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Soporte Circulatorio Mecnico

en Pacientes con Insuficiencia


Cardaca Aguda
Octubre 2008
Dr. Cristin Baeza P
Jefe del servicio de Ciruga Cardiovascular, Trasplante Cardaco y
Programa de Asistencia Mecnica CLC

Costos/Financiamiento
z Equipo con experiencia
z Tiempo oportuno de derivacin
z Device
z

Costos/Financiamiento
z Equipo con experiencia
z Tiempo oportuno de derivacin
z Device
z

Es Posible Chile?
z

Costos/Financiamiento
BCIA:
ECMO:
Impella:
BVS 5000:
AB 5000:

$ 800.000
$ 1.500.000
$ 2.500.000
$ 8.000.000
$ 12.000.000

Es Posible Chile?
z

Costos/Financiamiento
BCIA:
ECMO:
Impella:
BVS 5000:
AB 5000:

$ 800.000
$ 1.500.000
$ 2.500.000
$ 8.000.000
$ 12.000.000

NO EXISTE CODIGO
NO TIENE COBERTURA

Costos/Financiamiento
z Equipo con experiencia
z Tiempo oportuno de derivacin
z Device
z

La Practica Clinica Mejora los


Resultados

40% Dif

70% Dif
63% Dif

67% Dif

SCM
Eficacia comoPuente a Trasplante
Device

Duracin
(das)

Trasplantados

Alta

Novacor
HeartMate
Thoratec
Bi-VAD
Symbion
CardioWest

274
223

48
67

154 (60%)
147 (67%)

139 (55%)
139 (55%)

326
198
40

26
26
28

199 (64%)
144 (73%)
28 (70%)

171(55%)
85 (43%)
26 (65%)

Pantalos, G. Mechanical Circulatory Support. Edward-Arnold 1995;3-12

SCM
Eficacia comoPuente a Trasplante
Device

Duracin
(das)

Trasplantados

Alta

Novacor
HeartMate
Thoratec
Bi-VAD
Symbion
CardioWest

274
223

48
67

154 (60%)
147 (67%)

139 (55%)
139 (55%)

326
198
40

26
26
28

199 (64%)
144 (73%)
28 (70%)

171(55%)
85 (43%)
26 (65%)

Pantalos, G. Mechanical Circulatory Support. Edward-Arnold 1995;3-12

Costos/Financiamiento
z Equipo con experiencia
z Tiempo oportuno de derivacin
z Device
z

El Tiempo del Implante es


CRITICO!
La Implantacin precoz aumenta
la Probabilidad de Sobrevida:

- 12 a 24 hrs para el Shock Cardiogenico Asociado al IAM


- 30 a 60 min desde el 1er intento de separacin de CEC

Esquema de Tratamiento
Enfermedad Cardaca Severa
IAM

Trombolticos
PTCA / Stent
CRM

Enf. Cor.

CRM

Recuperacin
Shock box
Intropos
IABP

Enf.

Reemplazo
o
Valv.
Reparacin

BVS

VAD
Largo
Plazo

Tx

Mortalidad vs Inotropos en
Shock Post Cardiotoma
52
80%

N=2146
138
42%

277
1593

2%

3%

21%

si
s

co
n

do

do
si
co
n
2

Co
n
1

al
ta

al

al
s
do
si

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M
Do
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s

ta

ta

er
ad
a

7.5%

s
do
si
Ba
ja

No

In

ot

ro
p

os

796

606

Inotropos post CEC


1. Samuels at al J. Card. Surg 1999:14(4):288-93
Pharmacological criteria for ventricular assist device insertion following postcardiotomy shock: experience with the
Abiomed BVS system. Samuels LE & al , J Card Surg. 1999 Jul-Aug;14(4):288-93. N=29, 100% Post-CS (n=29). 19961999

Probabilidad de Muerte segn el soporte circulatorio con


DVA en el Postop de Ciruga Cardaca

Probability of Death (%)

n=3462

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
No dose

Mortality
0=2%
Low=3%
Mod=7.5%
High=21%
2 =42%
3 =80%

Low dose Moderate One high Two high Three or


dose
dose
dose
more high
dose

Low dose: 1-4 mcg/min of epinephrine or 1 - 4 mcg/kg/min dobutamine or dopamine, or 0.1 - 0.24 mcg/kg/min
of milrinone. Moderate dose: 5-9 mcg/min of epinephrine or 5 - 9 mcg/kg/min dobutamine or dopamine, or
0.25 - 0.49 mcg/kg/min of milrinone. High dose: 10 mcg/min of epinephrine or 10 mcg/kg/min dobutamine
or dopamine, or .5 mcg/kg/min of milrinone.

