclusivamente mdicas, mas que cada vez
mais exigem uma maior colaborao entre os diversos profissionais (Pereira, 1996).
12
13
A reforma dos Cuidados de Sade Primrios iniciada em 2005, com a extino das 18
sub-regies de sade e sobretudo com a criao dos Agrupamentos de Centros de Sade
(ACES) do Servio Nacional de Sade (tal como estabelecido no Decreto-Lei n. 28/2008, de
22 de Fevereiro e na Portaria n. 276/2009, de 18 de Maro), fomentou diversas alteraes
organizacionais. Em cada ACES surgem vrias unidades funcionais, ordenadas em rede,
cabendo ao conselho clnico coordenar e harmonizar a interligao entre as diferentes equipas,
segundo as directrizes do Director Executivo. Estas unidades designam-se por: Unidades de
Sade Familiares (USF) e Unidades de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP); Unidades
de Cuidados na Comunidade (UCC); Unidade de Sade Pblica (USP); Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP) e Unidade de Apoio Gesto (UAG).
Os psiclogos nos ACES passaram a delinear a sua actuao integrados nas UCC, com
vista a uma actuao comunitria com grupos com necessidades especiais, e/ou nas URAP,
como parte de uma equipa multiprofissional que assegura servios assistenciais e de
consultadoria a todas as outras unidades funcionais (Ministrio da Sade, 2011).
Nos CSP sero cada vez mais exigidos aos psiclogos conhecimentos no apenas
relacionados com a patologia e doena, mas tambm com a preveno e bem-estar (McDaniel
et al., 2004). Alguns autores consideram o psiclogo nos CSP como um generalista com
vrios papis (Fitzgerald, Galyer & Ryan, 2009; McDaniel et al., 2004), distinguindo-se dos
profissionais dos cuidados especializados (onde os utentes apresentam estados mais severos e
crnicos) (Lyons & Low, 2009), e actuando nos problemas comuns de sade dos indivduos e
famlias (McDaniel et al., 2004). Para que isto seja possvel necessria uma abordagem
psicolgica em sade que considere simultaneamente o sujeito, a famlia, os tcnicos de sade
e de suporte social, que veja o indivduo como um sistema complexo em que a doena pode
ser causada por mltiplos factores e no por um nico factor causal, e em que os factores
psicolgicos sejam considerados no apenas consequncias da doena, mas tambm como
14
tendo um contributo para a sua etiologia (Ogden, 1999). Esta a perspectiva da Psicologia da
Sade, descrita por Matarazzo em 1980 como o conjunto das contribuies especficas
educacionais, cientficas e profissionais da disciplina da Psicologia para a promoo e a
manuteno da sade, preveno e tratamento da doena, e disfunes relacionadas (cit. por
Ogden, 1999).
Porm, a Psicologia da Sade est sobretudo centrada na sade do adulto, analisando a
sade da criana enquanto relevante para a sade do adulto (Barros, 1999). Sabendo-se que as
doenas das crianas no so idnticas s dos adultos e que tambm existem diferenas nas
respostas emocionais e cognitivas sade e doena (Lozano, Terreros & Nez, 2010), surge
um subdomnio da Psicologia da Sade, cujo objecto de estudo e interveno a sade da
criana e do adolescente, denominado Psicologia Peditrica (Barros, 1999). Nos CSP, a
actuao com crianas e adolescentes est prevista em vrios programas e parte integrante
da actuao neste contexto de sade (ex. programa de sade infantil e juvenil, ou programa de
sade escolar), assim como da actividade assistencial da consulta de psicologia, pelo que ser
fundamental compreender melhor esta abordagem psicolgica.
indivduo em rpida evoluo, com uma leitura (aceite consensualmente) segundo uma
perspectiva desenvolvimentista e holstica, nunca dissociando a sade fsica da sade mental
(Barros, 1999).
Inicialmente a interveno da Psicologia Peditrica esteve sobretudo ligada s
instituies hospitalares, mas ao longo dos ltimos anos tem vindo a ser integrada nos
servios de sade em geral, onde necessariamente tambm se enquadram os CSP, sendo
esperadas intervenes eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004; Sobel, Roberts,
Rayfield, Barnard & Rapoff, 2001). No ser ento de surpreender que se tenha construdo
enquanto campo de investigao e interveno a partir da interaco entre a Pediatria e a
Psicologia da Sade, tendo a Psicologia Clnica e a Psicologia do Desenvolvimento como
ramos principais (Menezes, Mor & Barros, 2008).
