Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Medicină de familie

Fişa de observaţie clinică
a pacientei: Cebotari Lidia

Șeful catedrei: dr.ș.med., profesor. univ.: Ghenadie Curocichin
Conducătorul grupei : asistent.univ.: Virginia Șalaru
Curator: Chetraru Diana
Facultatea: Medicină Generală
Anul V, gr. 1506
Data prezentării fişei: 08.10.2014

Chișinău,2014

ce dispar după ingerarea alimentelor și reapar după 1. cu aproximativ 1 lună mai devreme. Primele simptome au fost durerile (sindrom algic) cu localizare în epigastru care apăreau de obicei înainte de prînz. Istoricul actualei boli: Boala a apărut în timpul plecării peste hotare în 1980.2014 Telefon: 022-28-55-89 I. str. În acelasi an..  Sindrom astenic: acuză senzație de oboseală. Pentru perioada de 1 an nu a mai fost internată. Reapariția simptomelor aveau un caracter sezonier cu o mai mare frecventă în perioadele toamnă – primăvară. durerile sunt ritmice. cu iradiere în segmentul toracic al coloanei vertebrale. dispnee la efort mediu.01. unde a fost diagnosticată cu diagnosticul de . asociat cu alimentația proastă.Acuzele  La momentul adresării pacienta prezintă următoarele acuze:  Sindrom dispeptic – pacienta acuză senzație de greață ce a apărut cu 3 zile înainte de adresare la medic.ap.54 Data curației: 02. mai cu seamă din primul an.Șoseaua Hîncești 18.Boală ulceroasă.cauzată de decesul mamei sale. uneori pentru cuparea sindromului algic pacienta administrează antacide (Almagel A). localizate în regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană. Ultima internare a fost pe perioada 06. 2. cefalee frontală care apare de 1-2 ori pe săptămînă și dispare după odihnă sau administrare de Citramon.1952. după vomă pacienta menționează atenuarea durerilor.5-2 ore după alimentație. Menționează că uneori are gust amar în gură. Ultima . cînd durerile deveniseră mai accentuate..2010. După adresarea la medic în anul 1993.. arzător.2010 – 11.Hemoragie ulceroasă” si a primit tratament conservator. pacienta a menționat că a trecut printr-o perioadă de stres.10.11. În stationar a mai fost internată în anii 1999 si 2004. Alte simptome care au apărut mai tîrziu au fost: scădera rezistentei la efort. însă prima adresare la medic a fost determinată de voma de culoare negricioasă – vomă cu aspect de zaț de cafea (sindrom hemoragic + sidrom dispeptic). 52 ani Sex: femenin Profesia și specialitatea : secretară la Asociația ”Moldova Apă Canal” Domiciliul : Chișinău. fatigabilitatea (sindrom astenic) .DATE GENERALE Numele de familie şi prenumele: Cebotari Lidia Vîrsta: 22. ANAMNEZA 1. Pacienta menționează că circumstantele de aparitie a bolii au fost: stresul provocat de conditiile locului de muncă. fatigabilitate. ulcer gastric pe curbura mică”. sectia de chirurgie cu diagnosticul: .11. astenie. Alte acuze: palpitații periodice care se accentuează la efort sau încordare psihoemoțională sindrom algic – dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor. a vomitat dimineața. A primit tratament conservator. pacienta a fost internată pentru prima dată în staționar în sectia de chirurgie.

ANAMNEZA VIEȚII 1. dar în acutizări se manifestă prin sindrom algic: dureri de intensitate medie.farmacie. apă potabilă și acces la rețelele de energie electrică și telefonie fixă. stresanți și alți factori care ar înrăutăți calitatea vieții. un măr.cu ascensor.umiditate. Primeste tratament permanent cu IECA – Enalapril 10mg seara si Indapamid 1. care duce la ameliorarea simptomelor.5mg dimineata. La moment acuze de colecistită nu prezintă.magazin. doarme cîte 5-6 ore pe zi.mucegai în locuință nu au. A fost diagnosticată în timpul examenului: ultrasonografic cu 3 ani în urmă. Comfortul și securitatea cu vecinii: nu sunt factori nocivi. investigatii paraclinice (ultrasonografia organelor abdominale. Nu respectă regimul de lucru si odihnă. Uneori cînd reapar durerile administrează cîte o pastilă de Maalox sau cîte o lingură de Almagel A care are efect si mai bun.În mediul familial nu sunt situații stresante. senzatie de plenitudine în hipocondrul drept. vine la control repetat conform indicatiei medicului de familie. Dietă strictă nu urmează. de obicei neregulat. cu caracter vag. Boli asociate – colecistită cronică alitiazică. sarmalele. Sunt conectați la conducta de gaz.Condițiile și modul de viață: Condițiile de trai: sunt bune. iubește alimentele condimentate și picante. În ultima perioadă menționează că limitează consumul acestor alimente. Animale domestice: îngrijește o pisică. însă mentionează că se limitează în consumul alimentelor prăjite.cu vecinii se afla in relatie de prietenie. se adresează la medicul de familie pentru efectuarea analizelor de laborator (analiza generală a sîngelui si urinii. deoarece anume consumul lor este cauza exacerbării simpotomelor bolii ulceroase și a colecistitei. grase si picante. . Hipertensiune arterială gradul II – suferă de circa 2 ani. consultul specialistilor (medicul gastrolog). Primeste tratament după prescriptia medicului. Al doilea dejun – o branzica dulce. Regimul alimentar: mănîncă de 2-3ori pe zi. II. Pe parcursul a mai multor ani se află la evidenta medicului de familie. Iubește alimentele grase: carne prăjită. Confortul și securitatea împrejurărilor casnice:Are acces rapid la stația de transport. rar regurgitatie cu gust amar. Simptomatologia apare după mesele bogate în alimente prăjite si grase. în cantitate insuficientă. valorile maxime a tensiunii arteriale 170/90mmHg. fibroesofagogastroduodenoscopia). localizate sub rebordul costal drept cu iradiere în umărul drept si sindrom dispeptic: greată.acutizare a fost în toamna anului 2012.Pacienta locuiește cu soțul într/o locuință din 3 odăi. tratamentul a fost prescris de medicul cardiolog. Este respectată curățenia. a fost consultată de medicul gastrolog și a primit tratament cu remisia simptomelor. iar din băuturi limitează consumul de băuturi alcoolice deoarece acestea facilitează reaparitia durerilor. atunci pacienta s-a adresat la medicul de familie. analiza biochimică a sîngelui). Se străduie să ducă un mod activ de viată în măsura posibilitătilor.la etajul 3. cînd reapar simptomele bolii ulceroase. Regimul alimentar: Meniul pe o zi: Primul dejun . blocul sanitar: WC și sala de baie se află în apartament. Pe perioada remisiunilor -acuze nu prezintă. vomă.terci de hrisca cu lapte. friptură din carne de porc.

