PRACE POGLĄDOWE

REVIEW PAPERS
Waldemar HŁADKI1,2
Jacek LORKOWSKI1,3
Ireneusz KOTELA3,4

Tamponada serca – odwracalna przyczyna
zatrzymania krążenia
Cardiac tamponade - recurrent cause of cardiac arrest

1
Zakład Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Collegium Medicum UJ
w Krakowie
Kierownik Katedry:
Prof. dr hab. med. Janusz Andres

Instytut Ratownictwa Podhalańskiej Wyższej
Szkoły Zawodowej w Nowym Targu
Kierownik Instytutu:
Prof. dr hab. med. Waldemar Hładki

Autorzy przedstawili w poniższej pracy
obecny stan wiedzy klinicznej na temat
tamponady serca w aspekcie uwarunkowań
anatomicznych, etiologii, objawów, diagnostyki i leczenia.

The authors present in this paper the
current state of clinical knowledge about
cardiac tamponade in terms of anatomy,
etiology, symptoms, diagnosis and medical
treatment.

Wstęp
Nagłe zatrzymanie krążenia jest
najbardziej oczywistym wyzwaniem
współczesnej medycyny ratunkowej i
wszystkich innych dziedzin medycyny,
które do swoich procedur wpisują
także czynności ratunkowe w stanach
zagrożenia życia w ramach resuscytacji
krążeniowo-oddechowej. Postępowanie
z chorym u którego nastąpiło nagłe zatrzymanie krążenia sprowadza się do jak
najszybszego rozpoznania przyczyny
zatrzymania krążenia i zastosowania procedur ratunkowych zgodnie z przyjętymi
algorytmami BLS i ALS [1,2,3,4]. Nieskuteczna akcja resuscytacyjna powinna
być wskazaniem do rozważenia istnienia
odwracalnych przyczyn zatrzymania
krążenia u osoby ratowanej opisywanych
wzorem 4H i 4T (hipoksja, hipowolemia,
hipo/hiperglikemia, hipo/hyperkalcemia, hipotermia i zaburzenia zatorowo
zakrzepowe (thrombus), tamponada
serca, zatrucie (toxicosis), odma prężna
(tension pneumothorax). Skuteczne rozpoznanie tych stanów patologicznych i
ich szybkie leczenie może w istotny
sposób wpłynąć na wynik resuscytacji
krążeniowo-oddechowej. Tamponadę
serca opisał jako pierwszy w 1669 roku
angielski lekarz Richard Lower u chorego z dusznością i przerywanym tętnem
oraz wytłumaczył prawidłowo patomechanizm obserwowanych objawów
określając je jako „ucisk serca”. Niestety,
jest to stan zagrażający życiu i niekiedy
wymaga natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej [5,6].

i wsierdzia. Serce jest otoczone przez
osierdzie składające się z dwóch blaszek
– trzewnej i ściennej. Osierdzie trzewne
(nasierdzie) ściśle przylega do serca i stanowi jego zewnętrzną warstwę. Między
blaszkami znajduje się jama osierdzia,
w której w warunkach fizjologicznych
występuje niewielka ilość płynu surowiczego, ułatwiającego wzajemne przesuwanie się blaszek osierdzia względem
siebie – ok. 15-30 ml. [7]. W warunkach
patologii ilość płynu w jamie osierdzia
może wzrastać znacznie, osiągając rozmiary uniemożliwiające prawidłową pracę serca. Stan ten nazywamy tamponadą
osierdzia. Tamponada serca jest sytuacją
nagłego zagrożenia życia, w której dochodzi do szybkiego przedostania się
krwi do jamy osierdziowej lub wolniejszego wypełnienia jamy osierdzia innym
wysiękowym lub przesiękowym płynem,
powodującym utrudnienie napełniania
jam serca krwią podczas rozkurczu. Ze
względu na znacznie mniejszą grubość i
podatność mechaniczną ściany komory
prawej w porównaniu do ściany komory
lewej, utrudnienie rozkurczu dotyczy w
głównej mierze serca prawego. Prowadzi
to do upośledzenia funkcji rozkurczowej prawej komory w wyniku wzrostu
ciśnienia śródosierdziowego, oraz uniemożliwia powrót krwi żylnej do serca,
co grozi rozwojem wstrząsu kardiogennego. Uważa się, iż krytyczna ilość
wysięku, przy szybkim gromadzeniu się
płynu stanowi objętość ok. 300- 400ml.
W przypadku gwałtownie narastającej
pourazowej tamponady krytyczna ilość
płynu może być dwukrotnie mniejsza,
tj. ok. 100ml [2,3]. Przy powolnym
procesie nawet 2 litry płynu mogą się
zebrać w przestrzeni osierdziowej i dochodzi wtedy do rozciągnięcia osierdzia,
przystosowującego się do zwiększonej
objętości płynu [4,5,6].

