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UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE PSICOLOGIA

INTERVENO DO PSICLOGO NA CONSULTA DE PSICOLOGIA


PARA CRIANAS E ADOLESCENTES NUM CENTRO DE SADE:
CARACTERIZAO DA POPULAO E ESTRATGIAS DE
MELHORIA DA ACTUAO DO PROFISSIONAL

Catarina Isabel Duarte Guedes dos Santos

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA


Seco de Psicologia Clnica e da Sade
Ncleo de Psicologia da Sade e da Doena

2012

UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA

INTERVENO DO PSICLOGO NA CONSULTA DE PSICOLOGIA


PARA CRIANAS E ADOLESCENTES NUM CENTRO DE SADE:
CARACTERIZAO DA POPULAO E ESTRATGIAS DE
MELHORIA DA ACTUAO DO PROFISSIONAL

Catarina Isabel Duarte Guedes dos Santos


Dissertao orientada pela Professora Doutora Lusa Barros

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA


Seco de Psicologia Clnica e da Sade
Ncleo de Psicologia da Sade e da Doena

2012

Agradeo Professora Doutora Lusa Barros toda a ajuda e encorajamento prestados


ao longo do ano, sem os quais no seria possvel a realizao deste trabalho.
Agradeo tambm minha famlia pela motivao e apoio, em todos os momentos.

Agradecimentos ..

ndice Geral

ndice de Tabelas

Resumo ...

Abstract ..

ndice Geral
Introduo .

I. Enquadramento Terico
1. Sade Mental e Cuidados de Sade na Infncia e Adolescncia ...

10

2. Psicologia nos Cuidados de Sade Primrios .

13

3. Psicologia Peditrica nos Cuidados de Sade Primrios

15

4. Perturbaes Psicolgicas Peditricas mais comuns nos cuidados de sade


primrios .

18

4.1. Metodologias de avaliao utilizadas .

21

4.2. Intervenes mais eficazes .

25

4.2.1. Intervenes mais eficazes na perturbao de hiperactividade com dfice


de ateno ...

26

4.2.2. Intervenes mais eficazes nas perturbaes de ansiedade

27

4.2.3.

Intervenes

mais

eficazes

nas

perturbaes

disruptivas

do

comportamento ...

27

4.2.4. Intervenes mais eficazes na perturbao depressiva

28

II. Consulta de Psicologia Para Crianas e Adolescentes no Centro de Sade de


Torres Novas

Objectivos ......................................................................................................................

31

1. Breve caracterizao do Centro de Sade de Torres Novas ..

32

2. Psicologia no Centro de Sade de Torres Novas

33

3. Consulta de Psicologia para Crianas e Adolescentes ...

34

.3.1. Procedimentos de referenciao e marcao da consulta ...

34

3.2. Caracterizao da populao referenciada para a consulta de psicologia, de


Janeiro de 2010 a Agosto de 2012 .

35

a) Caracterizao da populao em consulta em Agosto de 2012 ..

40

b) Caracterizao da populao em lista de espera em Agosto de 2012 .

42

c) Caracterizao da populao encaminhada para a consulta no perodo de


Janeiro de 2010 a Agosto de 2012, mas sem seguimento ...

44

d) Caracterizao da populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de


2012 .

46

3.3. Avaliao clnica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de
2012

46

3.4. Interveno psicolgica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e


Agosto de 2012 ..

48

4. Discusso dos dados apresentados .

50

Concluses e sugestes para a melhoria da prtica clnica ..

54

Bibliografia

56

Anexos

70

ndice de Tabelas
Tabela 1 Constituio da populao referenciada para a consulta de psicologia, por
idade e sexo do utente

36

Tabela 2 Ciclo de ensino frequentado pelos utentes encaminhados para a consulta:


Frequncias Absolutas e Relativas .

37

Tabela 3 Motivo principal do encaminhamento: Frequncias absolutas e relativas ...

38

Tabela 4 Constituio da populao em consulta em Agosto de 2012, por idade e


sexo do utente .

41

Tabela 5 Motivo principal do encaminhamento dos utentes em consulta em Agosto


de 2012: Frequncias absolutas e relativas .

42

Tabela 6 - Constituio da populao em lista de espera em Agosto de 2012, por


idade e sexo do utente .

43

Tabela 7 Motivo principal do encaminhamento dos utentes em lista de espera em


Agosto de 2012: Frequncias absolutas e relativas

44

Tabela 8: Encaminhamentos sem seguimento: frequncias absolutas por classe etria

45

Tabela 9 Constituio da populao com alta, por idade e sexo do utente .

46

Tabela 10 Motivos de encaminhamento, e respectivos diagnsticos alcanados, na


populao com alta entre Janeiro de 2012 e Agosto de 2012

47

Tabela 11 Nmero de consultas realizadas, por perturbao psicolgica ...

48

Resumo: Os cuidados de sade primrios tm um papel fundamental na rea da sade mental,


procurando-se cada vez mais intervenes eficazes, breves e de baixo custo. Os psiclogos
clnicos integrados nestes servios devem actuar na rea, contribuindo para uma melhoria da
sade da populao ao longo do ciclo de vida. A perspectiva da Psicologia Peditrica
enquadra-se no trabalho que esperado ao nvel dos cuidados primrios, mostrando-se a
consulta de psicologia peditrica eficaz no despiste de problemas relacionados com as
perturbaes psicolgicas mais comuns na infncia, assim como na sua avaliao e
tratamento.
O presente trabalho tem como objectivo permitir uma reflexo sobre a prtica profissional do
psiclogo clnico num centro de sade, com especial incidncia na realizao da consulta com
crianas e adolescentes, caracterizando-se a populao abrangida, mas tambm identificando
quais as reas a melhorar na realizao desta consulta. Durante o perodo analisado, a
populao apresentou como principal motivo de encaminhamento as perturbaes do
comportamento, seguido das perturbaes de ansiedade, sendo na classe etria dos seis aos
nove anos que se encontram a maioria dos casos de perturbao do comportamento, com
maior incidncia nos rapazes do que nas raparigas. No final so apresentadas algumas
propostas futuras de melhoria da interveno efectuada.

Palavras-chave: Cuidados de Sade Primrios, Psiclogo Clnico, Psicologia Peditrica,


Consulta de Psicologia Peditrica, Perturbaes Psicolgicas Peditricas Comuns

Abstract: Primary health care has a fundamental role in mental health, and is currently
aiming at progressively more efficient, brief and low cost interventions. The clinical
psychologists in this setting should play an active part, contributing to the improvement of
populations health during the life cycle. The Pediatric Psychology perspective fits in what is
expected from primary care, and psychological pediatric practice proves to be effective in the
screening of problems associated with the most common psychological disorders in
childhood, as well as in their assessment and treatment.
The goal of the present paper is to conduct a critical analysis of the professional practice of a
clinical psychologist at a health center, with particular emphasis on the consultation of
children and adolescents, characterizing the covered population, but also identifying
improvement areas in this consultation. In the analyzed population and during this period, the
most frequent causes of referral were behavior and anxiety disorders, with behavior disorders
present mainly in six to nine years old children, with a higher incidence in boys. As a
conclusion, some proposals of improvement in future interventions are presented.

Keywords: Primary Health Care, Clinical Psychologist, Pediatric Psychology, Pediatric


Psychology Consultation, Common Psychological Pediatric Disorders

INTRODUO

No mbito da dissertao de mestrado em Psicologia da Sade e da Doena,


apresentada Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, teve-se como objectivo
efectuar uma reflexo sobre a actuao da psicologia clnica na consulta de psicologia para
crianas e adolescentes, no Centro de Sade de Torres Novas.
Aps 10 anos de prtica profissional em Cuidados de Sade Primrios em diferentes
instituies de sade, a realizao deste trabalho surge como uma possibilidade de reflectir, de
um modo mais organizado e consistente, sobre uma das principais actuaes do psiclogo
clnico, que a actividade assistencial.
Diariamente o psiclogo confrontado com a indispensabilidade de encontrar
estratgias que vo ao encontro dos objectivos delineados pelas instituies onde trabalham,
sem contudo esquecer as necessidades dos utentes acompanhados. fundamental reconhecer
o que j est a ser feito de modo eficaz, mas tambm identificar e alterar o que ainda precisa
de ser melhorado.
Na primeira parte deste trabalho procura-se contextualizar o que esperado da
psicologia e dos seus profissionais ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios, na perspectiva
da Psicologia da Sade e da Psicologia Peditrica. Identificam-se tambm metodologias de
avaliao e interveno eficazes no contexto da consulta de psicologia, para as perturbaes
psicolgicas peditricas mais comuns nos cuidados primrios, tendo em conta a literatura
revista.
Na segunda parte, analisam-se alguns dados relativos realizao da consulta de
psicologia com crianas e adolescentes no Centro de Sade de Torres Novas, assim como se
7

caracteriza a populao abrangida no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012. Tenta-se


igualmente perceber quais as reas de interveno que tero de ser melhoradas, assim como as
que se tm mostrado eficientes, procurando-se chegar a um conjunto de directrizes que no
futuro possam melhor orientar o psiclogo na realizao da consulta neste contexto de sade.

