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Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

A infeco oriunda do organismo materno pode atingir

o concepto atravs da corrente sangunea pela via


transplacentria (mais comum) ou atravs da membrana
amnitica ntegra e a partir da infeco materna do trato
genital (menos comum);
Quando um microrganismo presente no espao
interviloso da placenta atravessa o epitlio trofoblasto e
localiza-se no crion das vilosidades e/ou placa corial,
esse agente infeccioso pode atingir o feto atravs dos
vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial.

Chirlei A Ferreira

Circulao sangunea via transplacentria;


Infeco materna do trato genital;
Aps realizao de procedimentos invasivos.

INFECO MATERNA

PLACENTITE

Passagem do agente por


pinocitose ou diapedese de
leuccitos maternos infectados

Os agentes atingem
diretamente o feto

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INFECO
DISRUPES
(Defeitos morfolgico provocado
por interferncia EXTRNSECA no
processo do desenvolvimento)

DEFORMAES
(Forma, volume ou posio anormal
de parte do corpo devido a foras
mecnicas)

Aborto

Doenas ao nascer
ou tardias

Parto pr-maturo

CIUR

Neomortalidade

Natimortalidade

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AGENTE

COMPROMETIMENTO

Vrus da Rubola

Teratognese

Citomegalovrus

Teratognese

Vrus do Herpes Simples

Teratognese

Vrus da Varicela Zoster

Teratognese

Vrus da Caxumba

Fibroelastose cardaca

Toxoplasmose

Hidrocefalia e doena fetal

Sfilis

Hidropsia no imune e doena fetal

Vrus da Hepatite B

Doena fetal

HIV

Doena fetal

Clamdia

Doena fetal

Chirlei A Ferreira

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CONCEITO

EPIDEMIOLOGIA

Doena infecto-contagiosa

No Brasil a prevalncia entre as

sistmica de evoluo crnica,


com perodos de latncia e de
agudizao
Causada pelo Treponema
pallidum, bactria espiroqueta,
Pode ser transmitida por contato
sexual ou transplancentria.

gestantes estimada entre 3,5e


4%, variando de 1,1 a 11,5%
segundo a regio em estudo,
dependendo do pr-natal e mais
alto grau de instruo materna;
Estima-se que na rede pblica
4% das gestantes so positivas
para o teste sorolgico e que pelo
menos 40% dos seus recmnascidos so acometidos.

Chirlei A Ferreira

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Taxas de transmisso vertical da sfilis


FORMAS CLNICAS

TAXA DE TRANSMISSO

Primria

70-100%

Secundria

90%

Latente Precoce

40%

Latente Tardia

6-14%

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Parto
Prematuro
(9-36%)

Aborto
(5-32%)

Hidropsia no
imune

SFILIS
CONGNITA

Leses
mucosa
orofaringiana

Morte
Perinatal
(25%)

CIUR

Leses
cutneas

Condiloma
Plano

Pnfigo
palmo plantar

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FETO HIDRPICO
PLACENTITE

MACERADO

HEPATOESPLENOMEGALIA

BOLHAS

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INSUFICINCIA
CARDACA

HEPATOMEGALIA

RINITE
SEROSSANGUINOLENTA

OUTROS
Infiltrado
inflamatrio
Endarterite
obliterativa
Fibrose perivascular
Fibrose intersticial

SISTEMA
ESQUELTICO
Osteocondrite
Periostite
osteomielite

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A ME

O FETO E O RN

Todas as gestantes devem ser

O exame da doena fetal e

testadas com o VDRL na


primeira consulta de pr-natal e
nos dois trimestres posteriores;
Caso o teste seja positivo deve
ser confirmado com o teste
treponmico e, se este for
positivo, o tratamento deve ser
realizado.

realizado pela pesquisa do


treponema no lquido
amnitico, utilizando-se a
eficcia de PCR, pois a IgG
materna atravessa a placenta e
positiva as provas laboratoriais e
o FTA-Abs no isento de
falhas.
O exame neonatal dos casos
suspeitos deve incluir pesquisa
de IgM especfico em sangue de
cordo umbilical.
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FASE DA DOENA

