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Antibiticos sistmicos

en el tratamiento de
enfermedades periodontales
Yez Ocampo B. Raquel
Cirujano Dentista. Esp. Periodoncia.Divisin de Estudios de Posgrado e
Investigacin. Facultad de Odontologa, UNAM

Resumen

ntroduccin: la decisin sobre prescripcin


de antibiticos sistmicos por parte del
especialista en el rea de periodoncia es
frecuente. Es importante que estas decisiones se basen en la mejor evidencia cientfica
disponible para realizar una prescripcin
racional de los frmacos.

Desarrollo: este artculo se centra en mostrar la


evidencia para poder contestar dos preguntas que
frecuentemente nos hacemos los clnicos Cundo
y en qu enfermedades periodontales est indicado medicar? y Qu antibiticos son eficaces y
eficientes en el tratamiento de las enfermedades
periodontales?
Resultados: los resultados son una serie de cuadros que resumen la evidencia cientfica sobre los
antibiticos que a lo largo de la historia y los estudios del rea han mostrado eficacia y eficiencia
en enfermedades periodontales.
Conclusiones: el uso de antibiticos debe estar
supeditado a la necesidad del tratamiento, con base
en la evidencia y de una forma racional ya que si
el procedimiento convencional nicamente puede
llevar a una recuperacin, el paciente no sufrir
los efectos adversos de los antibiticos.
Palabras clave: Antibiticos, sistmicos, periodoncia.

Introduccin
Los especialistas en el rea de la Periodoncia toman
muy frecuentemente decisiones sobre prescripcin
de antibiticos. Es importante que estas decisiones
se basen en la mejor evidencia cientfica disponible para realizar una prescripcin racional de los
frmacos.
El uso de la evidencia tomada de la literatura
mdica para responder preguntas, dirigir las
acciones clnicas y guiar la prctica, inici en la
Universidad de McMaster de Ontario, Canad, en

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la dcada de 1980. A esta nueva metodologa, se


le llamo Medicina basada en la evidencia y se
define como la integracin de la mejor evidencia
de la investigacin con la experiencia clnica y los
valores del paciente.1
Para prescribir racionalmente tenemos que tomar
como base la evidencia proporcionada por los
mltiples estudios realizados sobre el tema de
antibiticos utilizados en Periodoncia.

Desarrollo
El trmino periodontitis designa una amplia variedad
de manifestaciones clnicas que pertenecen a un
grupo heterogneo de enfermedades infecciosas;
es una enfermedad inflamatoria que se comporta
de una manera segmentaria y episdica, con una
evolucin natural muy variable. 2
Las enfermedades periodontales son infecciones
endgenas mixtas causadas por microorganismos
que colonizan la superficie del diente en el margen
gingival o debajo de ste y producen la destruccin
de periodonto. 3
Aunque estas infecciones tienen muchas propiedades en comn con otras enfermedades infecciosas,
presentan propiedades nicas conferidas por su
sitio de colonizacin y la naturaleza del entorno
en que residen.4
Con base en esta definicin de enfermedad periodontal, se acepta, de forma general, que la terapia
antiinfecciosa es la base del tratamiento; ya sea de
una manera preventiva enseando sobre el control
de placa supragingival y subgingival al paciente o de
una manera intersectiva dependiendo la gravedad
con terapia no quirrgica, quirrgica, de reseccin
o de regeneracin, y terapia mecnica o qumica.
La utilizacin de frmacos antiinfecciosos debe
basarse en la composicin de la flora patgena.
Adems, es fundamental saber que la placa periodonto patgena constituye una acumulacin
bacteriana -biofilm- que confiere a las bacterias
huspedes una resistencia al tratamiento antibitico
1,000 veces superior a la que poseen los mismos
microorganismos en su forma planctnica.1

Los biofilms pueden encontrarse prcticamente


en cualquier lugar: colonizan una amplia variedad
de superficies humanas, entre ellas, la cavidad
oral, el fondo de barcos y muelles y el interior de
tuberas y de rocas de arroyos. Los investigadores
de enfermedades infecciosas estn interesados
en los biofilms que colonizan una amplia gama de
dispositivos artificiales que se utilizan en el hombre,
como catteres, prtesis de laringe y de cadera y
lentes de contacto.
Los biofilms constan de una o ms comunidades de
microorganismos, enclavados en un glicocliz, que
estn unidos a una superficie slida. Son estructuras
fascinantes, son el mtodo de crecimiento preferido
de muchas especies bacterianas ya que proporciona
una serie de ventajas a las especies colonizadoras.4

1. Como profilctico en pacientes comprometidos


sistmicamente.
2. Como coadyuvante en la terapia periodontal
quirrgica y no quirrgica.
3. Cuando hay una continua prdida de insercin
periodontal.
4. En periodontitis agresivas.
5. En presencia de abscesos
6. En gingivitis/periodontitis ulcerosa necrosante.