Acute Cardiogenic Shock Strategies


MPT 12/99

MPT 12/99

Medical

Acute Cardiogenic Shock

Acute MI

Inotropes

Acute Viral Myocarditis


Acute Postpartum
Coronary Dissection
Intractable Ventricular
Arrhythmia
Massive Pulmonary
Embolus

Low Output with 2


High Dose Inotropes

(I.A.B.P.)
Optional*
Low Output with 2
or 3 High Dose
Inotropes & IABP

s/p CABG
Within 30 min.
Of 1st Attempt to
Wean from CPB

s/p Valve Replacement


s/p Failed Transplant
s/p Implantable LVAD

Within 1 Hour
Of 1st Attempt to
Wean from CPB

Short-term VAD

BVS

s/p LVA Repair


s/p Post-Infarct VSD

If isolated RV distention and


hypokinesis with elevated CVP, but
not PAP

If LV and RV are distended and


hypokinetic with elevated PAP
and CVP

Left Ventricular Support


If RV fails after LVAD insertion as
demonstrated by elevated CVP and
poor LVAD flow despite
optimization of inotropes

Surgical

Right Ventricular Support

If severe biventricular failure with


elevated PAP and CVP

If LV fails after RVAD insertion as


demonstrated by elevated PAP and
poor RVAD flow despite
optimization of inotropes

Bi-Ventricular Support

Use of algorithm with Permission of Louis E. Samuels, M.D. Hahneman University Hospital.
ABIOMED, the ABIOMED logo and BVS are registered trademarks.
*IABP is OPTIONAL if, in the judgment of the clinician, the shock is so profound as to warrant direct VAD insertion.

2001 ABIOMED, Inc.


All Rights Reserved

Costos/Financiamiento
z Equipo con experiencia
z Tiempo oportuno de derivacin
z Device
z

Estrategias Teraputicas en evolucin en


el Shock Cardiognico Agudo
Transplante
AbioCor Corazn
Artificial Implantable
LVADs
AB 5000
Ventricle
2004
BVS 5000
1992
IABP
1965

Implantables
1994

BTT, Destinacin

BTR Agudo

Soporte Parcial

Drogas

ABIOMED AbioCorTM Implantable Replacement Heart is in initial clinical trials and not available for sale

Soporte Circulatorio Mecnico

Usos Potenciales

Puente a Trasplante (BTT)


z Terapia de Destinacin (permanente)
z Puente a Recuperacin
z

Agudo:
Shock cardiognico potencialmente reversible.
Ej: miocarditis, isquemia

Crnico:
Permite remodelamiento crnico positivo

Registro ISHLT/MCSD
Ene 2002-Dic. 2004, n=655

Intencin de Tto

% of 655

513

78.3%

Puente a recuperacin

35

5.3%

Terapia de destinacin, edad avanzada

38

5.8%

Terapia de destinacin, co-morbilidad

28

4.2%

Terapia de destinacin, HTP fija

1.2%

Terapia de destinacin, contraindicacin a Tx

0.3%

16

2.4%

0.3%

655

100%

Puente a trasplante

Terapia de destinacin, pcte. Rechaza Tx


No especificado
Total

Tipos de SCM
z

Flujo contnuo
Bombas centrfugas (ECMO)
Bio-Medicus
Sarns
Implantables de tercera generacin (HM-III)
Levitronix
Tandem Heart
Bombas de flujo axial
Jarvik 2000
MicroMed (DeBakey-NASA)
Heartmate II (Thoratec)
BerlinHeart Incor

