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Anemias
ANEMIAS NO HEMOLTICAS pg.

Puntos clave
Las manifestaciones
clnicas y biolgicas
de las anemias hemolticas
dependen del lugar donde
ocurre la hemlisis y de la
velocidad e intensidad de
la destruccin de los
hemates. Hay un sndrome
hemoltico agudo y uno
crnico.
La esferocitosis
hereditaria es la
anemia hemoltica
congnita ms frecuente en
nuestro medio. La herencia
es autosmica dominante
en el 75% de los casos.
Es aconsejable diferir la
esplenectoma hasta
los 5 aos de edad.
La esferocitosis
hereditaria,
los dficit en G-6-PD
y las -talasemias pueden
manifestarse por ictericia
en perodo neonatal.
La causa ms
frecuente de sndrome
hemoltico agudo con
cuerpos de Heinz en
nuestro medio es el dficit
de G-6-PD.
La deteccin precoz
de las formas
asintomticas de talasemia
minor y de rasgo
drepanoctico junto al
consejo gentico son
esenciales para la
prevencin de la talasemia
maior y anemia de clulas
falciformes.
El trasplante de
mdula sea de
hermano sano con idntico
HLA cura en un 80-90% de
los casos a los pacientes
afectados de talasemia
maior y de las formas
graves de anemia de
clulas falciformes.

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An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

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Anemias hemolticas
JUAN JOS ORTEGA
Servicio de Hematologa y Oncologa Peditrica. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
jjortega@vhebron.net

Hemlisis significa una destruccin eritrocitaria


anormalmente elevada y, por lo tanto, una reduccin de la vida media de los hemates. Si
esta destruccin aumentada no es adecuadamente compensada por un incremento en la
produccin de hemates, se produce una anemia hemoltica. Las manifestaciones clnicas y
analticas dependen del lugar donde ocurre la
hemlisis y de la cuanta y velocidad de la destruccin. En la hemlisis aguda se produce en
el interior de los vasos sanguneos, con liberacin de hemoglobina libre en el plasma que se
une a la haptoglobina y, posteriormente, se elimina a travs de la orina y del hgado. Clnicamente se caracteriza por palidez, subictericia,
taquicardia, debilidad, hipotensin y orina pigmentada de forma muy significativa. En los
exmenes analticos destaca anemia normoctica con reticulocitosis, ligera hiperbilirrubinemia no conjugada, fuerte disminucin de la
haptoglobina y elevacin de la lactatodeshidrogenasa (LDH). En la orina suele observarse la
presencia de hemoglobina.
En la hemlisis crnica, la destruccin de los
eritrocitos es extravascular y tiene lugar en los
mismos lugares que en condiciones fisiolgicas,
es decir, en el sistema mononuclear fagoctico
(SMF) del bazo, hgado y mdula sea. La hemoglobina es degradada por las clulas del
SMF a bilirrubina, hierro y aminocidos. Si la
hemlisis es ligera, puede ser asintomtica. Si es
ms intensa, cursa con ictericia moderada y esplenomegalia. A ms largo plazo, dependiendo
de su intensidad, puede dar lugar a una serie de
manifestaciones, entre la que destacan: a) retraso del desarrollo por hipoxia crnica; b) deformidades craneofaciales por expansin del espacio medular seo; c) anemia megaloblstica por
aumento del consumo de folatos; d) hemocromatosis por aumento de absorcin del hierro
alimentario sumado al de las transfusiones; e)
litiasis biliar por hipercatabolismo hemoglob-

nico; f ) hiperesplenismo con pancitopenia; g)


crisis de eritroblastopenia e, incluso, de aplasia
inducidas por infeccin por parvovirus B19, y
h) infecciones graves por grmenes encapsulados (neumococo, meningococo y hemofilus)
por bloqueo del SMF. Entre las manifestaciones biolgicas destacan la anemia de intensidad
variable generalmente normoctica con reticulocitosis y, en ocasiones, con alteraciones en la
morfologa eritrocitaria caractersticas y orientadoras del diagnstico y elevacin de la bilirrubina no conjugada (indirecta) y de la LDH.

Anemias hemolticas
Las anemias hemolticas se clasifican por su
etiologa en congnitas (AHC) y adquiridas
(AHA) (tabla 1). En las primeras, la anomala
reside en un componente del propio hemate:
membrana, molcula de hemoglobina o alteracin metablica. En las segundas, el causante
de la hemlisis es extrnseco al hemate, bien a
travs de mecanismo inmune, bien de una alteracin ambiental o de una microangiopata.
Describimos a continuacin las anemias hemolticas congnitas y adquiridas ms frecuentes en el nio.

Anemias hemolticas
congnitas
Anemias hemolticas congnitas por
alteraciones en la membrana eritrocitaria
La membrana eritrocitaria forma una capa protectora entre la hemoglobina y otros componentes celulares y el medio extracelular. Facilita
el transporte de agua, aniones, cationes y otras
pequeas molculas, y su constitucin dota al
hemate de las caractersticas de estabilidad, resistencia, flexibilidad, deformidad y adaptabili20

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A NEMIAS
Anemias hemolticas
J.J. Ortega

Lectura rpida

Banda 3
Actina
Protenas
de unin

Protenas
de unin
Ankirina

Banda

Glucoforina C
p55
Protenas
de unin

Banda

Figura 1. Representacin esquemtica de la membrana eritrocitaria. El espacio entre las 2 lneas


horizontales corresponde a la capa lipdica. Las protenas integrantes son la banda 3 (3) y la
glucoforina C (GPC). El citoesqueleto est formado por tetrmeros de espectrina: bandas (1) y
bandas (2), actina (5) y protenas de unin: 4.1, 4.2, 4.9 y ankirina (2.1).
dad a las distintas circunstancias circulatorias.
Consta de: a) una doble capa de lpidos: en el
exterior se sitan los fosfolpidos de colina (fosfatidil colina y esfingomielina) y en el interior
Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas
Congnitas
Defectos en la membrana

Esferocitosis
Elipsocitosis
Alteraciones metablicas por defectos enzimticos

En la va de Embden-Meyerhof
En la va de pentosa-fosfato
Alteraciones en la hemoglobina

