UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS,, GALAŢI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

ABSOLVENT:

PROF. DR. ROȘCA TUDOR CRISTIAN

ANTOHE GETA

2011
CUPRINS
Introducere …...……………………………………………………. pag

3

PARTEA GENERALĂ …...………………………..…….. pag

7

Capitolul I Etiopatogenia în poliartrita reumatoidă….……….…. pag 7
I.1. Etiologia …...……………………………………….….. pag 10

Antohe Geta

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)
I.2. Patogenia …...……………………………………….…. pag
I.3. Anatomie patologică …...…………………………….….. pag

10
16

Capitolul II Elemente de diagnostic şi prognostic în poliartrita
reumatoidă …...................……………………………………….…. pag

19

II.1. Manifestări clinice ……………………………………… …… pag
II.2. Modificări paraclinice ……………………..…………….….… pag
II.3. Diagnostic pozitiv ………………………………….…………. pag
II.4. Diagnostic diferenţial …………………………………………. pag
II.5. Complicaţii ……………………………………………………..pag

19
25
33
41
43

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………….. pag

45

CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul în poliartrita
reumatoidă......................................................................................... pag
III.1.Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă pag
III.2. Obiectivul cercetării …………………………………………. pag
III.3. Material şi metodă ………………………………… ……….. pag
III.4. Analiza grafica ……………………………………….....…... pag

Concluzii………………………………………………………........................pag
ANEXE
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………. pag

45
45
51
52
57
63
65

Introducere
Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatura de specialitate şi sub numele de poliartrită
cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a
sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi
numele de poliartrită.
Poliartrita reumatoidă este o boală cronică inflamatorie ce afectează cu precădere şi în
mod simetric anumite articulaţii dar şi alte ţesuturi şi organe. La majoritatea bolnavilor, boala are
o evoluţie indelungată cu afectarea integrităţii şi funcţionalităţii articulaţiilor.
Am ales această temă pentru lucrarea de licenţă intrucât poliartrita reumatoidă constituie
cea mai frecventă cauză de handicap fizic din ţările civilizate care împreună cu tratamentul bolii
2

Antohe Geta

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

şi al complicaţiilor generează costuri economice şi sociale deosebit de mari.
Suferinţa poliatrozică şi costurile spitalizărilor au un impact important atât asupra
pacientului cât şi asupra familiei pacienţilor.
Evoluţia cronică a poliartritei reumatoide, cu potenţialul ei invalidant, implică o evaluare
permanentă, pentru aprecierea consecinţelor îmbolnăvirii şi a recuperării.
Stabilirea formelor clinico-evolutive şi a stadiilor de boală, a perioadelor active şi de
remisiune, a gradului de activitate articulară şi sistemică, a factorilor de risc, prognosticului şi
complicaţiilor, necesită multiple investigaţii şi instrumente de lucru, în examinări repetate.
Prognosticul, triplu evaluat, pentru muncă, sănătate si viaţă, orientează asupra
posibilităţilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce şi de certitudine al poliartritei reumatoide
declanşează monitorizarea evoluţiei, prognosticului şi tratamentului pentru oprirea procesului
inflamator şi a consecinţelor acestuia, în scopul ameliorării calităţii vieţii pacientului reumatoid şi
a familiei acestuia[2].
Evoluţia în PAR este importantă şi pentru evaluarea costurilor bolii, sociale şi personale,
ce constau în:
 costuri directe (ingrijirea în spital şi ambulatoriu);
 costuri indirecte (încapacitatea de muncă a bolnavului cu PAR şi neplata zilelor de
muncă ale celor ce îl îngrijesc);
 costuri personale (potenţial redus de câştig, scurtarea speranţei de viaţă, costuri în
termenii durerii şi ai handicapului);
 costuri psihosociale (deteriorarea calităţii vieţii pacienţilor, precum şi a familiilor şi a
prietenilor lor).
Diagnosticul precoce şi de certitudine într-o boala cronică, progresivă şi invalidantă
necesită o permanentă monitorizare a evoluţiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi
sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea
calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrita reumatoidă[1].
Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma
de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de
persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de
poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala,
iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei.

3

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent. Reacţiile autoimune împotriva altor proteine pot apărea datorită modificărilor posttranslaţionale şi procesării antigenice aberante induse şi menţinute de mediul articular proinflamator. Se presupune că legarea lor de antigenele-ţintă (de exemplu. O mai bună 4 . au oferit o viziune nouă asupra patogenezei PAR. Totodata. ACPA pot fi induşi iniţial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinată şi reacţionând incrucişat doar secundar cu fibrina citrulinată. unii dintre ei fiind markeri diagnostici realmente utili.) un număr crescut de reacţii autoimune poate fi generat pe parcursul desfăşurării bolii. Din contră. în funcţie de fondul genetic (HLA-DR. procesul inflamator şi distructiv duce la eliberarea unei cantităţi ridicate de substanţe care pot induce autoimunizarea pacienţilor cu ajutorul fagocitozei macrofagice şi a celulelor prezentatoare de antigen. aceasta forma de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României. Deoarece depozitele de fibrină apar după debutul inflamaţiei articulare. au cea mai ridicată specificitate pentru PR dintre toţi anticorpii identificaţi până astăzi. În ciuda multor ani de cercetări. Astfel. ACPA sunt prezenţi cu precădere la pacienţii cu PAR. Luaţi împreună. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema majora medicala si sociala. rolul reacţiilor autoimune în patogeneza PAR este încă incomplet înţeles. aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5 pâna la 10 ani. Ca şi în cazul FR. Rolul patogenic al ACPA este încă incomplet definit. toate putând contribui la fiziopatologia PAR. majoritatea acestor răspunsuri nu sunt în mod particular specifice PAR. citokine etc. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala. fibrinogenul) de la nivelul ţesutului sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune. autoanticorpii nu mai pot fi priviţi doar ca nişte epifenomene. Căutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi autoantigene şi caracterizarea răspunsului autoimun direcţionat împotriva acestora. adica în jur de 230000 de persoane. cum s-a observat în cazul proteinelor de stres sau RA33. în special proteinele citrulinate şi caracterizarea proceselor celulare şi moleculare care insoţesc reacţiile patologice autoimune împotriva acestora. În privinţa antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II. iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei. Identificarea unor noi antigene.

5 . pumnului. Fig. nr. când există şansele cele mai mari de a opri evoluţia bolii şi a induce remisiunea acesteia[3]. În aceste forme de debut cu alură mai acută. simptomele musculoscheletice sunt puţin evidente. Poliartrita reumatoidă (PAR) poate să apară ca o perturbare a imunităţii în cadrul unor boli autoimune precum HCV-secundar bolii propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon (PEG . Timp de mai multe săptămâni sau chiar luni. 1 Modificări ale articulaţiilor metacarpofalangiene Există şi cazuri în care boala apare mai rapid iar simptomele se accentuează într-un ritm mai alert.IFN) [36].Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) înţelegere a procesului de boală în final va face posibilă dezvoltarea de noi concepte terapeutice. 1). care vor permite tratarea mai eficientă a bolii în stadiile iniţiale. modificările şi acuzele pot fi limitate iniţial la una sau câteva articulaţii (fig. treptat apar şi simptomele specifice constând în special în afectarea simetrică (atât la membrele stângi cât şi la cele drepte) a articulaţiilor mâinilor. Forme de debut La marea majoritate a bolnavilor. slăbiciune generalizată şi alte acuze inşelătoare. boala este insoţită deseori de febră. Într-un număr mai redus de cazuri. lipsa poftei de mâncare. genunchiului şi piciorului. Ulterior. poliartrita reumatoidă se manifestă iniţial prin oboseală.

Ca toate aceste antigene.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) tumefierea ganglionilor limfatici şi mărirea splinei. Lanţul a se întâlneşte într-un număr foarte mic de tipuri. reumatice sau nereumatice. Ca şi în cazul altor boli cronice. ele sunt compuse din două lanţuri polipeptidice denumite a si p. (ANEXE) PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I ETIOPATOGENIA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. În ceea ce priveşte HLA. este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei familii martor. situaţie în care factorii de mediu interacţionează cu un genotip susceptibil. Reamintim că HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate. tipurile DR4 si DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi. pe când lanţul p este 6 . Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune. cu sau fără expresie clinică. etiologia este probabil multifactorială. Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele de histocompatibilitate.

Incidenţa la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menţionate este variată in funcţie de zona geografică si de rasă.  asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvenţa de aminoacizi de pe lanţul P a moleculelor HLA Dw4. inducând o supraproducţie de imunoglobuline.  limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus.MNs. În prezent. inclusiv factor reumatoid. De asemenea în timpul sarcinii. Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în geneza suferinţei. virusuri. datorită următoarelor observaţii:  la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici. micoplasmă. În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii.  bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple.Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legătură. dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingătoare. Suportul biochimic al acestei susceptibilităţi este reprezentat de secvenţele aminoacizilor între poziţiile 70-74 ale celei de-a treia porţiuni hipervariabile a lanţului polipeptidic p şi care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala şi respectiv Glu-ArgArg-Ala-Ala.  virusul are proprietăţi de activator policlonal pentru limfocitele B.K. HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificată ca suport biochimic al susceptibilităţii la boală. deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii. Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. Între factorii de mediu. În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere al 7 . cum sunt antigenele de grup sanguin în sistemele ABO. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. unii precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen). Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni si endogeni. Terenul genetic a fost căutat şi prin cercetarea altor markeri. cei mai importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. semnele clinice ale bolii sunt mult reduse. ceea ce dă diferenţele dintre indivizi (polimorfism alelic). atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator sinovial de către virusul Epstein-Barr.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) prezent în multiple variante.

16 si 18 au fost găsite cu o frecvenţă mare. sugerând că există un tip de superantigen care "selectează" limfocitele respective. dar nu răspund la alte tipuri de antigene. 60-80kD.) ele intervin în procesul de supravieţuire celulară prin plicaturarea şi conservarea proteinelor existente. În ceea ce priveşte rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinţei. ischemică. Altă ipoteza este că acestea din urmă pot funcţiona ca superantigene. Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG al căror rol major pare a fi cel de întreţinere a bolii si mult mai puţin de iniţiere a ei. HSP sunt proteinele care se găsesc în mod normal în toate celulele vii. fiecarui element aducându-i-se argumente şi contraargumente.8. denumite şi chaperones sau chapironines. frecvenţa unui aceluiaşi tip de lanţ V(3 au TCR. în sensul că în cazul de agresiune (termică. ca în mod majoritar) răspund prompt proliferativ la fracţii antigenice de micobacterie tuberculoasă. Baza teoretică a acestor studii este afinitate specifică între anumite tipuri de lanţuri Vp ale TCR şi anumite super antigene. La unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă se identifică în lichidul sinovial anticorpi faţă de HSP din bacilul Koch. etc. s-a observat că aceste aparate. Implicarea HPS şi a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii suplimentare. Tipul 14 şi în alte studii tipurile 6. Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinovială HSP 60 kD. s-a cercetat la limfocitele T din sinovială. Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun imediat de anticorpi. De exemplu la bolnavii cu şoc toxicoseptic apărut în cazul infecţiei cu stafilococ. care intervine în îndepartarea proteinelor deteriorate. iar toxinele stafilococice joacă rol de superantigene. prin mimetism molecular având în vedere că 65% dintre aminoacizii constituenţi ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din Mycobacterium-tuberculosis. denumită şi proteina de degradare. În plus. Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă. radicali oxigen. Posibilitatea de declanşare a 8 . bacteriană. În acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice. limfocitele T izolate din lichidul sinovial (TCR de tip γδ nu αβ. Au rol protector pentru celule. Ele sunt de greutate moleculară medie. ubiquitina. Mai există o altă categorie cu greutate moleculară mai mică.14. La om sunt de două tipuri: HSP 70 kD si HSP 60 kD.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) bolii proteinele de şoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) şi superantigenele. mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor lanţul Vp de tip 2.

