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Aloinmunización Rh o Isoinmunización Rh

Isoinmunización.
La isoinmunización se define como la inmunización de un individuo debido a la
formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma
especie. Se puede presentar en los humanos cuando se realizan transplnates de órganos,
transfusiones de sangre no compatible y durante el embarazo, cuando la sangre fetal pasa al
torrente sanguíneo materno, lo cual puede producir una entidad clínica conocida como
“enfermedad hemolítica perinatal”. La isoinmunización puede clasificarse en 3 categorías
según el tipo de antígeno.


Sensibilización por antígenos del sistema Rh
Sensibilización por incompatibilidad ABO
Sensibilización por antígenos atípicos: Kidd, Kell, Duffy, etc.

El Sistema Rh
1.- Estructura Antigénica.
El factor Rh es una mucoproteina específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos,
que esta presente desde la sexta semana de vida fetal, pero que no constituye un antígeno
único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo. Los antígenos Rh están
asociados, en forma única, a la estructura de la membrana del glóbulo rojo, aunque existen
estudios que describen su presencia en el trofoblasto humano. En contraposición con los
antígenos A y B (grupos sanguíneos ABO) que están presentes en el plasma, secreciones y en
muchas otras células aparte de los eritrocitos.
2.- Teoría de Fisher-Race.
Según esta teoría, el factor Rh está constituido por 6 antígenos que se agrupan en 3 pares de
caracteres opuestos o alelomorficos; los dominantes C D E y los recesivos c d e, estos se
heredan mendelianamente en 2 grupos de 3 antígenos, es decir, que cada triplete es heredado
de un progenitor (3 del padre y 2 de la madre para así completar los 6 antígenos del producto)
Ejemplos:
Fenotipo
R1 r
R1 R1
R2 r
R2 R2
R1 R2
Ro r
rr

Genotipo
CDe / cde
CDe / CDe
cDE / cde
cDE / cDE
CDe / cDE
cDe / cde
cde / cde

Du + o Rh débil positivo
Rh +
Du + o Rh débil positivo
Rh +
Rh +
Du + o Rh débil +
Rh -

que tiene muy poca capacidad de sensibilización y ciertos autores lo catalogan como un Rh – por su comportamiento. pero excepcionalmente puede producir sensibilización. Hemorragia transparentaría (HTP): El paso transplacentario de glóbulos rojos fetales Rh positivos.Etiopatogenia.. ocurre en diversas situaciones y con frecuencia señalada a continuación Condición Aborto Espontaneo Aborto inducido Embarazo Ectópico Embarazo a termino Parto a termino Amniocentesis Cesárea Remoción manual de placenta Transfusión de sangre no tipiada Porcentaje 3–4 5–6 <1 1-2 14 – 17 1–3 11. Cerca del 45% de los individuos pueden ser homocigotos para el D (DD) y el restante 55% heterocigotos (Dd). a la circulación de una madre Rh negativa. Actualmente es la causa más frecuente de isoinmunización atípica (no Rh) debido a que la sangre transfundida solo es compatible para los grupos ABO y Rh. en mujeres Rh negativas (sensibilización) es la causa de la entidad denominada Enfermedad Hemolítica perinatal. 3. las transfusiones sanguíneas y la hemorragia transparentaría (en esta entidad ocurre una transfusión feto-materna). es decir. Existen 2 eventos que pueden condicionar la aparición de un cuadro de isoinmunización. una madre Du positiva con un feto Rh+ puede ser estimulada a formar anti-D y en muy raras ocasiones una madre Rh negativa con un feto Du positivo. La producción de inmunoglobulina Anti-D. - - Transfusiones sanguíneas: La transfusión de sangre incompatible era el evento causal mas frecuente asociado a la isoinmunización Rh. puede llegar a inmunizarse. ya que dichos anticuerpos formados por la madre (Rh -) destruyen los eritrocitos fetales (Rh +) causando una anemia por hemolisis. como si se tratara de un Rh+. que el Du positivo da reacción de aglutinación.El antígeno D es el que tiene la mayor capacidad inmunológica y su presencia califica al individuo portador como Rh +. De acuerdo con esto. El recesivo d es hipotético porque no se ha descubierto ningún anticuerpo con especificifidad anti-d.5 20 90 – 95 . La ausencia de una parte del antígeno D es lo que se conoce como Du positivo o Rh débilmente positivo.