I. Enquadramento Terico

1. Sade Mental e Cuidados de Sade na Infncia e Adolescncia

A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera que as perturbaes mentais so


comuns, afectando mais de 25% da populao em um dado momento da sua vida, com
impacto negativo no s sobre os indivduos e famlias, como nas prprias comunidades
(OMS, 2001).
A prevalncia geral de perturbaes mentais e comportamentais em crianas e
adolescentes tem sido investigada ao longo do tempo, com resultados bastante variveis
(Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Kessler et al., 2005; Roberts, Attkisson
& Rosenblatt, 1998; Waddell & Shepherd, 2002), estimando-se que entre 10 e 20% das
crianas tenham um ou mais problemas de sade mental, mas apenas 1/5 receba tratamento
adequado (OMS, 2001).
Em Portugal, tal como noutros pases, tm-se vindo a verificar esforos na
reestruturao dos servios de sade mental, com uma substituio gradual dos cuidados
baseados no hospital psiquitrico, para cuidados mais diversificados e prximos das
populaes, como o caso do apoio fornecido ao nvel dos cuidados primrios (Ministrio da
Sade, 2007).
Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) so a primeira linha de suporte em cuidados
de sade, prestando um papel fundamental na triagem, avaliao, interveno e orientao de
casos, devendo funcionar como um filtro entre a populao geral e os cuidados de sade
especializados (Glied, 1998; Ministrio da Sade, 2009; OMS, 2001). A rea da sade mental
tida como uma das reas essenciais da prestao de cuidados e da governao clnica e de
sade em cuidados de sade primrios (pg.1) (Ministrio da Sade, 2011), constatando-se

10

que a maioria dos doentes apenas recebe apoio neste nvel de actuao (Gonzales, Magruder
& Keith, 1994; OMS, 2001; Zahner & Daskalakis, 1997).
Cummings e VandenBos (1981) verificaram que 60% das idas aos CSP eram de
indivduos sem doena fsica, sendo a maioria das causas ligadas a problemas de depresso,
ansiedade e estilos de vida pouco saudveis, com impacto negativo na sua sade.
Sabendo-se que um grande nmero das perturbaes mentais na idade adulta tiveram
incio na infncia ou adolescncia (Kessler et al., 2005; Kessler et al. 2007) com altas taxas de
utilizao dos servios de sade e com enormes gastos associados (sobretudo quando existe
co-morbilidade com a utilizao abusiva de substncias ou com outras perturbaes mdicas)
(Kelleher & Stevens, 2009), tornou-se necessrio encontrar formas de melhorar o
reconhecimento e tratamento destas perturbaes o mais atempadamente possvel.
A qualidade dos servios prestados na rea da sade mental nos CSP s crianas e
jovens nem sempre foi reconhecida, reportando-se falhas na avaliao e tratamento fornecido
(Gonzales et al., 1994), com baixas taxas de encaminhamento para os cuidados especializados
e de adeso medicao prescrita (Glied,1998).
Em 2009, a Coordenao Nacional para a Sade Mental publicou e distribuiu nos CSP
um documento intitulado Recomendaes para a prtica clnica da Sade Mental Infantil e
Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios (Ministrio da Sade, 2009). Constata-se que ao
longo destas guidelines clnicas, direccionadas aos mdicos dos CSP, surgem vrias
recomendaes em torno da avaliao, interveno e encaminhamento para outros
servios/tcnicos, referindo-se a actuao dos profissionais de psicologia apenas na
avaliao e encaminhamento de crianas com dificuldades de aprendizagem e outros
problemas associados (pg. 49) (Ministrio da Sade, 2009).
Diariamente os mdicos dos CSP so confrontados com utentes com problemas com
componentes psicolgicas e sociais, com as quais sentem dificuldade em lidar (Walker &
11

Collins, 2009). Torna-se indispensvel uma maior ligao com especialistas em sade mental,
num trabalho de equipa que tem por base um modelo biopsicossocial da sade, onde a
interveno do psiclogo claramente desejvel (Pereira, 1996).
Em 2011 a Ordem dos Psiclogos Portugueses (OPP) elaborou um relatrio
denominado Evidncia cientfica sobre custo-efectividade de intervenes psicolgicas em
cuidados de sade, concluindo-se Os estudos so consensuais em considerar as
intervenes psicolgicas, sobretudo as intervenes cognitivo-comportamentaiscomo
custo-efectivas tanto nos cuidados de sade primrios como nos cuidados hospitalares.A
interveno psicolgica constitui-se como um instrumento com potencialidade para
contribuir para a melhoria da sade da populao, para a conteno dos custos no sector e
para a produtividade do pas. (pg. 47) (OPP, 2011).
A actuao dos psiclogos ao nvel dos CSP vista por diversos autores como uma
necessidade mas tambm como um desafio (James, 2006; Schulte, Isley, Link, Shealy &
Winfrey, 2004). Num momento de crise econmica em que o desfavorecimento a este nvel
poder ser um dos principais factores de risco no desencadeamento de problemas emocionais e
comportamentais durante a infncia (Copeland, Shanahan, Costello & Angold, 2009;
Rijlaarsdam et al., 2012) fundamental que os psiclogos tentem encontrar o seu caminho em
reas de interveno que tradicionalmente seriam exclusivamente mdicas, mas que cada vez
mais exigem uma maior colaborao entre os diversos profissionais (Pereira, 1996).

12

2. Psicologia nos Cuidados de Sade Primrios

A integrao dos psiclogos nos diferentes cuidados de sade portugueses (e


sobretudo nos CSP) relativamente recente. Apesar de j anteriormente agregados a diversos
servios e estabelecimentos tutelados pelo Ministrio da Sade, apenas em 1994 foi includo o
ramo de psicologia clnica na carreira dos tcnicos superiores de sade, atravs do DecretoLei n 241/94 de 22 de Setembro. Tal como descrito neste decreto-lei, compete ao psiclogo
clnico o estudo psicolgico de indivduos e/ou de grupos populacionais para fins de
preveno e tratamento; a participao em programas de educao para a sade; o
aconselhamento psicolgico; e a interveno psicolgica e psicoterapia. Contudo, ser
fundamental efectuar-se uma adequao das funes anteriormente descritas ao contexto de
sade onde esto integrados, pois os objectivos e metas de actuao sero necessariamente
diferentes (Gunn & Blount, 2009).
O psiclogo nos cuidados primrios ter de possuir competncias na avaliao e
interveno psicolgica nos problemas psicossociais que comummente surgem nos indivduos
e famlias, ao longo do ciclo de vida. Ser igualmente importante uma compreenso clara das
perturbaes biomdicas recorrentes nos utentes deste nvel de cuidados e das respectivas
intervenes farmacolgicas (McDaniel, Hargrove, Belar, Schroeder & Freeman, 2004).
McDaniel et al. (2004) focam-se ainda em duas questes relevantes no desempenho das
actividades destes tcnicos de sade: a colaborao interprofissional com as equipas de sade
(no apenas mdicos, mas tambm enfermeiros, nutricionistas ou tcnicos de servio social) e
tambm o conhecimento das diferentes polticas de sade e reas prioritrias definidas a nvel
nacional (em Portugal no Plano Nacional de Sade 2012-2016 - Direco Geral da Sade),
imprescindvel para um enquadramento eficaz do trabalho desempenhado.

13

A reforma dos Cuidados de Sade Primrios iniciada em 2005, com a extino das 18
sub-regies de sade e sobretudo com a criao dos Agrupamentos de Centros de Sade
(ACES) do Servio Nacional de Sade (tal como estabelecido no Decreto-Lei n. 28/2008, de
22 de Fevereiro e na Portaria n. 276/2009, de 18 de Maro), fomentou diversas alteraes
organizacionais. Em cada ACES surgem vrias unidades funcionais, ordenadas em rede,
cabendo ao conselho clnico coordenar e harmonizar a interligao entre as diferentes equipas,
segundo as directrizes do Director Executivo. Estas unidades designam-se por: Unidades de
Sade Familiares (USF) e Unidades de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP); Unidades
de Cuidados na Comunidade (UCC); Unidade de Sade Pblica (USP); Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados (URAP) e Unidade de Apoio Gesto (UAG).
Os psiclogos nos ACES passaram a delinear a sua actuao integrados nas UCC, com
vista a uma actuao comunitria com grupos com necessidades especiais, e/ou nas URAP,
como parte de uma equipa multiprofissional que assegura servios assistenciais e de
consultadoria a todas as outras unidades funcionais (Ministrio da Sade, 2011).
Nos CSP sero cada vez mais exigidos aos psiclogos conhecimentos no apenas
relacionados com a patologia e doena, mas tambm com a preveno e bem-estar (McDaniel
et al., 2004). Alguns autores consideram o psiclogo nos CSP como um generalista com
vrios papis (Fitzgerald, Galyer & Ryan, 2009; McDaniel et al., 2004), distinguindo-se dos
profissionais dos cuidados especializados (onde os utentes apresentam estados mais severos e
crnicos) (Lyons & Low, 2009), e actuando nos problemas comuns de sade dos indivduos e
famlias (McDaniel et al., 2004). Para que isto seja possvel necessria uma abordagem
psicolgica em sade que considere simultaneamente o sujeito, a famlia, os tcnicos de sade
e de suporte social, que veja o indivduo como um sistema complexo em que a doena pode
ser causada por mltiplos factores e no por um nico factor causal, e em que os factores
psicolgicos sejam considerados no apenas consequncias da doena, mas tambm como
14

tendo um contributo para a sua etiologia (Ogden, 1999). Esta a perspectiva da Psicologia da
Sade, descrita por Matarazzo em 1980 como o conjunto das contribuies especficas
educacionais, cientficas e profissionais da disciplina da Psicologia para a promoo e a
manuteno da sade, preveno e tratamento da doena, e disfunes relacionadas (cit. por
Ogden, 1999).
Porm, a Psicologia da Sade est sobretudo centrada na sade do adulto, analisando a
sade da criana enquanto relevante para a sade do adulto (Barros, 1999). Sabendo-se que as
doenas das crianas no so idnticas s dos adultos e que tambm existem diferenas nas
respostas emocionais e cognitivas sade e doena (Lozano, Terreros & Nez, 2010), surge
um subdomnio da Psicologia da Sade, cujo objecto de estudo e interveno a sade da
criana e do adolescente, denominado Psicologia Peditrica (Barros, 1999). Nos CSP, a
actuao com crianas e adolescentes est prevista em vrios programas e parte integrante
da actuao neste contexto de sade (ex. programa de sade infantil e juvenil, ou programa de
sade escolar), assim como da actividade assistencial da consulta de psicologia, pelo que ser
fundamental compreender melhor esta abordagem psicolgica.