2

Klinika Ortopedii Centralnego Szpitala Klinicznego
MSWiA w Warszawie
Kierownik Zakładu:
Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

3

Zakład Rehabilitacji Uniwersytetu Jana
Kochanowskiego w Kielcach
Kierownik Zakładu:
Prof. nadzw. dr hab. med. Ireneusz Kotela

4

Słowa kluczowe:
tamponada osierdzia
perikardicenteza
medycyna ratunkowa
Key words:
cardiac tamponade
pericardiocenthesis
emergency medicine

Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. Waldemar Hładki
ul. Kiwerskiego 32
31-340 Kraków
e-mail: whladki@ineria.pl
tel. 506140505
OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

Uwarunkowania anatomiczne
Serce znajduje się w klatce piersiowej, w śródpiersiu dolnym środkowym.
Ściana serca ma budowę warstwową,
składa się ona z nasierdzia, środkowej
warstwy mięśniowej, czyli śródsierdzia

5

Przyczyny
Tamponada serca pojawia się najczęściej w chorobach nowotworowych
(61%) takich jak rak płuca, rak oskrzela
czy przerzuty nowotworowe do osierdzia.
Najczęściej są to przerzuty krwiopochodne (głównie rak sutka, czerniak) lub
naciekanie przez ciągłość (np. międzybłoniak, rak płuca). Może ona pojawić się
zarówno w okresie terminalnym choroby,
jak i być jej pierwszym objawem. Przyczyną powstania tamponady osierdzia
może być także: uraz przenikający lub
tępy, na przykład w wyniku rany kłutej
serca czy wypadku komunikacyjnego,
infekcja ( wirusowa, bakteryjna, grzybicza, pierwotniakowa), mocznica, choroby
układowe tkanki łącznej, choroby endokrynologiczne czy czynniki jatrogenne
(np. zabieg operacyjny na tętnicach
wieńcowych, wszczepienie rozrusznika
serca i inne zabiegi, np. na przełyku, leki)
[2,3,8,9,10,11,12,13]. Tamponada może
wystąpić w wyniku powikłań kardiologicznych, pęknięcia ściany w przebiegu
zawału mięśnia sercowego czy pęknięcia
tętniaka śródściennego aorty wstępującej.
W tych okoliczności stan ten charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, szczególnie przy gwałtownym wypełnieniu
krwią worka osierdziowego. Powoli
narastająca tamponada serca pojawia się
w skutek zapalenia osierdzia, nacieku
nowotworowego na worek osierdziowy,
krańcowej niewydolności krążenia, wątroby lub nerek [14].
Objawy
Tamponada serca powinna być rozpoznana jak najszybciej aby nie doprowadzić do wstrząsu kardiogennego i
zatrzymania krążenia. Rozpoznanie tamponady w warunkach przedszpitalnych w
ramach działań zespołu ambulansu ratunkowego sprowadza się do uzyskania w
miarę możliwości właściwego wywiadu,
stwierdzenia objawów klinicznych, które
jest uwarunkowane dokładnym badaniem
chorego. Chory odczuwa duszność, która
nasila się w pozycji leżącej oraz ból w
klatce piersiowej. Występuje zmniejszona tolerancja wysiłku, kaszel i utrudnione
połykanie. Mogą pojawiać się omdlenia
i utrata przytomności. W badaniu można
zauważyć zwiększoną częstość tętna.
Może występować także tętno dziwaczne
(paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia
tętniczego podczas wdechu (o więcej
niż o 10 mm Hg). Jest to ważny objaw
ale nie patognomoniczny [15]. Objawy
tworzą charakterystyczną triadę (triada

