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Nutrition clinique et métabolisme 18 (2004) 7–10

Nutrition de l’hémodialysé chronique
Noël Cano
Service d’hépatogastroentérologie et nutrition, clinique Résidence-du-Parc, rue Gaston-Berger, 13362, Marseille cedex 10, France
Reçu le 8 octobre 2003

Résumé
La dénutrition en hémodialyse chronique est un problème de santé publique : 25 % environ des patients hémodialysés en France présentent
une dénutrition compromettant leur survie à moyen terme. Aujourd’hui, les besoins nutritionnels du dialysés ont été précisés et l’efficacité
nutritionnelle de la supplémentation paraît établie. Des études contrôlées restent nécessaires pour évaluer l’effet de l’intervention nutritionnelle sur la qualité de vie, le recours aux soins et la survie, et pour définir la place des hormones anabolisantes et de la réadaptation
fonctionnelle. Chez l’hémodialysé dénutri, l’attitude suivante peut être actuellement proposée après recherche d’une cause curable d’anorexie
ou de catabolisme : en présence d’une dénutrition modérée, conseil diététique et supplémentation orale ; en cas de dénutrition sévère,
renutrition active, sous forme de nutrition parentérale perdialytique ou de nutrition entérale selon l’évaluation diététique.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Malnutrition in dialysis is of public health concern: in 25% of French hemodialysis patients, survival is compromised by nutritional
depletion. To day, nutritional requirements have been defined and nutritional efficacy of supplementation established. Controlled studies are
needed to evaluate the effects of nutritional support on the quality of life, health-care requirements and survival, as well as to precise the
interest of anabolizing hormones and rehabilitation. Malnutrition in hemodialysis implies to look for treatable causes of anorexia and
catabolism and to adapt nutritional therapy to nutritional evaluation: dietary counseling and oral supplement in moderately depleted patients,
intradialytic parenteral nutrition or enteral nutrition in severely malnourished.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Hémodialyse ; Dénutrition ; Survie ; Supplémentation orale ; Nutrition parentérale perdialytique ; Nutrition entérale
Keywords: Hemodialysis; Malnutrition; Survival; Oral supplements; Intradialytic parenteral nutrition; Enteral nutrition

1. Introduction
En dépit des progrès du traitement par hémodialyse, la
mortalité annuelle moyenne des patients hémodialysés est de
10 à 11 % en Europe [1]. Depuis le début des années 1980, la
dénutrition est apparue comme un élément déterminant de la
survie dans cette population. Sa fréquence varie selon le
mode d’évaluation : dans une étude multicentrique portant
sur plus de 7000 patients, 24 % des patients présentaient un
indice de masse corporelle (poids/taille2) inférieur à 20, 62 %
une masse maigre inférieure à 90 % des valeurs théoriques,
20 % une albuminémie inférieure à 35 g/L et 36 % une
transthyrétinémie (préalbuminémie) en dessous de 300 mg/L
Adresse e-mail : njm.cano@wanadoo.fr (N. Cano).
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.nupar.2004.01.003

[2]. L’étude d’une cohorte de 1610 patients suivis pendant
30 mois a montré que le risque de décès était lié de manière
indépendante aux concentrations plasmatiques d’albumine et
transthyrétine (préalbumine) [3]. La mortalité annuelle des
patients hémodialysés dénutris est voisine de 30 % [3–5].
L’insuffisance rénale traitée par hémodialyse est une affection cachectisante au cours de laquelle le surpoids et l’obésité
apparaissent paradoxalement liés à une amélioration de la
survie [6].
2. Causes et évaluation de la dénutrition
Les principales causes de la dénutrition des patients hémodialysés sont données dans le Tableau 1. Les anomalies
métaboliques sont nombreuses et responsables d’une aug-

