You are on page 1of 108

UNIVERSITATEA

DIN CRAIOVA

Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006

COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU


EUGENIA ROULESCU

ILONA ILINCA

MIHAELA ZVLEANU

MIRELA CLINA

DENISA ENESCU

KINETOTERAPIA N AFECIUNI
PEDIATRICE

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA


CRAIOVA
2007

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

COORDONATOR
Elena Taina Avramescu Conf. univ., catedra Discipline Medicale,
Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea din Craiova; medic
primar medicin sportiv; doctor n tiine medicale

AUTORI
Roulescu Eugenia, medic specialist recuperare medical, Lector,
Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport,
Departamentul de Stiinte Medicale.
Zvleanu Mihaela, medic rezident recuperare medical, Lector, Drd. in
stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul
de Stiinte Medicale.
Ilinca Ilona, kinetoterapeut, Lector, Drd. in tiintele Sportului, Facultatea
de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Clina Mirela, medic specialist medicin sportiv, Doctor in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizica i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.
Enescu Denisa, medic rezident medicin intern, Asistent, Drd. in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.
TEHNOREDACTARE : Roulescu Eugenia

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA


2

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CUPRINS:
CAPITOLUL I - Creterea i dezvoltarea copilului
Dezvoltarea motorie - Noiuni introductive..................................
5
Dezvoltarea neuromotorie a copilului...
8
Tipuri de reflexe i reacii primitive...
9
Abilitile de referin motorii ale copilului 14
Bibliografie 15

CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale Encefalopatiile


sechelare infantile
Definiie.
Etiologie.
Neuropatologie.
Clasificare.
Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale..
Diagnostic.
Evaluarea copilului cu paralizie cerebral...
Management-ul cazului de paralizie cerebral ..
Terapia fizical fizio, kinetoterapia............................................
Principiile terapiei neuromotorii.
Schema unui program kinetic la copilul cu PC
Bibliografie

17
17
17
18
20
24
24
28
29
43
47
52

CAPITOLUL III - Distrofia muscular Duchenne


Aspecte clinice.............................................................................
Diagnostic....................................................................................
Managementul afeciunii..............................................................
Bibliografie

56
57
57
70

CAPITOLUL IV - Spina Bifida


Definitie........................................................................................
Etiologie.
Manifestri clinice
Tratamentul recuperator n spina bifida...
Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida.
Bibliografie

72
72
73
75
77
87

CAPITOLUL V - Retardul mental


Autismul, sindromul Down i alte cauze
Definiie......................................................................................
Clasificare...
Autismul..
Terapia autismului tehnici de antrenament

90
90
93
95
3

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Sindromul Down
98
Recuperarea copilului cu sindrom Down...
99
Bibliografie.. 105

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL I

Creterea i dezvoltarea copilului


Noiuni introductive
Pediatria este tiina medical ce studiaz organismul uman de la natere
pn la adolescen din punct de vedere al dezvoltrii i al bolilor care pot
aprea n aceast perioad.
Copilria este perioada ale crei limite cronologice sunt cuprinse de la natere
pn la adolescen.
Creterea i dezvoltarea reprezint procese biologice complexe interconectate.
Creterea reprezint mrirea volumului ntregului organism prin nsumarea
proceselor moleculare, enzimale, tisulare (cantitativ).
Dezvoltarea reprezint aspectul funcional i cuprinde toate procesele i
mecanismele de adaptare, perfecionare a abilitilor la care este supus
organismul copilului (proces calitativ ce corespunde maturizrii organelor i
sistemelor).
Standardele creterii i dezvoltrii trebuiesc interpretate n funcie de copil.
Sunt mai importante modelele, pattern-urile de cretere i dezvoltare dect
mrimea sau anumite abiliti pe care copilul le posed la un moment dat.

Dezvoltarea motorie
Dezvoltarea tipic
Copilul tinde s aib o evoluie progresiv de la natere. Pe msur ce crete
i sistemul nervos se maturizeaz, abilitile motorii grosiere (legate de
locomoie) se dezvolt direcional de la extremiatea cefalic ctre membrele
inferioare (Gesell, 1940). La nceput, n jurul vrstei de dou luni copilul va
nva s-i menin poziia capului pentru a privi n jurul su. Pe msur ce va
identifica sunetele i lumina, va ntoarce capul de o parte i alta, dezvoltndui for i coordonare n musculatura cervical i superioar a spatelui. La 3-4
luni se va rostogoli prima dat, n ncercarea de a atinge jucria preferat. La 6
luni, pus n poziie eznd, copilul se va echilibra singur cu ajutorul minilor. n
urmtoarele doua luni se va ridica singur n poziia eznd i va folosi minile
pentru a explora o jucrie. Aezat pe podea, se va tr pe abdomen, iar apoi n
patru labe. n general, n jurul vrstei de un an copilul a nvat s se ridice n
ortostatism, s mearg de-a lungul mobilei, sau chiar s fac civa pai
singur, dup care va merge singur, va urca i cobor.
Introducere n dezvoltarea motorie
Triada comportamentului motor este:
nvarea motorie
Controlul motor
Dezvoltarea motorie.
5

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


nelegerea dezvoltrii motorii implic studiul schimbrilor n comportamentul
motor de-a lungul vietii, al proceselor ce stau la baza lor i a factorilor ce le
afecteaz.
Cunoaterea dezvoltrii motorii ajut la:
nelegerea comportamentului motor actual al pacientului;
Cunoaterea etiologiei i patogeniei afectrii;
Cunoaterea comportamentului motor n trecutul pacientului i de ce;
nelegerea i prognozarea viitorului comprtament motor.
De ce se studiaz comportamentul motor?

Studiul dezvoltrii motorii normale permite identificarea problemelor sau


ntrzerilor n dezvoltare ;

n scopul dezvoltrii performanei motorii.


Importana studiului dezvoltrii motorii:
Dezvoltarea uman este multifactorial i multifaetat;
Cunoaterea interaciunilor ntre domeniile de dezvoltare fizic,
intelectual, social i emoional;
Poate diagnostica i trata, remedia afeciuni;
Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltrii pentru grupe
de pacieni;
Se refer i ajut la ntelegerea tuturor schimbrilor ce apar de-a lungul
vieii.
Noiuni de baz
Direciile dezvoltrii motorii

De la cefalic spre caudal (de la cap la coad)

De la proximal la distal (de la torace spre periferie).


Diferenierea i integrarea
Diferenierea se refer la procesele motricitii, de la controlul motor grosier al
micrii pn la controlul motor de finee.
Integrarea se refer la capacitatea sistemului de a funciona unitar, la
coordonare.
Tipuri de motricitate
Motricitatea grosier controlat de muchi mari (mersul, sriturile)
Motricitatea fin realizat de muchi mici (scrisul, desenatul, cusutul).
Dezvoltarea senzitivo-motorie
Consideratii
Majoritatea actelor motorii sunt abiliti perceptual-motorii.
Miscarea se bazeaz pe informaii asupra mediului nconjurtor, asupra
pozitiei i locaiei membrelor.
Perceptia - sensibililitatea
Reprezint abilitatea de a receptiona informaii prin intermediul
analizatorilor.
Prelucreaz informaiile senzoriale i apreciaz mediul nconjurtor.
Confer starea de contien cognitiv.
Conceptul Perceptual-Motor
Descrie achiziiile senzoriale ale copilului n funcie de vrst i
achiziiile motorii consecutive bazate pe aceast percepie.
Aferenele senzitivo-senzorale au o mare importan n copilrie.
6

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Pecepiile ajut la dezvoltarea cognitiv.
Sensibilitatea - percepia vizual - Aspecte importante pentru abilitile
motorii:
Percepia mrimii obiectelor,
Percepia figurilor i a solului,
Percepia ntregului i a prilor,
Percepia adncimii sau a deprtrii,
Orientarea spaial,
Percepia micrii.
Percepia kinestezic - propriocepia
Asigur informaii n legtur cu poziia n spaiu a corpului sau a unor
segmente ale sale, informaii asupra contraciei musculare sau strii de
relaxare, informaii asupra micrilor.
Aferenele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare),
receptori Golgi din tendoane, de la aparatul vestibular i de la receptori
cutanai.
Sensibilitatea - percepia auditiv
Localizarea abilitatea de a localiza direcia de unde vine sunetul
maturizat la vrsta de 3 ani.
Percepia discriminativ a sunetelor abilitatea de a diferenia sunete
asemntoare ca amplitudine, tonalitate sau ale vorbirii.
Integrarea intersenzorial
Dezvoltarea senzorial vizual, kinestezic i auditiv continu pe tot
parcursul copilriei i copilul ncepe s integreze la nivel cortical
superior diversele sensibiliti.
Se dezvolt n trei stadii:
o Integrarea senzorial automat la nivel subcortical; prezent la
natere i n primele luni de via,
o Identificarea unui obiect prin integrarea a dou simuri (tactil i
vizual),
o Transferul conceptelor senzitive ntre diferite modaliti
senzoriale.
Integrarea intra i intersenzorial se dezvolt aproape comcomitent.
PERIOADELE COPILARIEI
Viata intrauterina:
- etapa embrionar n care se formeaza organele pana la 12 saptmni de
sarcin
- etapa fetala ncepe din saptmna a 13-a pan la nastere.
Copilria cuprinde 3 perioade:
I. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani
- Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28
de zile
- Perioada de sugar : 29 de zile 1 an
- Perioada de ante prescolar :1-3 ani, se
termina erupia dentara primara.
7

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


II. Etapa celei de-a doua copilarii, de prescolar = 3-7 ani (nlocuirea dinilor
de lapte).
III. A treia copilarie (perioada colar)
- Scolar mic = prepubertate, 7-11 ani la
fete , 7-13 ani la baieti
- Scolar mare = pubertate, 11-14 ani fete ,
13-15 ani baieti
- Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la
terminarea cresterii, 18 ani fete, 21 ani la
baieti.

Dezvoltarea neuromotorie a copilului


Dezvoltarea neuromotorie se traduce clinic prin apariia i apoi
perfecionarea unor noi abiliti motorii pe care copilul nu le-a avut
anterior.
Cronologic apariia secvenial a achiziiilor motorii
Apar la vrste diferite,
Rata progreselor difer la diverse vrste.
Regularitatea proceselor de dezvoltare:
Apariia i dispariia unor secvene (micri, reflexe etc) este extrem de
important. Tulburrile dezvoltrii motorii apar atunci cnd o seven nu
apare, este ntrziat sau nu despare.
Cronologia dezvoltrii motorii

Miscrile reflexe sunt prezente n primele 3-4 luni de via; sunt


involuntare, fr scop precis; cotrolate subcortical, la nivelul trunchiului
cerebral i medular.
o
Nu sun controlate voluntar,
o
Au rol n nutriia copilului.

Reaciile posturale la aproximativ 2-3 luni centrii nervoi superiori


(cortexul cerebral) ncepe s preia controlul micrii:
o
Inhib centrii subcorticali
o
Determin dispariia reflexelor primitive
o
Controleaz micarile coordonate ale capului, trunchiului i
membrelor n scopul ajustrilor posturale
o
Reprezint elementele de baz n apariia miscrii voluntare.

Actele motorii voluntare (Voluntary Motor Milestones) o


Reflexele primitive i reaciile posturale trebuie s dispar
pentru a premite apariia actelor motorii controlate voluntar
o
Sunt controlate la nivel cortical.

Motricitatea voluntar a copilului sub control cortical, abiliti


precum locomoia n ortostatism.
Factori ce afecteaz dezvoltarea neuromotorie

Rata de cretere i maturizare neurologic

Calitatea i varietatea experienelor copilului (gradul de stimulare


senzitiv i motorie)
8

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Factori exogeni ambientali i genetici pot afecta performanele motorii


ale copilului.

Tipuri de reflexe i reacii primitive


Reflexele primitive
Rolul reflexelor primitive n dezvoltarea copilului
Reflexele primitive sunt rspunsuri motorii involuntare controlate de centrii
nervoi subcorticali, ce funcioneaz din perioada prenatal, ajut la poziia
ftului n timpul naterii, necesare supravieuirii n primele zile dup natere:
o
Servesc unor scopuri precise
o
Sunt baza motorie pe care se sprijin n dezvoltare sistemul
senzitivo-motor
o
Controlate subcortical
o
Sunt bilaterale sau simetrice
o
Pot fi unulaterale sau asimetrice
o
Dac nu dispar sunt clasificate ca fiind patologice
o
Pot fi folosite dar nu integrate superior
o
Pot fi folosite n scop diagnostic.
Folosirea reflexelor primitive n diagnostic

Determin nivelul de maturizare neurologic a copilului prin


cunoaterea momentului apariiei/dispariiei, deviaiile de la vrstele
corespunztoare indicnd imaturitate, ntrziere sau afectare neurologic;

Dac reflexul lipsete, este slab, asimetric sau persistent, se impune


evaluarea amnunit a copilului, eventual intervenii terapeutice;

Cel mai frecvent folosite n diagnostic sunt reflexul Moro i reflexul tonic
cervical asimetric (RTCA);
Exist scale de evaluare a reflexelor primitive :
- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination
o Testeaz un numr de reflexe de la natere pn la 24 luni i creaz
un profil al copilului testat pe care l compar cu dezvoltarea motorie
normal.
- Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) evalueaz
puterea, gradul reflexului, nu numai prezena.
o Ofer un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexul
puternic prezent).
Reflexul tonic cervical simetric (RTCS)
Flexia capului (gtului) copilului determin
flexia membrelor superioare i extensia
membrelor inferioare.
Extensia
capului
(gtului)
copilului
determin extensia membrelor superioare i
flexia membrelor inferioare.
Dac persist:
9

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

afecteaz
coordonarea
ochi-mn,

afecteaz poziia eznd


(copiii nu se pot sprijini pe mini
dect
dac
fac
extensia
capului),

nu se poate efectua
poziia i mersul n patrupedie
(afecteaz poziia membrelor n
funcie de poziia capului).
RTCS sunt prezente numai n cazuri patologice.
Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA)
La rotarea capului ntr-o parte, cu copilul n decubit dorsal, cresc reflexele
miotatice de ntindere n membrele de acea parte: membrul superior i inferior
de partea feei se vor extinde n timp ce membrele de partea cefei se vor
flecta.
Reflexul poate fi prezent n primele 3-4 luni
de via, dar dup 4-5 luni trebuie s
dispar.
Dac persist:

afecteaz coordonarea vizual a


membrelor superioare,

copilul nu se poate rostogoli,

copilul nu poate folosi membrul


superior de partea feei pentru a se
alimenta,

exist riscul apariiei scoliozei,

poate s apar torticolis spasmodic.


RTC sunt prezente la ft i la nou nscut. Prezena RTC la copil este un semn
important de leziune cerebral, semn de paralizie cerebral PC sau infirmitate
motorie central IMC, cu att mai vii i persistnd cu att mai mult cu ct cazul
este mai grav. Ele reprezint una din cauzele ce mpiedic copilul cu PC s
depeasc stadii primare de evoluie, dar dac sunt bine cunoscute pot fi
folosite pentru tratamentul kinetic (rotarea feei hemiplegicului de partea
membrului superior spastic n flexie atunci cnd se urmrete relaxarea
flexorilor spastici).
Reflexul tonic labirintic (RTL).
RTL n flexie dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la flexia
(ridicarea) uoar i lent a capului, copilul va flecta lent genunchii i i va
aduce la piept, copilul ajungnd n poziia fetal (din viaa intrauterin).
RTL n extensie - dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la
extensia (coborrea sub planul trunchiului) uoar i lent a capului se va
10

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


obine reacia invers, adic va extinde lent i va abduce membrele superioare
i le va extinde pe cele inferioare.
Dac persist:

Pot s apar tulburri


posturale,
cu
dezechilibre
musculare, muchi hipotoni sau
alii spastici, cu tendina de a
merge pe vrfuri,

Apar
tulburri
de
orientare spaial, temporal i
de memorie (copilul nu poate
nva zilele sptmnii, lunile
anului, matematica etc)

Reacia pozitiv de sprijin reacia de ortostatism


Dac nou nscutul este susinut vertical de sub
axile i se ating uor plantele de suprafaa
planului orizontal (masa, patul), se va produce
extensia lent progresiv a membrelor inferioare
cu sprijin pe planul de susinere. Aceast reacie
este prezent cel mult pn la 4 luni de via.
Dup 4 luni este semn de leziune cerebral.
Ctre lunile 6-7 aceast reacie poate fi nlocuit
de o faz de astazie copilul refuz s se sprijine
pe picioare i le flecteaz.
Dac din aceeai poziie se imprim nou
nscutului o micare de propulsie anterioar, el
va face pai cu ritm regulat mersul automat.
Reflexul de pire peste obstacol. Prezent de la natere pn la 6
sptmni. Dac nou nscutul susinut de sub axile este pus lng marginea
mesei i faa dorsal a unui picior ntlnete obstacolul, el va flecta membrul
inferior i va sui piciorul pe mas, dup care se pot efectua reacia de sprijin i
apoi mersul automat.
Copilul normal nu mai prezint reactiile descrise anterior dup 2 luni.

11

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Reflexul spinal Gallant. Este
prezent n viaa intrauterin i
dispare n jurul vrstei de 3 luni.
Stimularea cutanat a unei zone
tegumentare
paravertebral
lombar
inferior
determin
nclinarea trunchiului de partea
stimulului.
Reflexul Landau. Apare n luna
a-4-a, datorit creterii tonusului
extensorilor, dispare n luna 15a. Se ridic copilul cu o mn
sub torace sau abdomen,; el va
ridica capul i va extinde
coloana concomitent cu extensi
membrelor inferioare. Dac din
aceast poziie se apas pe cap
(se flecteaz), tonusul extensor
dispare imediat i copilul se
nmoaie ca o ppu de
crp.
Reflexul de prindere - Grasp Reflex.
La psarea n palma copilului, degetele se flecteaz i prind obiectul. Apare la
1 lun i dispare ntre 2-4 luni. Este patologic dac este asimetric sau persist
dup 4 luni. n hemiplegie este sau asimetric sau persistent.
Reflexul de prindere plantar - Plantar grasp Este prezent n viaa
intrauterin, la nastere i persist pn la 2-4 luni. Dac nu este inhibat dup 6
luni, afecteaz balansul i mobilitatea membrului inferior,
va mpiedica trrea i
mersul n patrupedie, va
afecta coordonarea i
integrarea
informaiilor
vestibulare
cu
alte
aferene
senzoriale
(propriocepia, vzul).
Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna stns a nou nscutului se
face o mngiere sau zgriere uoar pe marginea cubital, se determin
deschiderea minii. Acest reflex se observ doar n prima lun de via.
Reflexul implantrii (Rooting) i reflexul de supt.
La atingerea obrazului, nou nscutul va ntoarce gura i capul de partea
respectiv. Reacia este prezent pn la 3 luni.
12

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


La atingerea buzelor (coluri, mijlocul buzei superioare sau inferioare) nou
nscutul va deplasa buza i vrful limbei ctre locul stimulat reflexul
punctelor cardinale. Acest reflex este prezent pn la 2 luni.
Reflexul de supt este un instinct, dispare ctre 3 luni dup care devine act
motor voluntar.
Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Persistena reflexelor amintite
determin tulburri de articulare a cuvintelor (dizartrie), dispraxie sau indic
nematurizarea sistemului nervos cu ntrziere n dezvoltarea neuromotorie.
Reflexul Moro.
Cu nou nscutul n decubit dorsal pe o
suprafa, se mic suprafaa de sprijin
(masa, se trage de cearceaf sau scutec), se
tapoteaz abdomenul sau se las brusc n
jos palmele care susin copilul. Copilul va
abduce simetric i va extinde membrele
superioare, n prima etap, apoi le va
adduce i flecta la piept cu strngerea
pumnilor n a doua etap. Membrele
inferioare execut micri n sens opus.
Reflexul este accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului.
Patologic dac este absent sau asimetric. Persist pn la 3-4 luni.
Reacii posturale
Reacia de ndreptare a
capului i corpului. Apare ntre
1 i 6 luni i are legtur cu
rostogolirea voluntar. La rotaia
copilului din decubit dorsal,
trunchiul si capul urmeaz
micarea de rotaie imprimat,
capul ridicndu-se odat cu
trunchiul.
Reacia paraut - extensia
protectoare a braelor
reflexul de pregtire pentru
sritur. Apare ntre 8-9 luni. La
aplecarea brusc a copilului
inut n picioare sau susinut n
decubit ventral, apare extensia
braelor cu desfacerea palmelor
n momentul n care este pe
punctul de a cdea nainte.

13

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Reflexe de locomoie
Mersul automat i reflexul de pire peste obstacol vezi anterior.
Reflexul de trre. Apare de la natere pn la 4 luni. Se stimuleaz
alternativ, prin mpingere, plantele copilului aezat n decubit ventral. Copilul va
deplasa membrele superioare i inferioare ntr-un pattern de trre ; acest
reflex preced cu cca 3 luni trrea voluntar.
Punctele (achiziiile, abilitile) de referin motorii ale copilului Motor
Milestones of Infancy
ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII GROSIERE - GROSS MOTOR
MILESTONES

i ine capul drept (controlul extremitii cefalice) ntre 2-3 luni

Achiziioneaz postura ppuii la 3 luni (decubit ventral, sprijin pe


coate i antebrae, palmele deschise, degetele extinse)

ncepe rostogolirea ntre 2-4 luni, la 6 luni se rostogolete complet

La 6-7 luni st n ezut fr suport

La 9 luni se ridic i merge n patru labe

La 9-10 luni se ridic singur n picioare (din patrupedie sau crndu-se


cu ajutorul minilor)

La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ine

Merge singur, fr sprijin, ntre 11-14 luni

La 15 luni merge singur pornind i oprind fr s cad

La 20 luni sare pe ambele picioare, st pe un picior ajutat, ridic jucrii


de jos fr s cad, urc scri inndu-se de balustrad, se aeaz singur pe
scunel

Lovete mingea cu piciorul ntre14-24 luni

La 24 luni alearg fr s cad

Pedaleaz triciclu ntre 24-30 luni

St ntr-un picior, coboar scri alternnd picioarele, merge pe vrfuri pe


distane lungi ntre 36-60 luni

Patineaz/se d cu rolele ntre 5-6 ani.


ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII DE FINEE
- FINE MOTOR
MILESTONES

Grasping-ul palmar de la natere

La 4 luni deschide complet mna pentru a se sprijini n postura ppuii

La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de


un prosop pus pe fa

La 5 luni prinde obiecte pentru a le duce la gur i scutur jucria

La 6 luni extinde complet cotul

14

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

La 6 luni prehensiune voluntar cu grif palmar cubital i opoziie


parial a policelui

La 8-9 luni prinde obiecte cu pens fin bidigital, police-index , apoi


transfer obiecte dintr-o mn n cealalt

La 10-11 luni apare dominana unei mini (de obicei dreapta)

La 15-20 luni construiete un turn din 3 cuburi, introduce mrgele ntr-o


sticl

La 20-24 luni ntoarce singur paginile unei cri

La 3 ani poate desena imitnd cercuri, linii drepte, ine creionul prin
pensa tridigital, taie cu foarfeca, construiete un turn din 6-7 cuburi.
Bibliografie:
1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc Res
Child Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].
2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
1994.
3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: Western
Psychological Services; 1979.
4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H.
Brookes.
5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan. 1980.
6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.Chapel
Hill, N.C: University of North Carolina. 1980.
7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246252.
8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders. 1990.
9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In:
Campbell S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference
for Pediatric Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.
10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys
and parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson and
Johnson.
11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.
12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.
13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.
14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.
15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen.
1993.
16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton. 1975.
15

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


17. Fraiberg, S. Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the
American Academy of Child Psychiatry, 1971, 10, 381-405.
18. Gesell, A. The embryology of behavior. New York: Harper. 1945.
19. Gesell, A. The first five years of life. New York: Harper. 1940.
20. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain
variation in normal motor development. Dev Med Child Neurol 2000 Aug; 42(8):
566-72[Medline].
21. Hanson, M.J. & Harris, S.R. Teaching the young child with motor delays.
Austin, TX: PRO-ED. 1986.
22. Illingworth, R.S. The development of the infant and young child: normal and
abnormal. New York: Churchill Livingstone. 1983.
23. Jaeger.D.L. Home program instruction sheets for infants and young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1987.
24. Mc Graw, M.B. Neuromuscular maturation of the human infant. New York:
Hafner. 1943.
25. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. Neonatal pattern vision: A predictor of
future mental performance? Journal of Pediatrics, 1977, 91, 642-647.
26. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al: Functional assessment and care of
children with neurodevelopmental disabilities. Am J Phys Med Rehabil 2000
Mar-Apr; 79(2): 114-23[Medline].
27. Parks, S. HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.
1988.
28. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. The growth of stability: Postural control
from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 1985, 17, 131147.
29. Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain Injury
Mechanisms, Management and the Risks of Practice. 3rd ed. Cambridge
University Press; 2003
30. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental
fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
31. Thelen E: Motor development. A new synthesis. Am Psychol 1995 Feb; 50(2):
79-95[Medline].
32. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment of
children with DCD: an evaluative review. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug;
46(8): 806-23[Medline].

16

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL II

Paraliziile cerebrale
Encefalopatiile sechelare infantile
Definiie:
Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala,
in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent
acompaniat de tulburri senzoriale, cognitive, de comunicare, percepie,
comportament i/sau convulsii e epilepsie.

Etiologie:
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numr :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale
(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgenezia
cerebrala)
- infectii congenitale infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV,
toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare care
afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari
cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori
toxici) si iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multipl
- asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in cazul
placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).

Neuropatologie:
Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd
alterrile dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin tulburri
ale oxigenrii i metabolismului celular nainte i n timpul naterii, alte cauze
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului nscut. Asfixia, hipoxia cerebral
este responsabil de modificrile morfopatologice corespunztoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul traumatismelor, pe lng asfixie, se
produce i alterarea cerebral datorat presiunii mecanice a oaselor craniului
sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul
17

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


crescut al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare s fie cauza
tipurilor diskinetice de paralizie cerebral.

Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic
sau metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de momentul
afectrii (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de
topografia manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.
a. Forme clinice ale anomaliei de micare:
a.1. Forma spastic paralizia spastica infantil
Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri). Caracteristic
este sindromul spastic. Spasticitatea reprezint un tip de hipertonie muscular
caracterizat printr-un rspuns anormal de puternic i prelungit la intinderea
muscular rapid, accentuat la micarea voluntar datorit afectrii agoniilor
si antagonitilor unei micri. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de
neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate
determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomin
pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,
pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este
,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea pasiva, la
inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este intins
iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc reflex
miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau
spastici).
Starea de hipertonie contractur musculara poate evolua in timp
catre fixare, devenind permanent cu aparitia retracturilor musculare;
retracturile pot genera anomalii de postur si deformari ale membrelor afectate
(picior equin, varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Sunt
prezente reflexele patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt
exagerate, poate sa apara clonusul si/sau spasme musculare.
a.2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri
Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau
fara hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,
membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt
accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparnd in timpul somnului si
diminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem
dizartrie.
18

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Distonia descrie o hipertonie muscular datorat afectrii structurilor
subcorticale i ganglioni bazali. Musulatura prezint un tonus sczul n repaus
sau somn, crescut la micarea voluntar. Apar miscari necoordonate, lente,
tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare,
asociate uneori cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la nivel
distal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul.
Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se
lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezint o rezisten muscular crescut la micarea
pasiv pe ntreaga amplitudine de micare; rigiditate (tonus muscular crescut
la agonisti si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive
frecvent cu fenomene de roata dinata). Spre deosebire de spasticitate,
rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare, fiind prezent i la
intinderea lent. Pot s apar fenomene de cocontractie muscular cu
rezistent crescut la intindere i la miscarea n directie opus. La pacienii cu
PC, rifiditatea este de obicei absent n primii ani de via dar tinde s se
accentueze cu vrsta. Rigiditatea poate fi prezent ca unic manifestare sau
alturi de spasticitate i coreoatetoz. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte
corticale i ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen i
globus pallidus, sugernd o activitate crescut dopaminergic. Clinic pacienii
prezint anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscri
involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare
neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Micrile atetozice dispar n
somn. Tonusul extensor este in general mai accentuat dect cel flexor,
micarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.
a.3. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)
Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale,
postnatale (hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul.
Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de
echilibru si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural
si incoordonarea miscarilor. Copilul prezint incapacitate de coordonare a
miscarilor voluntare i tremor (tremuratura) intentional.
a.4. Formele mixte
Rezult din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii prezentnd
diferite pattern-uri de miscare patologic.
b. Topografia paraliziilor cerebrale
b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilateral a membrului
superior i inferior de aceeai parte.
b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu
afectare uoar a celor superioare.

19

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


b.3. Triplegia - trei
membre afectate
b.4. Tetraplegia afectare concomitent a
tuturor celor patru membre
cu afectare funcional a
ntregului corp.

diplegia

hemiplegia

tetraplegia

c. Dup severitate: sistemul de clasificare al funciei motorii


grosiere mobilitate, mers pentru copii ntre 6-12 ani
Nivelul I Mers independent, limitri la abiliti avansate ale deplasrii
Nivelul II Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul exterior sau pe
teren variat
Nivelul III Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n
exterior sau comunitate
Nivelul IV Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit
alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport
tehnologic.

Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:


a. Hemiplegia spastic
Este forma cea mai ntlnit. Primele semne apar n jurul vrstei de 4 luni prin
asimetria micrilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braelor
(reacia paraut) este prezent unilateral, lipsind de partea lezat. Poziia
eznd independent, prezent la copilul neafectat motor la 6-7 luni, este
ntrziat cu cteve luni n cazul paraliziei cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp,
secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor
(hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta
sincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti copiii miscari
involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate).
Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
- executarea miscarii
- mentinerea posturii si atitudinii
- contractia musculara pregatitoare de miscare.
Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)
Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:
- hipertonia piramidal,
- spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,
20

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


- la membrele superioare contractur cu bratul in aductie (mai rar in abductie),
rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat, degetele
flectate ce acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans. Muschii
afectati sunt: deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului ( bicepshipertonic/spastic), tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei in
extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a muschilor
ischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie interna,
genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin si mers characteristic (mers
forfecat boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei; mers
cosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol; mers inaltat
de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului
opus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare
cu 1-3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a
copilului.
- dac diferena de lungime a membrelor inferioare este prezent, va afecta
mersul i apare scolioza compensatorie.
- tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace astenic,
ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
- maniestari asociate: extrapiramidale diskinezie, dismetrie, crize convulsive
frecvente
- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii sau
retracturii musculare.
b. Diplegia spastic
Diplegia spastic boala Little - Este forma asociat frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea i hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se ntlnete n patologia neurologic a
adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati dar
membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executarea
miscarilor de finee (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse,
genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele in
rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in
valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura descrisa anterior
- forma comuna asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crize
convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa
mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
21

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului),
extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri),
incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid, leganat,
ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
- reflexele primitive prezente pana la 5 ani
- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara
c. Tetraplegia spastic
Este forma cea mai sever, frecvent asociat cu microcefalie, epilepsie,
cecitate i retard mental. Spre deosebire de diplegia spastic, aici membrele
superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este
imposibil, i depinde de nivelul inteligenei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitatea
ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a ESI, cu
posibilitati reduse de recuperare functional.
Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC afectarea mobilitatii
voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice prezente) la
cele patru membre, generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelor
arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucient
dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut), uneori apare
contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie
opistotonus), coloana vertebral prezinta tulburari de statica (cifoza dorsolombara) i limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse, pumnii
foarte strni.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin
accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj (vorbire
dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie, tulburari
sfincteriene, crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unor
reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism si
mers
d. Forma coreo-atetozic de paralizie cerebral
n general copilul este hipoton n primul an de via, semnificativ fiind
ntrzierea achiziiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente,
controlul cervical i reaciile protectoare nu apar.
22

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Copilul cu coreoatetoza prezint miscari necoordonate(atetozice) lente, tonice,
de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate
uneori cu miscari coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar
intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de
flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara, ochii
se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia unei
stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de deglutitie
(disfagie) i dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este normal
sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatii
mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat
e. Forma ataxic a paraliziei cerbrale
Copii sunt hipotoni i inactivi n perioada neonatel i uneori n primii ani de
via, cu un marcat retard n achizitia elementelor motorii de referin.
Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta:
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie, hipermetrie,
asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura) intentionala
- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers titubant (cu
genunchii tepeni), mers ebrios uneori
- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata, astenie
- ROT (rotuliene) pendulante
- scrisul copilului este tulburat
- ataxie in ortostatism si mers
Implicaii n dezvoltarea neuromotorie:
Paraliziile cerebrale reprezint prototipul dizabilitilor datorate afectrii
dezvoltrii copilului. Prin definiie, tulburrile de micare pornesc de la
afectarea sistemului nervos central al copilului n perioda de dezvoltare.
Paraliziile cerebrale afecteaz funciile motorii grosiere i de finete n grade
variabile. Rezultatul este vizibil att asupra dezvoltrii neuromotorii, n special
al mobilitii voluntare, ct i asupra proceselor de nvare motorie prin
deprivarea de experien. Achiziiile motorii ntrziate sau dezvoltate aberant
afectez capacitatea copilului de a explora i nva noiuni legate de spaiul
nconjurtor cu consecine multiple motorii i sociale asupra comportamentului
i independenei.
Copilui cu limitri funcionale permanente are considerabil mai multe
dificulti n integrarea social. Este esenial de cunoscut coexistena
dizabilitilor fizice i comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebral.

23

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Diagnostic:
Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza
(istoricul bolii, informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic pediatric i
neurologic al copilului. Pe lng examenul clinic i funcional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:
1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de
micare (dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei reflexelor
primitive,
3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic i EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopia
etc.
- analiza computerizat a mersului.

Evaluarea copilului cu paralizie cerebral:


Evaluarea strii generale
Se evalueaz problemele medicale specifice vrstei, creterea i
tulburrile nutriionale. Dificultile legate de alimentarea copilului pot conduce
la malnutriie, probabil cauza cea mai important a cresterii inadecvate.
Absenta expunerii la soare i medicaia anticonvulsivant conduc la instalarea
rahitismului. Apar frecvente infecii respiratorii datorit afectrii reflexului de
tuse. Se noteaz existena unor dismorfisme faciale sau a altor anomalii
congenitale. Se msoar circumferina (perimetrul) cranian i se noteaz pe
un grafic. Evoluia perimetrului cranian informeaz asupra dezvoltrii
cerebrale. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme pentru
excluderea altor afeciuni. Concomitent se noteaz postura copilului i se
msoar toate segmentele.
Evaluarea neurologic
Istoricul achiziiilor de referin in dezvoltarea copilului se noteaz
pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere i de finee, cognitive, de
vorbire i limbaj, de socializare. Apoi se noteaz nivelul funcional al acestor
domenii prin evaluarea abilitilor i activitilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi
alimentarea, mbrcarea, periajul diniolor etc.. Se examineaz nervii cranieni,
postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului i gtului, reflexele
osteotendinoase, reflexele primitive i reaciile posturale. Se examineaz
copilul n decubit dorsal, ventral, n eznd, ortostatism sau n mers.
24

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia muscular se
datoreaz spasticitii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom
extrapiramidal). Spasticitatea este dependent de viteza intinderii musculare.
Distonia se manifest prin micri ondulante sau repetitive. La o parte din
copii coexist semne piramidale i extrapiramidale. Tonusul muscular se
examineaz prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasiv i la
micarea activ i n mers.
Examinarea posturii este de mare importan, dar nu sub aspectele
bazale ct ale examinrii posibilitilor de relaxare i mai ales al dezorganizrii
posturii n cazul cnd mobilizm capul sau unul dintre membre. Dac ntoarcem
capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stng se abduce
i se flecteaz (purttor de secure). Examinarea posturii se poate face sub
reacia anumitor excitani. De exemplu, se folosete strigtul, o bataie din
palme neateptat, o ciupitur, sau o uoar nepare a lobului urechii. Se va
lua n seam nu simpla trsrire normal pentru orice individ, ci schimbarea
poziiei membrelor i chiar a trunchiului care dureaz cteva secunde.
Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular - starea de
spasticitate a muchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
ntindere). Aceast hipertonie este, n general, deosebit n dou mari forme:

descreterea progresiv a rezistenei hipertoniei musculare la


micarea pasiv, efectuat cu blndee, se constat o descretere progresiv
a rezistenei ntmpinate prin spasmul muscular al antagonistului micrii;

descreterea neregulat a rezistenei musculare se face cu mari


neregulariti, cnd cednd cteva grade, cnd revenind napoi. Uneori
cedarea foarte brusc, de unde i expresia n lam de briceag.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notndu-se chiar clonus. Semnul
Babinski este prezent un semn de mare importan pentru determinarea
leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt
frecvent absente la copilui mic.
Micarea activ nu poate fi interpretat dect la copii mai mari capabili s
neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea
activ nu se poate executa prin:

nenelegerea comandei, a gestului pe care trebuie s-l execute, el


trebuie exemplificat;

insuficien de comand.
Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare, copilul
trebuie s se menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii deschii,
braele lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar
ntr-un picior, pe rnd cu ambele picioare.
Mersul se face cnd este posibil cu flexia genunchilor, adducia i
rotaia intern a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare,
25

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical i atunci sprijinul se face pe
toat planta, chiar n uor talus, fr rulaj al piciorului (nu calc pe vrf-clci,
ci pe toat planta odat). Flexia oldului poate fi datorat unei retracturi a
flexorilor coapselor, n special, a psoasului iliac, dar mai frecvent este
secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate mpiedica staiuna
n picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiie este
aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracia musculaturii.
Acetii copii merg sprijnii, cu pai mici, nesiguri, inegali, iar efortul de
deplasare crete hipertonia pn la anularea micrii.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implic numai dezordini motorii ci coexistena unor deficite corticale
senzitivo-senzoriale. Apar tulburri ale sensibilitii proprioceptive i tactile care
contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitiv i comportamental Retardul mental reprezint una din
cele mai frecvente manifestri asociate ale PC, alterri cognitive severe fiind
prezente la 20% din copii. Testele convenionale de inteligen pot ns da
rezultate eronate la copii cu PC, datorit deficitelor motorii i de comunicare.
De aceea, la aceti copii se indic testele non-verbale de inteligen
corespunztoare vrstei.
Examenul vzului i auzului
Examenul logopedic al vorbirii i limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare i nutriia copilului
Evaluarea funcional
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacitii
funcionale globale bazale, i anume:

mobilitatea n pat i postura, capacitatea de a se ghemui din decubit


dorsal;

meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd;

meninerea poziiei ortostatice;

mersul

ADL urile, (activitaile uzuale zilnice, adaptate).


n cadrul evalurii funcionale copilul trebuie ncadrat conform clasificrii
internaionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability = incapacitate; H =
handicap).
Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a unei
structuri sau funcii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi temporar
sau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelul
organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti este
definit ca o restricie sau pierderea a aptitudinii de a executa o activitate
considerat normal pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie prezint
mai multe categorii de incapaciti: de locomoie, de abilitate, de comportament,
de ngrijire personal, etc. Incapacitatea poate fi reversibil sau ireversibil,
progresiv sau recesiv, n funcie de gradul de servietate al infirmitii i de
precocitatea i corectitudinea aplicrii programului de asisten medical.
26

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Handicapul consecina a incapacitii constituie dificultatea unui
individ de a realize relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, n
conformitate cu vrsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta
mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenei fizice, de
mobilitate, de intregrare social, etc.
naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalorii funcionale a
copilului trebuie luate n considerare i mediul de via, condiile sociale,
resursele sale exterioare (aparatura ajuttoare orteze, persoanele care pot
s-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului funcional, fizic
i psihic al pacientului copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fie de
urmrire sau s cuantifice ntr-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului i
s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii.
Fiecare scal reprezint o cotaie pe care terapeutul o acord, n partea
fiecrui element component, urmnd ca n final s nsumeze toate calitile cu
obinerea unui scor final. Acesta permite ncadrarea copilului din punct de
vedere funcional ntre normal, independent sau complet dependent.
Bilanul funcional este important deoarece furnizeaza informaii complexe,
copilul fiind pus s ndeplineasc aciuni care necesit oarecare abiliti (n),
raport cu mediul de execuie, terapeutul, dup aprecierea deficienelor
funcionale, i alctuiete corespunztor programul de recuperare. Cele mai
importante pentru bilanul funcional n patologia neurologic sunt:

scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care


pacientul trebuie s le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o incapabil s
execute; 4 execut fr nici o dificultate);

testul ridic-te i mergi se cuantific pe scala 0-1-2-3. Copilul st


pe scaun, i se recomand sa se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6
10 m, s se ntoarc i s se aeze. Durata acestei aciuni se poate
cronometra.

testul dechilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente importante
ale mersului, care se poate face la viteza obinuit a pacientului i / sau vitez
crescut. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.

scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile fiind


0-1-2 (0 incapabil, 1 performeaz cu dificultatea, 2 performeaz fr
dificultate);

scala evalurii mersului este mai complex deoarece se introduce o


serie de micri automate din mers ale articulailor membrelor inferioare i a
celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care 0
normalitate i 3 aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. ntrzierea n dezvoltarea pshiomotorie se
reflect ulterior prin semnele clinice ale infirmitii motorize centrale.
Dezvoltarea normal cuprinde 5 stadii:
- stadiul 1- al micrii neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 3
luni;
27

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


- stadiul 2 al micrilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni;
- stadiul 3 de debut al cordonrii sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12
luni;
- stadiul 4 al cordonrii pariale;
- stadiul 5 al controlului complet al corpului peste 36 luni.
n cadrul evalurii copilului cu IMC, cel mai important element de
diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmrite urmtoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie ntrzierea n dezvoltare
datorate unui fond lezional sechelar;

inhibarea reflexelor primitive;

apariia reflexelor de redresare;

integrarea reflexelor de redresare n reacii posturale normale de


echilibru corespunztor vrstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se folosete scala Ashworth, de
la 0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantific de la 0 4 (studiul spasmelor se
face n cursul mobilizrii voluntare a copilului).

MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE


CEREBRALA
Promovarea maximei integrri sociale i a calitii vieii este scopul
recuperrii copiilor cu paralizie cerebral.
Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatateste
abilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiind
realizata de o echipa de profesionisti interdisciplinar din care fac parte:
-medicul pediatru
-medicul de recuperare
-medicul neurolog
-medicul ortoped
-medicul neurochirurg
-kinetoterapeutul
-ortezistul
-terapeutul ocupaional
-psihologul
-logopedul
-asistentul social
-parintii copilului.
Asistenta copilului cu IMC trebuie s ntruneasc o serie de
caracteristici pentru a se obine rezultatele optime:

instituit precoce dac este posibil naintea vrstei de 10 12 luni

adecvat, corespunztoare fiecrui copil realizat prin mijloace


ajuttoare justificabile fiziopatologice i simptopatologiei respective;

perseverent - executat zilnic, una dou edine;

complex - presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor


deficienelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un handicap grav
28

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


adugat impotenei funcionale motorii, funcia motorie depinznd integral de o
bun extero - i propriocepie.
Factori n alegerea tipului de terapie: La alctuirea unui plan terapeutic,
echipa terapeutic trebuie s ia n considerare:
Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)
Nivelul spasticitii i cauzele sale
Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea
Fora i controlul muscular
Echilibrul i balansul
Abilitile funcionale
Vrsta copilului.
Echipa de recuperare trebuie s ia n considerare preferinele familiei n
alegerea terapiei precum i implicarea acesteia n tratament. Tratamentul se
adapteaz nevoilor specifice fiecrui copil. Dup stabilirea obiectivelor
terapeutice, se recomand opiunile (metodele) terapeutice:
Fizioterapie i kinetoterapie
Terapie ocupaional
Logopedie
Ortezare
Toxina botulinic sau injecii cu fenol
Pompe cu baclofen implantate intratecal
Chirurgie ortopedic
Medicaie oral.