MEDICAMENTOS

DOSE (VIA)

Recente (<1 ano)


Primria
Secundria
Terciria

Penicilina G
Benzatina

2,4 milhes UI duas doses


com intervalo de 7 dias IM

Tardia (>1 ano)


Latente Tardia
Terciria
Ignorada
HIV positivo

Penicilina G
Benzatina

2,4 milhes UI trs doses


com intervalo de 7 dias IM

Neurosfilis

Penicilina Cristalina

2 a 4 milhes UI a cada 4
horas durante 7 a 10 dias

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ME COM VDRL
REAGENTE E FTA
ABS REAGENTE NA
GESTAO
Me Inadequadamente Tratada
droga que no a Penicilina
Tratamento < 30 dias do parto
Tratamento mal documentado
Evidncia de reinfeco
Parceiro no tratado

Me adequadamente Tratada

VDRL do RN
(sangue
perifrico)

VDRL no reagente
ou titulao que a
materna
NO TRATAR
Acompanhar a
titulao at
negativar

VDRL
NEGATIVO
ALTA

VDRL reagente com


titulao > que a
materna
Raio-x de ossos
longos, lquor com
sorologia para sfilis

VDRL do RN
(sangue
perifrico)
VDRL reagente com
titulao > que a
materna e/ou
alteraes clnicas e/ou
laboratorial

Sem alterao liqurica: Penicilina G


Cristalina ou Penicilina G Procana
Com alterao liqurica: PG cristalina. A
durao do tratamento e a dose estar na
dependncia da idade do RN

Chirlei A Ferreira

VDRL no reagente ou
titulao que a
materna, assintomtica
com exames
laboratoriais normais

Penicilina
Benzatina

Curvatura anormal dos ossos

longos e arqueamento dos ossos;


Hidropsia no imune, com foco na
ascite;
Aumento abdominal secundrio a
ascite;
Hepatoesplenomegalia;
Obstruo intestinal;
Placentomegalia

Chirlei A Ferreira

Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira

consulta pr-natal e nos dois trimestres posteriores;


POSITIVO

DIAGNSTICO DOENA FETAL

Pesquisa do treponema no lquido


amnitico pela tcnica PCR

Chirlei A Ferreira

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A Toxoplamose uma zoonose

A forma congnita ocorre por

causada pelo protozorio


Toxoplasma gondii, cujo
hospedeiro definitivo o gato e
os hospedeiros intermedirios
so roedores, sunos, bovinos,
caprinos, aves e o homem;
As diferentes formas de
transmisso para o homem
ocorrem pela ingesto de cistos
presentes em carnes cruas ou
mal cozidas ou de oocistos
presentes no solo, alimentos e
gua ou transfuso sangunea e
transplante de rgos.

transmisso transplacentria.
A forma adquirida , na maioria
dos casos, benigna e autolimitada e cerca de 60 a 70% da
populao adulta j contraiu a
infeco;
Apenas 10 a 20% dos casos so
sintomticos, cursando com mal
estar, cefalia, mialgia, exantema
mculo-papular, odinofagia,
linfadenopatia e
hepatoesplenomegalia,
acompanhados ou no de febre.

Chirlei A Ferreira

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Na gestao, 90% das infeces so assintomticas,

reforando a necessidade de triagem sorolgica de


rotina no acompanhamento do pr-natal.

Chirlei A Ferreira

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Infeco Materna
(Idade Gestacional)

Infeco Fetal

Probabilidade
Manifestao

Leses Graves

1 Trimestre

10 a 25%

Sintomtica

80%

2 Trimestre

30-54%

Sintomtica

30%

3 Trimestre

60-80%

Assintomtica

<5%

Chirlei A Ferreira

A placenta infectada pode apresentar reas de

necrose, clulas inflamatrias e presena de


parasitos;
O crebro comprometido mostra necrose,
proliferao de clulas gliais e infiltrado linfoctico
perivascular, sendo possvel identificar o Toxoplasma
gondii nessas leses;
As reas necrosadas sofrem calcificaes, sendo
possvel a sua deteco atravs do ultra-som e raio-x;
Tambm podem ser encontradas leses necrticas na
retina.

