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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIBA – UEPB

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
LISTA DE CHECAGEM PARA PROTOCOLO DE PESQUISA CONFORME EXIGÊNCIA
DA PLATAFORMA BRASIL
NENHUMA COLETA DE DADOS DEVERÁ SER REALIZADA ANTES DA APROVAÇÃO
FINAL POR UM CEP. RES. 466/12 CNS/MS.
FOLHA DE ROSTO (gerada na Plataforma Brasil www.saude.gov.br/plataformabrasil )
FORMULÁRIO DE ENVIO DE PROJETO AO CEP
CAPA
CONTRA CAPA
RESUMO
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
JUSTIFICATIVA
OBJETIVOS (Geral e Especifico)
HIPÓTESES
RISCOS E BENEFICIOS
DESFECHO PRIMÁRIO E DESFECHO SENCUNDÁRIO
REFERENCIAL TEÓRICO
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
 Tipo de Pesquisa ou Tipo de Estudo
 Local da Pesquisa
 População e Amostra
 Critérios de Inclusão e Exclusão
 Instrumento de Coleta de Dados
 Procedimento de Coleta de Dados
 Processamento e Análise dos Dados
 Aspectos Éticos
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO: NENHUMA COLETA DE DADOS DEVERÁ SER
INICIADA ANTES DO PARECER FINAL DO CEP.
CRONOGRAMA ORÇAMENTÁRIO ( em casos de Programas de Pesquisas
Institucionais
(Ex: PIBIC, PROINCI, etc.).
REFERÊNCIAS

ANEXOS







Termo de Compromisso do Pesquisador Responsável (assinado pelo
orientador)
Termo de Concordância com o Projeto de Pesquisa (Assinado pelo
orientador e orientando)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( COM OS DEVIDOS
LOCAIS A SEREM ASSINADOS PELO SUJEITO DE PESQUISA E
PESQUISADOR PARTICIPANTE E ESPAÇO PARA IMPRESSÃO
DACTILOSCÓPICA).
Termo de Assentimento (para crianças de 12 a 18 anos conforme ECA)
Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (apenas
quando for coletar dados em prontuários, arquivos, fichas, entre
outros, devendo ser assinado pelo orientador e orientando)
Termo de Autorização de Uso de Imagem e Vídeo
Termo de Autorização para Gravação de Voz
Termo(s) de Autorização Institucional (Assinado e carimbado pelo
responsável no âmbito da Instituição onde será realizada a pesquisa).
Termo de Autorização Institucional para Coleta de Dados em Arquivos
(apenas quando for coletar dados em prontuários, arquivos, fichas,
entre outros, devendo ser emitido em papel timbrado com assinatura e
carimbo do responsável pelo setor que guarda os arquivos).

Obs.: caso o autor do projeto venha a optar em elaborar seus próprios anexos, tais
documentos serão interpretados como apêndice.
APÊNDICES

Instrumento de coleta de dados ( Questionários, Entrevista semiestruturada, etc).
Fotografias, mapas, ilustrações, esquemas etc.

GUIA DE
ELABORAÇÃO
DE
PROTOCOLOS DE PESQUISA
1. FOLHA DE ROSTO GERADA NA PLATAFORMA BRASIL PELO(A)
ORIENTADOR(A): título do projeto, nome, número da carteira de identidade, CPF,
telefone e endereço para correspondência do pesquisador responsável e do
patrocinador( quando for o caso), nome, assinaturas e carimbos da instituição
e/ou organização pesquisada. Na Folha de Rosto, no local Instituição proponente
quando constar Universidade Estadual da Paraíba/Pró-Reitoria de PósGraduação e Pesquisa, quem assina é sempre o Chefe de seu Departamento
(quando o projeto for da Graduação) e/ou Coordenador de Mestrado ou

Doutorado(quando for da Pós-Graduação).
2. CAPA COM TEMA OU TITULO DO PROJETO: apresentação do trabalho,
contendo nome da universidade, curso, nome do (a) orientador (a),título da
pesquisa, cidade e ano.
3. CONTRA CAPA: nome do orientador, título do trabalho, motivo pelo qual o projeto
foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da
Paraíba, nome do orientando, cidade e ano.
4. RESUMO: Apresentar um resumo de apenas uma página, com até 500 palavras,
destacando os objetivos, a metodologia, a análise de dados e os resultados
esperados do projeto. Apresentar resumo descritivo da pesquisa, evitando divisão
em tópicos, parágrafos e referências bibliográficas, permitindo, assim que seja
captada a ideia principal do projeto de pesquisa.
5. SUMÁRIO: é a relação das principais seções do trabalho, na ordem em que se
sucedem no texto e com indicação da página inicial.
6. INTRODUÇÃO: apresentação do assunto a ser tratado por meio de uma definição
objetiva do tema e da finalidade da pesquisa, fundamentando a escolha do
assunto, a delimitação da pesquisa em relação ao campo e períodos abrangidos.
Ademais, é também pertinente fornecer esclarecimentos sob o ponto de vista do
assunto a ser tratado.
7. JUSTIFICATIVA:

Relevância: contribuição para o conhecimento cientifico, para a comunidade
acadêmica e a sociedade de um modo geral.
Viabilidade: financeira (quando for o caso), material e temporal – execução
do projeto com os recursos disponíveis.

