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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del dolor torcico

agudo en Urgencias. Unidades de dolor
torcico
S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de
atencin a pacientes en los servicios de Urgencias. El
manejo de los pacientes que acuden a los servicios de
Urgencias con un dolor torcico sugestivo de insuficiencia
coronaria aguda plantea un importante problema
asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar
decisiones rpidamente, con el fin de reducir la

morbimortalidad de los sndromes coronarios agudos

(SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos
innecesarios, por otro.
Las soluciones propuestas para resolver este problema son
el uso de guas diagnsticas, la formacin de equipos
multidisciplinarios y la creacin de unidades de dolor
torcico.

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Valoracin inicial del paciente

con dolor torcico agudo
Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente
al hospital con dolor torcico agudo no traumtico debera hacerse
una clasificacin rpida en grupos de riesgo basada en la historia
clnica y el electrocardiograma (ECG). Segn el grupo de riesgo
se decidir la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado
(tabla 1).
Las 2 herramientas bsicas, por tanto, en la evaluacin
inicial son la historia clnica y el ECG. Llegados a este punto
debemos hacer algunas consideraciones especiales.

Historia clnica
La historia clnica es una herramienta de gran valor a la hora
de hacer un diagnstico diferencial del dolor torcico.
En la anamnesis se deben analizar el tipo de dolor, la localizacin, la duracin, la forma y el momento en que se desencadena, el cortejo vegetativo acompaante, la semiologa
acompaante, el umbral isqumico y el modo de presentacin. A continuacin, se expone una tabla de diagnstico diferencial del dolor torcico agudo (tabla 2).
Sin embargo, el hecho de que el paciente presente alguna caracterstica atpica no descarta absolutamente que el dolor sea coronario. Adems, debemos recordar que los pacientes ancianos,

los diabticos y los pacientes con insuficiencia cardaca pueden acudir por sntomas distintos al dolor torcico. Junto con
la anamnesis del dolor debemos tambin interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensin arterial [HTA], tabaquismo,
obesidad), de otras arteriopatas (accidente vascular cerebral
[AVC], claudicacin intermitente) y de cardiopata isqumica, especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM), angioplastia o ciruga previas, as como descartar el antecedente de consumo de cocana.
En la exploracin fsica (EF) estaremos especialmente
atentos al estado hemodinmico del paciente y a la exploracin cardiopulmonar. El hallazgo de alguna alteracin no
slo confirma la sospecha diagnstica, sino que implica peor
pronstico. Una EF normal no descarta la existencia de una
patologa aguda grave.

Electrocardiograma
El consenso acerca de la obligatoriedad de practicar un ECG
a todo paciente con dolor torcico no traumtico es total. El
ECG tiene un valor no slo diagnstico, sino tambin pronstico.
La sensibilidad diagnstica del ECG vara en funcin de
la poblacin estudiada, del criterio escogido para definir la
normalidad del ECG y del tipo de SCA estudiado. As pues,
la sensibilidad diagnstica es mayor para el infarto que para
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Enfermedades cardiovasculares (III)

la angina. Un ECG normal o con cambios no especficos

identifica a una poblacin con bajo riesgo de IAM, aunque
no lo excluye, como tampoco descarta en ningn caso patologa cardiovascular grave (por ejemplo, diseccin de aorta).
En cuanto al pronstico, tiene importancia el tipo de alteracin electrocardiogrfica, la magnitud, la localizacin de
las alteraciones electrocardiogrficas y la situacin en la que
se registra el ECG. Un ECG realizado durante un episodio
de dolor es de particular valor, de modo que los cambios
transitorios en el segmento ST que aparecen durante un episodio sintomtico en reposo y que se resuelven cuando el
paciente queda asintomtico indican una probabilidad muy
alta de enfermedad coronaria subyacente.
Pese a ser una herramienta til tiene tambin muchas
limitaciones. La primera de ellas es que el ECG se registra
en un nico momento evolutivo del proceso dinmico de la
trombosis coronaria. Por este motivo se recomienda el registro seriado de ECG o la monitorizacin del segmento

TABLA 1

Clasificacin del dolor torcico y unidad asistencial

Historia clnica y ECG

Unidad asistencial

Clnica compatible + elevacin ST o BRI

Unidad coronaria

Clnica compatible + descenso ST o T negativa

Unidad coronaria/planta

Clnica compatible + ECG normal o no diagnstico

Unidad de dolor torcico

Clnica no compatible + ECG normal o no diagnstico

Alta/otras reas

BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma.

