You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS PNEUMOTHORAX

Sec. Dengan Tb Paru

1. Biodata :
Nama : Tn. U
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Surabya no.15
Pendidikan : SMU
2. Keluhan utama
: Sesak nafas yang semakin memberat
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 20 November 2014 klien datang ke IGD
RSPG dengan batuk berdahak kehijauan dan demam sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
merasa tiba-tiba sesak berat, dada kanan terasa nyeri dan tidak dapat bernafas panjang
sejak 1 minggu yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat Tb paru
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang terkena batuk lama dan menahun, ashma.
6. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, tampak lemah, tidak bertenaga
Tek. Darah
: 130/85 mmHg
Nadi
: 148 kali/menit
Suhu
: 38.2 0 C
Resp Rate
: 32 kali per menit
Berat badan
: 40 kg
Klien mengatakan nyeri dada
P : Sejak 1 minggu yang lalu dada kanan terasa nyeri
Q : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat dan membatasi untuk bernafas
panjang
R : Nyeri dibagian dada kanan, tidak menyebar
S : Skala 6
T : Dirasakan secara kontinue
b) Breath
: Klien sesak nafas dengan respirari rate 32 kali/menit. Klien meringis
menahan nyeri dan terlihat berhati-hati ketika menarik nafas. Batuk produktif dengan
sputum kehijauan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
I
: Bentuk dada simetris, dada kanan tertinggal saat respirasi
Per
: Ditemukan hipersonor pada area kanan atas, redup pada kanan bawah
paru
Pal
: Taktil fremitus menurun di bagian kanan paru,
Aus
: Ditemukan ronkhi basah kasar di dada kiri atas dan bawah
c) Blood
: Tekanan darah : 130/85 mmHg, Hearth rate : 148 kali/menit

ditemukan hipersonor pada area kanan atas. taktil fremitus menurun di bagian kanan Paru. Pemeriksaan penunjang :  Foto thorak PA : Ditemukan gambaran air fluid level pada area radiolusen pada bagian lateral dan pleural line pada paru kanan. dada kanan tertinggal saat respirasi. Analisa data No Analisa Data 1 Ds : Klien mengatakan sesak nafas Do : Respirasi rate : 32 kali/menit. tidak menyebar S : Skala 6 T : Dirasakan secara kontinue Peningkatan volume udara dalam rongga paru Peningkatan tekanan pleura Kompresi paru oleh udara Gangguan rasa nyaman nyeri . redup pada kanan bawah paru. nafsu makan menurun : ditemukan kelemahan dan tidak bertenaga 7. ditemukan ronkhi basah kasar di dada kiri atas dan bawah Etiologi Kompresi paru oleh udara Masalah Pola nafas tidak efektif Gangguan pengembangan paru Kolaps paru 2 Ds : Klien mengatakan nyeri dada P : Sejak 1 minggu yang lalu dada kanan terasa nyeri Q : Nyeri Seperti ditusuk-tusuk. nafas Pendek. Terapi :  Pemasangan WSD  Asam mefenamat tab 3 x 500 mg  OAT (RHZ-E) 9. tampak lemah dan tidak bertenaga : tidak ditemukan adanya gangguan eliminasi urine : ditemukan adanya penurunan berat badan dalam 3 bulan terkahir ( BBsakit : 40 kg). semakin memberat dan membatasi untuk bernafas panjang R : Nyeri dibagian dada kanan. tampak bercak infitrat pada paru kiri  Pemeriksaan pungsi : Didapatkan adanya dorongan udara dari dalam rongga dada diikuti cairan serose 8.d) Brain e) Bladder f) Bowel g) Bone : Kesadaran Compos mentis.