Talasemias
Hemoglobinas anmalas
Adquiridas
Inmunes

Autoinmunes (por anticuerpos calientes


o fros)
Isoinmunes (enfermedad hemoltica
del neonato)
Por medicamentos
Mecnicas

Anemia hemoltica microangioptica


(sndrome hemoltico-urmico,
hemangioma gigante)
Infecciosas

Malaria
Txicas

Agentes oxidantes
Arsnico
Agentes fsicos

Quemaduras graves

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los aminofosfolpidos (fosfatidil serina y fosfatidil etanolanina) y los fosfatidil inositoles; b) una
serie de protenas integrantes de la membrana
que atraviesa la capa lipdica que incluyen la
banda 3, protena de transporte de aniones (ClCO3H-), y las glucoforinas portadoras de receptores y antgenos de grupos sanguneos, y c)
protenas estructurales que constituyen el citoesqueleto de la membrana que recubren la superficie interna de la membrana (fig. 1). El
principal componente es la espectrina compuesta de dos subunidades, y , que se unen
formando heterotetrmeros. Cada subunidad se
une a filamentos de actina, y la protena 4.1 es
la encargada de reforzar la citada unin; en esta
accin participan adems dos protenas. El citoesqueleto interacta con la protena integral
banda 3 a travs de la ankirina y la protena 4.2
(fig. 1). Se conocen las caractersticas y la localizacin de los genes de las citadas protenas1-3.
Los defectos en la composicin protenica de
la membrana producen una disminucin en el
cociente superficie: volumen del eritrocito lo
que acarrea la prdida de la forma del hemate,
la reduccin de la deformabilidad para el paso
por reas de la microcirculacin reducidas, en
particular en el bazo. Asimismo, se producen
cambios en la viscosidad citoplsmica como
consecuencia de la entrada de agua y aumento
del volumen. Todo esto condiciona una reduccin de la vida del eritrocito.
Las anemias hemolticas producidas por alteraciones en la membrana eritrocitaria constituyen
un grupo de enfermedades, congnitas en su
mayora, con manifestaciones clnicas de intensidad variable y que tienen en comn una alteracin en la morfologa del eritrocito y una fragilidad osmtica aumentada. Las ms frecuentes
son la esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias.

Introduccin

Las anemias hemolticas


son la consecuencia de
una destruccin
acelerada de los
hemates que no es
compensada
suficientemente por un
aumento en la
eritropoyesis.

Anemias hemolticas
congnitas

Las anemias hemolticas


congnitas son
enfermedades
hereditarias debidas a
alteraciones en uno de
los 3 componentes
bsicos del hemate: la
membrana, el
metabolismo y la
hemoglobina.

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Anemias hemolticas
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Lectura rpida

Anemias hemolticas
congnitas por
alteraciones en la
membrana eritrocitaria

Las anemias hemolticas


congnitas por
alteraciones de la
membrana traducen una
deficiencia en la
produccin de una
protena de la membrana
bien sea sta una
protena integral, bien una
protena del citoesqueleto
o una protena de unin.

Se conocen como causa


de la esferocitosis y
elipsocitosis hereditarias
mltiples mutaciones
en 5 genes que codifican
las cadenas y de la
espectrina, ankirina, la
banda 3 y la protena 4.2,
respectivamente.

La esferocitosis
hereditaria es la anemia
hemoltica congnita ms
frecuente en nuestro pas;
la herencia es autosmica
dominante en el 75% de
los casos.

Se llega al diagnstico tras la constatacin de un


sndrome hemoltico crnico, la morfologa eritrocitaria de microesferocitos o eliptocitos y las
pruebas de fragilidad osmtica con o sin incubacin y la prueba de lisis del glicerol acidificado.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es una AHC
que se manifiesta por un sndrome hemoltico
crnico con hemates esfricos, osmticamente
frgiles que de forma selectiva son atrapados y
destruidos en el bazo. Se trata de la AHC ms
frecuente en nuestro pas. Su presencia en los
pases del norte de Europa se calcula en 1 por
5.000 habitantes. La herencia es autosmica
dominante en el 75% de los casos y recesiva en
el 25%.
Fisiopatologa. La EH puede ser causada por
mutaciones al menos en uno de los 5 genes ya
identificados y que codifican la sntesis de las
cadenas y de la espectrina, de la ankirina
1, de la protena banda 3 y de la protena 4.2,
respectivamente; es decir, que el defecto puede radicar en una protena transmembrana o
del citoesqueleto o de una protena de unin.
Los defectos en la ankirina son los ms frecuentes (30-60% de los casos), seguidos de los
defectos en la banda 3 (15-40%) y de los defectos en las cadenas de espectrina y en la
protena 4.23,4.
La anomala central que define la EH es la
prdida progresiva de elementos de las capas
lipdicas por microvesiculacin como consecuencia de la prdida de consistencia del soporte de las protenas3. La prdida de superficie con conservacin del volumen da lugar a la
forma esferoctica y a la reduccin de la capacidad para deformarse y pasar a travs de los lugares ms estrechos de la microcirculacin. El
bazo tiene un papel crucial en la generacin y
destruccin de los esferocitos, tal y como se
comprueba cuando despus de la esplenectoma se elimina la hemlisis y la anemia en los
pacientes.
Clnica. Las tres manifestaciones de sndrome
hemoltico crnico anemia, esplenomegalia e
ictericia se expresan de forma diversa en los
pacientes afectados por EH. stos pueden presentar tres formas clnicas5:
1. Formas leves sin anemia, con reticulocitosis
moderada. Pueden detectarse en la adolescencia o en la edad adulta, o bien con motivo de
estudios familiares. La primera manifestacin
puede ser una litiasis biliar. Constituyen un
25%.
2. Formas moderadas. Son las ms frecuentes
(70%) y generalmente se detectan en el curso

