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PROCEDURE FEDERALE BECT/N09-01

Date de mise en application : 31/05/2001

TRACABILITE DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES UTILISES DANS LE


CADRE D'UNE ETUDE CLINIQUE PROMUE PAR LA FEDERATION
NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER (FNCLCC)

N Version

Nature des modifications

Date

PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001

GROUPE DE TRAVAIL AYANT PARTICIPE A LELABORATION DE LA


PROCEDURE FEDERALE

Anouk EDOUARD

Pharmacien - Chef de Projet (FNCLCC/BECT)

Anne DEFFARGES

Pharmacien - ARC (FNCLCC/BECT)

Jolle JOUNEAU

Pharmacien - Responsable Assurance Qualit


Institut Bergoni (Bordeaux)

Genevive PERROCHEAU :

Pharmacien - Responsable Bureau d'Etudes Cliniques (BEC)


Centre Ren Gauducheau (St Herblain)

Philippe STEIMES

Pharmacien - Responsable Affaires Rglementaires et Qualit


(FNCLCC/BECT)

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TABLE DES MATIERES


1 OBJET................................................................................................................................4
2 DOMAINE D'APPLICATION...............................................................................................4
3 PROCEDURE OPERATOIRE.............................................................................................4
3.1 CAHIER DES CHARGES DU CONDITIONNEMENT DES PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE ..............4
3.2 DISTRIBUTION ....................................................................................................................6
3.3 RCEPTION ET STOCKAGE ..................................................................................................7
3.4 PRESCRIPTION, PRPARATION ET DISPENSATION DES PRODUITS ..........................................8
3.4.1 Prescription, prparation et dispensation des produits de chimiothrapie .....................8
3.4.2 Prescription et dispensation des produits pour un patient trait en ambulatoire ............9
3.5 COMPTABILIT DES TRAITEMENTS .......................................................................................9
3.6 RETOUR ET DESTRUCTION ..................................................................................................9
3.6.1 Retour ...........................................................................................................................9
3.6.2 Destruction....................................................................................................................10
3.7 ARCHIVAGE DES DOCUMENTS .............................................................................................10
4 DIFFUSION PROCEDURE .................................................................................................10
5 REFERENCES ...................................................................................................................11
6 ANNEXES ..........................................................................................................................11
Annexe A : Traabilit des produits pour essai clinique ...........................................................12
Annexe B : Questionnaires conditionnement et distribution.....................................................14
Annexe C : Cahier des charges du conditionnement des produits pour essai clinique .......20
Annexe D : Fiche expdition / Accus de rception ..................................................................27
Annexe E : Fiche de transfert intra-site des produits pour essai clinique ..............................29
Annexe F : Ordonnances ...............................................................................................................31
Annexe G : Formulaire de comptabilit globale / Gestion de stock .......................................35
Annexe H : Formulaire de comptabilit par patient ...................................................................37
Annexe I : Fiche retour / Destruction des produits pour essai clinique ..................................40

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OBJET

Dcrire le circuit et les documents mis en place afin d'assurer la traabilit des produits
pharmaceutiques utiliss dans le cadre d'un essai thrapeutique conformment aux Bonnes
Pratiques Cliniques de la Confrence Internationale d'Harmonisation (ICH), l'annexe 13
des Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF) et aux Bonnes Pratiques de Distribution (BPD).

DOMAINE D'APPLICATION

Cette procdure sapplique toutes les tudes cliniques conduites en France mtropolitaine
et dont la Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) est
promoteur par l'intermdiaire de son Bureau dEtudes Cliniques et Thrapeutiques (BECT).

PROCEDURE OPERATOIRE

La traabilit des produits pharmaceutiques utiliss dans le cadre d'un essai clinique (produits
pour essai clinique) peut se dfinir comme tant un ensemble d'informations et de mesures
prises pour suivre toutes les tapes depuis la ralisation du conditionnement de ces produits
jusqu' leur dlivrance, leur retour et leur destruction.
Ces diffrentes tapes sont dcrites en annexe A et comprennent :

Elaboration du cahier des charges pour le conditionnement des produits pour essai clinique

"

Distribution aux pharmacies des centres investigateurs

Rception et stockage

Prescription, prparation et dispensation

Comptabilit

&

Retour et destruction

3.1

CAHIER DES CHARGES DU CONDITIONNEMENT DES PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE

Avant la mise en place d'une sous-traitance pharmaceutique, un questionnaire sur le


conditionnement des produits pour essai clinique (annexe B) peut tre adress aux
diffrents sous-traitants contacts afin d'valuer leur conformit par rapport la
rglementation en vigueur.
Les modalits pratiques de la ralisation du conditionnement des produits pour essai
clinique doivent tre dcrites dans un cahier des charges destin au sous-traitant
pharmaceutique.

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Ce cahier des charges (annexe C) doit comporter les rubriques suivantes :
I) Description de l'tude
- n de protocole, titre de l'tude, nom du promoteur, synopsis ( joindre en prcisant
la date de version),
- type d'tude (contrl, randomis, ouvert, double aveugle, groupes parallles,
multicentrique),
- nombre de patients inclure, nombre de centres, recrutement prvisionnel/an et
dure des inclusions,
- tables de randomisation et enveloppes de dcodage (si applicable).
II) Conditionnement
- description de tous les produits de l'tude (nom de code, dnomination commune
internationale, nom de spcialit, forme pharmaceutique, dosage utilis, quantit
ncessaire de chaque produit pour l'tude),
- prcautions ventuelles de manipulation des produits,
- description du conditionnement primaire, secondaire et tertiaire en prcisant les
contrles et l'chantillonnage qui seront effectus,
- modalits de libration pharmaceutique et de libration administrative.
III) Etiquetage
- mentions rglementaires de l'tiquetage (et si applicable notice d'information).
IV) Campagnes de conditionnement
- planning de conditionnement.
V) Gestion et suivi des envois
- modalits de la prparation et du suivi de l'envoi.
VI) Stockage
- conditions et dure de stockage.
VII) Gestion des retours
- modalits de gestion des retours.
Le cahier des charges initial doit tre rdig par le Chef de Projet et tre adress au soustraitant pharmaceutique. La version finalise du cahier des charges doit tre signe par le
pharmacien responsable de l'tablissement pharmaceutique et le Directeur du Bureau
d'Etudes Cliniques et Thrapeutiques (BECT).
Toute modification du cahier des charges initial sign doit faire l'objet d'un avenant dat et
sign par les mmes intervenants.
Un audit de sous-traitance peut galement tre envisag en cours d'tude par le promoteur.

