Bayi Lahir Normal dengan Hipotirodisme Kongenital

Shienowa Andaya Sari
102012445 /E8
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
shienowaandayasari@gmail.com
Pendahuluan
Hormon tiroid merupakan hormone penting bagi tubuh kita. Dilihat dari berbagai organ
tubuh yang dapat dipengaruhi oleh sekresi hormon tersebut yaitu pertumbuhan tulang,
maturasi sistem saraf pusat, jantung, dan fungsi gastrointestinal, serta energi homeostasis.
Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid.1 (Gambar 1)

Gambar 1. Kelenjar Tiroid2
Kelainan pada kelenjar tiroid dapat menyebabkan gangguan fungsi metabolic tubuh.
Salah satu kelainannya yaitu hipotiroid. Hipotiroid merupakan keadaan yang disebabkan
hormon tiroid tidak memebuhi kebutuhan tubuh yang diperlukan oleh semua jaringan sejak
dalam kandungan, masa anak, remaja, sampai umur lanjut. Apabila pada bayi sudah
didapatkan kondisi yang seseuai dengan hipotiroidisme maka diklasisfikasikan sebagai
hipotiroidisme kongenital. Tetapi apabila gejala terlihat pada anak yang seblumnya normal
maka diklasifikasikan sebagai hipotiroidisme juvelinis atau didapat. 3,4 Kasus yang akan
dibahas pada kali ini yaitu seorang bayi dengan hipotiroidisme kongenital. Dengan adanya
tinjauan pustaka ini diharapkan mahasiswa mampu mendiagnosis dengan tepat, melakukan
pemeriksaan fisik maupun penunjang yang berkaitan, dan memberikan terapi yang tepat.

Ditemukan riwayat penyakit kulit pada bayi tersebut. Hal-hal lain yang juga perlu dilakukan pada pemeriksaan fisik yaitu memperhatikan adanya hernia umbilikalis. riwayat penyakit sekrang. . tipe wajah yang khas dengan makroglosi (lidah besar). riwayat penggunaan obat. riwayat imunisasi. serta suhu.Isi Anamnesis Sebelum melakukan pemeriksaan terhadap pasien akan lebih baik melakukan anamnesis terlebih dahulu. lebih sering tidur.4 Pada anak juga dilakukan pemeriksaan auskultasi pada jantung dan paru. kesadaran.5 Pada kasus sang ibu mempunyai keluhan berupa bayi berusia 2 bulan dengan keluhan utama berupa jarang menangis. apakah anak mengalami konstipasi yang berkepanjangan. riwayat sosial. apakah ibu atau anak menggunakan obat-obatan tertentu. keluhan utama. Pemeriksaan pada anak dilakukan senyaman mungkin agar anak tidak merasa terganggu. riwayat penyakit keluarga. pada palpasi anak dengan hipotiroid akan ditemukan pelebaran pada ubun-ubun. pehatikan juga panjang atau tinggi badan serta lakukan antropometri pada anak. pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi. Pada anak dengan hipotiroidsme kongenital akan terlihat gangguan pertumbuhan secara fisik maupun mental. Pada inspeksi perhatikan pada anak terdapat tanda-tanda hipotiroid atau tidak serta terdapat kegagalan tumbuh dan juga perhatikan status mental pada anak perhatikan apakah terlihat lemas dan jarang bergerak atau tidak. goiter pada anak. Pertanyaan yang diajukan untuk lebih mengarah ke diagnosis seperti apakah berasal dari daerah endemik. riwayat penyakit dahulu. Pada kasus ini didapati bahwa pasien seoranng ibu membawa bayi lakilakinya. Pertanyaan mencakup identitas pasien. dan malas menetek. tekanan darah. dan tanyakan juga bagaimana keadaan anak seharihari yang berkaitan dengan tumbuh kembang anak. keluhan penyerta. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang dilakukan mencakup melihat keadaan umum. apakah ada riwayat penyakit tiroid seperti gondok pada ibu. hitung pernapasan. Dalam hal ini anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dikarenakan bayi belum bisa mengatakan keluhan apapun sehingga pertanyaan akan diajukan pada sang ibu. Keluhan penyerta berupa konstipasi dan suara serak.