Terapia fizical fizio, kinetoterapia


Terapia fizical este o component esenial a programului de
recuperare dar eficiena funcional a recuperrii copilului cu IMC pare
desprins de o interaciune complex ntre factori fiziologici, biologici i
psihosociali, ceea ce are drept consecin corelarea coninutul programului de
recuperare (durata, componena procedurile i tehnicile kinetice folosite) cu
rezultatul cercetrilor neurobiologice i funcionale. Dac plasticitatea
sistemului nervos central este o realitate neurofiziologic, posibilitatea crerii
unor alte engrame motorii la copii spastici n contextul IMC, al caror bagaj
motric este aferent, rmne nc o problem neelucidat. Schema de
tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti, la un altul
mai complex, conform legiilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale;
de exemplu, chiar dac la un copil normal exerciiul mersului pe genunchi nu
este necesar nainte de a trece la poziia biped, la copilul encefalopat se va
insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deosebit de importante n
ctigarea unor deprinderi noi, corecte. Mijloacele terapeutice folosite n
secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare copil pacient n parte.
Elementele fundamentale care orienteaz alegerea i aplicarea mijloacelor i
metodelor de recuperare sunt schema corporal (ce trebuie revalidat, mai
ales n perioada subcut, cnd legtura ideomotorie este deficitar), tonusul
motor i spasticitatea. Deci individualizarea tratamentului este condiia
29

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


esenial a reuitei recuperrii, trebuie cunoscute o serie de principii generale
i respectate pe toat durata programului de recuperare neuromotorie, astfel
copilul s fie angrenat ntr-un program bine stabilit care s-i permit
redobndirea i nvarea performanelor motorii pierdute, precum i un nivel
funcional i intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebral
prezent.
Rolul kinetoterapeutului i implicit al kinetoterapiei n paraliziile
cerebrale poate fi descris n urmtoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de micare din
punct de vedere funcional, efectele asupra posturii i asimetriilor, controlul
i distribuia anomaliilor de tonus muscular, micrile asociate, reaciile
posturale i reflexele primitive. Aceast evaluare permite informarea celor
ce ngrijesc copilul n legtur cu tehnicile de manevrare a copilului, cu
posturarea funcional i mijloacele i echipamentele adaptative ortopedice
ca orteze, crje, cadre, scaune, crucioare.
2. Meninerea amplitudinii de micare articular.
3. Meninerea aliniamentului scheletic i articular n scopul prevenirii
dislocrilor i deformrilor dar i pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, care
s nu exacerbeze spasticitatea sau s nu declaneze activarea reflexelor
primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor
normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealalt, trrea,
statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile
de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere
educaional, care s motiveze copilul n participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stns cu ali terapeui n vederea corectrii tulburarilor de
alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectrii tulburarilor de vorbire si
limbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura i miscarea trebuiesc integrate n dezvoltarea cognitiv,
comunicativ i social n scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de
toate zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale micrii trebuie reduse prin utilizarea
echipamentelor ortopedice iar atunci cnd este cazul prin inervenii
chirurgicale ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizrii i participarea la
sporturi adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute i mprtite tuturor celor
care ngrijesc pacientul cu PC, acas, la coal, la locul de munc.
Obiectivele kinetoterapiei includ:
Prevenirea deformrilor osoase
Ameliorarea mobilitii
30

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare
Reducerea durerii
Reducerea spasticitii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate
neutilizarii
Creterea amplitudinii de micare
Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial
Reducerea pattern-urilor de miscare anormal
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de micare
ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor ghirurgicale
Amelioarea funcional global
Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.
Mangement-ul spasticitii
Spasticitatea n sine nu necesit tratament dar trebuie tratat atunci cnd
interfer cu funcionalitatea i abilitile pacientului. Factorii care influeneaz
decizia terapeutic sunt:
Cronicitatea: durata de cnd este instalat spasticitatea
influeneaz obiectivele i metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent,
dar nu ntotdeauna, apare dup o leziune cerebral sau medular, i
poate s nu se instaleze imediat.
Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combtut
prin exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze i medicaie oral.
Spasticitatea sever nu rspunde la tratamentul conservator i necesit
msuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcional.
Distribuia: distribuia spasticitii influeneaz metodele
terapeutice: analitice sau globale, dar i interveniile i tehnicile specifice
indicate.
Evaluarea spasticitii
Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc urmtoarele scale clinice
de evaluare:
Scala Ashworth de la 0-5 (normal la rigid tonus)
Scala Ashworth modificat (evaluarea spasticitatii):
Dr./
Muschi spastici
Scorul* / Data examinarii
Stg.

II

III

IV

0. Tonus muscular normal.


1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare
(ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
31

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


5. Segment afectat rigid.

Scala de evaluare medical pattern-ul de mers i bilan articular


Scala spasmului muscular de la 0-4 .

Spasticitatea poate s apar n orice muchi dar exist pattern-uri specifice n


leziunile de neuron motor central. Pe de alt parte, n decizia de terapie a
muchiului spastic se ia n considerare i impactul asupra grupului muscular
antagonist; desi hipotoni i mai slabi, aceti muchi pot s devin i ei spastici.
Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:
Adducia cu rotaie intern a umrului
Flexia cotului i pumnului
Pronaia antebraului i minii
Flexia degetelor si adducia policelul
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Latissimus dorsi (dorsal mare)
Pectoralis major (pectoral mare)
Teres major (rotund mare)
Biceps
Brachioradialis (brahioradial)
Brachialis (brahial)
Pronator teres i quadratus (rotund pronator i ptrat pronator)
Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
Flexor digitorum profundus i superficialis (flexorii profund i superficial
ai degetelor)
Adductor pollicis (adductorul policelui)
Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior :
Adducia i flexia oldului
Flexia genunchiului
Flexia plantar sau piciorul varus equin
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Adductor magnus (adductor mare)
Iliopsoas
Ischiogambierii
Tibialis posterior (tibial posterior)
Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)
Modaliti terapeutice
n decizia terapeutic se utilizez gradat metode de la cele conservative pn
la cele radicale chirugicale, uneori combinndu-le n funcie de nivelul
funcional i gradul de severitate al spasticitii. Progresia terapeutic este
urmtoarea:
32

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

1.Metode de prevenire a spasticitii


2.Intervenii terapeutice fizio i kinetoterapie
3.Posturarea/ortezarea
4.Medicaia oral
5.Medicaie injectabil
6.Intervenii chirurgicale
Metode de terapie fizical - fizioterapia i kinetoterapia:
Stretching-ul prelungit, susinut
Masajul
Vibraia
Termoterapie cu cald
Crioterapia
Electrostimularea funcional/ biofeedback-ul
Creterea forei musculare a antagonitilor muchiului spstic
Hidrokinetoterapia
Mijloace ortopedice
ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului
inferior, chiar pentru ntreg membru sau atele gipsate sau din alte
materiale (plastice, duraluminiu) cnd nu sunt disponibile ortezele,
pentru corectarea deformaiilor articulare,
aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei
i formei bolii copilului arete cu ajutorul croar copii se pot
deplasa, mai ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism)
aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul de a
mpedica diformitile secundare contracturilor i de a menine axul
corect al segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadrul de
meninere n ortostatism (pentru copii mici 8 15 luni),
parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5 5 ani), orteza pentru
mers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre 3
6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul
membrului inferior (se corecteaz rotaia intern excesiv)
alte mijloace de transport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclu
cu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan,
adaptri ale mobilierului s fie acdevat pentru meninerea
posturilor corecte.
Tipurile de exerciii n funcie de obiectivul terapeutic la copilul cu PC:
Scopul exerciiului
Meninerea sau creterea
mobilitii articulare

Tipul exerciiului
1. Mobilizri articulare - range-of-motion
exercises (ROM)
2. Stretching
33

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Meninerea sau creterea
forei musculare

3. Exerciii izotone cu rezisten,


4. Exerciii izometrice, fr micare.

Ameliorarea posturii

5. Posturri funcionale
efectueaz diverse activiti

Ameliorarea
motor

care

copilul

controlului 6. Exerciii repetitive, sub control vizual sau


specifice pentru balans, echilibru, fr ncrcare.

Stretching-ul
Flexibilitatea: Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare
ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut
sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se
obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie
muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
b. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat
printr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest
nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
c. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,
meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat
crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching
(ntindere). Este metod folosit pentru creterea flexibilitii, favoriznd
totodat i creterea abilitii, relaxarea fizic i psihic, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea muscular i tensiunea muscular,
crete condiia fizic i supleea tisular.
Indicaiile stretching-ului:

creterea flexibilitatii esuturilor (supleea lor);

crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri;

determin relaxarea fizic i psihic;

determin o contientizare asupra propriului corp;

scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice;

combaterea efectelor imobilizrii prelungite;

scad durerile musculare i tensiunea muscular;

realizeaz nclzirea esutului.


Contraindicaii:
Inflamaii acute articulare
Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articular
Pacienii la care retractura muscular realizeaz stabilitatea articular
Redorile articulare de cauz osoas.
Tipurile de stretching:

Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se


alungesc n timpul unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau
34

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere sunt n
funcie de numrul fibrelor alungite.
Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel:
a) Stretchingul balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins
ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Acest tip
de stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s
determine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un stretch-reflex,
cu contracie muscular consecutiv opus scopului urmrit. Se mai numete
i stretching de nclzire i solicit muchiul dincolo de poziie de ntindere
normal.
b) Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale
segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii
posibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Presupune control al segmentelor i urmrirea unghiului de amplitudine
maxim. Promoveaz flexibilitatea dinamic i se realizeaz n seturi de 8-12
repetiii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare
voluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 1015 sec prin contracia agonitilor fr ajutor exterior. Tensiunea crescut
(contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inhibiie reciproc,
relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Durata
maxim: 10 secunde. Este o bun metod de ameliorare a flexibilitii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin for proprie
muscular, ci de ctre o for exterioar alte pri ale corpului sau propria
greutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciiul pasiv kinetic,
acesta se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare.
Este un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru
a reduce oboseala i durerea n perioada de rcire dup un efort sau
program kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.
Stretching-ul isometric se adreseaz muchiului care intr n contracie
isometric. Se recomand a fi executat odat pe zi, la un interval de 36 ore.
Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:
*poziia de start care s permit abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creterea flexibilitii
i reprezint o combinaie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternana contracie isometric/relaxare pentru agoniti
*contracia isometric a antagonitilor dup contracie ce impune relaxare
minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3 secunde,
stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
*hold-relax-contracie isometric pe agoniti i apoi pe antagoniti
35

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


*hold-relax balans presupune stretching dinamic, static i isometric. Este
utilizat numai la sportivi i are principal scop creterea controlului motor.
La iniierea unui stretching FNP se recomand o pauz de 20 secunde
ntre repetiii i maxim 3-5 repetiii. Nu se face la copii.
Inhibiia activ (IA)
Se aplic numai esutului contractil, avnd la baz inducerea relaxrii
reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplic doar
muchiului normal inervat i sub control voluntar normal, deci nu n situaii
clinice ca: slbire muscular accentuat, paralizii, spasticitate piramidal,
miopatii severe.
Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, ea
avnd rolul de a pregti muchiul, relaxndu-l pentru a putea fi ntins, i esutul
conjunctiv al muchiului.
Tehnicile utilizate pentu obinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracie-relaxare) se bazeaz pe principiul
inhibiiei autogenice Sherrington, adic contractarea intens a unui muchi
este fiziologic urmat de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maxim
posibil;
- se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec o contracie izometric
maxim a muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi se
solicit o relaxare ct mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit un
stretching pasiv al muchiului. Repaus 20-40 sec i se reia exerciiul; se fac 35 repetiii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracie-relaxare-contracie)
la tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiului
opus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un stretching
activ, realizndu-se o inhibiie reciproc Sherrington prin care contracia unui
muchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su.
3. tehnica contracia agonistului are la baz tot inhibiia reciproc i
se realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei
rezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins. Aceast tehnic se
utilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr-un
stadiu precoce de vindecare dup o lezare.

Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil)


ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele
elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru
fibrele de colagen mai greu extensibile.
Se folosete stretchingul pasiv de lung durat (cu intensiti mici i
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse scripete, cu contragreuti, atele dinamice sau seriate
etc.

36

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Mobilizrile articulare - range-of-motion exercises (ROM)
Exerciiile de mobilizare articular sunt exerciii repetate n mod regulat n
scopul ameliorrii amplitudinii de miscare n una sau mai multe articulaii. Sunt
exerciii cu importan deosebit n prevenirea contracturilor/retracturilor
structurilor articulare i periarticulare.
Indicaiile mobilizrilor articulare:

Copii nscui cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stmb


congenital, alte afeciuni ce evolueaz ctre deformare articular,

Pacieni imobilizati pe perioade lungi de timp

Pacieni cu afeciuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,


meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare
cerebrale,

Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile


musculare

Copii cu amputaii de membre.


Mobilizrile articulare se execut de cel puin dou ori pe zi. Micarea
articular are rol de al deprinde pe copil cu micarea normal, s mobilizeze
articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile i
retraciile pe cale de instalare. Are rol principal n conservarea suppleei
articulare i a elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz n
amplitudinea complet. Uneori apariia durerii la mobilizare limiteaz cursa
micrii. Se va respecta ntodeauna pragul durerii prefernd o mobilizare
articular mai limitat, dar totui eficient, unei mobilizri brutale ce
declaneaz stimuli nociceptivi cu aprarea muscular reflex. Este introdus,
pentru a nu accentua spasticitatea, la finalul fiecrei sens de mobilizare o
scurt pauz, ajutnd relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare
micare se repet de 10 20 ori, n condiii de relaxare. Astfel, la mobilizarea
articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n flexie, cu sau fr
fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniial
flectate / extinse simultan, cu verificarea gradului de rezisten opus micrii
(adic gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate
alternativ, flectarea unui membru inferior fiind derulat concomitant cu extensia
celuilanlt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului fiziologic al micrii,
apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior, kinetoterapia va
contracara, tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia
genunchilui i flexia plantar a piciorului. Se va insista pe micri pasive de
abducie, extensie i rotaei intern a oldului, extensia genunchiului (chiar
dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea retraciei
ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului
achilian.
SE INDIC TREI MODALITI DE EXECUIE A MOBILIZRILOR
ARTICULARE:
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ exerciiul activ.
37

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


REGULI N EXECUIA STRETCHING-ULUI I MOBILIZRILOR
ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciiului se ia n considerare poziionarea copilului, nu
numai articulaia de mobilizat. Posturile n care vafi aezat copilul trebuie s
in seama de mai multe aspecte: respectarea cerinelor corrective, sedative i
mai ales a principiului indolaritii, luarea n considerare a reflexelor tonice
cervicale i labrintice, prezena tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu.
2. Dac tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedat
de aplicarea unei proceduri calde pe articulaie sau muchi; cldura reduce
durerea i relaxeaz muchiul. Poate fi aplicat sub form de compres cald,
ap cald, parafin.
3. Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac
amplitudinea nu este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cu
fiecare repetiie. Nu se foreaz i se oprete stretching-ul atunci cnd apare
durerea. Se menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul; se ajut la
micare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza
micarea (exerciiu asistat).

Stretching pentru tendonul ahilean.

38

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Stretching pentru ischiogambieri.

Stretching iliopsoas.

Mobilizrile articulare ale membrului superior


Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximal
cu o mn (contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu
39

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


cealalt mn (priza), aezat ct mai distal pe segment, pe ntreaga
amplitudine de micare posibil.
FLEXIA UMRULUI:

ADDUCIA I ABDUCIA UMRULUI:

ROTAIA UMRULUI:

FLEXIA I EXTENSIA COTULUI:

40

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


PRONAIA I SUPINAIA ANTEBRAULUI:

FLEXIA I EXTENSIA PUMNULUI:

ABDUCIA I ADDUCIA MINII:

FLEXIA I EXTENSIA DEGETELOR:

41

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


OPOZIIA, ABDUCIA I ADDUCIA POLICELUI :

Mobilizrile articulare ale membrului inferior


FLEXIA I EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:

ABDUCIA OLDULUI:

42

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI: stretching-ul tendonului


ahilean

DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)


Fundamentare teoretic
Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice infantile.
Autorii (Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii motorii centrale,
au ajuns la concluzia ca variai factori contribuie la complexitatea aspectelor
observate, factori care pot fi clasificati astfel:
tulburri senzoriale de grade diferite;
43

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalitilor de micare selective.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea
lezional, dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut
n muchi (hipertonia i micrile necoordonate asociate determin n
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor
dezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cu
att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu
i-a putut forma nc o imagine corect kinestezic.
Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza
dizabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilor
primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal,
o exercit asupra lor centrul superior al SNC. Lipsa inhibiiei corticale
elibereaz reflexele tonice.
Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal i coordonarea anormal n postur i
micare.
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere;
pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micrii
normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se citig
n primii ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale
este esenial pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele.
Executarea incorect a primelor stadii de micri la copiii cu paralizie spastic
face ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie perturbat. Terapeutic, sunt
descries trei grupuri de reacii posturale automate:
reacii de ridicare;
reacii de echilibru;
schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva
forelor gravitaiei.
Lipsa modalitilor de micare selectiv este pozitiv n toate cazurile, cu
excepia celor foarte uoare.
Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhibrii
variantelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical
ctigat prin dezvoltare i care lipsete n IMC.
Absena dezvoltrii normale a modalitii constituie cazul principal a
difficultilor motorii ale copilului spastic. Puinele modaliti primitive de
micare, din stadile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorize
a copilului se oprete la acest stadium primitiv, dar normal.
2.Mijloacele terapeutice ale metodei Bobath sunt:
inhibarea sau suprimarea activittii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri
i reglrii tonusului muscular;

44

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

facilitarea integrrii reactiilor superioare de ridicare i echilibru n


secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n
activitile elementare.
Tratamentul se bazeaz pe o reeducare a modalitilor de micare.
1. Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient
a unor poziii reflex-inhibitoare. n aceste poziii, fluxul impulsurilor
nervoase n canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, n timp ce se
deschid noi cai pentru o activitate diferit i mai normal. Gsirea celei
mai favorite poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii active
fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere
a modalitilor de micare existente la pacientul respective i a legilor
generale de aciune a reflexelor posturale.
Poziiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parial opuse posturii
iniiale anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie, ntmpin
la nceput o for R care trebuie nvins. La copilul mai mare aceste pozitii pot
fi meninute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului.
Inhibiia spasticitii poate s:
plece de la punctele cheie;
s se produc prin ntinderea lent i meninut a lanului muscular
spastic;
sa se instaleze prin poziionare, sau prin autoinhibiie
Punctele cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi
mprite n:
puncte-cheie centrale reprezentat de poziionarea capului, deci de
propriocepia musculaturii cefei;
puncte-cheie al mobilitii reprezentat de centura scapular;
puncte-cheie al stabilitii reprezentat de centura pelvin
Kinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul,
umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de
normal n segmentele inferioare. Odat cu descreterea spasticitii prin
meninerea poziiei reflex-inhibitoare, rezistena cedeaz, kinetoterapeutul
putnd s reduc n acest moment asistena sa pasiv.
La sfrit, va fi posibil s ia minile dup pacient, lsndu-l s-i
controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul
asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
Posturile reflex-inhibitoare pleac de la marile articulaii care sunt folosite ca
puncte-cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n member i
momentul spastic nedorit de poziionarea copilului este nlturat. Adesea, mai
ales n stadiile trzii ale tratamentului este sufficient, poziionm numai fr
s mai imprimm poziia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziionrii copilului are dublu aspect:
a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puin inversul poziiei
anormale a copilului, toi muhii care se gseau n contracii spastice se
gsesc elongai. Copilul va vrea deci s se mite n poziia sa normal,
anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se permit. Chiar n afara
45

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


tratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi flectate,
ghemuite, la pieptul mamei sau n hamac.
b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de
ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originale. n
locul unei posturi complet invers introduc combinaii mai mari i mai variate de
poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor
variate astfel de poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant, n mai
multe puncte, unturile stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel n mod
gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unuri noi. Influxul
excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate
pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe msur ce activitatea
tonic reflex scade, copilul nva treptat s o controleze, mai nti prin
meninerea activ a noii poziii i , mai trziu, micndu-se astfel, fr
interferena activitii tonice reflexe. (Bertha Bobath)
Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziii spune autoarea nu trebuie
private n mod static, ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice.
Kinetoterapeutul trebuie s vegheze cu strnicie asupra meninerii poziiei
reflex-inhibitoare. Pacientul nu i se va cere s execute nici o micare nainte de
a ne fi asigurata micarea respectiv nu va ntmpina o rezisten spastic,
cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeai
micare n mod pasiv.
Ulterior pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selective,
mpiedicnd prin poziia reflex-inhibitoare micrile n articulaiile vecine.
Pacientul trebuie s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflexinhibitoare: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru.
2. Facilitarea const n obinerea unor micri de rspuns spontan din partea
copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste micri de rspuns
sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel se folosesc:
a) Reaciile de redresare sunt cele descries de Magnus: reacia labirintic
de redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra
corpului, reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea
normal a capului i a trunchiului n diferite poziii i permit orientarea spaial.
b) Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea CG (centrul de
greutate), la care pacientul rspunde prin micri active pentru a se reechilibra.
Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin repetarea n poziiile: n
eznd, n patru labe, n genunchi i n picioare. Stimularea se face prin
mpingeri uoare ale corpului. Astfel, n poziiile eznd, se vor aplica mici i
scurte presiuni pe un umr al pacientului, mpigndu-l cnd ntr-o parte, cnd
n ceallt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin
ridicarea braului de parte nspre care este mpins, n afara braului de partea
din care este mpins (reacie de echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastic.
Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru ale capului, dar
nalt pacientul s execute micri ajuttoare unui gests au unei activiti.
46

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulti ale echilibrului
bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins
uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacie de echilibru normal, indinspensabil mersului normal.
Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe
aparate mobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis, dup
achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am vorbit mai
sus de reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor superioare
n cadrul reflexului pregatire pentru sritur (normal la 8 - 8 luni).
Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice protective
ale membrelor inferioare.
d. Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone
din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuromotorie este un alt principiu
elementar al metodei.
Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n
secvena lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n
genunchi, mers n patru labe, mers n genunchi, pn la ortistatism i mers
independent.
Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.

SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC


Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire
Etapele sunt:
-relaxarea miscari alternative ale membrelor rostogolirea postura papusii
tararea ridicarea in pozitia sezand echilibru in pozitia asezat reflexul de
saritura cvadrupedia ortostatismul mersul.
1. Relaxarea.
Pozitiile reflex inhibitoare propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin
extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si
picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati
asimetrice hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor
superioare.

47

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

2. Miscarile alterne ale membrelor.


Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si
membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din aceasta
pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre inferioare
(pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/
antagonisti).

3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de
partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul
superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand miscarea,
trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV).

48

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele
deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu
ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi
se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.
4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele
si degetele extinse, soldurile in extensie .

Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si


flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol;
treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara
extensie.
5. Trrea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul
inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt
membru inferior.

Ca etap pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera


posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile,
kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o
49

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul inferior nu
raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gdilatul
in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).
6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o man,
aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de trre.

7. Stimularea reflexului pregatire pentru saritura


Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul,
locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana
extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment
dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se
executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa greu
aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este
mai simplu daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au
genunchii flectati la 90.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral, prizele pe
umerii copilului pe care il ridica.

Pe mingea de reeducare, copilul aezat ventral, se imprim micri nainte ale


mingii.
Din sezand sau eznd pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru
(impingeri inainte, laterale, inapoi).
8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.
Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care
flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta.
50

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Din aceast poziie de flexie se ncearc ridicarea n genunchi cu sprijin i se
trece n poziia patru labe. Copilul in DV, sustinut pe palmele
kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul este
proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu
cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca are
dezvoltat tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).
9. Pozitia asezat (sezand).
Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia
centurii pelvine si deprinderea de a-si controla capul.

Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si pozitia de


patrupedie (in patru labe).
10. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.
Se realizeaza dupa consolidarea reflexului pregatire pentru saritura.
La inceput copilul este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu tararea
(dar trunchiul este ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu amandoua
picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui alternant, stanga/ dreapta
kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza membrului inferior drept
cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang). Din
patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului cu 3 si
apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior opus).
11. Pozitia si mersul in genunchi initierea mersului altern.
Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul
kinoterapeutului.
Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi, cealalta
mana a kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul copilului.
51

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


12. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe masa
kinetica; initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ cu
rezistenta.
13. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:
-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile
kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adoptarea posturii
cavalerului (greu de realizat la copiii spastici)
-reeducarea echilibrului in ortostatism:
-din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
-este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
-inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul unipodal.
14. Initierea mersului:
-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia coapselor
-se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea
kinetoterapeutului pe maini.
Pentru o corect deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie iniat dup o
schem care trebuie s parcurg o traiectorie precis: copilul este nvat
iniial rostogolirea i trrea, apoi mersul de-a builea sau n patrupedie, n
genunchi i doar n final n picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie
parcurse cu mult rbdare, n fiecare poziie insistndu-se pe dezvoltarea
reaciilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaz cu rezultate
bune planeta basculant, pe care se aeaz copilul n toate poziiile (pe
genunchi, eznd, n patrupedie, stnd cu sprijin de un scaun).
Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de 2-3
ori / zi, pe principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor pe
masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu se
fac cu rezistenta (sunt inutile si daunatoare).
Bibliografie:
1. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb
spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001408.
2. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with
cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child
Neurol 2003;45:220-8.
3. Assessment of spasticity, part 1. In: Cornerstone therapy education. Accessed
online October 5, 2005, at:
http://www.cornerstoneceu.com/spasticityassessment.htm.
4. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M,
Carr L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med
52

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Child Neurol 2002;44:666-75.
5. Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr
1999;11:504-7.
6. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of
muscle spasticity. Phys Ther 1987;67:206.
7. Butler C, Campbell S, for the AACPDM Treatment Outcomes Committee
Review Panel. Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and
dystonic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42:634-45.
8. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral
palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001;43:778-90.
9. Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, Grant GA, Loeser JD, Graubert C, et
al. Long-term safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med
Child Neurol 2002;44:660-5.
10. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, et al. Threshold
electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-9.
11. Damiano DL, Quinlivan J, Owen BF, Shaffrey M, Abel MF (2001). Spasticity
versus strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance,
voluntary torque, and motor function. Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9.
12. Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF.
(2002) What does the Ashworth scale really measure and are instrumented
measures more valid and precise? Dev Med Child Neurol 44: 112-8.
13. Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C, for the AACPDM. Conductive education
intervention for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM
evidence report. Dev Med Child Neurol 2004;46: 187-203. Accessed online
September 8, 2005, at: http://www.aacpdm.org/resources/ConEdOut.pdf.
14. Davis R. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity, function, and
seizures. Arch Med Res 2000;31:290-9.
15. Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of
strength-training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med
Rehabil 2002;83:1157-64.
16. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and
potentially harmful. Dev Med Child Neurol 2003;45:213-5.
17. FACES pain rating scale. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale. 1991. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www3.us.elsevierhealth.com/WOW/faces.html.
18. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris
muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy.
Phys Ther 2001;81:1215-23.
19. Functional independence measure and functional assessment measure. Brain
injury. Accessed online September 14, 2005, at:
http://www.tbims.org/combi/FAM/famform.pdf.
20. Gajdosik CG, Cicirello N. Secondary conditions of the musculoskeletal system
in adolescents and adults with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr
2001;21:49-68.
21. Haley SM. Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI): development,
standardization, and administration manual. Boston: New England Medical
Center Hospital, PEDI Research Group, 1992. Accessed online September 8,
2005, at: http://www.bu.edu/cre/pedi.
22. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Berard C. Hip pain
in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a
53

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol 2001;43:806-8.
23. Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK. Botulinum toxin
type A in the management of equinus in children with cerebral palsy: an
evidence-based economic evaluation. Euro J Neurol 2001;8(suppl 5):S194-202.
24. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment
of drooling by ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin
type A into the salivary glands. Laryngoscope 2003;113:107-11.
25. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects
of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral
palsy. Phys Ther 2001;81:1534-45.
26. King W, Levin R, Schmidt R, Oestreich A, Heubi JE. Prevalence of reduced
bone mass in children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child
Neurol 2003;45:12-6.
27. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. Child health questionnaire (CHQ): a user's
manual. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996.
Accessed online September 8, 2005, at: http://www.healthact.com/.
28. Manuel J, Naughton MJ, Balkrishnan R, Paterson Smith B, Koman LA. Stress
and adaptation in mothers of children with cerebral palsy [published correction
appears in J Pediatr Psychol 2003;28:373]. J Pediatr Psychol 2003;28:197-201.
29. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor
dysfunction. Muscle Nerve Suppl 1997;20:S21-35.
30. McLaughlin J, Bjornson K, Temkin N, Steinbok P, Wright V, Reiner A, et al.
Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials.
Dev Med Child Neurol 2002;44:17-25.
31. Morris C. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:205-11.
32. Neurologic disorders. In: The Merck manual of diagnosis and therapy.
Accessed online September 8, 2005 at:
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter271/271b.jsp.
33. Nicholson JH, Morton RE, Attfield S, Rennie D. Assessment of upper-limb
function and movement in children with cerebral palsy wearing lycra garments.
Dev Med Child Neurol 2001;43:384-91.
34. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B.
Development and reliability of a system to classify gross motor function in
children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39:214-23.
35. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et
al. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy.
Phys Ther 2000;80:974-85.
36. Palisano RJ, Tieman BL, Walter SD, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, Russell D, et
al. Effect of environmental setting on mobility methods of children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2003;45:113-20.
37. Polak F, Morton R, Ward C, Wallace WA, Doderlein L, Siebel A. Double-blind
comparison study of two doses of botulinum toxin A injected into calf muscles in
children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:551-5.
38. Rapp CE Jr, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med
2000;9:466-72
39. Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, Fosang A, McCoy AT, Thomason P, et
al. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:820-7.
40. Samson-Fang L, Butler C, O'Donnell M; for the AACPDM. Effects of
gastrostomy feeding in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence
54

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


report. Dev Med Child Neurol 2003;45:415-26.
41. Settecerri JJ, Karol LA. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients
with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:776-80.
42. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical
stimulation in cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med
Child Neurol 2001;43:609-13.
43. Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 1999;41:580-5.
44. Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.), Office
of Science and Health Reports. Cerebral palsy: hope through research.
Bethesda, Md.: The Institute, 2001. Accessed online September 28, 2005, at:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy.htm.
45. Trahan J, Malouin F. Intermittent intensive physiotherapy in children with
cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 2002;44:233-9.
46. Uniform data system for medical rehabilitation. WeeFIM. Accessed online
September 14, 2005, at: http://www.udsmr.org/wee_index.php.
47. United Cerebral Palsy. Press room: cerebral palsy - facts & figures. Accessed
online September 9, 2005, at:
http://www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm/1/9/37/37-37/447.
48. Wiley ME, Damiano DL (1998). Lower-extremity strength profiles in spastic
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 40:100-7.
49. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation
of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2000;42:724-7.

55

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL III

Distrofia muscular Duchenne


Distrofia muscular Duchenne este cea mai comun i cea mai
cunoscut dintre distrofiile musculare. Este o boal cu evoluie progresiv
agresiv.
Boala se motenete legat de cromozomul X matern la biei, dei la
peste 30% dintre cazuri reprezint de fapt noi mutaii. Gena ce determin
apariia maladiei musculare Duchenne este gena ce codific sinteza distrofinei,
localizt pe cromozomul Xp21.
apare la aproximativ 1 din 3500 din noi nscuii de sex masculin, i la 1
din 50 000 000 noi nscui de sex feminin
femeile cu o mutaie pe cromozomul X nu vor dezvolta DMD, dar sunt
purttoare ale bolii.

Aspecte clinice
ntrzierea mersului apare dup 18 luni
cderi frecvente
mers lordotic legnat. Un mers legnat este

de fapt stilul de mers ce


este observat la pacientul cu miopatie proximal. Se caracterizeaz prin:
baz larg de susinere cu un mers ca de ra cu o faz de legnare,
pelvisul cade de partea piciorului ce este ridicat, accentuarea curburii
anterioare a coloanei lombare (hiperlordoz), pare c ntreg corpul se
leagn.
Scolioz
Apare: dup pierderea ambulaiei/ mersului
Poate s fie redus prin meninerea mersului i a ortostatismului
dup vrsta de 17 - 18 ani
Dificultate la urcarea scrilor
Semnul Gower: la ncercarea de a se ridica de jos copilul ncepe cu
ambele mini i cu picioarele pe podea apoi se ridic cu ajutorul minilor
cu sprijin pe picioare, copilul se car pe el nsui
Slbirea muculaturii este simetric:
iliopsoas, gluteu i cvadricepsul sunt primii muchi afectai
apoi, muchii pretibiali
apoi, pectoralul i cei ai centurii scapulare
Distribuie:
o
Proximal > Distal
o
Simetric
o
Picioare i brae
56

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Cel mai afectat muchi: Adductor mare al membrelor
inferioare
o
Muchi relativ cruai de maladie: Gracilis i Sartorius
Hipotonia cu limitarea funcional a muchilor cei mai afectai
Pseudohipertrofia gambelor (termen ce de obicei se folosete pentru a
se referi la muchiul triceps sural n maladia Duchenne, muchii par
hipertrofiai n timp ce de fapt ei sunt hipotrofiai)
Retractura, n special la nivelul gleznelor; deasemena la nivelul oldului
i genunchilor
Se asociaz cu reducerea inteligenei i prezena anomaliilor cardiace
Apar anomalii ortopedice
Copii nu prezint modificri ntre vrsta de 3 i 6 ani. Adesea, pacientul
este dependent de scaunul cu rotile la 12 ani i apare decesul cel mai
frecvent pn la vrsta de 20 ani.
o

Diagnostic
Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de
descoperirea n serul sangvin a creatinkinazei de 30 pn la 200 ori mai
crescut dect n mod normal, de modificrile miopatice ale electromiogramei
i de caracteristicile descoperite la biopsia muscular.
Creatin kinaza seric este crescut nainte de apariia slbiciunii
musculare evidente clinic.
Creatinina seric este deasemenea uor crescut i la fetele
purttoare. Biopsia muscular: arat absena distrofinei.
n prezent este posibil analiza cromozomial a prii lips a genomului
cromozomul Xp21 i obinerea astfel a confirmrii genetice a maladiei.

Managementul afeciunii
Managementul are drept int meninerea mobilitii pentru un timp ct
mai lung cu putin. Acesta include folosirea ortezelor funcionale, scaunelor cu
rotile i adaptarea mediului de viaa la nevoile copilului. Sunt recomandate de
medici stretching-ul i sporturile cu efort fizic redus, prinii trebui s ncurajeje
bieii s fie ct mai activi posibil i mai flexibili.
Steroizii s-au demonstrat eficieni pentru o progresie mai nceat a
DMD i n ntrzierea pierderii independenei i a ambulaiei.
Chirurgia este indicat pentru a prevenirea disabilitii i vizeaz
glezna, genunchiul, i tendoanele oldului. Tendoanele sunt secionate
chirugical pentru a preveni contracturile ce pot limita mersul. La bieii mai mari
ce folosesc scaunul cu rotile pentru a se mica, poate s fie realizat i o
intervenie chirurgical pentru a prevenii scolioza (curburile patologice ale
coloanei vertebrale).
Nevoile educaionale pot s fie speciale i sunt determinate n egal
msur de abilitile i de handicapul fizic al pacientului.
57

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Sfatul genetic este de o importan suprem n prevenirea apariiei
DMD.

Managementul fizioterapic
n distrofia muscular Duchenne, fizioterapia ajut la:
Minimalizarea dezvoltrii contracturilor-retracturilor i deformrilor prin
programe de stretching i, n funcie de caz, exerciii active sau pasive,
Anticiparea i reducerea complicaiilor funcionale secundare
Identificarea i prescrierea echipamentelor i suporturilor necesare
(orteze, orteze mobile, scaune cu rotile, cadru pentru mers spre
exemplu)
Consilierea prinilor privind manipularea i transportul copiilor
Monitorizarea funciei respiratorii i sfaturi privind tehnicile asistate cu
exerciii de respiraie i metode de eliminarea secreiilor.
n distrofia muscular Duchenne, fibrele musculare se rup i sunt
nlocuite cu esut fibros i/sau grsos determinnd o slbire muscular
progresiv. Ritmul cu care se ntmpl acestea variaz la fiecare copil n parte.
Anumii muchi vor fi afectai mai devreme dect ceilali, dac un anumit
muchi slbete mai repede dect un altul poate s determine dezechilibre
musculare cu apariia de contracturi-retracturi.
Cele mai frecvente retracturi la copii n fazele primare ale bolii apar la
glezne i old. Acestea sunt parial cauzate de poziia de mers pe care o
adopt aceti copii- pe vrfuri cu picioarele deprtate- pentru a menine
balansul muchilor slbii de la nivelul bazinului, genunchi i a trunchiului. Copii
aflai ntr-un stadiu mai tardiv al bolii petrec mult timp eznd ceea ce crete
tendina s dezvolte contracturi la nivelul oldului, genunchilor i gleznelor.
n stadiile iniiale ale bolii copilul se bucur de posibilitatea realizrii
unor micri precum crat, rostogolit, mers, mers pe biciclet adaptat i
poate alergat i srit. Toate aceste activiti asigur oportuniti bune pentru
nvare i dezvoltare dar unele au nevoie s fie adaptate pe msur ce copii
i pierd fora i obosesc mai uor. Achiziiile motorii i fora muscular la aceti
copii se vor diminua n timp. n timpul acestor stadii ale dezvoltrii copilului
este important s se ncurajeze activitile care nu determin oboseal
extrem sau sever. Un program de fizioterapie ar putea s includ:
Stretching-uri individuale i/sau manuale precum i stretching pasiv
pentru grupele musculare unde apar contracturi (tendoane achiliene,
iliopsoas, ischiogambieri),
not i hidroterapie
Purtarea de orteze (imobilizare) pe timpul nopii pentru a preveni
retracturile tendonului ahilean la nivelul gleznelor.
n stadiile mai avansate ale maladiei, pierderile funcionale vor fi
progresive. Cu toate c pacientul va putea merge pe perioade mari de timp, va
avea nevoie i de crucior cu rotile pentru a se deplasa n special pe distane
58

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


mari. Aceste echipamente precum un crucior electric sau manual, cadru de
mers ajut copilul. Musculatura membrului superior va slbi deasemenea, dar
ADL-urile trebuie ncurajate tot timpul. Programul de fizioterapie din aceast
perioad poate s cuprind:
Stretching-uri pasive pentru tendoanele ahiliene, musculatura
posterioar a coapsei, flexorii oldului i ischiogambieri, stretching-ul
individual este deasemenea recomandat,
Stretching pentru musculatura membrului superior
not, hidroterapie
Purtarea ortezelor pe parcursul nopii
Posturare n posturi funcionale i n decubit ventral.
Fizioterapia continu i pe perioada folosirii scaunului cu rotile. O
bun posturare i stretchingul manual sunt ambele foarte importante.
Programul n acest stadiu trebuie s cuprind:
Stretching-ul pentru corectarea contracturilor la coapse, genunchi i
glezne i asigurarea confortului n momentul aezrii n pat, pentru a
uura mbrcatul i o bun poziie n scaunul cu rotile
Stretching-ul pe musculatura membrului superior
Folosirea cadrului de mers
Posturare n decubit ventral (culcat pe abdomen) i posturri
funcionale
not i hidroterapie
Folosirea ortezelor
Suportul fizioterapeutic trebuie s ia n calcul i necesitatea unor
intervenii chirurgicale pentru scolioz. n particular, scaunul cu rotile este
posibil s necesite adaptri pentru a asigura confortul copilului i s-i
mbunteasc postura.
Exerciiile nu trebuie s se fac niciodat pn la apariia unei oboseli
extreme, dei este dificil s l determini pe copil s nu fac aceasta. Studiile
recente recomand ca toi copii s efectueze un program de exerciii la un
nivel moderat cel puin o or pe zi. Copilul cu distrofie Duchenne trebuie s fie
capabil s fac efort cel puin o dat pe zi.
Mersul este un bun exerciiu i trebuie s fie ncurajat de fiecare dat
cnd exist posibilitatea, cu toate c poate s fie dificil dac copilul cade
frecvent. Copilul cu distrofie muscular obosete mult mai repede dar poate s
mearg pe diferite distane i un anumit timp dac merg n ritm propriu, fr s
fie grbii. Este posibil s le fie greu s urce sau s coboare pante, pe
suprafee cu denivelri preum nisip sau iarb. Folosirea unui crucior pentru
distane mari poate evita oboseala, oferind copilului posibilitatea s se bucure
mai mult de momentul ajungerii la destinaie.
Activitiile fizice i sportul adaptat pot s fie benefice copilului cu
distrofie Duchenne ajutndu-l s i menin fora i ncrederea n sine. notul,
clritul (n funcie de fora muscular), mersul pe biciclet, triciclet sau alte
59

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


activiti generale ajut copilul s se relaxeze, s se simt bine s socializeze
cu cei de o seam cu el. n mod special notul este un bun exerciiu la orice
vrst, att pentru muchi i pentru plmni, iar copilul va putea s ia lecii de
not chiar la coal. Este important pentru copilul cu distrofie muscular s nu
simt frig n timp ce se gsete n ap fie micndu-se continuu sau folosind
piscina pentru copii unde de obicei apa este mai cald dect ntr-o piscin de
dimensiuni normale. Deasemenea vestiarele i aerul mediului nconjurtor
trebuie s fie cald i uor accesibile, copilul nu trebuie s simt frig cnd iese
din piscin.
Stretching-ul (manevrele de ntindere):
Retracturile musculare i ale tendoanelor apar frecvent n distrofiile musculare.
Anumii muchi vor fi afectai mult naintea celorlai. Primul muchi atins este
de obicei muchiul triceps sural cu tendonul ahilian la glezn, dar i muchii
din jurul coapsei, genunchilor, coatelor i degetelor pot s fie afectai. Aceste
contracturi pot s ngreuneze realizarea anumitor micri i activiti. Un
stretching zilnic ajut la meninerea lungimii muchilor i pot menine
articulaiile mobile.
Exist trei tipuri diferite de stretchinguri: pasive, active asistate i autopasive.
Stretching-ul pasiv
Stretching-ul pasiv este baza managmentului recuperrii i un aspect esenial
n cazul oricrui program, la orice etap i condiie din cadrul bolii. Niciodat
nu este prea devreme s se introduc stretchingul pasiv. Aa cum sugereaz
i numele, copilul nu particip activ la procesul de stretching. Terapeutul
realizeaz aceste micri. Stretching-ul pasiv cu micri ncete dar ferme nu
afecteaz articulaiile sau muchii poate s fie realizat n fiecare zi. esutul
muscular contractat i/sau scurtat este ntins prin micri ale articulaiilor pe
ct posibil i cu meninerea poziiei pentru cel puin 10 secunde (terapeutul
poate recomanda o perioad mai mare n funcie de nevoile copilului).
Executat corect i eficient, stretching-ul pasiv nu determin durere. Anumii
copii pot s protesteze la nceput i s reping terapia dar o dat ce le-a fost
ctiga ncrederea terapia devine o rutin. Poate s fie de ajutor realizarea
stretching-ului dup o baie cald i dup masajul muchilor ce urmeaz s fie
ntini.
Se aeaz copilul ntr-o poziie comfortabil cu articulaiile ce nu se lucreaz
ntr-o poziie stabil. Copilul trebuie s fie complet relaxat i nu trebuie s fac
nici o micare activ sau s se opun stretching-ului. Dac stretching-ul este
realizat prea repede, copilul cel mai sigur se va opune micrii. Se ncepe cu
blndee i gradat, se crete pn la amplitudinea maxim posibil, fr a
provoca durere. Trebuie evitate ntinderile exagerate.