3. Psicologia Peditrica nos Cuidados de Sade Primrios

A Psicologia Peditrica, enquanto rea de interveno, surge como uma resposta a


necessidades reais das crianas com problemas diferentes daqueles apresentados nas consultas
de psiquiatria e psicologia tradicionais (Mesibov, 1991). Valoriza a compreenso das
caractersticas de cada perodo da infncia e adolescncia e encara a criana como um
15

indivduo em rpida evoluo, com uma leitura (aceite consensualmente) segundo uma
perspectiva desenvolvimentista e holstica, nunca dissociando a sade fsica da sade mental
(Barros, 1999).
Inicialmente a interveno da Psicologia Peditrica esteve sobretudo ligada s
instituies hospitalares, mas ao longo dos ltimos anos tem vindo a ser integrada nos
servios de sade em geral, onde necessariamente tambm se enquadram os CSP, sendo
esperadas intervenes eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004; Sobel, Roberts,
Rayfield, Barnard & Rapoff, 2001). No ser ento de surpreender que se tenha construdo
enquanto campo de investigao e interveno a partir da interaco entre a Pediatria e a
Psicologia da Sade, tendo a Psicologia Clnica e a Psicologia do Desenvolvimento como
ramos principais (Menezes, Mor & Barros, 2008).
Nos Estados Unidos tem sido dada grande importncia s questes relacionadas com a
formao dos profissionais da rea (Brown, 2003; Robert et al., 1998), com especial nfase
nos psiclogos nos cuidados primrios, reforando a necessidade de treino em intervenes
pensadas para as crianas, jovens e suas famlias, e na preveno de problemas de sade e
comportamentais (Spirito et al., 2003).
Cada vez mais necessrio reconhecer a importncia do sistema familiar na
compreenso das questes de sade das crianas e jovens, enquadrando-os no contexto onde
vivem e funcionam diariamente, e olhando para a famlia como parte da soluo dos
problemas dos filhos (Kazac, Simms & Rourke, 2002). Os mdicos devem ser esclarecidos e
informados da relevncia deste envolvimento na avaliao e interveno com os utentes
peditricos (Drotar, 2005).O psiclogo poder funcionar como um elemento de ligao no
processo de comunicao famlia-mdico, ajudando o profissional de sade a compreender as
representaes parentais relacionadas com a problemtica da criana, mas tambm agir como

16

um colaborador da famlia de modo a chegarem a solues para os problemas apresentados


(Barros & Santos, 1999). Espera-se at poder alargar este tipo de interveno aos pares ou
outros cuidadores da criana, que no a famlia (Rodrigue, 1994).
As metodologias cognitivo-comportamentais tm demonstrado ser bastante eficazes no
mbito da sade peditrica, no tratamento de perturbaes como por exemplo ansiedade
(Creswell, Hentges, Parkinson, Sheffield, Wiletts & Cooper, 2010); depresso (March &
Vitiello, 2009); ou no controlo da dor (Robins, Smith, Glutting & Bishop, 2005), sendo o tipo
de interveno privilegiada pela Psicologia Peditrica, no s pelos bons resultados
apresentados mas tambm por conseguir associar baixos custos e curta durao, fundamentais
em contexto de sade (Barros, 1999).
Tendo em conta o tipo de interveno do psiclogo nos cuidados primrios, e da
funo assistencial por si desempenhada na consulta de psicologia, dever estar preparado
para avaliar e/ou acompanhar problemas comuns ao longo do desenvolvimento da criana ou
jovem, como ajustamento a situaes de luto ou a situaes de separao e divrcio dos pais,
perturbaes de eliminao (como a enurese e a encoprese), ou perturbaes do sono, tendo
uma interveno que incidir sobretudo no aconselhamento psicolgico e psicoeducao, quer
com a criana quer com a famlia (Corney, 1996; Moreira, Gonalves & Beutler, 2005). Mas
poder ser necessria uma actuao de outro nvel em situaes no to comuns, como nos
maus-tratos, abuso sexual ou negligncia situaes em que haja necessidade de uma
proteco imediata da criana ou jovem. Numa primeira fase o psiclogo dever articular e
referenciar os casos aos Ncleos de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NACJR) dos
Centros de Sade, Comisso de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ) da rea, ou
directamente com o Ministrio Pblico (tal como definido no Despacho n. 31292/2008 de 5
de Dezembro).

17

A actuao do psiclogo junto da populao peditrica tambm dever passar por uma
colaborao activa com os mdicos dos cuidados primrios no despiste e avaliao de
problemas de comportamento e desenvolvimento infantil (Riekert, Stancin, Palermo &
Drotar, 1999), dado que 11 a 20% dos utentes peditricos que recorrem aos CSP vo ao
encontro dos critrios do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) para
uma ou mais perturbao mental (Costello, 1989), mas a maioria no identificada ou
encaminhada para outros profissionais de sade, aumentando a utilizao das consultas
mdicas nos CSP (Bernal et al.,2000).

4. Perturbaes Psicolgicas Peditricas mais comuns nos CSP

As perturbaes de ansiedade encontram-se entre as perturbaes psiquitricas que


mais cedo se manifestam, com uma idade mdia de incio nos 11 anos (Kessler et al., 2005) e
so das mais prevalentes dentro da psicopatologia infantil (Costello et al., 2003; Kessler et al.,
2005; Klein, 2009). Vrios autores tm vindo a investigar a prevalncia destas perturbaes
nas crianas e adolescentes que procuram os servios dos CSP (Arcelos & Vostanis, 2003;
Chavira, Stein, Bailey & Stein, 2004), estimando-se que 17% podero ir ao encontro dos
critrios do DSM para um ou mais diagnsticos de perturbaes de ansiedade.
As perturbaes de ansiedade na infncia apresentam co-morbilidade com outras
perturbaes psiquitricas de internalizao (sobretudo com a depresso mas tambm com
outras perturbaes de ansiedade) (Seligman & Ollendick, 1998) e de externalizao (como
por exemplo a perturbao de hiperactividade com dfice de ateno - PHDA) (Connoly &

18

Nanayakkara, 2010), com implicaes na evoluo da psicopatologia e riscos de futura


psicopatologia na adolescncia e idade adulta (Bittner et al., 2007; Bittner et al., 2004;
Seligman & Ollendick, 1998). As perturbaes de ansiedade, se no forem devidamente
avaliadas e tratadas, podero trazer alteraes ao dia-a-dia das crianas, estando associadas
com o absentismo, recusa escolar e desempenhos acadmicos pobres (Egger, Costello &
Angold, 2003; Mazzone et al., 2007).
Apesar da elevada prevalncia apresentada para as perturbaes de ansiedade
(problemas de internalizao), verifica-se que so as crianas e adolescentes com problemas
de externalizao (como PHDA, ou comportamentos disruptivos) que recebem mais
acompanhamento e tratamento nos CSP (Garland et al., 2001; Horwitz, Leaf, & Leventhal,
1998). Existem tambm mais estudos direccionados para a avaliao e tratamento
comportamental e farmacolgico deste tipo de problemtica (Morris, 2001). Parece ento que
os problemas de externalizao, enquanto vistos como prejudiciais e disruptivos para outros
que rodeiam a criana e jovem, so tambm de mais fcil deteco e menos dependentes dos
relatos da prpria criana, do que os de internalizao, o que poder justificar as diferenas no
atendimento nos servios disponveis (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).
Das perturbaes de externalizao, a PHDA das mais frequentes nas consultas dos
cuidados primrios, com prevalncia nas crianas dos 6 aos 12 anos entre 4 a 12% (Brown et
al., 2001), havendo maior predominncia nos rapazes do que nas raparigas (Merikangas,
Nakamura & Kessler, 2009). Apresenta co-morbilidade sobretudo com comportamentos
disruptivos, problemas de internalizao e de aprendizagem. Verifica-se tambm que a coocorrncia de comportamentos disruptivos mais frequentemente associada dimenso de
hiperactividade/impulsividade da PHDA, enquanto os problemas de internalizao e de
aprendizagem com a dimenso de ateno da perturbao (Brown et al., 2001).

19

As crianas e jovens com PHDA apresentam um maior risco de insucesso ou


abandono escolar, assim como de gravidez durante a adolescncia ou de comportamentos
criminais (Harpin, 2005), constatando-se que 60% dos indivduos com PHDA durante a
infncia, continuam a apresentar problemas na idade adulta (quer em contexto familiar quer
laboral) (Weiss, 1985).
Mas sero as perturbaes disruptivas do comportamento (perturbao do
comportamento e perturbao de oposio) que surgem com maior taxa de prevalncia nas
crianas e adolescentes que se dirigem aos CSP (cerca de 22%) (Arcelos & Vostanis, 2003),
com uma idade de incio entre os 5 e 15 anos, e maior predominncia nos rapazes do que nas
raparigas (Kessler et al., 2007).
Existem comportamentos associados com a possibilidade de futura delinquncia nas
crianas e jovens, tal como comportamentos de desafio, destruio e de confronto fsico, em
idades inferiores aos 9 anos, (Stattin & Magnusson, 1996) sendo as perturbaes disruptivas
do comportamento nas crianas mais novas fonte de grande preocupao para os seus pais
(Stallard, 1993). Vrias problemticas tm vindo a ser associadas s perturbaes disruptivas
do comportamento, como o abuso de substncias, esquizofrenia, ou a perturbao obsessivocompulsiva. Verifica-se igualmente que nos rapazes existe uma forte co-morbilidade entre as
perturbaes do comportamento e a PHDA (combinao que aumenta o risco de surgimento
de ansiedade e depresso) (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000).
De igual modo, as perturbaes de humor, sobretudo as perturbaes depressivas, so
bastante frequentes nas crianas e adolescentes que se dirigem aos CSP, com taxas de
frequncia entre 2 e 5% (Arcelos & Vostaris, 2003; Waddell & Shepherd, 2002), e com idade
de incio entre os 11 e os 14 anos (Kessler et al., 2007). Nos pr-adolescentes no se verificam
diferenas de prevalncia entre sexos, no entanto durante a adolescncia as taxas de depresso

20

so superiores entre as raparigas (Merikangas et al., 2009), considerando-se que diferentes


estilos de coping ou as mudanas hormonais durante a puberdade podero estar relacionados
com estas diferenas (Angold, Costello, Erkanli & Worthman, 1999). Reconhece-se que a
depresso tem impacto no desenvolvimento da criana ou jovem, com implicaes negativas
no desempenho escolar, ou no relacionamento com os pares ou familiares (Bhatia & Bhatia,
2007), sendo um dos principais factores de risco associado ao suicdio durante a adolescncia,
pelo que os diferentes tcnicos em contacto com este grupo etrio (como os profissionais de
sade ou professores) devem estar cientes dos seus sinais e sintomas (American Academy of
Pediatrics, 2000).