salata de legume. Regim alimentar incorect.. malarie. Alte soluții energizante în cantitați excesive nu consumă. Nu s-a deplasat în localități epidemiologic nefavorabile. cu o fercvență de 1-2 ori pe an.cu durata de 30 de minute.Face plimbări la aer curat. polenuri. boli diareice acute. Practicarea sportului: nu practică sportul .. În copilărie a suportat rujeolă. doarme cîte 5-6 ore pe zi. carne de porc inabusita. 2010 cu diagnosticul de boală ulceroasă și a primit tratament conservativ. 6. 2.Condițiile de muncă: Factori profesionali nocivi: menționează surmenaj psihologic si fizic. hipertensive. Nu a suportat alte infecții acute ca: hepatite virale. 7 Anamneza eredo-colaterală: Genograma cu relațiile între membrii familiei: . cu excepția infecțiilor respiratorii virale acute pe care le face periodic. 5. produse cosmetice. face exerciții fizice neregulat.. consumă cîte 3-5 cești de cafea pe zi. La moment menopauză.Deprinderi vicioase: Nu fumează. compot din visine. A fost internată în staționar în secția de chirurgie în 1993. Iubește cafeaua naturală. intervenții chirurgicale – nu a suportat. 2004. din cauza scăderii nivelului de estrogeni în sînge. Consumă alcool doar ocazional. alimente.Anamneza alergologică: Alergie la medicamente. 4. Regimul de muncă și odihnă: nu este respectat. Are trei copii. tuberculoză.Ulcer gastro-duodenal cronic. Nu s-a aflat în contact cu bolnavi de tuberculoză. vaccinuri. înțepături de insecte nu are. de la vîrsta de 48 ani. Cina – piure de cartofi . Se află la evidența medicului de familie din 2003 cu diagnosticul de . Nu administrează droguri sau alte substanțe stupefiante. Hipertensiune arterială gradul II. dar nu în cantități mari. 1999.Anamneza sexuală: Activitarea sexuală: Ciclul menstrual s-a început la vîrsta de 14 ani.Pranzul – supa de gaina cu tocana de legume si smintina.Insuficiență cardiacă gradul II NYHA”.Sarcinile. nașterea a decurs fără complicații și 2 avorturi din propria/i dorință. 3. Antecedente personale: Traumatisme.în fiecare seară. Este important de a lua în considerație că odată cu menopauza apar riscuri mai mari pentru probleme cardiace.

Boli ereditare.Inspecția generală: . 10.petrece un mod activ de viata frecventeaza spectacole.isi face o cafea mica cu un pateu.dar s-a acutizat boala la moartea mamei pacientei.se ocupă de bucătărie.toti membrii familiei sunt ingrijorati de starea pacientei. Pe parcursul zilei maninca ce și/a pregătit de acasa.Ajunge acasa –seara pe la 18.Fecior ulcer-gastrita?Parintii pacientei sunt decedati.face baie.uneori poate sa mai faca exercitii.dar nu respecta acest regim.Anamneza psihosociala Starea emotionala este instabila in timpul acutizarilor. 8.dar nu respecta regimul alimentar. hipertensiune arterială și a decedat de ictus cerebral.Boli de care au suferit părinții și rudele apropiate: tatăl și un frate suferă de boală ulceroasă.La 6. Incapacitate de muncă temporară – nu are.nu discută cu nimeni. boli contagioase: hemofilia. O zi obisnuita:se trezeste la 5. diabet zaharat. mai ales la acutizarea simtomelor.pacienta este iritată.Este o persoana religioasa. Anamneza de asigurare: Pacienta este asigurat medical – lucrător.refuza suportul celor dragi. Impactul bolii asupra familiei:are un impact psiho-social. Impactul familiei asupra bolii:neaga situatiile stresante in familie.este izolată.30 dimineata pleaca la serviciu. concerte împreuna cu sotul și prieteni de familie.dar nu respecta valorile credintei. III. cu predispoziție ereditară. mama a suferit de colecistită cronică. nu se atestă.30 dimineata. sora și un frate suferă de colecistită cronică.Întrebări p/u complianță: De obicei pacienta este complianta si urmeaza tratamentul si recomandarile prescrise de catre medici. STAREA PREZENTĂ 1. 9.ea refuza sa discute cu cei dragi.

