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ENSAYO

El sistema renina-angiotensina (SRA) es importante en la regulacin de la presin


arterial (PA). Tanto los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
(IECA) como los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II (ARAII) se han demostrado efectivos en el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA).
Adems, muestran otros beneficios que podran ser independientes de su efecto
antihipertensivo, como se ha verificado en la nefropata diabtica y en la
enfermedad renal crnica (ERC) de origen no diabtico.

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) se han


establecido como medicamentos tiles, solos o en unin a otros frmacos, en el
tratamiento de la hipertensin arterial sistmica y en la insuficiencia cardaca
congestiva. Sus beneficios teraputicos en otras entidades patolgicas como en la
cardiopata isqumica, en la prevencin de aterosclerosis, estn en etapa
experimental o no han demostrado ser claramente ventajosos sobre otros grupos
de frmacos.

El sistema renina-angiotensina es un elemento sumamente importante en la


regulacin hemodinmica, as como en la de lquido y electrolitos. Todas aquellas
condiciones que disminuyen el volumen sanguneo, la disminucin de la presin
de perfusin renal o la concentracin plasmtica de sodio activan el sistema,
mientras que aqullas que los aumentan, lo suprimen. La renina se forma
principalmente en las clulas yuxtaglomerulares del rin, aunque hay evidencias
de que diversos tejidos, entre los que se encuentran el pulmonar, el miocrdico y
el endotelio vascular, tambin son capaces de sintetizar renina, de modo que esta
hormona posee acciones paracrinas y autocrinas. La renina interacta en la
sangre con una alfa globulina: el angiotensingeno, para dar lugar a la
angiotensina I, apenas activa; sta bajo la accin de la enzima conversora de
angiotensina I, se transforma en la muy activa angiotensina II que a su vez es
hidrolizada a la prcticamente inactiva angiotensina III. Las acciones principales
de la angiotensina II al interactuar con receptores especficos se resumen en la
tabla 1. El receptor AT1, responsable de la mayora de las acciones

cardiovasculares de la angiotensina II, es bloqueado competitivamente por el


nuevo antihipertensivo losartn.

La accin antihipertensiva de los IECA se ejerce primero por la vasodilatacin


mediada por la bradicinina que relaja la musculatura lisa arteriolar. Unos 15 das
despus comienza a actuar el mecanismo vasodilatador y antiadrenrgico
causado por la inhibicin de la ECA. De 3 a 6 meses ms tarde se manifiesta la
accin antitrfica que poco a poco revierte el crecimiento concntrico de la media
arteriolar. A medida que esto ocurre se reduce la resistencia vascular perifrica lo
que a su vez impide la esclerosis vascular renal y coronaria. El efecto
antiadrenrgico o la estimulacin del vago causa que no aumente la frecuencia
cardaca por estimulacin de los barorreceptores cuando baja la presin arterial,
cosa que ocurre comnmente con otros vasodilatadores. Los IECA, tambin
inhiben el pptido vasoactivo endotelina, pero no se sabe si este efecto ocurre
porque la angiotensina II estimula la liberacin de la endotelina o porque ocurre un
bloqueo fisiolgico al liberarse xido ntrico en el endotelio vascular que se opone
a las acciones de ese pptido vasoactivo.

En la insuficiencia cardaca congestiva, a diferencia de lo que suele ocurrir en la


hipertensin arterial esencial, los niveles de renina circulantes provenientes del
rin son elevados. Esto se debe a un aumento de la actividad simptica aferente
que llega al rin, a una cada de la concentracin de sodio en el tbulo distal y
tambin a una disminucin de la presin de perfusin arteriolar. Los IECA abaten
los niveles de angiotensina II, que tambin se encuentran aumentados, y as
impiden sus efectos. Adems, la accin vasodilatadora perifrica de la bradicinina
contribuye a reducir la poscarga y a mejorar el vaciamiento ventricular. A largo
plazo, el efecto antitrfico impide la remodelacin y con ello reduce el riesgo de
mortalidad por insuficiencia cardaca, arritmias e isquemia miocrdica.

