You are on page 1of 12

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Spinal canal stenosis merupakan suatu keadaan dimana terjadinya penyempitan
kanalis spinalis atau foramen intervertebralis yang disertai dengan penekanan akar saraf
yang keluar dari foramen tersebut. Spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang
sering ditemukan yang merupakan penyakit degeneratif pada tulang belakang pada lansia.
Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun dan merupakan penyakit terbanyak
yang memerlukan bedah pada tulang belakang pada usia lebih dari 60 tahun. Insiden pada
pria lebih tinggi didapatkan dibandingkan pada wanita.
Stenosis adalah penyempitan pada caliber orifisium tuba, yang menyebabkan
penurunan aliran cairan atau gas disertai penekanan pada komponen padatnya (struktur
saraf), bila tidak terjadi penekanan maka kanalnya dikatakan mengalami penyempitan
namun bukan stenosis. Spinal stenosis merupakan penyempitan osteoligamentous
vertebral canal dan atau intervertebral foramina yang menghasilkan penekanan pada
thecal sac dan atau akar saraf. Pada level vertebra yang sama penyempitan tersebut bias
mempengaruhi keseluruhan kanal dan bagian lain dari kanal tersebut.
Tanda-tanda stenosis spinal adalah kaki mengalami kelemahan, kesemutan, nyeri.
Rasa sakit dapat bervariasi dari rasa nyeri seperti tertususk-tusuk, rasa sakit biasanya
dirasakan memburuk apabila pasien sedang berdiri atau berjalan. Pasien merasakan
nyaman apabila dalam keadaan bersandar ke depan seperti berjalan dengan tongkat.
Pengobatan bisa dilakukan secara konservatif atau bedah. Terapi konservatif meliputi
istirahat, terapi fisik dengan latihan penguatan untuk otot-otot paraspinal, bracing,
penggunaan biomekanik postural optimal, NSAID, analgesik dan antispasmodic.
Dekompresi bedah diindikasikan pada pasien yang mengalami nyeri hingga lumpuh,
defisit neurologis atau myelopathy. Stenosis tulang belakang yang memberat dapat
memnyebabkan disfungsi usus dan atau disfungsi kandung kemih. bedah komplikasi
termasuk infeksi, cedera neurologis, pseudarthrosis, sakit kronis dan cacat.

B. Tujuan
Untuk mengetahui tentang spinal kanal stenosis sehingga dapat menegakkan
diagnosis serta penatalaksaannya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Spinal stenosis adalah suatu keadaan terjadinya penyempitan kanalis spinalis atau
foramen intervertebralis disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari foramen
tersebut (Jefferey & Spivak, 1998).
B. Anatomi
Corpus vertebra adalah bagian ventral yang member kekuatan pada columna
vertebralis dan menanggung berat tubuh. Corpus vertebra terutama dari vertebra thoracica
IV ke caudal, berangsur bertambah besar agar dapat memikul beban tubuh yang semakin
berat. Arkus vertebra adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri dari pedikulus arcus
vertebra dan lamina arkus vertebra (Keith et al., 2002).
Pedikulus arkus vertebra adalah taju pendek yang kokoh dan menhubungkan
lenkung pada korpus vertebra, incisura vertebralis merupakan torehan pada pedikulus
arkus vertebra. Incisura vertebralis superior

dan incisura vertebralis inferior, pada

vertebra-vertebra yang bertangga membentuk sebuah foramen intervertebral. Pedikulus


arkus vertebra menjorok ke arah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang yang
lebardan gepeng yaitu lamina arkus vertebra. Arkus vertebra dan permukaan dorsal
corpus vertebra membatasi foramen vertebralis. Foramen vertebralis berurutan pada
columna vertebralis yang utuh, membentuk kanalis vertebralis yang berisi medulla
spinalis, meningens, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah (Keith et al., 2002).
Vertebra lumbalis I-V memiliki cirri khas yaitu corpus vertebra pejal, foramen
vertebralis berbentuk segitiga, lebih besar dari daerah servical dan thoracal, prosesus
transversus panjang dan ramping, prosesus accesorius pada permukaan dorsal pangkal
setiap prosesus, prosesus artikularis facies superior mengarah ke dorsomedial, facies
inferior mengarah ke ventrolateral, prosesus mamilaris pada permukaan dorsal setiap
prosesus artikularis, prosesus spinosus pendek dan kokoh (Keith et al., 2002).
Struktur lain yang penting adalah sendi lengkung vertebra articulation
zygapophysealis

(facet

joint),

letaknya

sangat

berdekatan

dengan

foramen

intervertebralis yang dilalui saraf spinal untuk meinggalkan kanalis vertebralis. Sendi
3

ini adalah sendi sinovial datar antara prosesus artikularis (zygoapophysis) vertebra
berdekatan. Sendi ini memungkinkan gerak luncur antara vertebra. Jika sendi ini
mengalami cedera atau terserang penyakit, saraf spinal dapat ikut terlibat. Gangguan ini
dapat mengakibatkan rasa sakit sesuai dengan susunan dermatom, dan kejang pada otototot yang berasal dari miotom yang sesuai (Keith et al., 2002).

