XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE CONDUTAS EM

QUADROS EMERGENCIAIS - SMCRJ

QUEIMADURAS
 Como Atender ?
 O Que Priorizar ?

 Marcos Leiros
 Hospital de Força Aérea do Galeão
 Sociedade Brasileira de Queimaduras

TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
Resolução RDC 96/08
 Nada a declarar.

 Marcos Leiros
 Hospital de Força Aérea do Galeão
 Sociedade Brasileira de Queimaduras

M.Leiros

2004).Leiros .  51. M.000 internações hospitalares.  2.EPIDEMIOLOGIA  1.500 óbitos.  4ª causa de mortes por trauma.000 queimados por ano. Fonte(Crisóstomo.000.

3 % 3% 33 % 90 % * Fatores de Risco .Idade superior à 60 anos .Leiros . área queimada superior a 40 % . lesão por inalação. Fonte: Current Diagnosis and Treatment (2000) M.RISCO (PROBABILIDADE) DE ÓBITOS Quantidade de Fatores de Risco * Nenhum 1 2 3 Probabilidade de óbitos (risco à vida) 0.

ESTATÍSTICA DE INTERNAÇÕES NOS CTQ DO RJ H O S P IT A L P E R ÍO D O In te rn a ç õ e s SCQ > 30% % ANDARAÍ 1 9 9 6 /9 7 295 177 60 H M S A -C T Q 1 1 9 9 8 /9 9 295 42 1 4 .8 0 H E P II 1 9 9 8 /9 9 330 36 1 0 .2 3 H M S A -C T Q A 1 9 9 8 /9 9 342 78 2 2 .9 1 H FAG 1 9 9 8 /9 9 77 39 5 0 .Leiros .6 5 TOTAL 1339 372 2 7 .7 8 Fonte: SBQ-RJ M.

OBJETIVO DIAGNOSTICAR E PRESTAR ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE QUEIMADO M.Leiros .

ESTATÍSTICA DE QUEIMADURAS M.Leiros .

FUNÇÕES DA PELE Proteção contra lesões químicas.Leiros .físicas e biológicas Impedir a perda de água Receptor de sensações gerais Proteção contra radiação ultravioleta Conversão de precursores da vitamina D Regulação térmica Excreção de substâncias Absorção de substâncias lipossolúveis M.

Leiros .M.

Leiros .M.

M.Leiros .

M.Leiros .

Leiros .M.

M.Leiros .

Leiros .M.

Leiros .M.

Queimaduras. Pruitt and Moncrief. Interamericana.PEQUENAS QUEIMADURAS AMBULATÓRIO  Segundo grau de menos de 15%  Terceiro grau de menos de 2% Fonte: Artz.Leiros . M. Ed.

Leiros . Ed. Queimaduras.QUEIMADURAS MODERADAS HOSPITAL GERAL  Segundo grau de 15 . face.25%  Terceiro grau de menos de 10% . Pruitt and Moncrief. M. pés Fonte: Artz. Interamericana. exceto mãos.

Queimaduras de 3º grau de face.Leiros . Ed. pés ou mais que 10%.QUEIMADURAS CRÍTICAS CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS    Queimaduras de 2º grau de mais de 25%. mãos. Queimaduras complicadas por :      Lesão do trato respiratório Lesão extensa de partes moles Fraturas Queimaduras elétricas. Interamericana. Queimaduras. Queimaduras químicas Fonte: Artz. M. Pruitt and Moncrief.

(1986) M.Fonte: Clinics in Plastic Surgery : Advances in Burn Care.Leiros .

FISIOPATOLOGIA Jackson (1947) M.Leiros .

PGE2  Ação anticoagulante: antitrombina III e antiproteases M. ↓NO.Leiros .HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR  Ação antiinflamatória: Inibe TNF.

Leiros .  Ação angiogênica: estimula VEGF.  HGF.HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR  Ação analgésica: inibe TNF. M. estimula PAF. modula e  FGFs.