 OBJETIVOS GERAL E ESPECIFICOS/ PRIMÁRIO/SECUNDÁRIOS:
GERAL/PRIMÁRIO: Apresenta explicitamente o propósito do estudo,bem como as
pretensões com a pesquisa e a finalidade que pretende atingir.
ESPECIFICOS/SECUNDÁRIO: Caracterizam as etapas ou fases do projeto, isto é, um
detalhamento do objetivo geral, e não a estratégia de análise dos dados. De modo que o
conjunto dos objetivos específicos nunca deve ultrapassar a abrangência proposta no
objetivo geral.
 HIPÓTESES: possíveis respostas ao problema apresentado na pesquisa, ou seja,
a(s) expectativa(s) de resultado(s) a ser (em)encontrado(s) ao longo da pesquisa.
Digitar ou Copiar e colar a Hipótese de seu Projeto de Pesquisa.
Caso o projeto
de pesquisa em questão não trabalhe com Hipótese, informe o seguinte texto:(A
proposta em questão trata-se de pesquisa qualitativa, portanto, não utilizará de
Hipótese)

 RISCOS: Comentar os possíveis riscos em que o sujeito pode estar exposto ao
consentir em participar do presente estudo. Recomendamos a leitura da resolução
CNS
466/12
Item
V.
Disponível
em:
http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/conep/index.html

porém. Igualmente o item anterior Recomendamos a leitura da Resolução CNS 466/12 item V. serem adaptados pelo autor do projeto. Pibic.. devendo . 20. revisão teórica etc). CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO: dimensiona cada uma das etapas. bem como se refere ao zelo pela integridade e bem estar dos sujeitos envolvidos na pesquisa. Ademais.html  DESFECHO PRIMÁRIO E DESFECHO SECUNDÁRIO: * Desfecho primário: Comentar/informar o Desfecho Primário da presente pesquisa. 10520:2002). podendo. DESPESAS DE CAPITAL: equipamentos e material permanente. ( esta fase da pesquisa também é chamada de fundamentação teórica. Exemplo: “Estima-se que.  METODOLOGIA: métodos e técnicas utilizadas para a realização  Tipo de Pesquisa  População  Critérios de Inclusão e Exclusão  Instrumento de Coleta de Dados  Procedimento de Coleta de Dados  Processamento e Análise dos Dados  Aspectos Éticos (seguem as diretrizes da Resolução 466/12 CNS/MS). revisão bibliográfica. 15.CRONOGRAMA ORÇAMENTÁRIO: temos como exemplos os projetos do Proinci. ANEXOS: elementos inerentes ao projeto. 19.saude. 16. entre outros. 17.  Termo de Compromisso do Pesquisador Responsável (TCPR): diz respeito a coordenação e realização da pesquisa (orientação). de serviços.. de centros. a serem seguidas no tempo disponível para sua execução. marco teórico.. outros serviços de terceiros e encargos 18. materiais de consumo. BENEFICIOS: Comentar os Benefícios esperados direta ou indiretamente ao sujeito participante da pesquisa. de empresas etc... sendo os mesmos padronizados por este Comitê.  REFERENCIAL TEÓRICO: fundamentação cientifica da pesquisa. contribuirá para. sendo a base de sustentação teórica que irá embasar a definição de contornos da problemática a ser estudada.. quadro teórico. esses elementos também incluem declarações.br/Web_comissoes/conep/index.6023:2002 e RES.” Observação: campo de preenchimento obrigatório * Desfecho Secundário: Não é de preenchimento obrigatório. autorizações (assinadas e carimbadas) de instituições. DESPESAS DE CUSTEIO: remuneração de serviços pessoais. Disponível em http://conselho. revisão de literatura. REFERÊNCIAS: devem ser dispostas em ordem alfabética e dentro das normas técnicas previstas pela ABNT (RES.gov.