La principal ventaja es la proteccin que ofrece


el biofilm a la especie colonizadora frente a mecanismos competitivos procedentes de factores
ambientales y de los mecanismos de defensa del
husped, as como frente a sustancias ambientales
potencialmente txicas, como productos qumicos
letales o antibiticos.4

La Academia Americana de Periodoncia puntualiza que los pacientes con gingivitis o periodontitis
crnica usualmente responden bien a la terapia
con desbridamiento mecnico y uso de antispticos
tpicos y no hay beneficios adicionales significantes con la terapia antibitica. Sin embargo, existe
evidencia que sugiere que el uso de antibiticos
en periodontitis crnicas puede mejorar el nivel
clnico de insercin, pero las indicaciones a esta
terapia permanecen sin respuesta.7

Esta es la evidencia de porqu es importante romper la estructura del biofilm con terapia mecnica
minuciosa antes de prescribir antibiticos.

Una segunda pregunta es: Qu antibiticos son


eficaces y eficientes en el tratamiento de las enfermedades periodontales?

Los antibiticos, definidos como sustancias orgnicas


naturales o sintticas que, en bajas concentraciones,
inhiben o matan selectivamente a los microorganismos, son particularmente tiles para combatir las
infecciones periodontales severas. Los antibiticos
sistmicos entran a los tejidos periodontales y la
bolsa periodontal afectando a los microorganismos
fuera del alcance de los instrumentos de la terapia
no quirrgica o de quimioteraputicos antiinfecciosos tpicos.

Con base en la evidencia JRGEN SLOTS & MIRIAM


TING5 presentan una revisin muy extensa sobre
medicamentos usados en el tratamiento de las
enfermedades periodontales (Tabla 1).

La terapia antibitica sistmica tambin puede potencialmente suprimir a los patgenos periodontales
que residen sobre la lengua u otras superficies
orales, retrasando as la recolonizacin subgingival
por los patgenos. 5
El uso de antibiticos sistmicos en Periodoncia
de manera ideal, se debe basar en la identificacin
de los microorganismos causantes y seleccionar
el agente ms efectivo usando pruebas de sensibilidad antibitica.6 Aunque esto parece simple,
en Mxico no se tienen datos de que se practique
de manera rutinaria esta clase de estudios. Por lo
tanto, la prescripcin debe basarse en la evidencia
y la pregunta cundo y en qu enfermedades
periodontales est indicado medicar?
Con base en la literatura la Academia Americana
de Periodoncia,7 se recomienda que los antibiticos por va sistmica deben prescribirse en los
siguientes casos:

Periodontitis agresiva localizada (PAL), Periodontitis


agresiva generalizada (PAG), Periodontitis refractaria
(PR), Periodontitis relacionada a enfermedad sistmica (PRES) y Gingivitis lcero necrosante (GUN). 5,6
Aunque las bacterias periodontales son susceptibles
a muchos antibiticos, ningn antibitico a concentraciones alcanzadas en los lquidos corporales
inhibe todos los patgenos periodontales putativos.
De hecho, tal vez se necesite una combinacin
de antibiticos para eliminar todos los patgenos
putativos de algunas bolsas periodontales debido
a la diversidad de bacterias6 (Tabla 2).

Resultados
Los resultados son una serie de cuadros que resumen la evidencia cientfica sobre los antibiticos
que a lo largo de la historia y los estudios del rea
han mostrado eficacia y eficiencia en enfermedades
periodontales.
Los tpicos que se tocan de cada antibitico son: el
mecanismo de accin, las bacterias periodontales
susceptibles, enfermedad periodontal en que se
utiliza y prescripcin recomendada para dichas
enfermedades, bacterias susceptibles en general
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Tabla 1.
Categora / familia

Sustancias empleadas

Caractersticas principales

Indicaciones

Penicilina

Amoxicilina
con clavulanato de potasio

+Espectro amplio
*Absorcin bucal excelente
-Va sistmica
microorganismos que producen penicilinasa

PAL, PAG, PR, PRES.

Tetraciclina

Minociclina
Doxiciclina
Tetraciclina

+ * - y va local
+ * - y va local
+ Localmente en fibras.

PAL, PAG, PR, PRES.

Quinolona

Ciprofloxacino

Bacilos gram- y promueve flora en salud.

PAL, PAG, PR, PRES.

Macrlido

Azitromicina

Se concentra en sitios de inflamacin

PAL, PAG, PR, PRES.

Derivado de lincomicina

Clindamicina

Pacientes alrgicos a la penicilina, bacterias


anaerobias

PAL, PAG, PR, PRES.

Nitromidazol

Metronidazol

Bacterias anaerobias y local como gel

PAL, PAG, PR, PRES, GUN

+Espectro amplio. *Absorcin bucal excelente. Va sistmica.

Tabla 2. Regmenes antibiticos comunes usados para el tratamiento de las enfermedades periodontales.
Dosis y duracin
Sustancia nica
Amoxicilina
Azitromicina
Ciproloxacina
Clindamicina
Doxicilina o minociclina
Metronidazol

500 mg 3 veces al da x 8 das


500 mg 1 al da x 4 a 7 das
500 mg 2 veces al da x 8 das
300 mg 3 veces al da x1 0 das
100-200 mg 1 al da x 21 das
500 mg 3 veces al da x 8 das

Tratamiento combinado
Metronidazol+Amoxicilina
Metronidazol+Ciprofloxacina

250 mg de cada uno 3 veces al da x 8 das


500 mg de cada uno 2 veces al da x 8 das

Tabla 3. Penicilina

Amoxicilina

Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Acta en la pared celular, inhibiendo su


sntesis.8,6

Porphyromonas Gingivalis, Agregatibacter


Actinomycetemcomitans6 Peptostreptococus
SSP., P. Micros, Fusobacterium SPP.9

Escherichiacoli,
Proteusmirabilis y Streptococcusfaecalis,
Neisseriagonorrhoeae, Estreptococos,
Neumococos, Estafilococos no productores de
penicilinasa y por
Haemophilusinfluenzae.8

Reacciones adversas

Eenfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

No dependen de la dosis, sino de la


hipersensibilidad, causan nusea, vmito,
diarrea, anafilaxia y candidiasis oral.8

Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis


Infecciones del tracto genitourinario, gonorrea,
agresiva generalizada, Periodontitis
otitis, faringitis, sinusitis, neumococos,
relacionada con enfermedad sistmica y
Infecciones de la piel y tejidos blandos.
Periodontitis mal tratadas.6
Dosis oral para adultos: 250mg a 500mg cada
Dosis oral para adultos: 500mg cada 8 horas
8 horas.8
6
por 8 das.

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Tetraciclinas

Tabla 4. Tetraciclinas.
Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Inhiben la sntesis de protenas al ligarse al


ribosoma bacteriano 30S y evitar la llegada
de la aminoacilRNAt al sitio receptor en el
ribosoma 6

Prevotella intermedia,Porphyromonasgingiva
lis10,11,12
Aggregatibacteractinomycetemcomitans 9
Espiroquetas
Bacilos mviles.9,12

Reacciones adversas

Enfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

Pigmentacin de dientes,
sobreinfeccin por candida (diabticos,
leucemia, SIDA, inmunosupresores), dao
heptico, sobre todo en embarazadas, dao
renal, fotosensibilidad, nuseas, vmito,
diarrea, colitis pseudomembranosa 6

Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis


agresiva generalizada, Periodontitis
relacionada con enfermedad sistmica y
Periodontitis mal tratadas.6 Periodontitis
crnica
Tetraciclina (250 mg 4veces/da)9,6
Doxiciclina, inicial 200mg (100 mg/da).6
Minociclina (200 mg/ da/7 das)6

Infecciones del tracto genitourinario, faringitis,


neumona, otitis media aguda y sinusitis
causada, infecciones de piel y tejidos blandos,
sfilis, uretritis no gonoccica, infecciones del
tracto urinario.8

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Bactericida: Acta inhibiendo la DNA girasa


(enzima bacteriana esencial en duplicacin
transcriptiva y reparacin de DNA bacteriano)8