6

Rycina 1
Tamponada serca widoczna w badaniu echokardiograficznym.

Rycina 2
Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego. ( kolorem czerwonym zaznaczono brzegi
łuków żebrowych i punkt nakłucia powłok).

Beck’a) na którą składa się: hipotensja
( wartość ciśnienia skurczowego krwi
<90 mmHg)- słabo wyczuwalne tętno,
nadmiernie wypełnione żyły szyjne,
bardzo słabo słyszalne tony serca. U
pacjenta stwierdza się tzw. tętno paradoksalne (zmniejszenie amplitudy ciśnienia
tętniczego w czasie wdechu o wartość ≥
20 mmHg) [1,2,3,4,6,15,16]. Na etapie
badania pomocy przedszpitalnej, tamponadę serca należy zróżnicować także
z odmą prężną jako kolejną odwracalną

przyczyną zatrzymania krążenia, która
w zaawansowanym stanie może spowodować wypełnienie żył szyjnych w
wyniku przemieszczenia się zawartości
śródpiersia i ostrym zawałem serca.
Zapis EKG może być prawidłowy, ale
częściej pojawia się tachykardia zatokowa, obniżenie amplitudy zespołów QRS
i załamków T, w stadium schyłkowym
bradykardia. Obecny jest niski woltaż
załamów w zapisie EKG. W warunkach
szpitalnych istotne jest potwierdzenie

OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

Rycina 3
Schemat odbarczenia tamponady worka osierdziowego (widoczne kąty wkłucia igły przez powłoki
w kierunku worka osierdziowego).

rozpoznania w badaniu echokardiograficznym - obecność płynu w jamie
osierdzia. Wskaźnikiem dużej ilości
płynu w worku osierdziowym i jednym z
najwcześniejszych objawów tamponady,
widocznych już w pierwszej projekcji
(m-mode i 2D), jest objaw kołyszącego
się/tańczącego serca (swinging heart).
Tamponada serca z przyczyn urazowych
może zostać rozpoznana już w oddziale
ratunkowym, gdzie dzisiaj powszechnie u chorych urazowych wykonuje
się ultrasonograficzne badanie metodą
FAST (focused assesment sonography
of trauma) a jedno z przyłożeń głowicy
aparatu dotyczy okolicy pod wyrostkiem
mieczykowatym mostka (ryc.1) Nakłucie worka i upuszczenie z niego płynu
jest wskazane, gdy grubość warstwy
płynu w badaniu echokardiograficznym
jest większa niż 20 mm [6,10,17]. Rtg

OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1

klatki piersiowej uwidacznia powiększenie sylwetki serca, która przypomina
karafkę, ale kierowanie chorego na to
badania w stanie zagrożenia życia przy
niskiej swoistości jest niewskazane. Objawy tamponady serca mogą się wydawać
bardzo podobne do występujących w
zastoinowej niewydolności serca. Zazwyczaj diagnostyka różnicowa pozwala na
postawienie rozpoznania na podstawie
zebranej historii, w której nagły początek
objawów pojawia się w związku z urazem, bezpośrednio po lub w 4.–5. dobie
po zawale mięśnia sercowego.
Leczenie
Tamponada serca jest stanem zagrożenia życia. Od szybkości rozpoznania i
leczenia zależy rokowanie. Zawsze wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.
U pacjentów objawowych konieczne jest

