You are on page 1of 91

HEMATOLOGIE

SANGELE
Definitie
Functiile sangelui Proprietatile sangelui Ser, plasma.
Elementele figurate ale sangelui
hematii
leucocite
trombocite
DEFINITIE
Sangele este un tesut primitiv, continut in sistemul vascular.
Sangele ca si parte importanta a lichidului extracelular, reprezinta
componenta cea mai dinamica asigurand prin functiile lui mentinerea
constanta a proprietatilor si compozitia mediului intern, conditie
indispensabila in desfasurarea normala a mecanismelor vietii.
FUNCTIILE SANGELUI:
1. functia de transport:
asigura transportul diferitelor
substante sau
forme de energie in organism
2. functia respiratorie:
reprezinta transportul
02 de la nivelul aparatului respirator la nivelul tesuturilor care il
utilizeaza
C02 de la tesuturi la plamani pentru a fi eliminat
3. functie nutritiva:
asigura transportul
substantelor nutritive de la nivelul intestinului la nivelul
tesuturilor si organelor de depozit , precum si de la nivelul
organelor de depozit la nivelul tesuturilor care le utilizeaza
4. functia de depurare:
sangele reprezinta mijlocul de transport al produsilor de catabolism
nevolatili si toxici de la nivelul tesuturilor catre organele de
excretie:rinichi, tegumente si tubul digestive
5. functia de mentinere a echilibrului hidro-electrolitic:
repartizarea apei si electrolitilor intre compartimentele lichidiene ale
organismului cat si

mentinerea constanta a compozitiei, proprietatilor fizico-chimice si


volumului lichidian al acestor compartimente
6. functia de termoreglare:
transportul caldurii si uniformizarea temperaturii in organism ca si
transportul caldurii din nucleul central cu temperatura mai mare a
organismului inspre zona periferica (tegument) unde are loc pierderea
de caldura
7. functie in reglarea umorala
substante produse de glandele endocrine si vehiculate de acesta
isi exerita efectele asupra organismului si celulelor tinta la
distanta de locul de producer
8. functii specifice sangelui:
a)*functia de aparare :
realizata prin constituentii proprii (leucocite) implicati in
apararea celulara
b)*functia de coagulare:
sangele intervine in autoconservarea volumului sanguin
limitand pierderile accidentale de sange
c)*functia circulatorie:
aceasta functie o indeplineste prin
volumul sanguin de care depinde eficienta inimii ca si
pompa si presiunea arteriala
vascozitatea- sangele asigura o circulatie laminara in
vase si prin aceasta o stimulare a celulelor endoteliale
prin care se asigura o adaptare a calibrului vaselor mari
si mici la conditiile termodinamice locale.
Proprietatile sangelui
Densitatea sangelui
Vascozitatea
Presiunea osmotica (PO)
Presiunea coloid osmotica (PeO)
pH-ul
1. Densitatea sangelui:
este data de densitatea plasmei sanguine si a elementelor figurate
(hematiile in primul rand)
densitatea plasmei este data in primul rand de continutul in
proteine
densitatea hematiilor este data de continutul mare in
hemoglobina (Hb)
densitatea sangelui integral este 1057 1067

Determinarea densitatii plasmei si a sangelui poate sa ne dea indicatii


utile in diagnosticul diferential in situatii de urgenta:
Ex in cazul unui traumatism, starea grava in care se gaseste
pacientul poate fi consecinta socului sau a unei hemoragii interne
In cazul hemoragiei interne are loc o scadere a volumului sanguin;
densitatea sangelui nu se modifica intr-un interval scurt de timp
(primele 24 ore!)
In cazul socului una dintre verigile ce determina intretinerea
acestei situatii este producerea hipoxiei; creste permeabilitatea
capilara; ca urmare are loc o transvazare a plasmei in spatiile
interstitiale -> se produce o hemoconcentratie -> densitatea
sangelui creste foarte mult.
2. Vascozitatea
vascozitatea sangelui este determianta de proteine si elementele
figurate (in primul rand)
vascozitatea
sangelui: 4,5 4,6
plasmei: 1,8 1,86
3. Presiunea osmotica (PO)
depinde de numarul particulelor solide care prin miscarea
browniana lovesc peretele vascular
exprimarea PO se poate face in mai multe modalitati:
miliosmoli
atm
mmHg
PO se mentine constanta in toate compartimentele lichidiene ale
organismului
Solutie izotona se intelege o solutie a carei PO este egala cu PO
normala a lichidelor organismului - ex sol de NaCl 0,9% (serul
fiziologic)
Solutie hipotona este o solutie cu valoarea PO < PO normal determina hemoliza a elementelor figurate
Solutie hipertona este o solutie cu valoarea PO> decit PO normala =
determina alterarea functiei endoteliului vascular
4. Presiunea coloid osmotica (Pea)
este determinata de substante cu molecula mare (ex proteinele),
datorita faptului ca nu pot difuza liber, creand astfel o PO aparte, cu
rol important in asigurarea schimburilor la nivelul capilarelor
sanguine
este factorul principal care asigura retinerea apei in arborele
circulator

5.

pH-ul
in sangele venos : 7,35
in sangele arterial : 7,4
Diferenta dintre cele doua valori se datoreaza faptului ca in sangele
venos sunt cataboliti acizi nevolatili si volatili in cantitate mai mare
decat in sangele arterial.
Valoarea pH-ului este mentinuta constanta conditie esentiala a
functionarii normale a mecanismelor biologice la nivel celular

PLASMA SANGUINA
Plasma = partea lichida a sangelui ce se obtine in urma separarii
elementelor figurate dintr- un sange recoltat pe o substanta anticoagulant:
heparina
citrat de Na,
oxalat de Na,
,
Na2EDTA sau K2EDTA,
Plasma:
lichid transparent,
culoare citrica (datorita pigmentilor) si
usor opalescenta (opalescenta creste in inanitie si postprandial
datorita cresterii cantitatii de lipide din plasma)
Plasma este alcatuita:
~90% apa
10% reziduu uscat
9% = substante organice

*azotate 8%
- de natura proteica: 7,Sg% : albumine, globuline,
fibrinogen
- neproteice: produsi de catabolism: uree, acid uric,
creatina, creatinina, aminoacizi, polipeptide
(reprezentand produsi hormonali ai glandelor
endocrine)
*neazotate: 1%
- glucide, lipide, acid lactic, alti produsi rezultati din
metabolismul acestora
1% = substante anorganice:
Saruri
Anioni
Cationi
Daca sangele nu se recolteaza pe anticoagulante acesta coaguleaza si
in urma retractiei cheagului rezulta o componenta lichida: serul
sanguin.
Diferenta dintre ser si plasma consta in absenta din ser a unor
proteine ce reprezinta factori ai coagularii: fibrinogenul, si
factorii coagularii(ex.protrombina si factorul XI.)
Ser = plasma fara fibrinogen si alti factori ai coagularii
ELEMENTELE FIGURATE ALE SANGELUI
Celulele sanguine mature sunt:
hematiile (eritrocitele sau celulele rosii) (RBC)
leucocitele (celulele albe) (WBC)
polinucleare:
granulocite segmentate
- neutrofile
- eozinofile
- bazofile
mononucleare:
limfocite
monocite
trombocitele (placutele sanguine) (PLT)

HEMATIILE

Valori normale:
4,5 - 5 milioane /mmc la femei
5 - 5,5 milioane/mmc la barbati
Elemente anucleate cu diametrul mediu de aprox. 7 - 8 microni
forma de disc biconcav pe sectiune: confera cea mai mare suprafata
raportata la volum ceea ce permite difuziunea cu usurinta a 02
volumul 90 3
suprafata 136-140 2
pe frotiul sanguin colorat MGG apar rotunde, cu o depresiune
centrala care reprezinta aproximativ 1/3 din diametrul celulei
se descriu astfel : hematii normocitare normocrome
functia lor principala este productia hemoglobinei (Hb) si transportul
02 la tesuturi, si insens invers , a bioxidului de carbon.
lipsite de nucleu si de organite citoplasmatice, au o activitate mai
restransa, ultraspecializata functiei pe care trebuie sa o indeplineasca
timp de 4 luni (aprox 120 zile durata de viata) in circulatia sanguina.
Numarul eritrocitelor se determina prin:
numararea in camera de numarat
automat cu ajutorul unor aparate electronice (analizoare )
Avantajele analizoarelor:
- precizie mult mai mare

- permit calcularea automata a distributiei in functie de


dimensiuni a celulelor
- permit stabilirea histogramei = distributia pe o curba
a numarului de eritrocite in functie de dimensiunile
lor (curba Price-Johnes)
Importanta:
hematiile tinere au diametrul mai mare
- in anumite situatii pot sa apara elemente cu
dimensiuni mai mari sau mai mici si vom avea:
deviere spre dreapta a curbei (la diametru mai
mare)
deviere la stanga a curbei ( la diametru mai mic)
eroarea metodei electronice este de aprox 50.000 de hematii
(in cazul determinarii in camera de numarat eroarea este de
500.000 de hematii IIII)
Variatii ale numarului de hematii in conditii fiziologice:
in functie de sex: metabolism mai intens la barbati + secretie de
testosteron care stimuleaza eliberarea hormonului eritropoietina
diferentierea de sex a numarului de H apare odata cu pubertatea .
in functie de varsta:
la nou-nascut in primele 3 zile este o poliglobulie aparenta: 5-6
milioane hematii/mmc .Dupa aceasta perioada numarul de H
incepe sa scada datorita distrugerii hematiilor fetale si inlocuirea
cu Hb de tip adult.Deoarece distrugerea este mai mare decat
productia, incepand de la cateva zile pana la cateva saptamani
numarul scade, pe urma progresiv creste si ajunge la valorile
normale .
in functie de altitudine: creste numarul de H datorita hipoxiei
in cursul efortului fizic: cresterea numarului de hematii este
determinata de
1.reducerea volumului plasmatic datorita transvazarii apei
2.mobilizarea sangelui mai dens (cu numar mai mare de H
/unitatea de volum , din depozite
Variatii ale numarului de hematii in conditii patologice:
Cresterea numarului de hematii = poliglobulie
poliglobulii:
secundare unor boli care se insotesc de hipoxie
esentiale = boli in care eritrocitele cresc foarte mult fara a avea
o cauza aparenta
Scaderea numarului de hematii = anemie
anemiile pot fi determinate de:
hemoragie=pierderea sagelui
hemoliza hematiilor(distrugerea) in circulatie

deficienta in unii factori necesari desfasurarii eritropoiezei


cum ar fi : vitamina B12, acid folic , fier
distrugerea celulelor medulare care produc in mod normal
hematiile (celulele medulare care produc hematii se numesc
precursorii hematiilor). Este determinata fie de unele
substante toxice medulare, fie prin actiunea radiatiilor
ionizante asupra organismului. In functie de starea maduvei
hematogene, anemiile se clasifica in :
- anemii aregenerative=nu se produce un numar
corespunzator de hematii ; de ex in cazul radiatiilor,
boli ale maduvei
- anemii regenerative ( se produc hematii dar se pierd
= anemiile hemolitice sau anemii post hemoragice
In anemie scade si cantitatea de hemoglobina ( Hb) , dar incarcarea
cu Hb a fiecarei hematii in parte poate fi normala , mai mica sau mai
mare
In functie de aceasta incarcare cu Hb a hematiilor , anemiile se
impart in :
- anemii normocrome
- anemii hipocrome
- anemii hipercrome
Compozitia hematiilor
apa
aprox.36% substante
34% hemoglobina ( Hb)
2% substante organice: lipide, fosfolipide si colesterol
Lipidele in principal se gasesc in structura membranei
hematiilor.
Proteinele (in afara de Hb):
proteine ale stromei precum si o proteina fibrilara =
spectrina care asigura mentinerea formei hematiilor
proteine cu rol de enzime:
anhidraza carbonica
- ATP-aza Na+ si K+ dependent
- metHb reductaza
- glutation reductaza
Hemoglobina(Hb)
se afla in proportie de cel mult 34% din eritrocit
Structura Hb: - nucleu tetra porfirinic cu Fe in forma bivalenta care
fixeaza o molecula de 02/ hematie + globina: formata din 4 lanturi
polipeptidice (pot fi de mai multe tipuri: ,,,,,Z)
De aceste lanturi depind calitatile hemoglobinei:
Hb adulta:
- tip A1 are 2 lanturi i 2 lanturi