Tipul constituțional: normostenic: Masa corporală 56kg. parotidieni. umede. Fără formațiuni palpabile. crepitație. Edeme: pe membrele inferioare. Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali. leziuni de grataj – nu se atestă. Starea de nutriție: normoponderal țesutul adipos subcutan: normal dezvoltat. tumefiere a țesuturilor adiacente. puncte dureroase nu se atestă. xantelesme. limitarea mobilității la mișcări active și pasive. . sensibilitate sau eliminări. Articulațiile: deformații.55m. sunt indolori. Tegumente: roz-pale. indurații durere în timpul palpării nu se atestă.dezvoltare armonioasa. dimensiuni și contur egale. depigmentație. axilari cubitali. Conștiența: clară. deformații. curate. Faciesul: obișnuit. fără formațiuni. Țesutul osos: deformități. cu striatii. Mucoase vizibile: roze. Fără retracții sau distorsiuni. uscate. Glandele mamare: simetrice. derere la palpare și percuție – nu se atestă. xantoame. Unghiile: formă semiovală. schimbări ale pielii sau pigmentări sau accentuare a vascularizării. durere la mișcare sau în momentul palpării – nu se atestă. Nu se notează limfadenopatie. etasticitate păstrată. cicatrice. ulcerații. Capul: proporțional. leziuni. supraclaviculari. Mușchii: dezvoltare și tonus în normă. retroauriculari.5cm. Mameloanele orientate în jos. Gîtul: proporțional. palpator nu se atestă. culoare roz-pală. turguscența jugularelor nu se determină. atrofii locale.Starea generală: de gravitate medie. mentonieri. Țesutul cu elasticitate și fermitate scăzută. curate. erupții. în afară.Concluzie-masa normala. picături de rubin. regiunea sacrală și unghiul sternal nu se atestă. laterocervicali. calde. pulsație patologică a arterelor carotide. inghinali. Indicele masei corporale – 22. cicatrice. poplitei. steluțe vasculare. înălțimea – 1. fără fisuri. plica cutanată în regiunea Traube ~ 1. curate. lucioase.

7 . inflamații și depuneri pe amigdalele inelului faringian nu se determină. simetric. suflu amforic. raluri sibilante și ronflante – auscultativ nu se atestă. Tipul respiratiei – mixt. dilatarea jugularelor. Inspecția vaselor gîtului și a regiunii precordiale: În regiunea gîtului. Aparatul cardio-vascular. Aparatul respirator. Zgomote supraadăugate ca suflu tubar patologic. Respirația ritmică. se remarcă suflu tubar fiziologic și murmur vezicular. 3. pulsația patologică a arterelor carotide. Vocea: neschimbată. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respirație. Faringele: mucosa roză.2. herpes nazal. Palparea: Elasticitatea: păstrată. Cutia toracică: formă de trunchi de con. Percutia: percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Acuze: nu prezintă. nu se atestă retracții și proeminări patologice ale cutiei toracice. Vibrația vocală: pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform. turgescența. eliminări din nas – nu se atestă. frecvența respiratorie 18 pe minut. Percuţia topografică: Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice  parasternală  medioclaviculară Dreapta Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a  axilară anterioară coastei 7 Marginea superioară a  axilară medie coastei 8 Marginea superioară a  axilară posterioară coastei 9 Marginea superioară a  scapulară coastei 10 La nivelul vertebrei Th  paravertebrală 11 Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm pe linia axilară medie Stânga Marginea inferioară a coastei 7 Marginea inferioară a coastei 8 Marginea inferioară a coastei 9 Marginea inferioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Auscultația: la auscultația cîmpului pulmonar. Acuze: dispnee la efort fizic moderat. curată. Inspecția: Nasul: participă în actul de respirație. palpitații periodice. puls venos pozitiv – nu se determină.

