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Trastornos de la
hemostasia
Amir Tab atabal

Evaluación de pacientes con
trastornos hemostáticos

I. La hemostasia normal presupone la interrupción de la
pérdida de sangre de vasos
lesionados.
A. La hemostasia primaria es una respuesta inmediata
(de segundos a minutos), pero inestable, a la lesión. Las
plaquetas y el factor von Willebrand (FvW) forman un
tapón primario y se produce vasoconstricción, lo que
limita el flujo.
B. La hemostasia secundaria (coagulación) es un
proceso más lento (de minutos a horas), pero da por
resultado un coágulo de fibrina definitivo. La teoría
actual de la coagulación postula una sola vía, a diferencia
de las vías intrínseca y extrínseca tradicionales, que no
requiere los factores de contacto, incluido el factor XII,
cininógeno de alto peso molecular ni precalicreína. Sin
embargo, aún es útil referirse a la definición clásica de
estas vías al interpretar los estudios de coagulación (p.ej.,
tiempo de protrombina, tiempo de trombina parcial
activada) (fig. 19-1). La coagulación se inicia cuando la
lesión tisular expone el factor tisular al factor VIIa. El
complejo factor tisular-VIIa activa el factor X, pero el
inhibidor de la vía del factor tisular amortigua
rápidamente esta activación. Por lo tanto, para que
proceda la coagulación, es crucial la activación del factor
IX por el complejo factor tisular-VIIa. Al generarse
trombina, se activan por retroalimentación los factores V,
VIII y XI, y el resultado final es la formación de un
coágulo de fibrina (Annu Rev Med 1995;46:103).
C. Interrogatorio y examen físico. Es posible estimar la
gravedad de un trastorno hemorrágico por la duración y
la intensidad del sangrado (sobre todo, por la necesidad
de transfusión de derivados hemáticos) en respuesta a

una provocación hemostática (p.ej., extracción dentaria,
traumatismo, embarazo y cirugía). Los antecedentes
médicos pertinentes (p.ej., hepatopatía, malabsorción o
infección por VIH) pueden guiar el plan de estudios. Se
deben documentar los antecedentes familiares de
trombosis o hemorragia, y registrar los medicamentos
administrados (p.ej., aspirina, AINE, anticoagulantes,
anticonceptivos orales y antibióticos). Los hábitos
importantes para la hemostasia son el consumo excesivo
de alcohol y el aporte dietético de vitaminas K y C. En el
examen físico, el sangrado espontáneo de las mucosas
sugiere problemas hemostáticos primarios. Estos se
pueden manifestar por zonas focales (<2 mm) de
hemorragia SC que no empalidecen con la presión,
denominadas petequias; placas más grandes (<1 cm),
denominadas púrpura; o zonas extensas de hematomas
(>1 cm), denominadas equimosis. Típicamente, las
petequias aparecen en zonas sometidas a mayor fuerza
hidrostática, como regiones declive o región periorbitaria
después de la tos o el vómito. Por lo general, los
trastornos hemostáticos secundarios provocan equimosis
y hematomas profundos, hemartrosis o sangrado diferido
después de un traumatismo o una cirugía.
II. Los antecedentes y el examen físico deben orientar los
estudios de laboratorio de los pacientes con presuntos
trastornos hemostáticos. Los estudios iniciales pueden
consistir en recuento de plaquetas, tiempo de sangrado,
tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) y un frotis de sangre periférica. Si
el interrogatorio detallado no indica episodios de sangrado,
los estudios prequirúrgicos se limitan a TP, TTPa y
recuento de plaquetas.

Su máxima utilidad reside en indicar que los síntomas se deben a una disfunción plaquetaria.46:103. sin trombocitopenia franca. 19-1. IVFT = inhibidor de la vía del factor tisular. . en este caso.000/ul). Tissue factor pathway in-hibitor and the revised theory of coagulation. Por lo general. Annu Rev Med 1995. La aglutinación plaquetaria causada por el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) causa seudotrombocitopenia y. (CAPM = cininógeno de alto peso molecular. El recuento de plaquetas se determina con contadores automáticos de células. El tiempo de sangrado no es una buena prueba de detección prequirúrgi-ca para pacientes asintomáticos. 2. pero los recuentos anormales se deben verificar manualmente. ni una prueba global de hemostasia.Evaluación de pacientes con trastornos hemostáticos 395 EXTRÍNSEC INTRÍNSEC A Complejo A factor Precalicreína tisular-VIIa / C A P M IVFT S ^ XII XIIa Fibrinógeno Fibrina Fig. Las flechas llenas indican activación y la flecha de puntos representa inhibición.) (Modificado de Broze GJ Jr. lo que sugiere un trastorno hemostático primario. no está prolongado en los trastornos de la hemostasia secundaria. Pruebas de hemostasia primaria 1. Cascada de la coagulación.) A. ni en individuos con trombocitopenia grave (<20. El tiempo de sangrado puede estar prolongado por una anomalía de la función plaquetaria o de la integridad capilar. Esta prueba no se debe realizar después de tomar aspirina. se debe repetir el recuento de plaquetas con sangre recolectada en tubos citratados.

b. hepatopatía) o disminuir (p. sangre de tipo 0) la FvW:RCo y el FvW:Ag. .ej. hipotiroidismo. La actividad del FvW (FvW:RCo) es un análisis funcional que mide la capacidad de aglutinación plaquetaria in vitro del FvW del plasma del paciente en presencia de ristocetina... los estudios negativos no descartan EvW. Si la sospecha clínica es alta. a. secc.ej. II). Como el fenotipo es variable y las pruebas de detección son relativamente poco sensibles. recuento plaquetario normal y tiempo de sangrado prolongado. Diversos cuadros pueden aumentar (p. está indicado repetir los estudios (véase "Trastornos hemorrágicos hereditarios". anticonceptivos orales. Es apropiado investigar la enfermedad de von Willebrand (EvW) en pacientes con antecedentes hemorrágicos. El antígeno del FvW (FvW:Ag) es un parámetro de la proteína circulante del FvW y se lo determina por inmunoanálisis. embarazo.3.

factor IX y factor VIII) y.. factor XI. de componentes de la "vía común" (factor V. La RIN se emplea para controlar el tratamiento con warfarina en condiciones de equilibrio (p. más cercano a uno). 2. El resultado depende mucho de la calidad de la tromboplastina que se usa. como caolín. factor X.ej. citratada) con calcio. pueden indicar que la disfunción plaquetaria es una causa de hemorragia. factor XII. El TP es el tiempo requerido para la formación del coágulo después de añadir tromboplastina (factor tisular y lípido) y calcio a sangre anticoagulada. No es útil para evaluar hepatopatía ni coagulación in-tra vascular diseminada (CID). como la secreción y la agregación en respuesta a agonistas. B. protrombina y fibrinógeno) prolongan el TTPa. La heparina prolonga el TTPa al favorecer la inactivación de la trombina por la antitrombina III (ATIII). complejo protrombi-nasa y fibrinógeno. precalicreína. no cuando se lo inicia). pero rara vez se solicitan durante la evaluación inicial.ej. Cuanto más bajo es el US (p. Pruebas de hemostasia secundaria 1. Las deficiencias de factores conocidos colectivamente como "vía intrínseca" (cininógeno de alto peso molecular. en menor medida. Los niveles de los factores deben descender hasta el 2540% de la actividad normal para que el TTPa se prolongue. La fórmula es la siguiente: RIN = (TP del paciente/TP control)118 donde US (índice internacional de sensibilidad) es un parámetro de la sensibilidad de la tromboplastina. la pérdida de proteína de FvW o sus mutaciones en el sitio de unión al factor VIII inducen un descenso de la VIII:C. El TTPa es el tiempo requerido para la formación del coágulo después de la activación de sangre anticoagulada (p. 4. Esta prueba es sensible a deficiencias de factor VII. más sensible es la tromboplastina. fosfolípido y una superficie de carga negativa. La actividad del factor VIII (VIII:C) se determina después de mezclar la muestra con plasma deficiente en factor VIII.ej. Se ha creado la relación internacional normalizada (RIN).. Los estudios de función plaquetaria. El tiempo de trombina mide el tiempo hasta la formación del coágulo después de añadir trombina a . Como el FvW estabiliza el factor VIII plasmático. 3.. que permite comparar análisis de TP realizados en laboratorios con diferentes reactivos de tromboplastina.396 C 19. Trastornos de la hemostasia c.

como el VIII y el IX. el 50% de los niveles normales.B. Los inhibidores son anticuerpos que interfieren con las pruebas de coagulación. I. se deben efectuar estudios confirmatorios para anticoagulante lúpico o inhibidores de factores específicos.sangre anticoagulada. . La heparina se puede neutralizar añadiendo sulfato de protamina a la muestra. se deben realizar pruebas de factores específicos para identificar el factor deficiente (tabla 19-1). Si se mezcla el plasma de prueba con plasma normal en una relación 1:1. lo que basta para normalizar la prueba de coagulación. pero a veces aparecen espontáneamente en individuos no tratados. y a la interferencia por heparina. La presencia de anticoagulante lúpico se puede confirmar con la prueba del veneno de víbora de Russell diluido o una prueba de neutralización del fosfolípido. los factores deficientes aumentarán hasta. Estos anticuerpos causan verdadera deficiencia del factor in vivo. 4. no se corregirá el tiempo prolongado.1). en ocasiones. al reaccionar con el fosfolípido empleado en los análisis. El anticoagulante lúpico prolonga el TTPa y. mientras que. Se deben efectuar estudios de mezcla como parte de los estudios iniciales de un tiempo de coagulación prolongado. Es sensible a deficiencias cuantitativas y cualitativas de fibrinógeno. productos de degradación de la fibrina y paraproteínas. por lo tanto. Un TP o un TTPa prolongados pueden indicar una deficiencia de factor o la presencia de un inhibidor. No causa deficiencia del factor in vivo (véase "Trastornos tromboembólicos". Si un tiempo prolongado se corrige con una mezcla 1:1. en los hemofílicos tratados con concentrados de factor. el TP. Si los estudios de mezcla no corrigen un tiempo de coagulación prolongado. por lo menos. seguirá habiendo un exceso de inhibidores y. Se detectan anticuerpos específicos contra factores. secc. 5. típicamente.

