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Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Media Superior


Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial
FO-REG

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO DE REGISTRO
Ttulo del proyecto________________________________________________________________________________________
Nombre del autor 1_______________________________________________________Edad________ Sexo

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente)__________________________________________________________


Nombre del autor 2_______________________________________________________Edad________ Sexo

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente)__________________________________________________________


Direccin autor 1:

______________________________________________________________________________________

Correo electrnico autor 1:____________________________ autor 2:_________________________Telfono_______________


Subdireccin o Asistencia
de Enlace Operativo ____________________________________________________Plantel_____________________________
Categora:

Docente

Alumno

Lnea
de
investigacin:____________________________________________________________________________________________
Modalidad:

Prototipo Tecnolgico:

Prototipo Didctico

Prototipo de Desarrollo de Software y/o Multimedia

Emprendedor

Mencione los tres posibles jurados que pudieran evaluar su proyecto, tomando en cuenta las materias de
mayor impacto en el mismo.
(Ver catlogo de perfiles, pg. 32 de sta Gua)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Foto
Autor 1
infantil, de
frente
reciente

Firma autor 1

Foto
Autor 2
infantil, de
frente
reciente

Firma autor 2

Sello de la
SEO o Asistencia
de EO

Sello de la
Subdireccin
de Vinculacin
DGETI

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Subsecretara de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

FO-PMT

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


PORTADA PARA RESUMEN Y MEMORIA TCNICA
DATOS PERSONALES
Ttulo del
proyecto________________________________________________________________________________________________
Nombre del autor 1________________________________________________________________________________________
Nombre del autor 2________________________________________________________________________________________
Direccin (autor 1):________________________________________________________________________________________
Telfono:________________________________Correo(s) ectrnico(s):_____________________________________________
Subdireccin o Asistencia de Enlace Operativo:_________________________________________________________________
Plantel:

_________

Categora:

Docente

Alumno

DATOS DEL PROYECTO


Modalidad:

Prototipo Tecnolgico

Prototipo Didctico

Prototipo de Desarrollo de Software y/o Multimedia

Emprendedor

rea del Conocimiento del Bachillerato Tecnolgico a la que pertenece:______________________________________________


DATOS DE LOS ASESORES
Nombre del asesor tcnico:
Grado acadmico:

_____________________________________________________________________________
Licenciatura

Maestra

Doctorado

Especialidad:____________________________________________________________________________________________
Institucin o Plantel:_______________________________________________________________________________________
Nombre del asesor de la metodologa:_________________________________________________________________________
Grado acadmico:

Licenciatura

Maestra

Doctorado

Especialidad:____________________________________________________________________________________________
Institucin o Plantel:______________________________________________________________________________________

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Subsecretara de Educacin Media Superior
Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

FO-APA

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


AUTORIZACIN DE PARTICIPACIN

El que suscribe _____________________________________________________ por medio del presente


(Nombre del padre o tutor)

autorizo a mi hijo (a) _____________________________________ con nmero de control ____________


del grupo _______ de la especialidad de __________________________ para que asista al XVII
Concurso

Nacional

de

Prototipos

2015,

que

se

realizar

en

la

ciudad

de

__________________________, en el mes de mayo del presente.


Con base a la gran importancia que tiene este evento, para el desarrollo educativo de mi hijo (a), y
conociendo de los riesgos o posibles peligros que pudieran generarse durante el desarrollo del mismo,
eximo de toda responsabilidad a la Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial.
En caso de que mi hijo (a) no cumpla con las indicaciones que establecen las normas y reglamentos
establecidos por dicha institucin, estoy de acuerdo que se le apliquen las sanciones correspondientes.
Atentamente
__________________________________________
(Nombre y firma del padre o tutor)
Fecha:______________________

Nota: anexar una copia de la credencial de elector con firma del padre o tutor.
Este formato es obligatorio (nicamente alumnos)

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FO-COMO

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


COMPROMISO DE ORIGINALIDAD

El (los) que suscribe (n), declara (n), bajo protesta de decir verdad que soy (somos) el (los) autor (es) del
proyecto denominado__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________, as
como su originalidad, entendiendo que el plagio, uso o presentacin de trabajo de otra persona como
propio, falsificacin de firmas de autorizacin y/o fabricacin de datos, no puede ser tolerado en ningn
nivel de investigacin.
(Explique brevemente la contribucin al conocimiento Cientfico y al Desarrollo Tecnolgico por cada
autor)

Categora:

Alumno

Nombre y firma del autor (1)

*Este formato es obligatorio para todos los proyectos

Docente

Nombre y firma del autor (2)

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FO-COM-AA

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO DE COMPROMISO DEL AUTOR (ES) Y ASESOR (ES)
a)

Compromiso del autor (es):

Entiendo los riesgos y posibles peligros para m, en lo dispuesto en la Gua de Operacin, Exhibicin, Seguridad y
Evaluacin, adems, me comprometo a respetar todas las reglas del XVII Concurso Nacional de Prototipos 2015
mientras ste se desarrolle, en cada una de sus etapas.

