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11.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN PARA LA PSICOTERAPIA


PSICOANALTICA
PILAR ORTIZ QUINTANA
1.- LA EVALUACIN PREVIA A LA PSICOTERAPIA PSICOANALTICA.
La posicin del psicoanlisis con respecto a la evaluacin psicolgica ha
sido bastante controvertida. Entre los psicoanalistas, podemos encontrar
respuestas a favor de la realizacin de un psicodiagnstico previo al comienzo
del tratamiento porque permitira una mejor orientacin para la eleccin
teraputica, o bien respuestas en contra considerando el diagnostico
innecesario e, incluso un obstculo.
En el proyecto de investigacin de Psicoterapia de la Fundacin
Menninger. Appelbaum (1977) encontr que los psiclogos haban hecho
predicciones ms seguras que los psiquiatras quienes haban ignorados la
informacin de los test a favor de la informacin obtenida a travs de que oan
y vean en las entrevista. La fuente de error ms importante fue infraestimar las
dificultades de los pacientes, ponindoles en situaciones de tratamiento de
mayor exigencia e intensidad de la que podan enfrentar adecuadamente.
A travs del examen psicolgico se pueden detectar capacidades
latentes, as como desechar debilidades latentes.
En algunos casos se juzga que la realizacin de la evaluacin es
necesaria, o al menos deseable, para tratamientos breves. Si bien esto es
cierto en cuanto que necesita toda la informacin que podamos conseguir y lo
ms rpidamente posible, no es menos cierto que en tratamientos largos,
especialmente en psicoanlisis convencional, su realizacin va a facilitar el
terapeuta un mejor conocimiento del caso y su posibilidad de anlisis.
La importancia del psicodiagnstico tambin se corrobora a travs de
estudios sobre seguimiento teraputico. En este sentido los estudios llevados a
cabo en la Clnica Menniger (Appelbaum, 1977) y los de los Rosdchach
Workschops de Exner (1978), aunque desde perspectivas diferentes, obtienen,
resultados similares acerca de la importancia del psicodiagnstico:
El psicodiagnstico permite una indicacin teraputica ms certera y
personalizada y una prediccin de las posibles vicisitudes del proceso. Alerta
sobre los aspectos patolgicos que puedan haber quedado encubiertos en la
entrevista.
Pueden establecerse indicaciones y contraindicaciones muy precisas
cuando una tcnica teraputica define con claridad el tipo de pacientes que
requiere.
No hay necesariamente una relacin directa entre cambios en los
aspectos intrapsiqucos evaluados por los tests y las modificaciones o logros
del sujeto en la vida diaria y en sus relaciones interpersonales. Para verificar el
xito teraputico deben tenerse en cuenta ambos tipos de indicadores.