secc. el nivel (libre y total) y actividad de proteína S. Los análisis habituales no detectarán deficiencia de factor XIII. Se debe investigar CID en pacientes con presentación clínica típica (véase "Trastornos de coagulación adquiridos". XII u VIII VII vs. 7. el fragmento de enlaces covalentes. los antecedentes familiares. V. a veces. El hallazgo más sensible es el aumento de productos de degradación de la fibrina o de dí-mero D. El diagnóstico de este trastorno infrecuente exige un análisis específico (estabilidad del coágulo ante la urea). IX. y el TTPa y el TP crecientes. aunque esto es variable. y los hallazgos clínicos y de laboratorio (véase "Trastornos tromboembólicos". secc. la resistencia a proteína C activada (PCA) (análisis funcional para mutación de Leiden del factor V) y la mutación 20210A de protrombina.Trastornos plaquetarios 397 Tabla 19-1. hay consumo de fibrinógeno. Son característicos el recuento plaquetario decreciente. la zona de trombosis. Dado el carácter dinámico de la CID. La trombosis aguda. No se deben efectuar análisis de ATIII durante el tratamiento con heparina. el nivel de homocisteína en ayunas. Deficiencias de factores que causan prolongación del tiempo de protrombina (TP) o del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Análisis anormal í i TTPa TP TP y TTPa Deficiencia de factor sospechada XI. múltiples factores II. Estos son especialmente útiles para distinguir entre CID e insuficiencia hepática. fibrinógeno (método de Clauss). C. Asimismo. I. los anticonceptivos orales y la patología hepática pueden reducir los niveles de estas tres proteí- . Las pruebas de detección de la trombofi-lia hereditaria son la actividad de ATIII. Típica lente. III). el nivel y actividad de proteína C. el extendido de sangre periférica no siempre muestra características microangiopáticas. La evaluación de la hipercoagulabilidad en pacientes con antecedentes de trombosis venosa se decide en función de la edad. X o fibrinógeno vs. que aumenta los niveles de protrombina. se deben determinar las proteínas C y S antes de administrar warfarina.A y B). múltiples factores 6. se necesitan análisis seriados para establecer el diagnóstico. Algunos análisis no son confiables en ciertas situaciones clínicas.

.000/ul y. con recuentos inferiores a 10. secc. crioglobulinas y anticuerpos antinucleares en la vasculitis. pero puede incluir electroforesis de proteínas séricas para descartar síndrome de hiperviscosidad. se puede realizar L*na prueba de provocación con metionina.000/ul. se debe descartar hemoglobinuria paroxística nocturna por citometría de flujo de sangre periférica. Una estrategia diagnóstica útil es diferenciar los trastornos de producción de la médula ósea de los cuadros que causan mayor consumo o secuestro de plaquetas. mientras que el embarazo disminuye sólo los niveles de proteínas C y S. sustancialmente. Si hay citope-nias sin causa reconocida.ej. SNC. El riesgo de hemorragia espontánea potencialmente fatal (p. El síndrome nefrótico induce un descenso de los niveles de proteína S libre y ATIII. Los estudios de la hipercoagulabilidad adquirida deben incluir un análisis para anticuerpos anti-fosfolípidos (véase "Trastornos tromboembólicos".nas.000/ul. Hay trombocitopenia cuando el recuento plaquetario es menor de 150. Si los niveles de homocisteína en ayunas son normales. GI) aumenta significativamente con recuentos inferiores a 20. La investigación de trombosis arterial es generalmente similar.000/ul. Trastornos plaquetarios .1). I. pero se sospecha hiperhomocisteinemia. .B. lipoproteína(a) en la enfermedad coronaria prematura. y un aumento de proteína C y proteína S total. Por lo general. el aumento del sangrado no se puede atribuir a la trombocitopenia hasta que el recuento cae por debajo de 50.

puede provocar trombocitopenia. que alteran aún más la hemostasia. AINE y anticoagulantes. (1) La trombocitopenia aislada en ausencia de otras causas sugiere el diagnóstico de PTI. La trombocitopenia inducida por quimioterapia puede ser tratada con interleucina-11 (50 ug/kg/día) SC. Se establece el diagnóstico por biopsia y cultivo de un aspirado de médula ósea. Por lo general. La hiperdestrucción de plaquetas se puede deber a consumo o depuración in-munológica. es un trastorno crónico. La recuperación plaquetaria es espontánea después de erradicada la infección viral. Las precauciones de enfermería consisten en evitar inyecciones IM y aspiración nasotraqueal. como aspirina.ej. que se resuelve con la suplementación apropiada. La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) de los adultos. La supresión viral de los megacariocitos por diversos patógenos virales humanos. si está indicado clínicamente. A. 4. 1. Los efectos colaterales son retención de líquidos y fibrilación auricular. 2. enfermedades de almacenamiento o agentes infecciosos. a diferencia de la de los niños. B. La trombocitopenia inducida por fármacos suele ser yatrógena (p. Están relativamente contraindicados fármacos. inmunoglobulina G [IgG]) que se unen a antígenos de superficie de las plaquetas. El etanol también es un inhibidor frecuente y potente de la trombopoyesis. El tratamiento está dirigido a la causa de base de la infiltración medular. como glóbulos rojos nucleados y formas mieloides inmaduras. lo que determina que éstas sean eliminadas por el sistema reticu-loendotelial. los pacientes trombocitopénicos no deben ser sometidos a procedimientos invasivos. Se debe a la producción de autoanticuerpos antiplaquetarios. La infiltración de la médula ósea (mieloptisis) por tumores. El reducido número de megacariocitos en una biopsia de médula ósea sugiere hipoproducción de plaquetas. puede dificultar la producción normal de plaquetas. 3.. incluido el VIH. La deficiencia de vitamina B^ y ácido fólico puede causar trombocitopenia. 1. a. La trombocitopenia inmune es causada por anticuerpos (por lo general.C 19. después de quimioterapia o radioterapia). El frotis periférico puede revelar características leucoeritroblásticas. En los . Trastornos de la hemostasia El examen de médula ósea suele ayudar a esta diferenciación.

nii-Hae-mophilus influenzae tipo b. 1 mg/kg/día VO).adultos. las pruebas serológicas para detectar anticuerpos antiplaquetarios no son útiles. Por lo general. por lo tanto. anticuerpos anti-fosfolípidos o trastornos tiroideos en función de los antecedentes y el examen físico. Se pueden practicar estudios para VIH. Pese a la disminución gradual de los corticoides (en 3-6 meses). antimeningocócica y a.000/ul. muchos pacientes con PTI crónica requieren tratamiento adicional para mantener un recuento plaquetario superior a 30. puede ser necesario administrar en forma intermitente corticoides. En los ancianos (>60 años).000/ul) e indicar tratamiento urgente con glucocorticoides parenterales (metilprednisolona. los estudios de medicina nuclear detectan un bazo accesorio como cau- . inmunoglobulina IV (IglV. por lo menos. IglV o antiRh(D). La esplenectomía puede salvar a dos tercios de los pacientes refractarios. 1-2 g/día IV durante 3 días). se debe practicar biopsia de médula ósea para descartar síndrome mielodisplásico. (2) Se inicia tratamiento con glucocorticoides (prednisona. Sólo se puede indicar anti-Rh(D) a pacientes Rh(D) positivos con bazo indemne. y pueden ser manejados sin riesgo en forma crónica con dosis bajas (5-10 mg) de prednisona diarias o en días alternos En ocasiones. 1 g/ kg/ día IV durante 2 días) y transfusiones de plaquetas. Se pueden detectar casos asintomáticos en una biometría hemática de rutina. lupus eritematoso generalizado (LEG). Los pacientes que recaen después de la esplenectomía deben ser sometidos inicialmente a una prueba de glucocorticoides. Se debe hospitalizar a los pacientes con hemorragia potencialmente fatal o trombocitopenia grave (<10. la manifestación típica es la hemorragia mucocutánea leve. 2 semanas antes de la esplenectomía. Se deben administrar vacunas antineumocócica. que evoluciona en varias semanas. según sea necesario.

La disminución de la trombopoyesis puede ser consecuencia directa del VIH y suele mejorar con tratamiento antirretro viral. Además.3). se los indica para casos refractarios (Blood 1996. lo que plantea la preocupación de hemorragia intracraneal durante el parto vaginal. No está comprobado que otros tratamientos de rescate. la PTI es una complicación frecuente del VIH y. más comúnmente contra el antígeno de superficie plaquetario PLA1 en los pacientes PLA1 negativos que reciben transfusiones de sangre o plaquetas de donantes PLA1 positivos. También se han utilizado corticoides. esplenomegalia. es el síntoma de presentación. b. no se recomienda el muestreo invasivo de sangre fetal. la trombocitopenia sobreviene dentro de la semana y es grave.000/ul durante el primer trimestre. Alrededor del 5-20% de los recién nacidos de estas madres presenta trombocitopenia grave. a veces.ej.2). La púrpura postransfusión es un raro síndrome caracterizado por formación de aloanticuerpos. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) también es más frecuente en pacientes infectados por VIH y se trata con enfoques estándar (véase secc. Lo más frecuente es que afecte a multíparas que son transfundidas por primera vez. como danazol. I.88:3). azatioprina o ciclofosfamida. pues son destruidas rápidamente. Se pueden administrar derivados hemáticos PLA1 negativos.B. Responde al tratamiento convencional de la PTI. sean benéficos. El tratamiento consiste en IglV o plasmaféresis. es difícil distinguir la PTI durante el embarazo de la trom-bocitopenia gestacional (véase secc. pero a veces. Por lo general.B. infecciones y fármacos).Trastornos plaquetarios 399 sa de la recaída. Las transfusiones de plaquetas de donantes aleatorios no son útiles. pero son difíciles de conseguir. . ya que la vasta mayoría de la población es PLA1 positiva. La IglV es el tratamiento inicial en caso de recuentos plaquetarios inferiores a 10. o inferiores a 30. Por lo general. la trombocitopenia asociada con VIH es multifactorial (p. c. No hay consenso respecto de la indicación de cesárea o parto vaginal (Blood 1996. Por lo general.000/ul durante el segundo y el tercer trimestre. vincristina.88:3). I. (3) A veces..