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3.2

DISTRIBUTION

Avant la mise en place d'une sous-traitance de la distribution des produits pour essai
clinique, un questionnaire sur la distribution des produits pour essai clinique (annexe B) peut
tre adress aux diffrents sous-traitants contacts afin d'valuer leur conformit par rapport
la rglementation en vigueur.
La distribution des produits pour essai clinique doit se conformer aux exigences des Bonnes
Pratiques de Distribution en Gros afin de prserver la qualit des produits pharmaceutiques
fabriqus. Cette qualit doit tre maintenue tout au long de la chane pharmaceutique et
s'exerce dans les domaines suivants :
-

le respect des rgles d'hygine et de scurit,


les conditions d'approvisionnement et de stockage des produits (validit suffisante des
produits distribus, lieux de stockage srs et protgs, conditions de conservation
respectes),
les modalits de prparation des commandes et d'expdition. La gestion des stocks sera
effectue par l'application de la rgle "premier entr, premier sorti" en tenant compte de
la date de premption,
le respect des dlais de livraison aux destinataires,
la tenue et l'archivage de la documentation permettant de retrouver le/les produit(s),
la mise en uvre des auto-inspections,
le suivi des produits pharmaceutiques depuis leur approvisionnement jusqu' leur
livraison.

Les produits destins aux essais cliniques sont galement expdis conformment aux
instructions donnes par le promoteur.
Ces envois doivent tre adapts au type d'tude et peuvent tre raliss :
'

soit en bloc, par centre investigateur, de faon couvrir la totalit ou une grande
partie de la dure de l'tude,

'

soit par patient et par unit de traitement.

Les produits pour essai clinique ne sont envoys un investigateur qu'aprs une procdure
en 2 tapes :

! Libration du produit par l'tablissement pharmaceutique aprs contrle de la


"

qualit ("feu vert technique")


Autorisation d'utiliser le produit donn par le promoteur, libration
administrative ("feu vert rglementaire")

Cette libration administrative (annexe 1 du cahier des charges) est effectue par le
promoteur au regard du cahier des charges approuv et doit tre signe respectivement
par le Chef de Projet, le Responsable Affaires Rglementaires et Qualit et le Directeur du
Bureau d'Etude Cliniques et Thrapeutiques.

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Une attention toute particulire doit tre porte sur la vrification des quantits des
produits conditionns, sur les numros de lot de fabrication et de conditionnement et
dates de premption reports sur les bulletins d'analyse correspondant aux produits
qui seront librs.
Un certificat de libration de lot ainsi qu'une attestation du pharmacien responsable de
l'tablissement pharmaceutique doivent galement tre jointes chaque libration
administrative de lot.
La socit de distribution ne peut procder une expdition dans un centre investigateur
qu'aprs avoir reu une demande d'expdition crite du promoteur.
Une fiche d'expdition est alors prpare par le centre de distribution pharmaceutique et
jointe au colis de livraison. Un bulletin d'analyse est galement joint chaque nouveau
numro de lot utilis.
Un modle de fiche d'expdition et d'accus de rception est propos en annexe D et sera
adapter et valider en fonction de chaque tude.
3.3

RECEPTION ET STOCKAGE

Ds rception des produits, et aprs en avoir vrifi la conformit, le destinataire renvoie au


centre de distribution pharmaceutique un accus de rception. En cas de non conformit le
pharmacien doit mettre des rserves sur les produits reus et complter la rubrique
correspondante.
Les conditions de stockage (temprature, protection contre la lumire) et informations
relatives ces produits seront transmises par le promoteur au pharmacien en charge de la
gestion de ces produits dans l'tablissement de sant.
Les produits pour essai clinique sont dtenus et dispenss par les pharmaciens de
l'tablissement de sant.
A titre exceptionnel, le pharmacien peut dlguer cette responsabilit l'investigateur du
centre qui assurera la dispensation et le retour des produits. Dans ce cas une fiche de
transfert intra-site des produits pour essai clinique, du pharmacien vers l'investigateur doit
tre complte (annexe E).

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3.4

PRESCRIPTION, PREPARATION ET DISPENSATION DES PRODUITS

3.4.1

Prescription, prparation et dispensation des produits de chimiothrapie

Prescription

Toute prescription de produit est nominative et doit tre rdige sur une ordonnance
rpondant des spcifications dfinies dans l'article R.5194 du Code de la Sant Publique.
Cette ordonnance doit indiquer lisiblement :
- l'identification du prescripteur (nom, qualit, date et signature),
- l'identification du patient, (nom, prnom, date de naissance, numro de dossier du patient,
taille, poids, surface corporelle),
- le numro du protocole de l'tude ainsi que la rfrence du protocole interne au centre (si
applicable),
- la dnomination commune du mdicament ou produits prescrits, la dose prescrite
(mg/m2), la dose administrer (mg),
- la dure de traitement en prcisant la date de dbut d'administration,
Les modalits de prparation et d'administration des produits peuvent galement tre jointes
l'ordonnance sous la forme d'une fiche d'administration complter par l'infirmire le jour
de la cure.
Un modle d'ordonnance et de fiche d'administration des produits de la chimiothrapie sont
proposs en annexe F.
Cependant les pharmaciens des tablissements de sant peuvent utiliser leurs ordonnances
(informatises ou papiers) dans la mesure o les informations mentionnes dans le modle
propos sont identiques.
(

Prparation et dispensation

Le pharmacien vrifie la conformit de la prescription par rapport au protocole de recherche


clinique et indique la quantit prleve dans le stock de la pharmacie ou dans le stock fourni
par le promoteur via l'industrie pharmaceutique, le numro de lot dlivr et la date de
premption.
La prparation de la chimiothrapie peut tre ralise :
) soit dans une unit centralise (local protg des contaminations extrieures avec des
conditions d'accs strictement rglementes, l'organisation de la structure tant sous la
responsabilit d'un pharmacien et garantissant ainsi une qualit supplmentaire),
) soit dans les services cliniques ce qui ncessite galement des installations spcifiques
(hotte flux luminaire).

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3.4.2

Prescription et dispensation des produits pour un patient trait en ambulatoire

Dans le cas d'une dlivrance de produit pour un patient trait en ambulatoire, une
ordonnance qui reprend les principaux lments cits prcdemment peut tre utilise.
Le pharmacien dlivre (sauf rglementation spcifique, ex : produit sous ATU) pour un patient la
quantit de traitement jusqu' la visite suivante et collera les tiquettes dtachables sur
l'ordonnance de prescription.
Un modle d'ordonnance destin au patient trait en ambulatoire est propos en annexe F.
3.5

COMPTABILITE DES TRAITEMENTS

La comptabilit des produits pour essai clinique n'est ralise que pour les produits fournis
par le promoteur.
Les informations qui doivent tre recueillies sont les suivantes :
-

identification du patient (initiales)


numro de traitement,
dates de dlivrance et de retour,
quantits dlivres et retournes,
numros de lot,
dates de premption.

On peut distinguer 2 cas selon ce qui a t dfini 3.2.


