DMIQSPA I

Angina estable

La mayoría de los pacientes que se presentan al servicio asistencial por una cardiopatía isquémica
lo hace por un cuadro agudo. Algunos de estos pacientes quedan con cuadros anginosos
residuales, ya sea porque no se logro realizar una revascularización completa del tejido, porque en
el momento se prefirió no intervenir al paciente por su edad o por características de su anatomía
coronaria, o porque a pesar de estar estables se prefiere no intervenirlos ya que la angina estable
con un tratamiento bien llevado tiene muy buen pronóstico.
La enfermedad ateroesclerótica comienza por
una disfunción endotelial, que posteriormente
evoluciona a la formación de una placa la cual
puede o no tener accidentes. Esta se puede
presentar como un hallazgo, ya que la mayoría
de las veces no genera sintomatología.
En algún momento de su evolución, en forma
insidiosa, el paciente puede comenzar con algún
tipo de sintomatología, situación a la cual no le
da mucha importancia, siendo la consulta muy
tardía, y en la cual el paciente refiere que hace
algunos meses presenta molestias al caminar, las
cuales ceden al reposo.
Existe otro grupo de pacientes los cuales tienen una enfermedad coronaria conocida y que en
algún momento de su evolución comienza con este tipo de sintomatología.
Se habla de angina estable cuando el paciente presenta una capacidad funcional que le permite
caminar una cierta cantidad de cuadras antes que presente los síntomas. Si una persona presenta
sintomatología en reposo se pasa a un cuadro de angina inestable
La siguiente imagen muestra las arterias coronarias, las cuales se ven normales pero que en su
interior podrían tener un gran número de placas ateroescleróticas que podrían provocar un
síndrome coronario agudo.

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Muerte súbita. La enfermedad coronaria puede tener manifestaciones como:      Arritmia. la contractilidad y. la presión arterial. Además de los trastornos en el flujo las coronarias epicárdicas pueden presentar una disfunción endotelial. En estos pacientes no se encuentra documentado una enfermedad coronaria o estenosis importantes y se descartan otras causas como anemia.DMIQSPA I Angina estable Solo un pequeño grupo de pacientes es sintomático. Este cuadro se ve principalmente en mujeres que presentan factores de riesgo. Causas de angina estable Entre sus causas se encuentran:    Estenosis coronaria fija. Miocardiopatía hipertrófica. Insuficiencia cardiaca. 2 . En este tipo de disfunción endotelial. hipotiroidismo. y el gran grupo restante no presenta ningún tipo de sintomatología asociada al cuadro y solo presentan el hallazgo de las placas al momento de fallecer (efecto de iceberg). Síndrome coronario agudo. Por otro lado el aporte de oxígeno se da fundamentalmente por el tiempo de diástole y por la presión de perfusión que corresponde a la diferencia de presiones que hay entre la aorta y se puede medir en el sistema venosos o a nivel de los capilares. Estas manifestaciones pueden ser aisladas o presentar más de una de ellas. La demanda de oxígeno está dada por la frecuencia cardiaca. Angina estable crónica. que corresponde a la tensión. a pesar de los estímulos enviados a la zona los vasos sanguíneos precapilares no se dilatan adecuadamente y hay una disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico. hipertrofia ventricular izquierda acentuada o miocardiopatía hipertrófica. el diámetro más la presión arterial sistólica. Estenosis aortica.

Prolapso mitral. 3 . Epidemiología diferente según la raza de la persona. Importante en impacto laboral Historia Clínica El paciente presenta un dolor anginoso. latidos pulsátiles por aneurismas aórticos). mandíbula. Síndrome X: se define como angina con coronarias de aspecto normal como en la enfermedad micro vascular por disfunción endotelial. pero pueden detectarse signos de factores de riesgos cardiovasculares como la hipertensión. cuello. epigástrico y entre las escápulas o presentarse como una combinación de estos.DMIQSPA I Angina estable     Hipertrofia ventricular izquierda acentuada. También pueden presentarse signos de insuficiencia cardiaca y de daño vascular periférico (soplos carotideos. arco senil). además el dolor se caracteriza por aliviarse en reposo. Características de la angina estable       Mayor en hombres que en mujeres. Es muy importante determinar los antecedentes familiares en un paciente joven ya que estos deben comenzar a cuidarse desde edades tempranas. la diabetes (acantosis nigricans) y la dislipidemia (depósitos de colesterol. sin embargo cuando las mujeres entran en la etapa post-menopáusica la incidencia se iguala. Factores de riesgo Los factores de riesgo en un paciente son:       HTA Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Antecedentes familiares Síndrome metabólico. Aumenta con la edad Asociada a factores de riesgo conocido Mayor en la India y Asia. que generalmente es retroesternal aunque también puede localizarse en brazo izquierdo. Hipertensión pulmonar severa (por isquemia del ventrículo derecho). Examen Físico En general el examen físico no hay muchos hallazgos. pulsos de extremidades disminuidos o ausentes.

