ITEM 118

MALADIE DE CROHN ET RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique.

Zéros

1.

Epidémiologie – Génétique – Physiopathologie :

Maladie de Crohn :

Epidémiologie

- Tout le tube digestif,
atteinte ano-périnéale
- Tabac = FdR  arrêt
impératif
- Iléo-coloscopie +
biopsies
- Entéro-scanner
- Sd de König
- Histologie : atteinte
segmentaire,
transpariétale +/ulcérations, fissures,
fistules, sténoses
- Infiltrat
inflammatoire :
granulome épithélioïde

Génétique
Immunologie
Environnement
Physiopathologie
2.

Les deux :
- CCR : RRx5
- Dépistage :
coloscopie/2 ans
- Extra-digestif :
arthrites, SPA,
érythème noueux,
aphtose, cholangite
sclérosante, uvéite,
amylose AA
- Traitement : dérivés
salicylés, corticoïdes,
immunosuppresseurs,
anti-TNF, nutrition
entérale
Syndrome de
König :
- Ballonnements
postprandiaux
d’intensité
croissante,
soulagés
brusquement dans
un vacarme hydroaérique +/- débâcle
de gaz ou
diarrhéique
- Diagnostic
d’interrogatoire

Incidence : 5-6/100 000 habitants/an (plus répandues chez les juifs)
Début des manifestations entre 15 et 30 ans mais possible à tout âge
Susceptibilité polygénique dont le gène nod2/CARD15 sur le Kr16
Maladie de Crohn : réponse Th1 ; Rectocolite hémorragique : réponse Th2
Allaitement maternel protecteur
Le tabac est un facteur aggravant dans la MC et protecteur dans la RCH
L’appendicectomie protège de la RCH
Multifactorielle : immunitaire, génétique, environnement, infections

Diagnostic :

Définition

Anamnèse

RCH :
- Rectum + côlon
- Lésions superficielles
et continues
- Pas de sténose, pas
de fistule ni granulome
- Limite nette des
lésions
- Complications : colite
aiguë grave
- Chirurgie curative

-

Clinique

Manifestations
extradigestives

Biologie

Endoscopie
Biopsies
multiples

Histologie

Imagerie

Rectocolite hémorragique
Maladie de Crohn
- MICI non transmurale limitée au
- MICI transmurale qui peut toucher
côlon et au rectum
l’ensemble du tube digestif
- Antécédents personnels et familiaux de pathologies auto-immunes
- Prise de traitement
- Episode de syndrome dysentérique
- Antécédents de manifestations ano-périnéales
- Antécédents de manifestations extra-digestives : érythème noueux, uvéite…
- Signes généraux si forte poussée
- Signes généraux : AEG, fièvre
- Diarrhée glairo-sanglante
- Diarrhée chronique
nocturne et postprandiale
- Syndromes dysentérique et rectal
- Syndrome dysentérique
- Douleurs abdominales
- Douleurs abdominales
- Masse abdominale en FID
- Syndrome rectal
- Syndrome de König
- Marge anale normale
- Manifestations ano-périnéales
- TR : sang ou muqueuse pathologique - TR : sang ou muqueuse pathologique
- Score d’activité : CDAI
- Ophtalmologique : Uvéite antérieure
Episclérite
- Cutanéo-muqueux : Aphtose buccale
Erythème noueux
Pyoderma gangrenosum
- Rhumatologique : Arthrites et polyarthrites
Spondylarthropathies
- Hépatobiliaire : Stéatose
Cholangite sclérosante primitive
- NFS et bilan martial : anémie par carence martiale ou mixte (inflammatoire)
- CRP : syndrome inflammatoire biologique
- Créatininémie et urée : recherche d’une néphropathie
- Bilan hépatique complet : fonction hépatique, recherche d’une cholangite
- Bilan nutritionnel : vitamine B12, folates sériques et albuminémie
- ASCA et pANCA : pANCA positifs dans la recto-colite hémorragique
ASCA positifs dans la maladie de Crohn
- Diagnostic différentiel : Coproculture et examen parasitologique des selles
Sérologies : VIH (accord), TPHA-VDRL, VHB, VHC
IDR à la tuberculine et radiographie thoracique
Immunologique : TSH, IgA anti-transglutaminase
Coloscopie totale :
Iléo-coloscopie totale :
- Les lésions débutent au bas rectum - Lésions discontinues et hétérogènes
- Muqueuse granitée, rouge, fragile
- Intervalle de muqueuse saine
- Saignement au contact
- Atteinte du côlon et/ou iléon
- Pas d’intervalle de muqueuse saine - Lésions :
Evolutives : érythème, ulcère, fistule
- Limite supérieure nette
Cicatricielles : pseudo-polype, sténose
- Iléon normal
- EOGD si signes hauts
- Inflammation chronique : Infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
Modification de l’architecture cryptique
Fibrose
- Signes d’activité inflammatoire : infiltrat à PNN
- Atteinte de la muqueuse
- Granulomes tuberculoïdes
- Pas de granulome
- Fissures trans-murales
- Entéro-scanner, entéro-IRM
- Vidéo-capsule endoscopique
- Entéroscopie double-ballon : biopsie