4. Respuesta Materna Secundaria. un número considerable de hematíes fetales (0. En el caso de abortos. la IgG1 es la primera inmunoglobulina que atraviesa la placenta. Esto es debido a que la respuesta inmune durante el primer embarazo fue inadecuada para producir anticuerpos detectables. Esta reacción puede tardar en aparecer hasta seis meses y su lento desarrollo es debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada y a la destrucción de eritrocitos fetales Rh positivo en la circulación materna. Existen 2 tipos de Ig: IgG1 e IgG3. por su gran tamaño. . ABO compatible. no es capaz de atravesar la placenta y que por lo tanto no produce hemolisis. se han detectados 2 tipos: las que desarrollan la respuesta inmune 6 meses después del parto del primer niño Rh positivo. Intervalos prolongados entre exposiciones a eritrocitos Rh positivos se asocian. En conclusión los requerimientos para que se genere una isonmunización Rh son: - El feto debe tener hematíes Rh positivos y la madre debe tener hematíes Rh negativos. En consecuencia la severidad del cuadro se correlaciona bien con el tipo de IgG presente en la madre. incluso con pequeñas cantidades del antígeno. lo cual no ocurre con el sistema ABO. Respuesta Materna Primaria. pero que no presentaron anticuerpos Rh detectables 6 meses después del primer parto. pero suficientes para producir una respuesta inmune secundaria en un embarazo Rh positivo subsecuente. a menudo. La exposición inicial al antígeno Rh conduce a la producción materna de inmunoglobulina M que. Inmunocompetencia materna.1 ml o más) deben contactar con la sangre materna. es por ello que la introducción de la ecografía ha contribuido a reducir el riesgo de isoinmunización.. El riesgo es mayor en los abortos provocados que en los espontáneos y la posibilidad de isoinmunizacion aumenta en la medida que aumenta la edad estacional. En canto a las madres susceptibles a presentar sensibilización. lo cual condiciona que mayor cantidad del mismo se une a la membrana eritrocitaria y produce una enfermedad más severa.Aspectos Inmunológicos. Las exposiciones posteriores al mismo antígeno generan la producción materna de inmunoglobulina G (IgG) que.La amniocentesis representa un riesgo de HTP. la madre debe tener capacidad inmunogenica para producir anticuerpos dirigidos frente al antígeno D. a diferencia de la M. y las que presentaran la respuesta en un próximo embarazo Rh positivo. es de menor tamaño y capaz de atravesar la placenta. con respuesta secundarias muy marcadas y una mayor avidez del anticuerpo por el antígeno Rh. existe la posibilidad de isoinmunización debido a que los antígenos Rh ya están bien formados en los primeros 30 dias de gestación. mientras que la IgG3 se desarrolla mas tardíamente aunque tiene mayor capacidad hemolítica. sobre todo cuando la localización de la placenta es anterior. Transfusiones feto-maternas. Esta reacción es muy rápida y fuerte. tanto espontáneos como provocados.