elaborados pelo autor para uma melhor compreensão do conteúdo da pesquisa. fichas. assinado e carimbado pelo responsável no âmbito da Instituição onde será realizada a pesquisa). formulários de pesquisa de campo). potenciais riscos e o incômodo que esta possa lhes acarretar. o TCLE deverá ser destinado ao representante legal do sujeito da pesquisa.ser devidamente assinado pelo orientador e pelo orientando. sendo este documento devidamente assinado (ou impressão digital. Termo de Assentimento (TA) (no caso do menor) Criança menor de 12 anos e/ou adolescentes de 12 a 19 anos {Este documento não dispensa a inserção do TCLE} anuência do participante da pesquisa. adolescente ou legalmente incapaz. dependência. criança. bem como. Resolução Nº. devendo este documento ser assinado pelo sujeito da pesquisa. quando possível. se for o caso) pelo representante legal do sujeito de pesquisa abordado.  Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (TCCDA): este documento é necessário quando a pesquisa for realizada com prontuários ou banco de dados envolvendo pessoas diretamente determinadas (nominadas). tudo isso em consonância com a Resolução 466/12 do CNS/MS     Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): contempla a eticidade da pesquisa envolvendo seres humanos no sentido de proteção aos sujeitos da pesquisa envolvidos. Termo de Autorização para Gravação de Voz: este documento é utilizado quando a pesquisa fizer uso de entrevista gravada.TAI: (Em papel timbrado. mapas. fotografias. métodos. Tais participantes devem ser esclarecidos sobre a natureza da pesquisa. deverá ser assinado (ou impressão digital. gráficos etc. livre de vícios (simulação. na hipótese do sujeito da pesquisa está inserido no grupo indicativo de vulnerabilidade. benefícios previstos. Termo de Uso de Imagem -   APÊNDICES: elementos complementares ao projeto. seus objetivos. Termo de Autorização de Uso de Imagem e Vídeo: este documento é necessário quando a pesquisa for realizada com emprego de fotografias e filmagem. Contudo. esquemas. .  Termo de Autorização Institucional para Coleta de Dados em Arquivos (TAICDA): (apenas quando for coletar dados em prontuários. arquivos. entre outros. 466. devendo o mesmo ser assinado pelo orientador(pesquisador) e orientandos. pelo pesquisador participante. se for o caso) pelo sujeito da pesquisa. devendo ser emitido em papel timbrado com assinatura e carimbo do responsável pelo setor que guarda os arquivos).  Termo de Autorização Institucional . de 12 de dezembro de 2012. Ex: Instrumento da coleta de dados(questionários. subordinação ou intimidação. na medida de sua compreensão e respeitados em suas singularidades. fraude ou erro).

que não hajam sido registrados pelo Ministério da Saúde e. nos quais não se identifique nem seja invasivo à intimidade do indivíduo. quando se pesquisa seu uso com modalidades. com frequência máxima de duas vezes por semana e volume máximo de 450 ml em dois meses.  Estudos que incluem procedimentos cirúrgicos. entre os quais se consideram: pesar o indivíduo. Segundo esse diploma legal. obtenção de placenta durante o parto. RISCO MAIOR QUE O MÍNIMO: Pesquisa com o risco maior que o mínimo são aquelas em que as probabilidades de afetar o indivíduo são significativas entre as quais se consideram:  Estudos radiológicos e com micro-ondas. termografia. extração de sangue por punção venosa em adultos em bom estado de saúde. revisão de prontuários clínicos e outros. punção liquórica. conforme formulário parcial e final em anexo a esta lista de checagem. bem como os medicamentos registrados e aprovados para venda. eletrocardiograma. pesquisa com medicamentos de uso comum. Entende-se por pesquisa farmacológica as atividades científicas de estudo de medicamentos e produtos biológicos para uso em seres humanos. Todas as pesquisas aprovadas no ano de 2014 deverão encaminhar ao CEP/UEPB o relatório parcial e final dos projetos aprovados. portanto. coleção de líquido amniótico ao romperse a membrana da bolsa amniótica. *Estudos prospectivos que empreguem o registro de dados através de procedimentos comuns em exames físicos ou psicológicos do diagnóstico ou tratamento rotineiros. não sejam distribuídos em forma comercial. estabelecer que toda pesquisa tem risco. doses e vias de administração. exceto durante a gravidez. com ampla margem terapêutica e autorizados para sua venda. doses ou vias de administração diferentes daquelas estabelecidas. dentes decididuais e dentes permanentes extraídos por indicação terapêutica. a respeito dos quais não se tenha experiência prévia no país.  Pesquisas com medicamentos e modalidades que se definem na Legislação vigente. atualmente em vigor. coleção de excretas e secreções externas. entrevistas. empregando-se as indicações. ENCADERNADO EM ESPIRAL E COM TODA A DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA PRESENTE. ANTES DE ELABORAR SEU TCLE (TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO). uma pesquisa pode apresentar somente um dos dois tipos de risco abaixo: RISCO MÍNIMO: * Estudos que empregam técnicas e métodos retrospectivos de pesquisa e aqueles em que não se realiza nenhuma intervenção ou modificação intencional nas variáveis fisiológicas ou psicológicas e sociais dos indivíduos que participam no estudo. provas psicológicas a indivíduos ou grupos nos quais não se manipulará a conduta do indivíduo. LEIA SOBRE RISCO EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS A Resolução 466/12. incluindo seu emprego em combinações. placa bacteriana dental e cálculos removidos por procedimentos profiláticos não invasivos. extração de sangue maior que 2% do volume circulante em recém-nascido. audiometria. OBS: É indispensável colocar. obtenção de saliva. corte de cabelo e unhas sem causar desfiguramento. a classificação do risco de sua pesquisa .OBS: O PROJETO DEVERÁ SER ENCAMINHADO AO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA. exercício moderado em voluntários sãos. no projeto e no TCLE. indicações. entre os quais se consideram: questionários. amniocentese e outras técnicas ou procedimento invasivos e o uso de placebo entre outros.

