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Jan/Jun - 2009
Vol. 8 , N. 1 - Abdome Agudo NãoTraumático
Artigos de Revisão
Apendicite aguda
Roberto G. de Freitas1
Marcos B. Pitombo2
Maria Cristina A. Maya3
Paulo Roberto F. Leal4
1. Professor Associado do Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Livre-Docente em Cirurgia
Geral/UERJ; Mestre em Cirurgia Gastroenterológica/UFF; Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do
HUPE/UERJ.
2. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral. Doutor em Cirurgia Geral/UFRJ; Chefe do
Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
3. Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral; Doutora em Cirurgia Geral/UFRJ;
Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Titular do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões.
4. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Mestre em Cirurgia
Gastroenterológica/UFF; Chefe da UDA de Cirurgia Oncológica do HUPE/UERJ.
Resumo
Os autores apresentam uma ampla revisão da apendicite aguda. Os marcos históricos importantes são
relatados, desde Leonardo da Vinci em 1492. A epidemiologia, etiologia e fisiopatologia são abordadas
de uma forma concisa e clara. O diagnóstico clínico é particularmente discutido numa ampla
apresentação dos principais sinais e sintomas, e das diferentes formas de apresentação, com a
perspectiva de estabelecer o diagnóstico ainda numa fase inicial. Os meios complementares de imagem,
especialmente a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, têm sua importância ressaltada,
frisando as apresentações mais frequentes e mostrando suas imagens. O tratamento é apresentado, nas
suas diferentes formas, chamando a atenção para a apendicectomia precoce. Finalmente, formas
incomuns da apendicite são mencionadas e tratamentos de exceção são lembrados.
Descritores: Apendicite, Abdome agudo, Peritonite, Abscesso intra-abdominal.

Abstract
Authors present a revision of acute appendicitis. Since Leonardo da Vinci pictures in 1492, important
historical landmarks have been reported. Epidemiology, etiology, and pathophysiology are approached in
a concise way. Clinical presentations are discussed in order to establish diagnosis in an initial phase.
Image methods, particularly ultrasonography and computed tomography, are also important. Treatment is
discussed early appendectomy remains the golden standard. Eventually uncommon clinical special
presentations and management are remembered.
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nos levantamentos feitos nos EUA. de uma simples apendicectomia. realizada nos casos de evolução precoce. em sua homenagem. O ponto de McBurney e a incisão que leva o seu nome marcaram para sempre o nome deste cirurgião pioneiro da cidade de Nova Iorque3. A partir do terceiro dia de evolução do quadro. oito anos antes da grande abertura da cirurgia para o método videolaparoscópico6. na Alemanha em 1982. INTRODUÇÃO A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio. dias antes da sua coroação. Intra-abdominal sepsis. a partir de 1889. recomendou seu tratamento cirúrgico precoce. Andreas Vesalius também o descreveu. publicou um caso de apendicite diagnosticada e tratada com a exerese do apêndice3. O achado de um apêndice inflamado dentro do saco numa hérnia inguinal é. Leonardo da Vinci já mostrava seu conhecimento da anatomia do apêndice.4. filho da rainha Vitória. em 1886. sobretudo após as primeiras 48 horas. da Inglaterra.2. praticada em larga escala até os dias atuais. em Zurique. Krönlein. a primeira apendicectomia foi realizada e descrita por Claudius Amyand. sua abordagem cirúrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa. nas suas formas mais avançadas. foi submetido à cirurgia. permitindo sua coroação sete semanas depois. professor de anatomia patológica da Universidade de Harvard. Ele encontrou um apêndice perfurado dentro do saco herniário e resolveu o problema removendo o apêndice após ligar a sua base. conhecido como hérnia de Amyand. No mesmo ano. Acute abdomen. about:blank 2/18 . sargento cirurgião inglês. já no início da era anestésica e à luz dos conhecimentos da antissepsia. A maior contribuição na divulgação e no avanço diagnóstico e no tratamento da apendicite foi dada por Charles McBurney. Embora relutante. que operou um paciente de onze anos de idade portador de hérnia inguinal na qual havia uma fístula estercoral exteriorizada na bolsa escrotal.24/3/2014 about:blank Keywords: Appendicitis. com ótima evolução. a frequência de complicações passa a ter um impacto cada vez maior na forma de tratamento e. até então geralmente referida como "tiflite" ou "peritiflite". meio século depois. que apenas drenou um grande abscesso periapendicular. Seu diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce influem diretamente no prognóstico dessa patologia. HISTÓRICO Nos seus desenhos. e. Esta conduta é até hoje preconizada em casos selecionados5. Somente 150 anos depois. definindo bem essa patologia. sobretudo. por Frederic Trevis. Da mesma forma. Talvez o caso mais célebre de apendicite da história seja do rei Eduardo VII. O primeiro caso de apendicite foi relatado em 1711. descrevendo o ponto de maior sensibilidade e a incisão oblíqua com o afastamento da musculatura da parede anterolateral do abdome. Pouco se acrescentou à abordagem cirúrgica da apendicite até o relato da primeira apendicectomia laparoscópica executada por Semm. Sua mortalidade geral. Em 1735. em 1492. essa patologia.4. mas chega a 3% nos casos de perfuração e atinge até 15% quando a perfuração ocorre em pacientes idosos1. cunhou definitivamente o termo 'apendicite'. pode exigir abordagem escalonada com drenagens percutâneas e até laparotomias extensas com ressecção do cólon direito e reintervenções para tratamento de peritonite generalizada associada. ele desenvolveu um quadro de apendicite aguda. quando o cirurgião e anatomista alemão Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite aguda como achado de necropsia. numa série de publicações. Peritonitis. é pouco menor do que 1%. é que Reginald Fitz. em janeiro de 1901. De uma intervenção cirúrgica de execução fácil nas primeiras 24 horas. já numa fase tardia.