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan agar diagnosis yang telah diperkirakan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipastikan dengan tepat. Kadar gula darah puasa rendah.4.4. Pemeriksaan khusus yang dilakukan meliputi Protein Bound Iodine (PBI) normal yaitu 4-8 mikogram/100ml. akan terjadi penurunan. .6 (Gambar 2) Gambar 2. pemeriksaan kadar TSH akan meningkat. Pada umumnya pemeriksaan yang dilakukan adalah laboratorium. Pemeriksaan elektrosefalogram juga akan menunjukan voltase rendah.5 Pemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan osifikasi tulang (bone age).Hasil pemeriksaan fisik pada bayi yaitu bayi terlihat kuning pucat. kadar karoten plasma tinggi. Kemudian pemeriksaan hormone tiroid T3 dan T4 menurun. dan terlihat adanya hernia umbilikalis. pemeriksaan radiologis. dan beberapa kasus akan ditemukan deformitas dari L1/L2 sehingga terjadi kiposis. dull face . Uji ini dilakukan apabila diagnosis hipotiroidisme belum dapat ditegakan maka dapat diberikan hormone tiroid. elektrokardiogram. A. Tidak adanya epifisis femur distal pada bayi umur 3 bulan yang dilahirkan cukup bulan B. Akan didapatkan disgenesis epifise.4 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada hipertiroidisme kongenital akan dapat ditemui kadar kolesterol serum meningkat.6 Pemeriksaan selanjutnya adalah elektrokardiogram akan menunjukan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitude kompleks QRS yang menunjukan fungsi ventrikel kiri yang jelek dan adanya efusi pericardium. keterlambatan yang menyeluruh dalam osifikasi. lidah besar. elektroensefalogram. dan uji terapeutik.6 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah uji terapeutik. hipotoni. ubun-ubun besar dan terbuka lebar.4. Disgenesis epifisis pada kaput humeri pada anak perempuan umur 9 tahun yang diobati dengan hormone tiroid tidak cukup. Pada kasus didapati hasil kadar TSH meningkat dan T4 menurun. sedangkan alkali fosfatase rendah.

Perut membesar dan ada hernia umbilikalis. Biasanya juga terdapat konstipasi yang tidak merespon pengobatan. Tangan akan melebar dan jari pendek. terlihat lamban. Tingkat retardasi mental dan fisik akan meningkat dengan sejalannya usia. Maturasi seksual dapat terlambat bahkan tidak terjadi sama sekali. Klasifikasi tersebut berdasarkan dengan etiologi dari hipertiroidisme congenital. dan kulit terutama tungkai kering dan dingin. Ikterus fisiologis yang berkepanjangan yang disebabkan oleh maturasi konjugasi glukuronid yang terlambat.5 Diagnosis tentunya dipastikan melalui gejala klinis yang terdapat pada pasien. kardiomegali.3.6 Pada usia 3-6 bulan gejala biasanya semakin terlihat dan berkembang. tetapi ukuran kepala dapat sediki meningkat karena miksedema otak. Pada pemeriksaan biasa nadi lambat terdapat bising jantung. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata. dapat terjadi hipertrofi otot menyeluruh (KocherDebre-Semelaigne syndrome) tetapi keadaan ini jarang didapat. Sedangkan yang endemis akibat kurangnya iodium. Dapat terlihat jelas keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan mental maupun fisik. Suhu tubuh subnormal. mengantuk. (Gambar 3) Mata tampak terpisah lebar dan jembatan hidung yang lebar adalah cekung. dan efusi pericardium yang tidak bergejala. Hipertiroidisme kongenital dapat berupa sporadik dan endemis. Otot-otot biasanya hipotonik. dan ada endapan lemak diatas klavikuka dan di antara leher serta bahu.6 Gejala lain yang timbul yaitu kesulitan dalam bernapas karena lidah yang besar sehingga menggangu jalan pernapasan. Penderita hipertiroidisme sporadik dikarenakan terjadinya gangguan faal dari kelenjar tiroid dan bukan karena kekurangan iodium. Pada awalnya bisa terdapat berat badan dan panjang lahir normal. punggung tangan dan genitalia eksterna. Terjadi pembengkakan pada kelopak mata. Bayi biasanya sulit untuk makan. Leher akan tampak pendek dan tebal.6 . Hipertiroidisme congenital adalah suatu keadaan dimana tubuh kekurangan hormone tiroid. dan serangan tersedak saat menyusui hal-hal tersebut sering muncul pada bulan-bulan pertama. sering dibawah 350. Suara serak dan bayi tidak belajar bicara.4. tetapi sclera akan tetap berwarna putih.Diagnosis Kerja Diagnosis pada kasus ini yaitu hipotirodisme congenital. Seringkali pada bayi baru lahir gejala tidak terlihat dengan jelas. mempunyai minat yang kurang. Mulut terbuka dan lidah yang tebal serta lebar terjulur keluar. Pertumbuhan gigi terlambat. tidak sering menangis. Kulit akan kekuning-kuningan akibat terjadinya karotenemia. Gejala biasa akan timbul setelah beberapa minggu atau bulan setelah kelahiran.