1) les produits sont envoys en bloc sous la forme d'un stock global :
' un formulaire de comptabilit globale (gestion de stock) est alors complt
(annexe G).
2) les produits sont envoys par patient et par unit de traitement :
' un formulaire de comptabilit par patient est alors complt (cf. annexe H :
formulaire de comptabilit des produits de chimiothrapie ou des produits
dlivrs au patient trait en ambulatoire).
Ces diffrents formulaires sont adapter par le Chef de Projet en fonction du protocole.

3.6

RETOUR ET DESTRUCTION

3.6.1

Retour

Les produits pour essai clinique doivent tre retourns dans des conditions dfinies par le
promoteur dans le cahier des charges.
Ces produits retourns doivent tre clairement identifis et stocks dans une zone rserve
cet effet. Des inventaires doivent tre galement tablis et conservs.
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3.6.2

Destruction

Le promoteur est responsable de l'organisation de la destruction des produits pour essai


clinique non utiliss et utiliss. L'tablissement de sant ou le sous-traitant ne procdent la
destruction de ces produits qu'aprs l'accord crit du promoteur.
La destruction ne doit intervenir qu'aprs l'achvement de l'essai clinique et la rdaction du
rapport final. Cependant, une destruction intervenant avant la fin de l'essai peut tre
envisage pour les produits utiliss ou partiellement utiliss aprs vrification des
documents par l'attach de recherche clinique du promoteur.
Le pharmacien de l'tablissement de sant fournit une attestation de demande d'incinration
ou une attestation de destruction fournie par l'organisme destructeur.
Une fiche de retour des produits pour essai clinique pour destruction est jointe en annexe I.
3.7 ARCHIVAGE DES DOCUME NTS
Les documents concerns par cette procdure sont archivs dans les dossiers promoteur et
pharmacien (cf. Procdure Archivage, BECT n04).

DIFFUSION PROCEDURE
Destinataires
La procdure est diffuse aux personnes suivantes :
-

Vice-Prsident charg de la Dlgation Mdicale et Scientifique,


Dlgu Gnral,
Dlgu Gnral Adjoint,
Directeur du BECT,
Chefs de Projet,
Attachs de Recherche Clinique (FNCLCC),
Assistantes des Chefs de Projet,
Assistante de Pharmacovigilance,
Responsables des Bureaux dEtudes Cliniques (BEC).

Cette procdure peut galement tre diffuse toute autre personne concerne par la mise
en place d'un circuit pharmaceutique.
Modalits
Cette procdure est diffuse par messagerie lectronique et mise disposition sur le site
Internet de la FNCLCC (fnclcc.fr / BECT).
Loriginal de la procdure signe est archiv au secrtariat du Responsable Affaires
Rglementaires et Qualit o sont conserves toutes les diffrentes versions des
procdures signes.

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REFERENCES
Article R. 5194 du Code de la Sant Publique dans sa rdaction issue du dcret
n 99-249 du 31/03/99.
Bonnes Pratiques de Distribution en Gros.
(Bulletin Officiel Solidarit Sant n2000/9bis)
Directive Europenne 2001/20/CE, relative l'application des Bonnes Pratiques
Cliniques dans la conduite d'essais cliniques de mdicaments usage humain.
ICH Topic E6 : Guideline for Good Clinical Practice (17/01/96).
Manufacture of investigational medicinal products.
Revision of Annex 13 to the EU Guide to Good Manufactoring Practice (01/07/97).
Standards, Options et Recommandations pour une Bonne Pratique en
Chimiothrapie (27/08/98).

ANNEXES

Annexe A : Traabilit des produits pour essai clinique

Annexe B : Questionnaires conditionnement et distribution


Annexe C:

Cahier des charges du conditionnement des produits pour essai clinique

Annexe D : Fiche expdition / Accus de rception

Annexe E : Fiche de transfert intra-site des produits pour essai clinique


(Pharmacien vers Investigateur)

Annexe F : Ordonnances

Annexe G : Formulaire de comptabilit globale / Gestion de stock

Annexe H : Formulaire de comptabilit par patient

Annexe I :

Fiche retour / Destruction des produits pour essai clinique

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Annexe A
Traabilit des produits pour essai clinique

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ETABLISSEMENT
PHARMACEUTIQUE
(sous-traitant lorsque le promoteur nest pas
tablissement pharmaceutique)

!a.
Ralisation du
conditionnement

ETABLISSEMENT DE SANTE
PHARMACIE
Annexe D
Fiche
expdition /
Accus de
rception

& Retour pour destruction


Circuit promoteur

# Rception/Stockage
%&
Comptabilit et Destruction
Annexe I

Annexe H

Annexe G

Fiche retour/
Destruction

Formulaire
comptabilit
patient

Formulaire
comptabilit
globale

Circuit tablissement de sant

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Retour pharmacie pour comptabilit

" Distribution

Prescription
ordonnance

$c. Dispensation

Fiche libration
administrative

Annexe F

(traitement ambulatoire)

Annexe C

PATIENT
(si reconstitution centralise)

!c.
Libration
administrative

Cahier des
charges

INVESTIGATEUR

$b. Prparation et dispensation

!b.
Libration
technique

Annexe C

Fiche transfert
intra-site

SERVICE CLINIQUE

$a. Dispensation

Elaboration cahier des


charges conditionnement

Annexe E

(si pas de prparation centralise)

Questionnaires
conditionnement
distribution

$ Prescription ordonnance

Annexe B

PROMOTEUR

#a. Transfert intra-site (cas exceptionnel)

Traabilit des produits pour essai clinique

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Annexe B
Questionnaires Conditionnement et Distribution

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Questionnaire sur le conditionnement
des produits pour essai clinique (Protocole n)
Ce questionnaire est strictement confidentiel et permet de dcrire les conditions dans lesquelles
seffectuera le conditionnement des produits du protocole n de la socit du conditionnement.
Ce questionnaire permet dvaluer la structure avant un audit ou une inspection ventuelle.
Merci de bien vouloir complter le questionnaire ci-dessous.
Disposez-vous du certificat de Bonnes Pratiques de Fabrication ?
A.

oui

non

numro d'agrment :
date de dlivrance par l'AFSSAPS (joindre une copie de ce certificat, cf. modle ci-joint)

PERSONNEL

1.

Dcrire lorganisation de votre tablissement ou joindre un organigramme mis jour en prcisant les liens hirarchiques et
fonctionnels.
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

2.

Indiquer votre effectif total ainsi que le nombre de personnes impliques dans le conditionnement dun lot dessai clinique.
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

3.

Disposez-vous de CV actualis pour tout le personnel de votre tablissement ? Pourriez-vous nous indiquer le nom du
pharmacien responsable ainsi que des responsables du conditionnement et du contrle de qualit et nous adresser un CV ?
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

4.

De combien de fiches de fonctions diffrentes disposez-vous ?


......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

5.

Quel type de formation initiale le personnel a-t-il reu (BPF/BPC/AQ) ?


......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

6.

Avez-vous un programme de formation continu pour le personnel ?


Pouvez-vous prciser la liste des formations ?
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

B.

