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Interpretacin de gases
arteriales y venosos
ELAS VIEDA SILVA

En el manejo del paciente crtico y en


general de todos los pacientes hospitalizados, son corrientes los desrdenes en
la gasimetra arterial y venosa y estn por
lo comn asociados a un incremento en
las tasas de morbimortalidad. Por tanto,
quien trabaje en salud debe conocer todas
las bondades de un sistemtico anlisis de
la gasimetra arterial y venosa, pues es de
diaria aplicacin y fundamental en la toma
de decisiones.
La interpretacin de los datos que
brinda la determinacin de los gases sanguneos no es fcil, y sus resultados siempre
deben ser examinados a la luz del cuadro
clnico, mediante un enfoque escalonado
de cada uno de sus valores. Adems, en el
paciente crtico la interpretacin de la perfusin tisular mediante los gases venosos
merece especial cuidado, ya que ello debe
ser analizado en el contexto hemodinmico
y metablico del paciente.
Durante los ltimos diez aos, numerosas publicaciones han evaluado el

enfoque sistmico como un mtodo racional y lgico, relacionado adems con


el progreso de la qumica moderna. Para
ello es aconsejable revisar los principios
bsicos de la composicin y estructura
inica del cuerpo y lquidos y electrolitos
en la prctica clnica.
Segn datos emanados del Comit
Nacional para Estndares de Laboratorio
Clnico,1 los pacientes crticos presentan
cerca de 78% de alteraciones cido-bsicas
y del 65% al 89% de ellos se asocian con la
mortalidad global. Por tanto, el anlisis de
los gases sanguneos es ms relevante en el
cuidado del paciente crtico que cualquier
otro laboratorio.2
Siempre que solicitemos una muestra
de gases arteriales recordemos la sabia regla
que nos ense Kenneth: Primero vaya y
vea al paciente; luego trtelo a l y no a la
gasimetra.3

La toma de gases arteriales


El mantenimiento de la homeostasis
cido base es una funcin vital del organismo viviente.

103

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Introduccin

La obtencin de una muestra de sangre


arterial es una medida til en la evaluacin
de la funcin respiratoria y del equilibrio
cido-bsico. Es un elemento valioso para
seguir la evolucin del paciente y tomar
importantes decisiones, como puede ser
determinar la intubacin endotraqueal,
la asistencia ventilatoria y el manejo adecuado de los problemas cido-bsicos. La
mayora de las mquinas de gases arteriales permiten medir directamente la presin
parcial del oxgeno (PaO2), el dixido de
carbono (PaCO2) y el pH, y calcular el
bicarbonato actual (HCO3) y la saturacin
de la oxihemoglobina (SaO2).

a. Indicaciones

hemodinmica.
Determinar la respuesta del paciente a las intervenciones teraputicas
(oxigenoterapia, ventilacin mecnica) y evaluar los diagnsticos.
Realizar el seguimiento de la gravedad y evolucin de la enfermedad pulmonar.

b. Contraindicaciones

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Evaluar la oxigenacin (PaO 2 y


saturacin de O2), la ventilacin
alveolar (PaCO2), el equilibrio cido base (PaCO2 y pH) y la funcin

Prueba de Allen modificada negativa, que demuestra una inadecuada


irrigacin a la mano, por lo cual se
toma la opcin de otra arteria para
la muestra.
Paciente con fstula arteriovenosa.
Infeccin o enfermedad vascular
en el sitio donde se va a realizar
la puncin.

Prueba de Allen. Tomado de Cecilia Landman Navarro.


Manual de tcnica de toma de muestras para exmenes de
laboratorio. Universidad de Vaparaiso 2005 pagina 21

104

Trastornos de la coagulacin o te-

Resaltar y consignar en la boleta de

rapia anticoagulante a dosis media

los gases si tienen algn suplemen-

o alta (relativa).4

to de oxgeno.

Precauciones de la puncin arterial

Valorar las condiciones (homeosta-

Arterioespasmo.

sis) del paciente, las cuales pueden

Reaccin vasovagal manifestada

influir en los resultados (tempera-

por cianosis perifrica, palidez,


hipotensin, nusea, sncope, bra-

tura, frecuencia respiratoria).

dicardia, sudoracin.

Formacin de hematoma.

Trombosis arterial y embolismo.

Trauma del vaso o nervio.

Infeccin.

Hemorragia.

Oclusin arterial.

c. Principios bsicos de enfermera


para la toma de gases sanguneos
Si el paciente est recibiendo oxgeno
hay que cerciorarse de que este tratamien-

Explicar el procedimiento al paciente y responder sus dudas.

El paciente debe encontrarse sentado para la puncin radial.

Realizar la prueba de Allen modificada si la puncin es radial.

e. Tcnica del examen

El paciente debe realizar la prueba preferiblemente en posicin


sedente.

La muestra de sangre para la medicin de la gasometra arterial

to lo recibe por lo menos durante quince

se toma anaerbicamente en una

minutos antes de extraer la muestra. Si el


paciente se encuentra soportado en ventila-

arteria perifrica, preferiblemente

cin mecnica no deben tomarse los gases

radial, femoral o pedia, y en casos

arteriales hasta tanto transcurran de quince

excepcionales braquial, por pun-

a veinte minutos despus del periodo de

cin directa con aguja, o por medio

terapia respiratoria o de succin traqueal.

de un catter arterial.

Si no se est administrando oxgeno debe

El paciente realiza una hiperexten-

indicarse que respira aire ambiente. Si se

sin de mueca aproximadamente

le ha administrado micro nebulizaciones o

de 45 grados utilizando algn

se le ha hecho terapia respiratoria se debe

soporte o apoyo en la mueca,

esperar por lo menos veinte minutos antes

por ejemplo, una toalla o una al-

de la toma de la muestra.
Cuando el paciente recibe tratamiento

mohada.