derrame pleural y pericardico. Las alteraciones antes descritas llevan a un cuadro clínico conocido como Hidropesía fetal o Hydrops Fetal que se caracteriza por. - La IgG3 condiciona una hemolisis intrauterina de menor intensidad.Fisiopatología (que hace la isoinmunización). lo que indica un mayor potencial hemolítico.. los recursos medulares se hacen insuficientes y comienza a ocurrir reclutamiento de hematíes primero a nivel del hígado y bazo y luego riñones. sin embargo. adrenales y mucosa intestinal. el feto no presenta una hiperbilirrubinemia importante. que estimula una mayor producción de hematíes y altas concentraciones de eritropoyetina fetal.- La IgG1 causa un cuadro de hemolisis prenatal más intenso. Se comienzan a producir no solo reticulositos a nivel extramedular sino también eritroblastos. la hemolisis eritrocitaria produce bilirrubina no conjugada que cruza la barrera placentaria rápidamente y es metabolizada por la madre. la bilirrubina indirecta en sangre de cordón rara vez excede los 5-6mg. pero con un curso postnatal clínicamente más acentuado. El incremento de la eritropoyesis extramedular conduce a la aparición de hepatomegalia y distorsión del parénquima hepático y esplénico que a su vez lleva a la aparición de hipertensión venosa portal y umbilical y a hipoproteinemia secundaria a insuficiencia hepática y daño endotelial. por este motivo. pero con un curso postnatal más benigno. Esta destrucción de glóbulos rojos produce anemia fetal. de allí el nombre de eritroblastosis. edema generalizado con ascitis. edema de miembros y edema de cuero cabelludo. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular. Cuando están presentes los anticuerpos Anti-D en la sangre materna (Rh negativa) estos pasan al feto por vía placentaria generando la destrucción de los glóbulos rojos fetales Rh positivos. En el feto. la elevación postnatal de la bilirrubina es acelerada. Los recién nacidos tienen una hemoglobina alta y una bilirrubina baja en el cordón umbilical. en la medida que la destrucción de los glóbulos rojos sobrepasa la producción. . aumentan los niveles de eritropoyetina. Los glóbulos rojos fetales sensibilizados por el anticuerpo de la madre son eliminados por el sistema retículo endotelial fetal mediante fagocitosis. Aun en los casos mas severos. sin embargo. Los hijos de madres que portan este anticuerpo nacen con un nivel de hemoglobina más bajo y una bilirrubina más alta en el cordón lo que sugiere un periodo más largo de destrucción crónica de eritrocitos. insuficiencia cardiaca congestiva que contribuye a la anasarca. este ultimo debido posiblemente a un daño hipoxico. En casos leves. Placenta aumentada de tamaño con edema de vellosidades placentarias y trastornos de la perfusión placentaria. el feto compensa la situación reemplazando los eritrocitos destruidos. 5.

en ella se recogerán datos relacionados con el posible conflicto. deben realizarse estudios genotípicos para determinar si el esposo es homocigoto (DD) o heterocigoto (Dd). . nacidos muertos o muertes neonatales. Para el diagnostico de la isoinmunización de la madre y. - Grupo sanguíneo materno y factor Rh: Si la madre es Rh negativo se debe determinar el grupo sanguíneo del padre y si pueden presentar las siguientes alternativas. por tanto. historia neonatal de niños afectados que necesitarion transfusiones. Además es importante precisar si la paciente recibió una adecuada profilaxis si experimento alguno de los episodios anteriormente descritos. Esta determinación es una prueba de despistaje que permite conocer si existe sensibilización materna y a su vez permite determinar el riesgo fetal de desarrollar enfermedad hemolítica. Si ademas existen aglutinas positivas. cesáreas y abortos espontáneos o provocados. Indagar si existen antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales. es necesario el estudio de la embarazada desde la primera consulta prenatal. Si tanto la madre como el padre son Rh negativo. y debe ser realizada detalladamente. pero si es IgG se puede presentar el cuadro y. ictericia.Diagnóstico. no es necesario hacer un despistaje de anticuerpos para el factor Rh. del riesgo de un niño de padecer Enfermedad Hemelitica. aunque dichas determinaciones pueden requerir estudios adicionales para determinar la severidad de la sensibilización.Episodios previos de sensibilización: Verificar el numero de gestaciones terminadas en partos. se debe identificar el tipo de anticuerpo. por tanto. para conocer la posibilidad del grupo sanguíneo y establecer pronostico. Durante la atención prenatal.6. Si la madre es Rh negativa y su pareja es Rh positivo. exanguinotransfusiones o fototerapia Especificar si los hijos fueron de distintas parejas o de una misma.. Si es IgM no predispone en la mayoría de los casos a eritroblastosis fetal. Detección de Anticuerpos Maternos. o presencia de embarazo ectópico. La historia clínica tiene gran importancia. todos evaluados cronológicamente. se debe medir el nivel de anticuerpos. . Historia de niños previos afectados con anemia. para determinar el riesgo del producto.