Wakeley observou a seguinte prevalência: retrocecal: 65. Embora sua implantação seja num ponto constante. ou nos casos onde são muito longos e sobem por trás do cólon . muitos estudos anatômicos foram realizados e a localização retrocecal aparece como a mais frequente. A apendicite aguda parece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras11. corpo estranho em 4% e tumores em about:blank 3/18 . O número de folículos tem grande impacto na maior incidência de apendicite na faixa etária jovem.em pacientes com má rotação intestinal. é de até 0. o apêndice pode estar em posição subepática .4%. subcecal: 2. em 105 apêndices retrocecais removidos em operações.10. pélvico: 31. encontramos folículos linfáticos cujo número varia com a idade. habitualmente. O número de folículos vai então declinando progressivamente sobretudo após os 30 anos . Numa análise efetuada em 10. partindo da sua base no ceco. Em outro estudo.4% estendiam-se ao retroperitônio.000 cadáveres. O risco geral de apendicite é de 1/35 em homens e 1/50 em mulheres. em posição póstero-ileal: 0. A drenagem venosa é feita por tributárias da veia íleo-cólica no mesmo meso e a drenagem linfática segue o padrão destas veias. Como vemos. Histologicamente. a orientação do órgão como um todo varia de acordo com a posição da sua ponta. na sua submucosa.fecalito ou hiperplasia linfoide e.podendo simular patologia vesicular. geralmente. o apêndice pode ocupar múltiplas localizações. aumentando desde a infância e podendo chegar a 200 na faixa etária situada entre 10 e 20 anos. na sua clínica. o que leva a diferentes apresentações clínicas. É uma doença típica dos adolescentes e adultos jovens.6%. eventualmente. de dor no flanco direito8.4%7. Williamson e colaboradores notaram que. este risco é de 1/1009. vinda do ramo cecal da cólica direita. o apêndice segue o padrão do ceco. A partir dos 70 anos. por corpo estranho. de fato esses pacientes queixavam-se. Seu tamanho varia de um até 30 cm. como um ponteiro de relógio. Nessa posição. é de 5 a 10 cm.podendo ser totalmente ausentes após os 60 anos.3%. marco importante para achá-lo durante as intervenções cirúrgicas. na goteira parietocólica: 0. na coalescência das três tênias colônicas. encontra-se uma artéria acessória. aproximadamente a 2. A vascularização do apêndice se faz pelo ramo apendicular da artéria íleo-cólica que corre no mesoapêndice.000 no mundo12.5 cm. EPIDEMIOLOGIA A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico.24/3/2014 about:blank BASES ANATÔMICAS O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se projeta do ceco. e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. observou-se uma incidência anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.3%. A opinião dos autores varia: Jaffe e Berger consideram que a maioria é provocada por fecalito13. mas. Em estudo realizado em 1997. parasitas ou tumores.na grande maioria das vezes . o apêndice pode ascender até o rim direito e mimetizar quadros de infecção renal. Nesse sentido. fecalito em 35%. Em raras situações. 11. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por . já Liu e McFadden relatam: 60% por hiperplasia linfoide. Notadamente. mais raramente.5 cm abaixo da válvula íleo-cecal. Sua largura.

Embora. estes eventos relatados constituam a evolução natural da doença. então. a estase intraluminar contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco. Nos casos de perfuração. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal à obstrução.24/3/2014 about:blank 1%14. que pode alcançar até 65mm Hg. O que fica bem claro. se depara com um apêndice fibrosado e aderências antigas. mais de uma crise prévia16. é imprevisível. muitas vezes. às vezes. Não há melhora com a eliminação de flatos ou com evacuação. à falha em estabelecer o diagnóstico precoce . não raramente. na grande maioria dos casos. quando os pacientes são operados com apendicite aguda. o que talvez seja devido à reação dos folículos linfáticos a patógenos intestinais. referida no mesogástrio ou na região periumbilical. de diâmetro pequeno e de comprimento longo. BACTERIOLOGIA A apendicite aguda é uma infecção polimicrobiana com associação de germes aeróbios e anaeróbios. A mucosa torna-se progressivamente isquêmica. De fato. Com o aumento progressivo da pressão intraluminal. encontramos episódios de apendicite que sucedem imediatamente a quadros de infecções intestinais bem reconhecidas com mudança clara do quadro clínico. revelando inflamação anterior (Lewis e colaboradores). predispõe a obstrução em alça fechada. forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode até evoluir para generalizada14. desde o início da dor até os eventos de gangrena e perfuração. A obstrução da luz do apêndice é a regra para o desenvolvimento fisiopatológico da apendicite aguda. à necrose e à perfuração do apêndice. em alguns casos pode ocorrer uma regressão espontânea. resultando na mudança da localização da dor. finalmente. O evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O diagnóstico da apendicite aguda continua sendo. em certas ocasiões. por contiguidade. Além disso. Ela não guarda relação com atividade física ou posição. consequência da mediação por fibras nervosas autônomas.17. sendo os principais agentes encontrados nas culturas a Escherichia coli e o Bacteroides fragilis16. são relatos de episódios prévios semelhantes. O tempo transcorrido. a drenagem venosa diminui. A persistência da obstrução leva. o peritônio parietal vizinho. mas. o que desencadeia isquemia da mucosa. embora visivelmente inflamado. As muitas formas de apresentação atípica ainda levam. geralmente periumbilical seguida de náuseas e vômitos. surgindo ulcerações. associada à defesa localizada. na maioria dos casos. que passa a ser referida no quadrante inferior direito. não demonstra um sítio de obstrução clara ou a presença de um fecalito. Da mesma forma. em especial na morbidade. mais fácil e com grande impacto no prognóstico. Estes achados reforçam a ideia da importância da hiperplasia linfoide como causa maior do desencadeamento da patologia. A fisiopatologia é bem conhecida: a configuração própria do apêndice. situa-se em torno de 48 horas para a necrose e 70 horas para a perfuração15. o apêndice removido. até atingir a camada serosa e. produzindo dor abdominal difusa.17. Numa análise de 1000 pacientes operados com apendicite aguda. O processo inflamatório deflagrado progride. eventualmente um desconforto. levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal. ao continuar o fluxo arteriolar. por vezes. um desafio inclusive para médicos experientes. 9% destes relatavam um episódio anterior idêntico e 4%. mas até na mortalidade pós-operatória. com involução completa.que continua sendo o padrão ouro no manejo destes pacientes pois vai resultar num ato cirúrgico mais simples. seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão. embora about:blank 4/18 . a parede se torna cada vez mais edemaciada. mas. A apresentação clínica clássica da apendicite aguda começa com um quadro de anorexia seguido de dor abdominal mal definida. o cirurgião. A distensão estimula fibras nervosas aferentes.