Freud ya se
plante el problema de las indicaciones y
contraindicaciones del tratamiento psicoanaltico y propuso una serie de
criterios que habra que considerar para aconsejara una persona su aplicacin.
Es a partir de la obra de A. Freud El yo y los mecanismos de defensa (1936)
cuando se acrecienta el inters por el diagnostico de los estados del yo y los
mecanismo de defensa. Este inters se recoge en las tcnicas proyectivas
(Rorschach, TAT, y posteriormente, test proyectivos grficos), que estaban en
sus comienzos.
El desarrollo de la escuela inglesa y de la teora de las relaciones
objtales lleva consigo la creacin de nuevas tcnicas proyectivas basadas en
dicha teora, como son el test de Blacky (Blum, 1950) y el test de Pata Neura
(Corman, 1961) para nios, y el de Relaciones Objtales (Philipson, 1955) para
adultos.
Como
principio necesario de la aproximacin psicoanaltica al
psicodiagnstico, vila (1922) seala las siguientes:
a.
Se considera el comportamiento observable como
<<signo>> de los procesos inconscientes que lo determinan y a la vez muestra
de los recursos adaptativos que posee el sujeto.
b. Se utilizan fundamentalmente mtodos intensivos, idiogrficos en
el estudio del comportamiento del sujeto individual (biografcos, recuerdos
tempranos, sueos, vnculo establecido con el psiclogo, etc.) aunque puedan
utilizarse mtodos con una vertiente nomotrtica como las tcnicas proyectivas,
cuestionarios, etc.
c. Sus objetivos de estudios fundamentalmente son: los procesos y
contenidos inconscientes, la descripcin de la estructura psiquca y la
valoracin de la accesibilidad del sujeto al tratamiento psicoanaltico.
d. No hay inters ni se otorga relevancia a la comparacin
interindividual, ni a la formulacin de predicciones especificas acerca del
comportamiento de los sujetos. Se rechazan los diagnsticos
de tipo
nosolgico y, aunque estn presentes, su inters radica no en lo esttico de los
sujetos, sino en lo dinmico (fantasa inconsciente primaria, mecanismos de yo,
etc.)
e. Las tcnicas de evaluaciones funcionan como meros reactivos,
por lo que no se estudia el problema de la fiabilidad ni el de la validez emprica
de los procedimientos. Tan slo se otorga relevancia a la validez de constructo.
f. Hay inters por la consistencia intraindividual del comportamiento
del sujeto, entendiendo en tanto que conducta total, investigando la trama de
fuerzas dinmicas que los sustentan. El criterio de normalidad que se utiliza
como marco de referencia es tanto socialadaptativo como idealsubjetivo,
prximo a las concepciones humanistas.

II. ANALIZABILIDAD
Con este trmino nos referimos a las indicaciones y limitaciones de la
psicoterapia analtica.

Desde 1904, en que Freud en su artculo <<El mtodo psicoanaltico de


Freud>> plantea de manera sistemtica las indicaciones y las limitaciones de
tratamiento psicoanaltico, el tema de la analizabilidad atrajo su inters. Aunque
fue haciendo modificaciones hasta sus ltimos escritos, entre los aspectos que
aparecen como permanencia destacan no slo hay que tener en cuenta el
diagnostico clnico, sino tambin la personalidad total del paciente, la
estructura y estado, del yo, la introduccin de la personalidad del analista como
cofactor, la edad, aspectos constitucionales, nivel cultural, motivacin para el
anlisis y libre eleccin del anlisis como terapia por parte del paciente.
El problema de la analizabilidad sigue siendo tema de muchas
publicaciones, ya que no slo las indicaciones y contraindicaciones del anlisis
son tomados en consideracin, sino tambin, sus logros. En este sentido son
importantes las contribuciones de Gaskill (1979), Paz (1980), Gill(1984),
Berenstein(1987). Anzieu (1987).
Limentari (1972) se define la analizabilidad como:
Una nocin referente a la posibilidad de que en el curso del anlisis, una
condicin dada, una situacin vital o un sntoma puede ser entendido
conjuntamente por el analista y el paciente. Se da por garantizado que tal
entendimiento una vez conseguido va a incrementar el insight por parte del
analista hacia la personalidad y el carcter del paciente, lo que ser
acompaado por cambios psicodinmicos en este ltimo.
Paz (1980) elabora un esquema de analizabilidad segn el cul es
necesario tener en cuenta tres reas que considera codeterminantes del
proceso analtico: rea del paciente, rea del analista y rea del ambiente
familiar.
reas de paciente
-Edad
-Diagnostico Clnico
-Estructura del yo
-Estructura del supery
-Sexualidad y agresin
-Ansiedades y defensas
-Relaciones objtales y objetos internos
-Funciones de comunicacin
-Situacin familiar
-Nivel profesional y situacin de trabajo
-Sueos
2.- rea del ambiente familiar
-grado de salud o enfermedad del grupo familiar
-grado de participacin o depositacin de los conflictos o enfermedades
grupales en el paciente y aceptacin por parte de est
-Situacin de dependencia o independencia econmica del paciente frente al
grupo familiar.

