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7.

1 Ficha: Evaluación del Lugar de Trabajo (llenado por el personal de salud)
Frecuencia de uso

Marcar el tipo de respirador(es) a utilizar
½
cara

Máscara de polvo

Cara
completa

De manera diaria
Ocasional – pero no más de dos veces por semana:
hrs

Purificador de aire (sin energía)
Purificador de aire (con energía)

Rara vez – uso de emergencia solamente.

Respirador suministrador de atmosfera

Promedio de horas de uso por
Día:

Combinación línea de aire SCBA

Exposición de Materiales Peligros

Hrs.

Respirador de Flujo Continuo

Humo de Metal

Amoniaco

Respirador suministrador de aire

Arsénico

Polvo Respirable

SCBA de circuito abierto

Plomo

Sílice

SCBA de circuito cerrado

Asbesto

Mercurio

DPM

Otros

Tipo de Protección
Filtro HEPA (partículas)

Monóxido de Carbono

Cartuchos (Gas acido)

Dióxido de Carbono

Cartuchos (Vapor Orgánico)

Vapor Orgánico

Cartuchos (amoniaco)

Condiciones Especiales de Trabajo

Cartuchos (Mercurio)

Elevaciones Altas (> 2500 msnm)

Esfuerzo Físico Esperado Requerido
Moderado

Temperaturas Extremas
Pesado

Atmosferas Húmedas
Espacios confirmados

Ligero: Sentado mientras escribe, tipea, manejo, manual de
cargas ligero (<3 mets)
Moderado: Manejo manual de cargas menos de 15 Kg,
operando equipos (<5 mets)
Pesado: manejo de cargas encima de 25 Kg, subiendo
escaleras con carga, palaneando (>5 mets)

Atmosferas IDLH
Hazmat / Fuego / Rescate Mina
EPP adicional utilizado
Otros:

7.2 Ficha: Evaluación Personal del Empleado (llenado por el trabajador)
Sección 1:
Las Preguntas de la 1 a
8
deben
ser
respondidas por los
empleados que usarán
cualquier respirador.

1.
2.

Por favor colocar “SI” o
“No”

3.

N
o

¿Fuma o fumó en el último mes?

¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes condiciones?

N
o

a.

Palpitaciones.

N
o

b.

Convulsiones

N
o

a.

Diabetes

N
o

b.

Reacciones alérgicas que dificultan su respiración.

N
o

c.

Claustrofobia

¿Ha tenido alguna vez algunas de los siguientes problemas pulmonares o de pulmón?

N
o

a.

Asbestosis.

N
o

b.

Asma

N
o

c.

Bronquitis Crónica.

N
o

d.

Enfisema.

N
o

e.

Neumonía.

N
o

f.

Tuberculosis.

N
o

g.

Silicosis.

h.

Neumotórax (pulmón colapsado)

N
o

5. Sí N o b. Infarto. Cáncer al pulmón. Silbidos del pecho cuando respira. Dolor/presión en su pecho durante actividad física. Dificultad para respirar cuando camina a nivel del suelo. Angina. Sí N o e. Sí N o l. Sí N o c. Sí N o g. Otros: ¿Ha tenido alguna vez cualquiera de los siguientes síntomas cardiovasculares? Sí N o a. Sí N o j. Tos que le produce expectoración. Cualquier lesión al pulmón o cirugías. Sí N o d. Dificultad para respirar cuando camina en un inclinado. Hinchazón en las piernas/pies (no causado por caminar) Sí N o e. Costillas fracturadas. Dificultad para respirar en reposos.4. Insuficiencia cardiaca. Sí N o b. Sí N o d. Palpitaciones Sí N o e. Sí N o b. Otros: ¿Ha tenido alguna vez cualquiera de los siguientes problemas cardiovasculares? Sí N o a. Dolor en el pecho cuando respira profundamente. Sí N o j. Dificultad para respirar cuando realiza alguna tarea. Sí N h. 7. Sí N o f. Tos con sangre. Dolor o presión en su pecho. . Otros: ¿Tiene algunos de los siguientes síntomas pulmonares o de enfermedades al pulmón? Sí N o a. Sí N o i. Sí N o c. Sí N o j. Sí N o g. Sí N o k. Sí N o c. Sí N o d. Otros: ¿Toma actualmente medicinas para cualquiera de las siguientes condiciones? Sí N o g. 6. Sí N o f. Arritmia al corazón. Dolor/presión en su pecho durante su actividad de trabajo. Reflujo gastroesofágico (no relacionado con la comida). Tos que ocurre cuando se encuentra echado Sí N o h. Tos que lo despierta temprano por la mañana. Problemas al corazón. Problema respiratorio. Acidez estomacal o indigestión (no relacionado con la comida) Sí N o f. Sí N o i.