aunque otros lo plantean de 1/16. Es significativo cuando los incrementos alcanzan por lo menos dos grados. Si todos los resultados se mantienen negativos. Al interpretar los títulos de anticuerpos es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones.cualquier elevación de los títulos en 2 o más diluciones plantea que el feto debe estar afectado por enfermedad hemolítica. . y su manejo y control en consulta es diferente y se realizara en consulta especializada del nivel secundario de atención La amniocentesis se debe realizar si el titulo iguala o excede el nivel crítico o aumenta 4 veces en dos determinaciones sucesivas.Cuando el padre es heterocigoto. El titulo de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativa entre las semanas 12 – 14 y debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnosticas invasivas. por ejemplo.Títulos bajos al final de la gestación podrían explicar que este fuera el embarazo primosensibilizado.El aumento del título de anticuerpos no es significativo cuando el incremento ocurre en un solo grado de la escala geométrica de las diluciones. . .En general.Si existen títulos elevados al inicio. se define a la embarazada como isoinmunizada. pruebas enzimáticas y el titulo de anti-globulina indirecta (Coombs indirecto). de 1/16 a 1/32. aunque sea en títulos bajos. Si el titulo permanece variable a lo largo del embarazo. métodos coloidales. por ejemplo. se puede esperar que el feto no sea portador del antígeno y no esté afectado. . después de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas hasta el parto. Otros autores plantean que el Coombs debe ser realizado durante el primer trimestre. esta última es la prueba más utilizada. Un Coombs indirecto mayor de 1/32 es significativo en la mayoría de los laboratorios. indica que probablemente nacerá un bebe afectado. Cuando durante el embarazo se detecta Coombs indirecto posiivo. . se asocian a nacimiento de niños poco afectados Otras consideraciones (otro libro . se indica de nuevo después del parto para administrar la profilaxis y de nuevo a los 3 o 6 meses al recién nacido. mayor será la gravedad del proceso hemolítico.Entre los métodos usados para determinar el nivel de los anticuerpos se encuentran métodos salinos.Aquellos anticuerpos que aparecen tardíamente. . . pueden explicar la presencia de un feto negativo. . cuanto más tempranos aparecen los anticuerpos en la gestación. .La ausencia de anticuerpos al principio del embarazo seguida de su aparición. por lo general. indica la reactivación de un proceso previo de sensibilización anterior.Títulos elevados al inicio de la gestación plantean que la sensibilización se produjo en la anterior gestación. es de 1/16 a 1/64. un titulo que aumenta significativamente. se mantienen en meseta o descienden a través del embarazo y el padre es heterocigoto.

descartar una hemorragia feto-materna.Títulos elevados que descienden de forma muy brusca para algunos autores se deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte. Tratar a las madres Du positivas como si fueran Rh positivas. Si el resultado de anticuerpos es positivo. con una transfusión fetomaterna estimada mayor de 30ml administrar inmunoglobulina 300цg por cada 30ml de sangre fetal estimada. Evaluar al feto. detectables solo por técnicas muy sensibles. Si los hallazgos de anticuerpos son negativos y la Transfusión feto-materna. Si los resultados son positivos. Cuando los títulos de Anti-D se igualan o elevan con respecto al valor critico de laboratorio. Paciente que son Du positivas. si los resultados son todos negativos. el tratamiento deberá ser el mismo que en un embarazo Rh-inmunizado. y tratar con globulina inmune Rh. Asegurarse de que las madres previamente tipiadas como Rh negativas son Du positivas durante el embarazo o postparto. Tratamiento de los embarazos Rh-negativos. no sensibilizados. Cualquier paciente con un titulo de anticuerpo anti-D mayor al valor crítico correspondiente al laboratorio debería ser considerada como isoinmunizada. tipo Rh y determinación de anticuerpos (Coombs indirecto).Terapéutica.. Tras el parto. una mujer Rh negativa presenta anticuerpos Rh débiles. . cordocentesis y parto. es necesario establecer el grado de afectación fetal estudiando el liquido amniótico 7. A las 28 semanas se debe repetir el Coombs indirecto. repetir el coombs indirecto y realizar una prueba de Kleihauer-Betke. tratar el siguiente embarazo como si existiese inmunización frente a Rh.. particularmente para el momento de la amniocentesis. Si el neonato es Rh negativo o Du positivo y el Coombs es negativo. Du Negativa. si el neonato es Rh negativo o Du positivo. La mayoría de estas mujeres no están inmunizadas y deberían recibir inmunoglobulina anti-D profilácticamente. Raramente. administrar 300 цg (microgramos) de globulina inmune Rh. Paciente Isoinmunizada por el factor Rh. Títulos más bajos probablemente resulta de inmunoglobulina inmune administrada pasivamente y las pacientes con títulos bajos son candidatas a recibir globulina inmune Rh en posteriores embarazos. Obtener una estimación adecuada de la edad gestacional: La estimación de la edad gestacional es crucial para el tratamiento. Paciente Rh negativa. Gestación de al menos 20 semanas. Este hallazgo generalmente es el resultado de un elevado número de células fetales en la circulación materna. estimada es mayor de 30ml administrar 300цg de inmunoglobulina anti-D. obtener las siguientes pruebas: grupo sanguíneo ABO.