5:1000 kelahiran dan terdapat 10% di antara penderita retardasi mental. Tabel 1.3.3 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari Hipotiroidisme kongenital adalah sindrom down (mongoloid). tulang. jantung. Sindrom ini merupakan kelainan congenital multiple. Dapat berupa gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Faktor yang memegang peranan dalam terjadinya kelainan . Kelainan ini ditemukan diseluruh dunia pada semua suku bangsa. Skoring Hipotiroid Kongenital3 Tanda/gejala Muka khas Ubun-ubun besar masih terbuka Kulit kering Skin mottling Lidah membesar Hernia umbulikalis Hipotonia Hipoaktif Konstipasi Feeding problem Jumlah Bayi baru lahir normal mempunyai nilai Nilai 3 1. sedangkan bila nilai >4 harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. ligamentum.4 Sindrom down merupakan kelainan autosomal yang banyak terjadi. Hipertiroidisme Kongenital6 Untuk mewaspadai kemungkinan hipotiroid congenital maka skrining klinis dengan menggunakaan scoring hipotiroid congenital. darah dan sistem endokrin.5 1. saluran cerna. Anak dengan sindrom down dapat dikenali dari fenotipnya dan memiliki kecerdasan yang terbatas.Gambar 3.5 1 1 1 1 1 1 1 13 <3. Penyebab dari sindrom ini terletak pada kelainan kromosom 21 dan 15. Angka kejadian 1. kelainan sistem saraf.

retardasi mental juga akan menonjol pada anak dengan sindrom ini. Wajah sangat khas dengan kepala agak kecil. Anak akan berbicara dengan kalimat sederhana. Bibir tebal dan lidah besar. kasar dan bercelah.3 . Pertumbuhan gigi juga terganggu seperti halnya hipotiroidisme kongenital. biasanya pada umur ibu yang lebih dari 30 tahun mungkin ada ketidakseimbangan hormonal. Selain retardasi jasmani. radiasi. muka lebar. infeksi. Tetapi dapat dilakukan terapi sebelum kehamilan terjadi berupa konseling genetic. Pada saat kehamilan dapat dilakukan analisis cairan amnion. kelainan endokrin.4 Anak dengan sindrom ini terlihat mirip satu dengan yang lainnya.4 Tidak ada terapi spesifik yang dapat dilakukan. Penyakit infeksi terutama saluran pernapasan sering mengenai anak dengan kelainan ini. Pertumbuhan pada masa bayi terkadang baik tetapi terhambat kemudian. autoimun. Kulit anak halus dan terlihat longgar dengan warna yang normal. Setelah bayi lahir dapat dilakukan stimulasi dan fisioterapi agar perkembangan fisik menjadi optimal sehingga dapat terlindung dari penyakit dan infeksi serta mencegah dan memperbaiki deformitas.kromosom adalah umur ibu. tulang pipi tinggi. Banyak terlihat lipatan pada leher dan gejala lainnya. dan biasanya tertarik dengan musik. genetic. hidung pesek. Kemampuan berfikir digolongkan sebgai anak idiot dan tidak akan mampu melebihi seorang anak berumur 7 tahun. mata letaknya berjauhan serta sipit miring ke atas dan samping. Kemudian kelainan kehamilan.