5. M. TAP>30%.000 UI – 24h. reavaliar 4h após.000 UI SC a cada 12h.HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR  Uso sistêmico: 10.000 a 20.Leiros . 02 doses a cada 8h.

000 UI/ml.000 UI/ml.5.Leiros .10. M. 3-4 jatos .000 UI por 1% SCQ.HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR  Uso tópico: 5. 6-8 jatos .

PRÉ .Leiros .HEPARINA M.

Leiros .HEPARINA M.PÓS .

Leiros .TRATAMENTO IMEDIATO CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES  Afastar a causa Avaliar status Cardiopulmonar Lavagem com água fria * Lavagem com água morna * Remover delicadamente corpos estranhos que estejam soltos Proteger as lesões  Remover a vítima      M.

TRATAMENTO EMERGENCIAL  Manutenção de VAS  Acesso venoso profundo  Cateterismo vesical  Hidratação com cristalóides  Avaliação de lesões associadas  Avaliação das feridas M.Leiros .

Airway Management • Fala • Paciente inconsciente Elevação do mento Guedel Aspiração Entubação .ATENDIMENTO INICIAL A .

Breathing and Ventilation • Inspeção • Palpação • Percussão • Ausculta • Flail Chest •Oximetria de pulso •O2 .ATENDIMENTO INICIAL B .

Circulation with Hemorrhage Control • Hemorragia • Hipotensão • Choque hipovolêmico • Acesso venoso calibroso .ATENDIMENTO INICIAL C .

REPOSIÇÃO VOLÊMICA Isotônicos Cristalóides Hipertônicos Colóides M.Leiros .

REPOSIÇÃO VOLÊMICA   60 minutos Ringer lactato 500ml/h em adultos  250 ml/h em crianças de 5 anos ou mais M.Leiros .

Leiros .4 ml x Kg x % SCQ ( PARKLAND ) 50% : 8 h 50 % : 16 h M.CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO 3 .

NaCl a 20% 4ml.Leiros .F.S.CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO Solução de NaCl a 7. . / kg + R. .5% 65 ml. a 0. M.L.9 % 35 ml.

Disability (Neurologic Evaluation) • Nível de consciência • Pupilas: tamanho e reações • Sinais focais • Lesão medular • Escala de Coma de Glasgow .ATENDIMENTO INICIAL D .

M.ESCALA DE GLASGOW Abertura Ocular Resposta Motora Resposta Verbal Espontânea 4 Ao comando verbal 3 À dor 2 Ausente 1 Obedece comandos 6 Localização à dor 5 Flexão inespecífica (retirada) 4 Flexão hipertônica 3 Extensão hipertônica 2 Sem resposta 1 Orientado e conversando 5 Desorientado e conversando 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Traumas Graves : 3 a 8 Traumas Moderados : 9 a 12 Traumas Leves : 13 a 15.Leiros .

Exposure / Environmental control • Remover toda a roupa e jóias • Prevenir hipotermia • Infundir líquidos aquecidos .ATENDIMENTO INICIAL E . .

Hepática) História do acidente Lesões que agravam o choque Lesões agravadas pelo choque Rotina laboratorial M.LESÕES ASSOCIADAS      HPP (Diabetes Mellitus. Insuf. ICC.Leiros .

AVALIAÇÃO INICIAL      Avaliação e estabilização imediata no hospital apropriado mais próximo Completar as investigações primárias e secundárias Avaliar as lesões associadas Documentar todos os procedimentos e enviar a história clínica junto com o paciente Estabelecer os entendimentos para que haja acordos nas transferências necessárias M.Leiros .

M.Leiros . mas levar este nível de atendimento ao paciente o mais breve possível.TRANSPORTE PARA O HOSPITAL  A proposta primária de qualquer equipe de transporte não é levar o paciente a um centro de tratamento intensivo. Transporte  rápido e desordenado não é a prioridade. Terrestre ou aéreo? As idades extremas toleram menos lesões por queimadura.

500 km MLeiros .TEMPO X RESPOSTA Até 100km 100 A 400KM 300 a 1.500 km + de 1.

