UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIȚANU"
Catedra Pneumoftiziologie
Șeful catedrei - prof. univ.,Constantin Iavorschi
Conducătorul grupei - conf. univ., Alexandru Zbanț
Studentul examinator – Chetraru Diana
Grupa 1406 anul IV
Facultatea medicină

Fișa de observație
Bolnavul: Boaghe Grigorii Iacov
Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonară infiltrativă a plămînului drept în
faza evolutivă(de distrucție) BAAR -, caz nou.

Perioada examinării 19.11.2013-20.11.13
Nota

Chișinău, 2013

I. DATE GENERALE
Numele de familie, prenumele – Boaghe Grigorii Iacov
Virsta - 50 ani
Sexul - Masculin
Profesiunea și specialitatea – fără ocupație.
Domiciliul – or. Chișinău, com.Stăuceni,str.I.Creangă 23
Data de internare 04.11.2013, ora 11.40
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare și în ziua curației.
Semne funcționale generale:slăbiciune generală,pierderi ponderale
neînsemnate,poftă de mîncare scăzută.
Semne funcționale locale:
 Tuse moderată cu expectorație mucopurulentă în cantități mici
 Dispnee la efort fizic moderat
 Transpirație nocturnă periodică
III. ISTORICUL BOLII
Pacientul se socoate bolnav din 19.08.2013,cînd a fost depistat profilactic
prin MRF a cutiei toracice.A avut contact cu feciorul si vecinul său care au
fost tratați în SCMF.Examinări radiologice profilactice a făcut
regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe 29.10.2013 este trimis în
staționar de medicul ftiziatru din policlinică pentru tratament și
supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:în plămînul
drept,opacități nodulare polimorfe de dimensiuni și intensitate 2,0x1,5
cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru și transferat în
SCMFP.
Anamneza Epidemiologică
A avut contact cu bolnavi de tuberculoză în familie(cu feciorul în 2011) și cu
vecinul care sau tratat în SCMF.

IV. ISTORICUL VIEȚII
1. Date biografice – S-a născut în com.Stăuceni, or. Chișinău, a crescut și sa dezvoltat normal.
2. Condițiile de muncă – Studii medii; Profesie – mecanic.
3. Antecedente personale fiziologice – căsătorit, 1 copil
4. Deprinderi nocive – Fumează de 20 de ani cîte 1 pachet pe zi, consum de
alcool ocazițional
5. Antecedente personale patologice – Nu prezintă
6. Anamneza alergologică – Nu prezintă
7. Anamneza de asigurare socială – Neasigurat
Concluzie: In baza acuzelor la internare și celor din ziua curației se suspectă
un proces patologic la nivelul toracelui, iar debutul insidios al bolii,
condițiile nesatisfacatoare de trai si de munca și alimentarea nepotrivită,
implică necesitatea suspectării, în primul rînd, a unui proces de origine
tuberculoasă.
V.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

STAREA PREZENTĂ
Starea generală – satisfăcătoare;
Conștiința – clară;
Poziția bolnavului – activă;
Facies – obișnuită;
Tipul constituțional – normostenic;
Tegumentele și mucoasele vizibile – roz-pale, reci, umede; curate erupții
cutanate, depigmentația, leziunele de grataj, ulcerații, fistule, cicatrici,
xantoame – absente;
7. Umeditatea și elasticitatea – păstrata;
8. Fanere
 Părul – fără luciu, nu este fragil, regiuni de alopeție absente;
 Unghiile – formă semiovală, pale, puls capilar absent, fără dereglări
trofice, nehașurate, nestratificate;
9. Țesut adipos – dezvoltat satisfăcător
10. Edeme – absente
11. Sistemul ganglionar limfatic – ganglionii limfatici occipitali,
retroauriculari,
submandibulari,
mentonier,
laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali și inghinali nu se palpează, nu sunt
măriți în volum, este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și
durerea la palpare;
12. Capul – proporțional, puncte dureroase absente;