natychmiastowe nakłucie worka osierdziowego. W przypadku utrzymywania
się objawów tamponady konieczna jest
pilna operacja kardiochirurgiczna. W
przypadku pourazowej, szybko narastającej tamponady osierdzia, metodą z
wyboru, wymagającą pilnego wykonania
jest perikardiocenteza (nakłucie jamy
osierdzia). Perikardiocentezę wykonujemy z dojścia od strony wyrostka
mieczykowatego mostka pod kontrolą
aspiracji, ewentualnie ultrasonografii
w warunkach szpitalnych, kierując igłę
zamostkowo ku górze pod katem 45
stopni w kierunku lewego barku (Ryc.
2,3) [6,16,17]. Ewentualne dojście międzyżebrowe od strony koniuszka serca
niesie z sobą wysokie ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej i jest obecnie
bardzo rzadko stosowane. Należy użyć
długiej i grubej igły. Często stosuje się
drenaż osierdziowy dla zapobieżenia
nawrotom. Leczenie podtrzymujące
obejmuje dożylną podaż płynów celem
normalizacji obciążenia wstępnego serca,
wzrostu objętości wyrzutowej serca oraz
pojemności minutowej serca [1,2,4,13].
Przeciwskazaniem do wykonania nakłucia worka osierdziowego jest tamponada
spowodowana rozwarstwieniem aorty i
niewyrównane zaburzenia krzepnięcia,
trombocytopenia, przyjmowanie leków
przeciwkrzepliwych, choć w przypadku
interwencji pozaszpitalnej informacje
takie mogą być nie do uzyskania [9].
Możliwe powikłania nakłucia osierdzia
to rozdarcie mięśnia sercowego lub naczyń wieńcowych, powstanie zatoru powietrznego, odma opłucnowa, zaburzenia
rytmu serca, nakłucie jamy otrzewnej lub
narządów jamy brzusznej. W warunkach
szpitalnych, jeśli etiologia płynu w osierdziu nie jest znana, nakłucie ma także
znaczenie diagnostyczne. Płyn o podłożu
nowotworowym często jest krwisty. Konieczne jest zatem zaznajomienie się z
aktualną morfologią krwi chorego i przygotowanie na oznaczenie hematokrytu z
płynu. Porównanie tych wartości pozwala
na wykluczenie nakłucia naczynia lub
jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo,
przy opróżnianiu worka osierdziowego
uzyskany płyn poddaje się też badaniu
ogólnemu, histopatologicznemu, w kierunku zakażenia gruźliczego. Wykonuje
się również posiew płynu. Pozostawiony
w worku osierdziowym dren usuwa się
gdy ilość drenowanego płynu zmniejszy
się do mniej niż 25 ml. na dobę.
Podsumowanie
Tamponada worka osierdziowego jest

7

stanem zagrożenia życia. Istotne jest jak
najszybsze rozpoznanie zanim dojdzie
do zatrzymania krążenia, a jeżeli akcja
resuscytacyjna wykonywana w nagłym
zatrzymaniu krążenia jest nieskuteczna,
rozpatrzenie możliwości wystąpienia
tamponady. Bardzo ważne jest rozpoznanie schorzenia w wyniku badania
fizykalnego, szczególnie w sytuacji postępowania pozaszpitalnego. Rokowanie
dla pacjenta jest zależne głównie od
dynamiki rozwoju tamponady serca
i w przypadku ostrej tamponady jest
poważne, natomiast pacjent ma większe
szanse w okolicznościach tamponady
podostrej czy tworzącej się w sposób
powolny [1,2,3,10,12]. Gdy te sytuacje
zdarzają się podczas pobytu chorego w
szpitalu, zarówno większe możliwości
diagnostyczne i lecznicze dają większe szanse na przeżycie. Mimo, iż od
pierwszego skutecznego nacięcia worka
osierdziowego z powodu tamponady
minęło już 190 lat istota samej procedury
ratunkowej pozostaje nadal niezmienna.
Największy postęp w zaopatrywaniu tego
typu patologii dotyczy wiedzy na temat
szerokiej etiologii, istniejących możliwości diagnostycznych i terapeutycznych z

