ASCITE

ITEM 298

- Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Zéros
- Matité déclive à
limite concave vers le
haut, déclive
- Ponction d’ascite
systématique :
biochimie, cytologie,
bactériologie
- Complications :
mécaniques, infection,
troubles
hydroélectrolytiques
- Liquide pauvre en
protides < 25g/L :
o Cirrhose
o Anasarque :
dénutrition, sd
néphrotique
- Liquide riche en
protides > 25g/L :
o Carcinose
péritonéale
o Tuberculose
o Budd-Chiari
o Insuffisance
cardiaque
- Ascite chyleuse
- Maladie gélatineuse
du péritoine
3 mécanismes
- Rupture intrapéritonéale d’un
conduit liquidien
- Gêne à la
résorption du
liquide péritonéal
- Excès de
production
Ascite chyleuse :
- Aspect laiteux et
blanchâtre de
l’ascite
- Triglycérides >
1,1g/L
- Obstruction
lymphatique
- Plaie du canal
thoracique
- Traitement
étiologique +
triglycérides à
chaine moyenne
Diagnostics
différentiels :
- Globe vésical
- Hémopéritoine
- Obésité
- Syndrome occlusif
- Fibrome utérin,
kyste volumineux

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE
1.

Présence de liquide non sanglant dans la cavité péritonéale
Diagnostic :
-

Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Prise de traitement
Facteurs de risque de cirrhose : éthylisme, facteurs de risque d’hépatite virale
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Antécédents de contage tuberculeux
Curriculum laboris : exposition à l’amiante
Altération récente de l’état général
Ascite : Date de début, mode d’installation, facteur déclenchant
Signes associés
- Prise de poids récente et inexpliquée
Diagnostic
- Inspection : abdomen distendu, diastasis des muscles
positif
- Palpation : signe du flot
- Percussion : matité mobile et déclive
- Œdèmes des membres inférieurs
- Signes d’hypertension portale
Diagnostic
- Signes d’insuffisance hépatocellulaire
étiologique
- Signes d’insuffisance cardiaque droite
- Bandelette urinaire : protéinurie
- Fièvre
Complications - Hernie ombilicale
- Dyspnée
- NFS-plaquettes, CRP
- Bilan hépatique complet et EPP
Biologie
- BNP et proBNP
- Bilan rénal : Ionogramme sanguin, urée et créatininémie
Protéinurie des 24h
- Ponction en pleine matité
Ponction
- Union 1/3 externe 2/3 internes de la ligne entre l’épine iliaque
d’ascite
antéro-supérieure gauche et l’ombilic
exploratrice
- Analyses : Biochimie : protéines/lipase/triglycérides
Bactériologie
Cytologie : leucocytes et cellules malignes
- Après ponction évacuatrice pour augmenter la sensibilité
- Echographie ou TDM abdomino-pelvienne
Imagerie
- Signes de cirrhose ou syndrome de Budd-Chiari
- Signes de carcinose péritonéale ou de cancer
- Anomalies du parenchyme pancréatique

Anamnèse

Examen
physique

Paraclinique

2.

Etiologies :

Cirrhose
Anasarque

Tumoral

Non
Tumoral

3.

Ascite pauvre en protides < 25g/L
Recherche une cause de décompensation (cf. item 228)
Syndrome néphrotique
Gastro-entéropathie exsudative
Kwashiorkor
Ascite riche en protide > 25g/L
- Carcinose péritonéale : envahissement métastatique du péritoine
- Mésothéliome péritonéal : Cancer primitif du péritoine lié à l’amiante
Acide hyaluronique élevé dans l’ascite
- Pancréatique : canal ou pseudo-kyste : lipase élevée
Rupture d’un
canal
- Lymphatique mésentérique : ascite chyleuse
- Uretère : liquide riche en créatinine
- Insuffisance cardiaque globale avancée : foie cardiaque
Obstacle sushépatique
- Syndrome de Budd-Chiari
Tuberculose
- Liquide lymphocytaire, élévation de l’adénosine désaminase
- Granulomes avec nécrose caséeuse à la biopsie péritonéale
-

Complications :

Mécaniques
Infectieuses
Autres

-

Troubles respiratoires
Hernie ombilicale et/ou éventration
Infection spontanée du liquide d’ascite : PNN > 250/mm3
Infection secondaire
Ascite réfractaire
Syndrome hépatorénal : cf. item 228