En diversos modelos experimentales de nefropata, los IECA han demostrado ser


tiles al prevenir, retardar o incluso mejorar la funcin renal afectada. La
nefropata es la causa ms importante de morbimortalidad en el paciente

diabtico. Los IECA retardan la reduccin de depuracin de creatinina y aumentan


el flujo renal en pacientes con nefropata diabtica. Tambin se ha reportado una
disminucin en la albuminuria. En el estudio de diabticos con nefropata de
Melbourne se encontr reduccin significativa de la albuminuria en los pacientes
sometidos a tratamiento con perindopril.
Los IECA reducen la resistencia arterial perifrica, no causan taquicardia refleja,
no manifiestan tolerancia, son igualmente efectivos empleados a dosis
equipotentes y no interfieren con el metabolismo de la glucosa y de los lpidos.
Han demostrado ser tan potentes como los betabloqueadores adrenrgicos,
diurticos o antagonistas del calcio. Sin embargo, a pesar de todos estos efectos
benficos, no existe un slo ensayo que demuestre que los IECA son capaces de
reducir la morbimortalidad por hipertensin arterial.

Varios ensayos multicntricos han demostrado que diferentes IECA aumentan la


supervivencia, mejoran la calidad de vida y disminuyen la morbilidad de los
pacientes con insuficiencia cardaca de grado variable y de diversas causas. En el
primer estudio, el enalapril en dosis de 2,5 - 40 mg/da disminuy la mortalidad a
los 6 meses y al ao en el 40 % y el 31 % respectivamente, en pacientes con
disfuncin

ventricular

clase

IV

de

la

New

York

Heart

Association,

comparativamente con un placebo. En ese ensayo el frmaco se us


conjuntamente con otros que se emplean habitualmente en esa situacin; la
mayora estaba recibiendo digoxina y diurticos, y algunos tomaban adems,
hidralazina o nitratos.

Se ha demostrado que los IECA reducen la remodelacin ventricular y mejoran la


supervivencia en el IMA experimental. En humanos, varios estudios controlados
con placebo comprobaron que el captopril redujo la dilatacin ventricular que
sigui a un IMA. Otros trabajos demostraron tambin que la inhibicin del sistema
renina-angiotensina disminuy la remodelacin ventricular y mejora el pronstico
despus de un IMA lo que se tradujo por aumento de la supervivencia.

Ahora, en general son medicamentos bien tolerados, aunque quiz con el tiempo
vayan apareciendo trabajos que descubran que los IECA no son tan inofensivos.
Los efectos adversos ms comunes son cefalea, tos, edema angioneurtico,
reacciones alrgicas que van desde los rash cutneos hasta el edema de glotis,
azotemia e impotencia. La incidencia de estas manifestaciones indeseables ha
disminuido en la medida en que se han reducido las dosis recomendadas para
obtener un efecto teraputico.

La tos es probablemente el efecto adverso ms frecuente. En estudios


prospectivos se ha reportado una incidencia del 15 al 35 %, mientras que en la
clnica diaria, en la que los pacientes o el mdico no la reporta, se reduce del 5 al
10 %. Algunos autores, han planteado que la tos es una manifestacin de asma
bronquial, lo cual ha sido negado por otros. El causante de estas manifestaciones
alrgicas es el aumento de la concentracin de bradicinina, un inhibidor de la
bradicinina, la D-Arg bradicinina ha sido empleado con xito en ensayos iniciales
para disminuir los sntomas del catarro por rinovirus, en la supresin del dolor por
quemaduras y en el asma bronquial.

Se ha reportado una hipotensin tras la administracin de captopril, que puede ser


marcada con la primera dosis, particularmente en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva. Tomando en cuenta que esta manifestacin suele ocurrir en
pacientes que han sufrido una profunda deplecin de volumen e hiponatremia por
uso excesivo de diurticos, es recomendable no iniciar el tratamiento con IECA
hasta que el volumen y los electrolitos se encuentren cercanos a la normalidad.

Los IECA son medicamentos caros, sobre todo si se considera que su


administracin puede ser para toda la vida. En un anlisis retrospectivo del costo
del tratamiento con diferentes agentes antihipertensivos hecho en 673 pacientes
con hipertensin primaria ligera a moderada y en el que se consider el costo
inicial del medicamento, el costo del frmaco adicional, los exmenes de
laboratorio, las consultas mdicas y el tratamiento de efectos adversos, se calcul
un costo anual promedio de 895 USD para los beta bloqueadores, 1043 USD para

diurticos, 165 USD para agonistas alfa de accin central, 1243 USD para los
IECA, 1288 USD para los bloqueadores alfa 1 y 1425 USD para los antagonistas
del calcio.