LOCAUX ET ETABLISSEMENT PHARMACEUTIQUE

7.

Quelle est la date de cration de votre tablissement et avez-vous le statut dtablissement pharmaceutique ?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

8.

Des contrles de vos installations (bactriologique, temprature, humidit, ventilation) sont-ils effectus rgulirement ?
Avez-vous des comptes-rendus de ces diffrents contrles ?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

9.

Disposez-vous dinstallations spcifiques pour lutilisation de produits toxiques ou allergisants ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

10.

Avez-vous des zones spares pour :


les zones de conditionnements ? (boxes individualiss pour les oprations de conditionnement)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
les zones de contrle de qualit ?
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
les zones de stockage individualises ?
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

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C.

EQUIPEMENT

11.

Indiquer de faon succinte le type de matriel qui sera utilis pour raliser le conditionnement des produits du protocole n.
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

12.

Prciser le dlai moyen pour la ralisation des tapes de prparation et de conditionnement.


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

13.

Avez-vous des contrats de maintenance et quelle est la frquence de ces maintenances ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

14.

Disposez-vous dun quipement informatique pour le pilotage du matriel assurant le conditionnement (si oui, prciser le type
dquipement et de scurit informatique) ?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

D.

PROCEDURES OPERATOIRES STANDARDS (POS)

15.

Quel est le nombre total de procdures opratoires actuellement en application ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

16.

Quelle est la frquence de mise jour de ces procdures ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

17.

Comment le personnel est-il form la mise en application de ces procdures ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

18.

Quels sont les domaines traits par les procdures ? (procdure matriel, production, documentation, assurance qualit,
quipement informatique). Une liste est-elle disponible ?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

E.

MANAGEMENT DE LA QUALITE

19.

Avez-vous un dpartement de Management de la Qualit ? (depuis quand, quel est le nom du responsable ?).
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

20.

Votre tablissement est-il certifi (indiquer la norme de certification) ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

21.

Comment seffectue lvaluation de la qualit au sein de votre tablissement ?


(procdure daudit, frquence, mise en place dactions correctives).
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

F.

ARCHIVAGE DES DOCUMENTS

22.

Quel est le mode darchivage du dossier conditionnement (papier, informatique) ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

23.

Quels sont les documents concerns par cet archivage ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

24.

Disposez-vous de locaux spcifiques pour larchivage ?


...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Nom et titre de la personne ayant complt le questionnaire :


Date :

Signature :

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AGENCE DU MEDICAMENT

REPUBLIQUE FRANCAISE

Direction de l'inspection
et des tablissements

CERTIFICAT
de
BONNES PRATIQUES DE FABRICATION
Le Directeur Gnral de l'Agence du Mdicament certifie que l'tablissement
pharmaceutique dont le nom et l'adresse figurent ci-dessous,
NOM :
ADRESSE :

est titulaire de l'autorisation d'ouverture figurant en pice jointe. A ce titre, l'tablissement


est astreint au respect des dispositions de l'article L. 511-2 du Code de la Sant Publique
concernant les Bonnes Pratiques de Fabrication en vigueur, reconnues comme tant en
parfait accord avec celles de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS).
Les dispositions prvues l'article L. 567-9 du mme code et relatives l'inspection de
l'Agence du Mdicament s'appliquent cet tablissement.

Fait Saint-Denis le

Le Directeur Gnral de l'Agence du Mdicament

Adresse du sige social :

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Questionnaire sur la distribution (1) des produits pour essai clinique
(Protocole n)
Ce questionnaire est strictement confidentiel et permet de dcrire les conditions dans
lesquelles seffectuera la distribution des produits du protocole par la socit de distribution.
Ce questionnaire permet dvaluer la structure avant un audit ou une inspection ventuelle.
Merci de bien vouloir complter le questionnaire ci-dessous.
Disposez-vous d'un agrment d'tablissement pharmaceutique pour la distribution des produits pour essai
non
clinique ?
oui
A.

numro d'agrment :
date de dlivrance par l'AFSSAPS (joindre une copie de cet agrment)

PERSONNEL

1.

Dcrire lorganisation de votre tablissement ou joindre l'organigramme de l'entreprise en prcisant les liens hirarchiques et
fonctionnels ainsi que les responsabilits pharmaceutiques.
................................................................................................................................................................................

2.

Pourriez-vous nous indiquer le nom du pharmacien responsable du centre de distribution et du pharmacien responsable
dlgu ? Disposez-vous de CV actualis pour tout le personnel de votre tablissement ?
................................................................................................................................................................................

3.

Disposez-vous de fiches de fonctions crites correspondant aux tches spcifiques des membres du personnel ?
................................................................................................................................................................................

4.

Indiquer votre effectif total en prcisant le nombre de personnes par qualification.


................................................................................................................................................................................

5.

Quel type de formation initiale le personnel a-t-il reu ? Connat-il les Bonnes Pratiques de Distribution en Gros ?
................................................................................................................................................................................

6.

Avez-vous un programme de formation continu pour le personnel ?


Pouvez-vous prciser la liste des formations ?
................................................................................................................................................................................

B.

LOCAUX

7.

Quelle est la date de cration de votre tablissement ?


................................................................................................................................................................................

8.

Avez-vous des locaux affects au stockage et aux zones de prparation des commandes ?
................................................................................................................................................................................

9.

Disposez-vous des zones de rception et d'expdition distinctes des zones de stockage ?


................................................................................................................................................................................

10.

Les locaux disposent-ils d'une protection des produits contre les vols, d'un clairage, d'une temprature et d'un taux
d'humidit appropris (enregistreurs de temprature, chambres froides,.) ?

C.

MATERIEL

11.

Quel type de matriel ou d'quipement de stockage de manutention, d'emballage et de livraison disposez-vous ?


................................................................................................................................................................................

12.

Ces quipements font-il l'objet d'un contrle ?


................................................................................................................................................................................

13.

Disposez-vous d'un systme informatis ?


(si oui, indiquer lequel, les conditions d'accs au systme, de stockage des donnes et les modalits de validation du
systme informatique).
................................................................................................................................................................................
(1) Bonnes Pratiques de Distribution en Gros (Bulletin Officiel Solidarit Sant n 2000/9 bis)

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D.

APPROVISIONNEMENT, RECEPTION ET OPERATIONS DE STOCKAGE ET MANUTENTION DES PRODUITS

14. Quelles sont les oprations pharmaceutiques de rception, de stockage et de manutention qui sont effectus sur les produits ?
................................................................................................................................................................................

15. Avez-vous un contrle spcifique de ces oprations pour les mdicaments destins aux essais cliniques ?
................................................................................................................................................................................
16. Quelles sont vos recommandations en cas d'emballage dtrior ou endommag ?
................................................................................................................................................................................
E.

