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1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.

E
2. Protocolo de ingreso en U.C.I.
3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I
5. Cumplimentacin de los registros de enfermera
6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.
7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata
8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencin
de cadas y Recomendaciones de sujecin mecnica
9. Protocolo de traslados intrahospitalarios
10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.
11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacin
12. Procedimientos relacionados con la va area
13. Procedimientos relacionados con la va de venosa central
y la va arterial
14. Tcnicas especiales de U.C.I.
15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones
16. Controles analticos en U.C.I.
17. Medicacin en U.C.I.

UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA


DEL
HOSPITAL TXAGORRITXU, 2004
Edita: Hospital Txagorritxu
Depsito Legal: VI-264/04
Ilustraciones: Tectoon
Diseo y maquetacin: Aura Comunicacin
Impresin: Evagraf, S. Coop.

Gua de Prctica Clnica

CUIDADOS CRTICOS
DE ENFERMERA
HOSPITAL TXAGORRITXU

Autores:

Maria Jos lvarez Gonzalez, Irune Arkute Estrada,


Alazne Belaustegi Arratibel, Sonia Chaparro Toledo,
Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia,
Carlos Pea Tejera, Blanca Rada Jez, Iluminada
Santos Cambero.

Colaboradores: Milagros Alonso Vallejo, Nuria Aylln Garrido,


Estbaliz Carreo Rodriguez, Susana Daz de Durana
Santacoloma, Alazne Fernndez Lopez de
Etxezarreta, Itziar Guezala Ibarrola, Esther
Hernndez Gil, Cristina Lpez de Robles Landa,
Amparo Moraza Angulo, Maite Nieva Maeztu, Maria
Jos Rodrguez Borrajo, Susana Solas Martinez,
Guadalupe Soleto Paredes.

PRESENTACIN
Tengo el placer y el honor de presentar esta Gua de Prctica Clnica
de Cuidados Crticos de Enfermera, que pretende ser un instrumento
de trabajo necesario y til de cara a unificar criterios y sistematizar
conceptos y cuidados para garantizar que el paciente reciba la mejor
atencin posible.
Su resultado es el fruto de la dedicacin y el trabajo de un nutrido
grupo de profesionales, que han realizado una actualizacin de los
conocimientos existentes en cada una de las materias que se
abordan y que va a servir de referencia en los cuidados que el
Servicio de Medicina Intensiva de este Hospital presta a sus
pacientes.
A todos ellos un inmenso agradecimiento por su valiosa y
desinteresada colaboracin, as como por su gran aportacin.
Espero que esta Gua sea un instrumento de trabajo til y eficaz para
todos, que ayude a lograr la mejor atencin posible de los pacientes,
tanto desde el punto de vista tcnico como humano.

Marian Tapia Bello


Directora de Enfermera
Hospital Txagorritxu
Mayo 2004

NDICE DE CAPTULOS POR AUTORES


TEMA 1. ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN U.C.I.
1. El modelo de Virginia Henderson y el P.A.E.
M. Alonso, MJ. lvarez.
2. Protocolo de ingreso en U.C.I.
S. Chaparro, I. Santos.
3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.
A. Belaustegi, I. Arkaute, MJ. lvarez.
4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.
S. Daz de Durana, MJ. lvarez.
5. Cumplimentacin de los registros de enfermera
S. Chaparro, M.P. Gonzlez., A. Belaustegi.
6. Cuidados diarios del paciente de U.C.I.
C. Lpez de Robles, M.P. Gonzlez, MJ. lvarez.
7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata
I. Arkute, A. Erice.
8. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin, prevencin
de cadas y Recomendaciones de sujecin mecnica
M.P. Gonzlez, S. Chaparro, C. Pea.
9. Protocolo de traslados intrahospitalarios
A. Erice, MJ. lvarez.
10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.
E. Hernndez, MJ. lvarez.
11. Equipamiento, reposicin y limpieza de la habitacin
E. Carreo, I. Guezala, A. Fernndez, MJ. lvarez.
TEMA 2. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN U.C.I.
12. Procedimientos relacionados con la va area
A. Moraza, M. Nieva, I. Santos, C. Pea, I. Arkute, MJ. lvarez.
13. Procedimientos relacionados con la va de venosa central y la
va arterial
N. Aylln, MJ. lvarez, A. Erice, A. Belaustegi.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.


MJ. lvarez, M.P. Gonzlez, C. Pea, A. Belaustegi, S. Daz de
Durana, G. Soleto, MJ. Rodrguez, I. Santos.
15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones
S. Solas, I. Santos, S. Chaparro.
TEMA 3: MEDICACIN Y CONTROLES ANALTICOS.
16. Controles analticos en U.C.I.
C. Pea, MJ. lvarez.
17. Medicacin en U.C.I.
A. Erice, I. Arkute.

NDICE

INTRODUCCIN

19

TEMA1
ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN LA U.C.I.
1. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO
DE ATENCIN DE ENFERMERA

22

A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON


1. Funcin de enfermera
2. El modelo conceptual
3. Elementos fundamentales del modelo
4. La intervencin de la enfermera
5. Conceptos

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B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y


EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
1. Valoracin
2. Diagnstico enfermero
3. Problemas con relacin a la autonoma
4. Problemas con relacin a la independencia
5. Problemas de colaboracin
6. Planificacin
7. Ejecucin
8. Evaluacin

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2. ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I.


1. Objetivo
2. Preparacin de la habitacin
3. Acciones

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35

3. MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I.

38

A. MONITORIZACIN NO INVASIVA
1. Electrocardiograma y Frecuencia Cardiaca continua
2. Monitorizacin Mediante Telemetra
3. Tensin Arterial No Invasiva (TA)
4. Saturacin de 0 2
5. Monitorizacin de EtCO 2 (capnografa)
6. Monitorizacin del nivel de sedacin
7. Monitorizacin de las constantes neurolgicas

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B. MONITORIZACIN INVASIVA
1. Equipo de monitorizacin
2. Transductor: Purgado y calibracin
3. Presin Venosa Central (PVC)
4. Monitorizacin de la presin intraabdominal (PIA) a
travs de sonda vesical
5. Medicin de la PIA con S.V. de dos luces

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56

4. PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES EN U.C.I.


1. Objetivo
2. primer Contacto: Acciones
3. Contactos sucesivos
4. Al alta: Traslado de U.C.I. a hospitalizacin

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5. CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA 62


1. Grfica Horaria
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2. Evaluacin
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6. CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE CRTICO.
1. Cuidados generales del Paciente Critico
2. Balance hdrico
3. Cuidados especficos del Paciente Coronario
4. Posibles complicaciones del paciente critico durante la
higiene, cambios posturales y traslados intrahospitalarios
5. Complicaciones no inmediatas de pacientes crticos

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76

7. ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN DE AMENAZA


VITAL INMEDIATA.

78

8. PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE


LCERAS POR PRESIN, PREVENCIN DE CADAS Y
RECOMENDACIONES DE SUJECIN MECNICA

82

A. PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS


POR PRESIN
1. Definicin
2. Factores de riesgo de las lceras por presin
3. Factores desencadenantes
4. Factores predisponentes
5. Valoracin, prevencin y tratamiento de las lceras
por presin
6. Valoracin del riesgo de aparicin de lceras por presin
(escala de Gosnell modificada)
7. Determinacin de medidas preventivas
8. Identificacin de problemas y diagnsticos de enfermera
9. Tratamiento de lceras por presin
10. Fase de cicatrizacin

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89

B. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CADAS


1. Definicin
2. Objetivos
3. Metodologa
4. Actividades de enfermera

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C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN MECNICA EN U.C.I.


1. Definicin

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8. Actividades de vigilancia y prevencin de complicaciones


9. Criterios para la retirada de la sujecin mecnica:
9. PROTOCOLO DE TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS
1. Traslado de pacientes crticos dentro del hospital
2. Equipo de traslado
10. PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE DE U.C.I.
1. Alta a una unidad de hospitalizacin
2. Alta a otro hospital
3. Protocolo de traslado extrahospitalario
4. Informe de enfermera al alta
11. EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN DIARIOS DE LA
HABITACIN DE U.C.I.
1. Material de habitacin en U.C.I.
2. Montaje, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de
materiales y habitacin
3. Esterilizacin en U.C.I.

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TEMA 2
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
12. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA VA AREA 116
A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
1. Material de intubacin endotraqueal
2. Procedimiento y cuidados de enfermera
3. Complicaciones de intubacin endotraqueal

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B. RESPIRADORES

119

1. Tipos de respiradores
2. Fases del ciclo de un respirador
3. Parmetros del ventilador en ventilacin mecnica
4. Alarmas en el respirador

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122

C. VENTILACIN MECNICA INVASIVA


1. Objetivos de la ventilacin mecnica invasiva
2. Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva
3. Modalidades de ventilacin mecnica
4. Complicaciones de la ventilacin mecnica
5. Cuidados del paciente con la ventilacin mecnica
6. Aspiracin de secreciones
7. Aspiracin supragltica
8. Procedimiento de retirada de la ventilacin mecnica
(Destete)
9. Extubacin endotraqueal

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D. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA


1. Objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva
2. Material Necesario
3. Acciones
4. Contraindicaciones de la VMNI
5. Complicaciones de la VMNI

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136
136

E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA
1. Definicin
2. Procedimiento
3. Indicaciones
4. Material
5. Personal
6. Cuidados de enfermera
7. Cambio de cnula de traqueotoma
8. Decanulacin y cierre del estoma

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130
134

F. PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO POSTURAL TERAPUTICO DE


SUPINO A PRONO
1. Objetivo
2. Indicaciones
3. Material
4. Personal
5. Preparacin del paciente
6. Procedimiento de giro
7. Cuidados inmediatos tras el giro
8. Cuidados de mantenimiento del decbito prono

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145

13. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA VA VENOSA


Y A LA VA ARTERIAL

146

A. ACCESOS VENOSOS CENTRALES


1. Accesos venosos mas usuales y sus caractersticas
2. Material necesario
3. Preparacin del paciente y del personal
4. Procedimiento
5. Mantenimiento del CVC
6. Retirada del catter venoso central

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B. CATTER ARTERIAL PARA MONITORIZACIN DE PRESIN


ARTERIAL (PA)
1. Objetivo
2. Material necesario
3. Tcnica
4. Cuidados y mantenimiento del catter arterial
5. Retirada del catter arterial

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153

C. MONITORIZACIN DE LA ARTERIA PULMONAR CATTER


DE SWAN GANZ
1. Indicaciones
2. Descripcin del catter de Swan Ganz

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153
153

3. Material necesario para insertar un catter de Swan-Ganz


4. Cuidados de enfermera
5. Medicin de la Presin capilar pulmonar (PCP)
6. Medicin del gasto cardiaco (GC) o volumen minuto
7. Saturacin de oxigeno en sangre venosa mixta (SvO2)
8. Cuidados de mantenimiento del catter de SwanGanz
9. Complicaciones del catter de Swan-Ganz
10. Retirada del catter de Swan-Ganz

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161

14. TCNICAS ESPECIALES DE U.C.I.

164

A. MARCAPASOS TEMPORAL
1. Marcapasos Epicutneo/Transtorcico
2. Marcapasos Transvenoso
3. Complicaciones potenciales
4. Posibles fallos precoces del marcapasos
5. Modos de estimulacin
6. Controles e Indicadores del generador del Marcapasos

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169

B. CONTRAPULSACIN ARTICA
1. Indicaciones
2. Material
3. El baln intraartico
4. Consola del Baln de Contrapulsacin Intraartico (BCIA)
5. Manejo de la consola del Baln de Contrapulsacin
6. Cuidados del paciente con Baln de contrapulsacin
intraartica
7. Destete y Retirada del BCIA
8. Alarmas ms frecuentes y complicaciones

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172
175

C. CATETERISMO CARDIACO/ANGIOPLASTIA (ACTP)


1. Cuidados previos
2. Cuidados posteriores
3. Si viene con introductor

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4. Si viene cerrado con Perclose


5. Al da siguiente

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183

D. CARDIOVERSIN ELCTRICA Y DESFIBRILACIN EXTERNA


1. Cardioversin
2. Indicaciones
3. Cuidados de enfermera
4. Desfibrilacin externa

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184
184
184
186

E. TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL (TCRR)


1. Material
2. Preparacin del paciente y el personal
3. Preparacin de la mquina y conexin del paciente
4. Acciones
5. Cuidados para el correcto funcionamiento de la mquina
6. Cuidados en la relacin mquina paciente
7. Cuidados con relacin al catter
8. Cuidados con relacin al paciente
9. Retirada del tratamiento: Retorno de sangre al paciente

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192
193

15. PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON DIFERENTES


PUNCIONES

196

A. PARACENTESIS
1. Material
2. Cuidados Pre-paracentesis
3. Cuidados Post-paracentesis

197
197
197
198

B. TORACOCENTESIS
1. Material
2. Cuidados pre-toracocentesis
3. Cuidados post-toracocentesis
4. Retirada de drenaje pleural

198
198
199
199
200

C. PUNCIN LUMBAR
1. Material

200
200

2. Cuidados Pre-Puncin
3. Cuidados Post-Puncin

201
201

D. CATTER EPIDURAL
1. Mantenimiento del catter epidural
2. Retirada del catter epidural

201
202
202

E. PERICARDIOCENTESIS
1. Indicaciones
2. Material
3. Preparacin del paciente
4. Cuidados durante el procedimiento
5. Cuidados Post-Pericardiocentesis
6. Retirada del drenaje

202
203
203
203
204
204
204

TEMA 3
MEDICACIN Y CONTROL ANALTICO
16. CONTROLES ANALTICOS EN U.C.I.
1. Rutina de ingreso para pacientes de intensivos
2. Controles rutinarios
3. Protocolo de uso de esteroides en el Shock Sptico
4. Rutina de lquidos biolgicos
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Estudio de lquido asctico
Estudio de lquido pleural
Estudio de lquido pericrdico

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210
211
213
214
214
215
215
216

17. MEDICACIN EN U.C.I.

218

A. PROTOCOLOS DE LOS FRMACOS MAS USADOS EN EL SCA

219

1. Tratamientos Antitrombticos Y Anti-Isqumicos


2. Otros frmacos asociados
B. PROTOCOLO PARA CATETERISMOS

219
222
227

C. PROTOCOLO DE PROTECCIN RENAL


227
1. Exploracin radiolgica con contraste iodado programada
con mas de 24 horas de antelacin
227
2. Exploracin urgente
228
D. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS LOCAL PARA PACIENTES
DE VASCULAR

228

E. NUTRICION PARENTERAL
1. Objetivo
2. Procedimiento
3. Precauciones

228
228
229
229

F. FORMULA PARA EL CLCULO DE LOS


MICROGRAMOS/KILO/MINUTO

230

G. GUA FRMACOTERAPUTICA

230

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

242

BIBLIOGRAFA

246

19

INTRODUCCIN
La UCI del Hospital Txagorritxu se compone de una Unidad
Polivalente de 8 camas y una Unidad Coronaria de 6 camas. La
plantilla de enfermera es de 28 enfermeras y 13 auxiliares en turno
rotatorio.
Hasta ahora, las enfermeras de intensivos prestbamos cuidados a
nuestros pacientes y sus familiares basndonos en protocolos y
manuales de procedimientos dispersos e insuficientemente
actualizados.
Cada ao se incorporan nuevas enfermeras para cubrir sustituciones,
lo cual repercute en la calidad de los cuidados y lleva consigo una
sobrecarga de trabajo de la plantilla habitual.
Los pacientes que ingresan en nuestra Unidad se encuentran en
situacin de compromiso vital y los cuidados que precisan son muy
especializados. Se requieren enfermeras con conocimientos y
habilidades suficientes para trabajar con criterios de prioridad y
coordinacin. Deben adems controlar el entorno y manejar
correctamente el aparataje y equipamiento de la unidad.
En nuestro Hospital los cuidados de enfermera estn basados en el
modelo conceptual de Virginia Henderson y en el Proceso de
Atencin de Enfermera (PAE), y utilizan la clasificacin de
diagnsticos de enfermera de la North American Nursing Diagnosis
Associaton (NANDA) de 1990.
Las enfermeras de intensivos, as como las que estn en programas
de formacin pre y postgrado demandan textos prcticos y cercanos
al trabajo diario.
Por todo ello un grupo de enfermeras emprendimos la tarea de
revisar y actualizar los protocolos y procedimientos especficos de
UCI. Como fruto de ese trabajo, hemos elaborado un documento
nico, realizado con criterios de Gua de Practica Clnica (GPC). Est
disponible en forma de libro de bolsillo y en soporte informtico, con
el fin de servir de gua en el trabajo diario. Esperamos que el
resultado os sea de ayuda.

Los autores.
Mayo de 2004.

TEMA 1
Actividad asistencial en la U.C.I.

EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y


EL PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA

23

A. MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA


HENDERSON
Virginia Henderson desarroll su modelo conceptual influenciada por
la corriente de integracin y est incluido dentro de la escuela de
necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por
utilizar teoras sobre las necesidades y el desarrollo humano
(A. Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget.) para conceptualizar la persona, y
porque aclara la ayuda a la funcin propia de las enfermeras.
1. FUNCIN DE ENFERMERA
"La funcin propia de la enfermera en los cuidados bsicos consiste
en atender al individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a
evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que l
realizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos
necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa
misin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo ms
rpidamente posible. Adems, la enfermera ayuda al paciente a seguir
el plan de tratamiento en la forma indicada por el mdico".
Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora
en la planificacin y ejecucin de un programa global, ya sea para el
mejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o para
evitarle sufrimientos a la hora de la muerte.
2. EL MODELO CONCEPTUAL
De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con
componentes biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales
que interactan entre s y tienden al mximo desarrollo de su
potencial. El entorno, aunque no est claramente definido, aparece
en sus escritos como el postulado que ms evoluciona con el paso
del tiempo. Inicialmente hablaba de algo esttico, sin embargo en los
escritos ms recientes (Henderson, 1985) habla de la naturaleza
dinmica del entorno.
El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su
autonoma o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de
fuerza, conocimiento o voluntad, as como ayudarle a morir dignamente.

24

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

La salud es una cualidad de la vida, es bsica para el funcionamiento


del ser humano. La salud requiere independencia de la persona para
satisfacer las necesidades bsicas. El fomento de la salud es ms
importante que el cuidado de la enfermedad.
3. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO
El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar,
mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial
para alcanzar su independencia o morir dignamente.
El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o
potencial en la satisfaccin de las necesidades bsicas, o que an sin
presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar su
satisfaccin.
El rol profesional es suplir la autonoma de la persona (hacer por
ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y as hacer posible el
mximo desarrollo de su potencial, mediante la utilizacin de sus
recursos interno y externos.
La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de reas
de dependencia:
a) Los conocimientos se refieren a la situacin de salud, cmo
manejarla y a los recursos internos y externos disponibles,
esto es, saber qu hacer y cmo hacerlo.
En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como rea de
dependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual
para comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para
manejar sus cuidados.
b) La fuerza puede ser fsica e intelectual. En el primer caso, se
trata de los aspectos relacionados con l (poder hacer) que
incluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad psicomotriz.
La fuerza psquica se refiere a la capacidad sensorial e
intelectual, es decir, para procesar informacin y que le ayude
a tomar decisiones.
En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la
intervencin de la enfermera.
c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas
para recuperar, mantener o aumentar la independencia y
comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario.
Para identificar como rea de dependencia la voluntad, es preciso
asegurarse de que la persona sabe qu hacer, cmo y por qu

1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de


enfermera

hacerlo, y sin embargo no tiene la voluntad requerida para tomar


decisiones o llevar a cabo acciones necesarias para el cuidado.
4. LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERA
El centro de intervencin son las reas de dependencia, es decir
saber qu hacer y cmo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o
querer hacer (Voluntad).
Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzar
o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todos
los modos de intervencin son aplicables a todas las reas de
dependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero no
puede sustituirse.
Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin de
las necesidades bsicas (bien sea supliendo su autonoma o
ayudndole a aumentar, mantener o recuperar el mximo nivel de
desarrollo de su potencial).
5. CONCEPTOS
En este apartado se incluye la definicin de las necesidades, los
cuidados bsicos, la independencia, la autonoma, el agente de la
autonoma asistida, los datos de dependencia y los datos que deben
considerarse.
Las necesidades humanas
Aunque no est claramente especificado en los escritos de V.
Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad no
presenta el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las
14 necesidades constituye el elemento integrador de aspectos fsicos,
sociales, psicolgicos y espirituales.
Las necesidades bsicas que la enfermera trata de satisfacer existen
independientemente del diagnstico mdico. En mayor proporcin
influyen en los cuidados del paciente sntomas o sndromes tales
como: el coma, delirio, depresin, shock, hemorragias, incapacidad
motora, la marcada alteracin de lquidos en el organismo o la falta
aguda de oxgeno.
De manera especial afecta a los cuidados la edad, situacin social la
formacin cultural, el estado emocional y las capacidades fsicas e
intelectuales de la persona. Todos estos factores hay que tenerlos en

25

26

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

cuenta para determinar qu fuentes de dificultad tiene el paciente


para cubrir sus necesidades.
Las 14 necesidades
1. Respirar normalmente.
2. Alimentarse e hidratarse.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal.
8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores
11. Vivir de acuerdo con los propios valores.
12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin
personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al
desarrollo y a la salud normal.
Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son
abordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad.
Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los
seres humanos, y especificidad, porque se manifiesta de manera
distinta en cada persona.
Cuidados bsicos
Derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de
intervenciones enfermeras reflexionadas y deliberadas, basadas en un
juicio teraputico razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto a
aumentar, mantener o recuperar la independencia.
Concepto de independencia
Es el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades bsicas, de acuerdo a su edad, etapa de
desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud.
Una caracterstica de este modelo es que impide la prctica rutinaria,
ya que se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o
no el mximo desarrollo de su potencial.

1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de


enfermera

Concepto de dependencia
Desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades
bsicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su
situacin de vida y salud.
Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad.
Autonoma
Es la capacidad fsica e intelectual de la persona que le permite
satisfacer las necesidades bsicas mediante acciones realizadas por
ella misma.
Agente de autonoma asistida
Con este nombre se designa a la persona, familiar, persona
significativa que cuando el usuario carece de la capacidad fsica o
intelectual necesaria, realiza por l ciertas acciones encaminadas a
satisfacer las necesidades susceptibles de grado de suplencia:
respirar, comer, beber, eliminar, moverse, mantener una buena
postura, vestirse y desvestirse, mantener la T corporal, conservar piel
y mucosas limpias y procurar un entorno seguro.
Diferencia entre falta de autonoma y falta de fuerza
La diferencia entre una y otra es que cuando hay una falta de fuerza,
la persona no puede hacer algo en ese momento, pero tiene un
potencial que desarrollar y que permite suponer que en un futuro
aumentar o recuperar la independencia. Por el contrario, en la
falta de autonoma, o bien la persona por su edad y su etapa de
desarrollo an no ha adquirido las habilidades para hacer por s
misma las actividades necesarias o bien las ha perdido
temporalmente (por ejemplo en el caso del enfermo quirrgico, que
necesita ser suplido durante unos das pero no tiene que desarrollar
capacidades porque slo las ha perdido por un tiempo).
Manifestaciones de independencia
Son conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacer
sus necesidades bsicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa
de desarrollo y su situacin de vida.
Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirse
directamente a una conducta de la persona, la representa o la seala,
por ejemplo la relacin talla / peso no es una conducta, pero s un
dato indicador de la adecuacin de la dieta de la persona a su gasto
energtico.

27

28

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Manifestaciones de dependencia
Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas,
inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas,
en el presente o en el futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, su
etapa de desarrollo y su situacin de vida y de salud.
Datos que deben considerarse
Son aquellos datos que son relevantes para el cuidado. Estos datos
pueden referirse tanto al usuario como al entorno, y varan de una
persona a otra. Por ejemplo: preferencias alimentarias cuando est
ingresado y debe de introducir cambios en su dieta.

B. RELACIN ENTRE EL MODELO DE


VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO
DE ATENCIN DE ENFERMERA
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de
prestar cuidados enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por el
modelo conceptual que en este caso es el de V. Henderson.
1. VALORACIN
En la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que
debe recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos,
determinando en cada caso cules son relevantes y apuntan a la
presencia de un problema propio y los que sealan la posible
existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional.
2. DIAGNSTICO ENFERMERO
En el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si
hay o no, desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta es
negativa, finaliza la intervencin enfermera; si es afirmativa, permite
analizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas, enunciar
hiptesis, validarlas, y formularlas.
Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin de
salud y que se soluciona a travs de intervenciones determinadas por

1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de


enfermera

ella. Definen la actuacin enfermero destinada a lograr objetivos de


los que la enfermera es responsable. Se describe el problema, la
causa o causas mediante la frmula relacionado con (r/c) y segn
los datos objetivos o subjetivos manifestado por (m/p).
Se utilizan las categoras de la North American Nursing Diagnosis
Associaton (NANDA) DE 1990.
El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con la
autonoma y problemas relacionados con independencia.
Problemas con relacin a la autonoma
Reflejan una falta total o parcial de la capacidad fsica o intelectual
del usuario para hacer por s mismo las acciones apropiadas que
satisfagan sus necesidades bsicas, as como la carencia de un
cuidador. La falta de capacidad puede ser debido a la edad, o por
perdida temporal debido a una enfermedad.
La enfermera tiene una funcin de suplencia o ayuda para cubrir las
necesidades del usuario.
Problemas con relacin a la independencia
Pueden dividirse en:
Diagnsticos reales. Identifica situaciones en las que el
usuario ha perdido o no ha alcanzado el nivel ptimo de
desarrollo de su potencial para lograr la independencia en la
satisfaccin de las necesidades bsicas. Hay factores causales
originados por una o ms reas de dependencia.
Diagnsticos de riesgo. Identifican situaciones en las que el
usuario est a punto de perder su independencia. No hay
manifestaciones de dependencia, pero estn a punto de
aparecer en un futuro por la presencia de factores
relacionados.
Diagnsticos de salud. El usuario puede aumentar el nivel de
desarrollo de su potencial, demuestra conductas adecuadas
pero puede y quiere mejorarlas.
Problemas de colaboracin
Son aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominan
problemas interdependientes o complicaciones potenciales, en los
que el usuario requiere que la enfermera realice por l las
actividades de tratamiento y control prescritas por el mdico.
Dependen principalmente de la patologa del paciente, de la

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30

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

aplicacin del tratamiento mdico y del control de la respuesta a


ste, as como, de la evolucin de la situacin patolgica. Se
presentan con pocas variaciones entre unos enfermos otros que se
encuentran en la misma situacin. Estos problemas son ms fciles
de estandarizar. Es importante consensuar con los mdicos cuales
son las complicaciones ms frecuentes relacionadas con estas
situaciones patolgicas, su diagnstico y su tratamiento y tambin
las actividades de prevencin y control ms indicadas.
La enfermera es plenamente responsable de su actuacin aunque la
responsabilidad del resultado final recae sobre el mdico. Para
nombrar estas situaciones es necesario utilizar la terminologa
mdica que describe las alteraciones de la homeostasis biolgica.
Pueden tratarse de problemas ya existentes o reales (PI) o pueden
referirse a complicaciones potenciales (CP) para indicar que el
problema an no existe y hay que vigilar o prevenir si es posible.
3. PLANIFICACIN
Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin de
los objetivos que se han de conseguir y la actuacin ms adecuada
para lograrlos.
Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de
colaboracin donde la enfermera no es la nica responsable y se han
de formular en detectar signos y sntomas e instaurar medidas
preventivas.
Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan la
actuacin enfermera y deben estar formulados en trminos de
conducta del usuario y no de la enfermera. Hay objetivos para los
diagnsticos de riesgo, para los reales y para los de salud. Deben
tener sujeto, verbo, tiempo, modo y medida.
Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica la
capacidad del paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicar
al usuario en la medida de lo posible en sus cuidados. Si el paciente
no tiene autonoma se determina quien es la persona que
desempear el papel de agente de autonoma asistida y si un
familiar, la enfermera se asegurar que posee los conocimientos
necesarios para llevar a cavo las actividades requeridas y si no posee
conocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones para
desarrollar capacidades.

1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de


enfermera

En los problemas con relacin a la independencia se puede abordar


desde la orientacin al problema o la causa e incidir sobre las
fuentes de dificultad, instruyendo, animando o desarrollando
capacidades.
Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en trminos de nivel de
desarrollo del potencial para lograr la independencia, tras la
realizacin de las intervenciones, y son distintos si se traten de
problemas reales de riesgo o de salud
Determinacin de intervenciones y actividades: Se deben consensuar
con el usuario/familia y variarn en funcin del tipo de problemas de
que se trate.
4. EJECUCIN
Es la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermera
presta sus servicios. Consta de preparacin, realizacin y registro de
la actuacin y resultados. Debe dar todo el protagonismo a la
persona/familia en la toma de decisiones y su participacin en los
cuidados. El modelo adoptado repercute en las intervenciones
seleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividades
planificadas en la etapa anterior.
5. EVALUACIN
En la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencin
enfermera en trminos de logro de los objetivos propuestos. Consta
de valoracin de la situacin actual del usuario, comparacin de los
objetivos y emisin de un juicio para mantener, modificar o finalizar
el plan de cuidados. Al igual que suceda en la etapa de valoracin,
durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos objetivos
y subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la persona
en repuesta a la actuacin enfermera, y permite determinar el grado
de consecucin de objetivos propuestos a fin de determinar, la
actuacin que debe seguirse.

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NOTAS

1. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de


enfermera

33

ACOGIDA DEL PACIENTE EN U.C.I. *

* Procedimiento 1.4 del Manual de Procedimientos del Hospital.

35

1. OBJETIVO
Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatos
necesarios.
2. PREPARACIN DE LA HABITACIN
Avisar al celador para sacar la cama de la habitacin a la zona
de entrada de la unidad.
Revisar equipamiento completo de la habitacin:
Revisar la toma de Oxgeno y colocar si precisa
humidificador y sistema de aspiracin.
Preparar si se precisa: 1 bomba de perfusin, Respirador,
Mdulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria.
En caso de precisar Respirador: Montar amb completo
(PEEP y Reservorio) y Mesa de Aspiracin.
Llevar el carro de ECG a la habitacin.
Encender el monitor y poner la pantalla en espera.
Preparar la documentacin de la historia clnica y los tubos de
analtica con su volante.
3. ACCIONES
Salir a recibir al paciente a la entrada de la unidad.
Llamar al paciente por su nombre y presentarse.
Acomodarle en la habitacin y explicarle donde esta.
Informar al paciente de los procedimientos a realizar y
solicitar su colaboracin.
Monitorizacin continua de ECG, TA no invasiva, temperatura
y pulsioximetra, registrando los datos obtenidos en la
historia.
Administrar oxigenoterapia o colocar ventilacin mecnica si
precisa.
Verificar presencia de vas venosas y/o arteriales y canalizar
va venosa central si precisa.
Verificar presencia de drenajes, ostomas, heridas, sondajes e
instaurar aquellos que se precisen.

36

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Controles analticos: Ver rutina de ingreso (tema C1).


ECG de 12 derivaciones.(18 si es paciente coronario)
Rx de trax.
Ofrecerle el timbre para llamar si procede.
Hacer pasar a la familia e informarles junta al paciente segn
protocolo (normas de la unidad, telfonos,).
Valoracin y planificacin de los cuidados de enfermera y
registro en la historia clnica.
En el Monitor central se selecciona Cama, Admitir, admitir
y se escribir el nombre completo, nmero de historia, fecha
de ingreso y pulsar aceptar para guardar los datos.
Los pacientes coronarios se introducirn en la Pantalla
Completa en el monitor central de la U. Coronaria, Pulsar:
Vista,Pantalla Completa, Admitir, seleccionar habitacin y
aceptar nuevo paciente. As se guarda en memoria el registro
electrocardiogrfico de las ltimas 24 horas para poder
recuperar incidencias y/o arritmias.
Ajustar lmites de alarma, bsicos y de arritmia.
Planificar y solicitar por ordenador la dieta.

37

2. Acogida del paciente en U.C.I.

NOTAS

MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.C.I.

39

A. MONITORIZACIN NO INVASIVA
1. ELECTROCARDIOGRAMA Y FRECUENCIA CARDIACA CONTINUA
Preparacin del paciente
Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar.
Preparacin de la piel: Limpie la piel y afitela si es necesario.
Coloque los electrodos en reas planas, no musculares, para
aumentar al mximo el contacto de los electrodos y
minimizar los artefactos del msculo y evite articulaciones y
protuberancias seas.
Asegurar la calidad de la seal y cambie los electrodos si la
seal del ECG se degrada o la piel se irrita, manteniendo si es
posible la misma localizacin.
Monitor de cabecera

Monitor central

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En pacientes polivalentes, se visualiza una sola derivacin,


siendo la recomendada la derivacin II.
En pacientes coronarios, monitorizaremos tres derivaciones
diferentes. Se recomienda que:
1 derivacin sea D II.
2 derivacin se registre alguna de las siguientes: AVF, D III.
3 derivacin se registre alguna monopolar: V1 a V9, V2r a V4r.
Seleccionar filtro de ECG.
Seleccionar MCP si procede.
Asegurarse de que la FC mide correctamente. Ajustar voltaje,
cambio de derivacin, para conseguir una correcta lectura de
la onda P y el complejo QRS.
Colocacin de los electrodos
Configuracin de cinco latiguillos:
Rojo: Lnea media clavicular
derecha, directamente
debajo de la clavcula.
Amarilla: Lnea media
clavicular izquierda,
directamente debajo de la
clavcula.
Verde: Lnea media
clavicular izquierda, 6-7
espacio intercostal.
Negro: Lnea media
clavicular derecha, 6-7
espacio intercostal.
Blanco: 4 espacio
intercostal, borde izquierdo
del esternn. En paciente de
S.C.A. segn localizacin
isqumica.

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

Alarmas y mdulo de arritmias


ASI (asistolia): Imprimir y guardar. Grado de alarma VP.
FV (fibrilacin ventricular): Imprimir y guardar. Grado de
alarma VP.
ASI y FV no se pueden poner en OFF por defecto.
TAV (taquicardia ventricular): Imprimir y guardar. Grado de
alarma VP.
RIVA, RUN, PAR, BGM, PAUS y ARTF, poner en OFF e imprimir No.
CVP/min: Poner en OFF.
Vigilancia del ST: Nos fijaremos en la Grfica de Tendencias
observando variaciones que se vean cada turno y
registraremos en la grfica. Poner en OFF.
Frecuencia cardiaca: Se controlar de manera continua hasta
que se d el alta. Se colocar siempre en ON.
Limite superior (120) e inferior (40) por defecto. Se
personalizan los valores de los lmites de alarma segn
cada paciente. Ajustaremos lmite superior e inferior
alrededor de +/- 20 pulsaciones.
Causas posibles de artefactos en monitorizacin
El medio de contacto esta seco o no hay suficiente gel, la
superficie de electrodos es muy pequea o la preparacin de
la piel es mala.
La conexin de las derivaciones con los latiguillos esta mal.
Existe Interferencia elctrica por otros aparatos de la
habitacin.
La toma de tierra es inadecuada.
Existe un doble desencadenamiento, la onda P, el complejo
QRS y la onda T son de la misma altura, por un exceso de
ampliacin, en este caso cambiar a otra derivacin o reajustar
la amplitud (La amplitud del complejo QRS debe ser el doble
que la del resto de ondas).

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2. MONITORIZACIN MEDIANTE TELEMETRA

Monitor de telemetra y Radiotransmisor

La telemetra permite monitorizar el electrocardiograma continuo


desde un control de enfermera de U.C.I. a un paciente en una
unidad de hospitalizacin preferentemente Cardiologa. El objetivo es
evaluar el ritmo cardiaco del paciente y garantizar la asistencia
urgente de cualquier situacin de compromiso vital.