Rara vez se produce después de 2 semanas de tratamiento con heparina. sugiere el diagnóstico. a veces. Si se sospecha trombocitopenia inducida por fármacos. Se puede detectar IgG antiplaquetaria después de añadir el fármaco al suero del paciente. Por lo general. pero la sensibilidad de este análisis varía con diferentes fármacos.000100. habitualmente IgG. Típicamente. la TIH induce modestas reducciones de los recuentos de plaquetas a 50. la necrosis de la piel puede ser un signo de TIH. en caso de exposición previa. e. (1) La caída del recuento plaquetario en más del 50% o hasta un nivel de menos de 100.000/ul durante el tratamiento con heparina por cualquier vía (incluidos lavados de tubuladura con heparina) sin otras causas de trombocitopenia. la TIH aparece 5 o más días después de la exposición a heparina pero. son más comunes los descensos leves del recuento plaquetario. Esta es mediada por una inmunoglobu-lina. que no son de mecanismo inmunológico. dirigida contra el complejo formado entre la heparina y el factor plaquetario 4 (FP4). puede sobrevenir a los 2 días. sólo se debe continuar con los medicamentos esenciales.d. En pacientes medicados con heparina. La incidencia de TIH es alrededor del 2% con heparina no fraccionada en dosis ajustada y aún más baja con heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profiláctica. suelen aparecer en el término de 4 días y. se resuelven pese a continuar con la heparina. Se observa trombocitopenia inmune inducida por fármacos con diversos medicamentos prescritos frecuentemente. Hay dos tipos de análisis: funcionales (agregometría plaquetaria o análisis de liberación . La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un estado de hiper-coagulabilidad asociado con trombosis venosa o arterial (cerebral o de un miembro). Este debe ser confirmado por estudios de laboratorio. Se puede administrar IglV si la trombocitopenia es potencialmente fatal. En pacientes que reciben heparina SC.000/ul.

Si se requiere anticoagulación a largo plazo. IV. Sin embargo. si se la instituyó unos pocos días antes de diagnosticar TIH. V y VI). Se puede considerar la eco-grafía Doppler de las extremidades inferiores para descartar trombosis venosa profunda (TVP. Si la sospecha clínica es alta. el danaparoide conlleva un pequeño riesgo de reactividad cruzada in vivo con el anticuerpo anti-TIH (la reactividad cruzada in vitro es del 10%). No se debe considerar que la trombocitopenia es una contraindicación de la anticoagulación. Se debe evitar la HBPM.400 C 19. (2) El tratamiento se inicia suspendiendo toda administración de heparina (incluidas vías heparinizadas) una vez que se sospecha el diagnóstico. La TIH se ha tratado exitosamente con hirudina (lepi-rudina). se debe superponer el tratamiento parenteral con warfarina hasta alcanzar la RIN en estado de equilibrio. Por lo general. a menos que el paciente esté sangrando.79:1). por lo tanto. argatrobán o danaparoide. se la debe suspender. argatrobán y danaparoide recombinantes (véase "Anticoagulantes". La warfarina no es eficaz para el tratamiento temprano de la TIH y. no se debe iniciar la warfarina hasta varios días después de suspendida la heparina y resuelta la trombocitopenia (Thromb Haemost 1998. Ninguno tiene una sensibilidad del 100% y. Trastornos de la hemostasia de serotonina) y antigénicos (enzimoinmunoanálisis para el complejo heparina-FP4). secc. La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastorno general caracterizado por agregación . la complicación más frecuente). más importante aún. hasta que se resuelva la trombocitopenia. Los pacientes con TIH y trombosis nueva o preexistente deben ser anticoagulados con lepi-rudina. no se debe diferir el tratamiento empírico mientras se aguarda la confirmación de laboratorio. porque se ha asociado con gangrena del miembro en este contexto. se pueden complementar entre sí. También se debe considerar anticoagulación durante algunos días para pacientes con TIH y trombocitopenia aislada (sin trombosis nueva ni preexistente). pues hasta el 30% de los pacientes con TIH presenta trombosis. 2.

El agregado de glucocorticoides (metilprednisolona. Por lo general. El síndrome urémico hemolítico puede compartir una patogenia común con la PTT.B.0 volumen plasmático/día). trombocitopenia e insuficiencia renal. b. ciclosporina A. mitomicina-C. se ha observado que los pacientes con PTT tienen altos niveles de multímeros de alto peso molecular de FvW por deficiencia de proteasa de-gradadora de FvW (N Engí J Med 1998. Asimismo. las tasas de remisión llegan hasta el 90%. La trombocitopenia y la anemia microangiopática son suficientes para establecer el diagnóstico en ausencia de otras causas. aunque la PTT aparece en el posparto y el embarazo (véase secc. que se observa en menos del 30% de los casos. Los estudios de laboratorio revelan hemolisis intravascular (anemia. aumento de deshidrogenasa láctica (DHL) y bilirrubina indirecta). y dipiridamol 100 mg VO. disfunción renal y déficit neurológicos fluctuantes. hipertensión maligna y vasculitis. por lo general en una UCI. El diagnóstico diferencial incluye CID. pero sus manifestaciones generales se limitan al riñon. Si bien la etiología de la PTT continúa siendo poco clara. los estudios de coagulación son normales.3) y se la ha asociado con VIH y cepas toxigénicas de Shigella y Escherichia coli. 325 mg/día VO.ej. pero no se sabe con certeza si éstos aumentan el beneficio . La etiología es oscura. El tratamiento de la PTT es crucial.plaquetaria en la microcirculación. Algunos esquemas incluyen fármacos antiplaquetarios (aspirina. disminución de haptoglobina. Cuando éste se inicia sin demora. anemia hemolítica microangiopática. Se está desarrollando un análisis comercial para proteasa degradadora de FvW. El frotis de sangre periférica muestra esquistocitos. También hay formas hereditarias. 200 mg/día IV) se ha convertido en práctica estándar. pues ésta es una emergencia médica que exige hospitalización inmediata. a. ticlopidina) o aparecer después del trasplante de médula ósea. fiebre. El pilar del tratamiento es el recambio plasmático (1..339:1578). El cuadro clínico completo. I. consiste en trombocitopenia por consumo. la PTT puede ser inducida por fármacos (p. cada 6 h).

Trastornos plaquetarios 401 (NEngí J Med 1991. suelen desaparecer rápidamente después del parto. la eclampsia (40-50% de los casos) o síndrome HELLP (hemolisis [hemolysis].34:159). el recambio plasmático no es eficaz en la eclampsia. PTI y PTT. La trombocitopenia gestacional es un hallazgo común (5-10%) en el tercer trimestre. y la azoemia persistente no indica necesariamente fracaso terapéutico. la insuficiencia renal mejora con más lentitud. los pacientes que no responden son sometidos a una prueba de recambio plasmático con criosobrenadante en lugar de plasma fresco congelado (PFC). Se deben administrar glóbulos rojos según sea necesario. por lo menos. incluida la trombocitopenia. pero se debe proseguir con recambio plasmático. No está bien definido el punto final del tratamiento. Los esquistocitos pueden persistir durante varias semanas hasta una remisión duradera. aunque está indicado en los casos graves. elevación de enzimas hepáticas [elevated \iver enzymes]. El hiperesplenismo es un síndrome caracterizado por esplenomegalia y secuestro de hasta el 90% de las plaquetas circulantes. Diversos trastornos pueden provocar esplenomegalia. debido al mayor riesgo de deterioro clínico. El recambio plasmático intermitente puede inducir remisiones prolongadas de la PTT recurrente. A veces. 3. las transfusiones de plaquetas están relativamente contraindicadas. Típicamente. Sin embargo. Se puede considerar la esplenectomía. si la esplenomegalia es de etiología no . plaquetas bajas [low platelets]). la resolución de los signos neurológicos y la mejoría de la mi-croangiopatía. Por lo general. El tratamiento está dirigido a la enfermedad de base.325:393). Por el contrario. La PTT en el período periparto puede ser indistinguible de la eclampsia. pero la mayoría causa sólo un modesto descenso del recuento plaquetario. La esplenectomía puede salvar a algunos pacientes con PTT refractaria al recambio plasmático o puede reducir la frecuencia de recaídas en aquellos con episodios recurrentes (Semin Hematol 1997. El diagnóstico diferencial de bajos recuentos plaquetarios durante el embarazo incluye CID. y su manejo es similar al indicado en ausencia de embarazo (Semin Hematol 1997. Todos los signos clínicos.34:159). Lo más común es que la recaída se produzca dentro del mes. 4. durante 5 días o durante 2 días después de la normalización del recuento plaquetario y la DHL. se puede detectar trombocitopenia en la pree-clampsia (1520% de los casos).