Aparatul digestiv.administrarea antacidelor (Almagel A).I în focarul mitralei (la apex – cu 1cm neajungînd la linia medioclaviculară). frecvența – 78 bătăi pe minut. tensiunea arterială: sistolică – 160mmHg. șocului cardiac: Șocul apexian localizat cu 1. dispar după ingerarea alimentelor . Acuze: dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor. Fisuri. Exploararea vaselor sanguine periferice: Pulsul este identic în punctele simetrice corpului. puternic și înalt. ulcerații nu se evidențiază. fără ulcerații. Dedublări.0 cm medial de linia medioclaviculară. diastolic în regiunea vaselor sangvine mari. palpator nu se atestă. frotații – nu se determină auscultativ. 8 . Palparea șocului apexian. indurații și dureri la palpare pe traiectul venelor nu se determină. constipații. culoare cafenie. Șocul cardiac se determină palpator în regiunea precordială. Dilatări varicoase. se evidențiază accentuarea Zg.5cm2. rezistența mărită.În regiunea precordială se evidențiază pulsația șocului apexian. secreție purulentă – nu se atestă. La inspecția venelor. Uneori are gust amar în gură. III. prezența zgomotelor supraadăugate. frecvența 1/zi.in ziua adresarii . diastolică – 90mmHg. senzație de greață care a apărut cu 3 zile înainte de internare. Starea mucoasei: mucoasa roză.5s.cind durerile deveniseră mai accentuate. ritmic. Limba: saburală. sufluri. și reapar după 1. Inspecția cavității bucale: Miros: neplăcut. 4. umedă. La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarcă. cu iradiere în segmentul toracic al coloanei vertebrale. Hiperemie. curată. diaree nu acuză. vomă unică. Freamăt sistolic. fetid. uruituri. sîngerare. turguscență sau pulsație patologică în regiunea cervicală nu se evidențiază. Gingiile: culoare roză. Puls capilar – 1. linia medioclaviculară intercostal V Auscultația: Zgomotele cardiace în toate punctele de auscultare sunt clare și ritmice. intercostal stîng stînga cu 1cm medial de dreaptă a sternului sp. durerile – ritmice. pulsații cu localizare în alte regiuni: în regiunea sternului. Percuția: determinarea matității cardiace relative: Limitele matității cardiace relative Dreapta Stînga Superioară 1cm lateral de pe linia parasternală la în spaţiul intercostal V pe marginea nivelul sp. diminuarea Zg. Scaunul oformat. clicuri. localizate în regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană. arzător. intercostal II pe dreapta). în epigastru – nu se atestă.5-2 ore după alimentație. suprafața de circa 2. Amplitudinea – înaltă. II în focarul aortei (sp.

hiperestezie în zonele Zaharin-Head precum și simptomele viscero-cutanate: Aliev. fără zone de inflamație. – nu se evidențiază. Colonul transvers: cilindric. imobile. moale. Colaterale venoase. Limitele după Kurlov: 1. Pe linia mediană anterioară (între punctele 3 și 4) – 8 cm. Auscultația: se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal. La palparea profundă a stomacului apare durere de intensitate mare. Simptomele reflectorii: Mac-Kanzie. 9 . nu se palpează. moi. garguimente. infiltrate. La efectuarea semnelor Ortner-grecov. zone dureroase. moale. Aizenberg I.De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal. 4. Stomacul: curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. 2. Boas.De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal VI.Formula dentară: 8765-321 87-54321 carie dentară nu se atestă. mobil. Pe arcul costal stîng (între punctele 3 și 5) – 7cm. Palparea profundă (după Obrazțov-Strajesco): Colonul sigmoid – cilindric. simetric. Splina: palpator nu se determină. participă în actul de respirație. indolore.. indolor. Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov – roze. Palparea superficială: abdomenul este moale. Murphy și Aizenberg – se atestă o senzație de jenă sub rebordul costal drept. Inspecția abdomenului: abdomenul suplu. Clapototaj gastric nu se atestă. hernii. Percuția: Se atestă sunet mat în regiunea hepatică. ulcerație sau necroză. tumori.De jos în sus: pe linia mediană anterioară spre vîrful apendicelui xifoid pînă la sunet mat. Ungiul drept format de perpendiculara dusă din punctul 1 pe linia mediană. divergența mușchilor abdominali. Ficatul: la palpare marginea inferioară situată la nivelul rebordului costal. mobil. curate. dinții lipsă sunt înlocuiți cu 87-54321 87654321 proteze dentare. cicatrice și alte formațiuni – nu se remarcă. Frotație peritoneală nu se auscultă.. zone cu sonoritate sporită la nivelul proiecției anselor intestinale. Vezica biliară: palpator și percutor nu se determină. Mussy.Pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat. Colonul ascendent și colonul descendent: cilindrice. doloritate moderata. 5. semne de iritație peritoneală (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determină palpator. 3. Regiuni de defans muscular. Dimensiunile ficatului Pe linia medioclaviculară draptă (între punctele 1 și 2) – 10cm. indolor.