13. Gîtul – proporțional, deformații absente, pulsația patologică a arterelor
carotide și turgescența venelor absentă, glanda tiroidă nu este mărită în
volum;
14. Mușchii – dezvoltați suficient, tonusul muscular normal, putere și
rezistență satisfăcătoare, fără regiuni de atrofii locale și indura ții, fără
durere la palpare;
15. Oasele – fără deformații, percuția sternului indoloră;
16. Sistemul articular – configurația articulațiilor păstrată, mișcări active și
pasive în volum deplin, indolore, fără crepitații, fără tumifiere a
țesuturilor.
Aparatul respirator
 Inspecția
 Nasul – respirație nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație,
secreții nazale absente
 Vocea – păstrată
 Cutia toracică - Forma – normostenică, fosele supra-/subclaviculare
păstrate, uniforme pe ambele hemitorace,
 Ambele hemitorace uniform participă în respirație, retracții și
proeminențe absente
 Tipul de respirație – abdominal
 Mișcările respiratorii - ample, ritmice
 Frecvența respiratorie - 16 respirații/min
 Palparea
 Elasticitatea cutiei toracice – păstrată
 Punctele dureroase – anterior, lateral și poster absente
 Transmiterea vibrațiilor vocale – din ambele părți, în regiuni simetrice
este uniformă
 Pecuția
 Comparativă – pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fe țele
anterioare, laterale și posterioare este apreciat sunet clar pulmonar
 Percuţia topografică
1.Limitele pulmonare Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
claviculă
b) posterioare
Procesus spinosus C 7

Stînga
4 cm superior de
claviculă
Procesus spinosus C 7

2. Aria
Krőnig

cîmpului 6 cm

Limitele pulmonare Dreapta
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală
Spaţiul intercostal 7
b) medioclaviculară
Marginea superioară a
coastei 7
c) axilară anterioară
Marginea superioară a
coastei 8
d) axilară medie
Marginea superioară a
coastei 9
e) axilară posterioară
Marginea superioară a
coastei 10
f) scapulară
Marginea superioară a
coastei 11
g) paravertebrală
La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea
bazei 5 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

6 cm
Stînga
----------------------------------------------------Marginea inferioară a
costei 6
Marginea inferioară a
costei 7
Marginea inferioară a
costei 8
Marginea inferioară a
costei 8
La nivelul vertebrei Th
8
2 cm

 Auscultația
 Caracterul respirației – pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular puțin diminuat.
 Zgomote respiratorii supraadăugate – Raluri uscate și mici umede pe
dreapta, partea dorsoventrală, regiunea inferioară.
Aparatul cardiovascular
 Inspecția
 Regiunea gîtului – pulsații patologice, exagerate a vaselor gîtului nu
sunt vizibile;
 Regiunea cordului – stern plat, gheb cardiac absent;
 Șocul apexian și șocul cardiac – absent;
 Palparea
 Șocul apexian – spațiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă, suprafața 2cm, putere și rezistență normală
 Șocul cardiac – absent

 Freamăt sistolic și diastolic – absent
 Percuția
 Matitatea relativă cardiacă
 Limita dreaptă – spațiul intercostal IV, 1cm lateral de marginea
sternului
 Limita stînga – spațiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară
 Limita superioară – coasta III
 Auscultația
 Zgomote cardiace ritmice
 Frecvența bătăilor cardiace într-un minut 70bătăi/min.
 Examinarea vaselor sangvine
 Pulsul – simetric, ritmic, ușor încordat, plin, frecvența 70b/min.
 Tensiunea arterială – 130/90 mmHg ,
Aparatul digestiv
 Inspecția
 Cavitatea bucală – fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără
ulcerații
 Limba – de culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulcerații
 Dinții – păstrați
 Vălul palatin – mucoasă de culoare roz, amigdale neafectate
 Abdomen – simetric, colaterale venoase, cicatrici și alte formațiuni nu
se determină
 Palparea
 Palpare superficială
 Abdomenul indolor la palpare, mușchii abdominali relaxați
 Infiltrate, tumori si divergența mușchilor drepți ai abdomenului
nu sunt prezente
 Semnele de iritare a peritoneului (Semnul Blumberg, Semnul
Mendel-Razdolski) negative
 Palparea profundă după metoda Obrazțov – Starjesko
 Sigmoidul, cecul, segmentul distal al ileonului, colonul ascendent,
transvers şi descendent fară modificări patologice.
 Percuția – sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, lichid liber în
cavitatea abdominală nu se determină