e também em pacientes imunodeprimidos. No entanto. Da mesma forma. que corresponde ainda aos quadros não complicados.5 e 38ºC. como visto nos grupos etários extremos . o paciente pode assumir a posição fetal. além disso. sinais de perfuração com sepse iminente ou já em curso.nos raros casos da ponta do apêndice estar lá situada. havendo. A dor está presente em mais de 95% dos casos. A sequência dos sintomas costuma ser. devido ao bloqueio que se forma. mas costuma ser normal nos casos iniciais e.ou involuntária . Quando o paciente se apresenta nesta fase.crianças abaixo de dois anos e idosos . de forma já localizada. Quando há formação de abscesso localizado. maior é a tendência em manter defesa voluntária . no flanco direito. começa a ocorrer a migração da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento do peritônio parietal vizinho. É interessante observar que 25% dos casos referem o início da dor abdominal. a localização do ponto de maior sensibilidade pode variar e ser apontada na pelve. A localização clássica do "epicentro" da dor é no ponto de McBurney. entre 20 a 30% dos casos17. fruto de um íleo segmentar na região do bloqueio. Ocorre febre baixa. especialmente com a tosse. ou manter os membros inferiores fletidos. A ausculta about:blank 5/18 . A febre.24/3/2014 about:blank alguns pacientes queixem-se de constipação e diminuição da eliminação de flatos. Quanto maior o tempo de evolução. Os casos de apendicite perfurada apresentam dor mais acentuada. na região lombar direita e até na região subepática . situado no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior. com febre baixa. nos quadros iniciais. Sua manifestação clássica é a de um paciente que apresentou quadro de dor forte no quadrante inferior direito do abdome nas primeiras 48 horas. geralmente localizada. é muito improvável tratar-se de quadro apendicular agudo. Sem tratamento cirúrgico precoce. A perfuração chega a 50% em crianças abaixo de três anos e adultos acima dos 50. Estes pacientes costumam apresentar febre acima de 38ºC e taquicardia. é rara a ocorrência de diarreia. em até 50% destes pacientes. o quadro geralmente evolui para perfuração. a dor e a febre voltam a piorar e o exame físico mostra defesa ou massa palpável na fossa ilíaca direita.dor . embora comumente encontrados. A formação de abscesso periapendicular bloqueado ocorre em torno de 10% dos pacientes com apendicite. na grande maioria dos casos (95%). não costumam ser de grande intensidade ou repetidos. somente nos casos avançados com peritonite difusa. vai estar diminuída ou ausente. A partir de 6 a 12 horas de evolução. Após sete a dez dias. caracterizando o sinal de Dunphy. e mais de 90% queixamse de anorexia.no quadrante inferior direito. devido à grande variedade de posições do apêndice. mas pode ser generalizada. naqueles casos onde vômitos precedem à ocorrência de dor. a partir de então. evitando ao máximo movimentos que possam exigir o trabalho da parede muscular do abdômen. mas pode atingir 39ºC nos casos de perfuração. que ocorre de um modo geral. Na inspeção. pode apresentar temperaturas abaixo de 37. fica em torno dos 38ºC. Nessa fase inicial. anorexia . entre 37. A ausência de anorexia coloca em cheque o diagnóstico de apendicite.náuseas/vômitos.5ºC. pode haver diminuição dos movimentos intestinais de forma localizada. A dor se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas. a dor já piora com a movimentação da parede abdominal. 80% apresentam náuseas ou vômitos. Os vômitos. sendo que. A ausculta abdominal deve ser realizada de forma sistemática. a ausculta pode estar até aumentada nos pacientes com quadros de diarreia irritativa provocada por coleção pélvica. promovido pela irritação das fibras nervosas somáticas. e depois experimentou melhora sensível desses sintomas. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos da apendicite aguda vão depender da localização do órgão e do momento em que o paciente vai procurar assistência médica. sendo comum um ou dois episódios no máximo. a localização clássica na fossa ilíaca direita. sem relato de migração18.