Nos Estados Unidos tem sido dada grande importncia s questes relacionadas com a
formao dos profissionais da rea (Brown, 2003; Robert et al., 1998), com especial nfase
nos psiclogos nos cuidados primrios, reforando a necessidade de treino em intervenes
pensadas para as crianas, jovens e suas famlias, e na preveno de problemas de sade e
comportamentais (Spirito et al., 2003).
Cada vez mais necessrio reconhecer a importncia do sistema familiar na
compreenso das questes de sade das crianas e jovens, enquadrando-os no contexto onde
vivem e funcionam diariamente, e olhando para a famlia como parte da soluo dos
problemas dos filhos (Kazac, Simms & Rourke, 2002). Os mdicos devem ser esclarecidos e
informados da relevncia deste envolvimento na avaliao e interveno com os utentes
peditricos (Drotar, 2005).O psiclogo poder funcionar como um elemento de ligao no
processo de comunicao famlia-mdico, ajudando o profissional de sade a compreender as
representaes parentais relacionadas com a problemtica da criana, mas tambm agir como
16
17
A actuao do psiclogo junto da populao peditrica tambm dever passar por uma
colaborao activa com os mdicos dos cuidados primrios no despiste e avaliao de
problemas de comportamento e desenvolvimento infantil (Riekert, Stancin, Palermo &
Drotar, 1999), dado que 11 a 20% dos utentes peditricos que recorrem aos CSP vo ao
encontro dos critrios do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) para
uma ou mais perturbao mental (Costello, 1989), mas a maioria no identificada ou
encaminhada para outros profissionais de sade, aumentando a utilizao das consultas
mdicas nos CSP (Bernal et al.,2000).
18
19
20
relacionadas com o desenvolvimento infantil nos domnios em avaliao, como tambm por
carecer de uma maior variedade de metodologias. frequente ser necessrio recolher
informao junto de mltiplos informantes (por exemplo pais e professores) e incorporar
dados recolhidos em contextos diferentes (em casa e na escola), atravs da utilizao de
diversos mtodos (por exemplo entrevistas, observao directa, questionrios, escalas, etc.),
no se cingindo mera aplicao de um conjunto de mtodos psicomtricos (Mash &
Hunsley, 2005), mas sim a um processo, que reflecte complexas tomadas de deciso por parte
do psiclogo clnico (La Greca & Lemanek, 1996).
Verifica-se cada vez mais uma preocupao na criao de guidelines direccionadas
para a avaliao clnica (Fernndez-Ballesteros et al., 2001; Mash & Hunsley, 2005) que
permitam ao psiclogo seguir as diferentes fases deste processo: anlise e conceptualizao
do caso; organizao e transmisso dos resultados; planeamento da interveno e interveno;
avaliao final e follow-up (Fernndez-Ballesteros et al., 2001). Caber ento ao profissional
decidir e seleccionar quais os instrumentos que melhor serviro os objectivos e fase do
processo em que se encontra (La Greca & Lemanek, 1996).
Diversos autores tm procurado mostrar a importncia da utilizao de medidas de
avaliao com suporte na evidncia cientfica em contexto peditrico (Angold & Costello,
2009; Holmbeck et al., 2008), havendo concordncia na utilizao de metodologias de
aplicao breve e focadas nos sintomas ou problemas apresentados (Mash & Hunsley, 2005).
Os questionrios e inventrios so instrumentos que apresentam as caractersticas
anteriormente descritas, porm no devem ser usados como determinantes do diagnstico
clnico, dado no apresentarem informao sobre o desencadear e durao da problemtica,
demonstrando uma baixa sensibilidade em relao aos diferentes critrios de diagnstico
(Hodges, 1993). No entanto, dada a facilidade de administrao e eficincia em termos de
custo e de tempo, a sua utilizao altamente recomendvel para efeitos de recolha de
22
23
Taquechel, Polifroni & Fletcher, 2009), fomentando tambm o incio da relao teraputica
(Hughes & Byrne, 2009; Jones, 2010).