Localizar el sitio exacto de la pun-

anticoagulante se debe valorar muy bien el

cin mediante la palpacin de la

sitio de puncin y hacer hemostasia por un

arteria radial con los dedos de la

tiempo mayor, ya que puede ocasionarse


una mayor hemorragia o hematoma.

mano.

d. Preparacin del paciente

Se contina palpando la arteria con


una mano y se utiliza la otra para

No necesita ayuno.

introducir la aguja y avanzar lenta-

Como en todo procedimiento, es

mente segn la necesidad del bisel,

necesario identificar al paciente.

penetrando la piel a un ngulo de

Confirmar la orden mdica y la

45 grados aproximadamente .

informacin clnica (diagnstico,


tipo de tratamiento, sntomas).

La penetracin de la arteria puede


ser sensible al tacto.

105

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Retirar la aguja rpidamente des-

carbnico bsicamente por el componente

pus de que se haya obtenido la

respiratorio y de los cidos no carbnicos

muestra de sangre.

mediante el componente metablico del

Calibre de la aguja y tipo de aguja

equilibrio cido-base. Por tanto, conforme

Se pueden obtener muestras con jeringas de plstico o de vidrio. La muestra debe


ser conservada en condicin de anaerobiosis, es decir, sin burbujas de aire, ya que
ellas al mezclarse con la sangre hacen que
el gas se equilibre entre el aire y la sangre.
Estas burbujas de aire disminuyen la PCO2
de la muestra y hacen que la PO2 se eleve y
llegue casi a los 150 mm Hg.
Se sugiere una aguja N 20 o 22, pero
se puede utilizar cualquier aguja sin que
altere la exactitud de la muestra. El ngulo
entre la arteria y la aguja debe ser lo menor
posible para que el orificio en la pared de la
arteria sea oblicuo; de este modo las fibras
circulares del msculo liso lo cierran al
retirar la aguja.
La jeringa debe estar impregnada

aumenta el pH y viceversa. El pH mide la


alcalinidad (>7.45) o la acidez (<7,35). El pH
aumenta en alcalosis metablica o respiratoria y disminuye en acidosis metablica
y respiratoria.
PaCO2: Mide la presin parcial de dixido de carbono (CO2). En sangre arterial
corresponde al componente respiratorio
del equilibrio cido-bsico. Ya que ese
parmetro es controlado por el pulmn,
la PaCO2 es la medida de la eficacia de la
ventilacin, un indicador de la efectividad
de la eliminacin de dixido de carbono y
tambin es un indicador de la cantidad de
cido carbnico presente en el plasma. El
CO2 vara inversamente al pH. Dado que
el pulmn compensa los trastornos metablicos primarios, los niveles de PaCO2

de heparina, que es el anticoagulante de

tambin son afectados por las alteraciones

eleccin, tener en cuenta que el exceso de

metablicas. En el caso de la acidosis meta-

heparina altera la determinacin del pH,

blica, los pulmones intentarn compensar

PCO2, PO2, al igual que la hemoglobina.5

eliminando CO2 para elevar el pH. En el

f. Valores normales

caso de la alcalosis metablica, los pulmo-

La PaO2 y la PA-aO2 se modifican gradualmente con la edad y dependen, adems, de la presin inspirada de O2, que
vara con la altitud y la PaCO2 vara con la

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

disminuye la concentracin de estos cidos

nes intentarn compensarla reteniendo CO2


para disminuir el pH.
Son determinantes de la PaCO2:

altitud y es menor cuanto mayor es la alti-

movilidad de la caja torcica y de

tud. A nivel del mar los valores normales se

la integridad pulmonar.

encuentran en un rango entre 35-45 mmHg.

Interpretacin de los diferentes


componentes de los gases arteriales

pH: Es la expresin logartmica de la


concentracin de hidrogeniones y consti-

La ventilacin alveolar (VA), la


cual depende de la eficacia de la

La relacin del espacio muerto y el


volumen corriente (Vd/Vt).
La produccin metablica de dixido de carbono en los rganos y
tejidos.

tuye la unidad de medida ms fiable de

HCO3: El ion bicarbonato (HCO3-) es el

la dinmica in vivo de la actividad del ion

determinante del componente metablico

hidrgeno en el organismo. El mecanismo

(renal) del equilibrio cido-bsico. Este ion

general por el cual la enfermedad y nues-

puede medirse directamente por la cifra de

tra accin teraputica influyen en el pH

bicarbonato o indirectamente por el conte-

es la alteracin y la regulacin del cido

nido de CO2. La relacin entre bicarbonato y

106

pH es directamente proporcional. El bicarbonato est elevado en la alcalosis metablica y


disminuido en la acidosis metablica.
PO2: Proporciona una medida indirecta

caso de pacientes con alvolos pulmonares subventilados o hipoperfundidos (sndrome de Pickwick,


tromboembolismo pulmonar).

del contenido de oxgeno en la sangre arterial. Es la medida de la tensin (presin)


del oxgeno disuelto en el plasma. El nivel
del PO2 est disminuido en:

La PaO2 es la expresin de la eficiencia


de la ventilacin/perfusin alveolar y de
la difusin alveolo capilar para lograr la
normal transferencia del oxgeno desde el
interior del alvolo hasta la sangre
SO 2: Indica el porcentaje de la he-

La presin baromtrica (atmsfera)


la cual determina la presin parcial
de oxgeno en el aire del ambiente.

La concentracin de oxgeno en el
aire inspirado o gas inspirado.
Pacientes que no pueden oxigenar
a causa de dificultad en la difusin
del O2 (por ej. neumona fibrosis
intersticial).

Pacientes con cardiopatas con


shunt veno arterial (por ej. cardiopatas cianosantes).
La relacin entre ventilacin alveolar y perfusin capilar, como en el

moglobina saturada con el O2. Conforme


disminuye el nivel de PO2 lo hace tambin el
porcentaje de saturacin de la hemoglobina.
Esta disminucin es lineal hasta un cierto
valor. Sin embargo, si el nivel de PO2 cae
por debajo de los 60 mm Hg, las pequeas
disminuciones de la PO2 producen grandes
descensos en el porcentaje de hemoglobina
saturada con O2: A niveles de SaO2 del 70%
o inferiores, los tejidos no pueden extraer
suficiente O2 para realizar sus funciones
vitales.