Gambar 2.1. Spine Anatomy


C. Patoanatomi
Struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penyempitan kanal spinalis
adalah struktur tulang dan jaringan lunak. Akibat kelainan tulang dan struktuir
jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari
terjadinya spinal canal stenosis yaitu: (Justin et al., 2003)
1. Degenerasi diskus
Degenerasi diskus merupakan tahap awal yang paling sering terjadi pada proses
degenerasi spinal. Pada usia 50 tahun terjadi degenerasi diskus yang paling sering
terjadi pada L4-L5, dan L5-S1. Perubahan biokimia dan biomekanik membuat diskus
memendek. Penonjolan annulus, herniasi diskus, dan pembentukan dini osteofit bisa
diamati. Sequel dari perubahan ini meningkatkan stress biomekanik yang
ditransmisikan ke posterior yaitu ke sendi facet, perubahan akibat arthritis terutama
instabilitas pada sendi facet. Sebagai akibat dari degenerasi diskus, penyempitan ruang

foraminal chepalocaudal, akar saraf bisa terjebak, kemudian menghasilkan central


stenosis maupun lateral stenosis.
2. Instabilitas segmental
Degenerasi sendi facet bisa terjadi sebagai akibat dari instabilitas segmental, biasanya
pada pergerakan segmental yang abnormal misalnya gerakan translasi atau angulasi.
Degenerasi diskus akan diikuti dengan kolapsnya ruang diskus, karena pembentukan
osteofit di sepanjang anteromedial aspek dari prosesus artikularis superior dan inferior
akan mengakibatkan arah sendi facet menjadi lebih sagital. Gerakan fleksi akan
membagi tekanan ke arah anterior. Degenerasi

peregerakan segmen dengan

penyempitan ruang diskus menyebabkan pemendekan relatif pada kanal lumbalis dan
penurunan volume ruang yang sesuai untuk cauda equine. Pengurangan volume
diperparah oleh penyempitan segmental yang disebabkan oleh penonjolan diskus dan
melipatnya ligamentum flavum. Pada kaskade degenerative kanalis sentralis dan
neuroforamen menjadi kurang terakomodasi pada gerakan rotasi karena perubahan
pada diskus dan sendi facet sama halnya dengan penekanan saraf pada gerakan
berputar, kondisi ini bisa menimbulkan inflamasi pada elemen saraf cauda equina
kemudian menghasilkan nyeri.
3. Hiperekstensi segmental
Gerakan ekstensi normal dibatasi oleh serat anterior annulus dan otot-otot abdomen.
Perubahan degenerative pada annulus dan kelemahan otot abdominal menghasilkan
hiperekstensi lumbar yang menetap. Sendi facet posterior merenggang secara kronis
kemudian mengalami subluksasi ke arah posterior sehingga menghasilkan nyeri
pinggang.
D. Fisiologi
Biokimia utama diskus intervertebralis terdapat tiga komponen, yaitu air, kolagen
dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam
lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra.
Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan
mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus.
Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi
tergantung beban mekanis yang diberikan pada segmen tersebut (Keith et al., 2002).
5

E. Patofisiologi
Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nucleus
pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang,
memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada
diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe II, yang membantu
menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus
mampu melawan beban tekanan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe II dan
kolagen tipe I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun
atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe I meningkat jumlahnya pada diskus.
Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibandingkan pada sendi
kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin sulfat
yang berbeda. Pertahanan diskus berkaitan dengan proteoglikan, pada nucleus lebih padat
daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan
sintesisnya juga menurun. Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan
kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nucleus dan membentuk jaringan
yang renggang dengan nucleus pulposus (Justin et al., 2003).