Observasi reaksi vital dalam nonverbal dari batas normal ketidaknyamanan (TD : 120/80 3. teratasi dengan kriteria karakteristik. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. Kolaborasi pemberian terapi dan medikasi sesuai indikasi Setelah dilakukan 1. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. secara diharapkan gangguan komprehensif rasa nyaman nyeri termasuk lokasi. nadi 148 kali/menit. Kolaborasi pemberian oksigen Simple Masker 6 LPM 6. Nyeri berkurang kualitas dan faktor atau hilang presipitasi 2. klien terlihat berhati-hati ketika menarik nafas 10.Do : Klien meringis menahan nyeri. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. 1. catat adanya suara tambahan 4. hasil : durasi. pernafasan) 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kompresi paru oleh udara Intervensi 1. frekuensi. Lakukan tindakan keperawatan pengkajian nyeri selama 2 x 24 jam. Monitor respirasi dan status O2 5. diharapkan pola nafas klien menjadi efektif dengan kriteria hasil :  Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas. Intervensi Keperawatan No 1 Diagnosa Keperawatan Tujuan Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan berhubungan dengan Kolaps tindakan keperawatan paru selama 2 x 24 jam. Monitor vital sign 2. Auskultasi suara nafas. Gunakan teknik mmHg) komunikasi HR : 80-100 terapeutik untuk kali/menit mengetahui RR : 16-20 pengalaman nyeri . Tanda-tanda 2. nadi.

Klien mampu mengaplikasika n tehnik relaksasi nafas dalam secara mandiri untuk mengurangi nyeri pasien 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Memonitor respirasi dan status O2 4. S : Klien mengatakan nafas terasa berat dan pendek O : Oksigen Simple mask terpasang 6 lpm dengan . Berkolaborasi penanganan nyeri farmakologi jika nyeri tidak berkurang 11. Mengauskultasi suara nafas. dengan disertai batuk produktif.kali/menit) 3. Implementasi Keperawatan No 1. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 6. posisi duduk fowler 900 2. Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kolaps paru Implementasi 1. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 5. Kolaborasi pemberian oksigen Simple Masker 6 lpm Hasil S : klien mengatakan sesak nafas O : Klien tampak nyaman. respirasi rate 32kali/menit S:O : Ditemukan ronkhi basah kasar di dada kiri atas dan bawah S:O : Klien sesak nafas. bernafas spontan dengan respirari rate 32 kali/menit. catat adanya suara tambahan 3. sputum kehijauan.

Rate 32 kali/menit. Dalam waktu 30 menit cairan pleura dikeluarkan. 6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. frekuensi. Mengkolaborasikan tindakan dekompresi dengan pemasangan WSD bersama dokter S : Klien mengatakan sesak berkurang O : terpasang selang WSD di area sela iga ke-5 mid aksilaris kanan. Nadi 88 kali/menit. O : Td : 120/80 mmHg. terasa nyeri Q : Nyeri Seperti ditusuktusuk. 5. durasi. tidak menyebar S : Skala 6 T : Dirasakan secara kontinue O : nadi 148 kali/menit 2. 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kompresi paru oleh udara 1. semakin memberat dan membatasi untuk bernafas panjang R : Nyeri dibagian dada kanan. Berwarna serous sekitar 750 cc desertai gelembung udara dari ujung selang. kualitas dan faktor presipitasi S: P : Sejak 1 minggu yang lalu dada kanan. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan S : Klien mengatakan nyeri dada kanan .resp. Rate 20 kali/menit. Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan nafasnya terasa lebih mudah dan tidak terasa sesak lagi. resp. karakteristik.

terasa nyeri O:S :O : Klien mengikuti teknik relaksasi yang diajarkan oleh perawat dengan baik. tahan 3 detik lalu dihembuskan perlahan melalui mulut S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Asam mefenamat tab 500 mg diberikal via oral. Melakukan kolaborasi penanganan nyeri. tidak terjadi alergi .O : Klien terlihat berhatihati ketika menarik nafas 3. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 5. S : Klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu dada kanan. pemberian Asam mefenamat tab 500 mg per oral. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung.