You are on page 1of 6

TINJAUAN PUSTAKA

Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya


Nicholas Benedictus Sianipar
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK Universitas Brawijaya/RS Saiful Anwar, Malang, Indonesia

ABSTRAK
Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000-450.000/L; 5% populasi normal akan memiliki hitung trombosit di
luar rentang nilai normal. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan penilaian ulang apusan darah tepi
merupakan komponen penting dalam evaluasi awal pasien trombositopenia. Tinjauan pustaka ini membahas beberapa diagnosis diferensial
penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada trombositopenia harus dipertimbangkan dengan matang.
Kata kunci: Trombositopenia, penyebab, diagnosis diferensial

ABSTRACT
Normal platelet count in general population is 150.000-450.000/L; 5% of normal population will have a platelet count outside the normal
range. Anamnesis and physical examination, complete blood count, and reassessment of peripheral blood smear are important components in
the initial evaluation of thrombocytopenia. Differential diagnoses of thrombocytopenia are discussed. Platelet transfusion in thrombocytopenia
should be considered carefully. Nicholas Benedictus Sianipar. Causes of Thrombocytopenia.
Key words: Thrombocytopenia, causes, differential diagnoses

PENDAHULUAN
Trombosit
Trombosit, sel yang terlibat dalam proses
hemostasis, dihasilkan dari megakariosit.
Jumlah trombosit darah normal dalam
populasi umum adalah 150.000-450.000/
L, tetapi 5% populasi normal memiliki
hitung trombosit di luar rentang nilai normal.
Regulator utama produksi trombosit adalah
hormon trombopoietin (TPO), yang terutama
disintesis di hepar. Trombosit berada dalam
sirkulasi dengan rerata masa hidup 7-10 hari.
Sekitar satu per tiga jumlah trombosit tinggal
di dalam limpa, dan akan meningkat secara
proporsional sesuai ukuran limpa, walaupun
jumlah trombosit jarang turun sampai
<40.000/L pada pembesaran limpa.1,2
TROMBOSITOPENIA
Dalam evaluasi trombositopenia, langkah
awal yang penting adalah melihat kembali
apusan darah tepi untuk menyingkirkan
pseudotrombositopenia, terutama pada
pasien tanpa penyebab trombositopenia
yang jelas. Pseudotrombositopenia adalah
suatu artefak in vitro yang dihasilkan oleh
aglutinasi trombosit melalui antibodiantibodi (umumnya IgG, tetapi juga IgM
Alamat korespondensi

416

dan IgA) saat kandungan kalsium berkurang akibat penampungan darah dalam
ethylenediamine tetraacetic (EDTA); oleh
karena itu apusan darah untuk menghitung
jumlah trombosit hendaknya dari darah yang
ditampung dalam sodium citrate (tabung
dengan tutup biru), heparin (tabung dengan
tutup hijau), atau idealnya dari darah segar
tanpa antikoagulan.1
Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan
penilaian ulang apusan darah tepi merupakan komponen penting dalam
evaluasi awal pasien trombositopenia.
Apakah pasien sedang menjalani terapi
tertentu. Pada kelainan-kelainan bawaan
yang jarang, berkurangnya produksi
trombosit umumnya disebabkan oleh
kelainan sumsum tulang yang juga mempengaruhi produksi sel darah merah dan/
atau sel darah putih. Mielodisplasia dapat
bermanifestasi sebagai trombositopenia
saja, oleh karena itu, sumsum tulang
harus diperiksa pada pasien-pasien usia
di atas 60 tahun dengan trombositopenia
saja. Walaupun trombositopenia bawaan
jarang dijumpai, diperlukan hasil hitung

trombosit sebelumnya dan riwayat keluarga


menyangkut
trombositopenia.
Riwayat
minum obat pada pasien harus diketahui,
termasuk obat tanpa resep dan jamu, karena
obat-obatan adalah penyebab tersering
trombositopenia.1
Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran
limpa, penyakit hepar kronik, dan kelainan-

Gambar 1 A: Apusan darah tepi normal. B: Trombosit


yang saling menempel pada pseudotrombositopenia. C:
Trombosit besar abnormal pada makrotrombositopenia
dominan autosomal. D: Skistosit dan penurunan jumlah
trombosit pada anemia hemolitik mikroangiopatik.1

email: nichosianipar@gmail.com

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
kelainan yang mendasari lainnya. Splenomegali
ringan sampai sedang mungkin sulit ditemukan akibat bentuk tubuh dan/atau obesitas
tetapi dapat dengan mudah diketahui dengan
ultrasonografi abdomen.

Jumlah hitung trombosit yang direkomendasikan untuk mencegah perdarahan spontan atau
untuk menghasilkan hemostasis yang cukup
sepanjang prosedur invasif dapat dilihat pada
Tabel 1.3

Jumlah trombosit 5000-10.000/L dibutuhkan


untuk mempertahankan integritas vaskuler
mikrosirkulasi. Apabila jumlah trombosit turun
bermakna, petekie akan muncul lebih dahulu
pada area-area bertekanan vena lebih tinggi,
di pergelangan kaki dan kaki. Purpura basah,
lepuhan darah di mukosa oral, dianggap
tanda peningkatan risiko perdarahan yang
mengancam nyawa pasien trombositopenia.
Memar luas terlihat pada pasien dengan
kelainan jumlah maupun fungsi trombosit.1

Tabel 1 Rentang hitung trombosit yang diharapkan3


Clinical Scenario

Platelet count
(/mcL)

Prevention of spontaneous
mucocutaneous bleeding

>10,000-20,000

Insertion of central venous catheters

>20,000-50,000

Administration of therapeutic
anticoagulation

>30,000-50,000

Minor surgery and selected invasive


procedures2

>50,000-80,000

Major surgery

>80,000-100,000

Decreased
Production

Increased Destruction

Hematologic
malignancies
Aplastic anemia
Myelodysplasia
Drugs:
chemotherapy,
alcohol
Radiation
HIV
Vitamin D
deficiencies
Hereditary
thrombocytopenias
Metastatic cancer to
bone marrow

Immune
ITP
HIT
Drug-induced antibodies
HIV
Post transfusion purpura
Connective tissue diseases
Nonimmune
DIC
Sepsis
Cardiac valves
TTP-HUS
Kasabach Merrit syndrome
Splenic Sequestration
Hypersplenism

Tabel 3 Penyebab-penyebab trombositopenia1

DIAGNOSIS PENYEBAB
Klasifikasi patofisiologis terjadinya trombositopenia dapat dilihat pada Tabel 2. Selain itu,
penyebab trombositopenia secara lengkap
dapat dilihat pada Tabel 3. Usia pasien dan
kondisi komorbid tertentu dapat membantu mengarahkan pemilihan pemeriksaan
penunjang.
Terdapat beberapa diagnosis diferensial
trombositopenia berdasarkan skenario klinis,
yang dapat dilihat pada Tabel 4.

Gambar 2 Algoritma evaluasi pasien trombositopenia1

Tabel 2 Klasifikasi patofisiologis trombositopenia2

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
TROMBOSITOPENIA
Pseudotrombositopenia
Pseudotrombositopenia ditemukan pada
sekitar 1 dari 1.000 individu dan tidak memiliki

Decreased production of platelets


Congenital bone marrow failure (eg, Fanconi anemia,
Wiskott-Aldrich syndrome)
Acquired bone marrow failure (eg, aplastic anemia,
myelodysplasia)
Exposure to chemotherapy, irradiation
Marrow infiltration (neoplastic, infectious)
Nutricional (deficiency of vitamin B12, folate, iron;
alcohol)
Increased destruction of platelets
Immune thrombocytopenia (including hepatitis C
virus- and HIV-related,1 and drug-induced)
Heparin-induced thrombocytopenia
Disseminated intravascular coagulation
Posttransfusion purpura
Neonatal alloimmune thrombocytopenia
Mechanical (aortic valvular dysfunction;
extracorporeal by pass)
von Willebrand disease, type 28
Hemophagocytosis
Increased sequestraton of platelets
Hypersplenism (eg, related to cirrhosis,
myeloproliferative disorders, lymphoma)
Other conditions causing thrombocytopenia
Gestational thrombocytopenia
Bernard-Soulier syndrome, gray platelet syndrome,
May-Hegglin anomaly
Pseudothrombocytopenia

signifikansi klinis. Hal ini dapat terjadi karena


trombosit saling menempel (platelet clumps).
Pada suatu penelitian, 15,3% pasien-pasien
rawat jalan dengan trombositopenia saja
(isolated thrombocytopenia)
merupakan
pseudotrombositopenia.

Gambar 3 Algoritma lain evaluasi pasien trombositopenia2

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)


ITP adalah penyakit yang relatif sering
ditemukan pada usia dewasa. Penelitian
di Denmark mencatat insidensnya sebesar
2,68 dari 100.000 individu. ITP adalah suatu
kondisi autoimun disebabkan oleh antibodi
antitrombosit, yang menyebabkan penurunan masa hidup trombosit. Antibodi tersebut
umumnya adalah IgG dan pada dasarnya di-

417

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 4 Diagnosis banding trombositopenia berdasarkan skenario klinis2
Thrombocytopenia in...
Ambulatory patient
ITP
Drug-induced
Cemotherapy
Misc drugs
Infections
EBV
HIV
Others
Connective tissue
disorders
SLE
Rheumatoid arthritis
Antiphospholipid
antibody syndrome
Hypersplenism
Primary marrow
disorder

Acutely ill patient


DIC
Infection/sepsis
Drug-induced
HIT
Miscellaneous
Drugs
TTP-HUS
Post transfusion
purpura

Pregnant patient
Gestational
ITP
HELLP

Cardiac patient
HIT
Cardiac bypass
GPIIb/IIIa inhibitor
related
TTP-related to
clopidogrel or
ticlopidine
Dilutional

Patient with
thrombosis
HIT
Antiphospholipid
antibody
syndrome
Paroxysmal
nocturnal
hemoglobinuria

tujukan untuk menyerang antigen trombosit


yaitu kompleks GP IIb/IIIa dan GP Ib/IX. Limpa
merupakan lokasi utama penghancuran
trombosit. Semua usia dapat mengalami ITP,
lebih sering pada wanita dewasa muda.

kortikosteroid,
umumnya
digunakan
prednison 1 mg/kg/hari selama 1 sampai
2 minggu, diikuti penurunan dosis secara
perlahan. Pemberian dexamethasone pulse
singkat terbukti sangat efektif.

Trombositopenia secara khas ditemukan


tanpa anemia dan leukopenia. Pemeriksaan
laboratorik diperlukan untuk mencari
penyebab sekunder ITP, termasuk infeksi
HIV dan hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain
jika ada indikasi); pemeriksaan serologi
untuk SLE; elektroforesis protein serum dan
kadar imunoglobulin untuk mendeteksi
hipogammaglobulinemia, defisiensi IgA, atau
gammopati monoklonal. Anemia hemolitik
autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan
sehubungan dengan ITP, disebut sindrom
Evan. Biasanya tidak dibutuhkan pemeriksaan sumsum tulang, kecuali gambaran klinis
tidak khas dan dicurigai diagnosis alternatif.
Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang
sensitif dan spesifik, umumnya secara klinis
tidak bermanfaat.2

Infus imunoglobulin intravena (IVIG) (1


gram/kg/hari selama 2 hari) atau antibodi
anti-RhD (WinRho) (50-75 g/kg/hari) dapat
digunakan apabila diharapkan peningkatan
trombosit secara cepat. Antibodi anti-RhD
hanya efektif pada pasien-pasien RhD-positif
yang memiliki limpa utuh. Trombositopenia
berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai

6 minggu biasanya dipertimbangkan sebagai


indikasi splenektomi. Pilihan terapi lain
meliputi danazol, siklofosfamid, azatioprin,
rituximab, atau transplantasi sumsum
tulang.2
Target manajemen ITP yang berhubungan
dengan kehamilan adalah jumlah trombosit
10.000-30.000/L pada trimester pertama,
>30.000/L selama trimester kedua atau
ketiga, dan >50.000/L sebelum persalinan
pervaginam atau SC. Prednison oral dosis
sedang (10 mg/hari) atau infus IVIG intermiten
(1 g/kg dalam 1 atau 2 dosis terbagi) merupakan terapi standar. Splenektomi disiapkan
untuk yang gagal berespons dengan terapi
tersebut dan dapat dilakukan pada trimester
pertama atau kedua. Keamanan pemberian
faktor pertumbuhan trombosit (platelet
growth factors) selama kehamilan belum
pernah dievaluasi.3
Thrombotic Microangiopathies (TMA)
TMA merupakan sekelompok kelainan yang
ditandai dengan trombositopenia, anemia
hemolitik mikroangiopati yang dibuktikan
dengan ditemukannya fragmen-fragmen
sel darah merah dari apusan darah tepi
(Gambar 1-D) dan bukti laboratorik hemolisis
(anemia, peningkatan lactate dehydrogenase
[LDH], peningkatan bilirubin indirek,
penurunan haptoglobin, retikulositosis, dan

Pada usia dewasa, ITP adalah suatu penyakit


kronik yang dapat mengalami remisi dan
relaps sepanjang waktu. Banyak pasien tidak
membutuhkan terapi; keputusan memulai
terapi bersifat individual, tergantung jumlah
trombosit, ada/tidaknya perdarahan, dan
gaya hidup pasien yang berhubungan
dengan risiko perdarahan. Pada pasienpasien ITP dengan jumlah trombosit
>30.000/L, mortalitas sehubungan dengan
trombositopenianya tidak meningkat.
Manajemen

418

awal

ITP

adalah

dengan

Gambar 4 Manajemen immune thrombocytopenic purpura (ITP)

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 5 Gambaran klinis TMA3
Parameter

Tabel 6 Obat-obatan yang menyebabkan trombositopenia3


Thrombotic Thrombocytopenic
Purpura

Hemolytic-Uremic Syndrome

Microangiophatic hemolytic anemia

All patients

All patients

Thrombocytopenia

All patients

Most patients (may be mild/absent in a


subset of patients)

Fever

75% of patients

Usually absent

Renal insufficiency

Mild/absent in some patients

All patients

Neurologic defects

Most patients

Present in less than half

Epidemiologic

Most cases in adults

Most cases in children

Historical

Idiopathic (minority of cases;


antecedent viral illness or familial)

Antecedent hemorrhagic enteritis in


most patients

Laboratory findings

Decreased activity of ADAMTS-13

Positive stool culture for Escherichia coli


0157:H7; ADAMTS-13 activity usually
normal

direct Coombs test negatif ), serta trombosis


mikrovaskuler. Yang termasuk TMA adalah
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
dan hemolytic uremic syndrome (HUS),
sindrom-sindrom komplikasi transplantasi
sumsum tulang, obat dan infeksi tertentu,
kehamilan, dan vaskulitis. Walaupun
TTP-HUS relatif jarang dijumpai, hal ini
termasuk penyebab trombositopenia yang
mengancam nyawa.1,2
Hanya sekitar 25% pasien TMA yang
memanifestasikan seluruh komponen yang
dikenal sebagai temuan pentad (anemia
hemolitik mikroangiopati, trombositopenia,
demam, insufisiensi ginjal, dan abnormalitas
sistem neurologis) (Tabel 5). Kebanyakan
pasien HUS (terutama anak-anak) memiliki
riwayat diare beberapa saat sebelumnya.
Manifestasi neurologis termasuk nyeri kepala,
somnolen, delirium, kejang, paresis, dan
koma adalah akibat deposisi mikrotrombus
di dalam pembuluh darah serebral.3
Pertukaran plasma (plasma exchange) dengan
segera adalah kunci terapi TTP. Apabila tidak
dapat segera dikerjakan, infus FFP (fresh frozen
plasma) dapat dimulai sebelum pertukaran
plasma. Kortikosteroid, dipiridamol, dan
asam asetilsalisilat telah digunakan, tetapi
manfaatnya belum jelas. Transfusi trombosit
secara teoritis akan memperburuk situasi klinis
dan harus dihindari kecuali terjadi perdarahan yang mengancam nyawa.2
TROMBOSITOPENIA IMBAS OBAT
Trombositopenia imbas obat diduga,
pada kebanyakan kasus, disebabkan
oleh mekanisme imun, walaupun ada
pengecualian (seperti kemoterapi yang
menyebabkan supresi sumsum tulang dan
menginhibisi megakariosit secara langsung).

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

Tabel 6 menunjukkan obat-obat yang


berhubungan dengan trombositopenia,
meskipun secara praktis obat apapun dapat
menyebabkan trombositopenia. Pada evaluasi
pasien trombositopenia, riwayat pengobatan
(termasuk obat yang dibeli sendiri tanpa resep
dokter) harus ditanyakan secara teliti dan obat
apapun yang baru dimulai harus dicurigai
sebagai penyebab trombositopenia.1-3
Gambaran khasnya adalah trombositopenia
dan perdarahan mukokutan setelah 7-14
hari penggunaan obat baru, walaupun dapat
sangat bervariasi. Penghentian obat yang
menyebabkan trombositopenia menghasilkan resolusi trombositopenia dalam 7-10
hari pada kebanyakan kasus, tetapi pasien
dengan jumlah trombosit sangat rendah
membutuhkan transfusi trombosit dengan
(hanya kasus-kasus imun) atau tanpa IVIG.3
Pada kasus trombositopenia yang diinduksi
kemoterapi, riwayat biasanya mudah didapat
dan sering disertai leukopenia dan juga
anemia. Pada kebanyakan obat kemoterapi,
titik nadir umumnya tercapai 7-10 hari
setelah kemoterapi dan pulih setelah 2-3
minggu. Transfusi trombosit kadang-kadang
dibutuhkan dan penyesuaian dosis untuk
kemoterapi berikutnya mungkin dibutuhkan.2
Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Trombositopenia imbas heparin berbeda
dengan trombositopenia imbas obat
lain dalam dua hal penting. Pertama,
trombositopenia yang terjadi biasanya tidak
terlalu berat, dengan nadir jarang mencapai
<20.000/L. Kedua, trombositopenia imbas
heparin (HIT) tidak berhubungan dengan
manifestasi perdarahan dan, bahkan, justru
meningkatkan risiko trombosis secara bermakna. HIT disebabkan oleh terbentuknya

Class

Examples

Chemotherapy

Most agents

Antiplatelet agents

Anagrelide
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Ticlopidine

Antimicrobial agents

Penicillins
Isoniazid
Rifampin
Sulfa drugs
Vancomycin
Adefovir
Indinavir
Ritonavir
Fluconazole
Linezolid

Cardiovascular agents

Digoxin
Amiodarone
Captopril
Hydrochlorothiazide
Procainamide
Atorvastatin
Simvastatin

Gastrointestinal agents

Cimetidine
Ranitidine
Famotidine

Neuropsychiatric agents

Haloperidol
Carbamazepine
Methyldopa
Phenytoin

Analgesic agents

Acetaminophen
Ibuprofen
Sulindac
Diclofenac
Naproxen

Anticoagulant agents

Heparin
Low-molecural-weight
heparin

Immunomodulator agents Interferon-alpha


Gold
Rituximab
Immunosuppressant
agents

Mycophenolate mofetil
Tacrolimus

Other agents

Iodinated contrast dye


Immunizations

antibodi terhadap kompleks protein yang


spesifik terhadap trombosit, platelet factor 4
(PF4)-heparin complex. Antibodi antiheparin/
PF4
dapat
mengaktifkan
trombosit
melalui reseptor FcRIIa dan kadang dapat
mengaktifkan sel endotelial. Banyak pasien
yang terpajan heparin akan membentuk
antibodi heparin/PF4 tetapi tidak ada
konsekuensi apapun. Sebagian pasien yang
membentuk antibodi akan mengalami
trombositopenia, dan sebagian pasien ini
(sampai dengan 50%) mengalami HIT dan
trombosis (HITT).1
Kebanyakan pasien akan mengalami HIT
setelah terpajan heparin selama 5-10 hari
(Gambar 5). HIT terjadi sebelum 5 hari

419

TINJAUAN PUSTAKA
hanya pada mereka yang pernah terpajan
heparin beberapa minggu atau bulan
sebelumnya (<~100 hari) dan telah memiliki
antibodi antiheparin/PF4 dalam sirkulasinya.
Trombositopenia dan trombosis jarang mulai
terjadi beberapa hari setelah semua heparin
telah dihentikan (disebut delayed-onset HIT).
Kriteria diagnosis HIT adalah trombositopenia,
saat turunnya jumlah trombosit, trombosis,
dan sekuele lainnya (seperti reaksi kulit yang
terlokalisir pada vena atau arteri dan dapat
ditemukan pada 50% pasien sampai dengan
30 hari setelah diagnosis), dan tidak adanya
penyebab lain trombositopenia. Pasien
umumnya asimtomatik dan tidak terjadi
perdarahan.1-3

Gambar 5 Perjalanan waktu terjadinya HIT setelah terpajan


heparin1

Tabel 7 Manajemen pasien dengan dugaan atau terbukti


HIT3
I. Discontinue all forms of heparin. Send PF4-heparin
ELISA (if indicated).
II. Begin treatment with direct thrombin inhibitor.
Agent

Indication

Dosing

Argatroban Prophylaxis
or treatment
of HIT

Continuous intravenous
infusion of 0.5-1.2 mcg/kg/
min, tirate to aPTT = 1.5
to 3 x the baseline value.1
Max infusion rate 10
mcg/kg/min.

Lepirudin

Treatment of
HITT

Bolus of 0.4 mg/kg2 slowly


intravenously followed
by continous intravenous
infusion of 0.15 mg/kg/h.
Titrate to aPTT = 1.5-2.5 x
baseline value.

Bivalirudin

Percutaneous Bolus of 0.75 mg/kg


intravenously followed
coronary
intervention3 by initial continous
intravenous infusion
of 1.75 mg/kg/h.
Manufacturer indicates
monitoring should be
by ACI.

III. Perform Doppler ultrasound of lower extremities to


rule out subclinical thrombosis (if indicated).
IV. Follow platelet counts daily until recovery occurs.

Terapi harus dimulai segera setelah


diagnosis HIT dicurigai, tanpa menunggu
hasil pemeriksaan laboratoris. Manajemen
HIT (Tabel 7) meliputi penghentian segera
seluruh bentuk heparin. Jika trombosis
belum terdeteksi, ultrasound Doppler dupleks
ekstremitas bawah harus dikerjakan untuk menyingkirkan trombosis vena dalam subklinis.
Mengingat seringnya frekuensi trombosis
di antara pasien HIT, antikoagulan alternatif,
terutama suatu direct thrombin inhibitor
(DTI) seperti argatroban atau lepirudin harus
diberikan segera. DTI dilanjutkan sampai
jumlah trombosit pulih setidaknya 100.000/
L, saat antagonis vitamin K (warfarin) dapat
dimulai. Warfarin dikontraindikasikan sebagai
terapi awal HIT karena potensinya untuk
sesaat memperburuk hiperkoagulabilitas.
Pada semua pasien HIT, warfarin diberikan
setelah jumlah trombosit pulih atau setidaknya 30 hari, karena terdapat risiko trombosis
persisten walaupun jumlah trombosit telah
pulih, sedangkan pada pasien-pasien yang
mengalami trombosis pemberian warfarin
harus dilanjutkan selama 3-6 bulan. Seperti TTP,
transfusi trombosit relatif dikontraindikasikan
jika tidak terdapat trombositopenia berat
dengan perdarahan yang mengancam
nyawa.2,3
Sepsis/Infeksi
Pasien-pasien sepsis umumnya memiliki

420

V. When platelet count has recovered, transition


anticoagulation to warfarin; treat for 30 days (HIT) or 3-6
months (HITT).
VI. Document heparin allergy in medical record
(confirmed cases).

derajat trombositopenia yang bervariasi.


Etiologi trombositopenia biasanya bersifat
multifaktorial; berkaitan dengan DIC,
destruksi trombosit akibat reaksi imun
yang non-spesifik, konsumsi trombosit
yang berlebihan, supresi sumsum tulang,
dan obat-obatan. Terapi terdiri dari koreksi
penyebab sepsis, identifikasi obat yang dapat
menyebabkan trombositopenia, dan terapi
suportif. Trombositopenia juga ditemukan
pada berbagai infeksi tanpa sindrom sepsis.2
Infeksi tertentu dapat berkaitan dengan
trombositopenia, karena dapat mempengaruhi baik produksi trombosit maupun
masa hidupnya. Infeksi cytomegalovirus
dan virus Epstein-Barr dapat menyebabkan
trombositopenia sementara. Infeksi HIV
boleh jadi merupakan infeksi penyebab
trombositopenia terpenting di Amerika Utara.
Trombositopenia diduga berkaitan dengan
toksisitas virus terhadap sumsum tulang
secara langsung ataupun juga diperantarai
mekanisme imun. Di seluruh dunia, malaria
adalah penyebab trombositopenia yang
umum. Ehrlichiosis, suatu infeksi yang
ditularkan melalui gigitan kutu, banyak

dijumpai di Amerika Serikat. Pada lokasi


geografis yang sesuai, Dengue, Hantavirus,
dan demam hemoragik akibat virus perlu
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
Beberapa virus ini juga berpotensi digunakan
sebagai agen bioterorisme.1,2
Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC)
DIC adalah suatu proses sistemik disebabkan
oleh pembentukan trombin patologis.
Secara klinis, DIC ditandai oleh trombosis
maupun perdarahan. DIC dihasilkan oleh
aktivasi koagulasi lokal atau sistemik yang
tidak terkendali, yang menyebabkan deplesi
faktor-faktor koagulasi dan fibrinogen sampai
dengan trombositopenia karena trombosit
diaktifkan dan dikonsumsi.2,3
DIC merupakan komplikasi suatu penyakit.
Berbagai penyakit yang mendasari DIC yaitu
sepsis (koagulasi diaktifkan karena adanya
lipopolisakarida) begitu juga leukemia akut,
kanker lainnya (terutama adenokarsinoma),
trauma, luka bakar, emboli cairan ketuban,
abruptio placentae, atau kematian pada
kehamilan (dilepaskan faktor jaringan/tissue
factor). Aneurisma aorta dan hemangioma
kavernosum dapat memicu DIC melalui
stasis vaskuler, dan bisa gigitan ular dapat
menyebabkan DIC akibat adanya toksin
eksogen.2,3
Perdarahan pada DIC umumnya terjadi di
berbagai lokasi, seperti kateter intravena atau
insisi, dan dapat meluas (purpura fulminan).
DIC pada kanker umumnya bermanifestasi
sebagai trombosis (sindrom Trousseau).3
Sering terdapat pemanjangan faal hemostasis
atau trombositopenia yang akut dan
progresif pada pasien yang sedang dirawat
karena penyakit lain. Pada DIC awal, jumlah
trombosit dan kadar fibrinogen masih dalam
interval normal, meskipun turun. Terjadi
trombositopenia yang progresif (jarang
sampai berat), pemanjangan activated partial
thromboplastin time (aPTT) dan prothrombin
time (PT), dan kadar fibrinogen yang rendah.
Kadar D-dimer umumnya akan meningkat
akibat aktivasi koagulasi dan fibrin yang saling
terhubung secara difus. Schistocytes dari
apusan darah tepi akibat terpotongnya sel
darah merah setelah melalui mikrovaskuler
(mikroangiopati), ditemukan pada 10-20%
pasien, sehingga penting mempertimbang-

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 8 Manajemen DIC3
I. Assess for underlying cause of DIC and treat.
II. Establish baseline platelet count, PT, aPTT, D-dimer,
fibrinogen.
III. Transfuse blood
products only if
ongoing bleeding or
high risk of bleeding:

Platelet: goal >20000/mcL


(most patients) or >50000/mcL
(severe bleeding, eg, intracranial
hemorrhage)
Cryoprecipitate: goal fibrinogen
level >80-100 mg/dL
Fresh frozen plasma: goal PT and
aPTT <1.5 x normal
Packed red blood cells: goal
hemoglobin >8 g/dL or
improvement in symptomatic
anemia

IV. Follow platelets, aPTT/PT, fibrinogen every 4-6 hours


or as clinically indicated.
V. If persistent bleeding, consider use of heparin1 (initial
infusion, 5-10 units/kg/h); do not administer bolus.
VI. Follow laboratory parameters every 4-6 hours until
DIC resolved and underlying condition successfully
treated.
1

Contraindicated if platelets cannot be maintained at

>50000/mcL, in cases of gastrointestinal or central nervous


system bleeding, in conditions that may require surgical
management, or placental abruption.

kan TTP-HUS sebagai suatu diagnosis banding.