Reflexele osteotendinoase: bicipital. ritmice cu dispariție după ingerarea alimentelor și reapariție după 1. Sistemul nervos vegetativ: tulburări din partea sistemului nervos vegetativ nu se atestă. regimul alimentar din trecut: bogat în alimente grase. IV. cuparea sindromului algic cu antacide. Glanda tiroidă: nu se palpează. Senzație de greață care a apărută cu 3 zile înainte de internare. localizate în regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană. acromegalie. 6. regiuni depigmentate. poliurie – nu acuză. barognozia.  În baza anamnezii vieții: stresul din perioada plecării peste hotare. cu iradiere în segmentul toracic al coloanei vertebrale. Motilitatea globilor oculari: globii oculari se mișcă concomitent. picante și condimentate. Sensibilitatea superficială: păstrată. istoricului actualei boli: spitalizările anterioare determinate de sidromul hemoragic (voma de culoare negricioasă – cu aspect de “zaț de cafea”) și sindrom anemic (tegumentele de culoare pală. scris cerebelos. proba de diadohochinezie – în normă. identică pe părțile simetrice ale corpului Sensibilitatea profundă: mio-artro-kinetică. surmenajul psihic de la locul de muncă. de la locul de muncă. sau hiperpigmentate. la accentuarea durerilor ce a adus la ușurare. vibratorie. dispare după odihnă sau administrare de Citramon. 7. Percuția (semnul de tapotament Giordano) – negativ.5. Proba indice-nas și genunchi călcîi. hipermetrie – nu se atestă. reflexul de fotosensibilitate – prezent.5-2 ore de la alimentare. prăjite. DIAGNOSTIC PREZUMTIV În baza:  acuzelor: dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor. presiunea – păstrate. vomă unică in ziua adresarii. asinergie cerebeloasă. Hg 80g/l la ultima spitalizare). anamneza eredocolaterală: boala ulceroasă prezentă la tatăl și la un frate de-al pacientei. tulburări de tonus (hipotonus). Sistemul nervos : Acuze: cefalee frontală 1-2 ori /săptămînă. nistagmus pe verticală și orizontală nu se atestă. deprinderile vicioase:consumul de cafea naturală cîte 3-5 cește de cafea pe zi. Funcția cerebeloasă: tulburări de mers (mers cerebelos). senzație de amorțeală a degetelor. predomină sistemul nervos parasimpatic. rotulian. arzător. prurit cutanat. 10 . rinichii nu se palpează.Sistemul endocrin: Inspecția: regiuni de depunere exagerată a țesutului adipos. polidipsie. bucal. Tulburări de echilibru – semnul Romberg (astazie) – negativ.Sistemul renourinar: În poziție verticală și orizontală. achilian – normoreflexie. pupile simetrice. “față în lună plină” – nu se evidențiază. cel din cauza decesului mamei sale. exoftalmie.

deplasarea matității cardiace spre stînga (apexul – cu 1cm neajungînd la linia medioclaviculară). În baza: Acuzelor: palpitații. La moment acuze de colecistită nu prezintă. Murphy și Aizenberg – se atestă o senzație de jenă sub rebordul costal drept) .Colecistită cronică. II NYHA”.I în focarul mitralei. V. amilaza. faza de remisiune. În baza: anamnezei diagnosticată cu colecistită cronică alitiazică în timpul examenului ultrasonografic cu 3 ani în urmă. lipidograma. Insuficiență cardiacă gr. fatigabilitate. Mama a suferit de colecistită cronică alitiazică. limba saburală. fibrinogen. sora și un frate suferă de colecistită cronică alitiazică. Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea morfologică a organelor abdominale).5cm2. anamneză de boală hipertensivă cu cifrele maximale ale TA 160/90mmHg.     În baza stării prezente: miros neplăcut (fetid). 6. dar în acutizări se manifestă prin sindrom algic: dureri de intensitate medie. faza de acutizare. diaree și senzație de plenitudine în hipocondrul drept. II în focarul aortei și diminuarea Zg. proteina generală. 7. Analiza generală a sîngelui (pentru a determina posibila anemie pe fon de hemoragie ocultă prezentă sau din trecut. gastritei duodenitei și pentru prelevarea bioptatului de mucoasă gastrică) . Pylori. pentru a aprecia funcția pancreasului). Fibroesofagogastroduodenoscopia. bilirubină. dispnee la efort moderat. 4. glucoza. precum și prezența proceselor inflamatorii). γ-GTP. recidivant. vomă. evoluție recidivantă. Examenului clinic:Simptome segmentare-reflexe și viscerocutanate negative. a esofagitei. Diagnostic prezumtiv complet: “Ulcer gastric cronic. cu caracter vag. simptome iritative: (Ortner-grecov. ALT. curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. ureea creatinina. 11 . II. Cardiopatie hipertensiva gr. paplarea șocului cardiac. prezența sau absența hemoragiei active. proteinograma. dimensiunile ulcerului. Analiza biochimică a sîngelui (AST.Pancreatita cronica?. alitiazică. șocul apexian cu 2. Examen bacteriologic al bioptatului de mucoasă gastrică la H. 2. Planul examinărilor paraclinice: 1.risc adițional înalt. 3. Analiza generală a urinii (pentru a determina starea sistemului renourinar). La auscultare – accentuarea Zg. Simptomatologia apare după mesele bogate în alimente prăjite și grase. dureri mari în regiunea epigastrică la palparea profundă a abdomenului. rar regurgitație cu gust amar. IP pentru a aprecia funcția ficatului. lipaza. prelevarea amprentei de mucoasă gastrică de la locul leziunii ( pentru a aprecia localizarea. lipsa clapotajului gastric. localizate sub rebordul costal drept cu iradiere în umărul drept și sindrom dispeptic: greață. 5. Examen clinic: șoc apexian vizibil. oboseală. Ionograma (pentru a determina dacă sunt dereglări electrolitice). rezistența mărită. puternic și înalt.