Bacilos Gram negativo


Aggregatibacteractinomycetemcomitans 9,7
promueve flora en salud.6

Citrobacterjejuni, C diversus, C.freundii,


Escherichiacoli, Haemophilusparainfluenza,
Kleibsielapneumonae, P. vulgaris,
Pseudomonasaeruginosa, Estafilococusaureus,
Salmonela, Shigella, Yersiniaenterocoltica,
Neiserriagonorrhoae.8

Reacciones adversas

Eenfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

Nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea,


vrtigo, insomnio, irritabilidad, temblor, ataxia8

Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis


agresiva generalizada, Periodontitis
relacionada con enfermedad sistmica y
Periodontitis mal tratadas.6
500mg 2 veces al da.5
Metronidazol + ciprofloxacino: 250-500 mg
x7 das para tratamiento de enfermedad
periodontal.9

Diarrea infecciosa, infecciones de vas


respiratorias y urinarias, infecciones
moderadas de hueso y articulaciones.
500mg 1 c/12hrs x 14 das.8

Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Bacteriosttico o bactericida dependiendo


la concentracin y la naturaleza del
microorganismo, inhibe sntesis de protenas
al ligarse en forma reversible a subunidad
ribosmica 50s8

Contra anaerobios y bacilos Gram negativos


(500mg 1 diaria por 3 das) se mantiene en
tejidos durante 7 a 10 das.6
Se concentra en sitios de inflamacin

Gram positivas y Gram negativas, Chlamydia o


NeisseriaGonorrhoeae.8

Reacciones adversas

Eenfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

Actinomicosis, N. gonorrhoeae, H. Influenzae; S.


aureus, sfilis, Klebsiella y Escherichiacoli.8

Tabla 5. Quinolonas.

Ciprofloxacin A

Mecanismo de accin

Azitromicina

Tabla 6. Macrlidos.

Debe utilizarse con precaucin en pacientes


con enfermedad heptica significativa. En
pacientes que estn recibiendo derivados
ergotamnicos.6,8

Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis


agresiva generalizada, Periodontitis
relacionada con enfermedad sistmica y
Periodontitis mal tratadas.6

Tratamiento de infecciones bacterianas como


bronquitis, neumona, amigdalitis, faringitis,
sinusitis, otitis media. Infecciones de la piel
como celulitis, erisipela y foliculitis y en el
tratamiento de ciertas enfermedades de
transmisin sexual.

Uso teraputico: una sola dosis de 250mg al da


durante 5 das despus de la dosis de ataque
Dosis: de 500 mg el primer da, seguidos de 250
de 500mg.6
mg diarios del da 2 al 5.8

Se ha propuesto que penetra fibroblastos y fagocitos en concentraciones 100 a 200 veces mayores que las del compartimento extarcelular.
Los fagocitos transportan y liberan la azitromicina a los sitios de inflamacin como la ruptura de fagocitos en la fagocitosis.6

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Clindamicina

Tabla 7. Derivados de la lincomicina

Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Inhibe la sntesis de protenas, acta en la


subunidad 50s de los ribosomas.6

Fusobacterium, Espiroquetas subgingivalis y P.


intermedia.6, 9

Estreptocos, anaerobios Gram positivos,


Estafilococos, Neumococos y algunas especies
de Bacteroides.1

Reacciones adversas

Enfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

Diarrea, nausea, calambres, rash, vmito,


colitis seudomembranosa, granulocitopenia y
trombocitopenia.8,6

Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis


agresiva generalizada, Periodontitis
relacionada con enfermedad sistmica y
Periodontitis mal tratadas.6
300 mg cada 8 horasdurante 10 das.6,9

Tratamiento de infecciones seas infecciones


genitourinarias, gastrointestinales y
neumonas, infecciones de piel y tejidos
blandos
600 mg A 900mg cada 6 a 8 horas.8

Pacientes alrgicos a la penicilina.6

Metronidazol

Tabla 8. Nitromidazol
Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Inhibe sntesis del DNA Bacteriano =


Disrupcin.6

Agregatibacteractinomycetemcomitans,
Bacteroidesintermedius,
Bacteroidesgingivalis, Especies de
Capnocytophaga, Fusobacteriumnucleatum,
Selenomonassputigena.6
Combinado con amoxicilina:
Agregatibacteractinomycetemcomitans
Porphyromonasgingivalis, Prevotella
intermedia.6