2. Trastornos de la hemostasia resis de plaquetas en combinación con aspirina. pues las plaquetas de la TE suelen ser disfuncionales. 1. policitemia vera). La mejor manera de manejar la trombosis aguda es la afé402 C 19.000/ul sin ninguna causa de trombocitosis reactiva y ausencia de cromosoma Filadelfia en el análisis citogenético de médula ósea. La trombocitosis reactiva es un aumento del recuento plaquetario a más de 500. Durante el embarazo o los años fértiles. o como un procedimiento diagnóstico en caso de esplenomegalia idiopática. La transfusión de plaquetas es apropiada en caso de hemorragia potencialmente fatal. Se puede observar a pacientes asintomáticos con recuentos plaquetarios mayores de 1. es un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas. se puede indicar interferón-a.ej. La trombocitemia esencial (TE).000/ul con anagrelida o hidroxiurea. Trombocitosis A. B. este cuadro no implica mayor riesgo de hemorragia ni de trombosis. La prolongación del tiempo de sangrado con recuento plaquetario normal sugiere trastornos plaquetarios cualitativos. arterial).. Los defectos adquiridos tienen una . En apariencia. La aspirina diaria (81-325 mg VO) es segura.org/education/hematology99.remediable. enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas y patología maligna. Diagnóstico y características clínicas. es sintomática. III. La TE predispone ligeramente y con igual tendencia a hemorragias (mucosas) y trombosis (la mayoría de las veces.5 millones/ul sólo si carecen de factores de riesgo cardiovascular (http://hematology. sin trombosis previa ni factores de riesgo cardiovascular y con recuentos plaquetarios inferiores a 1. Se puede indicar observación de los menores de 60 años. como ferropenia. leucemia mielógena crónica. Se puede alcanzar citorreducción hasta un recuento plaquetario blanco de 400. No requiere tratamiento específico.000/ul en respuesta a la esplenectomía o a cuadros. La TE es un diagnóstico de exclusión en un paciente con recuento plaquetario superior a 600. Manejo. pero no se sabe si aumenta más la citorreducción. Los pacientes mayores de 60 años o con trombosis previa requieren citorreducción.html). excepto para corregir el trastorno de base. como otros trastornos mieloproliferativos crónicos (p.5 millones/ul.

El clopidogrel es una alternativa. La ticlo-pidina también inhibe la función plaquetaria. El etanol causa disfunción plaquetaria y puede actuar sinér-gicamente con la aspirina para prolongar el tiempo de sangrado. a menos que haya defectos de coagulación sobreagregados. el período requerido para la biosíntesis de una nueva población de plaquetas. Una sola dosis baja de aspirina (81 mg VO) inhibe irreversiblemente todo el pool de plaquetas circulantes. La transfusión de plaquetas compensa completamente k disfunción plaquetaria inducida por aspirina y se la debe reservar para casos de hemorragia significativa. Muchos otros fármacos (incluidos los betalactámicos^ provocan disfunción plaquetaria in miro. los defectos adquiridos de la función plaquetaria causan problemas hemostáticos menos graves que los trastornos hereditarios. un resultado de la insuficiencia renal. De hecho. 1. que es. en sí misma. pero no aumentan el riesgo de hemorragia. pero puede causar neutrope-nia. 2. Este efecto disminuye gradualmente en 7 días. El tiempo de sangrado no es predictivo de hemorragic posoperatoria. Por lo general. neurocirugía). pero su asociación cor hemorragia clínica es variable. prolongo independientemente el tiempo de sangrado. En la mayoría de los pacientes tratados con aspirina que requieren cirugía de urgencia (excluida cirugíc oftalmológica. Los pacientes medicados con aspirina sometidos a procedimientos programados deben suspender el fármaco 5 días antes de la cirugía. . La disfunción plaquetaria inducida por fármacos es sumamente común: debido a la prevalencia del uso de aspirina. Todos los demás AINE inhiben reversiblemente la función plaquetaria sólo durante su vida media plasmática. debido a su prolongada vida media. A. Sí debe suspender la ticlopidina 10 días antes de procedimientos invasivos programados. La uremia causa disfunción plaquetaria in vitro. los pacientes con disfunción plaquetaria aislada quizá no sangren anormalmente. pues provoca menos neutropenia. el riesgo de hemorragia significativa probablemente es demasiado bajo para justificar cualquier demora (N Engí J Med 1991. Una variable de confusión es que la anemia.prevalen-cia mucho mayor que los trastornos hereditarios.324:27).

1. En la trombocitopenia secundaria a un problema puro de producción de plaquetas. Los trastornos mieloproliferativos pueden predisponer a trombosis. enfermedad del pool d( almacenamiento) o adhesivas (p. Los trastornos hereditarios de la función plaquetaria son raros. perc también se asocian con disfunción plaquetaria adquirida que puede causar hemorragia. la transfusión de una unidad de aféresis de un solo donante o de seis unidades de donantes aleatorios. enfermedad de Bemard-Soulier).5 mi/sitio de inyección.Ningún medio prospectivo confiable permite identificar a los pacientes con riesgo de hemorragia espontánea o yatrógena. secretoras (p. por aféresis o por aislamiento a partir de sangre entera.3 ug/kg en 50 mi de solución fisiológico IV en 30 minutos). Recomendaciones de transfusión de plaquetas A..000/ul. Consisten er defectos de las funciones plaquetarias. en menos de 1. se puede administrar la misma dosis por vía SC cad£ 12-24 h.ej. pero pueden se] transitoriamente útiles en pacientes con hemorragia activa. Alternativamente.5 mg/ml. debido al menor riesgo de aloinmunización. Los pacientes asintomáticos con recuentos de plaqueta. Las dosis repetidas inducer taquifilaxia. 3. B. por lo tanto. determina un incremento del recuento plaquetario de alrededor de 30. aun notoriamente altos no deben recibir tratamiento dirigido específicamente a reducir el riesgo de hemorragia. Las plaqueta. une pulverización en cada fosa nasal cada 24 h. se puede administrar el preparado nasal de alta concentración. .ej. se debe reservar el tratamiento pare los individuos que sangran. Una unidad de plaquetas es la cantidad recuperada de un solo donante. Corresponde considerar diálisis para los pacientes con hemorragia.6 mg/kg/día IV durante 5 días) pueden mejorar la función plaquetaria hasta por 2 semanas. Los estrógenos conjugados (0. Puede ser benéfico controlar el recuento de plaquetas en aquellos con antecedentes hemorrágicos. El tratamiento de estos trastornos es conservador y se reservan las transfusiones d( plaquetas para las hemorragias significativasTrastornos hemorrágicos hereditarios 403 IV. La transfusión de glóbulos rojos para mantene] un hematócrito de no menos del 30% mejora la hemostasia. La desmopre sina (diamino-8-D-arginina vasopresina [DDAVP]) puede ser significativamente útil hasta por 4 horas (0. El efecto antidiurético de la DDAVP puede provocar hiponatremia. transfundidas adquieren rápidamente el defecto urémico.. Derivados de plaquetas. Sin embargo.

representan el 99% de los casos y son causadas por deficiencias de los factores VIII y IX. Muchos de los riesgos y las complicaciones de la transfusión de glóbulos rojos (véase capítulo 20) también son aplicables a la transfusión de plaquetas. La transfusión profiláctica es razonable para pacientes con recuentos de 10. neurocirugía. En la hemorragia mucosa menor (epistaxis menor. . La cirugía de alto riesgo (p. La hemofilia A y B.000/ul. C. Trastornos hemorrágicos hereditarios I. Umbral de transfusión.000/ul.000/ul. se debe mantener el recuento por encima de 20.000/ul para pacientes hospitalizados). Las plaquetas se infunden por vía IV en 30 min.000/ul si se practica un procedimiento invasivo menor o si también hay una coagulopatía. En caso de hemorragia mayor (posopera-torio. circulación ex-tracorpórea) puede justificar la transfusión profiláctica para mantener el recuento de plaquetas por encima de 100. cirugía oftalmológica. no hay ningún fundamento para verificar los recuentos ni para transfundir con intervalos menores a 24 horas. no es necesaria la premedicación. Los umbrales de transfusión de plaquetas se modifican. B.ej. Se la puede demostrar midiendo el recuento plaquetario antes de la transfusión y 60 minutos después de ella. La utilización de plaquetas de un solo donante. se debe utilizar un umbral de 50. A menos que la vida media de las plaquetas esté sumamente acortada. plaquetas ABO idénticas. La refractariedad plaquetaria se debe a aloanticuerpos que aparecen en pacientes politransfundidos. en casos de sepsis.000-20..000/ul (10. Un incremento inferior a 5 000/ul después de una unidad de aféresis o de seis unidades de donantes aleatorios es una indicación de refractariedad. hemorragia en SNC). fiebre o aloinmunización. si hay evidencia de hemorragia.las unidades de un solo donante son el producto de elección para pacientes en los que se prevén altos requerimientos transfusionales.000/ul.ej. petequias). Los pacientes ambulatorios asintomáticos deben ser transfundidos en caso de recuentos plaquetarios inferiores a 20. p. se debe utilizar un nivel de 100. plaquetas de familiares o IglV puede disminuir la refractariedad. formas ligadas al cromosoma X. Si se practica un procedimiento invasivo mayor. plaquetas HLA compatibles. sangrado GI oculto.. Hemofilia.

Así. hematomas.respectivamente. 50 unidades/kg en bolo IV aumentan los niveles de factor VIII . que debe estar a cargo de un hematólogo experimentado en el tratamiento de hemofilias. 1. Una unidad/mi representa el grado de actividad de factor VIII o IX (100%) en 1 mi de un pool de plasma normal. La hemofilia A (hemofilia clásica) representa el 85% de los casos. Las manifestaciones clínicas son típicas de un trastorno de coagulación (hemartrosis. La elección del agente terapéutico depende del nivel inicial de factor VIII del paciente. El tratamiento primario es el reemplazo de factores. hemorragia postraumática y posopera-toria diferida). Los individuos con hemofilia moderada tienen un fenotipo intermedio. A. Los niveles normales de actividad de los factores VIII y IX son del 50-150% (0. El nivel de factor VIII impone el fenotipo clínico: grave (actividad <!%). Una buena regla empírica es que los niveles de factor VIII aumentan un 2% por cada unidad/kg de concentrado de factor VIII infundido.5 unidades/mi). moderado (actividad del 1-5%) y leve (actividad >5%). La hemofilia grave provoca episodios espontáneos de hemorragia de dos a cuatro veces por mes. independientemente del tipo de producto. y del tipo y la gravedad de la hemorragia.5-1. Los pacientes con hemofilia leve pueden requerir intervención sólo después de traumatismo o cirugía. en promedio. La hemorragia repetida de una articulación "blanco" puede causar sinovitis crónica y artropatía hemofílica.