Pada 3 bulan pertama evaluasi dilakukan setiap bulan.4. kemudian setiap 3 bulan. Penghentian terapi pada usia sekitar 3 tahun selama 3-4 minggu menyebabkan kenaikan tajam kadar TSH pada anak dengan hipotirodisme permanen.3. kadar T4 dan T3 serum pada bayi-bayi yang diobati kembali normal.7 Seperti yang kita ketahui hipertiroidisme congenital adalah keadaan dimana hormone tiroidnya berkurang maka diberikan penggantian hormone tiroid dengan Na L-tiroksin. Terapi hipertiroid berbeda untuk setiap individu.3 Umur 0-6 bl 6-12 bl 1-5 th 5-12 th >12 th Dosis/hari(µgr) 25-50 50-75 75-100 100-150 100-200 Dosis/kgBB/hari(µgr) 10 8-10 5-7 3-5 2-4 Setelah diberikan terapi harus dilakukan pemantauan terhadap pasien yang bersangkutan. Na Ltiroksin oral merupakan pengobatan pilihan.6 Tabel 2. Pada anak dengan usia sekitar 8-13 tahun dapat menjadi pseudotumor otak dalam 4 bulan pertama pengobatan. Dosis Penggantian Na L-tiroksin pada Bayi dan Anak. Selanjutnya 6 bulan satu kali pada umur pra-sekolah dilakukan tes IQ. Selama pengobatan orang tua harus diingatkan lebih dahulu mengenai perubahan pada perilaku dan aktivitas yang diharapkan selama terapi.Terapi Terapi yang diberikan harus sedini mungkin dengan ditegakannya diagnosis yang juga sedini mungkin untuk menghindari komplikasi yang terjadi pada hipertiroidisme congenital.6 Etiologi . Selain itu terapi juga berupa makanan adekuat dengan cukup kalori dan protein serta diberikan vitamin dan mineral. dan perhatian khusus harus diberikan pada setiap deficit perkembangan atau neurologis. Pengaruh natrium L-tiroksin yang berbahaya terkait dengan dosisnya. Demikian juga pada otak 80 % T3 yang dibutuhkan dihasilkan dari T4 secara lokal. Karena 80% T3 yang bersirkulasi dibentuk oleh monodeiodinasi T4. Akan lebih baik bila diagnosis ditegakan dalam 2 minggu setelah kelahiran sehingga hasil terapi akan lebih baik lagi.7 Penyesuaian dosis tiroksin dilihat berdasarkan respon klinis dan hasil pemeriksaan T4 dan TSH.6.3. Dosis yang diberikan pada neonates terdapat pada table berikut.

dan penurunan ketanggapan perifer terhadap efek hormone tiroid.7. Iodium diperlukan untuk membuat hormone tiroid. Badan tiroid terdiri atas folikel-folikel kecil yang mengandung koloid yang mempunyai unsure utama tiroglobulin.Seperti yang telah dikatakan sebelumnya hipertiroidisme kongenital dapat berupa endemis dan sporadik. dan lain sebagainya.7 Dishormonogenesis merupakan kelainan bawaan pada sintesis atau hormone tiroid. dan TSH serum yang rendah secara persisten. Patofisiologi Kelenjar tiroid terutama berfungsi mengatur kecepatan proses metabolic tubuh. gangguan pembentukan iodide. gangguan sintesis atau transport tiroglobulin. Tiroglobulin akan membebaskan hormone tiroid. Sedangkan yang sporadik dikarenakan terjadinya gangguan faal dari kelenjar tiroid dan bukan karena kekurangan iodium. Hipopituitarisme dapat disertai dengan cacat lainnya seperti labiopalatoschisis. Pada bayi lainnya lokasi ektopik ditemukan dari dasar lidah (tiroid lidah) sampai posisi normalnya dileher. Defek perkembangan merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi hipotiroidisme.8 Disgenesis tiroid yang dimaksud disini adalah kelenjar tiroid ektopik ataupun hipoplastik juga agenesis tiroid total. gangguan fungsi mental dan pertumbuhan fisik. Kekurangan iodium pada masa kehamilan tidak saja dapat menyebabkan hipotriodisme congenital tetapi dabat berakibat abortus.4.2 . Kebanyakan bayi tidak bergejala walupun terdapat agenesis total kelenjar tiroid. menurunnya ketanggapan TSH karena terdapat antibody penyekat-reseptor tirotropin (Thyrotopin Reseptor-Bloking Antibody (TRAb)). pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil. Penderita hipertiroidisme endemis akibat kurangnya iodium. kegagalan pemekatan iodide. T3.7. lahir mati. gangguan iodotirosin deiodinase. dishormonogenesis. dysplasia septo optic maupun cacat genetic lainnya. Kelainan ini meliputi defisiensi TSH congenital. 8 Pemakaian obat-obatan anti tiroid pada ibu hamil biasa dipakai pada ibu yang menderita hipertiroid akan mempengaruhi hormone tiroid pada bayi baru lahir.1. Bayi dengan difesiensi TRH dicurigai dengan nilai T4. gangguan hiposfisis hipotalamus.6. Tiroid terdiri atas dua lobus dan dihubungan oleh ismus. Hipotiroidisme sporadik meliputi disgenesis tiroid. difisensi TSH saja.8 Gangguan hipofisis hipotalamus didapati difesiensi dan atau resistensi TRH. cacat bawaan. Kekurang iodium pada masa anak-anak dapat menyebabkan pembesaran gondok.