6g/l 40. hemoglobinei și hematocritul ne indică absența sindromului anemic și hemoragic.5x10 /l 4. viteza de sedimentare a eritrocitolor ne indică lipsa semnelor de inflamație acută.10.7µmol/l 95% 5.2UI 1.3g/l 270µmol/l 22.33 0-90ue 44-115μmol/l 3. Rezultatele examinărilor paraclinice: 1.5-8.5µmol/l 14.5-20. 2.5-20. Nivelul nomal al leucocitelor. Analiza generală a sîngelui:03.57 µmol/l 8.5-5%  Bazofile 0% 0-1%  Limfocite 35% 19-37%  Monocite 7% 3-11% Viteza de sedimentare a 3mm/h 2-10mm/h eritrocitelor Concluzie: Nivelele eritrocitelor.5µmol/l 90-105% 2.15 72ue 67. lipsa deviației spre stînga.5µmol/l 0-2. 9.3-5.2g/l 0-30UI/l 0-30UI/l 1.0x91012/l Hg 128g/l 120-140g/l Hematocrit 0. Sondajul gastric fracționat (pentru a determina dacă este prezentă dischinezia biliară și ce formă).6UI/l 12.8UI/l Norma 8.39 0. Nivelul normal al eozinofilelor ne evidențiază lipsa infecției parazitare sau a statutului alergic.45% 9 Leucocite 5.0-5.8.2014 Parametrul Bilirubină totală directă indirectă Protrombină Ureea AlAT ASAT Coeficient Ritis Amilaza Creatinina Glucoza Fosfataza alcalină Proteina generală Albumină Acid uric γ-GTP Valori 16.8UI/l 12 .10.6x10 /l4-9x109 /l  Segmentate 53% 47-72%  Nesegmentate 2% 1-6%  Eozinofile 3% 0.2µmol/l 1. Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcțională a cordului). VI.9μmol/l 6mmol/l 200ue 71.4-33.2014 Parametrul Valori Norma 12 Eritrocite 4. Analiza biochimică a sîngelui:03.35-0.2g/l 10.5mol/l 100-290ue 65-85g/l 35-50g/l 210-420µmol/l 10.

4.3mmol/l 2.5μmol/l Concluzie: Deoarece toți indicii hepatici sunt în normă.28mmol/l Colesterina β-lipoproteidelor 4.2014 Parametrul Valori Chilomicroni lipsesc Β-lipoproteine 38Un Trigliceride 2.10.2-0.10.2014 Indice Cantitatea – 400ml Culoarea –galbenă Transparență – transparentă Reacția – acidă Proteina – negativă Densitatea relativă – 1020 Epiteliu – 2-3 pe cîmp vizual Leucocite – 1-2 pe cîmp vizual Eritrocite – unice Mucozitate + Norma galbenă transparentă Ph 4.l Concluzie:toți indicii – în limitele normei.6mmol/l 2.3-5. Ionograma:03. schimbarea toleranței la glucoză sau glicemie bazală modificată este nevoie de efectuat testul oral de toleranță la glucoză.25-2.7mmol/l 2.8-29.Calciu Fier seric 2.0 negativă 1002-1030 0-3 pe cîmp vizual 1-3 pe cîmp vizual 0-unice pe cîmp vizual nu se depistează sau în cantități mici 13 .5mmol/l Coficient aterogen 2.5mmol/l Colesterina pre-β-lipoproteidelor 0.46mmol/l Concluzie: hipercolesterolemie si trigliceride marite. Lipidograma:03.2-4.2mmol/l 0.85mmol/l 3. și nu este prezent sindromul de colestază. Analiza generală a urinii: 03.9mmol/l 0.5-8. Glucoza mărită 6mmol/l. 3. risc aterogen.45-1. nu se evidențiază dereglări electrolitice.6mmol/l Norma lipsesc 35-55Un 0.86-4.24mmol/l 19.2014 Parametrul Na+ K+ Ca2+ ClPO43- Valori 139mmol/l 4.92mmol/l Norma 135-148mmol/l 3.3 μmol/l 2.55mmol/l 9.87-1. confirmăm ca colecistita este în faza de remisiune.5mmol/l Colesterol total 7 mmol/l Colestenina a-lipoproteidelor 1.85mmol/l 2.2-2.5-5.2-0.5mmol.10. pentru a aprecia daca are diabet zaharat. 5.3mmol/l 101mmol/l 0.55mmol/l 98-107mmol/l 0.

Linia . ecogenitate medie. ecogenitate medie. În lumen – cantități mari de lichid transparent. Căile biliare intrahepatice nedilatate.15s.2014 Ficatul dimensiuni: lobul drept 125mm. Ultrasonografia organelor abdominale: 03..6-0.Bacterii – negativ lipsesc sau în cantități mici sub 50000/ml Concluzie: limite normale a tuturor indicilor. Electrocardiograma:02. parenchimul omogen. Pilorul e permeabil nedeformat. Splina :dimensiuni – 90x60mm.2014 Ritm sinusal.10. pînă la 0. amplitudine – 1mm. Textura omogenă. Concluzie: Hipertrofie ventriculară stîngă.2014 Esofagul: Permeabil. S – V1 19mm. Vena portae – 9mm. Formațiuni lichidiene și/sau solide – absente. 14 . mucus. Vezicula biliară: alungită.10. Pliurile medii se deschid la suflare cu aer. infexiune în col. Examen serologic la atigenii Helicobacter pylori 03 . Cardia se închide complet. 7. Venele esofagiene nu sunt dilatate. gastrită cronică antrală. pereții 5mm. vena splenică – 5mm. 9. În regiunea prepilorică. Pancreasul: dimensiunile capului 21mm. edemațiată difuz.2014 Antigeni Helicobacter pylori: 107. contur regulat.10. Intervalul PQ – 0.38mm. Unda P – 0. lobul stîng 52mm.1s. fără leziuni. 6. Mucoasa antrală hiperemiată. calculi absenți. coadă – 10mm. Stomacul: Lumenul stomacului de dimensiuni obișnuite. R – V5 24mm. Porțiunea postbulbară fără modificări vizibile. Duodenul: mucoasa duodenală hiperemiată. Fibroesofagogastroduodenoscopia:02. dimensiunile.Z” se diferențiază. axa electrică a cordului orientată spre stînga. edemațiată. 8. patologia renală nu se atestă.8mm. mucoasa curată. corp – 14mm.10. coledocul – 2.7 cm diametru cu depuneri de fibrină albă. R – în AVL 14mm. Concluzie FEGDS: Ulcer gastric cronic.2 U Norma: 0-10U Concluzie: Infecție cu Helicobacter pylori pozitivă. duodenită cronică. pe curbura mică – o leziune ulceroasă. Indicele Socolov Lyon . 90x26.