Gambar 2.2. Stenosis spinal


F. Etiologi
Struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penyempitan kanal meliputi
struktur tulang dan jaringan lunak. Struktur tulang meliputi: osteofit sendi facet
(merupakan penyebab tersering), penebalan lamina, osteofit pada corpus vertebra,
subluksasi maupun dislokasi sendi facet (spondilolistesis), hipertrofi atau defek
6

spondilosis, anomaly sendi facet kongenital. Struktur jaringan lunak meliputi: hipertrofi
ligamentum flavum, penonjolan annulus atau fragmen nucleus pulposus, penebalan
kapsul sendi facet dan sinovitis dan ganglion yang berasal dari sendi facet. Akibat
kelainan struktur tulang jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi
yang mendasari terjadinya spinal canal stenosis .
G. Epidemiologi
Spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan, yang
merupakan penyakit degenerasi pada tulang belakang pada populasi usia lanjut.
Prevalensinya 5 dari 1000 orang di atas usia 50 tahun di Amerika. Lebih dari 125.000
prosedur laminektomi dikerjakan untuk kasus lumbar spinal stenosis. Pria lebih tinggi
insidennya daripada wanita. Patofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin,
tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbar 4-5 dan lumbal 3-4 (Fahy,
2001).
H. Klasifikasi
Klasifikasi spinal canal stenosis berdasarkan etiologi: (Justin et al., 2003)
1. Stenosis primer:

Defek congenital: (1) disraspismus spinal; (2) segmentasi vertebra yang


mengalami kegagalan; (3) stenosis intermiten (danquin syndrome)

Kegagalan pertumbuhan tulang: (1) akondroplasia; (2) morculo disease; (3)


osteopetrosis; (4) eksostosis herediter multiple.

Idiopatik: hipertrofi tulang pada arkus vertebralis.

2. Stenosis sekunder:

Degeneratif spondilolistesis

Iatrogenik: Post laminektomi, post artrodesis, post disektomi

Akibat kumpulan penyakit: akromegali, paget disease, fluorosis, ankylosing


spondylisis

Post fraktur

Penyakit tulang sistemik

Tumor

Klasifikasi spinal canal stenosis berdasarkan anatomi: (Steven et al., 1999)


1. Sentral stenosis
2. Lateral stenosis
3. Foraminal stenosis
4. Ekstraforaminal stenosis
I. Gejala Klinis
1. Sakit punggung
2. Nyeri seperti terbakar pada bokong atau kaki
3. Mati rasa atau kesemutan pada bokong atau kaki
4. Kelemahan di kaki atau foot drop
5. Nyeri berkurang dengan bersandar ke depan atu duduk
6. Abnormal fungsi usus/ dan atau fungsi kandung kemih
7. Hilangnya fungsi seksual
(Fahy, 2001)
J. Faktor Risiko
Risiko terjadinya stenosis pada vertebra meningkat pada orang yang:
1. Congenital dengan kanal spinal yang sempit
2. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan
usia)
3. Terdapat riwayat cedera tulang belakang sebelumnya
(Fahy, 2001)
K. Diagnosis
Diagnosis spinal stenosis dimulai denga anamnesis yang lengkap dan
pemeriksaan fisik. Anamnesis berupa keluhan serta gejala-gejala yang dirasakan
penderita. Kemudian dilakukan peeriksaan fisik yang meliputi dengan cara melihat
punggung dan mendorong pada daerah yang berbeda untuk melihat apakah menimbulkan
nyeri. Meminta pasien untuk membungkukkan ke depan, ke belakang dan sisi ke sisi
untuk mencari keterbatasan atau rasa sakit. Pemeriksaan fisik ini dapat membantu dengan
menentukan keparahan kondisi dan melihat apakah terdapatnya kelemahan dan atau mati
rasa (Mcrae, 2004).

Dapat dilakukan foto polos x-ray lumbosakral, MRI, atau CT Scan untuk
memastikan diagnosa (Joseph et al., 2004).
1. Foto polos x-ray lumbosakral. Meskipun hanya dapat memvisualisasikan tulang, sinar
X dapat membantu menentukan apakah terdapatnya atau tidak stenosis spinal. X-ray
akan menunjukkan perubahan proses penuaan seperti kehilangan ketinggian disk atau
tulang taji. Sinar-X juga dapat menunjukkan terlalu banyaknya mobilitas. Ini sering
disebut spondylolisthesis.
2. MRI. Pemeriksaan ini dapat membuat gambar yang lebih baik dari jaringa lunak,
seperti otot, cakram saraf, dan sumsum tulang belakang.
3. CT Scan. Pemeriksaan ini dapat membuat penampang gambar tulang belakang, juga
dapat dilakukan myelogram. Dalam prosedur ini, zat warna disuntikkan ke tulang
belakang untuk membuat saraf muncul lebih jelas. Hal ini dapat membantu dokter
untuk menentukan apakah terjadinya di kompresi pada saraf.
L. Tatalaksana
1. Terapi konservatif
Dilakukan apabila gejalanya ringan dan durasinya pendek, selain itu kondisi pasien
yang tidak mendukung untuk dilakukan terapi operatif (misalnya pasien dengan
hipertensi atau diabetes mellitus) (Jefferey, 1998).