- tip A2 are 2 lanturi i 2 lanturi


- Hb (F) fetala are 2 lanturi i 2 lanturi
Concentratia de Hb:
determinarea se face:
cu metode colorimetrice folosind transformarea Hb in derivati
(cianhemoglobina sau clorhidrat de hematina)
prin dozarea fierului
prin dozarea capacitatii de a fixa 02 - 1,34 ml 02. . . . . . .1 g Hb
(prin determinarea cantitatii de 02 fixata de 1 ml sange se poate
calcula cantitatea de Hb 1 1 ml sange)
Valori normale ale Hb :
12-15 g/dl la femeie
13-17 g/dl barbat
LEUCOCITELE

TROMBOCITELE
Trombocite = placute sanguine
particule lipsite de nucleu
forma rotunda/neregulata
diametru 1-3 m
1 um=microtrombocite (syndrome Wiskott Aldrich)
>4 um=megalotrombocite
provin din fragmentarea citoplasmei Mkc
durata de viata 8-12 zile

Trombocite- morfologie
Hialomer- zona citoplasmatica periferica agranulara
Granulomer zona centrala cu granulatii (granule )
Frotiurile din singe capilar = trombocite izolate si agregate
!!!-exceptie trombastenia Glanzmanns A defect sever, mostenit
de agregare
Frotiurile din singe anticoagulat (EDTA)= trombocite izolate
!!!-exceptie-falsa trombocitopenie indusa de EDTA
RETICULOCITE
Definiie:
Reticulocitele sunt cele mai tinere hematii care provin din EBL oxifil dupa
expulzia nucleului.
Reticulocitele contin ARN ribozomal care se evidentiaza la coloratii
speciale sub forma unui reticul .

Reticulocitul ramane in mduva osoas 2-3 zile inainte de a fi eliberat


in sangele periferic (sinusoidele maduvei)
In sange, in 1-2 zile, reticulocitul pierde complet ARN-ul si ia forma
biconcava de hematie.

EVIDENIEREA RETICULOCITELOR

1. Manual:
Coloratia supravitala ( frotiu nefixat) cu albastru de briliant crezil
care are proprietatea de a precipita ARN-ul sub forma de granulatii
fine, ce se aseaza deseori in filamente, formand un reticul
Citire la microscop
reticulocit = celula anucleata a seriei eritrocitare care poseda cel
putin doua puncte din reticul in coloratie supravitala.
2. Automat: citometrie in flux combinata cu tehnici de colorare cu
substante fluorescente

EXAMENUL CITOLOGIC
AL FROTIULUI SANGUIN
examenul microscopic al celulelor sanguine este o investigatie
simpla, rapida, ieftina
aduce mai multe informatii decit oricare alt test
decisive pentru dg. unor afectiuni (in special hematologice)
sugestive pentru teste ulterioare si diagnostic diferential
nu poate fi inlocuit de tehnicile moderne de diagnostic: biologie
moleculara, imunofenotipizare etc.
Examinarea microscopica a frotiului sanguin colorat MGG are 3
nivele:
1. examinare microscopica a frotiului sanguin fara formula leucocitara

o reprezinta verificarea rezultatelor furnizate de analizoarele


automate de hematologie;
o n special verificarea numarului de trombocite dar si a
celorlalti parametrii ai hemogramei
o verificarea atentionarilor ( flag) oferite de analizor
o nu include efectuarea formulei leucocitare sau interpretare
o revine oricarei persoane cu pregatire corespunzatoare
(tehnicieni de laborator, biologi, biochimisti, medici
specialitatea medicina de laborator )
2. examinarea frotiului sanguin cu efectuarea formulei leucocitare
o poate fi efectuata de tehnicienii de laborator de hematologie,
biologi, bichimisti cu pregatire in citologie hematologica si
experienta,
o consta in:
efectuarea formulei leucocitare si
descrierea mod. morfologice ale eritrocitelor,
leucocitelor si trombocitelor
verificarea atentionarilor date de analizor
estimarea pe frotiu a numarului de trombocite
3. examen microscopic al frotiului sanguin cu efectuarea formulei
leucocitare si interpretare
o revine oricarui specialist cu expertiza in morfologia celulelor
sanguine (medic specialitatile: medicina de laborator,
hematologie sau anatomie patologica cu instruire si experienta
in citologie hematologica).
o consta in:
efectuarea formulei leucocitare
descrierea mod. morfologice ale eritrocitelor,
leucocitelor si trombocitelor
verificarea atentionarilor date de analizor
estimarea pe frotiu a numarului de trombocite,
interpretarea modificarilor descrise ; sugestii de
diagnostic si/sau alte teste necesare pentru stabilirea
diagnosticului
A) FAZA PREANALITICA
a) solicitarea examenului morfologic
poate fi ceruta de clinician sau initiata de personalul
laboratorului conform politicii
a scazut nejustificat datorita existentei analizoarelor automate
tot mai sofisticate
trebuie facuta cu discernamnt, cunoscnd posibilitatile si
limitele testului
trebuie insotita de date complete de identificare, diagnostic
prezumptiv, tratament etc.
b) realizarea frotiului sanguin

snge capilar
snge venos recoltat pe anticoagulant
EDTA-K2 conc 0,0037-0,0054 mol/l sau EDTA-K3 conc
0,0033-0,0040 mol/l
heparina nu este recomandata)
concentrat leucocitar
frotiul din singe capilar se efectueaza imediat
frotiul din singe venos (EDTA) se efectueaza la maximum 1-3
ore de la recoltare, dupa omogenizarea atenta a probei (2
min!!!)

realizarea frotiului sanguin


tehnica manuala de etalare a frotiului sanguin determina
distributia inegala a celulelor
monocitele si alte celule mari sunt impinse la capatul
frotiului si pe laturile acestuia
automat sau semiautomat - exista dispozitive care
realizeaza frotiuri excelente calitativ
frotiurile se fixeaza prin uscare la aer - 30 min fara nici o
interventie activa de grabire a acestui process
fixarea cu metanol ( <3% apa !!!) la 14 ore de la
uscare;poate produce artefacte ! (dispar granulatiile
bazofile, se modifica structura cromatinei )
coloratia sau fixarea (pentru alte examinari ) se realizeaza
imediat dupa uscare intirzierea acestor proceduri
determina aparitia unui fundal gri-albastru

un frotiu acceptabil are :


- 3-4 cm lungime (minimum 2,5 cm)
- doua margini paralele cu laturile mari ale lamei
- franjuri

Cauze de frotiuri nereusite: (exceptind tehnica defectuoasa)


nou nascut
poliglobulii majore
aglutinine la rece -(se incalzeste proba si lama la 37 oC - 5
minute)
hiperlipemie - apar intreruperi in frotiu, nu se poate corecta
conditii care determina dispozitia hematiilor in fisicuri
(hipergamaglobulinemii monoclonale sau policlonale !!), nu
se poate corecta
c) colorarea frotiului sanguin
ideala este coloratia May Grnwald Giemsa (MGG)
(recomandata de EQALM Working Group)
exista o coloratie rapida (aprox 10 sec)
colorarea prin scufundarea lamelor in vase ce contin reactivii
de colorare previne precipitarea colorantului pe lame si
artefacte.
d) manipularea frotiurilor sanguine
frotiurile se pastreaza bine la temperatura camerei, intuneric,
loc uscat
frotiurile colorate se considera biologic nepericuloase

Coloratia nu inlatura pericolul contaminarii cu virusuri


hepatitice sau prioni !!!!

controlul variabilitatii acestei faze este un factor critic in asigurarea


acuratetii rezultatelor!!!!!
reducerea la maximum a erorilor din aceasta faza duce la scaderea
numarului repetarilor si la un diagnostic corect mai rapid

B)FAZA ANALITICA A FROTIULUI SANGUIN


Consta in identificarea
anomaliilor celulelor sanguine
celulelor straine circulante
Depinde major de aptitudinile, experienta si talentul citologului
Este dificil de standardizat
Obiectiv: 10x; 20x ; imersie 90/100x
Leucocite = Formula leucocitara
Eritrocitele
Trombocite

I. ERITROCITE
MODIFICARI MORFOLOGICE ERITROCITARE
eritrocitele normale = normocite normocrome
eritrocitele sunt discuri biconcave
pe frotiu sunt
rotunde, cu contur regulat
diametru ~ 7,5 m, ~nucleul limfocitului mic
depresiune centrala~ 30% din diametru

I.MODIFICARI DE MARIME - normocite


- microcite microcitoz = eritrocite mai mici de 6- 7 m; VEM < 80 fL
- macrocite macrocitoz =eritrocite cu dimensiuni >8,5 - 9m; VEM>95100 fL
fiziologica la fat, nou-nascut, unele gravide si virstnici
exista macrocite cu forme variabile: ovale, rotunde, codocite,
dacriocite,

anizocitoza eritrocitara=variabilitate crescuta a dimensiunilor


eritrocitelor;
II.MODIFICARI DE CULOARE - normocromie
- hipocromie
cresterea depresiunii centrale>30%
anulocite=hipocromie marcata

- hipercromie
- policromatofilie = prezenta de eritrocite roz-albastre , mai
mari, fara depresiune centrala, care sunt reticulocite tinere
(gradul I)(ARNribozomal)
se descriu ca macrocite policromatofile