000 e 18. Além disso. Geralmente vai mostrar defesa localizada no quadrante inferior direito. com frequência. e consequente distensão do ceco. encontrada em casos de irritação peritoneal. a palpação do ponto de McBurney pode mostrar-se inconclusiva.000 aleucócitos por mm3. quando se trata de outra patologia intra-abdominal. consta de uma semiereção do pênis. 11. T11 e T12. ou não piora a dor abdominal. considerada sem valor2. ultimamente. que consiste na dor à descompressão (mais intensa do que à compressão) na fossa ilíaca direita. com o paciente em decúbito lateral esquerdo. com uma média de 15. 19. sempre suave e com a mão espalmada. atingindo. não sendo mencionada em livros-texto tradicionais e. quando positiva. efetuada pelo examinador provocará dor. Outros exames comumente solicitados incluem a dosagem de amilase para afastar quadros abdominais de pancreatite ou perfurações altas do tubo digestivo e a pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina para diferenciar de quadros de origem urinária. em apendicites perfuradas. Nestes casos. Da mesma forma. é conhecida como sinal de Chandelier. A grande frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial torna esse exame uma rotina obrigatória para orientação diagnóstica nas mulheres com suspeita de apendicite. ou quando já existe um abscesso formado na região. o toque retal em muito pode nos ajudar. A mobilização do colo uterino.vem sendo. que mostra uma variação entre 10. O sinal do psoas pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-psoas. ele foi originalmente descrito para apendicite. Outro sinal a pesquisar é a hiperestesia cutânea na área de inervação somática das terminações nervosas de T10.acima de 1ºC . é altamente sugestiva de doença inflamatória pélvica e não de apendicite. Embora seja um sinal de irritação peritoneal presente em múltiplas situações. até. muitas vezes. em mais de 65% dos casos18. Leucometria acima de 18. abscessos pélvicos bombeando os fundos de saco da pelve são passíveis de detecção tanto no exame ginecológico como no toque retal. Outro recurso propedêutico interessante é a pesquisa do sinal de Rovsing: a compressão profunda do quadrante inferior esquerdo provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons. A palpação. à direita.000/mm3 com desvio para a esquerda. É preciso atentar que aumentos muito discretos podem ocorrer nas primeiras 24 horas. Se a ponta do apêndice estiver orientada para a pelve. deve ser sempre iniciada na diagonal oposta da queixa de dor . pouco valorizada. o toque retal e vaginal são extremamente importantes. nesses casos. A dissociação da temperatura axilorretal . Ao contrário. o paciente nos informa maior sensibilidade na área afetada. provocando dor pélvica. EXAMES LABORATORIAIS O exame mais importante é o hemograma. com ou sem a formação de abscesso. em especial nas fases iniciais. Além do exame do abdome. a defesa pode ser mínima. Cifras acima de 18000/mm3 são vistas. a extensão da coxa direita. O problema é que essas localizações são as mais frequentes e é necessário manter um forte índice de suspeição para conseguirmos um diagnóstico precoce. É preciso about:blank 6/18 . Esta manobra.para evitarmos defesa voluntária por medo do examinador.000 leucócitos. esse exame pode revelar a origem da dor. mais frequente em crianças pequenas do sexo masculino.000 é incomum em apendicite não perfurada. 18. Mas o sinal mais clássico é o de Blumberg. no máximo. próxima ao local de maior sensibilidade: ao corrermos delicadamente os dedos sobre a pele. nos inclina fortemente a afastar patologia ginecológica aguda.24/3/2014 about:blank pode ainda levantar a suspeita de quadro de obstrução intestinal com peristaltismo de luta. O sinal de Lopez-Cross. um toque que não provoca. O sinal do obturador ocorre quando existe abscesso ou massa inflamatória pélvica: a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio. variável de acordo com a evolução do caso e a posição do apêndice: quando em posição retrocecal e até pélvica.

a meningite e a pneumonia podem manifestar-se com desconforto e distensão abdominal. A intussuscepção é mais comum no grupo pediátrico de menos de dois anos e se acompanha de dor e distensão abdominal. em laparotomias ou laparoscopias brancas . A possibilidade de perfuração do íleo terminal. um antecedente de infecção respiratória aguda recente pode ajudar a encaminhar um diagnóstico de adenite mesentérica. baseada unicamente em achados físicos e no hemograma20. escores com três ou menos pontos podem ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas. quase exclui apendicite aguda (96. quando houver contato próximo do apêndice. com tomografia mostrando apêndice normal. tendo em vista a frequência desta doença e gravidade de suas complicações que incluem perfuração. A diverticulite de Meckel é doença incomum e virtualmente impossível de ser afastada ao exame clínico. que envolve o quadrante inferior direito do abdômen. Com sete pontos ou mais (índice alto). combinada com o achado de fezes sanguinolentas ou de sangue oculto.não são disponíveis.24/3/2014 about:blank lembrar que o EAS pode mostrar alterações. devemos pensar na possibilidade de tratar-se de um quadro de apendicite. aceitando-se um índice geral de erro diagnóstico entre 10 a 20%.22. É claro.2% de achados normais na tomografia computadorizada). sendo indicada nos casos intermediários (quatro a seis pontos) e dispensável abaixo de três. o diagnóstico diferencial de gravidez tubária rota se impõe. encontramos 78% de casos positivos em mulheres e 94% em homens. Em crianças. Se o hemograma revelar uma queda significativa do hematócrito e da hemoglobina em mulheres em idade fértil com dor abdominal aguda.ou não terapêuticas. Em crianças. migratória.internados . exame físico e hemograma. O diagnóstico diferencial deve ser baseado na idade e no sexo. Entre quatro e seis pontos (índice intermediário). a sensibilidade é de 35% de casos positivos para a apendicite. o diagnóstico de gastrenterite ou de infecção intestinal viral são mais prováveis. como piócitos e hemáceas. sendo muito rara em lactentes. Embora a diarreia não exclua o diagnóstico de apendicite. que é diagnóstico de exclusão.e com sete ou mais pontos podem ser levados à cirurgia. formação de abscessos. A escala de Alvarado pode também ser útil na seleção de pacientes para complementação diagnóstica por tomografia computadorizada. por volta de três semanas de about:blank 7/18 . especialmente se houver pródromos de febre e mialgia. Frequentemente. sepse e peritonite. esclarecem o diagnóstico. consequência da inflamação contígua do ureter ou bexiga. náuseas e vômitos. Uma pontuação de três para baixo (índice baixo). Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente com apendicite aguda. é importante lembrar que a apendicite é pouco frequente abaixo dos cinco anos. a tomografia computadorizada . sobretudo. a TC serve mais para a localização do apêndice do que para firmar um diagnóstico21. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL Embora os exames de imagem estejam disponíveis em hospitais terciários. palpável na fossa ilíaca direita e. a presença de tumoração moderadamente dolorosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL De um modo geral. escores de quatro a seis podem ser observados . quando ela se manifesta por episódios copiosos. O mais importante é termos um alto índice de suspeição. muitas vezes. Em locais onde exames de imagem ultrassonografia e. Dos sete pontos para cima. doenças extraabdominais tais como a otite média. quadros de hematúria ou piúria macroscópica ou maciça são fortemente sugestivos de patologia urológica. em pacientes com apendicite aguda. muitos diagnósticos de apendicite aguda podem ser realizados somente com base na história. Nesse sentido. diante de qualquer dor de caráter agudo.