Reacciones adversas

Eenfermedad periodontal en que se utiliza el


antibitico y prescripcin recomendada

Trastornos gastrointestinales (gastritis,


nuseas, vmito, disgeusia, boca seca y
sabor metlico), cefalea y erupcin cutnea
transitorios.Tambin se ha reportado toxicidad
sobre el SNC: Ataxia, movimientos tnicoclnicos, encefalopata, tremor y cambios
en el estado de nimo; manifestaciones
de hipersensibilidad: urticaria, ppulas
y prurito; Leucopenia: fiebre y lesiones
orales; pancreatitis: dolor abdominal y
lumbar, anorexia, nusea y vmito. Todos
estos sntomas desaparecen al terminar el
tratamiento
Prohibido su uso durante el 1er trimestre de
embarazo, Teratgeno, Carcingeno.8

Antiamebiano: 500 a 750 mg cada 8 horas por


5 a 10 das. Tricomoniasis: 2 g en dosis nica; 1
g cada 12 horas por 1 da o 250 mg cada 8 horas
Periodontitis agresiva localizada, Periodontitis
por 7 das. Como antibacteriano sistmico: en
agresiva generalizada, Periodontitis
infecciones por anaerobios 7.5 mg/kg de peso
relacionada con enfermedad sistmica y
corporal hasta un mximo de 1 g cada 6 horas
Periodontitis mal tratadas.6
por 7 das o ms. En la enfermedad de Crohn:
500 mg cada 6 horas. En la colitis asociada a
Se ha demostrado que es eficaz en el
antibiticos: 500 mg cada 6 a 8 horas. Gastritis
tratamiento de GUN y PUN (Espiroquetas).13,6
asociada a Helicobacter pylori: Vaginosis
250-500 mg 3 veces al da durante 8 das.6
bacteriana: 500 mg cada 12 horas por 7 das.
Giardiasis: 2 g una vez al da por 3 das o 250
mg cada 8 horas por 5 a 7 das.8

Aerobios y Anaerobios Gram negativo.


Peptostreptococcus, Clostridium perfringens,
Clostridium difficile, Clostridium sp.,
Bacteroidesfragilis, Bacteroides sp.,
Prevotella, Fusobacterium,Veillonella.8

Enfermedad y prescripcin recomendada

as como enfermedades y prescripcin en que se


utiliza, para terminar se colocan las reacciones
adversas que pudieran presentarse en el paciente.
(Tablas 3 a 8).

actualidad est haciendo esfuerzos para producir


revisiones sistmicas, de los estudios, y valorando
e incorporando la calidad de la investigacin a la
clnica.

Conclusin

Hay que recordar que el proceso de aprendizaje


para realizar una prescripcin racional de los frmacos es un camino individualizado y que cada
clnico pasa por el proceso de tomar decisiones
basado en la evidencia individual.

La periodoncia ha sido lder entre las especialidades dentales en adoptar los conceptos de la toma
de decisiones basada en la evidencia, ya que en la
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Tabla 9.

Cefalosporinas

Mecanismo de accin

Bacterias periodontales susceptibles

Bacterias susceptibles

Acta en la pared celular, inhibiendo su


sntesis. Hay una lisis de la pared bacteriana.6

P. gingivalis principalmente.6

Streptococcus B-hemoltico, Staphylococcusaureus,


incluyendo cepas productoras de penicilinasa,
Escherichiacoli, Proteusmirabilis,
Klebsiellasp, Haemophilusinfluenzae y Moraxella
(Branhamella) Catarrhalis.8,14

Reacciones adversas

Enfermedad periodontal en que se


utiliza el antibitico y prescripcin
recomendada

Enfermedad y prescripcin recomendada

Trastornos gastrointestinales frecuentemente


diarrea, rara vez nuseas, vmito y colitis
pseudomembranosa hipersensibilidad rash,
urticaria.8,6
No administrar a pacientes alrgicos a la
penicilina, ni en embarazadas.6

Profilaxis para intervenciones dentales Infecciones respiratorias, ginecolgicas,seas,


y osteomielitis.9 Cpsulas 500 mg cada intraabdominales y del sistema nervioso central.
6hr. durante 1 semana14
De 1 a 4 g/ dadividido en 4 tomas.8
La dosis mxima no debe ser mayor de 4 g/da.8,14

Pese a esto, no podemos olvidar que el uso de


antibiticos debe estar supeditado a la necesidad
del tratamiento, y si el procedimiento convencional nicamente puede llevar a una recuperacin,

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