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Altitude (metros) Pressão parcial de oxigênio Saturação de oxigênio Pressão parcial dióxido carbônico Nível do mar 90-95 96 40 1.5-13.524 75-81 95 32-33 2.Leiros .286 69-74 92-93 31-33 4.620 32-39 68 13 8.096 37-45 76 20 7.848 26-33 58 9.572 48-53 86 25 6.8 Lei de Dalton Lei de Boyle-Mariotte M.

Leiros .PACIENTE X MEIO Pneumotórax a 1.000 ft Pneumotórax a 10.000 ft M.

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Estabilização Respiratória  Avaliar uma possível obstrução das vias aéreas superiores  Avaliar as vias aéreas inferiores  Máscara de O2 a 100% ou entubação se for indicado M.Leiros .

num local sem queimadura (se for possível)  Iniciar infusão de líquidos seguindo a fórmula Instalar cateter urinário Medir diurese horária ○ Adultos: 30 – 50 ml/h ○ Crianças com peso < 30kg : 1ml/kg/hora Em caso de lesão elétrica: manter uma diurese de 75 – 100 ml/h    M.ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Estabilização Circulatória  Colocar acesso IV de grosso calibre.Leiros .

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Gastrointestinal  Não administrar nada por via oral antes do transporte  Sonda nasogástrica.Leiros . se necessário. para os pacientes com queimadura > 20% de SCT ou entubado M.

Leiros .ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Cuidados com a ferida       Cubra com lençóis limpos e secos Proteja para evitar a perda de calor Use mantas térmicas isoladas Não use lençóis ou bandagens molhadas Não atrase a transferência para fazer desbridamentos ou curativos oclusivos Não aplicar compressas frias em queimaduras de grande extensão M.

Leiros . enfermidade prévia ou condição médica atual  Controle respiratório M.ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Tratamento da dor  Pequenas doses de narcóticos IV  Dose influenciada por lesão coexistente.

ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE Documentação  Circunstâncias da lesão  História clínica e resultados do exame físico  Relatório de medidas de reanimação  Tratamento e medicações administradas M.Leiros .

:___________PA: _________Hora:___ Pulso ____________F.ESTABILIZAÇÃO: PREPARO PARA TRANSPORTE FICHA DE TRANSFERÊNCIA Data ___/___/___ Hora: ___:___ Médico Responsável: ___________________ Telefone: ______________ ___ Nome do Paciente: _____________________________________________ __ Idade: _________ Sexo: ________ Altura: ___________ Peso: __________ Data e Hora do Acidente: _____________________ Etiologia: ___________ __ % SCQ: ____________________ Áreas comprometidas: __________________________________________ ___ Lesões concomitantes: _____________________________________________ Alergias: ___________________ Medicação: ___________________________ Medicação prévia ao acidente: ____________________________________ ___ Antecedentes patológicos: __________________________________________ Analgésicos: ______________________________________(via/dose/hora) Lesão Inalatória: Sim ( ) Não ( ) Entubação: Sim ( ) Não ( ) O 2_________ Lesão Circunferencial: Sim ( ) Não ( ) Local___Pulso Distal: Sim ( ) Não ( ) Escarectomias: Sim ( ) Não ( ) Local________ Pulso Distal: Sim ( ) Não ( ) Reposição Volêmica:_________________Total Infundido:_____ml desde a lesão Diurese: Cateterismo Vesical: Sim ( ) Não ( ) Total _____ml desde a lesão Rx de Tórax:_______________________________________________________ Outros Rx: ________________________________________________________ Exames Laboratoriais: _______________________________________________ _________________________________________________________________ Sinais Vitais: Pulso ____________F.Leiros .:___________PA: _________Hora:___ Meio de Remoção: Terrestre:_____Amb.Resp.Resp.:___________PA: _________Hora:___ Pulso ____________F. UTI Sim ( ) Não ( ) Aérea: Tipo Anv: _____________________________ _________________________________________________________________ Médico Responsável pelo Transporte M.Resp.