4.1.Metodologias de Avaliao Utilizadas


Para poder fornecer qualquer tipo de servio de psicologia fundamental a utilizao
de metodologias de avaliao, que permitam no s compreender a necessidade da prestao
do servio, mas tambm o eventual encaminhamento do indivduo para outra instituio
(Mash & Hunsley, 2005).
A avaliao psicolgica deve ser considerada como uma actividade fundamental em
contexto de cuidado de sade infantil e juvenil, definindo-se como a actividade profissional
e cientfica de recolher, avaliar e integrar informao sobre um sujeito, usando sempre que
possvel diferentes fontes de informao, de modo a responder a uma questo clnica e
O desenvolvimento, construo e avaliao de modos adequados de recolha e
processamento de informao relacionada com o caso (pg. 199) (Fernndez-Ballesteros et
al., 2001).
A avaliao psicolgica de crianas e jovens apresenta diferenas em comparao com
a avaliao efectuada com os adultos, no s por ser necessrio considerar as mudanas
21

relacionadas com o desenvolvimento infantil nos domnios em avaliao, como tambm por
carecer de uma maior variedade de metodologias. frequente ser necessrio recolher
informao junto de mltiplos informantes (por exemplo pais e professores) e incorporar
dados recolhidos em contextos diferentes (em casa e na escola), atravs da utilizao de
diversos mtodos (por exemplo entrevistas, observao directa, questionrios, escalas, etc.),
no se cingindo mera aplicao de um conjunto de mtodos psicomtricos (Mash &
Hunsley, 2005), mas sim a um processo, que reflecte complexas tomadas de deciso por parte
do psiclogo clnico (La Greca & Lemanek, 1996).
Verifica-se cada vez mais uma preocupao na criao de guidelines direccionadas
para a avaliao clnica (Fernndez-Ballesteros et al., 2001; Mash & Hunsley, 2005) que
permitam ao psiclogo seguir as diferentes fases deste processo: anlise e conceptualizao
do caso; organizao e transmisso dos resultados; planeamento da interveno e interveno;
avaliao final e follow-up (Fernndez-Ballesteros et al., 2001). Caber ento ao profissional
decidir e seleccionar quais os instrumentos que melhor serviro os objectivos e fase do
processo em que se encontra (La Greca & Lemanek, 1996).
Diversos autores tm procurado mostrar a importncia da utilizao de medidas de
avaliao com suporte na evidncia cientfica em contexto peditrico (Angold & Costello,
2009; Holmbeck et al., 2008), havendo concordncia na utilizao de metodologias de
aplicao breve e focadas nos sintomas ou problemas apresentados (Mash & Hunsley, 2005).
Os questionrios e inventrios so instrumentos que apresentam as caractersticas
anteriormente descritas, porm no devem ser usados como determinantes do diagnstico
clnico, dado no apresentarem informao sobre o desencadear e durao da problemtica,
demonstrando uma baixa sensibilidade em relao aos diferentes critrios de diagnstico
(Hodges, 1993). No entanto, dada a facilidade de administrao e eficincia em termos de
custo e de tempo, a sua utilizao altamente recomendvel para efeitos de recolha de
22

informao, comparao de resultados pr e ps interveno clnica, e para triagem (Campbell


& Rapee, 1996).
Em CSP a Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach tem sido utilizada na
triagem de problemas comportamentais e emocionais, facilitando a sua identificao e
promovendo a qualidade da avaliao efectuada (Riekert et al., 1999). Consiste num
questionrio para pais/cuidadores de crianas entre 4 e 18 anos, constitudo por 138 itens,
divididos em dois blocos: um primeiro conjunto de perguntas relacionadas com as
competncias sociais da criana ou jovem, e um segundo grupo de questes ligadas a
sintomatologia emocional e comportamental (Holmbeck et al., 2008). Este questionrio
demonstra tambm ser til na avaliao e monitorizao dos resultados dos tratamentos para
as perturbaes de internalizao (depresso e ansiedade) e da PHDA (Klein, Dougherty &
Olino, 2005; Pelham, Fabiano & Massetti, 2005; Silverman & Ollendick, 2005); assim como
na recolha de informao sobre os comportamentos problemticos da criana ou jovem
auxiliando tambm na identificao de outras reas problemticas (McMahon & Frick, 2005).
Contudo, para que a avaliao da co-morbilidade seja vlida, necessrio recorrer a
outras metodologias de avaliao, quer sejam instrumentos de papel e lpis - como por
exemplo o caso do Questionrio de Conners, na avaliao da PHDA ou das perturbaes
disruptivas do comportamento (McMahon & Frick, 2005; Pelham et al., 2005); escalas de
avaliao cognitiva como a Escala de Inteligncia de Wechsler para Crianas - 3 edio
(WISC-III) tendo em conta os problemas apresentados a nvel escolar pelas crianas com
PHDA (Pelham et al., 2005); e a entrevista clnica, que se reveste de especial importncia na
recolha de informao e na determinao do diagnstico clnico (Mash & Hunsley, 2005).
As entrevistas so reconhecidas como excelentes instrumentos para a observao e
avaliao do funcionamento comportamental, cognitivo e emocional do sujeito (Grills-

23

Taquechel, Polifroni & Fletcher, 2009), fomentando tambm o incio da relao teraputica
(Hughes & Byrne, 2009; Jones, 2010).
Inicialmente enfatizaram-se sobretudo os relatos fornecidos pelos pais ou outros
adultos relevantes, dado considerar-se que as crianas no teriam competncias cognitivas
para relatar com preciso os seus sentimentos e comportamentos (Grills-Taquechel et al.,
2009), ou at por receio de eventuais riscos de morbilidade ou mortalidade induzidos pelas
questes colocadas (Zahner, 1991). Actualmente, a perspectiva da criana ou jovem
valorizada, existindo para a maioria das entrevistas uma verso para pais e outra para crianas
(Campbell & Rapee, 1996).
possvel diferenciar as entrevistas pelo tipo de estrutura apresentada. As entrevistas
no estruturadas podem ser o primeiro contacto da famlia com o clnico, apresentando como
ponto forte a sua natureza individualizada, permitindo ao clnico uma grande liberdade
durante todo o processo da entrevista (Grills-Taquechel et al., 2009). No existe um formato
ou questes estandardizadas, sendo o entrevistador totalmente responsvel por quais as
questes colocadas, e sobre qual a informao utilizada para chegar a um diagnstico (Jones,
2010). Este grau de subjectividade pode gerar nveis de confiana e de validade mais baixos,
tendo surgido a necessidade de criar entrevistas estruturadas e semi-estruturadas (Campbell &
Rapee, 1996) que permitem uma diminuio da subjectividade do avaliador, mas exigem um
grande investimento por parte do entrevistador, tanto em esforo como em tempo, podendo
requerer uma a trs horas para a sua realizao (Fernndez-Ballesteros, 1998).
Para alm das questes usualmente efectuadas relacionadas com a identificao do
sujeito e da problemtica, nas entrevistas em contexto peditrico deve haver um enfoque
especial na recolha de informao sobre o funcionamento social da criana (no contexto
familiar mas tambm escolar), assim como na obteno de dados relativos a situaes de
psicopatologia anterior (episdios antecedentes e cronicidade dos mesmos), mas tambm na
24

aquisio de informao relativa histria familiar de psicopatologia, tornando-se


fundamental a recolha de dados a partir de mltiplos informantes (Klein et al., 2005; Pelham
et al., 2005).
Aps a anlise dos dados obtidos na avaliao ser possvel o clnico fazer um
correcto planeamento da interveno a seguir, tentando ir ao encontro de intervenes que
funcionem com crianas e adolescentes - que vo ao encontro das suas necessidades.

4.2.Intervenes mais eficazes


Tal como j referido anteriormente, em CSP esperam-se intervenes eficazes, breves
e com baixo custo (Fuemmeler, 2004; Sobel et al., 2001). A conjugao de todos estes
factores no linear, trazendo alguns desafios ao psiclogo, que tem de procurar tratamentos
psicossociais eficazes para os utentes, mas sem esquecer as caractersticas do seu contexto de
trabalho. Alguns autores consideram que alguns destes constrangimentos, como por exemplo
as limitaes de tempo, podem ajudar tanto o tcnico como o utente a um maior compromisso
e envolvimento no processo de tratamento, levando o clnico a estabelecer metas teraputicas
atingveis, a ser disciplinado e pragmtico (Lyons & Low, 2009).
Nos ltimos anos tem-se verificado um grande interesse na procura de intervenes
eficazes com suporte na evidncia cientfica, no s a nvel dos tratamentos farmacolgicos,
mas tambm psicossociais, no trabalho com crianas e adolescentes. Do mesmo modo a
investigao tambm tem contribudo para a percepo do que no funciona nas intervenes
peditricas, verificando-se que at os tratamentos mais eficazes no funcionam em 1/3 dos
casos (abrangendo os indivduos que no respondem ao tratamento apesar de permanecerem
no programa, os que abandonam o tratamento, e os que apresentam deteriorao da resposta
aos tratamentos psicolgicos) (Moreira et al., 2005).
25

Na tentativa de obteno dos melhores resultados para a criana ou adolescente, o


psiclogo tambm dever estar atento s limitaes culturais a que avaliao e interveno
efectuadas podero estar sujeitas, dado o conceito de normalidade variar substancialmente
de cultura para cultura, devendo-se cada vez mais apostar em prticas que levem em
considerao essa especificidade da criana, famlia e da comunidade onde se encontra
inserida (Barrett, 2000).