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de los primeros aos de vida. Presentan la trada diagnstica y, ocasionalmente, pueden requerir alguna transfusin.
3. Formas graves con hemlisis intensa y requerimiento de transfusiones. Son poco frecuentes (5%).
Aproximadamente el 50% de los pacientes con
formas moderadas y todos los afectados por
formas graves presentan hiperbilirrubinemia en
el perodo neonatal. En este perodo no siempre
el examen morfolgico y las pruebas de fragilidad osmtica son concluyentes, por lo que es
preciso un seguimiento de todos los neonatos
con hiperbilirrubinemia y anemia de etiologa
no inmune. Un estudio de la EH durante el
primer ao de la vida pone de manifiesto la importancia de una monitorizacin cuidadosa durante los primeros 6 meses de vida6.
Diagnstico. Se basa en las manifestaciones clnicas de sndrome hemoltico crnico (definido
anteriormente) y en la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La
concentracin de hemoglobina corpuscular
media (CHCM) es superior a 35 en ms de la
mitad de los pacientes. Tanto la cuantificacin
de las protenas de la membrana como el estudio de las mutaciones de genes se realizan slo
en laboratorios especializados.
Complicaciones. En el curso de la enfermedad,
los pacientes pueden presentar crisis de anemia
intensa, que pueden ser de tres tipos: a) hemolticas, que suelen seguir a infecciones generalmente virales; b) aplsicas, que pueden llegar a
ser muy intensas y generalmente se deben a infeccin por parvovirus B19, y c) megaloblsticas, cuando el aporte de cido flico es inadecuado.
Entre otras complicaciones figuran los clculos
biliares de bilirrubinato clcico. La frecuencia
es de un 10% en pacientes menores de 10 aos,
pero asciende al 50% a partir de la segunda dcada. La ecografa es el mejor mtodo para su
diagnstico. Otras complicaciones descritas en
adultos (lceras en tobillos, gora) no se observan en nios.
Tratamiento. El tratamiento de soporte consiste en la administracin continuada de cido flico (1 mg/da) y de transfusiones de concentrados de hemates en fases de anemia extrema.
La esplenectoma produce la curacin clnica
de la enfermedad y previene las complicaciones. Sus beneficios deben contrapesarse con los
riesgos de producir sepsis fatales por grmenes
encapsulados y, fundamentalmente, por neumococos. Por este motivo todos los pacientes
en los que se considere la esplenectoma deben
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estar inmunizados frente a neumococos, meningococo y Haemophilus influenzae. La indicacin de esplenectoma en EH en nios abarca las formas moderadas y graves. La operacin
debe diferirse hasta al menos los 5 aos de
edad. Algunos autores recomiendan que a los
menores de 7 aos se les administre, adems,
penicilina oral (125 mg dos veces al da) durante 2 aos despus de la esplenectoma1,3.
Eliptocitosis hereditaria
La eliptocitosis hereditaria (ELH) es una enfermedad similar a la EH, pero clnicamente
menos relevante, ya que slo un 10-15% de los
pacientes presenta hemlisis significativas. La
forma ms prevalente de ELH es clnicamente
asintomtica, de herencia autosmica dominante y que bsicamente obedece a defectos en
la -espectrina1,3. Una segunda forma, la piropoiquilocitosis hereditaria es una AH de intensidad moderada, que se produce por defectos
en la unin de bandas de -espectrina.
La eliptocitosis esferoctica cursa con anemia
leve o moderada. Esta forma, igual que la anterior, responde perfectamente a la esplenectoma en las formas moderadas o graves en que
est indicada.

Glucosa
ATP
ADP

G6P

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G6DP

6PG

R5P
X5P

Glucosafosfato
isomerasa
F6P
ATP
ADP

NAD NADH

ADP

NADP NADPH

GR

PFK
F16P

ATP

GSSG

Aldolasa

GSH

GSH-Px

GA3P
NAD
NADH

GA3P
Deshidrogenasa
1,3DGP

ADP
ATP

PGK

2,3DGP

3PG
Fosfogliceromutasa
2PG

Anemias hemolticas
congnitas por defectos
metablicos del eritrocito

El dficit de actividad de
la G-6-PD es la alteracin
metablica que con mayor
frecuencia da lugar a
episodios de anemia
hemoltica; en la variante
mediterrnea, la ingesta
de habas es uno de los
mecanismos que
desencadenan una
hemlisis aguda.

Enolasa
PEP
ADP
ATP

Piruvatocinasa
Piruvato

NADH

Anemias hemolticas congnitas


por defectos metablicos del eritrocito
Metabolismo del eritrocito
El sustrato metablico del eritrocito es la glucosa. La energa necesaria para una serie de
funciones se obtiene en el curso de la gluclisis
por las dos vas: a) la de Embden-Meyerhof
(VEM) que produce adenosintrifosfato (ATP)
y nicotinamida adenindinucletido reducido
(NADH), y b) la de la pentosa-fosfato (VPF)
que produce nicotinamida adenindinucletido
fosfato reducido (NADPH) (fig. 2). El ATP a
travs de ATPasas de la membrana es necesario para mantener el equilibrio de agua y aniones esencial para el funcionamiento de la
bomba de sodio y el mantenimiento del tamao, forma y flexibilidad del eritrocito. El
NADH es cofactor de la metahemoglobina
reductasa; sin l se acumulara la metahemoglobina. Adems, en la VEM se produce 2,3difosfoglicerato (2,3-DFG) que interacta con
la hemoglobina y regula la afinidad para el
oxgeno; en hipoxia se estimula la produccin
de 2,3-DFG y se facilita la liberacin de oxgeno en los tejidos7.
El NADPH producido al inicio de la VPF en
reaccin mediada por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) es necesario para mantener el glutatin reducido (GSH), que acta
como agente reductor para proteger a la hemoglobina y otras protenas de la accin oxidativa
del perxido de hidrgeno.

Lectura rpida

Hexocinasa

NADPH

La herencia del dficit


G-6-PD va ligada al
cromosoma X y la clnica
se manifiesta casi
exclusivamente en los
varones hemocigotos.

Lactatodeshidrogenasa
Lactato

Figura 2. Metabolismo del hemate (vase texto).


G-6-P: glucosa-6-fosfato; F-6-P: fructosa-6fosfato; F11,6: 6P, fructosa 1, 6 difosfato; GA3P:
gliceraldehdo 3-fosfato; 2,3DPG: 2,3difosfoglicerato; 3PG: 3-fosfoglicerato; 2PG: 2fosfoglicerato; PEP: fosfoenolpiruvato; 1,3DPG:
1,3-difosfoglicerato; GPI: glucosa fosfato isomerasa;
PFK: fosfofructocinasa; 6-PG: 6-fosfogluconato;
X5P: xilulosa 5-fosfato; R5P: ribulasa 5-fosfato;
PGK: fosfoglicerocinasa; G-6-PD: glucosa-6fosfato deshidrogenasa; 6PGD: 6-fosfogluconato
deshidrogenasa; GSSG: glutatin oxidado; GSH:
glutatin reducido; GR: glutatin reductasa; GSHPx: glutatin peroxidasa; ADP: adenosindifosfato;
ATP: adenosintrifosfato; NAD (H): nicotinamida
adenindinucletido (reducido); NADP (H):
nicotinamida adenindinucletido fosfato (reducido).