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în funcţionalitatea aparatului imun. hormonali. 9 .3 şi 2. În serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Această anomalie ar putea fi la originea apariţiei anticorpilor IgM (factor reumatoid) împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Specialiştii consideră că pe lângă factorii ereditari intervin şi alţi factori imunologici. Boala debutează cel mai frecvent în a patra şi a cincea decadă de viaţă. psihologici sau factori de mediu. În ţara noastră se estimează existenţa a circa 250.1 %) fiind observată pe tot globul. s-a demonstrat că la bolnavii de poliartrită reumatoidă glicozilarea proteinei este mult redusă faţă de normal. Cea mai largă acceptată explicaţie este că poliartrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a răspunsului la un agent infecţios la persoane cu susceptibilitate genetică. ca urmare a lipsei enzimei specifice (galactozil-transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrită reumatoidă. Ei reacţionează cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1. În ceea ce priveşte molecula de IgG.000 de bolnavi. Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent decât sexul bărbătesc.4). Este probabil ca distrugerea cartilajului de către sinovita proliferativă să determine apariţia acestor anticorpi. în apariţia şi evoluţia ei au fost dovedite într-o măsură mai mare sau mai mică numeroşi factori. I.1. Studiile familiale au pus în evidenţă existenţa unui factor predispozant de natură genetică. Studiile epidemiologice efectuate în Africa au indicat că clima şi urbanizarea au un răsunet major asupra incidenţei şi severităţii poliartritei reumatoide.2. la toate rasele. Frecvenţa bolii creşte cu vârsta. Etiologia Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1 % din populaţie (frecvenţa variază între 0. Cauza precisă a bolii nu a fost elucidată până in prezent.

Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă si infiltrativă. Celulele (localizate mai ales in sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute şi cronice. Se consideră că antigenul cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.  leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în cavitatea articulară.  produşii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine).  produse ale căii kininelor.  limfocite T (Helper si Suppressor). limfocite B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau de imunoglobuline. Între ele se numără:  celule sinoviale de tip A (cu proprietăţi macrofagice) şi de tip B (ce au caractere fibroblastice). La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice humorale. Rareori leziunile inflamatoare regresează. Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:  sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial.  elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei.  celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule dendritice sinoviale). 10 . cel mai deseori boala având un mers progresiv.2. Patogenia Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) I.  celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează formând o reţea de neovascularizaţie.  substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage. Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii işi au originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare.

Celulele endoteliale. mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (în special IL-1 si TNF-ct) şi exprimă multe molecule de adeziune. pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă. fie difuză. imunoglobuline. TNF-cc. simultan şi au un mare grad de interdependenţă. distrucţia cartilajului şi fibroza. proces care este esenţial nu numai pentru declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei. diverşi factori de stimulare a proliferării si creşterii celulare[9]. Ele se desfăşoară în două planuri. deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex. proteinaze. 11 . dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. limfokine. celule endoteliale etc. FGF (Fibroblast Growth factor). deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc. între cele două compartimente existând multiple influenţe reciproce. Alţi mediatori implicaţi în neovascularizaţie sunt IL-8. Apoi are loc o infiltrare limfocitară marcată. Calea hipoxică angajează factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietăţi mitogene pentru celula endotelială şi de stimulare a sintezei de colageneză ce degradează matricea extracelulară. în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente evolutive: sinovita inflamatorie. Schematic. cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă de celule mononucleare. compresiune vasculară prin exsudare articulară. cu o distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare.) ca monokine. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive. Limfocitele B sunt ultimele care apar în infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la inceput majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative. raport care oferă pentru oxigen. în structura sinovialei şi în cavitatea articulară.). În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor endoteliale. Factorii care induc neovascularizaţia sunt determinaţi în mare parte de procesul de ischemie locală (microtrombozare. În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor. sinoviocite.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) limfocite. Iniţial se identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO). adică nu prezintă factor reumatoid. Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză.

lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular. În plus. Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare cât şi prin recrutări de noi limfocite din torentul circulator. Panusul articular. IL-l si TNF-α. Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblastilor. de creştere a resorbţiei osului. TNF-ct. fiind responsabile de apariţia semnelor generale ale bolii (febra. amplu vascularizat. El invadează articulaţia de la periferie. În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care. paracrin şi chiar endocrin.si macrovilozităţi. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. dau naştere la micro . Această înmulţire necontrolată poate fi favorizată si de faptul că sinoviala este lipsită de membrana bazală. prin creşterea lui. Fenomenul se petrece atât la suprafaţa cât şi în grosimea sinovialei. monokinele stimulează multiplicare neocontrolată a sinoviocitelor. primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu cartilajul.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Această creştere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracţia celulară şi de infiltrarea mononucleară sinovială. TGF. FGF etc. proliferare sinoviocitară sunt iniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-l. Toate aceste citokine acţionează autocrin. mai ales PDGF. Ţesutul sinovial hipertrofiat. Toate aceste procese. fapt ce dă procesului un caracter proliferativ. putând cântări de 100 ori greutatea masei originare. prin proliferări ulterioare. afecteaza cartilajul şi osul subcondral. 12 . IL-6.). enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenţa multitudinii citokinelor din mediu. capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi bursele[13]. În afără de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului mononuclear. poartă numele de panus articular. structura histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. infiltrare limfocitară. alterarea stării generale etc). neoangiogeneza. De aceste discuţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare). PDGF.

2 Leucocite polimorfonucleare În cazul unor articulaţii cu capsula puternică. mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări. Fig. Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. afectează irigarea sanguină a ţesuturilor. El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţine un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale reciproce cu celelalte celule. mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblaştii. uneori chiar a panusului. La distrucţiile cartilaginoase mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor citokine eliberate în cavitatea articulară. În plus enzimele tezaurizate în granulele PMN şi deversate în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului. Mişcarile articulare sunt limitate din ce în ce mai mult.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Printre cele mai importante proteinaze se numără colagenaza. inextensibilă (sold de exemplu). datorită creşterii de presiune intracavitară. nr. macrofagul apare ca o placă turnantă în procesul inflamator articular. ducând la semianchiloză sau la anchiloză totală. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului subcondral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor. Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie 13 . în principal IL-l. Între multiplele celule implicate în patogenia bolii. acumularea de lichid intraarticular.

Aceasta este cauzată de fracţiile biologic active ale sistemelor amintite şi de enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăţi iritante. Leucotrienele sunt implicate în reacţiile inflamatorii şi în răspunsul imun. nr. proinflamatoare şi litice. autoîntreţinut. fie sunt agregate. Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin din ser.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) cat şi în sânge. 2). Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al procesului patologic ce are loc in sinovială dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulaţii intracelulare. ele cresc permeabilitatea vaselor sangvine mici.capacitatea este depăşită[16]. agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune.C5a) şi de leucotriene (LTB4). El are proprietăţi de anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin absenţa de glicozilare). În urma reacţiei factor-reumatoid-moleculă de IgG (alterată structural. macrofage şi sinoviocitele de tip A.000/mmJ. când numărul leucocitelor este mai mare de 50. fie sunt cuplate cu un antigen. fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA. Factorul reumatoid este policlonal. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o a 2 macroglobulină şi un inhibitor de proteinaza) se opune acestor efecte dar. Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliza explică în mare parte inflamaţia acută. Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de către leucocitele polimorfonucleare. produc contracţia muşchilor netezi şi atrag neutrofilele la locul infecţiei) şi prostaglandinele care se nasc în urma dezintegrărilor celulare (fig. 2). La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele (substanţe chimice sintetizate de celulele mastoide. macrofage şi alte ţesuturi din ţesutul arahidonic. nr. bazofile. dar 14 . Prin fixarea complementului. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexele intraarticulare (fig. Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului (C3a.

Fibroblastii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante. în special cele bogate în IgG. mai ales de o inflamaţie acută. pericard).Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) declanşat de un stimul care este încă ignorat. mai ales la extremităţi. Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. confirmând caracterul imun al patogeniei bolii. sclera. detectări tisulare de IgG. C3. parenchim pulmonar. apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono şi polinucleare din jur care degradează matricea ţesutului conjunctiv. Central. IgM. miocard. seroase (pleura. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot). valori scăzute ale complementului seric. În venule se descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular şi perivascular. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza. În timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot sa apară şi alte fenomene vasculitice. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat. Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai afectate. 15 .

Se observă distensii venoase. În acelaşi timp sinoviala se ingroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. 1. care la inceput sunt mai numeroase. apariţia si înmulţirea fibroblastilor.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) I. În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză. obstrucţii capilare. Pot apărea ulceraţii si detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii: a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exsudare intracavitară. In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. fibre de reticulină şi colagen. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. Polinuclearele. Celulele care infiltrează sinovială se găsesc distribuite în special perivascular. În forma lor secretorie. sunt înlocuite de limfocite care sunt in special de tip T helper. Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar[20]. distribuite în palisadă iar periferic o 16 . Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare. b) Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp.3. arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. c) Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei. Anatomie patologică Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor diartroidale. Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare odată cu dezvoltarea panisului. creând uneori aspect de folicul limfatic. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului. În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină. proliferarea vasculară. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.

Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. combinaţia poartă numele de sindrom Caplan. vasculitic. Fig. dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale. Pericardita relatată a fi intâlnită histologic in 40% din cazuri. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă). 3. 17 . se face simţită clinic foarte rar. 3 Noduli reumatoizi (ANEXE) 2. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu. Afectarea vasculară de tip inflamator. Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimesiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici. mai frecvent existând numai modificări microscopice. În miocard se pot intâlni noduli reumatoizi. când apare. infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar miocardita interstiţială. mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente(ulceratii). Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Noduli reumatoizi pot sa apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. In splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) coroană de limfocite. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. este comună dar modificările ischemice sunt minime. Este cea mai frecventă leziune cardiacă. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri. se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează. Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar.

expuneri la frig. Manifestări clinice La o anamneză amănunţită. De obicei suferinţa începe la articulaţie. Cel mai des se întâlnesc stressul emoţional. la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. tratamente variate. în special cu produse biologice. dar la scurt interval se extinde şi la altele. 1.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) CAPITOLUL II ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ŞI PROGNOSTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ II. Ea este 18 . traumatisme.