ST durante la estancia en la unidad de dolor torcico

(UDT). Otra limitacin son las anomalas preexistentes del
ECG basal que dificultan su interpretacin. Merece especial mencin el bloqueo de rama izquierda que, sea de nueva aparicin o antiguo, es un hallazgo pronstico adverso.
Por ltimo, ciertas reas del corazn, sobre todo las paredes
posterior y lateral, que dependen de la arteria circunfleja,
tienen ms probabilidad de ser electrocardiogrficamente
silentes.

Unidad de dolor torcico

Segn el esquema anterior, los candidatos a las unidades de
dolor torcico se caracterizan por presentar un ECG normal
o no diagnstico de isquemia, sin que pueda descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria. Estos
pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de diagnstico con pruebas complementarias y un perodo de observacin, con el fin de confirmar o descartar la presencia de cardiopata coronaria, evitando en muchos casos el ingreso en el
hospital o el alta inadecuada.
El manejo del paciente con dolor torcico agudo se refleja en el algoritmo de la figura 1.
El perodo de observacin recomendado oscila entre 6 y
12 horas, durante las cuales se controlar la evolucin de los
sntomas, especialmente del dolor, los cambios en el segmento ST del ECG, se realizarn pruebas complementarias y se
instaurar tratamiento.

TABLA 2

Diagnstico diferencial de dolor torcico agudo

Localizacin/irradiacin

Agravantes

Isqumico
Retroesternal-precordial
Ejercicio, ingesta

Atenuantes

Sntomas asociados

Reposo, NTG sublingual,

Sudoracin fra, nuseas
o cloruro mrfico intravenoso y vmitos

Pruebas complementarias
ECG alteraciones
ST/T, Q

Brazos, mandbula, espalda

Marcadores de dao miocrdico

Pericrdico

Retroesternal, precordial

AC. Roce pericrdico

Cuello, mandbula

Respiracin

Sedestacin

Respiracin superficial

Inclinacin hacia delante

Fiebre

ECG. Elevacin difusa ST

Rx trax: cardiomegalia

ETT: derrame pericrdico

Pleurtico

Costal

Neumotrax:

Cuello

Respiracin

Respiracin superficial
Inmovilizacin

Neumotrax:
Disnea

Rx trax

Neumona:

Neumona

Fiebre, tos y expectoracin

Rx trax: infiltrado pulmonar

A/G: leucocitosis

Esofgico
Epigstrico
Decbito
Anticidos, NTG sublingual
Pirosis

ECG. Alteraciones inespecficas

de la repolarizacin

Espalda, cuello, mandbula

Diseccin artica
Anterior, trax

No se modifica
con la respiracin

Disfagia
Sncope

EF. Asimetra de pulsos

Espalda

Dficits neurolgicos

Rx trax: ensanchamiento mediastnico

Insuficiencia artica

TAC

Tromboembolismo

Agudo

Disnea, tos, hemoptisis

pulmonar

Cuello, hombros

Tos, respiracin

ECG. S1Q3T3
AngioTAC

Gammagrafa V/Q

Osteomuscular
Zona concreta

Contusiones

Rx trax: fracturas

Hiperventilacin
con parestesias

GAB: pCO2 con pO2 normal

Tos, palpacin,
movilizacin

Analgsicos

Psicgeno

pex

Brazo izquierdo

AC: auscultacin cardiaca; A/G: analtica general; ECG: electrocardiograma; EF: exploracin fsica; ETT: ecocardiograma transtorcico; GAB: gasometra arterial; NTG: nitroglicerina; pCO2: presin parcial
de dixido de carbono; pO2: presin parcial de oxgeno; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

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Protocolo diagnstico del dolor torcico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torcico

Paciente que acude a Urgencias por dolor torcico agudo

Dolor de origen no traumtico

Dolor de origen traumtico

Circuito traumatolgico

Ingreso

Anamnesis + EF + ECG < 10 minutos

ECG patolgico

Elevacin de ST

ECG normal o no diagnstico

Descenso ST/T negativas

Unidad
coronaria (UC)

Dolor tpico/atpico

Dolor no coronario

Alta UDT
/valorar otros
diagnsticos

Repetir ECG en 20
minutos
Troponina

30 minutos

Ingreso en UC/planta

Observacin
6-9 horas

Seriacin ECG y troponinas

Seriacin troponina
o ECG patolgico
o recidiva angina

Seriacin negativa
y ECG normal o no diagnstico

Ingreso en UC/planta

Evaluacin prealta
9-24 horas

Prueba de isquemia

Ingreso

Alta

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor torcico agudo.