-anizocromia defineste variabilitate in gradul de colorare sau

hemoglobinizare a eritrocitelor (depresiune centrala cu diametre


variabile)

III.MODIFICARI DE FORMA=POICHILOCITE:
poikilocit = eritrocit cu forma anormala
poikilocitoza=procent crescut de eritrocite cu forme anormale

Artefact !!!! - crioglobulinele pot determina deformarea


eritrocitelor pe frotiu
Sferocite
- eritrocite sferice)
- diametrul mai mic decit normocitele
- fara paloarea centrala
- nu formeaza fisicuri
- microsferocite diametru si VEM mici

dacriocite sunt eritrocite in lacrima, forma de para

stomatocite, codocite, leptocite, drepanocite, eliptocite,


ovalocite, acantocite, echinocite, schizocite, prekeratocite,
keratocite,degmacite,eritrocite neregulat contractate
Eritrocite neregulat contractate = eritrocite mai mici, mai
dense, fara depresiune centrala si contur cellular neregulat

Eritrocite cu spiculi

ECHINOCITE = eritrocite cu 10-30 spiculi regulati ca


forma si dimensiuni
ACANTOCITE = eritrocite cu 2-10 spiculi inegali ca
marime si neregulat distribuiti
KERATOCITE = eritrocite cu 2 spiculi
SCHIZOCITE = fragmente eritrocitare de forme variate

Codocite
eritrocite in semn de tras la tinta
discrepanta intre membrana si continut

Stomatocite - eritrocite cu depresiunea centrala liniara

IV. INCLUZIUNI ERITROCITARE


punctatii bazofile
incluziuni bazofilice mici,in toata citoplasma, ARN

corpi Howell Jolly


fragmente de material nuclear, rotunde
semn de hipo/asplenism

corpi Pappenheimer
incluziuni bazofile, in numar mic, aglomerate periferic
agregate de feritina sau mitocondrii sau ribozomi (Perls
pozitive) =siderocit

inele Cabot
incluziune eritrocitara inelara
culoare rosie in coloratia MGG

II. TROMBOCITE
-prezenta
-structura
-megalotrombocite
-agregate
-satelitism
Estimarea numarului de trombocite pe frotiu = ORIENTATIV!!!
1) <8 trombocite/camp de imersie = trombocitopenie

2) 8 - 20 trombocite/camp de imersie = numar normal


3) >20 trombocite/camp de imersie = trombocitoza
C) FROTIUL SANGUIN FAZA POST ANALITICA
Raportarea rezultatului examenului microscopic al frotiului
sanguine trebuie sa contina:
Formula leucocitara
Modificarile morfologice eritrocitare
Modificarile morfologice leucocitare
Modificarile morfologice trombocitare
Descrierea si procentul elementelor straine sau
neidentificabile morfologic
Eventuale concluzii:
aspect de anemie microcitara hipocroma partial tratata
modificari megaloblastice
modificari de hipo/asplenism
tablou leuco-eritroblastic
tablou leuco-eritroblastic cu schizocite
sindrom de fragmentare eritrocitara
reactie leucemoida
trombocite cu morfologie si distributie normala pe frotiu etc
Sugestii pentru investigatii utile in dg: concentrat leucocitar,
medulograma, biopsie osteo-medulara, imunofenotipizare
etc.
Modificarile frotiului sanguin pot fi hotaritoare pentru un
diagnostic dar diagnosticul nu se poate baza exclusiv pe
aceasta investigatie.

HEMOSTAZA:
Totalitatea mecanismelor care asigura prevenirea si oprirea hemoragiilor.
1. Hemostaza primara:
peretele vascular
trombocite (plachete sanguine)
2. Coagularea - factorii plasmatici ai coagularii
3. Fibrinoliza - plasmina
Hemostaza proces fin reglat
Dereglari:
- in minus: hemoragii

- in plus: tromboze
Sindromul hemoragipar:
Tulburari ale hemostazei primare: hemoragii cutaneo-mucoase
(petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, etc)

Tulburari ale coagularii: hemoragii profunde (hemartroze,


hematoame,hemoragii interne)
Tulburari ale fibrinolizei: hiperfibrinoliza (hemoragii profunde)
FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI
1. HEMOSTAZA PRIMARA:
peretele vascular
o 3 tunici
Adventitia - Tesut conjunctiv
Media - fibre musculare
Intima - Celule endoteliale
Fibre collagen

Trombocite - Plachetele sanguine deriva din megacariocite

Plachetele sanguine
Forma discoida
2-3, MPV: 6-10fl
Membrana glicolipidica

GPIb/IX
GPIIb/IIIa
Granule
Alfa
Dense
Schelet actinomiozinic

Functiile plachetelor:
Aderare plachetara: lipirea Plt de subendoteliu
GPIb/IX vWF colagen
Agregarea plachetara
GPIIbIIIa Fbg GPIIbIIIa
Stimuli pt agregare:
ADP, STH, TxA2, trombina, adrenalina
Retractia cheagului
Contractia fibrelor actino-miozinice

Endoteliul intact - suprafata


Netrombogena

Vasoconstrictie - cotractia fibrelor


musculare netede din tunica medie

EXPLORAREA DE LABORATOR A
HEMOSTAZEI PRIMARE

Teste de rutina:
Timpul de sangerare:
Metoda Duke lobul urechii: normal 1-5 minute
Metoda Ivy plica cotului: normal 3-8 minute
Numaratoarea plachetara: 150 - 400,000/l
!!! Atentie la falsa trombocitopenie (la EDTA)!!!
2. COAGULAREA
Procesul de transformare a plasmei din sol in gel.
In esenta consta din transformarea fibrinogenului solubil in
polimeri insolubili de fibrina, sub actiunea trombinei (F II).
Trombina deriva din protrombina, forma inactiva a
trombinei, la capatul unui lant de reactii enzimatice CASCADA
COAGULARII implicand enzime si coenzime,numite FACTORI
DE COAGULARE.
Majoritatea factorilor coagularii sunt produsi in ficat, deci
tulburarile de sinteza hepatica au un impact profund asupra
coagularii.
Factorii de coagulare sunt produsi in forma lor inactiva fiind
activati in momentul declansarii procesului de coagulare

Rolul vitaminei K
Vitamina liposolubila
Necesita actiunea bilei pt absorbtie
Intervine in sinteza unor factori ai coagularii
FII, VII, IX, X,
Antivitaminele K (warfarina, acenocumarol) reprezinta inca baza
tratamentului anticoagulant de lunga durata
Tratamentul cu vitamina K isi are utilitatea doar in caz de deficit
(malabsorbtie, colestaza, intoxicatie cu AVK)

Explorarea coagularii
Teste uzuale:
Timpul Quick (timpul de protrombina) - TQ
Timpul partial de tromboplastina - APTT
Timpul de trombina - TT
Fibrinogen

3. FIBRINOLIZA:
- Liza cheagului de fibrina
- Mediata de plasmina enzima provenita din activarea plasminogenului:

Explorarea fibrinolizei
Timpul de liza al cheagului de sange diluat: 150 - 300 min
Produsii de degradare ai fibrinei (PDF) D-dimeri

RECOLTAREA SANGELUI
PENTRU INVESTIGAREA TULBURARILOR
DE HEMOSTAZA
Recoltarea corecta a sangelui pentru investigarea tulburarile de
hemostaza este extrem de importanta deoarece erori in aceasta etapa pot
determina valori semnificativ modificate ale testelor.
Factori care influenteaza negativ testele intereseaza:
1. Recoltarea probei
Postura
Metode de recoltare
Contaminarea
Locul punctiei
Utilizare de anticoagulanti
2. Transportul si pastrarea probei
Temperatura
Timp de pastrare
3. Procesarea probelor
Mod de transport
Pregatirea probei , centrifugarea
Alicotarea
Ce se foloseste pentru anticoagularea sangelui:
mecanism : blocarea ionilor de calciu
citratul - teste de coagulare
oxalatul - teste de coaguare (influenteaza stabilitatea Fc V)
EDTA - teste hematologice
Florura - determinarea glucozei
activarea antitrombinei
Heparina determianari biochimice
Recoltarea:
Locul punctiei
Vena periferica, de obicei vena cubitala
Anticoagulat
Solutie de citrat 0.109mol/l = 3.2%
0.129 mil/l = 3.8%
Modalitati de recoltare
direct in recoltor - de sticla siliconata sau plastic in care se
gaseste anticoagulatul
siringa plastic care contine anticoagulantul
Monovete - metoda se aspirare
Vacutainer - metoda cu vacuum
Recoltare exclusiv pentru coagulare
se recomanda eliminarea primului recoltor

Ordinea recoltarii tuburilor


In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o
singura flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de
recoltare a tuburilor:
1. recipientele pentru hemocultura;
2. tuburile fara aditivi;
3. tuburile ce contin citrat;
4. tuburile ce contin heparina;
5. tuburile ce contin EDTA.
Procedura de recoltare
Compresie/staza
sub TAD , dar peste presiunea venoasa periferica
- activarea locala a fibrinolizei
- concentrarea factorilor de coagulare
Punctia venoasa
cu ac de 18-20-22 G
Surse de eroare-contamiare cu factor tisular
Recoltarea de pe cateter
Aspiararea in siringa a primei cantitati de sange intre
10 si 20 ml sange de pe cateter
Fluxul de sange - relativ rapid sa ajunga direct in
recoltor
Surse de eroare
- flux rapid - lezare de trombocite si hematii-hemoliza
- flux lent - cheaguri mici si activare de factori
- nerespectarea proportiei sange /anticoagulant
Mixarea - Imediat dupa recoltare prin rasturnari
succesive, blande
Surse de eroare
- mixare incompleta - coagulare partiala a sangelui
violenta - afectarea elementelor corpusculare
Materialul analizat ( specimentul de proba) pentru testele de coagulare
Sange citratat
utilizat pentru timpul de recalcicare sau timp de recalcifiere
activat (ARCT)
Plasma citratata bogata in placute (PRP) ( centrifugare 5 min la
100g - 800 rpm)
utilizat in teste de determinarea functiei trombocitare
Plasma citratata saraca in placute (PPP) (centrif. 10min la 15002000g -3000rpm )
utilizat pentru majoritate testelor de coagulare
Plasma citratat lipsita de placute PFP (centrifugare 20 -30 min la
2500g-4000 rpm)

utilizat in det. de anticoagulant lupic si componente de


fibrinoliza
Sange capilar pentru -echipamente point of care
numaratori trombocite
timp de sangerare
Sange citratat 0.5 tamon citrate la pH 4.3
pentru determiarea t-PA, PAI , homocistinei
Sange integral pentru teste mai vechi
timp de coaguare
trombelastrografia
ACT
CTAD (citrat teofilina adenozia si dipiridamol)
pentru determiarea factorilor plachetari , PAI

Factori ce pot influenta determinarile in coagulare:


1. POSTURA
Modifica :
numarul de elemente celulare din sange si
concentratia de proteine -dilutie a sangelui

2. COMPRESIA - STAZA LA RECOLTARE


Nu modifica activitatea factorilor de coagulare in primele 30 sec
Poate activa fibrinoliza
creste activitatea si concentratia fc de coagulare
Staza de 3 min
scurteaza PT , APTT , TT
cresterea cu-10 % la determiarea AT3
-20 % la determiarea Fc VIII
Std. 5826905-1 recomanda la aplicarea garoului sa se faca
compresie la o tensiune arteriala medie si nu mai mult de 60
sec

3. PROPORTIA SANGE ANTICOAGULANT


Raporturl anticoagulant /sange la recolatare este 1/ 9
Se accepta o proportie antigoaguant /sange -1/10 -1/8
Ce corespunde la o variatie a valorilor aprox. 10%
4. ALEGEREA CORECTA A MATERIALAULUI DE RECOLTARE
recoltor gresit - cu alt anticoagulant
raport incorect anticoagulant sange
coagulare partiala a probei in recoltor
hemoliza
plasma icterica sau lipemica
5. TEMPERATURA SI TIMPUL DE STABILITATE
temperatura crescuta prelugeste timpii de coagulare prin
reducerea, inactivarea Fc. de coagulare
PT e mai stabil la temp camerei decat APTT
Fc VII putin influentat de pastrare probei
Fc V si VIII cei mai putin stabili

6. CONSERVAREA
Proba lucrata in imediat dupa centrifugare stabila
Pastrarea la frigider poate activa la rece Fc VII, XI , XII
Pastrarea pe perioada indelugata
plasma fara trombocite, alicotata si inghetata la - 20 C
pentru pastrare pe termen foarte lung inghetata la -70 C
Stabilitatea probei pentru teste screening este de 4 ore
Fc VIII
2 ore
7. HEMATOCRITUL
25-55% nu infuenteaza semnificativ determinarile

8. RITMUL CIRCADIAN
Fibrinogenul
PAI
T-PA

9. STRESSUL FIZIC SI PSIHIC


Hipercoagulare:
APTT se scurteaza
Fc VII creste
antigen Von Willebrand creste
Accentuarea fibrinolizei
PT nu se modifica
10. ALIMENTATIA
Nu exista recomandarea ca recoltarea pentru testele de coagulare
sa fie efectuate pe stomacul gol .

Sunt doar recomandari de alimentatie mai saraca in grasimi


Posibile modificari ale testelor de coaguare in conditii de regim
alimentar neobisnuit :
Preponderent cu carne animala- reduce fibrinoliza
Vegetalele cresc fibrinoliza
Pestele reduce numarul de trombocite , agregarea
trombocitara si fibrinogenul
Usturoiul scade fibrinogenul si fibrinopeptidele, reduce
agregarea trombocitara
Vit C si E, ghimbir si ceapa produc modificari de agregare
trombocitara
Vit K influienteaza PT
Alcoolul reduce AT si fibriogenul, creste PAI, reducerea
timpului de sangerare
Alcoolismul cronic reduce numarul de trombocite si agregarea
11. MEDICAMENTE
Analgezice
Aspirina
Contraceptivele orale
Antibiotice

HEMOGRAMA
HEMOGRAMA DEFINITIE:=test sanguin complex, cel mai solicitat, care
ofera date despre:
numarul
proportia
si (unele) trasaturi morfologice ale celulelor sanguine/elementelor
figurate
Reguli de recoltare i prelucrare :
Hemograma se efectueaza cu analizoare automate de hematologie
Proba de sange pentru hemograma se poate recolta
jun sau
postprandial*
hiperlipemii majore pot da valori false
La adult se recolteaza snge venos cu anticoagulant: EDTA (K3,
K2,Na2) (tuburi cu capac mov/roz /rosu)
Concentraia de EDTA optima este de 1.2 2.0 mg/mL de snge.
La copii mici se poate recolta snge capilar din deget/clci pe
heparin (microtub).

Ordonanta medicala prin care se solicita hemograma trebuie sa


contina:
date de identificare a pacientului *
informatii asupra situatiilor care pot determina valori modificate
ale parametrilor hemogramei:
hemoragii masive recente
stari de seshidratare: varsaturi, diaree
hiperhidratare ( perfuzii)
transfuzii
anumite tratamente (corticoizi, citostatice) etc
Pentru rezultate corecte se va evita
recoltarea laborioasa
mentinerea garoului prea mult timp
stresul la recoltarea specimenului
Monitorizarea zilnica a unor parametri impune recoltarea la aceleasi
ore pentru a evita influenta variatiilor fiziologice circadiene
!!!!!! Nu se efectueaza hemograma:
lipsesc date de identificare
tub incorect
sange coagulat sau hemolizat
cantitate insuficient de sange = raport incorect intre
anticoagulant si sange
!!!!Omogenizarea probei prin inversarea uoar a tubului de aprox .10
ori este obligatorie
Hemograma se va efectua n primele 4 - 6 ore de la recoltare.
Depirea acestui interval determina valori false pentru unii
parametri: indici eritrocitari , hematocrit, trombocite.
Stabilitatea probei la temp. camerei (18-26C) - 36 - 48 ore
!!!Proba refrigerat trebuie echilibrat la temperatura camerei nainte
de a fi analizat.
Valorile de referinta:
depind de:
vrsta pacientului,
sexul,
stare fiziologica ( gravide)

PARAMETRII HEMOGRAMEI
numr de leucocite
numr de eritrocite
concentraia de hemoglobin
hematocrit
indici eritrocitari:
volumul eritrocitar mediu
hemoglobina eritrocitar medie
concentraia medie de hemoglobin
lrgimea distribuiei eritrocitare
numr de trombocite i indici trombocitari:
volumul trombocitar mediu
lrgimea distribuiei trombocitare
formul leucocitar;
+/- numr de reticulocite;+/- indici reticulocitari
Histograme
Scattergrame
Etc

LEUCOCITELE
polinucleare (granulocite segmentate )
-neutrofile
-eozinofile
-bazofile
mononucleare:
-limfocite
-monocite

TROMBOCITE PLT

Trombocite = placute sanguine


particule lipsite de nucleu
forma rotunda/neregulata
diametru 1-3 m
<1 m=microtrombocite (syndrom Wiskott-Aldrich)
>4 m=megalotrombocite
provin din fragmentarea citoplasmei Mkc
durata de viata 8-12 zile
Trombocite- morfologie
Hialomer- zona citoplasmatica periferica agranulara
Granulomer zona centrala cu granulatii (granule )
Frotiurile
din singe capilar=trombocite izolate si agregate
!!!-exceptie trombastenia Glanzmanns=defect sever,
mostenit de agregare

din singe anticoagulat (EDTA)=trombocite izolate


!!!-exceptie-falsa trombocitopenie indusa de EDTA

Trombocitele pot fi numarate


Manual: in camera de numarat- util pt trombocite gigante
Semiautomat impedanta- din plasma bogata in trombocite
Automat analizoare de hematologie
Citometrie in flux marcate cu AcMo CD 41, CD42a, CD 61
Impedanta
Dispersia luminii
PLT = numar trombocite
Limite de referinta
150x103- 450x103/l
150.000 - 450.000/l
Terminologie:
Trombocitoza > limita superioara a intervalului de referinta
Trombocitopenie < limita inferioara a intervalului de referinta
Hiperplachetoza
Trombocitemie (esentiala)
Valori critice !
Trombocitopenii severe 20.000/l
Se anunta imediat medicul!
De obicei trombocitele se numara in proba nelizata, ca particule cu
dimensiuni intre 2-20 fL ( de ex.)*
cartea tehnica a analizorului
Analizoarele realizeaza o histograma a volumului plachetar
Numaratoarea automata este precisa chiar la numar mic de
trombocite si evident mai precisa decit numararea manuala.
Exista relativ frecvente situatii cu numar fals scazut
sange partial coagulat (mici cheaguri in vacutainer sau striuri de
fibrina pe frotiu!!!!)
Mai rare situatiile cu numar fals crescut
microcitoza severa
fragmente de leucocite
prezenta de levuri
Uneori este necesara verificarea rezultatelor automate prin
numarare manuala a trombocitelor in camera

estimare pe frotiu
Conditii care impun verificarea:
microcitoza severa
fragmente de leucocite
levuri
agregare/satelitism
Unele analizoare identifica si semnalizeaza interferentele.
Analizoare moderne identifica trombocitele si prin marcare cu AcMo
: antiglicoproteina IIIa sau prin combinarea volumului cu indice de
refractie.
Agregarea plachetara/ satelitismul plachetar pot apare:
datorita unor Ac plachetari in absenta oricaror manifestari clinice
paradoxal acesti Ac devin activi in prezenta EDTA sau mai rar citrat
de Na folosite ca anticoagulanti
este substratul falselor trombocitopenii induse de EDTA si incidenta
este de aprox 0,1% de pacienti spitalizati
histograma leucocitelor poate semnaliza prezenta micilor
aglomerate
se poate evita fenomenul recoltand pe alt anticoagulant.

Indicii plachetari :
MPV - volumul plachetar mediu
se calculeaza similar cu MCV
variatiile fiziologice mari si inalta susceptibilitate de crestere
volumului trombocitelor in vitro, in probele de sange stocate pe
anticoagulat - fac din acest parametru unul dificil de utilizat in
practica.
PDW - indicele de distributie plachetara
Valori mari arata ca exista trombocite de diferite dimensiuni
(anizocitoza trombocitara)
are putine utilizari clinice (de ex este mare in trombocitozele din
mieloproliferari)
MPV si PDW crescute semnifica activare plachetara
PCT trombocitocrit
P-LCR procentul de trombocite mari

NUMARAREA ELEMENTELOR IN
CAMERE DE NUMARARE
PIPETE HEMATOLOGICE
tub capilar gradat,
un volum arbitrar de o unitate si 10 subunitati de 0,1
bulb de sticla cu perla de sticla
de culoare rosie la pipeta de hematii
de alba la pipet de leucocite
Bulbul pipetei de leucocite este mai mic decat al pipetei de
hematii.
Deasupra bulbului- un tub capilar mai scurt marcat:
11 pentru pipeta de leucocite
101 pentru pipeta de hematii.

Pipeta- curata si uscata pentru a evita erori de dilutie si hemoliza.


Nu se folosesc pipete ciobite, deoarece nu aspira corect.
Incarcarea pipetelor- intai cu sange, apoi cu lichidul de dilutie.
In aceasta etapa sangele nu are voie sa ajunga pana in bulb. Sangele
in exces se absoarbe cu grija pe o hartie de filtru la varful pipetei.
sange venos recoltat pe anticoagulant / sange obtinut prin punctie
tegumentara
Atunci cand se realizeaza numarare din sange capilar sangele se
aspira doar in momentul cand s-a exprimat suficient sange pentru a
umple capilarul pana la semnul dorit si se aspira imediat dupa
aceea diluentul. Astfel se evita coagularea.
Se ataseaza un dispozitiv de aspirare manuala .
Dupa umplere pipetele se tin in pozitie orizontala.
Se agita ( de preferinta pe un agitator mecanic de 2-3 minute).