FC ≥ 90bpm Evolution Complications aiguës Biologie : .Cancer du grêle dans la maladie de Crohn .Hémorragie digestive .Soutien psychologique.Perforation . Evolution et complications : Colite aiguë grave Clinique : .Anastomose iléo-anale hémorragique .Fissures ano-périnéales .Méthotrexate.Indications : Résistance au traitement Signes de gravité .CRP > 5mg/L Endoscopie : . Cancer colorectal et MICI : Facteurs de risque Dépistage 6. Lésions anopérinéales : Diagnostics différentiels : .3.Retard de croissance staturo-pondérale chez l’enfant - Durée de la maladie Etendue de la maladie Antécédents familiaux au 1ier degré de cancer colo-rectal Association à une cholangite sclérosante primitive Activité clinique/inflammatoire de la maladie A partir de 8 ans d’évolution de la maladie D’emblée en cas de cholangite sclérosante primitive Modalités : Coloscopie totale +/.Ulcérations en puits Prise en charge : .70% des patients finiront opérés . envoi en anatomo-pathologie .Sténose digestives (subaiguë) .Prise en charge au long cours .Ischémie mésentérique .Hémorragie digestive abondante .coloration spéciale Biopsies multiples étagées.> 6 selles sanglantes / 24h .Hb ≤ 10.Amylose AA secondaire .Uniques ou multiples Fistules : .Surveillance endoscopique tous les 1 à 3 ans Principes de prise en charge : RHD Symptomatique Médical Chirurgical Mesures associées .Supplémentation martiale Anti-inflammatoires .Se compliquent en s’infectant Sténoses : . chlamydiae) .Prise en charge à 100% .Régime sans résidu lors des poussées .Corticoïdes : lors des poussées Immunosuppresseurs .Fièvre .Souvent irréversible 4.Education du patient .Médicamenteuse .Ulcérations étendues avec décollements et ponts muqueux .Antalgiques/antispasmodiques lors des poussées .Fistules et abcès risque de perforation . herpès.Colites microscopiques : Diarrhée chronique avec endoscopie normale Inflammation en histologie 2 formes : Colites lymphocytaires Colites collagènes .Apparition tardive Inflammatoire Vasculaire Iatrogène Néoplasique .Lymphome Infectieux Ulcérations : .Ulcérations creusantes.Cancer colorectal .Iléite infectieuse à Yersinia .Sigmoïdite diverticulaire .Rectite dans le cadre d’une IST (syphilis. gonocoque.Radique .Corticothérapie PO et lavements Immunosuppresseur si échec Complications chroniques 5.Ano-périnéales et/ou ano-vaginales .Traitement chirurgical à éviter si possible Maladie de Crohn .A jeun .Colite aiguë grave . mettant à nu la musculeuse . association de patients < .5g/dL . Recto-colite hémorragique Maladie de Crohn .Thrombose veineuse profonde .Aggravation par les AINS .Guérit le patient .Colo-proctectomie totale Rectocolite .Hospitalisation en urgence .Cancer colorectal surinfecté .Thrombose veineuse profonde .Colectasie : dilatation gazeuse à .Anti-TNF .Perforations sur colectasie .Maladies chroniques évoluant par poussées entrecoupées de phase de rémission .Dérivés salicylés : traitement de fond .Dénutrition et carences . Imurel : traitement de 2ème ligne Immunomodulateurs .Maladies inflammatoires chroniques : Maladie de Behçet Vascularites Autres granulomatoses… .Résection la plus économe possible .Ulcérations .Colite infectieuse : Bactérienne : syndrome dysentérique Tuberculeuse Amibienne .