PREPARATION ET LIVRAISON DES COMMANDES

17. Indiquer brivement comment s'effectue la prparation des commandes et l'emballage des produits ?
................................................................................................................................................................................
18. Quelles sont vos modalits de livraison aux destinataires afin d'assurer des conditions optimales de maintien de la qualit
(identification expditeur, destinataire, prcautions prises en cas de casse ou de vol.) ?
................................................................................................................................................................................
F.

PROCEDURES OPERATOIRES STANDARDS (POS)

19.

Quel est le nombre total de procdures opratoires actuellement en application ?


................................................................................................................................................................................

20.

Comment le personnel est-il form la mise en application de ces procdures ?


................................................................................................................................................................................

21.

Quels sont les domaines traits par les procdures ?


................................................................................................................................................................................

22.

Disposez-vous de procdures spcifiques entre les diffrentes socits de conditionnement, de distribution et de transport ?
................................................................................................................................................................................

G.

DOCUMENTATION

23.

Dcrire brivement les documents qui sont utiliss depuis la rception des produits, l'envoi des produits dans les pharmacies
des centres investigateurs jusqu'au retour des traitements la socit de distribution.
................................................................................................................................................................................

24.

Quelles sont vos conditions d'archivage (lieu, dure) ?


................................................................................................................................................................................

Nom et titre de la personne ayant complt le questionnaire :

Date :

Signature :

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Annexe C
Cahier des charges du conditionnement des
produits pour essai clinique

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CAHIER DES CHARGES DU CONDITIONNEMENT
DES PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE

(Nversion / date)
I.

DESCRIPTION ETUDE

N protocole : .................................................................................

Promoteur tude :

Titre de l'tude : ...............................................................................

......................................................................................
Date version synopsis :
Type de l'tude :

Contrl
Randomis
Crois

Nombre de patients inclure :


Nombre de centres :

Ouvert
Double aveugle
Groupes parallles

oui

Multicentrique

Dure des inclusions :

Tables de randomisation fournie par :

Enveloppe de dcodage :

Si oui nombre :

Prpar par :

II.
Nom des produits
conditionner
Produit n1

non

Recrutement prvisionnel/an :

Date prvisionnelle de dbut de l'tude


Si
applicable

Synopsis joint :

oui

non

CONDITIONNEMENT (a) (b)

Forme pharmaceutique

Dosage utilis

Quantit ncessaire pour


l'tude

Produit n2
Produit n3
Produit n4
Conditionnement primaire :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Conditionnement secondaire :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Conditionnement tertiaire :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(a)
(b)

Indiquer si des prcautions ventuelles de manipulation des produits sont ncessaires.


Indiquer si les produits sont livrs conditionns sous forme commerciale.

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Contrle et libration pharmaceutique :
Indiquer les contrles qui seront effectus et comment s'effectuera l'chantillothque.
Dcrire les diffrentes tapes et personnes impliques dans la libration des produits (libration technique par le
pharmacien responsable de l'tablissement pharmaceutique et libration administrative par le promoteur,
(cf. modle joint annexe 1).
Un certificat de libration de lot ainsi qu'une attestation du pharmacien responsable de l'tablissement
pharmaceutique doivent galement tre joints chaque libration administrative de lot.

III.

ETIQUETAGE

Mentions rglementaires de l'tiquette conditionnement primaire et secondaire (prciser si volet dtachable).


Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
101 rue Tolbiac 75654 PARIS Cedex 13
PROTOCOLE N
identification du produit/dosage forme pharmaceutique posologie
N de randomisation :
N de lot :

Premption : utiliser avant :

conditions de stockage :
utilisation sous stricte surveillance mdicale : mdicament pour
essai clinique (Art R.5123 du Code de la Sant Publique)

PROTOCOLE N
identification du produit / dosage
forme pharmaceutique / posologie
N de randomisation :
N de lot :
Premption : utiliser avant :

Volet dtachable
coller sur l'ordonnance

FNCLCC

Conditions particulires de stockage :


Notice d'information : (applicable au traitement en ambulatoire) oui
des charges).

IV.

non

(cf. modle joint annexe n2 cahier

CAMPAGNES DE CONDITIONNEMENT

Prciser si plusieurs campagnes de conditionnement sont prvues (date de dbut et date de fin,
quantit conditionne et quantit conserve pour contrle, dure de stockage) :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

V.

GESTION ET SUIVI DES ENVOIS

Indiquer comment s'effectue la prparation de l'envoi (ordre d'envoi et dlai d'envoi du promoteur,
prparation du colis en indiquant notamment les documents insrer) ainsi que le suivi de l'envoi (fiche
d'expdition, accus de rception et relev mensuel pour le promoteur) :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

VI.

STOCKAGE

Prciser les conditions de stockage ainsi que la dure :


.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

VII.

GESTION DES RETOURS

Indiquer si une gestion des retours (stockage) est envisage par le sous-traitant :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Nom de la personne ayant rdig le cahier des charges :
Date :

Signature :
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Annexe 1. Cahier des charges

FICHE DE LIBERATION ADMINISTRATIVE N


Promoteur : Fdration Nationale des Centres de
Lutte Contre le Cancer
101 rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13

Protocole n:

LIBERATION TECHNIQUE DELIVREE PAR L'ETABLISSEMENT PHARMACEUTIQUE


Nom et adresse tablissement pharmaceutique :

N agrment AFSSAPS :

Nom des composants

N lot fabrication

N lot conditionnement(1)

Date de premption

N bulletin analyse

Nom du produit fini

N lot fabrication

N lot conditionnement(1)

Date de premption

N bulletin analyse

Nom et fonction de la personne ayant ralis la libration pharmaceutique :

N des traitements conditionns tiquets :

Date :

Priode de traitement :

Certificat de libration de lot par le pharmacien responsable de l'tablissement pharmaceutique

oui

non

Attestation du pharmacien responsable l'tablissement pharmaceutique (cf. modle ci-joint)

oui

non

LIBERATION ADMINISTRATIVE DELIVREE PAR LE PROMOTEUR


(selon le cahier des charges, version, date.)
Date de l'avis favorable du CCPPRB :
Date de dclaration d'intention initiale l'AFSSAPS :
Date du rcpiss de dclaration l'AFSSAPS :
Nous donnons l'autorisation d'utiliser les produits mentionns ci-dessus dans le cadre du protocole
(n ) et de procder l'envoi des produits (n1 x) (priode) la Socit ( prciser) pour envoi dans
les centres investigateurs selon les Bonnes Pratiques de Distribution. Cet envoi ne pourra s'effectuer
que sur le territoire franais mtropolitain.
Chef de Projet :

Responsable Affaires Rglementaires et Qualit :

Date :

Date :

Signature :

Signature :

Directeur du Bureau d'Etudes Cliniques et Thrapeutiques :


Tampon promoteur
Date :
Signature :

(1) en cas de r-tiquetage de produits commerciaux, le N de lot de conditionnement est non applicable.