Printre simptomele de debut. nu este frecvent. cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:  redoare articulară matinală prelungită.  stare de disconfort. o mare valoare diagnostic o are simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale [29].  mialgii. ea fâcându-se în luni.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) expresia inflamaţiei sinovialei [30]. 4 Cartilaj – secţiune Acestea apar în succesiuni.  pierdere ponderală. cel mai deseori.  poliartralgii episodice. fulminant.  tumefieri articulare. durate si intensităţi variate. Articulaţiile mâinii. iar când se adaugă febra şi/sau pierderea ponderală. este gradată. mai rar în ani. Evoluţia suferinţei locale este uneori destul de rapidă. Debutul acut. când se produce.  oboseală. combinaţii. genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai 19 . orientarea diagnostică este mai uşoară. cea radiocarpiană. Artritele au anumite particularităţi topografice. el apare mai ales la copil.  slăbiciune musculară în special la umeri. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. Instalarea. Fig nr.

La mână. împreună cu presiunile mecanice si tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmară. duc la deformări osteoarticulare (fig. 5 Deviaţie ulnară a articulaţiilor metacarpofalangiene Forma în "butonieră" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserţie al acestuia pe cea de-a două falangă (fig. afectarea osului. Târziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială. 20 . distrucţia osteocartilaginoasă. 4). modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma in M. inflamaţia capsulei si a tendoanelor. deviaţie ulnară). Această deformare articulară poate să apară la începutul bolii. Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte târziu. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinţe. nr. semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale. nr. fapt care dă articulaţiei un aspect fusiform. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie este mult limitată. Distrucţia cartilajului.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) des interesate. Sinovita cotului este intâlnită frecvent. Fig. laxitatea articulară. Deseori sunt prinse simultan şi simetric articulaţiile metacarpofalangiene. nr. În timp. face ca articulaţiile cu sinovială mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate. Faptul ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei. 5). în "butoniera".

nr. Eroziunile cartilajelor si deformările articulare consecutive determină greutate la mers. sinovita fiind la inceput exsudativă şi apoi proliferativă. ceea ce duce la apariţia de durioane plantare. amplificând astfel mersul dificil. Dintre articulaţiile tarsului cea astragalo-calcaneană şi cea astragalo-scafoidiană sunt interesate mai des. Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene (fig. nr. nr. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică (fig. Fig. 7). 6 Modificări ale articulaţiilor metatarsofalangiene Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase. 21 . tenosinovitele retromaleolare externe şi interne participă la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursita retrocalcaneană. În acelaşi timp presiunea exercitată de greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii. 6).Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mâinii.

datorită existenţei unei sinoviale reduse. acromioclaviculare. Când se produce. nr. dar rareori este gravă împiedicând alimentarea. Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene. Artrita temporo-mandibulară este frecventă. Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate la mers. C5 şi poate fi cauza de spondilolistezis. Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3. 7 Modificări ale articulaţiei genunchiului (sechele) Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. sternoclaviculare. C4. segmentul cervical suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se regăseşte între axis şi ligamentul transvers poate determina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidiană. în timpul evoluţiei ei se pot întalni şi manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau de 22 .Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Fig. Deşi este o boală predominant articulară. Durerile cervicale înalte şi mai ales cele cervicooccipitale pot sugera această bursită.

23 . Se apreciază ca la 40% dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare. Elementele purpurii care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce interesează venulele. sau tecile tendinoase. burse serioase sau tendoane. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. lichidul are caracter exudativ. persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan. Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi insoţită de fenomene sgcemice ce pot merge până la necroze tisulare. De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape constant bolnavii prezintă titruri mai de factor reumatoid. mergând până la infart miocardic acut. Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoşi. În cazurile foarte rare de pericardită acută. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) procese vasculitice. (sub 15 mg %) reduceri importante ale fracţiilor complementului. complexe imune circulante şi/sau factori antinucleari. xantoame sau chiste sebacee. Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienţă coronariană. sacru). elemente purpurice. rareori detectânduse ecografic prezenţă de lichid. În aceste cazuri se asociază frecvent febra si leucocitoza. tulburări trofice. Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. crioglobulinemie. prezintă valori mici de glucoză. Ei se întalnesc cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot. creşteri de Ig şi prezenţă de factor reumatoid. Rareori se pot infecta şi fistuliza. occiput. tendon. iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenţei nodulilor[5]. În miocard se pot întâlni aglomerări limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere. Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Sunt fermi şi uneori aderenţi la periost. hipocomplementemie. Se dezvoltă insidios.

Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene. inconjurate de o zonă hiperiemică a venelor profunde ale sclerei. Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariţia de infiltrate circumscrise (cu diametrul 0.5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan. Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. În poliartrita reumatoidă. Alteori neuropatia periferică este urmarea compresiunii prin inflamaţie sau edem (de exemplu complexia nervului median în tunelul carpian datorită tenosinovitelor de vecinătate). paralizii. fibroza pulmonară difuză interstiţială şi boala obstructivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt considerate a avea o incidenţă mai mare în populaţia generală. cu parestezii. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. pleura este interesată foarte frecvent dar clinic foarte rar. Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar. meningele fiind structura afectată de procese vasculitice şi/sau infiltrative. Când este localizată la vasele digitale. În cazul prezenţei exudatului (cu instalare indoloră). areflexie. este urmarea distrucţiei prin inflamaţie a ligamentului transvers al atlasului subluxaţiei posterioare a axisului cu compresia măduvei spinării. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardită. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaţii intestinale. etc. Expresia clinică este comună. iridociclita. modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv. când se produce. Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irita.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat sub pleural. Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare nodulară în regiunea sclerală superioară. Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită vizualizării 24 . Ca şi în cazul afectării pericardice. ameotrofie. Mielopatia cervicală. sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.

Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. anemie si trombocitopenie. Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. semnificând inflamaţia. ganglionii epitrohlieni şi cei axilari fiind cel mai des măriţi. La biopsiile renale este intâlnită la 15 % . ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenţial. El se caracterizează prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaleei şi neutropeniei. VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului. Aceasta este posibil datorită subţierii sclerei prin distrucţia texturii sale şi uşoara hierniere a zonei afectate în afără globului ocular. se poate considera ca sunt puţine cazuri in care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. EXAMENE DE LABORATOR VSH Dintre anomaliile hematologice. Sunt interesate în special staţiile ganglionare vecine articulaţiilor inflamate. pierderea ponderală. oboseala. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluţiei bolii şi asupra infecţiilor bacteriene care scad în incidenţă. În mare. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată. Modificări paraclinice Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii. Se mai pot întâlni adenopatii. acestea fiind datorate neutropeniei. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metodă de rutină simplă şi nespecifică. Foarte des se asociază febra. VSH este frecvent crescută în fazele acute de boală. care ne informează asupra structurii proteice a plasmei sanguine.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) prin transparenţă a coroidei. 2. iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Prezenţă adenopatiei este consemnată la 30 % dintre bolnavi. II. Fără a avea un caracter de specificitate. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal. 25 . anorexia. Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluţie prelungită.

Anemia (de tip normocitar. fiecare diviziune corespunzând la 5 unităţi Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora). Distanţa dintre menisc şi baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). Se plasează stativul la temperatura camerei pe o suprafaţă orizontala fără vibraţii. normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea unei insuficienţe a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial. Imediat înainte de testare se mixează tubul cu atenţie prin răsturnare minim de cinci ori. Citirea VSH.8% şi care permit umplerea acesteia cu 2. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii. Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de sânge printr-o suferinţă digestivă agravată iatrogen.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Determinarea VSH Prelevarea probelor . care conţine citrat de sodiu 3. nr. se face după 1h direct în mm Westergreen/oră. Scala stativului este numerotată de la 0 la 140.se recoltează sânge venos în vacutăinere speciale pentru VSH: eprubetă cu fundul plat.4 ml sânge. proces hemolitic autoimun. Se plasează tubul în stativul de masurare asigurându-ne că meniscul superior este la nivelul zero. respectând astfel proporţia sânge-anticoagulant de 4:1. mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare (fig. Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Transportul până în laborator se asigura în tub primar în cel mai scurt timp. reacţie toxică medicamentoasă sau altă boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă[8]. 8). mecanism recunoscut şi în alte boli cronice. 26 .

afecţiuni ale organelor limfatice. Proteina C reactivă (CRP) este o glicoproteină prezentă în serul indivizilor sănătoşi în cantităţi foarte mici (sub 1 mg%). neoplazii. virale. boli autoimune. de proteina C reactivă. boli de metabolism. Aceste modificări sunt în general paralele cu starea de activitate clinică. şi mai rar de haptoglobină. hemodializti. 8 Anemia Efectuarea hemoleucogramei premite o analiză calitativă şi cantitătivă a elementelor figurate ale sângelui şi o investigare indirectă a capacităţii funcţionale a măduvei osoase hematogene. sângerări.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Fig. afecţiuni renale. hepatice. Hemoleucograma este utilă în aproape toate situaţiile patologice: hemopatii. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de specificitate. infecţii bacteriene. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de α 2 si de γ-globuline. nr. etc. CRP reflectă existenţa evenimentului inflamator27 . monitorizarea unor tratamente medicamentoase. decelabile prin metode radioimunologice. Nespecifică pentru un grup de boli. deficite nutriţionale. parazitare.