Local da Pesquisa: II . incluindo qualquer risco ou dano significativo ao participante da pesquisa. a constatação dos efeitos adversos e da superioridade comparativa(s)? significativa de uma intervenção sobre outra(s) .UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS RELATÓRIO PARCIAL PARA PROJETOS DE PESQUISA (Conforme com as Diretrizes II.Os resultados parciais já foram publicados? Em caso afirmativo.19 e II.20 da Resolução 466/12 do CNS/MS). Sim ( ) Não ( ) V . descrever a referência completa da publicação.Houve ocorrência de eventuais fatos relevantes.Os resultados parciais já foram apresentados em congresso. CAAE PLATAFORMA BRASIL: DATA DA EMISSÃO DO RELATÓRIO: TÍTULO DO PROJETO: PESQUISADOR RESPONSÁVEL E DEMAIS ENVOLVIDOS NA REALIZAÇÃO DA PESQUISA: I . ou mesmo.Estágio atual do projeto: a) Fase inicial do estudo ( ) b) Fase de arrolamento dos sujeitos da pesquisa ( ) N° de sujeitos já arrolados: ______ Amostragem total proposta: _____ c) Estudo em desenvolvimento com todos os sujeitos já envolvidos. que possam alterar o curso normal dos estudos. d) Encerrada a fase de estudo com todos os dados já tendo sido coletados e) Interpretação e análise dos dados coletados f) Descrição textual III . seminário ou outros eventos? ( )Sim Não ( ) IV .

Comentários Adcionais que entender necessários Este é um Relatório Parcial.( ) Sim Não ( ) VI .Houve propostas de Emendas e/ou extensão ao projeto inicial? ( ) Sim Não ( ) VII . Data e assinatura do pesquisador responsável .

.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS RELATÓRIO FINAL PARA PROJETOS DE PESQUISA PROTOCOLO Nº ____/___ CAAE PLATAFORMA BRASIL DATA: CEP/UEPB TÍTULO DO PROJETO: PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Nome: Local da pesquisa: Estágio atual do projeto Data do Fechamento do arrolamento dos sujeitos da pesquisa: ___/___/___ Total de sujeitos arrolados:_____________ Resultados já apresentados em congresso Sim Não EVENTO : Resultados totais já publicados Sim Não REFERÊNCIA : Ocorrência de efeitos adversos Sim Não Perspectivas de publicações: Comentários Data Assinatur .

a do Pesquisa dor .

de forma direta.UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS – CEP/UEPB FORMULÁRIO DE ENTREGA DE PROJETO DE PESQUISA AO CEP/UEPB Título do projeto de pesquisa Pesquisador Responsável Link do Currículo Lattes Telefone/e-mail Instituição Proponente Departamento e/ou Programa de Pós-Graduação Instituição Coparticipante Nível de abrangência do Projeto ( ) Monografia/Trabalho de conclusão de curso – Graduação ( ) Monografia/Trabalho de conclusão de curso – Especialização/outros ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Outro tipo (especificar) Período de realização Período de arrolamento dos sujeitos Número amostral Quais os critérios usados para a escolha do número amostral? Descrever os planos para o recrutamento dos participantes da pesquisa Descrever a forma como será explicado ao participante o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (processo de obtenção do TCLE) ( ) O ser humano. em sua totalidade Fonte para coleta de dados ( ) Dados secundários de acesso restrito ( ) Material biológico humano armazenado ( ) Outros (especificar) Será utilizado algum recurso para gravação de voz dos participantes da pesquisa? ( ) Sim ( ) Não Serão utilizadas imagens (fotos ou vídeos) dos participantes da pesquisa? ( ) Sim ( ) Não Assinatura e carimbo do pesquisador responsável .