molekul tiroglobulin dipecah dan membebaskan hormone ke dalam darah. Kemungkinan pertama adalah dua molekul DIT bergabung membentuk tiroksin (T4).1. Hormon akan dilepaskan ke dalam sel-sel dan jaringan. Penelitian di daerah Yogyakarta menunjukkan angka kejadian 1 : 1500 hipotiroid kongenital sporadik dan 1 : 1300 bayi menderita hipotiroid transien karena kekurangan iodium (endemis). Ion iodium akan diaktifkan menjadi bentuk yang sederhana dan siap bergabung dengan cincin tirosin menjadi molekul monoiodotirosin (MIT). Setelah terbentuk MIT. Bila hormone diperlukan. Setelah terbentuk molekul MIT dan DIT akan terjadi dua kemungkinan. Hormon in akan disimpan dalam koloid folikel sebagai bagian dari tiroglobulin. T3 akan tiga sampai empat kali lebih aktif dibandingkan T4.2 Epidemiologi Insiden kelahiran dengan hipertiroidisme congenital yaitu 1:2000 sampai 1:4000 pada negara yang kebutuhan iodiumnya tercukupi. Prevalensi rata-rata hipotiroid kongenital di Asia adalah 1 diantara 2. Setelah itu bergabung dengan iodium dalam proses pembentukan hormone tiroid. posisi-5 dari cincin tirosin mengikat iodium sehingga menjadi diiodo-tirosin (DIT). Di dalam darah T3 dan T4 akan bergabung dengan protein pasma. kemudian diikat dengan protein intrasel. dan vitamin. lemak.Iodium dari sirkulasi darah akan diambil dalam bentuk Na. Kekurangan hormon tiroid atau hipotiroid pada awal masa kehidupan anak. baik permanen maupun transien akan mngakibatkan hambatan pertumbuhan dan retardasi mental. Hormon ini juga diperlukan dalam mengolah karoten menjadi vitamin A. Dimana iodium yang diambil akan menembus sel folikel dan masuk ke dalam koloid.atau K. Molekul tiroglobulin dalam koloid mengandung tirosin yaitu merupakan asam amino aktif. Sehingga pada akhirnya hasil yang terbentuk adalah sama.2 Pelepasan dan transport hormone tiroid terutama oleh pengaturan TSH (tirotropin) dari hipofisis melalui mekanisme umpan balik negatif. namun kerja T4 tiga sampai lima kali lebih lama. Angka kejadian hipotiroid .iodida. Hormon ini mempengaruhi mitokondria sehingga mempengaruhi juga metabolism sel dan laju metabolic terlebih dalam pemakaian oksigen.7 Biasa anak perempuan lebih seering terkena daripada laki-laki. Selain itu merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Sedangkan kemungkinan kedua adalah satu molekul MIT dan satu molekul DIT membentuk triiodotirodin (T3).720 bayi di daerah non endemis iodium (hipotiroid kongenital sporadik) dan 1 : 1000 hipotiroid kongenital endemis di daerah defisiensi iodium.1. Hormon tiroid juga penting bagi pertumbuhan karena merangsang sekresi growth hormone.