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

Equipo necesario
Un pequeo radiotransmisor que funciona a batera de cinco
latiguillos (permite dos canales de ECG) o tres latiguillos (slo
permite un canal de ECG), electrodos adhesivos desechables, un
monitor receptor, una antena de radio para que transmita la
informacin del ECG desde la batera porttil del radiotransmisor al
monitor receptor y un interfono preferente para llamadas urgentes
entre U.C.I. y la planta de cardiologa.
Indicaciones
Sncopes malignos /disfuncin sinusal.
Intoxicacin farmacolgica de drogas arritmognicas.
Bloqueo auriculoventricular completo o bradicardias graves.
Riesgo de arritmias ventriculares.
Control arritmias no malignas (Ej. ACxFA)
Paciente con MCPT dependiente.
Disfuncin de MCP definitivo o DAI (Desfibrilador
autoimplantable).
Ventajas de la telemetra
Comodidad para el paciente
Monitoriza la tolerancia del paciente a la actividad.
Garantiza la asistencia precoz si eventos graves.
Disminuye nmero de ingresos y estancia media en U.C.I..
Reduccin de costes por ingreso.
Desventajas
La seal del ECG es de peor calidad.
Conexin de la telemetra al paciente
Una vez indicada la monitorizacin con telemetra de un paciente en
Cardiologa, se comunica a U.C.I. y se enva la hoja cumplimentada:
datos personales, fecha, nmero de telemetra, diagnstico, motivo
de la monitorizacin, duracin aproximada y el ajuste de alarmas
completada por el facultativo.
Desde el panel frontal del monitor central de telemetra, se elige la
banda en la que situaremos al paciente pulsando y posteriormente
PATIENT INFO. Introduciremos en NAME: Nombre, Apellido,
N habitacin de la planta y posteriormente con la tecla NEXT (F1)
pasaremos a CHANNEL SET UP para introducir el n de canal que nos

43

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indiquen desde la planta. Pantalla principal apretamos


ADMIT/DESCHARGE (F8) y apretamos ADMIT F3 para que aparezca en
la pantalla el ECG del paciente.
Apretando ALL BED Fl volvemos a la pantalla inicial. Eleccin de
derivacin
Se pulsar ECG SET UP (F10) y posteriormente se pulsar ECG LED
NAME (F2) para colocar en la derivacin I, II, o III que se prefiera.
Introduccin de alarmas
De vuelta en la pantalla principal, volvemos a elegir el canal del
paciente y pulsaremos ALARM LIMITS para introducir la
programacin de alarmas que estn en la hoja de control. Moviendo
PARAMETER (F3) iremos movindonos por los diferentes parmetros
para programar con ON/OFF ALARM F2 y los limites numricos los
subiremos ON/INC (F5) y los bajaremos con OFF/DEP (F6). Hay
alarmas acsticas, visuales, memoria de eventos y posibilidad de
impresin. Grabacin de la tira:
Tras introducir los datos del paciente, alarmas y derivacin adecuada,
se saca una tira de ECG del paciente para que se pueda comparar
con algn hecho que podamos observar.
Se elige al paciente y se le da a imprimir
Poner en PAUSA la telemetra
Si nos comunican que van a poner en pausa temporalmente la
telemetra del paciente para realizar una prueba diagnstica o
teraputica fuera de Cardiologa, se retira el radiotransmisor al
paciente, seleccionamos el canal en el monitor y pulsamos PAUSE
(F6) sin perder la informacin anterior. Para volver a conectarlo
ADMIT (F3).
Retirada de la telemetra
Si alta pulsar ADMITIR/DESCARGAR (F8), pulsar DISCHARGE y luego
YES. Registro en hoja la hora del alta.
Control de arritmias o eventos
Se debe observar de manera continua, visual y acsticamente, el
monitor central por parte de las enfermeras de la unidad.
Una vez por turno se mirar en la tecla ARRHYTHMIA F2 todas las
causas por las que haya saltado la alarma, registrando en la hoja de

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

control en EVALUACIN lo que haya ocurrido a lo largo del tumo (lo


observado directamente y lo que haya quedado grabado en arritmias.
Existe la tecla para suspender las alarmas durante 5 minutos
SUSPEND. Si aparece en la pantalla la marca de EVENTOS, se llamar
a la planta de Cardiologa y se comunicara a la enfermera
responsable el problema. Lo pueden solucionar all, si es por motivo
de los electrodos, artefactos, prdida de seal
Si se observara en el ECG asistolia, FV, bradicardia, mal
funcionamiento del marcapasos* alguna situacin que precise una
actuacin inmediata, existe un interfono que conecta directamente
con el control de enfermeras. Se pulsara botn de LLAMADA y se
hablara por el botn de HABLAR.
Siempre que los eventos sean graves se informar al MG y se acudir
si fuera preciso a la habitacin del paciente con el carro de paradas
avanzado y se registrar la situacin atendida y las intervenciones
realizadas.
3. TENSIN ARTERIAL NO INVASIVA (TA)
Al ingreso se monitoriza la TA fijando intervalos cada 5-15 minutos
hasta estabilizacin. En nuestros monitores aparece como PSN.
Cuando se comienza tratamiento con drogas vasoactivas, la TA se
controlar cada 5 minutos como mnimo hasta la estabilizacin.
Consideraciones ante la toma de la TA:
Manguito adecuado para brazo de cada paciente, que se site
25 cm por encima de la fosa anterocubital, centrado sobre la
arteria humeral, y firmemente sujeto de modo que no se
pueda introducir ms de 2 dedos por debajo de l.
Seleccionar una extremidad superior, no utilizando EESS con
patologa (FAV, Mastectoma,). Si existiese imposibilidad de
utilizar las EESS, recurriramos a las EEII.
El manguito se coloca sobre la piel.
Colocar al paciente en decbito supino para conseguir una TA
real, porque el valor se vera modificado si estuviera en
decbito lateral.
Pulsar PSN en el monitor, para mediciones puntuales.
Determinar el intervalo de frecuencia de la toma de TA en el
monitor individual. (de 1 a 240 minutos)
* Cualquier arritmia grave.

45

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4. SATURACIN DE 0 2

Equipo de pulsioximetra

Curva de pulsioximetra

La Pulsioximetra es un sistema de monitorizacin no invasiva de la


saturacin de hemoglobina arterial. En el servicio disponemos de dos
sistemas de medicin:
a) La sonda desechable, que puede adaptarse a diferentes lechos
vasculares, como dedos, tabique nasal, lbulo de la oreja y en
la frente.
b) La pinza reutilizable, nicamente adaptable a los dedos.
La colocacin incorrecta del sensor en el paciente, el exceso de
iluminacin ambiental o restos de suciedad o esmalte de uas,
interferirn en la lectura de la sonda. Tambin puede no funcionar o
dar falsos resultados en pacientes fumadores, intoxicados por CO,

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3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

hipotrmicos y en pacientes en Shock tratados con drogas


vasoactivas que induzcan vasoconstriccin perifrica.

Ubicaciones del pulsioximetro

5. MONITORIZACIN DE ETCO 2 (CAPNOGRAFA)


Objetivo
Medir de forma continua la presin parcial de CO2 espirado como
medida indirecta del CO 2 en sangre.

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Material
Mdulo EtCO 2.
Cable con sensor + celda combinada cero/referencia.
Adaptador del conducto de aire (estril).
Acciones
Coloque el mdulo de EtCO 2 en la parte posterior derecha del
monitor de la habitacin y se conecta el cable con sensor al
mdulo.
Aparece en el monitor la curva y el rea de parmetros del
EtCO2. Con el ratn del monitor nos posicionamos en la
opcin EtCO 2 y entramos. Veremos sensor de calibracin y
llegaremos a compensacin de CO 2 que saldr por defecto al
21%, donde colocaremos FiO 2 segn el del respirador.
En la parte inferior del monitor podremos leer sensor
calibrndose.
Cuando el sensor llega a una temperatura estable, aparece el
mensaje coloque el sensor en la celda del cero. Realizamos
este procedimiento y aparecer posteriormente el sensor se
est calibrando.
Una vez calibrado, ponga el sensor en la celda de referencia y
posteriormente aparecer el mensaje verificando la
calibracin del sensor.
Completada la verificacin, aparece el mensaje calibracin
del sensor verificado.
Conecte el sensor al adaptador y proceder a su calibracin
(mantener ambos fuera de cualquier fuente de CO2).
En el monitor seleccione el rea EtCO2, seleccionar adaptacin
calibracin, aparece el mensaje coloque el adaptador al
ambiente. Aparece la opcin de continuar o cancelar.
Seleccione continuar y aparecer el mensaje el adaptador se
est calibrando (15seg).
Cuando finaliza aparece calibracin del adaptador aceptado.
Coloque el adaptador entre la tubuladura en Y y el filtro.
Comenzar a realizarse la medicin.

49

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

Precauciones
1. El sensor precisa nueva calibracin cada vez que:
Se conecta por segunda vez al mdulo.
Se cambia el sensor.
2. El adaptador precisa una nueva calibracin cada vez que se
cambie el tipo de adaptador.
3. Cada vez que se cambie la FiO2 del respirador, se modificar la
nueva FiO2 en el monitor.
6. MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACIN
Escala SAS
Es la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar el
grado de sedacin de los pacientes sometidos a este tratamiento.
Grado Descripcin

Signos

Agitacin
peligrosa

Tira del tubo endotraqueal, intenta quitarse


los catteres, salta por encima de los
barrotes de la cama, pelea con el personal.

Muy agitado

No se calma con instrucciones verbales, ni


tranquilizndole, necesita reduccin fsica,
mordedor.

Agitado

En calma,
colaborador

Ansioso o agitado, pero se calma con


instrucciones verbales o tranquilizndole.
Calmado, fcil de despertar, sigue
instrucciones.

Sedado

Muy sedado

No despierta

Difcil de despertar, se despierta ante


estmulos verbales o agitndole suavemente
pero se duerme de nuevo, sigue
instrucciones sencillas.
Se despierta ante estmulos fsicos pero no
se comunica ni sigue instrucciones sencillas,
puede tener movimientos espontneos.
Puede moverse o hacer muecas
mnimamente ante estmulos, pero no se
comunica ni sigue instrucciones.

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7. MONITORIZACIN DE LAS CONSTANTES NEUROLGICAS


Escala de Glasgow
Es la escala internacional para la valoracin neurolgica de un
paciente. Existe una hoja aparte de la grfica horaria para anotar la
valoracin neurolgica del paciente.
Abre los
Ojos:

Respuesta
Verbal:

Respuesta
Motora:

Espontneamente (los ojos abiertos no


4
implican conciencia de los hechos)
Cuando se le habla (cualquier frase, no
3
necesariamente una instruccin)
Al dolor (No debe utilizarse presin
2
supraorbitaria como estmulo doloroso)
Nunca
1
Orientado (en tiempo, persona, lugar)
5
Lenguaje confuso (desorientado)
4
Inapropiada (Reniega, grita)
3
Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos)
2
Ninguna
1
Obedece instrucciones
6
Localiza el dolor (movimiento deliberado o
5
intencional)
Se retira (aleja del estmulo)
4
Flexin anormal (decorticacin)
3
Extensin (descerebracin)
2
Ninguna (flacidez)
1
Calificacin Total Entre
3 y 15

51

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

B. MONITORIZACIN INVASIVA*
La monitorizacin hemodinmica invasiva consiste en la vigilancia
continua de las presiones intravasculares del paciente crtico. Su
objetivo es evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda por
medio de las presiones y el volumen minuto cardiaco.
1. EQUIPO DE MONITORIZACIN
El catter: transmite las presiones intravasculares y sus
cambios de una forma precisa y fiable desde el interior del
vaso al exterior.
El transductor: instrumento que transforma una seal
mecnica (la presin ejercida sobre un diafragma por la
columna de liquido que proviene del catter intravascular) en
una seal elctrica proporcional, que se transmite por el cable
al monitor.
El monitor: Amplifica esa seal elctrica que sale del
transductor, pudindose visualizar en la pantalla la morfologa
de la curva y los valores numricos de presin intravascular.
2. TRANSDUCTOR: PURGADO Y CALIBRACIN

Transductor
* Los ttulos referidos a la monitorizacin de la Presin Arterial Invasiva (PA), la
Presin Arterial Pulmonar (PAP), la Presin Capilar Pulmonar (PCP) y el Gasto
Cardaco (GC), se describen en el capitulo 13.

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bolsas de presin

Preparacin y purgado
Para mantener permeable la va que hemos monitorizado es
necesario un sistema de flujo continuo y de lavado rpido
intermitente, que en el caso de la PA y la PAP requerir un sistema
presurizado y heparinizado.
Componentes del sistema:
Suero salino limpio en caso de PVC y PIA.
Suero salino de 500 + 10 mgr de Heparina Sdica (1cc de
Heparina al 1%) + un manguito de presin a 300 mm de Hg
con el fin de asegurar un flujo antergrado y continuo a
3 ml/h en caso de la PA y la PAP.
Al suero le conectamos a continuacin, un dispositivo de
lavado continuo que lleva un capilar gracias al cual se
consigue una velocidad de infusin constante, y una vlvula
adicional para lavado rpido (el transductor).
Por ultimo conectaremos este sistema al cable del modulo
Hemo y este al monitor de cabecera y por medio de una
alargadera al catter previo purgado exhaustivo evitando la
entrada de burbujas de aire.

53

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

Calibracin del transductor


Antes de colocar el transductor en el catter y realizar ninguna
medicin debemos determinar el 0.
Paciente en DS con la cabecera entre 0-30
Colocar el transductor en el brazo a la altura de la aurcula
derecha (en la lnea media axilar a nivel del 4 espacio
intercostal).
Ponemos el transductor en contacto con el aire, pulsamos el
0 en el modulo Hemo y esperamos a que aparezca este valor
en el monitor y el mensaje Cero aceptado.
Adecuar la escala de presiones del monitor segn el estado
hemodinmico del paciente y con relacin a la presin que se
vaya a medir. Observaremos que la morfologa de la curva sea
la correcta.
Realizar el test Fast Flush:
Consiste en hacer un lavado rpido con el suero lavador
apareciendo en pantalla una lnea base plana que al cerrar
rpidamente el suero lavador, observaremos una elevacin
vertical y un descenso vertical rpido que debe ser inferior
a la lnea base y a continuacin aparece la morfologa de
la curva monitorizada (C).
Puede aparecer una resonancia continua al soltar el
lavador (B) lo que indica un defecto de hiperresonancia
que hay que corregir.
Si apareciera una elevacin y un descenso pero slo hasta
la lnea base (A), no baja de cero, la curva est
amortiguada y hay que corregir pues las mediciones no
son precisas.

A- Test amortiguado

B- Hiperresonancia

C- Test normal

54

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

El ajuste del 0 y la calibracin se realizara siempre que se movilice


al enfermo, se extraigan muestras de sangre por la va monitorizada,
se desconecte el transductor y si la curva esta amortiguada o
hiperresonante.
3. PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)
Para el control de PVC se pueden utilizar las regletas
convencionales (cm de H 2O) o un transductor de presin desechable
(mm de Hg). 1mm de Hg = 1.36 cm de H2O.
a) Con transductor de presin
Para pacientes inestables que precisan un control exhaustivo.
Material necesario:
Suero salino o glucosado al 5%.
Kit de monitorizacin de presiones (sistema de suero,
alargaderas, llaves de tres pasos, transductor de presin y
cable de conexin).
Cable conector de transductor a mdulo hemodinmico.
Cable conector del modulo hemodinmico al monitor de la
habitacin.
Medicin:
Prepare y purgue un transductor de presiones.
Haga el cero al transductor, verificando el mensaje de
aceptacin en la pantalla.
Ajuste los rtulos de presin y las escalas en el monitor.
Conecte la va central con el transductor girando la llave de
tres pasos y observe el monitor, donde se debe ver una curva,
espere a que se estabilice y anote en la grfica el resultado
obtenido.
Existe la posibilidad de utilizar el transductor de cualquier
monitorizacin de presiones invasivas (PA, AP) sin cambiar el
rtulo de presiones en el monitor, en cuyo caso el resultado
que registraremos ser el valor medio.
Para ms informacin, lea la gua usuario de los monitores,
capitulo 12.
Antes de cada medicin y posteriormente se debe lavar la va
si es posible.

55

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

b) Sin transductor de presin


Se usa para pacientes estables que precisan de una medicin de
referencia. Este procedimiento esta registrado en el Manual de
procedimientos de Enfermera del Hospital de Txagorritxu.
4. MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL (PIA) A
TRAVS DE SONDA VESICAL
Tcnica para monitorizar presiones de la cavidad abdominal y
orientarnos hacia una posible alteracin de la funcin orgnica
debido a los cambios de las presiones abdominales.
Indicaciones
a) Espontneas: Peritonitis, abcesos, leo, Obstruccin intestinal,
aneurisma artico abdominal roto, neumoperitoneo a tensin,
pancreatitis aguda, trombosis mesentrica venosa.
b) Post-operatorios: Peritonitis post-operatoria, Abceso
intraabdominal, leo, dilatacin gstrica aguda,
empaquetamiento abdominal.
c) Sangrado intra o retroperitoneal, quemados, ascitis.
d) Iatrognico: Abdomen cerrado bajo tensin abdominal
excesiva, edema visceral post resucitacin.
Material necesario
Sonda vesical Foley de tres luces.
Jeringa de 50 cc.
Suero fisiolgico de 50 cc.
Kit de monitorizacin de presin.
Llave de tres pasos.

Equipo de PIA

56

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Acciones
Realice un sondaje vesical segn M.P.H. 8.2.
Purgue el kit de monitorizacin de presin.
Para realizar el cero al transductor de presin, coloque a
nivel de la snfisis del pubis, con el paciente en decbito
supino.
De forma asptica, a la tercera luz de la sonda vesical,
conecte una llave de tres pasos para conectar la alargadera
del transductor.
La luz recolectora deber estar pinzada.
Con la vejiga vaca, introduzca de 50 a 100 cc de suero
fisiolgico a travs de la llave de tres pasos.
Gire la llave hacia el transductor para obtener la PIA.
Use el rtulo de presin de la PVC del monitor.
Observe que la curva oscila con la respiracin y que
aumentan las presiones si mandamos toser o presionamos
el bajo vientre del paciente.
5. MEDICIN DE LA PIA CON S.V. DE DOS LUCES
Se podr realizar la medicin de la PIA en un paciente portador de
sonda vesical de dos luces cuando:
a) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que
precisa medicin de la PIA espordica.
b) Paciente portador de sonda vesical Foley de 2 luces que ha
presentado problemas prostticos a la hora de colocar la
sonda.
Acciones
a) Calibre el transductor de presin del mismo modo que
antes, y conecte la alargadera del kit de monitorizacin de
presin a un catter perifrico insertado en la silicona del
sistema de drenaje.
b) Previamente introduzca los 50-100 cc de suero fisiolgico
en la vejiga y pinze la sonda vesical para que el lquido
quede en el interior.

57

3. Monitorizacin del paciente en U.C.I.

Interpretacin:
Cuadro de Burch

Presin de la
vejiga
7-11 mm de Hg

Ninguno

Mantener volemia

II

12-18 mm de Hg

Oliguria

III

19-25 mm de Hg

IV

> 25 mm de Hg

Anuria, descenso
del GC, Presiones
areas elevadas
Anuria, descenso
de GC, presiones
areas elevadas

Resucitacin
hipervolmica
Descompresin

Grado

Signos clnicos

Recomendaciones

Descompresin y
exploracin

NOTAS

PROTOCOLO DE ATENCIN A FAMILIARES


EN U.C.I.

59

1. OBJETIVO
Recibir a la familia y proporcionarle la informacin y cuidados que
precisen.
2. PRIMER CONTACTO: ACCIONES
Presntese por su nombre (enfermera y auxiliar responsable),
y acompae a los familiares a la habitacin. A ser posible en
la primera media hora tras el ingreso.
Explique las normas bsicas del funcionamiento de la unidad
entregando la gua informativa de la unidad y la Gua del
Hospital.
Trasmita seguridad: actitud prxima, tranquila, y
disponibilidad en todo momento. Atencin al lenguaje no
verbal (postura, expresin facial, gestos, mirada, sonrisa,
entonacin).
Explique de una forma sencilla el entorno del paciente
(monitor, respirador, bombas,).
Solicite un telfono de contacto y el nombre de la persona o
familiar de referencia (s el paciente est consciente,
preguntrselo a l). Antelo en la hoja de grfica.
Si el estado del paciente lo permite, aconseje que le acerquen
material de aseo, de distraccin, reloj, prtesis dental, gafas,
zapatillas
Informe sobre el horario de visitas de 13:30 a 14:00 y de
20:00 a 20:30.
Dicho horario se podr flexibilizar para una o dos personas
que el paciente elija si puede, en funcin de las necesidades
del propio paciente (desorientados, de larga estancia,
despertar de sedacin), y/o de la familia (horario laboral,
personas que viven fuera), adecundolo al quehacer
asistencial.
Podr haber un horario abierto de visitas, incluyendo la
noche, en situaciones especiales: pacientes en fase terminal,
nios/as, personas con trastornos de conducta
N mximo de visitas por paciente: Limitado a la familia ms
allegada, turnndose de tres en tres para entrar a la
habitacin, comportndose con discrecin y en silencio.
Recuerde la inconveniencia de las visitas de cortesa en la U.C.I.

60

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Recomiende que no es conveniente la visita de nios, o de


personas con enfermedades contagiosas, y ponga medidas
protectoras o de aislamiento si fuera necesario.
Respecto a la informacin sobre el estado del paciente, se
dar informacin telefnica sobre cuidados de enfermera
(bienestar, sueo, dieta, estabilidad, fiebre) a la persona de
referencia en cualquier momento del da, permitiendo que
hablen con el paciente consciente, un mximo de 2 minutos,
preferentemente a partir de las nueve de la maana.
La informacin de enfermera se dar durante la visita,
intentando dedicar al menos 5 minutos a cada familia.
La informacin mdica se dar a diario, tras la visita de la
maana a partir de las 14:00.
Motive la comunicacin verbal y no verbal (tacto), entre el
paciente y los familiares.
En pacientes que no hablen nuestro idioma facilitar la
comunicacin con traductores, la supervisora o la enfermera
responsable realizara una peticin de interconsulta a la
Trabajadora Social.
Ofrezca los recursos disponibles en el hospital: sacerdote,
asistencia social, cafetera, tienda, telfono exterior, servicio
de atencin al paciente, etc., cuando se precise.
Informe que no es preciso que los familiares permanezcan en
el hospital fuera del horario de visita. Ante cualquier
imprevisto o necesidad se les comunicar telefnicamente.
Entregue a los familiares le ropa y objetos personales
del paciente.
3. CONTACTOS SUCESIVOS
La enfermera estar presente en la unidad al inicio de las
visitas M y T, saludar a los familiares de los pacientes
asignados, e informar sobre el estado del paciente dentro del
mbito de su actuacin. (Necesidades, cuidados, respuestas
del paciente, monitorizacin).
Muestre inters por la situacin emocional de los familiares:
escucha activa, trato humano y actitud emptica. Transmitir
confianza y calidad en los cuidados.

61

4. Protocolo de atencin a familiares en U.C.I.

Detecte la ansiedad, el duelo, la angustia o los dficits de


informacin. Aclare las dudas y lagunas informativas
relacionadas con los cuidados de enfermera. Intente
anticiparse a sus necesidades.
Derive las preguntas de orden mdico (pronstico,
diagnstico, tratamiento) al horario de informacin mdica
a partir de las 14:00, aunque s podemos aclarar sus dudas.
En ocasiones, si el estado del paciente lo permite, esta
informacin se dar en la propia habitacin.
Implique a la familia en el cuidado del paciente (comer,
peinar, afeitar) procurando no crearle dependencia.
Salga de la habitacin favoreciendo la intimidad del
pacientefamilia. Ofrezca nuestra disponibilidad.
Registre la informacin obtenida y ofrecida a la familia.
4. AL ALTA: TRASLADO DE U.C.I. A HOSPITALIZACIN
La enfermera responsable llamar a la familia para comunicar
hora aproximada y nmero de habitacin.

NOTAS

CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROS


DE ENFERMERA

63

1. GRFICA HORARIA
Sirve para el registro grfico de los signos vitales del paciente
realizados por la enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos,
la grfica polivalente y la grfica coronaria.
Cara anterior
En el margen superior se identifican:
Nombre y apellidos, N Historia, Cama, Alergias, Fecha de
nacimiento y del da, Diagnostico Mdico, Telfono
particular (solo en 1 grfica), peso, talla y edad.
En el margen superior izquierdo aparecen los smbolos de
cada signo vital con su escala correspondiente para que se
vayan registrando en cada columna horaria.
Hemodinmica: Paciente con catter de termodilucin
SwanGanz, se registrar en el recuadro.
Presin arterial pulmonar sistlica (APS), presin arterial
pulmonar diastlica (APD), Presin arterial pulmonar
media (APM), presin capilar pulmonar (PCP), gasto
cardiaco (GC).
Parmetros de ventilacin mecnica u oxigenoterapia
pautados por el mdico:
Modalidad de ventilacin mecnica (VM), volumen
corriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2
concentracin de O2 inspirado, PEEP presin positiva
espiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas lxm).
Registrar cualquier cambio de parmetros y los del
principio de cada turno.
Glucosa capilar: medicin de la glucemia pautando la
frecuencia y anotando las cifras obtenidas.
Saturacin de O2: Saturacin de O2 que marca el pulsioxmetro.
Medicacin:
Se transcribe de la hoja de tratamiento del mdico.
Tipo medicacin con su dosis, va de administracin, pauta
horaria (marcando con una barra diagonal a la hora que le
corresponde segn la pauta horaria establecida,
completando el aspa al administrar la medicacin).

64

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la


medicacin que se le aade si procede y el ritmo de
perfusin.
Se marcar con un vector < a la hora que se comienza,
siguiendo con una lnea continua hasta que se termina
cerrndolo con el vector >, sobre la lnea registraremos el
volumen total que se le infunde y bajo la lnea las gotas
por minuto correspondientes si usamos medidor de gotas
o ml/hora si usamos bomba de perfusin.
Nutricin:
Tipo de nutricin pautado, registrando el volumen en el
recuadro si es a horas pautadas, o con una lnea continua
como en la sueroterapia si es continua. Pausa de 1h c/ 6h,
30 min. Pinzada y 30 min. A bolsa.
Balance hdrico:
Se realizar a las 7h, en el turno de noche.
Prdidas: Prdidas insensibles calculadas segn tabla del
capitulo A 5.
Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna de
DT (diuresis total). DP (diuresis parcial) son anotaciones
segn frecuencia.
Heces: Cruceteamos una + por cada 50 ml
SNG (bolsa): Se registrar cantidad cada 24h, coloracin,
consistencia si procede y anotar el debito parcial c/ 6h si
tuviera pautada tolerancia de NE.
Drenajes: Si tuviera ms de uno, deberemos identificar
cada uno de ellos y se anotar la cantidad y
caractersticas de cada uno.
La suma de todo se registrar en SUMATORIO PRDIDAS.
Entradas: En la columna donde pone INGRESOS se
apuntar la cantidad de cada suero en cc, cantidad de
lquido administrado con los frmacos, hemoderivados y
cantidad de lquido o alimento ingerido por va oral o
por SNG.
La suma de todo se registrar en SUMATORIO INGRESOS.

5. Cumplimentacin de los registros de enfermera

Balance hdrico de 24 h.:


SUMATORIO DE INGRESOS SUMATORIO PRDIDAS.
Es importante anotar el signo + o segn corresponda.
Cara posterior: El plan de cuidados
Osakidetza utiliza el modelo de enfermera de Virginia Henderson en
la prctica enfermera como marco de referencia en todas las etapas
del proceso de cuidado.
El P.A.E. se realizar al ingreso, se actualizar continuamente y se
cumplimentar 2 veces por semana como mnimo (martes y viernes)
y al alta del paciente, si no se realiza hoja de alta, rellenando por
completo toda la hoja.
2. EVALUACIN
Una vez aplicados los cuidados planificados, registraremos el efecto
conseguido con dicha actuacin, realizando el registro al menos una
vez por turno. Si no hay espacio suficiente y se requiere incluir ms
informacin, se har en la hoja de evolutivo.
Hoja del Evolutivo de Enfermera
Es la hoja donde se registran las incidencias que se hayan producido,
la descripcin de la respuesta del paciente a los cuidados realizados
(complementar, no duplicar lo mismo), los errores y omisiones de
cuidados o tratamientos. Tambin situaciones nuevas que le surjan al
paciente. Se registra con fecha, turno y firma legible de la enfermera
en cada turno.
En la valoracin del paciente crtico al ingreso (realizadas dentro de
las 24 horas y si es posible en el mismo turno del ingreso) debern
constar 11 criterios en el evolutivo:
Motivo del ingreso.
Procedencia.
Cuando comenzaron los sntomas actuales (si procede)
Valoracin e identificacin de necesidades (en la hoja
posterior de la grfica).
Grado de autonoma del paciente para cubrir sus necesidades
en domicilio (independiente / dependiente para las AVD,
actividades de la vida diaria).
Valoracin social en pacientes dependientes.

65

66

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Estado emocional.
Medicacin habitual en domicilio, antecedentes personales.
Patrn intestinal en domicilio.
Hbitos txicos.
Alergias.
Si algn criterio no procede su valoracin, aadir al final resto de
criterios no procede.
La recogida de informacin se realizar mediante la lectura de la
Historia Clnica, la observacin y la entrevista al paciente y/o al
familiar ms prximo, si el paciente no estuviera en condiciones de
responder.
Anotaciones
Los registros se realizan con bolgrafo negro o azul.
Se identificarn los problemas y se planificarn los cuidados
generalmente en el turno de maana.
Se realizar el evolutivo en cada turno desde el ingreso hasta
el alta, incluso si procediera nueva evaluacin de cuidados y
planificacin de stos.
En la grfica coronaria (cara anterior) debemos anotar en la
franja horaria correspondiente la aparicin y duracin de los
dolores precordiales.

67

5. Cumplimentacin de los registros de enfermera

NOTAS

CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE


CRTICO.

69

El paciente crtico, debido a su situacin de compromiso vital,


requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio de
prioridad.
Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de
trabajo (maana, tarde y noche), as como diferenciar los cuidados a
realizar en las diferentes reas (Polivalente, Coronaria) para facilitar
la estandarizacin de cuidados.
A continuacin se describen los Cuidados diarios del Paciente Crtico,
algunos aspectos especficos del Paciente Coronario y sobre nuestras
funciones respecto a pacientes de hospitalizacin en situacin de
Amenaza Vital Inmediata.
1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO
Actividades comunes a realizar en todos los turnos
Se participar en el parte oral, conociendo la evolucin de los
pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando
el ultimo turno.
Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn lo
planificado.
Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,
alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador
Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de
enfermera.
Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticos
y teraputicos.
Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad.
Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.
Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.
Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
Movilizacin (cambios posturales, levantar al silln segn
protocolo coronario).
Poner al alcance del paciente el timbre.
Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizar
nosotros higiene oral.

70

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Actividades a realizar en el turno de maana


Se planificarn los cuidados correspondientes a cada paciente
para las prximas 24 horas (control de glucemia, control de
constantes neurolgicas, cambios posturales o los cuidados
que procedan)
Se pasar visita junto con el mdico responsable de cada
paciente. Se realiza una valoracin y puesta en comn de la
situacin actual de cada paciente por parte del mdico y la
enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su
estado en las ltimas 24 horas.
Realizar higiene:
Al paciente autnomo, se le proporcionarn los materiales
necesarios para que se realice de forma autnoma la
higiene. Si no se le ayudar siempre y cuando sea
necesario fomentando su autonoma.
Higiene Corporal Completa c/ da.
Higiene orificios naturales en pacientes sedados:
Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise.
Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise.
Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, y
cada vez que precise.
Corte e higiene de uas Si precisa.
Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla
elctrica si tiene).
Peinado.
Se puede invitar a la familia a participar en estos tres
cuidados.
Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando
precise.
Lavado de cabeza c/ 7-10 das.
Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica o
respiratoria lo permiten:
Alto riesgo c/ 2 3 horas.
Riesgo medio c/ 3-4 horas.
La hemodiafiltracin no es una contraindicacin para los
cambios posturales.

6. Cuidados diarios del Paciente Crtico

Cuidados Va Venosa:
Cura zona de insercin de catter perifrico c/ 48-72
horas segn protocolo.
Catter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72
horas segn protocolo.
Tambin se ha de levantar la cura, siempre que est sucia,
con sangre, apsito despegado o siempre que se tenga
sospecha de infeccin.
Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin.
Cambio de catter central se realiza c/ 7 das.
Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de
equipo de perfusin se realizar c/ 48 horas, y cada vez
que precise.
Equipo de nutricin parenteral se cambiar a diario, al
cambiar la nutricin.
Cambio de transductor de presin en cada cambio de va.
Lavado de llaves despus de cada extraccin analtica.
Cambio del contenido de diluciones continuas de
medicacin, c/ 24 horas.(ver captulo C 2)
Cuidados Drenajes- Eliminacin:
Sonda vesical:
Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zona
perineal y genital.
Lavado con suero fisiolgico del exterior de la S.V.
c/ 24 horas.
Fijacin en cara interna del muslo.
Cambio recomendado c/ 30 das.
Sonda Nasogstrica:
Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitar
lceras iatrognicas en mucosa c/ 24 horas;
comprobar la permeabilidad.
Cambio recomendado c/ 30 das.
Drenajes:
Vigilancia, cuidados de drenajes, medicin y cambio o
vaciado del recipiente colector y caractersticas del dbito
c/ turno.

71

72

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Cuidados de herida quirrgica, lceras u otro tipo de lesiones


segn protocolo.
Cuidados respiratorios:
Cambio de la fijacin del tubo orotraqueal (TOT) c/ da, y
cada vez que precise.
Medicin del TOT a nivel de comisura labial c/ turno.
Medicin de la presin del globo c/ turno.
Aspiracin de secreciones, si precisa.
Lavado bronquial si precisa.
Cambio de filtro de bacterias y codo de nebulizacin
c/ 48 horas y cada vez que precise.
Cambio de nebulizacin de la Ventilacin mecnica c/ 48 y
cmara espaciadora (MDI) c/ 48 horas.
Cambio de tubuladura en Y a partir de 30 das desde inicio
de ventilacin mecnica con el mismo respirador.
Vigilancia y alternancia de puntos de apoyo de mascarilla
facial, gafas y TOT c/ turno.
Traqueotoma percutnea, ver captulo 12.E.
Realizar la gasometra venosa central o arterial si esta
prescrita, anotando en la hoja de resultados analticos el
patrn respiratorio del paciente.
Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prev
realizar el cambio de va venosa central.
Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la
enfermera realiza la planificacin de cuidados y transcribe el
tratamiento de las siguientes 24 horas.
Se realiza la sesin clnica conjuntamente personal de
enfermera y medico. En horario de 13-14 horas. Cada
enfermera acude a la sala de reuniones con el historial de sus
pacientes y se expone la situacin de cada uno al equipo de
guardia. Se toman decisiones diagnosticas y teraputicas
conjuntas.
Actividades a realizar en el turno de tarde
Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,
alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador.