CABEÇALHO COM NOME DA UNIVERSIDADE CENTRO DEPARTAMENTO NOME DO ORIENTADOR TITULO DA PESQUISA CIDADE ANO .

NOME DO ORIENTADOR TITULO DA PESQUISA Projeto encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba para Análise e parecer com fins de …. do curso de XXXXX da Universidadexxxxxxx. Orientando: CIDADE ANO ....

................................. 5...................................................................................................................................................................................................................................... APÊNDICES........................................................................................31 ANEXOS....................................................................07 5 OBJETIVOS.....................08 5.............................................................................................. CRONOGRAMA........... 12..........30 13 REFERÊNCIAS …............................................................................................................... 6 RISCOS...............25        Tipo de Pesquisa População Critérios de Inclusão e Exclusão Instrumento de Coleta de Dados Procedimento de Coleta de Dados Processamento e Análise dos Dados Aspectos Éticos (seguem as diretrizes da Resolução 196/96 CNS/MS)...................................................06 4 HIPOTESES.1 Objetivo Geral......................................................................................SUMÁRIO 1 RESUMO..............................................................................................................................................................................................................................................................05 3 JUSTIFICATIVA.....................................................................................................................................................10 10 REFERENCIAL TEÓRICO..09 7 BENEFICIOS............................................................................11 11 METODOLOGIA......................................................................09 8 DESFECHO PRIMÁRIO.................................2 Objetivos Específicos....................04 2 INTRODUÇÃO......10 9 DESFECHO SECUNDÁRIO.. .....................................................................

ANEXOS ( OS MODELOS QUE SE SEGUEM PODERÃO SER ADAPTADOS EM CONFORMIDADE COM AS PARTICULARIDADES DA PESQUISA) .

466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.DECLARAÇÃO DE CONCORDÂNCIA COM PROJETO DE PESQUISA Titulo da Pesquisa: INSERIR TITULO DA PESQUISA Eu. (Cargo). que dispõe sobre Ética em Pesquisa que envolve Seres Humanos. LOCALIDADE. DATA ______________________ __________________ Pesquisador Responsável Orientando Orientador . INSERIR NOME DO PESQUISADOR . (Função) da (Instituição) portador(a) do RG:xxxxxxx declaro que estou ciente do referido Projeto de Pesquisa e comprometome em acompanhar seu desenvolvimento no sentido de que se possam cumprir integralmente as diretrizes da Resolução Nº.

da Univ.. Local e Data Assinatura do(a) Pesquisador responsável Orientador(a) . 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.... Por ser verdade. .. assino o presente compromisso.... Professor(a) do Curso ….. Estou ciente das penalidades que poderei sofrer caso infrinja qualquer um dos itens da referida resolução.TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL EM CUMPRIR OS TERMOS DA RESOLUÇÃO 466/12 DO CNS/MS Pesquisa: Eu.... que dispõe sobre Ética em Pesquisa que envolve Seres Humanos... portador(a) do RG: e CPF: ___/__/__-__ comprometo-me em cumprir integralmente as diretrizes da Resolução Nº..

.TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS DE ARQUIVO (PRONTUÁRIOS) Título do projeto: Pesquisador responsável: Nome dos Pesquisadores participantes: Banco de dados do: Listar o nome de todos os pesquisadores participantes do projeto...Assegurar que as informações serão utilizadas única e exclusivamente para a execução do projeto em questão.. O(s) pesquisador(es) do projeto acima identificado(s) assume(m) o compromisso de: I ./PB............ 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.Preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados.. que dispõe sobre Ética em Pesquisa que envolve Seres Humanos.... De modo que..... Informar a Instituição e setor onde serão coletados os dados.. de................ não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam identificar o sujeito da pesquisa.... Assinar o nome legível de todos os pesquisadores: Assinatura .. III .. tais compromissos estão em conformidade com as diretrizes previstas na Resolução Nº... ... II .Assegurar que as informações somente serão divulgadas de forma anônima.......de....