El reemplazo de factor practicado en el domicilio permite el tratamiento ambulatorio de las hemorragias menores. 1 UB/ml es el inverso de la dilución de plasma del paciente que reduce en un 50% el nivel del factor después de 2 horas de incubación in vitro. La mayor parte de los productos de alta pureza son derivados plasmáticos o recombinantes. Los respondedores altos generan una respuesta de memoria rápida y suelen tener títulos más elevados. Esta última medida no erradica el parvovirus ni el virus de la hepatitis A. 2. 12:1315). a veces. porque quizá no se pueda practicar de inmediato un análisis de Bethesda. Estos anticuerpos IgG contra el factor VIII aparecen en pacientes con deficiencia tratados con concentrados de factor. Inhibidores. Las hemorragias de moderadas a graves requieren del 50% al 100% de los niveles normales y. Los respondedores bajos tienen mínima memoria ante la exposición reiterada al factor VIII y tienen bajos títulos de inhibidores (<5 UB). La pureza del producto hace referencia a la concentración del factor. Se los debe reservar para los pacientes VIH seronegativos y virus de la hepatitis C negativos. Los inhibidores reducen la eficacia del tratamiento al acelerar la depuración del factor infundido.404 C 19. son necesarios varios días de hospitalización. La hemorragia que pone en peligro la vida o una extremidad se debe tratar con . Los productos derivados de plasma son viralmente inactivados por pasteurización o por tratamiento con solvente/detergente. son suficientes de una a tres dosis del factor. o para pacientes no tratados previamente. Para detener la mayoría de las hemorragias leves. se requiere del 30% al 50% de los niveles normales del factor. con control diario de los niveles del factor. El tratamiento de los pacientes que sangran y tienen inhibidores del factor VIII depende de la gravedad de la hemorragia. Esta dosis puede ser seguida de 25 unidades/kg en bolo IV cada 12 horas. El tratamiento de un hemofíli-co con sospecha de hemorragia nunca se debe diferir hasta obtener los resultados de estudios diagnósticos (Hematol Oncol Clin North Am 1998. El parámetro estándar de concentración de inhibidores es la unidad Bethesda (UB). Trastornos de la hemostasia al 100%. Por lo general. Los productos recombinantes son los más costosos y se asocian con mayor riesgo de inducir formación de inhibidores en bajo título.

este tratamiento conlleva el riesgo de trombosis y CID. pese a estas medidas deben ser sometidos a plasmaféresis seguida de infusiones reiteradas de factor VIII porcino o humano. 3. . TTPa. se puede administrar DDAVP a razón de 0. Si no hay respuesta. después. seguidas de 4 unidades/kg/hora IV.A. nivel de factor VIII a los 10 minutos después de un bolo) no mejoran. porque aumentan el riesgo de hemorragia. seguido de una infusión de 10 unidades/kg/hora. pero éste está contraindicado en las hemorragias genitourinarias (debido al riesgo de oclusión ureteral). Se debe determinar el nivel de factor VIII antes de administrar DDAVP y 60 minutos después para demostrar un incremento adecuado. Se deben evitar la aspirina y otros AINE. Si aun así no hay respuesta. se debe administrar un bolo de 100 a 200 unidades/kg de factor VIII porcino. durante 2-7 días). El tratamiento auxiliar consiste en DDAVP y ácido épsilon-aminocaproico. sin embargo. 50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h. Las hemorragias menos graves se pueden tratar con 100 unidades/kg de factor VIII humano en bolo IV.2) y se puede administrar cada 12 horas a pacientes con hemofilia tipo A leve con hemorragias menores.3 ug/kg IV. si hay tiempo para determinar la UB y ésta es <5. Si los parámetros clínicos y de laboratorio (hemorragia. seguidas de una infusión de 10 unidades/kg/hora.100 unidades/kg de factor VIII porcino en bolo IV. Alternativamente. se puede utilizar factor VIIa recombinante en dosis de 90 ug/kg en bolo IV cada 2-3 horas. III. A menudo. La DDAVP cuadruplica transitoriamente los niveles de factor VIII (véase "Trastornos plaquetarios". se indican concentrados de complejo protrombí-nico (CCP) a razón de 100 unidades/kg IV cada 12 horas o CCP activado a razón de 50-75 unidades/kg IV cada 12 horas. Se puede indicar como coadyuvante el agente antifibrinolítico ácido épsilon-aminocaproico VO o IV durante la cirugía odontológica o en caso de sangrado espontáneo de la mucosa oral (dosis inicial de 100 mg/kg. secc. se puede administrar factor VIII porcino o humano como se indicó antes. En caso de hemorragias menores. sobreviene taquifilaxia después de varias dosis. hasta 10 g. Los pacientes que siguen sangrando.

los inhibidores aparecen con menos frecuencia y se los maneja con CCP o con CCP activado. seguido de 50 unidades/kg IV cada 24 h. Muchos casos leves cursan sin diagnóstico. Los traumatismos. Es una enfermedad de espectro heterogéneo. El manejo consiste en normalizar los niveles de FvW:RCo y factor VIII. En la EvW tipo 3.A. las manifestaciones clínicas y los principios terapéuticos son similares a los de la hemofilia A. Los anticonceptivos orales pueden servir en los casos de menorragia. La mayoría de las formas son autosómicas dominantes. B.3). y el FvW:Ag y la FvW:RCo son proporcionalmente bajos. El tipo 1 representa el 7080% de los casos. secc. En la mayoría de los subtipos de la EvW tipo 2. deficiencia cuantitativa grave (véase "Evaluación de pacientes con trastornos hemostáticos".Trastornos de coagulación adquiridos 405 B. epistaxis.ej. no es útil en la EvW tipo 3 (véase "Trastornos plaquetarios". La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más común (1% de la población). EvW tipo 2. deficiencia cuantitativa parcial. La gravedad depende de los niveles de factor IX. la cirugía o las extracciones dentarias pueden provocar hemorragia potencialmente fatal en los pacientes gravemente afectados. hemorragia GI y hematomas fáciles. La clasificación emplea una nomenclatura revisada para la EvW que reconoce tres tipos principales: EvW tipo 1. III. y EvW tipo 3. las hemorragias menores suelen responder a DDAVP.. En la EvW tipo 1. deficiencia cualitativa. II. mientras que la FvW:RCo está desproporcionadamente reducida respecto del FvW:Ag. La manifestación clínica típica es la hemorragia mucocutánea. no se deben indicar preparados de pureza intermedia. Esta también puede ser benéfica en algunos casos de EvW tipo 2. En la hemofilia B.2). En la hemofilia B. Hay diversos preparados purificados de factor IX. p. II.A. 1. La DDAVP no tiene cabida en el tratamiento de la hemofilia B. secc. La hemorragia mayor o la profilaxis quirúrgica exigen infundir derivados plasmáticos cada 8-12 horas para elevar . por el contrario. Debido a diferencias farmacocinéticas. El FvW tiene dos funciones importantes: favorecer la adherencia de las plaquetas a las paredes vasculares lesionadas y estabilizar el factor VIII plasmático. la VIILC es normal. menorragia. 2. el bolo IV inicial de factor IX debe ser de 100 unidades/kg. Niveles de FvW:RCo superiores al 50% durante 3 días son suficientes para la mayoría de las hemorragias menores. A. los niveles de FvW:Ag son casi indetectables.

VII. X) y las proteínas anticoagulantes naturales C y S. pero implica el riesgo de transmisión viral. inicialmente. Las manifestaciones de la deficiencia de vitamina K son sangrado y prolongación del TP desproporcionado respecto del TTPa. IX. El crioprecipitado contiene concentraciones significativas de FvW y factor VIII. A. Los pacientes con EvW tipo 1 sometidos a procedimientos menores pueden recibir DDAVP 1 hora antes de la cirugía y cada 12-24 horas durante 2-3 días de posoperatorio. En las hemorragias agudas o antes de procedimientos invasivos. A veces. se deben administrar derivados plasmáticos. pero en caso de cirugías más importantes. combinada con pérdida de la producción por bacterias intestinales asociada con antibióticos. Se debe repetir la determinación del TP y el TTPa después de la infusión para decidir si se requieren más infusiones. Los hepatocitos necesitan vitamina K para completar la síntesis (gamma-carboxilación) de factores de coagulación (II.los niveles de FvW:RCo al 100%. se administra PFC a una dosis inicial habitual de dos unidades (400-450 mi). En la EvW tipo 3. Como . 50 ÜI de FvW:RCo/kg elevan el nivel de actividad del FvW al 100%. Por lo general. Trastornos de coagulación adquiridos La deficiencia de vitamina K puede obedecer a estados de malabsorción o a deficiente ingestión dietética. se necesita una dosis inicial hasta de 10-15 ml/kg en caso de hemorragia grave y prolongación significativa del TP. y por encima del 50% durante 5-10 días. Humate-P® es el derivado plasmático más rico en multímeros de FvW de alto peso molecular. La warfarina induce un estado funcional de deficiencia de vitamina K yatrógeno al interferir con su conversión al estado activo (reducido). también se debe controlar el nivel de VIII: C para mantenerlo en el rango terapéutico.