Eritroenzimopatas causantes de anemias


hemolticas congnitas ms frecuentes
productoras de alteraciones en la va de EmbdenMeyerhof. Las AHC debidas a deficiencias de
actividad de la VEM son raras y dan lugar a
sndromes hemolticos crnicos de intensidad
variable.
La deficiencia en piruvatocinasa es la menos rara (0,16% en los EE.UU.)8; la herencia es autosmica recesiva. El sndrome de anemia, icteriAn Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

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A NEMIAS
Anemias hemolticas
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Lectura rpida

Anemias hemolticas
congnitas en talasemias
y hemoglobinopatas

La prevalencia de
pacientes afectados de
talasemia maior en los
pases mediterrneos ha
disminuido notablemente
en el ltimo decenio
gracias a la mayor
frecuencia de deteccin
de las formas minor, el
consejo gentico y el
diagnstico prenatal.

La base del tratamiento


de la talasemia maior
sigue siendo las
transfusiones regulares y
un rgimen regulado de
quelacin del hierro con
desferrioxamina; se han
experimentado avances
en relacin con los
quelantes orales,
principalmente la
deferiporona.

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cia, esplenomegalia y reticulocitosis puede manifestarse de forma temprana en la infancia. El


incremento en la produccin de 2,3-DFG, con
la consiguiente reduccin en la afinidad de la
hemoglobina para el oxgeno, da lugar a que la
anemia suela tolerarse bien. Es habitual observar poiquilocitosis sin alteraciones morfolgicas especficas. Existen pruebas simples para el
diagnstico que estn disponibles en laboratorios no especializados. El tratamiento consiste
en la administracin de cido flico y transfusiones de eritrocitos en caso necesario. Si los
valores de hemoglobina son inferiores a 8 g/dl
de modo constante, debe considerarse la esplenectoma, que da lugar a respuestas parciales.
Las deficiencias en otras enzimas, como hexocinasa, glucosa-fosfato-isomerasa, fosfofructocinasa, fosfogliceratocinasa y triosa-fosfatoisomerasa, tambin son causantes de sndrome
hemoltico crnico. El dficit de la ltima enzima tambin es la causa de graves alteraciones neuromusculares y de muerte prematura.
Productoras de alteraciones en la va pentosafosfato. Estas eritroenzimopatas son ms comunes y, en particular, la deficiencia en G-6PD9,10; otras como las deficiencias en fosfogluconato deshidrogenasa (6FGD) y las
relacionadas con la produccin de GSH
(GSH-peroxidasa y GSH-reductasa) son mucho menos comunes. Todas dan lugar a la produccin de cuerpos de Heinz, que son inclusiones adheridas a la membrana identificables
con la tincin de metil-violeta y que representan agregados insolubles de hemoglobina desnaturalizada por la accin de radicales oxidativos. El dficit en los mecanismos de defensa
antioxidativos da lugar en la mayora de casos
a sndromes hemolticos agudos, como ocurre
en la variante mediterrnea de deficiencia de
G-6-PD. La hemlisis puede ser precipitada
por infecciones, generalmente virales, o por
ciertos frmacos como antimalricos, sulfonamidas, antipirticos y nitrofuranos, todos ellos
productores de H2O2 y de anin superxido.
Un desencadenante de hemlisis intravascular
en la variedad mediterrnea es la ingesta de
habas o la inhalacin de su polen. Es frecuente
que la primera manifestacin de un dficit de
G-6-PD sea en forma de ictericia neonatal.
Las manifestaciones clnicas varan en relacin
con la variante molecular de G-6-PD y el grado de dficit de actividad enzimtica. En la
mayora de los casos es silente, excepto en situaciones de estrs oxidativo en que puede desencadenarse una hemlisis aguda grave. En
las variantes africanas denominada A-, los
episodios tienden a ser menos graves7,9,10.
La herencia va ligada al cromosoma X y la expresin fenotpica se da en los varones hemi-

cigticos y, excepcionalmente, en mujeres homocigticas.


Se consigue un diagnstico acertado mediante
el estudio de una ictericia neonatal no inmune o
de un sndrome de hemlisis aguda con presencia de cuerpos de Heinz en los hemates. Existen pruebas cualitativas rpidas como la del azul
de metileno o la de la mancha fluorescente, pero
el diagnstico debe confirmarse siempre con
pruebas cuantitativas realizadas fuera de la crisis
hemoltica, cuando la reticulocitosis ha cedido.
Generalmente no se requiere tratamiento alguno, con la excepcin de que una hemlisis grave haga necesaria la administracin de una o
varias transfusiones de eritrocitos. En algunos
casos de hemlisis neonatal puede estar indicada la exanguinotransfusin.
No estn indicadas ni la esplenectoma ni la
administracin continuada de folatos.
Otras alteraciones metablicas que pueden producir anemias hemolticas congnitas. Son muy raras y el mecanismo es poco conocido. La ms
descrita es el dficit de pirimidina-5-nucleotidasa. Otras alteraciones del metabolismo de los
nucletidos capaces de producir AHC son el
dficit de adenilatocinasa y el exceso de produccin de adenosindesaminasa7.
Anemias hemolticas congnitas
en talasemias y hemoglobinopatas
La hemoglobina es un complejo protenico tetramrico formado por dos pares de cadenas de
globina. La hemoglobina A1 es la forma mayoritaria en el adulto (97,5% del total de hemoglobinas) y est formada por dos cadenas
y dos . La hemoglobina A2, que no sobrepasa
el 2,5%, tiene dos cadenas en lugar de dos
cadenas . Funcionalmente son iguales. Las
cadenas y su variante ontognica fisiolgica
(cadenas ) se codifican en el cromosoma 16.
Existen normalmente 4 genes . Las cadenas
, , variantes embrionarias y y variantes
patolgicas se codifican en el cromosoma 1111.
La hemoglobina fetal (2 2) es la predominante desde las 8 semanas de vida embrionaria
hasta despus del mes de vida posnatal.
Existen dos grupos de defectos en la sntesis de
hemoglobina que pueden dar lugar a AHC:
1. Las talasemias. Se deben a un desequilibrio en
la sntesis de las cadenas de globina por dficit de
produccin de una de ellas ( o , bsicamente).
2. Las hemoglobinopatas por sntesis de una
cadena anmala por sustitucin de uno o ms
aminocidos.
Talasemias
Grupo heterogneo de enfermedades genticas
que se caracterizan por una reduccin en la sn24