____________________________
Nombre y firma del autor (1)

____________________________
Nombre y firma del autor (2)

_________________________
Fecha del compromiso

b) Aprobacin del padre o tutor del alumno (s):


He ledo y entiendo los riesgos y posibles peligros descritos en la Gua de Operacin, Exhibicin, Seguridad y
Evaluacin; por lo que doy el consentimiento para que mi hijo (a) participe en la investigacin y en cada una de las
etapas del concurso.

________________________
Nombre y firma del
padre o tutor (1)

___________________________
Nombre y firma del
padre o tutor (2)

_____________________
Fecha del compromiso

c) Aprobacin del asesor (aplica para ambas categoras):


He ledo la Gua de Operacin, Exhibicin, Seguridad y Evaluacin, y me comprometo a asesorar al (los) autor (es)
arriba mencionados, y asumo la responsabilidad de acuerdo con las normas de seguridad del XVII Concurso
Nacional de Prototipos 2015
___________________________________
Nombre y firma del asesor (1)

_______________________
Fecha de compromiso

____________________________________
Nombre y firma del asesor (2)

_______________________
Fecha de compromiso

*Este formato es obligatorio para todos los proyectos

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FO-COM-SEG

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO DE COMPROMISO DE SEGURIDAD
Ttulo del proyecto:_____________________________________________________________________________
Elaborado en forma

Individual

Equipo

1) He revisado el formato de Compromiso de Asesora y la Gua de Operacin, Exhibicin, Seguridad y Evaluacin


2) El proyecto involucra los siguientes aspectos y requiere de mi supervisin.
Humanos

Agentes patgenos

ADN

Animales

Sustancias controladas

Tejido humano o animal

Sistemas elctricos de potencia

Gases

Sustancias o materiales txicos

3) El proyecto involucra sustancias peligrosas o instrumentos listados abajo, por lo que requiere de mi asesora
permanente.
Qumicos: inflamables, explosivos, txicos, carcingenos, mutgenos o pesticidas
Equipamiento: soldadoras, lser, transformadores de tensin mayor a los 220 voltios, motores de potencia,
partes mecnicas mviles que impliquen un riesgo fsico, torno, fresadora, generadores elctricos mayor a 220
voltios (CA o CD), sistemas elctricos que operen a una corriente mayor de 2 amperes o utilicen corriente
trifsica.
El proyecto no implica ninguna de las opciones listadas anteriormente, en el entendido de que el comit
evaluador, verificar y en su caso har modificaciones pertinentes.
He ledo y marcado los aspectos que implican el proyecto, junto con mi(s) asesorado(s).
Tengo conocimiento de los riesgos y las medidas de seguridad a seguir, asumiendo la responsabilidad del
manejo adecuado de mi(s) asesorado(s), de las sustancias, tejidos, equipos e informacin utilizada en el
proyecto.

Nombre y firma del asesor tcnico

*Este formato es obligatorio para todos los proyectos

Fecha de revisin

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FO-AS

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO DE LOS ASESORES
Ttulo del proyecto________________________________________________________________________________________
Nombre del asesor 1:______________________________________________________________________________________
Nombre del asesor 2:______________________________________________________________________________________
Grado acadmico:
Asesor A(1)

Tcnico (solo aplica


para asesor de alumnos)

Licenciatura (solo aplica


para asesor de alumnos)

Maestra

Doctorado

Grado acadmico:
Asesor A(2)

Tcnico (solo aplica


para asesor de alumnos)

Licenciatura (solo aplica


para asesor de alumnos)

Maestra

Doctorado

Institucin A (1):__________________________________ Institucin A (2):___________________________________________


Clave Presupuestal A (1) (slo en caso de pertenercer a la DGETI):_________________________________________________
Clave Presupuestal A (2) (slo en caso de pertenercer a la DGETI):_________________________________________________
Telfono A (1):________________________________Correo electrnico:____________________________________
Tlfono A (2):_________________________________Correo electrnico:____________________________________
Especialidad A (1):_____________________________________________ Firma_____________________________________
Especialidd A (2):______________________________________________ Firma ____________________________________
Si su perfil (especialidad) no corresponde en forma clara con la del proyecto que asesorar, explique y justifique detalladamente,
como contribuirn sus conocimientos y experiencia en el desarrollo del proyecto.
A (1):