pues el responsable es más.A) es un tratamiento apropiado para la trombosis de grandes vasos en la CID. Trastornos de la hemostasia el factor VII tiene una vida media de 6 horas. traumatismo. Se debe evitar la vía IM. Esto debe ser seguido de determinaciones periódicas del nivel de fibrinógeno. I. el preparado IV causa reacciones alérgicas graves. D. Este tratamiento no siempre revierte la coagulopatía. Se observa CID en diversas enfermedades sistémicas. La medicación oral (fitonadiona. Por lo general. 10 mg/ día SC o IV en 20 minutos durante 3 días). en gran medida. choque. de apoyo y consiste en administrar PFC. I y II). B. leucemia promielocítica aguda).406 C 19. C. secc.5 bolsas por cada 10 kg de peso corporal. Se puede administrar crioprecipitado. III. La administración de heparina para prevenir la trombosis en la CID es controvertida. hay alteraciones de laboratorio desproporcionadas para la evidencia clínica de hemorragia franca o trombosis. La hepatopatía puede alterar profundamente la hemostasia al reducir la síntesis de la mayoría de los factores de coagulación y causar hiperesplenismo (que provoca trombocitopenia) y colestasis (que altera la absorción de vitamina K). El temor de que la administración de derivados plasmáticos "alimente el fuego de la CID" es infundado. Se indica reemplazo de vitamina K a pacientes con hemorragia o asintomáti-cos con TP prolongado. a menudo. quemaduras.000/ul. crioprecipitado y plaquetas (véanse secc. La vitamina K es apropiada para la prolongación asintomática. para corregir la hipofibrinogenemia grave (<100 mg/dl). vasculopatía. Se indican transfusiones de plaquetas para la hemorragia en caso de trombocitopenia o recuentos inferiores a 20. leve. La heparina en dosis ajustada (véase "Anticoagulantes". IV. aunque en ocasiones. hepatopatía. si hay hemorragia o se deben practicar procedimientos invasivos. A. pero éste puede demorar varios días en normalizarse. catástrofes obstétricas y patología maligna (notablemente. como sepsis. El tratamiento hematológi-co es. B. II. El mejor enfoque para resolver la CID es corregir la enfermedad de base. . El PFC es apropiado si los parámetros de coagulación son anormales (TP o TTPa mayor de una vez y media el control) en caso de hemorragia o necesidad de un procedimiento invasivo. El cuadro se caracteriza por coexistencia inapropiada de aumento de la producción de fibrina y de la fibrinólisis. 10-20 mg/día VO) es bien absorbida. el TP se puede prolongar antes que el TTPa después de la infusión. 1. del TP. un defecto de la síntesis hepática. Hay tratamiento parenteral (solución de fitonadiona.

A. Los inhibidores adquiridos del FvW y otros factores de coagulación son mucho menos comunes.IV. La mutación más común es el factor V de Leiden. I. LEG) o en individuos. A. en asociación con una enfermedad inmunológica de base (p. I. secc. Por el contrario. el anticoagulante lúpico) tienden a causar trombosis (véase "Trastornos tromboembólicos". El inhibidor específico más común está dirigido al factor VIII. secc.B.2)..1). El manejo de los pacientes con inhibidores adquiridos del factor VIII es el mismo que el de los hemofílicos con aloanticuerpos adquiridos contra el factor VIII (véase "Trastornos hemorrá-gicos hereditarios". porque una prueba de coagulación prolongada no se corrige en una mezcla 1:1 con plasma normal.ej. que causa resistencia a la PCA. El tratamiento a largo plazo consiste en inmuno-supresión con corticoides y ciclofosf amida para reducir la producción del autoanticuerpo. Los inhibidores adquiridos de la coagulación aparecen en la hemofilia tratada con concentrados de factor o también espontáneamente en el período posparto. por los demás.C). . Los antecedentes de trombosis a edad temprana. secc. Los inhibidores contra factores de coagulación específicos tienden a provocar hemorragia y se los reconoce. los inhibidores inespecíficos (p.ej. la trombosis recurrente o la trombosis en localizacio-nes anatómicas infrecuentes sugieren trastornos trombofílicos hereditarios (véase "Evaluación de pacientes con trastornos hemostáticos". los antecedentes familiares positivos de trombosis. Trastornos tromboembólicos Se detectan condiciones predisponentes en más de la mitad de los casos de trombosis. normales. H..

1. La profilaxis del tromboembolismo en pacientes con predisposición hereditaria consiste en evitar otros factores de riesgo de trombosis. uso de estrógenos. inmovilización. p. síndrome nefrótico). El riesgo anual de trombosis de los pacientes heterocigotas para cualquiera de estas cuatro mutaciones es del 1-2%.Trastornos tromboembólicos 407 Las mutaciones que afectan a las proteínas C. III. anticoagulante lúpico (análisis basado en coágulo) o anticuerpo anticardiolipina (inmunoanáli-sis). trombocitopenia o pérdida fetal recurrente. 2. Para evitar esta complicación. con incrementos de 2-3 mg por día hasta alcanzar la RIN deseada). 1. Los pacientes con deficiencia de proteína C pueden presentar necrosis cutánea inducida por cumarínicos. Es causado por autoanticuerpos que reaccionan con fosfolípidos de carga negativa. con unas pocas advertencias importantes. y hemoglobinuria paroxística nocturna. diabetes mellitus. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos puede debutar con trombosis arterial o venosa. mitomicina. que se debe a la disminución de los niveles de proteína C antes de la disminución de otros factores de coagulación vitamina K dependientes. Lasparaginasa). S o ATIII son 10 veces menos frecuentes. Se debe tratar la hiperhomocisteinemia con ácido fólico solo o en combinación con vitaminas B^ y Bg..ej. Corresponde considerar la infusión de concentrado de ATIII (50 unidades/kg) antes de cirugía mayor en pacientes con deficiencia. La trombosis asociada con patología maligna puede estar relacionada con la enfermedad (p. seguida de carga gradual de warfarina (2 mg/día durante 3 días. el manejo óptimo de estos pacientes puede comenzar con anticoagulación completa con heparina. períodos posoperatorio y posparto. El tromboembolismo agudo en pacientes con trombofilia hereditaria se maneja de la misma manera que el tromboembolismo idiopático (véase secc. tabaquismo y anticonceptivos orales con estrógenos.ej. B. que pueden ser detectados por dos análisis.2). Se observan estados de hipercoagulabilidad adquiridos en asociación con enfermedades médicas crónicas (ICC. obesidad.B. Se deben .ej.. Los portadores asin-tomáticos de cualquiera de estas mutaciones deben recibir heparina en dosis-ajustada o warfarina cuando permanecen inmovilizados durante la cirugía o enfermedades prolongadas.. 3. síndrome de Trousseau) o con el tratamiento (p.

Por lo menos.5. el riesgo de hemorragia es más alto y. por lo menos.81:151). La trombosis aguda se trata con heparina. De todos modos.ej. La warfarina en dosis intensiva (RIN. La probabilidad de trombosis durante la vida es de aproximadamente el 40%.0). el 10% de los pacientes con LEG tienen evidencia de anticoagulantes lúpicos. a menos que se demuestre desaparición del autoanticuerpo. con prednisona o IgIV. 2. A veces. se ha tratado exitosamente con aspirina. se puede medir la actividad anti-Xa. aunque la imposibilidad de controlar el TTPa es problemática.5) es más eficaz que la warfarina en dosis estándar (RIN. ya que ninguno tiene una sensibilidad del 100%. la mayoría de los individuos con anticoagulantes lúpicos no presentan LEG. por lo tanto. solas o en combinación a mujeres con pérdida fetal recurrente (Adv Rheumatol 1997. Durante el embarazo. por ende. años). los pacientes con cuadros comórbidos (antecedentes de hemorragia GI y AVC. . No se justifica el tratamiento en caso de aislamiento de anticuerpos antifosfolípidos en individuos asintomáticos. pero aparentemente no plantean mayor riesgo de trombosis en estos casos.0-3.. 3. pero no predispone a la hemorragia y no es una prueba de detección sensible. El tratamiento posterior consiste en warfarina a largo plazo (p. insuficiencia renal. El TTPa suele estar ligeramente elevado.0-3. El tratamiento de la trombocitopenia es similar al de la PTI. sin embargo. en dos ocasiones diferentes con intervalo de varios meses. aparecen transitoriamente anticuerpos antifosfolípidos en asociación con algunas infecciones y medicamentos. 2. anemia) o mayores de 65 años pueden no ser candidatos adecuados a anticoagulación intensiva.practicar ambos análisis. la mayoría de los expertos coinciden en que se requiere una RIN de no menos de 2. sin embargo. prednisona y heparina.

No se debe arribar al diagnóstico sólo por la clínica. El tratamiento consiste en elevación. Por lo general. habrá embolias pulmonares en la mitad de los casos. se arriba al diagnóstico por ecografía con compresión (sensibilidad >90%). seguida de un procedimiento definitivo (véase "Manejo" en los capítulos 5 y 25). está . II. sobre todo en las venas varicosas. 1. Se puede suspender la heparina 48 horas después de llegar a una RIN terapéutica. Se debe iniciar la warfarina (ajustada para RIN de 2. hipercoagulabilidad o traumatismo de superficies endoteliales venosas. La tromboflebitis superficial es común. La trombosis arterial se puede deber a aterosclerosis. secc. Se puede considerar la anticoagulación y la exéresis venosa. a. Más frecuentemente. ésta no permite visualizar los vasos pelvianos y es menos sensible (50%) para la trombosis de venas de la pantorrilla.C). pero no está establecido el estándar de atención (Angiology 1999.0) después de alcanzar un TTPa terapéutico.50:523). sin embargo. A. o embolia pulmonar pese a la anticoagulación. La trombosis venosa profunda se manifiesta por tumefacción. El tratamiento hospitalario de la trombosis venosa proximal comienza con heparina.408 C 19. AINE y medias compresivas. la morbilidad y la tasa de recurrencia. El tromboembolismo venoso puede ser secundario a estasis. 2. La flebografía es el estándar oro y hay que considerarla cuando la sospecha clínica es alta. vasculitis o a un estado de hipercoagulabilidad de base (véase "Evaluación de pacientes con trastornos hemostáticos". Lo más frecuente es que comprometa los miembros inferiores y. el tromboembolismo arterial periférico agudo exige anticoagulación con heparina.0-3. administrada por infusión IV continua o por inyección SC intermitente. En pacientes con contraindicación absoluta de anticoagulación. calor. B. El tratamiento reduce la mortalidad. y puede ser el signo de presentación de un trastorno de hipercoagulabilidad. de no mediar tratamiento. dolor o eritema de la extremidad afectada. Se puede utilizar HBPM en lugar de heparina no fraccionada. aunque implica un riesgo de flebitis del 5%. III. La mayoría de los casos se resuelven en unas pocas semanas con tratamiento sintomático. Trastornos de la hemostasia II. sobre todo en casos recurrentes.