assegurando assim a privacidade dos participantes em manter tais resultados em caráter confidencial. se for do meu interesse. Pelo presente Termo de ________________________________. ou retirar seu consentimento a qualquer momento da realização do trabalho ora proposto. quando necessário for. podendo discutir os dados. . não haveria necessidade de indenização por parte da equipe científica e/ou da Instituição responsável. - Não haverá qualquer despesa ou ônus financeiro aos participantes voluntários deste projeto científico e não haverá qualquer procedimento que possa incorrer em danos físicos ou financeiros ao voluntário e. não havendo qualquer penalização ou prejuízo para o mesmo. - Será garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho. poderá revelar os resultados ao médico. - Ao pesquisador caberá o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial. Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos: O trabalho INSERIR TIUTLO DO PROJETO terá como objetivo geral INSERIR O OBJETIVO GERA Ao voluntário só caberá a autorização para INSERIR QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e não haverá nenhum risco ou desconforto ao voluntário.TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE (OBS: para o caso de pessoas maiores de 18 anos e que não estejam inseridas nas hipóteses de vulnerabilidade que impossibilitam o livre discernimento com autonomia para o exercício dos atos da vida civil). com o pesquisador. entretanto. em pleno exercício dos meus direitos me disponho a participar da Pesquisa “INSERIR TIUTLO DO PROJETO”. - Qualquer dúvida ou solicitação de esclarecimentos. indivíduo e/ou familiares. cumprindo as exigências da Resolução Nº. vale salientar que este documento será impresso em duas vias e uma delas ficará em minha posse. o participante poderá contatar a equipe científica no número (083) INSERIR NÚMERO PARA CONTATO com INSERIR NOME DO PESQUISADOR RESPOSÁVEL JUNTO A CONEP-PLATAFORMA BRASIL. - O voluntário poderá se recusar a participar. terei livre acesso ao conteúdo da mesma. Consentimento Livre e Esclarecido eu. - Ao final da pesquisa. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. portanto.

.- Desta forma. dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido. _______________________________ Assinatura do pesquisador responsável ________________________ Assinatura do Participante Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa (OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja possível a coleta da assinatura do participante da pesquisa). uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e. por estar de pleno acordo com o teor do mesmo.

.Termo de Assentimento (TA) (no caso do menor) (OBS: Utilizado nos casos de Criança menor de 12 anos e/ou adolescentes de 12 a 18 anos completos). 4º e 5º do Código Civil Brasileiro... ____ de ______________ de 20____ . 228 da Constituição Federal de 1988. Você não será identificado em nenhuma publicação. fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara. Este termo foi elaborado em conformidade com o Art...... e Art. sem prejuízo dos Arts. nem receberá qualquer vantagem financeira. se assim desejar. sendo que seu nome ou o material que indique sua participação será mantido em sigilo..... portador(a) do documento de Identidade ____________________ (se já tiver documento).......... Tendo o consentimento do meu responsável já assinado.... Neste estudo pretendemos: OBJETIVO O motivo que nos leva a estudar esse assunto é JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): DESCREVER OS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para participar deste estudo. Estou ciente que o meu responsável poderá modificar a decisão da minha participação na pesquisa.. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias. o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar. tomar banho. Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa “TITULO DA PESQUISA”. declaro que concordo em participar desse estudo.. Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada. Assinatura do(a) menor ou impressão dactiloscópica.. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos.. se for o caso). .. Você será esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pelo pesquisador que irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.. o responsável por você deverá autorizar e assinar um termo de consentimento...... Recebi uma cópia deste termo assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas... Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa (OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja possível a coleta da assinatura do participante da pesquisa).. no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa. 2º e 104 do Estatuto da Criança e do Adolescente..... Este estudo apresenta risco mínimo (ou risco maior que o mínimo.. sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável.... Eu.. Você não terá nenhum custo... Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações junto ao pesquisador responsável listado abaixo ou com o acadêmico.. O responsável por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização. telefone (83) 3315-3373... Apesar disso.telefone:.. 3º. Assinatura: Nome legível: Endereço: RG.ou ainda com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual da Paraíba. Arts. 27 do Código Penal Brasileiro. e após esse tempo serão destruídos. e a outra será fornecida a você. __________________________________________________..... isto é.. ______________. ler etc..

.. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias. Este texto foi elaborado preservando-se os princípios norteadores dos direitos fundamentais previstos na Constituição Federal de 1988 e em observância aos Arts........ A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pelo pesquisador que irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. ler etc....... fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara.... 4º.. ..III e IV e 5º... todas as vias devem ser rubricadas... Tais participantes devem ser esclarecidos sobre a natureza da pesquisa......... Este estudo apresenta risco mínimo (ou risco maior que o mínimo... tomar banho. dependência............. Estou ciente que o meu responsável poderá modificar a decisão da minha participação na pesquisa. nem receberá qualquer vantagem financeira. Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável IMPORTANTE: IMPRIMIR O TERMO EM DUAS VEZES.... 3º.. Recebi uma cópia deste termo assentimento e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas... sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável.. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos.... Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações junto ao pesquisador responsável listado abaixo ou com o acadêmico..ou ainda com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual da Paraíba.. na medida de sua compreensão e respeitados em suas singularidades. por quaisquer razões ou motivos. Para efeito deste termo.. telefone (83) 3315-3373.. __________________________________________________.... Você será esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. Eu........Fone: Data _______/______/______ Data _______/______/______ .. Você não será identificado em nenhuma publicação... do Código Civil Brasileiro........... Apesar disso. Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa “TITULO DA PESQUISA”.. II e III. II..... seus objetivos.... tenham a sua capacidade de autodeterminação reduzida ou impedida. O responsável por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento........ você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa. fraude ou erro)... ou de qualquer forma estejam impedidos de opor resistência..telefone:.. Termo de Assentimento (TA) (no caso de pessoa legalmente incapaz) (OBS: Utilizado nos casos de pessoa legalmente incapaz.. e após esse tempo serão destruídos.. Tendo o consentimento do meu responsável já assinado... portador(a) do documento de Identidade ____________________ (se já tiver documento)..... se for o caso). Neste estudo pretendemos: OBJETIVO O motivo que nos leva a estudar esse assunto é JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): DESCREVER OS PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para participar deste estudo. o responsável por você deverá autorizar e assinar um termo de consentimento.... e a outra será fornecida a você.. Você não terá nenhum custo. potenciais riscos e o incômodo que esta possa lhes acarretar. declaro que concordo em participar desse estudo...... se assim desejar... sobretudo no que se refere ao consentimento livre e esclarecido).. métodos... Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada... livre de vícios (simulação..... Havendo mais de uma folha. isto é. subordinação ou intimidação.. uma via fica em posse do(a) menor e a outra com o pesquisador responsável..... considera-se vulnerabilidade como sendo o estado de pessoas ou grupos que. benefícios previstos... o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar..

.................. todas as vias devem ser rubricadas.... Assinatura: Nome legível: Endereço: RG........... Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável IMPORTANTE: IMPRIMIR O TERMO EM DUAS VEZES. Fone: Data _______/______/______ Data _______/______/______ .. Assinatura do(a) menor ou impressão dactiloscópica............... Havendo mais de uma folha....... .........______________.... ____ de ______________ de 20____ . Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa (OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja possível a coleta da assinatura do participante da pesquisa).... uma via fica em posse do(a) menor e a outra com o pesquisador responsável..............

não haveria necessidade de indenização por parte da equipe científica e/ou da Instituição responsável.PLATAFORMA BRASIL Ao final da pesquisa. quando necessário for. Qualquer dúvida ou solicitação de esclarecimentos. entretanto. se for do meu interesse. com o pesquisador. poderá revelar os resultados ao médico. dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido. não havendo qualquer penalização ou prejuízo para o mesmo. uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e. ou retirar seu consentimento a qualquer momento da realização do trabalho ora proposto. ________________________________. indivíduo e/ou familiares. em pleno exercício dos meus direitos autorizo a participação do ___________________________________________________de ____anos na a Pesquisa “INSERIR TITULO DA PESQUISA”. terei livre acesso ao conteúdo da mesma.TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE OBS: menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneráveis ) Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu. Desta forma. portanto. cumprindo as exigências da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. O Responsável legal do menor participante da pesquisa poderá se recusar a participar. Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos: O trabalho INSERIR TITULO DA PESQUISA terá como objetivo geral INSERIR O OBJETIVO GERAL Ao responsável legal pelo (a) menor de idade só caberá a autorização para que INSERIR QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e não haverá nenhum risco ou desconforto ao voluntário. assegurando assim a privacidade dos participantes em manter tais resultados em caráter confidencial. Não haverá qualquer despesa ou ônus financeiro aos participantes voluntários deste projeto científico e não haverá qualquer procedimento que possa incorrer em danos físicos ou financeiros ao voluntário e. Ao pesquisador caberá o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial. por estar de pleno acordo com o teor do mesmo. vale salientar que este documento será impresso em duas vias e uma delas ficará em minha posse. o participante poderá contatar a equipe científica no número (083) INSERIR NÚMERO DE TEL com INSERIR NOME DO RESPONSÁVEL PELO PROJETO JUNTO A CONEP. Será garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho. podendo discutir os dados. .