Edukasi

Modifikasi aktifitas termasuk termasuk mengurangi mengangkat beban,


membengkokkan badan, memelintir badan

Latihan fisioterapi harus menghindari hiperekstensi dan tujuannya adalah


untuk menguatkan otot abdominal fleksor untuk memelihara posisi fleksi

Penggunaan lumbar corset type brace dalam jagka pendek

Analgesik (missal acetaminophen)

NSAID

Injeksi steroid untuk mengurangi inflamasi

Akupuntur

2. Operatif
Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis
yang progresif, ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari dan menyebabkan
peurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal (Justin et al., 2003).

Laminektomi. Standar laminektomi dekompresi adalah membuang lamina dan


ligamentum flavum daritepi lateral satu resesus lateralis sampai melibatkan
level transversal spina (Siebert et al., 2009).

Spinal fusion. Tujuan dilakukan fusi adalah untuk mengkoreksi instabilitas


pada segmen yang dilakukan dekompresi, mengurangi nyeri pada segmen
yang bergerak dan mencegah spondylolisthesis dan skoliosis. Indikasi fusi
tergantung pada keadaan sebelum dan setelah dilakukan operasi, bila
dekompresi mengakibatkan segmen tersebut menjadi tidak stabil maka
diperlukan fusi dengan isntrumentasi, misalnya pada pengambilan 50% kedua
sendi facet atau 100% pada satu sendi facet saja (facetectomy), maka fusi
harus dipertimbangkan untuk dikerjakan (Siebert et al., 2009).

M. Komplikasi
1. Stenosis tulang belakang yang memberat dapat menyebabkan disfungsi usus dan/atau
disfungsi kadung kemih.
2. Bedah komplikasi termasuk infeksi, cedera neurologis, pseudodarthrosis, sakit kronis
dan cacat.
(Justin et al., 2003)
N. Prognosis
Prognosis baik bila dekompresi adekuat, stabilitas sendi facet terjaga, pembedahan lebih
awal, pemakaian korset post-op, latihan pasca operasi. Prognosis buruk bila terjadi
dominan back pain, segmen yang terkena multilevel, penundaan lama pembedahan.
Terdapat tanda defisit neurologis, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan penyakit
sistemik kronis (Siebert et al., 2009).

10

BAB III
KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Spinal stenosis merupakan penyakit degeneratif yang sering ditemui pada orang
usia lanjut. Gejala yang sering ditimbulkan adalah nyeri pinggang bawah. Penangan
tergantung pada berat ringannya gejala yaitu dapat berupa konservatif ataupun
operatif. Dalam penanganan terapi operatif, komplikasi, hasil terapinya bergantung
pada kondisi penderita dan pemulihannya yang lama juga harus dipertimbangkan
mengingat pasien yang umumnya usia tua.

11

DAFTAR PUSTAKA

Fahy D and J.E. 2001. Nixon Harcourt Publishers Ltd. Lumbar Spinal Stenosis Current
Orthopaedics. 15, 91-100.
Jefferey M. Spivak. 1998. Current Concept Review Degenerative Lumbar Spinal
Stenosis. Journal Bone Joint Surg Am. 80: 1053-66.
Joseph D. fortin & Michael T. Wheeler. 2004. Imaging in Lumbar Spinal Stenosis Pain
Physician. 7: 133-139.
Justin F. Fraser & Russel C. Huang. 2003. Phatogenesis, Presentation and Treatment of
Lumbar Spinal Stenosis Associated with Coronal or Sagital Spinal Deformities.
Neurosurg. Focus. 14: 6.
Keith L. Moore, Anne M R. Agur. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates.
Mcrae, Ronald. 2004. Clinical Orthopaedic Examination. Fifth Edition: 151-152.
Siebert E, Pruss H, Klingebiel R, et al. 2009. Lumbar Spinal Stenosis: Syndrome,
Diagnostics and Treatment Nat. Rev. Neurol. 5: 392-403.
Steven R. Garfin, Harry N. Herkowitz & Srdjan M. 1999. Spinal Stenosis. Journal Bone
Joint Surg Am. 81: 572-86.

12