6. Cuidados diarios del Paciente Crtico

Revisar el tratamiento comprobando que la medicacin est


en la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno de
noche y primeras horas de la maana estn cubiertas.
Adems de las actividades para todos los turnos, se aplicar el
plan de cuidados y tratamiento segn est planificado.
Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de
guardia y el turno completo de enfermera a todos los
pacientes de cada unidad, donde se transmite situacin de
cada paciente y plan especifico a seguir.
Actividades a realizar en el turno de noche
Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales,
alarmas del monitor y parmetros y alarmas del respirador.
Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite
el descanso de paciente.
Preparar grfica del da siguiente.
Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de
guardia y el turno completo de enfermera a todos los
pacientes de cada unidad, donde se transmite situacin de
cada paciente y plan especifico a seguir.
Realizar los registros de Enfermera.
Realizar al menos 3 cambios posturales (24, 3 y 6), evitando el
decbito supino en el ltimo.
Comprobar ayunas y patrn intestinal (diarreas, estreimiento).
Revisar los volantes y preparar tubos de extraccin de sangre.
Realizar extracciones de sangre a las 7 horas.
Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente
(tolerancia, constantes, dbito de drenajes,).
Realizar balance hdrico a las 7 horas.
2. BALANCE HDRICO
Control de lquidos aportados y eliminados en 24 horas
Entradas:
Alimentacin oral o enteral.
Medicacin IV u oral.

73

74

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Sueroterapia.
Transfusiones.
Salidas:
Drenajes.
Deposiciones, una cruz son 50 cc.
Vmitos.
Diuresis.
Balance de hemodiafiltracin.
Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc.
Verificar que en los drenajes que no son desechables, quede
registrado con una marca lo que drenan cada da con fecha, por
ejemplo el pleurevac, redn, acorden, etc
Contabilizar, medir y registrar en la grfica todas las salidas y
entradas.
Formula para el calculo de perdidas insensibles:
T < 37 C
T 37 C 38 C
T 38 C 39 C
T > 39 C

PESO
PESO
PESO
PESO

X
X
X
X

HORAS
HORAS
HORAS
HORAS

X
X
X
X

0.5
0.6
0.7
1

Ejemplo:
Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:
70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
Ejemplo:
Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrcula:
(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas
insensibles en 24 horas.
3. CUIDADOS ESPECFICOS DEL PACIENTE CORONARIO
Adems de los cuidados generales del paciente crtico, tendremos en
cuenta:
Actividades comunes a realizar en todos los turnos
Verificar si todos los pacientes estn en pantalla completa y
ajustar los lmites de alarmas.

6. Cuidados diarios del Paciente Crtico

Control analtico segn patologas (control TTPA, CPK,


Troponina T)
Para la implantacin de marcapasos transitorio y/o
cardioversiones programadas, ser la supervisora la que pase
a realizar las tareas de enfermera en el turno de maana, a
falta de esta, ser una enfermera de la unidad coronaria la
que deba ayudar.
Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta de
angina.
Cuidados pauta de angina
Informar al paciente que si presenta dolor, que nos avise con
urgencia.
Si dolor anginoso:
Preguntar de 0 a 10 la intensidad del dolor.
Realizar ECG estndar y comparar con los previos para
valorar si hay cambios significativos.
Colocar oxigenoterapia en gafas nasales a 2 lxm y
monitorizar pulsioximetra y tomar la TA.
Si hay cambios en el ECG y no cede el dolor avisar con
urgencia al mdico responsable o al de guardia y seguir
con las rdenes mdicas: Solinitrina sublingual o
aumentar NTG E.V., bolos de morfina, realizar ms
electrocardiogramas.
Guardar los electrocardiogramas e identificarlos en la
historia.
Registrar en grfica hora de comienzo del dolor, tipo,
duracin y respuesta del paciente a la analgesia.
Actividades a realizar en el turno de maana
Se disear el plan de cuidados y del tratamiento mdico
segn las patologa del paciente: SCA, Angina de pecho,
Angioplastias (ver los protocolos de actuacin de las
diversas patologas).
Se realizar ECG de 12 derivaciones diariamente y segn
patologa derechas y posteriores.

75

76

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4. POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CRITICO


DURANTE LA HIGIENE, CAMBIOS POSTURALES Y TRASLADOS
INTRAHOSPITALARIOS
Desaturacin (Sat. O 2<88%).
Desadaptacin al ventilador (aumento de la presin pico en la
va area, aumento de la FR, disminucin del volumen
minuto)
Hipotensin (tensin arterial sistlica <90 mm de Hg <20%
de la basal).
Hipertensin (TA sistlica >150 mm de Hg >20% de la basal).
Bradicardia (FC <50 lpm <20% de la basal).
Taquicardia (FC >120 lpm >20% de la basal).
Arritmias cardiacas.
Hipertensin intracraneal (PIC >20 >20% de la basal).
Retirada accidental de tubos, sondas, drenajes y/o catteres.
Hemorragia (salida de sangre al exterior incluyendo heridas
quirrgicas, drenajes y sondas).
Parada cardiorrespiratoria.
Si sucediera alguna de estas complicaciones, siempre deben quedar
registradas.
Si el paciente est inestable hemodinmicamente, en Insuficiencia
Respiratoria severa, en F.R.A., Coagulopata, Complicaciones
Metablicas severas, se colocar en decbito supino y valoraremos
si procede en esa situacin realizar el aseo, los cambios posturales
y/o los traslados.
5. COMPLICACIONES NO INMEDIATAS DE PACIENTES CRTICOS
En U.C.I. existen algunas complicaciones que empeoran el pronostico,
alargan estancias, incrementan costes e implican la aparicin de
secuelas que incapacitan la autonoma del paciente.
Infeccin nosocomial.
U.P.P.
Riesgo de cada y lesin.
Contracturas, atrofias musculares, anquilosamientos
articulares y/o pie equino.

77

6. Cuidados diarios del Paciente Crtico

Sndrome confusional de UCI:


- Estado mental confusional reversible secundario a la
hospitalizacin en UCI. Se manifiesta por ansiedad,
confusin, desorientacin, alucinaciones, ideas paranides,
depresin, terror, etc.
NOTAS

ATENCIN AL PACIENTE EN SITUACIN


DE AMENAZA VITAL INMEDIATA.

79

Tambin es funcin de la enfermera de esta unidad, el atender a las


paradas cardiacas de las Unidades de Hospitalizacin, revisar,
reponer los carros de parada y limpiar y desinfectar los
laringoscopios tras su uso, cumplimentando posteriormente las hojas
de registro.
Las situaciones de amenaza vital inmediata estn
protocolizadas en este centro por la Comisin de RCP y existe un
protocolo impreso en cada unidad.
SOPORTE VITAL BSICO (SVB)
Gritar y sacudir

COMPROBAR CONCIENCIA
PEDIR AYUDA

INCONSCIENTE
Extender la cabeza
y elevar el mentn

APERTURA VA AREA

COMPROBAR VENTILACIN/RESPIRACIN
S

No

VENTILA

NO VENTILA

POSICINLATERALDE
SEGURIDAD

2 INSUFLACIONES
COMPROBAR PULSO

Mximo 10
S
Comprobar circulacin
cada minuto

No

PARADA
RESPIRATORIA

PARADA
CARDIORESPIRATORIA

VENTILAR

MASAJE/
VENTILACIN (15:2)
SVA SOPORTE VITAL
AVANZADO

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SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)


PARADA CARDIORESPIRATORIA
Golpe precordial (parada presenciada)
Algoritmo de SVB
Colocar monitor-desfibrilador

Determinar el ritmo

FV/TVSP
Desfibrilar X3
si hace falta
200, 200, 360 j
RCP 1 min.
15/2

NO FV/TVSP
Durante RCP.
Corregir causas reversibles
Si no se hizo ya:Comprobar la
posicin y el contacto de los
electrodos y las palas
Intentar verificar la vlia area,
el ecceso i.v. y el aporte de O 2
100% (intubacin O.T.)
FV/TV: adrenalina 1 mgr./3 min
Otro ritmo: adrenalina 1 mgr./3
min
Considerar: Amiodarona,
atropina/marcapasos,
alcalinizantes

RCP 3 minutos
1 minuto si es
inmediatament
e despus
de la
desfibrilacin

Causas potencialmente reversibles


Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hipercaliemia y alteraciones metablicas, Hipotermia
Neumotrax a Tensin, Taponamiento, Txicos y frmacos, Tromboembolimo y
obtrucin mecnica

81

7. Atencin al paciente en situacin de amenaza vital inmediata

NOTAS

PROTOCOLOS DE PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN,
PREVENCIN DE CADAS Y
RECOMENDACIONES DE SUJECIN
MECNICA

83

A- PROTOCOLO DE PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE LCERAS
POR PRESIN
1. DEFINICIN
Las lceras por presin, son lesiones de piel y/o tejidos adyacentes
debido a una isquemia de los mismos, producidas por una presin
prolongada de los tejidos sobre un plano duro.
Estadios
Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al desaparecer
la presin. Piel intacta (En pacientes de piel oscura observar
edema, induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II: La zona presenta una erosin superficial limitada a
la epidermis o a la dermis. Se presenta en forma de flictena,
ampolla o crter superficial.
Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad
de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin
a la fascia muscular. A menudo estas lceras son mayores de
lo que aparentan en su superficie y puede aparecer tejido
necrtico.
Estadio IV: La lesin se extiende hasta el msculo, hueso o
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular). En este
estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con
cavernas, tumefacciones o trayectos sinuosos.

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

En todos los casos que proceda se debe de retirar el tejido necrtico


antes de determinar el estadio.

84

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2. FACTORES DE RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN


Entendemos por factor de riesgo, todas aquellas situaciones que
contribuyen a deteriorar la integridad de la piel.
3. FACTORES DESENCADENANTES
Presin
Friccin.
Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
4. FACTORES PREDISPONENTES
Inmovilidad.
Presencia de humedad cutnea.
Dficit de higiene.
Desnutricin.
Anemia.
Edema.
Fiebre.
Alteraciones hemodinmicas.
Envejecimiento.
Frmacos (drogas vasoactivas, sedantes,)
Ventilacin mecnica.
5. VALORACIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
LCERAS POR PRESIN
Objetivo
Identificar a los pacientes de riesgo para prevenir la aparicin
de lceras por presin.
Establecer las medidas de prevencin adecuadas para evitar la
aparicin de lceras por presin, de acuerdo con la valoracin
obtenida.
Planificar los cuidados/tratamiento en caso de que la lcera
est instaurada.
Tratamiento y control de la evolucin de las lceras
instauradas.

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

85

6. VALORACIN DEL RIESGO DE APARICIN DE LCERAS POR


PRESIN (ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA)
ALTO RIESGO:
Menos de 11 puntos.
BAJO RIESGO:
De 12 a 17 puntos.
SIN RIESGO:
De 18 a 19 puntos.
La valoracin de riesgo con la escala de puntuacin se realizar a
todo paciente al ingreso en la valoracin inicial del paciente y
siempre que exista un cambio o se produzca alguna situacin que
puede inducir a alteraciones en el nivel de riesgo del paciente.
NIVEL DE
CONCIENCIA
ALERTA

CONTINENCIA
PUNTOS
MOVILIDAD ESTADO NUTRICIN
VESICAL
POR
TOTAL
A
C
T
I
V
I
D
A
D
DE
LA
PIEL
FECAL
CONCEPTO
CONTROLA
ESFINTERES

TOTAL
CAPAZ DE
DEAMBULAR

INTEGRA

CONFUSO INCONTINENCI DISMINUIDA ROJA /


A ESFINTERES AYUDA EN SECA/ FINA
INTERMITENTE MARCHA
LIMITADA
AYUDA
SENTADO

TOMA
TODA LA
DIETA

ESTUPOR

INCONTINENCI
A VESICAL O
FECAL

PIEL
TOMA LA
MACERADA MITAD DE
LA DIETA

INCONSCIENTE

INCONTINENCI INMOVIL
PIEL
TOMA EL
A VESICAL Y ENCAMADO AGRIETADA 25% DE LA
FECAL
VESICULAS
DIETA

TOTAL
PUNTOS

A todo paciente que tenga riesgo de lcera o tenga una lcera por
presin se le debe realizar la hoja de declaracin de lceras.
Se tienen en cuenta las cifras de albmina y prealbmina como
indicadores del estado nutricional, si la cifra de albmina es menor
de 2,7 gr./dl y/o la de prealbmina es menor de 15 mg/dl nos indica
un estado de desnutricin grave.
7. DETERMINACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Pacientes sin riesgo: 18 a 19 puntos en la Escala Gosnell
No precisan cuidados de prevencin, excepto en el caso de que haya
cambios relevantes.

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Pacientes con riesgo bajo: 12 a 17 puntos en la Escala Gosnell


modificada
Examinar la piel revisando los puntos de presin cada turno.
Realizar cambios posturales cada 3 horas si la movilidad /
actividad es < 2, siguiendo una rotacin programada e
individualizada.
Realice los decbitos laterales 30 sobre el eje longitudinal
para aumentar la superficie de contacto, liberando el sacro y
trocnter apoyando ms el glteo.
Mantener en el alineamiento corporal la distribucin del peso.
Mantener la piel limpia y seca:
Tratamiento de la incontinencia si procede.
Aseo diario y cuando precise.
Secado meticuloso.
Hidratacin de la piel.
No realizar masajes en la piel que recubre prominencias.
Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica (Corpitol,
Mepentol,) o en su defecto apsitos hidrocolides de
prevencin.
Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger
puntos de presin, almohadas, protectores para talones, codos
y colchones antiescaras.
Identificar los diferentes dficits nutricionales.
Informar/instruir al paciente sobre la importancia de los
cambios posturales y una alimentacin adecuada.
Pacientes con alto riesgo: menos de 11 puntos en la Escala de
Gosnell modificada
Se tomaran todas las medidas preventivas descritas para el caso
anterior y adems:
Revisar los puntos de presin cada cambio postural.
Vigilar los puntos de presin Iatrognicos (SNG, catteres de
drenaje, tubos endotraqueales, sonda vesical, mascarilla facial
y gafas de oxgeno).
Realizar cambios posturales mnimo cada 3 horas segn se ha
explicado.
Aadir a los elementos auxiliares apsitos hidrocolides de
prevencin.

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

8. IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y DIAGNSTICOS DE


ENFERMERA
En el plan de cuidados de enfermera, podemos identificar:
Problema de colaboracin: lcera por presin.
Diagnostico de enfermera: lcera por presin r/c
Problema de colaboracin: Dolor.
Problema de colaboracin: Infeccin de UPP.
9. TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN
1. Prevencin de nuevas lesiones por presin. Continuar con
mayor nfasis las medidas de prevencin.
2. Soporte nutricional.
3. Soporte emocional.
4. Valoracin y descripcin de la lcera:
Localizacin de la lesin.
Clasificacin estadiaje: Estadio I, Estadio II, Estadio III,
Estadio IV.
Dimensiones.
Forma.
Tipo de tejidos presentes:
Necrtico.
Esfacelo.
Granulacin.
Estado de la piel perilesional:
ntegra .
Agrietada.
Macerada.
Eczematizada, celulitis.
Secrecin de la lcera:
Escasa.
Profusa.
Purulenta.
Hemorrgica.
Serosa.
Dolor.
Signos de infeccin local:
Exudado purulento.

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Mal olor.
Bordes inflamados.
T.
Antigedad de la lesin.
Curso y evolucin.
Dibujo esquemtico.
5. Tratamiento especfico de la lcera.
Una vez que la lcera a presin se ha producido, hay que potenciar
las medidas preventivas para evitar el aumento de tamao y estadio
y valorar las caractersticas de las lceras para establecer el plan de
cuidados.
Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe contemplar:
a) Desbridamiento del tejido necrtico.
b) Limpieza de la herida.
c) Prevencin y abordaje de la infeccin.
d) Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de
la herida hmeda y a temperatura corporal.
lceras Estadio I
Eliminar o disminuir por completo la presin.
Limpiar la zona con suero fisiolgico.
Secar la piel.
Aplicar restaurador de la capa hidrolipdica o apsito adhesivo
semipermeable hidrocolide de prevencin.
Vigilar por turno y retirar una vez a la semana (si el apsito
no se arruga).
lceras Estadio II
Potenciar las medidas de prevencin.
Limpieza de la herida con suero fisiolgico y secar.
Colocar apsito hidrocolide.
Cambiar el apsito cada 2 3 das excepto si est abombado
o despegado.

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

lceras Estadio III


Si tiene tejido necrtico el desbridamiento puede ser:
Quirrgico: Retirar esfacelos y tejido necrosado con
bistur, evitando el sangrado.
Qumico pomadas con preparaciones enzimticas.
Autoltico se realiza mediante apsitos oclusivos y
semioclusivos. Se produce por la conjuncin de tres
factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis
y la accin de las enzimas endgenas.
Realizar la cura cada 24 h retirando todos los restos de
pomada y esfacelos
lceras Estadio IV
La lcera afecta al tejido seo. Comunicar al mdico para valorar el
tratamiento quirrgico en quirfano. El tratamiento es similar al de
lceras estadio III una vez realizada esta valoracin.
10. FASE DE CICATRIZACIN
Si la lcera presenta signos de infeccin (dolor, rubor, calor,
tumefaccin) recoja un cultivo para aerbios y anaerobios
segn manual de procedimientos y comunicar al facultativo
responsable.
Si est limpia se recomienda la cura con apsitos hidrocolides.
Si est cavitada, despus de la limpieza se recomienda poner
pasta hidrocolide y a continuacin cubrir con un apsito de
hidrocolide.
Si es altamente exudativa y no presenta necrosis poner
apsitos con alginatos.
Si la herida est purulenta y maloliente poner apsito
absorbe-olores.
Ante la presencia de un tejido de granulacin hipertrfico,
comunicar al facultativo
Registre en hoja de evolutivo de enfermera especifica en cada
cura la valoracin del estadio de la lcera, la cura realizada y la
evolucin.

89

90

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

B. PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CADAS*


1. DEFINICIN
El percance involuntario o voluntario que puede sufrir cualquier
paciente, tenga o no riesgo previo. Debemos evitar las cadas
poniendo en marcha las medidas de prevencin adecuadas.
2. OBJETIVOS
1. Identificar pacientes que tienen riesgo de cadas.
2. Establecer las medidas preventivas.
3. Registrar las cadas en el impreso correspondiente.
3. METODOLOGA
1. Valoracin Inicial del Paciente: Se deben valorar los factores
que provocan riesgo de cada segn la escala de valoracin:
2. Si uno solo de los factores de la escala de valoracin resulta
positivo, se deber incluir al paciente en el protocolo de
prevencin.
3. Determinacin del Nivel de Riesgo en aquellos pacientes con
riesgo de cada. Aumenta el riesgo de cada en funcin del
nmero de factores relacionados.
4. Establecer medidas de prevencin: Se planificarn actividades
en el Plan de Cuidados en funcin de los factores identificados.
5. Declaracin en caso de que se produzca una cada: Se debe
realizar la declaracin rellenando el impreso adecuado.
Escala de Valoracin de factores de riesgo
Estabilidad/movilidad: Si tiene limitacin de la movilidad.
Audicin: si presenta sordera de ambos odos, de un odo o
hipoacusia.
Visin: si tiene ceguera de ambos ojos o visin disminuida.
Nivel de conciencia: agitado, confuso o desorientado.
Cadas anteriores: Conocer si tiene historia previa de cadas o
deterioro de la percepcin.

* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

Dificultades en la comprensin: no entiende las enseanzas


que se les dan sobre medidas de prevencin.
4. ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Acciones preventivas
Mantener un entorno seguro:
Evite los obstculos en la habitacin (mobiliario en su
sitio, etc.)
Coloque el timbre cerca del paciente.
Ponga la luz piloto durante la noche.
Utilice zapatilla cerrada.
Problema de riesgo de cada relacionado con la movilidad:
Instruya al paciente y la familia sobre el riesgo y las
medidas de seguridad.
Proporcione aparataje de apoyo (taca-taca, muletas)
Levnteles con ayuda si procede.
Caminaran acompaados.
Riesgo de cada relacionado con alteraciones sensitivas:
Ponga los objetos al alcance de la mano.
Vigile alteraciones tctiles.
Pngale las prtesis antes de levantarse (gafas, audfonos,
etc.)
Hbleles claro, compruebe que entiende.
Riesgo de cada relacionado con alteracin del nivel de
conciencia.
Realice la valoracin peridica y registro del nivel de
conciencia.
Aplique Sujecin mecnica s agitacin psicomotriz.
Reoriente temporo-espacialmente al paciente.
Valore los riesgos derivados de la medicacin.
Vigilancia continuada.
Coloque las barras en cama.
Facilite apoyo emocional.

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C. PROCEDIMIENTO DE SUJECIN
MECNICA EN U.C.I.*
1. DEFINICIN
La sujecin mecnica es un mtodo fsico para restringir los
movimientos a un paciente adulto en la silla o en la cama.
2. OBJETIVOS
Cubrir la Necesidad de Seguridad del paciente evitando que se
caiga de la cama o silla.
Evitar que se autolesione debido a su desorientacin o/y
agresividad.
3. INDICACIONES (SEGN LA ASOCIACIN AMERICANA DE
PSIQUIATRA)
Prevenir un dao inminente del paciente o para los dems
cuando otros medios no han sido efectivos, por ejemplo
cuando no se aconseje el control de su agitacin mediante
medicamentos.
Prevenir la interrupcin grave del tratamiento.
4. MATERIAL
Emplearemos preferentemente sistemas homologados de sujecin
fsica, en nuestra unidad Segufix y en su defecto para ligaduras de
extremidades se usarn vendas de algodn y gasa y para la cintura
sbanas. Para sujecin en silla existe en el servicio un arns de
seguridad.
El sistema de "Segufix" consta de:
Cinturn ancho abdominal.
Tiras para cambios posturales.
Muequeras y tobilleras.
Botones magnticos.
Llaves magnticas.
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

5. PERSONAL
Enfermera, Auxiliar de Enfermera y Celador.
6. PRECAUCIONES
Siempre debe estar prescrito por el mdico, por escrito.
Principios generales:
Debe existir un plan de actuacin preacordado.
Informar al paciente y familiares de la necesidad de sujetarle.
Despojar al paciente de todo objeto peligroso para su
integridad fsica y tambin la nuestra (gafas, pulseras, relojes,
pendientes)
Mantener la intimidad del paciente, estando el personal
imprescindible.
Elegir el tipo de sujecin:
Ligaduras de manos (vendas) que son normalmente
usadas para mantener una va venosa, no arrancarse el
tubo endotraqueal y/o las sondas.
Cinturones de seguridad: se usan para evitar las
incorporaciones de pacientes con riesgo de caerse de la
cama a pesar de las barras de la cama.
Ligaduras de pies: cuando no se usa la sujecin de cintura,
se realiza de forma cruzada con la sujecin de mano.
Almohadillar las prominencias seas antes de atarlas para
proteger la piel de lesiones.
Aplicar las ataduras de forma que puedan quitarse con
facilidad en caso de emergencia.
Atar siempre el miembro con un nudo que no apriete cuando
el paciente tire (evitar nudos corredizos).
Atar los extremos de la ligadura corporal a la parte de la
cabecera que se eleva. Nunca hacerlo a una barandilla o a un
marco fijo si la posicin de la cama se va a cambiar.
7. ACCIONES
Sujecin en Decbito Supino:
Mnimo deben estar 3 personas.

93

94

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Un miembro del equipo siempre estar visible para el


paciente y su cometido ser tranquilizarle durante la
sujecin. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su
temor al desamparo, impotencia y prdida de control.
Colquele al paciente las piernas extendidas y ligeramente
abiertas y ponga las tiras del Segufix en los tobillos y
sujtelas al travesero de la cama y cirrelas por medio de
los imanes.
Pngale los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y
separados ligeramente de ste y ponga en las muecas las
tiras del Segufix agarrndolas y coloque los imanes.
El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la
correa especial (ms ancha) diseada para ese efecto.
Cuidado que no este floja, por que podra deslizarse por
ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le
dificulte la respiracin. Se ata al somier de la cama.
Sujecin en Decbito Lateral:
Para movilizar al paciente, lo primero es desatarle.
Para ello, los miembros del equipo debern estar
pendiente en todo momento de controlar las manos del
paciente y tranquilizarle.
Realice el cambio postural y vuelva a sujetar al paciente
siguiendo las mismas normas bsicas expuestas
anteriormente.
8. ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y PREVENCIN DE
COMPLICACIONES
Establezca contacto verbal con intervalos regulares mientras
se halle despierto.
Valore la tolerancia a la sujecin comprobando las constantes
vitales peridicamente.
Mantenga la cabeza del paciente ligeramente levantada para
disminuir los sentimientos de indefensin y para evitar la
broncoaspiracin.
La sujecin debe permitir administrar perfusin endovenosa
cuando sea por va perifrica as como recibir lquidos o
alimento.

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

Valore la correcta inmovilizacin c/ 2 h.


Valore la necesidad de seguir con la restriccin una vez
por turno.
Realice los cambios posturales que sean necesarios.
Facilite apoyo emocional.
Registre el motivo de la sujecin y las acciones realizadas.
9. CRITERIOS PARA LA RETIRADA DE LA SUJECIN MECNICA:
La sujecin mecnica debe mantenerse el menor tiempo posible. La
decisin de suspender el uso de las mismas debe basarse en criterios
objetivos:
Agitacin psicomotora reducida manifestado por una menor
intranquilidad, descenso de la PA y de la FC.
Estabilizacin del estado de nimo.
Respecto a los procesos cognitivos: Retorno a la orientacin
espacio-temporal, aumento de la capacidad de concentracin,
mejora de la comprobacin de la realidad.
Desaparicin de la causa que ha motivado la prescripcin.

95

96

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

NOTAS

8. Protocolos de prevencin y tratamiento de lceras por presin,


prevencin de cadas y recomendaciones de sujecin mecnica

97

PROTOCOLO DE TRASLADOS
INTRAHOSPITALARIOS

99

1. TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS DENTRO DEL HOSPITAL


El traslado de pacientes crticamente enfermos siempre involucra
cierto grado de riesgo para el paciente y algunas veces para el
personal acompaante. La decisin del traslado es responsabilidad
del mdico responsable y debe basarse en una evaluacin de los
beneficios potenciales del traslado en contra de los riesgos
potenciales.
La razn bsica es la necesidad de pruebas diagnsticas que no se
pueden realizar en la U.C.I. (scanner, Rx, resonancia, ACTP) o
cuidados adicionales (quirfano, radiologa intervencionista).
Antes de realizar el traslado se debe tener en cuenta:
a) Comunicacin pretraslado al servicio receptor.
b) Estabilizacin previa del paciente (si es posible).
c) Personal acompaante disponible para el traslado (mnimo
dos personas: mdico y enfermera responsable del paciente
de UCI).
d) Equipo de traslado.
2. EQUIPO DE TRASLADO
El paciente deber recibir la misma monitorizacin durante el
traslado. El nivel mnimo es monitor cardaco o desfibrilador y
marcapasos externo para monitorizacin continua ECG y FC;
oximetra de pulso; presin arterial (invasiva o no invasiva); FR
(monitorizacin intermitente) ajustando los lmites de las alarmas y
asegurndonos de colocar al monitor una batera externa con carga
suficiente.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la monitorizacin
capnogrfica, presiones de la arteria pulmonar, PVC y presin
intracraneal. Si el paciente est recibiendo apoyo mecnico de
ventilacin se utilizar un ventilador porttil capaz de proporcionar
la misma ventilacin minuto: FiO 2, PEEP, FR, VT, relacin I:E, PSV y
presin pico y media de la va area, bala de oxgeno comprobada y
llena que garantice las necesidades para el tiempo proyectado del
traslado.
Material de terapia endovenosa: drogas de reanimacin, soluciones
intravenosas: bicarbonato, Gelafundina y medicamentos que se
encuentren en perfusin continua al paciente: bombas de infusin
de batera, otras drogas, sedacin

100

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Material de va area: amb completo con mascarilla y reservorio O2,


tubos endotraqueales, laringoscopios.
Un carro de reanimacin y equipo de succin no es necesario que
acompaen al paciente en el traslado pero debern estar
estacionados y disponibles en zonas apropiadas donde se manejan
pacientes crticos.
Si el traslado es a hemodinmica o Rx (TAC), se debern colocar
alargaderas de 120 cm. en las vas.

101

9. Protocolo de traslados intrahospitalarios

NOTAS

10

PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE


DE U.C.I.

103

El objetivo de este protocolo es el de facilitar la continuidad de


cuidados al paciente que se va a hospitalizacin o a otro hospital.
Para ello debemos:
1. ALTA A UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
Confirme que est preparada la documentacin precisa:
Hoja clnico estadstica firmada, hoja de tratamiento para
planta, informe de alta mdica e informe de alta de
enfermera.
Confirme que existe cama en el servicio de referencia, en caso
de que no haya cama, solicitar una a travs del servicio de
admisin.
Comunique al paciente y a la familia la hora aproximada de
alta y el nmero de habitacin.
Una vez que se acerca la hora del alta y lo hemos confirmado con la
planta se deber:
Valorar el estado del paciente para el traslado (Silla de ruedas,
cama,)
Preparar al paciente y sus pertenencias para el traslado.
Revisar sueros, drenajes y catteres si los hubiese y mandar la
medicacin puntual que precise.
Avisar al celador para traer la cama de la planta.
Adjuntar toda la documentacin precisa (Rx, historia antigua,)
Ayudar al cambio de cama si procede en la puerta de entrada
de la unidad, usando el transfer.
Recoger la ropa usada y desechar el material usado, retirar las
bombas, cables de monitorizacin y respiradores para limpiar.
Avisar al servicio de limpieza.
Rellenar la hoja de traslados internos (parte posterior de la
hoja clnico estadstica) y enviar a admisin.
Equipar la habitacin una vez limpia para un nuevo ingreso.
Tambin se deber notificar a admisin el traslado interno de
pacientes dentro de la U.C.I.

104

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

2. ALTA A OTRO HOSPITAL


El objetivo suele ser complementar o seguir el tratamiento por
necesidades especficas o tambin cuando un paciente necesita
cuidados que exceden los recursos disponibles en la institucin.
La decisin es responsabilidad del mdico y no debe comprometer el
pronstico del paciente. Deber solicitarse consentimiento informado
del paciente y/o familiares.
3. PROTOCOLO DE TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO
El mdico de referencia se pone en contacto con un mdico
del hospital receptor autorizado para admitir pacientes y
solicita el modo de traslado.
Avise al paciente y a la familia del traslado.
Prepare al paciente y sus pertenencias.
Revise los sueros, drenajes, vas y catteres si tuviese y adjuntar
aquella medicacin que pudiera precisar en el traslado
(perfusiones de inotrpicos, sedacin, nitroglicerina i.v)
Prepare el informe mdico de alta (por triplicado) para el
centro receptor, para la historia clnica del paciente del centro
emisor y para la ambulancia.
Prepare por triplicado el informe de enfermera, uno para el
centro receptor, otro para la historia clnica segn la hoja
diseada para tal ocasin y el tercero para la enfermera de la
ambulancia.
Realice el resto de intervenciones como en los traslados
internos aunque con la peculiaridad de que el cambio de
cama se realiza en el box del paciente.
4. INFORME DE ENFERMERA AL ALTA
DIAGNSTICO:
DIAS DE ESTANCIA EN UCI:
ALERGIAS:
AISLAMIENTO:
TIPO:
PERSONA DE REFERENCIA:
TFNO DE CONTACTO:
N. OXIGENACIN / S. RESPIRATORIO
Eupnea
Disnea
Oxigenoterapia
Mascarilla %
Ventilacin mecnica

Gafas de Oxigeno

Lx:

105

10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.

Tubo endotraqueal
Tipo:
Nmero:
Fecha:
Traqueostoma
Tipo de cnula: Nmero:
Fecha:
Drenaje pleural
S. CARDIO-VASCULAR
Ritmo de ECG:
Catter venoso perifrico
Tipo:
Localizacin
Catter venoso central:
Tipo:
Localizacin:
Catter arterial
Localizacin:
Swan Ganz
Localizacin:
Marcapasos cardaco
Localizacin:
FC:
Umbral:
Baln de contrapulsacin
Localizacin:
N. SEGURIDAD FSICA / S. NEUROLGICO
Riesgo de accidentes
Si
No
Dolor
Localizacin:
Catter epidural
Fecha:
Nivel de conciencia:
Escala de Glasgow:
N. NUTRICIN / S. DIGESTIVO-METABLICO
Dieta oral
Tipo:
Sal:
Dependencia total
parcial
Nutricin Enteral
Tipo:
Nutricin Parenteral
SNG
Tipo:
Caractersticas del Dbito:
Hipoglucemias

Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:

Barras:
Tipo:
Escala de SAS:
Tolerancia/apetito:

Nmero:

Volumen:
Tolerancia:
Fecha:

Cantidad:
Hiperglucemias

N. ELIMINACIN / S. GENITOURINARIO
Control de esfnteres
SI
NO
Ostoma
Localizacin:
Sondaje vesical
Tipo:
Fecha
Caractersticas de la orina:
Patrn intestinal:
Caractersticas de las DPS:
ltima deposicin:

106

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

N. MOVILIDAD-ACTIVIDAD / S. MUSCULOESQUELTICO
Reposo absoluto
Cambios posturales
Frecuencia:
Tolerancia:
Sentar al silln
Tiempo de tolerancia al silln:
Limitacin en la movilidad
Tipo:
Autonoma
Recibiendo fisioterapia:
N. REPOSO-SUEO
Dificultad para dormir
Medicacin

SI
SI

NO
NO

N. PIEL Y MUCOSAS/ S. TEGUMENTARIO


Herida quirrgica
Localizacin:
lcera por presin
Localizacin:
Estadio:
Drenajes
Localizacin:
Cura:
Otras lesiones
Localizacin:
Cura:
Edemas
Localizacin:

Cura:
Cura:
Dbito:

N. COMUNICACIN-APRENDIZAJE
Dficit sensorial
Tipo:
Prtesis
Tipo:
Alteracin en el lenguaje
Mtodo de comunicacin alternativo:
N. TERMORREGULACIN
Normotermia
Hipotermia
Fecha de ltimos cultivos:

Hipertermia

MEDICACIN ADMINISTRADA: (frmaco, dosis, va, ltima


administracin)
FRMACO

DOSIS

VIA

HORARIO LTIMA DOSIS

EVOLUCIN Y OBSERVACIONES:
FECHA:

ENFERMERA RESPONSABLE:

107

10. Protocolo de alta del paciente de U.C.I.

NOTAS

11

EQUIPAMIENTO Y REPOSICIN
DIARIOS DE LA HABITACIN DE U.C.I.

109

1. MATERIAL DE HABITACIN EN U.C.I.


El material que a continuacin se describe, es el que se debe
encontrar al final de cada turno en cada habitacin:
Material de la habitacin
Monitor de cabecera con mdulo Hemo y cables.
Cables de E.C.G., pulsioximetra y PSN.
Caudalmetro de oxigeno con humidificador.
Aspirador completo montado y preparado con sondas de
aspiracin (10 unidades del n 16 y 10 un. del n 14).
Amb completo y mascarillas de oxgeno tipo Vnturi y
reservorio.
Alargadera de oxgeno.
Sistema de gafas de oxgeno.
Cajetn de jeringas
6 jeringas de gasometra.
6 jeringas de insulina.
15 jeringas de 5 cc y 15 jeringas de 10 cc.
3 jeringas de 20 cc.
10 agujas de cargar medicacin.
10 agujas intravenosas.
10 agujas intramusculares.
5 agujas de insulina.
Cajetn de material
3 depresores de madera.
3 rasuradoras.
8 sueros fisiolgicos de 20 cc.
5 unidades de povidona yodada de 10 cc.
3 llaves de tres pasos.
2 esparadrapos papel, 1 de 5 cm y 1 de 2,5 cm y
1 esparadrapo de tela.
1 esparadrapo quirrgico de 10 cm.
1 termmetro.
3 apsitos quirrgicos y transparentes.
2 Spongostan.
1 venda de algodn de 10 cm.
1 venda de gasa de 10 cm.
1 Frasco de alcohol.