signos en la repolarización de un cuadro isquémico anterior. trastornos de la conducción. perfil bioquímico. Los que la padecen la presentan cuando están caminando y especialmente cuando caminan después de comer. evaluación de la función ventricular. por lo que se pide glicemia. la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. hemograma. función tiroidea.DMIQSPA I Angina estable Electrocardiograma Puede ser normal o presentar alteraciones no específicas. sin embargo aún no tiene un nicho para su aplicación y además cuando tiene un resultado positivo hay que realizar una coronariografía de todos modos. estudio de anatomía coronaria mediante una coronariografía. Angina Estable descrita por William Heberden en el 1700 “Trastorno del tórax caracterizado por fuertes y peculiares síntomas con una sensación de estrangulamiento y ansiedad. Exámenes Generales Además del ECG se buscan factores de riesgo. radiografía de Tórax. infartos. arritmias. perfil lipídico. Exámenes Complementarios Pruebas de isquemia. es tal la sensación que parece que les quitara la vida y en el momento que se detienen los síntomas desaparecen. BUN-Crea (por el contraste de la coronariografía).” 4 . El Angio TAC coronario es un examen no invasivo aparte del medio de contraste.

Duración: desde segundos a horas Gatillantes: ninguno. Dolor tipo punzante. la angina atípica se define como un dolor anginoso que no cumple con todas las características de la típica. Inicio brusco. lado derecho entero.DMIQSPA I Angina estable Clasificación Canadiense de la Angina Estable La clasificación se realiza según la capacidad funcional del paciente: Características de una angina atípica Antiguamente se consideraba una angina atípica aquella sin las características mencionadas anteriormente para angina estable:       Irradiación: hombro o brazo derecho. comidas o posiciones corporales Localización: área pequeña del pecho (< 3 cm). 5 . Sin embargo según las nuevas normas de la American Heart Association (2014). dolor de pierna. no opresivo.

DMIQSPA I Angina estable Examen físico de Angina Estable      Normal muchas veces Factores de riesgo  HTA. V5. tórax Función Ventricular (ecocardio) Pruebas de Isquemia Coronariografia Angio TAC RNM Fig: ECG normal V4. hipercolesterolemia familiar (xantomas) Signos de disfunción ventricular (R3 con cadencia de galope) Arritmia Signos de enfermedad vascular periférica (soplo carotideo y claudicación intermitente) Laboratorio         Ex. Generales ECG Rx. V6 y V1  cambios en el ST Es un enfermo que puede tener HTA. se ve en pacientes con angina estable. también en un paciente con un SCA 6 .

Para evaluar la función ventricular se utiliza:    Ecocardiograma Medicina Nuclear Ventriculografía de contraste  FE normal: 60% hacia arriba 7 . o sobre el 40 % porque lo ideal es que este normal 50% para arriba.DMIQSPA I Angina estable Hipertrofia ventricular izquierda acentuada de un enfermo hipertenso que puede tener angina solo por la hipertensión o estar asociado a una enfermedad coronaria. V5 y V6 con la inversión de T que indica que existe una sobrecarga ventricular. Bloqueo completo de rama izquierda Signos de infarto: infarto con onda Q. también se ve una onda T bifásica lo que significa que este infarto no es tan antiguo. V1: se ve una reacción ventricular izquierda. dependiendo de la técnica. V4. Función ventricular Los pacientes que tienen buena función ventricular o fracción de eyección normal.