nos casos de dor aguda e sinais de hipovolemia . A grande maioria dos falsos diagnósticos de apendicite aguda ocorre em mulheres jovens onde a incidência de problemas ginecológicos é alta. quando a dor é isolada sem sinais inflamatórios sistêmicos.24/3/2014 about:blank evolução de febre tifoide. a torção do testículo e a litíase ureteral direita podem manifestarse por dor na fossa ilíaca direita e. A torção de apêndice epiploico e a torção do grande epíplon podem mimetizar quadros de apendicite. deve ser suspeitada quando houver atraso menstrual de dois meses. A doença de Cronh deve ser lembrada em pacientes jovens com sintomas recorrentes. a ocorrência de diverticulite aguda do sigmoide é passível de manifestar-se com dor na fossa ilíaca direita. sobretudo rota.apenas com dados clínicos . um toque vaginal que provoque dor abdominal. eventualmente. induzirem ao diagnóstico errôneo da doença apendicular num exame menos atento. sobretudo à direita. sobretudo quando é a trompa direita que é mais acometida. No paciente idoso. embora não exclua definitivamente apendicite aguda. Ainda a torção ou a rotura de cisto de ovário. Da mesma forma. não pode ser diagnosticada sem exame de imagem. about:blank 8/18 . A salpingite pode simular um quadro de apendicite. também fazem parte do diagnóstico diferencial. deve ser aventada nos casos suspeitos desta patologia. quando houver redundância acentuada desta alça. da mesma forma. A diverticulite de ceco é rara e. diarreia crônica e episódios de hematoquezia.que podem ser discretos e passarem despercebidos num exame menos atento. a ovulação dolorosa provocando irritação peritoneal pela rotura do folículo deve estar sempre na mente do médico assistente. é fortemente sugestivo de doença ginecológica. na sua apresentação cíclica da dor abdominal relacionada com a menstruação. No homem jovem. e .não é possível firmar estes diagnósticos. A prenhez ectópica. mostrando sangue no fundo do saco retovaginal. e até a própria dismenorreia não pode ser esquecida. A endometriose pélvica também deve ser lembrada. A queda do hematócrito e o exame ultrassonográfico. A punção do fundo de saco vem sendo cada vez menos realizada por conta da introdução da ultrassonografia. a orquiepididimite. selam o diagnóstico.

sua especificidade foi de 85%. Em raras situações. para a maioria dos autores. recentemente. Este sinal. Além disso. como quadros de obstrução intestinal ou perfurações de víscera oca. ortostática e de dois filmes do abdome (de pé e deitado) é solicitada de uma forma sistemática na abordagem do paciente com dor abdominal aguda. RXRX simples de abdome.24/3/2014 about:blank DIAGNÓSTICO POR IMAGENS RX simples A rotina radiológica simples de abdome agudo constituída . descrita por Petroianu. registrou-se o desaparecimento desta imagem em 94% dos pacientes operados já no primeiro dia pós-operatório24. está presente em menos de 5% dos casos23.no mínimo . distensão do delgado. porém. escoliose com orientação para direita ou apagamento do psoas direito.de uma radiografia simples de tórax em PA. sendo infrequente na vigência de outras patologias. no Brasil. e é mais útil no diagnóstico de outras patologias responsáveis pelo quadro de abdome agudo. No entanto. sendo esse achado fortemente sugestivo de apendicite. Entretanto. Figura 1. o RX simples em si não consegue confirmar o diagnóstico de apendicite aguda. Alça sentinela na FID. pode ser visto um coprolito na projeção do apêndice. sendo esse achado presente em 97% de um grupo de 170 pacientes com apendicite comprovada na cirurgia. Imagem de acúmulo fecal no ceco vista no RX simples foi.1 e 2). about:blank 9/18 . sinais sem qualquer especificidade. não há nos portadores de apendicite aguda alterações características e específicas ao RX simples: encontramos apenas a presença de um nível hidroaéreo no ceco e íleo terminal (Fig.

Ultrassonografia (US) A utilização da ultrassonografia no diagnóstico da apendicite aguda foi mais tardia do que para outras patologias devido à dificuldade inicialmente encontrada para vencer o obstáculo representado pelo acúmulo de gases intestinais. ele se apresenta como uma estrutura em fundo cego. já que 10% dos apêndices normais não se contrastam no clister opaco. sua visualização é muito prejudicada na manobra de compressão progressiva do transdutor. que obscurecem a visão do apêndice. quando existe apendicite com perfuração. A introdução da técnica de compressão gradativa do transdutor permite. O ultrassom também pode revelar coleções líquidas. eles se complementam. imóvel. eliminando os artefatos provocados pelo gás.Claude Bernard).24/3/2014 about:blank Figura 2. visualizar estruturas retroperitoneais e localizar o apêndice. A disponibilidade de exames de imagem modernos capazes de alto grau de resolução diagnóstica como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada não deve substituir o diagnóstico clínico. No corte transversal. não enxerga o que encontra" ("Quand on ne sait pas ce que l'on cherche. on ne voit pas ce que l'on trouve" . É necessário conhecer bem os eventos patológicos das diversas formas de apresentação da apendicite aguda para procurar. adjacente ao ceco. nas imagens. "Quem não sabe o que procura. Quando inflamado. o que suspeitamos que possa estar ocorrendo. Nível hidroaéreo no ceco e íleo terminal. é vista uma imagem "em alvo" (Fig. entretanto. 3) com a luz do órgão circundada pela parede espessada. com lúmen anecoico. Quando o about:blank 10/18 . RXRX simples de abdome. com diâmetro de 6 mm ou mais. Entretanto.sendo esse exame radiológico muito pouco efetuado25. comprimir as alças intestinais que se sobrepõem ao apêndice. A realização de enema baritado afasta a possibilidade de apendicite aguda quando este se enche de contraste. não compressível. mucosa ecogênica e parede muscular espessada e hipoecoica ao seu longo. pelo contrário. fleimão e apendicolito26. Ainda corre-se o risco de extravasamento de bário para a cavidade peritoneal se houver perfuração apendicular . porém a ausência da sua visualização não confirma o diagnóstico.

