CASE

ANESTESI UMUM
LARYNGEAL MASK AIRWAY PADA TUMOR MAMAE

Pembimbing :
dr.Dublianus, Sp. An
dr. Evita Sp.An
dr Tati Sp.An

Penyusun :
Dwi indah wulandari
Jimmy

Kepanitraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Umum Daerah Cilegon
Periode 1desember 2014- 4 januari 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya saya
dapat menyelesaikan referat berjudul anestesi umum ini tepat pada waktunya.
Case ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik di bagian Anestesi
RSUD Cilegon. Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr.Dublianus, Sp.An, dr. Evita, Sp.An, dan Dr. Tati Sp.An selaku dokter pembimbing
dalam kepanitraan klinik Anestesi ini dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan
semangat dan dukungan moril.
Saya menyadari bahwa case ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu,
saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga
referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anestesi khususnya
dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………….
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………
BAB I LAPORAN KASUS ..........................................................................
BAB II PENDAHULUAN …………………………………………………………
BAB III PEMBAHASAN ………………………………………………………….
BAB IV KESIMPULAN ……………………………………………………………
BAB V DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Ermawati
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Cilegon
Pekerjaan
: guru
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Tanggal Masuk : 21 Desember 2014
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 Desember
2014, di bangsal Bougenville RSUD Cilegon. Pasien merupakan pasien bedah dengan
diagnosis tumor mammae dekstra
 Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan ada benjolan di payudara kanan semenjak 2 bulan semenjak
masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke RS dengan keluhan timbul benjolan di payudara kanan sejak 2 bulan
smrs.Benjolan awalnya sebesar kelereng, benjolan teraba lunak, mudah digerakkan dan
tidak terasa sakit dan benjolan menetap selama 2 bulan ini. Benjolan tidak teraba sakit
dan kulit payudara tidak tampak merah. Os menarke pada usia 13 tahun, pasien saat ini
masih menstruasi. Os mengaku tidak mengkonsumsi pil KB dan obat hormonal lainnya.
Os menyangkal kebiasaan merokok dan alkohol.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit jantung, hipertensi, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit paru, asma dan
diabetes mellitus disangkal.
 Riwayat Kebiasaan dan Pengobatan
Pasien mengaku mengkonsumsi obat-obat herbal seperti sarang semut. Os menyangkal
mengkonsumsi obat-obatan seperti obat anti hipertensi, DM maupun obat lainnya.
Pasien menyangkal adanya pemakainan gigi palsu, maupun kawat gigi.
 Riwayat Alergi
 Alergi terhadap obat-obatan, makanan dan operasi sebelumnya disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK

pukul 07. vi. Auskultasi :terdengar suara napas vesikuler (+/+) . tidak ditemukan kaku kuduk. Respirasi : 22 x/menit d. Tengkorak : Normocephali. Hidung : Tampak simetris. Mata : Konjungtiva tidak anemis. iii. Status Generalis a. 3. sclera tidak ikterik. Kesadaran : Compos mentis c. Tekanan Darah : 100/70 mmHg b. tidak terdengar rhonki kering ataupun kasar dikedua lapang paru. c. Inspeksi : bentuk dada simetris. 1. tidak tampak deviasi septum nasalis maupun perdarahan. Thoraks i. tidak terdapat deformitas. Kesan Sakit : Tampak sakit aedang b. gigi goyang. tidak mudah dicabut ii. Palpasi : vocal fremitus teraba simetris di kedua hemithoraks. Leher Tidak terdapat massa. Suhu : 36 °C 3. Rambut : Rambut berwarna hitam. Tinggi Badan : 154 cm d. Tonsil T1T1. distribusi merata. iv. Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru 4. Dinding posterior faring dan palatum molle terlihat (Mallampati I). gigi tanggal. Trakea lurus di tengah. Gigi :Tidak ada karies.. tidak terdapat deformitas. maupun gigi palsu b. pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid. Tanda-Tanda Vital a. Pulmo 1. 2. Nadi : 78 x/menit c. Tidak ada kripta dan detritus. Cor 1. nyeri tekan atau nyeri tarik . vii. Tidak ada trismus.Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 22 Desember 2014. Tidak terdengar suara pleural friction rub. Mulut : Bibir tidak sianosis dan tidak kering.00 WIB. pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi maupun ekspirasi. Telinga : Telinga tidak hiperemis. ii.. dan tidak ada secret yang keluar dari telinga. Keadaan Umum a. Kepala i. Uvula berada di tengah. Berat Badan : 76 kg 2. dan gerak hemithoraks kanan dan kiri simetris. oedem. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat . v.

batas atas kanan : ICS II linea sternalis dextra. D. tidak terdapat sikatrik maupun pelebaran vena. PEMERIKSAAN PENUNJANG  LAB Darah Jenis Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu Nilai Pasien 86mg/Dl Nilai Normal <200 mg/dl Albumin 4. 4. Palpasi : teraba massa di payudara regio superomedial. d.2. Turgor kulit baik. supero-infero clavikula dextra-sinistra tidak teraba. Perkusi : batas atas kiri : ICS II linea parasternalis sinistra.6-0. f. akral hangat.7% 315000/uL 2 menit 8 menit 37 – 43 % 150-450 ribu/uL 1 – 6 menit 5 – 15 menit . Benjolan teraba licin. Status Lokalis Regio Mammae dekstra Inspeksi : Tampak payudara kiri dan kanan simetris. benjolan kurang lebih 1x1x1 cm. batas bawah kiri : ICS V linea midclavicula sinistra. Ekstremitas Tidak terdapat sikatrik. Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicula sinistra 3. e. simetris. Auskultasi : BJ I – II murni reguler.6 g/dl 10300/uL 0.9 mmol/l 14 – 18 g/dl 5000 – 10000 /uL Hematokrit Trombosit Masa Pendarahan Masa Pembekuan 37. sianosis maupun edema dikedua tungkai. CRT <2 detik. terlihat datar. tidak ditemukan gallop maupun murmur.kulit payudara diatas benjolan sama dengan kulit sekitarnya. Abdomen Perut supel. tidak teraba sakit KGB axila dextra sinistra. tidak tampak benjolan.6 mmol/l 14. batas bawah kanan : ICS IV linea sternalis dextra 4. Punggung Tidak ditemukan tanda-tanda inflamasi maupun kelainan bentuk vertebrae.3 g/dL 3-6 g/dl SGOT SGPT Ureum 15 u/l 15 u/l 15 mmol/l < 31 u/l <31 u/l 17-43 mmol/l Kreatinin Hemoglobin Leukosit 0.

Diagnosis anestesia ASA I. Jenis operasi eksisi massa. Jenis anestesia General anestesia (LMA). KESIMPULAN Berdasarkan hasil anamnesis. KESAN ANESTESI Diagnosis anestesia : ASA I F. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. interval normal. Q wave negatif. 75x/menit. . maka diagnosis preoperatif : Tumor mammae dekstra.Golongan Darah/Rhesus HbsAg Anti HIV O Negatif Non reaktif Rh + EKG SR. kesan normal E.

jenis-jenis anestesi umum dan obatobatan yang digunakan untuk anestesi umum. Namun. Tahapannya mencakup induksi. Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). penggunaan anestesi umum. . Selain itu.BAB II PENDAHULUAN Anestesi secara umum adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk memahami anestesi umum. Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari : hipnotik. teknik anestesi umum. obat-obat anestesi tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasanpemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. maintenance. dan pemulihan. juga dibutuhkan relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan lancar.

dengan mengatur isoflurane 2. lakukan pumping agar saturasi mencukupi. mengalir lancar Keadaan Umum o Kesan Sakit : Tampak sakit sedang o Kesadaran : Compos mentis o Tinggi Badan : 154 cm o Berat Badan : 76 kg Tanda-Tanda Vital o Tekanan Darah : 100/70 mmHg o Nadi : 78 x/menit o Respirasi : 22 x/menit o Suhu : 36. setelah itu melihat refleks dari bulu mata. pasang sungkup dengan ukuran sesuai. PREMEDIKASI ANESTESI Sebelum tindakan anestesia dilakukan. agar mengetahui LMA sudah terpasang dengan benar. dilakukan pemberian fentanyl 150mcg. Pasien dalam posisi supine. oksigen dann N2O 2l/menit. dilanjutkan dengan propofol 170mg.0 °C B. setelah ada refleks bulu mata. kemudian pasang LMA dengan benar. Pada pasien ini saat ketika mau memasang LMA. PEMANTAUAN SELAMA TINDAKAN ANESTESI . kemudian diberikan tambahan propofol sebanyak 30mg. PREOPERATIF Meliputi :  Memberikan informed consent mengenai rencana tindakan pengangkatan massa     dengan anesthesia umum. C. TINDAKAN ANESTESI Pertama pasang manset untuk monitor tekanan darah dan saturasi oksigen serta denyut nadi. Pasien dipuasakan selama 8 jam Pemasangan intravena fluid drip RL 500 cc. yakni no3.BAB III LAPORAN ANASTESIA A. lakukan pengujian pompa. pasein bangun. fiksasi LMA. pasien diberikan Ondansetron 4 mg secara bolus intravena. Lakukan bantuan nafas kepada pasien sampai dengan pasien bernafas dengan spontan.

LAMPIRAN MONITORING TINDAKAN OPERASI Pukul Tindakan TD 11. Diagnosis Pasca Bedah Tumor mame dextra susp fam 3. LAPORAN ANESTESI 1.Dilakukan pemantauan keadaan pasien terhadap tindakan anestesi yang telah dilakukan.05 125/74 73 99 12. Setelah itu dilakukan tindakan anastesi LMA 12. respirasi dan keseimbangan cairan. Penatalaksanaan Pre Operasi . Berikan premedikasi ondancetron 4mg IV.10 127/76 60 99 129/75 60 99 di meja operasi kemudian dilakukan pemasangan manset kaki kanan. Yang dipantau adalah fungsi kardiovaskular. dibaringkan 124/76 Nadi Saturasi 78 98 128/78 74 99 12. Diagnosis Pra Bedah Tumor mamae dextra 2.15 Operasi dimulai Diberikan Tramadol 100 mg drip Dilakukan ekstubasi Operasi selesai E.00 12. dan pulse oksimetri di ibu jari tangan kiri.55 Pasien masuk kamar operasi.  Kardiovaskular  Respirasi  oksigen Cairan : pemantauan tekanan darah dan frekuensi nadi tiap 5 menit : inspeksi pernapasan spontan kepada pasien dan saturasi : monitoring input cairan infus D.

00  Premedikasi : Ondansetron 4 mg IV  Medikasi : fentanyl 150mcg.  Medikasi Tambahan : Tramadol 100 mg  Repirasi : pernapasan spontan  Cairan selama operasi : RL 500ml I  Selesai Operasi : 12. Penatalaksanaan Anestesi  Jenis Pembedahan : eksisi massa  Jenis Anestesia : general anestesia  Teknik Anestesi : LMA ukuran 3  Mulai Anestesi : 11. Post Operatif  Pasien masuk ke dalam ruang pemulihan kemudian dibawa kembali ke ruang rawat inap.15 5. o2.55  Mulai Operasi : 12. n2o. propofol 200mg.  Observasi tanda-tanda vital Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 110/60 Nadi : 62 x/menit . isoflurane.RL 500ml II 4.

Sirkulasi Tekanan darah menyimpang <20% dari normal : 2 Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal : 1 Tekanan darah menyimpang >50% dari normal : 0 Pada os skor 2 4. Kesadaran Sadar siaga dan orientasi : 2 Bangun namun cepat kembali tertidur : 1 Tidak berespons : 0 Pada os skor 2 5.Respirasi : 20 x/menit Saturasi Oksigen : 99% Aldrete Score 1. Warna kulit Warna Merah muda : 2 Pucat : 1 Sianosis : 0 Pada os skor 2 2. Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk : 2 Dangkal namun pertukaran udara adekuat : 1 Apnea atau obstruksi : 0 Pada os skor 2 3. Aktivitas Seluruh ekstremitas dapat digerakkan : 2 Dua ekstremitas dapat digerakkan : 1 Tidak bergerak : 0 .

adrenergik. ataupu kolinergik. Pada manula dosis harus dikurangi. pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. dosis rumatan untuk anesthesia intravena total 413 mg/kg per jam . ONDANSETRON Ondansetron adalah derivate carbazalone yang strukturnya berhubungan dengan serotonin dan merupakanantagonis reseptor 5-HT3 subtipe spesifik yang berada di CTZ dan juga pada aferen vagal saluran cerna. Dosis bolus untuk induksi 2-2. 2. atau 100 . Pengenceran propofol hanya boleh dengan dextrose 5%. recofol) dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan pemekatan 1% ( 1 ml = 10 mg). Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. tanpa mempengaruhi reseptor dopamine.Pada os skor 2 Jika jumlahnya ≥ 9. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri.200 mcg/kgbb/menit dengan syringe pump dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0. penderita dipindahkan ke ruang perawatan intensif (ICU) OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN 1. penderita dapat dipindahkan dari unit perawatan pasca anastesi Jika jumlahnya ≥ 8. histamine.. pada anak kurang dari 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan. Mengandung lecitin. sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam .penderita dipindahkan ke ruangan bangsal Jika jumlahnya ≥ 5. sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg /kg intravena. Metabolismenya didalam hati secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukorodnida atau sulfat dan dieliminasi cepat didalam tubuh. Obat ini mempunyai efek neurologikal yang lebih kecil dibandingkan domperidon atau methoclorpamid Ondancetron efeltif jika diberikan secara oral atau intravenam dan menmpunyai bioavaibilitas sekitar 60% dengan konssentrasi terapi dalam darah muncul 30-40 menit setelah pemakaian.5 mg/kg. Propofol Propofol ( dipprivan. glycerol dan minyak soybean. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum.2mg / kg atau 25 -50 mcg/kgbb/menit syringe pump. Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan.

Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.etilendiamintetraasetat atau sulfat. d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung . Mekanisme kerja Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui . tanpa disetai efek analgetik. waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim. hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg). dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi. eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif.V infuse c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 – 150 µg/kg/min IV (titrate to effect). b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.5 mg/kg IV. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.0 sampai 2. Pada sistem kardiovaskular Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi. Farmakodinamik Pada sistem saraf pusat Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Farmakokinetik Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma. dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan Dosis dan penggunaan a) Induksi : 2.tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid). Sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal.

2% f) Profofol mendukung perkembangan bakteri.V melaui vena yang besar. 3. hipotensi . yang berubahpada dosis tinggi. sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. yang secara strukturberhubungan dengan meperidin. sebagai anestetik 75 –125 kali lebih poten dariMorfin. euforia. Dosis : Analgesik : iv/im 25-100 µg/kg BB Induksi : iv 5-40 µg/kg BB Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB Anastesik tunggal : iv 50-150 µg/kg BB Awitan aksi : iv dalam 30 detik. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena. Fentanil menyediakanstabilitas jantung dan stress yang berhubungan dengan hormonal.5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan. miosis dan bradikardi. Fentanyl FENTANYL (Fentanyl Dihidrogenum Citrate) Adalah merupakan derivat agonis sintetik opioid fenil piperidin. Fentanil memiliki kerja cepat dan efek durasi kerja kurang lebih 30 menit setelah dosis tunggal IV 100mg. Dosis 100 mg (w.penggunaanya dengan obat anastesi yang lain. berikan secara I. Fentanil bergantung dari dosis dan kecepatanpemberian bisa menyebabkan rigiditas otot.FarmakodinamikFentanil adalah analgesik narkotik yang poten. Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. im 1-2 jam Efek samping obat :  Bradikardi.o ml) setara dengan aktifits analgesik 10mgmorfin. bisa digunakan sebagai tambahanuntuk general anastesi maupun sebagai awalan anastetik. nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0. Seluruhefek dari kerja fentanil secara cepat dan secara penuh teratasi dan hilang denganmenggunakan narkotik antagonis seperti Naloxone. e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0. im <8 menit Lama aksi : iv 30-60 menit. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol.

Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama. dapat ditingkatkan 50 mg ssdh selang waktu 46 jam. sensitif terhadap tramadol atau opiat. apnea  Pusing. penglihatan kabur. mual. Indikasi : Pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat. nyeri pasca op. mendapat terapi MAOI. mulut kering. berkeringat. Tramadol Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin. Depresi saluran pernapasan. dyspepsia. lelah. Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. kejang  Mual. kulit kemerahan. muntah. obstipasi Dosis : Dewasa & anak > 16 thn 50 mg dosis tunggal. Efek samping : pusing. sedasi. muntah. atau obat yang mempengaruhi system syaraf pusat dan yang lainya. Pasien gangguan hati dan ginjal (bersihan kreatin <30 mL/mnt) 50100 mg tiap 12 jam . intoksikasi akut dengan alkohol. Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari. sakit kepala pruritus. analgesik. Sirosis hati 50 mg/12 jam PO : Diberikan bersama atau tanpa makanan . Ketergantungan obat dan opium. maksimal : 200 mg/hr. Maks : 400 mg /hr. pengosongan lambung terlambat  miosis 4. jangan minum dengan dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter. Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan. Kontra indikasi : tidak dianjurkan pada wanita hami dan menyusui. hipnotik.

1.1 Definisi Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA 4. Anestesi .1. Anastesi Umum 4.

Dengan itu dapat mengetahui apakah ada komplikasi anestesia dan pasca bedah. Hipnotik/sedasi: hilangnya kesadaran 2.1. duduk. Pilihan  anestesia adalah regional. sering timbul gangguan sumbatan jalan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesia.memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan. Anestesi memiliki tujuan-tujuan sebagai berikut: 1. Muscle relaxant: relaksasi otot rangka 4. Keterampilan dan kebutuhan dokter pembedah . atau litotomi memerlukan anestesis umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. bila disertai leher pendek dan besar. o Pasien obesitas. tidak kooperatif. dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan. mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim.2 Pilhan cara anestesi Cara anastesi dapat dipilih sebagai berikut   Umur o Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum o Pada orang dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipermudahkan dilakukan dengan anestesi local atau umum Status fisik o Riwayat penyakit dan anestesia terdahulu. Analgesia: hilangnya respon terhadap nyeri 3. Untuk mengetahui apakah pernah dioperasi dan anestesi. tungkurap. Posisi pembedahan o Posisi seperti miring.demikian  juga pembedahan yang berlangsung lama. atau anestesi umum endotrakeal. o Gangguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari penggunaan anestesia umum. spinal. o Pasien gelisah. disorientasi dengan gangguan jiwa sebaikmya dilakukan dengan anestesia umum.

o Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan. Epitel alveolus bukan penghambat disfusi zat anestesika. Faktor sirkulasi Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena Factor-faktor yang mempengaruhi: 1. . relaksasi otot pada laparotomi. Kemudian zat anestesika akan berdifusi melalui membrane alveolus. Hal. makin tinggi konsentrasinya. makin cepat meningginya  tekanan parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi anestesi umum Faktor-faktor ydapat mempengaruhi anastesi umum :  Faktor respirasi Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesika akan masuk ke dalam paru-paru (alveolus).hal yang mempengaruhi hal tersebut adalah:  Konsentrasi zat anestesika yang dihirup/ diinhalasi. sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonarsi. Perubahan tekanan parsial zat anestesika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. pemakaian adrenalin pada bedah    plastik dan lain-lain. 4. Dalam sirkulasi. Dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu.  Ventilasi alveolus. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi Keinginan pasien Bahaya kebakaran dan ledakan o Pemakaian obat anestesia yang tidak terbakar dan tidak eksplosif adalah pilah utama pada pembedahan dengan alat elektrokauter. sebagian zat anestesika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena.1. makin cepat naik tekanan parsial zat anestesika dalam alveolus. makin tinggi ventilasi alveolus.

Aliran darah.  Faktor jaringan 1. Koefisien partisi darah/ gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. Faktor zat anestesika Bermacam-macam zat anestesika mempunyai potensi yang berbeda-beda. yaitu aliran darah paru dan curah jantung. . Makin banyak aliran darah yang melalui paru makin banyak zat anestesika yang diambil dari alveolus. Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan: a) Jaringan kaya pembuluh darah (JKPD) : otak. ginjal. kecuali halotan. jantung. c) Lemak : jaringan lemak d) Jaringan sedikit pembuluh darah (JSPD) : relative tidak ada aliran  darah : ligament dan tendon. Perbedaan tekanan parsial obat anestesika antara darah arteri dan jaringan. makin tinggi potensi zat anestesika tersebut. konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anesthesia yang adekuat.2.0 untuk sebagian besar zat anestesika. Otak menerima 14% curah jantung. Koefisien partisi jaringan/darah: kira-kira 1. Untuk menentukan derajata potensi ini dikenal adanya MAC (minimal alveolar concentration atau konsentrasi alveolar minimal) yaitu konsentrasi terendah zat anestesika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Makin rendah nilai MAC. b) Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit. 3. hepar. 3. Organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesika ini meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. 2.

4. tindakan buka mulut. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 12 hari sebelumnya Pemeriksaan fisik Pemeriksaan gigi-geligi. Tujuan dari kunjungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi. suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. 4.2 TAHAPAN TINDAKAN ANESTESI UMUM 4. nyeri otot. gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah. lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi.2 Penilaian pra bedah Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus. .2. misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Beberapa penelitit menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang.2.misalnya alergi. sehingga dapat dirancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. mual-muntah. mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.1 Penilaian dan persiapan pra anestesia Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesia.

fisiologik. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks. biokimia. lekosit. Klasifikasi status fisik Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. Kebugaran untuk anestesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar. perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien. sehingga aktivitas rutin terbatas.Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi. Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat. Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. karena dampaksamping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. psikiatrik. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb. Kelas I : Pasien sehat organik. . palpasi. Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia.

Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien a.3 Premedikasi Sebelum pasien diberi obat anestesia. Membuat amnesia . Pengertian masalah yang dihadapi iii. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. air putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minumobat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia 4.2. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam. Menghilangkan rasa khawatir melalui: i. Minuman bening. semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selamaperiode tertentu sebelum induksi anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut. Kunjungan pre anestesi ii.Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Keyakinan akan keberhasilan operasi b. anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi. Memberikan ketenangan (sedative) c. rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya: 1.

dosis 0. secara intramuscular minimum harus ditunggu 40 menit. Morfin ( amp 2cc = 10 mg). 5. Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg). d. Ponstan b.1 mg/kgBB c. Bila pembedahan belum dimulai dalam waktu 1 jam dianjurkan pemberian premedikasi intramuscular. Petidin ( amp 2cc = 100 mg). dosis 0. 6. 3. Hipnotik a.4 Waktu dan cara pemberian premedikasi: Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam1 jam.5 mg/kgBB d. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah/liur) Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung a. Obat akan sangat efektif sebelum induksi.2.1 mg/kgBB . Mengurangi rasa sakit (analgesic non/narkotik) e. Toradon 3. 4. Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg). dosis 4-6 mg/kgBB 4. Tramol c. Pemberian antikolinergik atropine.1mg/kgBB c. H2 antagonis Mengurangi rasa sakit 4. Semua obat premedikasi bila diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropine dan hiosin. Pentotal (amp 1cc = 1000 mg). dosis 1-2 mg/kgBB b. Analgesik narkotik a. dosis 2. Sedatif a. dosis 0. rantin. Obat-obat yang sering digunakan: 1. Pada kasus yang sangat darurat dengan waktu tindakan pembedahan yang tidak pasti obat-obat dapat diberikan secara intravena. Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahan-lahan dan diencerkan. Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg). Ketamin ( fl 10cc = 100 mg). dosis 0. Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg). Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg). dosis 1-3µgr/kgBB 2. subkutan tidak dianjurkan. dosis 1-2 mg/kgBB b.1 mg/kgBB b. Analgesik non narkotik a. primperan. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik Mengurangi jumlah obat-obat anestesi a. Mencegah mual dan muntah Memudahkan atau memperlancar induksi a.2.

T : Tube  Pipa trakea. DBP c.3 INDUKSI ANASTESI Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar. pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Narfoz. rantin. Sulfas atropine (anti kolinergik) (amp 1cc = 0.001 mg/kgBB b. Laringo- Scope. . 4. Induksi dapat dikerjakan secara intravena. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).dosis 0.pilih sesuai usia. sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan.25 mg). Lampu harus cukup terang. T : Tape  Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. primperan. Anti emetic a. A : Airway  Pipa mulut faring (Guedel. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai. inhalasi.5. intramuscular atau rectal. orotracheal airway) atau pipa hidungfaring (naso-tracheal airway). Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’: S : Scope  Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik.5% ( 1ml = 25mg). Selama induksi anestesi. tekanan likuor. perlahan-lahan. Tiopental menurunkan aliran darah otak. anestesia atau depresi napas. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi. hypnosis. o Obat-obat induksi intravena:  Tiopental (pentotal. Indksi intravena dikerjakan dengan hati-hati. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.  Induksi intravena o Paling banyak dikerjakan dan digemari. suntikan . Dosis rendah bersifat anti-analgesi. nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. recofol) Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). lembut dan terkendali. C : Connector  Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S : Suction  penyedot lender. tekanan intracranial dan diguda dapat melindungi otak akibat kekurangan O2 . pernapasan pasien. ludah danlain-lainnya.I : Introducer  Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.  Propofol (diprivan. tiopenton) amp 500 mg atau 1000 mg sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2.

5 mg/kg. pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah. hipertensi.5 kali berat udara. nyeri kepala. sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. bau manis. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis0. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. hipersalivasi. petidin. dinitrogen monoksida) berbentuk gas.1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias diberikan sulfas atropin 0. ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1ml = 10mg). tak terbakar dan beratnya 1.  Ketamin (ketalar) Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia. pandangan kabur dan mimpi buruk. laughing gas. . Dosis bolus untuk induksi 2-2. nitrous oxide.  Induksi intramuscular Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. dosis rumatan untuk anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0. Tidak menggaggu kardiovaskular. Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg.3-1 mg/kg/menit. 10% ( 1ml = 100 mg). Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0. fentanil.2 mg/kg. sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. 5% (1 ml = 50 mg).  Opioid (morfin. sufentanil) Diberikan dosis tinggi. tak berwarna.  Induksi inhalasi o N2O (gas gelak. tak iritasi.intravena sering menyebabkan nyeri.01 mg/kg.

menurunnya tonus simpatis. o Enfluran (etran. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian. sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. dan inhibisi refleks baroreseptor. asalkan anestesinya cukup dalam. o Halotan (fluotan) Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan. depresi vasomotor. aliran) Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. terjadi hipotensi. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal. sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. o Desfluran (suprane) . tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. aeran) Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. bradikardi. Merupakan analgesi lemah. depresi miokard. vasodilatasi perifer. analgesinya kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah. tapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan. o Isofluran (foran. anestesi kuat. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.Bersifat anastetik lemah.

tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter. dosis rumatan 0. o Dosis awal 0.1 mg/kgBB. sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. tetapi tidak menyebabkna depolarisasi. sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.  Induksi per rectal Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.6 mg/kgBB. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas.  Induksi mencuri Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur.Sangat mudah menguap. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi. kecepatan efek kerjanya -2 menit. Induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien. bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi.  Pelumpuh otot nondepolarisasi  Tracurium 20 mg (Antracurium) o Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik.5-0. o Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot:  Cegukan (hiccup)  Dinding perut kaku  Ada tahanan pada inflasi paru 4. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. hanya menghalangi asetilkolin menempatinya.4 RUMATAN ANESTESI (MAINTAINANCE) . sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.0%). durasi selama 20-45 menit. o Sevofluran (ultane) Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Potensinya rendah (MAC 6.

analgesia cukup. tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam.Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup. . Hidung Menuju nasofaring 2. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2. sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan perbandingan 3:1 ditambah halotan 0. Mulut Menuju orofaring Hidung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. fentanil 1050 µg/kgBB. Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi. 4. diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa.6 TATALAKSANA JALAN NAPAS Hubungan jalan napas dan dunia luar melalui 2 jalan: 1.5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan. Hipofaring menuju esophagus dan laring dipisahkan oleh epiglotis menuju ke trakea. Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur rinan (hypnosis) sekedar tidak sadar. pelumpuh otot dan ventilator. Bedah lama dengan anestesi total intravena. dibantu atau dikendalikan.

E. Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas 2. kornikulata dan kuneiform. Sungkup laring (Laryngeal mask) Merupakan alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. D. epiglotis dan sepasang aritenoid. Jalan napas faring Jika maneuver tripel kurang berhasil. 2. C. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula 3. A. Pipa trakea (endotracheal tube) . krikoid.Laring terdiri dari tulang rawan tiroid. Mulut dibuka Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas. maka dapat dipasang jalan napas mulutfaring lewat mulut (oro-pharyngeal airway) atau jalan napas lewat hidung (nasopharyngeal airway). Dikenal 2 macam sungkup laring: 1. Tangkai LMA dapat berupa pipa kerasdari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten. Manuver tripel jalan napas Terdiri dari: 1. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esophagus. sehingga gas atau udara lancer masuk ke trakea lewat hidung atau mulut. B. Sungkup muka Mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau system anestesi ke jalan napas pasien.

bedah posisi khusus. Bilah lengkung (Miller.7 Indikasi intubasi trakea Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis. Bilah. dan lain-lainnya. bedah kasus. Laringoskopi dan intubasi Fungsi laring ialah mencegah bedan asing masuk paru. Magill) untuk anak besar-dewasa. F. Klasifikasi tampakan faring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallapati dibagi menjadi 4 gradasi. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi . pembersihan sekret jalan napas.Mengantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Kelainan anatomi. sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun. 2. Gradasi 1 2 3 4 Pilar faring + - Uvula + + - Palatum Molle + + + - 4. daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa 2. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop: 1. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut: 1. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). Laringoskop merupakan alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar.

memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien. ventilasi jangka panjang. Alat ini tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus. kecil. Desain dan Fungsi Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway. LMA telah digunakan secara luas untuk mengisi celah antara intubasi ET dan pemakaian face mask. infant. anak kecil. Tanggung jawab dokter anestesi adalah untuk menyediakan respirasi dan managemen jalan nafas yang adekuat untuk pasien. Gambar 1 .Misalnya saat resusitasi. 3. anak besar. Keuntungan dan kerugian LMA dibandingkan dengan ventilasi facemask 4.1. normal dan besar.8 LARINGEAL MASK AIRWAY Hilangnya kesadaran karena induksi anestesi berhubungan dengan hilangnya pengendalian jalan nafas dan reflex-reflex proteksi jalan nafas.8. LMA di insersi secara blind ke dalam pharing dan membentuk suatu sekat bertekanan rendah sekeliling pintu masuk laring Dibawah ini tabel 2 keuntungan dan kerugian pemakaian LMA jika dibandingkan dengan ventilasi facemask atau intubasi ET : Tabel 2. didesain untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi 4.

8. Macam-macam LMA . Berbagai ukuran LMA dengan volume cuff yang berbeda yang tersedia untuk pasien-pasien ukuran berbeda 4. Berbagai macam ukuran LMA Dibawah ini tabel 3 dengan berbagai ukuran LMA dengan volume cuff yang berbeda yang tersedia untuk pasien-pasien ukuran berbeda Tabel 3.2.Gambar 1.

Clasic LMA 2. cuff samping berada di fossa pyriformis. LMA Fastrach ( Intubating LMA ) . Proseal LMA 4.LMA dapat dibagi menjadi 3 : 1. Clasic LMA Merupakan suatu peralatan yang digunakan pada airway management yang dapat digunakan ulang dan digunakan sebagai alternatif baik itu untuk ventilasi facemask maupun intubasi ET. LMA juga memegang peranan penting dalam penatalaksanaan difficult airway. Flexible LMA 1. Dengan posisi seperti ini akan menyebabkan ventilasi yang efektif dengan inflasi yang minimal dari lambung 2. Jika LMA dimasukkan dengan tepat maka tip LMA berada diatas sfingter esofagus. dan cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah. Fastrach LMA 3.

yang merupakan batang semi rigid yang menempel pada mask.LMA Fastrach terdiri dari sutu tube stainless steel yang melengkung ( diameter internal 13 mm ) yang dilapisi dengan silicone. lebih pendek dan diameternya lebih lebar dibandingkan cLMA. namun lebih sering terjadi pada pemakaian ILMA dibandingkan cLMA. ILMA memegang peranan penting dalam managemen kesulitan intubasi yang tidak terduga. Setelah intubasi direkomendasikan untuk memindahkan ILMA. handle dan batang pengangkat epiglottic Nama lain dari Intubating LMA : Fastrach. ILMA didesign untuk insersi dengan posisi kepala dan leher yang netral Ukuran ILMA : 3 – 5.0 – 8. Laryngeal mask yang dirancang khusus untuk dapat pula melakukan intubasi tracheal. Dan dapat dipakai selama resusitasi cardiopulmonal. Ujung proximal ILMA terdapat metal handle yang berfungsi membantu insersi dan membantu intubasi. cuff. Respon hemodinamik terhadap intubasi dengan ILMA mirip dengan intubasi konvensional dengan menggunakan laryngoscope. ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan patologi esofagus bagian atas karena pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus. handle. Intubasi pada ILMA bersifat ”blind intubation technique”. dikenal : ILMA tube dengan ukuran : 6. Kemampuan untuk insersi ILMA dari . Nyeri tenggorok dan suara serak biasanya ringan. yang memungkinkan insersi dan manipulasi alat ini. Juga cocok untuk pasien dengan cedera tulang belakang bagian cervical. Di ujung mask terdapat ”pengangkat epiglotis”. Perbedaan utama antara LMA clasic dan LMA Fastrach yaitu pada tube baja. dengan tracheal tube yang terbuat dari silicone yang dapat dipakai ulang. connector 15 mm.0 mm internal diameter. dan suatu batang pengangkat epiglotis. Sifat ILMA : airway tube-nya kaku.

depan atau dari samping pasien dan dengan posisi pasien supine. Gambar 2. lateral atau bahkan prone. Pertama. tekanan . yang berarti bahwa ILMA merupakan jalan nafas yang cocok untuk insersi selama mengeluarkan pasien yang terjebak ILMA merupakan alat yang mahal dengan harga kira-kira 500 dollar America dan dapat digunakan sampai 40 kali. LMA Proseal LMA Proseal mempunyai 2 gambaran design yang menawarkan keuntungan lebih dibandingkan LMA standar selama melakukan ventilasi tekanan positif. Intubating LMA 3.belakang.