Chirlei A Ferreira

INDICAES

O QUE FEITO?

Em casos de soro converso

Pesquisa do microrganismo

materna de primeiro e segundo


trimestre, quando os riscos de
comprometimento fetal so
significativos;
O controle sorolgico mensal
permite precisar os perodo
exato da infeco.

atravs da deteco do DNA do


protozorio no lquido
amnitico pela tcnica do PCR,
aps 12-16 semanas de gestao;
Menos freqentemente:
dosagem de IgM especfica para
toxoplasmose no sangue fetal
obtido por cordocentese aps 22
semanas de gestao

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Ventriculomegalia;
Calcificao intracranianas difusas;
Catarata;
Microcefalia.
Hepatoesplenomegalia;
Ascite;
Calcificaes parenquimatosas (hepticas);
Hiperecogenicidade intestinal;
Placentomegalia;
Hidropsia fetal;
Crescimento intra-uterino restrito.

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MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES


RECOMENDADAS

MEDICAMENTO

DOSE DIRIA (mg)

POSOLOGIA

Espiramicina (500 mg)

3000

2 cp de 8/8 h

Sulfadiazina (500 mg)

3000

3 cp 12/12 h

Dose inicial (2 primeiros


dias)

100

2 cp 12/12 h

Dose de manuteno

50

2 cp em dose nica

cido folnico (15 mg)

15

1 cp a cada 2 dias

Pirimetamina (25 mg)

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SEMANAS DE GESTAO

ESQUEMA TERAPUTICO

Diagnstico at a 13. Semana

ESPIRAMICINA

14. 16. Semana

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLINICO

17. 19. Semana

ESPIRAMICINA

20. 22. Semana

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLINICO

23. 25. Semana

ESPIRAMICINA

26. 28 a. semana

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLINICO

29. A 31. Semana

ESPIRAMICINA

32. A 34. Semana

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + CIDO FOLINICO

35. At o parto

ESPIRAMICINA

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A ESPIRAMICINA no consegue tratar o feto, embora previna,

em 65% das oportunidades, a infeco fetal. Seus principais


efeitos colaterais so: diarria, intolerncia gastrointestinal,
tonteira e anorexia;
As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma
mensal para avaliao das complicaes hematolgicas. Seus
efeitos colaterais mais importantes so: anemia, leucopenia,
plaquetopenia, teratognese, intolerncia gastrointestinal,
sndrome de Stevens-Johnson;
Os principais efeitos da SULFADIAZINA so a alergia, rash
cutneo, anemia, intolerncia gastrointestinal e
hiperbilirrubinemia no recm-nascido.

Chirlei A Ferreira

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Doena infecciosa aguda virtica causada pelo vrus RUBI da

famlia Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente


contagiosa benigna, porm, quando acomete a gestante pode causar
graves danos ao feto.
A transmisso ocorre de forma horizontal (secreo respiratria) ou

de forma vertical (atravs de mbolos de clulas endoteliais


infectadas dos vasos placentrios)
Em 1941 foi demonstrada sua ao na malformao congnita.

Chirlei A Ferreira

Infeco Materna
(semanas)

Infeco Fetal
(%)

Malformao Fetal
(%)

< 11 semanas

90

100

11 12 semanas

73

50

13 16 semanas

38

33

17 18 semanas

38

> 18 semanas

39

A transmisso vertical ocorre na dependncia de:


estgio do desenvolvimento fetal quando da viremia
status imunolgico da me

Chirlei A Ferreira

A definio clnica da SNDROME DA RUBOLA CONGNITA

consiste na presena dos sinais compatveis abaixo, sendo pelo menos


um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastandose previamente outras etiologias (citomegalovrus, toxoplasmose,
sfilis, herpes, genticos e outros)
(a) catarata, glaucoma congnito, retinose pigmentar, deficincia auditiva,

defeito congnito cardaco (mais freqentes, persistncia do ducto


arterioso e estenose da artria pulmonar)
(b) prpura, hepatoesplenomegalia, ictercia, microcefalia, retardo de
desenvolvimento, meningoencefalite, alteraes sseas
radiotransparencias.