Inicialmente enfatizaram-se sobretudo os relatos fornecidos pelos pais ou outros
adultos relevantes, dado considerar-se que as crianas no teriam competncias cognitivas
para relatar com preciso os seus sentimentos e comportamentos (Grills-Taquechel et al.,
2009), ou at por receio de eventuais riscos de morbilidade ou mortalidade induzidos pelas
questes colocadas (Zahner, 1991). Actualmente, a perspectiva da criana ou jovem
valorizada, existindo para a maioria das entrevistas uma verso para pais e outra para crianas
(Campbell & Rapee, 1996).
possvel diferenciar as entrevistas pelo tipo de estrutura apresentada. As entrevistas
no estruturadas podem ser o primeiro contacto da famlia com o clnico, apresentando como
ponto forte a sua natureza individualizada, permitindo ao clnico uma grande liberdade
durante todo o processo da entrevista (Grills-Taquechel et al., 2009). No existe um formato
ou questes estandardizadas, sendo o entrevistador totalmente responsvel por quais as
questes colocadas, e sobre qual a informao utilizada para chegar a um diagnstico (Jones,
2010). Este grau de subjectividade pode gerar nveis de confiana e de validade mais baixos,
tendo surgido a necessidade de criar entrevistas estruturadas e semi-estruturadas (Campbell &
Rapee, 1996) que permitem uma diminuio da subjectividade do avaliador, mas exigem um
grande investimento por parte do entrevistador, tanto em esforo como em tempo, podendo
requerer uma a trs horas para a sua realizao (Fernndez-Ballesteros, 1998).
Para alm das questes usualmente efectuadas relacionadas com a identificao do
sujeito e da problemtica, nas entrevistas em contexto peditrico deve haver um enfoque
especial na recolha de informao sobre o funcionamento social da criana (no contexto
familiar mas tambm escolar), assim como na obteno de dados relativos a situaes de
psicopatologia anterior (episdios antecedentes e cronicidade dos mesmos), mas tambm na
24
26
4.2.3. Intervenes
mais
eficazes
nas
perturbaes
disruptivas
do
comportamento
O treino comportamental parental surge como a primeira linha de interveno neste
tipo de perturbao (6 a 12 sesses) (Moreira et al., 2005), essencialmente com as crianas
mais novas com perturbao de oposio, reservando-se o treino centrado na criana (treino
de estratgias de resoluo de problemas) para os adolescentes mais velhos, que j possuem
uma maior capacidade para beneficiar da abordagem cognitiva-comportamental que estes
programas abrangem (Eyberg, Nelson & Boggs, 2008).
27
uma
melhor
soluo,
pois
tratamento
dever
adaptar-se
29
30
OBJECTIVOS
O presente trabalho pretendeu ser uma reflexo sobre a actuao do psiclogo clnico
em contexto de CSP, sobretudo na consulta de psicologia para crianas e adolescentes do
Centro de Sade de Torres Novas. Para que isso fosse possvel, tentou-se ir ao encontro dos
seguintes objectivos:
1. Caracterizar a populao encaminhada para a consulta no perodo de Janeiro de
2010 a Agosto de 2012.
2. Identificar estratgias de avaliao e interveno eficazes em contexto de CSP.
3. Perceber quais as reas a melhorar na realizao da consulta.
4. Propor estratgias direccionadas melhoria da actuao do psiclogo na consulta
de psicologia.
31
O Centro de Sade de Torres Novas (CSTN) abrange uma populao de 39144 utentes
inscritos (dados do Sinus/2012). constitudo pelo edifcio sede na cidade de Torres Novas e
por 14 extenses (que abarcam sobretudo as freguesias rurais do concelho), distribudas por
280 km (Cmara Municipal de Torres Novas, 2007).
Encontra-se integrado no Agrupamento de Centros de Sade (ACES) do Mdio Tejo I
Serra dAire, que engloba os centros de sade de Alcanena, Entroncamento, Ftima,
Ourm e Torres Novas. Este ACES foi criado em Junho de 2009 (tal como estabelecido no
Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro e na Portaria n. 276/2009, de 18 de Maro),
estando no entanto prevista a futura fuso entre este agrupamento e o ACES Mdio Tejo II
Zzere.
A principal referncia de sade (ao nvel dos cuidados de sade secundrios) para o
CSTN o Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE (Hospital de Tomar, Hospital de Torres Novas
e Hospital de Abrantes), encontrando-se os diferentes servios divididos pelos vrios
hospitais, como por exemplo a consulta de pediatria e desenvolvimento no Hospital de Torres
Novas e a de psiquiatria da infncia e adolescncia no Hospital de Tomar.
32
A consulta de psicologia para crianas e adolescentes (dos 0 aos 18 anos) surge como
uma consulta de referncia para os Mdicos de Famlia do CSTN (sede, extenses ou
atendimento complementar), apesar de tambm dar resposta a alguns pedidos encaminhados
pelo NACJR, CPCJ, equipa de sade escolar do CSTN ou pelos tcnicos da Segurana Social
local. Efectua-se na sede do centro de sade, no Gabinete de Psicologia.