Versi ini sering lebih sulit untuk insersinya dan pabrik merekomendasikan dengan bantuan introduser kaku. Terdapat drainage tube yang melintas dari ujung mask. LMA Proseal terdapat pemisahan antara saluran pernafasan dengan saluran gastrointestinal. berkurangnya inflasi lambung. ventilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutuhkan tekanan inflasi yang tinggi dan mengakibatkan kebocoran. dengan penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas-gas esofagus atau memfasilitasi suatu jalur tube orogastric untuk dekompresi lambung PLMA diperkenalkan tahun 2000. drain tube terletak dipuncak esofagus yang mengelilingi cricopharyngeal. Ketika posisinya tepat. Terdapat suatu teori yang baik dan bukti performa untuk mendukung gambaran perbandingan antara cLMA dengan PLMA. Proseal LMA telah dikembangkan untuk mengatasi keterbatasan ini dengan cuf yang lebih besar dan tube drain yang memungkinkan insersi gastric tube. Modifikasi baru. Kedua. PLMA mempunyai “mangkuk” yang lebih lunak dan lebih lebar dan lebih dalam dibandingkan cLMA. dan meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi lambung.seal jalan nafas yang lebih baik yang berhubungan dengan rendahnya tekanan pada mukosa. Lebih jauh lagi. melewati “mangkuk” untuk berjalan paralel dengan airway tube. Akhirnya saat insersi sulit dapat melalui suatu jalur rel melalui suatu bougie yang dimasukkan kedalam esofagus. Tehnik ini paling invasif tetapi paling berhasil dengan misplacement yang kecil. dan “mangkuk” berada diatas jalan nafas. ( Gambar 3 ) Gambar 3. Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan tahanan jalan nafas. Akan tetapi. Proseal LMA . semua ini sepenuhnya tergantung pada ketepatan posisi alat tersebut Harga PLMA kira-kira 10 % lebih mahal dari cLMA dan direkomendasikan untuk 40 kali pemakaian. traktus GI dan traktus respirasi secara fungsi terpisah PLMA di insersi secara manual seperti cLMA. berkurangnya kebocoran gas.

menggunakan ukuran yang sesuai dan meminimalisir volume cuff.Pada suatu penelitian. maxillo facial dan THT. Laporan terakhir. fungsi respirasi harus dimonitor secara ketat dan tekanan intracuff harus diperiksa secara periodik dan dipertahankan lebih rendah dari 60 cmH2O. Berguna pada pembedahan kepala dan leher. Meskipun begitu komplikasi tadi sangat jarang terjadi. Flexible LMA Bentuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai cLMA. dengan airway tube terdapat gulungan kawat yang menyebabkan fleksibilitasnya meningkat yang memungkinkan posisi proximal end menjauhi lapang bedah tanpa menyebabkan pergeseran mask. frekwensi injury pada nervus cranialis dapat dikurangi dengan cara menghindari trauma saat dilakukan insersi. Akhirnya resiko terjadinya inflasi lambung harus secara aktif disingkirkan dengan mendengarkan daerah leher dan abdomen dengan menggunakan stetoskop 4. fLMA memberikan perlindungan yang . ProSeal LMA juga dapat digunakan dalam jangka waktu panjang ( 40 jam ) tanpa menyebabkan tekanan yang berlebihan dan kerusakan mukosa hypopharing. Disarankan untuk membatasi tekanan jalan nafas kurang dari 20 cmH2O selama inflasi paru dan untuk menggunakan volume tidal yang kecil ( 6 – 10 ml/kgBB ). Sementara juga dilaporkan terjadi hypoglossal palsies oleh karena pemakaian clasic LMA. satu kasus injury nervus lingual telah dilaporkan saat pemakaian ProSeal LMA. Ketika ProSeal LMA digunakan untuk periode memanjang.

d. Populer digunakan untuk pembedahan nasal dan pembedahan intraoral. termasuk tonsilektomy. Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan diri. Pasien-pasien dengan penurunan compliance sistem pernafasan. c. Harga fLMA kira-kira 30 % lebih mahal dari cLMA dan direkomendasikan untuk digunakan 40 kali. b.3 TEHNIK ANESTESI LMA 1. b. 2. Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketahui atau yang tidak diperkirakan. Pasien-pasien dengan resiko aspirasi isi lambung ( penggunaan pada emergency adalah pengecualian ). Airway tube fLMA lebih panjang dan lebih sempit. Insersi fLMA dapat lebih sulit dari cLMA karena flexibilitas airway tube. LMA bukanlah suatu penggantian ET. Indikasi : a. Mask dapat ber rotasi 180 pada sumbu panjangnya sehingga masknya mengarah ke belakang. Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu lama. c. Tekanan inspirasi puncak harus dijaga kurang dari 20 cm H2O untuk meminimalisir kebocoron cuff dan pengembangan lambung. karena seal yang bertekanan rendah pada cuff LMA akan mengalami kebocoran pada tekanan inspirasi tinggi dan akan terjadi pengembangan lambung.Kontraindikasi : a. Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway management. Ukuran fLMA : 2 – 5. yang akan menaikkan resistensi tube dan work of breathing.8.baik terhadap laryng dari sekresi dan darah yang ada diatas fLMA. ketika pemakaian ET menjadi suatu indikasi. Pasien-pasien dengan reflex jalan nafas atas yang intack karena insersi dapat memicu terjadinya laryngospasme. 4. .