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ATTESTATION DU PHARMACIEN RESPONSABLE DE


L'ETABLISSEMENT PHARMACEUTIQUE
Je soussign , pharmacien responsable, inscrit la .......................................................
Section B de l'Ordre National des Pharmaciens sous le n , ...........................................
Certifie que le lot (n) a t conditionn conformment aux Bonnes Pratique de
Fabrication en vigueur (article L. 511-2 du Code de la Sant Publique).

Date :

Signature :

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Annexe 2. Cahier des charges


NOTICE D'INFORMATION / PROTOCOLE N
Lisez attentivement lintgralit de cette notice avant dutiliser ce mdicament
Si vous avez dautres questions, si vous avez un doute, demandez plus dinformations votre mdecin ou au pharmacien du centre
qui vous a dlivr le mdicament.
Ce mdicament vous a t personnellement prescrit. Ne le donnez jamais quelquun dautre, mme en cas de symptmes
identiques, car cela pourrait lui tre nocif.
Gardez cette notice, vous pourriez avoir besoin de la relire.
Traitement par voie orale Protocole n
Ce mdicament se prsente sous forme (nom de produit et prsentation)
Promoteur de lessai : Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, 101 rue de Tolbiac - 75654 Paris Cedex 13
1) A QUOI SERT VOTRE MEDICAMENT ?
Ce mdicament vous a t prescrit pour le traitement de votre maladie dans le cadre dun essai thrapeutique.
Ce mdicament contient soit le (produit n1 ou n2).
Ce (produit) est un mdicament qui pourrait prserver le rsultat favorable de la chimiothrapie en empchant les cellules
tumorales de se servir des vaisseaux sanguins pour se dvelopper.
2) INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT DUTILISER CE MEDICAMENT
Ne pas prendre ce mdicament dans les cas suivants :
)
)
)

Grossesse.
Absence de moyen efficace de contraception chez la femme susceptible de procrer.
Absence du port du prservatif lors des rapports sexuels chez lhomme.

Informez immdiatement votre mdecin si vous tes enceinte ou si votre conjointe est enceinte, ou en cas de dsir de grossesse.
Vous devez prendre des prcautions particulires avec ce traitement :
Le (produit n 1) entrane un risque trs lev de malformations graves chez lenfant natre ; aussi :
)

Lutilisation de ce mdicament impose chez la femme en ge de procrer dutiliser un moyen efficace de contraception ;
parlez en votre mdecin.

Chez lhomme, tout rapport sexuel doit tre protg par le port dun prservatif pendant la dure du traitement et pendant les 3
mois qui suivent larrt du traitement.

Pour ces mmes raisons, vous ne devez pas effectuer de don de sperme pendant le traitement, ni dans les 3 mois qui suivent
larrt du traitement.

Chez les femmes en ge de procrer, mme en cas de contraception efficace, un contrle de la ngativit du test srologique
de grossesse datant de moins de 3 jours est impratif avant de dbuter le traitement. Ce contrle sera rpt mensuellement.

En raison de la prsence ventuelle du (produit n1) dans le sang, vous ne devez pas effectuer de don de sang pendant le
traitement et dans les trois mois suivant larrt du traitement.

Conduite de vhicule et utilisation de machine :


Ce mdicament peut entraner une somnolence, des vertiges.
Il est donc dconseill de conduire ou dutiliser certains outils ou machines.
Aliments et boissons :
Evitez la prise de boisson alcoolise, celle de mdicaments contenant de lalcool (comme par exemple des sirops) et celles de
mdicaments ayant des effets sdatifs ; car il pourrait y avoir aggravation de leffet sdatif de votre mdicament.
Utilisation dautres mdicaments :
Veuillez indiquer votre mdecin si vous prenez ou avez pris rcemment un autre mdicament, mme sil sagit dun mdicament
sans ordonnance, afin dviter dventuelles interactions.

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3) COMMENT PRENDRE VOTRE MEDICAMENT ?
)

Conformez-vous strictement lordonnance de votre mdecin. Vous ne devez pas prendre ou reprendre ce mdicament sans
lavis de votre mdecin.

Ce mdicament doit tre pris le soir, de prfrence 1 heure avant le coucher ;

Avalez les glules avec un grand verre deau.

En cas de dpassement de posologie, consultez votre mdecin.

Si vous oubliez de prendre votre traitement un jour : ne prenez pas de dose double le lendemain pour compenser la dose que
vous avez oubli de prendre mais prenez juste la dose prescrite.

La prise de votre mdicament se fait votre domicile, mais pendant vos sjours lhpital il est important que vous rameniez
vos boites de traitement.

4) QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES EVENTUELS ?


Comme tous les mdicaments, votre traitement est susceptible dentraner des effets secondaires, mme lorsquil a un effet
favorable.
Les effets secondaires les plus frquents que vous pourriez observer sont les suivants : une constipation, des fourmillements ou
un engourdissement des extrmits des membres, une somnolence ou des vertiges. Il peut aussi entraner plus rarement des effets
sur la peau (scheresse, ruption cutane), une scheresse de la bouche, des ractions allergiques.
Si vous constatez des effets indsirables (quils soient ou non signals dans cette notice), veuillez en informer votre mdecin.
5) COMMENT CONSERVER VOTRE MEDICAMENT ?
)

Ne laissez pas votre mdicament la porte ni la vue des enfants.

Les glules qui vous sont confies ne doivent pas pouvoir tre prises accidentellement par une personne autre que vous.
Soyez vigilant.

Evitez de ranger votre mdicament dans un endroit humide et de sortir lavance les glules de leur emballage ; conservez les
glules dans leur boite dorigine, temprature ambiante.

Nutilisez pas votre mdicament aprs la date de premption figurant sur ltiquette.

En cas de non utilisation du mdicament, ne le jetez pas avec les dchets mnagers ou dans les toilettes.

Ramenez imprativement votre mdecin ou au pharmacien du centre (qui vous a dlivr les mdicaments) les
conditionnements vides ou partiellement utiliss (boites et blisters) ainsi que les glules de traitement non utilises.

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Annexe D
Fiche expdition / Accus de rception

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FICHE EXPEDITION / ACCUSE DE RECEPTION


PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE
Expditeur: Etablissement pharmaceutique
Promoteur : Fdration Nationale des
Centres de Lutte Contre le Cancer
101 rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13

Nom :
Adresse :
Tl. :

Fax :

Destinataire :

Protocole n :

Nom du Pharmacien titulaire :


Nom de l'Investigateur :
Adresse de l'Etablissement :
Tl. :
Fax :

FICHE EXPEDITION N
Date avis d'expdition :
Date prvue de livraison dans le centre :
N traitement

Priode de
traitement

Conditions de transport :

Enveloppes de dcodage :

Forme
pharmaceutique

Temprature ambiante

oui

Quantit

+2C + 8C

N lot

Date de premption

Autres, prciser......................................

non

Si oui, indiquer les n des enveloppes transmises : ...................................................................................................................