muito comuns. sobretudo em pacientes obesos. Mostra. Uma desvantagem do contraste oral é a de poder provocar vômitos e de retardar. entretanto. nos apêndices retrocecais e quando há íleo paralítico associado ao quadro abdominal. assim como naqueles que apresentam alergia ao iodo. densificação da gordura pericecoapendicular e realce da parede do órgão. about:blank 11/18 . Ultrassonografia abdominal. oral e venoso. Entretanto. igualmente. Imagem em alvo na FID. também com precisão. não provocar irradiação . sobretudo o venoso. sua drenagem percutânea dirigida. muitas vantagens. a passagem de cateter nasogástrico para esvaziá-lo minimiza a ocorrência de broncoaspiração no ato anestésico.4 e 5). ou combinados. pelo fato do estômago encontrar-se cheio. muitas vezes. O exame ultrassonográfico apresenta.podendo ser usado com segurança em grávidas e crianças e. Apendicite aguda. ou com contraste retal. A sensibilidade e a especificidade do US variam de 76% a 96% e de 47% a 94% respectivamente27. pois é necessário ver o órgão normal. permitindo. O uso do contraste deve ser evitado. além da apendicite. verifica-se também o aumento do fluxo sanguíneo no apêndice inflamado com a imagem conhecida como "anel de fogo". Seus achados habituais são: distensão do apêndice (diâmetro igual ou maior que 6 mm).24/3/2014 about:blank exame é feito pelo Döppler colorido. Já a demonstração do apêndice normal é a de uma estrutura tubular compressível com diâmetro máximo de 5 mm. como ser de baixo custo. eventualmente. pode ocasionalmente mostrar a presença de coprolito (Fig. Tomografia computadorizada (TC) Com uma sensibilidade de 87% a 100% e uma especificidade de 95% a 100%28. Permite. os limites de fleimões e a presença de coleções intra-abdominais e abscessos associados. surpreender outras patologias envolvidas no diagnóstico diferencial do abdome agudo. Figura 3. Ela pode ser muito eficiente tanto sem contraste. nos quadros abdominais agudos das mulheres. A maior dificuldade na ultrassonografia é identificar um apêndice normal. diagnosticar patologias pélvicas de origem ginecológica. o que nos leva a concluir que este exame é mais útil em detectar apendicite do que em afastá-la. pois é um exame essencialmente operador-dependente. O uso da TC permite reduzir muito o índice de laparotomias brancas e também o de perfurações adiantando o diagnóstico nos casos obscuros. em pacientes com insuficiência renal. espessamento da parede do apêndice. a tomografia computadorizada é o exame de maior confiabilidade no diagnóstico da apendicite aguda. uma intervenção cirúrgica.

e introdução de antibióticos no préoperatório .24/3/2014 about:blank Figura 4. Muitos completam o esquema de tratamento até completar sete ou dez dias. Já nos casos de perfuração. necrose ou de abscessos localizados. about:blank 12/18 . embora seja de grande importância nos casos atípicos ou duvidosos. costumam ser a primeira opção no nosso meio. As associações de ciprofloxacina com metronidazol. pelo menos. Apêndicece distendido e densificação da gordura do mesentério na FID. é discutida. o tratamento deve ser prolongado até. A utilização dos exames de imagem. dependendo da gravidade do caso. dieta zero.preferencialmente pelo cirurgião que tomou a decisão operatória. A duração do tratamento. não é um consenso nas apresentações clássicas da apendicite aguda. ou até da amoxicilina-clavulanato. no entanto. Um preparo pré-operatório deve ser prontamente instituído. ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina. A primeira dose. Tomografia computadorizada de abdome. embora amplamente realizados de forma rotineira. TRATAMENTO O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e deve ser efetuado tão logo o diagnóstico estiver estabelecido. com avaliação clínica do paciente. reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória. assim como de abscessos intraperitoneais. o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas. feita ainda no pré-operatório. hidratação parenteral e reposição eletrolítica. Coprolito e densificação da gordura na FID. não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. Tomografia computadorizada de abdome. Figura 5. Nos casos não complicados.

oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney). seccionando as bainhas anterior e posterior do reto abdominal e afastando medialmente o músculo reto para obtermos um bom campo operatório. Se a perfuração ulcerosa é rapidamente bloqueada.e até a realização de outras operações. Figura 6. ser prolongadas. quando ocorrem. Apendicite aguda.O fechamento da pele e do tecido celular subcutâneo deve ser protelado para o quinto ou sexto dia pós-operatório nos casos de contaminação grosseira por pus proveniente de abscessos periapendiculares. Incisão de Davis. frequentemente. ou transversa (incisão de Davis) (Fig. Esta conduta evita um grande número de infecções da parede abdominal. é melhor operar a céu aberto em casos incertos.ou sem evidência de peritonite generalizada. não temos equipamento e pessoal para realizar a operação por esse método. ainda existem casos duvidosos e. 6) são as mais recomendadas. podemos hoje intervir com invasão mínima. e a operação inicial pode restringir-se à drenagem do abscesso. pode não haver disseminação difusa. nos casos onde há dúvida diagnóstica ou com suspeita de peritonite generalizada. não existir about:blank 13/18 . essas incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório. as fibras musculares da parede abdominal e permitem acesso ao ceco e apêndice. no nosso meio. O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia. Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução prolongada. devemos optar pela cirurgia. se necessário. com extravasamento de sucos digestivos pela goteira parietocólica direita e bloqueio na fossa ilíaca direita.que poderá ser facilmente ampliada para exploração e lavagem ampla da cavidade peritoneal . incisões na fossa ilíaca direita. Elas podem. em grandes centros. drenagem de abscesso e lavagem com soro fisiológico do campo operatório. Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes. Apendicectomia "aberta" Embora a cirurgia laparoscópica tenha se consagrado como opção para tratamento da apendicite. quando não se dispõe de drenagem percutânea dirigida. eventualmente. do que correr o risco de deixar evoluindo um quadro de apendicite aguda.24/3/2014 about:blank Embora. pois afastam. Com o recurso da videolaparoscopia. Uma situação dessas pode ocorrer na vigência de úlcera péptica perfurada. recomenda-se incisão mediana . tenhamos à nossa disposição exames complementares sofisticados e precisos. têm melhor efeito estético e apresentam menor índice de hérnias incisionais no pós-operatório tardio. mais do que seccionam. Nos casos não complicados .sobretudo operados nas primeiras 48 horas . Quando não se dispõe de equipe com experiência em videolaparoscopia. mas se não dispusermos desse método.