Daca se agita manual in nici un caz nu se fac miscari bruste de


rasturnare in plan vertical, deoarece aceasta va forta o parte din
diluentul din capilar sa intre in bulb, si va modifica proportia lichid
de dilutie / sange

echipament de masurare de precizie


sticla cu calitati optice speciale.
numararea la microscop a celulelor sau a altor elemente suspendate in
mediu lichid
numararea elementelor figurate din sange (dar si a celulelor din alte
lichide biologice)
lama groasa din sticla speciala
patru santuri adanci , paralele cu latura mica.
doua segemente externe nefinisate si inscriptionate cu date privind
caracterele camerei (producator, denumirea camerei, dimensiuni)
Segmentul central - sticla inalt finisata
lamela de sticla se aplica pe cei doi suporti ai segmentului central
Mijlocul segmentului - mai adanc decat cei doi suporti - la aplicarea
lamelei se formeaza in aceasta zona un spatiu capilar
Reteaua gravata - una sau doua retele (segmentul central printr-un sant
adanc transversal)
doua modalitati de gravare a retelei - direct in sticla sau intr-un strat de
rodiu care imbraca zona centrala. In acest al doilea caz prin schimbarea
contrastului la microscopliniile retelei se vad intunecate sau luminoase,
ceea ce faciliteaza observarea.
Datele numerice inscrise pe segmentele laterale ale lamei reprezinta :
adancimea camerei de numarare ( mm)si suprafata celui mai mic patrat
gravat pe la ( mmp).

Elementele esentiale privind calitatea camerei de numarare: netezimea


sticlei si acuratetea adancimii si ariior gravate pe retea.
Dimensiunile sunt diferite in functie de tipul camerei.
Neubauer, varianta

patratul mare de 1 mmp


patratele mijlocii de 0,04 mmp
cele mai mici patrate de 0,025 mmp
Adancimea camerei 0,1mm
Patratele mari pentru numararea leucocitelor
patratele mijlocii pentru numararea eritrocitelor sitrombocitelor

Umplerea camerei de numarare


Suportii segmentului central se umecteaza cu apa distila si lamela se
gliseaza cu grija deasupra suportilor.
Fixarea este corecta daca lamela acopera in intregime camera de
numarare, este stabila si se observa formarea asa-numitelor inele
Newton la nivelul suportilor (linii de interferenta).
Din pipeta incarcata cu lichidul de analizat
se arunca primele picaturi, se sterge varful pipetei
urmatoarea picatura formata la varful pipetei se plaseaza in
dreptul retelei intre lamela si camera. Spatiul ingust din aceasta
zona se va umple prin efectul de capilaritate.
Daca lichidul ajunge in santurile adanci sau daca se observa bule de
aer in camera, se reia procedura de umplere pe o camera curata.

Numararea
cunoasterea exacta a geometriei retelei, astfel incat sa putem alege
zona corecta pentru numarare si sa putem calcula dimensiunile
acestei zone.
tehnica de numarare urmand un traseu prestabilit, astfel incat sa nu
se numere aceeasi particula de mai multe ori.
regula de numarare a fiecarui patrat ( de exemplu numaram doar
particulele de pe latura de sus si din stanga)
Pentru a ne asigura de corectitudinea numararii se procedeaza astfel
se incarca ambele retele cu aceeasi proba, se verifica sa nu fie o
diferenta semnificative intre cele doua numarari si se face media
lor
Se mai numara odata la sfarsit unul din patratele mari numarate la
inceput, pentru a ne asigura ca intre timp lichidul din camera nu sa evaporat intr-o masura in care sa influenteze acuratetea

Calcul
Celule/mmc= celule numarate/ (aria pe care am numarat x
adancimea camerei x dilutia)
Exemple
Pentru leucocite:
- dilutie = 1/20
- camera Neubauer (adancime 0,1 mm)
- 4 patrate cu aria de cate 1mmp
- Leucocite/mmc= leucocite numarate/ (4 x 0,1 x 1/20)
= leucocite numarate x 50
Pentru hematii
- camera Neubauer 5 patrate de 0,04mmp, deci o arie
totala de 0,2 mmp pe o inaltime de 0,1mm, ceea ce
inseamna un volum de 0,02mmc.
- dilutie de 1/200 => Hematii/mmc= hematii
numarate/ (0,02 x 1/200) = hematii numarate x
10000
Curatarea pipetelor
imediat dupa utilizare
Se aspira in mod repetat apa, dezinfectant si apa distilata.
Uscarea rapida a pipetelor aspsirand alcool, apoi eter sau acetona, dupa
care se sufla aer.
Intretinere si curatarea camerei
Lamela se indeparteaza de indata ce s-a efectuat numaratoarea
camera se spala si se dezinfecteaza.
O grija deosebita se acorda faptului de a nu zgaria camera. Se sterge doar
cu laveta pentru lentile sau se poate clati in acetona.
Surse de eroare
1. Echipamentul- sticlarie
murdara sau zgariata
incorect calibrat
2. Proba
punctie capilara care nu curge spontan
coaguli
3. Executie

raport incorect sange-anticoagulant


nu se omogenizata bine proba
volum incorect de sange
amestec incorect a sangelui cu diluentul
nu se descarca primele picaturi inainte de umplerea camerei
umplerea excesiva sau insuficienta acamerei
4. Greseli de numarare si/sau calcul
Soluii diluie:
1. Solutie Hayem pentru hematii
Mercuric chloride 0.5 gm
Sodium chloride
1 gm
Sodium sulphate 5 gm
Distilled water to 200 ml
2. Pentru leucocite:
acid acetic 2%
Acid clorhidric 1%
3. Petru trombocite Dameshek
cocaine chlorhydrate 3 g
sodium chloride 0.2 g
Apa dist. ad 100 ml
4. Sau solutii de oxalat sau citrat de sodiu
Alte aplicatii:
Sediment urinar cantitativ
Numararea elementelor in LCR
Pentru fluide cu numar mic de elemente se prefera camera Fuchs Rosenthal
(inaltime 0,2 mm, volum total 2 3.2 L cu 16 patrate mari sau 2 1.8 L
cu 9 patrate mari) fata de camere mai mici, ca de exemplu Brker
(inaltime 0.1 mm; volum total 2 0.9 L)

ANEMII: DEFINITIE,CLASIFICARI
Planul cursului
Definitia anemiei
Stari pseudoanemiece
Hemoconcentratia
Incidenta
Cosecinte medicale economice
Valori de referinta OMS pentru hemoglobina
Clasificari: VEM, etiopatogeneza, productie eritrocitara
Investigatii necesare pentru dg sd anemice
DEFINITIE:
Anemia este definita ca reducerea absoluta a hemoglobinei din singele
circulant sub valorile de referinta pentru varsta, sexul si starea fiziologica.

reducerea nivelului hemoglobinei determina incapacitatea sngelui


de a asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea necesarului
metabolic al esuturilor

Stari pseudo-anemice:
Sarcina
Insuficinta cardiaca
Hiperproteinemii
care evolueaza cu volum plasmatic crescut ceea ce
determina scaderea conc de Hgb
!!!!hemoconcentratia (volum plasmatic redus) poate masca o
reducere a masei eritrocitare
Incidenta reala este necunoscuta
2-15% in USA si Anglia
15% copii in Israel
Procente mai mari in tarile cu resurse
financiare limitate.
Consecinte
Economice

Medicale
Gravide

Creste riscul prematuritatii si greutatii scazute la nastere


Creste riscul mortalitatii perinatale si neonatale
Creste morbiditatea si mortalitatea neonatala si maternala
Copii
Creste la copii riscul dezvoltarii defectuoase cognitive, motorii
si a functiilor imune

!!! Valorile de referinta sunt doar orientative


Nivele normale la limita inferioara pot fi anormale pentru un
individ la care de asteptat ar fi valori normale mai mari
(ex:hipoxie cronica , fumatori, potatori) sau care au de obicei
valori la limita de sus a normalului
Nivele normale de Hgb dar cu microcitoza se pot intilni in:
hemoglobinopatii, de obicei tara de talasemie
policitemie asociata cu deficit de fier
Clasificarea anemiilor
Clasificarea bazata pe VEM
Microcitare
Normocitare
Macrocitare
analizoare automate
indicii despre regenerarea eritrocitara: numar de reticulocite si
indici reticulocitari

Anemii hiporegenerative
Anemii regenerative

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC A ANEMIILOR


1. Hemoragice (hemoragii acutesau cronice).
2. Hemolitice (distrugerea crescut a hematiilor ) de cauze:
A. Corpusculare (eritrocitare):
congenitale
ctigate
B. Extracorpusculare (extraeritrocitare)
imune
neimune
3. Prin producia insuficient de hematii:
A. Prin deficit nutriional de:
fier
vitamina B 12
acid folic
B. Prin reducerea precursorilor eritroizi n:
anemia aplastic
infiltraia mduvei osoase:
- leucemii
- carcinoame
- mielom multiplu
- limfome maligne

- mielofibroz
C. Prin eritropoiez ineficient:
anemia din bolile cronice
insuficiene endocrine: tiroidian, hipofizar
insuficien renal cronic
SMD
talasemii
Parametrii de laborator utili in diagnosticul anemiilor microcitare
Hemograma
Hgb
Nr hematii
MCV,MCH,MCHC,RDW
Hypo%
Reticulocite
valoare absoluta
indici reticulocitari
Parametrii metabolismului fierului
Feritina
Sideremie
Transferina
Saturarea transferinei
sTfR ; sTfR/log feritina
Modificari ale frotiului sanguin
Modificari ale medulogramei;Reactia Perls

ANEMIA MEGALOBLASTICA
DEFINITII
Anemie = Hgb sub valorile de referinta
F <12g/dl
M <13g/dl
Macrocit = eritrocit cu volum > decat limita superioara a intervalului
de referinta
MCV (VEM) = parametru al HC automate care masoara dimensiunea
eritrocitelor (valoare medie)
MCV (valori de referinta) = 80 96/100 fL (10-15L)
Macrocitoza = MCV> limita superioara a intervalului de referinta
Megaloblast = eritroblast cu dimensiuni mai mari decat normal
Anemie macrocitara megaloblastica
Anemie cu MCV crescut si eritropoieza megaloblastica
Anemie macrocitara nemegaloblastica
Anemie cu MCV crescut si eritropoieza normoblastica