4. Meskipun pemakaian pelumpuh otot bukan standar praktek di klinik. atau mungkin malah akan meningkatkan trauma yang berhubungan dengan jalan nafas yang relax/menyempit jika manuver jaw thrust tidak dilakukan Propofol merupakan agen induksi yang paling tepat karena propofol dapat menekan refleks jalan nafas dan mampu melakukan insersi cLMA tanpa batuk atau terjadinya gerakan. Efek samping yang utama adalah aspirasi. insersi dapat dilakukan setelah pemberian induksi thiopental yang ditambahkan agen volatil untuk mendalamkan anestesi atau dengan penambahan anestesi lokal bersifat topikal ke oropharing. Jika diperlukan. Kedalaman anestesi merupakan suatu hal yang penting untuk keberhasilan selama pergerakan insersi cLMA dimana jika kurang dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna Sebelum insersi. insersi cLMA tidak membutuhkan pelumpuh otot. dan pemakaian pelumpuh otot akan mengurangi trauma oleh karena reflex proteksi yang di tumpulkan. Untuk memperbaiki insersi mask. sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset cepat ( seperti fentanyl atau alfentanyl ). Perubahan kardiovaskuler setelah insersi LMA dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis besar propofol yang berpengaruh pada tonus simpatis jantung Jika propofol tidak tersedia. Hal lain yang dapat mengurangi tahanan yaitu pemakaian pelumpuh otot.3. cLMA dapat di insersi dibawah anestesi topikal. dengan insidensi 10 % dan sering berhubungan dengan over inflasi cuff LMA. kondisi pasien harus sudah tidak ber respon dengan mandibula yang relaksasi dan tidak ber-respon terhadap tindakan jaw thrust. Introduksi LMA ke supraglotis dan inflasi the cuff akan menstimulasi dinding pharing akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan nadi.Efek Samping : Efek samping yang paling sering ditemukan adalah nyeri tenggorok. Insersi dilakukan dengan posisi seperti akan dilakukan laryngoscopy ( Sniffing Position ) dan akan lebih mudah jika dilakukan jaw thrust oleh asisten selama dilakukan . Tehnik Induksi dan Insersi Untuk melakukan insersi cLMA membutuhkan kedalaman anestesi yang lebih besar. Tetapi.

Tehnik ini akan menurunkan resiko terjadinya nyeri tenggorokan dan perdarahan mukosa pharing Dokter anestesi berdiri dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan men-stabilisasi kepala dan leher pasien. Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuff. ”End point” yang jelas dirasakan selama insersi. Cuff cLMA harus secara penuh di deflasi dan permukaan posterior diberikan lubrikasi dengan lubrikasi berbasis air sebelum dilakukan insersi. Rute insersi cLMA harus menyerupai rute masuknya makanan. Saat cLMA ”berhenti” selama insersi. .insersi. cLMA dimajukan ke arah posterior sepanjang palatum durum kemudian dilanjutkan mengikuti aspek posterior-superior dari jalan nafas. Insersi harus dilakukan dengan satu gerakan yang lembut untuk meyakinkan ”titik akhir” ter-identifikasi Gambar 4. beberapa klinisi lebih menyukai insersi LMA dengan cuff setengah mengembang. Selama insersi. sementara tangan yang lain memegang cLMA. Tindakan ini terbaik dilakukan dengan cara menaruh tangan dibawah occiput pasien dan dilakukan ekstensi ringan pada tulang belakang leher bagian atas. cLMA dipegang seperti memegang pensil pada perbatasan mask dan tube. Insersi LMA Cuff harus di inflasi sebelum dilakukan koneksi dengan sirkuit pernafasan. Lima tes sederhana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi cLMA : 1. ujungnya telah mencapai cricopharyngeus ( sfingter esofagus bagian atas ) dan harusnya sudah berada pada posisi yang tepat.

Cuff cLMA tidak tampak dimulut. 4. patensi jalan nafas harus di test dengan cara mem-bagging dengan lembut. Untuk itu diperlukan suatu algoritme untuk memfasilitasi diagnosis dan penatalaksanaan obstruksi jalan nafas dengan LMA : Gambar 5. Pemakaian LMA sendiri dapat juga menimbulkan obstruksi. ventilasi tangan akan menyebabkan naiknya dinding dada tanpa adanya suara ribut pada jalan nafas atau kebocoran udara yang dapat terdengar. termasuk cedera syaraf ( glossopharyngeal. N2O jika digunakan akan berdifusi kedalam cuff cLMA sampai tekanan partial intracuff sama dengan tekanan campuran gas anestesi. ini mengindikasikan adanya kebocoran yang besar atau obstruksi jalan nafas yang partial. lingual dan laryngeal recuren ) dan biasanya menyebabkan obstruksi jalan nafas Setelah cLMA di insersikan. jika kedua hal tadi terjadi maka cLMA harus dipindahkan dan di insersi ulang. Jika kantung reservoir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya. Penting untuk dicatat bahwa volume yang direkomendasikan adalah volume yang maksimum. Yang perlu diingat. pergerakan kepala dan leher akan membuat perbedaan kecil terhadap posisi cLMA dan dapat menyebabkan perubahan pada tekanan intra cuff dan sekat jalan nafas. Volume ini dibutuhkan untuk mencapai sekat bertekanan rendah dengan jalan nafas.Biasanya tidak lebih dari setengah volume ini yang dibutuhkan. Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama cuff di inflasi. Garis hitam di belakang cLMA tetap digaris tengah. 5. Inflasi yang berlebihan akan meningkatkan resiko komplikasi pharyngolaryngeal. Posisi cLMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut saat cuff di inflasi. cuff cLMA menghasilkan sekat bertekanan rendah sekitar laryng dan tekanan jalan nafas diatas sekat ini akan menyebabkan kebocoran gas anestesi dari jalan nafas.2. hypoglossal. Saturasi oksigen harus stabil. Dengan lembut. Tekanan cuff yang berlebihan dapat dihindari dengan mem-palpasi secara intermiten pada pilot ballon Setelah insersi. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan didalam cuff pada 30 menit pertama sejak pemberian N2O. Algoritma LMA . Jumlah udara yang direkomendasikan untuk inflasi cuff tergantung dari pembuat LMA yang bervariasi sesuai dengan ukuran cLMA. Tekanan didalam cuff tidak boleh melebihi 60 cmH2O. 3.

Maintenance ( Pemeliharaan ) Saat ventilasi kendali digunakan. dan melihat gerakan udara bahwa cuf telah pada posisi yang tepat dan tidak menimbulkan obstruksi dari kesalahan tempat menurun pada epiglotis. tekanan gas . yakinkan berat sirkuit tadi tidak menarik cLMA yang dapat menyebabkan pergeseran.cLMA harus diamankan dengan pita perekat untuk mencegah terjadinya migrasi keluar. Tekanan diatas 20 cmH2O harus dihindari karena tidak hanya menyebabkan kebocoran gas dari cLMA tetapi juga melebihi tekanan sfingter esofagus. Pada pasien tanpa faktor predisposisi. resiko regurgitasi faring rendah. Sebelum LMA difiksasi dengan plaster. 5. sangat penting mengecek dengan capnograf. Pada tekanan jalan nafas yang rendah. auskultasi. puncak tekanan jalan nafas pada orang dewasa sedang dan juga pada anak-anak biasanya tidak lebih dari 10 -14 cmH2O. Karena keterbatasan kemampuan LMA untuk menutupi laring dan penggunaan elektif alat ini di kontraindikasikan dengan beberapa kondisi dengan peningkatan resiko aspirasi. Saat dihubungkan dengan sirkuit anestesi.