34
35
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
3-5
12
12
3-5
10
21
11
6-9
42
42
6-9
26
30
68
36
10-11
15
15
10-11
20
23
35
19
12-14
22
22
12-14
17
20
39
21
15-18
15-18
15
17
22
12
Total
100
100
Total
87
100
187
100
Verifica-se que foram referenciados mais rapazes do que raparigas para a consulta de
psicologia no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.
O grupo etrio com menor representatividade na populao encaminhada (tanto nos
rapazes como nas raparigas) o inferior aos dois anos de idade (com uma frequncia relativa
de 1%). As crianas entre os seis e os nove anos apresentam o maior nmero de
encaminhamentos efectuados, nos rapazes com uma frequncia relativa de 42% e nas
raparigas com uma frequncia relativa de 30%.
Apresenta-se na Tabela 2 o ciclo de ensino frequentado pelas crianas e jovens
referenciados, na altura do seu encaminhamento para a consulta de psicologia.
36
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Em domiclio ou em creche
Pr-escolar
21
11
1 ciclo
68
36
2 e 3 ciclo
74
40
Secundrio ou profissional
22
12
Total
187
100
37
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Problemas/atrasos de desenvolvimento
14
Dificuldades de aprendizagem
22
12
Problemas de comportamento
54
29
Problemas de ansiedade
33
18
Perturbaes de humor
15
Crises de ajustamento*
25
13
Perturbaes de eliminao
Outros**
12
Total
187
100
Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** Engloba problemas alimentares, de sono, consumos, problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de risco, perturbao da personalidade,
38
45%
45%
40%
35%
30%
28%
25%
Rapazes
20%
Raparigas
20%
15%
11%
13%
10%
9%
10%
5%
11%
11%
9%
8%
5%
3%
2%
1%
5%
3%
5%
P.E.
Outros
0%
P.D.
D.A.
P.C.
P.A.
P.H.
C.A.
VIT.
Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. problemas de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
100%
90%
Outros
80%
P.E.
70%
VIT.
60%
C.A.
50%
P.H.
40%
P.A.
P.C.
30%
D.A.
20%
P.D.
10%
0%
2
3a5
6a9
10 a 11
12 a 14
15 a 18
Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. problemas de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
40
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
3-5
3-5
6-9
14
48
6-9
25
20
38
10-11
10-11
21
13
12-14
31
12-14
29
16
30
15-18
15-18
21
13
Total
29
100
Total
24
100
53
100
41
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Problemas/atrasos de desenvolvimento
Dificuldades de aprendizagem
Problemas de comportamento
19
36
Problemas de ansiedade
11
21
Perturbaes de humor
11
Crises de ajustamento*
Perturbaes de eliminao
Outros**
Total
53
100
Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nvel sexual e 1 de problemas de sono
42
Tabela 6 - Constituio da populao em lista de espera em Agosto de 2012, por idade e sexo
do utente.
Rapazes
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
3-5
15
3-5
10
6-9
35
6-9
60
13
43
10-11
20
10-11
20
20
12-14
20
12-14
20
20
15-18
10
15-18
Total
20
100
Total
10
100
30
100
Em Agosto de 2012 encontravam-se trinta utentes em lista de espera, 43% com idades
compreendidas entre os seis e os nove anos. O nmero de rapazes em lista de espera era o
dobro do nmero de raparigas.
43
Freq. Abs.
Freq. Rel.%
Problemas/atrasos de desenvolvimento
Dificuldades de aprendizagem
13
Problemas de comportamento
11
37
Problemas de ansiedade
24
Perturbaes de humor
Crises de ajustamento*
10
Perturbaes de eliminao
Outros**
Total
30
100
Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nvel sexual
observar que dos utentes encaminhados que no foram seguidos, oito faltaram primeira
consulta sem voltar a procurar o servio e cinco foram considerados encaminhamentos fora do
mbito da consulta. Na entrevista com os pais, compreendeu-se que, destes cinco
encaminhamentos, trs consistiam em pedidos de interveno em casos diagnosticados de
perturbaes especficas da leitura e escrita, um solicitava apoio de orientao vocacional e o
ltimo pretendia uma interveno ao nvel da estimulao da linguagem. Os quatro primeiros
foram encaminhados para a psicloga educacional do estabelecimento de ensino, e o ltimo
foi encaminhado para a terapia da fala. Dos seis utentes que abandonaram a consulta, apenas
se tem conhecimento do motivo num caso, que se prendeu com a perda da iseno das taxas
moderadoras.
Falta a 1 consulta
Abandono consulta
Encaminhamentos considerados
fora do mbito da consulta.