-Actitud del grupo familiar frente a la enfermedad del paciente y al tratamiento


psicoanaltico.
3.-rea del analista
-Capacidad y experiencia del analista
-Inters en el caso
-Reacciones contratransferenciales
-Situaciones vitales y ambientales del psicoanalista.
Para Paz, el paso inicial para determinar la analizabilidad de un paciente
la constituyen un estudio psicolgico ya que el psicodiagnstico permite
verificar y confirmar predicciones surgidas de las primeras entrevistas que por
s solas, al menos en algunos casos, pueden dar lugar a planteamientos
teraputicos inadecuados.
III.- PROCESO PSICODIAGNOSTICO
El proceso psicodiagnstico ser el contexto en el que se realizan las
tareas necesarias para el conocimiento del caso, tambin tendr en cuenta las
caractersticas de la relacin entre el sujeto y el psiclogo. Desde una
perspectiva dinmica, va a tener un enfoque totalizador, en cuanto va a
considerar a la persona como una totalidad y va a ser dinmico en cuanto que
estudia la estructura psquica del sujeto y sus manifestaciones en la conducta,
as como las alteraciones psicopatolgicas que se pueden dar.
Una vez logrando un panorama preciso del caso, incluyendo los
aspectos patolgicos y adaptativos trataremos de realizar las indicaciones
teraputicas adecuadas.
.
Las fases que comprenden son:
1. Fase inicial: comprende el primer contacto y las entrevista inciales
con el paciente
2. Fase de exploracin: comprende a la administracin de test. La
eleccin de las pruebas se har en base se considera ms adecuada para el
caso.
3. Cierre del proceso: comprende la entrevista de devolucin al paciente
y, cuando se necesario, el informe escrito al profesional deriv el caso.
Aqu nos centraremos exclusivamente en las dos primeras fases puesto
que son las que se refieren de evaluacin, aunque consideramos que el
proceso diagnostico no queda terminado hasta que no se realiza la entrevista
de devolucin al paciente, puesto que en ella se le comunican al paciente los
resultados obtenidos n el psicodiagnstico y al mismo tiempo se recibe nueva
informacin verbal que nos permitir realizar con mayor criterio el diagnostico,
pronostico y eleccin teraputica.
III.1 Tcnicas de la evaluacin

III.1 Entrevista
Como tcnica de diagnostico, la entrevista cumple la funcin de recogida
de informacin acerca del sujeto que no podemos conseguir a travs de los
test y va a permitir establecer una relacin entre el psiclogo y el entrevistado
que nos dar informacin acerca de cmo el sujeto podra enfrentarse a una
relacin teraputica. La entrevista no es una anamnesis. Esta pretende obtener
una serie de datos acerca del pasado y presente del sujeto, de su salud y su
enfermedad. Opera, con el supuesto de que el sujeto conoce su vida y est
capacitado para dar datos acerca de ella, mientras que el supuesto de la
entrevista es que el sujeto tiene organizada una historia acerca de su vida y
tenemos que deducir lo que no sabe, que puede emerger de su
comportamiento no verbal, que nos informar en grado muy variable de la
coincidencias o contradicciones con lo que verbal, y conscientemente expresa.
a.
El <<campo>> de la entrevista: La entrevista configura a un
<<campo>> lo que indica que entre los participantes se estructura una relacin
de la cual depende lo que ella acontece (Bleger, 1971). La entrevista se va a
diferenciar de cualquier otro tipo de relacin interpersonal, aqu el entrevistador
debe permitir que el <<campo>> de la relacin interpersonal seo configurado
predominantemente por el entrevistador. El <<campo>> de la entrevista ha de
permitir que el entrevistado pueda halar, para ello, el entrevistador ha de
mantener una actitud neura, sin proponer temas ni hacer sugerencias.
La entrevista funciona como una situacin en la que se observa una
participacin de la vida del sujeto, ninguna entrevista puede agotar la
personalidad del sujeto, se necesita tambin otra tcnica, otros procedimientos
de investigacin de la personalidad.
b.
El encuadre: el encuadre de la entrevista en el que marca su
objetivo, es decir, recoger la informacin necesaria para decidir si el
entrevistado necesita tratamiento y cul es el ms adecuado.
Consiste en la transformacin de cierto conjunto de variables que se fijan
como constantes. Estas variables son el tiempo, el lugar y la delimitacin de los
papeles del entrevistador y el entrevistado.
-Tiempo, horario y limite de tiempo que durar la entrevista.
-Espacio: marco o terreno ambiental en que se realiza
-Rol tcnico del entrevistador y entrevistado: El entrevistador no debe
entrar en otra relacin que no sea la profesional y no debe actuar frente al
rechazo o cualquier otro tipo de actuacin del sujeto. La reserva y el secreto
profesional deben regir todo el proceso diagnstico. Por parte del entrevistado,
debe saber que la entrevista responde a una consulta sobre su salud y sus
problemas, tienen derecho a reprimir cosas, aunque el entrevistador debe
intentar averiguar a qu es debido.
Entrevistador y entrevistado constituyen un grupo en el que sus
integrantes estn interrelacionados y por tanto su conducta es
interdependiente.