Saat pengembalian posisi telah dilakukan. dan beberapa saat ditarik ”dalam”. tetapi pada tekanan yang lebih tinggi. Jika cLMA ditarik dalam kondisi masih ”dalam”. Beberapa kajian menyebutkan tingkat komplikasi akan lebih tinggi jika cLMA ditarik saat sadar. Tehnik Extubasi Pada akhir pembedahan. Kebanyakan sekresi akan terjadi pada saat-saat ini dan adanya sekresi tambahan atau darah dapat dihisap saat cLMA ditarik jika pasien tidak dapat menelan sekret tersebut. dimana reflex proteksi jalan nafas telah normal pulih kembali. akan bijaksana untuk melepas jalan nafas selama pergerakan. Selama fase maintenance anestesi. gas akan masuk ke esofagus dan lambung yang akan meningkatkan resiko regurgitasi dan aspirasi Untuk anak kecil dan bayi. Saat pasien dapat membuka mulut mereka. bersiap untuk batuk dan terjadinya laryngospasme 7. Untungnya ventilasi kendali pada grup ini sering lebih mudah sebagaimana anak-anak secara umum mempunyai paruparu dengan compliance yang tinggi dan sekat jalan nafas dengan cLMA secara umum sedikit lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. cLMA tetap pada posisinya sampai pasien bangun dan mampu untuk membuka mulut sesuai perintah. tidak sebaik lewat tube trakea. cLMA dapat ditarik. Melakukan penghisapan pada pahryng secara umum tidak diperlukan dan malah dapat men-stimuli dan meningkatkan komplikasi jalan nafas seperti laryngospasme. perhatikan mengenai obstruksi jalan nafas dan hypoksia. Jika posisi pasien butuh untuk di ubah. Jika ditarik dalam keadaan sadar. Kantung reservoir sirkuit anestesi harus tampak dan di monitoring dengan alarm yang tepat harus digunakan selama tindakan anestesi untuk meyakinkan kejadian-kejadian ini terdeteksi.keluar lewat mulut. cLMA biasanya menyediakan jalan nafas yang bebas dan penyesuaian posisi jarang diperlukan. cLMA meningkatkan resistensi jalan nafas dan akses ke jalan nafas untuk membersihkan sekret. sambungkan kembali ke sirkuit anestesi dan periksa ulang jalan nafas 6. Biasanya pergeseran dapat terjadi jika anestesi kurang dalam atau pasien bergerak. nafas spontan lewat cLMA untuk periode yang lama kemungkinan tidak dianjurkan. Komplikasi Pemakaian LMA cLMA tidak menyediakan perlindungan terhadap aspirasi paru karena regurgitasi isi lambung dan juga tidak bijaksana untuk menggunakan cLMA pada pasien-pasien yang punya .

LMA jenis ini hanya menyediakan sekat tekanan rendah ( rata-rata 18 – 20 cmH2O ). seperti : pasien yang tidak puasa. LT. PLA Insidensi nyeri tenggorokan dengan menggunakan LMA sekitar 28 % 13 dimana insidensi ini mirip dengan kisaran yang pernah dilaporkan yaitu antara 21. Namun clasic LMA mempunyai kerugian. pada hernia hiatus simtomatik atau refluks gastro-esofageal dan pada pasien obese.4 % . Perbandingan efek samping antara LMA. Pada penelitian Turan et all.30 %.resiko meningkatnya regurgitasi. Proseal LMA berhubungan dengan kurangnya stimulasi respirasi dibandingkan ET selama situasi emergensi pembiusan . sehingga jika dilakukan ventilasi kendali pada paru.5 % dan sampai 42 % Clasic LMA mempunyai insidensi kejadian batuk dan komplikasi jalan nafas yang lebih kecil dibandingkan dengan ET. akan menimbulkan masalah. emergensi. Lebih lanjut lagi. 28. Peningkatan tekanan pada jalan nafas akan berhubungan dengan meningkatnya kebocoran gas dan inflasi lambung. clasic LMA tidak memberikan perlindungan pada kasus regurgitasi isi lambung. LMA dibandingkan dengan beberapa alat yang juga digunakan untuk menjaga patensi jalan nafas ( laryngeal tube dan perilaryngeal airway ) dan dihasilkan ( Tabel 4 ) Tabel 4.

ProSeal LMA juga mempunyai keuntungan dibandingkan clasic LMA selama ventilasi kendali . Sebagai tambahan drain tube pada ProSeal LMA akan meminimalisir inflasi lambung dan dapat menjadi rute untuk regurgitasi isi lambung jika hal ini terjadi . sekat pada ProSeal LMA meningkat sampai dengan 50 % dibandingkan clasic LMA sehingga memperbaiki ventilasi dengan mengurangi kebocoran dari jalan nafas.

. Fastrach LMA. Untuk insersi LMA membutuhkan kedalaman anestesi yang adekuat 5.BABIV KESIMPULAN. Dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi. Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway. Proseal LMA. Flexible LMA dengan spesifikasinya masing-masing. 4. Digunakan ventilasi bertekanan rendah setelah dilakukan insersi dan pasien dapat di ektubasi dalam keadaan sadar penuh. 3. didesain untuk memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif 2. Diperlukan suatu optimalisasi dalam hal ketepatan penempatan. LMA dapat dibagi menjadi 3 : Clasic LMA. 6. 1. Pemasangan LMA tetap membutuhkan pemilihan kasus yang selektif.

81 4. dr. Anestesiologi. Balai Penerbit FKUI Jakarta 2012. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta 2010. Fentanyl. 7.An. Accessed on 3 Maret 2013. Miller’s anesthesia. Sandham J. 110-126. et. M. Total Intravena Anesthesia. Suryadi. . Available at http://www. 9. 46-47. Available at http://www. Available at: http://www. et al. Ronald D.BAB V DAFTAR PUSTAKA 1. 210-218. et al. Accessed on 3 Maret 2013 8. Norman. tahun 2012. CDROOM. 207-208 5. cetak ulang dengan tambahan. Available at: http://reference.com/drug/diprivan-propofol- 343100#0. Elseveir 2010.An. Sp.nih. Blackwell Publishing 2008.ncbi. Sp. Propofol. Norton. Said A. Ruswan.ebme. Miller. Muhiman. MD.uk/arts/tiva/index. Calvey. accessed on 10 Maret 2013. Dewoto HR. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. Williams. Kartini A.webmd.medscape. 2. Latief. Accessed on 4 Maret 2013. May 2009. Sp. 65-71 3.nlm. al. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Hong LY.php. Muhardi.com/pain-management/fentanyl.gov/pmc/articles/PMC1390758/pdf/JZUSB06-0043.An. Dachlan. Predictive performance of ‘Diprifusor’ TCI system in patients during upper abdominal surgery under propofol/fentanyl anesthesia. accessed on 10 Maret 2013. Analgesik opioid dan antagonisnya. Fifth edition. et al.co. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 6.pdf. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.