Chirlei A Ferreira

SOROLOGIA PARA RUBOLA


IgG (-)
IgM (-)

Susceptvel.
Repetir exame
se contato ou
suspeita

Verificar
vacinao

IgG (+)
IgM (+)

IgM (+)

IgM (-)

INFECO
AGUDA

INFECO
AGUDA

IMUNE

Diagnstico
Fetal

Diagnstico
Fetal

Chirlei A Ferreira

Rotina de
pr-natal

Indicado quando infeco materna ocorre antes de 16

semanas.
AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): aps de 1
ms da infeco materna
CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):
Sinais especficos: IgM especfica, Cultura viral, PCR
Sinais inespecficos: IgM total, aumento de GGT e
LDH, anemia, plaquetopenia
Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas
Ecocardiografia fetal (comunicao interventricular,
miocardiopatia com espessamento da parede
muscular)
Chirlei A Ferreira

Hidrocefalia,
Microcefalia,
Microftalmia,
Catarata.
CIRU,
Hidropsia,
Espessamento placentrio
Malformao cardaca: CIV (pr-natal) e Coarctao da aorta e PCA

(ps-natal)

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O HIV/AIDS uma doena caracterizada por uma

disfuno grave do sistema imunolgico do indivduo


infectado pelo retrovrus denominado Vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV), com dois tipos
conhecidos: HIV-1 e HIV-2;
Na populao adulta, as principais formas de
transmisso do vrus so por via sangunea e sexual,
enquanto que na populao infantil, a principal a
transmisso vertical.

Chirlei A Ferreira

A maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65-80%)

ocorre durante o trabalho de parto e perodo expulsivo por inoculao


direta;
De 20 a 35% acontecem durante a gestao por via transplacentria,
principalmente nas ltimas semanas de gestao e 10% dos casos
atravs do aleitamento materno.
Na patognese da transmisso vertical esto relacionados mltiplos
fatores:
Carga viral, gentipo e fentipo viral baixos nveis de CD4
Estado clnico e imunolgico materno
Uso de drogas e praticas sexual desprotegida

Amniorrexe por tempo superior a quatro horas


Fatores inerentes ao RN prematuridade, baixo peso ao nascer
Amamentao
Chirlei A Ferreira

O primeiro passo para a preveno vertical a identificao da

gestante infectada na primeira consulta de pr-natal;


A sorologia anti-HIV pela tcnica de ELISA (sensibilidade de 100%,

especificidade de 99,4%) a mais empregada no pr-natal;


Em caso de positividade em um dos testes, necessrio que o

diagnstico da doena seja confirmado pela tcnica de WESTERNBLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);
A imunofluorescncia indireta tambm tem sido utilizada;
A soroconverso aps a infeco retroviral aguda ocorre seis a 12

semanas aps o evento responsvel pela transmisso do HIV.


Chirlei A Ferreira

INVESTIGAO DE
HIV NA GESTANTE

Aconselhamento
Pr-teste

POSITIVO

NEGATIVO

Testagem
para o
HIV
INDETERMINADO

Segunda
amostra
NEGATIVO

Falha na testagem

POSITIVO

Tratar a gestante.
Solicitar CD4 e carga
viral.
Investigar o parceiro.
Preencher ficha de
notificao.
Fazer monitoramento
por US.

Iniciar tratamento com


AZT, solicitar CD4 e carga
viral.
Investigar outra
retrovirose.
Realizar monitoramento
pelo US

Aconselhamento ps teste

Chirlei A Ferreira

Na transmisso vertical transplacentria j foi registrada a presena

do vrus em cultura de clulas de fetos abortados entre nove e 20


semanas;
O vrus HIV pode provocar leses em mltiplos rgos do feto,

principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior


imunossupresso seletiva;
Pode ocorrer reduo do peso fetal e crescimento intra-uterino

restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infeco.

