LAPORAN KASUS

ASKEP PADA Ny. N DENGAN POST SC DENGAN INDIKASI KPD

DI RUANG KENANGA RSUD WATES KULON PROGO

Disusun oleh:
Samsul Bahri
201320206025

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2014

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST SC

Nama Mahasiswa
NPM

: Samsul Bahri
: 201320206025

Tanggal
Ruang/RS

: 20 November 2014
: Kenanga/RSUD Wates

Data Umum Klien

1. Initial Klien

:N

Initial Suami

:T

2. Usia

: 30 Tahun

Usia

: 33 Tahun

3. Status Perkawinan

: Menikah

Status Perkawinan

: Menikah

4. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan

5. Pendidikan Terahir

: SMA

: Swasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan Ini

1. Memeriksakan kehamilan dilakukan setiap bulan pada dokter di Poli Kebidanan
RSUD Wates
2. Masalah/Keluhan Kehamilan: Riwayat Persalinan Ini
1. Jenis Persalinan

: SC

2. Tgl/Jam

: 19 November 2014/ 22.30 WIB

3. Jenis Kelamin Bayi

: Laki-laki,

4. Perdarahan

: 500 cc

5. Masalah Dalam Persalinan

: Tidak ada

BB

: 3000 Gram,

PB

: 46 cm

Riwayat Persalinan Yang Lalu

No
1.

Tahun
2008

Tipe Persalinan
SC

Pengalaman Menyusui

Penolong
Dr

: Ya

JK
P

BB Lahir
3600gr

Keadaan Bayi
Hidup

Berapa lama : 2 Tahun

Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahun, Keluhan : nyeri mens
2. Riwayat KB

: Suntik

3. Penyakit Ginekologi : -

Masalah
-

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik

: G2P2A0

Hari Nifas ke : 0

Bayi Rawat Gabung

: Ya

Keadaan Umum

: Compos Mentis

BB/TB

:-

/158 cm

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 76X/Menit

Suhu

: 36,5 0 C

RR

: 20X/Menit

Kepala Leher
1. Kepala

: Rambut ikal, bersih

2. Mata

: Simetris tidak anemis

3. Hidung

: Simetris, Bersih tidak ada polip

4. Mulut

: Simetris

5. Telinga

: Simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga

6. Leher

: Tidak da pembengkakan kelenjar tiroid

7. Masalah khusus

: tidak ada

Dada
1. Jantung dan paru

: Tidak ada suara tambahan dan suara vaskuler

2. Payudara

: simetris, tidak ada pembengkakan

3. Aerola mammae

: hitam, bersih

4. Putting Susu

: Menonjol dan bersih, ASI belum keluar

5. Pengeluaran Asi

: Belum

6. Masalah Khusus

: Asi belum keluar

Abdomen
1. Terdapat luka bekas operasi SC tahun 2005
2. TFU

: 2 jari dibawah umbilikus

Kontraksi

: Lembek

3. Kandung kemih

: Penuh

4. Bising Usus

: (+)

5. Masalah khusus

: Nyeri pada perut post op SC, Kandung kemih penuh

Perineum dan Genital

1.

Vagina

: Integritas kulit baik, tidak edemea dan memar

tidak ada, terpasang kateter

2.

Perineum

: Utuh,

Tanda REEDA : tidak ada tanda-

tanda reeda
3.

Kebersihan

: Baik

4.

Lokia : RubraJumlah : 50 cc

5.

Hemorrhoid : -

6.

Masalah Khusus

Bau

: Anyir

:-

Ekstrimitas
1. Ekstrimitas atas

: Tidak edema, terpasang infus pada tangan kiri

2. Ekstrimitas bawah

: Tidak edema, tidak varises

3. Masalah khusus

:-

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Eliminasi
1. Urin Pemasangan DC : 500cc/ 12 jam

Warna

: Kuning

2. BAB

:-

3. Masalah Khusus

: belum ada kemampuan untuk BAB ke KM karena dipasang

DC
Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola Tidur

: Kebiasaan tidur malam.