Esta interrelacin se lleva a travs del proceso de la comunicacin en el


que la palabra juega un papel muy importante, pero en el intervienen tambin
la comunicacin preverbal: gestos, actitudes, tono de voz, etc.
Liberman (198) considera que las entrevistas inciales podran tener dos
finalidades:
a.
Para el paciente posibilidad que, una vez comenzado el
tratamiento psicoanaltico funcione como <<experiencia contraste>> de gran
valor para las primeras interpretaciones transferenciales.
b.
Para el terapeuta, la evaluacin de cmo fue la interaccin en las
entrevistas previas permitir sentar algunos criterios los cuales podr
determinar que puede esperar del paciente en tratamiento analticamente y que
debe esperar l como terapeuta de ese paciente.
a.Evaluacin de la analizabilidad a travs de la entrevista
L a evaluacin de las entrevistas permite al terapeuta tener un conocimiento del
paciente que Liberman (1980) propone a travs de los siguientes tems:
1. Detectar el grado d tolerancia del paciente frente a la dependencia
teraputica. La intolerancia de la misma hace que surjan defensas que
se convierten en un obstculo para que el analista pueda detectar las
motivaciones inconscientes del posible paciente, lo que es necesario
para que se establezca la interaccin psicoanaltica.
2. Detectar, a travs de crisis vitales y su evolucin, el grado de plasticidad
o rigidez para soportar la futura evolucin analtica.
3. Cambios en las caractersticas del vnculo paciente-terapeuta durante la
apertura, desarrollo y cierre de las entrevistas. Diferenciar entre la
primera y segunda entrevista. Correlacin entre defensas frente a las
ansiedades y pautas estilsticas de interaccin.
4. Estimar el ingrediente afectivo positivo y/o negativo que acompaa el
desarrollo de las entrevistas, sobre la base de elementos paraverbales y
no verbales. Diferenciar entre ambas entrevistas.
5. Detectar el nivel intelectual y diferencias de rendimiento en diversas
reas de la vida actual del paciente y en diferentes momentos de la
entrevista.
6. Detectar el grado de inters del paciente acerca de conocerse a s
mismo ms all de las finalidades teraputicas. De ese modo se podrn
inferir los posibles tipos de uso residencial de los cambios teraputicos
que vayan ocurriendo.
7. Evaluacin de las posibilidades sublimatorias.
Estos tems no darn un diagnstico del paciente, sino la posibilidad de
conjeturar acerca de una persona que desea iniciar su tratamiento y acerca
del futuro de dicho tratamiento.
c.La entrevista estructural de Kernberg
Otro modo de entrevista de inters para la realizacin de las valoraciones
previas a la psicoterapia psicoanaltica es la entrevista estructurada propuesta
por Kernberg (1984). Se ha demostrado especialmente til para valorar la