3-5
6-9
10-11
12-14
15-18
Total
45
Raparigas
Total
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Idade
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
Freq. Abs.
Freq. Rel. %
3-5
13
3-5
17
13
15
6-9
17
44
6-9
12
26
29
34
10-11
13
10-11
12
26
17
20
12-14
20
12-14
11
13
15
15-18
15-18
20
11
13
Total
39
100
Total
46
100
85
100
3.3 Avaliao clnica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto
de 2012
Aps a fase de avaliao clnica com recurso a entrevistas aos pais e criana, assim
como com a aplicao de instrumentos de triagem de tipo papel e lpis (como por exemplo o
CBCL de Achenbach) ou de escalas de avaliao para reas especficas (como por exemplo a
46
WISC-III), foi possvel chegar a alguns diagnsticos clnicos, que foram (ou no) ao encontro
dos motivos de encaminhamento iniciais. Na Tabela 10 apresentam-se os motivos de
encaminhamento e as concluses diagnsticas respectivas.
Diagnstico
encaminhamento
e n de casos
P.D.
D.A.
P.C.
P.A.
P.H.
C.A.
VIT.
P.E.
Outros
S/ diag.
P.D.
10
D.A.
10
P.C.
17
10
P.A.
14
12
P.H.
C.A.
16
12
VIT.
P.E.
Outros
Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. perturbaes de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco
47
Mdia
Desvio-padro
Min-Mx
Perturbao de ansiedade
18
1,52
15-20
PHDA
27
4,46
18-31
Perturbao depressiva
13
1,72
10-15
19
3,79
16-23
48
49
considera
estas
problemticas
englobadas
nos
problemas/atrasos
de
desenvolvimento.
Igualmente relevante para esta discusso ser relembrar que a perspectiva da
psicologia peditrica, que a defendida enquanto enquadramento preferencial em CSP
(Fuemmeler, 2004.), no abrange a interveno necessria neste tipo de casos, que ser
sobretudo educacional, porm considera-se que poder ser pertinente na avaliao de comorbilidade e direccionamento para os servios especializados (La Greca & Lemanek, 1996).
Deste modo, um to grande nmero de encaminhamentos de utentes com dificuldades de
aprendizagem poder significar que alguns mdicos de famlia ainda no estaro cientes de
51
qual o papel do psiclogo clnico no CSTN, o que tambm se pode constatar nas cinco
referenciaes consideradas fora do mbito da consulta, que foram posteriormente
encaminhados para os servios competentes.
Aquando da vinda para o CSTN, a explicitao do papel do psiclogo e das suas reas
de actuao foi efectuada junto dos responsveis dos servios. No entanto, aps trs anos e
com as constantes mudanas que as equipas tm vindo a sofrer, devido reforma de diversos
mdicos e com a entrada de novos tcnicos provenientes de empresas de trabalho temporrio,
poder ser importante clarificar novamente estes aspectos, que em muito podero melhorar o
acesso consulta, e a diminuio da lista de espera.
O grupo etrio com menor representatividade na populao encaminhada o inferior
aos dois anos de idade (com uma frequncia relativa de 1%). Um nmero to reduzido de
casos encaminhados nesta classe etria poder significar que as equipas de sade esto a
conseguir atempadamente dar resposta s preocupaes dos pais, ou que as problemticas
apresentadas por estas crianas no estaro a ser valorizadas enquanto necessitando do apoio
da consulta de psicologia. Sabe-se que a actuao do psiclogo nos CSP deve passar por uma
colaborao activa com os mdicos no despiste e avaliao de problemas de comportamento e
desenvolvimento infantil (Riekert et al., 1999), pelo que tambm nesta rea dever o
psiclogo mostrar a sua disponibilidade junto dos mdicos de famlia para futuras actuaes
conjuntas.
Da observao dos resultados da avaliao clnica da populao com alta entre Janeiro
de 2010 e Agosto de 2012, evidencia-se que a maioria dos motivos de encaminhamento
efectuados foi confirmada pelo diagnstico alcanado na consulta. S atravs de uma
avaliao cuidada ser possvel chegar a um diagnstico conclusivo e a um eficaz
planeamento da interveno a efectuar (Fernndez-Ballesteros et al., 2001). Na consulta de
52
53
esperadas intervenes eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004), o que foi
conseguido atravs da utilizao de estratgias cognitivo-comportamentais.
54
faz o encaminhamento nem sempre est correctamente informado sobre o tipo de trabalho
efectuado pelo psiclogo clnico.