110

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Balda
1 recipiente con algodn.
Guantes estriles de varias tallas.
6 paquetes de gasas estriles.
1 bolsa de pajitas.
1 bolsa de electrodos.
1 caja de guantes no estriles.
1 compresor de goma.
6 compresas estriles.
20 toallitas desechables tipo cell-duk.
Mesa auxiliar para paciente con ventilacin mecnica
6 tarrinas.
1 cajetn con: 3 jeringas de 20cc, 3 jeringas de gasometra, 7
jeringas de 5cc y 7 jeringas de 10cc. 5 agujas I.M., 5 agujas
I.V. y 5 agujas de cargar medicacin.
1 cajetn con guantes, gasas estriles, povidona yodada y
suero fisiolgico.
1 caja de guantes desechables.
Toallitas de papel.
2. MONTAJE, LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DE
MATERIALES Y HABITACIN
La limpieza y desinfeccin de la habitacin y el material no
desechable que se encuentra en la misma, se debe realizar al alta del
usuario. Para la realizacin de la limpieza tendremos en cuenta:
Monitor y resto de cables que no van conectados al paciente
pasar con un pao hmedo y jabonoso.
Cables en contacto con el paciente poner 15 en agua con
Instrunet, aclarar y secar.
Manguito de la tensin, jabonar, aclarar y secar.
Bombas de perfusin y nutricin jabonarlas incluido el sensor
aclarar, secar y dejar siempre enchufados en el almacn de la
unidad.
Amb: Se desmonta y se pone en agua con Instrunet 15 la
pieza en T, la vlvula de PEEP y la mascarilla. El pulmn y el
reservorio se limpian con un pao hmedo y se secan bien.
Se mandan a esterilizacin en bolsas separadas: El Amb con
la pieza en T en una bolsa y en otra bolsa la vlvula de PEEP.

11. Equipamiento y reposicin diarios de la habitacin de U.C.I.

Mascarilla y reservorio una vez secos se guardan en una bolsa


y se colocan en su sitio.
Respirador porttil OXIRIS: las tubuladuras no se desechan,
despus de limpiarlas hay que mandarlas a esterilizacin.
Respirador porttil ACHIVA: se desechan las tubuladuras ya
que son de un solo uso.
Resto de respiradores: las tubuladuras se desechan por ser
tambin de un solo uso.
Respirador SERVO: retirar las piezas e introducirlas en agua
15' con "Instrunet", excepto la pieza metlica. Aclarar, secar
bien y mandar a esterilizacin en bolsa. IMPORTANTE: Ha de
coincidir la numeracin de la pieza que se manda a esterilizar
con la que permanece en el respirador a la hora de montarlo.
Los respiradores incluido cables, conexiones de aire y oxgeno
hay que pasarlas con un pao hmedo. Llevar el respirador al
almacn y montarlo con tubuladuras nuevas y piezas en caso
de que sea SERVO.
Por ltimo, dejar siempre los respiradores enchufados en el
almacn para cargar.
El aparataje:
Se desmontarn todas las piezas, los instrumentos articulados
deben limpiarse en posicin de abierto.
Se pasar el material por el chorro de agua fra para evitar la
coagulacin de secreciones y sangre.
El laringoscopio: El mango se limpia con pao hmedo y
secar. La pala se lava y se introduce en Instrunet 20 minutos.
Las palanganas de aseo se lavarn con agua y jabn, se
desinfectarn con leja y se secarn correctamente
Las botellas de orina y bacinetas se lavaran con agua y jabn
en la unidad y de la desinfeccin al alta, se ocupara el servicio
de limpieza.
Los termmetros se lavarn con agua fra y jabn y se
desinfectan en "Instrunet" durante 20 minutos.
3. ESTERILIZACIN EN U.C.I.
El material en U.C.I. se enva a esterilizar en los siguientes horarios:
De lunes a sbado en turno de maana, antes 9:00 y de las 14:00
De lunes a viernes en turno de tarde, antes de las 20:00

111

112

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Envo a servicio de esterilizacin


Se introduce el material limpio en la bolsa de papel-plstico
adecuada al tamao y se rotula en la parte de plstico con
rotulador (U.C.I.)
Se deja el material en el carro de esterilizacin, rellenando la
hoja de pedido de material con el nombre de los objetos a
esterilizar, de la cual mandaremos nicamente la parte blanca
par su control poniendo la fecha.
Material esterilizable
Amb con su vlvula correspondiente.
Boles de cristal.
Alargadera de cable del marcapasos.
Instrumental quirrgico, bien en cajas o por separado en bolsa.
Kit de 5 piezas del respirador Servo 300 (excepto pieza
con cable).
Pieza en T (negra) del capngrafo.
Tubuladura del respirador porttil Oxiris.
Vlvula de PEEP.
Tubo de Guedell.
Material desechable:
Va central, transductor, Swan-Ganz. No se mandan a esterilizar.

113

11. Equipamiento y reposicin diarios de la habitacin de U.C.I.

NOTAS

114

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TEMA 2
Procedimientos de enfermera

12

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON LA VA AREA

117

A. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Se trata del mtodo de eleccin para la apertura y aislamiento
definitivo de la va area. Asegura adems aislamiento y proteccin
contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial, y facilita la
ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones. Por otra parte,
permite su utilizacin como va de emergencia para la
administracin de frmacos hasta conseguir una va venosa.
1. MATERIAL DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Tubo endotraqueal (TET) En adulto normal es n 8, 8,5 9.
Laringoscopio con 2 palas curvas, nmeros 2,3.
Fiador para el TET.
Lubricante hidrosoluble en spray tipo Sylkospray.
Jeringa de 10 cc.
Pao estril.
Guantes estriles.
Pinza de Magill.
Venda de gasa para sujetar TET.
Amb con mascarilla y reservorio.
Alargadera de Oxigeno.
Material para aspiracin de secreciones (equipo aspiracin,
sondas).
Carro de paradas prximo.
Fonendoscopio.
Respirador en la habitacin montado y calibrado.
Medicacin para induccin anestsica y/o miorelajacin.
2. PROCEDIMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERA
Explique al paciente el procedimiento.
Separe la cama de la pared y retire el cabezal.
Coloque al paciente en decbito supino sin almohada y con la
cabeza en hiperextensin.
Conecte el Amb (completo con reservorio y mascarilla) a la
fuente de O 2, a un flujo de 15 lxm con una alargadera.
Aspire secreciones buco-faringeas si precisa.

118

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Administre la medicacin que se indique para sedar y/o relajar


al paciente.
Prepare el pao estril, laringoscopio, tubo endotraqueal con
fiador, pinzas de Magill y lubricante, si fuera necesario.
Una vez colocado tubo, infle el baln con 10 ml de aire o con
presurmetro a 20-30 cm de H20 en tubo adulto.
Fije el tubo anudando la venda por encima de una oreja y por
debajo de la otra. (Proteja en cuanto pueda la oreja con
apsito hidrocolide de prevencin).
Retire la mascarilla del Amb y ventile manualmente hasta
que quede bien fijado el tubo endotraqueal.
Conecte el respirador, segn parmetros indicados y vigile la
adaptacin del paciente.
Coloque al paciente en posicin cmoda, elevando la cabecera
de la cama unos 35 - 40 si no existe contraindicacin.
Registre la tcnica realizada, la hora de colocacin, numero de
tubo, el numero a nivel de la comisura labial, presin del
numo y la medicacin administrada.
Solicite una radiografa de trax para valorar la va area y
comprobar la posicin de tubo endotraqueal.
3. COMPLICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Intubacin del bronquio principal derecho.
Autoextubacin.
Excesiva presin del manguito (>25 mm Hg).
Lesin traumtica de la boca y eje faringolarngeo.
Estenosis traqueal (intubacin prolongada).

119

12. Procedimientos relacionados con la va area

B. RESPIRADORES
1. TIPOS DE RESPIRADORES
Respiradores volumtricos ciclados por volumen tiempo
Se programa el volumen que se entrega peridicamente en un
tiempo determinado. El pulmn es la variable independiente y la
presin dependiente de la resistencia de la va area y de la
compliance toracopulmonar.
Respiradores manomtricos ciclados por presin
Se programa la presin y la insuflacin termina cuando se alcanza el
valor prefijado. La presin es la variable independiente y el volumen
es incierto ya que depende de la resistencia area y de la
distensibilidad toracopulmonar.
Actualmente en nuestra unidad, todos los respiradores integran
ambas funciones.

Ventilador mixto

El mecanismo por el que cesa la administracin del gas de un


respirador puede ser por que se halla alcanzado una presin, un
volumen, un tiempo o un flujo prefijado.

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2. FASES DEL CICLO DE UN RESPIRADOR


Insuflacin
El respirador genera una presin de un volumen de gas y lo moviliza
insuflando en el pulmn a expensas de un gradiente de presin. La
presin mxima alcanzada se llama presin pico.
Meseta
El gas introducido en el pulmn es mantenido en l (pausa
inspiratoria) durante algn tiempo regulable para homogeneizar su
distribucin en todos los alvolos.
Espiracin o deflacin
La retraccin elstica del pulmn insuflado es un fenmeno pasivo
para el vaciado pulmonar. Se puede programar PEEP: presin positiva
al final de la espiracin.
3. PARMETROS DEL VENTILADOR EN VENTILACIN MECNICA
Volumen corriente, tidal o inspiratorio (V.C.)
Volumen de aire de cada inspiracin. Lo frecuente 5-10 ml/kg peso.
Este valor hay que adaptarlo a las caractersticas propias de cada
paciente, determinado por la capacidad residual funcional (CRF),
compliance pulmonar, presin en vas areas y superficie corporal.
Volumen minuto (V.M.)
Volumen de aire espirado por el paciente en un minuto.
Volumen Minuto = Fr X Vc.
Frecuencia respiratoria (F.R.)
La FR por minuto oscila entre 10 y 25 respiraciones por minuto.
FiO2 fraccin inspiratoria de oxgeno
Nos indica la proporcin de la mezcla de O2 y aire comprimido que
se aporta al paciente. El oxgeno tiene un efecto txico sobre los
alvolos, por lo tanto se debe ajustar al mnimo la fraccin
inspiratoria de O 2. Concentraciones >50% y >12 horas tiene
efectos nocivos.

12. Procedimientos relacionados con la va area

PEEP
Presin positiva al final de la espiracin: Se utiliza en hipoxemias
graves, SDRA pues mejora la oxigenacin alveolocapilar y el edema
pulmonar. Valores por encima de 10 cm de H 2O son de alto riesgo
por Barotruma.
Flujo inspiratorio
Se refiere a la velocidad de entrada de aire inspiratorio en un tiempo.
A ms flujo entra el mismo volumen de aire en menor tiempo y se
alcanzan presiones ms altas. La sonda de flujo puede ser creciente,
decreciente o en meseta.
Flujo espiratorio
Se consigue en todos los respiradores de forma pasiva al cesar el
flujo inspiratorio. Se abre la vlvula espiratoria y permite la salida del
gas de paciente. El valor normal es de 40 a 60 lpm.
Tiempo de Pausa inspiratoria
Consiste en mantener la vlvula espiratoria cerrada, durante cierto
tiempo al final de la inspiracin. Se pretende una distribucin
homognea en todos los alvolos.
Relacin inspiracin/espiracin (I:E)
Se recomienda una proporcin 1:2 es decir 1 tiempo para inspiracin
y 2 para espiracin. La relacin entre el tiempo de inspiracin y
espiracin es un parmetro secundario a la FR y al flujo inspiratorio
seleccionado.
Trigger
Es la sensibilidad del respirador para iniciar la inspiracin. Puede ser
de presin, tiempo o de flujo.
Variable de ciclado
Su funcin es finalizar la inspiracin. Puede ser de volumen, presin,
flujo o tiempo.
Variable de lmite o control
Su misin es controlar la entrada de gas en la inspiracin y
responsable de interrumpir la inspiracin si un valor prefijado de
presin, volumen o flujo es excedido durante la inspiracin.

121

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4. ALARMAS EN EL RESPIRADOR
Es importante el montaje y la correcta calibracin del respirador
antes de su uso.
Mensaje de alarma
* Parpadea la lmpara de luz, roja o amarilla.
* En la pantalla se visualiza el mensaje de alarma.
* Secuencia de alarma acstica.
* Las acsticas se pueden silenciar 2' excepto si: Alarma de
presin y fallo tcnico del respirador.
Alarmas de presin de vas: superior e inferior
"Presin alta en va respiratoria", causas:
El lmite de alarma superior para la presin en va respiratoria
ha sido sobrepasado.
Valor incorrecto; El lmite de la alarma est establecido por
debajo de la presin de inspiracin.
Golpe de tos en el ciclo de inspiracin.
La tubuladura esta doblada o existe agua en su interior.
El paciente esta desadaptado por agitacin, dolor, ansiedad o
porque respira rpida y espontneamente.
El tubo endotraqueal est obstruido (tapn de moco, tubo
mordido,).
El tubo endotraqueal se ha metido en un bronquio.
"Presin baja en va respiratoria", causas:
Fugas importante en el baln del TET, podra estar pinchado o
incluso roto.
La demanda inspiratoria del paciente excede el flujo
suministrado por la mquina.
El paciente esta desconectado del respirador.
El valor de la alarma es errneo. El lmite de la alarma excede
la presin de inspiracin.
Para la Presin en vas areas no se necesita ajustar el lmite de
alarma inferior, est acoplado automticamente con el valor de
ajuste para la PEEP.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Alarmas de volumen minuto inspirado y volumen minuto


espirado
"VM alto", causas:
El lmite de alarma superior prefijado esta sobrepasado.
El sensor de flujo no se ha calibrado o esta defectuoso.
"VM bajo", causas:
El lmite de alarma inferior prefijado esta sobrepasado.
Existen fugas en el circuito de respiracin.
El paciente esta desconectado.
El sensor de flujo no se ha calibrado o es defectuoso.
Hay perdidas o fugas a travs del globo endotraqueal.
El valor en el lmite de alarma es incorrecto.
Alarmas de frecuencia respiratoria
"Apnea", causas:
Interrupcin de la respiracin espontnea del paciente o no
activa el respirador (Pasar a ventilacin controlada).
Sensor de flujo no calibrado o defectuoso. (Calibrar el sensor
de flujo o cambiarlo en caso de necesidad).
Circuito desconectado.
El lmite de alarma se estableci errneamente.
"FR alta", causas:
El paciente respira con frecuencia de respiracin espontnea
alta.
Lmite de alarma establecido es incorrecto.
"FR baja", causas:
El paciente respira con frecuencia de respiracin espontnea
baja.
El paciente no puede activar el respirador.
Lmite de alarma establecido incorrectamente.
Alarmas de FiO 2
Si no son automticas, se programaran un 10% por encima y por
debajo de la Fi O 2 pautada.

123

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Alarmas del sensor de flujo, suministro de gas o elctrico


Precisan de cambio del respirador y llamar al tcnico. Son poco
usuales.

C. VENTILACIN MECNICA INVASIVA


Es un procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato
mecnico para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, uniendo las
vas areas del paciente a un respirador mediante la creacin de una
va area artificial por intubacin endotraqueal (boca/nariz) o
traqueotoma, pudiendo mejorar la oxigenacin e influir en la
mecnica pulmonar.
1. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA
Mantener el intercambio gaseoso (O 2-CO2).
Reducir el trabajo respiratorio.
2. INDICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA
Hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg o SatO2 < 90% con aporte
suplementario de oxigeno.
Hipercapnia progresiva (PaCO 2 >50 mm de Hg) o acidosis
(PH < 7'25)
Trabajo respiratorio excesivo, taquipnea (>36rpm), tiraje, uso
de msculos accesorios.
Fatiga de los msculos inspiratorios, asincrona
toracoabdominal y agotamiento general del paciente.
3. MODALIDADES DE VENTILACIN MECNICA
Modos de sustitucin ventilatoria total
Ventilacin controlada/asistida por volumen, parmetros a
programar:
V.C., Flujo inspiratorio, F.R., I:E y PEEP.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Ventilacin controlada/asistida por presin, parmetros a


controlar:
F.R., I:E, PEEP, Presin mxima o nivel de presin
sobre PEEP.
Ventilacin controlada/asistida por volumen y regulada por
presin.
Modos de sustitucin ventilatoria parcial
Ventilacin espontnea con presin positiva continua +
presin de soporte ventilatorio (CPAP + PSV) Esta modalidad
puede utilizarse de dos maneras:
En paciente intubados.
En pacientes no intubados mediante mascarilla facial
ajustada con arns, Ventilacin mecnica no invasiva. (ver
prximo capitulo)

Ventilador mixto sin pantalla de curvas

Ventilacin mandataria intermitente sincronizada. (SIMV)


Presin de soporte inspiratorio. (PSI)

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4. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA


Atelectasias.
Barotruma.
Neumomediastino.
Enfisema subcutneo
Neumotrax
Neumoperitoneo.
Incremento de la presin intraalveolar.
Disminucin del gasto cardaco, arritmias, hipotensin arterial.
Sobreinfecciones: Neumona y sinusitis nosocomiales..
Toxicidad por el oxgeno.
Hipertensin endocraneal.
Atrofia de los msculos respiratorios y / o polineuropata en
ventilaciones mecnicas prolongadas.
Aumento de la presin intraperitoneal con afectacin
heptica, circulacin portal y esplnica.
Ulceras por estrs.
Aumento de la presin hidrost*tica: Edemas, anasarca,
Obstruccin de la va area por tapn mucoso.
Hipoventilacin: hipoxemia, hipercapnia.
Rotura del baln.
Acodamiento o desplazamiento del tubo.
5. CUIDADOS DEL PACIENTE CON LA VENTILACIN MECNICA
Compruebe la correcta ventilacin de ambos campos
pulmonares y su simetra.
Observe que los movimientos respiratorios del paciente sean
sincronizados con el respirador.
Cambie el codo y el filtro cada 48 horas y siempre que sea
necesario.
Realice cuidados de higiene corporal.
Realice cuidados de higiene bucal y nasal, al menos una vez
por turno y siempre que fuera necesario segn protocolo.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Cambie la sujecin del tubo diariamente y siempre que sea


necesario, protegiendo el pabelln auricular externo con
apsito hidrocolide.
Aspire secreciones siempre que sea necesario.
Compruebe la presin del baln del tubo endotraqueal, con su
manmetro especifico, al menos una vez por turno. Debemos
mantener una presin mnima en la cual no se detecte fuga
de aire (18-25 mm Hg.)
Mantenga el tubo endotraqueal en el medio de la boca. Si no
es posible, alternar ambas comisuras.
Mantenga una correcta localizacin del tubo, asegurndose
de que el numero que se ve en el tubo a nivel de la comisura
labial sea el correcto y regstrelo.
Observe diariamente la localizacin del tubo en la Rx de Trax,
a nivel de carina.
Controle una vez por turno los siguientes parmetros del
respirador: Modo de ventilacin, Volumen corriente,
Frecuencia respiratoria, Concentracin de oxigeno, PEEP y Los
limites de alarma. Vigile continuamente los parmetros vitales.
Registre los parmetros en la grfica una vez por turno y
siempre que se realice algn cambio.
Cuidados de los ojos en una persona inconsciente y/o sedada:
Si los ojos tienen un aspecto normal y los prpados
permanecen cerrados, hidrate con lavados de suero
fisiolgico 0'9% c/ turno, o mejor con lgrimas artificiales.
Si los ojos tienen un aspecto normal pero los prpados
permanecen entreabiertos, lave igual pero c/ 4h. y cierre
los prpados con esparadrapo o steri-strip. Explicar a la
familia la necesidad de tapar as los ojos por riesgo de
lceras cornales.
Cuando hay edema conjuntival, es importante que el
edema quede tapado por el prpado y si es preciso
realizar maniobra manual de retraccin palpebral y cerrar
con esparadrapo o steri-strip. Los lavados igual.
Cuando hay signos de conjuntivitis (ojos rojos y/o legaas
abundantes y purulentas), consultar con el servicio de
oftalmologa.
Registre los cuidados e incidencias.

127

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6. ASPIRACIN DE SECRECIONES
Un paciente conectado a un ventilador debe ser aspirado para
eliminar las secreciones pulmonares y mantener las vas areas
permeables, la aspiracin endotraqueal se emplea solamente cuando
hay una clara evidencia de secreciones excesivas retenidas, ya que
esta le somete a unos peligros potenciales como:
Hipoxemia.
Broncoespasmo (por estimulo del catter sobre las paredes de
las vas areas)
Infecciones (neumona nosocomial) por proporcionar el tubo
una va natural para la introduccin de bacterias hasta las
vas areas inferiores.
Material:
Guantes estriles.
Amb con reservorio y vlvula de PEEP si precisa.
Caudalmetro, humidificador y alargadera de oxigeno.
Sondas de aspiracin n 14 y 16.
Suero fisiolgico estril 20cc.
Equipo de vaco completo y funcionante.
Acciones:
Aumente la concentracin de oxigeno de respirador durante
aproximadamente dos minutos antes de iniciar la tcnica (en
modo automtico del ventilador).
Prepare el dispositivo de aspiracin con cuidado de colocar la
presin negativa adecuada (< de 160 mm de Hg.).
Prepare el amb conectado al caudalmetro de oxigeno a 15
lxm para el paciente.
Conecte la sonda de aspiracin a la alargadera de vaco y
coloque una toalla de papel para proteger, debajo de la barbilla.
Desconecte al paciente de la tubuladura del respirador y
silencie el respirador (Alarma).
Insufle varias veces con el amb.
Introduzca la sonda a travs del tubo o cnula sin aspirar.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Cuando note que el extremo distal de la sonda llega a la


carina, retrelo unos centmetros antes de empezar a aspirar
para evitar posibles traumatismos.
Retire la sonda con un movimiento giratorio mientras
mantiene la aspiracin intermitente (mximo 10-15 seg.)
Si al introducir la sonda nota resistencia no la fuerce, retrela
e instile con suero fisiolgico estril, a travs del tubo o
cnula (mximo 5 ml).
Insufle nuevamente con el amb varias veces y proceda
nuevamente a aspirar. En caso de tapn mucoso en paciente
con cnula de traqueotoma, ver ltimo punto.
Si precisa repetir la maniobra de aspiracin, ventile al
paciente al menos durante dos o tres minutos, observando al
mismo tiempo posibles alteraciones cardio-respiratorias y
vigilancia de la saturacin de oxigeno en el monitor.
Vuelva a conectar al paciente al respirador e hiperoxigene
durante 2-3 minutos con oxigeno al 100%.
Retire la sonda y utilizar otra nueva para aspiracin de la boca.
Aspirada la boca, retire la sonda y limpie la alargadera con
agua una vez finalizada la aspiracin.
Cierre el caudalmetro de oxigeno y el aspirador.
Registre los cuidados realizados, as como el aspecto y
cantidad de las secreciones aspiradas.
En caso de tapn mucoso en paciente con cnula de
traqueotoma:
Instile 3-5 ml de suero fisiolgico por la cnula y aspire.
Si el tapn mucoso no ha sido extrado, retire la cnula
interna (endocnula) lvela y repita la operacin anterior
sin endocnula.
Si no sale, examine dentro del estoma, e intente extraerlo
cuidadosamente con unas pinzas hemostticas estriles y
avise al medico
7. ASPIRACIN SUPRAGLTICA
Los tubos orotraqueales actuales vienen provistos de un sistema de
aspiracin supragltica. Estos tubos, tienen un lumen adicional en su

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130

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

pared, que termina en un orificio por encima del que permite el


drenaje de secreciones acumuladas en el espacio supragltico, sobre
todo en intubaciones de larga duracin.
Hay estudios que demuestran que reducen la incidencia de
neumona.
Modalidades de aspiracin:
Manual: Aspiracin con jeringa de 10cc cada 4-6 horas, segn
precise el paciente.
Sistema de aspiracin continua: Conectando el lumen a un
sistema de aspiracin continua que no debe exceder de 20
mm de Hg.
Mantenimiento del lumen adicional:
Compruebe siempre la presin del globo con el manguito
endotraqueal.
Aspire secreciones segn la modalidad de aspiracin que
tenga el paciente.
Si se obstruye el lumen lave con 10ml de s. Fisiolgico y aspire.
Si persiste la obstruccin por moco, sangre o cualquier otra
sustancia, d un bolo de aire en vez de suero.
8. PROCEDIMIENTO DE RETIRADA DE LA VENTILACIN
MECNICA (DESTETE)
Destete es el proceso de retirada de la ventilacin mecnica.
Desconexin es la interrupcin transitoria de la ventilacin mecnica
que constituye un periodo de prueba de respiracin espontnea, que
puede terminar en extubacin o reconexin.
El fallo del destete comprende tres situaciones:
1. Fracaso de la desconexin: por intolerancia del paciente.
2. Reintubacin: Cuando antes de 48 horas extubado, es
necesario iniciar de nuevo el episodio de ventilacin
mecnica.
3. Ventilacin mecnica prolongada: Imposibilidad de destetar al
paciente en un periodo mayor de 30 das.
El paciente de destete difcil es aquel que no tolera 2 horas de
respiracin espontnea a travs del tubo en T. Se considera un xito

12. Procedimientos relacionados con la va area

el destete si tras la extubacin se consigue mantener la respiracin


espontnea 48 horas, sin necesidad de reintubacin o de reconexin.
Condiciones bsicas para iniciar el destete
Condiciones generales:
Curacin o mejora evidente de la causa del fallo respiratorio.
Estabilidad hemodinmica y cardiovascular, no siendo
aconsejable iniciar con F.C.> 110 o con cifras de hemoglobina
< 90 gr./dl. (La utilizacin de frmacos vasoactivos no
contraindica esta maniobra)
Ausencia de signos de sepsis y T corporal< 38,5.
Estabilidad psicolgica. El delirio y la sedacin profunda
excluyen el inicio del destete, tampoco es aconsejable en
pacientes privados de sueo.
Equilibrio cido base y electroltico corregido, especialmente
la alcalosis metablica.
Condiciones respiratorias:
Se requieren unas condiciones mnimas de la funcin respiratoria
para iniciar el destete con garantas, en ventilacin espontnea
durante 3 minutos observaremos:
El patrn ventilatorio:
F.R.< 35 respiraciones por minuto.
V.C. > 300 ml o > de 5 ml./Kg. de peso.
Los msculos respiratorios:
Presin inspiratoria mxima > 20 cm de H20.
Capacidad vital > 10 ml/kg. de peso.
Monitorizacin del destete
Monitorizacin bsica (obligatoria):
Nivel de conciencia.
Frecuencia cardiaca.
Patrn ventilatorio bsico: Control horario de Frecuencia
respiratoria, Volumen corriente y Presin inspiratoria.
Presin arterial no invasiva.
Saturacin de oxigeno.

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Monitorizacin Adicional (opcional):


Gases arteriales.
Curvas de flujo, volumen y presin en va area. (en CPAP o PSV)
Espirometra.
Mtodos de destete
Tubo en T:
Tras eliminar los frmacos sedantes, se debe explicar al paciente la
tcnica, sentarlo y aspirar las secreciones traqueobronquiales.
Desconectamos del respirador conectamos a un tubo en T con una Fi
O2 un 10% superior a la previa.
El tubo endotraqueal no debera tener un dimetro < 8 mm. Ya que
ello creara gran resistencia y aumentara el trabajo respiratorio.
Destete rpido en tubo en T:
Alrededor de un 62-75% de los pacientes en ventilacin
mecnica, pueden ser extubados tras 2 horas de respiracin
espontnea sin mayor incidencia de reintubacin. Sus
indicaciones principales son pacientes con pulmones sanos o
con patologa previa no severa, ventilacin mecnica de pocos
das o una patologa causante del fallo respiratorio
rpidamente reversible.
Destete gradual en tubo en T:
Consiste en alternar periodos de ventilacin mecnica con
otros de respiracin espontnea, que se incrementan si el
paciente los va tolerando. Sus indicaciones principales son:
LCFA agudizado, fallo del destete rpido, disfuncin de los
msculos respiratorios y/o ventilacin mecnica > 72 horas.
Se comienza con un periodo corto de respiracin espontnea
(5-15 min.), al que sigue un periodo de reposo en el que se
vuelve a conectar al paciente al respirador de una a dos horas.
Paulatinamente se duplican los intervalos de respiracin
espontnea, manteniendo los de conexin al respirador y
manteniendo la ventilacin mecnica nocturna, iniciando al
da siguiente con un periodo de respiracin espontnea
parecido al ltimo eficaz del da anterior.
Se interrumpe si aparecen signos o sntomas de fracaso
respiratorio.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Se extuba al paciente si ha tolerado bien unas 8 horas.


En casos de pacientes con patologa respiratoria o ventilacin
mecnica prolongada, el tiempo ininterrumpido de respiracin
espontnea ser de 12 horas, descansando la noche en
ventilacin mecnica y probando al da siguiente 24 horas de
respiracin espontnea, tras lo cual se extubar.
CPAP + PSV:
Presenta las ventajas de mantener la PEEP. Esta indicada en Fallo
respiratorio por SDRA, EAP y postoperatorios de ciruga abdominal,
en casos de fracaso previo del destete por hipoxemia, tendencia o
presencia de colapso pulmonar o atelectasias y obesidades
importantes.
La progresin se realiza igual que en el tubo en T
Criterios para la interrupcin del destete
Criterios respiratorios:
F.R. > 35 respiraciones por minuto o volumen corriente <
300 ml.
Asincrona toracoabdominal.
Signos clnicos de trabajo respiratorio excesivo (tiraje, uso de
msculos accesorios,).
Criterios neurolgicos:
Disminucin del nivel de conciencia.
Agitacin no controlable.
Ansiedad y sudoracin.
Criterios hemodinmicos:
Deben excluirse otras causas distintas al fracaso respiratorio
como dolor, ansiedad, miedo, desorientacin, etc.
Aumento de la presin arterial sistlica > 20 mm de Hg. o
ms del 30% sobre la basal.
Incremento de la F.C. > 110 latidos por minuto o mas de 25
latidos por minuto sobre la basal.
Signos clnicos de mala perfusin perifrica.
Shock.

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Criterios gasomtricos:
Saturacin de O 2 < 90% con FiO 2 < 0,5.
PH < 7,30.
PCO2 15 mm de Hg. sobre la basal.
9. EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Preparar al paciente explicando la tcnica que se va a realizar.
Monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno y dems
parmetros.
Mantener cerca el carro de paradas.
No retirar el respirador de la habitacin.
Material
Guantes.
Tijera.
Jeringa de 10 cc.
Aspiracin completa con sonda de aspiracin.
Mascarilla de oxigeno con alargadera.
Amb con mascarilla y reservorio.
Cuidados de enfermera
Incorporar al paciente elevando la cabecera de la cama 45.
Cortar la venda que sirve de sujecin.
Solicitar al enfermo que respire profundamente, ya que con
ello abre las cuerdas vocales, evitando traumatismos.
Desinflar el baln del tubo endotraqueal, asegrese de que
queda completamente desinflado.
Retirar el tubo endotraqueal a la vez que aspira secreciones
con un movimiento uniforme y ligeramente descendente al
final de la inspiracin.
Colocar al enfermo el sistema de oxigenoterapia prescrito.
Animar al enfermo a toser y expectorar. Ensear al paciente el
manejo del inspirn y a realizar respiraciones profundas y la
tos eficaz.
Registrar la tcnica realizada, la hora de ejecucin y los
parmetros siguientes: Saturacin de oxigeno, Frecuencia
respiratoria, cardiaca y Tensin arterial.

12. Procedimientos relacionados con la va area

D. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA


Es una tcnica de soporte vital que por medio de la aplicacin de
presin positiva a la va area, pretende mejorar la funcin
respiratoria sin necesidad de IOT.
1. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
Aumentar la FiO2 en pacientes con hipoxia grave
normocpnica, hipocpnica o hipercpnica.
Proteger la ventilacin y oxigenacin en broncoscopias.
Apoyar de la extubacin ineficaz.
Evitar la intubacin en pacientes con patologas donde se
sospecha de un destete y extubacin difciles (LCFA,).
2. MATERIAL NECESARIO
Respirador.
Arns.
Mascarillas nasales, Mascaras faciales (nasobucales) o Escudos
faciales.
a. Mascaras nasales:
Son ms cmodas al reducir la sensacin de claustrofobia.
Permiten el habla y la deglucin durante su utilizacin.
Su eficacia puede disminuir por fugas a travs de la boca.
Se desaconseja en pacientes que respiran por la boca.
b. Mascaras faciales:
Son ms incomodas por la sensacin de claustrofobia.
No permiten el habla ni la deglucin.
Evitan fugas bucales.
Son ms eficaces tanto para reducir el CO2 como para
aumentar el oxigeno.
La modalidad de ventilacin mas usada para esta tcnica es la
CPAP + PSV.

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

3. ACCIONES
Explique al paciente en que consiste la tcnica,
inconvenientes y molestias, y si es necesario, se podr
negociar con l un tiempo inicial de aplicacin.
Es esencial que el paciente acepte la ventilacin no invasiva,
para lo cual elegiremos siempre la mascarilla adecuada en
forma y tamao.
Ajuste la mascarilla previa colocacin de apsito hidrocolide
o similar con la menor presin posible ajustndola con el
arns de manera simtrica a la cara.
Proporcione tiempos de descanso breves y frecuentes segn
tolerancia y SatO 2 aprovechando para descansar, comer o
fisioterapia respiratoria.
Evite las fugas, ya que aumentan el trabajo respiratorio.
Se tiende a controlar las fugas con aumento de presin de la
mascara sobre la cara, empeorando as la aceptacin del
paciente.
D apoyo psicolgico mediante el acompaamiento durante
el periodo de adaptacin a la VMNI.
Apoyo farmacolgico; valorando la administracin de cloruro
mrfico y/o la sedacin suave, bajo prescripcin mdica.
Monitorizacin continua de ECG, FC, TA, SatO2, FR.
Tenga preparado todo el material para la intubacin.
4. CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI
La VMNI tiene como contraindicaciones las patologas pleurales y los
neumotrax.
5. COMPLICACIONES DE LA VMNI
Escaras faciales: se aplicar apsito hidrocolide o similar en
tabique nasal.
Aumento del trabajo respiratorio por fugas: solicitar
colaboracin y ajuste de mascarilla y arns.
No mejora la hipoxemia.
No mejora el trabajo respiratorio.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Inhibicin del centro respiratorio en broncpatas: < volumen


minuto, taquipnea mantenida.
Aerofagias, distensin abdominal y empeoramiento de la
mecnica ventilatoria.
Intolerancia mantenida del paciente.

E. TRAQUEOTOMA PERCUTNEA
1. DEFINICIN
Se trata de un mtodo para la apertura y aislamiento definitivo de la
va area a travs de un estoma. Asegura adems aislamiento y
proteccin contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial, y
facilita la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones
2. PROCEDIMIENTO
Consiste en la introduccin de una gua por va percutnea a nivel
del 2-3 espacio cartlago traqueal superior hasta alcanzar la
trquea creando un estoma en el que se introduce una cnula de
traqueotoma estndar con baln (n 6, 8, 10) tipo Shiley o Portex
(n 7,8,9). Se realiza en la cama del paciente en U.C.I.
3. INDICACIONES
VM prolongada > de 20 das con intubacin orotraqueal para
evitar lesiones de cuerdas vocales o traqueomalacia.
Pacientes con dificultad para la eliminacin de secreciones
bronquiales como miopatas, enfermedades neurolgicas,
traumatismos
Intubaciones dificultosas por va oral y nasal: obstruccin
respiratoria superior, edema larngeo, neoplasias
Paciente con patologa pulmonar crnica sometidos a VM
prolongada y con destete ineficaz.