Pruebas de isquemia: Test de Esfuerzo       Sospecha de angina. Pacientes con SCA/CEST. By pass coronario mayor de 5 años Pacientes con enfermedad vascular periférica que serán sometidos a cirugía. Analizar efecto de tratamiento. Post-infarto.Angina estable DMIQSPA I  RNM (viabilidad x miocardio hibernado) muy cara pero es muy útil porque se ve el corazón en sístole y en diástole y se calcula la fracción de eyección. ¿A quien se debe realizar test de esfuerzo? Asintomáticos:        Hombres mayores 40 años con dos factores de riesgo. Pacientes con SCA/SEST. las derivadas de extremidades se colocan en el dorso y se le hace caminar. personas con profesiones de alto riesgo) El paciente se sube en una trotadora especial. Cuando el paciente consulta y no quedan claros ni los síntomas ni la severidad se debe realizar un test de esfuerzo. Evidencias de enfermedad coronaria. Pacientes que han sobrevivido a una muerte súbita. Se encuentra contraindicado en pacientes con angina y capacidad funcional III-IV. Mujeres postmenopáusicas mayores de 55 años con dos FR. Determinar severidad de los síntomas. Sintomáticos:     Pacientes con sospecha o con angina. Antecedentes de enfermedad ATE prematura familiar. Ocupaciones alto riesgo. 8 . se le coloca el electrocardiograma. Sobrevivientes de muerte súbita Grupos de riesgo (Framingham intermedio o alto. Entonces se mide la presión arterial y la frecuencia cardiaca y se ve en que momento (según el protocolo de Bruce que cambia cada 3 min la velocidad y la inclinación) comienzan a aparecer síntomas y/o cambios en el ECG sugerentes con la depresión del segmento ST. se le provoca un esfuerzo. El test de esfuerzo tiene un valor pronóstico para decidir el tratamiento.

Hay pacientes que no pueden hacerse un test de esfuerzo por varias razones: porque no pueden caminar. una frecuencia cardiaca normal. 9 . Al realizar la caminata aparece0 una depresión evidente del ST (mientras más profunda sea esta.DMIQSPA I Angina estable Caso clínico (“real”): Axel Besser consulta con una historia clínica extraña. peor es el pronóstico). En estos casos se puede realizar una prueba de ecocardiograma de stress con dobutamina o una prueba con dipiridamol. Se tomó un ECG basal que resulto normal. se tomó la presión en reposo y se encontró levemente aumentada. porque su ECG basal tiene ST alterado con hipertrofia o un bloqueo de rama izquierda. entonces se decide hacer un test de esfuerzo. De hecho la coronariografía demostró enfermedad de 3 vasos por lo cual se optó a revascularización. como los pacientes con enfermedad vascular periférica. Lo más probable es que este paciente tenga una enfermedad coronaria importante.

Cuando acaba el defecto del dipiridamol se vuelve a 10 . todo el marcador isonitrilo se ira a los territorios con flujo. peor es el pronóstico. se inyecta primero dipiridamol y luego MIBI (isonitrilo) y se observa si hay defectos de perfusión ya que en los territorios sanos se produce vasodilatación pero en los territorios enfermos no habrá flujo razonable y.DMIQSPA I Angina estable En el ecocardiograma de stress se observa si en alguna parte se altera la motilidad. mientras se observe en más segmentos la alteración. comprobándose la existencia de un defecto de perfusión. y puede producir dilatación del corazón. La prueba con dipiridamol que es un examen de medicina nuclear. por tanto.

tener síntomas antes de los 6 minutos en personas normales o 4 minutos en adultos mayores. B. en casos particulares se puede realizar en pacientes con CF II o I que cuando realizan ejercicios muy intensos y tienen angina. ante prueba de medicina nuclear de mal pronóstico (defecto en la perfusión de más de 11 . Si tiene una prueba de isquemia de mal pronóstico (test de esfuerzo): Por ejemplo que la frecuencia cardiaca no suba mucho ósea bajo 120. revascularización previa o síndrome coronario agudo previo entre otros con alguno de estos antecedentes basta para solicitar el examen Según los exámenes de laboratorio: Ante prueba de isquemia o test de esfuerzo de mal pronóstico. MIBI de esfuerzo El dipiridamol tiene un problema. sobre todo para pared inferior). Hacer el test de esfuerzo con MIBI y dipiridamol es lo ideal (sensibilidad y especificidad >90%). Indicaciones de coronariografía       Infarto previo Síndrome coronario agudo breve: Tuvo una manifestación aguda de su enfermedad coronaria se recomienda realizar coronariografía. Pacientes que reciben tratamiento de angina estable y no responde o con capacidad funcional III o IV. que consiste en que como el problema es de redistribución de flujo a veces pueden existir colaterales y el defecto de perfusión puede aparecer pequeño. Este examen puede realizarse en reposo o esfuerzo.DMIQSPA I Angina estable inyectar MIBI. MIBI de reposo. por ejemplo capacidad funcional 3 . Revascularización previa o by-pass coronario y comienzan de nuevo con angina. lo importante es que el MIBI dipiridamol salga positivo (los falsos positivos pueden darse en mujeres de peshoh muy voluminosos. Ante evidencia de disfunción ventricular. que la presión arterial no suba más de 130 o 140.4. Otras indicaciones de coronariografía Según la clínica: Por el cuadro clínico del paciente. A.