Devices Centrfugos
Paracorpreos

Levitronix

TandemHeart

Flujo Axial V/S Devices Pulstiles

JARVIK 2000
Oxford Bomba
de Flujo Axial

HeartMate II
Bomba de
Flujo Axial

DeBakey-NASA
MICROMED
LVAD

Tipos de SCM

Flujo Pulstil: Paracorpreas


BCIA
Thoratec VAD
Abiomed AB and BVS 5000 VAD
BerlinHeart Excor

Abiomed BVS
y AB 5000
VAD

Thoratec
eVAD e iVAD

Tipos de SCM
z

Flujo Pulstil: Intratorcico/intraabdominal


Heartmate (Thoratec) LVAD
Novacor LVAD
Thoratec IVAD (pre-clnico)
Arrow LionHeart LVAD (totalmente implantable)
Corazones artificiales totales:
CardioWest (SynCardia)
AbioCor
Penn State (pre-clnico)
Cleveland Clinic (pre-clnico)

WorldHeart
Novacor
LVAD
Implantable

HeartMate
LVAD
Implantable

Arrow LionHeart LVAD Implantable

CardioWest TAH
Implantable

AbioCor TAH
Implantable

SCM Percutneo
Impella
z 10000 a 12000 RPM
z Flujo: 3 a 6 lts/min
z

Soporte Circulatorio Mecnico

Usos Potenciales

Puente a Trasplante
z Terapia de Destinacin (permanente)
z Puente a Recuperacin
z

Agudo:
Shock cardiognico potencialmente reversible.
Ej: miocarditis, isquemia

Crnico:
Permite remodelamiento crnico positivo

SCM como Puente a Trasplante


Ventajas
Rescata pactes. de otra manera
insalvables
z Permite recuperacin renal, heptica y
pulmonar casi completa
z Permite recuperacin fsica casi completa
z Permite recuperacin nutricional casi
completa
z

SCM como Puente a Trasplante


Desventajas
z
z
z
z
z

Aumenta la utilizacin de recursos y costos


Aumenta la lista de espera para Tx cardaco
(en US 25% txs son SCM)
Complicaciones Infecciosas
Complicaciones relacionadas con
Sangramiento/Trombosis
Aumenta el riesgo de sensibilizacin HLA
(niveles de PRA) debido a
1) Transfusiones durante la resucitacin inicial y
el implante
2) LVAD propiamente podra retrasar el Tx

Aumenta el sangrado post Tx

Candidatos para SCM Pre-trasplante


1)Hemodinamia inaceptable a pesar de
mxima terapia mdica, incluyendo
intropos y BCIA.
Usualmente:
IC < 1.5-1.7 L/m/m2
PCP > 23-25 mmHg
PAS < 80 mmHg
Evidencia de disfuncin orgnica

Candidatos para SCM Pre-trasplante

2) Hemodinamia marginal con mxima terapia


mdica con evidencia precoz de falla orgnica, Ej:
IRA leve y/o disfuncin heptica
3) Hemodinamia marginal con mxima terapia
mdica y una espera anticipada por Tx mayor a 1
2 meses

Candidatos para SCM Pre-trasplante


4) Hemodinamia marginal con mxima terapia
mdica y con debilitamiento nutricional y/o
musculoesqueltico severo
5) Arritmias ventriculares intratables
6) HTP moderada a severa, parcialmente reversible
que prohibe un Tx actual pero posibilita uno futuro
con la reversin de la HTP debido a la
descompresin del VI

SCM
z

Resmen
SCM implantable permite que sobre un 85% de
los pactes cuidadosamente seleccionados llegue
al Tx, y de aquellos trasplantados un 84%
sobrevive al alta.
El uso exitoso del SCM como BTT est asociado
a una tasa aceptable de complicaciones

SCM
La durabilidad actual de los devices, y la
tasa de complicaciones, no son ptimas
an como para una indicacin masiva de
implantacin de larga duracin Ej:
implantacin permanente
Bombas de fjujo contnuo y totalmente
implantables reducirn la tasa de
complicaciones mecnicas y de infecciones.

SCM
Sin embargo, las implicancias del flujo
contnuo a largo plazo no estn aun claras.
El uso de estos devices en un nmero
mayor de pctes. y por mas largo tiempo
permitir crear registros que aclaren estas
dudas.

Muchas Gracias!!!