Biopsie Fără Nu se face Metaplaie și Nu se face Nu se face de metaplazie/cu displazie dacă nu sunt mucoasă metaplazie indicații gastrică 7.Sediul durerii 2. iradiere în omoplatul drept sau stîng dese copioase bogate în grăsimi.sarat. coloana vertebrală/in hipocondrul drept după alimentație peste 1. Diagnostic diferențial: Boala Indice 1. Antacid/antaci d Pancreatită cronică jum.Concluzie USG: colecistită cronică alitiazică.se amelioreaza postprandial. alcool Neoplasm gastric Reflux gastroesofagian asmptomatic cel Retrosternal mai des Colecistita cronica asmptomatic cel nu iradiază mai des In umarul drept. VII. 15 . foame 5.Durerea apare 4.A mbele au caracter sezonier.gras) postprandial după alimente fierbinți. hemoragie modificări. sup a abdomenului. alcool Hipocondrul drept Spasmolitice Analgetice Antacid spasmolitice analgetice. Pot fi semen de Fără Pot fi semen ma sau cu semen steatoree.Coprogra Fără schimbări Creatoree. dacă nu este o sau fara hemoragie(mic elastaza sub hemoragie modificari ro și/sau 200µg/g fecale esofagiană macro) 6. dureri în centură.Durerea cedează la Ulcer gastric/Duode nal Epigastru/later al de ombelic cu 3-4 cm în omoplatul sting. de steatoree de amiloree. FEGDS Confimă Nu confirmă Confirmă Confirmă Nu este + biopsie diagnosticul diagnosticul diagnosticul specific Se face USG.52h/dureri nocturne. epigastru.Iradierea durerii 3. nu are factori declanșatori specifici Mai des dupa o masa copioasa(pipa rat.

.Bucatele se prepara:fierte. faza de remisiune. 4.manifestarile clinice si primul ajutor in caz de criza hipertensiva. recidivant. Carne. faza de acutizare. Colecistită cronică alitiazică.XIII. Scolarizarea pacientului: sunt prevazute 3 sedinte pentru pacienti cu hipertensiune arterială cu urmatoarele teme: -Factorii de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei arteriale.produselor bogate in celuloza. picante.5(pentru colecistita cronica)-limitare moderata a grasimilor . Pâine. Diagnostic clinic complet: . piramida alimentară cuprinde următoarele grupe: 1. Mesele divizate în 5-6 prize.in special celor greu digerabile.Se exclude produsele ce excit mucoasa gastric. -Complicatiile hipertensiunei arteriale.uleiuri.cu regulile de aur de determinare a valorilor tensionale. Nemedicamentos : Regim II (de salon – efort fizic limitat).cu cauzele de aparitie a crizelor hipertensive. Fructe (2-4 porţii pe zi).alimentele grase se limiteaza(sarea 3-5 g.dar fara ingrosarea crustei.bucate foarte reci sau fierbinti. Lapte şi derivate (2-3 porţii pe zi). orez şi paste (6-11 porţii pe zi).Ulcer gatric cronic. Excluderea alcoolului. 5.regulile de aur de determinare a valorilor tensionale. 2..-Scop:de a familiarize pacientii hipertensivi cu circumstantele de aparitie a hipertensiunei arteriale. regiunea prepilorică (rotund.coapte. Diagnostic clinic. localizat pe curbura mică. diametrul 6-7mm). evoluție recidivantă.fara utilizarea pesmetilor. risc adițional înalt. 16 . peşte. -Combitarea stresului(evitarea situatiilor de conflict) -Alimentatia În linii generale. -Principii de tratament medicamentos si nemidecamentos in hipertensiune arteriala.Criza hipertensiva. Dieta Nr:1b. consumului de cafea.se exclude cele prajite. Legume şi vegetale (3-5 porţii pe zi).Este micsorat continutul de lichide. condimentate. ouă (2-3 porţii pe zi).Scop-de a familiariza pacientii hipertensivi cu complicatiile hipertensiunei arteriale. cereale. IX. Cardiopatie hipertensiva gradul II.Scopde a familiariza pacientii hipertensivi cu posibilitatile de tratament nemidecamentos in stadiile precoce de hipertensiune arteriala si cu principiile de tratament medicamentos. insuficiență cardiacă gradul II NYHA.inabusite.factorii de risc. Dieta 10(p-u HTA)-sarea de bucatarie. Helicobacter pylori pozitiv. Tratamentul recomandat. Gastrită antrală cronică mixtă (B și C) în acutizare. alimentație cruțătoare.lipide pe contul celor vegetale). Dieta Nr. 1. 3. Bulboduodenită cronică faza de acutizare.coapte. alimenelor prăjite. Dieta Nr2(pentru gastrita)-se permite bucate cu diferit grad de farmitare:fierte. Dieta Nr:2 – 10 zile. alimentare strict cu alimente preparate prin fierbere sau opărire. -Alimentatia -Exercitiul fizic -Excluderea consumului de alcool. tasate – timp de 3 zile.clinica hipertensiunei arteriale.