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) distructiv tisular infecţios sau neinfecţios. În acest caz frecvenţa detectării sale creşte odată cu vârsta. lichid cefalorahidian). Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă. Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă a factorului reumatoid. El apare însă şi in cazul altor boli autoimune şi chiar la populaţia sanătoasă (5%). Concentraţia sa creşte foarte repede în procesele inflamatorii. Rolul principal al acestei proteine este fixarea şi neutralizarea substanţelor toxice endogene provenite din leziunile celulare. Ac anti CRP – fixaţi pe particule de latex reacţionează cu CRP din eşantionul de ser formând un complex Ag-Ac. Aglutinarea care rezultă este măsurată turbidimetric. Factorul reumatoid este detectabil în ser la 75-80% dintre bolnavi. Factorul reumatoid 28 . Ele se înscriu de obicei la bolnavii care prezintă şi manifestări extraarticulare. Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită. CRP este o proteină clasică a fazei acute a inflamaţiei. În diferite condiţii patologice. valoarea CRP poate creşte în numai 12-24 de ore de peste 3000 de ori faţă de normal. Determinarea proteinei C reactive asigură un diagnostic de laborator corect pentru investigarea şi monitorizarea afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice. lichid articular. Principiul testului Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex. fiind prezentă în ser sau alte lichide biologice (ascita. lichid pleural.

neavând un grad de specificitate. o creştere a factorului reumatoid poate apărea şi în cazul persoanelor sănătoase. uneori uşor crescute. FR poate să apară şi într-o serie de colagenoze . prezenţi la majoritatea celor afectaţi de artrita reumatoidă. sarcoidoză. Determinarea FR Principiul testului Testul FR latex este o metodă de aglutinare rapidă pentru detectarea factorului Reumatoid (FR) din ser uman. sclerodermie. infarct miocardic. ce se poate ataşa de celulele sănatoase ale organismului. Anticorpii sunt produşi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor şi virusurilor ce pot cauza diferite afecţiuni. precum şi întro serie de alte afecţiuni cum ar fi: ciroza hepatică.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Testul de factor reumatoid măsoară cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasmă sanguină. Particulele de FR latex sunt căptuşite cu gama globuline umane purificate. Când suspensia latex se amestecă cu serul pacientului care conţine un nivel ridicat de FR apare o aglutinare evidentă după 2 minute. bronşite cronice). nefropatii[27]. diverse neoplasme. Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afecţiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoidă) şi de o serie de infecţii severe. boli infecţioase (sifilis. fibroză pulmonară. În mod ocazional. disproteinemii.lupus eritematos sistemic. Foarte rarele situaţii de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid. hepatite virale. dermatomiozită. 29 . tuberculoză. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice. rezultând distrugerea acestora. limfoame. Valorile complementului seric sunt normale. Factorul reumatoid este un anticorp. endocardită lentă). boli respiratorii (astm. Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15 % dintre bolnavi.

situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţe.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de leucocite (50000-60000/mm3) care în majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. ele găsindu-se şi în alte suferinţe articulare inflamatoare. Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucţia de proteine hialuronidate. 9 Biopsia sinovială Biopsia sinovială este rareori indicată. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG. factor reumatoid şi fracţii de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acesteia în lichidul sinovial. nr. Între acestea se găsesc aşa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor au granulaţii ce devin vizibile la o coloraţie vitală cu albastru cresyl. Existenţa ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate. 30 . examenul histologic fiind sugestiv (fig. Examene Anatomo-Patologice Fig. sinovita vilonodulară pigmentată. 9). nr. tuberculoza articulară. Se practică mai ales în cazul unor afectări monoarticulare. valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute. Ca şi în unele artrite infecţioase.

proliferare sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie calcificări. În examinarea unei radiografii se urmăreşte:  tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care este precoce şi precede modificările cartilaginoase şi osoase. se produce prin acumulare de lichid. nr. 31 . se produce datorită bolii. imobilizării sau este urmarea corticoterapiei. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării şi aprecierea felului operaţiei (fig. se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Fig. Examene Radiologice Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare. 10). nr.  îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care se produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmare a eroziunii directe prin panus. mai ales într-un context clinic sugestiv.  osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele corticale. 10 Artroscopia Artroscopia are o valoare diagnostică limitată.

La articulaţiile piciorului. Se intâlnesc în special devieri laterale. prezintă cel mai des subluxaţii în articulaţia 32 . dar cu precădere sunt interesate articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. se produc la locul de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produse sub influenţa de vecinătate a panusului. Genunchii deşi sunt afectaţi de la inceputul bolii. modificările sunt de asemenea foarte timpurii. algic. Leziunile sunt în general simetrice. 5 sunt de obicei interesate primele. La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoza. Cateodată este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii gambei. Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie. la articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 1. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi ostiofitice. nr. la articulaţiile interfalangiene proximale ale degetelor 2. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. atunci când este afectată.  anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului şi tarsului. conturul osului poate fi profund deteriorat. tendoanelor. deformări în flexie. 11 Radiografii osteoarticulare  eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii. 3. După o evoluţie îndelungată a bolii.  deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlneşte tardiv şi este urmarea dizlocărilor şi subluxatiilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei. Articulaţiile metatarsofalangiene ale degetelor 4. ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului. nr. 2. dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv. 11). Ostiofitoza este minimă sau absentă. nr Fig. 3. deşi debutul bolii poate să fie monoarticular. Coloana cervicală. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale zonelor interesate precoce a leziunilor (fig. înscriu modificările radiologice mai tardiv. geode).Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Fig.

În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominantă a carpului. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanţă magnetică nucleară . uneori sub un an de la debutul bolii. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse. iar reacţia reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă. în funcţie de timpul de evoluţie si de gradul de agresivitate a bolii. Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu. datorate laxităţii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoidă a axisului. În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite. 33 . În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) atlanto-axială. semnele radiologice devin vizibil mult mai târziu uneori după 1-2 ani. semnele radiologice devin vizibil mult mai târziu uneori după 1-2 ani. Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu. uneori sub un an de la debutul bolii. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse. în funcţie de timpul de evoluţie si de gradul de agresivitate a bolii. iar reacţia reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă. În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominantă a carpului. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanţă magnetică nucleară.

Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii. 12 Diagnosticul de poliartrită reumatoidă Un diagnostic precoce este însă foarte util. 12). nr. 3. Fig.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) II. nr. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare. Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt:  poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce păstrează 34 . deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite rapid. el fiind cu dificultate reconstituit după o perioada de evoluţie mai ales că datele de laborator sunt foarte rar modificate. aspectul clinic şi cel radiologie fiind suficient de sugestiv. impiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt ireversibile. solicită diferenţierea de alte suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de activitate al bolii (fig. la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.

 debutul oligoarticular.  în cazul debutului la vârstnic. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtarticulare la oasele mâinii. debutul poate fi pauciarticular şi asimetric. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic. Ele au fost de mai multe ori revizuite. articulaţiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale mâinii sau cele ale piciorului. dar mai ales cel visceral se intâlnesc mai rar. histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.  reumatismul polindromic.  în timpul juvenil. bilaterală aceleaşi articulaţii. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. (după vârsta de 60 ani) atingerea asimetrică a unui număr mic de articulaţii este mai frecventă. foarte asemănătoare reumatismului articular acut Bouillaud. Criteriile 1. artrita simetrică cu afectare simultană. 7. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive intâlnită la mai puţin de 5% dintre normali. 6. Criteriile sunt următoarele: 1.4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni.  poliartrita acută. 5. Pentru studii populaţionale făcute în scop de cercetare. 3. care încă de la început are o evoluţie rapidă şi gravă. Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul in care indeplineste patru 35 . Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a articulaţiei umărului.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) caracterul specific al simetriei. 4. Asociaţia Americanaă de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice. redoarea articulară matinală de cel puţin o oră. explozivă şi migratorie. 2. artrita simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi moi sau sinuvită). biologice.  artrita cronică progresivă deformantă.

când Emil Waaler a descris iniţial FR. nefelometrie. FR-IgM poate fi detectat la 60-80%) din pacienţii cu PAR instalată. colagenul şi alte proteine componente ale ţesutului cartilaginos. anticorpii antiproteină citrulinată (ACPA) au specificitate mai ridictă. Chiar dacă nu toţi autoanticorpii pot fi utilizaţi în scop diagnostic. în timp ce alţi autoanticorpi.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) dintre aceste criterii. Dintre anticorpii detectaţi în serul pacienţilor cu PAR. în serul pacienţilor cu PAR au fost găsiţi numeroşi alţi autoanticorpi care acţionează asupra diverselor componente tisulare-ţintă (de ex. proteine nucleare şi proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina). FR rămâne marker-ul serologic cel mai des utilizat. Factorul Reumatoid FR interacţionează cu porţiunea Fc a IgG. EXAMENE DE LABORATOR Primul element autoreactiv identificat în serul pacienţilor cu poliartrită reactivă a fost factorul reumatoid (FR).conform Colegiului American de Reumatologie. ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G. ELISA. Cu toate acestea. întâlnită mult mai rar în alte situaţii autoimune. acesta din urma putând face diferenţa între subtipurile de FR. FR-Ig M cu afinitate scăzută se întâlneşte la 10-15% din indivizii aparent sănătoşi. probabil în reacţie cu complexele imune conţinând antigene microbiene. Izotipul major este Ig M. inclusiv FR. enzime. apar mai frecvent şi în alte boli sau chiar la indivizi sănătoşi. constituind unul dintre cele şapte criterii de clasificare a PAR . Creşterea tranzitională a FR-Ig M face parte din răspunsul imun normal. furnizând informaţii diagnostice suplimentare. observat în mod frecvent în timpul infecţiilor. Astfel. Persistenţa în timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca şi a subtipurilor Ig G si Ig A) e o trăsătură caracteristică a PAR. prevalenţa fiind considerabil scăzută la 36 . dar în serul şi lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR sunt prezenţi şi FR-Ig G sau FR-Ig A. proteine de şoc termic. pot contribui la caracterizarea proceselor patologice din PAR cum ar fi sinovita şi erozivitatea cartilaginoasă. Din 1940. FR poate fi măsurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care şi clasicul test Waaler-Rose).

Este important de ştiut că titruri ridicate de FR-Ig M şi FR-Ig A au şi o valoare prognostică considerabilă. o proteină prezentă exclusiv în celulele epiteliale scuamoase. când criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet întrunite.Anti-Citrullinated Protein Antibodies). Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA . Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinaţi sunt cunoscuţi sub denumirea de anticorpi antiproteine citrulinate (ACPA). fiind asociaţi cu forme severe de PAR. descrişi cu mult timp înainte ca având specificitate ridicată în PAR. specificitatea FR pentru PAR creşte considerabil o dată cu creşterea titrului.fibrinogenul. evidenţiaţi prin imunofluorescenţa indirectă şi cunoscuţi încă din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare. uneori precedând debutul PAR cu câţiva ani. afecţiuni mai rapid progresive.Cyclic Citrullinated Peptide). Un alt antigen posibil este fibrina. Epitopii citrulinaţi au fost iniţial identificaţi în fîlagrină. Este interesant de ştiut că filagrina constituie antigenul ţintă al anticorpilor anti-keratina. generat prin deiminare posttranslaţională a reziduurilor arginil sub acţiunea enzimei peptidil- arginindeliminaza (PADI). cu eroziuni evidente radiologice. Unele studii sugerează că FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR decât subtipurile FRIg M si FR-Ig G. Cu toate acestea. 37 . fiind specific pentru poliartrita reumatoidă. FR de toate subtipurile pot fi prezente deja în stadiile precoce de boală. Filagrina însă nu reprezintă un constituent articular. formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate în ţesutul sinovial al pacienţilor cu PR sau alte artrite. manifestări extra-articulare cu prognostic scăzut. FR > 50 UI/mL se găseşte doar la circa 50% din pacienţii cu PR la debut.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) pacienţii cu PAR la debut. fiind mai degrabă un antigen cu reactivitate încrucişată decât o structură ţintă primară a ACPA. respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP . un FR mai mare ca 50 UI/mL. dar şi precursorul sau . fiind detectaţi în titru mare la majoritatea pacienţilor cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixtă şi în titruri scăzute în alte afecţiuni reumatologice. Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri ştiinţifice în cercetarea afecţiunilor autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea în serul pacienţilor cu PAR a unor autoanticorpi specifici pentru epitopii conţinând un acid aminocitrulinic neobişnuit. FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR. Totuşi.