Chirlei A Ferreira

Avaliaes do sistema imunolgico: contagem dos linfcitos CD4 e a

carga viral - repetidas a cada trs meses, so reduzidos para quatro a


seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;
Pr-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como

alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetveis e relaes sexuais


desprotegidas, avaliar progresso de infeces oportunistas e possvel
toxicidade dos anti-retrovirais, como funo heptica e renal,
hemograma repetido, sorologias de doenas infecciosas e PPD;
Exame fsico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e
esfago (candidase), pulmes, herpes zoster recorrente, neoplasias
cervicais recorrentes e herpes recorrente e atpicos.

Chirlei A Ferreira

Primeira consulta

24 28 semanas

Exames do perfil obsttrico (tipagem

Sorologia para sfilis e

sangunea, Coombs indireto se


necessrio, urina tipo I e urocultura,
sorologia para sfilis, toxoplasmose,
hepatite B e C, glicemia de jejum e
teste de sobrecarga glicose, se
necessrio;
CD4, carga viral;
Perfil lipdico e provas de funo renal;
Hemograma e enzimas hepticas a
cada 2 meses
Reao de Mantoux
Bacterioscopia de secreo vaginal,
Pesquisa de Clamdia e Gonococo em
secreo cervical.

toxoplasmose,
Bacterioscopia de secreo
vaginal,
Glicemia de jejum
Urina tipo I
CD4 e carga viral, para
readequar TARV

34 SEMANAS = carga viral para

definir a via de parto


Chirlei A Ferreira

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CENRIO 1
IDADE GESTACIONAL

< 14 SEMANAS

Clnica

Assintomtica

Uso de TARV

No

CD4

Coletar sangue para sua aferio

Carga viral

Coletar sangue para sua aferio

CENRIO 2A
IDADE GESTACIONAL

ENTRE 14 e 27 SEMANAS

Clnica

Assintomtica

Uso de TARV

No

CD4

>350 clulas/mm

Carga Viral

<10.000 cpias/ml

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

Aps 14 semanas, iniciar AZT oral (300


mg 12/12) ou TARV combinada

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no
momento do parto

Chirlei A Ferreira

CENRIO 2B
IDADE GESTACIONAL

ENTRE 14 e 27 SEMANAS

Clnica

Assintomtica

Uso de TARV

No

CD4

>350 clulas/mm

Carga Viral

10.000 cpias/ml

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a


zidovudina. Preferencialmente, os esquemas
sugeridos so: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
+ Nevirapina

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do


parto

Chirlei A Ferreira

CENRIO 3 A

IDADE GESTACIONAL

ENTRE 28 SEMANAS

Clnica

Assintomtica

Uso de TARV

No

CD4

>350 clulas/mm

Carga Viral

< 1.000 cpias/ml

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas)

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do


parto

Chirlei A Ferreira

CENRIO 3 B

IDADE GESTACIONAL

ENTRE 28 SEMANAS

Clnica

Assintomtica

Uso de TARV

No

CD4

>350 clulas/mm ou no disponvel

Carga Viral

1.000 cpias/ml ou no disponvel

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a


zidovudina. Preferencialmente os esquemas
sugeridos so: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
+ Nevirapina

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do


parto

Chirlei A Ferreira

CENRIO 4

IDADE GESTACIONAL

INDEPENDENTE

Clnica

Sintomtica

Uso de TARV

No

CD4

< 350 clulas/mm

Carga Viral

Independente

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

TARV combinada com esquema que inclua a


zidovudina. Preferencialmente os esquemas
sugeridos so: AZT = 3TC + Nevirapina
Iniciar profilaxia primria para pneumocistose
(PPC) com SMX + TMP