60

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


STRETCHING-UL
MANUAL PENTRU
TENDONUL AHILEAN
Poziie
Copilul n decubit dorsal
Se susine cu mna clciul
Talpa este susinut de antebraul
terapeutului
Stabilizare deasupra genunchiului cu
cealalt mn
Stretching-ul
Se mpinge cu fermitate n jos cu
antebraul planta copilului. Se menine
genunchiul ntins.
Stretchingul trebuie s se simt la nivelul
gambei, posterior.
Instruciuni speciale
Dac se simte rezisten stretching, ndoii genunchiul i flectai posterior
planta.
Plasai un suport sub genunchi pentru a preveni hiperextensia.
STRETCHING MANUAL PENTRU
ISCHIOGAMBIERI
Poziie
Copilul este n decubit dorsal
Aeaz glezna pe umrul terapeutului (ca
n fotografie)
Se menine nemicat piciorul opus cu o
mn
Se menine genunchiul de lucrat cu
cealalt mn
Stretching-ul
Aplecarea nainte folosind aceast
micare pentru a realiza stretchingul regiunii
posterioare a coapsei
ntinderea trebuie s se simt la nivelul
musculaturii n regiunea posterioar a
coapsei.
STRETCHINGUL FLEXORILOR COAPSEI
(inclusiv fascia lata)
Poziie
Copilul este n decubit ventral
Se prinde genunchiul flectat n mn
Glezna se aeaz pe antebraul
terapeutului
Se aeaz o mn pe zona sacral
Stretching
61

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Se trage genunchiul n sus i ctre
cellalt picior n timp ce se aplic mpinge
cu for la nivelul bazinului.
Stretchingul este simit la nivelul bazinului
i partea extern a coapsei
Se repet i pentru cealalt parte
TRACTUL
ILIOTIBIAL
(STRETCHING
MANUAL
N
DECUBIT VENTRAL)
Poziie
Copilul este n decubit ventral
Se prinde cu mna la nivelul
genunchiului piciorul cu care se va
lucra
Pelvisul i trunchiul se stabilizeaz i
se menin drepte cu ajutorul
genunchiului i minii
Stretching
Se ridic piciorul n sus
Se trage un picior peste cellalt
Se aplic o presiune pe fese pentru
a menine pelvisul fixat
ntinderea se simte pe partea extern a
coapsei
STRETCHING
MANUAL
AL
ILIOPSOASULUI
N
DECUBIT
LATERAL
Poziie
Copilul este n decubit lateral cu
membrul inferior de pe saltea ndoit
Membrul inferior ce trebuie la care
se lucreaz cu genunchiul ntins
Se stabilizeaz pelvisul cu mna i
genunchiul
Stretching
Se duce membrul inferior spre
posterior ct se poate de mult
se mpinge n jos genunchiului cu o
presiune ferm

62

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


STRETCHING-UL
ADDUCTORILOR
OLDULUI N DECUBIT LATERAL
Poziia
Copilul este n decubit lateral cu membrul
inferior
de pe saltea ndoit
Se menine ca n fotografie
Se prinde genunchiul cu mna
Cealalt mn a terapeutului aplic o
presiune la
nivelul fesei
Se stabilizeaz pelvisul cu genunchiul
Stretching
Se mic membrul inferior de deasupra n
sus pn cnd se simte ntinderea la nivelul
musculaturii adductoare.
EXTENSORII COAPSEI
Poziionare
Copilul este n decubit dorsal
Stabilizarea coloanei lombare
Stretching
Se mpinge n sus genunchiul
piciorului pe care se face stretching-ul
iar cellalt se menine ca n fotografie
Stretching-ul trebuie s se simt la
nivelul regiunii fesiere
STRETCHINGUL COTULUI
Poziia
Copilul este n decubit dorsal sau aezat
pe scaun
Palma privete n sus
O mn susine articulaia umrului sau
antebraul
cealalt pe pumn i mn, execut
ntinderea

63

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


STRETCHINGUL ANTEBRAULUI (PRONATORII)
Poziia
Se ine braul copilului ca n
fotografie
Se stabilizeaz ncheietura minii
Se stabilizeaz cotul
Stretching
Uor se rsucete palma n sus
poziie n care se simte ntinderea

FLEXORSII LUNGI AI DEGETELOR


Poziie
Se susine palma copilului,
meninnd degetele drepte
Se menine degetul mare al minii
ntr-o parte
Se susine ncheietura
Stretching
Uor se ndoaie ncheietura i mna
pn se simte ntinderea la nivelul
antebraului

Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE)
Auto stretchingurile, aa cum sugereaz i numele, sunt ntinderi musculare pe
care copilul le nva i le face singur apoi. Sunt eficiente n cazul copiilor care
nc merg i sunt deosebit de folositoare pentru glezne, genunchi i coapse.
AUTO-STRETCHING PASIV PENTRU
TENDONUL ACHILIAN
Poziie
n ortostatism cu faa la spalier
Copilul st pe cu vrfurile picioarelor pe
prima bar
Stretching
Menine genunchii ntini
Menine clciele pe podea
ntinderea trebuie s se simt pe partea
posterioar a gambelor

64

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


STRETCHING PASIV
PENTRU REGIUNEA POSTERIOAR A COAPSEI
Poziie
Aa cum se vede n fotografie
Genunchiul trebuie s fie ct mai drept
posibil i piciorul orientat extern
Regiunea lombar a coloanei s fie
dreapt
S stea cu oldurile lipite de perete
Stretching
Stretching-ul crete prin aplecarea nainte
Stretching-ul este simit la nivelul
musculaturii posterioare a coapsei
AUTO- STRETCHING PENTRU MUCHII
REGIUNII POSTERIOARE A COAPSEI
Poziie
Copilul este aezat pe spate n
apropierea cadrului uii
Aeaz piciorul pentru care
realizeaz stretchingul pe perete cu
genunchiul uor ntins i bazinul n
apropiere de perete
Cellalt picior este meninut ntins
Stretching
Se ntinde genunchiul pn se simte
extensia n zona posterioar

Streching activ asistat


Stretchingul activ asistat este realizat de ctre terapeut n timp ce copilul ajut
micarea. Cnd o articulaie devin contractat, esutul contractat are un efect
negativ pe grupul muscular opus cruia i ngreuneaz funcionarea.
Stretching-ul activ asistat poate determina ntinderea muchilor i este n mod
deosebit deajutor pentru glezn. n timp ce se ntinde tendonul ahilian, spre
exemplu, copilul extinde degetele. Cu ct se lucreaz mai mult mpreun, cu
att va fi mai eficient stretchingul. Acest form de stretching face ca timpul s
treac mai repede i face ca stretchingurile s fie mai puin plictisitoare pentru
copil.

65

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


STRETCHING ACTIV TRICEPS
ORTOSTATISM
(GASTROCNEMIUS)
Poziie
Stnd cu faa la perete
Piciorul din spate rmne ntins
Clciul pe podea
Genunchiul ntins
Degetele perpendicular pe perete
Stretching
Aplicare nainte n timp ce se simte ntinderea la nivelul posterior al coapsei i
pulpei
DIN ORTOSTATISM STRETCHING
ACTIV AL PULPEI (MUCHIUL SOLEAR)
(SOLEUS)
Poziia
Stnd cu faa la perete cu ambii genunchi
ndoii i cu piciorul ce trebuie ntins napoi
Stretching
Aplecare spre perete, se ghemuie ncet
n timp ce realizeaz ntinderea la nivelul
zonei inferioare a gambei i a piciorului.

Exerciiile de respiraie
Exerciiile de respiraie devin importante cu ct scade activitatea fizic a
copilului. Cnd inspirm, muchii ridic coastele n sus i n afar, crescnd
astfel volumul toracic. Apoi aerul intr cu vitez n plmni s ocupe spaiul
nou creat. Atunci cn expirm musculatura se relaxeaz i aerul este mpins n
afar prin elasticitatea plmnului. Folosim muchii expiratori doar atunci cnd
form ieirea aerului din plmni i tuim. Cu timpul musculatura respiratorie
slbete la copii i tinerii cu distrofie Duchenne, acesta determinnd o scdere
a posibilitii existenei unui inspir i expir eficace. Este mult mai dificil s
tueasc i s elimine mucusul de la nivelul pulmonar, ceea ce afectez nivelul
de oxigen din organism i crete probabilitatea apariiei infeciilor pulmonare.
Eficiena antrenrii muchilor respiratori la copii cu distrofie Duchenne este
privit diferit de cercetrile din domeniu, unele sugernd c anumite dispozitive
ce produc/introduc rezisten n respiraie precum un spirometru stimulent pot
s fie de folos. Sigur, nu este un mod de a respira asupra cruia s ne
ndreptm total atenia. Este deasemenea de ajutor s se ncurajeje copilul s
joace cu un instrument muzical de suflat, s se nregistreze sau s fac parte
dintr-un grup muzical. Copii mici pot s umfle baloane n joac pentru a
exersa.
66

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Posturarea
Slbirea musculaturii n zonele cheie precum coloan sau olduri poate
afecta postura copilului cu distrofie muscular Duchenne. Slbirea musculaturii
spatelui poate determina scolioz i slbirea musculaturii extensoare a coapsei
pote determina lordoz. Copilul poate s adopte posturi neobinuite n
eznd, n ortostatism i n decubit- pentru a compensa slbirea musculaturii,
limitarea mobilitii i contracturile. Este important s se corecteze toate aceste
posturi pentru c altfel, pot determina probleme suplimentare, mai ales la
nivelul coloanei. O aezare corect n orice situaie ajut la meninerea unei
posturi corecte.
Aezarea/Statul pe scaun
Membrele inferioare trebuie s fie n flexie
n unghi de 90 cu picioarele atunci cnd
copilul este aezat. Scaunul trebuie s fie
dur, ideal, nu prea larg. Sptarul scaunului
deasemenea trebuie s fie tare i drept sau
nclinat napoi (10).
Scaunul trebuie s fiesuficient de adnc i
nalt astfel nct copilul s foloseasc
sptarul scaunului. Braele scaunului
trebuie s aib nlimea corect i s nu fie
prea deprtate astfel coatele se pot sprijini
fr s determine nclinri sau cifozri.
Poziionarea /Posturarea
Modul n care copilul se mic i posturile pe care le adopt- cnd
scrie, mnnc, se odihnete spre exemplu sunt un rspuns direct al
pierderii forei musculare i a apariiei contracturilor. Uneori fora muscular
i/sau rigiditatea contracturii poate s difere pe fiecare parte a corpului. Cnd
se ntmpl aceasta, asimetria sau inegalitatea apare i poate determina o
scolioz. Stretchingul pasiv i ortezele nocturne pot s ntrzie apariiile
contracturilor dar este important s se tie ce posturi trebuie ncurajate i care
trebuie descurajate.
Aezarea n pat n decubit ventral
Acest poziie este bun pentru odihn. Poate deasemenea s previn
contracturile la nivelul coapselor i genunchilor. Poate s fie combinat cu
activiti precum cititul i privitul la televizor. Copilul st cu faa n jos spre
podea, canapea sau alte suprafee ferme/ dure. Se aeaz o pern mic sau
rulou chiar sub coapse (care trebuie s fie uor mai ridicate dect pelvisul)
pentru a ncuraja extensia coapsei. Greutatea membrelor inferioare va ntinde
genunchii, pentru aceasta important este ca picioarele s fie libere. Trebuie
combtute posturile asimetrice pentru c pot duce la dezvoltarea contracturilor
i a scoliozelor.

67

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Ortostatismul
Ortostatismul ajut la meninerea densitii osoase i a posturii ca i
managementul contracturilor. Trebuie s fie ncurajat, n timpul zilei, pentru
perioade scurte (o jumtate de or) sau perioade mai mari de timp (dou trei
ore dac este posibil, nu trebuie s fie ceva impus). Cnd unui copil mai mare
sau adult tnr i este greu s menin ortostatismul fr susinere, i ortezele
de mers nu sunt convenabile, poate s fie de ajutor folosirea unui cadru de
mers sau verticalizatoarele. Acestea reduc efortul muscular necesar pentru
meninerea posturii i asigur un suport total pentru corp, ofer posibilitatea
flexorilor coapsei, a genunchilor i a musculaturii gambei s se menin ntini
la maxim. Folosind un cadru de mers n fiecare zi se poate ntrzia apariia
scoliozei ca i ajutare digestiei i a circulaiei. Copii adesea folosesc callipers
pentru a sta n picioare.
Ortezele pentru noapte
Acestea sunt fcute s fie purtate noaptea i deobicei sunt doar pentru glezn.
Ele ncetinesc apariia contracturilor meninnd articulaia n cea mai bun
poziie pentru copil. Ortezele pentru noapte sunt fcute din materiale diferite,
inclusiv polypropylene. ncep de la degete i se termin exact sub genunchi.
Ele trebuie s fie confortabile i s se potriveasc corespunztor, n cazul
nepotriviri acestora determin copilul s aib o adversivitate pentru purtarea
acestora.
Cercetrile au artat c cel mai eficient mod de a ntrzia apariia contracturilor
este folosirea ortezelor nocturne mpreun cu stretching-ul pasiv. Totui,
ortezele nocturne nu sunt un substitut pentru stretching-ul pasiv i trebuie
folosite doar n combinaie cu stretchingul imediat ce apare un mic semn de
contractur. Ortezele pentru zi sunt rar purtate de copilul care merge penrtu c
pot s duneze mobilitii i s ngreuneze mersul, urcatul, ridicarea de pe
sacun.
Callipers (KAFOs) ortezele de mers
Anumii copii pot s i menin mersul
independent chiar i pentru doi ani folosind
orteza numit KAFOs (Knee Ankle Foot
Orthoses). Tinerii pot s foloseasc scaunul
cu rotile pentru deplasarea pe distane lungi
68

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


dar acas merg pe distane scurte.
Deoarece copii cu distrofie Duchenne au
musculatura slab la nivelul braelor, umeri
i trunchi nu pot folosi crje pentru a se
ajuta la mers. KAFO este o ,,ortez pentru
picior glezn genunchi old de susinere ce
determin folosirea lordozei cu care copilul
este obinuit. Asigur extensia de la
degetele picioarelor pn la coaps i
copilul este susinut de ea. KAFOs este
realizat din polipropilen i are balamale
ce permit ndoirea genunchiului n
momentul aezrii.
Pentru ca orteza s fie bun, piciorul trebuie s fac un unghi drept cu
membrul inferior. Orteza nu trebuie s fie ajustat nainte ca copilul a ncetat
s mearg independent sau prezint cderi mai frecvente. Aceasta trebuie s
fie fcut, totui, nainte ca copilul s devin dependent de scaunul cu rotile
pentru mai mult de dou sau trei luni, atunci cnd copilul i-a pierdut abilitatea
de a merge independent.
Este avantajos pentru copii ce au destul for muscular la nivelul coapselor
i trunchiului pentru balans, copii care doresc i accept i familii care se pot
descurca cu aceste dispozitive.
Avantajele sunt:
Independena acas i la scoal
ntrzierea apariiei scoliozei i a contracturilor la nivelul coapsei i a
genunchilor
Un transfer mai facil de la scaun n main etc.
O ngrijire mai uoar.
Scaunul cu rotile
Marea majoritate a copiilor cu distrofie muscular Duchenne au nevoie de
scaun cu rotile pentru transport i meninerea micrii independentem chiar
nainte de ai pierde total capacitatea de a se merge. Adesea dou scaune cu
rotile- unul electri i unul manual- sunt necesare, pentru o via ct mai
normal acas i la coal. Alegerea scaunului cu rotile cel mai adecvat este
esenial pentru bunstarea copilului. Trebuie s se cear i sfatul
fizioterapeutului sau al terapistului ocupaional. Este esenil ca orice scaun cu
rotile, odat folosit s fie verificat continuu pentru a fi exact ceea ce copilul are
nevoie. n timp ce copilul crete i condiia sa fizic se modific, scunul cu
rotile trebuie s fie modificat pentru a asigura sprijinul necesar i a menine
independena.

69

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Prognostic
Distrofia muscular Duchenne (DMD) este o maladie insidios progresiv.
Copiii afectai i pierd abilitatea de a merge pn la pubertate, moartea apare
de obicei pn la vrsta de 20 ani. Moartea apare cel mai frecvent la vrsta de
15 - 25 ani datorit insuficienei respiratorii i cardiace. Prelungirea vieii prin
suport respirator poate s creasc cu cca 6 ani pn la vrsta de 25 ani; prin
apariia unei cardiomiopatii apare scurtarea vieii cu 2 ani.
Bibliografie:
1. Barkhaus PE, Gilchrist JM: Duchenne muscular dystrophy manifesting carriers.
Arch Neurol 1989 Jun; 46(6): 673-5[Medline].
2. Beaudet A: Molecular genetics and medicine. In: Harrison's Principles of
Internal Medicine. 12th ed. 1991: 33.
3. Bogdanovich S, Perkins KJ, Krag TO: Therapeutics for Duchenne muscular
dystrophy: current approaches and future directions. J Mol Med 2004 Feb;
82(2): 102-15[Medline].
4. Brooke M: Disorders of skeletal muscle. In: Neurology Clinical Practice. 3rd ed.
2000: 2: 2194-2198.
5. Brooke MH, Fenichel GM, Griggs RC: Duchenne muscular dystrophy: patterns
of clinical progression and effects of supportive therapy. Neurology 1989 Apr;
39(4): 475-81[Medline].
6. Bushby K: Genetics and the muscular dystrophies. Dev Med Child Neurol 2000
Nov; 42(11): 780-4[Medline].
7. Davies KE: Challenges in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord
1997 Dec; 7(8): 482-6[Medline].
8. Dent KM, Dunn DM, von Niederhausern AC, et al: Improved molecular
diagnosis of dystrophinopathies in an unselected clinical cohort. Am J Med
Genet A 2005 Apr 30; 134(3): 295-8[Medline].
9. Drennan J: Neuromuscular disorders. In: Lovell and Winter's Pediatric
Orthopaedics. Philadelphia: JB Lippincott; 1990: 381.
10. Dubowitz V: Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. WB Saunders; 1995: 34132.
11. Engel A, Yamamoto M, Fischbeck K: Muscular dystrophies. In: Engel A,
Franzini-Armstrong C, eds. . Myology. 2nd ed. 1994; 2: 1130-1187.
12. Gowers WR: A manual of Diseases of the Nervous System. 1888; 378-393.
13. Heckmatt JZ, Dubowitz V, Hyde SA: Prolongation of walking in Duchenne
muscular dystrophy with lightweight orthoses: review of 57 cases. Dev Med
Child Neurol 1985 Apr; 27(2): 149-54[Medline].
14. Hoffman EP, Brown RH Jr, Kunkel LM: Dystrophin: the protein product of the
Duchenne muscular dystrophy locus. Cell 1987 Dec 24; 51(6): 919-28[Medline].
15. Kuntz L, Mubarate S, Schultz P: Correlation of scoliosis and pulmonary function
in Duchenne's muscular dystrophy. J Ped Orthop 1983; 3: 347-53.
16. Leibowitz D, Dubowitz V: Intellect and behaviour in Duchenne muscular
dystrophy. Dev Med Child Neurol 1981 Oct; 23(5): 577-90[Medline].
17. Miller F, Moseley CF, Koreska J: Pulmonary function and scoliosis in Duchenne
dystrophy. J Pediatr Orthop 1988 Mar-Apr; 8(2): 133-7[Medline].
18. Pascuzzi RM: Early observations on muscular dystrophy: Gowers' textbook
revisited. Semin Neurol 1999; 19(1): 87-92[Medline].
70

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


19. Shapiro F, Specht L: The diagnosis and orthopaedic treatment of inherited
muscular diseases of childhood. J Bone Joint Surg Am 1993 Mar; 75(3): 43954[Medline].
20. Siddique N, Sufrit R, Siddique T: Degenerative motor, sensory, and autonomic
disorders . In: Goetz C, Pappert E eds. Textbook of Clinical Neurology. 1999:
704.
21. Tidball JG, Wehling-Henricks M: Evolving therapeutic strategies for Duchenne
muscular dystrophy: targeting downstream events. Pediatr Res 2004 Dec;
56(6): 831-41[Medline].

71

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL IV

Spina Bifida
Definitie
Desemneaz o malformatie congenital osoasa, localizata la nivelul
coloanei vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de
inchidere a partii anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei
luni de dezvoltare embrionar. Cea mai comun form este mielomeningocelul
ce reprezint o formaiune chistic ce conine esut nervos (nervi i mduv)
neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clas important de defecte congenitale, denumit
defecte ale tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali i
mduvei spinrii. Este afectat conducerea nervoas periferic sub nivelul
lezional cu afecterea consecutiv a numeroase grupe musculare, organe
interne i funcii ale organismului.
Cellalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz n care este
afectat deyvoltarea encefalului i a oaselor craniene.

Forme
Spina bifida occulta este forma uoar ca manifestri, foarte adesea
asimptomatic, doar cu defect de nchidere a unor vertebre, fr hernie de
esut nervos, relativ frecventa (10% din populatie), fara consecinte, depistabila
doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numit curent spina bifida) cu hernie de esut
medular si nervos este forma moderat sever, mduva nu este lezat, poate
fi rezolvat chirugical cu/fr sechele neurologice la nivelul nervilor spinali.
Myelomeningocel - localizata lombar sau sacral, cea mai sever form, o
poriune din mduv herniaz, n unele cazuri fiind acoperit de tegument,
alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.

Etiologie
Creierul i mduva spinrii se dezvolt n primele 28 zile ale sarcinii. Din
motive necunoscute nc, anumii factori interfer cu formarea esutului nervos.
Cauzele nu sunt cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa intervina :
factori geografici sau etnici ;
circumstante particulare ale sarcinii febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionala n zinc i folai (acid folic);
abuzul de alcool n primul trimestru de sarcin,
diabetul matern,
un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic n primele 3 luni de sarcin.
72

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Mecanisme
Un segment de maduva si de coloana
care o inconjoara este defect si intreg
teritoriul nervos care depinde de
acesta este paralizat si anesteziat,
privat de relatii normale cu creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate sa
corijeze anomalia. Ceea ce explica
caracterul previzibil si inevitabil al
consecintelor malformatiei.