2. Pola Tidur Saat Ini

: Malam tidur 7 jam

Lama : 7 Jam

Siang tidur 1jam terbangun nyeri atau perawat datang

3. Keluhan ketidaknyamanan

: ya

lokasi : pada saluran kencing yang dipasang DC

4. Masalah Khusus

: ketidaknyamanan pada saluran kencing

Mobilisasi dan latihan

1. Kemampuan mobilisasi

: Membutuhkan bantuan

2. Keterbatasan mobilisasi

: Iya

3. Latihan yang diberikan

: Latihan miring, duduk

4. Masalah kasus

: Keterbatasan mobilisasi

Nutrisi dan Cairan

1. Kebiasaan makan

: Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, nafsu makan sedang

2. Asupan cairan

: Jumlah perhari 7 9 gelas/hari, jenis air putih,

3. Masalah khusus

:-

Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis

: Bahagia anak sudah lahir. Cemas terhadap tindakan

2. Kehamilan yang direncanakan

3. Masalah khusus

: cemas terhadap tindakan medis

Kemampuan menyusui

: belum keluar ASI

Obat yang diminum saat nifas ini

: -Inj Sefriaxone 2X1

- Inj Ketorolak 3X1
- Tamin

Hasil Pemeriksaan Penunjang

: pemeriksaan darah dengan hasil

-

PPT

15

APPT

27,1

HbsAg

(-)

GDS

80

Monocytosos

Nourotrophilia

Anisocytosis
DATA FOKUS

NO
1.

DATA
DS:
P: Pasien menyatakan nyeri pada
daerah luka bekas operasi SC
Q: Nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7-8

ETIOLOGI
Agen injuri Post SC

PROBLEM
Nyeri Akut

T : Nyeri sering terus menerus

DO:

Pasien terlihat meringis

kesakitan

Terdapat luka post SC diperut

Suhu : 37 C

Tingkah laku klien sangat

berhati-hati dalam bergerak

2.

DS: -

Prosedur

Kerusakan integritas

DO: Terdapat balutan post op SC di

pembedahan

Jaringan

Prosedur pengobatan

hambatan mobilitas

abdomen bawah
Terpasang infus set di punggung
3.

tangan kiri dan DC

DS: Klien menyatakan nyeri pada
perut jika mau miring ke kanan

fisik

ataupun kiri, badan terasa lemas

DO: pasien Post Op SC dengan
4.

anestesi regional
DS: Klien Menyatakan Dilakukan

Tindakan

Operasisekitar Jam 8 Hari Ini Tanggal

pembedahan

Resiko infeksi

10 Juni 2010
DO: Terdapat luka SC, luka masih
tertutup balutan dan di lakukan
perawatan
Terpasang DC
Terpasang Infus
Diagnosa Prioritas:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Post SC
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur pengobatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

1. Nyeri akut
b.d agen injuri
Post SC

Pain control

Pain management

Setelah

dilakukan

tindakan

keparawatan

selama 2x24 jam nyeri

berkurang/hilang dengan
indikator :

Rasionalisasi

Monitor vital sign

Kaji

nyeri

yang

Nyeri

berkurang/

hilang

Berikan posisi yang

Ajarkan klien untuk

sensasi nyeri

oleh

dokter
Observasi tanda dan

selama 3x24 jam

seperti kemerahan,

resiko infeksi terkontrol

panas, nyeri, tumor,

dengan indikator :

dan
tanda-

tanda infeksi
Vital

sign

batas normal
Penyatuan jaringan
kulit dan membran
mukosa
Penyembuhan luka

infeksi

adanya

fungsiolaesa
Kaji

dalam

intensitas nyeri

Analgetik yang telah

gejala

ada

menurunkan

mengalihkan

tindakan keperawatan

Tidak

Unutk

obat

diberikan
Setelah dilakukan

Untuk intervensi

Untuk

tehnik relaksasi
Berikan

skala 0-2

kondisi klien
lanjutan

dirasakan klien
nyaman untuk klien

Klien nampak rileks

2. Resiko
infeksi b.d
tindakan
pembedahan

Mengetahui

temperatur

tingkat resiko
infeksi
Mencegah
terjadinya infeksi
nosokomial
Untuk mencegah

klien
Kaji warna kulit,
kelembaban tekstur,
dan turgor
Gunakan
untuk

Mengetahui

strategi
mencegah

infeksi nasokomial
Pastikan
perawatan
secara tepat

tehnik
luka

adanya infeksi

 Berikan
antibiotik
3. Kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
prosedur
pembedahan