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do


parto

Chirlei A Ferreira

CENRIO 5
IDADE GESTACIONAL

INDEPENDENTE

Clnica

Mulher HIV + em uso de TARV

Uso de TARV

Sim

CD4

Independente

Carga Viral

Independente

RECOMENDAES DA TARV
Na gestao

O esquema teraputico em uso ser mantido enquanto


se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas
sabidamente contra-indicadas durante a gestao, tais
como a hidroziuria, efavirenz que devero ser
substitudas.
Sempre que possvel, a zidovudina dever compor o
esquema de tratamento. A nica exceo ao uso
completo do regime de zidovudina durante a gravidez se
aplica s gestantes que estejam fazendo uso, com
sucesso, de esquemas teraputicos que incluam a
estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema
teraputico com o d4T e administrar zidovudina
intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a
soluo via oral para o recm-nascido.

No parto

Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto

Chirlei A Ferreira

PARTURIENTE

DROGA

POSOLOGIA

Ataque

AZT

2mg/Kg, EV, diludos em 100


ml de soro glicosado isotnico
e administrados em uma hora

Manuteno

AZT

1 mg/kg/hora diludo em soro


glicosado isotnico at
ligadura do cordo

Neonato

AZT

2 mg/Kg, VO, de 6 em 6
horas, durante 6 semanas.

Chirlei A Ferreira

CENRIOS
CARGA VIRAL

RECOMENDAES
Idade Gestacional
(na ocasio da aferio)

1.000 cpias/ml ou
desconhecida

34 semanas

Parto por operao cesariana


eletiva

< 1.000 cpias/ml ou


indetectvel

34 semanas

Via de parto por indicao


obsttrica

Chirlei A Ferreira

Iniciar a profilaxia da transmisso vertical quatro horas antes do incio

do procedimento cirrgico
Adotar as seguintes medidas:
Evitar procedimentos invasivos,
Tentar manter a bolsa ntegra at a expulso e, sempre que possvel, evitar

episiotomia,
Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso no haja contraindicaes,
Ligar precocemente o cordo umbilical,
Lavar o recm-nascido com sabo, retirando as secrees maternas.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovrus B19;


Atinge preferencialmente crianas entre 5 e 14 anos manifestando-se

como eritema infeccioso;


A transmisso se d atravs do trato respiratrio e menos

freqentemente pode haver contgio por transmisso sangunea ou


atravs do smen infectado;
Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domiclios com

vrios jovens.

Chirlei A Ferreira

A passagem transplacentria do vrus ocorre em

33% dos casos de infeco aguda materna,


nmero que cresce quando a doena acomete a
gestante aps 20 semanas de gravidez;
A incidncia de infeco pelo Parvovrus B19 o

ncleo das clulas precursoras das hemcias na


medula ssea.

Chirlei A Ferreira

Em muitos casos o vrus no transmitido para o feto e a gravidez

transcorre sem problemas, porm em aproximadamente a 1/3 dos


casos o vrus atinge o feto, como pode ser comprovado atravs da
sorologia ao nascimento sem conseqncias adversas.
Em aproximadamente 5% das infeces maternas o concepto

desenvolve aplasia medular transitria, insuficincia cardaca e


hidropsia, quadro esse que pode levar ao bito intra-uterino. O
Parvovrus B19 considerado responsvel por 10% a 15% destes.

Chirlei A Ferreira

A primoinfeco materna, propagada ao feto especialmente na

primeira metade da gravidez, pode resultar em infeco congnita em


cerca de 30% dos casos.
Como o sistema imunolgico fetal imaturo, a destruio das clulas

hematopoitica pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves,


com conseqente hidropsia e bito fetal ou neonatal.
As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo

trimestre.