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Anemias hemolticas
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tesis de una de las cadenas globnicas creando un


desequilibrio entre ambas. Segn el defecto radique en una u otra de las principales cadenas, se
denominan alfa o betatalasemias. Desde el punto
de vista clnico se clasifican en tres variantes12,13:
1. Formas minor, prcticamente asintomticas
con valores de hemoglobina normales o ligeramente descendidos genticamente que corresponden a heterocigotos. Al igual que las restantes formas, se caracterizan por microcitosis
e hipocroma.
2. Formas maior, con anemias graves, dependientes de transfusiones. Corresponden a pacientes homocigotos.
3. Formas intermedias de gravedad variable y
genticamente no siempre bien definidas.
En las formas graves e intermedias, la eritropoyesis medular es insuficiente y se expande dando lugar a alteraciones esquelticas (aparicin
del crneo en forma de cepillo en radiografas
o deformidad facial por aumento de volumen
de huesos de la cara), hepatomegalia y esplenomegalia. El acortamiento de la vida de los eritrocitos se correlaciona con el desequilibrio en
la sntesis de cadenas de globina.
Distribucin geogrfica. Las alfatalasemias son
particularmente frecuentes en el sudeste de
Asia, India, Oriente Medio, pases mediterrneos y frica13. Por su parte, las betatalasemias
tienen una distribucin similar, pero con una
frecuencia menor en frica y mayor en pases
ribereos del Mediterrneo, particularmente en
islas griegas e italianas y de Oriente Medio10.
Base gentica. Se han descrito ms de 150 mutaciones distintas en los genes de la betatalasemia, la mayora de las cuales son cambios en
una sola base14. Algunas de ellas producen una
incapacidad total para la sntesis de las cadenas
, por lo que dan lugar a -talasemias, en tanto que otras permiten cierto grado de sntesis
(+ talasemias). Algunas formas aparentemente homocigticas se tratan en realidad de dobles heterocigotos. Esto explicara la aparicin
de formas clnicas intermedias.
Los genes se hallan duplicados en cada par,
es decir, que el genotipo normal es /,
existiendo adems al igual que en las betatalasemias, genes y +, lo cual hace que la base
molecular de las alfatalasemias sea ms compleja ya que pueden derivarse de deleciones o
mutaciones en uno o varios genes14.
Clnica de las talasemias12-14 (tabla 2)
Alfatalasemias. El exceso de cadenas y en
distintos estadios del desarrollo dan lugar a la
produccin de homotetrmeros de hemoglobi25

na denominados Hb Bart (4) y HbH (4).


Estas hemoglobinas tienen menos capacidad
para ceder oxgeno a los tejidos. Adems, la
HbH tiende a formar cuerpos de inclusin que
originan el sndrome hemoltico.
La forma monocigtica de alfatalasemia (--/--)
da lugar a muerte fetal por hipoxia intrauterina
o nacimiento con cuadro de hydrops fetalis de
curso fatal.
El estado heterocigtico /+ (--/-) genera
la enfermedad de la HbH que se caracteriza
por anemia hemoltica crnica de intensidad
variable, esplenomegalia y presencia de cuerpos
de Heinz. Algunos pacientes son dependientes
de transfusin, aunque no en la mayora. En situaciones de hiperesplenismo, los pacientes se
pueden beneficiar de la esplenectoma. El
diagnstico puede determinarse en el neonato
a partir de un cuadro de ictericia.
La prdida de 2 genes (--/ o -/-) se
asocia a anemia ligera microctica e hipocroma
generalmente asintomtica similar al rasgo talasmico de las betatalasemias.
Finalmente, el estado heterocigoto + talasemia
(-/) no da lugar a ninguna manifestacin
clnica ni hematolgica (portadores silenciosos).

Lectura rpida

La anemia de clulas
falciformes es una
enfermedad emergente
en Europa por los flujos
migratorios de frica
Central en los dos ltimos
decenios.

El diagnstico precoz, los


buenos cuidados
generales, la prevencin
de las infecciones, la
asistencia precoz en las
crisis vasooclusivas y
otras complicaciones son
la base del tratamiento y
de una supervivencia
prolongada.

Betatalasemias. La betatalasemia maior corresponde a las formas homocigticas. Se manifiesta a partir de los 3 meses de vida por palidez, anorexia, escaso desarrollo, esplenomegalia
y anemia intensa que requiere transfusiones.
El curso posterior depender de si recibe o no un
tratamiento transfusional y quelante del hierro
correcto. En el primer caso, el desarrollo es normal manteniendo valores de hemoglobina superiores a 9-10 g/dl, y salvo la esplenomegalia,
mantiene un estado aparentemente normal. En
caso contrario, se manifiestan las alteraciones faciales, esquelticas y significativo retraso de desarrollo y marcadas visceromegalias. La falta de
tratamiento quelante adecuado da lugar, adems,
a complicaciones por hemosiderosis: insuficiencia heptica, miocardiopata, diabetes, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y desarrollo puberal
retardado o ausente; la muerte en estos casos
suele acontecer en la segunda o tercera dcada de
la vida por insuficiencia cardaca. Los pacientes
que ni siquiera reciben transfusiones peridicas
(situacin que ahora slo se da en pases en vas
de desarrollo) fallecen tempranamente.
Las alteraciones biolgicas ms frecuentes son las
propias de un sndrome hemoltico crnico junto
a la anemia hipocrmica con aniso y poiquilocitosis, punteado basfilo en eritrocitos y presencia
de eritrocitos nucleados en sangre perifrica. El
hallazgo de leucopenia y trombocitopenia refleja
la existencia de hiperesplenismo. En mdula sea
se observa hiperplasia eritroide y la presencia de
inclusiones, demostrables con metil-violeta, en
An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

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A NEMIAS
Anemias hemolticas
J.J. Ortega

Lectura rpida

Los tratamientos con


hidroxiurea para elevar la
tasa de HbF mejoran la
calidad de vida.

El trasplante de mdula
sea es el nico
tratamiento curativo
aplicable a los pacientes
con talasemia maior y
formas graves de anemia
de clulas falciformes, los
resultados son excelentes
si se dispone de un
familiar con idntico HLA.

Para el diagnstico de
estas enfermedades se
requiere un conjunto de
tcnicas de laboratorio,
que van desde el examen
morfolgico de los
hemates a tcnicas de
electroforesis,
cromatografa,
enzimticos y de estudio
de ADN. La mayora de
los casos se pueden
diagnosticar con tcnicas
al alcance de laboratorios
hospitalarios.

nismo (aumento de necesidades transfusionales, leucopenia y trombocitopenia).