Hemograma automata - MCV = macrocitoza


Primul pas - verificarea macrocitozei
falsa
reala
Clasificare:
Macrocitoza reala
Macrocitoze fara anemie
Macrocitoze asociate cu anemie
ANEMII MACROCITARE
Clasificare :
1. din punct de vedere al eritropoiezei
anemii macrocitare megaloblastice
anemii macrocitare nemegaloblastice
2. din punct de vedere al etiologiei:
Medicamente
Deficite nutritionale
vitamina B12
folati
Boli hematologice primare: SMD, LA
Boli cronice:
alcoolism
hepatopatii toxice sau netoxice
mielom multiplu
anemie aplastica
hipotiroidism
Investigarea unui pacient cu macrocitoza
1. Anamneza si examen obiectiv:
Antecedente patologice: boli cronice
Medicatie
Obiceiuri alimentare
Alcoolism
2. HEMOGRAMA
Hgb scazuta
H, Hct, scazute
R scazute
MCV crescut
RDW crescut
3. Frotiu sanguin
4. Examenul citologic al maduvei ---nu este obligatoriu
5. Determinari biochimice
dozare vitamina B12
dozare folatilor,
LDH,

Bilirubina
AMM
Hocisteina

Frotiul sanguin-anemii macrocitare


anizocitoza exprimata - RDW
poichilocitoza: macro-ovalocite (de obicei VEM> 115 fL), dacriocite,
codocite, schizocite, rare sferocite
rar inele Cabot, punctatii bazofile
neutrofile hipersegmentate
deviere la stanga a formulei leucocitare
normo-macroblasti circulanti
DG: anemie macrocitara
hipercelulara
toate liniile mieloide sunt hiperplazice
domina seria eritrocitara
eritroblastii sunt:
mari, ovalari, nuclee mari,
asincronism de maturatie N/C:
structura cromatiniana fina , dantelata
citoplasma matura
Corpi Howell Jolly
seria granulocitara:
metamielocite gigante cu nuclee bizare
neutrofile hipersegmentate
seria megakariocitara
Mkc cu nucleu explodat

Dozare B12(cobalamiana) serica


>300 pg/mL (>221 pmol/L) normal ; deficit putin probabil
200 to 300 pg/mL (148 to 221 pmol/L) rezultat incert; deficit
Cbl posibil
<200 pg/mL (<148 pmol/L) deficit de cobalamiana
AMM (acid metil malonic) (70-270 nanomol/L)
Homocisteina (HC) (5-15 micromol/L)
AMM si HC sunt crescute in deficitul de B12
HC este crescuta in def de folati
}metabolitii se determina cand celelalte date nu sunt
concludente
Anticorpi anti factor intrinsic (anti IF) sunt sugestivi pt anemia
pernicioasa desi
niv seric crescut al gastrinei
nivel seric scazut al pepsinogenului I
raport scazut pepsinogenI/pepsinogenII- sunt mai sensibili decit
anti IF dar mai putin specifici
Folatul seric
folat >4 ng/mL (9.1 nanomol/L), se exclude deficitul de folati
folat <2 nanog/mL (4.5 nanomoles/L) =deficit de folat daca se excl.
anorexia, post prelungit
Folatul eritrocitar doar in cazurile incerte
Biochimie
LDH foarte crescut
Bilirubina crescuta BT si BI
Feritina

LEUCEMIA GRANULOCITARA CRONICA


(LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA)
Planul cursului:
Definitie
Incadrare
Clasificare OMS-neoplazii mieloide cronice
Cromozom Philadephia
Gena de fuziune bcr-abl
Tirozinkinaza
Evolutie
faza cronica
faza accelerata
faza blastica
Diagnostic
hemograma
tablou sanguin
medulograma
teste genetice
modificari biochimice
Diagnostic diferential

Definitie
Leucemia mieloida cronica este o neoplazie mieloida caracterizata prin
productie necontrolata a granulocitelor, cu pastrarea capacitatii de
diferentiere .
LMC este caracterizata de prezenta unei anomalii geneticecromozomul Philadelphia
Crom Ph este rezultatul unei translocatii reciproce ,inegale intre
crom 9 si crom 22.
Un fragment din bratul lung al crom 9 este translocat pe bratul lung
al crom
22 si un fragment din bratul lung al crom 22 este translocat pe crom
9.
Gena BCR (aflata pe crom 22) fuzioneaza in urma translocatiei cu
gena ABL1 (de pe crom 9) si formeaza o gena de fuziune
BCRABL1(situate pe crom 22).
Crom22, maiscurt si avind gena de fuziune BCR-ABL1 se numeste
Philadelphia
Gena de fuziune BCR-ABL codifica o proteina cu activitate tirozin
kinazica anormala care este implicata in patogeneza LMC.

Neoplaziile mieloide sunt boli ale celulei stem, caracterizate prin


proliferarea uneia sau a mai multor linii mieloide (granulocitara,
eritrocitara, megacariocitara sau mastocitara).
Aceste boli sunt asociate adesea cu mutatii care determina:
cresterea activitatii tirozin kinazice si
proliferarea progenitorilor medulari independent de factorii de
crestere.
De obicei este hematopoieza eficienta =
maduva hipercelulara (rar normocelulara) +
numar crescut de elemente ale unei linii sau a mai multor linii
celulare in singe periferic.
LMC
Boala a adultului
Incidenta 1-2 /100.000
Mai frecventa la barbati : M/F=1,5/1
Prezentare cu
Simptome de anemie
Disconfort abdominal-Dureri zona splenica
Rar semne de leucostaza (L>)
Uneori descoperire intimplatoare
Splenomegalie

1.

2.

3.

Hepatomegalie
Supravietuire
netratata-2,5 ani
transplant alogen de celule stem
trat cu inhibitori de tirozin kinaza imatinib-suprav>5 ani la 90%
pacienti
evolutie -3 faze
faza cronica
faza accelerata
faza blastica
mieloida 2/3
limfoida
mixta
Faza cronica
10% din pacienti: asimptomatici
Simptome de ordin general
Astenie
transpiratii
Paloare
Splenomegalie uneori giganta, in corelatie cu nr de granulocite
Faza accelerata
Splenomegalie
leucocitoza progresiva sub tratament
Bazofile >20%
Anemie
Trombocitopenie
Cresterea procentului de blasti: 5-20%
Faza blastica
Apare de obicei dupa 4-8 ani si este similara leucemiilor acute:
Anemie
Infectii
Hemoragii
Blasti > 20% (in sange periferic sau maduva osoasa)
Blastii sunt mieloizi in 80-85% - acutizare mieloida
Blastii sunt limfoizi in 15-20% - acutizare limfoida

Diagnosticul de laborator :
Hemoleucograma
Leucocitoza
importanta
uneori descoperire intimplatoare
deseori >100,000/l
Anemie de obicei moderata
Trombocite
Tromboc
uneori numar normal

Tablou sanguine
Neutrofilie
Deviere ordonata la stanga a formulei leucocitare
Granulocite nesegmentate
Metamielocite
Mielocite procent crescut (peak)
Promielocite
Mieloblasti (de obicei <5%)
Bazofilie
Eozinofilie
Fosfataza alcalina leucocitara - scazuta/nula

Punctia medulara - Medulograma


Hipercelulara
Tesutul hematopoietic = 75-90%; tesutul adipos redus
SG domina; raportul G/E = 10/1-30/1 (normal 2/1 -4/1)
SE este redusa procentual
SMkc este normoplazica sau hiperplazica proportional cu
numarul de trombocite.
Eozinofilie si bazofile - concordante cu cele periferice
Frecvente mitoze
Rar mastocitoza - explicata prin mutatia KIT aditionala
Macrofage (Gaucher-like) datorita incapacitatii
glucocerebrozidazei cu nivele normale de a degrada cantitatile
mari de glucocerebrozid datorat turn-over-ului leucocitelor
Macrofagele pot contine si lipide care, cind se oxideaza si
polimerizeaza, formeaza pigment ceroid histiocitele albastre
ca marea,
Fibroza reticulinica se poate demonstra cu coloratii speciale
(impregnare argentica) si se coreleaza cu seria Mkc si cu
marimea splinei, severitatea anemiei si procent mai mare de
blasti circulanti.
Angiogeneza explica vascularizatia dubla care se normalizeaza
dupa tratament

Citogenetica
Bandare: cromozom Ph (22q) prezent in E,G,Mo,Mkc,
progenitori B si T
FISH (fluorescence in situ hybridization)
t(9;22)(q34;q11.2)(BCR-ABL1)
BCR-ABL1 codifica p210 kD
p190kD rar intilnita se asociaza cu monocitoza
p230kD asociata cu diferentiere neutrofilica predominanta
sau trombocitoza marcata
Variante ale crom Ph apar la aprox 5% si inseamna ca 22q- e
prezent dar schimba material genetic cu alt crom decit 9
Modificari ale testelor biochimice
Acid uric
Hiperuricemia
Hiperuricozurie
In cazurile netratate
Dupa terapie agresiva cu liza celulara rapita (poate det blocaj al
tractului urinar prin precipitate de acid uric)
Litiaza urinara frecventa,nefropatie data de acidul uric, artrita
gutoasa Uric Acid
Neutrofilele contin proteine care leaga B12: transcobalamina I si
III, care determina nivel seric crescut de B12 (de 10 ori peste
normal, proportional cu numarul de leucocite) ( idem in reactii
leucemoide cu numar mare de neutrofile)
Anemia pernicioasa si LMC coexista rar; in acest caz niv. vitaminei
B12 tisulara e scazut dar B12 seric poate fi normal datorita niv
crescut de transcobalamina I care are mare afinitate pt B12
Histamina nivel seric foarte crescut in faza cronica (val
medii~5000 ng/mL) comparativ cu nivelul la adultii sanatosi (val
medii~50 ng/mL); se coreleaza cu bazofilia ; cind bazofilia este
excesiva apare prurit, urticarie, hiperaciditate gastrica si
hiperhistaminemie

LDH nivele serice crescute


Eliberarea de potasiu din celule in timpul coagularii
determina pseudohiperkaliemie
Pseudohipoglicemie (granulocitele utilizeaza glucoza in singele
din vacutainer)
Hipercalcemia sau hipokalemia rar in faza cronica mai frecventa
in transformarea leucemica
Colesterolul seric scazut
Factori serici angiogenetici-au nivele serice crescute
Angiogenina, endoglina(CD105), factorul endotelial de
crestere vasculara (VEGF),factorul de crestere a
fibroblastilor si factorul de crestere al hepatocitelor
LGC faza blastica
Apare de obicei dupa 4-8 ani de faza cronica*
Uneori precedata de:
Faza accelerata:
Splenomegalie, leucocitoza progresiva sub tratament
Bazofile >20%
Anemie
Trombocitopenie
Cresterea procentului de blasti: 5-20%
Cresterea FAL
Aparitia unor anomalii aditionale: Ph-Ph, 8+, 19+, etc
este similara leucemiilor acute:
Insuficienta medulara
Anemie
Infectii
Hemoragii
Blasti > 20%* (in sange periferic sau maduva osoasa)
Blastii sunt mieloizi in 80-85% - acutizare mieloida
Blastii sunt limfoizi in 15-20% - acutizare limfoida