Tabla 1. Valores normales de los gases en nios y adultos a nivel del mar

Caracterstica

Variable

pH

Adultos nios
Recin nacidos
2 meses- 2 aos

7,35-7,45
7,32- 7,49
7,34-7,46

PaCO2

Adultos- nios
Nios < 2 aos

35-45 mmHg
26-41 mmHg

HCO3 -

Adultos- nios
Recin nacidos/lactantes

21-28 meq/L
16-24 meq/l

PaO2

Adultos- nios
Recin nacidos

80-100 mmHg
60-70 mmHg

SaO2

Adultos nios
Ancianos
Recin nacidos

95-100 %
95 %
40-90 %

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Parmetro

Ph < 7.25 - > 7,45


pO2 < 40
HCO3- <18- >40
SaO2 < 75 %

Posibles valores crticos

Tabla 2. Valores normales de los gases arteriales en Bogot

Parmetro

Menores de 30 aos

Mayores de 60 aos

Ph

7,38 0.03

7.44 0.01

PaCO2

29,5 2.1

29,2 2.2

PaO2

66,7 2,32

56,7 3.9

SaO2 %

92,9 1,59

90

P( A-a)O2

6,9 3.0

< 18

107

Secuencia de la interpretacin
de los gases arteriovenosos
La interpretacin del examen de gases
en sangre arterial en clnica generalmente
incluye los siguientes puntos:
a. Determinacin de la oxigenacin
mediante el conocimiento de la FiO2,
la PaO2 y su relacin (anlisis de la
oxigenacin).
b. Valoracin de la ventilacin alveolar
a travs de la PaCO2 (anlisis de la
ventilacin).
c. Anlisis cido-bsico.
d. Anlisis de la perfusin perifrica.
e. Anlisis del componente cardiovascular.

Anlisis de la oxigenacin
El pronstico del paciente crtico depende hoy en da de una adecuada oxigenacin ms que de cualquier otro factor.
La anormal oxigenacin es el centro fisio-

patolgico de la falla respiratoria aguda, y


todos los intentos de manejo se centran en
su correccin.
Hasta los aos cincuenta del siglo XX
la evaluacin de la oxigenacin fue hecha
clnicamente observando las condiciones
generales del paciente y el color de la piel.
El diagnstico de hipoxemia se asociaba
comnmente con el hallazgo de cianosis,
pero hoy sabemos que la cianocis refleja
desaturacin arterial grave en presencia
de una Hb normal. A partir de los sesenta
la tensin arterial de oxgeno (PaO2) fue
el estndar para evaluar la oxigenacin,
pues se pudo medir en sangre gracias al
desarrollo en 1950 del electrodo de Clark.
La meta de evaluar la PaO 2, es establecer si el pulmn est cumpliendo
adecuadamente su funcin de oxigenar
los tejidos y si no es as, determinar qu
medidas se deben tomar para enmendar
la disfuncin.

Tabla 3. ndices para evaluar la oxigenacin


Presin parcial de oxgeno (PaO2)
Diferencia alveoloarterial de oxgeno [D(A-a)O2)]
Relacin entre la presin parcial de oxgeno y la presin alveolar de oxgeno [I (a/A)O2]
ndice de oxigenacin (PaO2/FiO2)
ndices basados en los contenidos
Saturacin arterial de oxgeno (SaO2)

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Presin parcial de oxgeno (PaO2)


En un adulto sano a nivel del mar (760
mmHg de presin baromtrica), que respira aire ambiente, la PaO2 es usualmente de
97 mmHg con un gradiente alveolo-arterial
de oxgeno de 4 mmHg (presin alveolar
de oxgeno ideal de 101 mmHg).6 Para el
diagnstico de hipoxemia debe mirarse la
Pa02. Existe una tabla de valores aplicable
al nivel del mar:
PaO 2 por debajo de 80 mmHg:
hipoxemia leve.
PaO 2 por debajo de 60 mmHg:
hipoxemia moderada.
PaO 2 por debajo de 40 mmHg:
hipoxemia aguda.
Por cada ao de edad por encima de
60 aos se resta 1 mmHg a los lmites de

108

hipoxemia leve y moderada. En Bogot,


a 2.660 m sobre el nivel del mar, la PaO2
normal es de aproximadamente 65 mm
de Hg, de tal manera que el margen entre
la normalidad y la hipoxemia aguda es
de solo 20 mmHg. Una PaO2 menor de 40
mmHg a cualquier altitud, se califica como
hipoxemia aguda.7
Una adecuada PaO 2 puede ser un
indicador de buena oxigenacin pulmonar. Sin embargo, evaluar la PaO2 como
indicador de eficiencia de la oxigenacin
pulmonar en presencia de una FiO2 alta
o terapias como el PEEP es muy difcil;
por lo tanto, se requieren otros ndices
que nos indiquen mala funcin de oxigenacin del pulmn a pesar de no existir
hipoxemia.

Causas de hipoxemia
Tabla 4. Causas de hipoxemia

Mecanismo
Baja FiO2

Ejemplo clnico
Altitud
Paciente que no recibe la FiO2 formulada

Hipoventilacin alveolar

Sobredosis de narcticos
Aglomeraciones en recintos cerrados

Alteracin de la difusin

Fibrosis intersticial
Enfermedad pulmonar difusa

Alteracin en la V/Q

Shunt de derecha izquierda

Exacerbacin aguda EPOC


Asma
Embolismo pulmonar
Procesos generalizados: SDRA
Edema pulmonar cardiognico

Es una las determinaciones ms usadas


en la prctica clnica. Esta relacin entre la
PaO2 y la FiO2 debe establecerse cuando se
quiere saber qu rendimiento de la oxigenacin hay en forma individual.
Una de las determinantes de la relacin
P/F (a veces confundida con el ndice de
Kirby, el cual es exactamente a la inversa,
FiO2/PaO2), la PAO2 cambia con las diferencias de presin baromtrica, por lo que
en realidad la relacin P/F en la ciudad de
Bogot (suponiendo la misma altitud de la
ciudad de Mxico) como criterio de SDRA/
LPA debe ser:8
LPA = 300 27.4% = 217

nocemos para LPA/SDRA, en la ciudad de


Bogot (y en ciudades que no se encuentren
a nivel del mar), por lo que el criterio de
LPA/SIRPA debe ser 27.4% menor que a
nivel del mar.
En el momento de medir la oxigenacin, a las personas que se encuentran a
mayor altitud se les debe aumentar la diferencia que existe entre P/F ajustada y la
P/F no ajustada, ya que ellas se encuentran
aclimatadas y la PaO2 es menor comparada
con alguien que vive a nivel del mar.
Ejemplo: Una persona que vive en la
ciudad de Bogot con: PaO2 = 90 mmHg
y FiO2 = 50%, tendra una P/F y una P/F
ajustada de:

SDRA = 200 27.4% = 152

P/F = PaO2 /FiO2 x 100

El estudio Alveoli sugiri el ajuste de

90/50 x 100 = 180

la relacin PaO2/FiO2 en ciudades que

P/F ajustada = PF x (580/760 mmHg) = 180

se encuentren por arriba de 1,000 msnm

x 0.76 = 137.3

mediante la siguiente frmula que fue


9,10

publicada por West JB:

Las personas que se encuentran a altitudes por arriba del nivel del mar estn

P/F ajustada = P/F x (PB/760)

aclimatadas y la PaO2 es menor comparada

Existe una frmula muy similar a sta,

con las personas a nivel del mar (aclima-

en la que se toma en cuenta la PAO2 para

tacin ventilatoria), por lo que en lugar

realizar el ajuste de la relacin P/F [(P/F

de restar habra que aumentar 27.4% de la

ajustada = PaO2 x (PF/100)], y que pode-

P/F encontrada, que es la diferencia que

mos utilizar segn la altitud en la que nos

existe entre la PaO2 a nivel de Bogot y la

encontremos.

del nivel del mar. Por tanto, la frmula del

Esta diferencia en el ajuste de la relacin

ajuste de la relacin P/F nos sirve como

P/F hace que cambien los criterios que co-

parmetro para definir los rangos de crite-

109

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Relacin PaO2/ FIO2 o P/F

rios de LPA/SDRA, mas no para tomar en

VA= VCO2 X 0,863/PaCO2.

cuenta la relacin P/F del paciente, ya que

Tambin as: VA= (Vt X FR) VD

sta en realidad aumentara de 180 a 224

Lo ms importante es que la ventila-

al aumentar 27.4% de la P/F no ajustada,

cin alveolar se correlaciona inversamente

con lo que no tendra criterios de SDRA

con la PaCO2. Y como se ve en la primera

sino de LPA. Es difcil cambiar los criterios

frmula, la ventilacin alveolar es directa-

internacionales que establecen los valores

mente proporcional a la produccin de CO2

de SIRPA y LPA. En Bogot dichos valores

e inversamente proporcional a la PaCO2.

corresponderan a 217 y 152, equivalentes


a 300 y 200, utilizados normalmente. Por
tanto, en lugar de disminuir las cifras de

Segn el Comit Nacional para Estn-

las definiciones internacionales (27.4%), lo

dares de Laboratorio Clnico, el 78% de los

que debe hacerse es aumentar este 27.4%

pacientes crticos presentan alteraciones

al valor de P/F de los pacientes de Bogot

cido-base11 y dichas alteraciones se asocian

para que la definicin se aplique de forma

con una mortalidad global que oscila entre

normal.

65% y 89%.12,13 Por todo esto, reiteramos, el

ndice arterioalveolar de oxgeno


Este indicador cumple la misma funcin que la PaO 2 /FiO 2 , pues tambin
mide la eficencia de la oxigenacin. Por no
depender directamente de FiO2 se utiliza
para comparar grupos de pacientes con
iguales patologas.
Su valor normal es mayor de 0,8
I a/A = PaO2/PAO2

Anlisis de la ventilacin

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Anlisis cido-bsico

anlisis de los gases sanguneos es ms importante en el cuidado del paciente crtico


que cualquier otro laboratorio.
El equilibrio cido-base demanda al
organismo la habilidad para acoplar la
funcin cardio/respiratoria a las necesidades energticas, oxidativas y aerbicas
de sus clulas.3
Las alteraciones en el equilibrio cidobase son de presentacin comn tanto
en pacientes mdicos como en pacientes
quirrgicos y pueden presentarse como

Determinada por la ventilacin alveo-

una alteracin nica (trastornos simples)

lar, normal de 30 a 35 mm Hg en Bogot, y

o como dos o ms alteraciones (trastornos

de 40 a 45 mm Hg a nivel del mar.3

mixtos). El diagnstico exacto y su manejo

Como la tensin de CO2 arterial y al-

son decisivos en el desenlace y en el prons-

veolar es esencialmente idntica, la PaCO2

tico de la enfermedad primaria subyacente.

es usada para determinar la presencia y

Hay varios mtodos para el anlisis

magnitud de la hipoventilacin alveolar.

de los gases sanguneos (gases arteriales),

La PaCO2 refleja directamente la eficiencia

entre ellos el enfoque de Henderson-Hesse-

ventilatoria. Cualquier valor por debajo

lbalch, el modelo de Sigaard Andersen y el

de lo normal se puede clasificar como

modelo de Steward. En la presente revisin

hiperventilacin alveolar. Cualquier valor

nos ocuparemos del primer mtodo.

superior a lo normal se debe clasificar como


hipoventilacin alveolar debido a una insuficiencia ventilatoria.7

Hipoventilacin alveolar
La ventilacin alveolar se puede calcular as:

110

Mtodo de HendersonHesselbalch
El pH sanguneo est determinado
esencialmente por la relacin bicarbonato/
cido carbnico. Como las alteraciones en
la PaCO2 (secundarias a cambios ventilato-

representan el componente metablico del


equilibrio cido-bsico.6
La carga de hidrogeniones es producida por procesos de oxidacin y combustin en el organismo. El bicarbonato
corporal reacciona con esta carga de hidrogeniones produciendo cido carbnico y luego CO2 que es removido por los
pulmones (componente respiratorio de
los metabolitos cidos volatiles). A su vez,
el rin regenera bicarbonato cuando la
glutamina es metabolizada para producir
HCO3 y NH4+. As el nuevo bicarbonato
regresa al cuerpo y el NH4+ es eliminado
por la orina (componente metablico de
los cidos no voltiles).
El control de la concentracin de hidrogeniones en el organismo es de vital
importancia, debido a que los hidrogeniones se unen vidamente a las protenas
y aumentan su carga neta positiva, con
lo cual se alteran su forma y su funcin
(ejemplo: actividades enzimticas). Adems, se sabe que en casos de acidosis
grave la unin de los hidrogeniones a las
protenas es la va mayor para amortiguar
los hidrogeniones, con las consecuencias
descritas. Debido a ello, en el organismo
es muy importante el control de la concentracin de hidrogeniones tanto en el
lquido extracelular como en el intracelular, porque se ha visto que el acmulo de
hidrogeniones en el L.I.C. altera la forma
y la funcin de las protenas (segundos
mensajeros) y con ello el funcionamiento
de diferentes vas.
La acidosis acidifica las fibras de miosina del msculo cardaco, con deterioro
grave de su inotropismo (que es negativo)
y disminucin de la contractibilidad de
hasta 40%-50%, debido a la menor sensibilidad de la troponina C por el calcio;
esto impide la unin de actina-miosina
e inhibe el intercambio Na+/Ca++, por

lo cual se activa el sistema nervioso simptico para contrarrestar estos efectos


deletreos estimulando los receptores
adrenrgicos y el intercambio Na+/H+ a
travs de los alfa-receptores. Tambin es
sabido que con acidemia moderada (pH de
7,25) disminuye el efecto estimulatorio de
la noradrenalina, y se ha encontrado que
a pH de 7,0 virtualmente no hay efecto
estimulatorio de la adrenalina.14
El sistema H2CO3/HCO3 es el buffer
ms importante en el lquido extracelular
para la homeostasis en la concentracin de
hidrogeniones, sin olvidar la generacin
de bicarbonato cuando se elimina NH4+
y H2PO4- por el rin y en el lquido intracelular.

Procedimiento diagnstico
Los parmetros que vamos a utilizar
para determinar el estado cido-base de
nuestro paciente son fundamentalmente
pH, PCO2 y HCO3 / def.base
El anin gap, el TCO2, los electrolitos:
sodio, potasio y cloro, la SaO2 y la PaO2
nos ayudarn a caracterizar mejor el disturbio cido-base y la situacin de nuestro
paciente.
Los sufijos emia y osis han sido
punto de discusin; en este captulo
consideraremos acidemia cuando el pH
se encuentra fuera del rango entre 7.35 y
7.45 y acidosis cuando se encuentra una
alteracin cido-base donde el pH est en
el rango de 7.35-7.45.
Con base en el modelo de HendersonHasselbalch, tambin llamado modelo fisiolgico, Whittier y Rutecki desarrollaron
una herramienta sencilla para evaluar las
alteraciones del equilibrio cido-base, a la
que llamaron regla de los 5, y que permite determinar las causas de los trastornos
simples, dobles y triples.15,16
Los valores normales que se deben
considerar son:

111

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

rios) afectan la concentracin de cido carbnico y los distintos cambios del H2CO3

pH = 7,35 - 7,45
PCO2 = 40-44 mmHg
BA (brecha aninica) = 3 - 10
Albmina (Alb)= 4 g/dL
En cualquier caso e independientemente
de los valores de referencia que utilicemos,
lo ms importante es realizar siempre una
interpretacin sistemtica de todos y cada
uno de los parmetros determinados. Este
tipo de aproximacin sistemtica nos permitir dar respuesta a las siguientes preguntas:

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Existe un disturbio cido-base en


nuestro paciente?
Cul es el disturbio cido-base
primario presente en nuestro paciente?
Presenta respuesta compensatoria? Es la esperada?
Qu proceso subyacente de enfermedad es el responsable del
disturbio?

Regla 1. Determinar el estado del pH


Se consideran valores crticos de pH
aquellos valores menores de 7.2 o mayores de 7.6. Es importante tener en cuenta
que valores normales de pH no implican
necesariamente ausencia de desequilibrios
cido-base. Por ejemplo, pacientes con disturbios mixtos antagnicos (p.e. alcalosis
metablica y acidosis respiratoria) pueden
presentar profundos desequilibrios y tener
un pH en rangos normales.
pH menor de 7.35: acidemia
pH mayor de 7.45: alcalemia
pH entre 7.35 y 7.45: acidosis o
alcalosis
Regla 2. Valorar el componente
respiratorio (PCO2)
La presin parcial de dixido de carbono puede ser normal, baja (hiperventilacin
o hipocapnia) o elevada (hipoventilacin
o hipercapnia). Se consideran valores crticos: menores de 20 mmHg o mayores de
70 mmHg.

112

Es importante considerar que un valor


de PCO2 anmalo indica que existe un
componente respiratorio en posible disturbio, pero no necesariamente que haya una
patologa respiratoria.
Regla 3. Evaluar el componente
metablico
Para evaluar el componente metablico
nos podemos guiar por el valor de bicarbonato o bien por el valor de dficit o exceso
base (que tericamente refleja el resultado
neto de los cambios metablicos del estatus
cido-base de modo ms fiable).
Por cuestiones de simplificacin, utilizaremos el parmetro del bicarbonato
para valorar el componente metablico
del estudio cido-base. La bicarbonatemia
puede ser normal, estar disminuida o estar
elevada respecto al rango de referencia.
Al igual que ocurre con el componente
respiratorio, un valor anormal de bicarbonato implica que existe un componente
metablico en el disturbio cido-base
pero no necesariamente una patologa
metablica.
Se consideran crticos valores de dficit de base menores de 10 y valores de
bicarbonato plasmtico menores de 12
mEq/L.
Regla 4. Establecer el disturbio primario y
caracterizar la respuesta primaria
Una vez establecidos los tres parmetros anteriores podremos definir cul es el
disturbio primario que presenta nuestro
paciente, y si muestra respuesta adaptativa
o compensatoria podremos cuantificarla y
tipificarla adecuadamente.
Normalmente, si el pH y la PCO2 varan en direcciones opuestas, el disturbio
primario es respiratorio, mientras que si lo
hacen en la misma direccin, el disturbio
primario es metablico. Una vez definido
el proceso primario hay que ver si presenta
o no respuesta compensatoria.