A (2):

He revisado y aprobado el formato de compromiso de seguridad. Si el (los) autor (es) no esta (n) capacitado (s) en los
procedimientos necesarios para el desarrollo, me asegurar de su capacitacin y supervisin durante el proyecto. Declaro tener el
conocimiento necesario para el manejo de las tcnicas, mtodos o procedimientos que se vayan a utilizar en el proyecto.
Asimismo, conozco las medidas necesarias de seguridad para el manejo u operacin adecuados de las sustancias, tejidos, equipo
o material a utilizar en el desarrollo del proyecto y que fueron seleccionados en el formato de compromiso de seguridad.

Firma del asesor 1

Firma del asesor 2


Fecha del compromiso

*Este formato es obligatorio para todos los proyectos

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FO-HE

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO DE HUMANOS COMO SUJETOS DE ESTUDIO
Ttulo del proyecto:_____________________________________________________________________________
Nombre del autor 1:_____________________________________________________________________________
Nombre del autor 2:_____________________________________________________________________________
a) Explique el propsito de la investigacin y justifique la utilizacin de humanos como sujetos de estudio.

b) Describa las tcnicas, mtodos o procedimientos a utilizar para la investigacin y los riesgos que estos pueden
implicar a los sujetos (anexe a este formato las hojas de cuestionarios o encuestas utilizadas, si es el caso).

En caso de utilizar humanos menores de 18 aos como sujetos de estudio, el padre o tutor deber leer y firmar de
conformidad lo siguiente (si la investigacin incluye a ms de un sujeto, deber anexar una hoja con las firmas de
conformidad de cada padre o tutor).
He ledo y entendido:
Las condiciones y riesgos que implica la investigacin y del tiempo que sta requiere.
Apruebo que el (los) investigador (es) utilice (n) imgenes, fotos o videos de mi hijo (a).
Que mi hijo (a) puede retirarse del estudio cuando lo desee sin represalias de cualquier clase

Nombre y firma del padre o tutor

Fecha

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FO-TAV

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FORMATO PARA USO DE TEJIDOS U RGANOS DE ANIMALES VERTEBRADOS

Ttulo del proyecto: ____________________________________________________________________


Nombre del autor 1:____________________________________________________________________
Nombre del autor 2:____________________________________________________________________
a) Explique el tipo de tejido u rgano a utilizar.

b) Explique dnde y cmo ser obtenido el tejido u rgano.

Firma del asesor

Fecha

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FO-AV

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FORMATO PARA USO DE ANIMALES VERTEBRADOS
Ttulo del proyecto:________________________________________________________________________________________
Nombre del autor 1:_______________________________________________________________________________________
Nombre del autor 2:_______________________________________________________________________________________
a) Indique el nombre comn, la especie y el gnero del animal utilizado (si usa ms de una especie, deber llenar un formato por
cada una de ellas)

b) En qu lugar obtuvo u obtendr el animal?__________________________________________________________________


c)
Cuntos
animales
utilizar
______________________________________________________________
d) Tamao de la jaula (x,y,z en cm)

para

el

experimento?

_____________________________________________________________________

e) Peso promedio por animal (grs.)_____________________________ f) N de animales por jaula:_______________________


g) Tipo de alimentacin, frecuencia y provisin de agua:

h) Dnde y cmo sern alojados los animales?_________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________
i) Explique qu pasar con los animales despus del experimento

Firma del asesor

Fecha

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FO-FIE

XVII CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2015


FICHA DEL EVALUADOR
DATOS PERSONALES
Nombre:_____________________________________________________________________________________
Telfono:_______________________________ Correo electrnico:______________________________________
DATOS ACADEMICOS
Grado acadmico:

Licenciatura

Maestra

Doctorado

Especialidad:__________________________________________________________________________________________
Forma parte del SNI?

Si

No

Nivel del SNI_____________________________________________________________________________________________


Colaboraciones en Revistas

Si

No

Cuales?:_______________________________________________________________________________________________
Publicaciones Nacionales:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Publicaciones Internacionales:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ha participado como jurado en
algn concurso de prototipos?

Si
Estatal

No
Nacional

EXPERIENCIA LABORAL
Institucin donde labora:___________________________________________________________________________________
Direccin:_______________________________________________________________________________________________
Telfono:___________________________Puesto que desempea:________________________________________________
Actividades
desarrolla:__________________________________________________________________________________

que

______________________________________________________________________________________________________