El tratamiento quelante del hierro consiste en
la administracin nocturna domiciliaria de
desferroxiamina (DFA) subcutnea con bomba de infusin continua. Es incmodo y caro.
Debera iniciarse un ao despus del comienzo de las transfusiones o, mejor an, cuando
los depsitos de hierro heptico evaluados tras
biopsia heptica se sitan entre 3 y 7 mg/g de
tejido heptico seco. La dosis inicial de DFA
es de 30 mg/kg/da y el objetivo es conseguir
que los depsitos de hierro no excedan las cifras mencionadas. Si se considera necesario,
las dosis de DFA pueden aumentarse hasta 50
mg/kg/da15.
Una alternativa a la DFA es el quelante deferiprona que se administra por va oral16. Estudios
comparativos sealan una menor eficacia que la
DFA y la aparicin de neutropenia grave en el
8% de los pacientes. Su indicacin debe considerarse individualmente en la actualidad.
El trasplante de mdula sea est actualmente
aceptado como nico tratamiento curativo para
pacientes con un familiar con idntico HLA14.
Los resultados dependen en buena medida del
estado del paciente en relacin con tres facto-

muchos eritroblastos, que corresponden a precipitados de las cadenas excedentes.


La betatalasemia minor o rasgo talasmico representa siempre formas heterocigotas. Es caracterstica y se manifiesta por microcitosis, hipercroma y un ligero descenso de los valores
de hemoglobina.
El trmino talasemia intermedia se usa para designar los casos con manifestaciones clnicas,
pero no estrictamente dependientes de transfusiones. Suelen corresponder a pacientes con
doble heterocigocia o casos infrecuentes de homocigotos (/+ o +/+).
Tratamientos en talasemia maior. El tratamiento actual se basa en un rgimen regular de
transfusiones de eritrocitos suficiente para
mantener valores pretransfusionales de hemoglobina de 9,5 g/dl, en una quelacin eficiente
del exceso de hierro y en el transplante de mdula sea cuando haya un donante familiar sano con idntico antgeno de histocompatibilidad (HLA). Debe aadirse la aplicacin de vacunas para hepatitis B, el aporte con folatos y
la vigilancia y tratamiento precoz de las infecciones. La esplenectoma debe considerarse ante la aparicin de un sndrome de hiperesple-

Tabla 2. Caractersticas genticas, hemoglobinas y clnica en talasemias


Alfatalasemias
Anomala gentica

HbA (%)

HbA2 (%)

HbF (%)

Otras (%)

Portador silencioso /

99-98

2-3

2-3

Normal

Rasgo alfatalasmico -/-


o /--

90-98

2-3

2-3

Microcitosis
e hipocroma sin
anemia

Enfermedad de HbH --/-

60-70

2-5

2-5

HbH 30-40
( 4)

Anemia microctica,
Hb 7-10 g/dl,
cuerpos de Heinz

HbH ( 4)

Muerte fetal

Alfatalasemia homocigtica

Sndrome clnico

Hb Bart ( 4) Hydrops fetalis


Betatalasemias
Anomala gentica

HbA (%)

HbA2 (%)

HbF (%)

Talasemia minor talo o tal+

90-95

4-7

2-10

2-5

95

Anemia intensa microctica


Dependencia de transfusiones
Crecimiento alterado,
hepatoesplenomegalia,
hemosiderosis

Muy
disminuida

2-5

20-80

Anemia intensa microctica,


hemoglobina 7-9 g/dl, menores
necesidades de transfusin
Hepatoesplenomegalia

Talasemia maior talo talo

talo/ tal+

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Sndrome clnico

Hemoglobina normal o anemia,


microcitosis, hipocroma

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Anemias hemolticas
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res: hepatomegalia, presencia de fibrosis heptica y efectividad del tratamiento de quelacin


del hierro. En funcin de la ausencia o presencia de stos, la probabilidad de curacin oscila
entre el 90 y el 53%.
Hemoglobinas anmalas causantes de hemlisis
Son el resultado de mutaciones simples de un
gen de una cadena globnica que muchas veces
dan lugar a un cambio en un solo aminocido17.
Comnmente no tienen consecuencias patolgicas, pero otras determinan una inestabilidad de
la molcula de hemoglobina o una tendencia a la
polimerizacin que se manifiesta por una anemia hemoltica. La enfermedad ms frecuente
debida a la produccin de una hemoglobina
anmala es la enfermedad de clulas falciformes.
Anemia de clulas falciformes. La anemia de clulas falciformes (ACF) est producida bsicamente por la HbS en su forma homocigtica
(HbSS), pero el nombre se aplica tambin a las
formas heterocigticas de la HbS combinadas
con otras hemoglobinas (HbC, HbD) o con la
betatalasemia. El rasgo falciforme se aplica a
las formas de heterocigotos silentes de HbS
(HbAS)18,19 (tabla 3).
La HbS resulta del cambio de un solo aminocido en la cadena , la valina por cido glutmico. Esta sustitucin confiere a la molcula
de hemoglobina una tendencia a formar polmeros en medio deoxigenado, que confieren a
los eritrocitos la forma caracterstica en hoz y
los hacen rgidos, incapaces de circular por la
microcirculacin y con tendencia a destruirse
prematuramente (hemlisis) o bloquear la microcirculacin (vasooclusin). La hemlisis,
con vidas medias entre 10 y 15 das, produce
anemia con hemoglobina entre 6 y 9 g/dl e ictericia, con las complicaciones caractersticas
de un sndrome hemoltico crnico.
La enfermedad es particularmente frecuente
en frica ecuatorial, donde la frecuencia del
gen llega a ser en algunas regiones del 30%, favorecida en parte por la resistencia a la malaria
que confiere el estado de portador de HbS.
Desde frica Central, el gen se extendi debido a los movimientos poblacionales a Norteamrica, pases del Caribe y ms recientemente
a pases europeos, entre ellos Espaa18-20. La
ACF se diagnostica con menor frecuencia en
individuos originarios de Arabia, Turqua,
Grecia y algunas regiones de la India.
Clnica. Sobre un fondo permanente de anemia
hemoltica crnica con la morfologa falciforme caracterstica en una proporcin variable de
eritrocitos, los pacientes presentan, con una
frecuencia e intensidad muy variables, diversos
tipos de crisis:
27