deficiencias de proteínas C o S o antitrombina) reciben anticoagulación por 6 meses y profilaxis durante cirugías. 3.. En algunos casos de trombosis iliofemoral masiva. pues reduce la incidencia de síndrome posflebítico (Chest 1998.114[Suppl]:571S). pero es útil elevar el miembro inferior. Este último causa tumefacción. Las medias compresivas hasta el nivel de la rodilla son cómodas y disminuyen la incidencia de síndrome posflebítico. hay que considerar tratamiento trombolítico. trombosis idiopática sin provocación. b.2). insuficiencia renal. La trombosis de las venas de la pantorrilla no es peligrosa. años). patología maligna. anticuerpos antifosfolípidos o defectos genéticos múltiples) reciben anticoagulación a largo plazo (p.indicado colocar un filtro en la vena cava inferior. con heparina o warfarina en dosis ajustada. Sin embargo. 3 meses de tratamiento. dolor y ulceración cutánea crónicos por estasis venosa secundaria a la incompetencia de las válvulas venosas. Las medias compresivas y la elevación de la pierna pueden aliviar los síntomas. No es necesario el reposo en cama. Se debe anticoagular a los pacientes de alto riesgo (p. III. a menos que se extienda en sentido proximal (20% dentro de las 2 semanas de la presentación). C.B. Los pacientes de riesgo moderado (resistencia a PCA. . Los pacientes de alto riesgo (trombosis recurrente. Las complicaciones son embolia pulmonar (véase capítulo 10) y síndrome posflebítico (véase secc. se puede considerar anticoagulación de por vida si el primer episodio trombótico fue potencialmente fatal.ej. El tratamiento ambulatorio con HBPM es seguro en algunos pacientes. 4. problemas de cumplimiento u otros cuadros comórbidos deben ser hospitalizados para anticoagulación. La duración del tratamiento es un campo en desarrollo y se debe decidir en cada caso particular. Aquellos con riesgo de hemorragia mayor. Los individuos de bajo riesgo (sin defectos conocidos y TVP después de provocación importante) requieren. inmovilización prolongada y embarazo.ej.. por lo menos.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) utilizadas en el tromboembolismo venoso HBPM Profiláctica Enoxaparina 30 mg c/12 hb•c o 40 mg c/24 hd Terapéutica3 1 mg/kg c/12 h o 1. con embolización en el 20% de los casos. La profilaxis de la TVP reduce la incidencia de embolia pulmonar y trombosis venosa. Anderson FA Jr.114:531S. 20 mg cada 24 h). Se debe ajusfar la dosificación en pacientes con insuficiencia renal. compresas tibias y extracción de la vía permanente.ej. b Iniciar 12-24 h después de cirugía ortopédica o general de alto riesgo (véase "Trastornos tromboembólicos".C. f Imciar 1-2 h antes de cirugía de riesgo moderado (o indicar enoxaparina.2). 1. sin embargo. trombosis previa) o sintomáticos. 5. sobre todo en caso de patología maligna u obesidad mórbida. Otros pueden ser controlados mediante ecografías con compresión seriadas durante 2 semanas (N Engí J Med 1996. 'Pacientes de medicina general de alto riesgo (p. Fuente: Datos de Clagett GP. Corresponde considerar causas anatómicas.349:1188). Chest 1998. si ya no es necesaria. muchos clínicos indican anticoagulación mientras el catéter permanece colocado (Lancet 1997. La trombosis de la extremidad superior es causada fundamentalmente por catéteres venosos permanentes o alambres de marcapasos. secc.Trastornos tromboembólicos 409 Tabla 19-2. et al. C. trombosis venosa profunda previa. Está indicada la anticoagulación oral durante no menos de 3 meses (aun cuando se retira el catéter).. Prevention of venous thromboembolism. a La dosificación dos veces por día puede ser más eficaz.335:1816). Geerts W. como costilla cervical.5 mg/kg c/24 h Ardeparina 50 U/kg c/12 he 130 U/kg c/12 h Dalteparina 2500 U c/24 hf o 100 U/kg c/12 h o 5000 U c/24 he'0 200 U/kg c/24 h Nota: Las dosis se expresan en mg o unidades anti-Xa SC hasta 100 kg de peso corporal. IH. El tratamiento consiste en elevación. ''Iniciar 1224 h después de cirugía ortopédica. dIniciar 10-12 h antes de cirugía ortopédica o general de alto riesgo. se puede indicar HBPM o heparina no fraccionada en . patología maligna). En pacientes no quirúrgicos con AVC o IAM.

sin embargo. se pueden utilizar BCN con medias elásticas o sin ellas. En pacientes de cirugía general. imciar el día de la cirugía). 2-3. se pueden emplear medias elásticas y botas de compresión neumáticas (BCN). sobre todo en caso de ICC o neumonía. danaparoide. Los pacientes de medicina general deben recibir profilaxis. BCN. tam- . sin factores de riesgo) sólo requieren deambulación temprana. patología maligna. sobre todo en los de alto riesgo (cirugía mayor después de los 60 años o a los 40-60 años con otros factores de riesgo). Los pacientes de cirugía ortopédica pueden recibir HBPM (tabla 19-2). Si hay riesgo de hemorragia. En pacientes neuroquirúrgicos. Los pacientes de cirugía general de riesgo moderado (40-60 años sin factores de riesgo sometidos a cirugía mayor o con otros factores de riesgo sometidos a cirugía menor) requieren métodos farmacológicos o mecánicos de profilaxis. 2. etc. si hay factores de riesgo (inmovilidad. I y II). Los de bajo riesgo (menores de 40 años. y su combinación puede brindar mejor protección.341:797). Se puede indicar una dosis diaria de HBPM o warfarina (1 mg) para prevenir la trombosis de la extremidad superior en pacientes con catéteres venosos centrales colocados a largo plazo.baja dosis (HNFBD) (véase "Anticoagulantes". secc. o warfarina (RIN.). Los pacientes de medicina general de la UCI deben recibir profilaxis de la TVP como parte de sus indicaciones de ingreso de rutina {N Engí J Med 1999. la profilaxis farmacológica (HBPM o HNFBD) es tan eficaz como las BCN.

disminuir la infusión en 2 unidades/kg/h TTPa >90 Suspender durante 1 h. La dosis estándar para la profilaxis de la TVP es de 5000 unidades SC cada 12 h. Por lo tanto. traumatismo.. EUA. Anticoagulantes Los anticoagulantes tienen ventanas terapéuticas relativamente estrechas. f Fuente: Bames-Jewish Hospital Pharmacy. no modifica el TP. pericarditis.114[Suppl. y en pacientes incumplidores. Administración. No es . La heparina no fraccionada proviene de mucosa intestinal porcina o bovina. La heparina se debe administrar por vía parenteral. La profilaxis debe continuar hasta que los pacientes deambulan sin limitaciones y. patología maligna. Dosificación de heparina según el peso Tratamiento inicíala Bolo 60-80 unidades/kgb Infusión 14-18 unidades/kg/h Ajústese TTPa <40 2000 unidades en bolo IV. I. 5000 unidades. St. ''Máximo. Louis. MO. El factor VIIa no es afectado. •'Redondear todas las dosis a lo más próximo a 100 unidades. aumentar la infusión en 2 unidades/kg/h TTPa 40-44 Aumentar la infusión en 1 unidad/kg/h TTPa 45-70 Sin modificaciones TTPa 71-80 Disminuir la infusión en 1 unidad/kg/h TTPa 81-90 Suspender durante 0. bien puede ser aceptable la HBPM o la HNFBD. herida quirúrgica). ''Determinar el TTPa 6 horas después de cualquier bolo o modificación de la velocidad de infusión.ej.]:531S).5 h. la tendencia es indicar profilaxis hasta 2-3 semanas después del alta {Chest 1998.410 C 19. pero en general. su vida media es de 60 minutos. hemorragia GI activa. TVP previa). Comienza a actuar de inmediato por vía IV y a los 2060 minutos por vía SC. Trastornos de la hemostasia Tabla 19-3. Cataliza la inactivación de trombina y factor Xa por ATIII. AVC. la administración de heparina en dosis habituales prolonga el tiempo de trombina y el TTPa. La depuración es prolongada en caso de insuficiencia hepática o renal. Nota: El TTPa óptimo puede variar entre distintos hospitales según los reactivos y los instrumentos utilizados. pero en pacientes de alto riesgo (p. en caso de cirugía ortopédica. A. se la indica cada 8 h.. disminuir la infusión en 3 unidades/kg/h TTPa = tiempo de tromboplastina parcial activada. Están relativamente contraindicados en pacientes con diátesis hemorrágicas hereditarias y lesiones anatómicas que los exponen a hemorragia (p.ej.

debe ser evitada. sin embargo.necesario ningún control de laboratorio si la dosificación es SC. aunque la hemorragia fatal atribuible a heparina se observa en menos del 1%. La administración concomitante de antiplaquetarios aumenta el riesgo de hemorragia y. las dosis terapéuticas se administran por vía IV. Se deben controlar las evacuaciones para detectar signos de pérdida oculta de sangre antes del tratamiento con heparina y durante éste. B. Sobreviene hemorragia en el 5-10% de los casos. Típicamente. si es posible.! 19:874). La hemorragia GI es una contraindicación relativa de la administración de heparina y justifica investigar una anormalidad ana- . según los reactivos y los instrumentos utilizados. La tabla 19-3 presenta las recomendaciones de dosificación. el TTPa óptimo puede variar en los distintos hospitales. Alternativamente. se puede convertir la dosis total diaria IV en dos dosis SC divididas cada 12 h y determinar el TTPa en el punto medio entre las dosis. Complicaciones. La dosificación según el peso es la manera más confiable de prolongar rápidamente el TTPa hasta el rango terapéutico (Ann In-tern Med 1993.