Abnormalitas laboratoris pada sindrom
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) merupakan suatu bentuk DIC yang
berat dengan angka mortalitas tinggi pada
wanita peripartum, termasuk peningkatan
transaminase hati dan (pada banyak kasus)
disfungsi renal akibat hemoglobinuria masif
dan nefropati pigmen. DIC yang dijumpai
pada pasien kanker dapat menunjukkan
jumlah trombosit dan faal hemostasis yang
normal.2,3
Kelainan penyebab yang mendasarinya harus
diterapi (contohnya: dengan antimikroba,
kemoterapi, pembedahan, atau persalinan dari
konsepsi). Jika terjadi perdarahan yang terjadi
bersifat signifikan secara klinis, hemostasis

harus tercapai (Tabel 8).3


Hipersplenisme/Sekuestrasi Trombosit
Splenomegali akibat berbagai sebab dapat
menyebabkan sekuestrasi elemen-elemen
darah sampai menghasilkan sitopenia.
Ciri khas utama hipersplenisme adalah (a)
splenomegali; (b) berkurangnya jumlah satu
atau lebih elemen darah di sirkulasi yang
berkaitan dengan peningkatan prekursornya;
dan (c) koreksi sitopenia setelah splenektomi.
Splenomegali hampir selalu merupakan
akibat kelainan-kelainan lain (Tabel 9), paling
sering diakibatkan sirosis dengan hipertensi
porta. Trombositopenia umumnya bersifat
sedang dan kadarnya jarang berada di
bawah 40.000/L. Pada kebanyakan kasus,
terapi spesifik untuk trombositopenia tidak
diperlukan. Transfusi trombosit tidak efektif
sebab trombosit yang ditransfusikan juga
akan disekuestrasikan dalam limpa. Terapi
ditujukan pada sebab yang mendasari
splenomegali. Walaupun splenektomi dapat
mengoreksi trombositopenia, manfaatnya
harus diperhitungkan dan dibandingkan
dengan risiko-risiko potensial splenektomi,
termasuk risiko infeksi jangka panjang.
Splenektomi, embolisasi splenik, atau radiasi
splenik dapat dipertimbangkan pada kasuskasus tertentu.2,3
Trombositopenia Gestasional
Trombositopenia gestasional merupakan
akibat ekspansi volume darah progresif yang
khas terjadi selama kehamilan, sehingga
menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi,
meskipun produksi sel-sel darah normal atau
meningkat. Jumlah trombosit <100.000/
L, ditemukan pada <10% wanita hamil
pada trimester ketiga; jika penurunan
trombosit mencapai <70.000/L harus dipikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan
dengan kehamilan, preeklamsia, atau suatu
thrombotic microangiopathy (TMA) yang
berkaitan dengan kehamilan.3

Tabel 9 Beberapa penyebab splenomegali3


Lymphoproliferative/myeloproliferative disease

Lymphoma

Chronic lymphocytic leukemia

Chronic myeloid leukemia

Polycythemia vera

Essential thrombocythemia

Vascular congestion

Congestive heart failure

Cirrhosis

Hematologic defects

hereditary spherocytosis

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Thalassemia

Autoimmunity

Collagen vascular disease

Felty syndrome, Systemic Lupus Erythematosus

Autoimmune lymphoproliferative disorder

Infection

Infectious hepatitis

Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus

Malaria

Babesiosis

Inborn errors of metabolism

Gaucher disease

Niemann-Pick disease

SIMPULAN
Secara sederhana, diagnosis penyebab
trombositopenia pada dewasa dapat dibagi
menjadi tiga yaitu penurunan produksi, peningkatan destruksi, dan lain-lain. Anamnesis
penting, terutama riwayat penggunaan obatobatan. Dalam evaluasi trombositopenia,
langkah awal yang penting adalah
melihat kembali apusan darah tepi untuk
menyingkirkan
pseudotrombositopenia,
terutama pada pasien tanpa penyebab
trombositopenia yang jelas. Apusan darah
tepi merupakan pemeriksaan penunjang
yang harus dikerjakan dalam menegakkan
diagnosis penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada keadaan
trombositopenia harus dipertimbangkan
dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Longo DL. Harrisons Hematology and Oncology [monograph online]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010 [cited 2013 July 29]. Available from: Elibrary.

2.

Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to evaluation and management. South Med J. 2006;99(5):491-8.

3.

Papadakis M, McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment. 52nd ed. New York: The McGraw-Hill Co., Inc; 2013.

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

421