1. Las crisis vasooclusivas o infrticas son las


ms frecuentes. Son crisis dolorosas que producen lesiones infrticas y que pueden afectar
a extremidades y a cualquier rgano o vscera.
Antes de los 5 aos de edad la dactilitis bilateral (sndrome manos-pies) es relativamente
habitual; posteriormente, las crisis dolorosas
por necrosis avascular son ms frecuentes en
las reas yuxtaarticulares de huesos largos, esternn, columna y pelvis. Pueden ir acompaadas de fiebre y durar varios das. Son factores desencadenantes el fro, las infecciones, la
deshidratacin y el estrs emocional. Los valores bajos de HbF favorecen la recurrencia de
las crisis. Evitar y tratar los factores desencadenantes, junto al uso de analgsicos y antibiticos si se sospecha la existencia de infecciones, son medidas que deben tomarse con
rapidez. Aunque no suelen dejar secuelas, la
necrosis avascular de la cabeza femoral puede
ser consecuencia de varias crisis.
2. Las crisis de dolor abdominal son de diversa
etiologa y pueden hacer pensar en abdomen
agudo quirrgico. En general deben tratarse
con medidas conservadoras.
3. En las crisis febriles es preciso descartar especialmente la sepsis por neumococos, Haemophilus influenzae y la osteomielitis por Salmonella. La prdida de la funcin esplnica, secundaria al bloqueo del sistema normonuclear
fagoctico por la hiperhemlisis y a los infartos
esplnicos, da lugar a una susceptibilidad aumentada a las mencionadas infecciones. Se
aconseja prevenirlas mediante la administracin de vacunas y tambin de penicilina durante los primeros 3-5 aos de vida.
4. Las crisis de anemia aguda con cifras de hemoglobinas inferiores a 6 g/dl pueden aparecer
como consecuencia de un secuestro esplnico
agudo (aumento de tamao del bazo y del nmero de reticulocitos con descenso de la hemoglobina), crisis aplsicas producidas por infeccin por parvovirus B19 o por megaloblastosis secundaria a deficiencia de cido flico.
En los dos primeros casos una transfusin puede ser salvadora, y en el tercero debe iniciarse o
aumentarse el aporte con cido flico.
5. Dos complicaciones graves y que pueden ser
causa de muerte son el sndrome de trax agudo (STA) y los infartos cerebrales. El STA
puede deberse a lesiones de infarto pulmonar,
neumona, embolia y secuestro o a una combinacin de varios factores. Cursa con fiebre, tos,
disnea y dolor. El tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro, oxgeno, exanguinotransfusin, y se administrar heparina en caso
de sospechar embolia.
6. Los infartos cerebrales llegan a afectar al 8%
de los pacientes en algunas reas. Tienen tendencia a recurrir y deben intentar prevenirse

Lectura rpida

Anemias hemolticas
adquiridas

La hemlisis se produce
por distintas causas:
inmunolgica, mecnica,
infecciosa, por agentes
txicos y oxidativos y por
agentes naturales fsicos
(temperaturas extremas).

An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

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A NEMIAS
Anemias hemolticas
J.J. Ortega

Bibliografa
recomendada
Iolascon A, Miraglia del Giudice
E, Perrotta S, Alloisio N,
Morle L, Delaunay S.
Hereditary spherocytosis:
from clinical to molecular
defects. Haematologica
1998;83:240-57.

Artculo de revisin que


abarca desde una breve
referencia histrica y una
revisin de la clnica hasta la
fisiopatologa y la gentica.
Despus de describir la
estructura de la membrana
eritrocitaria, los autores se
extienden en los
polimorfismos que afectan
fundamentalmente a las
mutaciones de los genes que
codifican distintas protenas
de la membrana cuyo defecto
da lugar a la esferocitosis
hereditaria.

Beutler E.G6PD deficiency.


Blood 1994;84:3613-36.

Trabajo de revisin sobre el


dficit enzimtico ms
frecuente que causa de
anemia hemoltica, escrito
por uno de los mayores
expertos e investigadores en
el tema. Incluye una
descripcin detallada de las
manifestaciones clnicas, una
descripcin de la estructura
de la enzima y de su papel
funcional, las alteraciones del
gen causantes de la clnica,
las medidas diagnsticas y,
finalmente, el tratamiento.
En resumen, una descripcin
completa que mantiene toda
su vigencia.

mediante un programa de transfusiones regulares similar al empleado en la talasemia maior.


Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de los
distintos tipos de ACF se realiza mediante el
estudio de hemoglobinas segn se detalla posteriormente.
El tratamiento de los pacientes incluye diagnstico temprano, diagnstico prenatal, consejo gentico y medidas para la prevencin y el
tratamiento de las manifestaciones y complicaciones descritas: inmunizaciones, antibioterapia, medidas contra el dolor, deshidratacin e
hipoxia, transfusiones ocasionales o regulares
segn los casos y exanguinotransfusin en casos de STA21,22. Junto a ellas se incluyen actualmente el tratamiento con hidroxiurea para
elevar los valores de HbF y reducir las crisis vasooclusivas22,23 y el trasplante de mdula sea
en pacientes con complicaciones graves (crisis
vasooclusivas frecuentes, STA, infartos cerebrales) o problemas sociales graves, y que dispongan de un donante familiar con idntico
HLA. Los resultados en estos casos muestran
un 80% de curaciones24,25.

An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

Diagnstico de las talasemias y hemoglobinopatas


Adems de las manifestaciones clnicas y biolgicas descritas, es necesario identificar y
cuantificar las distintas hemoglobinas. Para
ello se utilizan las siguientes tcnicas11:
1. Pruebas citolgicas: tcnica de Kleihauer para HbF, bsqueda de cuerpos de inclusin de
Heinz mediante tincin con colorantes vitales
(azulcresil brillante, azul de metileno nuevo).
2. Pruebas de desnaturalizacin: por lcalis para cuantificar HbF y por calor o isopropanolol
para hemoglobinas inestables.
3. Electroforesis de hemoglobinas en acetato
de celulosa o agar gel. Puede completarse el estudio por isoelectroenfoque y cromatografa.
4. Mtodos radioisotpicos para valorar la sntesis de las distintas cadenas de globina.
5. Prueba de falciformacin para HbS.
6. Anlisis del cido desoxirribonucleico
(ADN) por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) mediante diversos procedimientos.
Estas tcnicas son particularmente tiles para
el diagnstico prenatal.