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

4. MATERIAL
Equipo de U.C.I. (3 paos estriles y una bata estril)
Guantes estriles.
Gorro y mascarilla.
Gasas estriles.
2 Jeringas de 10 cc y aguja I.M.
Hoja de bistur.
Povidona yodada y suero fisiolgico.
Anestsico local.
Kit de traqueotoma, n 8 preferentemente para mujer y n 9
para varones.
Equipo de intubacin completo preparado y carro de
reanimacin prximo.
Pinza de traqueotoma percutnea estril.
Monitorizacin continua: F.C., T.A. y SpO 2.
Medicacin sedo-analgsica.
Cinta de sujecin de cnula
Amb con reservorio y conexin a toma de oxigeno.
Sistema de aspiracin de alta presin completo montado y
sondas de aspiracin.
5. PERSONAL
2 mdicos, uno responsable de va area y otro que hace la
traqueotoma.
2 enfermeras y una auxiliar de enfermera.
6. CUIDADOS DE ENFERMERA
Preparacin del paciente
Explique el procedimiento al paciente y su familia. Se
solicitar el consentimiento informado.
Coloque al paciente en decbito supino con un rodillo (toalla
enrollada) bajo las escpulas al objeto de hiperextender el
cuello y alinear boca y trquea.
Asegrese que la zona este bien iluminada.
Aspire el tubo endotraqueal y la orofaringe.
Limpie y desinfecte con Povidona yodada desde la mandbula
hasta las clavculas, espere dos minutos.
Administre la sedoanalgesia I.V. pautada.

12. Procedimientos relacionados con la va area

Acciones
Se aplica anestesia local en la zona.
Tras desinflar el globo del tubo endotraqueal, el mdico retira
el mismo un poco, realiza el estoma adecuado al nmero de
cnula seleccionado entre el 1 y 2 cartlago traqueal.
Una vez colocada la cnula se infla el baln y se retira el TET,
se aspiran las posibles secreciones y se fija la cnula al cuello
del paciente con una cinta.
Ayude en lo necesario y vigilar las constantes del paciente en
todo momento.
Conecte la ventilacin mecnica y solicitar Rx de trax y
gasometra S.O.M.
Cuidados de mantenimiento de las traqueotomas percutneas
Realice la cura cada 24 horas y tantas veces como sea preciso
para mantener la zona limpia y seca, con el fin de evitar
irritacin local y la infeccin. Para evitar la decanulacin
realice la maniobra entre 2 personas.
Limpie con suero fisiolgico y desinfecte con Povidona
alrededor del estoma y coloque gasas o apsito a modo de
babero.
Coloque cinta limpia alrededor del cuello y andela para
asegurar la estabilidad de la cnula durante las movilizaciones.
Observe y registre signos de infeccin local. Si hubiera
exudado, recoja muestra para cultivo.
Compruebe y registre la presin del globo al menos una vez
por turno, la mnima para que no haya fuga.
Aspire secreciones cada vez que precise segn el
procedimiento descrito para el TET.
Vigile los signos de hemorragia en el estoma y en las
secreciones.
Disponga de una cnula completa del mismo nmero en la
habitacin.
Registre los cuidados realizados.

139

140

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Limpieza de la cnula interna


Para mantenerla permeable, deber retirarse y limpiarse
tantas veces como sea necesario.
La endocnula se lavara a diario.
Afloje la cnula interna y extrigala girando en sentido
contrario de las agujas del reloj tirando de ella hacia fuera y
hacia abajo.
Sumrjala en un desinfectante tipo Instrunet 20 minutos y
use la de repuesto.
Lmpiela con H 2O con la ayuda de un escobilln y escrrala
pero no la seque.
Sujete la cnula externa e inserte la cnula interna con la
porcin curva hacia abajo.
Fije la cnula girando el rodete en el sentido de las agujas
del reloj.
Alimentacin por boca
Con cnula estndar de baln:
Mantenga al paciente lo ms incorporado posible (ngulo 4560) para evitar la regurgitacin.
Compruebe que el baln est correctamente inflado.
Mantenga preparado y funcionando el equipo de aspiracin.
Ofrezca alimentacin oral blanda, evitar los lquidos porque se
aspiran mas fcilmente (es preferible el agua gelidificada).
Registre la tolerancia.
Con cnula fenestrada de baln:
Coloca la endocnula no fenestrada sin tapn y asegurar que
el baln esta inflado.
Fonacin
Precisa de cnula fenestrada.
Retire la endocnula, deshinche el baln y ponga el tapn.
Invite al paciente a que hable.

12. Procedimientos relacionados con la va area

7. CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOTOMA


En general, el primer cambio de cnula, se realizara a los siete das y
con la presencia del mdico. A partir de este primer cambio, se
seguir la siguiente secuencia:
Cada 1 2 das si existe infeccin pulmonar con secreciones
contaminadas.
Cada 4 5 das si no hay secreciones purulentas ni signos de
infeccin en el estoma o bronquial.
Material
Cnula de numero indicado.
Guantes estriles.
Pao estril.
Gasas estriles.
Suero salino 20 cc.
Povidona yodada.
Cinta de sujecin.
Lubricante en spray hidrosoluble.
Jeringa o manmetro de presin del globo de la cnula.
Amb completo conectado al oxigeno y aspirador completo
funcionante.
Carro de paradas prximo.
Cuidados de enfermera
Explique al paciente el procedimiento y vigile que esta
correctamente monitorizado.
Coloque al paciente en decbito supino y sin almohada.
Prepare campo estril con el material, tenga a mano el Amb
y la aspiracin.
Compruebe el baln de la cnula, para que no haya fugas.
Antes de su insercin aspire bien las posibles secreciones
traqueales y orofaringeas.
Desinfle bien el baln.
Retire la sujecin de la cnula.
Cambie los guantes no estriles por estriles.
Retire la fuente de oxigeno y la cnula, tirando de ella con un
movimiento uniforme y ligeramente descendente (Mantenga
la mano dominante estril).

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142

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Limpie con suero fisiolgico y seque el estoma con


movimientos circulares desde la parte interna a la externa.
Aplique la Povidona yodada.
Inserte la cnula externa lubricada con la ayuda del fiador.
Extraiga el fiador y coloque la cnula interna.
Infle el globo de la cnula de traqueotoma y conecte de
nuevo la fuente de oxgeno o respirador.
Fije bien la cnula al cuello del paciente mediante la cinta.
Coloque un apsito limpio de traqueotoma o babero.
Coloque al paciente en posicin cmoda.
Registre los cuidados realizados, la fecha y nmero de la
cnula.
8. DECANULACIN Y CIERRE DEL ESTOMA
La reduccin del tamao de la cnula facilitar el proceso de cierre,
sta se produce generalmente por segunda intencin.
Cuidados previos a la decanulacin
Explique al paciente el procedimiento.
Aspire las secreciones bronquiales y orofaringeas.
Desinfle el baln e introduzca la cnula fenestrada con tapn.
Cuando la situacin lo permita, colocar tapn de
decanulacin (con el globo desinflado).
Inicialmente 2 horas, aumentando progresivamente este
tiempo si lo tolera. Al principio solo durante el da y posterior
tambin durante la noche.
Cuidados durante la decanulacin
Aspire las secreciones orofaringeas y bronquiales.
Desinfle el baln si no esta ya desinflado.
Extraiga la cnula.
Realice cura oclusiva, si es necesario, colocar puntos de
aproximacin para favorecer la cicatrizacin y el cierre del
estoma.
Vigile peridicamente al paciente y registre los cuidados.
Invite al paciente a que tosa, realice fisioterapia respiratoria e
invtele a hablar.

12. Procedimientos relacionados con la va area

F. PROCEDIMIENTO DEL CAMBIO POSTURAL


TERAPUTICO DE SUPINO A PRONO
1. OBJETIVO
Mejorar la oxigenacin.
2. INDICACIONES
Se utiliza la tcnica del decbito prono porque distribuye ms
homogneamente los volmenes pulmonares para tratar
enfermedades pulmonares bilaterales tipo SDRA.
3. MATERIAL
4 o 5 almohadas de diferente grosor.
Alargaderas IV.
Material para prevencin de lceras por presin.
4. PERSONAL
Un mdico que manejar la va area.
Dos enfermeras.
Una o dos auxiliares de enfermera.
Un celador.
5. PREPARACIN DEL PACIENTE
Informarle del procedimiento al paciente y familia.
10' antes O 2 al 100%.
Limpieza de ojos y boca.
Aplicar medidas de prevencin de lceras por presin en las
zonas de riesgo. (Esternn, rodillas, crestas ilacas, codos,
cara,)
Colocar alargaderas en vas.
Fijar vas, drenajes, sondas y TET.
Desconectar nutricin enteral.

143

144

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Soltar las fijaciones de tubuladura del respirador.


Retirar ECG y electrodos desechables del trax, manteniendo
la monitorizacin por pulsioximetra.
Carro de paradas prximo.
6. PROCEDIMIENTO DE GIRO
Desplace al paciente hacia el borde donde haya ms vas,
drenajes y sondas.
El brazo del paciente que se encuentra en el centro de la
cama se colocar estirado, la palma hacia arriba y debajo del
glteo.
Flexione la pierna ms prxima al borde de la cama.
Pase por debajo de esta pierna la sonda vesical.
Se pueden colocar en este momento las almohadas.
La persona que sujeta el TET dar la orden de giro desde el DS
al DL y luego al DP.
7. CUIDADOS INMEDIATOS TRAS EL GIRO
Monitorice el ECG en la espalda y vigile las constantes.
Ausculte para ver si ventila.
Verifique la permeabilidad de vas area y venosa.
Coloque todo lo anteriormente desconectado.
Coloque la cama en antitren para evitar el edema facial.
Alinee el cuerpo, centre y adapte las almohadas. Una de las
posturas mejores se consigue colocando 1 2 almohadas
desde el hombro hasta la rodilla, abduciendo hombro y cadera
homolaterales y girando la cabeza al mismo lado (intermedio
entre Sims y prono).
La postura del otro brazo, variara en funcin de la edad y
flexibilidad del paciente. Extendido a lo largo del cuerpo o con
la mano bajo la cara.
Si es mujer, tener cuidado con el pecho.
Coloque una almohada en la parte anterior de las piernas
para elevar dedos de los pies.
Debajo de la cabeza puede colocar una almohada corta o
lateralizada, y si la cabeza est girada se coloca toalla
pequea en la frente.

145

12. Procedimientos relacionados con la va area

8. CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DEL DECBITO PRONO


Realice un cambio postural c/ 2 h. y cambios de posicin de
los puntos de presin.
El personal mnimo para realizar un cambio postural es de
tres personas.
Se debe ser muy cuidadoso con los movimientos tanto de
abduccin de hombro como de rotacin de cuello para evitar
complicaciones traumticas.
Mantenga limpia la boca, la nariz y ojos por el aumento de
secreciones.
Pregunte al mdico responsable sobre la continuidad del
decbito prono, antes de realizar cualquier actividad que vaya
a suponer un cambio a decbito supino.(Higiene diaria,
Cambio de ropa de cama,)
Se puede desfibrilar de urgencias colocando las palas bajo la
escpula derecha y la lnea axilar media izquierda. En caso de
PCR, decbito supino inmediato.
La aspiracin de secreciones se puede realizar de dos maneras:
Con sistema de aspiracin cerrada o vlvula de Swivel, sin
necesidad de Amb, aumentando la FiO2 al 100%
10 minutos antes y despus.
Si las secreciones son muy abundantes y no es posible
aplicar esta tcnica, usaremos la tcnica habitual.
NOTAS

13

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA
VA VENOSA Y A LA VA ARTERIAL

147

A. ACCESOS VENOSOS CENTRALES


Es una tcnica estril que realiza la enfermera si el acceso es por va
perifrica o el mdico si es por acceso central.
1. ACCESOS VENOSOS MAS USUALES Y SUS CARACTERSTICAS
Venas antecubitales
Son las vas de eleccin preferente, tanto por las pocas complicaciones
que presentan como por la comodidad que suponen para el enfermo.
Son la baslica y la ceflica (preferentemente la baslica).
Vena subclavia
Permite al paciente una mayor libertad de movimiento.
Clsicamente contraindicada en el curso de coagulopatas
(o fibrinolisis) por la dificultad para controlar la hemorragia.
Tcnica:
Paciente en DS y ligero Trendelemburg (15).
Puede ser til colocar una toalla enrollada entre las escpulas.
Las extremidad superior del lado a puncionar extendida junto
al tronco, en supinacin con una ligera traccin.
Valorar de bajar la PEEP, si el paciente recibe ventilacin
mecnica, en el momento de la puncin.
Si el paciente colabora, pedirle que mantenga una espiracin
prolongada.
Vena yugular Interna
Menor riesgo de neumotrax y posible mejor control de una eventual
hemorragia.
Contraindicada en pacientes con patologa carotdea.
Tcnica:
Enfermo con la cabeza vuelta hacia el lado contrario y en
ligero Trendelemburg.
Colocar alargaderas de 10-15 cm seguidas del catter.

148

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Vena femoral
Su cateterizacin es fcil, incluso en caso de parada cardiaca sin
pulso femoral palpable.
Es la de primera eleccin en pacientes fibrinolizados, anticoagulados
o con coagulopatas por su fcil compresin en caso de hemorragia.
Est contraindicada en casos de obstruccin de la vena cava inferior.
Tcnica:
La vena femoral est situada por debajo del ligamento
inguinal, de 0.5 a 1cm por dentro de la arteria femoral.
Con el paciente en decbito supino y las extremidades
inferiores en ligera abduccin.
Colocar alargaderas de 10-15 cm seguidas del catter.
2. MATERIAL NECESARIO
Catter venoso central (CVC) segn lugar de acceso y nmero
de luces necesarias.
Kit estndar para cateterizacin:
Equipo estril de U.C.I * y compresa estril.
2 paquetes gasas estriles.
2 cpsulas de cristal.
1 SF 0.9% 100cc.
Povidona yodada al 10%.
Anestsico local.
1 hoja de bistur.
1 seda del n 0 recta o curva.
1 porta-agujas si la aguja es curva.
Guantes estriles.
2 jeringas de 10cc y otra por cada luz del catter.
1 aguja IM.
3. PREPARACIN DEL PACIENTE Y DEL PERSONAL
Informar al paciente de la tcnica y pedir su colaboracin.
Si el CVC es de acceso perifrico, elegir el brazo no dominante
para permitir mayor libertad de movimientos.
Lavado de manos quirrgico estricto para quien vaya a
canalizar la va.
* Bata estril y paos estriles empaquetados por esterilizacin.

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Pintar la zona de puncin con povidona yodada y dejar actuar


unos minutos.
4. PROCEDIMIENTO*
Se usa la tcnica de Seldinger para canalizar el CVC, excepto
para canalizar los CVC tipo Drum.
Si el acceso es perifrico, deberemos girar la cabeza del
paciente hacia el lado de puncin y flexionarla ligeramente
hacia el hombro para evitar la migracin hacia la vena
yugular.
Fijar el catter mediante tiras adhesivas estriles (steri-strip) o
sutura, dejando libre el punto de puncin. Cubrir con apsito
estril.
Colocar apsito estril o gasas debajo de las conexiones (y
llaves) para evitar el contacto directo con la piel del paciente.
Usar el mnimo nmero de llaves de tres pasos, debiendo
dejar una libre para medicacin intermitente o de urgencia.
Rx trax tras canalizacin de CVC para comprobar la correcta
colocacin y descartar complicaciones.
5. MANTENIMIENTO DEL CVC
Vigilancia de signos y sntomas de infeccin (enrojecimiento,
induracin, calor y dolor) en cada cura.
Cura: suero fisiolgico + Povidona yodada, mediante tcnica
estril.
Frecuencia de la cura: cada 72 horas y siempre que el apsito
est manchado, despegado o mojado.
Mantener un orden lo ms estricto posible en las luces
siguiendo unas pautas:
No colocar llaves de tres pasos en las vas donde solo
puede pasar una medicacin: NTP, Bicarbonato,
Somatostatina, Soluciones lipdicas (P.E.:Diprivan),
Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos
libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina,
asegurando un flujo constante.
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

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150

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con


una llave de tres pasos libre para extracciones analticas,
administracin de medicacin intermitente y urgente y
toma de PVC.
6. RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL
Se debe retirar el catter en condiciones estriles:
Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos
minutos.
Cortar con un bistur el punto de sutura.
- Retirar el catter evitando que toque zonas contaminadas
o no estriles.
Cortar con otro bistur la punta del catter.
- Depositar la punta en un contenedor estril para su envo
a bacteriologa, previa cumplimentacin del volante.
Examinar el punto de insercin en busca de signos de
infeccin.
Aplicar presin sobre punto de puncin hasta que cese el
sangrado.
Colocar apsito estril sobre el punto de insercin.
Asegurarse de que el catter ha sido extrado en su totalidad.
Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apsito
hemosttico.
Prevencin del embolismo gaseoso tras retirada de catter
venoso central
Colocar al paciente en DS y ligeramente en trendelemburg. Si
el paciente no tolera esta postura mantenerle con las piernas
elevadas.
Durante la maniobra de retirada del catter, se pedir al
paciente que mantenga una espiracin forzada. Instar a que
diga uh de forma continua, si esta consciente.
Mantener el orificio de la piel tapado y cubrirlo
inmediatamente despus con un apsito impermeable
durante al menos 24h.

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Si, a pesar de las precauciones descritas, el paciente


comenzar con disnea, cianosis, taquipnea, dolor torcico,
hipotensin Colocar al paciente en DLI en trendelemburg, es
una urgencia mdica.

B. CATTER ARTERIAL PARA MONITORIZACIN DE PRESIN ARTERIAL (PA)


1. OBJETIVO
Monitorizacin continua de la PA en pacientes inestables.
Extraccin frecuente de gases arteriales.
2. MATERIAL NECESARIO
Kit estndar para cateterizacin (captulo 13.2).
Catter para monitorizacin de arteria segn lugar de acceso
(20cm femoral y 8 cm radial)
Kit de monitorizacin de presin (captulo 3.B).
Transductor de presin.
Alargadera y llave de tres pasos.
Cables de presin que conectan al modulo Hemo y al monitor.
3. TCNICA
Previamente a colocar el catter arterial, debemos calibrar el
transductor.
Mediante tcnica de Seldinger, se introduce una gua en
cualquiera de las arterias en la que es posible esta tcnica:
Arteria radial y cubital (realizar Tcnica de Allen previa)
Arteria femoral.

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Orden de montaje: Catter arterial conectado a alargadera de


15 cm, llave de tres pasos para extracciones. Nueva
alargadera conectada al transductor con kit lavador.
Se fija a la piel con sutura de seda y se cubre con apsito estril.
4. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER ARTERIAL
Los cuidados sern los mismos que para un catter venoso
perifrico.
Cerciorarse de la inmovilizacin del sitio de puncin, para
evitar desplazamientos o retirada de arteria.
Lavar peridicamente con el suero lavador y siempre despus
de una extraccin de sangre.
Evaluar la calidad de la onda arterial y sus mediciones. Curva
amortiguada o excesivamente vibrada:
Evitar burbujas en el sistema, acodamientos cogulos.
Evitar alargaderas excesivamente largas.
Ajuste correcto de conexiones.
Evitar que paciente mueva mucho las manos.
Evitar que el catter toque la pared vascular (se rotar el
catter).
Comprobar inflado a 300 mm de Hg. en el manguito de
presin al menos una vez por turno.
Que haya suero heparinizado suficiente.
Realizar nivelacin cero y calibracin cada 24 horas y siempre
que precise (desconexiones, errores de medicin y curvas
amortiguadas o hipersonantes).
Consideraciones especiales
Se debe evitar administrar medicacin y sueros hipertnicos
por esta va pues producen lesiones de la arteria.
Vigilar la posible aparicin de infeccin o extravasacin
cada turno.
Vigilar la circulacin distal de la extremidad puncionada.
Prevenir las posibles complicaciones (hemorragia, isquemia,
infeccin, embolia gaseosa o excesiva amortiguacin de
la curva).

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

5. RETIRADA DEL CATTER ARTERIAL


Retire y deseche el apsito, suelte el punto y retire el catter
arterial con suavidad comprimiendo fuertemente con guantes
estriles, sin usar gasas, 1cm por encima de la zona de
puncin, al menos durante 3-5 minutos para evitar la
formacin de hematoma o hemorragia.
Coloque un apsito o vendaje compresivo, vigile
peridicamente y regstrelo en la historia.

C. MONITORIZACIN DE LA ARTERIA
PULMONAR CATTER DE SWAN GANZ*
El catter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinmicos de la
presin de aurcula derecha (PVC), del ventrculo derecho (PVD), de la
arteria pulmonar (PAP), la capilar enclavada (PCP) y permite medir
tambin el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de sangre para
analtica y gases venosos mixtos y medir la temperatura central.
El objetivo es valorar la adecuada perfusin y oxigenacin tisular.
1. INDICACIONES
Hipertensin pulmonar.
Edema pulmonar.
Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto.
Shock.
Insuficiencia mitral aguda.
Trastornos hemodinmicos.
2. DESCRIPCIN DEL CATTER DE SWAN GANZ
El catter estndar para adultos es del calibre 7 French y mide 110
cm de longitud. Se introduce por un acceso central vena yugular
interna, subclavia o femoral, mediante un introductor (calibre 8
French) que utiliza una modificacin de la tcnica de Seldinger.
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

El modelo bsico, consta de cuatro luces separadas:


Luz distal: (color amarillo) Termina en la punta del catter y
queda alojada en la arteria pulmonar; sirve para medir la
presin de arteria pulmonar (PAP) y permite extraer sangre
para gases venosos mixtos.
Luz proximal: (color azul) Situada a 30 cm de la punta, queda
ubicada en la aurcula derecha, adems se puede utilizar
como una va central: Para administracin de sueros y
frmacos, para recoger muestras de sangre para analtica y
gases, para medir la PVC y para inyectar los bolos de suero
fro para la determinacin del gasto cardiaco (GC).
Luz (color rojo) que comunica con un baln situado en el
extremo distal del catter (a dos cm), su inflado provoca el
enclavamiento del mismo y mide la PCP, esta provisto de una
jeringa de 1,5 ml y una vlvula de apertura y cierre.
Cable del termistor (color amarillo) que consiste en un cable
metlico conectado a un sensor de temperatura situado cerca
del extremo distal del catter, mide la variacin de
temperatura para la determinacin del GC y monitorizar la
temperatura central. En su extremo externo presenta una
conexin que le permite adaptarse a un cable que va al
monitor.

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Existen diversas variantes del catter de arteria pulmonar:


peditricos, con una luz adicional para infundir lquidos, con una luz
para instaurar un electrocatter de marcapasos cardiaco temporal,
con haces de fibra ptica para monitorizacin de la SvO2, con un
sistema para medicin continua del GC y otros permiten calcular el
volumen de ventrculo derecho y fraccin de eyeccin.
3. MATERIAL NECESARIO PARA INSERTAR UN CATTER DE
SWAN-GANZ
Kit estndar para cateterizacin (captulo 13.2).
Catter Swan-Ganz estndar e introductor del nmero 8.
Kit de monitorizacin de presiones (capitulo 3.B).
4. CUIDADOS DE ENFERMERA
Preparacin del paciente
Informe al paciente del procedimiento.
Colquele en decbito supino.
Asegrese de monitorizar el ECG, la FC, la saturacin de O2 y
la TA, disponga cerca un carro de paradas de avanzada y una
escopia de arco de RX.
Acciones de enfermera
Proporcione todo el material de un campo estril, el catter
de Swan-Ganz, el introductor del n 8 French al mdico.
Prepare y calibre el monitor y el transductor de presin.
Compruebe y calibre en el monitor datos como: Tipo y n del
catter de AP, volumen a inyectar para el GC, temperatura de
0-4 C y la constante de computacin segn la indicacin de
cada fabricante.
Conecte la luz distal al monitor a travs del transductor para
su registro continuo, ajuste el parmetro de AP y ajuste el
tamao de la escala.
Conecte otro suero de mantenimiento a la luz proximal con
una o dos llaves de tres pasos.
El mdico deber asegurar, previamente a la introduccin del
catter, la integridad del baln hinchndolo con 1,5 ml de aire.

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Durante la insercin
Una vez canalizada la vena, se introduce el catter provisto de su
camisa (para posibles manipulaciones posteriores) hasta la aurcula derecha y observaremos la morfologa de la curva de PVC.
Se infla el baln y el torrente circulatorio conduce el catter.
Debe introducirse lentamente, de manera que ste sea llevado
por el flujo circulatorio y no impulsado.
Se registraran todas las medidas en la grfica.
El control de la progresin se hace observando la curva donde
se presentarn sucesivamente las curvas de presin AD, VD,
arteria pulmonar y capilar pulmonar de enclavamiento. La
observacin por Rx de arco en la misma cama
radiotransparente del paciente puede facilitar en
introducciones difciles.

Curvas de paso del SWAN-GANZ

157

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Cuando el monitor muestra la curva de presin capilar


pulmonar (enclavado), se desinfla el baln con lo cual debe
aparecer nuevamente la curva de presin de arteria pulmonar.
Se retira el introductor o puede permanecer colocado y as
obtenemos una luz ms para administrar sueros o
medicacin, y se fija con sutura el catter a la piel para evitar
desplazamientos.
Desinfecte con solucin yodada o similar y coloque un
apsito. Se enrolla cuidadosamente el extremo externo (es
muy largo) y se fija a la piel con esparadrapo protegiendo la
camisa del catter del contacto directo con el esparadrapo.
Despus de la insercin
Se puede preparar una alargadera con una conexin "doble macho" y
hacer un puente desde la luz proximal hasta el transductor, as con
un solo transductor podemos medir de manera continua la PAP e
intermitentemente la PVC.
Observaremos la morfologa de las ondas del Swan-Ganz y los
valores de los mismos y los anotaremos en la grfica.
Valores normales:
PAPs
10-25

PAPd
5-15

PAPc
5-10

GC
4-7

5. MEDICIN DE LA PRESIN CAPILAR PULMONAR (PCP)


La presin capilar pulmonar (PCP), presin pulmonar enclavada o
presin en cua (wedge), es la presin que se mide en la arteria
pulmonar despus de enclavar con el inflado del baln hasta ocluir
la luz arterial. El inflado nunca se realiza con lquido sino con aire de
0,8 a 1,5 cc.
Procedimiento
Esta medida se realiza mediante el proceso de cua o "wedge"
a travs del mdulo Hemo y/o el monitor de cabecera del
paciente.
Infle el baln y observe el enclavamiento en la pantalla
principal del monitor.

158

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Presione la tecla "wedge" del modulo Hemo.


Vuelva a presionar por segunda vez, tras ver un ciclo
completo en la pantalla.
- Mueva el cursor del monitor a la parte superior o inferior
de la curva, segn modalidad respiratoria. Pacientes con
ventilacin espontnea la superior y pacientes con
ventilacin mecnica la inferior.
La PCP tambin se puede medir inflando el baln con su
jeringa hasta que enclave (mximo 1,5 ml) observando la
morfologa de la curva. Se registrara la cifra media ms baja
al final de la espiracin.
Desinfle el baln y observe la curva de PAP en el monitor.
Registre el valor que nos ha dado el monitor.
6. MEDICIN DEL GASTO CARDIACO (GC) O VOLUMEN MINUTO
El gasto cardiaco (GC) es la cantidad de sangre que el corazn bombea
por minuto. En condiciones normales (en ausencia de cortocircuitos
intracardacos) el gasto de ambos ventrculos es idntico.
El termistor mide primero la temperatura corporal interna del
paciente, luego la temperatura del bolo de suero introducido y
finalmente la temperatura en el extremo distal del catter de
SwanGanz.
Procedimiento de medicin del GC
Conecte el cable de la consola al termistor del catter de
Swan-Ganz previa comprobacin de los siguientes parmetros:
Volumen a inyectar.
La T y la constante de computacin adecuada segn el
catter que utilicemos (seguir las normas de cada
fabricante)
- Compruebe la calibracin del transductor de AP.
Coloque al paciente en posicin semi-Fowler con cabecera a
menos de 40.
Verifique en el monitor de cabecera la onda de AP y observe
el resto de curvas y parmetros monitorizados.

159

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Compruebe que la consola de GC est preparada y mantenga


el botn de arranque al alcance de la mano.
Inyecte en la luz proximal del catter continua y rpidamente
un bolo de suero fro de 10 ml (de 0 a 4) en menos de 4
segundos por la llave de tres pasos ms cercana.
Observe la curva de termodilucin (temperatura/tiempo) que
aparece en pantalla; debe presentar un ascenso rpido y un
descenso suave y gradual a la lnea base y una cifra digital
con uno o dos decimales.
Registre el valor en l/min. y repita la operacin con otros dos
bolos ms de suero fro.
Si las curvas son vlidas y similares se promedia el valor de
las tres si se encuentran dentro del 10% del valor medio. El
promedio de las tres ser el valor registrado del GC.
Si no se aproximan al valor medio o se observa una curva
irregular, descartar el valor errneo y promediar los otros dos;
ante la duda repetimos las tres mediciones.
Factores de clculo para SWAN :
Catter

Volumen Tamao
de
inyeccin

Baxter
Ohmeda

10 cc
10 cc

7F
7F

BecktonDickinson

10 cc

7F

Temperatura de
inyeccin Sensor
conectado
TI= 5 a TI= 16 a
16 C
27 C
0.561
0.608
0.579
0.579

0.628
0.628

Sensor de TI
desconectado
TI= 0 C
0.542
0.566
0.566

Curva de volumen minuto


Los errores en las mediciones pueden deberse a: Inyecciones
demasiado prolongadas, mezcla inadecuada con la sangre, contacto
del termistor con la pared del vaso, irregularidades respiratorias o
cambios bruscos de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico.

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Curvas de volumen minuto


Normal

Volumen elevado

Volumen bajo
Elevacin irregular

Artefacto

Se puede desconectar el termistor de la consola, aunque viene bien


para determinar de manera continua la temperatura corporal central.
7. Saturacin de oxigeno en sangre venosa mixta (SvO2)
Mide la saturacin de O 2 de la sangre venosa en la arteria pulmonar
extrayendo una muestra de sangre de la luz distal del catter de AP
igual que de otra va central. Este parmetro refleja las alteraciones
del estado respecto a la administracin global O2, el gasto cardiaco,
la hemoglobina, la saturacin de O2 arterial y el consumo de O2.
En ocasiones se pueden pedir dos muestras simultneas, una de
gases arteriales y otra de sangre venosa mixta para comparar. Los
valores normales de SvO 2 en sangre venosa mixta oscilan entre
6080%.
8. CUIDADOS DE MANTENIMIENTO DEL CATTER DE
SWANGANZ
Solicite una placa de trax de control despus de la insercin.
El punto de insercin debe ser explorado y curado como
cualquier CVC.

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

Mantenga la permeabilidad del catter. La infusin con suero


salino heparinizado (aunque no imprescindible) por medio de
un sistema de monitorizacin de presiones presurizado a 300
mm Hg. Y sueros continuos de mantenimiento o medicacin
intermitente por la luz proximal para evitar la formacin de
cogulos.
Evite la perfusin de soluciones hipertnicas y frmacos por
la luz distal para no lesionar la arteria pulmonar.
Nunca infle el baln de enclavamiento con lquido.
Desnflelo siempre al finalizar la medicin de la PCP.
9. COMPLICACIONES DEL CATTER DE SWAN-GANZ
Arritmias al insertar o retirar el catter.
Infeccin, sepsis y tromboflebitis local.
Anudamiento del catter.
Microembolias.
Rotura del baln: Conviene comprobar el estado del baln
antes de la insercin y verificar la no presencia de sangre en
la jeringa.
Rotura de la arteria pulmonar: Muy rara, cuando el catter se
sita en una arteria de pequeo calibre o si se infla el baln
en exceso.
Infarto pulmonar.
Complicaciones derivadas de la tcnica de insercin del
catter son las mismas que si canalizramos una va venosa
central (puncin de cartida en vez de yugular, neumotrax al
pinchar en subclavia)
Endocarditis, dao valvular.
10. RETIRADA DEL CATTER DE SWAN-GANZ
Se realiza igual que la de cualquier CVC, asegurndonos de hacerlo
con el globo desinflado.

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Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

NOTAS

13. Procedimientos asociados a la va venosa y a la va arterial

163

14

TCNICAS ESPECIALES DE U.C.I.

165

A- MARCAPASOS TEMPORAL
El objetivo del marcapasos temporal es mantener la FC hasta que la
disrritmia crtica haya pasado.
1. MARCAPASOS EPICUTNEO/TRANSTORCICO
Tcnica de emergencia que permite estimular la contraccin
ventricular en presencia de bloqueo AV o bradicardia sincopal,
mediante la colocacin de dos electrodos adhesivos desechables que
transmiten a travs de la piel un impulso elctrico. Se debe conseguir
generar contraccin ventricular.
Cuidados de enfermera
Informar al paciente de que es una tcnica dolorosa y/o
molesta porque va a notar las descargas. Es provisional hasta
la implantacin del transvenoso.
Piel limpia, seca y rasurada si es preciso.
Usar monitor/desfibrilador que tenga funcin de marcapasos,
monitorizacin continua y obtencin de tira de ritmo.
La posicin de los electrodos es ntero-posterior o
nteroapical.
Seleccionar la funcin de marcapasos: Frecuencia, intensidad
y modo: Fijo o a demanda.
Comprobar el ritmo eficaz del marcapasos.
2. MARCAPASOS TRANSVENOSO
El marcapasos es un dispositivo electrnico que aplica estmulos
elctricos al corazn, produciendo la despolarizacin y contraccin
cardiaca. La estimulacin se realiza mediante la insercin
transvenosa de un electrodo que estimulara el endocardio del
ventrculo derecho.
Indicaciones ms frecuentes
Bloque Aurculo-ventricular (AV) completo.
Disfuncin sinusal.

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Material necesario: Quirfano de UCI.


Kit estndar para cateterizacin (captulo 13.2).
Introductor completo del n 6/7 F con vlvula.
Aleudrina. (3 amp. y 100cc de SF para diluir si es necesario)
Jeringa cargada con 2 mg de Atropina.
Intensificador de Rx o escopia y material de proteccin
radiolgica.
Plstico estril para proteger escopia.
Carro de urgencia con desfibrilador y marcapasos
transtorcico/epicutneo.
Monitorizacin de ECG continua, de presin arterial no
invasiva y saturacin.
Cama radiotransparente y lmpara quirrgica.
Componentes del sistema de estimulacin cardiaca:
Generador del impulso.
Electrocatter, transmite el impulso.
Alargadera-conector de marcapasos.
Todos estos sistemas tienen diversos dispositivos de seguridad que
evitan tirones en los cables y/o movimientos accidentales de los
mandos, si estos dispositivos no estn presentes (tapa transparente
del generador) no usaremos el generador.
Preparacin del paciente y del personal
Explicar al paciente el procedimiento, tranquilizar y dar
seguridad.
Colocar al paciente en decbito supino en cama
radiotransparente, y preparar la zona como para el abordaje
de una va venosa central.
Vestirse adecuadamente (bata, guantes, delantal plomado), y
preparar el material estril como para una va central,
cubriendo el arco de la escopia con un protector estril.
Acciones
Monitorice los signos vitales (TA, FC y Sat O2) y valore el
patrn hemodinmico continuamente.
Compruebe que el generador funciona y dispone del cobertor
transparente que evita movimientos accidentales de los
mandos.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Prepare en una mesa con paos estriles todo el material


estril para su utilizacin.
Canalice y mantenga una va venosa permeable con una
solucin de glucosa al 5%.
Maneje la escopia segn introduccin del electrocatter al
lado contrario de la colocacin del facultativo.
Conecte el catter a la conexin del generador del
marcapasos en posicin apagado, introduciendo ambos polos,
positivo y negativo en los correspondientes bornes positivo y
negativo del generador.
Fije los valores de FC, mA y mV segn orden mdica.
Registre el umbral de estimulacin en el momento de la
implantacin.
Realice ECG de 12 derivaciones tras implantacin del
marcapasos y cada 24 horas en ritmo de marcapasos y, si es
posible endocavitario y en ritmo propio. Solicite Rx de trax.
Cure el punto de puncin (suero fisiolgico y Povidona)
cubriendo los electrodos y fije el generador a la cabecera del
paciente garantizando su seguridad ante cualquier
movilizacin. Realice la cura igual que la de un C.V.C.
Mantenimiento del marcapasos temporal
Indique al paciente que nos avise ante cualquier sntoma
extrao como mareo, palpitaciones, dolor, hipo
Tenga cuidado en las movilizaciones para evitar
desplazamiento del cable de marcapasos. Informar al paciente
de la limitacin temporal de sus movilidad.
Controle las constantes de marcapasos por turno (F.C., mA,
mV y umbral de estimulacin).
La frecuencia de estimulacin final del marcapasos vara
segn la necesidad fisiolgica del paciente (segn
prescripcin). Por lo general, se la deja en 60-80 lat/min., pero
se la puede poner en apenas 40-50 lat/min. para aprovechar
al mximo los ritmos del propio paciente.
Registre por turno del patrn de ECG especificando la entrada
o no del MCPT y cualquier observacin de inters.