pli cutané tricipital et périmètre brachial. Toutefois. compte tenu des ingesta spontanés. g/kg de poids corporel/jour) calculé à partir de l’urée sanguine pré. à la néphropathie sous-jacente ou à une maladie intercurrente • Stress oxydatif • Déperdition perdialytique de nutriments (glucose. hypogonadisme • Défaut de synthèse de la forme active de vitamine D • Augmentation des concentrations plasmatiques de cortisol. anémie. glucagon. En effet. Le métabolisme protéique a été étudié chez 12 hémodialysés non dénutris. dysgueusie. En cas de dénutrition. une élévation de l’albuminémie [10]. Les paramètres protéiques Tableau 2 Suivi nutritionnel de l’hémodialysé Paramètres nutritionnels Interrogatoire diététique Indice de masse corporelle nPCR Créatinine avant dialyse (milieu de semaine) Albuminémie Transthyrétinémie (préalbuminémie) Périodicité en mois 6–12 1 1 1 1–3 1–3 Tableau 3 Apports quotidiens recommandés au cours de l’insuffisance rénale Protéines (g/kg/jour) Énergie (kcal/kg/jour) Vitamines NKF [9] 1. Toutefois.2.8–1 g de protéines/kg/jour chez ces patients [11]. Supplémentation orale La supplémentation orale paraît apte à satisfaire les besoins nutritionnels de la majorité des hémodialysés dénutris. acides aminés. troubles digestifs. adrénaline. 3. le taux de catabolisme protéique (protein catabolic rate. gastroparésie.1. polymédicamentation. a Sous contrôle du bilan phosphocalcique. HBV : haute valeur biologique. 3. vitamines hydrosolubles) • Défaut d’action des facteurs de croissance et de l’insuline. ESPEN : European Society of Parenteral and Enteral Nutrition . il faut souligner la part déterminante de la réduction des apports alimentaires dans la genèse de la dénutrition.et postdialytique et de son espace de dilution est un reflet de l’apport protéique. parathormone • Réduction de l’activité physique • Augmentation de la dépense énergétique • Résistance à l’insuline • Métabolisme de jeûne accéléré • Réduction de la clairance plasmatique des triglycérides mentation des besoins nutritionnels. Cano / Nutrition clinique et métabolisme 18 (2004) 7–10 Tableau 1 Mécanismes de la dénutrition en hémodialyse chronique Réduction des apports alimentaires spontanés Augmentation du catabolisme et diminution de l’anabolisme protéique Troubles du métabolisme énergétique Causes Défaut d’épuration de moyennes molécules anorexigènes. L’hémodialyse ne provoque pas de pertes substantielles en oligoéléments. Les apports conseillés traduisent la nécessité d’un support hypercalorique et hyperprotéique.4 (> 50 % HVB) ≥ 35 Pyridoxine Vitamine C Acide folique 1–25 (OH)2 D3 a 10–20 mg 30–60 mg 1 mg NKF : National Kidney Foundation . nutrition parentérale perdialytique et alimentation entérale. Du fait de la fréquence de la dénutrition et de son impact sur le pronostic. supplémentation par voie orale. enrichi en vitamines hydrosolubles du fait des déperditions perdialytiques.2 à 1. Différentes modalités peuvent être proposées : conseil diététique. Le but de l’intervention nutritionnelle est. 3. Il s’agit parfois. nPCR. d’une dénutrition protéique [7].9].8 N. état dépressif • Acidose métabolique • Inflammation liée à la dialyse. solitude. Conseil diététique Une consultation de diététique bisannuelle est actuellement recommandée au cours de l’hémodialyse. notamment chez le diabétique. protéinoénergétique avec une altération précoce des paramètres anthropométriques. La dénutrition des patients hémodialysés est le plus souvent mixte. les carences en zinc et en sélénium sont fréquentes chez l’hémodialysé dénutri et une supplémentation peut être nécessaire. la prise alimentaire étant en moyenne voisine de 25–27 kcal et 0. pauvreté. sont apparus les plus aptes à repérer une dénutrition sévère : albuminémie < 35 g/l. hospitalisations répétées. indépendamment de l’état inflammatoire. transthyrétine < 300 mg/l et nPCR < 1 g/kg/jour. celle-ci étant rare lorsque les besoins alimentaires sont pourvus.2 (> 50 % HVB) ˆ ge < 60 ans : 35 A ˆ Age > 60 ans : 30 35 – ESPEN [8] 1. À l’état stable. lors de deux jours interdialytiques et au . une évaluation nutritionnelle régulière doit être pratiquée afin de vérifier le caractère adéquat du régime alimentaire et de dépister une malnutrition (Tableau 2). l’apport de 400 à 500 kcal et 20 g de protéines chez un sujet de 60 kg devrait permettre d’atteindre le niveau d’apport recommandé. Apports conseillés et intervention nutritionnelle L’évaluation des besoins en macronutriments et vitamines des patients hémodialysés a fait l’objet de réunions de consensus européennes et nord-américaines (Tableau 3) [8. de hisser les apports totaux à la hauteur des besoins précédemment définis. il a été montré qu’un suivi diététique adapté permettait d’améliorer la prise alimentaire et d’obtenir.