ECG: electrocardiograma; EF: exploracin fsica; UDT: unidad de dolor torcico.

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Enfermedades cardiovasculares (III)

Marcadores bioqumicos cardacos

y radiografa de trax
Ante todo paciente con dolor torcico no traumtico, adems de
los anlisis bsicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionograma) y una radiografa de trax, es necesario solicitar los marcadores de dao miocrdico. Las Sociedades Europea y Americana
de Cardiologa consideran que la determinacin de troponinas
es el procedimiento de eleccin y que debe obtenerse a tal fin al
ingreso y 6-12 horas ms tarde (seriacin de troponinas).

Pruebas de deteccin y provocacin

de isquemia
Completado el perodo de observacin de 12 horas, en los
pacientes sin signos de inestabilidad hemodinmica, sin cambios en los ECG seriados y con marcadores de necrosis negativos se debe realizar una prueba de provocacin de isquemia en las primeras 24 horas antes del alta, puesto que hasta
un 3% de ellos pueden tener un SCA. Por su sencillez, fcil
accesibilidad y alto valor predictivo negativo, en caso de resultado negativo, la prueba de esfuerzo convencional se propone como primera eleccin. Sin embargo, dada la baja prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo de pacientes,
la probabilidad de falsos positivos es alta. En los casos de
resultados dudosos o no concluyentes se har necesaria la
realizacin de otras pruebas de provocacin de isquemia ms
especficas. Existen tambin otros grupos de pacientes (alteraciones basales del ECG, frmacos, gnero femenino, incapacidad de realizar esfuerzo) en los que la ergometra convencional tiene utilidad limitada. En todos ellos las pruebas
de deteccin de isquemia recomendadas son la ecocardiografa de estrs o la gammagrafa miocrdica.

Tratamiento del paciente durante

la estancia en la unidad de dolor
torcico y al alta
El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad
baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves;
por tanto, es un paciente potencialmente grave que plantea
ms un problema diagnstico que teraputico. Sin embargo,
parece lgico iniciar un tratamiento en el momento en el que
el paciente es admitido en la UDT. Las medidas recomendadas son las siguientes:
1. Va venosa perifrica.
2. Oxgeno (O2) slo si disnea o saturacin de O2 (SatO2)
< 90%.

3. Tratamiento antiagregante (cido acetilsaliclico [AAS]

160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que
se sospecha que el dolor es de causa isqumica. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen factores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del
AAS, siempre que las pruebas de evaluacin puedan realizarse de forma rpida. En caso de alergia o intolerancia al AAS
existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como
las tienopiridinas (clopidogrel).
4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guas
definidas, no parece recomendable su administracin hasta
tener un diagnstico de certeza de SCA.
5. Nitratos: slo deben utilizarse nitratos de accin corta
(va sublingual) para alivio del dolor torcico. La respuesta
favorable a la administracin de estos frmacos puede apoyar
el diagnstico de isquemia miocrdica.
6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta,
nitratos de accin prolongada o antagonistas del calcio, excepto en los que estuvieran tomndolos por otra razn, dado
que pueden reducir la sensibilidad diagnstica de las pruebas
de provocacin.
El tratamiento del paciente depender de la decisin tomada en funcin del diagnstico realizado y del pronstico
establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es
ingresado en el hospital con el diagnstico de SCA, se aplicarn el tratamiento y la estrategia especificados en las guas
de prctica clnica correspondientes. Si, por el contrario, no
se evidencia cardiopata isqumica, el paciente ser dado de
alta sin tratamiento mdico, aunque habiendo sido aconsejado de las medidas de prevencin primaria o secundaria oportunas.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torcico: estado

actual del manejo de pacientes con dolor torcico en los servicios de

urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9.

Bayn Fernndez J, Alegra Ezquerra E, Bosch Genover X, Ca

bads OCallaghan A, Iglesias Grriz I, Jimnez Ncher JJ, et al.

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55(2):143-54.
Garca Pardo G, et al. Manual de prctica clnica en urgencias.
Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.
Jimnez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003.
Unidades de dolor torcico. Seccin de Cardiopata Isqumica
y Unidades Coronarias de la Sociedad Espaola de Cardiologa;
2001.

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