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3. COMPLICACIONES POTENCIALES
Relacionadas con la va de acceso: Puncin arterial,
neumotrax y hemotrax.
Tromboflebitis y embolia pulmonar.
Perforacin de ventrculo derecho.
Fallo del generador de impulsos, por defecto de la deteccin,
por sobredeteccin o fallo de la estimulacin.
Otras: arritmias, nudos del catter, alteraciones del segmento
ST y onda t tras el cese de la estimulacin, sepsis y
endocarditis bacteriana.
4. POSIBLES FALLOS PRECOCES DEL MARCAPASOS
Fallos en la deteccin
El MCP no detecta la actividad intrnseca del corazn, y da lugar a
una cronologa inapropiada del estmulo artificial. La conducta sera
aumentar la sensibilidad del marcapasos.
Fallos en la activacin
La activacin refleja el suministro de la seal elctrica y est
representada en el electrocardiograma por el artefacto de estmulo o
punta de marcapasos. Comprobar unin bornes y generador, y
estado de las pilas del marcapasos (cambiar generador si es preciso).
Fallos en la captura
Es la respuesta elctrica del corazn frente al estmulo artificial, y se
refleja en el electrocardiograma por la aparicin del QRS tras la
punta del marcapasos. Se aumenta la salida de corriente al
marcapasos.
Controlar la duracin de la batera mediante la luz indicadora de
carga de pila.
5. MODOS DE ESTIMULACIN
Sincronizado o a demanda
El MCP manda estmulos a demanda, si detecta latido
cardiaco deja de mandar estmulos (se inhibe) y si no detecta
latido cardiaco manda estmulos del MCP.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

La capacidad de detectar actividad cardaca intrnseca


depende de la sensibilidad.
Asincronizado
El MCP manda impulsos de estimulacin a una frecuencia fija.
Este mtodo se selecciona girando la tecla de sensibilidad
hasta posicin asincrnica.
La estimulacin asincrnica, como puede competir con la
actividad intrnseca cardaca, puede producir taquiarritmias
incluidas taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular.
6. CONTROLES E INDICADORES DEL GENERADOR DEL
MARCAPASOS
Controles de estimulacin bsica:
Frecuencia:
Pulsos por minuto.
Valores: 30-180.
Salida (estimulacin), OUTPUT (mA):
Cantidad de voltaje que dispara en cada latido. Debe ser el
estmulo ms pequeo capaz de despolarizar al corazn.
Valores: 0'1 a 20 mA.
Sensibilidad (mV):
Nos permite activar o desactivar la sensibilidad del
marcapasos.
Cuando est activada el MCP puede detectar actividad
cardiaca intrnseca. Se utiliza activada en el modo de
estimulacin sincrnico.
Valores de 05 (ms sensible) a 20 mV (menos sensible).
Cuando est desactivada el MCP no tiene capacidad de
detectar actividad cardiaca intrnseca. Se utiliza para el
modo de estimulacin Asincrnico.
Marcha y paro:
Para apagar algunos generadores hay que apretar
simultneamente los botones marcha y paro.

169

170

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Indicadores luminosos:
Estimulacin:
El piloto verde:
Parpadea cada vez
que genera un
impulso pero no nos
indica que haya
generado una
contraccin cardiaca.
Deteccin:
El piloto naranja:
Parpadea cada vez
que detecta actividad
intrnseca.
Pila baja:
El piloto amarillo:
Empieza a parpadear
cuando el nivel de
carga de la pila
disminuye.

Estimulacin

Deteccin

Frecuencia
Pila baja

Sensibilidad

Paro

Marcha

Generador de marcapasos temporal

Umbral (output/miliamperios)
Es la cantidad de corriente necesaria para producir la despolarizacin
miocrdica. El valor normal < 1 mA.
Procedimiento:
Se ajusta una frecuencia de estimulacin superior a la del
paciente, para que todos los latidos sean del
marcapasos(ritmo de marcapasos).
Ir bajando progresivamente la intensidad, hasta que se
produzca un fallo de captura y sta cifra de intensidad,
ser el umbral (regstralo).
Como medida de seguridad, se coloca como mnimo la
intensidad a 2,5 mA.
Electrocardiograma Endocavitario
Junto a la comprobacin del umbral, es otra forma de valorar
desplazamientos de la punta del electrodo, y as descartar una de las

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

complicaciones de la colocacin del marcapasos, que es la


perforacin de la pared ventricular. Slo se puede realizar si el
paciente tiene ritmo propio eficaz, o si el mdico lo indica en su
presencia:
El extremo proximal/positivo del electrocatter se conecta a la
derivacin V2 (con conexiones especiales que hay en el carro
de los electrocardiogramas).
El extremo distal/negativo se conecta a la derivacin V3.
El resto de las derivaciones se mantendrn en su localizacin
habitual.
En el electrocardiograma seleccionamos, informe manual,
formato 3, derivaciones V1, V2 y V3.
El trazado esperable rene las siguientes caractersticas (en
V2 y V3):
QRS negativo, con mucho mayor voltaje que la P auricular.
Elevacin del ST (onda de lesin) mayor en V3/distal que
en V2/proximal, y si ocurre a la inversa podra estar
perforado, y habra que comunicarlo al mdico
responsable.
T positiva.

B. CONTRAPULSACIN ARTICA
Dispositivo de asistencia al ventrculo izquierdo que mejora la
perfusin arterial coronaria y reduce la postcarga sistmica por
contrapulsacin.
Consta de un catter especial con un globo alargado para ser
colocado en el interior de la arteria aorta, entre la salida de la arteria
subclavia izquierda (a 2cm. Aprox.) y el nacimiento de las arterias
renales. Un compresor mecnico infla y desinfla el globo con gas
helio de forma sincronizada con la actividad cardiaca. Este globo se
llena de helio en la distole cardiaca y se vaca coincidiendo con la
sstole. Al hincharse, facilita la irrigacin del miocardio ya que dicha
irrigacin se produce principalmente en la distole (aumenta la
presin diastlica). Al deshincharse el baln, crea una cada de la

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presin sistlica que facilita la eyeccin cardiaca sistlica y


disminuye el trabajo del corazn.
1. INDICACIONES
Shock cardiognico de cualquier ndole.
Uso preoperatorio en ciruga cardiaca.
Defectos mecnicos reversibles
2. MATERIAL
Kit de cateterizacin.
Fluoroscopio y Carro de parada.
Equipo de monitorizacin de arteria.
Kit de baln de contrapulsacin, consta de un introductor de
8 Fr. y un baln de 40 cc de volumen.
3. EL BALN INTRAARTICO
Consta de:
Lumen central que se emplea para el paso de una gua
metlica durante la insercin y para monitorizar la presin
artica central.
Lumen externo que sirve para el intercambio gaseoso y se
encuentra conectado a la consola.
4. CONSOLA DEL BALN DE CONTRAPULSACIN
INTRAARTICO (BCIA)
Parte del equipo que se encarga de la sincronizacin del inflado y
desinflado del baln con el electrocardiograma. Detecta la onda R
del ECG y se encuentra programada para que el inflado ocurra en el
pico de la onda T, lo que se corresponde ms o menos con el cierre
de la vlvula artica. De esta forma, el desinflado est programado
para que ocurra justo antes del siguiente QRS. La consola consta de
componente:
Neumtico: Bomba de compresin y vaco, vlvulas
reguladoras y un tanque de suministro de gas.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Electrnico: Tiene circuitos diseados para la deteccin de


arritmias, fugas de gas, malfuncionamiento interno,
indicadores de funcionamiento, mandos de regulacin,
monitor que registra el electrocardiograma continuo,
frecuencia cardiaca y presin arterial. Adems tiene una
batera para situaciones de emergencia por fallo del
suministro elctrico o traslado del paciente con una
autonoma de 2 horas.

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Acciones
Rasure la zona. Normalmente la insercin se realiza a travs
de la arteria femoral.
Acerque el carro de parada y fluoroscopio.
Ponga en marcha la consola:
Conecte a la red.
Conecte el interruptor en On (costado izquierdo de la
consola).
Abra la botella de helio y verifique la presin.
Conecte al paciente con los cables ECG.
Calibre el transductor de presiones presionando la tecla
"cero" de la consola del baln durante tres segundos.
Facilite el kit de cateterizacin (Pg. 63) para que el mdico lo
vaya disponiendo en la mesa.
Monitorice el ECG con los cables de monitorizacin de la
consola del BCIA, esto es necesario para una correcta
sincronizacin y funcionamiento del BCIA. Los cables tienen 3
latiguillos.
El mdico inserta el baln mediante Tcnica de Seldinger.
Una vez introducido el baln, encienda la consola y conecte el
catter al tubo de salida de helio de la consola.
El mdico programar la frecuencia y el volumen de inflado
del baln, as como el momento en el que tiene que hincharse
el baln. Normalmente, el ciclado del baln se sincroniza con
el ritmo cardiaco utilizando como referencia el trazado de
ECG o de PA (preferentemente el ECG excepto en ACxFA y en
MCPT).
Antes de empezar la contrapulsacin, haga una purga del
circuito y llene el baln. Esta purga, luego la realiza el aparato
automticamente de forma peridica (el aparato saca el helio
del circuito y lo vuelve a reponer). En condiciones normales,
sta es la nica prdida de helio que tiene el circuito.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

5. MANEJO DE LA CONSOLA DEL BALN DE


CONTRAPULSACIN
Posicin inicial de controles
Panel de control:
1. Disparo: ECG.
2. Frecuencia BIA 1:1.
3. Aumento BIA: Off.
4. Inflado BIA: posicin central (variara segn curva).
5. Desinflado BIA: posicin central (variara segn curva).
Controles de desactivacin:
6. Alarma perdida lenta de gas: On.

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7. Llenado BIA: Auto.


8. Sincronismo: Auto.
Controles ECG:
9. Ganancia ECG. Normal
Ajuste de la sincronizacin inicial: Los controles de inflado y
desinflado se colocan de forma que la parte intensificada de
la onda de presin arterial coincida con la distole.
Inflado BIA

Desinflado BIA

Seleccin de
disparo

BIA
1:1
1:2
1:3

+
Llenado
Ganancia

Perdidas
de gas

Auto

Auto

Manual

Manual

Alarmas
paradas

Consola de contrapulsacin

Llenado del Baln:


1. Conectar el catter por medio de la alargadera al disco de
seguridad (parte derecha de la consola).
2. Pulsar llenado BIA durante tres segundos hasta que
aparezca el mensaje "autollenado".
Inicio de la contrapulsacin:
1. Pulsar asistencia/espera
2. Poner Aumento BIA en Mx.
3. Verificar el estado de la alarma aumento

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

6. CUIDADOS DEL PACIENTE CON BALN DE


CONTRAPULSACIN INTRAARTICA
Una vez colocado y conectado el BCIA, hay que hacer una Rx
trax para comprobar su posicin. Rx trax diaria para
comprobar que no se ha desplazado el catter.
Segn protocolo de va venosa central, se realizarn cuidados
del catter y curas del punto de insercin. Cualquier dato que
sugiera infeccin por causa del BCIA (fiebre, presencia de pus
en la herida..) implicar la retirada de ste y si es necesario,
nueva insercin por otra va.
Controle los parmetros hemodinmicos continuamente y
regstrelo horariamente.
Vigile los signos y sntomas de isquemia en la extremidad
inferior canalizada:
Pulso pedio y tibial posterior.
Temperatura y coloracin.
Vigile los signos de hemorragia del punto de puncin.
Los cambios posturales se realizarn cuidando de no producir
acodamientos, flexiones o tracciones en los conductos.
El catter del BCIA nunca debe permanecer parado en el
interior de la aorta un tiempo superior a 30 minutos por la
tendencia a adherirse las plaquetas al mismo y al movilizarlo
luego causar tromboembolismos. En caso de tener que estar
parado por alguna razn, hay una opcin en la que se
produce el inflado manual (presionando la tecla
correspondiente)
Asegure un registro de electrocardiograma continuo y sin
artefactos.
Evite desconexiones de la botella de Helio.

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14. Tcnicas especiales de U.C.I.

7. DESTETE Y RETIRADA DEL BCIA


Antes de retirar un BCIA se realiza un destete. Hay dos formas para
el destete del BCIA:
Se proceder a una reduccin progresiva del ratio de
contrapulsaciones de 1:1 a 1:2 y 1:3. Segn prescripcin
mdica y la tolerancia hemodinmica.
Disminuir progresivamente el volumen de gas insuflado. De
esta forma, el ventrculo izquierdo vuelve a asumir
progresivamente la totalidad del esfuerzo circulatorio.
Control analtico de coagulacin. TTPA < 50 y retirada de la
anticoagulacin.

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Apagar y desconectar de la consola, asegurndonos de cerrar


la bala de Helio.
Retirar los puntos de sutura y extraer el catter,
asegurndonos antes del completo desinflado del baln.
(Desinflado manual haciendo el vaco con jeringa Luer-lock)
Inyectar 5 cc subcutneos de anestesia local en el punto de
puncin, previos a realizar la extraccin del catter.
Compresin manual local de 20-30 minutos, 1 cm por encima
del punto de puncin. Despus se colocar un vendaje
compresivo desde la cara interna del muslo hasta la cresta
iliaca, adherido mediante presin y traccin de dentro a fuera.
Mantener la compresin con un peso durante 6 horas
aconsejando al paciente que no flexione la pierna, debiendo
permanecer en decbito supino.
8. ALARMAS MS FRECUENTES Y COMPLICACIONES
Desconexin de los latiguillos de ECG o artefactos de la lnea
de ritmo.
La va arterial ocluida. Asegurarse de que est permeable.
Alarma de fuga en la contrapulsacin por desconexin de la
alargadera de helio y/o por botella de helio vaca.
Perforaciones de la membrana del baln:
Presencia de sangre en la alargadera del catter o en el
tubo extracorpreo.
Cambio brusco en la onda de la presin diastlica
aumentada.
Complicaciones
Isquemia de la extremidad. Sndrome Compartimental.
Diseccin artica, durante la insercin.
Perforacin arterial.
Rotura del baln.
Tromboembolismo distal.
Hemorragia de la zona de puncin.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Infeccin local y sistmica.


Trombocitopenia como resultado del dao mecnico de las
plaquetas.

C. CATETERISMO CARDIACO/
ANGIOPLASTIA (ACTP)
El cateterismo cardiaco es una exploracin para fines diagnsticos,
pasando a denominarse ACTP si durante el mismo se lleva a cabo
alguna accin teraputica.
1. CUIDADOS PREVIOS
Ayunas desde la noche anterior.
Comprobar existencia de Consentimientos Informados.
Rasurar ambas ingles.
Colocar empapadores en la cama.
Canalizar va perifrica si precisa, con alargaderas de 120 cm.
Rellenar el impreso de situacin pre-hemodinmica.
Administrar la premedicacin 30' antes de la prueba (avisan
telefnicamente de Hemodinmica)
El paciente ir a la sala de hemodinmica monitorizado con
desfibrilador y acompaado de enfermera.
Se informar a la familia del traslado al servicio de
Hemodinmica.
2. CUIDADOS POSTERIORES
Monitorizacin continua de Electrocardiograma.
Realizar un ECG estndar, derechas y posteriores.
T.A. cada 30 durante las primeras 2-3 h. Y posteriormente
c/hora, si signos de hemorragia o cuadro vagal mas
frecuentemente.

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Vigilar la zona de puncin arterial por el posible sangrado


(misma frecuencia que TA). Informarle de que no movilice la
extremidad inferior.
Vigilar los pulsos pedio y tibial, temperatura y coloracin de la
extremidad donde se ha practicado la puncin(misma
frecuencia que la TA)
Administrar suero glucohiposalino c/6 h. y medicacin segn
prescripcin mdica.
La perfusin de Abciximax (Reopro) se suspende al terminar la
dosis que puede traer de hemodinmica tras la intervencin
(aprox. 12 horas a 8 cc/h).
Si trae perfusin de REOPRO: extraer analtica urgente de
Plaquetas a las 6 h.
3. SI VIENE CON INTRODUCTOR
El paciente permanecer en reposo en la cama (Semifowler) y
en ayunas hasta le retirada del introductor.
A las 6 h. del bolo de heparina (en hemodinmica), extraer
TTPa y retirar introductor si la TTPA < 50" (si TTPA >50 "
repetir a las 2 h)
Infiltrar 1 amp. de Mepivacaina al 2% subcutnea alrededor
del introductor (para evitar cuadros vagales). Se dejara actuar
a menos durante 5'.
Tener una atropina cargada.
Tras detectar pulso femoral, se proceder a la retirada del
introductor aspirando con una jeringa mientras lo sacamos
para que el posible coagulo que se haya formado en la punta
del catter sea extrado.
Presionaremos en la arteria por encima del punto de puncin
manualmente durante 30`.
Posteriormente colocaremos un apsito compresivo sobre el
punto de puncin sujetndolo con esparadrapo de tela y
colocaremos encima un peso durante 4-6 horas sin movilizar
la extremidad.
Control de Constantes, pulsos pedios, tibiales y vigilancia del
apsito c/ 15'-30'-60'-120'-180'-240'.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

El paciente permanecer en reposo en cama y en ayunas


hasta la retirada del introductor. A las 2 horas, ofrecer
lquidos orales.
En pacientes con By-Pass aorto-femoral esta contraindicada
la compresin manual sobre el mismo, por lo cual la presin
se har con menor duracin e intensidad. Repartiremos la
presin con ms dedos sobre una mayor superficie de la
arteria (presionar con 4 5 dedos en vez de con los 2
habituales).
4. SI VIENE CERRADO CON PERCLOSE
No ser necesaria la extraccin de TTPA.
La toma de constantes, pulsos y vigilancia del apsito ser al
ingreso y cada hora las primeras 2-3 horas.
Informar al paciente que si nota sangrado, hormigueo, dolor,
frialdad o presin que avise.
Ofrecer comida precozmente.
Levantar al silln a las 6 horas.
5. AL DA SIGUIENTE
Autnomo para la higiene, dieta pautada.
ECG Estndar.
Extraer analtica urgente: Bioqumica, CPK, Test de Troponina
y Hemograma.
Si alta a domicilio: Podr pasear por el pasillo sin
monitorizacin y retirar va venosa.
Educacin sanitaria al alta:
Comprobar que el paciente se lleva el informe, las recetas
y entiende la medicacin a tomar.
- Se debe retirar el apsito al da siguiente, humedecindolo
previamente en la ducha.
Si fuera a planta: puede levantarse al silln y cerrar va
venosa (heparinizar)

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D. CARDIOVERSIN ELCTRICA Y
DESFIBRILACIN EXTERNA
1. CARDIOVERSIN
La cardioversin consiste en administrar una corriente elctrica a
travs de dos electrodos adhesivos o unas palas de un desfibrilador
colocadas en la superficie de la pared torcica del paciente y con el
objetivo de cardiovertir al ritmo sinusal.
2. INDICACIONES
Taquicardia supraventricular.
Fltter auricular.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia ventricular con pulso.
3. CUIDADOS DE ENFERMERA
Cuidados previos a la cardioversin
Comprobar que se ha obtenido por escrito el Consentimiento
Informado de acuerdo a las normas Institucionales si es
electivo.
Comprobar que est en ayunas, que no tiene prtesis dental u
objetos metlicos en contacto con la piel.
Disponer de un acceso venoso de gran calibre (>18GA).
Extraer analtica para pruebas de coagulacin.
Realizar un E C G de 12 derivaciones para confirmar la
arritmia.
Preparar el equipo y material necesario:
Monitor- Desfibrilador sincronizable.
Generador de MCP externo, pulsioxmetro y
esfingomanmetro.
Amb completo, tubo de Guedel y mascarilla facial de O2.
Equipo para intubacin.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Carro de Parada Avanzada prximo.


Preparar medicacin:
Propofol al 1% 1 ampolla de 20 ml.
Remifentanilo 1 mg. diluido en 100 ml de suero salino.
Cuidados durante el procedimiento
El paciente permanecer en cama en decbito supino, se le
informar del procedimiento y se bajar el cabezal de la cama.
Monitorizacin continua del ECG seleccionando una
derivacin del monitor que muestre una onda R de amplitud
suficiente para activar la modalidad de sincronizacin del
desfibrilador. (Por defecto, los desfibriladores vienen con la
derivacin de palas, se recomienda pasar a D II)
Poner en marcha y comprobar el funcionamiento del
desfibrilador.
Accionar el sincronizador y comprobar que la seal
sincronizadora aparece sobre el QRS.
Monitorizar la pulsioximetra y la T.A. cada 5 minutos.
Colocar mascarilla de O 2 al 50%
Retirar almohada y comenzar la sedacin en bolo segn
prescripcin por va E.V.
El mdico vigilar la va area y tendr prximo el tubo de
Guedel y el amb.
Comprobar que el paciente est sedado: Golpe glabelar
negativo.
Aplicar los electrodos adhesivos o las palas del desfibrilador
con pasta conductora.
Colocar las palas o los electrodos: una debajo de la clavcula
derecha (ESTERNN) y la otra en el quinto espacio intercostal,
lnea axilar media (APEX).
Seleccionar la carga segn prescripcin.
Esperar que cargue, comprobar que el paciente no est en
contacto con nada metlico y que todo el personal presente
est fuera de contacto del paciente, la cama y el equipo.
Aplicar el choque presionando bien y oprimiendo
simultneamente los botones de las dos palas.

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Visualizar el monitor del ECG y comprobar si ha entrado en


ritmo sinusal, sin separar las palas del pecho.
Si continua con la arritmia administrar un 2 3 choque
ajustando la carga segn prescripcin y observar el ritmo.
Cuidados post-Cardioversin
Vigilar la va area y comprobar respiracin espontnea con
mascarilla facial al 50% de O2, si no realizar ventilacin
artificial con amb conectado a O2.
Realizar un ECG de 12 derivaciones postcardioversin.
Comprobar al despertar nivel de conciencia.
Limpiar la piel retirando la pasta conductora y aplicar pomada
para quemaduras.
Limpiar las palas del Desfibrilador.
4. Desfibrilacin externa
La Desfibrilacin es siempre una tcnica urgente. Las indicaciones
son:
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
(PCR).
El procedimiento es similar al de la cardioversin sincronizada
excepto que no se selecciona la sincronizacin.
El orden es de 200 200 y 360 julios si el desfibrilador es monofsico,
segn prescripcin mdica si el mdico esta presente.

E. TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO


RENAL (TCRR)
Cualquier sistema en el que se intenta sustituir la funcin de
depuracin sangunea realizada por los riones mediante sistemas
extracorpreos que se aplican de manera continuada durante el da.

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14. Tcnicas especiales de U.C.I.

1. MATERIAL
PANTALLA DE TRATAMIENTO

CALENTADOR
DE SANGRE

BOMBAS

Kit de cateterizacin.
Catter de dilisis: Catter de 2 luces de 14 French.
Kit de dilisis: (modelo Prisma)
Sistema de hemofiltro, dos sueros salinos de 1000 cc con
50 Mg. de heparina cada uno (5000 UI.), jeringa de 20 cc
con 12 cc de suero fisiolgico y 8 cc de heparina al 1%,
Liquido de Dilisis (tipo Bica Flak, Dialisn) y lquido de
reposicin pautado (Fisiolgico de 3000 cc, Ringer Lactato
de 3000 cc,)

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2. PREPARACIN DEL PACIENTE Y EL PERSONAL


Informe al paciente sobre la tcnica.
Extraiga las analticas previas (importante la coagulacin).
Prepare el acceso venoso: prepare la zona de insercin,
femoral o yugular preferentemente, con medidas de asepsia y
lave el catter con suero heparinizado.
Compruebe la permeabilidad del catter, haga una extraccin
rpida de sangre con dos jeringas de 10cc vacas. Recuerde
siempre aspirar ambas luces para desechar la heparina antes
de conectar.
Deseche esta sangre que lleva heparina. Compruebe si hay
cogulos.
Antes de conectar se pueden pulverizar los extremos del
catter y las lneas con una solucin antisptica.
Monitorice el ECG, la FC, la saturacin de O2 y la TA. Es
importante estar atentos a las posibles cadas de TA del
paciente ya que con esta tcnica se van a extraer de forma
brusca 100-250 cc de sangre, por ello la pautaremos c/
15minutos durante la 1 hora.
3. PREPARACIN DE LA MQUINA Y CONEXIN DEL PACIENTE
Purgado de la mquina. Es importante un purgado correcto
para evitar que se queden burbujas de aire que favorezcan la
coagulacin del sistema.
Conexin al paciente: se suele hacer con el facultativo, que
tiene que programar la modalidad, flujos de heparina,
velocidad del lquido de dilisis, velocidad de la reposicin,
velocidad de sangre y volumen de ultrafiltrado:
Revise que no haya presencia de burbujas en la lnea
venosa en su recorrido desde el sensor de aire hasta el
paciente.
Conecte la lnea del cebado a la luz arterial rojo-rojo y la
lnea de retorno a la luz venosa del catter azul-azul.
Ajuste hermticamente las conexiones.
Pulse "inicio de tratamiento" en la mquina de hemofiltro.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

4. ACCIONES
Una vez iniciado el tratamiento:
Registre en la grafica horaria la hora que se inicia
poniendo "inicio de TCRR".
Registre en la hoja de control de TCRR la Identificacin del
paciente, Modalidad de tratamiento, Parmetros de
funcionamiento (velocidad de las diferentes bombas,
ultrafiltracin programada) apuntndolo al inicio y si s
varia el tratamiento.
Tambin registre las presiones en el circuito (P. Arterial, P.
Prefiltro, P. venosa, P. efluente, PTM)* al inicio, despus
cada 3 horas y si la variacin es importante.
Anote tambin el balance conseguido por el hemofiltro
cada 24 horas, a las 7:00, o si se decide desconectar al
paciente.
5. CUIDADOS PARA EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LA
MQUINA
Debemos estar atentos al funcionamiento correcto de las
bombas de heparina, Dialisn, Lquido de reposicin y bolsa de
Ultrafiltrado evitando acodamientos.
Preparar con antelacin la jeringa de 20cc con 8000 UI de
heparina (8 cc de heparina al 1% + 12 cc salino) de recambio,
el lquido de reposicin con el tratamiento pautado, el
Dialisn con el tratamiento pautado.
No preparar ms de una bolsa por los posibles cambios en el
tratamiento y porque el bicarbonato que se suele aadir
precipita.
Se pueden cambiar las bolsas antes de su finalizacin.
6. CUIDADOS EN LA RELACIN MQUINA PACIENTE
Valoracin prctica de la monitorizacin
Presin Arterial: Traduce la succin que la bomba de sangre ejerce
para obtener un flujo de sangre predeterminado.
*. En la mquina de Prisma las presiones se denominan P. Entrada, p. Filtro,
p. Retorno, p. Efluente y PTM

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Debe de tener un valor negativo. Valores : -50 a -150.


Las posibles causas de modificacin de esa presin:
Desconexin entre la luz arterial del catter y la lnea arterial.
Obstruccin total o parcial del catter o por contacto de la luz
arterial del catter con la pared del vaso.
Acodamiento de la lnea arterial.
Presin Prefiltro: Corresponde a la presin del segmento localizado
entre la bomba arterial y el filtro de sangre.
Tiene valor positivo. Valores: +100 a +250.
Las posibles causas de modificacin son:
Modificacin en la velocidad de la bomba de sangre.
Aumento de la resistencia al paso de sangre por el filtro por
coagulacin.
Incremento de la presin venosa.
Presin Venosa: Corresponde con la presin de retorno desde el polo
venoso del filtro de sangre hasta la luz venosa del catter.
Su valor debe de ser positivo, Valores: +50 a +150.
Posibles causas de modificacin son:
Obstruccin parcial o total de la luz venosa del catter, por
cogulos en el atrapaburbujas o acodamiento.
Desconexin de la luz venosa y la lnea venosa del catter.
Disminuir la presin.
Presin De Ultrafiltrado o De Efluyente: Corresponde con la presin
en el compartimento del ultrafiltrado. Depende del flujo de
ultrafiltrado, de la velocidad de bomba de sangre y del nmero de
capilares funcionantes del filtro.
Nos informa de cmo est funcionando el filtro. Valores: +50 a -125.
Si es positiva, el filtro trabaja por debajo de sus posibilidades.
Si es negativa, el hemofiltro precisa de succin de la bomba
de ultrafiltrado para obtener el tratamiento pautado.
Presin Transmembrana (PTM): La PTM es la diferencia de presiones
que hay entre ambos lados de la membrana.
Su frmula viene determinada por las siguientes variables:

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14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Ppre + Ppos
PTM =
2

- Pefl.

Pefl = Presin del efluyente


Ppre = Presin Prefiltro
Ppos = Presin Postfiltro

La importancia de este parmetro radica en que permanezca estable.


Si sube se traduce en que la membrana est perdiendo eficacia, por
encima de 200 se asume que hay riesgo de coagulacin inminente.
Otros cuidados del mismo apartado
Atentos a signos de coagulacin del filtro como aumento de
la Presin venosa, disminucin del Ultrafiltrado (UF) horario,
presencia de cogulos en el sistema o filtro u oscurecimiento
de las lneas.
Es muy infrecuente, pero puede saltar la alarma de presencia
sangunea en el lquido de ultrafiltrado debido a rotura de
capilares en el filtro. Si es evidente por que el lquido de
ultrafiltrado est teido de rojo desconectar inmediatamente
al paciente. Si no fuera evidente comprobar con una tira
reactiva (tipo labstix) en el lquido de efluente, la presencia de
hemates puede ser un problema del lector, que se puede
solucionar limpiando el sensor (Ictericia). Posteriormente se
debe pulsar la tecla "Normalizacin de valores".
Pueden entrar burbujas de aire en el sistema provocando la
alarma de aire cuando este llegue al sensor, cmara o atrapaburbujas, con extrema precaucin y entre dos personas
proceder al extraccin del aire a travs de la cmara.
Para evitar entradas de aire asegurarnos que todas las
conexiones estn bien ajustadas al inicio del tratamiento y
cuando cambiemos el lquido de reposicin o cualquier
lquido que entre en el compartimento sanguneo. Todas las
perfusiones se harn a travs de bomba o con envases
colapsables sin entrada de aire en el equipo sanguneo.
Retornar la sangre al paciente con suero y sin anular las
alarmas de aire.
Si se produce entrada de aire en el torrente sanguneo pinzar
lnea venosa para que no entre ms y proceder a las medidas
para tratar embolismo areo. (Trendelemburg y sobre costado
izquierdo, O2 al 100%).

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7. CUIDADOS CON RELACIN AL CATTER


Atentos a los signos de mal funcionamiento del catter como:
Alarma de presin arterial muy negativa(no puede extraer
la sangre). Por ejemplo con una velocidad de la bomba de
sangre de 120cc/min. P. arterial menor de -100, intentar
que no se haga ms negativa.
Alarma de Presin venosa muy positiva. (tiene problemas
para introducir la sangre). Por ejemplo con una velocidad
de bomba de sangre de 120cc/min. P. venosa menor de +
100, intentar que no sea ms positiva.
Intentar que el funcionamiento del circuito sanguneo se
interrumpa lo menos posible.
Si el catter no da el flujo requerido avisar al mdico para que
cambie los parmetros necesarios y si es necesario el catter.
Cuando tengamos un aumento de Presin venosa antes de
poner en marcha la bomba de sangre, es importante liberar
esta presin a travs del giro manual de la bomba de efluente.
Atentos a las evidencias de sangrado en el punto de insercin
del catter, as como a la aparicin de signos de trombosis e
infeccin, observar:
Color, temperatura y pulsos perifricos del miembro en el
cual est insertado el catter.
8. CUIDADOS CON RELACIN AL PACIENTE
Control de constantes.
En caso de hipotensin avisar al medico: Se pueden
solucionar con una reposicin rpida de la volemia con suero
salino, posicin de Trendelemburg o bien disminuyendo la
ultrafiltracin horaria o la velocidad de la sangre (sta ltima
maniobra le corresponde al mdico).
Se debe controlar la temperatura horaria por la posible
hipotermia (existen accesorios para calentar la sangre o el
lquido de reinyeccin en el propio circuito, tambin se puede
calentar al paciente)*.
Controlar la FC y signos y sntomas de cardiopata isqumica,
arritmias, etc.
* El aumento de temperatura de la sangre, aumenta su viscosidad y el
riesgo de coagulacin.

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

Para hacer la higiene y los cambios posturales, vigilar las presiones


en la mquina y evitar el acodamiento de la va.
Si tenemos que realizar un decbito prono desplazaremos al
paciente hacia el lado de la cama donde tenga insertado el
catter de TCRR e iniciaremos el giro segn el protocolo. Si el
acceso venoso es femoral y tenemos que realizar el giro sobre
la pierna que queda en el centro de la cama, colocaremos las
lneas por debajo de las piernas.
Como en todas las maniobras que exijan una movilizacin
importante del paciente consultaremos al mdico la
posibilidad de bajar el flujo de sangre y/o la UF horaria para
evitar las paradas del circuito. Siempre hay que estar atento a
la Fraccin de Filtracin (FF). En caso de que sea mayor del
25% se puede bajar la velocidad de reinyeccin mientras dure
la maniobra.
Al terminar el cambio postural o cualquier maniobra, colocar
de nuevo los parmetros anteriores en la mquina.
9. RETIRADA DEL TRATAMIENTO: RETORNO DE SANGRE AL
PACIENTE
Tener preparado un suero salino de 500 cc con sistema
purgado con llave de tres pasos y un suero de 100cc con 1cc
de heparina al 1% de donde cargaremos dos jeringas de 10 cc
para el lavado del catter.
Conectar la lnea arterial al suero salino y poner en
funcionamiento la bomba de sangre a 50 cc/min. En la Prisma
pulsar retorno o continuar.
Cuando el filtro este limpio pararemos la bomba y despus de
cerrar la pinza de la rama venosa del catter desconectar la
lnea del circuito.
Despus proceder al lavado del catter y su heparinizacin
con heparina pura al 1% en la cantidad que viene marcada en
las ramas del catter.
Colocar tapones estriles, proteger el catter y desechar el
equipo de TCRR.
Anotar la cantidad de suero usada en la recuperacin de
sangre del sistema.