evitando todos os inconvenientes dessas incisões. A intolerância ao pneumoperitônio. seu meso é coagulado por corrente bipolar ou ligado com endogrampeador. especialmente na localização subserosa e retrocecal. O coto apendicular é ligado próximo à sua base com dupla ligadura ou com ajuda de endogrampeador. A técnica operatória da apendicectomia consiste. pela sua ponta e. ligar ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar. permitindo também firmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos. Mas. É claro. localizada no quadrante inferior direito. A abordagem laparoscópica tem a vantagem de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal. O apêndice é removido em bolsa pelo trocarte de maior calibre. em especial. pois presume-se que o paciente já fora submetido à apendicectomia prévia. que tem sua mucosa fulgurada. As contraindicações da videolaparoscopia estão cada vez menores com a experiência adquirida. então. Pacientes com apendicite na vigência de gravidez avançada. ou ligadura com fio absorvível e invaginação do coto na parede do ceco29. e a cavidade é cuidadosamente limpa por meio de aspiração e lavagens repetidas. até nessas situações. basicamente. o que pode ser trabalhoso. Habitualmente a operação é realizada com a introdução de três trocartes. O coto apendicular é tratado com simples ligadura e cauterização da mucosa para prevenir eventual mucocele. e.24/3/2014 about:blank pneumoperitônio visível no RX simples e poderemos. assim como aqueles com múltiplas operações prévias e forte bloqueio aderencial são igualmente recomendados para cirurgia a céu aberto. fruto da perfuração e da localização da secreção digestiva ali contida. a videolaparoscopia permite ao cirurgião posicionar com precisão a incisão na parede do abdome. mas com redução significativa das infecções da parede abdominal. podendo planejar acesso mais econômico. Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto. nos deparar com um paciente mimetizando apendicite com dor de início no epigástrio . podemos efetuar a apendicectomia de forma retrógrada. iniciando-se. muitas vezes necessárias para se obter campo adequado. pacientes recomendados para laparotomia. Nos pacientes obesos. em seguida. as coagulopatias refratárias e pacientes com peritonite generalizada com instabilidade hemodinâmica são. É excelente método. Não se procede à invaginação do coto. 7). possibilitando a ocorrência de novo quadro de apendicite aguda. finalmente. nos vemos em dúvida. nas mulheres.provocada pela úlcera em atividade . em localizar e liberar o apêndice. quando não raramente. A cavidade peritoneal é bem visualizada e. Apendicectomia laparoscópica As indicações da apendicectomia videolaparoscópica são as mesmas da operação efetuada a céu aberto. geralmente. o índice de conversão para cirurgia aberta é maior (de 20% a 30% 30).e. Quando existe processo inflamatório intenso na parte distal do apêndice. a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoção do apêndice e permitir aspiração de lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais. ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base no ceco. em princípio. com um agravante provocado pela dificuldade diagnóstica. após a identificação do apêndice (Fig. iniciando a sua liberação pela secção e ligadura da sua base. nos casos complicados. o método permite evitar grandes laparotomias. É necessário identificar corretamente o ponto de implantação do apêndice no ceco para evitarmos deixar um coto apendicular muito longo. about:blank 14/18 . dada a grande frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos casos de peritonite generalizada. posteriormente.

Sua incidência é de 1/2000 gestações e ela ocorre em qualquer momento. Caso isto não seja possível. com disseminação do abscesso na cavidade peritoneal e. com o restante da palpação do abdome normal. onde as patologias anexiais levam com maior frequência a falsos diagnósticos de apendicite aguda. inicialmente. Esta situação é mais comum nas mulheres. À medida que a gravidez progride. são pacientes com quadro de mais de uma semana de evolução. tanto em cirurgia a céu aberto. prejudicando muito o método. na tentativa de identificar o apêndice que se encontra firmemente bloqueado pelo ceco. o diagnóstico se torna cada vez mais difícil em função do deslocamento do ceco. A abordagem pode ser por videolaparoscopia. Se houver concomitância de abscesso periapendicular bloqueado. este deve ser drenado por via percutânea dirigida por TC. estando o mesmo sem inflamação. Geralmente. costuma ser difícil e perigosa. uma incisão econômica deve ser realizada apenas para drenagem do abscesso. Apendicite pseudotumoral Em determinadas situações. Em ambos os casos. Em certas situações. que vai mostrar se existe apenas um fleimão apendicular ou se há também abscesso associado. os pacientes devem ser internados. colocados. o paciente pode apresentar-se com quadro de apendicite bloqueada. Estes pacientes devem ser levados à tomografia computadorizada. nas fases precoces. Apendicectomia videolaparoscópica.Apendicite em fase inicial. e muitas vezes com sintomas menos pronunciados. podendo apresentar febre baixa e leucocitose moderada. costuma-se remover o apêndice nos casos de erro diagnóstico. com massa palpável no quadrante inferior direito. em dieta zero e iniciada antibioticoterapia venosa. De um modo geral.24/3/2014 about:blank Figura 7. quando o útero vai ocupar espaço por demais volumoso. nesta fase. como por videolaparoscopia. A tentativa de remoção cirúrgica do apêndice. o apêndice pode parecer normal no ato operatório. já que a mortalidade fetal sobe de 3 a 5% nas fases iniciais para até 20% nos casos de perfuração13. FORMAS ESPECIAIS DE APRESENTAÇÃO DA APENDICITE Apendicite na gravidez A apendicite aguda é a doença extrauterina que requer tratamento cirúrgico durante a gravidez13. que no sexto mês encontra-se logo acima do umbigo e no oitavo mês logo abaixo do gradil costal. acompanhada de lesões iatrogênicas. É preciso ter sempre um alto índice de suspeição. de um modo geral após o final do sexto mês. mas apresentar aspecto histopatológico de apendicite inicial. about:blank 15/18 . mas é mais comum nos dois primeiros trimestres. a não ser no final da gestação. muitas vezes.

