REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

CENTRO DE EDUCACIN INICIAL BOLIVARIANO GC-08 PILONCITO
PARROQUIA SAN RAFAEL
Ficha De Inscripcin
Datos De Identificacin De La Nia O Nio
NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
M F
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
DATOS DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO
REGISTRO CIVIL
ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA

ACTA N

REFERENCIAS DEL EMBARAZO DE LA MADRE

EDAD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO (_____)

EMBARAZO CONTROLADO

A PARTIR DEL MES

peso

SI

NO

FORCEPS

NORMAL

Estado de salud

Otros cuidados

Cunto tiempo?

Permanencia en el centro de salud del

Nio o nia
Datos familiares
Datos de la madre o responsable
Apellidos y nombres
cedula
edad
nacionalidad
telfono

ocupacin
Direccin:
Datos del padre o responsable
cedula
edad

nacionalidad

Direccin:
Ingresos familiares
madre

padre

De la madre

Nivel de educacin

Trabaja en

telfono

Nivel de educacin

Total ingresos

Persona responsable de traer y retirar al nio o nia del centro de educacin inicial
Nombres y apellidos
Cedula de identidad

AO

DONDE

EMBARAZO UNO
MOROCHO
OTROS
DE
REFERENCIAS DEL NACIMIENTO DEL NIO O NIA
PARTO
A TERMINO PREMATURO
CUANTO TIEMPO
CESARIA
COMPLICACIONES
Talla (midi al Nacer)
cuidados
especiales
incubadora

FOLIO

parentesco

1814-2014 ao bicentenario de la batalla de la juventud de la victoria

Datos de la vivienda
direccin

tipo

Casa

tenencia

quinta

propia

apartamento

Propia pagando

Cuantas habitaciones

sala

vivienda indgena
alquilada

comedor

prestada
cocina

Servicios bsicos
Servicio de Agua
por tuberas

Camin cisterna

racho

Otro

cedida

Otra

Cuantos cuartos

alumbrado
por bombeo

Grupo de familia que convive con el nio o nia

Nombre apellido
parentesco edad

electricidad
tiene

cedula

Preparacin de los
alimentos
no gas lea
otro

otros

nacionalidad

Baos

Nivel educativo

Total de personas
1814-2014 ao bicentenario de la batalla de la juventud de la victoria

0cupacion
actual

Alimentacin y salud
Aspecto nutricionales
Lactancia
si no
materna

actual

Fue amamantado
hasta o continua

Toma tetero
actualmente

Formula
lctea

si no

si no

si no

Continua
tomado
tetero
si no

Se alimentos con alimentos slidos tales como:

Alimentos preferidos:
Come solo
si no

acompaado
si no

alimentos

otros

medicamento

El nio o nia es alrgico a:

objeto
animal

otro

Cuales

Tiene alguna enfermedad crnica:

apetito
bueno

aceptable

plato

tetero

Va solo al bao

Se baa en
baera

inopetente

otros

Destreza utensilios que utiliza

Cucharilla
tenedor
vaso
Higiene y descanso
Se viste solo
Se sabe amarrar
los zapatos

taza

Usa chupn

Se peina solo

Cuantas hora
Cuantas hora
Duerme solo
Duerme
Tiene
duerme en la duerme en el da
acompaado
insomnio
noche
Vacunas e inmunizaciones
vacunas
Edad recomendada
Fecha de administracin
BCG
ANTIPOLIO
Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Cuarta dosis

Recin nacido
2 meses
4 meses
6 meses
Anti hepatitis

Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Anti haemophilus- influenza
Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Triple bacteriana
Primera dosis
Dos meses
Segunda dosis
Cuatro meses
Tercera dosis
Seis meses
Refuerzo
Al ao 3 dosis
Trivalente viral
pentavalente
Primera dosis
2 mese
Segunda dosis
4 meses
Tercera dosis
6 mese
1814-2014 ao bicentenario de la batalla de la juventud de la victoria

Tiene
sueo
ligero

Control de nios y nias sanos

Visita peridicamente al pediatra Si __ no__ Cada cuanto tiempo
enfermedades que padecen infectocontagiosas
alrgicos

malformaciones

Si
no
Si no
dermatolgicas
hernias
Si
no
Si
no
Intervenciones quirrgicas
hospitalizaciones
Por qu?
otros
Observaciones

congenicas

Procesos gripales
constantes

Si
no
convulsiones
Si
no

Si
no
otitis
Si
no

Infecciones
urinarias
Si no
asma
Si
no

parasitosis
Si
no
otras

Que tiempo

Responsable de retirar al nio o nia del centro

apellidos y nombre
Cedula de identidad

_______________________
Firma docente

parentesco

________________________
firma representante o responsable

_________________________
Firma del responsables
Del c.e.i
Sello

1814-2014 ao bicentenario de la batalla de la juventud de la victoria