Prciser le nom et les coordonnes du transporteur

Bon de transport

N:
Nombre de colis :
Responsable de la prparation

poids total :
nom

date

signature

Responsable de la vrification

nom

date

signature

ACCUSE DE RECEPTION
A complter ds rception des produits par le pharmacien du centre et retourner au centre de
distribution pharmaceutique

Tampon du Service

Date rception :
Nom de la personne ayant vrifi la rception

Fonction :
Signature :
Rserves : oui

non

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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Annexe E
Fiche de transfert intra-site
des produits pour essai clinique
(Pharmacien vers Investigateur)

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FICHE DE TRANSFERT(1) (2) INTRA-SITE
DES PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE
(PHARMACIEN ' INVESTIGATEUR)
Protocole n:

PROMOTEUR :
FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE
CONTRE LE CANCER
101 rue de Tolbiac - 75654 Paris cedex 13

De : (pharmacien titulaire)

A : (investigateur)

Etablissement :

Etablissement :

Service :

Service :

Tlphone :

Tlphone :

TRANSFERT PHARMACIEN
N traitement

Priode de traitement

Conditions de stockage:

Enveloppes de dcodage transmises :

Forme pharmaceutique

Temprature ambiante

+2C + 8C

oui

Quantit

Date de premption

Autres, prciser ........................................

non

Si oui, indiquer les n des enveloppes transmises : ........................................................................................................................


..............................................................................................................................................................................................................

Nom : (pharmacien)

Date :

Signature :

ACCUSE DE RECEPTION INVESTIGATEUR


A complter ds rception des produits par le mdecin investigateur et retourner au pharmacien

Tampon du Service

Date rception :
Nom de la personne ayant vrifi la rception

Fonction :
Signature :
Rserves : oui
non
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
1)

BPC - ICH (4.6.1, 4.6.2 ) : La responsabilit des produits de recherche sur les lieux de l'essai incombe l'investigateur/institution. S'il y
est autoris ou oblig, l'investigateur/institution peut / doit dlguer une partie ou la totalit d'une fonction qui lui incombe relativement au
produit de recherche sur les lieux de l'essai, un pharmacien comptent ou une autre personne approprie qui sera sous la
supervision de l'investigateur/institution.

2)

Annexe 13 GMP : Les transferts de mdicaments destins des essais cliniques d'un site d'essai un autre doivent rester
exceptionnels et ne doivent tre autoriss que dans le cas de produits trs onreux, de produits dont une quantit limite est disponible
pour des essais cliniques ou en cas d'urgence. Ces transferts doivent faire l'objet de procdures opratoires standard tablissant une
distinction entre les lieux de stockage du produit transfrer (entrept, sous le contrle du promoteur, pharmacie d'un site d'essai ou
locaux de l'investigateur). Si le mdicament transfr a t stock par l'investigateur et non la pharmacie, des prcautions et des
contrles appropris doivent tre envisags avant utilisation sur un autre site d'essai. Dans la plupart des cas, le mdicament devra tre
retourn au promoteur pour un r-tiquetage et de nouveaux essais complets de conformit aux spcifications du produit fini, afin de
vrifier qu'il est toujours adapt l'usage prvu et qu'il peut bnficier d'une nouvelle libration.

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Annexe F
Ordonnances

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ORDONNANCE DE DELIVRANCE DES PRODUITS DE


CHIMIOTHERAPIE PROTOCOLE N
N rfrence interne au Centre :
Identification du PRESCRIPTEUR :
PATIENT
Nom de linvestigateur ou du co-investigateur :
Nom :

Prnom :

N dossier mdical :
N traitement :
Date de naissance :

PRODUITS A PREPARER
PRODUITS (DCI)

: Cf. modalits de prparation et dadministration

DOSE
PRESCRITE
2
(mg/m )

DOSE A
ADMINISTRER
(mg)
J1 ....................
J2......................
J(x) ..................
J1 ....................
J2......................
J(x) ..................
J1 ....................
J2......................
J(x) ..................
J1 ....................
J2......................
J(x) ..................

Produit n1
Produit n2
Produit n3
Produit n4

DATES
D'ADMINISTRATION

COMMENTAIRES

J1 ..............................
J2 ...............................
J(x) ...........................
J1 ..............................
J2 ...............................
J(x) ...........................
J1 ..............................
J2 ...............................
J(x) ...........................
J1 ..............................
J2 ...............................
J(x) ...........................

N de cure : cures administres tous les (x) jours (report maximum de cure : (x) jours)

n1
n2

n3
n4

n5
n6

(cocher la case approprie correspondant la cure)


Autres produits prescrits (facteur de croissance ) :

Date de la prescription :

Signature du prescripteur :

CADRE RESERVE A LA PHARMACIE


PRODUITS (DCI)

QUANTITE PRELEVEE
DU STOCK
Dose
(mg/flacon)

N LOT

DATE
PEREMPTION

Nombre de
flacons

Produit n1
Produit n2
Produit n3
Produit n4

Ordonnance valide par :

Date et signature du Pharmacien :

Ce document est conserver pendant 15 ans aprs la fin de ltude


Original : pharmacie

Copies: dossier investigateur et dossier hospitalier

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PROCEDURE FEDERALE BECT N09-01/05/2001


DESCRIPTION, MODALITES DE PREPARATION ET DADMINISTRATION DES PRODUITS
PROTOCOLE CLEO 04/0006
Prparation des produits par :

Fiche dadministration complter par linfirmire


Nom du Produit

Posologie
avant toute
rduction
ventuelle de dose

Mode
dAdministration

Solvant
Nature Volume

Date :
J1
Dose administre

(1)

ETOPOSIDE (DCI)
(VEPESIDE )

IV en 1 H
de 6H 7H

100 mg/m

CYCLOPHOSPHAMID
E (DCI)
(ENDOXAN )

(1)

(2)

40 mg/m

IV en H
de 8H 8H30

NaCl 0,9%

400 mg/m

IV en 3H
de 9H 12H

NaCl 0,9%
250 ml
1L SSI en drivation

100 ml

(2)

(2)

Commentaires
(3)

limpidit de la
solution
bien rincer la veine

vrifier si lECG a
t fait

(1)

(1)

(1)

(2)

(2)

(2)

(2)

(2)

IV en H
12H30

250 ml

HYDRATATION

3l pr-CDDP
2l post-CDDP

CISPLATINE (CDDP)

IV 1mg/mn partir
de 18H
en 1H minimum

G5%
4NaCl/l + 2KCl/l

16h 24h

24h 8h
8h 16h
16h 24h

24h 8h

(1)

100mg/m

NaCl 3%

250 ml
(2)

250 ml

risque de cystites
hmorragiques
passer la fin de
lendoxan pour une
alcalinisation
urinaire
arrt de
lhydratation J3
8h du matin
labri de la lumire
rcuprer clairance
crat U puis OK
CDDP

(2)

MANNITOL 10%

Observations

(1)

(2)

BICARBONATE 1,4%

(2)

J3
Dose administre

(1)

EPIRUBICINE (DCI)
(FARMORUBICINE )

SG 5% 500 ml
Flacon verre

J2
Dose administre

permet llimination
urinaire

en Y pendant la perfusion de CDDP

THERAPEUTIQUES ASSOCIEES RECOMMANDEES


NOM DU PRODUIT

FORME

MODALITES DADMINISTRATION

POSOLOGIE

SOLUMEDROL

IV

120 mg

TROPISETRON
ou NAVOBAN
ou.