 Auscultația – se auscultă peristaltismul intestinal, frotație peritoneală
absentă
 Ficatul
 Pulsații sau proeminențe în regiunea hipocondrului drept absente
 Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 și 2 – 12,5cm, între
punctul 3 și 4 – 11cm, între punctul 3 și 5 – 9cm
 Proemină de sub rebordul costal cu 2 cm
 Palpator se determină suprafața netedă, consistență moale, nedureros
 Vizica biliară – nu se palpează
 Pancreasul – nu se palpează
Sistemul urinar nu prezintă modificări patologice
 Inspecția – nu se determină edeme, precum și tumifieri sau hiperemia
pielii în regiunea lombară
 Palparea – La palpare bimanuală, în poziție verticală și orizontală, rinichii
nu se palpează
 Percuția – Semnul de tamponament (Semnul Giordano) negativ
 Micțiuni - libere, indolore
Sistemul hematopoietic nu prezintă modificări patologice
Sistemul endocrin nu prezintă modificări patologice
Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate
 Conștiința clară
 Dispoziție echilibrată
 Somnul profund, suficient
 Sensibilitatea păstrată, starea văzului, auzului, mirosului normală, vorbirea
normală.
VI.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
În baza acuzelor pacientului (tuse moderată cu expectorație mucopurulentă
în cantități mici, dispnee la efort fizic moderat, transpirație nocturnă
periodică) în baza istoricului actualei boli (după contact cu bolnavi de
tuberculoză a fost efectuat un control radiologic în cadrul căruia au fost
depistate modificări patologice în plămînul drept ce au fost tratate drept
pneumonie comunitară, în urma consultației medicului ftiziatru pacientul a
fost transferat la Spitalul Clinic Municipal de Pneumoftiziologie), istoricului

vieții (fumător) precum și în baza examenului obiectiv (inclusiv datelor
stetoacustice: raluri uscate și mici umede pe dreapta, partea dorsoventrală,
regiunea inferioară), devine posibil a presupune că afecțiunea pulmonară
dată poate fi de origine tuberculoasă, diagnosticul probabil: tuberculoză
pulmonară infiltrativă a plămînului drept.
VII.EXPLORĂRI PARACLINICE
1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 05.11.2013
Prima proba BAARA doua proba negativa
Concluzie: Pacientul este BAAR -.

2.Examenul radiologic.
I. 05.11.13
Bilateral în segmentele bazale desenul accentuat, în spațiul
intercostal II și la nivelul coastei a II-a a hemitoracelui drept
focare infiltrative
Diagnoza: Tuberculoza pulmonară infiltrativă a plămînului drept
în faza evolutivă(distructivă).
II. 07.11.13
În segmentele S1 și S2 a plămînului drept, două opacități de
intensitate medie, pe fonul țesutului pulmonar accentuat. Se
depistează grupe de opacități nodulareși sectoare de distrucții 11,5 cm.
3.Spirograma (06.11.13)
Dereglarea funcției ventilatoare a plămînilor, ușor exprimată.
4.Analiza biochimica a singelui 05.11.13
Bilirubina
totală
libera
ALAT
ASAT

Rezultat
21,25

Norma
<18,8 mmol/l

21,25
95,5
87,9

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

5.Analiza biochimica a singelui 11.11.13
Bilirubina
totală
libera
ALAT
ASAT

Rezultat
22,0

Norma
<18,8 mmol/l

20,0
90,4
96,8

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

6.Analiza biochimica a singelui 15.11.13
Rezultat

Norma

Bilirubina
totală
libera
ALAT
ASAT

16,25

<18,8 mmol/l

16,25
77,3
88,1

<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L

7.Analiza urinei 05 .11.2013
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Limfocite

50 ml
Galbena intensă
Transparentă
1023
Acida
0.3g/l
Negativ
Plat putin

8.Examenul
coprologic la
helminți –
negativ
9.Investigația
sîngelui la
markerii
virulusui HIV
– anticorpi
anti-HIV1 și
anti-Hiv2 nu
au fost
depistați (metoda ELISA).
10.ECG
Ritm sinusal, frecvența contracțiilor cardiace 70 bătăi/min
TA: 130/90mm/Hg
VIII.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL se efectuează cu:
 Pneumonie bacteriană
 Abcesul pulonar
 Cancerul periferic
 Infiltrate eozinofilice
 Echinococul
 Tumori benigne
 Chisturi
TBC infiltrativa
Pneumonia
-debut insidios
-debut acut
-starea generală
satisfăcătoare

-starea generală brusc
se înrăutăţeşte

-tusa, care poate fi
fără expectoraţii

-tusa cu expectoraţii
masive

-subfebrilitate

- febra mai pronuntata

-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii deobicei neinsemnate
deobicei

-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii pronuntate

-proba BAAR "+"

-proba BAAR "-"

-radiologic se vede
mult, „se aude puţin”

-radiologic puţin se
vede, „se aude mult”