Keluhan lain disertai sering konstipasi dan suara serak. dan motorik. atau dosis obat tidak adekuat maka akan timbul gejala lanjutan atau komplikasi. Hasil diskusi belajar mendapatkan hipotesis bahwa bayi tersebut menderita Hipotiroidisme kongenital. Bila terapi dilakukan pada umur kurang dari satu bulan IQ akan mencapai lebih dari 90 pada umur 3 atau 4 tahun.3. pengobatan yang tidak cukup.3. Komplikasi yang dapat terjadi pada Hipotiroidisme kongenital yaitu retardasi mental. maka di Indonesia. Keterlambatan diagnosis. Bayi lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal tanpa ada komplikasi. Dari hasil pemeriksaan fisik bayi terlihat kuning pucat. gangguan kognitif. Selain itu kurangnya hormon tiroid dapat mengganggu interaksi aksodendritik dan penurunan konektivitas. lidah besar. ubun-ubun besar terbuka lebar.9 Komplikasi Bila tidak diobati secara dini. Bila tidak mendapatkan terapi atau satu bulan keterlambatan makan akan kehilangan 1 point IQ.200 bayi dengan hipotiroid kongenital transien karena kekurangan iodium. hernia umbilikalis. dengan angka kelahiran sekitar 5 juta per tahun. lebih sering tidur dan malas menetek.10 Prognosis Dengan adanya screening pada aawal kelahiran bayi untuk mendeteksi Hipotiroidisme kongenital maka prognosis menjadi lebih baik. hipotoni. sistem saraf pusat sangat memerlukan hormon tiroid untuk perkembangan mielinisasi dan vaskularisasi. lahir setiap tahunnya. dull face. dan ketaatan yang buruk akan mengakibatkan berbagai macam kerusakan otak. Hasil pemeriksaan kadar hormone tiroid didapati kadar TSH meningkat dan T4 menurun. Diagnosis yang cepat ditegakan serta pengobatan efektif harus segera dimulai untuk mencegah kerusakan otak irreversible.6 Kesimpulan Kasus yang didapat kali ini adalah seorang ibu yang membawa bayi berusia 2 bulan ke puskesmas karena jarang menagis. Diagnosis awal dan pengobatan yang baik di usia minggu-minggu pertama memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan IQ yang normal. Bila pada umur kurang dari tiga bulan IQ lebih dari atau sama dengan 85.kongenital di Indonesia belum diketahui. Retardasi mental terjadi akibat gangguan pembentukan sistem saraf pusat. namun apabila mengacu pada angka kejadian di Asia dan di Yogyakarta. Pada 2-3 tahun pertama kehidupan. Pengobatan setelah masa ini menyebabkan retardasi mental yang irreversibel. diperkirakan sebanyak 1. Kemudian .765 sampai 3200 bayi dengan hipotiroid kongenital dan 966 sampai 3.

Congenital hypothyroidism: recommendations of the thyroid department of the Brazilian society of endocrinology and metabolism. 9. Buku ajar pediatrik rudolph.h. Ed.266-8. Berham RE. 1930-8. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 3. Soetjiningsih. 2005.1938-43. p. . Abraham MR. Ilmu kesehatan anak Nelson.h. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Jakarta: Interna Publishing. h. Jakarta. Prasetyo D. 2000. Hasan R. 2002. 2. Nogueira CR. 2001. Tambayong J. 455-9. Jakarta: EGC. 5. Daftar Pustaka 1. Kliegman RM. 3.ditinjau dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang sesuai bayi tersebut didiagnosis menderita hipotiroid congenital.h. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.203-10.757-61. Patofisiologi untuk keperawatan. Arvin AM. Arq Bras Endocrinol Metab 2013. 5. Hamzah ES. 8. 2007. Mazeto GMFS. Jakarta: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 7. h. Aru WS. Van Vliet G. Julien IEH.h. 6. 2009. Buku kuliah ilmu kesehatan anak jilid 1. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak. 2.h. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Nataprawira HMD. Penerbit Kedokteran EGC. 1994-2015. 2009. 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1029-47. 57: 184-92. Garna H. Ed. Alatas H. Tumbuh kembang anak. Maciel LMZ. Sehingga hipotesis diterima bahwa bayi berusia 2 bulan dengan keluhan jarang menangis. lebih sering tidur. Kimura ET.160. New York: Lippincott Williams & Wilkins. dan malas menetek disertai keluhan konstipasi dan suara serak menderita Hipotiroidisme kongenital. Bandung: Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RSHS. et al. Ed. 10. Hypothyroidsm in infants and children. Bambang S. Colin DR. 20. 18. 2000.