O prprio processo de seleco dos casos prioritrios para a consulta tambm deve ser
um aspecto a reflectir. At ao momento, este foi feito atravs das fichas de referenciao
preenchidas pelos mdicos de famlia. No entanto, dadas estas por vezes no conterem o tipo
de informao necessria para este tipo de seleco, a triagem nem sempre se revela eficaz.
De seguida apresentam-se algumas sugestes de melhoria para a consulta de
psicologia, no s no acesso como tambm ao nvel da interveno.
1. Criao de um folheto informativo, a ser distribudo junto dos mdicos de famlia
da sede, extenses e atendimento complementar do CSTN, explicitando as reas de
interveno do psiclogo no CSTN e os problemas em que possvel haver
interveno na consulta.
2. Criao de uma consulta de triagem, em que se tentar no perodo de um ms
efectuar uma primeira abordagem com a criana e sua famlia, para seleccionar os
casos que devero ou no ter seguimento no CSTN, assim como os prioritrios em
termos da problemtica apresentada.
3. Alterao do tipo de interveno efectuado junto das crianas identificadas com
perturbaes do comportamento, passando a dar um maior enfoque ao treino
parental, e menos interveno individual (excepto se existir co-morbilidade com
outras perturbaes relevantes).
4. Identificao junto da comunidade escolar de reas de actuao conjunta para uma
melhor interveno junto da populao escolar.
55
BIBLIOGRAFIA
Angold, A., & Costello, E. (2009). Nosology and measurement in child and adolescent
psychiatry. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 9-15.
Angold, A., Costello, E., Erkanli, A., & Worthman, C. (1999). Pubertal changes in
hormone levels and depression in girls. Psychological Medicine, 29(5), 1043-1053.
Arcelos, J., & Vostaris, P. (2003). Child psychiatric disorders among primary mental
health service attenders. British Journal of General Practice, 53, 214-216.
56
Bernal, P., Estroff, D., Aboudarham, J., Murphy, M., Keller, A., & Jellinek, M.
(2000). Psychosocial morbidity: the economic burden in a pediatric health maintenance
organization sample. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 154(3), 261-266.
Bhatia, S., & Bhatia, S. (2007). Childhood and adolescent depression. American
Family Physician, 75, 73-80.
Bittner, A., Egger, H.; Erkanli, A., Costello, E.; Foley, D.; & Angold, A. (2007). What
do childhood anxiety disorders predict? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(12),
1174-1183.
Bittner, A., Goodwin, R., Wittchen, H.U., Beesdo, K., Hfler, M., & Lieb, R. (2004).
What characteristics of primary anxiety disorders predict subsequent major depressive
disorder? The Journal of Clinical Psychiatry, 65(5), 618-626.
Brent, D., & Maalouf, F. (2009). Pediatric depression: is there evidence to improve
evidence-based treatments? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50 (1-2), 143-152.
Brown, R., Freeman, W., Perrin, J., Stein, M., Amler, R., Feldman, H., Pierce, K., &
Wolraich, M. (2001). Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in
primary care settings. Pediatrics, 107(3), e43.
57
Campbell, M., & Rapee, R. (1996). Current issues in the assessment of anxiety in
children and adolescents: a developmental perspective. Behaviour Change, 13(3), 185-193.
Chavira, D., Stein, M., Bailey, K., & Stein, M. (2004). Child anxiety in primary care:
prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20, 155-164.
Connoly, S., & Nanayakkara, S. (2010). Anxiety disorders in children: common but
often
missed.
Consultant
of
Pediatricians,
9(11).
(Acedido
em
Corney, R. (1996). Counselling psychology in the context of health and illness. In. R.
Woolfe & W. Dryden (Eds.), Handbook of counselling psychology (pp. 401-418). London:
Sage Publications.
Copeland, W., Shanahan, L., Costello, E., & Angold, A. (2009). Configurations of
common childhood psychosocial risk factors. The Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 50(4), 451-459.
Costello, E. (1989). Child psychiatric disorders and their correlates: a primary care
pediatric sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
28(6), 851-855.
58
Costello, E., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence
and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General
Psychiatry, 60, 837-844.
Creswell, C.,Hentges, F., Parkinson, M., Sheffield, P.,Wiletts L.,& Cooper, P.(2010).
Feasibility of guided cognitive behavior therapy (CBT) self-help for childhood anxiety
disorders in primary care. Mental Health in Family Medicine, 7, 49-57.
Egger, H., Costello, E., & Angold, A. (2003). School refusal and psychiatric disorders:
a community study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
42(7), 797-807.
Eyberg, S., Nelson, M., & Boggs, S. (2008). Evidence-based psychosocial treatment
for children and adolescents with disruptive behavior. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 37(1), 215-237.