en privado. Si el padre es homocigoto para el antígeno Rh. Se debe asegurar con la madre. la cual previene la reacción inmunológica generada cuando una mujer Rh está expuesta a células fetales Rh +. el cual depende del laboratorio donde se efectué el Coombs. Si el padre es heterocigoto existe una posibilidad de 50% de que el feto este en riesgo. Se deben vigilar los títulos de anticuerpos maternos y el crecimiento fetal.Estado paterno: Se debe determinar el estado del antígeno Rh paterno. una vez alcanzado el titulo critico y establecida la necesidad de amniocentesis los títulos no son útiles en el tratamiento. glicina 2. el feto tiene riesgo de enfermedad hemolítica. el cual determinamos a través de una correcta anamnesis y con la ayuda de pruebas previamente mencionadas. *Administración: IM. repetir los estudios cada 2 a 4 semanas y seguir el progreso fetal con ecosonografias seriadas. se debe realizar una vigilancia estricta del feto y referir el caso a un centro de atención terciaria. Si el padre es negativo para el antígeno en cuestión. Se debe extraer sangre del padre para determinar el fenotipo para el antígeno específico. *Composición: cada 100ml de solución contienen 10 mg de Anticuerpos específicos anti-D.25gr y timerosal 10 mg. Si el padre es Rh negativo no se precisan más determinaciones. es necesaria una evaluación posterior con amniocentesis empezando a las semanas 26 de gestacional. Determinar el titulo de anticuerpos: en los embarazos con primera sensibilización. el feto no tiene riesgo. el titulo de anticuerpo que determina la necesidad de amniocentesis se llama titulo crítico. Si el titulo es mayor que el titulo critico. Se puede evaluar el estado antigénico del feto mediante cordocentesis (determinación directa de hematíes fetales) o amniocentesis (PCR). no sirve el tipiaje ni la detección selectiva. SC en caso de discrasia sanguínea *Dosis: 300ug . IgG humana 14gr. que el padre aparente es el único padre posible. PROFILAXIS Las medidas profilácticas están orientadas a pacientes con RIESGO de sensibilización (no sensibilizadas). A) Manejo farmacológico Consta fundamentalmente de la administración de Inmunoglobulina anti-D (Rhogam). Si el titulo es menor y la paciente ha tenido previamente un niño con enfermedad hemolítica fetal. El 80% de las pacientes gravemente afectadas tienen títulos estables. Si el titulo del anticuerpo es menor que el titulo critico en el embarazo con una primera sensibilización. empezando a las 16 o 18 semanas de gestación. repetir el titulo cada 2 a 4 semanas.

lo que impide el contacto del Ag con los receptores de superficie de los inmunocitos maternos. tumefacción y prurito.NO SENSIBILIZADAS (Coombs indirecto -). *Precauciones: No usar en pacientes Rh+. 2. . B) Manejo no farmacológico Comprende las recomendaciones para evitar la posible inmunización durante la atención del parto. *Mecanismo de acción: impide la isoimunización materna al generar un bloqueo antigénico en la membrana de los eritrocitos fetales. En caso de traumas abdominales. observar a la paciente mínimo 20 min tras la administración e interrumpirla ante sospecha de reacción anafiláctica. que se encuentre en la semana 28 de gestación. en los siguientes casos: 1. -Evitar que la sangre del cordón y placenta caiga en cavidad peritoneal o episorrafia. -Extracción manual de la placenta bajo estricta indicación. con pareja Rh+ o desconocido. 4. 5. Mujer durante las 72h postparto.*Efectos adversos: comúnmente locales. entre ellas: -Evitar maniobras de versión -Justificación plena de parto instrumental -Evitar la tracción del cordón y liberar su cabo placentario rápidamente. Tras aborto. Pacientes transfundidas con componentes sanguíneos provenientes de donantes Rh+. fiebre y cefalea. por su relación con el desarrollo de hemorragia transplacentaria. y realizar lavado peritoneal generoso en caso de cesárea. embarazo ectópico o embarazo molar. puede experimentar escalofrío. 3. con hijo Rh +. neutralizando así la reacción Ag-Ac. Toda mujer primigesta.  Protocolo de inmunización-¿A quién administrar inmunoglobulina anti-D? Se administra a mujeres Rh.