sindrom Sjogren. lupus eritematos sistemic. 38 . Acest tip de test este mai specific şi sensibil pentru diagnosticul serologic PAR. fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen ţintă dominant al celulelor B. În ultimii ani. filagrina sau vimentina. Aceştia sunt prezenţi în stadiile precoce de boală si pot chiar precede debutul clinic. la peste 95% şi o sensibilitate comparabilă cu cea a FR. Kit-urile ELISA utilizate pentru depistarea serologică folosesc ca antigene peptide citrulinate. vimentina şi fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Sunt deosebit de utili în diagnosticul artritei la debut. deoarece proteinele citrulinate nu sunt specifice pentru ţesutul sinovial reumatoid. pentru FR sensibilitatea este mai scăzută în PAR la debut fiind cuprinsă între 40 şi 50%. conform unor studii. numeroase studii au demonstrat că reziduurile citrulinate ale argininei sunt caracteristice răspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obişnuit al anticorpilor specifici poliartitei reumatoide într-un număr de proteine cum ar fi keratina.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) La majoritatea pacienţilor cu PAR. iar ACPA determinaţi prin astfel de metode sunt cunoscuţi ca anticorpi antipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP). Alt antigen de mare interes este vimentina . artrita enteropatică etc. S-a demonstrat că fragmente de citrulină conţinând secvenţe peptidice sunt suficiente pentru recunoaşterea anticorpilor. Astăzi se stie in mod cert că ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai ridicată în PAR. Apar şi în colagenoze nediferenţiate. Este clar faptul că anticorpii anti-CCP pot fi detectaţi şi la alţi pacienţi decât la cei cu PAR. combinând specificitatea ridicată a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid determinat prin ELISA. ACPA au o specificitate pentru PR care ajunge.proteina de citoschelet care apare în diverse isoforme citrulinate. atingând aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca PR. se consideră utilă dezvoltarea unor teste ELISA bazate pe peptide citrulinate de sinteză. Totuşi. ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicată pentru PAR. Ştiind că anticorpii pacienţilor cu PAR reacţionează totdeauna cu diferite peptide citrulinate şi alte proteine din organism. ACPA pot fi măsurate prin metoda ELISA. sclerodermie sistemică. care poate folosi ca antigen proteine citrulinate ca filagrina. artrita psoriazică. Cele mai utilizate teste folosesc peptide cyclic citrulinate.

în timp ce în articulaţiile normale este mai degrabă scăzut. deşi cea din urmă metodă este mai sensibilă. Mai mult. Sunt prezenţi însă şi la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau cu boală mixtă de ţesut conjunctiv fiind asociaţi semnificativ cu anticorpii anti-Sm şi anti-UIRNP. ultimii doi fiind absenţi PAR. În concluzie. ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroşi şi determinarea lor este deosebit de utilă în cazul pacienţilor cu artrită la debut când nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru PAR[28]. fiind supraexprimat în ţesutul sinovial inflamat. însă mult mai bună decât a titrurilor scăzute de FR (FR<50 UI/mL). Ca şi ACPA si FR. Deoarece autoanticorpii anti-RA33 nu se corelează cu FR sau ACPA reprezintă markeri suplimentari utili în special în cazul pacienţilor cu ACPA şi FR negativi. Autoanticorpii anti-RA33 pot fi măsuraţi mai uşor prin metoda ELISA şi doar în unele laboratoare prin immunobloting. autoanticorpii anti-RA33 pot fi prezenţi în stadiile precoce de boală. fiind însă mult mai rar detectaţi în alte artrite (artroza. Este important de subliniat implicarea hnARN în procesele patogenice ale PAR.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Câteva studii au stabilit o corelaţie semnificativă între prezenţa ACPA şi progresia radiologică a bolii (a lexiunilor osoase). mai scăzută deci decât specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50. transportul de ARN mesager si translaţie. Autoanticorpii anti-RA33 Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcţionaţi împotriva unor ribonucleoproteine nucleare heterogene (hnRNP) A2. Purtătorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta forme severe de PAR. spondilartrita sau artrita psoriazică. fiind caracteristici mai degrabă pacienţilor cu prognostic mai favorabil. artrita reactivă. Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR. implicate în diverse procese post-transcripţionale . Autoanticorpii antiRA33 apar în aproximativ o treime din cazurile de PR. fiind mai puţin frecvenţi decât FR sau ACPA. aceştia nu se asociază cu progresia radiografică. ACPA se asociază semnificativ cu prezenţa alelelor HLA-DR specifice poliartritei reumatoide.inclusiv pre-m ARN splicing. 39 . Mai mult.

Astfel. cantitatea de anticorpi anti-colagen II pare să fie mai ridicată în stadiile precoce de boală. anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostică modestă.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Alţi autoanticorpi Anticorpi anti-colagen Anticorpii anti-colagen II sunt prezenţi în lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR şi presupune că sunt produşi local. scăzând o dată cu progresia bolii. Prevalenţa anticorpilor anti-colagen II a fost raportată ca fiind între 30 si 70%. Deşi artrita poate fi indusă unor anumite surse susceptibile de şoareci prin imunizare cu colagen II. Acest fapt a condus la speculaţii legate de o posibilă reactivitate încrucişată patogenică care se poate ivi în timpul infecţiilor. Nu prezintă specificitate pentru o boală anume. Din acest motiv şi datorită aparentei lipsei de specificitate. Anticorpi anti-proteine de şoc termic Proteinele de şoc termic sau de stres sunt reglate de stresul celular şi protejează celulele împotriva leziunilor severe si a morţii premature. ca şi la indivizii sănătoşi. autoreactivitatea celulelor T faţă de proteinele de şoc termic pare a fi benefică (au acţiune antiinflamatoare şi/sau imunosupresivă). anticorpii anti-colagen nu sunt consideraţi markeri diagnostici utili. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimaţi intens în ţesutul sinovial inflamat şi pot fi identificaţi în multe situaţii patogenice. Pe scara evolutivă sunt conservate puternic de la bacterii până la om şi se numără printre cele mai imunodominante antigene microbiene. Se crede că proteinele de şoc termic joacă un rol în controlul răspunsului imun în afecţiunile inflamatorii. deşi se pot găsi în titru mai ridicat în serul pacienţilor cu PAR comparativ cu pacienţii cu artroză. 40 . respectiv activitatea şi severitatea bolii. proteinele de şoc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea directă a celulelor T la temperatură. În mod remarcabil. la nivel articular. la copiii cu artrită cronică juvenilă. prezenţa unor astfel de celule T reactive fiind asociată cu un prognostic mai bun. Majoritatea studiilor nu au găsit o corelaţie semnificativă între autoimunitatea anticolagen II. Pe de altă parte. există puţine dovezi că autoimunitatea anticolagen joacă un rol major în patogeneza PR la om.

sau oligoartrita. Poliartrita reumatoidă în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme de diagnostic diferenţial. artrozele active (vârsta înaintată. reumatismul psoriazic (placarde psoriazice). Pe de altă parte. Astfel. anticorpi antinucleari în ser). infecţie gonococică). FR50 şi ACPA sunt strâns corelate. Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Anticorpi anti-glucoză-6 fosfat izomeraza (GPI . Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări artralgice. diaree). ACPA şi anti-RA33 şi-au dovedit valoarea diagnostică.A. în timp ce anticorpii anti-RA33 sunt independenţi de ceilalţi doi. până acum doar FR. Totuşi.H.A. hiperuricemie. spondilita anchilozantă (sexul masculin. în special forma subacută sau reumatismul fibros Jaccoud. prinderea articulaţiilor mari). balanita. R. este interesant de remarcat că frecvenţa lor creşte în cazul pacienţilor cu PAR. mai ales la picior.S. anticorpii anti-RA33 sunt asociaţi cu formele medii de boală şi cu prognostic relativ benign. proba la colchicina pozitivă). sindromul Reiter (uretrita. gută pseudoreumatoidă (tofi gutoşi. conjunctivita. artrita gonococică (mono.glucose-6 phosphate isomerase) GPI este o enzima glicolitică identificată ca autoantigen artritogenic. reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în 41 . II. fiind prezenţi precoce şi fiind asociaţi semnificativ cu dezvoltarea eroziunii osoase. ACPA şi anti-RA33 se recomandă pentru diagnosticul de rutină. Valoarea diagnostică a autoanticorpilor Printre diverşii autoanticorpi descrişi în poliartrita reumatoidă. având manifestări extra-articulare (sindrom FELTY) şi ar putea indica un potenţial rol patogenic în poliartrita reumatoidă la om[18]. Deşi anticorpii anti GPI pot fi prezenţi în lichidul sinovial si serul pacienţilor cu PAR. incidenţa lor este scăzută si nu sunt specifici pentru PAR. semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale). S-a dovedit recent că imunizarea cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita. erupţie facială "în fluture". V. keratodermie. crescută. cât şi FR50 au specificitate ridicată pentru PAR şi valoare prognostică considerabilă. Atât ACPA. 4. determinarea succesivă a FR (Ig M).

a coloanei vertebrale dorsolombare. Manifestările sistemice sunt de obicei absente ca şi dezvoltarea nodulilor subcutani. Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se până la puncţia renală) ca şi identificarea în sânge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala 42 . reumatism articular acut.H. Examenul radiografie arată prezenţa osteofitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic specific în cazul ostreoartritelor. cu V. Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos sistemic. osteoartrita. interesări sugestive pentru diagnosticul de spondelită anchelopoetică. Titrul ASLO (element puţin discriminatoriu) şi cointeresarea cardiacă (clinică sau electrocardiografică). normala) etc. guta. În plus la radiografia articulaţiilor sacroiliace. mai ales dacă suferinţa apare la un bărbat tânăr. lupus eritimatos sistemic. cât şi evoluţia ulterioară a simptomelor. pot apărea interesări caracteristice ale acestor segmente. Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei articulaţiile interfalangiene distale. dar în care domină sindromul poliartralgic. Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma lor cronică. localizare neobişnuită pentru poliartrită. Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoetică. Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaţii al poliartritei reumatoide. îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaut. mai ales când durerile articulare se insoţesc cu tumefiere. numărul mic de articulaţii interesate. respectarea articulaţiilor metacarpofalangiene (excepţie cele ale degetelor 1 şi 2). iar radiografia poate arăta ascuţirea sau resorbţia totală a ultimei falange.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) ore sau zile. Elementele care deosebesc cele două suferinţe sunt legate în special de caracterul durerii care dispare după repaus (în artroză). Afectarea iniţială a unor articulaţii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice. lipsa de simetrie a articulaţiilor. Diferenţierea o face apartenenţa bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27. mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet. Factorul reumatoid este negativ.S. Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă. alte boli de colagen. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea acidului uric în sânge şi în urina de 20 de ore permit tranşarea diagnosticului.