Setelah
dilakuakan
tindakan keperawatan 3
x 24 jam menunjukkan
kriteria hasil:
Elastisitas dengan
skala 4
Warna kulit dengan
skala 4

terapi
sesuai

instruksi dokter
Kaji adanya tanda- Kerusakan jaringan
tanda infeksi
meru-pakan
hal
yang sering menyebabkan infeksi,
sehing-ga
pemantauan infeksi
dila-kukan untuk
mencegah in-feksi
berlanjut
mencegah
terjadinya infeksi
Jaga prinsip steril
dan
berikan Luka yang lembab
antibiotik
akan mudah di
Jaga
kelembaban
hinggapi
oleh
luka
mikroorganisme
dan
dapat
mengganggu
kenyamanan klien
Ganti
balutana
dimaksudkan untuk
menghindari
infeksi
dan
Ganti balutan sesuai
memperbaiki
dengan program
jaringan
yang
rusak (tidak ada
bekas luka)
Protein digunakan
untuk memperbaiki
jaringan
yang
rusak. Dalam hal
ini
untuk
Anjurkan
klien
mempercepat
untuk meningkatkan
penyembuhan luka
asupan protein
post operasi SC
Ahli gizi akan
memper-hitungkan
asupan kalori dan
nutrisi
yang
dibutuhkan
sehhingga sesuai
dengan
proporsi
Lakukan kolaborasi
tubuh klien
dengan gizi untuk
memberikan
diit
TKTP

4. Gangguan

Setelah dilakukan

mobilitas fisik

tindakan keperawatan

ketergantungan

berhubungan

selama 2 x 24 jam

klien

dengan

dengan indikator :

prosedur
pengobatan

Klien mampu
miring kanan dan
kiri
Klien mampu
duduk, berdiri dan
jalan
Vital sign normal

Kaji tingkat

Latih klien untuk

gerak aktif
Bantu klien untuk

Melatih gerakan
otot
Meningkatkan
motivasi

latihan gerakan
Keluarga

memenuhi

membantu

kebutuhan

memantau

Motivasi klien
untuk bergerak
Libatkan keluarga
dalam perawatan
klien

untuk

melatih
gerakan

dapat
dan
latihan

CATATAN PERKEMBANGAN
Kamis/20 November 2014
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
Diagnosa I
Memonitor Vital Sign

EVALUASI
S = Pasien menyatakan nyeri di perutnya

Jam 10.30

Mengkaji nyeri

O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis

WIB

Memposisikan pasien pada posisi

A = masalah belum teratasi

yang nyaman
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik

P = - lanjutkan intervensi
- memonitor Vital Sighn
- kolaborasikan dengan dokter
pemberian analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi

Samsul
Diagnosa II
Jam 11.30
WIB

Mengobservasi adanya tandatanda infeksi

S=O = luka post op 30 menit

Mengkaji temperatur pasien

A = masalah belum teratasi

Mengkaji warna, kelembaban

P = lanjutkan intervensi, kolaborasi

tekstur dan turgor kulit

pemberian antibiotik
Samsul

Diagnosa III

Menjaga prinsip steril dan

S=-

Jam 12.30

kolaborasi dengan dokter

O = luka dibalut, luka masih basah,

WIB

pemberian obat antobiotik

ekspresi sakit

Menjaga kelembaban luka

A = masalah belum teratasi

Mengganti balutan sesuai dengan

P = lanjutkan intervensi

program
Menganjurkan klien untuk
meningkatkan asupan protein
Diagnosa IV
Jam 13.00

Mengkaji tingkat ketergantungan

klien

Samsul
S = klien menyatakan sakit saat berpindah
posisi

WIB

Melatih klien untuk gerak aktif

O = ekspresi wajah klien kesakitan

Membantu klien untuk memenuhi

A = Masalah belum teratasi

kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan

P = lanjutkan intervensi
Ajarkan untuk latihan pergerakan ringan

bergerak
Melibatkan keluarga dalam
Samsul

perawatan klien
Jumat/ 21 November 2014
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
Diagnosa I
Memonitor Vital Sign

EVALUASI
S = Pasien menyatakan nyeri sudah berkurang

Jam 10.00

Mengkaji nyeri

O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis

WIB

Memposisikan pasien pada

A = Masalah belum teratasi

posisi yang nyaman

Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter

P = Lanjutkan intervensi
memonitor Vital Sighn
kolaborasikan dengan dokter pemberian
analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi

pemberian analgetik
Samsul
Diagnosa II
Jam 11.30
WIB

Mengobservasi adanya tandatanda infeksi

S=O = tidak ada tanda-tanda infeksi, turgor kulit.