Condicin

Disturbio primario

Respuesta compensadora

Acidosis metablica

HCO3 disminuido

PCO2 disminuido

Alcalosis metablica

HCO3 aumentado

PCO2 aumentado

Acidosis respiratoria

PCO2 aumentado

HCO3 aumentado

Alcalosis respiratoria

PCO2 disminuido

HCO3 disminuido

Acidosis metablica

Acidosis respiratoria

Alcalosis metablica

Alcalosis respiratoria

Recomendacin
Ninguna compensacin puede llegar a sobrecorregir. Si esto ocurre es que hay dos trastornos a la vez
(trastorno mixto).

satoria) o bien valores de PaCO2normales


(sin respuesta compensatoria).
La respuesta compensatoria tiene como
objetivo limitar los efectos que sobre el pH
tiene el disturbio primario; sin embargo,
con frecuencia no permite corregir el proceso y retornar el pH a la normalidad.
La magnitud de las respuestas compensatorias esperadas puede calcularse
para cada uno de los disturbios presentes,
tanto metablicos como respiratorios; estos
ltimos se clasifican en agudos o crnicos
en funcin de la respuesta compensatoria.

Desorden cido-base

Las respuestas compensatorias fuera


del rango esperado (>+/- 2 mmHg o
mEq/L) debe hacernos sospechar que
existen disturbios mixtos.

Reglas de la compensacin
Tal como vimos en la seccin anterior,
el organismo cuenta con mecanismos de
compensacin para mantener su equilibrio cido base. Pero, cmo sabemos si
la compensacin es proporcional y no es
que hay otro trastorno concomitante? Para
tal efecto existen ecuaciones o reglas que
estiman la compensacin. Es decir, para un
trastorno primario dado la compensacin
puede ser predecible, y si se sale del rango
de lo predicho hay un trastorno adicional
o mixto.

Respuesta compensatoria esperada

Acidosis metablica

PCO2 esperado = (1,5 x HCO3) + (8 +/- 2)

Alcalosis metablica

PCO2 esperado = (0.7 x HCO3) + (21 +/-2)

Alcalosis respiratoria
aguda
crnica
Acidosis respiratoria
aguda
crnica

Por cada 10 mmHg

de PCO2

1 mEq/L HCO3

Por cada 10 mmHg

de PCO2

4 mEq/L HCO3

Por cada 10 mmHg

de PCO2

2 mEq/L HCO3

Por cada 10 mmHg

de PCO2

5 mEq/L HCO3

113

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Por ejemplo, en la acidosis metablica


el evento primario es una disminucin en
los niveles de bicarbonato. Sin embargo, el
paciente puede registrar unos niveles de
PCO2 bajos (presenta respuesta compen-

Con estas reglas se puede rpidamente


saber si la compensacin es proporcional,
de lo contrario, el paciente tiene dos trastornos a la vez.
Regla 5. Determinacin del anin GAP
Siempre que se interpreten los gases
arteriales, es necesario contar por lo menos con los niveles de los siguientes electrolitos: Na, K, Cl e idealmente tambin
de albmina srica. Esto porque existe
un clculo muy til para conocer si una
acidosis metablica se debe a acmulo de
cidos o a la prdida neta de bicarbonato.
Esta medida es la brecha aninica, y lo
que en esencia estima es la presencia de
aniones no cuantificados.
Clculo de la brecha aninica
Brecha anionica = Na+ - (Cl- + HCO3)
Valor normal= 8-16 mEq/L

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

En principio, para mantener el balance


electroqumico la concentracin de aniones
debe igualar a la de cationes.
El objetivo clave de la brecha aninica
es identificar qu tipo de acidosis metablica es.
Una vez establecida la brecha aninica,
las acidosis metablicas se dividen en de
brecha aninica normal o de brecha aninica alta. Cuando es una acidosis metablica
con anin GAP alto, podemos suponer que
el proceso subyacente est determinado por
la generacin de cidos, cuyo reflejo es un
cloro bajo. En caso de que el anin gap sea
normal, el fenmeno se explica ms por la
prdida de lcali, y se encuentra un cloro
elevado.
Las principales causas de acidosis metablica de brecha aninica alta se recuerdan
con la mnemotecnia MULEPACIS y son:
M (intoxicacin por metanol).
U (uremia).
L (acidosis lctica).
E (intoxicacin por etilenglicol).

114

P (intoxicacin por paraldehdo o propilenglicol).


A (ayuno, alcoholismo).
C (cetoacidosis diabtica).
I (intoxicacin por hierro).
S (intoxicacin por salicilatos).
Otras causas de acidosis metablica de
brecha aninica alta son intoxicaciones por
monxido de carbono, cianuro, sulfuro de
hidrgeno, isoniazida, metformina, teofilina y tolueno.17
Son causas de acidosis metablica con
brecha aninica normal (hiperclormica):
Diarrea
Infusin de solucin salina
Falla renal inicial
Uso de acetazolamida
Acidosis tubular renal
Esta evaluacin tradicional adaptada
de la propuesta de Henderson-Hasselbach,
que incluye la determinacin del anin gap
y la estandarizacin del exceso de base y
bicarbonato, es el mtodo ms usado para
identificar la presencia y grado de acidosis
metablica. Una ventaja de este mtodo es
lo fcil de entender y aplicar en situaciones
clnicas comunes.18
Limitaciones del modelo de Henderson
Hasselbach:
1. Suministra poca informacin sobre
el origen de la alteracin cido-base.
2.
3.