necalorice(aspartam. ultima înainte de culcare. fără iradiere. localizate în regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană. Abandonarea fumatului inclusiv cu folosirea terapiei de substituţie la necesitate.timp de o luna. la nivelul gambelor și maleolelor nu se atestă. 4. cura de tratament – 6 săptămîni. 5. tab. înainte de masă. Pentru obţinerea de beneficii maxime şi reducerea riscurilor.Lisinopril 10mg seara  Acid acetilsalicilic-75 mg. tab. 6. Mersul pe jos zilnic.2 capsule in zi Tab. Pantoprazol 30mg sau Omeprazol 40 mg . Recomandări pentru regimul exerciţiului fizic: Zilnic dacă se urmăreşte scăderea în greutate. are aderenţa cea mai mare şi efecte benefice.cu 30 min.timp de 1 luna.2014.11.timp de 8 saptamini. 3.10.  tab. Amoxicilină 1gx2/zit timp de 14 zile. Subcitrat de bismut (De-Nol) 0.Indapamid 1.de 3 ori pe zi. 30 – 60 min. 2.Metronidazol-500 mg de 2 ori pe zi.5mg dimineața înainte de masă. tab. inainte de mese. Pacienta acuză dureri de intensitate medie cu caracter sîcîitor.12g cîte o pastilă de 4 ori /zi cu 30 min. ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate Fumatul este interzis. Tegumentele de culoare roz-pală. Vizita repetata. edeme pe membrele inferioare. Claritromicină 0. Tratamentul hipertensiunii arteriale  tab.la domiciliu Starea bolnavei de gravitate medie. Conştiinţa clară.Sarea: hipertensivi < 5 g/zi. durerile sunt ritmice. Poziţia activă. xilitolul) întră în calculul caloric. Îndulcitori: sunt permise cele calorice (fructoza.2014 03. 17 . Medicamentos: A.Sirop Duphalac 10 ml(2 lingurite)de 2 ori pe zi.pe data de 02. X.5gx2/zi timp de 14 zile. curate.de 2 ori pe zi Acid ursodezoxicolic-250 mg.Motilium-10 mg. uscate. se recomandă practicarea exerciţiului fizic în aceeaşi perioadă a zilei. dispar după ingerarea alimentelor și medicamentelor.dimineata inainte de masa. 2.Tratament etiologic a ulcerului gastric 1. zaharina. Simvastatină 20mg seara.o data in zi Tratamentul colecistitei Papaverina -20 mg. 7. tab.

1. consultul de 2 ori pe an. XI. Pentru viață: favorabil. pylori și tratamentul lor pentru a evita transmiterea orizontală și recidivele. Zgomote supraadăugate lipsesc. Efectuarea coprogramei. Scaunul 1/zi. 8. Frecvenţa cardiacă – 72 bătăi pe minut. 4.cardiolog.Prognostic: Pentru însănătoșire: favorabil pentru boala ulceroasă dacă va urma tratamentul și recomandările. Evidența la medicul gastrolog.consumului de cafea. Urmează tratamentul conform indicatii medicului gastrolog.In urma tratamentului administrat starea s-a ameliorat. Zg II accentuat evident în focarul aortic. 6. 5. Continuarea tratamentului ambulator după schema prescrisă mai sus. picante și Se recomanda: 3. Micţiuni libere circa 1. dar e posibil de a evita crizele hipertensive la urmarea recomandărilor și a tratamentului. 9. Efectuarea sondajului gastric fracționat în acutizarea colecistitei pentru a determina prezența și tipul dischineziei. Examinarea membrilor familiei la H. Zgomotele cardiace sunt ritmice. consultul după o lună. 18 . încordării psihoemoționale. Boala hipertensivă nu poate fi tratată. 2. Pentru muncă: favorabil. TA la ambele mîini 150/90 mm Hg. Respectarea regimului de odihnă și lucru. Evitarea stresului. Evidența la medicul de familie. Zg I diminuat la apex. apoi de 2 ori pe an.5l/zi.În plămîni se auscultă murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară. Frecvenţa respiratorie – 18/minut. Respectarea dietei cruțătoare cu limitarea alimentelor grase.insa mai persita sindromul algic. Evidența la medicul cardiolog. condimentate. prăjite. 7. Abdomenul moale. indolor la palpare. excluderea consumul de alcool.