Fernndez-Ballesteros, R., De Bruyn, E., Godoy, A., Hornke, L., Laak, J., Vizcarro,
C., Westhoff, K., Westmeyer, H., & Zaccagnini, J. (2001).Guidelines for the assessment
process (GAP): a proposal for discussion. European Journal of Psychological Assessment,
17(3), 187-200.
Fitzgerald, J.,Galyer, K.,& Ryan, J.(2009). The evaluation of a brief mental health
therapy initiative in primary care: is there a role for psychologists? New Zealand Journal of
Psychology, 38(1), 17-23.
60
Garland, A., Hough, R., McCabe, K., Yeh, M., Wood, P., & Aarons, G. (2001).
Prevalence of Psychiatric Disorders in Youths Across Five Sectors of Care. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(4), 409-418.
Glied, S. (1998).Too little time? The recognition and treatment of mental health
problems in primary care. Health Services Research, 33(4), 891-909.
Gonzales, J., Magruder, K., & Keith, S. (1994). Mental disorders in primary care
services: an update. Public Health Reports, 109(2), 251-258.
Grills-Taquechel, A., Polifroni, R., & Fletcher, J.(2009). Interview and report writing.
In. J. Matson, F. Andrasik & M. Matson (Eds.), Assessing Childhood Psychopathology and
Developmental Disabilities (pp. 55-90). New York: Springer.
Gunn, W., & Blount, A. (2009). Primary care mental health: a new frontier for
psychology. Journal of Clinical Psychology, 65(3), 235-252.
Harpin, V. (2005). The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and
community from preschool to adult life. Archives of Disease in Childhood, 90, 2-7.
Holmbeck, G., Thill, A., Bachanas, P., Garber, J., Miller, K., Abad, M., Bruno, E.,
Carter, J., David-Ferdon, C., Jandasek, B., Mennuti-Washburn, J., OMahar, K., & Zukerman,
J. (2008). Evidence-based assessment in pediatric psychology: measures of psychosocial
adjustment and psychopathology. Journal of Pediatric Psychology, 33(9), 958-980.
61
Horwitz, S., Leaf, P., & Leventhal, J. (1998). Identification of psychosocial problems
in pediatric primary care do family attitudes make a difference? Archives of Pediatric and
Adolescent Medicine, 152, 367-371.
Hughes, A., & Byrne, M. (2009). Clinical intake interview guidelines. The Irish
Psychologist, 35(14), 377- 381.
James, L. (2006). Integrating clinical psychology into primary care settings. Journal of
Clinical Psychology, 62(10), 1207-1212.
Kazak, A., Simms, S., & Rourke, M. (2002). Family systems practice in pediatric
psychology. Journal of Pediatric Psychology, 27(2), 133-143.
Kelleher, K., & Stevens, J. (2009). Evolution of Child Mental Health Services in
Primary Care. Academic Pediatrics, 9(1), 714.
Kessler, R., Amminger, G., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Lee, S., & Ustun, B.
(2007). Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. Current Opinion in
Psychiatry, 20(4), 359-364.
Kessler, R., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K., & Walters, E. (2005).
Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.
62
Klein, D., Dougherty, L., & Olino, T. (2005). Toward guidelines for evidence-based
assessment of depression in children and adolescents. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 34(3), 412-432.
Klein, R. (2009). Anxiety disorders. The Journal of Child Psychology and Psychiatry,
50, 153-162.
La Greca, A., & Lemanek, K. (1996). Editorial: assessment as a process in pediatric
psychology. Journal of Pediatric Psychology, 21(2), 137-151.
Loeber, R., Burke, J., Lahey, B.,Winters, A.,& Zera, M. (2000). Oppositional defiant
and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 39(12), 1468-1484.
Lozano, J., Terreros, M. & Nez, M. (2010). Ten noteworthy reviews on updates on
child and juvenile health psychology. Anuario de Psicologia Clinica y de la Salud, 6, 7-14.
Lyons, R., & Low, P. (2009). Brief psychological therapy in primary care: the
psychologists challenge. New Zealand Journal of Psychology, 38(1), 24-31.
March, J., & Vitiello, B. (2009). Clinical messages from the treatment for adolescents
with depression study (TADS). American Journal of Psychiatry, 166(10), 1118-1123.
Mash, E., & Hunsley, J. (2005). Evidence-based assessment of child and adolescent
disorders: issues and challenges. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34(3),
362-379.
63
Mazzone, L., Ducci, F., Scoto, M., Passaniti, E., DArrigo, V., & Vitiello, B. (2007).