IV

1 ampoule

(1) indiquer la dose rellement administre

J1

J2

J3

Observation
potentialise
laction des
antimtiques

IVD
G5%
100 ml
1/2h avant la chimiothrapie

(2) parapher

(3) Commentaires : complter en cas de problmes survenus lors de ladministration (H) indiquer lheure de dbut de la perfusion

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Commentaires

PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001

ORDONNANCE DE DELIVRANCE DES TRAITEMENTS POUR


UN PATIENT TRAITE EN AMBULATOIRE PROTOCOLE N
PATIENT

Identification du PRESCRIPTEUR :
Nom de linvestigateur ou du co-investigateur :

Nom :
N dossier mdical :

Prnom :

N traitement
Date de Naissance

:
PRODUITS A DELIVRER
POSOLOGIE (nombre de glules ou comprims par jour)

PRODUIT (DCI)

Glules ou comprims par jour :

PRODUIT N 1

Dure du traitement :
Traitement commencer le

Prciser les conditions de prise du traitement


Date de la prescription :

Signature du prescripteur :

CADRE RESERVE A LA PHARMACIE


PRODUIT (DCI)

QUANTITE DELIVREE

Identification des boites

(nombre de boites)

(par le n de priode Mx)

Date de
premption

Produit n1

Coller ici les tiquettes dtachables des boites dlivres

Par :

Signature :

Date de rcupration:

Par :

Signature :

Date de dlivrance :

Nombre de blisters rapports :


Nombre de glules rapportes :
Commentaires :

Ce document est conserver pendant 15 ans aprs la fin de ltude


Original : pharmacie

Copies : dossier investigateur et dossier hospitalier

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Annexe G
Formulaire de comptabilit globale
Gestion de stock

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PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001


FORMULAIRE DE COMPTABILITE GLOBALE / GESTION DE STOCK
Nom du centre :
Date de rception

Total reu
Identification
Date
Dispens
dlivrance
par
patient
(initiales/npatient)

Total utilis

Nom investigateur :
Produit n1
Quantit
reue

N lot

Premption Quantit
reue

0
Quantit
dlivre

N protocole :

Produit n2
N lot

Produit n3

Premption Quantit
reue

0
Balance

Retour

Sortie

N lot

Produit n4

Premption Quantit
reue

0
Balance

Retour

Sortie

Nom, date et signature de l'ARC :

Balance

Retour

Sortie

0
copie : promoteur

Nom, date et signature du pharmacien :

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Premption

Balance

Retour

0
original : pharmacie

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N lot

PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001

Annexe H
Formulaire de comptabilit par patient

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PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001


FORMULAIRE DE COMPTABILITE PAR PATIENT DES PRODUITS DE CHIMIOTHERAPIE
PROTOCOLE N
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom :

Prnom :

IDENTIFICATION DU CENTRE

RECEPTION

Nom de l'tablissement :

Date de rception

Date et signature du pharmacien :

Date de naissance :

Date de
dispensation/
validation de
l'ordonnance par le
pharmacien

PRODUIT N1
Dose /
flacon
(mg ou g)

Nbre de
flacons

N lot/
Premption

PRODUIT N2
Date retour

Dose /
flacon
(mg ou g)

Nbre de
flacons

Premption

.....................................

................................... ..........................................

.....................................

................................... ..........................................

.....................................

................................... ..........................................

PRODUIT N3
Date retour

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Nom de l'ARC :

N de lot

Nom du pharmacien :

N de traitement :

N
cure

Quantit
(Nbre de flacons)

Dose /
flacon
(mg ou g)

Nbre de
flacons

Original : pharmacie
Date et signature de l'ARC :

Nlot/
Premption

PRODUIT N4
Date retour

Dose /
flacon
(mg ou g)

Nlot/
Premption

Copie : promoteur
Date et signature du pharmacien :

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Nbre de
flacons

Date retour

PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001


FORMULAIRE DE COMPTABILITE DES PRODUITS DELIVRES AU PATIENT EN AMBULATOIRE
PROTOCOLE N
IDENTIFICATION DU PATIENT

IDENTIFICATION DU CENTRE
Nom de l'tablissement :

RECEPTION
Quantit
(Nbre de boites)

N de lot

..........................

.............................

............................

N de traitement :

..........................

.............................

............................

Date de naissance :

..........................

.............................

............................

Nom :

Prnom :

Date de rception

Nom du pharmacien :
Date et signature du pharmacien :

DELIVRANCE
Date de dlivrance

Nbre total de
boites

Identification de la priode
1
de traitement (sur boites )

RETOUR DES PRODUITS PAR LE PATIENT


Nbre total de
gl/cp

Date de retour

Rcupr par
(paraphe)

Blisters rapports
N

(1)

Nbre de gl/cp
rapportes

Date / Paraphe de
l'ARC

Commentaires

Nombre

Une bote est identifie par un numro de priode Mx (mois x). Les blisters de cette bote portent galement un numro de priode Mx

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Nom de l'ARC :

Original : pharmacie
Date et signature de l'ARC :

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Copie : promoteur

PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001

Annexe I
Fiche retour / Destruction
des produits pour essai clinique

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PROCEDURE FEDERALE / BECT/N09-01/31/05/2001

FICHE RETOUR / DESTRUCTION


DES PRODUITS POUR ESSAI CLINIQUE
Promoteur : Fdration Nationale des Centres de
Lutte Contre le Cancer
101 rue de Tolbiac 75654 Paris cedex 13

Protocole n:

De : (pharmacien titulaire)

A : Etablissement pharmaceutique
(centre de distribution)

Etablissement :

Etablissement :

Service :

Service :

Tl. :

Tl. :

DEMANDE DE DESTRUCTION
Nom du produit ou n traitement
(selon protocole)

Priode de
traitement
(si applicable)

Nom : (pharmacien)

Quantit (1)

N lot

Date :

Date de premption

Signature :

ACCUSE DE DEMANDE D'INCINERATION


Je soussign() (nom du pharmacien titulaire) certifie avoir envoy les produits mentionns cidessus l'incinration.

Tampon du Service
Date d'incinration :
Nom de l'organisme destructeur :
Nom et signature du pharmacien :
Remarques:

oui

non

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(1) prciser les units de traitement utilises et non utilises qui vont tre dtruites.

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