deviere ulnară sau hiperextensie. Absenţa deformărilor articulare deşi mişcările sunt limitate. rubeola. Criteriile stadiului III şi Fibroza articulară şi anchiloză.sever. Clasa IV . dar fără fibroză sau anchiloză osoasă. Atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei. amiloidoza. Prezenţă de noduli şi tenosinovite.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) lupică.capacitatea de a se îngriji singur.imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi încapacitate de autoîngrijire. Stadiul II . În formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea momentului evolutiv. În prezent este acceptată stadializarea sugerată de ARA care se poate face în funcţie de starea clinico-functionala sau de starea anatomică[37]. În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza. boli inflamatoare digestive. Osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografic. Stadiul IV . Clasificare în funcţie de starea anatomică: Stadiul I - precoce.terminal. 43 . boli infecţioase (hepatita epidemică. mononucleoza infecţioasă). dar cu posibilă deteriorare uşoară a cartilajului. Osteoporoza vizibilă radiologic. Atrofie musculară marcată şi extinsă. Stadiul III . Deformare articulară cu subluxaţii. cu sau fără distrucţii osoase.activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare. Clasa III .moderat. tumori solide. contextul clinic şi probele de laborator specifice uşurează foarte mult diagnosticul.capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice. Clasa II . Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezenţă a osteoporozei. Prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare cu noduli şi tenosinovite. Clasificarea clinico-functională: Clasa I .

ciclosporina. nefropatia medicamentoasă . valvulopatie. Complicaţii După manifestările predominante. ulcere cutanate). sindrom Raynaud sever.  oculare (episclerita periodică retinopatii).  neurologice (neurocompresii . plămânul reumatoid multinodular. antiinflamatorii nesteroidiene).săruri de aur. trombocitoze reactive. bronşiectazii).  juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare).  cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoidă cu insuficienţă cardiacă.  renale (vasculita glomerulara. .  hematologice (anemii şi leucopenii severe.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) II.  musculare (amiotrofii.sindromul de tunel carpian sau tarsian. ulceraţii intestinale. tromboembolii. impotenţa funcţională). subluxaţia atlanto-axoidiană). cu manifestări paretice. ulcere gastroduodenale. neuropatia vegetativă). pericardita. manifestări hemoragice prin hipocoagulabilitate). D-penicilamina. alveolita fibroasă. scleromalacia perforantă. mononevrita multiplex. coronarita reumatoidă.  digestive (gastroduodenite. perforaţii şi hemoragii digestive). infecţii iterative. artrita vaselor medii şi mari). 5. bronşita. 44 fugace.  respiratorii (pleurezii. complicaţiile PAR pot fi:  articulare (artropatii invalidante. amiloidoza. keratite.  cutaneo-subcutanate (noduli fistulizaţi.

Algic. desi. 1. stadiul IV . boala poate fi episodica sau chiar autolimitata. caracterul afectiunii este progresiv. 15% din pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta. Evolutia PR este stadiala conform formulei “AIDA” (stadiul I. iar majoritatea fac forme intermediare. Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii. in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent progresiva spre deformari articulare importante.Anchilozant).Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) PARTEA SPECIALĂ CAPITOLUL III STUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ III. iar 20% din ei. initial. cu interesare minima articulara (oligoarticulara). stadiul III . treptat sau insidios. Debutul bolii este acut. dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.Deformant. care se remite fara deformari majore. stadiul II Inflamator. 45 . utilizandu-se criteriile Steinbrocker pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I). fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica. de scurta durata. precum si de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare. Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă Unii pacienţi dezvoltă doar o formă usoara de boala.

Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere. similara cu cea din lupusul eritematos. din cauza vasculitei diseminate. redoare matinala. Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile. 2. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie. PR poate inregistra conventional. infectii. timp de ambulatie etc). Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de boala (si mai important in primul an. Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii. cat si biologic. manifestari sistemice). Pe baza duratei si a intensitatii procesului inflamator. exprimat prin manifestari locale sau sistemice. dar si AINS). are o evolutie rapida. apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. fenomene inflamatorii articulare. astenia. continua sa progreseze in acelasi ritm. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. traume fizice si psihice. Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o multitudine de factori: efort fizic. apreciere cantitativa a durerii (ex.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta. expunerea la frig si umezeala. astenie. 46 . Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o evaluare complexa a bolnavului. tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate. teste functionale (forta de prehensiune. HAQ). avand aspect acut sau subacut. grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. sensibilitate. invaliditatea functionala care apare precoce in evolutia bolii. redoare matinala (cantitativ). PR cu manifestari sistemice. iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%). scala analoga vizuala). se disting forme lent si rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de variante individuale si circumstantiale. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator (numar de articulatii dureroase). variatii meteorologice. medii si severe. intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special corticoterapia. cat si remisiunile. tumefiere. forme usoare. cuprinzand: 1. Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale. index articular). Chiar daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp.

Prezenta coafectarilor morbide 7. dezaxare articulara. sistemice. observandu-se ca boala se poate manifesta din nou. fie induse in circumstante fiziologice (sarcina). complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale. patologice (icter hepatic si obstructiv – prin cresterea sistemica a 17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). prognostic de viata. prognostic de sanatate. iar gradul de activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0. Prezenta manifestarilor extraarticulare 5. luni sau ani.PR benigna (tipul I) . moderat = 2. hematologice 9. Evaluarea functiei hepatice. orientat anatomo-functional si biologic.PR agresiva (tipul II) Prognosticul in PR este triplu evaluat. Evaluarea radiologica Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii. cu extinderea leziunilor articulare sau cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 3. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic) 6. si anume: complicatii ale bolii – locale (artrita septica. a urmatoarelor manifestari: artralgii. In cursul evolutiei PR. septicemia). instabilitate articulara. sub aspect functional. complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase). pot sa apara o serie de complicatii. cel putin 2 luni consecutiv. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii. Remisiunile pot dura saptamani. este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie favorabila a PR. amiloidoza. deformare articulara. chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune. ca: prognostic de munca. apreciat prin determinarile extraarticulare. Aprecierea activitatii PR se poate realiza dupa un scor. 47 . Desi se apreciaza uneori ca vindecari clinice pentru unele forme oligoarticulare. minim = 1. 4. ruptura sinovialei sau a tendoanelor. aceasta poate fi: . cu stabilizari clinice. dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala. sever = 3. Remisiunea se defineste prin absenta. calculat maxim la 30. renale. escare). Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta. factori reumatoizi) 8. redoare matinala. Ele apar fie spontan. Dupa aspectul evolutiv al PR.

posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene te pierduta. valoarea maxima a scorului fiind 8. de evolutivitate si de invaliditate). prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului superior.). cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand miscarea este imposibila. forta de prehensiune. Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode: . evaluarea realizandu-se prin mai multe metode: calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale).incadrarea in clasele functionale Steinbrocker. . fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale). . timpul de ambulatie.si unii coeficienti (articular. alterarea starii generale. anchiloze). s. Suma realizata reprezinta indexul functional.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) In fazele initiale ale bolii. cand miscarea se face fara nici o dificultate. si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud. Pe un numar restrans de articulatii. Prognosticul de sanatate in PR este afectat. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor.a. rasa alba. Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari. Coeficientul de evolutivitate se realizeaza pe baza punctarii urmatorilor parametrii: VSH (mm/ora) 0-15 ……… 0 15-30 ……… 10 30-50 ……… 20 50-100 ……… 40 48 . al caror raspuns se noteaza cu 0. functia acestora se apreciaza prin teste simple de activitate (ex. sexul feminin. se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o perioada de 5 ani.indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de miscare permise in articulatiile periferice. Capacitatea functionala in PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile morfologice (deformari. valoarea de 3-5 indica inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor.

Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face prin: .ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate. numarul articulatiilor tumefiate. evaluarea radiologica. reactantii de faza acuta. VSH. aprecierea globala a pacientului asupra activitatii bolii. aprecierea pacientului asupra activitatii bolii. raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau inflamator): indexul de activitate articulara 68.5-3. evaluarea functionala. aprecierea medicului asupra activitatii bolii.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) >100 ……… 60 … 60 Anemie H: 2.Criteriile Paulus . indexul de activitate articulara 28.5 mil. redoarea matinala. indexul Ritchie. 49 .: 10 Temperatura 38º ……… 10 > 38º ……… 20 … 20 Slabire intr-o luna 5% ……… 10 >5% ……… 20 … 20 Nodozitati putine ……… 20 numeroase ……… 30 … 30 Maximum punctaj ……… 150 Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul articulatiilor dureroase la palpare. indexul de activitate articulara 36. aprecierea medicului asupra activitatii bolii. Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri articulare.

calor. aprecierea medicului. 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes ACR (20. simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarsofalangiene ± articulatiile interfalangiene proximale. Simetric . Inflamator . respiratorii. A fost stabilit un set de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii PR (recomandari ARA). Ameliorarea la 20%.DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie. a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent. dar handicapeaza pentru toata viata”. o constituie chestionarul de evaluare a sanatatii. redoarea matinala. HAQ (Health Assessment Questionaire). tumor). boli renale. scorul de sanatate general. din care 6 exprima procesul patologic.8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv. dolor. Pentru aprecierea globala a gradului bolii. In evaluarea globala a evolutiei PR. in special la femei si peste 40 de ani. Artrita. chestionar functional. unul aspectul functional si unul pe cel radiologic. care prezinta modificarile de boala in observatii pe termen lung.Criteriile ACR .Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) . speranta de viata a poliartriticilor este redusa cu 3 pana la 18 ani. Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul PR. Rata mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de PR. Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si.durata a bolii mai mare de 6 saptamani. VSH. desi se afirma ca “PR nu omoara. tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare. . Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie imediata cu medicatie remisiva agresiva. 50 sau 70). neoplazii. 50 . Inflammatory. durerea. diverse accidente). gastrointestinale. Acest fapt este determinat atat de PR. si numarul articulatiilor afectate. Un scor DAS > 2.evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele: aprecierea pacientului. Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt: . numararea articulatiilor tumefiate.afectarea bilaterala. este un index al activitatii de boala care combina activitatea prezenta si antecedenta. infectii. Este realizat printr-un un chestionar scurt. ale SNC.prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor. cat si de aparitia unor complicatii ale bolii. o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a gradului functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic. Symmetrical Arthritis): Persistent . scala durerilor. VSH.RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index).

complicatiilor si prognosticului PR are ca scop: controlul activitatii bolii.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) . Acest demers este redat de investigaţiile din punct de vedere al parametrilor hematologici. evaluarea globala efectuata de medic si pacient.reactanti de faza acuta.progresiunea leziunilor Rx. . sensibil. III.aparitia deformarilor articulare. pana la temperarea bolii. Periodic – evaluarea progresiei bolii: clinic . incetinirea evolutiei leziunilor articulare. astenie. HAQ la fiecare 6 sau 12 luni . a instabilitatii.apreciaza progresiunea distrugerilor ireversibile. evaluarea statusului functional. Obiectivul cercetării Obiectivul studiului efectuat îl reprezintă identificarea elementelor de prognostic pentru remisie în artrita reumatoidă. Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si tumefiate.Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive). 2 sau 3 ani – utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale . a pierderii de mobilitate.scor T. 2. evaluarea durerii. redoare articulara. pentru diagnosticul afecţiunii susmenţionate la lotul ales pentru studiu.in perioada initiala a bolii. biochimici şi imunologici. osteodensitometric . semnificativ. 51 . Radiografii – la intervale de 1. scor Z. reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala. Supravegherea activitatii in evolutie a PR se face astfel: . Se solicita: La fiecare consultatie – semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara.contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii. usor. RADAI – la fiecare 3 luni. laborator . examinarea se face la 6 luni. semne inflamatorii articulare. inducerea remisiunilor si prelungirea duratei acestora.in perioada de remisiune. radiologic . Monitorizarea evolutiei. mentinerea calitatii vietii. mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca. deficit functional. in puseu evolutiv sau in formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6 saptamani. Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni.