The role of anxiety symptoms in school performance in a community sample of children and
adolescents. BMC Public Health, 7(347). (Acedido em http://www.biomedcentral.com/14712458/7/347 em Maio de 2012).
McDaniel,
S.,
Hargrove,
D.,
Belar,
C.,
Schroeder,
C.,
&
Freeman,
Menezes, M., Mor, C., & Barros, L. (2008).Psicologia Peditrica e seus desafios
actuais na formao, pesquisa e interveno. Anlise Psicolgica, 2, 227-238.
64
Moreira, P., Gonalves, O., & Beutler, L. (2005). Mtodos de Seleco de Tratamento
o melhor para cada paciente. Porto: Porto Editora.
Ordem dos Psiclogos Portugueses (2011). Evidncia cientfica sobre custoefectividade de intervenes psicolgicas em cuidados de sade. (Acedido em
https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/1_evidaancia_cientaifica_sobre_cu
sto_efectividade_de_intervena_aoes_psicolaogicas_em_cuidados_de_saaode.pdf em Junho de
2012)
65
Riekert, K., Stancin, T., Palermo, T.,& Drotar, D.(1999).A psychological behavioral
screening service: use, feasibility, and impact in a primary care setting. Journal of Pediatric
Psychology, 24(5), 405-414.
Rijlaarsdam, J., Stevens, G., Van der Ende, J., Hofman, A., Jaddoe, V., Mackenbach,
J., Verhulst, F., & Tiemeier, H. (2012). Economic disadvantage and young childrens
emotional and behavioral problems: mechanisms of risk. Journal of Abnormal Child
Psychology. (online first) (Acedido em
http://www.springerlink.com/content/m517663631011802/fulltext.pdf emAgosto de 2012)
66
Roberts, M., Carlson, C.; Erickson, M., Friedman, R., La Greca, A., Lemanek, K.,
Russ, S., Schroeder, C., Vargas, L., & Wohlford, P. (1998). A model for training
psychologists to provide services for children and adolescents. Professional Psychology:
Research and Practice, 29(3), 293-299.
Robins, P., Smith, S., Glutting, J., & Bishop, C. (2005). A randomized controlled trial
of a cognitive-behavioral family intervention for pediatric recurrent abdominal pain. Journal
of Pediatric Psychology, 30(5), 397-408.
Schulte, T., Isley, E., Link, N., Shealy, C., & Winfrey, LP. (2004). General practice,
primary care, and health service psychology: concepts, competencies, and the combinedintegrated model. Journal of Clinical Psychology, 60(10), 1011-1025.
Silverman, W., & Ollendick, T. (2005). Evidence-based assessment of anxiety and its
disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology,
34(3), 380-411.
67
Sobel, A.; Roberts, M.,Rayfield, A., Barnard, M., & Rapoff, M.(2001). Evaluating
outpatient pediatric psychology services in a primary care setting. Journal of Pediatric
Psychology, 26(7), 395-405.
Spirito, A., Brown, R., DAngelo, E., Delamater, A., Rodrigue, J., & Siegel, L. (2003).
Society of pediatric psychology task force report: recommendations for the training of
pediatric psychologists. Journal of Pediatric Psychology, 28(2), 85-98.
Waddell, C., & Shepherd, C. (2002). Prevalence of mental disorders in children and
youth. A research update prepared for the British Columbia Ministry of Children and Family
Development. Vancouver, British Columbia: Mental Health Evaluation and Community
Consultation Unit, University of British Columbia.
Walker, B., & Collins, C. (2009). Developing an integrated primary care practice:
strategies, techniques, and a case illustration. Journal of Clinical Psychology, 65(3), 268-280.
Weiss, G., Hechtman, L., Milroy, T., & Perlman, T. (1985).Psychiatric status of
hiperactives as adults. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
24, 211-20.
68
Zahner, G., & Daskalakis, C. (1997). Factors associated with mental health, general
health, and school-based service use for child psychopathology. American Journal of Public
Health, 87(9), 1440-1448.
69
ANEXOS
70
FICHA DE REFERENCIAO
CONSULTA DE PSICOLOGIA (0 AOS 18 ANOS)
ENCAMINHAMENTO EFECTUADO POR:
MDICO DE FAMLIA
NACJR/CPCJ
EQUIPA SE
SEG. SOCIAL
MOTIVO DA REFERENCIAO:
POR FAVOR, ASSINALE COM (X) O(S) MOTIVO(S) DE REFERENCIAO:
Pert. do desenvolvimento ....
71