Leiros .PROCESSO DE TRANSPORTE  Contato de médico a médico  O médico que vai transferir fornece informação. história. e os resultados dos exames primário e secundário  A decisão da transferência é uma colaboração entre os médicos que estão atendendo o paciente e a equipe médica do Centro de Queimados M.

PACIENTE X MEIO      Estabilização Acesso Venoso Sondas.Leiros . drenos Proteção térmica Consumo de Oxigênio M. catéteres. balonete.

000 pés (Ideal) M.Leiros .PACIENTE X MEIO  Posicionamento da Cabeceira  Altitude x Pressão da Cabine  Glascow < 8 – Intubação  AVC – Teto de Até 4.

Leiros .PROFILAXIA ANTITETÂNICA   ATT Gamaglobulina M.

M.Leiros .

NUTRIÇÃO  Cálculo Calórico 25 cal x peso + 40 cal x % SCQ  Relação Calórica /Nitrogênio 100 : 1 M.Leiros .

TRATAMENTO CIRÚRGICO  Avaliação       Extensão e profundidade Manutenção da respiração Manutenção da circulação Controle da infecção Cobertura Prevenção das seqüelas M.Leiros .

Leiros .ATENDIMENTO INICIAL Normatizações do atendimento •ATLS ABCDE •CNNAQ M.

TRATAMENTO EMERGENCIAL Via Aérea Definitiva  Intubação oro-traqueal  Cricotireoideostomia  Traqueostomia M.Leiros .

Leiros .M.

TRATAMENTO EMERGENCIAL Boa respiração Escarotomia nas queimaduras circulares de tórax M.Leiros .

M.Leiros .

M.Leiros .

Leiros .TRATAMENTO EMERGENCIAL Circulação: Acesso venoso  punção periférica  dissecção venosa •safena •basílica •axilar  punção venosa profunda •jugular •subclávia •femoral punção intra-óssea M.

Leiros .M.

TRATAMENTO EMERGENCIAL Boa circulação: • Escarotomias nas queimaduras circulares dos membros • Fasciotomias em queimaduras elétricas M.Leiros .

M.Leiros .

.

TRATAMENTO EMERGENCIAL Boa circulação: Extremidade inferior Podem ser afetados os 4 compartimentos M.Leiros .

TERAPIA TÓPICA PACIENTES AMBULATORIAIS:  Degermação com clorexidine a 2%  Antimicrobiano tópico  Curativo não aderente M.Leiros .

QUEIMADURAS SUPERFICIAIS NÃO SECRETANTES (1º grau)   Limpeza com clorexidine a 2% Curativo exposto com vaselina estéril M.Leiros .

Leiros .vaselina estéril troca a cada 72h     M.QUEIMADURAS DE 2º GRAU SUPERFICIAL LIMITADAS  FLICTENA ÍNTEGRA  limpeza com clorexidine a 2% drenar curativo oclusivo não aderente .

neomicina pomada membrana de poliuretano sem adesivo Curativo não aderente com prata nanocristalina reavaliar a cada 72h M.QUEIMADURAS DE 2º GRAU SUPERFICIAL LIMITADAS        FLICTENA RÔTA limpeza com clorexidine a 2% desbridar curativo oclusivo não aderente .Leiros .

hidrocolóides. colágeno+alginato. Hidrofibra+Ag M.Leiros . 2º grau profundo:alginato. Hidrogéis.2º grau superficial:filmes.

M.Leiros

TERAPIA TÓPICA

PACIENTES INTERNADOS:
 Balneoterapia diária com clorexidine a 2%
 Antimicrobiano tópico

 Exposição - 12 - 24h

M.Leiros

ANTIMICROBIANOS TÓPICOS  Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0.5% 2º grau > 20% 3º grau > 10%  Exposição .Leiros .12h até escarectomia  Curativo não aderente com prata nanocristalina M.