The appendix.1983. Num estudo de 32. Holland B. PA:Harwal Publishing Co. ela deve ser considerada. os pacientes apresentam história de vários quadros semelhantes de dor aguda com involução espontânea até o dia em que são submetidos à apendicectomia de urgência e é constatada apendicite aguda. Em casos selecionados.225:252. Appendectomy: a contemporary appraisal. Jaffe BM.1981. Seal A. a apendicectomia é curativa em 82% a 93% dos pacientes13. apenas 15% apresentaram novo quadro de apendicite. o que faz estes autores considerarem injustificada a apendicectomia programada nesses casos31. 8. Can J Surg.000 cases. e outros com dor crônica no quadrante inferior direito do abdômen. Primatesta P. 4.Graw Hill Medical Publishing Division. o cirurgião pode. REFERÊNCIAS 1. Em relação à apendicite aguda recorrente. Retrocecal appendicitis. about:blank 16/18 . Ellis H.109-16. 1984. Pearl RH. pouco mais de 3% eram portadores da forma evoluída e bloqueada e foram submetidos a tratamento clínico. The position of the vermiform appendix as ascertained by an analysis of 10. Williamson WA. No entanto.67:277-83. Halle DA.33.1997. Appendicitis: a historical review. Nesses casos. Wakeley CP. In: Edwards J. 2.24:427-33. o tratamento inicial deve ser com administração de antibióticos intravenosos e. Semm K. Molloy M. 7.141:507-9. Media. 2005. The Appendiceal Abscess of Edward VII. Appendicectomy for acute appendicitis and for other conditions: an epidemiological study. verificar que coexistem sinais de inflamação aguda e de aderências crônicas.1119-37. Desses 1012 pacientes. Int J Epidemiol. Endoscopy. eventualmente. Muito mais controversa é a apendicite crônica como entidade clinicamente exteriorizada com quadro de dor crônica na fossa ilíaca direita. sendo 5% após quatro anos do evento inicial. 5. Goldacre MJ.24/3/2014 about:blank grande epíplon e íleo terminal. 1933. na maioria das vezes. 1981. Am J Surg. e somente neles.32. 3. 9. a tomografia não tem achados que possam confirmar o diagnóstico. caracterizadas por surtos recorrentes de apendicite aguda. Berger DH.938 pacientes portadores de apendicite aguda. Lancet. com ou sem drenagem percutânea.2:299-302. Williams LF Jr. há pacientes com evoluções clínicas distintas. a apendicectomia "eletiva" é programada para seis a dez semanas após o desaparecimento do quadro agudo. 1954. 1994. J Anat. Ann Surg. Shepherd JA. In: Schwartz Principles of Surgery Mc. editors. Bush RD. Acute appendicitis: a historical survey. Apendicite crônica A existência de apendicite crônica e da apendicite recorrente é uma questão controversa e questionada por muitos. atendidos em vários hospitais da Califórnia. Famous Operations. 6.15:59. Endoscopic appendectomy. Até a apendicectomia num segundo tempo tem sido questionada.23:155-60. havendo evolução favorável. Nesses casos. Entretanto. como hipótese diagnóstica de exceção.

24/3/2014 about:blank 10. 15. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Ann Emerg Med. High-resolution real-time ultrasonography: A new tool in the about:blank 17/18 . Cohn I. Petroianu A. 1997.1120p. Arch Surg. Evolution of the age distribution and mortality of acute appendicitis. Thompson JE Jr. 2007. Ann Surg. Liu CD. 1975. Schwartz S. Nasman P. Peltokallio P. 26. In Sabiston Principles of Surgery . 22.292:927-30. Adams DH. Alberti LR.(18º Ed. Jaffe BM. Appendix. Md. 1993. Urs N. Berry J Jr. The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for the acute appendicitis in the ED. Shepherd J. 17. Malt RA.25:489-93. Finegold SM. Ellis H. 12. Korner H. Alvarado A. Surg. 14. BMJ.Barker DJ.000 cases. Nelson M. Evaluation of Alvarado score in acute appendicitis.21:313-17.65:67-8. Soreide JA. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1.200:567-75. McFadden DW. 1997.) 2008.1992. 1990. Clin Ther. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Bennion RS. Arch Surg. 1986. Boey J. p 1333-134918) Pieper R. The Appendix. Mulholland MW Surgery: Scientific Principles and Practice. Owen TD. Eur J Intern Med. In: Greenfield LJ. 20.153:94-102. McKay R. Lewis FR. Hubert J.110:677-84. editors. J R Soc Med. Berger DH. Appendicitis diagnosis today. Williams H. Morris J. The appendix. 1990. Atik M. 11.The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 1984. Vegetable consumption and acute appendicitis in 59 areas in England and Wales. 24. Milos K. Holcroft JW. Brooks DC. Kirkwood K. In: Schwarttz Principles of Surgery McGraw Hill Medical Publishing Division. World J. World J Surg. 13.19:22-6. 25. Maa J.15:557-564. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Norwalk. Baron EJ. 18. Norwalk. Strangulation obstruction: closed loop studies. pp 953-77. 19. Acute abdomen and appendix. 1961. 1981. Tykka H. In: Schwartz S and Ellis H. 1986. Am J Med.12:31-44. Acta Chir Scand 1982. 9th ed. CT: Appleton & Lange.116:153-6. 16.17:243-249. 2005.1246.48:5162. Dunphy JE. 23. Connecticut: Maingot's Abdominal Operations. Fine C. Appendicitis near its centenary. 2nd ed. Importance of new radiographic sign of fecal loading in the cecum in the presence of acute appendicitis in comparison with other inflammatory diseases of the right abdomen. Kager L. 2008. Sondenaa K. 21. Ann Surg. Baltimore. Incidence of acute perforated and nonperforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis.

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