4.2.1. Intervenes mais eficazes na PHDA


A PHDA deve ser encarada como uma perturbao crnica (American Academy of
Pediatrics, 2001), no sendo apropriado pensar que uma actuao breve e limitada no tempo
ser eficaz para a criana ou jovem com PHDA (Pelham & Fabiano, 2008). No entanto, tendo
em conta a sua elevada frequncia nos CSP, necessrio que se pensem em intervenes para
esta perturbao adequadas ao contexto dos cuidados primrios.
A reviso de literatura sugere que as intervenes comportamentais, englobadas em
programas multicomponenciais (treino comportamental parental, treino de auto-instrues,
gesto de contingncias, entre 17 e 29 sesses) combinadas com terapia farmacolgica
estimulante so o tratamento preferencial (Moreira et al., 2005; Pelham & Fabiano, 2008).
Tendo em conta o custo que este modelo de actuao ter num servio pblico de
sade, Pelham e Fabiano (2008) sugerem que a interveno comportamental surja como a
primeira linha de interveno, e que a necessidade de outro tipo de estratgia v sendo feita
atravs de avaliaes breves e sem grandes custos (por exemplo com questionrios de papel e
lpis) nos domnios problemticos.

26

4.2.2. Intervenes mais eficazes nas perturbaes de ansiedade


Na maioria das perturbaes de ansiedade a terapia cognitivo-comportamental
individual com a criana (entre 16 a 20 sesses) (Moreira et al., 2005; Silverman, Pina &
Viswesvaran, 2008) e as intervenes baseadas na famlia (Moreira et al., 2005) so eficazes.
Durante a escolha das metodologias de interveno nas perturbaes de ansiedade o
psiclogo dever estar atento fase de desenvolvimento em que a criana ou jovem se
encontra, no se assumindo que independentemente da idade, todas as crianas sero capazes
de utilizar estratgias metacognitivas, de compreender os seus estados emocionais e os dos
outros, ou que conseguiro aprender a auto-regular o seu comportamento (pois estas
competncias no estaro totalmente desenvolvidas numa fase inicial da sua infncia). Dever
tambm sempre ter em perspectiva que muitas das formas de ansiedade experienciadas na
infncia so adaptativas e necessrias para o desenvolvimento normal, pelo que se torna
essencial o enquadramento da problemtica com a fase de desenvolvimento em que a criana
se encontra (Barrett, 2000).

4.2.3. Intervenes

mais

eficazes

nas

perturbaes

disruptivas

do

comportamento
O treino comportamental parental surge como a primeira linha de interveno neste
tipo de perturbao (6 a 12 sesses) (Moreira et al., 2005), essencialmente com as crianas
mais novas com perturbao de oposio, reservando-se o treino centrado na criana (treino
de estratgias de resoluo de problemas) para os adolescentes mais velhos, que j possuem
uma maior capacidade para beneficiar da abordagem cognitiva-comportamental que estes
programas abrangem (Eyberg, Nelson & Boggs, 2008).

27

Em relao aos adolescentes com perturbao do comportamento, no possvel


identificar

uma

melhor

soluo,

pois

tratamento

dever

adaptar-se

gravidade/cronicidade do problema. Casos menos severos beneficiam de treino parental ou


terapia familiar, mas nos casos de elevada gravidade/complexidade do problema poder ser
necessrio o tratamento em contexto institucional (Moreira et al., 2005).
Em CSP estas intervenes revestem-se de algumas dificuldades, nem sempre
enquadrando-se naquele que ser o papel deste tipo de servio de sade. Considera-se que
deve haver um encaminhamento para cuidados diferenciados sempre que o adolescente no
responde interveno inicial ou perante alguma das seguintes condies: se a famlia no
capaz de manter um ambiente calmo, consistente e seguro; se os comportamentos do jovem
so lesivos para outros adolescentes ou animais; se existir co-morbilidade com as
perturbaes de ansiedade ou depressivas; ou se o adolescente estiver envolvido em questes
legais que envolvam as autoridades policiais (American Academy of Pediatrics, 2010).

4.2.4. Intervenes mais eficazes na perturbao depressiva


As terapias cognitivo-comportamentais (14 sesses) (Moreira et al., 2005) revelam-se
eficazes a curto e longo prazo no tratamento da depresso com a populao peditrica,
reduzindo os sintomas depressivos (David-Ferdo & Kaslow, 2008; Moreira et al., 2005). A
interveno poder incidir na utilizao da terapia cognitiva-comportamental, do treino de
relaxamento, treino de competncias sociais, treino de auto-instrues e de resoluo de
problemas, dependendo da avaliao anteriormente efectuada (Moreira et al., 2005).
Tambm ao nvel do tratamento da depresso ser fundamental desenvolver estratgias
de interveno que levem em conta as fases do desenvolvimento da criana ou jovem. Que
considerem a maior maturidade cognitiva dos adolescentes em relao s crianas (que os
28

levar a responder melhor s componentes das intervenes dirigidas s competncias


cognitivas), assim como a grande influncia e envolvimento dos pares nesta fase do
desenvolvimento (o que poder levar sua incluso no desenho de intervenes eficazes com
este grupo etrio) Igualmente relevante ser desenhar estratgias que dem destaque s
diferenas entre sexos nas respostas depresso (dado as raparigas tenderem a ser mais
expressivas emocionalmente, e a procurarem mais ajuda do que os rapazes). (David-Ferdo &
Kaslow, 2008).
Alguns estudos mostram que com o tratamento combinado (terapia cognitivocomportamental e fluoxetina) podem-se obter ganhos para a criana mais rapidamente, mas
est provado que os tratamentos com maior durao e continuados obtm resultados
consolidados e que previnem a recada (Brent & Maalouf, 2009). Para alm disso, a
investigao tem vindo a demonstrar que as tentativas de suicdio so duas vezes mais
comuns nos adolescentes tratados apenas com fluoxetina, do que nos jovens em tratamentos
combinados ou apenas com interveno cognitivo-comportamental (David-Ferdo & Kaslow,
2008).

29

II. Consulta de Psicologia para Crianas e


Adolescentes no Centro de Sade de Torres Novas

30

OBJECTIVOS

O presente trabalho pretendeu ser uma reflexo sobre a actuao do psiclogo clnico
em contexto de CSP, sobretudo na consulta de psicologia para crianas e adolescentes do
Centro de Sade de Torres Novas. Para que isso fosse possvel, tentou-se ir ao encontro dos
seguintes objectivos:
1. Caracterizar a populao encaminhada para a consulta no perodo de Janeiro de
2010 a Agosto de 2012.
2. Identificar estratgias de avaliao e interveno eficazes em contexto de CSP.
3. Perceber quais as reas a melhorar na realizao da consulta.
4. Propor estratgias direccionadas melhoria da actuao do psiclogo na consulta
de psicologia.

31

1. Breve caracterizao do Centro de Sade de Torres Novas

O Centro de Sade de Torres Novas (CSTN) abrange uma populao de 39144 utentes
inscritos (dados do Sinus/2012). constitudo pelo edifcio sede na cidade de Torres Novas e
por 14 extenses (que abarcam sobretudo as freguesias rurais do concelho), distribudas por
280 km (Cmara Municipal de Torres Novas, 2007).
Encontra-se integrado no Agrupamento de Centros de Sade (ACES) do Mdio Tejo I
Serra dAire, que engloba os centros de sade de Alcanena, Entroncamento, Ftima,
Ourm e Torres Novas. Este ACES foi criado em Junho de 2009 (tal como estabelecido no
Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro e na Portaria n. 276/2009, de 18 de Maro),
estando no entanto prevista a futura fuso entre este agrupamento e o ACES Mdio Tejo II
Zzere.
A principal referncia de sade (ao nvel dos cuidados de sade secundrios) para o
CSTN o Centro Hospitalar Mdio Tejo, EPE (Hospital de Tomar, Hospital de Torres Novas
e Hospital de Abrantes), encontrando-se os diferentes servios divididos pelos vrios
hospitais, como por exemplo a consulta de pediatria e desenvolvimento no Hospital de Torres
Novas e a de psiquiatria da infncia e adolescncia no Hospital de Tomar.

32

2. Psicologia no Centro de Sade de Torres Novas

A interveno de psicologia no CSTN iniciou-se em Agosto de 2009. Dado no ter


existido nenhum psiclogo neste centro de sade (ou nos restantes centros do agrupamento)
at essa data, foi necessrio efectuar um conjunto de aces preparatrias para o futuro
desempenho das funes de psiclogo clnico na instituio, que passaram por reunies com
os responsveis de cada rea de interveno (Director Executivo, Coordenadores da rea
mdica e de enfermagem), para o delineamento das actividades de acordo com os objectivos
traados para o ACES e com o plano nacional de sade ento vigente.
Estipulou-se que o trabalho a desenvolver no CSTN passaria por duas reas:
1. Actividades de promoo da sade e preveno (no mbito da UCC de Torres
Novas). Estas actividades compreendem a participao em diferentes reas:
. sade escolar - com aces de promoo da sade junto dos alunos das
escolas do concelho;
. sade materna com a participao no Curso de Preparao para a
Parentalidade;
. projectos de parceria comunitria do CSTN, como por exemplo o Projecto
de Interveno Precoce de Torres Novas (na equipa local de interveno);
. Ncleo de Apoio e Crianas e Jovens em Risco do CSTN.
2. Funo assistencial.
. Consulta de apoio aos diferentes projectos/programas de sade
desenvolvidos no CSTN (sade materna, cuidados continuados);
. Consulta de referncia para os Mdicos de Famlia.
33

Desde 2009 at presente data foram efectuadas algumas alteraes e ajustamentos s


actividades inicialmente delineadas, mas sempre com uma especial nfase na funo
assistencial actividade principal no trabalho desempenhado neste ACES.

3. Consulta de psicologia para crianas e adolescentes

A consulta de psicologia para crianas e adolescentes (dos 0 aos 18 anos) surge como
uma consulta de referncia para os Mdicos de Famlia do CSTN (sede, extenses ou
atendimento complementar), apesar de tambm dar resposta a alguns pedidos encaminhados
pelo NACJR, CPCJ, equipa de sade escolar do CSTN ou pelos tcnicos da Segurana Social
local. Efectua-se na sede do centro de sade, no Gabinete de Psicologia.