193

194

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

NOTAS

14. Tcnicas especiales de U.C.I.

195

15

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON DIFERENTES PUNCIONES

197

A. PARACENTESIS*
Procedimiento para la extraccin de lquido del espacio abdominal.
Puede ser un procedimiento diagnostico (para extraccin de
muestra) o teraputico (Drenaje de liquido para disminuir la presin
intraabdominal).
1. MATERIAL
Gasas y guantes estriles.
Un pao estril abierto.
Povidona yodada.
Jeringas de 20 y 10 cc.
Agujas de 40 x 11. (para la puncin)
Apsitos.
Contenedor de material contaminado.
Tubos de analtica: 1 verde, 1 lila, 2 azules, 1 rojo de 10 ml sin
gel, 1 jeringa de gases.
Si la paracentesis es tambin teraputica tambin tendremos que
preparar:
Guantes no estriles.
Equipo de suero.
Tijeras o bistur..
Deposito graduado.
Esparadrapo.
Va venosa perifrica del n 14 G 16 G.
2. CUIDADOS PRE-PARACENTESIS
Informar al paciente.
Debe orinar antes de la prueba para evitar pinchazos
accidentales de la vejiga.
Colocar al paciente en decbito supino junto al borde de la
cama, con las manos bajo la cabeza si es posible, retirando la
almohada.
Desinfectar la zona de puncin con Povidona yodada y
colocar estril un pao abierto.

* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

198

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3. CUIDADOS POST-PARACENTESIS
Enviar el lquido asctico obtenido a analizar.
Limpiar y colocar apsito estril sobre el punto de puncin.
Vigilar dicha zona por si presentara exudado tras la puncin.
Si la paracentesis es teraputica, deberemos tambin:
Colocar al paciente en decbito lateral para facilitar el drenaje
abdominal.
Sujetar el catter a la piel con esparadrapo, conectando este a
un equipo de drenaje. (Equipo de suero y botella graduada).
Vigilar el ritmo de salida del liquido, sobre todo al principio,
que sea lento para evitar complicaciones. (Hipotensin,
oliguria, perdida excesiva de protenas,)
Reponer S.O.M. la perdida de protenas con un vial de
albmina por cada litro de lquido extrado.
Suspender el procedimiento si comienza a salir lquido
sanguinolento.

B. TORACOCENTESIS*
Procedimiento para la extraccin de lquido o aire del espacio
pleural. Puede ser un procedimiento diagnstico (extraccin de
muestra para analizar) o un procedimiento teraputico (drenaje de
un derrame, empiema o aire).
1. MATERIAL
Tubos para el estudio del liquido (2 verdes, 1 lila, 1 azul y
jeringa de gases).
Maquinilla de rasurar, si precisa.
Povidona Yodada.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Equipo UCI.
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

2 amp. de anestsico local.


Jeringa de 10 cc.
Aguja IM.
Hoja de bistur.
Aguja y seda 2/0.
Porta para sutura si la aguja es curva.
2 mosquitos grandes y 1 pinza Kocher.
Tubo torcico (calibre segn prescripcin).
Sistema cmara de drenaje ("Pleur-Evac") y Agua Estril o S.F.
(para llenar las cmaras)
Equipo de aspiracin.
Esparadrapo.
1 amp. Atropina (por si hay sndrome vasovagal).
2. CUIDADOS PRE-TORACOCENTESIS
Informar al paciente.
Los pacientes se colocan en sedestacin con las piernas
colgando del borde de la cama y las manos y brazos rodeando
una almohada. Si la situacin del enfermo impide adoptar
esta postura, se le colocar en decbito supino y con el brazo
del lado afectado por encima de la cabeza.
Monitorizacin de la saturacin de oxigeno.
Rasurado de la zona de puncin si precisa.
Tener preparada la cmara de drenaje y sistema de aspiracin.
Desinfeccin de la zona de puncin con Povidona Yodada.
3. CUIDADOS POST-TORACOCENTESIS
Ayudar a recoger muestras en los tubos correspondientes y
cumplimentar los volantes (en caso de procedimiento
diagnstico).
Conectar el tubo torcico al " Pleur-Evac" y este a aspiracin
si se indica.
Cubrir el punto de insercin con gasas estriles y fijar con
apsito adhesivo.
Controlar constantes. vitales durante la realizacin de la
tcnica as como en la 1 hora siguiente.

199

200

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Rx Trax de control.
Ordear el tubo en direccin al "Pleur-Evac" cuando precise.
Comprobar que existe fluctuacin en el liquido de la cmara
de sellado coincidiendo con la respiracin. Comprobar que los
niveles de agua se corresponden a las ordenes mdicas.
Comprobar en caso de conexin al aspirador que este
funcionante.
Si toracocentesis diagnostica limpiar zona de puncin y tapar
con apsito.
Registrar cuidados realizados e incidencias y anotar cantidad
drenada y caractersticas.
4. RETIRADA DE DRENAJE PLEURAL
Se realizara siempre con el tubo torcico pinzado y la
aspiracin desconectada.
Cubrir el punto de puncin con vaselina y gasas.
Colocar apsito.
Realizarlo de manera rpida para evitar la entrada de aire a la
pleura.

C. PUNCIN LUMBAR*
Procedimiento para la extraccin de liquido cefalorraqudeo y su
posterior estudio.
1. MATERIAL
Tubos para analtica: (5 rojos de 10 cc sin gelosa con L.C.R., 3
verdes con sangre y jeringa de gases con L.C.R.).
Equipo U.C.I.
Guantes estriles.
Aguja de puncin lumbar (amarilla de 20G o negra de 22G.)
Sistema para medir presin L.C.R. (se solicita al servicio de
Neurologa).
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

Povidona yodada.
Anestsico local vasoconstrictor, jeringa y aguja.
Apsito adhesivo estril.
2. CUIDADOS PRE-PUNCIN
Informar al paciente.
Colocacin al paciente sentado en el borde de la cama con las
piernas colgando y situndonos frente a l, le sujetamos los
hombros y la cabeza flexionando hasta que toque con el
mentn el pecho.
O tumbado en Decbito lateral (posicin de eleccin por
menor riesgo de sncope) en el borde de la cama con las
piernas flexionadas todo lo posible hasta que las rodillas
toquen el mentn (posicin fetal).
3. CUIDADOS POST-PUNCIN
Control de constantes y del estado general del paciente
(posibles cefaleas).
Mantener al paciente en reposo absoluto durante 6 horas y
relativo 24 h.
Colocar al paciente en decbito prono con una almohada en
la cadera durante 2 h para evitar el escape del LCR por el
punto de puncin. En caso de no tolerar la posicin, dejar en
supino.
Administrar entre 1.5-2 litros de lquidos para favorecer la
reposicin del LCR y evitar la cefalea.
Cumplimentar los volantes de las muestras y enviarlas.

D. CATTER EPIDURAL
Procedimiento para la administracin de analgesia epidural. Por el
catter se pueden inyectar anestsicos locales (lidocaina,
Mepivacaina, Bupivacaina) y/o analgsicos (derivados mrficos,
Fentanilo, Alfentanil, Tramadol, Dolantina).
Generalmente, el anestesista canaliza el catter en el quirfano, por
lo cual nos limitamos aqu al control post-operatorio.

201

202

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1. MANTENIMIENTO DEL CATTER EPIDURAL


Comprobar cuando el paciente llega a la Unidad que tenga
sensibilidad en las piernas, que sea capaz de moverlas y que
orine en un periodo razonable (aproximadamente 6 horas).
Antes de inyectar medicacin aspirar a travs del catter para
comprobar que no refluye sangre ni LCR.
Comprobar que hay colocado un filtro en el extremo externo
del catter.
Sujetar el catter a la espalda "pegndolo" a ella con
Nobecutan y sobre esto un apsito estril, o simplemente con
esparadrapo vigilando que no se quede el catter acodado en
ningn punto y dejando el filtro en un lugar accesible (sobre
la clavcula).
2. RETIRADA DEL CATTER EPIDURAL
Retirarlo a la semana o cuando ya no sea preciso administrar
analgesia por va epidural.
As mismo se deber retirar el catter ante signos de
infeccin, imposibilidad de administrar medicacin por
fibrosis de la punta y as como si se aspira LCR (migracin a
espacio subdural) o sangre (migracin al espacio
intravascular).
Colocar al paciente en la cama en decbito lateral.
Para retirarlo cogeremos el catter cerca de la zona de
insercin y tiraremos lentamente hacia nosotros.
Si no sale fcilmente indicaremos al paciente que flexiones la
cintura hacia delante y volveremos a tirar y si todava no sale
avisaremos al Servicio de Anestesia.
Finalmente pintaremos la zona con Povidona Yodada y
taparemos con un apsito estril.

E. PERICARDIOCENTESIS
Procedimiento diagnostico y teraputico para la aspiracin del
lquido existente en el saco pericrdico para aliviar la presin y
permitir la contraccin normal del msculo cardaco.

15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

1. INDICACIONES
Taponamiento cardaco.
Mejorar volumen minuto.
Prevenir o tratar derrame pericrdico.
2. MATERIAL
El carro de paradas.
Kit de pericardiocentesis.
Equipo UCI.
Compresa estril.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Anestsico local.
Aguja IM.
Hoja de bistur.
Pinza de Kocher.
Jeringa de 10cc y 50cc.
2 cuencos estriles (1 con SF y otro con Povidona yodada).
Llave de tres pasos.
Deposito graduado (recoleccin).
Esparadrapo para fijar el catter.
Tubos para analtica (1 verde, 1 lila, 2 azules, 1 rojo de 10 cc
sin gelosa y jeringa de gases con lquido pericrdico y 1 verde
con sangre).
3. PREPARACIN DEL PACIENTE
Informar al paciente acerca del procedimiento y finalidad, si
est consciente.
Verificar que est en ayunas y comprobar alergias conocidas.
Realizar Electrocardiograma.
Disponer de va venosa permeable de grueso calibre y va
central para medir PVC.
Previamente el mdico realizar un ECOCARDIOGRAMA.
Monitorizar ECG, TA y Pulsioximetra.
Rasurar la zona de puncin, si precisa.
Colocar al paciente en posicin semisentado (cabecera a 30).
Desinfeccin de la zona de puncin con Povidona Yodada.

203

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4. CUIDADOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO


Controlar el estado del paciente vigilando monitor de ECG, TA
y saturacin.
5. CUIDADOS POST-PERICARDIOCENTESIS
Ayudar a recoger muestras en los tubos correspondientes y
cumplimentar los volantes.
Desinfeccin del punto de puncin con Povidona yodada y
colocar apsito o bolsa de drenaje.
Nuevo control ecocardiogrfico por parte del mdico.
Vigilar signos y sntomas de lesin cardiaca o taponamiento:
Hemorragia, arritmias, descenso de TA, aumento de PVC o
alteraciones respiratorias.
Reposo en cama y probar tolerancia a lquidos a las 4-6h,
valorndolo en cada paciente.
Registrar cuidados realizados e incidencias y anotar cantidad
drenada y caractersticas.
6. RETIRADA DEL DRENAJE
Se retira de la misma manera que cualquier otro drenaje.

205

15. Procedimientos relacionados con diferentes punciones

NOTAS

206

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TEMA 3
Medicacin y control analtico

16

Controles analticos en U.C.I.

209

En nuestro servicio, la forma preferente para realizar la extraccin de


sangre, es a travs de va venosa central. Tambin se podr extraer
sangre de va venosa perifrica en casos concretos y se deber extraer
directamente de vena o de arteria, cuando se piden hemocultivos.
El material para la extraccin consiste en:
Dos jeringas de 10 cc
20 cc de suero fisiolgico.
Una jeringa adecuada a la cantidad de sangre que se vaya a
extraer (5,10,20 cc) o Vacutainer con un tubo rojo de 10 cc.
Los tubos de analtica precisos.
Gasas.
Guantes no estriles.
Aguja intravenosa (25x8).
El procedimiento se puede realizar de dos maneras diferentes:
a) Procedimiento con jeringas:
1. Cargamos los 20 cc de suero fisiolgico en las dos jeringas de
10 cc.
2. Usamos una de ellas para lavar la va de la que vayamos a
realizar la extraccin mediante una embolada de suero
fisiolgico.
3. Esta misma jeringa la usamos para extraer 10 cc de sangre
que desecharemos.
4. Usaremos una jeringa limpia para extraer la cantidad de
sangre que precisamos.
5. Usamos la segunda jeringa de suero fisiolgico para lavar la va.
6. Limpiamos la llave de tres pasos y colocaremos tapn estril.
7. Llenamos los tubos necesarios.
b) Procedimiento con Sistema de extraccin por vaco (vacutainer):
1. Los pasos 1 y 2 son iguales.
2. Conectamos el sistema de vaco a la va y desechamos 10 cc
con un tubo rojo.
3. Conectamos los tubos necesarios al sistema para extraer la
sangre directamente.
4. Lavamos la va y colocamos un tapn estril.

210

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Consideraciones especiales
No se puede realizar este procedimiento en las luces por las
que este pasando:
Frmacos vasoactivos: Dopamina, Dobutamina y
Noradrenalina.
Bicarbonato.
Nutriciones parenterales.
Heparinas y otros anticoagulantes.
En caso de no disponer de luces libres para una extraccin y
tener que usar una con estos frmacos, omitiremos el paso
del prelavado de la va, extrayendo directamente los 10 cc
para desechar y realizar la extraccin.
La jeringa de gases se puede conectar directamente a la va.
Para la extraccin, la bomba de NTP y/o HCO3- se deben
pausar momentneamente.
1. RUTINA DE INGRESO PARA PACIENTES DE INTENSIVOS
Paciente polivalente
Tipo de volante
Urgencias
Urgencias

Muestra pedida

Tipo de tubo

Bioqumica: Sodio, potasio, 1 tubo verde de 5 cc.


urea, creatinina y glucosa
Hemograma
1 tubo lila de 5 cc.

Urgencias

Coagulacin: TTPa, tiempo


de protrombina y
fibrinogeno.

1 tubo azul de 5 cc.

Urgencias

Gasometra Venosa*

1 jeringa de
gasometra

* Solo si es portador de va venosa central

211

16. Controles analticos en U.C.I.

Paciente coronario
Tipo de volante

Muestra pedida

Tipo de tubo

Urgencias

Bioqumica: Na, K, Urea,


Creatinina, Glucosa, CPK
y MB

1 tubo verde de 5 cc.

Urgencias
Urgencias

Hemograma
Troponina T

1 tubo lila de 5 cc.


1 tubo rojo de 5 cc.

Urgencias

Coagulacin: Tiempo de
protrombina, TTPa y
fibrinogeno.

1 tubo azul de 5 cc.

2. CONTROLES RUTINARIOS
Es una analtica que se extrae una vez a la semana por protocolo,
normalmente todos los lunes a la maana, que sirve para tener una
visin analtica global del paciente. Para esta analtica extraeremos:
Tipo de volante

Muestra pedida

Tipo de tubo

Laboratorio
central
Laboratorio
central
Urgencias

Perfil de dilisis en sangre


con prealbmina.
Perfil renal en orina (orina
de 24 horas).
Bioqumica: Sodio, potasio,
urea, creatinina y glucosa.

2 tubos rojos de 5 cc.

Urgencias
Urgencias

Hemograma.
Coagulacin: TTPa, tiempo
de protrombina y fibringeno.
Gasometra Venosa* y
Gasometra arterial.

Urgencias

1 tubo verde de 5 cc.


1 tubo lila de 5 cc.
1 tubo azul de 5 cc.
2 jeringas de
gasometra

Perfil renal orina de 24 horas


Para recoger la orina de 24 horas de un paciente, usaremos el
siguiente procedimiento:

* Solo si es portador de va venosa central

212

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Se inicia la recogida a las 7 de la maana.


De cada bolsa de 1500 cc que se llene con la orina del
paciente, antes de vaciarlas, extraeremos 30 cc que
vaciaremos en un bote de orina estril de 100cc.
A las 7 de la maana del da siguiente, se enva la muestra al
laboratorio central.
Se debe anotar en el volante cantidad total de diuresis y n de
horas transcurrido desde el inicio al final de la muestra*.
Rutina del protocolo de SCA-CEST
Si el paciente viene de planta o urgencias con una
analtica completa realizada recientemente, no ser preciso volver a
extraer. En caso contrario se extraer la analtica de ingreso normal.
A partir de aqu, extraeremos:
Volante Muestra pedida
Urgencias CPK y MB si CPK
300

Tipo de tubo Frecuencia horaria


1 tubo verde Cada 4 horas
de 5 cc.
hasta pico o 3
determinaciones
negativas

Urgencias TTPa

1 tubo azul
de 5 cc.

Si perfusin de
heparina segn tabla
Gusto IV**

Urgencias Plaquetas
(Hemograma)

1 tubo lila de
5 cc.

Urgencias Troponina T

1tubo rojo de
5 cc.

Si perfusin de
Reopro a las 4-6 horas
de iniciar perfusin.
A las 6 horas tras el
ingreso o tras inicio
de dolor o por
prescripcin.

Nota: Se realizar un ECG a los 90, 120 y 180 minutos despus de la


fibrinolisis a los pacientes de IAM para valorar criterios de
reperfusin.

* Es posible recoger orina de 12 horas


** La tabla esta en el Captulo 17.1

213

16. Controles analticos en U.C.I.

Da 1 de SCA-CEST
Volante

Muestra pedida Tipo de tubo Frecuencia horaria

Urgencias

Bioqumica y CPK 1 tuvo verde


de 5 cc.

Urgencias

Troponina T

Urgencias

Hemograma

Urgencias

TTPa

Laboratorio Perfil lipdico:


central
HDL, colesterol y
triglicridos.

A la maana
siguiente del ingreso.

1 tubo rojo de
5 cc.
1 tubo azul de
5 cc.
1 tubo lila de
5 cc.

Si no se ha
determinado antes.
Si perfusin de
Reopro.
Si perfusin de
heparina y segn
tabla de control.
1 tubo rojo de Antes de 24 horas del
5 cc.
ingreso, tras ayunas.

Da 2 de SCA-CEST
Volante
Urgencias

Muestra

Tipo de tubo Frecuencia horaria

Bioqumica:
1 tubo verde
Glucosa, urea,
de 5 cc.
creatinina, sodio,
potasio y CPK

La maana del da 2 y
siguientes maanas,
salvo otra
prescripcin.

La rutina para el paciente con SCA-SEST, es la misma que para el


SCA-CEST en lo que se refiere a la analtica de ingreso. Los controles
siguientes vendrn en funcin de si tiene o no dolor durante
el ingreso.
Si tuviese dolor pasaramos a sacar CPK cada 4 horas como al infarto
y si no seguimos con la rutina de da 1 y 2.
3. PROTOCOLO DE USO DE ESTEROIDES EN EL SHOCK SPTICO
Test de Synacthen
Corticotropin test: 250 ug. Ev. de tetracosactrin en bolo de 5-10 min.
Niveles de Cortisol: Previo a la inyeccin o basal, a los 30 min. y a los
60 min. de administrar el tetracosactrin.

214

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Tipo de volante
Laboratorio
central

Muestra
Cortisol en suero

Tipo de tubo
3 tubos rojos de
5 cc.

Los tubos ROJOS deben enviarse al laboratorio de urgencias durante


los turnos de tarde y noche por la maana al laboratorio normal con
el volante de bioqumica NO URGENTE donde deber indicar el
diagnstico de Shock Sptico y Test de Synacthen.
Los tubos debern de ir correctamente etiquetados de manera que
no haya dudas a que momento corresponde cada tubo (basal,
30 minutos y 60 minutos tras Synacthen).
El resultado se tendr al da siguiente si se ha realizado por la tarde
o por la noche y el mismo da si se ha hecho por la maana.
Se denominan No respondedores aquellos cuya elevacin sobre
niveles basales ha sido inferior o igual a 9 ug/dl. a los 30 o 60 min.
4. RUTINA DE LQUIDOS BIOLGICOS
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Volante

Muestra pedida

Tipo de tubo

Urgencias:
Bioqumica en sangre:
Sangre
Glucosa
Urgencias: LCR Examen general de
L.C.R. PH.
Laboratorio de Albmina y globulinas
bioqumica:
en sangre y LCR.
Sangre
Laboratorio de Albmina y globulinas
bioqumica: LCR en LCR.

1 tubo verde de 5 cc.

Bacteriologa:
LCR

Volante 1: Cultivo.
Volante 2: BK.

2 tubos rojos de 10 cc. sin


gelosa.

Volante para
Basurto: LCR y
Sangre

Virus en LCR y en
sangre

1 tubo rojo de 10 cc. sin


gelosa.
1 tubo rojo de 5 cc.

1 tubo rojo de 10 cc. sin gelosa


1 jeringa de gasometra
1 tubo verde de 5 cc.

1 tubo rojo de 10 cc. sin


gelosa.

215

16. Controles analticos en U.C.I.

Estudio de lquido asctico


Volante
Laboratorio de
bioqumica: En
Apartado de
lquidos
biolgicos: Lquido
asctico.
Urgencias: Lquido
asctico.
Bacteriologa 2
volantes: Lquido
asctico.
Anatoma
patolgica:
Lquido asctico.

Muestra

Tipo de tubo

Bioqumica: Glucosa,
LDH, protenas,
albmina, ADA,
amilasa.

1 tubo verde de 5 cc.

Hematologa:
Recuento y frmula de
lquido asctico. PH
Volante 1: Cultivo y
Gram.
Volante 2: BK.
Citologa

1 tubo lila de 5 cc.


1 jeringa de gasometra
2 tubos azules de 5 cc.

1 tubo rojo de 10 cc. sin


gelosa.

Estudio de lquido pleural


Volante

Muestras

Tipo de tubo

Laboratorio de
Glucosa, amilasa,
bioqumica: En
colesterol, LDH,
apartado lquidos protenas, ADA.
biolgicos: Lquido
pleural.

1 tubo verde de 5 cc.

Anatoma
patolgica:
Lquido pleural.

Citologa.

1 tubo verde de 5 cc.

Bacteriologa:
Lquido pleural.

Volante 1:Cultivo.
Volante 2: BK.

1 tubo azul de 5 cc.

Urgencias:
Especificar
Lquido pleural.

Hemograma.
PH.

1 tubo lila de 5 cc.


1 jeringa de gasometra

216

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Estudio de lquido pericrdico


Volante

Muestras

Tipo de tubo

Laboratorio de
bioqumica: En
apartado de
lquidos
biolgicos: Lquido
pericrdico.
Urgencias: Lquido
pericrdico.

Glucosa, protenas
totales, LDH, ADA.
Fracciones del
complemento F.R.

1 tubo verde de 5 cc.

PH.
Hemograma.

1 tubo lila de 5 cc.


1 jeringa de gasometra

Urgencias: Sangre
Laboratorio de
microbiologa:
Lquido
pericrdico.

LDH
Volante 1: Tinciones
Gram, Tinta China,
Hongos y Agar
Volante 2: Cultivos
Zienl-Neelsen y
Lowenstein.

1 tubo verde de 5 cc.


2 tubos azules de 5 cc.

Citologa

Citologa de lquido
pericrdico.

1 tubo rojo de 10 cc. sin


gelosa.

217

16. Controles analticos en U.C.I.

NOTAS

17

MEDICACIN EN U.C.I.

219

A. PROTOCOLOS DE LOS FRMACOS MAS


USADOS EN EL SCA
1. TRATAMIENTOS ANTITROMBTICOS Y ANTI-ISQUMICOS
ASPIRINA
Salvo contraindicacin absoluta se administraran 300 mg de AAS va
oral al ingreso, cuanto antes mejor, seguidos de 100 mg/ 24 horas.
Contraindicaciones para AAS
Alergia documentada
Antecedentes de HDA inducida por AINEs
Ulcus pptico
En caso de contraindicacin de AAS se administrara Clopidogrel
(Plavix) oral iniciando con 300 mg, y continuando con 75 mg
oral/24 horas.
ENOXAPARINA
Es heparina de bajo peso molecular, se administrar 1mgr/Kg. cada
12 horas por va S.C. y se mantendr hasta el alta hospitalario o la
revascularizacin coronaria si se practica, durante un mximo de
7 das.
Asociada con la Tenecteplasa
Se administrara previamente al bolo de TNK un bolo de 30 mg de
Enoxoparina inmediatamente seguido por la primera administracin
subcutnea de 1 mg/kg. (mximo 100 mg) continuando las
inyecciones S.C. cada 12 horas hasta el alta o la revascularizacin
coronaria si se practica, durante un mximo de 7 das.
HEPARINA SDICA NO FRACCIONADA E.V.
Se administrara como alternativa a la Enoxoparina, administraremos
un bolo seguido de perfusin que se mantendr entre 24 y 48 horas.
En pacientes anticoagulados con dicumarnicos se omitir el bolo y
la perfusin no se iniciara hasta que el INR sea < 2.

220

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

En los pacientes a los que se haya administrado Enoxoparina en las


ultimas 6 horas se omitir el bolo y la perfusin se comenzara a un
mximo de 800 unidades/hora.
Dosificacin
Inyeccin directa de un bolo E.V. de 60 unidades /Kg de peso
(dosis mxima 5000 unidades).
Seguido de una perfusin en la que prepararemos 25000
unidades en 500 cc de Glucosado al 5% y a un ritmo inicial
de 10 unidades/Kg/hora (mximo 800 u/hora).
El ritmo de infusin se modificara para mantener una TTPa de
50-70 seg. (consultar tabla GUSTO)
Control de TTPa segn Tabla.
TABLA GUSTO
TTPa
(seg.)

Dosis
bolo

Pausa
infusin

< 45

30 u/kg

0 min.

45 49

0 min.

50 70

0 min.

0 (sin cambio)

24 horas
(maana sig.)

71 85

0 min.

86-110

30 min.

24 horas
(maana sig.)
6 horas

>110

60 min.

- 1 cc/h
(-50 u/h)
- 2 cc/h
(-100u/h)
- 3 cc/h
(-150 u/h)

>150

120 min.

- 5 cc/h
(- 250 U/h)

2 horas

Cambio ritmo

Repetir TTPa

+ 3 cc/hora
(+150 u/h)
+ 2 cc/h
(+100 u/h)

6 horas
6 horas

6 horas

221

17. Medicacin en U.C.I.

TENECTEPLASA (TNK)
Tratamiento fibrinoltico del SCA en pacientes menores de 65 aos
sobre todo si es extenso y/o retraso de 4 horas desde el dolor.
Tratamiento de eleccin en caso de hipotensin, pacientes
anticoagulados, tratamiento en el ltimo ao con Estreptoquinasa o
alergia a la misma.
Presentacin
Jeringa con 8 ml o 10 ml de agua para inyectable.
Polvo para solucin inyectable de 8000 Unidades o 10000
Unidades de Tenecteplasa. (Segn peso del paciente), dilucin:
1 ml = 1000Unidades.
Preparacin
Disolver con el agua de la jeringa el vial con el polvo de la
Tenecteplasa y volver a cargarlo en la jeringa.
Administracin
Administracin en inyeccin nica en 10 segundos. Dosificacin
segn peso, con un mximo de 50 mgrs.
Peso paciente
<60 Kg

Tenecteplasa (UI)
6000

Solucin (ml)
6

60-69 kg
70-79 kg

7000
8000

7
8

80-89 kg
>90 Kg

9000
10000

9
10

En el mismo momento aplicar dosis de ENOXAPARINA


(Clexane) E.V. en dosis de 30 mg. En pacientes ya
anticoagulados se omitir este bolo de Enoxoparina E.V. Inicial.
Seguido de este bolo E.V., se administra la primera dosis SC.
De 1 mg/kg de peso con un mximo de 100 mgrs.
Se deber continuar con la anticoagulacin con
ENOXAPARINA (Clexane) S.C. a dosis de 1 mg por Kg de
peso/12 h.
Cuidados: No se debe mezclar nunca con glucosado.

222

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

rt-PA ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO


ALTEPLASA - ACTILISE
Tratamiento fibrinoltico del IAM. cuando existen contraindicaciones
para el uso de la Estreptoquinasa.
Presentacin
Un vial de Actilyse contiene 50 mg de rt-PA con 50 cc de agua estril.
Preparacin
Prepara 2 viales de Actilyse 50:
Aadir uno de ellos a 100cc de suero fisiolgico (A)
Del otro, cargar 10 mg (10cc) en una jeringa (B)
El resto del 2 vial se aade a 100cc de suero fisiolgico (C)
Administracin
10 mg en inyeccin directa E.V. (1-2 minutos) (B)
50 mg disueltos en 100cc de s. f. (A) a pasar en 1/2 hora.
40 mgrs. disueltos en 100cc de s. f. (C) a pasar en 1 hora.
Previamente a la primera inyeccin se administrara HEPARINA
SODICA.
5000 U en inyeccin E.V. directa seguida de perfusin de
1000 U/hora.
Cuidados
Nunca disolverse en soluciones que contengan H. de C. (Ej. S.
Glucosado)
No debe mezclarse ni administrarse por la misma va con otro
medicamento.
Se guarda en nevera.
2. OTROS FRMACOS ASOCIADOS
TIROFIBAN (Agrastat)
Indicado en la prevencin del IAM precoz en pacientes con angina
inestable o IAM sin onda Q cuyo ultimo episodio de dolor haya sido
en las ultimas doce horas y que presentan cambios en el ECG y/o
aumento de las enzimas cardiacas.

223

17. Medicacin en U.C.I.

Tambin pueden beneficiarse de l aquellos pacientes que presenten


riesgo elevado de desarrollar un IAM en los 3-4 das siguientes a
una angina.
El AGRASTAT esta destinado a ser usado con cido acetil saliclico y
heparina no fraccionada.
Mecanismo de accin
Es un antiagregante plaquetario IV.
Presentacin
Solucin para perfusin E.V. de 250 ml con una concentracin de 0.5
mg/ml.
Dosificacin
Infusin inicial de 0,4 mcg/kg/min durante 30 minutos.
Infusin de mantenimiento de 0,1 mcg/kg/min. (consultar tabla)

38-45

Infusin inicial
( 30 min.)
20cc/h

Infusin
mantenimiento
5cc/h

46-54
55-62

24cc/h
28cc/h

6cc/h
7cc/h

63-70
71-79

32cc/h
36c/h

8cc/h
9cc/h

80-87
88-95

40cc/h
44cc/h

10cc/h
11cc/h

96-104

48cc/h

12cc/h

Peso (Kg)

EPITIFIBATIDA (INTEGRILIN)
Para el tratamiento del Sndrome coronario agudo sin elevacin del
ST con criterios de riesgo elevado y tratamiento concomitante con
AAS y Enoxoparina.
Angina refractaria al tratamiento y que precisa coronariografa en las
prximas 24/48 horas.
Durante el intervencionismo coronario.

224

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Mecanismo de accin
Es un potente antiagregante plaquetario IV.
Presentacin
Vial para bolo: 1 amp. de 10 cc con 2 mg/cc, total 20 mg.
Vial para perfusin: solucin de 2100 cc con una
concentracin de 0.75 mg/cc.
Dosificacin
Dosis inicial en bolo intravenoso de 180 mcgr/kg.
Dosis de infusin a 2 mcgr/kg/ min hasta 72 horas.
Si se realiza angioplastia durante la infusin de Epitifibatida se debe
continuar la infusin 24 horas despus de la angioplastia, hasta una
duracin mxima de tratamiento de 96 horas.
Peso

Bolo

Infusin

47-53 kg
54-59 kg

4.5 cc
5.0 cc

8 cc/h
9cc/h

60-65 kg
66-71 kg

5.6 cc
6.2 cc

10cc/h
11cc/h

72-78 kg
79-84 kg

6.8 cc
7.3 cc

12cc/h
13cc/h

85-90 kg

7.9 cc

14cc/h

91-96 kg

8.5 cc

15cc/h

Precauciones
Puede causar hemorragia y trombopenia, lo que obliga a realizar
controles de Hematocrito y plaquetas antes de iniciar el tratamiento,
6-8 horas despus y al menos cada 24 horas en los das siguientes.
Se debe administrar asociado e ENOXAPARINA a la dosis habitual de
1 mg/kg subcutneo cada 12 horas.
ABCIXIMAB (REOPRO)
Se usa en conjuncin con aspirina y heparina durante la angioplastia
coronaria en pacientes con angina inestable o IAM.

17. Medicacin en U.C.I.

Mecanismo de accin
Inhibe la agregacin plaquetaria.
Presentacin
Viales de 5 ml con 10 mg.
Dosificacin
Aspirina: 300 mg va oral.
Reopro. Bolo inicial de 0,25 mg/kg seguido de infusin 0,125
microgramos/Kg/minuto, siendo lo mximo de 10
microgramos/Kg/minuto, mximo 12 horas.
Heparina segn pauta medica variando segn la TTPa.
Se guarda en nevera.
Preparacin de la infusin: 4,5 ml (9 mg) de Reopro en
250 ml de suero salino.
NITROGLICERINA
No se asociaran sistemticamente nitratos al tratamiento
tromboltico.
Se administrara NTG (sublingual y seguidamente en perfusin E.V.)
solamente ante el dolor isqumico persistente, hipertensin o
insuficiencia cardiaca, asegurando que la TAS es igual o superior a
100 mm de Hg
NTG E.V.:
Diluir 50 mg de Solinitrina forte en 250 cc de S.G. de cristal.
Total 260 ml (1 ml/h = 3,2 mcg/min)
Empezar a 10 mcg/min (3 ml/h) ajustando segn respuesta y
T.A. ir subiendo de 2 a 3 ml/h cada 5-10 min. hasta conseguir
en aproximadamente 30 min. mejora clnica o bien reduccin
de un 10 % de la TAM en normotensos, 30 % en hipertensos
o hasta alcanzar 150 mcg/min ( 50 ml/h).
La NTG E.V. se retirara a lo largo de las primeras 24 horas salvo
isquemia persistente.
Solamente en caso de nuevos episodios isqumicos se sustituir por
NTG transdrmica, parche de 10 mg en las primeras 24 horas.

225

226

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

BETABLOQUEANTES
En ausencia de contraindicaciones se administraran 50 mg
orales/12 orales de Atenolol (Tenormn) excepto si TAS es < 100 o FC
< 50. La dosis puede reducirse a 25 mg/12 horas en pacientes
susceptibles o que bordeen la contraindicacin.
Contraindicaciones
No se iniciara el tratamiento en pacientes con
hiperreactividad bronquial, insuficiencia cardiaca congestiva
(Killip II-III) o isquemia de EEII evidente o que haya
empeorado con betabloqueantes.
Cada administracin estar condicionada a FC > 50 y PAS>95.
Indicacin y procedimiento de betabloqueantes E.V. :
Indicado con FC entre 80-120 lat/min y/o PAS > 140 mm Hg
Disolver 5 mg (1 amp.) en 50 ml de suero glucosado al 5% y
pasar en 10 min. Si despus de 10 minutos de terminada la
perfusin la FC es superior a 60 lat/min y no han aparecido
efectos secundarios repetir la dosis.
Una vez terminado el tratamiento E.V. y si la FC es superior a
40 lat/min se puede comenzar, a los 15-20 min, con el
Atenolol oral 50 mg/12 horas.
En sustitucin de Betabloqueantes en caso de contraindicaciones
pautaran:
Diltiazem ( Masdil retard) : 120 mg/8 horas, preguntar s PAS
< 100 o FC < 50.
Verapamilo ( Manidn): 80 mg/8 horas, preguntar s PAS <
100 o FC < 50.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Amilodipino (Norvas)
5 mg oral cada 12 horas, siempre asociado a Betabloqueantes o a
otros Antagonistas del Calcio, alternando el horario de
administracin (3 horas mnimo entre ellos).