• apport 4 g de NaCl par litre de mélange nutritif perfusé .3. Il peut s’agir d’une nutrition entérale de complément ou d’une nutrition entérale totale incluant l’ensemble des macro. Nouvelles approches thérapeutiques Plusieurs études métaboliques effectuées sur de courtes séries de patients et pendant des périodes limitées ont montré que les traitements par hormone de croissance recombinante et IGF-1 étaient capables d’améliorer la balance azotée et la synthèse protéique [28]. 4. tant au niveau du corps entier qu’à celui du territoire musculaire considéré [20]. une nutrition entérale d’un mois apportant après chaque dialyse 500 kcal et 15 g de protéines a été suivie d’une augmentation significative de l’albuminémie et une amélioration du score de Karnofsky [27]. 9 3. L’intérêt. elle concernait 7. glucides 63 g. postopératoire notamment. • ultrafiltration contrôlée. Des études contrôlées portant sur de grands nombres de malades sont cependant nécessaires pour évaluer l’effet de l’intervention nutritionnelle sur la qualité de vie.21. l’administration de nandrolone pendant une période de six mois a permis d’accroître la masse maigre et d’améliorer la fonction musculaire [29]. les indications et les modalités d’utilisation de ces nouvelles approches thérapeutiques demandent à être établis. Six études contrôlées ont mis en évidence l’effet positif de la supplémentation orale sur l’état nutritionnel des sujets hémodialysés dénutris [13–18].5 % des patients aux États-Unis [5]. s’accompagne d’une augmentation des ingesta et d’une amélioration de l’état nutritionnel [30].23. le recours aux soins et la survie. quantité pour quantité . caractérisée par une albuminémie ≤ 35 g/l [4. compte tenu de la durée habituellement prolongée de l’assistance nutritive. Nutrition parentérale perdialytique (NPPD) L’utilisation de la NPPD est très répandue : dès 1990. les causes de la dénutrition et ses moyens d’évaluation ont été précisés tandis que des recommandations ont été formulées concernant les apports nutritionnels.5. l’apport calorique est constitué de glucose et lipides. La limite principale de cette méthode de renutrition reste cependant son acceptabilité : la compliance a été évaluée à environ 50 % après trois mois [17]. présentent une dénutrition mettant en jeu leur survie à moyen terme.22] et cinq études non randomisées comportaient un groupe témoin de patients sans support nutritionnel [4. . La NPPD permet des apports similaires à la supplémentation orale.et micronutriments. le plus souvent perendoscopique. Le plus souvent.24]. ORL ou œsophagienne. qui permet une libéralisation des apports nutritionnels. De même la place des nouvelles approches du traitement de la dénutrition doit être définie. L’efficacité métabolique et nutritionnelle de la supplémentation orale et de la NPPD paraît actuellement établie. Pendant la séance d’hémodialyse et au cours des deux heures suivantes. 215 à 515 kcal et 13 à 26 g de protéines/jour. Cano / Nutrition clinique et métabolisme 18 (2004) 7–10 cours de deux séances de dialyse. phase d’agression. l’inocuité. montré que la dialyse quotidienne. au cours d’une perfusion de leucine C13 et de phénylalanine deutérée. une diminution du catabolisme et une amélioration de la synthèse protéique ont été observées. portant sur un grand nombre de patients. avec et sans supplémentation hypercalorique et hyperprotidique (protéines 46. Nutrition entérale Ce support nutritionnel a été peu évalué chez l’hémodialysé. Le volume et la teneur du mélange nutritif en potassium et phosphore devront être adaptés. soit. La NPPD a fait l’objet de multiples études nutritionnelles.N. Dans une étude randomisée. atteignant selon les études 500 à 1200 kcal et 30 à 60 g de protéines par dialyse.19]. contrôlées. Au cours des dernières années. La nutrition entérale peut être administrée par sonde nasogastrique ou. Conclusion La dénutrition en hémodialyse chronique représente un réel problème de santé publique : 25 % environ des patients hémodialysés en France. lipides 75 g) [12]. Afin d’assurer une bonne tolérance de la NPPD. par gastrostomie. vingt-deux d’entre-elles étant des suivis de cohorte. certaines modalités d’administration doivent être respectées : • perfusion des nutriments sur le retour veineux du circuit extracorporel . Une amélioration des paramètres nutritionnels étudiés a été obtenue dans toutes ces études. • durée minimale de 4 h . trouble de la déglutition d’origine neurologique. • début progressif des apports. Une nutrition entérale totale est le plus souvent indiquée en cas de dénutrition sévère lorsque la supplémentation orale ou parentérale perdialytique ne permettent pas d’atteindre les apports recommandés : anorexie sévère. Trois études étaient contrôlées [11. 3.2 g. • débit constant (≤ 250 ml/h) .5. Chez l’hémodialysé non diabétique. Trois équipes ont également rapporté une amélioration des apports alimentaires spontanés sous NPPD [11.26].5.23–25]. Il a été. Les effets de la NPPD sur le métabolisme protéique ont été étudiés au niveau du corps entier et du territoire musculaire de l’avant-bras chez sept patients. Ces données doivent être confirmées par des études prospectives. Deux études ont également mis en évidence une amélioration de la prise alimentaire spontanée lors de la prise de suppléments oraux [18. pour un rythme tri-hebdomadaire de dialyse. L’association de la réadaptation fonctionnelle au support nutritionnel est actuellement peu évaluée dans cette population.4. En cours de dialyse comme lors des jours interdialytiques la supplémentation orale a permis de positiver le bilan protéique net mesuré au cours d’une perfusion constante de valine C13. 3. par ailleurs. et l’apport protéique de solutions standards d’acides aminés. Les données de trois études rétrospectives suggèrent que la NPPD pourrait améliorer la survie des patients sévèrement dénutris. soit environ 6000 patients.

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