Se justifica vigilar diariamente la aparición de trombocitopenia cuando se administra heparina por cualquier vía (véase "Trastornos plaquetarios". El control de laboratorio se basa en las unidades anti-Xa. pues la respuesta de anticoagulación es más predecible y hay una tendencia a menor incidencia de hemorragia que con la heparina estándar. III.4-0. La incidencia de osteoporosis es más baja que con la heparina no fraccionada. La protamina se administra por vía IV en 10 minutos en una dosis de 1 mg/100 unidades de heparina circulante. I. La warfarina inhibe la conversión de vitamina K a su forma activa. Se administran por vía SC.e).000 Da). de ser posible. La protamina (1 mg por cada 100 unidades anti-Xa de dalteparina o 1 mg por cada mg de enoxaparina) puede revertir parcialmente (hasta el 60%) la anticoagulación.Anticoagulantes 411 tómica de base. Los preparados de heparina de bajo peso molecular (véase tabla 19-2) contienen las fracciones más pequeñas (peso molecular medio. 15. La hemorragia leve se puede manejar suspendiendo la hepa-rina. La dosificación de HBPM se debe ajusfar en caso de insuficiencia renal. hasta una dosis máxima de 250 mg. con un rango terapéutico de 0.8 unidades/mi. II. Si la heparina se administra en infusión IV. pero no es necesario. . las dosis terapéuticas afectan mínimamente el TTPa y el tiempo de trombina. VII. pues su efecto anticoagulante se resolverá en el término de horas. Corresponde considerar el control de la actividad anti-Xa en la insuficiencia renal y el embarazo. Los pacientes que reciben cualquier dosis de HBPM deben evitar. La osteoporosis es una complicación significativa del tratamiento prolongado con heparina (>1 mes). además de las proteínas C y S. la administración de warfarina induce disminución de los factores de coagulación K-dependientes (II. se debe calcular la dosis de protamina para neutralizar la mitad de la dosis horaria de heparina. La HBPM inactiva el factor Xa en mayor grado que la trom-bina.I. secc. IX y X). Por lo tanto. las punciones lumbares o epidurales debido al riesgo de hematomas medulares. y en pacientes obesos.B. 4000-5000 Da) de la molécula natural de heparina más heterogénea (peso molecular medio. En consecuencia. La infusión de sulfato de protamina (reservado para hemorragia importante debido al riesgo de anafilaxia a la protamina) permite revertir rápidamente la heparina.

se debe superponer heparina con warfarina durante los primeros 4-5 días.I. si un paciente necesita anticoagulación aguda. pero es segura para lactantes de madres que amamantan (Chest 1998. 2. Su vida media es de 36-42 horas.114[Suppl. La necrosis cutánea inducida por cumarínicos es una complicación rara. el aumento marcado de la RIN (>5) se puede corregir parcialmente con vitamina K en baja dosis (1. IV.A. La warfarina está contraindicada en el primer trimestre de embarazo debido a teratogenicidad. es adecuada una RIN del orden de 2.B.e).5 veces el normal). I.0-2. Complicaciones. que . Se debe instituir warfarina en dosis de 5 mg/día VO y después ajustaría hasta la RIN óptima.5 mg VO) sin poner en peligro el control anticoagulante. Tiene una vida media de 1.0.15 mg/kg/ hora (hasta 110 kg). Los pacientes con válvulas mecánicas requieren anticoagulación de mayor intensidad (RIN.4 mg/kg (hasta 110 kg de peso corporal) en bolo IV.0. si la RIN es superior a 9. La dosis profiláctica es de 0. Administración. se puede indicar heparina hasta inmediatamente antes de la cirugía. La lepirudina (hirudina recombinante) es un inhibidor específico de la trombina que se utiliza para el tratamiento de la TIH (véase "Trastornos plaquetarios". seguida de infusión IV de 0. Si se requiere anticoagulación durante ese período. Por esta razón. Las hemorragias graves se deben tratar con vitamina K (10 mg) en infusión IV lenta y PFC.5-2. pero deben transcurrir 4-5 días antes de que se alcance un efecto anticoagulante completo. Hay importantes interacciones medicamentosas (véase apéndice C).1 mg/kg/hora IV y la dosis terapéutica es de 0.]:445S). El 5% de los pacientes que alcanza el rango terapéutico presenta hemorragia. B.5-3. No existe antídoto. La warfarina se absorbe bien por VO. Para la mayor parte de las indicaciones. En pacientes asintomáti-cos.0-3. El control se basa en el TTPa (1.5 horas y es depurado por riñon (véanse los ajustes de dosis en la insuficiencia renal en tabla 19-4). secc.5). Se debe manejar la hemorragia menor o el aumento asintomático de la RIN suspendiendo o reduciendo el tratamiento con warfarina hasta que la RIN regresa al valor apropiado. Los que reciben tratamiento crónico deben suspender la warfarina 4-5 días antes de una cirugía programada. se pueden indicar dosis más altas de vitamina K (3-5 mg VO).

0225 Evitar o suspender la infusión Fuente: Bames-Jewish Hospital Pharmacy. y 3000 unidades antes de la tercera (hay que disminuir la dosis en un 20% si el peso es <55 kg). de lo contrario. El danaparoide se ha utilizado sin riesgos en varios embarazos (Thromb Haemost 1999. La dosificación profiláctica es 750 unidades SC 2 veces/día. después 150-200 unidades/hora). Se incrementa la velocidad de infusión en un 20% en caso de niveles subterapéuticos. 0. V.005 mg/kg/hora {Thromb Haemost 1999. La depuración es por vía renal y la experiencia en caso de insuficiencia renal es limitada. Los componentes activos son heparan-sulfato. Los pacientes sometidos a hemodiálisis 3 veces por semana pueden recibir bolos de 0.3 unidades/mi antes de la diálisis. Los pacientes sometidos a hemodiálisis ve-novenosa continua pueden recibir una infusión IV continua que comience con 0. se debe reducir la dosis. No obstante. esto debe tenerse en cuenta al interpretar la RIN de pacientes que reciben warfarina.82[Suppl.045 0. La trombosis venosa activa también se puede tratar con 1500 unidades en bolo IV.412 C 19.0 2. Velocidades de infusión de lepirudina en caso de alteración renal Creatinina sérica Velocidad de infusión ajustada creatinina Depuración de (ml/min) (mg/dl) (mg/kg/h) 45-60 30-44 15-29 <15 1. 3750 unidades si >90 kg) en bolo IV. en su lugar. Está aprobado para la profilaxis de la TVP posoperátoria.075 0. . seguida de una infusión de mantenimiento decreciente (400 unidades/hora durante 4 horas.6-2. EUA. El danaparoide es un heparinoide preparado a partir de mucosa intestinal porcina de la que se ha extraído la heparina.82[Suppl. cabe destacar que algunos filtros de diálisis eliminan la lepirudina.1:457). Sin embargo.5-0.]:457).8 unidades/mi para el nivel terapéutico). La vida media es de 24 horas y no existe antídoto.org). según lo recomendado por el fabricante. dermatansulfato y condroitinsulfato. Louis. El danaparoide favorece principalmente la inactivación de Xa por antitrombina. MO.2 mg/kg IV antes de la diálisis. La lepirudina también puede aumentar el TP. y el nivel de anti-Xa debe ser inferior a 0. se debe suspender la infusión durante 2 horas y disminuir su velocidad en un 50%.1-6. se puede determinar 4 horas después de los ajustes de la dosis. seguidas de 1500 unidades SC 2 veces/día (http://www. y se lo dosifica en unidades anti-Xa. Si se observan niveles supraterapéuticos. 300 unidades/hora durante 4 horas. pero también se lo ha indicado en la TIN. Los pacientes con un esquema de hemodiálisis en días alternos pueden recibir 3750 unidades IV después de la primera y la segunda diálisis.0 3. se ha observado reactividad cruzada con anticuerpos antiheparina. Trastornos de la hemostasia__________________________ Tabla 19-4. La dosis terapéutica es 2500 unidades (1250 unidades si <55 kg. El TTPa no sirve para controlar el danaparoide. St.1-3.1-0.0 0.hematology.0 >6. se determina la actividad anti-Xa (blanco.

0 ug/kg/minuto. se debe reanudar el argatrobán y repetir diariamente el procedimiento hasta alcanzar una RIN terapéutica sin argatrobán. cuando se administra simultáneamente warfarina. sin embargo. No hay ningún antídoto. en estos casos. la vida media es menor de 1 hora. Es necesario ajusfar la dosis en caso de disfunción hepática. Después. La velocidad de infusión se ajusta para alcanzar. se debe reducir transitoriamente la dosis a 2. La RIN también es afectada.VI. y determinar la RIN 4-6 horas más tarde y seguir el proceso mencionado antes. El tratamiento se inicia con una infusión IV de 2. Su efecto sobre la RIN es menos predecible con dosis superiores a 2.0 ug/kg/minuto. en estado de equilibrio. . se debe determinar el TTPa 2 horas más tarde. El argatrobán es un inhibidor sintético de la trombina aprobado para la prevención y el tratamiento de la trombosis en la TIH. por lo tanto.5-3. por lo tanto.0 ug/kg/minuto. un TTPa de 1.0 veces el normal (máximo. y si ésta es subterapéutica. se debe determinar otra vez la RIN dentro de las 4-6 horas. se puede suspender el argatrobán cuando la RIN es superior a 4. 100 segundos).