Malformatii asociate

Malformatia lui Chiari pozitionare vicioasa a trunchiului


cerebral si cerebelului.
Hidrocefalia incapacitatea de drenare a lichidului
cefalorahidian (LCR) avnd ca urmare dilatatia activa a
cavitatilor ventriculare intra-cerebrale, prin presiunea lichidului
cefalorahidian pe care il contin. Uneori copilul se nate cu
hidrocefalie i ventriculi cerebrali deja dilatai. n alte cazuri
problemele apar consecutiv interveniei chirurgicale de
nchidere a spinei bifida. Aproximativ 80% din copii cu spina
bifida necesit impantarea unui dispozitiv numit unt ce va
drena lichidul cefalorahidian.
Syringomyelia primitiva sau secundara - disectie medulara si
formare de chisturi.

unturile
Un unt reprezint un tub lung, cu o valv unidirecional. Inserat pe sub
tegument, dreneaz LCR, de obicei intraabdominal, egaliznd presiunea LCR
la cea a corpului.

Manifestri clinice
Caracteristici comune:
Slbiciune muscular (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.
Paralizie sub nivelul lezional medular pn la paraplegie complet.
Hipo/anestezie sublezional.
Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar i anal.
Hidrocefalie.
Deficit de cretere i dezvoltare a copilului.
Dificultate la procesele de nvare.
Tulburri de atenie.
Tulburri ale limbajului scris i vorbit.
Anomalii de micare i locomotorii.
Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori i datorit obezitii
(frecvent).
Afectarea abilitilor membrului superior.
73

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Risc crescut de scolioz
Convulsii.
Alergia la latex (cauciuc natural).
Copii/pacienii cu spina bifida sunt afectai motor n grade diferite, de la
afectare uoar pn tulburri severe:

Membrul inferior tulburri de micare(motilitate pn la incapacitatea


de a merge, reducerea sensibilitii extero- i proprioceptive, tulburri trofice
pn la leziuni tegumentare i escare.
Nivelul lezional i mobilitatea:
T12 i deasupra cu orteze funcionale pot s mearg pe distane mici;
cu cadru sau crje ceva mai mult; n majoritatea cazurilor necesit
crucioare, scaune cu rotile chiar din copilrie.
L1 - L3 Orteze de membru inferior cu benzi corectoare, crje, fotolii
rulante pentru distane lungi.
L4 Necesit orteze, posibil deasupra genunchiului, uneori crje sau
bastoane, fotolii rulante la vrste naintate.
L5 - S orteze scurte de picior, uneori se ajut de crje sau bastoane.

nivel
L1L2
L3L4
L5S1
L4L5
S1S2

Evaluarea nivelului motor lezional


muchi
micarea
testul
Psoas
Flexia oldului
Flexia oldului din decubit
dorsal
Cvadriceps
Extensia
Extensia
genunchiului
din
genunchiului
eznd
Ischiogambieri Flexia genunchiului Flexia genunchiului din decubit
ventral
Tibial anterior
Flexie
dorsal Mers (ridicare) pe clcie
plantar
Triceps sural
Flexie
plantar Mers (ridicare) pe vrful
picior
picioarelor

Probleme urinare incontinena urinar, variatii anormale de volum cu


risc de reziduuri, infectii, fibroza vezicala si suferinta renala.

Probleme intestinale incontinena anal, intestinul terminal : suferinta


anala, rectala, constipatie, falsa diaree.

Probleme genito-sexuale : perturbari ale sensibilitatii, ale activitatii


sexuale.

Probleme ortopedice
Apar defomri articulare datorit dezechilibrelor musculare n contextul
parezei/paraliziei totale. Chirurgia ortopedic poate fi indicat numai n situaia
n care obiectivul este recuperarea funcional: facilitarea mersului, poziiei
eznd.
74

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Piciorul strmb, deformat este prezent la copiii cu leziuni medulare
lombare sau mai nalte. Ca i n cazul piciorului stmb congenital, intervenia
chirugical este precedat de manipulari care au ca scop corectarea
atitudinilor
vicioase
si
mentinerea
acestor
corectari.
Se incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a supinatiei
ante-piciorului. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de
medic/kinetoterapeut. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana.
Dupa fiecare sedinta de manipulari urmeaza o imobilizare in aparat gipsat
pentru 24-48 de ore dupa care se suprima imobilizarea gipsata si se fac iarasi
manipulari de corectie. Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de
factori : tipul de picior strimb (rigid sau suplu), raspunsul la tratament,
indeminarea si experienta ortopedului si nu in ultimul rind, a capacitatii de
acceptare a acestui tratament de catre parinti.
Flexumul genunchiului poate fi rezolvat prin posturri seriate n atele
urmate de mobilizri pasive i stretching; retracturile importante (peste 30 grd)
pot necesita orteze lungi pentru mers.
Copii cu leziuni la nivel lombar sau toracic pot dezvolta dizlocri (luxaii)
sau flexum la nivelul oldului.
Scolioza poate fi congenital (datorit malformaiei vertebrale) sau
dobndit prin dezechilibrele musculare. Corsetele ortopedice nu amelioreaz
progresia scoliozei paralitice, dar faciliteaz ridicarea n poziie eznd, mai
ales la copii cu leziuni toracice.
Datorit paraliziei, i imobilizrii prelungite, copiii cu mielomeningocel
pot dezvolta osteopenie cu risc crescut de fracturi.

Tratamentul recuperator n spina bifida


Toi copii cu mielomeningocel, datorit leziunilor medulare i de nervi
spinali, prezint tulburri de tonus i for muscular la nivelul membrelor
inferioare, uneori prezente i la nivelul musculaturii abdominale i
paravertebrale. Trebuie cunoscut faptul c ameliorarea funcional muscular
nu depinde de de numrul i tipul exerciiilor performate, ci mai ales de nivelul
i extinderea leziunilor medulare i a rdcinilor nervilor spinali.
Obiective terapeutice:
Prevenirea i corecia contracturilor/retracturilor
Copiii cu spina bifida tind s dezvolte retracturi fie datirit dezechilibrelor
musculare, fie datorit spasticitii (mai rar). Rtracturile se dezvolt frecvent la
nivelul oldului, genunchiului i piciorului. Mobilizarea articular (pasiv,
ajutat, asistat, activ), posturarea i stretching-ul previn i corecteaz
retracturile.
Muschii paralizati se ntind de kinetoterapeut, de cel puin 2-3 ori pe zi.
Muchii care necesit stretching-ul sunt : flexorii oldului, adductorii
oldului, ischiogambierii, tricepsul sural, extensorii spatelui. Repausul n
decubit ventral ajut la ntinderea flexorilor oldului i ai genunchiului.
Stretching-ul musculaturii toracelui i musculaturii umrului este
benefic pentru pacienii ce folosesc fotolii rulante i tind s aib o postur
cifozat.
75

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Stretching-ul tricepsului sural previne instalarea equinului, uneori


asociind masajul.
Antrenarea flexibilitii i a forei musculare se realizeaz cu rezisten
manual, benzi elastice, greuti.
n scopul prevenirii retracturilor se indic orteze i atele. La copiii cu
hipotonie muscular a trunchiului se indic ortostatismul, eventual n
verticalizatoare, n scopul tonifierii musculaturii abdominale i a spatelui.
Ortostatismul asistat nu previne deformrile la nivelul oldului,
genunchiului, nu amelioreaz fora muscular a membrului inferior i se
indic pn la vrsta de 4 ani, cel mult.
La nivelul membrului inferior se va insista pe micri pasive de
abducie, extensie i rotaei extern a oldului, extensia genunchiului
(chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalare
retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni
retracia tendonului achilian.
Stimularea dezvoltrii neuromotorii a copilului
Muli copii cu spina bifida sunt paralizai n jumtatea inferioar a
corpului. n pofida afectrii prezente, trebuiesc s-i dezvolte funciile cognitive,
de comunicare, motorii i sociale la nivelul maxim permis de dizabilitate. Se pot
indica mijloace adaptative care s ajute copilul s ating achiziiile
neuromotorii specifice vrstei copiilor neafectai.
Terapeutul copilului trebuie s evalueze capacitatea funcional de
locomoie ca i abilitile motorii ale vietii zilnice (ADL-uri). Prin evaluarea unor
parametri ca dezvoltarea psihomotorie, bilant articular, for muscular,
balansul, mersul, recuperarea funcional stabilete diagnosticul funcional i
potenialul motor al copilului.
Copii cu potenial mers vor necesita, n fazele iniiale ale terapiei, crje,
bastoane, ajuttoare de mers. Cei cu hipotonie sever nu vor putea merge i
au nevoie de fotolii rulante pentru participarea la activitile sociale.
Terapia kinetic funcional, n scopul dezvoltrii motorii i combaterii
deformrilor, se completeaz cu sporturi terapeutice: notul, baschetul, voleiul
i dansul adaptat personelor n scaune cu rotile. Terapeutul va ncuraja i
antrena activitile vieii zilnice (ADL) ca alimentaia, mbrcarea, igiena
personal, transferurile (din i n scaunul cu rotile) n scopul ctigrii
independenei pacientului.
Tonifierea muscular creterea forei musculare
Se tonifiaz toate grupele musculare active. Se ncepe cu rezistene
mici, se crete progresiv rezistena i numrul de repetri.
Se indic antrenament de for muscular de 3 ori pe sptmn.
Nu se tonifiaz aceleai grupe musculare n zile consecutive.
n scopul meninerii posturii corecte a trunchiului, balansului i
echilibrului, pacienii dependeni de fotoliul rulant necesit tonifierea
musculaturii umrului i spatelui.
76

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Exerciiile izometrice ale musculaturii centurii scapulare tonifiaz


muchii necesari transferului i mersului cu scaunul cu rotile (mpingeri
anterioare, presiuni) sau muchii necesari meninrii posturii corecte si
prevenirii leziunilor prin suprasolicitare (micare de tragere).
Pacienii care au micare activ la membrele inferioare vor tonifia
musculatura cu inervaie prezent i vor face exerciii de ridicareaezare.
Se indic exerciii de antrenare a balansului i echilibrului pe planuri
basculante sau cu un partener antrenat.
Se variaz tipul exerciiilor de tonifiere pentru a preveni leziunile prin
suprasolicitare muscular.
Rezistenele folosite la pacienii cu spina bifida pot fi ganterele, scripei
cu greuti, mingi medicinale, benzi elastice.
SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU SPINA BIFIDA
Mobilizrile articulare (ROM) se execut de cel puin dou ori pe zi.
Dac redoarea articular s-a instalat deja, mobilizrile i stretching-ul se
execut mai des i pe o durat mai mare de timp. Dac articulaia este rigid
sau dureroas, mobilizarea se precede de aplicaii de caldur pe muchi i
articulaie. Cldura reduce durerea i relaxeaz musculatura. Poate fi aplicat
sub form de compres cald, ap cald, parafin. Articulaia se mobilizeaz
lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac amplitudinea nu este complet,
se intind esuturile lent, ceva mai mult cu fiecare repetiie. Nu se foreaz i se
oprete stretching-ul atunci cnd apare durerea. Se menine articulaia n
poziia ntins cca 20-30 sec.. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai
mult activ exerciiul; se ajut la micare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine
pe care nu poate realiza micarea (exerciiu asistat).
Modalitile de execuie a mobilzrii articulare sunt :
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ exerciiul activ.
Pentru multe exerciii pot fi adugate benzi elastice pentru stretching.
Mobilizrile articulare ale membrului inferior
Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximal
cu o mn (contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu
cealalt mn (priza), aezat ct mai distal pe segment, pe ntreaga
amplitudine de micare posibil.

77

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


FLEXIA I EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:

ABDUCIA OLDULUI:

78

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI:

Stretching pentru tendonul ahilean

Stretching pentru ischiogambieri

79

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Stretching pentru iliopsoas

Mobilizri pentru gt i trunchi


Sunt prezentate exerciiile active. Dac pacientul nu le poate executa singur,
terapeutul ajut, fr a fora, mai ales la mobilizrile coloanei cervicale.
Segmentul cervical
Stretching-ul gtului
Se nclin lateral gtul, spre umeri.
Se menine 20 secunde de fiecare parte.
Se nclin capul anterior, apoi posterior (flexie, extensie) i se menine
poziia.
Se ntinde astfel musculatura anterioar, posterioar i lateral a
gtului.

Trunchiul
Rotaia trunchiului

Se execut
n ortostatism sau
eznd, rotind lent
trunchiul i umerii de
o parte.

Se pot folosi
membrele
superioare
pentru
ajutor.

Se repet de
cealat
parte,
80

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


meninndu-se
poziia 20 sec.
Flexia i extensia trunchiului
Se execut din eznd, decubit ventral sau dorsal, din eznd pe
mingea de reeducare. Copilul se poate ajuta cu membrele superioare.
Lent se execut flexia trunchiului la amplitudine maxim i se menine
poziia.
Idem pentru extensia trunchiului.
Se repet.

Flexia i extensia pumnului

81

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Se extind braele n fa, palmele se ntreptrund.


Se ajut flexia/extensia unui pumn cu cealalt mn.
Se menine poziia 20 sec.
Se repet la cealalt mn.
Se menine.

Stretching-ul flexorilor umrului

n ortostatism sau eznd cu spatele drept.


Se ridic lent braele deasupra capului..
Degetele de la mini se ntreptrund pentru a ajuta.
Se extind puternic coatele, trgnd n sus i se mentine poziia.
Se intinde puternic musculatura umrului.

Stretching-ul tricepsului brahial

n ortostatism sau eznd. Se aduce unul din brate naintea trunchiului.


Folosind cealalt mn, se mpinge lent cotul spre posterior.
Se menine 20 sec..
Se relaxeaz lent dup stretching.
Se repet de 2 ori pentru fiecare parte.

82

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Stretching-ul pectoralilor (fluture)

n ortostatism sau eznd, se prind minile n spatele capului.


Lent se trage napoi de coate, avnd grij s nu se mping capul sau
gtul.
La amplitudinea maxim atins, se mentine 20 sec..
Se relaxeaz i se revine la poziia iniial.
Se repet de 10 ori.

Stretchingul fesierilor

Stretching-ul ischiogambierilor

Stretching-ul tricepsului sural

83

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Exerciii cu rezisten (band elastic) din eznd
Se st eznd cu spatele drept i piciorele bine sprijinite pe sol.
Se ncepe cu cteva repetiii, se crete pn la 12 repetiii pe msura
creterii forei musculare.
Tonifierea flexorilor cotului

Se prinde banda elastic pe sub scaun. Se ajusteaz lungimea pentru


a opune suficient reziten.
Se st pe scaun, cu braele libere.
Se nfoar banda n jurul minii cu palmele n sus.
Se ncepe exerciiul de la nivelul genunchilor.
Se flecteaz coatele.
Se menine.
Revenire le poziia iniial.

Tonifierea extensorilor cotului

84

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Se prinde banda elastic pe sub scaun. Se ajusteaz lungimea pentru


a opune suficient reziten.
Se st pe scaun, cu braele libere. Banda elastic este trecut n
diagonal peste spate.
Se nfoar banda n jurul minii, cotul flectat, cu palma n jos.
Se extinde cotul.
Se menine.
Revenire le poziia iniial.

Tonifierea extensorilor cotului bilateral

Se nfoar banda n jurul minilor i se trece pe la spate.


Se strnge banda cu minile, coatele flectate, palmele orientate medial.
Se extind coatele n plan orizontal la nivelul umerilor.
Lent se revine la poziia iniial.

Tonifierea abductorilor umrului

Se plaseaz centrul benzii sub ambele plante i se prind capetele cu


palmele n jos.
Se trage de band prin ridicarea coatelor spre lateral.
85

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Lent se revine la poziia iniial.

Tonifierea flexorilor umrului i extensorilor cotului

Se plaseaz centrul benzii sub ambele plante i se prind capetele cu


palmele orientate anterior.
Se ridic braele prin fa, n sus spre posterior, cu extensia cotului.
Nu se ridic deasupra umrului dac este prezent durerea.
Lent se revine la poziia iniial.

Tonifierea flexorilor oldului

eznd pe
scaun,
banda
trecut
n
jurul
coapselor.

Se ridic un
genunchi
(flexia
oldului),
cellalt
opune
rezisten
fixnd banda.

Se menine.

Revenire le
poziia iniial.

86

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Tonifierea abductorilor oldului

eznd pe scaun, banda trecut n jurul coapselor, n 1/3 inferioar.


Se ridic i deprteaz o coaps, cealalt opune rezisten.
Se menine.
Revenire le poziia iniial.

Tonifierea extensorilor genunchiului cu rezisten manual.

Bibliografie:
1. Blaicher, W., Mittermayer, C., Messerschmidt, A., Deutinger, J., Bernaschek,
G., and Prayer, D. Fetal Skeletal Deformities - the Diagnostic Accuracy of
Prenatal Ultrasonography and Fetal Magnetic Resonance Imaging. Ultraschall
Med. 2004;25(3):195-9.
2. BLUESTONE SS, DEAVER GG. Habilitation of the child with spina bifida and
myelomeningocele. J Am Med Assoc. 1956 Jul 28;161(13):12481251.
3. CARR TL. The orthopaedic aspects of one hundred cases of spina bifida.
Postgrad Med J. 1956 Apr;32(366):201210.
4. Carroll N. The orthotic management of the spina bifida child. Clin Orthop Relat
Res. 1974 (102):108114.JulAug;
5. Carroll NC, Sharrard WJ. Long-term follow-up of posterior iliopsoas
transplantation for paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1972
Apr;54(3):551560.
6. Cruess RL, Turner NS. Paralysis of hip abductor muscles in spina bifida.
Results of treatment by the Mustard procedure. J Bone Joint Surg Am. 1970
Oct;52(7):13641372.
87

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


7. Dias M S, Li V. Pediatric neurosurgical disease. Pediatr Clin North Am 1998;
45: 1539-1578.
8. DORAN PA, GUTHKELCH AN. Studies in spina bifida cystica. I. General
survey and reassessment of the problem. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1961
Nov;24:331345.
9. Drolet B A. Cutaneous signs of neural tube dysraphism. Pediatr Clin North Am
2000; 47: 813-123.
10. Eckstein HB, Vora RM. Spinal osteotomy for severe kyphosis in children with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1972 May;54(2):328333.
11. Flynn, J. M., Herrera-Soto, J. A., Ramirez, N. F., Fernandez-Feliberti, R.,
Vilella, F., and Guzman, J. Clubfoot Release in Myelodysplasia.
J.Pediatr.Orthop.B 2004;13(4):259-62.
12. Frischhut, B., Krismer, M., Stoeckl, B., Landauer, F., and Auckenthaler, T.
Pelvic Tilt in Neuromuscular Disorders. J.Pediatr.Orthop.B 2000;9(4):221-8.
Norrlin, S., Strinnholm, M., Carlsson, M., and Dahl, M. Factors of Significance
for Mobility in Children With Myelomeningocele. Acta Paediatr. 2003;92(2):20410.
13. GOLDING C. Museum pages. III. Spina bifida and epiphysial displacement. J
Bone Joint Surg Br. 1960 May;42-B:387389.
14. GORDON EE, VANDERWALDE H. Energy requirements in paraplegic
ambulation. Arch Phys Med Rehabil. 1956 May;37(5):276285.
15. Hay MC, Walker G. Plantar pressures in healthy children and in children with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1973 Nov;55(4):828833.
16. Hoffer MM, Feiwell E, Perry R, Perry J, Bonnett C. Functional ambulation in
patients with myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1973 Jan;55(1):137
148.
17. JAEGER R. Congenital spinal meningocele. J Am Med Assoc. 1953 Oct
31;153(9):792795.
18. JEANNOPOULOS CL. Bone changes in children with lesions of the spinal cord
or roots. N Y State J Med. 1954 Dec 1;54(23):32193224.
19. Levin GD. Functional evaluation of eighteen adult myelomeningocele patients.
Clin Orthop Relat Res. 1974 May;(100):101107.
20. Menelaus MB. Dislocation and deformity of the hip in children with spina bifida
cystica. J Bone Joint Surg Br. 1969 May;51(2):238251.
21. National Center on Physical Activity and Disability http://www.ncpad.org/
22. NORTON PL, FOLEY JJ. Paraplegia in children. J Bone Joint Surg Am. 1959
Oct;41-A:12911309.
23. Richings JC, Eckstein HB. Locomotor and educational achievements of children
with myelomeningocele. Ann Phys Med. 1970 May;10(6):291298.
24. Rueda J, Carroll NC. Hip instability in patients with myelomeningocele. J Bone
Joint Surg Br. 1972 Aug;54(3):422431.
25. Sarawak J F. Spina bifida. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 151-1158.
26. Sharrard WJ, Grosfield I. The management of deformity and paralysis of the
foot in myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1968 Aug;50(3):456465.
27. Sharrard WJ. Paralytic deformity in the lower limb. J Bone Joint Surg Br. 1967
Nov;49(4):731747.
28. Sharrard WJ. Rehabilitation problems in spina bifida. Bull Schweiz Akad Med
Wiss. 1972 Apr;28(1):6174.
29. SHARRARD WJ. SPINA BIFIDA. Physiotherapy. 1964 Feb;50:4449.
30. Sharrard WJ. Spinal osteotomy for congenital kyphosis in myelomeningocele. J
Bone Joint Surg Br. 1968 Aug;50(3):466471.
88

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


31. SHARRARD WJ. The mechanism of paralytic deformity in spina bifida. Dev
Med Child Neurol. 1962 Jun;4:310313.
32. Sharrard WJ. The orthopaedic surgery of spina bifida. Clin Orthop Relat Res.
1973 May;(92):195213.
33. SOMERVILLE EW. Paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1959
May;41-B(2):279288.
34. Tzimas NA, Badell-Ribera A. Orthopedic and habilitation management of
patients with spina bifida and myelomeningocele. Med Clin North Am. 1969
May;53(3):502509.
35. Walker G. The early management of varus feet in myelomeningocele. J Bone
Joint Surg Br. 1971 Aug;53(3):462467.