LMC-dg diferential
Alte neoplazii mieloproliferative

Reactie leucemoida
LMC atipica
LAM

LEUCEMIA LIMFOCITARA CRONICA


Definitie:
Proliferare maligna a limfocitelor B mature, diferentiate; acumulare
clonala de limfocite B in sange, maduva hematogena, splina ganglioni
limfatici.
In absenta interesarii extramedulare este necesara o limfocitoza
monoclonala cu imunofenotip de LLC >5x109/L .
Investigatii de laborator:
hemograma
frotiu sanguine
imunofenotipizarea limfocite
Epidemiologie
LLC= cel mai frecvent tip de leucemie la adultii din occident
incidenta 20/100.000/an, (posibil mai mare - multe cazuri
asimptomatice nu sunt diagnosticate)
Majoritatea pacientilor > 60 ani
Mai frecventa la sexul masculin
Etiologie
Etiologie necunoscuta
Stimularea antigenica indelungata (infectii, inflamatii cronice)
Rol al dietei??
LLC este foarte rara in Japonia
dar la populatia de origine japoneza din SUA incidenta LLC este
asemanatoare cu cea a celorlalte etnii
Patogeneza
Modificari genomice care afecteaza apoptoza LB
Acumulare clonala de limfocite B prin lipsa de moarte
celulara
Se descriu 2 tipuri de LLC,
LLC cu IgHV non-mutant (germ-line) ~ 40% din cazuri
LLC cu IgHV mutat ~ 60% din cazuri
Tablou clinic
Frecvente cazuri asimptomatice
Astenie, scadere ponderala, transpiratii
Infectii frecvente
Paloare, uneori icter
Limfadenopatie generalizata
Caracteristic : ganglioni de consistenta moale, nedurerosi
Splenomegalie, hepatomegalie

Date de laborator
Hemograma
Leucocitoza:
Uneori descoperire intimplatoare
deseori >100.000
cu limfocitoza relativa si absoluta
Anemie normocitara normocroma, uneori reticulocitoza
Trombocite numar normal
Uneori trombocitopenie
Frotiul sanguin :
Leucocitoza limfocitoza cu limfocite cu cromatina
condensata,citoplasma putina bazofila
umbre nucleare

Medulograma

Infiltrat difuz si /sau nodular cu limfocite mici cromatina condensate


de obicei > 30% din elementele medulare nucleate (conform
criteriilor IWCLL)

Fenotip de limfocit B:
CD19, CD20, CD22, CD23, IgS
Caracteristic CD5+ (antigen prezent pe LT)
+ markeri atipici pt L B normal: CD38, ZAP70
Uneori test Coombs pozitiv si hiperbilirubinemie indirecta anemie
hemolitica autoimuna
Hipogamaglobulinemie

Modificari citogenetice:
Deletii brat lung cromozom 13 (13q-): prognostic bun
Trisomie 12 (12+) : prognostic intermediar
Deletii brat lung cromozom 11 (11q-) : prognostic rau
Deletii brat scurt cromozom17 (17p-) : prognostic rau
Stadializare
Rai
Stadiul 0:
Limfocitoza in sangele periferic >5.000/l

Limfocitoza medulara >40%


Stadiul I
Criterii de stadiu 0 + limfadenopatie
Stadiul II
Criterii de stadiu 0+/- limfadenopatie + hepatosplenomegalie
Stadiul III
Criterii de stadiu 0 +/- limfadenopatie +/- hepatospleno + anemie
Stadiul IV
Criterii de stadiu 0 +/- limfadenopatie +/- hepatosplenomegalie +/anemie + trombocitopenie
Binet
Stadiul A
Limfocitoza +/- <3 arii limfatice interesate
Stadiul B
Limfocitoza + 3 arii limfatice interesate
Stadiul C
Limfocitoza + anemie si/sau trombocitopenie
Complicatii:
Infectii
Fenomene autoimune
Anemie hemolitica
Trombocitopenie
Artrita reumatoida
Transformarea intr-un limfom de grad inalt (Sindromul Richter)
Malignitati secundare: epitelioame, cancere de tract gastro-intestinal,
cancer pulmonary
Evolutie, prognostic
Evolutie heterogena
pacienti cu boala stabila tip de >10 ani vs
pacienti cu multiple complicatii cu supravietuire <1-2 ani
Factori de prognostic:
Factori de prognostic pozitiv
Statusul mutant al IgHV
13q Stadiu 0-II Rai, A Binet
Factori de prognostic negativ
Statusul non-mutant al IgHV
CD38/ZAP70+ (markeri surogat pt statusul non-mutant)
11q-, 17p Stadiu III/IV Rai, B/C Binet

GRUPELE SANGUINE
Grupele sanguine
Grupa de snge este o combinare de semne imunologice i genetice
normale, determinate prin ereditate i reprezint o calitate biologic
individual.
Noiunea de grup sanguin este utilizat pentru a caracteriza
sngele unei persoane n funcie de prezena sau absena unui antigen pe
suprafaa eritrocitelor.
Antigen = o substan strain care introdus n organismul uman, va
induce un rspuns imun
Anticorp = produsul rspunsului imun ce va reaciona n mod
evident cu antigenul specific ntr-o manier observabil (aglutinare,
hemoliz)

Grupele sanguine eritrocitare


repartizate n sisteme de grup
Fiecare sistem = ansamblu de antigene alotipice ale membranei
eritrocitare
Pn n prezent se cunosc peste 300 de antigene, organizate n 33
sisteme ( conf. ISBT oct 2012 )
Importante sunt cele cu puterea imunogen cea mai mare
sistemul ABO
sistemul Rh
sistemul Kell, Duffy, MNS, Lewis, Kidd, P

SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO:


Scurt istoric
Primul descoperit
Cel mai important n practica transfuzional
1900- Karl Landsteiner
globulele roii ale unor indivizi pot fi aglutinate de serul altora
prezena de antigen pe eritrocit i anticorpi in ser
descrie 3 grupe sanguine, pe care le-a denumit O, A, B
1902-Decastello si Sturli descriu a patra grup sanguin: AB
n anul 1907, independent de ceilalti cercettori, Jansk descrie
existena a patru grupe sanguine, pe care le denumete cu cifre
romane: I, II, III, IV.
n Romania: OI, AII, BIII, ABIV

Antigene si anticorpi
Clasificarea grupelor sanguine se bazeaz pe prezena sau absena
antigenelor specifice , care dau numele grupei
Grupa A pe eritrocit s-a evideniat antigenul A
Grupa B este prezent antigenul B
Grupa AB prezente ambele antigene A i B
Grupa O lipsesc ambele antigene
n mod similar, n ser se gsesc dou tipuri de anticorpi,
corespunznd Ag absente.
anti-A (alfa) ce reacioneaz specific cu eritrocitul de grup A
anti-B (beta) ce reacioneaz specific cu eritrocitul de grup B
!!! in vivo acetia NU se afl niciodat n prezena antigenului
specific
Reacia Ag-Ac aglutinarea hematiilor: Ag = aglutinogen
Ac = aglutinin

Antigenele A si B
sunt caractere permanente, prezente nc din viaa intrauterin
La natere sunt mai slab exprimate dect la adult, reacionnd mai
slab cu serurile anti-A i anti-B
se gsesc n primul rnd pe eritrocite, dar i pe numeroase alte
celule (trombocite, leucocite, esuturi i organe)
La persoanele secretoare sunt secretate sub forma solubil in
lichidele biologice
Genetica
Caracter transmis genetic
Locusul ABO este pe crz 9, braul lung
trei gene alele ( A, B si O) cu transmitere mendelian
genele A i B sunt alele codominante i dominante n raport cu gena O
gena O este o alel recesiv.
Genotip = totalitatea genelor motenite de un individ de la cei doi
prini, care rspund de transmiterea unui caracter (grupa de snge).

Fenotip = efectul observabil al genelor motenite, n cazul de fa


una din grupele de snge.
Corespondenta fenotip
genotip
A
AA, AO
B
BB, BO
AB
AB
O
OO
genele ABO nu codeaz n mod direct antigenele, ci enzime specifice
(glicoziltransferaze) ce vor aduga anumite monozaharide
membranei hematiei, dnd astfel conformaia final a Ag
prezena genei H este esenial, enzima codificat de ea acionnd
asupra substanei precursoare pentru a genera AgH pe care se vor
ataa monozaharidele
produii genelor A i B sunt enzime active, pe cnd gena O codeaz o
enzim nefuncional, lsnd precursorul (Ag H) neschimbat

Antigenul H
nu este specific doar hematiilor de grup O
este prezent de la natere pe eritrocite, indiferent de grupa
sanguin
scade cantitativ n favoarea Ag A si B (grupul O au numai antigenul
H, grupul A au antigenul A si H, grupul B au antigenul B si H, iar
grupul AB au antigenul A, antigenul B si antigenul H in cantitatea
cea mai mic).
Recunoscut de Ac anti-H

Fenotip Bombay (Oh)


descoperit n Bombay 1952
foarte rar
motenirea homozigot a genei h (hh) ( alela inactiv) duce la
incapacitatea de a sintetiza Ag H i, implicit, Ag A i B
Hematii: lipsa complet a Ag A, B i H (la determinarea grupei:fenotip
O)
Ser: prezeni Ac anti-A, anti-B i anti-H
La o transfuzie cu snge grup O, Ac Anti-H vor aglutina substana H,
dnd o reacie sever, deci nu pot fi transfuzai cu alt grup
Antigenele A si B: Subgrupe
1911: s-au descoperit subgrupele OAB pentru antigenele A si B
n prezent: Ag A are 12 subgrupe, cu caractere serologice si
biochimice variate
Cele mai importante: A1 (80% ) i A2 (~20%)
Subgrupele Ag B sunt rare, ntlnite mai ales la populaia asiatic
Legat de sistemul A, B, O, se stabilete i caracterul de secretor (Se)
sau nesecretor (se) al individului.
Prin caracter secretor se nelege proprietatea indivizilor (80%
din populaie) de a poseda n serul sanguin, limf, saliv, sperm,
alte lichide biologice, aglutinogenul corespunztor grupei
sanguine proprii (A, B sau AB).
Controlat de gena Se (SeSe sau Sese)
Anticorpi Anti-A si anti-B
De obicei sunt anticorpi naturali (regulari) apar cand antigenul
corespunzator este absent, fara o stimulare antigenica aparenta
Se consider ca acetia apar ca urmare a stimulrii de ctre antigene
identice Ag A i B care se gsesc n mod obinuit n mediul
nconjurtor: alimente, vaccinuri, bacteriile saprofite din flora
intestinal
se dezvolt doar dup 3-6 luni de via,atingnd un maxim n jurul
vrstei de 5-10 ani de tip Ig M cu aciune optim la 20C
Nu trec bariera feto-placentar