Anemias hemolticas por hemoglobinas inestables


Ciertas hemoglobinas, la mayora con anomalas en las cadenas , dan lugar a inestabilidad
de la molcula y a hemlisis agudas provocadas
por agentes oxidativos o infecciones. La herencia es autosmica dominante con clnica en heterocigotos. Suelen cursar con esplenomegalia
e ictericia y cuerpos de Heinz en eritrocitos.
Los estudios de hemoglobina deben hacerse en
sangre fresca para evitar que precipite durante
la preparacin del hemolizado. Se conocen numerosas variantes con denominacin del lugar
donde fueron diagnosticadas11 inicialmente.
La mayora no requieren tratamiento. Algunas

Prevencin y diagnstico prenatal de talasemias y


hemoglobinopatas
La prevencin de los casos de talasemia maior
y hemoglobinopatas graves se basa en:
1. Cribado de las poblaciones de riesgo (familiares afectados, poblaciones con elevada prevalencia) bien al nacer (pruebas para HbS)26, en
perodo escolar o prematrimonial, mediante
exmenes simples inicialmente (volumen corpuscular medio [VCM] y hemoglobina cor-

Tabla 3. Caractersticas genticas, hemoglobinas y clnica de los sndromes de clulas falciformes


Genotipo, enfermedades
clinicobiolgicas

HbA (%)

HbS (%)

SA, rasgo drepanoctico

55-60

40-45

2-3

Generalmente
asintomticas

SS, anemia drepanoctica

85-95

2-3

5-15

Anemia intensa,
HbF de distribucin
heterognea

SC, enfermedad de la HbSC

45-50

45-80

Anemia moderadaintensa, esplenomegalia,


dianocitosis

10-20

60-75

3-5

10-20

Anemia moderadaintensa, esplenomegalia


en 50%, microcitosis,
hipercroma, HbF de
distribucin heterognea

S-tal+ Drepanocitosistalasemia

20

necesitan suplemento de cido flico, en situaciones muy concretas precisan de transfusiones


espordicas y puede estar indicada la esplenectoma en algn caso de hiperesplenismo.

HbA2 (%) HbF (%) HbC (%)

Manifestaciones

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Anemias hemolticas
J.J. Ortega

puscular media [HCM]) y pruebas especficas


en los casos sospechosos.
2. Consejo gentico mediante informacin oral
y escrita.
3. Diagnstico prenatal en madres heterocigticas mediante estudio de ADN fetal en sangre
de las vellosidades coriales entre las semanas 9 y
12 en casos con estudios previos. Los estudios
de sntesis de cadenas de globina no son aplicables hasta las semanas 18-20 de gestacin. En
las betatalasemias, el estudio del ADN es complejo dada la multitud de anomalas de ADN
distintas. Se requiere el estudio previo en los
padres y en familiares afectados si existen.

Anemias hemolticas
adquiridas

29

Bibliografa
Importante

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Bibliografa
recomendada
Olivieri NF. The -Thalassemias.
N Engl J Med 1999;341:99109.

Artculo de actualizacin de
los conocimientos de este
grupo de enfermedades que
comprende distintos aspectos:
patologa molecular,
fisiopatologa, clnica y
complicaciones. Dentro del
tratamiento de los pacientes
se contemplan los programas
de prevencin y diagnstico
prenatal, el tratamiento
mdico convencional y el
trasplante de mdula sea,
as como los tratamientos
experimentales como los
quelantes orales del hierro y
las posibilidades futuras del
tratamiento gnico.

Steinberg MH. Management of


sickle cell disease. N Engl J
Med 1999;340:1021-30.

Despus de una introduccin


breve acerca de la
fisiopatologa y de la clnica
de la enfermedad, el autor
revisa y actualiza los
principios del tratamiento,
las medidas generales, la
analgesia, las transfusiones,
el tratamiento dirigido a la
prevencin de las crisis con
hidroxiurea, el trasplante de
mdula sea y los
tratamientos experimentales
con butirato y frmacos
activos sobre algunas
funciones de la membrana.

Lilleyman J, Hann I, Blanchette


V, editors. Pediatric
Hematology. 2nd ed.
Churchill Livingstone, 2001.

En este notabilsimo tratado


de hematologa peditrica es
de obligada recomendacin la
consulta de los captulos
dedicados a las anemias
hemolticas (captulos 10 al
15) que aparecen reseados
en la bibliografa.

La etiopatogenia puede ser inmune, mecnica,


infecciosa, por agentes txicos y oxidativos y
por agentes naturales fsicos (temperaturas extremas) (tabla 1).
En las AHA de mecanismo inmune (AHI) se
produce una lesin de la membrana por anticuerpos de naturaleza IgG (que preferentemente acta a 37 C de temperatura) o IgM (ms activos a temperaturas fras) con o sin la activacin
del complemento. Se manifiesta por sndromes
hemolticos crnicos con esferocitos o como crisis
agudas. Los anticuerpos se detectan mediante la
prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs)
directo (en hemates) o indirecto (en suero).
Las anemias hemolticas autoinmunes son de
etiologa desconocida en la mayora de casos, en
otros son secundarias a infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae (presencia de crioaglutininas)
o en nios con inmunodeficiencias (sndrome de
Wiskott-Aldrich, hipogammaglobulinemias)27.
El tratamiento consiste en corticosteroides a dosis inicial de 2-4 mg/kg/da o gammaglobulinas
i.v. (dosis total 2 g/kg/da en 2-4 das). En casos
refractarios y de evolucin prolongada puede ser
precisa la esplenectoma.
Las anemias hemolticas isoinmunes se inscriben en la mayora de casos en la patologa neonatal (isoinmunizacin por incompatibilidad
en antgenos del grupo Rh o ABO). Pueden
requerir tratamiento con exanguinotransfusin
en casos graves.
El mecanismo de hemlisis de las anemias hemolticas inmunomedicamentosas puede ser
variado (hapteno, formacin de complejos inmunes o de autoanticuerpos).
Dentro de las anemias hemolticas de causa
mecnica en nios destaca la microangioptica
de los sndromes hemolticos-urmicos o de
los hemangiomas gigantes. Se caracterizan por
el hallazgo de hemates fragmentados (esquistocitos) en las extensiones de sangre.

Infecciones como la malaria, quemaduras graves


y agentes txicos como los oxidantes (mencionados anteriormente) pueden producir, asimismo, cuadros hemolticos de intensidad variable.

An Pediatr Contin 2004;2(1):12-21

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