Assinatura do Pesquisador Responsável _____________________________ Assinatura do responsável ________________________________ legal pelo menor Assinatura do menor de idade_______________________ Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa (OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja possível a coleta da assinatura do participante da pesquisa). .

e após esse período. tais compromissos estão em conformidade com as diretrizes previstas na Resolução Nº. X e XXVIII. AUTORIZO o(a) Prof(a) (nome do pesquisador responsável). congressos. Qualquer outra forma de utilização e/ou reprodução deverá ser por mim autorizada. por 5 anos. o uso de minha imagem para os fins aqui estabelecidos e deverá sempre preservar o meu anonimato. O pesquisador responsável (nome do pesquisador). serão destruídas. Assinatura do participante da pesquisa Assinatura e carimbo do pesquisador responsável ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER ELABORADO EM DUAS VIAS. A presente autorização abrange. que dispõe sobre Ética em Pesquisa que envolve Seres Humanos. Assegurou-me. também. quais sejam: revistas científicas. Ademais. jornais. assegurou-me que os dados serão armazenados em meio ) (especificar o meio). Cidade. entre outros eventos dessa natureza.PAPEL SEM TIMBRE TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS (FOTOS E VÍDEOS) Eu. coordenador(a) da pesquisa intitulada: (título da pesquisa) a fixar. UMA FICARÁ COM O PARTICIPANTE E OUTRA COM O PESQUISADOR RESPONSÁVEL. aqui citada. em observância ao Art. sob sua responsabilidade. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. 5º. que serei livre para interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento e/ou solicitar a posse de minhas imagens. armazenar e exibir a minha imagem por meio de (especificar se foto ou vídeo) com o fim específico de inseri-la nas informações que serão geradas na pesquisa. .(data). alínea “a” da Constituição Federal de 1988. exclusivamente. e em outras publicações dela decorrentes. (nome do participante).

Esta AUTORIZAÇÃO foi concedida mediante o compromisso dos pesquisadores acima citados em garantir-me os seguintes direitos: 1. por meio deste termo.PAPEL SEM TIMBRE TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA GRAVAÇÃO DE VOZ Eu. UMA FICARÁ COM O PARTICIPANTE E OUTRA COM O PESQUISADOR RESPONSÁVEL. . qualquer outra forma de utilização dessas informações somente poderá ser feita mediante minha autorização. depois de entender os riscos e benefícios que a pesquisa intitulada (título da pesquisa) poderá trazer e. os pesquisadores (nome de todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa) a realizar a gravação de minha entrevista sem custos financeiros a nenhuma parte. 5. e após esse período. Cidade (data). 3. serão destruídos e. sob a responsabilidade do(a) pesquisador(a) coordenador(a) da pesquisa (nome completo do pesquisador responsável). XXVIII. poderei ler a transcrição de minha gravação. AUTORIZO. quais sejam: revistas científicas. entender especialmente os métodos que serão usados para a coleta de dados. 6. tais compromissos estão em conformidade com as diretrizes previstas na Resolução Nº. 4. os dados coletados serão usados exclusivamente para gerar informações para a pesquisa aqui relatada e outras publicações dela decorrentes. alínea “a” da Constituição Federal de 1988. minha identificação não será revelada em nenhuma das vias de publicação das informações geradas. 5º. Ademais. 2. congressos entre outros eventos dessa natureza. em observância ao Art. os dados coletados serão guardados por 5 anos. (nome do participante da pesquisa). 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. estar ciente da necessidade da gravação de minha entrevista. serei livre para interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento e/ou solicitar a posse da gravação e transcrição de minha entrevista. que dispõe sobre Ética em Pesquisa que envolve Seres Humanos. Assinatura do participante da pesquisa Assinatura e carimbo do pesquisador responsável ESTE DOCUMENTO DEVERÁ SER ELABORADO EM DUAS VIAS. assim como. jornais.

sob a orientação da professora Andrei Guilherme Lopes LOCALIDADE. da Universidade Estadual da Paraíba. do Curso de Educação Física. DATA Assinatura e carimbo do responsável institucional .UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA-UEPB CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL Estamos cientes da intenção da realização do projeto intitulado “ RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE MASSA CORPORAL E O CONHECIMENTO DOS IDOSOS DO DISTRITO DE MORORÓ SOBRE A PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS” desenvolvido pelo aluno Alexandre de Souza Cruz.

...........da Universidade -------------...... toda a documentação relativa a este trabalho deverá ser entregue em duas vias (sendo uma em CD e outra em papel) a esta instituição sediadora da pesquisa que também arquivará por cinco anos de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde........... Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba. A referida pesquisa será para ----------------..........”... com a participação do(a) orientando(a).. LOCAL E DATA ....PAPEL TIMBRADO NOME DA INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ COLETADO OS DADOS CNPJ ENDEREÇO COMPLETO TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL PARA USO E COLETA DE DADOS EM ARQUIVOS Estamos cientes da intenção da realização do projeto intitulado “........... desenvolvido pelo(a) Prof (a) do Curso de -----------.. A coleta de dados será do tipo documental e acontecerá no Arquivo xxxxxxxxxxx localizado no xxxxxxxxx da Instituição.

Assinatura e carimbo do responsável institucional .