Situaii speciale:
n serul nou-nscutului se gsesc anticorpii mamei (Ig G de origine
matern)(! apar discordane n determinarea grupei prin cele dou
metode)
titru sczut de Ac se intlnesc i :
La vrsnici
Hipo/agamaglobulinemii
Anticorpii imuni (castigati, iregulari)
apar n special la persoane de grup O
de tip IgG, adugai celor naturali de tip IgM
apar n urma unei stimulri antigenice prin alimente, sarcin sau
din mediu
aciune optim la 37C
trec bariera feto-placentar

Importanta Ac imuni
n titru nalt pot produce hemoliza eritrocitelor A i/sau B n dou
situaii:
1. Transfuzie de snge/plasm grupa O la persoane de alt
grup (reacie transfuzionala sever) donator O periculos :
transfuzie strict izogrup
2. n sarcin, cnd mama este de grup O i copilul este A sau B,
pot provoca BHNN prin incompatibilitate maternofetal n
system ABO ( de regul nu prezint aceeai gravitate ca n cazul
alloimunizrii n sistem Rh)
Compatibiliti transfuzionale n sistem ABO
Transfuziile izogrup sunt toate compatibile
Sensul de compatibilitate ABO ntre donator i primitor n caz de
transfuzie nonizogrup de eritrocite i concentrat trombocitar
O: donator universal
AB: primitor universal
Pentru transfuzia de plasm :
AB: donator universal
O: primitor universal

Distributie in populatie
Frecvena fenotipurilor ABO variaz ntre diferitele populaii etnice
Populaia de culoare alb
i A sunt cele mai ntlnite (>40%)
B aprox 10%
AB doar 3% din indivizi
Pe glob
fenotipul O este cel mai frecvent , n special n America Central i
de Sud
fenotipul A se ntlnete la 10-35% din indivizi, cu cea mai mare
frecvena ntre aborigenii din nordul Scandinaviei i Americii de
Nord
Sistemul de grup sanguin Rh
Sistemul de grup sanguin Rhesus (Rh)
Al doilea ca importan
1939: Levine evideniaz Ac in serul mamei ce reacioneaz
puternic cu eritrocitele copilului
1940: Landsteiner si Wiener descoper factorul Rh

Sistemul Rh
Factorul Rh nu este unic, ci el face parte dintr-un sistem complex ce
reunete mai multe antigene.

Genele sistemului RH se afla pe crz 1


sistem complex alctuit din 45 antigene
5 antigene sunt mai importante: D, C, E, c, e
Existena antigenului d nu a putut fi dovedit , dar se presupune ca
absena antigenului D implic prezena antigenului d ,,silenios n doz
dubl dd.
sunt situate exclusiv pe eritrocite i sunt complet dezvoltate la natere.
Cel mai imunogen este antigenul D
Termenul Rh +/Rh - se refer doar la Ag D
Indivizii ce au pe eritrocit Ag D sunt numii Rh pozitivi ( 85% din
populaia caucazian)
Cei ce nu au Ag D sunt considerai Rh negativi (15%)
Anticorpii anti D
ntotdeauna imuni (IgG)
apar n urma unei stimulri antigenice (alloimunizri) prin:transfuzie sau
sarcin (n general la un interval de 6 spt - 6 luni de la stimulare)
Trec bariera feto-placentar i pot produce BHNN (Boala hemolitic a
nou-nscutului )
Se datoreaz cel mai frecvent anticorpilor anti-D
Prima sarcin: Mama este expus Ag D la naterea copilului Rh+
Intre prima sarcin si urmtoarea, mama produce Ac anti-D
Sarcinile ulterioare:
Ac anti D vor traversa
placenta i vor distruge
eritrocitele fetale Rh+
Activi la 37C (se folosesc tennici care poteneaz aglutinarea: test
antiglobulinic, test enzimatic)
Produc hemoliz extravascular

Antigenul D-slab (Dw sau Du)


Expresia slabit a unui antigen D normal, datorat prezenei unui numr
mai mic de antigene D dect normal pe eritrocit
d reacii diferite +/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali
reacii de aglutinare de intensiti diferite cu diferii reactivi anti-D
Determinarea antigenului D- slab
Se face cu seruri speciale polimorfe
prin TCI cu reactiv anti-D
Se confirm prin TCD=neg
Testare pentru D- slab:
-obligatoriu pt. confirmarea donatorilor Rh(D) negativi
-gravide suspecte D-slab: nu se administreaz imunoglobulina anti-D
DONATOR D-SLAB = RH(D) POZITIV
PRIMITOR D-SLAB = RH(D) NEGATIV
Antigenul D parial
reprezint un antigen D de tip incomplet
n cazurile Rh POZITIV, dar cu anticorpi anti-D care au capacitatea de a
reaciona cu Ag D, cu exceptia Ag D proprii sau ale altor indivizi cu antigen
D-parial
Aceste tipuri nu pot fi recunoscute la testarea de rutin sau la testele
pentru D slab, dar vor fi recunoscute atunci cnd produc anticorpi anti-D.
Importana sistemului Rh(D)
Ag D este extrem de imunogenic
Cauzeaz producerea de Ac anti-D in 50-70% din indivizii Rh- expui Ag D
n transfuzie trebuie respectat regula: transfuzie izo-RhD cu pacientul
Important mai ales la femei, deoarece transfuzia de snge RhD+ la o
femeie RhD- poate induce formarea Ac anti-D si produce BHNN
Alte sisteme de grup sanguin
Sistemul de grup Kell
Cel mai imunogenic este Ag Kell(K)
In populaia caucazian 9% posed Ag Kell, deci sunt K +, restul 91%
sunt K -, nu au Ag Kell.
In practica transfuzional se recomand testarea donatorilor de
snge pentru prezena sau absena Ag Kell
sngele Kell+ nu trebuie transfuzat femeilor si politransfuzailor
(risc crescut de alloimunizare).
Sistemul Duffy
Sistemul Lewis
Sistemul Kidd

Determinarea grupei ABO


Se face:
Inaintea oricarei transfuzii
Inaintea unei interventii chirurgicale la care se estimeaz necesitatea
transfuziei
In monitorizarea imunohematologic a gravidei
La donatorii de snge
La donatorii de celule stem hematopoietice
In transplantul de organe
Medicina legala
Metode de determinare a grupajului ABO
doi tehnicieni
doi reactivi
dou metode, care se efectueaz obligatoriu, concomitent, care se
completeaz si se controleaz una pe cealalt:
Beth-Vincent
1.PROBA BETH-VINCENT (prob globular sau eritrocitar)
identific antigenul de pe eritrocite
folosete seruri hemotest (anti-A si anti-B monoclonali) i
eritrocitele de cercetat
Simonin
2.PROBA SIMONIN (proba seric)
identific anticorpii din ser sau plasm.
folosete hematii test O, A, B i serul de cercetat

Tehnici de laborator
Macroscopic:
mediul de reacie : lichid
1. pe plac cu godeuri/lama
Recomandat de practica international doar in situaii de urgen pt
determinarea grup ABO si RhD.
Limite:
o raportul Ag Ac nu este standardizat
o sensibilitate sczut
o false reacii frecvente
o evaporarea rapid a apei determin interpretri eronate
Materiale, metoda de lucru
o Prob de snge recoltat pe anticoagulant
o centrifugare
o separarea plasmei
o splarea eritrocitelor in SF
o prepararea suspensiei de eritrocite de cercetat n SF (10-20 %)
o plac de sticl (opalin) cu godeuri
o aplicator de lemn sau sticl
o seruri hemotest: anti-A, anti-B i anti-AB
o hematii test O, A (A1,A2) i B
o suspensie eritrocite de cercetat n SF (10-20 %)
o ser sau plasm de cercetat

o se depun cte o pictur de ser + o pictur suspensie


eritrocitar 10-20%
o Se amestec cu un aplicator curat pe o arie de 2 cm
o Placa se rotete incet i se urmreste apariia aglutinrii
o Rezultatele se citesc in descurs de 2 minute
o !!! Trebuie s existe concordan intre Ag i Ac de grup sanguin
identificai

o Determinarea Rh-ului (Factorul D)


o Concomitent cu grupajul ABO
o Se folosete ca reactiv ser antiD ( policlonal IgG+IgM sau monoclonal
specific IgM)
o Exemplu: Grupa sanguin AII , Rh (D) pozitiv

2. Metoda in eprubet
Evidentiaz reactia Ag-Ac in mediu lichid in eprubet, in timpul
centrifugrii
Avantaje: raport
Ag-Ac este mai bine standardizat
sensibilitate mai mare
Materiale, metoda de lucru
Eprubete de precipitare
Ser reactiv sau ser test
Hematii test

1. La 1 pictur de ser se adaug 1 pictur de suspensie


eritrocitar 2 - 4% i se agit bland
2. Se incubeaz la temperatura camerei 60 min
3. Se urmrete aparitia lizei sau aglutinrii

Micrometod:
- mediul de reacie : semisolid suspensie de gel
Tehnica de aglutinare in coloan de gel
Inventat in 1984, in Lyon, primele kituri comerciale fiind produse
de DiaMed, Elvetia (1988)
Principiu:
Ag si Ac vin in contact in cursul unei centrifugri standardizate,
intr-un mediu de reacie semisolid (suspensii de gel), care
opresc aglutinatele formate sau las s treac hematiile
neaglutinate.
Suportul: cartela din plastic cu 6 microtuburi ce contin suspensia de
gel (neutru, cu seruri test sau ser antiglobulinic poli/mono specific)
Sunt standardizate :
diluiile hematiilor de testat
microvolume de pipetare
centrifugare
Avantaje:
micrometod specific, sensibil, standardizat
lectur simpl, clar i obiectiv
uor interpretate reaciile de intensitate slab
rezultate stabile 24h (pana la 72 h la 4*C)
siguran crescut a testrii

- suspensie de bile de sticl


- microplac cu hematii magnetizate (metoda automat)
Accidente imunologice ale transfuziei
Imediate
soc hemolitic : cel mai adesea eroare ABO
frison, febra : mediate de ac. Anti HLA, ac. Anti HPA
R. alergice (urticarie, edem facial, rar soc anafilactic): mediate de
ac. anti
IgA (deficienta congenitala de IgA: titruri crescute de ac antiIgA)
Lezare pulmonara acuta indusa de transfuzie (TRALI
Intrziate
Icter, anemie in 24/48h (hemoliza imediata nediagnosticata)
Hemoliza intarziata
Ineficacitate transfuzionala
Purpura trombopenica post-transfuzionala (lipsa unor Ag
plachetare)
Reactie grefa contra gazda: incompatibilitate HLA, mortalitate
~100%
Alloimunizare (principalele sisteme implicate: Rh, Kell, Duffy,
Kidd)