-anemie moderata hipocroma,
leucocitoza moderata cu deviere
spre stinga

-leucocitoza cu deviere
spre stinga mai pronuntata

IX.DIAGNOSTIC CLINIC
În baza acuzelor pacientului (tuse moderată cu expectorație mucopurulentă
în cantități mici, dispnee la efort fizic moderat, transpirație nocturnă
periodică), în baza istoricului actualei boli (pacientul se socoate bolnav din
19.08.2013,cînd a fost depistat profilactic prin MRF a cutiei toracice.A avut
contact cu feciorul si vecinul său care au fost trata ți în SCMF.)Examinări
radiologice profilactice a făcut regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe
29.10.2013 este trimis în staționar de medicul ftiziatru din policlinică pentru
tratament și supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:în
plămînul drept,opacități nodulare polimorfe de dimensiuni și intensitate
2,0x1,5 cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru și transferat
în SCMFP.În baza istoricului vieții ( fumător), în baza examenului obiectiv
(inclusiv datelor stetoacustice: raluri uscate și mici umede pe dreapta, partea
dorsoventrală, regiunea inferioară) și în baza rezultatelor investiga țiilor
paraclinice efectuate (examenul microscopic al sputei: BAAR -, examenului
radiologic: la nivelul segmentelor S1 și S2 a plămînului drept, două opacități
de intensitate medie, pe fonul țesutului pulmonar accentuat) putem stabili
diagnosticul de tuberculoza pulmonară infiltrativă în plămînul drept în faza
evolutivă(de distrucție); BAAR -, caz nou.
X.TRATAMENT
Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat

- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) – diversa,
bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului

1. Regim II
2. Dieta 11
3. Tubazid 0,075
4. Rifampicina 0,15
5. Etambutol 1,2
6. Pirazinamida 1,6
7. Izoniazida 0,3
8. Vit. B1 5%-1ml (i/m)
9. Vit. B6 5%-1ml (i/m)
10.Ac. Lipoici 1 comp.*3ori/zi (Silarsil 1comp*3ori/zi)
11.Bromhexin 1comp*3ori/zi
XI.ZILNIC
19.11.2013
Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Pacientul acuze nu
prezintă
Obiectiv: conștiința clară, poziția activă, tegumentele și mucoasele vizibile
sunt curate, de culoare roz-pală, temperatură și umiditate normală.
În plămîni, auscultativ, murmur vezicular, fără zgomote supraadăugate.
Frecvența respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice, clare, . TA 130/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Micțiile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului Giordani negativ
bilateral.
Scaunul normal.
Luînd în considerație datele respective se recomandă continuarea
tratamentului conform foii de indicații.
XII.EPICRIZA
Pacientul Boaghe Grigorii Iacov de 50 ani,neangajat,din
com.Stăuceni,or.Chișinău a fost internat programat (transferat din spitalul
CMFN12 Rîșcani) pe data de 04.11.2013 pentru precizarea diagnosticului
și tratament. Acuzele la internare au fost
semne funcționale

generale:slăbiciune generală,pierderi ponderale neînsemnate,poftă de
mîncare scăzută și semne funcționale locale:
 Tuse moderată cu expectorație mucopurulentă în cantități mici
 Dispnee la efort fizic moderat
 Transpirație nocturnă periodică
Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Pacientul acuze nu prezintă.
Obiectiv: conștiința clară, poziția activă, tegumentele și mucoasele vizibile
sunt curate, de culoare roz-pală, temperatură și umiditate normală. În
plămîni auscultativ- murmur vezicular diminuat, fără zgomote
supraadăugate. Frecvența respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice, clare. TA 130/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Micțiile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului Giordani negativ
bilateral.
Scaunul normal.
Au fost efectuate următoarele investigații: analiza sputei cu determinarea
BAAR, metoda de cultură pentru BK , radiografia de ansamblu a cutiei
toracice(în segmentele S1 și S2 a plămînului drept, se remarcă două opacită ți
de intensitate medie, pe fonul țesutului pulmonar accentuat. Se depistează
grupe de opacități nodulare și sectoare de distrucții 1-1,5 cm.);analiza
biochimică a sîngelui, analiza generală a urinei, examenul coprologic la
helminți-care este negativ, investigația sîngelui la markerii virulusui HIV,
MRS, ECG, în rezultatul cărora a fost stabilit diagnosticul clinic:
Tuberculoza pulmonară infiltrativă a plămînului drept în faza evolutivă(de
distrucție), BAAR -, caz nou.
Prognostic de viață și de muncă, în urma tratamentului administrat, este
favorabil.