3.1 Procedimentos de referenciao e marcao da consulta


Foi criada uma ficha de referenciao (Anexo I) que permite a quem sinaliza o caso
indicar o(s) motivo(s) do encaminhamento, e descrever de modo sinttico o problema
apresentado (frequncia, intensidade, contextos, consequncias), assim como referir os
aspectos da histria familiar que se considerem mais relevantes. tambm solicitado que
sejam anexados relatrios que provenham do contexto escolar ou outros pertinentes. Esta
ficha colocada em envelope fechado e entregue no balco de atendimento ao pblico,
dirigido consulta de psicologia.

34

Posteriormente o utente ou familiar contactado telefonicamente ou por via postal


para a marcao da consulta. feita uma triagem em termos de prioridade de atendimento
com base nos dados inscritos na ficha de referenciao, o que nem sempre se revela muito
eficiente, dado algumas destas fichas no conterem informao suficiente para esta seleco.
Neste momento existe uma lista de espera de 4 meses para a consulta.
De seguida sero apresentados os dados relativos caracterizao da populao
referenciada para a consulta de psicologia para crianas e adolescentes no perodo de Janeiro
de 2010 a Agosto de 2012, considerando-se como populao referenciada os seguintes casos:
utentes em consulta ou em lista de espera em Agosto de 2012, e utentes com alta, abandono
da consulta ou encaminhamentos considerados fora do mbito da consulta no centro de sade,
no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.

3.2 Caracterizao da populao referenciada para a consulta de psicologia, de


Janeiro de 2010 a Agosto de 2012
Na Tabela 1 apresentam-se os dados relativos idade e sexo dos utentes referenciados
para a consulta de psicologia de crianas e adolescentes do Centro de Sade de Torres Novas,
no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.

35

Tabela 1 Constituio da populao referenciada para a consulta de psicologia, por idade


e sexo do utente.
Rapazes

Raparigas

Total

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

3-5

12

12

3-5

10

21

11

6-9

42

42

6-9

26

30

68

36

10-11

15

15

10-11

20

23

35

19

12-14

22

22

12-14

17

20

39

21

15-18

15-18

15

17

22

12

Total

100

100

Total

87

100

187

100

Verifica-se que foram referenciados mais rapazes do que raparigas para a consulta de
psicologia no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de 2012.
O grupo etrio com menor representatividade na populao encaminhada (tanto nos
rapazes como nas raparigas) o inferior aos dois anos de idade (com uma frequncia relativa
de 1%). As crianas entre os seis e os nove anos apresentam o maior nmero de
encaminhamentos efectuados, nos rapazes com uma frequncia relativa de 42% e nas
raparigas com uma frequncia relativa de 30%.
Apresenta-se na Tabela 2 o ciclo de ensino frequentado pelas crianas e jovens
referenciados, na altura do seu encaminhamento para a consulta de psicologia.

36

Tabela 2 Ciclo de ensino frequentado pelos utentes encaminhados para a consulta:


Frequncias Absolutas e Relativas
Ciclo de ensino

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Em domiclio ou em creche

Pr-escolar

21

11

1 ciclo

68

36

2 e 3 ciclo

74

40

Secundrio ou profissional

22

12

Total

187

100

A maioria dos utentes encaminhados frequenta o ensino bsico, sendo diminuto o


nmero de crianas em domiclio ou em creche.
Em relao aos motivos principais de encaminhamento para a consulta de psicologia,
na Tabela 3 apresentam-se as frequncias absolutas e relativas, tendo em conta as fichas de
referenciao preenchidas pelos mdicos de famlia. Na Tabela 3 so apresentados os motivos
principais de encaminhamento para a consulta, no perodo de Janeiro de 2010 a Agosto de
2012.

37

Tabela 3 Motivo principal do encaminhamento: Frequncias absolutas e relativas


Motivo principal do encaminhamento

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Problemas/atrasos de desenvolvimento

14

Dificuldades de aprendizagem

22

12

Problemas de comportamento

54

29

Problemas de ansiedade

33

18

Perturbaes de humor

15

Crises de ajustamento*

25

13

Vtimas de maus-tratos e/ou abuso sexual

Perturbaes de eliminao

Outros**

12

Total

187

100

Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** Engloba problemas alimentares, de sono, consumos, problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de risco, perturbao da personalidade,

Embora por vezes exista mais do que um motivo de encaminhamento, o motivo


principal mais frequente problemas de comportamento (29%), seguido de problemas de
ansiedade (18%), crises de ajustamento (13%) e de dificuldades de aprendizagem
(12%).
A Figura 1 representa a distribuio dos motivos de encaminhamento em funo do
sexo.

38

45%
45%
40%
35%
30%

28%

25%

Rapazes
20%

Raparigas

20%
15%

11%

13%
10%

9%

10%
5%

11%

11%

9%

8%
5%

3%

2%
1%

5%
3%

5%

P.E.

Outros

0%
P.D.

D.A.

P.C.

P.A.

P.H.

C.A.

VIT.

Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. problemas de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco

Figura 1 Distribuio dos motivos de encaminhamento, nos rapazes e nas raparigas.


Observa-se que 45% dos rapazes foram encaminhados em virtude de problemas de
comportamento e 13% devido a dificuldades de aprendizagem. Nas raparigas, 28% foram
encaminhadas por perturbaes de ansiedade e 20% por crises de ajustamento.
Na Figura 2 apresentam-se as distribuies relativas dos motivos de encaminhamento
em cada classe etria. Salienta-se o facto dos problemas de comportamento estarem presentes
em todas as classes etrias, sendo o motivo de encaminhamento mais frequente entre os 6 e os
9 anos. Por outro lado, verifica-se que as dificuldades de aprendizagem so motivo de
encaminhamento a partir dos seis anos, com a entrada para o primeiro ciclo do ensino bsico.
As perturbaes de eliminao so encaminhadas a partir dos 3 e at aos 11 anos de idade. Os
problemas de ansiedade surgem como motivo de encaminhamento a partir dos 3 anos, mas
tornam-se o motivo mais frequente na classe dos 10 aos 11 anos. Finalmente, as perturbaes
39

de humor so referenciadas a partir dos 6 anos, aumentando a frequncia relativa em funo


do aumento da idade, sendo o motivo mais representado na classe dos 15 aos 18 anos.

100%
90%
Outros

80%

P.E.

70%

VIT.

60%

C.A.

50%

P.H.

40%

P.A.
P.C.

30%

D.A.

20%

P.D.

10%

0%
2

3a5

6a9

10 a 11

12 a 14

15 a 18

Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. problemas de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco

Figura 2 - Distribuies relativas dos motivos de encaminhamento em cada classe etria.

a) Caracterizao da populao em consulta em Agosto de 2012


Em Agosto de 2012 encontravam-se cinquenta e trs utentes em consulta de
psicologia, onze em fase de avaliao e quarenta e dois j com interveno iniciada.
De seguida, apresentam-se alguns dados relativos aos utentes em consulta de
psicologia (na fase de avaliao ou j em interveno) em Agosto de 2012, tal como a
constituio da populao por sexo e idade (Tabela 4), assim como os motivos principais de
encaminhamento (Tabela 5).

40

Tabela 4 Constituio da populao em consulta em Agosto de 2012, por idade e sexo do


utente.
Rapazes

Raparigas

Total

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

3-5

3-5

6-9

14

48

6-9

25

20

38

10-11

10-11

21

13

12-14

31

12-14

29

16

30

15-18

15-18

21

13

Total

29

100

Total

24

100

53

100

Em Agosto de 2012 encontravam-se em consulta 53 utentes. A maioria das crianas


em consulta tinha entre seis e nove anos (38%), logo seguido pelo grupo etrio dos doze aos
catorze (30%). O nmero de rapazes seguidos ligeiramente superior ao de raparigas. No
existiam data utentes na classe etria at aos dois anos.

41

Tabela 5 Motivo principal do encaminhamento dos utentes em consulta em Agosto de 2012:


Frequncias absolutas e relativas
Motivo principal do encaminhamento

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Problemas/atrasos de desenvolvimento

Dificuldades de aprendizagem

Problemas de comportamento

19

36

Problemas de ansiedade

11

21

Perturbaes de humor

11

Crises de ajustamento*

Vtimas de maus-tratos e/ou abuso sexual

Perturbaes de eliminao

Outros**

Total

53

100

Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nvel sexual e 1 de problemas de sono

Em Agosto de 2012, a maioria dos utentes em consulta foi encaminhado por


problemas de comportamento (36%) e problemas de ansiedade (21%).

b) Caracterizao da populao em lista de espera em Agosto de 2012


O tempo de espera desde que o utente referenciado at marcao da consulta em
mdia de quatro meses. No entanto, situaes que se considerem de maior urgncia (crianas
vtimas de abuso ou maus-tratos, perturbaes de humor com risco de suicdio, perturbaes
comportamentais que coloquem o prprio ou outros em risco) so consideradas prioritrias,
pelo que a marcao feita entre uma a duas semanas aps o encaminhamento.

42

Na Tabela 6 apresentam-se os dados relativos idade e sexo dos utentes em lista de


espera para a consulta de psicologia em Agosto de 2012. A Tabela 7 identifica os motivos
principais de encaminhamento para a consulta.

Tabela 6 - Constituio da populao em lista de espera em Agosto de 2012, por idade e sexo
do utente.
Rapazes

Raparigas

Total

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

3-5

15

3-5

10

6-9

35

6-9

60

13

43

10-11

20

10-11

20

20

12-14

20

12-14

20

20

15-18

10

15-18

Total

20

100

Total

10

100

30

100

Em Agosto de 2012 encontravam-se trinta utentes em lista de espera, 43% com idades
compreendidas entre os seis e os nove anos. O nmero de rapazes em lista de espera era o
dobro do nmero de raparigas.

43

Tabela 7 Motivo principal do encaminhamento dos utentes em lista de espera em Agosto de


2012: Frequncias absolutas e relativas
Motivo principal do encaminhamento

Freq. Abs.