QUEIMADURAS DE 2º GRAU SUPERFICIAL EXTENSAS       Balneoterapia diária com clorexidine a 2% Creme de sulfadiazina de prata a 1% Exposição .24h Curativo não aderente com prata nanocristalina Membrana amniótica fresca M.Leiros .

24h M.5% Exposição – 12 .QUEIMADURAS DE 2º GRAU PROFUNDO PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL      Balneoterapia diária com clorexidine a 2% Curativo não aderente com prata nanocristalina Creme de sulfadiazina de prata a 1% Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0.Leiros .

24h M.Leiros .5% Exposição – 12 .QUEIMADURAS DE 3º GRAU PRÉ EXCISÃO TANGENCIAL      Balneoterapia diária com clorexidine a 2% Curativo não aderente com prata nanocristalina Creme de sulfadiazina de prata a 1% Creme de sulfadiazina de prata a 1% + nitrato de cério 0.

M.Leiros .

M.Leiros .

Leiros .M.

Leiros .Grão de café Pouca reação com água. Prata Nanocristalina M. Prata normal Café em pó Rápida reação com água.

Leiros .M.

QUEIMADURAS ELÉTRICAS  Fórmula de Joule    Calor = 0.24 Ampere2 x Resistência x Tempo Lei de OHM Amperagem = Voltagem : Resistência  Eletroporação  Lesão vascular M.Leiros .

7ª ed . DE FISIOL.1989 . MED.ELETROPORAÇÃO MODIFICADO DE GUYTON. AC-TRAT.

TRATAMENTO EMERGENCIAL •ECG de 12 derivações •Monitorar arritmias ou ectopias M.Leiros .

CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO O risco de rabdomiólise com insuficiência renal por mioglobinúria ou hemoglobinúria requer ressuscitação com grandes volumes de solução salina. buscando manter débito urinário em torno de 2mlxkg/h.Leiros . M. manitol e alcalinização da urina.

M.CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO CK< 1000 Manitol 25g / l►12. / kg ►100-300ml / h.5g / l 2ml.Leiros .

) 10g / l manitol pH >6.CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO Solução de NaCl a 0.5 .45% Bicarbonato de sódio .40 mEq (02 amp.

M.Leiros .

5g / l 2ml.CÁLCULO PARA HIDRATAÇÃO CK< 1000 Manitol 25g / l►12. M. / kg ►100-300ml / h.Leiros .

Leiros .M.

Leiros .M.

M.Leiros .

2-1.000  Mata de 20 a 30 pessoas por ano em nosso país  Mortalidade mundial: 0.7/milhão  Os 70% dos sobreviventes enfrentam complicações sérias  Corrente direta M.Leiros . O risco é de 1 em 280.

do objeto até a vítima Despolarização miocárdica imediata Paralisia respiratória M.Leiros .Características    Não estão associados com queimaduras profundas Dano cardíaco e neurológico O quadro clínico varia amplamente A lesão resulta:       Queda direta “Blast” trauma Lichtenberg As centelhas laterais são as mais comuns A corrente se descarrega através do ar.

trato digestivo ou respiratório causados por álcalis.Leiros . olhos. M.QUEIMADURAS QUÍMICAS Lesões da pele. ácidos ou compostos orgânicos.

000 são usadas no cotidiano ~25 000 agressivas ~5.000 estima-se que circulem diariamente no Brasil em quantidades maiores que 1tonelada Fundacentro .000 moléculas existentes .000 são descobertas a cada ano ~226.AGENTES QUÍMICOS ~60.000.cas ~200.

A probabilidade de exposição a uma substancia químico está em todo lugar M.Leiros Jacek yerka .

M.Leiros

M.Leiros

FISIOPATOLOGIA
O dano tecidual resultante da exposição a qualquer
agente químico depende:
 da força ou concentração do agente

da quantidade do agente
da via de penetração e duração do contato com os
tecidos
da extensão de penetração no tecido
do mecanismo de ação e interação com outras
substâncias químicas
da forma de apresentação do agente

M.Leiros

Leiros .CLASSIFICAÇÃO  Oxidantes  Corrosivos  Agentes desnaturantes  Agentes desidratantes  Vesicantes M.