Chirlei A Ferreira

Exposio
Rash cutneo
Poliartralgia simtrica
Pancitopenia
Elevao inexplicada da
AFP srica materna

RISCO DE INFECO

Polidrmnio
Hidropsia fetal e ascite
inexplicada

IgM e IgG para Parvovrus B19 agudo e


convalescente
IgM +
IgM + e IgG +
Elevao da IgG

AFP materna
semanal

Estvel

Descontinuar a
monitorizao
aps 14 semanas

Elevado

IgM
Ausncia de elevao na IgG

Pesquisa para
outras causas

US semanal

Hidropsia
Polidrmnio
Ascite

Amostra de sangue total


Ultra-sonografia
direcionada

Sim

No
Chirlei A Ferreira

AFP materna
semanal elevada

Hidropsia
Polidrmnio
Ascite

Sim

Amostra de sangue total


Ultra-sonografia
direcionada

Sem anomalias

Com anomalias

Pesquisa e
conduta referente
ao tipo de
malformao

IgM, IgG e DNA de


Parvovrus B19
Hemoglobina fetal
Leucograma

Chirlei A Ferreira

No

Controle at 14
semanas

Sem anomalias

IgM, IgG e DNA de


Parvovrus B19
Hemoglobina fetal
Leucograma

Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semana


Ultra-sonografia semanalmente
Mobilograma dirio

Piora da hidropsia
Arritmia
Sinais de sofrimento fetal
<32 semanas
Cordocentese e Transfuso
fetal para corrigir a anemia

Cura

Aguardar resoluo
espontnea no termo

32 semanas

Considerar
resoluo
Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

DNA vrus da famlia do Herpesviridae, e gnero

Citomegalovirus;
Homem nico reservatrio: saliva, sangue, urina,

secrees respiratrias, cervicais, esperma;


Causa importante de abortos e partos prematuros

Chirlei A Ferreira

Agente mais comum de infeces congnitas.

0,2 a 2,6% de todos os nascimentos


Transmisso vertical:
Primria materna: (40% a 50%)
Recorrncia: reativao do vrus latente do

hospedeiro imunodeprimido (mononucleares


do sangue perifrico), reinfeco e infeces
persistentes. (0,5% a 2%)

Chirlei A Ferreira

A infeco materna geralmente assintomtica, porm pode ocorrer

febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito


parecida com a mononucleose.
O diagnstico depende da identificao de anticorpos especficos, IgG

e IgM ou de cultura de secreo do canal cervical, da vagina ou da


urina.
A resposta imune aps a infeco mais tardia, iniciando geralmente

duas semanas aps o incio dos sintomas. A IgM pode estar presente
tanto na infeco primria quando na recorrente e pode persistir por
at 18 meses.

Chirlei A Ferreira

GESTANTE

IgG e IgM
negativas

IgG positiva e
IgM negativa

IgG negativa e
IgM positiva

IgG e IgM
positivas

SUSCEPTIVEL

Gestante teve
contato prvio.
A transmisso
fetal em caso
de reativao
pequena e a
maioria dos
recm nascidos
acometidos so
assintomticos

Possvel
infeco aguda
ou falsopositivo.
Solicitar nova
sorologia em
duas semanas,
se IgG persistir
negativo sugere
falso-positivo.

Possvel
infeco. Se
gestante com <
16 semanas,
solicitar teste
de avidez de
IgG e se com >
de 16 semanas
considerar
infeco aguda

Chirlei A Ferreira

A presena do vrus pode ser confirmada no lquido amnitico ou

urina fetal pela tcnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela


cultura especfica do vrus.
O vrus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos tbulos

renais, onde inicia sua replicao. Desse modo, ocorre excreo do


vrus por via urinria, tornando o lquido amnitico seu verdadeiro
reservatrio.
A carga viral refletida na urina fetal e sua replicao nos rins.