17. Medicacin en U.C.I.

IECA: INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA


ANGIOTENSINA
Se pautara en pacientes con IAM extenso, IAM previo, signos de ICC,
FE < 40% o cualquier indicador de disfuncin ventricular izquierda
en ausencia de hipotensin o contraindicaciones para su uso.
Lisinopril
Comenzar con 2,5 mg oral cada 12 horas, doblando la dosis
ante la ausencia de efectos indeseables.
Se comenzara su administracin del modo ms precoz
posible, asegurando una PAS superior a 100 mm Hg.

B. PROTOCOLO PARA CATETERISMOS


Se administrara a todos los pacientes, excepto alergia a dicho
frmaco, 30 minutos antes de la prueba, avisando telefnicamente
del Servicio de Hemodinmica:
BENADRYL 50 mgrs V.O.
VALIUM 10 mgrs V.O.

C. PROTOCOLO DE PROTECCIN RENAL


Ante pacientes con riesgo de deterioro de la funcin renal se seguir
el siguiente procedimiento:
1. EXPLORACIN RADIOLGICA CON CONTRASTE IODADO
PROGRAMADA CON MAS DE 24 HORAS DE ANTELACIN
Fluimucil oral forte 600 mgrs cada 12 horas el da menos 1 y
el da 0.

227

228

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Sueroterapia: Suero glucohiposalino en perfusin de 24 horas.


Comenzando el da anterior a la exploracin (entre las 2124
horas). Una vez transcurridas las 24 horas se suspende la
perfusin, se recomienda hacer un control de creatinina a las
48 horas de exploracin.
2. EXPLORACIN URGENTE
Fluimucil oral forte cada 12 horas el da de la exploracin.
Suero glucohiposalino: igual pauta que en el apartado anterior.

D. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS LOCAL


PARA PACIENTES DE VASCULAR
Introducir con bomba por el catter arterial:
Urokinasa 200.000 unidades diluidas en 100ml de suero
fisiolgico para pasar en 15 minutos a 400ml/hora.
Urokinasa 1200.000 unidades diluidas en 500ml de suero
glucosado a pasar cada 12 horas a 42 ml/hora.
Introducir con bomba por va venosa (perifrica o central) o
por catter arterial segn prescripcin:
150 mgrs de Heparina Sdica diluidas en 500 ml de suero
glucosado 5% a pasar cada 24 horas a 21 ml/hora.

E. NUTRICION PARENTERAL*
1. OBJETIVO
Proporcionar todos los principios nutritivos necesarios para
mantener al paciente y promover su recuperacin.
* Para ms informacin ver el Manual de Procedimientos del Hospital

229

17. Medicacin en U.C.I.

2. PROCEDIMIENTO
Guardar la bolsa de la N.P.T. en el frigorfico y sacar una hora
antes de iniciar su infusin.
Comprobar que el liquido de la bolsa no sea turbio y presente
un aspecto homogneo.
Comprobar la identificacin del paciente con la bolsa de N.P.T.
y su contenido con la prescripcin medica.
Verificar el catter en la vena cava superior, antes de empezar
la terapia.
Utilizar bomba de infusin y calcular los ml/ h para que dure
la perfusin 24 horas.
3. PRECAUCIONES
Cambiar el equipo de infusin cada 24 horas.
No utilizar la va de infusin de la N.P.T. para perfundir otra
solucin, ni realizar extracciones de sangre o determinaciones
de la P.V.C.
No utilizar llave de tres pasos.
Realizar glucemia capilar cada 6 horas durante los 2-3
primeros das, administrando insulina rpida subcutnea
segn la siguiente tabla:
GLUCEMIA (mg/dl)

INSULINA RAPIDA (UI)

< 200
200 250

0
5

250 300
300 350

10
15

> 350

20

230

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

F. FRMULA PARA EL CLCULO DE LOS


MICROGRAMOS/KILO/MINUTO
Kg de peso del paciente x 60* x 1** x cc de disolucin
Microgramos de medicacin disueltos
Un ejemplo: Tenemos que infundir Dopamina a 5 mcgrs/kilo/minuto
a un paciente de 75 kilos de peso. La disolucin estndar de la
unidad es de 800 miligramos en 250 cc de suero. Aplicamos la
frmula y
75 kilos X 60 X 5 mcgrs X 250cc
800.000 mcgrs
7 cc/hora de disolucin
Un buen truco es hallar la formula para un mcgrs/kilo/minuto y
multiplicar esto por la cantidad que necesitemos.
75 kilos X 60 X 1 mcgrs X 250cc
800.000 mcgrs
1.4 cc/hora de disolucin
Por tanto, 2 mcgrs/kilo/minuto son 2.8 cc/hora, 3mcgrs/kilo/minuto
son 4.2 cc/hora,
*- minutos (1 hora).
**- 1, 2, 3 son los microgramos que queremos calcular.

G. GUA FRMACOTERAPUTICA
Abciximax - Reopro
Adenosina
cido Valprico/Depakine
cido Folnico/Lederfolin
Alteplasa - Actilyse

17. Medicacin en U.C.I.

Amiodarona - Trangorex
Atenolol - Blokium, Tenormn
Atropina
Bicarbonato sdico
Cisatracurio - Nimbex
Cloruro clcico
Cloruro mrfico
Diazepam - Valium
Desmopresina - Minurin
Dobutamina
Dopamina
Droperidol + Fentanilo Thalamonal
Epinefrina - Adrenalina
Etomidato - Hypnomidate
Fenitoina
Fentanilo - Fentanest
Flumazenilo - Anexate
Furosemida - Seguril
Gluconato clcico
Glucosa - Glucosmn R-50
Hidrocortisona - Actocortina
Insulina
Lidocaina
Midazolam - Dormicum
Naloxona
Nitroglicerina - Solinitrina forte
Nitroprusiato
Noradrenalina
Propofol
Protamina
Remifentanilo - Ultiva
Salbutamol - Ventolin
Somatostatina - Somiatn
Sulfato de Isoprenalina - Aleudrina
Sulfato de magnesio - Sulmetin
Suxametonio cloruro - Anectine
Tenecteplasa
Tirofiban
Vecuronio - Norcuron
Verapamilo - Manidon
Urapidil

231

232

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Abciximax / Reopro

Presentacin

Accin Indicacines

Vial de 5 ml
con 10 mg.

Inhibe la agregacin
plaquetaria, evitando la unin
del fibrinogeno... En las
plaquetas activadas
Intervencin coronaria
percutnea (ACTP).
Antiagregacin plaquetaria.
Asociado a heparina y AAS.
Perteneciente al complejo
vitamnico B, interviene en la
biosntesis de las purinas y
pirimidinas del cido nucleico.
Estados carenciales. Antdoto
efectos txicos de antagonistas
cido flico (trimetropn,
pirimetamina, methotexate).
Aumento de los niveles
cerebrales de GABA.
Antiepilptico.
Convulsiones febriles de la
infancia.
Antiarrtmico.
Tratamiento TPSV. Diagnostico
diferencial de la FA, Fltter
auricular y preexcitacin WPW.

cido Folnico /
Leucovorin. Lederfoln

Oral comp /
15mgr. Vial
im. 3mgr. /
1 ml. Vial iv.
50 / 350 mgr.
(liofilizado).

cido Valproico /
Depakine

Comp. 200,
500mg
Vial 400 mg.

Adenosina / Adenocor

Vial 2 ml. Con


3mgr/ml.

Alteplasa / Actilyse

Vial de 20 y
50 mgr.
Liofilizado +
vial de 20
50 cc para
diluir.

Fibrinoltico.
Fibrinolisis en IAM y en embolia
pulmonar.

233

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Ver protocolo.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Enfermo monitorizado. Hemorragia. Vigilar
signos y sntomas. Usar bomba de perfusin.

IM o EV directo.

EV posible reaccin alrgica - vigilancia.


No mezclar con otros frmacos.

Va Oral: durante las


comidas.
Va EV: 400 mgr / 500 cc
de SF, SG.

No administrar con insuficiencia heptica.

Bolo inicial de 6mg 6mg - 12 mg y suero


para "propulsar", "lavar".
Va central - vida media
muy corta.

Enfermo monitorizado y carro de paradas.


Informar al paciente de efectos secundarios
(sensacin de ahogo, parada corazn).
Antdoto teofilina. Vida media muy corta.
Precaucin en asma y LCFA.

Ver protocolo.

Vigilar signos de sangrado.


No mezclar con otros medicamentos (ni con
heparina). Conservar en frigorfico. Usar bomba
perfusin.

234

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Amiodarona /
Trangorex

Presentacin

Accin Indicacines

Vial de150 mgr.


en 3 ml. Comp.
200 mgr.

Antiarrtmico - Vasodilatador.
Antianginoso.
Taquicardia supraventricular
sndrome de WPW,TV, fltter a,
ICC.

Atenolol / =, Blokium,
Tenormn

Vial 5mgr. En
10 ml. Comp.
50, 100 mgr.

Atropina

1mgr. En 1 ml

Antiarrtmico - bloqueante de los


receptores beta adrenrgicos.
Vasodilatador, antianginoso.
Disminuye la frecuencia
ventricular.
Hipertensin, angina, IAM. TSVP,
FA, fltter auricular
Anticolinrgico. - inhibe sistema
nervioso parasimptico. -supresin
conduccin cerebelo vestibular
Bradicardia severa bloqueo A-V.
asistolia. Intoxicacin por
rganofosforados

Bicarbonato Sdico /
Venofusn

1 M ampollas
de 10 ml. 1M
frasco de
250 ml. 1 / 6 M
en frasco de
250 y 500 ml

Cisatracurio / Nimbex

Vial de 2,5; 5 y
10 ml.
2mg / ml.

Alcalinizante.
Acidosis metablica, hiperkalemia.
Intoxicacin aguda por barbitricos
o salicilatos.

Relajante msculo esqueltico no


despolarizante con una duracin
de accin intermedia. Antagoniza
la accin de la acetilcolina.
Relajacin muscular.

235

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
En perfusin: 2 viales en
100 SG. a pasar en 20
6 viales en 250cc SG. en
24 h.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Enfermo monitorizado.
Evitar en alrgicos al yodo, riesgo flebitis
qumica Cambiar perfusin cada 24 h. Nunca
en S.F. Proteger la perfusin de la luz. Usar
bomba de perfusin.

Oral, E.V., segn


prescripcin medica.

No dar si FC < 50 o TAS < 100. Paciente


monitorizado.
EV cambiar la perfusin cada 48 h. Usar bomba
perfusin.
Produce bradicardia.
No supresin brusca del tratamiento.

Bolos.

Enfermo monitorizado.

Ya preparado para su
administracin.

Enfermo monitorizado.
No mezclar con otros frmacos.
Poner en una va el solo.
Usar bomba perfusin.

200mg. en 200 ml. en


perfusin.

Enfermo monitorizado. Carro de paradas.


Intensidad y duracin del bloqueo pueden
aumentar con determinados antibiticos,
antiarrtmicos y diurticos. Almacenar en
nevera. No con lactato ringer ni soluciones
alcalinas. Incompatible con propofol y con
ketorolaco.
Usar bomba de perfusin.
Cambiar perfusin cada 24 h.

236

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Cloruro Clcico

Presentacin

Accin Indicacines

1gr. En 10 ml.

Ion calcio asegura la integridad


celular y la permeabilidad
capilar.
RCP. e hipocalcemia.
Analgesia, Depresin
respiratoria. Depresin del
efecto tusgeno central
Analgesia y sedacin.

Cloruro Mrfico

Vial de 1 ml
con 10mg o
20mg.

Diazepam / Valium

10 mgr en
2 ml.

Psicolptico tranquilizante.
Anticonvulsivante.
Epilepsia relajante muscular
sedacin ansiedad.

Dobutamina /
Dobutrex

250mgr en
20ml.

Simptico mimtica. Estimula


directamente los receptores
beta 1. Estimulacin cardiaca:
inotropismo positivo - aumento
del gasto cardiaco y de la
contractilidad, disminucin de
las resistencias perifricas.
Estados de bajo GC por ICC
shock cardiognico no
secundario a IAM y con TAS >
100mmhg.

Dopamina

Vial de 200 mg
en 5 ml.

Dopaminrgico - Vasodilatacin
renal y mesentrica. Estimula
receptores beta 1 adrenrgicos inotropismo positivo - aumento
de la contractilidad, aumento
de la TA.
Shock cardiognico o sptico.
Insuficiencia renal aguda.

237

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
En RCP directo.
En perfusin diluir un
vial en 100 cc.
Ev. Sc.

En EV directo no diluir,
precipita.

1gr. En 250 SG 5%.

De 0,5 a 2 mcg/Kg/min.
Efecto Dopaminrgico.
De 2 a 10 mcg/Kg/min.
estimula receptores
beta1. En dosis altas se
estimulan los alfa
receptores. / 800 mg en
250 cc de SG.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Enfermo monitorizado.
Evitar extravasacin. No poner con bicarbonato
Na, fosfatos, cefalosporinas.
Contraindicado en tratamiento con digital.
Deprime el sistema respiratorio. Para analgesia
epidural usar sin aditivos.

Control de TA. nivel de conciencia y va area


(depresin) SNC.
Tener a mano flumazemilo. Evitar
extravasacin. Una vez preparado utilizar no es
estable en. Plstico. No mezclar con otros
frmacos.
Enfermo monitorizado. Va central. Bomba
de infusin.
No mezclar con otras medicaciones
(Incompatible con sustancias alcalinas, no
mezclar con preparados que contengan bisulfito
sdico o etanol). Cambiar la perfusin
cada 24 h.

Enfermo monitorizado.
No mezclar con otras medicaciones
(incompatible con sustancias alcalinas). Va
central utilizar bomba de infusin cambiar
cada 24 h.

238

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Droperidol + Fentanilo
/ Thalamonal

Presentacin

Accin Indicacines
Narctico analgsico y
neurolptico
(neuroleptoanalgesia).
Tranquilizante analgsico. Pre
medicacin anestsica.

Enalapril / Ditensor,
Crinoren, Renitec

Comp. 2,5, 5,
10, 20 Mg
Viales de 1 mg
en 1 ml.

Antihipertensivo. Inhibidor ECA


Hipertensin. ICC.

Epinefrina /
Adrenalina

1 mgr. En 1 ml.

En alfa y beta receptores


adrenrgicos. Relaja la
musculatura bronquial. En
corazn cronotropismo e
inotropismo positivo. Puede
aumentar la glucemia.
Asistolia. FV. TVSP, Anafilaxia.
Hipotensin arterial. Bronco
espasmo.

Etomidate /
HYPNOMIDATE

Vial 20 mgr en
10 ml.

Anestsica y sedante.
Disminuye la frecuencia de las
descargas neuronales dentro del
sistema ascendente de
activacin reticular.
Induccin anestesia. Sedante,
hipntico.

Fenitoina sdica /
Fenitoina

vial de 250 mg
en 5 ml.

Anticonvulsivante.
Estatus epilptico.

Fentanilo / Fentanest

Vial 0,15 mg
en 3 ml.

Analgsica. Se une a los


receptores opiceos
disminuyendo la percepcin del
dolor. Analgesia.

239

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Ev directo o en
perfusin.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones

Administrar en mas de
5` diluido en SF, SG

Vigilar hipotensin, no dar si TAM < 80 mmHg.

1 mgr. cada 2. Adems


de E.V. Se administra
subcutnea, a travs de
TOT o en perfusin.

Enfermo monitorizado.
Flebitis qumica, fotosensible, no mezclar con
bicarbonato, nitratos y lidocaina.

EV directo.

Enfermo monitorizado. Carro de paradas.


Contraindicado en menores de 10 aos.

750 mgr en 250 de s.f.


en 30 mx. 1250 mgr.
A 50 mgr / min.

Enfermo monitorizado
Reconstituir solo con suero fisiolgico evitar
extravasacin. Se recomienda utilizar un filtr o
de 0,22 micras en el sistema de administracin.
En perfusin usar bomba de perfusin.

0,9 mg En 100 cc. De


SG - suele ir asociado
con midazolam
(dormicum) 90 mg.

Diluido es estable durante 7 das. Usar bomba


de `perfusin. Cambiar perfusin cada 24 h.

240

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Flumazenilo / Anexate

Presentacin

Accin Indicacines

0,5 mg en
5 ml.

Antagonista benzodiacepinas
por inhibicin competitiva.
Reversin de los efectos de las
benzodiacepinas.
Diurtico de asa.
ICC, Hipertensin, hipercalcemia
EAP. Oligoanuria.
RCP. Hipocalcemia.
Hipercaliemia.
Hiperglucemiante hipoglucemia.

Furosemida / Seguril

20 mg en
2 ml.

Gluconato Clcico

0,68 gr en
5 ml.
Viales de
20 cc con
glucosa al
50%.
100 U.I. / ml.

Glucosa 50 % /
Glucosmon R-50

Insulina (Soluble
Neutra Humana
Biosinttica) / Insulina
Actrapid
Lidocaina

Midazolam /
Dormicum

Naloxona / Naloxeno

Vial de 10 cc.
Al 5% =
500mg. Vial
de 10 cc al
2%= 200mg
Vial de 2 ml al
2%.
Comp. vial
15mg, / 3 ml.
Vial 5 mg en
5 ml. Vial de
50 mg en 50 ml
Vial de 0,4 mg
en 1 ml.

Hipoglucemiante.
Diabetes. Hiperglucemia.

Antiarrtmico - bloqueante de
los canales del sodio - no
modifica o acorta el potencial de
accin.
FV, TVSP; Arritmias ventriculares
durante un IAM, profilaxis de TV
y FV.
Sedativa y anestsica. Relajante
muscular.
Antiepilptico
Anestesia coadyuvante para
hipnosis.
Antagonista de los narcticos.
Compite, antagoniza con
receptores opiceos
Antagonista narcticos.

241

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Bolo lento, no menos de
15 seg. o diluido en SF o
SG.
IM. o EV en bolo o
diluido en SF.

EV directo.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Control de FC nivel de conciencia y conducta
No acercar el medicamento a fuentes de calor.
Vida media 50, a veces menor que el efecto de
las benzodiacepinas.
Control de TA diuresis balance iones.
Fotosensible. En perfusin continua usar bomba
de perfusin.
Enfermo monitorizado.
Vena gruesa no asociar a bicarbonato ni digital.
Control de glucemias capilares.

Subcutnea. Tambin
intramuscular o
endovenosa.

No exponer al calor ni a la luz. Conservar en el


frigorfico.

Administracin directa o
diluida.

Enfermo monitorizado.

En bolo(Diluir 1 vial de
15mg mas 12 cc de SF) o
diluido (90 mg en 100 cc.
SG 5%).

Enfermo monitorizado. Carro de paradas.


Incompatible con soluciones alcalinas,
macrodex al 6% en glucosa. Suele ir asociado
con Fentanilo / Fentanest - 0,9 mg. Usar con
bomba de perfusin.
Enfermo monitorizado Vigilancia: Vida corta p.
Pueden necesitarse dosis repetidas para
revertir la accin de algunos narcticos que
superen el tiempo de accin de la Naloxona.

EV directo.

242

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Nitroglicerina /
Cordiplast, Nitrodur,
Nitroderm

Presentacin

Accin Indicacines

Parches,
comprimidos,
vial 50 mg en
10 ml
Puff.

Vasodilatacin arterias
coronarias y vasos perifricos.
Tto enf. Coronaria prevencin
angina de pecho, tto. IC crnica.
Induccin hipotensin arterial.

Nitroprusiato

Vial de 50 mg
con una
ampolla de
5 ml de
disolvente.

Noradrenalina

Vial de 10 cc.
Con 10 mg.

Propofol / =, Diprivan

Viales de 20,
50 100 c.c. al
2% - 10 mg /
ml. Y vial de
200 mg en
20ml.

Vasodilatados potente con


efecto rpido y de muy corta
duracin.
Crisis hipertensiva, control de
TA. En aneurisma o rotura
artica, ICC. EAP.
Acta sobre los receptores alfa
y beta 1- aumento de las
resistencias perifricas
(aumenta la TA). Puede producir
hiperglucemia y elevacin del
colesterol.
En hipotensiones graves que no
responden a inotrpicos, shock
sptico.
Reduce el flujo sanguneo
cerebral, la presin intracraneal
y el metabolismo cerebral.
Sedacin de comienzo y accin
rpida. Rpida reversibilidad.

Protamina Sulfato

Vial de 5 cc.
Con 50 mg.

Cuando se une con la heparina


forma una sal que neutraliza el
efecto anticoagulante de ambos.
Antdoto de la heparina.

Remifentanilo / Ultiva

Vial de 1mg
en 3 ml. Vial
de 2 mg en
5 ml. Vial de
5 mg en 10 ml.

Inductor anestsico. Analgesia.


Sedacin. Analgesia de
comienzo rpido y corta
duracin.

243

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Ev: diluir 50 mg. En 250
de SG 5% ( recipiente
de cristal!!!).

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Hipotensin, cefalea.
Usar bomba de perfusin.

Diluir 1 amp. en 100 de


SG. 5%.

Enfermo monitorizado.
Proteger la perfusin de la luz. No mezclar con
otros preparados. Cambiar la perfusin cada
4 horas. Usar bomba de perfusin.

Diluir 4 amp en 100 cc


de SG. 5%.

Proteger de la luz, renovar la perfusin cada


24 horas, paciente monitorizado.
Propanolol bloquea el efecto bloqueante
cardiaco. Antidepresivos tricclicos, algunos
antihistamnicos y los IMAO pueden potenciar
sus efectos. Usar bomba de perfusin.

1-2 mg / Kg mantenimiento 9-15 mg.


/ Kg.

Enfermo monitorizado. Cerca carro de paradas


(depresin respiratoria).
Cambiar los viales cada 6 horas.
Usar bomba de perfusin.
Solo por una va venosa.

EV. Lento de 1 a 3`.

Diluido con SG o SF.


Diluir 5 mg en 50 cc.
Cardioversin selectiva
un vial de 1 mg en 100cc
SF(1ml=10_gr.

Incompatible con Lactato Ringer.


Antdoto la Naloxona.

244

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Salbutamol / Ventolin

Somatostatina /
Somiatn

Presentacin

Accin Indicacines

Inhalador, vial,
comp., jarabe,
solucin para
respirador
Vial 0,25 mg
en 2 ml. Vial
de 3 mg en
2 ml.

Broncodilatador
Broncoespamo. Asma.

Somatostatina sinttica que


inhibe la secrecin de ACTH,
gastrina, insulina, glucagn y
secreciones gstricas y
pancreticas. Reduce la
motilidad del tracto digestivo y
el flujo sanguneo esplcnico.
Tto. De hemorragias digestivas
por varices esofgicas.
Adyuvante en Tto fstulas
pancreticas.

Sulfato De
Isoprenalina /
Aleudrina

Vial de
0,2 mg. / ml.

Estimula receptores beta 1


adrenrgicos. En el corazn
efecto Inotrpico y cronotrpico
positivo.
Torsade de pointes, bradicardia,
BAV completo. Analptico respiratorio. Bradicardia sindr. MAS.

Sulfato De Magnesio /
Sulmetin

Vial de 1,5 gr.


En 10 ml.

Suprime automatismos
anormales en clulas
parcialmente despolarizadas.
Dficit de magnesio. Como
antiarrtmico. Broncoespasmo.

Suxametonio Cloruro /
Anectine

Vial de
100 mg en 2
ml.

Relajacin msculo esqueltica.


Bloquea la despolarizacin
neuromuscular.
Relajacin muscular en la
secuencia rpida de la
intubacin.

245

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
EV administrar 1 vial con
9 ml SF lento. Perfusin
10 viales en 500 SF o SG.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones

1 dosis de 250 mcg. EV.


lenta. 2 dosis perfusin
a 3,5 _cg / Kg. / hora.
Diluir en SF.

Vigilar glucemia y electrolitos.


No mezclar con soluciones que contengan
glucosa o fructosa. No en soluciones con pH
superior a 7,5. Usar bomba de perfusin.

Diluido en SG.

Enfermo monitorizado. Precaucin en pacientes


asmticos.
Los bloqueadores beta adrenrgicos atenan o
anulan el efecto de la Aleudrina. Junto con
teofilina aumenta los efectos cardiotxicos.
Incompatible con sustancias alcalinas.

Directo o en perfusin.

Enfermo monitorizado. Vigilar kaliemia.


Precaucin en insuficiencia renal. En perfusin
usar bomba.

EV. Directa en 30".

Enfermo monitorizado. Carro de paradas


Conservar en frigorfico. No mezclar con
soluciones alcalinas.

246

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Tenecteplasa /
Metalyse

Presentacin

Accin Indicacines

Vial 8000 u. /
vial 10000 u.

Tromboltico.
Fibrinolisis en IAM.

Teofilina / =, Eufilina,
Theo-Dur

Comprimidos y
viales de 10
ml. Con 193,2
mgr.

Broncodilatador. Relajacin del


msculo liso bronquial y de los
vasos pulmonares.
Broncoespasmo. asma
bronquial, E.P.O.C.

Tirofiban / Agrastat

Vial 50 cc. con


12,5 mg - 0,05
mg / ml.

Antagonista no peptdico del


receptor GP IIb / IIIa plaquetario.
Evita la agregacion plaquetaria.
Prevencin IAM en pacientes
con angina inestable.

Urapidil / Elgadil

Vial 50 mg /
10 ml.

Vasodilatacin. Antagonista de
los receptores alfa 1
adrenrgicos. Estimulacin de
los receptores 5 HT1A
serotoninrgicos.
Crisis hipertensivas, aneurisma
de aorta. EAP.

Urokinasa / Urokinase

Vial 100000 /
250000 ui

Fibrinoltico que activa la


conversin de plasmingeno en
plasmina, que degrada los
cogulos de fibrina.
Oclusiones de vasos sanguneos
en formacin o de formacin
reciente(< de 24h.) Terapia
anticoagulante.

247

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Ver protocolo.

Bolo muy lento o


preferible diluida en SF o
SG.?

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Enfermo monitorizado. Hemorragia
< 30.
24 horas una vez reconstituido.
Proteger de la luz. No mezclar con otros
frmacos Estabilidad de la dilucin no mas de 4
horas.

Dosis inicial 0,4 mcg /


kg / min durante 30.
Dosis de mantenimiento
0,1 mcg / kg / min.

Enfermo monitorizado. Hemorragias. Vigilar


parmetros coagulacin.
Asociado a heparina que se puede administrar
por la misma va. Usar bomba perfusin.

EV en bolo seguido de
perfusin de
mantenimiento.

Enfermo monitorizado.
Contraindicado e estenosis artica.
Conservacin a temperatura ambiente y
protegido de la luz. Usar bomba de perfusin.

Enfermo monitorizado. Hemorragias. Vigilar


parmetros coagulacin.

248

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Principio Activo/
Nombre comercial
Vecuronio / Norcuron

Verapamilo / Manidon

Presentacin

Accin Indicacines

Vial de 10 mg
para
reconstituir con
10cc de S. F.
Vial 2 ml. con
5 mgr. Comp.
80 mg retard
120 y 180 mg.

Relajante msculo esqueltico.


Relajante muscular.

Antiarrtmico - bloqueante de
los canales del calcio
Profilaxis y tto de la angina de
pecho. Hipertensin arterial.
Tto TSV.

249

17. Medicacin en U.C.I.

Administracin y
dilucin
Directo o en perfusin.

Precauciones y consideraciones de
enfermera. Observaciones
Enfermo monitorizado. Carro de paradas. En
perfusin usar bomba.

Diluido con SF.

Enfermo monitorizado (va venosa central).


No administrar en WPW ni junto a
betabloqueantes.

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

251

AAS - cido acetil saliclico


ACTP - Angioplastia coronaria transpercutanea
ACxFA - Arritmia completa por fibrilacin auricular
AD - Aurcula derecha
ADA - Adenosn desaminasa
AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos
AP - Arteria pulmonar
APD - Arterial pulmonar diastlica
APM - Arterial pulmonar media
APS - Arterial pulmonar sistlica
ARTF - Artefacto
ASI - Asistolia
AV - Aurcula ventricular
AVD - Actividades de la vida diaria
BCIA - Baln de contrapulsacin Intra artico
BGM - Bigeminismo
BIA - Baln Intra Artico
BK - Bacilo Koch
CPAP - Continuous positive airway pressure
CPK - Creatin fosfo kinasa
CRF - Capacidad residual funcional
CVC - Catter venoso central
DL - Decbito lateral
DLD - Decbito lateral derecho
DLI - Decbito lateral izquierdo
DP - Decbito prono
DS - Decbito supino
EAP - Edema agudo de pulmn
ECG - Electrocardiograma
EEII - Extremidades inferiores
EESS - Extremidades superiores
EI - Extremidad izquierda
F.R.A. - Fracaso renal agudo
FA - fibrilacin auricular
FAV - Fstula arterio venosa
FC - Frecuencia cardiaca
FF - Fraccin de Filtracin
FiO2 - Fraccin inspiratoria de oxigeno
FR - Fr - Frecuencia respiratoria
FV - Fibrilacin ventricular
GC - Gasto cardiaco
HDA - Hemorragia digestiva alta

252

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

HDL - High density lipid


I.M.- IM - Intramuscular
I:E - Inspiracin: espiracin
ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva
IECA - Inhibidores enzima conversora de Angiotensina
IMAO - Inhibidores de la monoamino oxidasa
INR - International normalized ratio
IOT - Intubacin orotraqueal
IV - EV - Intravenoso - Endovenoso
K - Potasio
LCFA - Limitacin crnica del flujo areo
LCR- L.C.R. - Liquido cefalorraqudeo
LDH - Low density lipid
MB - Isoenzima de CPK citoslica de tipo muscular
MCP-MCPT Marcapasos - Marcapasos temporal
MDI - Inhalador de dosis media
Na - Sodio
NE - Nutricion enteral
NPT - NTP - Nutricion parenteral total
P.A.E. - Proceso de atencin de enfermera
PA - Presin arterial
PaCo2 - Presin arterial Co2
PaO2 - Presin arterial o2
PAP - Presin arterial pulmonar
PAPd - Presin arterial diastlica
PAPs - Presin arterial sistlica
PAR - Paroxismo
PAS - Presin arterial
PAUS - Pausa
PCP - Presin capilar pulmonar
PCR - Parada cardiorrespiratoria
PEEP - Presin espiratoria positiva final
PIA - Presin intraabdominal
PIC - Presin intracraneal
PSI - Presin de soporte inspiratorio
PSN - Presin arterial no invasiva
PSV - Ventilacin en presin de soporte
PTM - Presin transmembrana
PVC - Presin venosa central
PVD - Presin ventrculo derecho
RIVA - Ritmo idioventricular acelerado
RL - Ringer lactato

glosario de abreviaturas

RUN - "Racha de TV"


S.C.A - SCA - Sndrome coronario agudo
SCA-CEST - Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
SCA-SEST - Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
SAS - Sedo-analgesic scale
SatO2 - Saturacin de oxigeno
S.O.M. - Segn Orden Medica
SC - Sndrome coronario
SDRA - Sndrome de distress respiratorio del adulto
SF - Suero fisiolgico
SG - Suero glucosado
SIMV - Ventilacin mandatoria intermitente
SNC - Sistema nervioso central
SNG - Sonda nasogstrica
SVO2 - Saturacin venosa de oxigeno
PA - TA - Tensin arterial
TAC - Tomografa axial computerizada
TAM - Tensin arterial media
TAV - Taquicardia aurculo ventricular
TCRR - Tcnica continua de reemplazo renal
TET - Tubo endotraqueal
TNK - Tenecteplasa
TOT - Tubo orotraqueal
TPSV -TSVP - Taquicardia paroxstica supraventricular
TSV - Taquicardia supraventricular
TTPA - Tiempo de tromboplastina parcial activada
TV - Taquicardia ventricular
U.C.I. - Unidad de cuidados intensivos
UF - Ultrafiltracin
UI - Unidades internacionales
UPP - Ulcera por presin
V.O. - VO - Va oral
VC - Vc - Volumen corriente
VD - Ventrculo derecho
VM - Ventilacin mecnica
VMK - "Ventimask"
VMNI - Ventilacion mecanica no invasiva
VP - GRADO DE ALARMA
VT - Volumen tidal
WPW - Wolf Parkinson White

253

BIBLIOGRAFA

255

J.C. Montejo, A. Garca de Lorenzo y otros


Manual de medicina intensiva 2 edicin. Ed. Harcourt
A. Esteban, C. Martin
Manual de cuidados intensivos para enfermera. 3 edicin. Ed.
Masson.
A. Torres, I. Ortiz
Cuidados intensivos respiratorios Ed. Springer-Verlag Ibrica
Logston Boggs, Wooldridge-King
Terapia intensiva: Procedimientos de la American Association of
Critical-Care Nurses. Ed. Panamericana
Irwin R.S., Cerra F. B., Heard S. O., Rippe J. M. Curley F. J.
Procedimientos y tcnicas en unidades de cuidados intensivos. Ed.
Marbn 2001.
Montejo J. C., Garca de Lorenzo A., Ortiz Leyba C., Bonet A.
Manual de Medicina Intensiva. Ed. Harcourt 2000.
Rippe James M.
Manual de Cuidados Intensivos. Ed. Masson-Salvat. 1991.
Jesse B., Hall Gregay A., Schmiat Laurence D. Woos H.
Principales of Critical Care. Ed. Interamericana. Mc Graw-Hill 1994.
Richard S., Irwin Frank B., Cerra James M. Rippe.
Intensive Care Medicine. Ed. Lippincott Raven 1998.
Seminario realizado por la Corporacin Sanitaria PARC TAUL, en
Sabadell, en mayo de 1999.
"Tratamiento postural de la Lesin Pulmonar Aguda Grave: Decbito
Prono. Intervencin de enfermera".
M T. Luis Rodrigo, C. Fernndez Ferrn, M V. Navarro Gmez.
De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el
siglo XXI. 2 edicin. Ed. Masson Ao 2000.
Manual del "Curso Prctico para Enfermera sobre tcnicas continuas
de Depuracin Renal Extracorporea"
Hospital de Santiago Apstol. Vitoria. 19-21 nov. 2003.
M. Alonso, B. Jimnez
Manual de procedimientos de enfermera del hospital de Txagorritxu.

256

Gua De Prctica Clnica De Cuidados Crticos De Enfermera

Aguirre I., lava A., y otras enfermeras.


Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin.
Hospital de Txagorritxu octubre de 2003
M. Alonso, S. Martnez.
Protocolo de prevencin de cadas.
Hospital de Txagorritxu noviembre de 2002
Comisin de RCP del hospital de Txagorritxu.
Plan de atencin a las situaciones de amenaza vital inmediata.
Hospital de Txagorritxu marzo de 2001.
Servicio de farmacia, Hospital de Txagorritxu.
Administracin parenteral de medicamentos. Gua Prctica.
Hospital de Txagorritxu 1999
Vademcum internacional. Medicom S.A. 44 edicin 2003
Salvador Fojon Polanco, Jose Manuel Lpez Prez, Jess Blanco
Sierra, Pilar Jimnez Gomez.
Manual de contrapulsacin intraartica
System 96 Intra-aortic balloon pump. Operating instructions.
Datascope 1997
Direcciones de Internet
http://www.hospitaltxagorritxu.org/Cas/info/WebFarmacia-datos.htm
http://www.gneaup.org/webgneaupp/articles.php
http://personal.redestb.es/a-sanguesa/upp.html
http:// www.msc.es/insalud/hospitales/hcsc/enfermeria/ulcera.htm
http://www.aurasalud.com/articulos/art-enfermeria/ulceras2.htm
www.infodoctor.org/bandolera/b85s-3html-8k.
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev60/artic08.htm.
http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic04.htm.
http://www.dip-alicante.es/servdipu/areasani/enferpsi/enferpro06.htm

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