89

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL V

Retardul mental
Autismul, sindromul Down i alte cauze
Retardul mental - Definiie
Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mental) dac:
1. Nivelul funcional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Exist limitri severe n dou sau mai multe arii ale abilitilor
adaptative; i
3. Afeciunea este prezent din copilrie.
Abilitile adaptative eseniale pentru viata zilnic:
Ariile abilitilor adaptative sunt acele abiliti ale vieii zilnice necesare pentru
a tri, munci i juca un rol n societate. Includ abilitile de comunicare,
autongrijire, socializare, snatate i securitate, autoprotectie, abilitile colare
(citit, scris, noiuni matematice) utilizate n societate i la locul de munc.
Abilitile adaptative sunt evaluate n cadrul mediului nconjurtor propriu al
unei persoane, din perspectiva tuturor aspectelor vieii umane.
Ali termeni sinonimi ai retardului mental:
Dizabilitate mental
Debilitates mentis
Dizabilitate intelectual.
Gradele de dizabilitate mental sunt:
Uoar
Moderat
Sever
Profund

Clasificare
Exist sute de tipuri de dizabilitate mental. Aceste forme ale dizabilitii
mentale pot fi mprtite n dou grupuri importante, grupul principal i grupul
formelor regresive.

Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mental aparin acestui grup. In cele mai
multe cazuri, copilul se nate cu dizabilitatea dar, prin programe de intervenie
timpurie i educaie special, copilul poate achiziiona anumite abiliti.
Cele mai ntlnite forme (sindroame) din acest grup sunt:

90

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Sindromul Cornelia de Lange:


CdLS este un sindrom congenital, prezent de la natere. Majoritatea semnelor
i simptomelor pot fi recunoscute la natere sau ntr-un interval rapid dup
aceea. Nu toi copiii prezint toate semnele diagnostice. Caracteristicile
comune include: greutate sczut la natere, dezvoltare fizic ntrziat,
statur mic, microcefalie. Modificrile faciale tipice includ: sprncene subiri i
fine care frecvent se ntlnesc pe linia median, gene lungi, nas scurt ridicat cu
vrful n sus, buze rsfrnte n jos. Alte semne sunt: pilozitate excesiv
(hirsutism), mini i picioare mici, unire parial a degetelor 2 i 3 de la
picioare, convulsii, defecte cardiace, palatoschizis, anomalii sfincteriene,
dificulti de alimentare, ntrziere n dezvoltare. Anomalii ale membrelor,
inclusiv agenezia (lipsa) unui membru sau a unui segment, de obicei degete,
mna sau antebratul, pot fi ntlnite.
Sindromul Prader Willy:
PWS este o afeciune genetic complex care include statura mic, dizabilitate
mental sau dificulti de nvare, dezvoltare sexual deficitar, tulburri
caracteristice de comportament, hipotonie muscular, apetit alimentar
exacerbat cu nevoia de a mnca permanent care duce la obezitate.
Sindromul Rubinstein Taybi:
Sindromul Rubinstein-Taybi cuprinde o asociere tipic de semne fizice i de
dizabiliti ale dezvoltrii ce apar concomitent i constant. Pacienii cu
sidromul Rubinstein-Taybi au o statur mic, retard al dezvoltrii, facies
asemntor, haluce lit.
Sindromul Down:
Sindromul Down este o form de dizabilitate mental cauzat de o anomalie
cromozomial (trisomia 21). Este probabil cea mai frecvent anomalie genetic
care conduce la dificulti severe ale nvrii. (vezi n continuare)
Sindromul Fragile X:
Sindromul Fragile X este cea mai frecvent dizabilitate mental transmis
genetic. Este o anomalie legat de cromozomul X n care mama este
purttoarea i transmite boala fiilor (biei) si.
Autismul:
Muli copii cu autism prezint manifestri de la natere. Dou caracteristici sunt
comune: copilul i arcuiete spatele pentru a evita contactul fizic cu
persoanele apropiate i nu reacioneaz atunci cnd este luat n brae i
ridicat. Autismul afectaz de trei ori mai multe bieii dect fetele. Aceast
diferen a incidenei pe sexe nu este specific autismului, toate dizabilitile
dezvoltrii fiind mai frcvente la biei. (vezi n continuare)
Grupul formelor regresive
Copilul cu dizabiltate mental regresiv evolueaz aparent normal o perioad
sau se dezvolt normal pn la 6-18 luni de via. Urmeaz dup aceea o
perioad de stagnare sau regresie n care copilul i pierde capacitile de
comunicare i utilizarea minilor. n anii urmtori, copilul i pierde n
continuare abilitile i nu mai poate performa ceea ce altdat putea.
91

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Cele mai ntlnite forme (sindroame) din grupul regresiv sunt:
Sindromul Rett:
Sindromul Rett este o afeciune degenerativ ce afecteaz preponderent
fetiele i debuteaz obinuit ntre i 1 ani. Caracteristicile
comportamentale includ: pierderea vorbirii, miscri repetitive ale minii, rotirea,
legnarea corpului, desocializare. Copiii cu acest sindrom pot prezenta retard
mental de la sever pn la profund.
Sindromul Sanfilippo:
Copilul se prezint normal la natere i tinde s evolueze normal pn la un an
sau mai mult. Primele semne de regresie sunt variabile i apar la diferite vrste
ale copiilor afectai.
Sindromul Landau-Kleffner:
Copiii cu sindrom Landau-Kleffner exprim note de comportament autistic ca
desocializarea, perseverena n efectuarea acelorai aciuni, tulburri de
limbaj. Aceti copii par a avea un autism regresiv deoarece evolueaz normal
pn la vrsta de 3-7 ani. Frecvent au foarte bune abiliti de vorbire n
copilria timpurie, pentru ca apoi s-i piard capacitatea de a vorbi.
Copiii cu retard mental sever sau profund necesit supraveghere i
suport terapeutic n toate activitile majore ale vieii pentru a se putea integra
n comunitate i a-i ameliora caltatea vieii.
Prezint frecvent dizabiliti asociate ca:

Tulburri senzoriale,
Tulburri comportamentale.

Copiii i tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o varietate de
caracteristici n funcie de severitatea afectrii i de vrst. Aceste
caracteristici includ:
Limitri ale vobirii i comunicrii;
Dificulti de micare i mobilitate;
Tendina de pierdere (uitare) a abilitilor n evoluia bolii;
Incapacitatea aplicrii/transferului unei abiliti n contextul altei
situaii/aciuni;
Necesitatea suportului extern n activitile majore ale vieii (domestic,
social, vocaional).
O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie i epilepsia,
afectri/pierderi senzoriale, hidrocefalia, scolioza etc.

92

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

AUTISMUL
Aceast boal a dezvoltrii este rar, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de
nui nscui. Autismul este o boal caracterizat de scderea capacitii de a
interaciona pe plan social i de a comunica, de comportament stereotip i
repetitiv cu simptome ce se manifest de obicei naintea vrstei de 3 ani.
Aproximativ 75% din indivizii afectai manifest i retard mental.
Este mai frecvent la biei, debuteaz n copilrie i persist toat
viaa. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic
i de apariia simultan a unor purtri particulare n trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, aceast definiie presupune
ca individul s manifeste: o scdere n interaciunea social, o scdere n
comunicare, un comportament, interese i activiti restrictive, repetitive i
stereotipe, simptomele aprute naintea vrstei de 3 ani. De multe ori
anormalitile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vrste.
Totui, ntr-un mic numr de cazuri exist o perioad de dezvoltare normal
urmat de o regresie i de manifestarea simptomelor autiste. In general,
simptomele se schimb odat cu dezvoltarea i se pot mbunti considerabil.
Un mic segment de indivizi manifest o nrutire n timp a comportamentului
ritualistic-repetitiv. Copilul ncepe prin a fi agitat, plnge frecvent, uneori
permanent, i leagn/lovete capul de ptu. n primii ani de via unii copii
achziionez abiliti de dezvoltare de baz ca vorbirea, ttrea, mersul, uneori
chiar mai devreme dect copilul normal, n timp ce alii prezint retard sever n
dezvoltare. Simptomele pot include: dificultate n comunicare - limbajul vorbit
se dezvolt de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite
necorespunztor. E posibil ca bolnavul s foloseasc mai mult gesturi dect
cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbal). Exist tendina
bolnavului de a repeta cuvinte i fraze (unii pot repeta fr greeal tirile
auzite la televizor, de exemplu) i imposibilitatea de a-i concentra atenia i de
a fi coerent. Nesociabilitatea - o persoan care sufer de autism nu e de obicei
prea interesat n a avea relaii cu alii. Se poate ca ea s nu rspund cu
plcere altora i s nu i priveasc n ochi interlocutorul. Un bolnav de autism
petrece mult timp singur i nu depune prea mult efort n a-i face prieteni (unii
bolnavi se izoleaz refuznd s schimbe mediul n care triesc). Simurile
diminuate sau prea dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dac rspund la
impulsurile senzitivo-senzoriale (se poate ca un copil autist s nu plng dac
se lovete, de exemplu). Alii pot avea simuri foarte dezvoltate (de exemplu,
un individ cu autism poate auzi un zgomot dup care s-i acopere urechile
pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism s nu fie interesat n a intra n
joc cu alii (evit copii si chiar animalele) sau s nu fie capabil s intre ntr-un
joc bazat pe imaginaie. Excesele n comportament - persoana care sufer de
autism poate avea reacii exagerate sau poate fi extrem de pasiv, putnd
trece de la o extrem la alta. Unele persoane pot arta un interes obsesiv
pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care se rotete, de exemplu) sau o
activitate (rsfoitul unei cri sau reviste). Unii bolnavi fac micri repetate ale
corpului, cum ar fi btile din palme, balansarea corpului nainte i napoi, a
93

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei nsi i / sau cu alii. Un bolnav de
autism poate avea crize (de epilepsie n unele cazuri) i depresii.
Sinonime pentru autism:
Psihoza infantil

Semnale de alarm ale autismului:

dezordini relaionale
incapacitatea de a comunica cu ceilalti
incapacitatea de a-i recunoate pe ceilalti ca fiine umane

Tulburri de comunicare:
Absena/ntrzierea dezvoltrii vorbirii
Dispariia vorbirii dup un nceput normal
Stereotipii verbale, cu multiple repetiii
Ecolalia (repetarea ultimului cuvnt/cuvinte ca un papagal)
Absena mimicii faciale cu valoare n comunicare
Nenelegerea limbajului vorbit
Nicio expresie facial n timpul vorbirii
Ponunia, articularea i ritmul vorbirii sunt srcite.
Fenomene motorii:
Micri legnate, greoaie, de rsucire, scuturare.
Manifestri senzoriale:
Hipersensibilitate senzorial la diveri stimuli.
Teama ilogic:
Copilul nu prezint frica real (de nlime de exemplu) der prezint
team extrem la mutarea unui scaun
Accese spontane de anxietate.
Tulburri n dezvoltarea jocurilor:

Lipsa creativitii

Imitaia persistent a micrilor.

Tulburri comportamentale:
Accese subite de furie i agresiune
Capacitate redus de concentrare
Tulburri alimentare
Tendina la automutilare, autoagresiune.
Abiliti speciale:
Excepionl ordonare vizual, ca n recompunerea unui puzzle
Memorie fenomenal
94

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Abiliti motorii de finee foarte bune.

Exist numeroase metode i tehnici n educarea/reeducarea copiilor cu


autism. Muli profesori i terapeui folosesc combinaii ale lor. Materialele
pentru educaie special a copiilor cu dizabiliti de nvare sunt folositoare.

Terapia autismului tehnici de antrenament

Stimularea tactil
Terapeuii folosesc materiale de diverse forme, mrimi, consistene pentru
reeducarea simului tactil. Trebuie tiut c autistul nu integreaz corespunztor
informaia i tehnicile folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de aplicare a lor n
lumea real. De aceea se folosesc obiecte uzuale: bani reali, alimente reale
pentru noiunile legate de gtit i nutriie, se duce copilul n locuri publice
(magazin, biblioteci, librrii etc) pentru a deprinde comportamentul social.
Stimularea limbajului: audio-vizual
Terapia audio-vizual - pentru a-i ajuta n comunicare (pentru bolnavii de
autism la care comunicarea verbal este absent se vor cuta metode
alternative de comunicare, cum ar fi comunicarea non-verbal: gesturi, imagini,
etc.). De exemplu:
Imaginile
Terapeutul poate comunica instruciunile pe cale non-verbal prin utilizarea
unor desene, imagini, plane sau instruciuni scrise. Se pot folosi i obiecte
pentru a-I arta copilului ce are de fcut.
Limbajul semnelor
Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvolt limbajul vorbit. De altfel
copiii autiti par a fi mai ateni la gesturile minii dect la mimica facial a altor
persoane.
Play terapia
Importana jocului n dezvoltarea copilului
Copiii iubesc s se joace. Au nevoie de jocul cu ali copii sau aduli. Jocul face
copilul fericit dar l i ajut s:
i dezvolte abilitile motorii i s capete ncredere n el
i dezvolte creativitatea i procesele de integrare superioar a
aferenelor

ializeze cu ali copii


s se recupreze mai repede dup boli.
Copiii cu malnutriie, ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie, handicap mental
necesit stimularea jocului. Prin joc copilul capt noiuni despre sine i
descoper lumea din jurul su. Copilul cu dizabilitate mental trebuie s-i
cunoasc propriul corp i mediul nconjurtor. El va avea probleme n micare,
balans, coordonarea vizual a minii, concentrare i tulburri de memorie.
Primele etape ale stimulrii jocului
Se ncepe prin imitarea sunetelor i micrilor; se ating i se prind minile
copilului, se pune n faa oglinzii, se execut diverse expresii faciale sau
exerciii. Se ajut manual copilul s execute gesturi, se vocalizeaz sau cnt
95

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


mpreun cu el. Se repet pn cnd copilul recunoate jocul. Se ncurajeaz
sa scoat noi sunete, se imit gesturile copilului i copilul imit gesturile
terapeutului. Nu se dau prea multe jucrii copilului deoarece i vor distrage
atenia. Se d copilului posibilitatea de a explora i dezvolta imaginaia.
Activitile descrise n continuare ajut la dezvoltarea abilitilor motorii i de
limbaj:
Limbajul vorbit
n timpul jocului:

se

ncurajeaz copilul s rd, s scoat zgomote i sunete, apoi se


repet ceea ce a ncercat copilul s spun, n faa oglinzii.
Se vorbete copilului, explicndu-i toate activitile efectuate.

drum or bye bye


se sufl bule n ap, se folosesc instrumente muzicale de suflat.
Abilitile motorii grosiere (locomoia)
Zilnic se ncurajeaz copilul s efectueze jocuri care ajut dezvoltarea motorie
i coordonarea.
Se ine copilul de mini n ortostatism, cu sprijin plantar, pentru a-i
spijini greutatea, se leagn nainte, napoi, se ridic, se coboar.
Dac copilul poate sta n ezut: se pun jucrii n jurul copilului se
ncurajeaz s le ia cu mna sau s se trasc dup ele.
Dac copilul poate sta n ortostatism: se ine de mini i se ajut copilul
s mearg.
Se pune copilul pe jucrii balansoare (minge mare, clu) sau pe
planete basculante pentru a-i ameliora echilibrul i a-i tonifia musculatura
trunchiului i membrelor.
Abilitile motorii fine (prehensiunea)
Se joac cu diferite materiale: nisip, plastilin, orez, ap etc.
Se joac cu ziare, hrtii, carpete, mingi moi de bumbac, ln, etc.
Se joac cu jucrii muzicale, cu butoane. Play with musical toys.
Se joac cu pungi umplute boabe, nasturi, monezi, plastilin, etc.
Se dau copilului s mnnce buci de fructe sau biscuii.
Se ncurajeaz copilul s mute obiecte mici/mari dintr-un recipient n
altul.
Training-ul ADL-urilor
Pentru copilul cu dizabilitate mental play-terapia i training-ul ADL
(antrenamentul, reeducarea ADL-urilor) sunt mult mai importante dect
terapia fizical.
De la trezire i pn seara la culcare, o persoan efectueaz o sum de
activiti. Toate aceste activiti sunt denumite Activitile Vieii Zilnice 96

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate i sunt
urmtoarele:
Activiti de autongrijire:
Splarea dinilor
Folosirea toaletei
Splarea i baia
mbrcatul i dezbrcatul
Pieptnarea/aranjarea prului
Mncatul i butul.
Activiti casnice de gospodrire
Gtitul
Splarea vaselor i hainelor
Mturarea/aspirarea podelei

Mnuirea uneltelor.

Comunicarea
nelegerea limbajului
Exprimarea sentimentelor i nevoilor
Cititul i scrisul
Capacitatea de exprimare a ideilor/gndurilor.
Activiti de transfer i motricitate:

Capacitatea de a sta n ezut i ortostatism


Deplasarea prin i n afara casei

Urcarea i coborrea scrilor.

Concluzii: Retardul mental este o ntrziere sau deficien a dezvoltrii


psihice a copilului. Copilul nva mai greu i mai lent dect ceilali copii de
vrsta sa. Retardul mental variaz de la uor la sever i profund. Copiilor
moderat retadai le ia mai mult timp s deprind anumite abiliti. Dar cu ajutor
pot s-i ctige independena s s devin persoane active n societate. Copiii
sever retardai, dei nainteaz n vrst, pot rmne la stadiul mental al
sugarului sau copilului mic. Ei vor avea mereu nevoie de o alt persoan care
s-i supravegheze i ngrijeasc.
Retardul mental nu are un tratament radical. Cu toate acestea, toi copiii
retardai mental pot fi ajutai s progreseze mai rapid. Cu ct ncepe mai
repede stimularea senzitivo-motorie, cu att mai evidente sunt
progresele.
97

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este trisomia cromozomial 21 (trei n loc de doi
cromozomi 21). Reprezint o afeciune genetic ce asociaz retardul mental,
de grad variabil, cu anomalii congenitale caracteristice. Este considerat a fi
cea mai frecvent cauz a dismorfiilor i deficitului cognitiv la copil. Sindromul
a fost denumit dup numele lui Langdon Down, primul cercettor care a
introdus noiunea de mongoloism datorit faciesului mongoloid al pacienilor cu
acest sindom.
Semne i simptome
Modificrile caracteristice sindromului Down sunt:

Retardul mental: de la mediu la sever, coeficient de inteligen (IQ) de


25-50,

La natere copilul apare hipoton (floppy) i slbit,

Modificri caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior (brahicefalie),


facies rotund, turtit cu distan mrit interocular (hipertelorism), occiput plat,
nas lat, scurt, cu rdcina tears,

Anomalii oculare: ochii sunt deprtai, globii oculari sunt mici


(hipogenezia orbitei), fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus),
canale oculare astupate cu lcrimare aproape permanent, pupile excentrice
(situate intern), puncte albe sau cenuii situate n inele concentrice la periferia
irisului, strabism, cataract, uneori dezlipire de retin,

Anomalii ale cavitii bucale: gura mic (aproape permanent


ntredeschis) cu limba relativ mare i protruzat (macroglosie), limba fisurat,
geografic, cu dificulti de masticaie i vorbire, maxilar superior mic i
hipoplazia mandibulei, erupie dentar ntrziat, hipodonie, dini inegal
implantai i neregulai, hipotrofie gingival, stomatite, periodontit juvenil,

Anomalii auriculare: urechi mici, uneori jos implantate sau asimetrice,


uneori nelobulate,

Abdomen proeminent, cu/fr hernie ombilical,

Hipogenitalism (penis, scrot, testicule mici), hipospadias, criptorhidie,


pubertate ntrziat sau incomplet,

Defecte congenitale: cardiace, atrezie duodenal, megacolon congenital


(maladie Hirschsprung), polidactilie, sindactilie,

Exces de piele pe partea posterioar a gtului,

Hiperkeratoz palmar i plantar dup vrsta de 5-6 luni, ant transvers


palmar (simian) la 50% din pacieni,

Piele uscat, mbtrnit prmatur, atrofic,

98

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Alte manifestri: infecii recurente respiratorii, leucemie (1%), epilepsie


(10%), hipotiroidism (3%), demen presenil (dezvolt boala Alzheimer dup
vrsta de 40 ani),

Afectare muscular: - Copilul cu sindrom Down prezint tonus


muscular diminuat hipotonie, poate avea laxitate ligamentar care
conduce la hiperlaxitate articular. Manifestrile asociate mai includ:

ntrzierea n dezvoltare. Copilul cu sindrom Down poate deprinde


achiziiile motorii de baz ale celorlali copii. Dar vor prezenta o ntrziere n
deprinderea rostogolirii, poziiei eznd, ortostatismului, mersului sau altor
activiti fizice.

Instabilitatea articular. Copilul cu sindrom Down poate prezenta


micri de amplitudine anormal sau dislocri la nivelul oldului, genunchiului,
gleznei, posibil i la nivelul articulaiilor cervicale ceea ce poate conduce la
compresia mduvei spinale.

Anomalii ale scheletului. Staur scurt (nlime sub media normal),


gt scurt, gros, mini mici, late, cu degete divergente, picioare mici,
clinodactilie la degetul 5 al minii, membre scurte, displazia oldului,
instabilitate atlantooccipital.

Copilul cu sindrom Down poate dezvolta i alte probleme ca piciorul plat.


Retardul mental n sindromul Down poate fi uor, moderat sau sever. Unii copii
nu vor reui s vorbeasc niciodat. Alii reuesc i deseori prea mult. Muli
reuesc s citeasc i s scrie. Sunt foarte prietenoi, afectuoi i ncreztori
n persoanele cu care intercioneaz. Chiar i cei cu retard sever reuesc
(dac sunt ajutai perseverent) s deprind abilitile de baz ale vieii i chiat
s nvee o meserie simpl. Pot avea o via aproape normal familial i
social.
Cele 3 direcii principale ale asistenei medicale ale copilului cu sindrom Down
sunt:
1.
Stimularea dezvoltrii abilitilor fizice i mentale.
2.
Prevenirea/profilaxia bolilor infecioase.
3.
Prevenirea/corectatea deformrilor.