Chirlei A Ferreira

A cordocentese aps 22 semanas confirma a infeco fetal

atravs da pesquisa de IM especfico (sensibilidade de


60%) e tambm avalia as condies de anemia,
trombocitopenia e aumento das enzimas hepticas
indicadoras de mau prognstico fetal;
Avaliao ultra-sonografia, pesquisam-se alteraes

sugestivas de doena, como hidrocefalia, microcefalia,


calcificaes intracranianas, hidropsia, ascite,
hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente
crescimento intra-uterino restrito grave e precoce.
Chirlei A Ferreira

DIAGNOSTICADO
DOENA AGUDA

27 SEMANAS

> 27 SEMANAS

H indicao para
propedutica materna
invasiva

Controle ultrasonogrfico

Amniocentese
ou
Cordocentese

Reservando-se o
procedimento invasivo
aos casos de evidente
comprometimento
fetal

Chirlei A Ferreira

A via de parto deve ser

orientada conforme as
condies obsttricas

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infeco herptica genital

sejam causados pelo vrus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o


restante devido ao VHS-1;
A transmisso do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmisso

vertical (transplacentria, ascendente atravs do colo uterino e


contaminao no canal do parto);
A imunidade ao vrus herpes simples no existe, podendo manter-

se em fase de latncia durante tempo indeterminado. Entretanto


pode ocorrer reinfeco em qualquer poca, devido a queda da
imunidade do hospedeiro.

Chirlei A Ferreira

A infeco congnita extremamente rara, mas condio de alta

morbidade e mortalidade, principalmente aps infeco primria no


primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrio do
crescimento intra-uterino, bito fetal, herpes congnito.
A imaturidade do sistema imunolgico fetal responsvel pela

gravidade da infeco nesse perodo;


O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infeco primria

prximo do trmino da gestao, nesse caso, o herpes neonatal pode


acometer 40% a 50% dos recm-nascidos, ocasionando leses na pele,
olhos (oftalmite), meningoencfalo (encefalite), rins, intestino e
doena disseminada neonatal herptica.
Chirlei A Ferreira

Nas leses agudas fetais predomina a necrose

hemorrgica com infiltrado linfocitrio. Essas


leses podem causar extensa destruio e
gravssima seqelas em vrios rgos como
crebro, corao, etc.
Na forma precoce de infeco fetal descrevem-se:

microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia,


necrose cerebral e cerebelar com calcificaes. As
leses oculares so representadas pela catarata,
displasia retiniana, retinocoroidite e
ceratoconjuntivite.

Chirlei A Ferreira

O diagnstico geralmente clnico. Em gestante hgidas, existe uma

cronologia de aparecimento das leses: prurido, dor, vescula, eroso,


lcera e formao de crostas. Na infeco primria, a paciente,
entretanto, pode ser assintomtica em at 80% dos casos, mas pode
tambm apresentar cefalia, mal-estar e parestesia da vulva e dos
membros inferiores por 7 a 14 dias.
O vrus permanece, aps a infeco primria, em estado de latncia

nos gnglios sensitivos das razes nervosas dos dermtomos


acometidos. Os surtos de agudizao podem ser desencadeados por
fatores que levem a baixa de imunidade.

Chirlei A Ferreira

Exame citolgico corado para evidenciar as clulas de TZANK (clulas

multinucleadas caractersticas de herpes simples) das lceras o


exame complementar mais utilizado para o diagnstico de infeco
pelo HSV-2.
No caso de dvidas pode-se proceder a bipsia para exame

histopatolgico e com reao de imunoperoxidase.


A pesquisa de IgG e IgM podem ser teis apartir do 5 dia do

surgimento das vesculas.

Chirlei A Ferreira

Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado o ACICLOVIR para o

controle do HSV-2. No h, ainda, segurana para uso do


FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.
Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7-

10 dias).
Em gestantes de risco pela histria prvia de herpes genital ou parceiro

sexual com histria positiva para VHS devem ser submetidas a


controle semanal a partir de 35 semanas de gestao.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Nenhum defeito estrutural detectado;


Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnstico fetal;
Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser

administradas ao nascimento nos expostos intra-utero;

Chirlei A Ferreira

Nenhuma anomalia estrutural detectada;


O risco a prematuridade
Tratamento da crvix com eritromicina ou ampicilina sistmica ou

aplicao vaginal de clindamicina

Chirlei A Ferreira

Obrigada!
Chirlei/2010

Chirlei A Ferreira