accesibilidad al tratamiento de los casos con trastornos de la personalidad


lmites y narcisistas graves.
Centra sus focos de inters en la interaccin terapeuta-paciente, en la
clarificacin, confrontacin e interpretacin d los conflictos de identidad; en el
anlisis de los mecanismos defensivos y de la distorsin de la realidad
mediante la deteccin de los elementos necesarios en la interaccin,
identificables en la transferencia.
Las tres etapas de la entrevista segn Kernberg son:
Clasificacin: Se exploran todos los elementos informativos que resultan
poco claros, incompletos, imprecisos o contradictorios. Pretende evocar
material consciente y preconsciente.
Confrontacin: Se presentan al sujeto las reas de informacin
contradictorias mediante intervenciones del entrevistador. Se confronta el
material consciente y preconsciente que el sujeto presento separadamente y se
le pregunta por el significado de la conducta que se explora n su
funcionamiento actual. Tambin se explora la capacidad del sujeto para
relacionar temas, integrar el concepto de s mismo y de los dems, el aumento
o disminucin del juicio de realidad y se relaciona el aqu y ahora de la
evaluacin con otras reas.
Interpretacin: En esta etapa se establecen relaciones entre el material
consciente y preconsciente y de las determinaciones inconscientes que se
hipotetizan en el aqu y ahora. Se centra en la confrontacin e interpretacin de
las defensas, conflictos de identidad, juicio de realidad, distorsiones de las
relaciones objetales interiorizadas y conflictos cognitivos y afectivos.
III.1.2. Tcnicas proyectivas
Aunque marcadas por la controversia, las tcnicas proyectivas han constituido
uno de los principales instrumentos del psiclogo clnico en la bsqueda de una
adecuada descripcin de la personalidad. Surgen y se desarrollan dentro del
mbito de la psicologa clnica.
Para Abt (1967) la matriz conceptual del punto de vista proyectivo es una
serie de conceptos sobre personalidad hondamente comprometidos con un
enfoque dinmico que considera toda la conducta como activa e intencional.
Hace suya una aproximacin holstica que insiste en el anlisis dinmico
funcional de la personalidad que no se ocupa de segmentos aislados, sino ms
bien de las formas complejas por medio de las cuales el individuo busca
organizar sus experiencias con el mbito fsico y social y adaptarlo a sus
necesidades. De ah que la psicologa proyectiva quiera investigar el papel de
todas las funciones y procesos psicolgicos que actan en la personalidad total
enfatizando la unicidad e interaccin de los intereses, conflictos y estilos de
organizacin que caracterizan a cada individuo.
El test proyectivo se puede definir desde sus semejanzas y deferencias
con la situacin analtica convencional.
El paciente que emprende la cura psicoanaltica es invitado a hablar
libremente, no hay ningn tema de partida, ninguna directriz. El sujeto sometido

a un test proyectivo se encuentra en una situacin anloga de libertad, aunque


no de duracin, lo que entraa
dos diferencias complementarias: la
introduccin de un material previo y una encuesta posterior.
El sujeto es libre de hacer y decir lo que quiera a partir de un material
que le es presentado y de una actividad que le es propuesta. No hay buenas o
malas respuestas, la primera idea que le viene a la cabeza es la buena. Como
en el psicoanlisis lo que cuenta es lo que presenta espontneamente. Esto
diferencia a las tcnicas proyectivas de los tests psicomtricos en los que el
material presentado tiene una estructura definida y donde generalmente hay
una respuesta correcta.
En cuanto a la duracin, son un nmero determinado de sesiones en el
psicoanlisis no se sabe de antemano el nmero de sesionespero el tiempo
para la realizacin de cada prueba es libre y de ello se informa al sujeto. Al
haber un nmero determinado de sesiones, las <<asociaciones libres>> del
sujeto en los tests proyectivos deben ser provocadas, de ah la necesidad de
presentar un material que desencadene esas asociaciones. El material es
ambiguo: manchas de tinta, dibujos a realizar, imgenes poco definidas,
etctera.
El psicodiagnosticador adopta la actitud de neutralidad caracterstica del
psicoanlisis y entre ambos, psicodiagnosticador y sujeto, se establece una
relacin transferencial ms o menos manifiesta y ms o menos breve que
puede estimular las producciones del sujeto o bloquearlas. La diferencia con la
cura analtica consiste en que el material propuesto al sujeto funciona como
una pantalla entre ambos; el sujeto habla al psiclogo a travs de la
elaboracin que hace del material que le ha sido presentado.
La estructuracin del material, la libertad en las respuestas y en la
duracin del test, la consigna abierta, hacen surgir los conflictos psicolgicos y
la aparicin de la angustia y la regresin. La angustia esta asociada a las
representaciones fantasmticas inconscientes que aparecern en el contenido
de las respuestas del sujeto, mientras que los mecanismos de defensa se
manifestarn sobre todo en las caractersticas formales de las respuestas.
Anzieu (1983) seala dos niveles de regresin segn el tipo de test
proyectivo:
1. Los tests tipo TAT requieren del sujeto el lenguaje verba sintctico.
En este caso se trata de una regresin limitada puesto que la situacin supone
la posesin de sintaxis y de una historia vivida, enva, por tanto, a la segunda
infancia. Las historias del TAT se asemejan a las fantasas diurnas. Otros
autores (Shentouh, 1990, vila, 1986) plantean la utilizacin de los tests
temticos tipo TAT para el diagnstico de los procesos dinmicos
inconscientes.
2. Los tests del tipo Rorschach y de los grficos llevan a la fase preverbal
del sujeto. La regresin en estos tests es profunda. Lleva al sujeto los
problemas de diferenciacin madre-hijo, mundo interno-mundo externo.
Ofrecen al sujeto un espacio vaco que solo puede rellenar proyectando
su propia imagen del cuerpo. Por eso, muchos pacientes que se
mantienen compensados en otras pruebas pueden descompensarse en