no necesariamente estas placas son un síndrome coronario agudo. Ante resultados no concluyentes de test sucesivos. No necesariamente todos los hallazgos en una coronariografía necesiten una terapia de revascularización. aunque existen otros casos en que si se requiere de una terapia de 12 . Ante un ecocardiograma de stress de mal pronóstico (cuando se compromete más de un segmento por ejemplo se compromete no solo la descendente anterior sino también la circunfleja y la coronaria derecha).DMIQSPA I Angina estable un 10% del territorio del miocardio). En la siguiente imagen de la arteria coronaria derecha. Se puede observar esto en la coronariografía de algún cuadro de angina estable. En la siguiente corresponde a un paciente con enfermedad difusa. se pueden ver una serie de placas. Por ejemplo el test de esfuerzo tiene un ECG alterado pero este no es concluyente. que pueden ser placas no oclusivas. entre otros. En la imagen se observa una enfermedad en el troco de la coronaria izquierda. imposibilidad de realizar un ecocardiograma de stress porque el paciente tiene un tórax que no da una buena ventana ecográfica. es diabético )los diabéticos tienen tendencia a tener enfermedades difusas).

si es que existen pruebas de isquemia. 13 . se prefiere realizar el examen aunque el paciente este con un cuadro infeccioso. Fiebre o infección aguda. Hipertensión severa. Siempre se debe correlacionar con el cuadro clínico. los antecedentes previos. Los fines de la coronariografia es ver si es necesario revascularizar. esta se debe hacer igual si es una urgencia. Anemia severa. Sangrado activo Accidente cerebro vascular reciente.DMIQSPA I Angina estable revascularización inmediata. obviamente hay que tratar de diferirlas. etc. es por esto que se contraindica en accidentes vasculares recientes. ya que puedo empeorar el cuadro o trasformar en hemorrágico un ACV que no era hemorrágico. En este caso no son tan estrictas las contraindicaciones por ejemplo si un paciente tiene insuficiencia renal y hay que hacer una coronariografia. Las lesiones que ocluyen sobre el 50% del lumen son significativas. ya que es un procedimiento que es electivo. Contraindicaciones relativas para coronariografía       Insuficiencia renal. Al realizar una coronariografia se está obligado a usar anticoagulantes. Otro ejemplo es un paciente que está con un cuadro séptico y están evolucionando a un a un síndrome coronario agudo en ese caso. el paciente debe estar en condiciones estables. pero se consideran ya más severas las lesiones que ocluyen sobre el 75% del lumen en donde el paciente ya puede tener síntomas a pequeños esfuerzos o incluso en rasposo sobre todo si es que aparte no tiene colaterales.

cambiar hábitos alimenticios (lo típico. Intervencional: Angioplastía. Antes los cirujanos creían que sólo bastaba con dilatar una arteria. Se debe enseñar la forma de utilizar Nitroglicerina al paciente. hepático y cardiaco. esta se debe poner bajo la lengua. sí está demostrado en pacientes agudos. se muele y se pone bajo la lengua. Quirúrgicos: sólo para pacientes con anatomía coronaria de riesgo. sale en todas la guías clínicas). Los pacientes deben realizar ejercicio. no intervención quirúrgica.6 mg). experimenta una sensación muy desagradable. Beber en exceso.DMIQSPA I Angina estable Al momento de realizar una coronariografía debemos fijarnos en la historia. Actualmente se lleva a cabo un gran estudio para determinar lo anterior. El paciente que tiene Angina con los Esfuerzos. se modifica el estilo de vida. Si se conjugan estos factores podría considerarse una intervención. al realizar el examen ver cuánto es el número de vasos comprometidos. si son lesiones más proximales o de tronco y cuanto es la extensión de la isquemia. y quedar botado está asociado a daño cerebral. 1. FRCV: se tratan los factores de riesgo. por eso se recomienda el uso de NTG (0. Existen kinesiólogos especializados para enseñar a pacientes coronarios a realizar actividad física sin tener problemas. Tratamiento de Angina Crónica: REVISAR GUIAS El tratamiento es médico. o si no tiene se puede usar isosorbide (se parte por la mitad. Un grupo con modernas técnicas quirúrgicas y el otro con modificación de factores de riesgo. Pueden beber OH en porciones de 2 copas de vino en hombres y 1 en mujeres. 14 . ya que la mujer metaboliza de manera diferente el OH. el examen físico y los exámenes complementarios. consiste en vasodilatar y colocar una malla (stent).no está demostrado en pacientes crónicos una mejora en la sobrevida. ambos con Angina Estable. pero el paciente dejaba el tratamiento y volvía a tener lo mismo al poco tiempo. cómo se encuentra la función ventricular. osea las 3 coronarias comprometidas (Principalmente Descendente Anterior Proximal) 2. Pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda  Se le suma si hay disfunción ventricular y si son diabéticos. Enfermedad de 3 vasos. es un truco del Doctor).