Puede simplificar enormemente trastornos metablicos complejos.


El clculo del anin fuerte no se relaciona con los cambios en la PaCO2
y la albmina.

4.

5.

El clculo del exceso de base requiere


una concentracin normal de agua
corporal, electrolitos y albmina, lo
que limita este hallazgo en la mayora de pacientes crticos.6 As, este
mtodo no explica bien la alcalosis
asociada a hipoalbuminemia y la
acidosis hiperfosfatmica.
Los cambios del HCO3 y CO2 deben
interpretarse al mismo tiempo. Por

6.

Subestima efectos acidificantes cuantitativos de otras molculas como el


lactato.

7.

No se ajusta a la ley de electroneutralidad y no explica las interacciones


inicas en sistemas complejos, por lo
que el modelo es cualitativo.

Equivalencia de pH y concentracin de hidrogeniones


pH
7,80
7,75
7,70
7,65
7,60
7,55
7,50
7,45
7,40
7,35
7,30
7,25
7,20
7,15
7,10
7,05
7,00
6,95
6,90
6,85
6,80

Cmo iniciar el anlisis


de los gases arteriales
Hemos dejado este punto para lo ltimo de forma deliberada. Se debe iniciar determinando si el reporte de gases arteriales
es veraz y confiable.
Existe una interrelacin entre la concentracin de hidrogeniones (H+) y la concentracin plasmtica de su amortiguador
(HCO). Esta interrelacin se expresa en la

H+ = 24 (PaCO2) / HCO3

siguiente frmula (Ecuacin de Henders-

H+ = 24 x 30 / 12
H+ = 60

son-Hasselba1ch):
ph= 6,1 + log

(HCO3)
(0,03 X PCO2)

Tambin se puede expresar de la siguiente manera (Ecuacin de Henderson):


(H+)=

24 X PCO2
(HCO3)

En la primera ecuacin la concentracin


de hidrogeniones se expresa en unidades
de pH; en la segunda ecuacin se expresa
en namoequivalentes/litro.
Para corroborar si el informe de gases
arteriales aporta resultados coherentes y
veraces hay que calcular la concentracin
de hidrogeniones de acuerdo con el valor
de PCO2 y de HCO3 informados y corroborar si corresponden al pH registrado.
Para entender este aspecto veamos un
ejemplo prctico:
Se recibe informe de gases arteriales
con pH 7.22; PCO2, 30; HCO3, 12; PO2, 123.
Si aplicamos la segunda frmula enunciada anteriormente tendremos:

H+ (mEq/l)
16
18
20
22
25
28
32
35
40
45
50
56
63
71
79
80
100
112
126
141
159

Mirando la tabla anterior vemos que


H = 60 corresponde aproximadamente a
7,23. Como este valor de pH 7,32 es igual
al pH informado, se puede concluir que
el examen es consistente y por lo tanto se
puede continuar con el anlisis.
+

Anlisis de gases venosos


Oxgeno: demanda
La cantidad de oxgeno necesaria para
satisfacer los requisitos metablicos de
todos los tejidos del cuerpo se denomina
demanda de oxgeno. Los tejidos y los rganos
necesitan oxgeno, pero no pueden almacenarlo para utilizarlo en el futuro.

Oxgeno: consumo
La cantidad de oxgeno realmente utilizada por los tejidos se denomina consumo
de oxgeno. Es la diferencia entre el oxgeno
suministrado por el sistema y la cantidad

115

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

ello, debieron crearse reglas para


definir si el cambio era nico o mixto.

de oxgeno devuelto al corazn por el sistema venoso.

Si la SvO2 es alta (por encima del


80%), la demanda de oxgeno ha
descendido o el suministro ha

Consumo de oxgeno = demanda


de oxgeno

aumentado.

En ciertas enfermedades, algunos tejidos son incapaces de asimilar o procesar el


oxgeno necesario. En estos tejidos el consumo de oxgeno es menor a su demanda, lo
que lleva a una hipoxia de los tejidos locales

Oxgeno ScvO2 y SvO2


La hemoglobina en la sangre arterial
est muy saturada con oxgeno (SaO2). Los
niveles normales de SaO2 que se suministran a los tejidos estn entre 90%-98%.
La saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2) y la saturacin venosa mixta
de oxgeno (SvO2) son medidas de relacin
entre el consumo de oxgeno y el suministro
de oxgeno al cuerpo. Los valores normales
de la saturacin venosa mixta de oxgeno
(SvO2) son 60%-80%. Los valores de la saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2)
representan las saturaciones venosas
regionales con un valor normal de ~70%.
La ScvO2 es normalmente un poco mayor
que la SvO2, ya que no est mezclada con la
sangre venosa del seno coronario. Aunque
los valores pueden ser diferentes, siguen la
misma tendencia.

Oxgeno: equilibrio entre


el suministro y la demanda
Cuando el equilibrio entre el suministro
de oxgeno y su demanda se ve amenazado, el cuerpo lo compensa mediante los
siguientes tres mecanismos:
Aumenta el gasto cardiaco o la frecuencia
cardiaca
Respuesta inicial a la reduccin
del suministro o al aumento de la
demanda

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Oxgeno: equilibrio
El equilibrio de oxgeno es necesario
para la vida. SvO2 es el valor control de este
equilibrio y a menudo se llama el quinto
signo vital. Cuando se monitoriza, sirve
como un indicador precoz de problemas

Incrementa la extraccin de oxgeno


Los tejidos toman ms oxgeno de
la sangre arterial. Esto resulta en
un menor retorno de oxgeno al
sistema venoso y, por tanto, a una
lectura ms baja de la SvO2.

y puede ayudar a los mdicos a ajustar las


terapias. Asimismo, es un mecanismo de
interpretacin de otras variables clnicas.
En un individuo sano la SvO2 se encuentra entre el 60% y el 80%.

Si la SvO2 es baja (por debajo del


60%) el suministro de oxgeno
no es suficiente o su demanda ha
aumentado.