Freq. Rel.%

Problemas/atrasos de desenvolvimento

Dificuldades de aprendizagem

13

Problemas de comportamento

11

37

Problemas de ansiedade

24

Perturbaes de humor

Crises de ajustamento*

10

Vtimas de maus-tratos e/ou abuso sexual

Perturbaes de eliminao

Outros**

Total

30

100

Nota: a classificao utilizada tem por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao
* Engloba situaes de luto e divrcio dos pais
** 1 caso de comportamentos de risco a nvel sexual

O principal motivo de encaminhamento dos utentes em lista de espera problemas de


comportamento (37%), seguido de problemas de ansiedade (24%) e de dificuldades de
aprendizagem (13%).

c) Caracterizao da populao encaminhada para a consulta no perodo de


Janeiro de 2010 a Agosto de 2012, mas sem seguimento
Apesar de referenciados para a consulta, 19 utentes no foram seguidos, quer por
nunca terem comparecido consulta, quer por abandono da mesma, quer por a situao
verificada no se enquadrar nos objectivos da consulta de psicologia do Centro de Sade. Na
Tabela 8 quantificam-se os casos em apreo em funo da idade dos utentes. Podemos
44

observar que dos utentes encaminhados que no foram seguidos, oito faltaram primeira
consulta sem voltar a procurar o servio e cinco foram considerados encaminhamentos fora do
mbito da consulta. Na entrevista com os pais, compreendeu-se que, destes cinco
encaminhamentos, trs consistiam em pedidos de interveno em casos diagnosticados de
perturbaes especficas da leitura e escrita, um solicitava apoio de orientao vocacional e o
ltimo pretendia uma interveno ao nvel da estimulao da linguagem. Os quatro primeiros
foram encaminhados para a psicloga educacional do estabelecimento de ensino, e o ltimo
foi encaminhado para a terapia da fala. Dos seis utentes que abandonaram a consulta, apenas
se tem conhecimento do motivo num caso, que se prendeu com a perda da iseno das taxas
moderadoras.

Tabela 8: Encaminhamentos sem seguimento: frequncias absolutas por classe etria


Idade

Falta a 1 consulta

Abandono consulta

sem procura do servio

Encaminhamentos considerados
fora do mbito da consulta.

3-5

6-9

10-11

12-14

15-18

Total

45

d) Caracterizao da populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto de


2012
A Tabela 9 mostra os dados relativos idade e sexo dos utentes com alta clnica da
consulta de psicologia. Existiram 85 casos em que se considerou resolvida a situao clnica
que levou procura da consulta.

Tabela 9 Constituio da populao com alta, por idade e sexo do utente


Rapazes

Raparigas

Total

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Idade

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

Freq. Abs.

Freq. Rel. %

3-5

13

3-5

17

13

15

6-9

17

44

6-9

12

26

29

34

10-11

13

10-11

12

26

17

20

12-14

20

12-14

11

13

15

15-18

15-18

20

11

13

Total

39

100

Total

46

100

85

100

3.3 Avaliao clnica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e Agosto
de 2012

Aps a fase de avaliao clnica com recurso a entrevistas aos pais e criana, assim
como com a aplicao de instrumentos de triagem de tipo papel e lpis (como por exemplo o
CBCL de Achenbach) ou de escalas de avaliao para reas especficas (como por exemplo a

46

WISC-III), foi possvel chegar a alguns diagnsticos clnicos, que foram (ou no) ao encontro
dos motivos de encaminhamento iniciais. Na Tabela 10 apresentam-se os motivos de
encaminhamento e as concluses diagnsticas respectivas.

Tabela 10 Motivos de encaminhamento, e respectivos diagnsticos alcanados, na


populao com alta entre Janeiro de 2012 e Agosto de 2012.
Motivos de

Diagnstico

encaminhamento
e n de casos

P.D.

D.A.

P.C.

P.A.

P.H.

C.A.

VIT.

P.E.

Outros

S/ diag.

P.D.

10

D.A.

10

P.C.

17

10

P.A.

14

12

P.H.

C.A.

16

12

VIT.

P.E.

Outros

Classificao utilizada tendo por base a terminologia utilizada pelos mdicos de famlia nas fichas de referenciao.
P.D. problemas/atrasos desenvolvimento
P.A. perturbaes de ansiedade
VIT. vtima maus-tratos e/ou abuso sexual
D.A. dificuldades de aprendizagem
P. H. perturbaes de humor
P.E. perturbaes de eliminao
P.C. problemas de comportamento
C.A. crise ajustamento (luto, divrcio)
Outros problemas alimentares, problemas de sono, consumos,
problemas de identidade sexual, comportamentos sexuais de
risco

Constata-se que o motivo de encaminhamento perturbao de eliminao foi


sempre confirmado pelo diagnstico posterior. Em 17 sinalizaes de problemas de
comportamento, dez foram confirmadas como perturbaes do comportamento, e as
restantes integraram-se nas categorias de diagnstico perturbao do desenvolvimento,
perturbao de ansiedade, perturbao de humor, e crise de ajustamento. Os
problemas de ansiedade foram maioritariamente confirmados como perturbao de
ansiedade, existindo contudo tambm um caso de perturbao de humor.

47

Dentro dos onze diagnsticos de problemas do comportamento, consideraram-se


seis casos de PHDA, dois de perturbao do comportamento e trs de perturbao de
oposio. Nos 17 problemas de ansiedade identificados, oito foram de ansiedade de
separao, trs de perturbao obsessiva-compulsiva, quatro de fobia especfica e dois de
fobia social. J entre as oito perturbaes de humor diagnosticadas, seis foram consideradas
perturbaes depressivas, uma perturbao bipolar e uma perturbao distmica.

3.4 Interveno psicolgica na populao com alta entre Janeiro de 2010 e


Agosto de 2012
Nas perturbaes mais frequentemente encontradas em cuidados primrios
(perturbaes de ansiedade, PHDA, perturbao depressiva e perturbaes disruptivas do
comportamento) ser importante compreender se o nmero de consultas efectuadas ser o
adequado problemtica apresentada e ao contexto de sade onde se efectuam. Na Tabela 11
apresentam-se os nmeros mdios de consulta efectuados, pelas psicopatologias mais comuns
em CSP.

Tabela 11 Nmero de consultas realizadas, por perturbao psicolgica.


Perturbao Psicolgicas

Mdia

Desvio-padro

Min-Mx

Perturbao de ansiedade

18

1,52

15-20

PHDA

27

4,46

18-31

Perturbao depressiva

13

1,72

10-15

Perturb. disruptivas do comportamento

19

3,79

16-23

48

So as perturbaes comportamentais (PHDA e Perturbaes disruptivas do


comportamento) que exigem o maior nmero de consultas realizadas. As perturbaes
depressivas so as que necessitam do menor nmero de consultas efectuadas.
Na consulta de psicologia do CSTN utiliza-se sobretudo uma abordagem cognitivocomportamental ou comportamental na interveno junto das crianas e suas famlias,
tentando-se que exista sempre alguma ligao com os outros tcnicos envolvidos no bemestar da criana ou jovem, sendo por isso constante o contacto com professores, educadores
ou tcnicos de servio social, que possa complementar a interveno realizada. Porm, em
diversas patologias fundamental o encaminhamento para servios de sade diferenciados,
como os cuidados hospitalares, para que em consultas de especialidade haja uma avaliao e
interveno mais aprofundada nos casos apresentados, como o efectuado nas consultas de
desenvolvimento ou de psiquiatria da infncia e da adolescncia.
No CSTN optou-se aps a deteco de situaes que necessitem de encaminhamento
para outros servios, pela elaborao de um relatrio tcnico, que explicite o motivo do
encaminhamento, enquadrando o historial da criana, avaliao e resultados encontrados,
assim como propostas de interveno, que posteriormente ser entregue ao mdico de famlia
e colocado no processo clnico do utente, assim como entregue uma cpia aos pais da criana.
Aps a discusso do caso com o mdico de famlia, o encaminhamento feito por este tcnico
de sade atravs do sistema informtico ALERT, caso seja para os cuidados hospitalares, ou
pela psicloga se for para os servios escolares ou sociais.

49

4. Discusso dos dados apresentados

Considerando os motivos principais de encaminhamento apresentados (que na sua


maioria foram confirmados pelo diagnstico realizado), constata-se que as frequncias
apresentadas para as perturbaes de ansiedade nos utentes encaminhados para a consulta
(18%) vo ao encontro das taxas de prevalncia destas perturbaes nos CSP (17%), tal como
indicado em diversos estudos (Arcelos et al, 2003; Chavira, et al., 2004).
O mesmo no se verifica para as perturbaes do comportamento, que na populao
encaminhada para a consulta apresentam uma frequncia de 29%, e nos estudos de Arcelos e
Vostanis (2003) esta frequncia de 22%. No entanto, sem dvida que a perturbao com
maior prevalncia neste contexto de sade, tal como verificado por Arcelos e Vostanis (2003),
evidenciando-se a sua predominncia nos rapazes em relao s raparigas (45% dos rapazes
foram encaminhados em virtude de problemas de comportamento em relao a 11% das
raparigas), estando de acordo com o defendido por Kessler et al. (2007). So tambm as
perturbaes mais frequentes nas crianas encaminhadas entre os seis e os nove anos, o que
enfatiza a importncia de encontrar estratgias de actuao adequadas para este grupo etrio,
dado que comportamentos de desafio, destruio e confronto fsico em idades inferiores aos
nove anos esto associados possibilidade de futura delinquncia nas crianas e jovens mais
velhos (Stattin & Magnusson, 1996).
Em relao s perturbaes de humor, apresentam-se como 8% dos motivos de
encaminhamento para a consulta, enquanto Arcelos e Vostanis (2003) encontram valores de
prevalncia entre 2 e 5%. Observa-se que estas perturbaes aumentam a frequncia relativa
em funo do aumento da idade, chegando a ser o motivo mais representativo na classe dos
15 aos 18 anos (que apresenta 17% dos utentes do sexo feminino e 7% do sexo masculino), o
50

que parece ir ao encontro da noo de que durante a adolescncia as taxas de depresso so