III. CDAI) şi s-a evaluat riscul cardiovascular individual utilizând grila SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). LDL-C. Ac anti-CCP. trigliceride). timp în care au fost evaluaţi un număr de 104 pacienţi (29 barbati şi 75) diagnosticaţi cu PR.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Diagnosticul precoce care se bazează în mare parte pe investigaţii paraclinice are un rol important in evoluţia. Prima vizită de studiu a fost efectuată în momentul screening-ului pacienţilor. colesterol total. preluând datele din foile de observaţie. Material şi metodă Pentru efectuarea acestui studiu. creatinfosfokinază totală – CPK. diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă. pentru ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă. Tabel 1. Datele obţinute le-am centralizat şi prelucrat statistic. transaminaze serice. creatinină serică. s-a urmărit îndeplinirea criteriilor de includere în studiu (tabel 1) şi absenţa celor de excludere (tabel 2). s-a efectuat anamneza şi examenul obiectiv al acestora. FR. HDL-C. Criteriile de includere în studiu 52 . 3. PCR. În cadrul acestei vizite s-au obţinut datele de identificare ale pacienţilor.Clinica Medicală III – Departament Reumatologie începând cu data de 27 octombrie 2008 şi a fost finalizat la data de 18 octombrie 2009. Studiul s-a derulat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara . s-au completat chestionare de evaluare a activităţii PR şi s-au recoltat probe de sânge pentru efectuarea analizelor de laborator (hemogramă. SDAI. prognosticul si tratamentul. prezentaţi consecutiv pentru spitalizare de zi sau continuă. VSH. În intervalul 27 octombrie 2008 –18 aprilie 2009 s-a desfăşurat perioada de includere în studiu. acestei afecţiuni cu scopul opririi sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia. Tot în cadrul acestei vizite s-au calculat indicii deactivitate a bolii (DAS28. am folosit metoda statistică asupra unui lot de 60 de pacienţi. pe baza lor fiind intocmite tabelele şi graficele următoare.

Criterii de excludere Nr. metacarpofalangiană sau interfalangiană proximală) observate de medic. glezne şi metatarsofalangiene) observate de medic. Artrită simetrică cu durată de cel putin 6 săptămâni. 1 2 3 4 5 CRITERII DE EXCLUDERE Diabet zaharat Hipercolesterolemie familială Corticoterapie cu doze de prednison > 10mg pe zi sau cu doze care nu au fost stabile în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu Tratament cu statine în ultimele 3 luni anterior vizitei de screening Istoric de reacţii adverse la statină 53 . doză stabilă în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu varstă între 18-80 ani Tabelul 2. crt. Titru anormal de factor reumatoid seric (determinat prin metode ce au rezultate fals pozitive <5%) G. Artrita articulaţiilor mâinii (cel puţin o articulaţie tumefiată la nivelul pumnului. Noduli reumatoizi (noduli subcutanaţi pe proeminenţele osoase sau pe suprafeţele de extensie. 1 2 3 4 5 Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) CRITERII DE INCLUDERE Diagnostic de poliartrită reumatoidă dupa criteriile ACR 1987 (îndeplinirea a minim 4 criterii din următoarele 7): A.Antohe Geta Nr. Modificari radiografice tipice de poliartrită reumatoidă pe radiografiile postero-anterioare de mâini şi pumni (eroziuni sau demineralizări localizate la sau în apropierea articulaţiilor afectate) Boală activă . cu durată de cel puţin 6 săptămâni D. sau în regiunile juxtaarticulare) observaţi de către medic F. coate. observate de medic E. din cele 14 arii articulare posibile (interfalangiene proximale. crt. adalimumab.4 Tratament cu medicamente modificatoare de boala stabil cel puţin 3 luni (pentru hidroxicloroquină şi săruri de aur) sau 4 săptămâni (pentru metotrexat. leflunomid. Redoare matinală (în articulaţie şi în jurul ei) cu durată de cel puţin 1 ora. azathioprină. metacarpofalangiene.DAS28 VSH > 2. Artrită la cel putin 3 zone articulare simultan (cu tumefacţia părtilor moi sau lichid articular). cu durată e cel puţin 6 săptămâni C. etanercept. genunchi. prezentă cel puţin 6 săptămâni B. pumni. anakinra) anterior includerii în studiu Absenţa tratamentului cu corticoizi sau corticoterapie per os în doză ≤ 10mg prednison (sau echivalenţi).

Antohe Geta
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

Infecţie cunoscută în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening
Miozită
Nivele de creatinfosfokinază > 2 ori limita superioară a valorilor normale
Boală hepatică cunoscută (ciroză hepatică, hepatită)
Nivele ale transaminazelor > 2 ori limita superioară a valorilor normale
Abuz de alcool
Creatinină serică > 1,5 mg/dl
Boli cronice ce afectează articulaţiile, altele decât poliartrita reumatoidă: lupus
eritematosistemic, artrită psoriazică, gută, sclerodermie, Sindrom Reiter
Injecţii intraarticulare cu cortizon în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de
screening
Din totalul pacienţilor participanţi la vizita de screening, 44 de pacienţi (36 de femei şi 8

bărbaţi) nu au fost selecţionaţi (19 pacienţi nu au îndeplinit criteriile de includere, 18 au avut
unul/mai multe criterii de excludere, iar 7 pacienţi au refuzat participarea la studiu). Restul de 60
de pacienţi au fost incluşi în studiu, după semnarea acordului informat, şi au fost distribuiţi în
două loturi egale: un lot therapeutic (pacienţii din acest lot au primit 20 mg simvastatină /zi,
Simvacard®, adăugată la medicaţia de fond) şi un lot martor (pacienţii din acest lot au păstrat
nemodificată medicaţia de fond).
Distribuirea pacienţilor în loturile de studiu s-a făcut funcţie de prezenţa sau nu a
indicaţiilor de administrare a tratamentului cu statină [65]. Astfel, cei cu risc cardiovascular înalt
cu nivele ale colesterolului total ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL) şi LDL-C ≥ 3 mmol/L (115 mg/dL) au
fost incluşi în lotul cu statină (cei cu boală coronariană aterosclerotică cunoscută au fost incluşi în
lotul cu statină independent de nivelul colesterolului total sau LDL-C). Cei cu risc SCORE < 5%
au fost incluşi în lotul martor. Toţi pacienţii, atât din lotul terapeutic cât şi din cel de studiu, au
primitindicaţie de dietă hipolipidică.
Pacienţii au fost urmăriţi pe o durată de 6 luni, interval în care, pe lângă vizita iniţială (de
screening), s-au mai efectuat încă două alte vizite de studiu (la trei luni şi la şase luni de la
includere). La fiecare vizită s-a făcut anamneză, examen fizic cu măsurarea funcţiilor vitale, s-au
recoltat analize de laborator (hemogramă, VSH, PCR, transaminaze serice, CPK, iar la ultima
vizită s-au recoltat şi: profilul lipidic – colesterol total, LDL-C, HDL-C şi trigliceride -, FR, Ac
anti-CCP şi creatinină serică), s-au completat chestionare (HAQ-DI, VAS pain, evaluarea globală
de către pacient şi de către medic a activităţii bolii - PGA şi, respectiv, EGA) şi s-au calculat
indicii de activitate a bolii (DAS28 - VSH şi PCR -, SDAI, CDAI).
Pentru a nu genera confuzii în interpretarea rezultatelor finale, pe toată durata studiului s-a
54

Antohe Geta

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

menţinut constantă terapia DMARDs (medicamente modificatoare de boală) anterioară. În cursul
studiului s-a permis administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, medicaţia afecţiunilor
coexistente, prednison per os (la doze ≤ 10mg/zi), precum şi administrarea de corticoid
intraarticular (dar nu în intervalul de 4 săptămâni înainte de vizita de studiu pentru a nu influenţa
evaluarea activităţii bolii).
Datele obţinute în urma celor trei vizite de studiu au servit la completarea unei baze de
date, aceasta fiind creată cu ajutorul programului SPSS v. 17.0, program care a fost utilizat şi la
prelucrarea statistică a datelor. Analiza datelor a fost „intention to treat” (analiză în intenţia de
tratare – toţi pacienţii randomizaţi au fost analizaţi în lotul în care au fost incluşi), pacienţii care
nu au completat întregul studiu (atât cei din lotul terapeutic – cu statină – cât şi cei din lotul
martor) fiind consideraţi drept nonresponderi.
La pacienţii care s-au retras din studiu înainte de finalizarea acestuia, am considerat
valorile variabilelor de laborator de la vizita 2 şi 3 ca fiind cele de la vizita 1. Valorile bazale ale
variabilelor cantitative continue au fost raportate ca media (deviaţia standard), cu excepţia celor
cu variaţie foarte mare (nivelul de factor reumatoid, nivelul de Ac anti-CCP, redoarea matinală,
numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii tumefiate şi PCR) care au fost raportate ca
media (valorile minime şi maxime), iar variabilele categoriale au fost raportate ca număr de
pacienţi (%).
Rezultatele primare au fost variaţia în DAS28-VSH şi răspunsul EULAR DAS28-VSH.
Răspunsul EULAR binar (moderat sau bun vs. fără răspuns) a fost analizat conform intentiei de
tratament aşa cum a fost menţionat anterior. Rezultatele au fost analizate cu ajutorul regresiei
logistice pentru a furniza raportul cotelor (odd ratio) pentru efectul tratamentului, intervalul de
confidenţă 95% asociat (95% CI) şi valoarea p-ului din Wald statistic. Compararea variaţiei
celorlalţi parametri (inclusive DAS28-VSH) s-a făcut cu ajutorul următoarelor teste: testul t
împerecheat (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru
variabilele cantitative cu distribuţie normală), testul t independent (pentru a compara modificările
între grupuri ale variabilelor cantitative cu distribuţie normală), testul Mann-Whitney

U (pentru

a compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative fără distribuţie normală), testul
Wilcoxon (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru
variabilele cantitative fără distribuţie normală), testul chi-square (pentru a compara modificările
intra- sau intergrupuri ale variabilelor categoriale) şi testul exact al lui Fisher (pentru a compara