116

Desva el flujo sanguneo

El flujo sanguneo se redirige a las


reas en las que el oxgeno es ms
necesario. El flujo sanguneo redirigido no se puede medir desde una
perspectiva clnica y, por tanto, no
proporciona seales precoces de
advertencia.

En general, no hay una descompensacin


metablica y por ende rara vez habr acidosis metablica.
PvO2 = 20-28 mmHg, desacople compensado: hay desacople grave y generalmente causa un metabolismo anaerbico
que se traduce en acidosis metablica. Es
una urgencia metablica.
PvO2 = menos de 20 mmHg, gravsimo

Hipoxia global de los tejidos


Como indicador de enfermedad grave, la hipoxia global de los tejidos es un
elemento clave que precede a un fallo
multiorgnico y a la muerte. En caso de
anormalidades circulatorias, un desequilibrio entre el suministro de oxgeno y la
demanda de oxgeno en el sistema, resulta
en una hipoxia global de los tejidos.

Presin venosa mezclada


de oxgeno (PvO2)
Es la presin de oxgeno en la arteria
pulmonar (en su defecto puede utilizarse
la de la aurcula derecha) y representa el
oxgeno que le sobr al organismo despus
de extraer de la arteria lo que necesit. Normalmente su valor es de 35 mmHg y es tal
vez el parmetro aislado que mejor aplica
sobre el acoplamiento de aporte y consumo
de oxgeno celular.
En gracia de la brevedad solo daremos
algunas pautas de interpretacin de este
parmetro.
PvO2 = 25-35 mmHg, rango normal.
PvO2 = 28-35 mmHg, desacople compensado: implica que hay disminucin del
aporte en relacin con el requerimiento
celular, bien sea por falla en el aporte o por
un exceso en el consumo no compensado.

respectivamente, saturacin y tensin en


sangre venosa mezclada central, una disminucin de la saturacin venosa mezclada
puede tambin tomarse como evidencia de
que el aporte est disminuido o el consumo
aumentado, y ms hoy que se puede medir a travs de un catter fibroptico en la
arteria pulmonar.
Recapitulando: El sistema cardiovascular tiene a su cargo llevar una cantidad
determinada de oxgeno a la clula (aporte
de 02), consistente en el oxgeno de la sangre
y la cantidad de flujo de ella (CaO2 x G.C x
10). Este aporte de oxgeno es presentado
a la clula, la cual en condiciones basales
extrae un 25%-30%. Este valor, denominado
rata de extraccin de oxgeno (RExt O2)
es el necesario para su trabajo metablico
(VO2). Este proceso de extraccin establece
una diferencia de contenido de 02 entre la
arteria y la vena [D (a-v)02]. Una vez extrado el oxgeno por la clula, quedar un
sobrante en la clula denominado reserva
venosa de 02 y bien expresada por la PvO2.

117

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Tomado y adaptado de Alonso Gmez et al. Protocolo del manejo de perfusin tisular. Mimeografiados. Universidad Nacional. l990

desacople: si no se acta rpido el paciente


fallecer.
PvO2 = mayor de 45 mmHg, exceso
de aporte o disminucin en el consumo.
Rara vez lo aceptamos de entrada como un
exceso del gasto cardaco. Ms frecuentemente lo vemos en casos de disminucin
del consumo de oxgeno como hipotermia
o choque de cualquier etiologa. Implica
que el aporte de oxgeno no est siendo
utilizado por las clulas y por lo tanto es
un signo ominoso.
Como la SvO2 central y la PvO2 son,

Ahora bien, conocido el clculo de estos


datos hablaremos algo del sndrome de
hipoperfusin perifrica.
Cuando podemos identificar un desacople entre el aporte y el consumo de oxgeno establecemos que hay hipoperfusin
que se clasifica en dos grandes grupos:
a. Por defecto en el aporte
Son aquellos casos en los que hay una
disminucin real del aporte de oxgeno a la
clula, o en los que el aumento en el consumo no es suficientemente compensado por
un aumento en el aporte.
En ambos casos, la constante es una
extraccin de 02 aumentada (ms del 30%),
PvO2 baja (menos de 35 mmHg) y una D
(a-v)02 amplia. Su diferencia est dada por
el consumo de oxgeno bajo en el primer
caso (150ml/m2 SC/min), y aumentado en
el segundo (ms de 150).
b. Por defecto de captacin celular
Se aprecia en casos de intensa respuesta
venosa que shuntea la sangre perifricamente, o cuando el deterioro celular es
tan grave que se han bloqueado las vas
metablicas. Sus caractersticas son:
Ext 02 disminuido (25%), D (a-v)02 estrecha (3 vol %), VO2 bajo, PvO2 elevada (45%).
De todo lo visto en este captulo podemos concluir:
1. La insuficiencia cardiovascular se

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

caracteriza por una hipoperfusin pe-

118

rifrica y su diagnstico se basa exclusivamente en los datos de la perfusin.


2. La insuficiencia cardiovascular debe
verse no solo como una disminucin
del aporte de O2 al tejido, sino tambin
(quizs con mayor frecuencia) como
una elevacin no paralela del aporte
en relacin con el incremento de O2.
3. La insuficiencia cardiovascular puede
originarse en cualquiera de los tres
factores constituidos del aporte de O2 al
tejido: gasto cardiaco, Hb y saturacin
de la Hb arterial. La orientacin teraputica ser entonces corregir el factor
alterado.
4. La insuficiencia cardiaca es uno de los
componentes del sndrome y no necesariamente debemos restringirnos a este
factor al analizar la hipoperfusin.
5. Con el diagnstico y la teraputica
cardiovascular debemos, pues, sugerir
una secuencia lgica:

Hay hipoperfusin?

Es por defecto del aporte o por


defecto celular?

El defecto por aporte es por corazn o por sangre?

El defecto en el corazn es por ICC


o por hipovolemia?

El defecto en la sangre es por


falta de sangre (Hb) o por falta de
oxgeno (pulmn)?

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