Mengkaji temperatur pasien

Warna luka post SC pink kecoklatan

Mengkaji warna, kelembaban

A = Masalah teratasi

tekstur dan turgor kulit

Berkolaborasi pemberian

P = Lanjutkan intervensi kolaborasi

pemberian antibiotik

antibiotic

Diagnosa III

Menjaga prinsip steril dan

Samsul
S = - klien menyatakan luka sudah berkurang

Jam 12.30

kolaborasi dengan dokter

sakitnya

WIB

pemberian obat antobiotik

O = luka sedikit mengering

Menjaga kelembaban luka

Mengganti balutan sesuai

Ganti balutan
A = masalah teratasi sebagian

dengan program
Menganjurkan klien untuk

P = lanjutkan intervensi
Ganti balutan sehari sekali, jaga prinsip steril

meningkatkan asupan protein

Diagnosa IV
Jam 13.00
WIB

Samsul
Mengkaji tingkat ketergantungan S = klien menyatakan badan sudah bisa untuk
klien
Melatih klien untuk gerak aktif,

miring kanan dan kiri tapi untuk duduk belum

bisa karena masih sakit

bangun dari tempat duduk

Suami klien menyatakan akan membantu

dengan cara miring dulu baru

O = kebutuhan mobilitas fisik masih harus

duduk

dilatih secara bertahap

Membantu klien untuk

memenuhi kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan
bergerak,

A = masalah mobilitas fisik sebagian teratasi

P = intervensi dilanjutkan
Motifasi klien dan keluarga untuk gerak aktif
secara berkala

Melibatkan keluarga dalam

latihan gerak tubuh pasien
Samsul
Sabtu/ 22 November 2014
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
Diagnosa I
Memonitor Vital Sign

EVALUASI
S = Pasien menyatakan nyeri sudahmulai

Jam 15.15

Mengkaji nyeri

hilang, tapi jika dipakai bergerak akan terasa

WIB

Menggunakan teknik

sedikit sakit

komunikasi terapeutik
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik

O = Pasien tampak lebih rileks

A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
memonitor Vital Sighn
kolaborasikan dengan pemberian analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi

Samsul
Diagnosa II
Jam 14. 00

Mengobservasi adanya tandatanda infeksi

S=O = Luka post op 3 hari

WIB

Mengkaji temperatur pasien

A = Masalah teratasi

Mengkaji warna, kelembaban

P = Lanjutkan intervensi

tekstur dan turgor kulit

Pemberian antibiotik

Berkolaborasi pemberian
antibiotik
Diagnosa III

Menjaga prinsip steril dan

Samsul
S = klien menyatakan luka sudah berkurang

Jam 18.30

kolaborasi dengan dokter

sakitnya

WIB

pemberian obat antobiotik

O = luka mengering

Menjaga kelembaban luka

A = masalah teratasi sebagian

Mengganti balutan sesuai

P = lanjutkan intervensi

dengan program

Ganti balutan tahan air, jaga prinsip steril

Menganjurkan klien untuk

meningkatkan asupan protein
Diagnosa IV
Jam 17.00
WIB

Samsul
Mengkaji tingkat ketergantungan S = klien menyatakan sudah bisa duduk dan
klien
Melatih klien untuk gerak aktif,
latihan berdiri dan berjalan
Membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan
bergerak,

berdiri mulai tadi pagi

O = klien mampu berdiri dan belajar berjalan
ke kamar mandi
A = Masalah mobilitas fisik teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
Motifasi klien dan keluarga untuk latihan
gerak

Melibatkan keluarga dalam

latihan gerak tubuh pasien
Samsul