el Rorschach, encontrndose en este rasgos tan profundos que no se


puede percibir fcilmente desde otra perspectiva o tcnica diagnstica.
Resumiendo, el psicodiagnstico con tcnicas proyectivas nos ofrece
segmentos de la conducta cargados de informacin acerca de la naturaleza
humana. La interpretacin de los datos de los tests de diagnstico no puede
hacerse fuera de la situacin de test en la que se incluyen los registros
clnicos, datos socioambientales, relacin interpersonal sujeto-psiclogo y
los limites propios de cada test.
a.Evaluacin de la analizabilidad travs de las tcnicas proyectivas
En este apartado nos limitaremos, a modo de ejemplo, a esbozar brevemente
algunos de los criterios a tener en cuenta en la valoracin de la analizabilidad
en el test de Relaciones Objetales, aunque este tipo de anlisis se ha realizado
tambin con otras tcnicas.
Friedenthal (1980) en su estudio sobre el test de Relaciones Objetales
seala como aspectos ms relevantes los siguientes:
--Conflictos en torno a la dependencia: Segn Phillipson se espera que
el sujeto refleje sentimientos de dependencia o incertidumbre al buscar
una relacin con el examinador y que mostrara tambin la confianza con
que puede hacerlo y sus fantasas acerca de cmo el psiclogo puede
satisfacer sus necesidades. Los conflictos en la dependencia incidirn en
el establecimiento de la relacin transferencial durante el anlisis.
Funciones yoicas: El grado en que los rasgos de realidad del
estmulo son ignorados, sobreenfatizados o usados constructivamente
depender de la fuerza del yo y del tipo de defensas a su disposicin.
Las estimaciones hechas sobre ambos permitirn hacer apreciaciones
sobre la forma ms adecuada de psicoterapia.
--Control de impulsos: Este elemento se ve en relacin con los
elementos de color, como son percibidos he incluidos en la historia. En
el contenido de la historia se pueden ver como aparecen los actos
impulsivos, agresiones, descargas de afecto, etc., que nos dan
informacin valiosa acerca de cmo pueden ser manejados por el sujeto.
--Relaciones Objetales: El estudio de los personajes de la historia con el
fin de inferir las caractersticas del paciente y el tipo de relaciones de objeto
han sido desarrollados por Rayner y Habn (1964) que sealan como
indicadores positivos para una terapia psicoanaltica la responsabilidad del
personaje hacia sus sentimientos y acciones en una situacin de conflicto y la
persistencia positiva, es decir, cuando el personaje trata de lograr un fin valioso
con esfuerzo. Como elementos negativos estn la no participacin y la
pasividad.
-- Mecanismos de defensa: Se pueden ver una amplia gama de
defensas.
Ha de captarse la flexibilidad de las mismas interrogando al sujeto sobre
aspectos omitidos y distorsionados.
- Mecanismos de reparacin: enfrentamiento de situaciones
depresivas.