Sí N o d. Sí N o c. Dolor de espalda. Para los empleados que han sido seleccionados para utilizar otros tipos de respiradores contestar a estas preguntas de manera voluntaria. Otros: Cuando trabaja en alturas por encima de 2500 msnm en una atmosfera que tenga cantidades de oxigeno menor a la cantidad normal. Dificultad para mover su cabeza de lado a lado. Sí N o c. 10. Otros: Sí N o ¿Ha perdido la visión en cualquier ojo(temporal o permanente)? ¿Ha perdido la visión en cualquier ojo(temporal o permanente)? Sí N o a. Sí N o i.o 8. Daltonismo Sí N o d. Por favor. Dificultad para mover sus brazos y piernas. Alergias a la piel o erupciones. Dificultad para escuchar. Debilidad en los brazos. Ansiedad. Sí N o b. Sí N o g. tiene las siguientes sensaciones de: Sí N a. . Sí N o c. Dolor o rigidez cuando se inclina hacia adelante o atrás en la cintura Sí N o b. Sí N o d. marque “SI” o “NO”. 13. piernas o pies. incluyendo un tímpano roto? ¿Tiene actualmente algunos de los siguientes problemas de audición)? Sí N o a. Usa un audífono. Fatiga o debilidad. Mareos. Subir las escaleras o una escalera. Dificultad para mover su cabeza de arriba o abajo. Usa lentes de contacto. 11. Sí N o b. Dificultad en ponerse en cuclillas. Sección 2: (Discrecional) Las preguntas de la 9 a la 14 deben ser contestadas por empleados que han sido seleccionados para usar un respirador de casa completa o un aparato de respiración autónomo. 12. Otros: Sí N o ¿Ha tenido alguna lesión a la espalda? ¿Tiene actualmente algunos de los siguientes problemas musculoesqueléticos? Sí N o a. Sección 3: (Confidencial) El profesional de la salud 1. (SCBA) 9. Sí N o j. Irritación a los ojos. Dificultad al doblar las rodillas Sí N o e. Otros: Sí N o ¿Ha tenido alguna lesión a sus oídos. Presión Sanguínea. Sí N o c. manos. Sí N o c. Convulsiones ¿Si ha utilizado un respirador. ha tenido usted alguno de los siguientes problemas? Sí N o a. 14. Sí N o e. Sí N o f. Sí N o b. Sí N o b. Sí N o a. Usa lentes.

Sílice. Palpitaciones. Aluminio. Sí Sí N o a. Basado en mis hallazgos he determinado que la persona: Clase I – Sin restricciones en el uso del Respirador. Carbón. Hierro. A ser utilizados en respuestas a emergencia o para escape solamente Solo PAPR No SBCA Otros Clase III – NO SE PERMITE el uso de Respirador Clase IV – El empleado deberá programar un examen médico exhaustivo antes de probar y emplear un respirador Clase V – Restricciones adicionales temporales / permanentes (sin respirador) FIRMA DEL MEDICO CMP NOMBRE DEL MEDICO FECHA DEL EXAMEN EXPIRA EN . Dificultad para respirar. marque “SI” o “NO” 3. Sí N o g. Sí N o f. Sí N o j. Latón. Ambientes con exceso de polvo. Sí N o ¿Has hecho alguna vez Servicio Militar? 5. Esta evaluación limitada es especificada para el uso del respirador solamente. Sí N o d. Sí N o b. Sí N o h. Berilio Sí N o e. Por favor. Otros Liste cualquier trabajo previo/pasatiempo en los que haya sido expuestos a peligros respiratorios: 4. Asbestos. Sí N o c. N o b. Sí N o ¿Has estado alguna vez en un equipo de MATPEL o Respuesta De Emergencias? 7.o 2. Clase II – Uso condicional: Algunos usos específicos para los respiradores. Tungsteno / Cobalto (Ej. Otros Ha trabajado con alguno de los siguientes materiales listados a continuación: que va a revisar este cuestionario determinara si esta parte debe ser completada por el empleado. Sí N o c.3 Ficha: Autorización para el uso de Respiradores ID Empleado: Minera Barrick: Trabajador: Área: Cargo: Supervisor: El trabajador mencionado ha sido examinado en el ajuste del respirador de conformidad con el Estándar de Barrick de Protección Respiratoria.: Esmerilado o soldadura) Sí N o d. Sí N o i.