Mg solvente dissolve certos componentes PREVOR . Mg+2 modifica Ca.Quais são as reações possíveis ácido doa H+ base doa OH- oxidante doa e- redutor remove e- quelante Ca+2.

CONTATO EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA & ROUPA DE PROTEÇÃO PENETRAÇÃO REAÇÃO PRIMEIROS SOCORROS EMERGENCIAIS DESCONTAMINAÇÃO PREVOR .

QUEIMADURAS QUÍMICAS A aparência inicial pode enganar Nunca subestime o aspecto da lesão em uma abordagem inicial Jacek yerka .

M. (químico em pó deve ser removido antes da irrigação). Exame inicial pode não evidenciar extensão correta da lesão Avaliar extensão e profundidade das lesões a intervalos freqüentes Tratamento deve incluir considerações tanto de cuidados locais quanto sistêmicos Primeiro atendimento preferencialmente no local do acidente Remoção das vestes e diluição com volumes maciços de água corrente. Queimaduras oculares: irrigação copiosa com solução anfotérica.Leiros . Observar exceções Atenção à manutenção das vias aéreas e equilíbrio hemodinâmico Transferir se possível para centro de referência na primeira hora.CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS Utilizar equipamentos de proteção individual no manuseio inicial de todas as lesões.

Leiros .QUEIMADURAS QUÍMICAS Irrigação contínua desde o cenário pré hospitalar até a avaliação na sala de emergência Irrigação continua até que diminua a dor M.

HIPERTONICIDADE

A solução hipertônica
tem uma pressão osmótica
maior que o corpo e facilita a
migração do agente químico
para o exterior.

PREVOR

Descontaminantes Quelantes-Anfóteros
CAPACIDADE DE ABSORÇÃO

A efetividade na
prevenção de
queimaduras se dá porque
a energia de ligação do
anfótero a corrosivos e
irritantes é maior do que
a energia destes
agressivos para com os
compostos biológicos dos
tecidos da pele e dos
olhos.

PREVOR

LIMPE O PÓ COM ESCOVA OU TECIDO
ANTES DE IRRIGAR
M.Leiros

M.Leiros .

vapor M.ar quente Lesão abaixo da glote .LESÃO INALATÓRIA DAS VIAS AÉREAS CONCEITO     Lesão Térmica e /ou Tóxica Envenenamento por CO Lesão acima da glote .Leiros .

QUEIMADURAS DO TRATO RESPIRATÓRIO     Remoção da vítima para local ventilado. Broncoscopia precoce .Leiros . broncodilatadores e corticoterapia.Assistência ventilatória com PEEP. Alterações tardias da função pulmonar M. Administração de O2 úmido a 100%.

M.Leiros .

QUEIMADURAS OCULARES Quadro clínico e tratamento Reim preconiza :  1-Irrigação com solução anfotérica por cinco minutos.  2-Remoção mecânica de partículas remanescentes. M.  3-Manter irrigação com Ringer-lactato ou solução salina balanceada a cada trinta minutos nas primeiras quatro horas e a cada hora nas vinte e quatro horas subsequentes.Leiros . seguida de irrigação copiosa por solução salina balanceada (BSS. Alcon) ou Ringer-lactato por quinze a trinta minutos.

EPILAÇÃO (> 4 Gy) – NECROSE (> 50 Gy) 1.EPIDERME EXUDATIVA (> 20 Gy) .5 2 M.ERITEMA (> 3 Gy) • • • • 2 3 4 5 .Leiros . 3 3.EPIDERME SECA (> 5 Gy) .SCR – Síndrome Cutânea da Radiação LESÕES NA PELE: 4 “QUEIMADURAS RADIOINDUZIDAS:” GRAVIDADE DOSE DEPENDENTE 5 • 1 .

Obrigado! Muito obrigado! .

.

MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA DIRETORIA DE SAÚDE ctq@hfag.mil.com.br .br 9986 6894 leiros@uol.aer.