Supery sentimientos de culpa: Los desenlaces de las historias en


relacin con resultados positivos o negativos, el carcter realista o
no, pueden dar indicios de en que medida los sentimientos de culpa
inconscientes pueden obstaculizar el impulso a cambiar del sujeto.
Situacin instintiva nivel psicosexual: Elementos de distintas etapas
del desarrollo psicosexual se pueden proyectar en las distintas
historias.

IV. INVESTIGACION SOBRE ANALIZABILIDAD


Dos de los estudios sobre analizabilidad mas consistentes son los realizados
por el departamento de Psiquiatra de la Fundacin Menninger, expuesto en
detalle por Appelbaun (1977), y el Proyecto Vanderbilt dirigido por Strupp.
IV.1. Proyecto de Investigacin en Psicoterapia de la Fundacin Menninger
Se inici a finales de los aos cincuenta. Sus principales directores han sido
Wallerstein y Kernberg. Elaboraron una escala de 100 puntos (Health Sickness
Raring Scale) para valorar el grado de salud o enfermedad del estado inicial de
los pacientes que iban a ser sometidos a variedades de tratamiento
psicoteraputico (psicoanlisis, terapia de apoyo y psicoterapia expresiva).
Este estudio, nico en su gnero por su larga duracin ms de 20
aosinvestig a 42 pacientes adultos de tres grupos diagnsticos (neurosis,
psicosis latente y trastornos del carcter) con tratamientos psicoanalticos
diversos. Se les examino al comienzo del tratamiento, al final y a los dos aos
de finalizado.
Para la evaluacin y prediccin s dio gran importancia a los tests
psicolgicos (WAIS, Rorschach, TAT, etc.). Los tests fueron utilizados como
procedimientos
de control ya que los examinadores
no tenan ms
informaciones que las que le proporcionaban los tests. Las principales
conclusiones (Kernberg y otros, 1972) son las siguientes:
a. Los pacientes mejor dotados psicolgicamente mejoraron ms. Es
necesario, por tanto, un diagnstico adecuado antes del tratamiento, ya
que los diagnsticos conducen a mejores decisiones sobre quien sabe
recibir tratamiento, de qu tipo y qu objetivos seran ms adecuados a
las capacidades de las personas.
b. Los principales indicadores de cambio se registraron a travs de
comportamientos de liberacin y restriccin.
c. Los pacientes mejor dotados psicolgicamente que fueron tratados
mediante terapia expresiva mejoraron en trminos absolutos, pero
algunos no mostraron mejora o cambio estructural respecto de una
mejor organizacin de sus funciones yoicas.
d. El logro de insight estuvo asociado a claras mejoras en general pero en
algunos pacientes se relacion con un peor funcionamiento.
e. Los pacientes como grupo no mostraron mejoras slidamente
establecidas. Este resultado lo atribuyeron a la mayor gravedad de los
trastornos de los pacientes que se incluyeron en el estudio.
f. Los efectos de la terapia psicoanaltica requieren de un periodo de
evaluacin mayor que las terapias locales.