superiores entre as raparigas (Merikangas et al., 2009).
Corney (1996) defende que a interveno do psiclogo em contexto de sade tambm
passa pelo acompanhamento de problemas comuns ao longo do desenvolvimento da criana e
adolescente, como o ajustamento a situaes de luto ou de separao e divrcio dos pais. O
grande nmero de crianas encaminhadas por crises de ajustamento (13%) mostra que h
uma percepo desta actuao da psicologia por parte dos mdicos de famlia. O mesmo se
verifica em relao ao encaminhamento de situaes de perturbao de eliminao (5%), em
que os mdicos parecem considerar como relevante a participao do psiclogo.
Apesar de na literatura revista no ser considerado um dos principais motivos de
encaminhamento, as dificuldades de aprendizagem evidenciam-se como o quarto motivo de
referenciao para a consulta (12%), surgindo como motivo principal de encaminhamento em
13% dos rapazes e 10% das raparigas, a partir da entrada para o primeiro ciclo do ensino
bsico. Por um lado, ser de reflectir se estas dificuldades de aprendizagem no deveriam ser
detectadas e encaminhadas j durante a frequncia do ensino pr-escolar, ou se quem
referencia

considera

estas

problemticas

englobadas

nos

problemas/atrasos

de

desenvolvimento.
Igualmente relevante para esta discusso ser relembrar que a perspectiva da
psicologia peditrica, que a defendida enquanto enquadramento preferencial em CSP
(Fuemmeler, 2004.), no abrange a interveno necessria neste tipo de casos, que ser
sobretudo educacional, porm considera-se que poder ser pertinente na avaliao de comorbilidade e direccionamento para os servios especializados (La Greca & Lemanek, 1996).
Deste modo, um to grande nmero de encaminhamentos de utentes com dificuldades de
aprendizagem poder significar que alguns mdicos de famlia ainda no estaro cientes de

51

qual o papel do psiclogo clnico no CSTN, o que tambm se pode constatar nas cinco
referenciaes consideradas fora do mbito da consulta, que foram posteriormente
encaminhados para os servios competentes.
Aquando da vinda para o CSTN, a explicitao do papel do psiclogo e das suas reas
de actuao foi efectuada junto dos responsveis dos servios. No entanto, aps trs anos e
com as constantes mudanas que as equipas tm vindo a sofrer, devido reforma de diversos
mdicos e com a entrada de novos tcnicos provenientes de empresas de trabalho temporrio,
poder ser importante clarificar novamente estes aspectos, que em muito podero melhorar o
acesso consulta, e a diminuio da lista de espera.
O grupo etrio com menor representatividade na populao encaminhada o inferior
aos dois anos de idade (com uma frequncia relativa de 1%). Um nmero to reduzido de
casos encaminhados nesta classe etria poder significar que as equipas de sade esto a
conseguir atempadamente dar resposta s preocupaes dos pais, ou que as problemticas
apresentadas por estas crianas no estaro a ser valorizadas enquanto necessitando do apoio
da consulta de psicologia. Sabe-se que a actuao do psiclogo nos CSP deve passar por uma
colaborao activa com os mdicos no despiste e avaliao de problemas de comportamento e
desenvolvimento infantil (Riekert et al., 1999), pelo que tambm nesta rea dever o
psiclogo mostrar a sua disponibilidade junto dos mdicos de famlia para futuras actuaes
conjuntas.
Da observao dos resultados da avaliao clnica da populao com alta entre Janeiro
de 2010 e Agosto de 2012, evidencia-se que a maioria dos motivos de encaminhamento
efectuados foi confirmada pelo diagnstico alcanado na consulta. S atravs de uma
avaliao cuidada ser possvel chegar a um diagnstico conclusivo e a um eficaz
planeamento da interveno a efectuar (Fernndez-Ballesteros et al., 2001). Na consulta de

52

psicologia tentam-se usar estratgias de avaliao com suporte na evidncia cientfica em


contexto peditrico, de aplicao breve e focadas nos sintomas ou problemas apresentados,
tais como instrumentos de triagem de papel e lpis (Mash & Hunsley, 2005). Tambm a
aplicao da entrevista clnica vai no sentido do que defendido para a recolha de informao
e determinao do diagnstico clnico, tentando-se valorizar no s a perspectiva dos pais,
mas tambm da criana, como indicado na literatura (Campbell & Rapee, 1996). Porm, a
falta de instrumentos aferidos populao portuguesa dificulta em muito esta prtica,
esperando-se que futuramente se desenvolva este tipo de materiais que em muito facilitam a
avaliao, e que brevemente estejam disponveis para aplicao em contexto de CSP.
possvel constatar que tal como referido por Garland et al. (2001) so as crianas e
jovens com perturbaes de externalizao que recebem mais acompanhamento e tratamento
nos CSP. Na anlise do nmero de consultas efectuadas nas perturbaes mais comuns ao
nvel dos CSP, so as perturbaes comportamentais (PHDA e perturbaes disruptivas do
comportamento) que implicam o maior nmero de consultas efectuadas com cada utente.
Moreira et al. (2005) consideram que para as perturbaes disruptivas do comportamento, o
treino comportamental parental deve ser o tipo de interveno preferencial, sobretudo com as
crianas mais novas, variando entre seis e doze sesses. Na populao com alta observa-se
que em mdia foram necessrias 19 consultas para actuar neste tipo de perturbao. Tal pode
dever-se a que tm sido escolhidas estratgias de interveno mais centradas na criana, do
que na famlia, tornando a actuao de psicologia menos eficaz.
Em relao interveno nas perturbaes depressivas, recorrendo s terapias
cognitivo-comportamentais, o nmero de sesses considerado necessrio para uma
interveno eficaz de 14 sesses (Moreira et al., 2005). Na consulta do CSTN em mdia
foram necessrias 13, o que se considera bastante positivo, tendo em conta que em CSP so

53

esperadas intervenes eficazes, breves e com baixo custo (Fuemmeler, 2004), o que foi
conseguido atravs da utilizao de estratgias cognitivo-comportamentais.

CONCLUSES E SUGESTES PARA A MELHORIA DA


PRTICA CLNICA

A populao entre os 0 e os 18 anos encaminhada para a consulta de psicologia do


CSTN entre Janeiro de 2010 e Agosto de 2012 apresenta como principal motivo de
encaminhamento as perturbaes do comportamento, seguido das perturbaes de ansiedade
(tal como verificado na maioria dos contextos de CSP). Ser na classe etria dos seis aos nove
anos que se encontram a maioria dos casos de perturbao do comportamento, com maior
incidncia nos rapazes do que nas raparigas.
A actuao do psiclogo em CSP passar por diversos contextos e tipos de actuao,
mas ao nvel da consulta que grande parte da sua interveno ser realizada. Com crianas e
adolescentes ser importante o acompanhamento de problemas comuns ao longo do
desenvolvimento, mas tambm o despiste de problemas relacionados com as perturbaes
psicolgicas mais comuns na infncia e tambm no contexto de CSP.
No CSTN as metodologias de avaliao utilizadas apresentam suporte na evidncia
cientfica, assim como as de interveno, sendo no entanto necessrio reestruturar a
interveno efectuada ao nvel das perturbaes de comportamento. Tambm o modo como o
encaminhamento tem sido efectuado deve ser repensado, sobretudo tendo em conta que quem

54

faz o encaminhamento nem sempre est correctamente informado sobre o tipo de trabalho
efectuado pelo psiclogo clnico.
O prprio processo de seleco dos casos prioritrios para a consulta tambm deve ser
um aspecto a reflectir. At ao momento, este foi feito atravs das fichas de referenciao
preenchidas pelos mdicos de famlia. No entanto, dadas estas por vezes no conterem o tipo
de informao necessria para este tipo de seleco, a triagem nem sempre se revela eficaz.
De seguida apresentam-se algumas sugestes de melhoria para a consulta de
psicologia, no s no acesso como tambm ao nvel da interveno.
1. Criao de um folheto informativo, a ser distribudo junto dos mdicos de famlia
da sede, extenses e atendimento complementar do CSTN, explicitando as reas de
interveno do psiclogo no CSTN e os problemas em que possvel haver
interveno na consulta.
2. Criao de uma consulta de triagem, em que se tentar no perodo de um ms
efectuar uma primeira abordagem com a criana e sua famlia, para seleccionar os
casos que devero ou no ter seguimento no CSTN, assim como os prioritrios em
termos da problemtica apresentada.
3. Alterao do tipo de interveno efectuado junto das crianas identificadas com
perturbaes do comportamento, passando a dar um maior enfoque ao treino
parental, e menos interveno individual (excepto se existir co-morbilidade com
outras perturbaes relevantes).
4. Identificao junto da comunidade escolar de reas de actuao conjunta para uma
melhor interveno junto da populao escolar.

55

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69

ANEXOS

70

ACES SERRA DAIRE

CENTRO DE SADE DE TORRES NOVAS

FICHA DE REFERENCIAO
CONSULTA DE PSICOLOGIA (0 AOS 18 ANOS)
ENCAMINHAMENTO EFECTUADO POR:
MDICO DE FAMLIA

NACJR/CPCJ

EQUIPA SE

SEG. SOCIAL

DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA/JOVEM


NOME:___________________________________________________________________________________
D.N.: ____/____/____ ZONA DE RESIDNCIA: ___________ CONTACTO TELEFNICO: ________________
ANO DE ESCOLARIDADE: _____ ESTABELECIMENTO DE ENSINO: __________________________________
EDUCADORA/PROF./D.T.: _____________________ MDICO DE FAMLIA: _________________________

MOTIVO DA REFERENCIAO:
POR FAVOR, ASSINALE COM (X) O(S) MOTIVO(S) DE REFERENCIAO:
Pert. do desenvolvimento ....

Pert. de ajustamento (ansiosas e depressivas) .

Pert. do comportamento infantil.. Crises de ajustamento (luto, divrcio dos pais, )


DESCRIO DO PROBLEMA (frequncia e intensidade, contextos, consequncias):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

DADOS RELEVANTES DA HISTRIA FAMILIAR:


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NOTA: por favor, anexar documentao relevante (relatrios psicolgicos ou mdicos anteriores; relatrios de
educadores ou professores; informaes que documentem as necessidades da criana/jovem, etc.)

Preenchido por: _______________________________


Data:____/____/____

71

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