 Disminuye la tensión (los nitritos producen venodilatación). esto se observa en una test de esfuerzo. Tambien se utiliza Beta bloqueadores. síncopes. para que luego pueda realizar el esfuerzo (ancianos podrían ir al supermercado. OJO!!! Si el paciente consume viagra (sildenafil). porque su frecuencia cardiaca se demora más tiempo en alcanzar el límite donde comienza la isquemia. Se les debe dar ANTES de realizar el esfuerzo. y Nitrito ya que podría tener una hipotensión extrema y morir. el paciente en tratamiento camina más. En un test de esfuerzo.DMIQSPA I Angina estable Los Efectos adversos de la NTG. (Doble producto). Se debe informar para que repose tras tomar el fármaco. pueden ser cefalea. subir una escala o pacientes relativamente jóvenes que no se pueden revascularizar y que tienen vida sexual activa también deberán tomar NTG antes del acto). Se describe aumento de Oxigenación pero no es tan cierto. 15 . bloqueadores del calcio y antiplaquetarios. ¿Cómo actúan habitualmente los anti-isquémicos? Un paciente crónico en tratamiento:  Disminuye la frecuencia cardiaca  Disminuye la contractilidad. hipotensión. presión polarizada. pero la frecuencia cardiaca y la presión arterial siguen siendo las mismas.

Los pacientes asmáticos pueden utilizar estos fármacos. No usar en asmáticos. Los bloqueadores del calcio no dihidropiridínicos (diltiazem – verapamilo) tienen efectos similares. en muy pocos casos puede aumentar la frecuencia cardiaca. Hay que evitar el uso de nifedipino. aumentando los síntomas del paciente.DMIQSPA I Angina estable Los beta bloqueadores disminuyen frecuencia cardiaca. Con respecto a los nitritos. Con respecto al aumento de la frecuencia cardiaca no es significativo. 16 . Contraindicaciones de los fármacos se ven en la siguiente imagen. presión arterial y la contractilidad. Los dihidropiridínicos pueden aumentar la frecuencia cardiaca.

no en Chile. que no responda al tratamiento. y si esta no es tolerada. Existe en Chile pero su uso es reducido. Hay un estudio reciente donde se demuestra que los niveles de LDL bajo 50 es mejor. por lo que disminuye la frecuencia cardiaca. Actúa en la modulación metabólica. por lo que tiene efecto vasodilatador y además un efecto protector miocárdico. Solo en casos excepcionales de muy alto riesgo se combinan estos dos fármacos. Ivabradina: inhibe el nódulo sinusal. pero sin tener los efectos de los beta bloqueadores. con enfermedad de 1 o 2 vasos. Las estatinas. Uso en USA. Si tiene 3 es discutible. aumentando el uso de glucosa en el miocardio en vez de ácidos grasos. más aun si tiene la descendiente proximal. Todo paciente con enfermedad coronaria debe tomar aspirina. Lo más importante de la angioplastia es que alivia síntomas. 17 .DMIQSPA I Angina estable Hay nuevos medicamentos para el tratamiento:    Trimetazidina: se encuentra en Chile. En diabéticos la mejor opción es realizar este procedimiento. Ranolazina: inhibe la corriente de sodio tardia. La angioplastia coronaria se utiliza en pacientes que tienen una isquemia importante documentada. Se utiliza cuando todos los tratamientos anteriores fallan. debe tomar Clopidogrel. ya que la metabolización de la glucosa requiere menos oxígeno.