g. Los estudios cuantitativos coincidieron con las apreciaciones clnicas,


tomadas como criterio externo.
IV.2. Proyecto Vanderbilt de investigacin en psicoterapia
Este proyecto dirigido por Strupp se inici en 1972. Se divide en dos estudios.
El primero abarca de 1972 a 1982 (Strupp, 1984) y el segundo, que se inicia en
1982, todava no ha sido publicado. Sus principales aportaciones respecto a la
evaluacin son las siguientes:
a. Es necesaria una seleccin adecuada de los pacientes. Los que han
mostrado mayor mejora son los que tenan mayores recursos previos,
mayor motivacin haca el tratamiento, sus problemas estn mejor
delimitados y los que tenan mayor capacidad para trabajar
productivamente en el contexto de un encuadre teraputico tradicional.
b. Las evaluaciones previas y en el inici del tratamiento juegan un papel
primordial. Es ms importante evaluar dimensiones y caractersticas de
la conducta interpersonal que utilizar criterios diagnsticos
psicopatolgicos. La accesibilidad al tratamiento debe realizarse en
funcin de indicadores pronsticos y no de criterios diagnsticos
estticos.
c. Los terapeutas profesionales consideran la psicoterapia breve como la
aplicacin de los mismos procedimientos que las de larga duracin, solo
que en un periodo menor de tiempo. Strupp lo considera un error. Para
l la planificacin de un tratamiento de psicoterapia breve se ha de
ajustar a ciertas premisas: logro de objetivos teraputicos especficos,
diseo teraputico ad boc para cada paciente, fomento de una alianza
de trabajo positiva, afrontamiento activo y precoz de las reacciones
teraputicas negativas del paciente, control de la tendencia directiva que
puede darse en la psicoterapia breve incrementando la autonoma del
paciente y relacin teraputica positiva en s misma.
V. EVALUACION DEL PROCESO PSICOANALITICO
Algunos de los temas ms investigados son los siguientes:
a. Lo adecuado de las producciones del paciente. Isaacs y Haggard (1966)
trabajaron sobre la significatividad de las producciones en la sesin
analtica. Simon (1967) desarroll una escala para medir la productividad
(PPRS: Patient Productivity Rating Scale) en donde la productividad
analtica se pueden clasificar en cinco niveles principales.
b. Respecto al tema de las vivencias, en el estudio realizado por Mintz,
Luborsky y Auerbach (1970) se intentaron relacionar las vivencias con
otras variables juzgando las sesiones enteras. Se aislaron 110 variables
tras estudiar 60 sesiones. De ellas, tras un anlisis factorial quedaron 4.
Una de ellas, la forma intensiva de interpretar, correlacionaba con las
vivencias, la receptividad y la empata del terapeuta.
c. El surgimiento o declive de los sntomas durante el tratamiento. Un
nuevo tipo de investigaciones sobre el proceso analtico se desarrollaron
a fin de conseguir mtodos controlados para analizar el contexto en el
que reaparecan los sntomas. Son especialmente significativos los

realizados por Luborsky y Auerbach (1969), Spence (1969), Fisher y


Greenberg (1977). Los resultados de Luborsky arrojan tres principales
factores principales que explican la aparicin del sntoma:
Un aumento significativo del nivel de inquietud cognitiva.
Un aumento de la implicacin en relacin con el psicoanalista.
La motivacin de un tema esencial en el momento de la formacin
del sntoma.
LECTURAS RECOMENDADAS
Friendenthal.II. (1980). <<Indicadores de analizabilidad en el Test de
Rorschach>>, en C. A. Paz (comp.), Analizabilidad y momentos vitales,
Valencia. Nau Libres.
La cuestin de la analizabilidad es considerada aqu mediante los indicadores
que pueden detectarse en las respuestas al test de Rorschach.
Kernberg, O. (1984), <<La entrevista estructural>>captulo 2 de la obra del
mismo autor Trastornos graves de la personalidad, Mxico. El manual
moderno, pp. 23-45.
El captulo indicado es la primera exposicin sistemtica del mtodo de la
entrevista estructural ideado por Kernberg para establecer un diagnstico
diferencial entre la organizacin normal, limite y psictica de la personalidad.
Liberman, D. (1980). <<Evaluacin de las entrevistas diagnsticas previas a la
iniciacin de los tratamientos analticos>, en C. A. Paz (comp.), Analizabilidad y
momentos vitales, Valencia, Nau Libres.
Este captulo de la obra compilada por C. A. Paz ofrece una perspectiva ms
amplia de la evaluacin de las condiciones idneas para la realizacin de las
diferentes variedades del tratamiento psicoteraputico basadas en el
psicoanlisis, a travs del aprovechamiento de las informaciones obtenidas en
las entrevistas previas.