8

wykorzystaniem w szczególnych sytuacjach zabiegów kardiochirurgicznych w
krążeniu pozaustrojowym [5,13,16,18].
Piśmiennictwo
1. Andres J. Wytyczne resuscytacji 2010.Polska
Rada Resuscytacji Kraków 2010:109-166.
2. Platz SH, Adler IN. Medycyna Ratunkowa,
Urban and Partner Wrocław 2000:104-105.
3. Pousada L, Osborn HH, Levy DB. Medycyna
Ratunkowa, Urban and Partner Wrocław 1999:
333-334.
4. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest
trauma. Curr Probl Surg 2004;4:211–380.
5. Seon Hee Kim, Seunghwan Song, Yeong Dae
Kim, Jeong Su Cho, Chung Won Lee, Jong
Geun Lee. Application of Percutaneous Cardiopulmonary Support for Cardiac Tamponade
Following Blunt Chest Trauma: Two Case Reports. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012;
45: 334–337.
6. Gumrukcuoglu HA, Odabasi D, Akdag S,
Ekim H. Management of Cardiac Tamponade:
A Comperative Study between Echo-Guided
Pericardiocentesis and Surgery-A Report of
100 Patients. Cardiol Res Pract 2011;Published
online 2011 September 20.
7. Bochenek A. Reicher M. Anatomia człowieka,
T.III, PZWL Warszawa 1999, t.III 102-112.
8. Rezq A, Basavarajaiah S, Latib A, Takagi K,
Hasegawa T, Figini F, Cioni M, Franco A,
Montorfano M, Chieffo A, Maisano F, Corvaja N, Alfieri O, Colombo A. Incidence, management, and outcomes of cardiac tamponade
during transcatheter aortic valve implantation:
a single-center study. JACC Cardiovasc Interv
2012;5:1264-1272.
9. Neves FF, Filho AP, Dos Santos JC, NogueiraBarbosa MH, Júnior JE, Muglia VF. Acute

type A aortic dissection and cardiac tamponade.
J Emerg Med 2011;40:62-64.
10. Qureshi I, Durrani N. Cardiac tamponade
resulting from trauma-induced effusive pericarditis. Am Surg 2010;76:1020-1021.
11. Mohseni MM, Rogers ER. Cardiac tamponade
as the initial manifestation of systemic lupus
erythematosus. J Emerg Med 2012;42:692694.
12. Cuitlhuac GF, Guadalupe AL, Ulises PZ,
Alejandro AA. Elderly woman with massive
pericardial effusion, cardiac tamponade, and hypothyroidism. J Am Geriatr Soc 2010;58:22342235.
13. Wang JL, Hsieh MJ, Lee CH, Chen CC, Hsieh
IC, Lin JD, Lin FC, Hung KC. Hypothyroid
cardiac tamponade: clinical features, electrocardiography, pericardial fluid and management.
Am J Med Sci 2010;340:276-281.
14. Phadke G, Whaley-Connell A, Dalal P, Markley J, Rich A. Acute Cardiac Tamponade: An
Unusual Cause of Acute Renal Failure. Cardiorenal Med 2012;2:83-86.
15. Siniorakis E, Arvanitakis S, Hardavella G,
Flessas N, Samaras A, Exadactylos N. Searching for pulsus paradoxus and correlates in
cardiac tamponade. Int J Cardiol 2010;145:1271288.
16. Bodson L, Bouferrache K, Vieillard-Baron
A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care
2011;17:416-24.
17. Hajj-Chahine J, Jayle C, Houmaida H,
Corbi P. Subxiphoid echocardiography-guided pericardiocentesis with extended catheter
drainage for delayed cardiac tamponade. Eur J
Cardiothorac Surg 2011;39:142-143.
18. Rylski B, Siepe M, Schoellhorn J, Beyersdorf F. Endoscopic treatment for delayed
cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg
2010;37:490-491.

OSTRY DYŻUR 2013 • tom 6 • numer 1