Recuperarea copilului cu sindrom Down


Limitele i obiectivele recuperrii n sindromul Down
Rata dezvoltrii motorii grosiere la copilul cu sindrom Down este influenat de
o serie de factori, printre care:
1. Hipotonia muscular
2. Laxitatea ligamentar
3. Fora muscular diminuat
4. Membre superioare i inferioare scurte.
Acei factori sunt determinai genetic dar, desi unii pot fi ameliorai de fiziokinetoterapie, nu pot fi corectai fundamental.
99

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Atunci, care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down
ncearc s-i compenseze hipotonia, laxitatea ligamentar, fora sczut i
lungimea redus a membrelor dezvoltnd pattern-uri compensatorii de
micare, care, dac persist, conduc la complicaii ortopedice i funcionale.
Obiectivul fundamental al recuperrii este combaterea/reducerea
efectelor pattern-urilor de micare compensatorii pe care copilul cu
sindrom Down le dezvolt.
Scopul recuperrii nu este accelerarea ratei cu care copilul
achiziioneaz abilitile motorii de baz ale vrstei. Scopul este prevenirea
apariiei modalitilor anormale de micare ce tind s compenseze cei 4 factori
amintii anterior. Pattern-urile compensatorii uzuale sunt:

Ortostatism i mers cu oldul n rotaie extern, genunchi rigizi, picior


plat orientat cu vrful n exterior.

eznd cu trunchiul cifozat i pelvisul basculat posterior.

Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat


anterior, coloan hiperlordotic).
Aceste modificri conduc la apariia complicaiilor ortopedice n
adolescen i, consecutiv, la tulburri funcionale. Pot fi prevenite prin
deprinderea posturilor corecte i creterea forei la nivelul muchilor
corespunztori.
Aria dezvoltrii motorii grosiere reprezint prima btlie a copilului cu
viaa. Dezvoltarea motorie de finee, vorbirea i educaia sunt abiliti ce apar
mai trziu, ns dezvoltarea locomoiei: rostogolirea, ezutul, ttrea,
ortostatismul i mersul sunt primele ncercri ale copilului n via. De aceea,
stimularea/dezvoltarea abilitilor motorii grosiere este un alt obiectiv n
recuperarea copilului cu sindrom Down.
Mersul i echilibrul n mers sunt un prim exemplu. Laxitatea ligmentar,
hipotonia, slbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioas a
membrului inferior cu oldul n abducie i rotaie extern, hiperextensia
genunchiului, pronaia i eversia picioarelor. Copilul cu sindrom Down va
nva s mearg cu picioarele deprtat, cu baz larg de susinere, genunchii
nepenii, plantele orientate extern. Acesta datorit hiperlaxitii ligamentare i
hipotoniei musculare ce duc la instabilitatea membrelor inferioare. nlctarea
genunghiului, lrgirea bazei de susinere, rotarea extern a plantei sunt
strategii de cretere a stabilitii. Ideea este c acest pattern al ecilibrului este
ineficient pentru mers. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre
partea medial a plantelor; dac acest pattern persist, vor fi afectate
funcional genunchiul i piciorul. Mersul devine n timp dureros, andurana la
efort va scdea. Recuperarea trebuie s nceap, atunci cind copilul este mic,
prin posturarea corect n ortostatism: plantele poziionate sub olduri i pe
aceeai linie vertical cu genunchii, orteze i ghetue ortopedice de corecie a
plantei.
Postura trunchiului este un alt exemplu. Laxitatea ligamentar,
musculatura slab i hipoton a trunchiului determin apariia cifozei, primul
semn ce apare la copilul ce st n ezut. Copilul cu sindrom Down nva s
stea eznd cu bascularea posterioar a bazinului, rotunjirea coloanei i capul
czut spre umeri. Nu va reui niciodat s-i ndrepte pelvisul i de aceea nu
100

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


va reui s in capul i coloana drepte. Dac aceast postur vicioas
persist, se va fixa, se instaleaz cifoza cu disfuncie respiratorie i reducerea
rotaiei trunchiului. Recuperarea trebuie s-l nvee pe copil postura corect n
eznd prin asigurarea unui sprjin nainte de a reui s stea independent.
Pentru nceput terapeutul susine trunchiul superior, apoi asigur suport
trunchiului mijlociu, apoi suport posteroscapular, n final suport pelvic. Sprijinul
oferit consecutiv la toate aceste nivele, ofer copilului posibilitatea de a-i
dezvolta fora muscular i de a deprinde un aliniament postural corect.
Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie s :

Se focalizeze pe prognosticul funcional ndelungat,

Previn/corecteze pattern-urile de micare compensatorii,

Cunoasc/neleag
fiziopatologia
pattern-urilor
de
micare
compensatorii,

S-i stabileasc un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor


musculare deficitare,

S se focalizeze pe echilibru, mers, posturarea corect i exerciiul


activ.
Stimularea senzitivo-motorie timpurie
Stimularea reprezint oferirea unei varieti de stimuli i oportuniti
copilului, n scopul de a experimenta, explora i juca cu obiectele din jurul lui.
Aceasta imlic taote micrile corpului dar i stimularea senzorial vizual,
auditiv, tactil.
Cu ct este mai mic copilul, cu att programul de stimulare va reduce retardul
psiho-motor.
Ariile dezvoltrii ameliorate prin stimulare senzitivo-motorie:
1. Mobilitatea, controlul motor, fora muscular, stabilitatea i balansul:
se antreneaz i amelioreaz prin deplasarea copilului, joc i lucru manual.
2. Abilitile minii (prehensiunea):
ameliorarea controlului minii i a
coordonrii vizuale permit copilului s-i dezvolte numeroase abiliti.
3. Senzoriul: n special vzul, auzul i sensibilitatea tactil, permit copilului s
cunoasc mediul nconjurtor.
4. Comunicarea: atenia, ascultarea, nelegerea a ceea ce i se spune, apoi
deprinderea vorbirii sau altei modaliti de comunicare (gestual).
5. Relaionarea cu alte persoane: zmbitul, rsul, jocul, apropierea afectiv
de alte persoane, nvarea apropierii de ceilali.
6. Activitile de baz ale vieii zilnice: mncatul, butul, mbrcatul,
controlul sfincterian, ajut independena copilului.
7. Procesele cognitive: observaia, prelucrarea informatiei, deciziile cele mai
inteligente ntr-o anume context.
Indicaii practice:
1. Se insist asupra copilului: Se roag, se ndeamn, se ofer un mic
premiu dac a executat corect sau a depus un efort corespunztor.
2. Se vorbete permanent copilului: Folosind cuvinte simple, clar
pronunate, se expic copilului tot ceea ce are de fcut.
101

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


3. Cnd se antreneaz noi abiliti, terapeutul ajut/asist micarea.
4. Se folosete oglinda pentru a ajuta copilul s-i cunoasc corpul i s-i
foloseasc minile.
5. Se utilizeaz imitarea. Pentru a antrena o micare/abilitate nou, terapeutul
o execut i ncurajeaz copilul s o copieze, eventual transformnd-o n joc.
6. Se ncurajeaz independena copilului: s mearg, s prind, s ia orice
dorete.
7. Se face edina de terapie amuzant/distractiv: ntotdeauna se ncearc
transformarea activitilor n joc.
8. Se las copilul s execute activ tot ceea ce poate. Se ajut numai ct
are nevoie.
9. Se stimuleaz vizual (lumini, becuri colorate) i auditiv (meloterapie).
Activiti de stimulare senzitivo-motorie timpurie
Pentru a decide cu ce activitate se ncepe, se determin mai nti nivelul de
dezvoltare neuromotorie a copilului. Apoi se selecteaz acele activiti
imediat urmtoare, ce nu sunt nc achiziionate. Dup ce copilul reuete s
aib aceste abiliti, se trece la urmtoarele. Copilul avanseaz concomitent
n mai multe arii de dezvoltare. Se ncearc stimularea concomitent a
acestor arii. Din fiecare arie se aleg activitile care l ajut s performeze
mai bine ceea ce poate deja, apoi se trece la urmtorul nivel.
Activiti ce stimuleaz ridicarea capului i controlul cervical
Prima abilitate motorie a copilului este meninerea dreapt a capului i
controlul micrilor cervicale. Controlul extremitii cefalice este necesar
nainte ca sugarul s nvee rostogolirea sau trrea. Copilul cu retard n
dezvoltare nu prezint sau are o ntziere n apariia controlului cefalic. Trebuie
s i se antreneze un control rezonabil nainte de a trece la nvarea
rostogolirii, ridicarii n ezut, ortostatism i mers.
Pentru a ncuraja copilul s-i ridice capul, se poziioneaz n decubit ventral i
i se atrage atenia cu diverse jucrii (stlucitore i colorate, muzicale etc.); se
poate pune i pe mingea de reeducare unde se imprim micri anteroposterioare ale mingii.

Activiti de stimulare a micrii alterne a membrelor inferioare i


rostogolirii
Se poziioneaz copilul n decubit dorsal i terapeutul execut alternativ flexiiextensii cu membrele inferioare.
102

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Rstogolirea implic rotaia capului i trunchiului de o parte sau alta. Rotaia
trunchiului superior trebuie deprins naintea trrii i mai apoi a mersului.
Copiii nva singuri s se rostogoleasc, dar copiii cu retad motor vor nva
numai cu ajutor.
Se ajut copilul mai nti ridicndu-i si rotindu-i capul ntr-o parte, apoi se ridic
umrul i truchiul. I se atrage atenia cu o jucrie zgomotoas. Dac nu
reuete, se flecteaz membrul superior de deasupra i se mpinge n direcia
rostogolirii iar copilul va ajunge n decubit ventral. Din decubit ventral copilul
trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, se mut
jucria pentru a-i stimula micrile de rotaie ale capului i trunchiului.

Activiti de stimulare a prehensiunii i coordonrii vizuale a minii


Majoritatea copiilor se nasc cu reflexul de prindere (grasping palmar). Dup
vrsta de 4 luni devine act motor voluntar. Din postura papusii se stimuleaza
copilul sa prinda o jucrie cu o mn, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta
mn si mai apoi miscarea de trre ; se ncurajez transferul n cealalt
mn. Din eznd se ofer diverse jucrii cu/fr butoane, mingi, cuburi. Se
poate pune copilul pe rulou, longitudinal, i se ncurajez s ia jucriile plasate
de o parte i alta a ruloului.

Activiti de stimulare a poziiei eznd, controlului i echilibrului n


eznd
Pentru a edea independent, copilul trebuie s poat s se ridice din decubit n
eznd, s-i foloseasc minile pentru sprijin i n final s aib un bun
echilibru pentru a se putea roti i apuca jucrii. Dac, dup ce a fost ridicat n
eznd, copilul cade, i se antreneaz reacia protectoare a bratelor (pe mingea
de reeducare). Se poate antrena echilibrul n eznd i pe minge, susinnd
103

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


copilul la nivelul pelvisului, apoi la nivelul coapselor, i imprimnd micri ale
mingii anterior, posterior, lateral.

Activiti de stimulare a trrii i mersului n patrupedie


Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cteva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul
inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt
membru inferior. Se pune o jucrie n faa copilului i se ncurajeaz s ajung
la ea i s o apuce.

104

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


Activiti de stimulare a ortostatismului, mersului i balansului
Toate activitile pn la acest nivel pregtesc copilul i pentru mers. Dar,
dac copilul nu are echilibru n eznd (nu st independent), nu se trece la
antrenarea ortostatismului i mersului.
Ridicarea n ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de
terapeut, apoi singur si activ cu rezistent.Activiti de reeducare a echilibrului
in ortostatism: din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate, este
inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar), inainte-inapoi, apoi se educa
echilibrul unipodal. La copilul mai mare se pot folosi planete basculante.
Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta copilul, cu hipotonie
muscular sau tulburri de echilibru, s nceap s mearg.
Activiti de stimulare a jocului

Bibliografie:
1. Biomedical concerns in persons with Down Syndrome (Pueschel, S. and
Pueschel, J. eds.) Paul H. Brookes, Baltimore 1992 pp 320
2. Carey JC: Health supervision and anticipatory guidance for children with
genetic disorders (including specific recommendations for trisomy 21, trisomy
18, and neurofibromatosis I). Pediatr Clin North Am 1992 Feb; 39(1): 25105

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


53[Medline].
3. Chen H, Woolley PV Jr: A developmental assessment chart for noninstitutionalized Down syndrome children. Growth 1978 Jun; 42(2): 157-65.
4. Cohen WI, ed: Health care guidelines for individuals with Down syndrome
(Down syndrome preventative medical check list). Available at:
www.denison.edu/collaborations/dsq/ . Down Syndrome Q 1996; 1(2): 1-10 .
5. Cohen, W. et al. Health care guidelines for individuals with Down Syndrome,
Down Syndrome Quarterly 1(2) 1-10, 1996
6. Committee on Genetics, Health supervision for children with Down Syndrome,
Pediatrics 93(5) 855-859, 1994
7. Cooley, C. and Graham, J. Down Syndrome-An update and review for the
primary pediatrician, Clinical Pediatrics 30(4): 233-253, 1991
8. Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, et al: Growth charts for children with Down
syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988 Jan; 81(1): 102-10.
9. Dutta S, Nandagopal K, Gangopadhyay PK, Mukhopadhyay K: Molecular
aspects of down syndrome. Indian Pediatr 2005 Apr; 42(4): 339-44[Medline].
10. Epstein CJ: The consequences of chromosome imbalance. Am J Med Genet
Suppl 1990; 7: 31-7[Medline].
11. Ferencz C, Neill CA, Boughman JA, et al: Congenital cardiovascular
malformations associated with chromosome abnormalities: an epidemiologic
study. J Pediatr 1989 Jan; 114(1): 79-86.
12. Findlay I, Toth T, Matthews P, et al: Rapid trisomy diagnosis (21, 18, and 13)
using fluorescent PCR and short tandem repeats: applications for prenatal
diagnosis and preimplantation genetic diagnosis. J Assist Reprod Genet 1998
May; 15(5): 266-75[Medline].
13. Fuentes JJ, Pritchard MA, Planas AM, et al: A new human gene from the Down
syndrome critical region encodes a proline-rich protein highly expressed in fetal
brain and heart. Hum Mol Genet 1995 Oct; 4(10): 1935-44 .
14. Greenwood RD, Nadas AS: The clinical course of cardiac disease in Down's
syndrome. Pediatrics 1976 Dec; 58(6): 893-7[Medline].
15. Handen BL: Mental Retardation. In: Mash E, Barkley RA, eds. Treatment of
Childhood Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1998: 369-415.
16. Hata T, Todd MM: Cervical spine considerations when anesthetizing patients
with Down syndrome. Anesthesiology 2005 Mar; 102(3): 680-5[Medline].
17. Hines S, Bennett F: Effectiveness of early intervention for children with Down
syndrome. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1996; 2: 96-101.
18. Huether CA, Martin RL, Stoppelman SM, et al: Sex ratios in fetuses and
liveborn infants with autosomal aneuploidy. Am J Med Genet 1996 Jun 14;
63(3): 492-500[Medline].
19. Hyman SL, Shores A, North KN: The nature and frequency of cognitive deficits
in children with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005 Oct 11; 65(7): 103744.
20. Jacobs PA, Baikie AG, Court Brown WM, Strong JA: The somatic
chromosomes in mongolism. Lancet 1959 Apr 4; 1(7075): 710[Medline].
21. Jones KL: Recognizable Patterns of Human Malformations. Philadelphia, Pa:
WB Saunders; 1988.
22. Knox GE, ten Bensel RW: Gastrointestinal malformations in Down's Syndrome.
Minn Med 1972 Jun; 55(6): 542-4[Medline].
23. Korenberg JR, Bradley C, Disteche CM: Down syndrome: molecular mapping of
the congenital heart disease and duodenal stenosis. Am J Hum Genet 1992
Feb; 50(2): 294-302[Medline].
106

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


24. Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN: First-trimester Down
syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancyassociated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol 1996 Feb; 174(2): 6126[Medline].
25. Kumin, L. (1994). Communication Skills in Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents. Rockville, MD: Woodbine House.
26. Kumin, L. (2001). Classroom Language Skills for Children with Down
Syndrome: A Guide for Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine
House.
27. Lejeune J: Le mongolisme. Premier example d'aberration autosomique
humaine. Ann Genet 1959; 1: 41-9.
28. Lin YC: Cervical spine disease and Down syndrome in pediatric anesthesia.
Anesth Clin North Am 1998; 16: 911-23.
29. Lyon GR, Cutting LE: Learning Disabilities. In: Mash E, Barkley RA, eds.
Treatment of Childhood Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press;
1998: 468-500.
30. Marino B: Congenital heart disease in patients with Down's syndrome:
anatomic and genetic aspects. Biomed Pharmacother 1993; 47(5): 197200[Medline].
31. Myers, B. and Pueschel, S. Psychiatric disorders in persons with Down
Syndrome, Journal of Nervous and Mental Disease 179:609-613, 1991
32. Nicolaidis P, Petersen MB: Origin and mechanisms of non-disjunction in human
autosomal trisomies. Hum Reprod 1998 Feb; 13(2): 313-9[Medline][Full Text].
33. Oelwein, P. (1995). Teaching Reading to Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine House.
34. Opitz JM, Gilbert-Barness EF: Reflections on the pathogenesis of Down
syndrome. Am J Med Genet Suppl 1990; 7: 38-51[Medline].
35. Pangalos C, Avramopoulos D, Blouin JL, et al: Understanding the
mechanism(s) of mosaic trisomy 21 by using DNA polymorphism analysis
[published erratum appears in Am J Hum Genet 1994 Jul;55(1):217]. Am J Hum
Genet 1994 Mar; 54(3): 473-81[Medline].
36. Park SC, Mathews RA, Zuberbuhler JR, et al: Down syndrome with congenital
heart malformation. Am J Dis Child 1977 Jan; 131(1): 29-33.
37. Pueschel SM, Rynders JE: Down Syndrome: Advances in Biomedicine and the
Behavioral Sciences. Cambridge, MA: Ware; 1982.
38. Pueschel SM: Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood.
Am J Med Genet Suppl 1990; 7: 52-6.
39. Pueschel SM: Young people with Down syndrome: transition from childhood to
adulthood. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 90-5.
40. Rogers, P. Rozien, N. and Capone, G. Down syndrome, In Developmental
Disabilities in Infancy and Childhood Vol II, 2nd Ed. (Capute, A. and Accardo,
P. eds.) Paul H. Brookes, Baltimore 1996 p 221-244
41. Roizen NJ, Wolters C, Nicol T, Blondis TA: Hearing loss in children with Down
syndrome. J Pediatr 1993 Jul; 123(1): S9-12[Medline].
42. Roizen NJ: Down syndrome and associated medical disorders. Ment Retard
Dev Disab Res Rev 1996; 2: 85-9.
43. Roizen NJ: Medical care and monitoring for the adolescent with Down
syndrome. Adolesc Med 2002 Jun; 13(2): 345-58, vii.
44. Rose NC: Pregnancy screening and prenatal diagnosis of fetal Down
syndrome. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 80-4.
45. Rowe RD, Uchida IA: Cardiac malformation in mongolism: a prospective study
107

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice


of 184 mongoloid children. Am J Med 1961 Nov; 31: 726-35.
46. Sattler JM: Assessment of Children: Cognitive Applications. 4th ed. San Diego,
Calif: Jerome Sattler Publisher, Inc; 2001.
47. Steen RG, Fineberg-Buchner C, Hankins G, et al: Cognitive deficits in children
with sickle cell disease. J Child Neurol 2005 Feb; 20(2): 102-7
48. Tager FA, Fallon BA, Keilp J, et al: A controlled study of cognitive deficits in
children with chronic Lyme disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;
13(4): 500-7.
49. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Down syndrome. In: Guide
to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams &
Wilkins; 1996: 449-65.
50. Van Buggenhout GJ, Trommelen JC, Schoenmaker A, et al: Down syndrome in
a population of elderly mentally retarded patients: genetic-diagnostic survey
and implications for medical care. Am J Med Genet 1999 Aug 6; 85(4): 37684[Medline].
51. Volmar F, Klin A, Cohen DJ: Diagnosis and classification of autism and related
conditions: Consensus and issues. In: Cohen DJ, Volkmar FR, eds. Handbook
of autism and pervasive developmental disorders. 2nd ed. New York, NY: John
Wiley & Sons; 1997: 5-40.
52. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A: Antenatal screening for Down's
syndrome [published erratum appears in J Med Screen 1998;5(2):110 and
1998;5(3):166]. J Med Screen 1997; 4(4): 181-246.
53. Wells GL, Barker SE, Finley SC, et al: Congenital heart disease in infants with
Down's syndrome. South Med J 1994 Jul; 87(7): 724-7[Medline].
54. Winders, P. (1997). Gross Motor Skills in Children with Down Syndrome: A
Guide for Parents and Professionals. Bethesda, MD: Woodbine House.
55. Wish art, J. G. (1991). Taking the initiative in learning: a developmental
investigation of infants with Down syndrome. International Journal of Disability,
Development and Education, 38, 27-44.
56. Wishart, J. G. (1995). Cognitive Abilities in Children with Down Syndrome:
Developmental Instability and Motivational Deficits. In: C. J. Epstein, T.
Hassold, I. T. Lott, L. Nadel, & D. Patterson (Eds.), Etiology and Pathogenesis
of Down Syndrome. New York: Wiley-Liss, Inc.
57. Wisnewski, K. Down Syndrome children often have brain with maturation delay,
retardation of growth, and cortical dysgenesis, American Journal of Medical
Genetics, Suppl. 7:274-281, 1990
58. Wolraich ML, Schor D: Disorders of mental development. In: Wolraich M, ed.
Disorders of Development and Learning: A Practical Guide to Assessment and
Management. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.
59. Zeller B, Gustafsson G, Forestier E, et al: Acute leukaemia in children with
Down syndrome: a population-based Nordic study. Br J Haematol 2005 Mar;
128(6): 797-804[Medline].
60. Zigman W, Silverman W, Wisniewski HM: Aging and Alzheimer's disease in
Down syndrome: clinical and pathological changes. Ment Retard Dev Disab
Res Rev 1996; 2: 73-9.

108