55

Antohe Geta

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

modificările intra- sau
intergrupuri ale variabilelor dihotomice, când în tabelul de contingenţă 2x2 una dintre căsuţe are
o valoare aşteptată mai mică de 5).
Pentru evaluarea modului de distribuţie (Gaussiană sau nu) a fiecărei variabile cantitative
s-a folosit testul Kolmogorov- Smirnov. Pentru ajustarea rezultatelor privind potenţialii factori de
confuzie s-a folosit testul ANCOVA, iar pentru aprecierea asociaţiilor existente între variabile s-a
utilizat coeficientul de corelaţie Pearson (pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală) sau
coeficientul de corelaţie Spearman (pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală şi
pentru cele nominale). Rezultatele considerate drept semnificative statisticau fost acelea pentru
care s-a obţinut o valoare a p-ului statistic < 0.05 (two-tailed).
În lotul luat în studiu se constată că predomină femeile într-un procent de 65 %, 35 %
fiind bărbaţi.
Din analiza datelor după mediul de provenienţă constatăm că 58 % din cazuri sunt din
mediul urban, iar 42 % din mediul rural.
Repartiţia şi distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată faptul că procentul majoritar
respectiv 42 %, este deţinut de populaţia situată între 46-55 ani.
Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile hematologice arată faptul că
54 % din cazuri au celule lupice şi 46% din cazuri au anemie.
Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile biochimice arată faptul că 52
% din cazuri au nivelul γ globulinelor crescut şi 48% din cazuri au Proteina C reactivă prezentă.
Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile imunologice relevă
următoarele: 52 % din cazuri au FR prezent şi 48 % complement seric.

56

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 57 .

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 58 .

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 59 .

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 60 .

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 61 .

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) DASD 62 .

scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata. ceea ce subliniaza cât de importante sunt profilaxia si tratamentul precoce fata de cel tardiv. Ipoteza unanim acceptata în prezent de comunitatea stiintifica este ca în cazul unei persoane cu o anumita predispozitie genetica. interventia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infectios) este 63 . permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor. netratata. În ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza boala sunt impresionante. Desi se poate întâlni la orice vârsta. psihologici si de mediu. poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa cauza de handicap motor. deformarea acestora. O maladie polifactoriala Cauza care genereaza poliartrita reumatoida nu e cunoscuta. spitalizare. cu potential vindecabil numai în cazul aplicarii unui tratament precoce si adecvat.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Concluzii Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna care afecteaza tesutul conjunctiv (genereaza leziuni severe îndeosebi la nivelul articulatiilor. incapacitatea de munca instalata în cele mai multe cazuri depasesc cu mult costurile determinate de consultatiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente. al cartilagiilor dintre oase). Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin. imunologici. cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii. cauza fiind însa înca necunoscuta de stiinta medicinii. interventii chirurgicale. dar se considera ca boala e favorizata de factori genetici. hormonali. În sociatatea contemporana. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica fluctuanta a bolii care. incidenta maxima a debutului bolii se situeaza între 40 si 60 de ani. statisticile dovedind ca numarul femeilor cu poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare decât cel al barbatilor.

cu deficit functional si pierderea capacitatii de munca. care apoi este autoîntretinuta de mecanismele imunitare în modularea carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali. care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si a îngustarii spatiului articular. Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce. Program terapeutic complex Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune benigna (cu prognostic bun). afectarea organelor interne.). asociindu-se cu reducerea sperantei de viata.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) capabila sa declanseze boala. hipotrofie musculara. pâna în prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la suta eficient. O boala cu doua fete Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect sistemic. autoîntretinuta de organism si progresiva. e de asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si agresiv poate sa amelioreze evolutia în timp a bolii. în ciuda progreselor majore din domeniul terapiei. Din nefericire. care induce leziuni osteoarticulare importante. De aceea este necesara precizarea corecta a diagnosticului (e drept. pierderea masiva în greutate. dar în prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa. Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate de peste 70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii. adesea foarte dificil în stadiile incipiente). precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii articulare. precum si aplicarea la timp a masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi. a eficientei programului terapeutic si a toxicitatii medicamentoase. osteoporoza. cu revizuirea schemei de tratament în functie de rezultatul acestor evaluari. 64 . La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate în sistemul articulatiilor. urmata de evaluarea periodica a bolii. dupa cum nu sunt disponibile nici metode profilactice. fiind completa în formele severe ale poliartritei reumatoide în care apar anchilozarile articulare. neuropsihici etc.

B. Sub redacţia L. 1970. Medicală. vol I şi II. Saunders Company. Ed. 282: 1171-1174 10. II.Tratat de Medicină Internă (Reumatologie). 1975. Ed. 59: 780-790 12. Gherasim-Medicină Internă. 1978. W. Frymoyer JW – Rheumatic syndromes of myxedema N Engl J Med. Dorwart BB – Joint effusions. Frymoyer JW. Vol. R. 1997 8. Shaun Ruddy. Edward D. Bland JH. 1996 6. vol.Hematologie.Nefrologie Clinică. chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations of hypothyroidism. 1994. 55A: 78-82 11. Sledge . Harris. 23: 128-132 65 .Medicină Internă. Păun . Sub redacţia Alexandru Ciocâlteu .KELLEY

S Textbook of Rheumatology. Bucureşti. Vol. Schumacher HR. Gherasim. Ed. I şi II 7. Am J Med. Infomedica.Tratat de gastroenterologie clinică (ultima ediţie). Medicală. Pascu . vol I. Clement. Sub redacţia L. 2000 5. 1998 9. Nasrallah NS. 2001. Bolile Aparatului Cardio-Vascular şi Boli Metabolice. II. B. Bolile Aparatului Respirator. El-Khateeb MS – Prevalence of abnormal thyroid function tests in connective tissue disease. I şi II 2. MacGraw Hill. Scând J Rheumatol. Delia Mut-Popescu . Sixth Edition. Arnout MA. 2002 4. 1999 3. O. Ed. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. J Bone Jt Surg. Bland JH – Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous arthropathy.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Bibliografie 1.

Menkes SCJ. 49: 59-61 21. 49: 2071-2072 23. – Pyrophosphate arthropathy. Waltuck J – Musculoskeletal manifestations of thyroid disease. Rheum Dis Clin N Am. Br J Rheumatol. 20: 1629-1630 15. Clin Nephrol. J Rheumatol. McCarty DZ – Crystal identification in human synovial fluids. 1993. Intern Med. 19: 35-63 66 . Doherty M etc. Kales A. Bull Rheum Dis. 1988. Report of 3 cases. 1999. 87: 394-396 22. Job-Deslandre C. 2001. J Rheumatol. Terepal MJ – Gout and hypothyroidism. Endocr Metab Clin. Wilke WS. Peshoff ML. Jacobson A etc – All night sleep studies in hypothyroid patients before and after treatment.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 12. Ann Rheum Dis. Eriksen EF. Heuser G. 1993. 57: 454-456 13. Lefrancois L – Fibrositis and primary hypothyroidism. Charles P – Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism. Mosekilde L.Gerster JC.Gregoline PE. Alexander GM. Shiroky JB – Destructive arthropathy of primary hypothyroidism. 1975. Hypothyroidism with presenting symptoms of fibrositis. Ann Rheum Dis. 27: 1593-1599 26. J Rheumatol. Sheeler LR – Makarowski W S. Hama Y. 14: 253-267 19. 1998. 1997. 8: 626-631 25. 49: 11 16. J Rheumatol. 19: 637-641 14. 1988. 15: 1418-1421 24. A study of metabolic associations and laboratary data. 1982. Kondo T etc – Pseudogout attack associated with chronic thyroiditis and Sjögren’s syndrome. 1993. Randeree M – Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism. Mineshita A. South Afr Med J.Carette S. Seedat YK. Luton JP – Does hypothyroidism increase the prevalence of chondrocalcinosis?. 1981. 1967. Mooraki A. 1990. Cohen M – Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled prospective study. Am Podiat Med Assn. 32: 197-198 18. Valceschini P – Destructive arthropathy of fingers in primary hypothyroidism without chondrocalcinosis. Dieppe PA. 41: 377-381 17. hyperuricemia and gout arthritis in a case of hypothyroidism. Bastiani B – Reversible renal insufficiency. 38: 59-62 20. J Clin Endocr. 1992. Guinot M.Shiroky JB.

T. 20. 959-981. 7. 29: 69-80 28. Macfarlane JD – Polyarthritis induced by propylthiouracil. Rheumatol. Fatourechi V. Br J Rheumatol. Pagouhi M. 1996.Cavaliere RR – The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests. 2. 37. Iaşi 2006. 2006. 535. 200-2004. Oh BK. Scott „Copeman’s Textbook of the Rheumatic Diseases“. Andreson JJ. Wartowsky I – Bone disease in thyreotoxicosis. 34. Edinburgh. 16: 409-415 30. Medicine. Wollheim FA – Markers of disease in rheumatoid artritis. Fransway AF – Dermopathy of Graves disease (pretibial myxedema). Endocr Metab Clin. Bucureşti. agresării şi regenerării ţesutului hepatic în hepatopatiile cronice’’. Vol. 36. 12. 33.. 1983. Chernoff MC – Sensibility to change of rheumatoid arthritis. Holt PJL – Endocrine disorders.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 27. Churchill Livingstone. 75: 27-39 32. Popescu E. 1994. 73: 1-7 29. 6th Ed. Vonoverveld GP. Ionescu R. 1986. Ed. Hosp Practice. 35. 1987. Curr Opin Rheumatol. in: J. 1994. Tutunaru D. Kriss JP – Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema. 1993. J.. a II-a Bucureşti 1995 67 . Med Clin N Am. 22: 106-108 31. clinical trials outcames measures. Phizer HCP Corporation. 2000. Ghid terapeutic. Teza de doctorat ’’Aspecte ale modulării. – Compendiu de reumatologie.

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 68 .

S Textbook of Rheumatology. Bucureşti. Vol. Schumacher HR. Gherasim. Ed. I şi II 7. Am J Med. Infomedica.Tratat de gastroenterologie clinică (ultima ediţie). Medicală. Pascu . vol I. Clement. Sub redacţia L. 2000 5. 1998 9. Nasrallah NS. 2001. Bolile Aparatului Cardio-Vascular şi Boli Metabolice. II. B. Bolile Aparatului Respirator. El-Khateeb MS – Prevalence of abnormal thyroid function tests in connective tissue disease. I şi II 2. MacGraw Hill. Scând J Rheumatol. Delia Mut-Popescu . Sixth Edition. Arnout MA. 2002 4. 1999 3. O. Ed. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. J Bone Jt Surg. Bland JH – Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous arthropathy.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) Bibliografie 1.

Menkes SCJ. 49: 59-61 21. 49: 2071-2072 23. – Pyrophosphate arthropathy. Waltuck J – Musculoskeletal manifestations of thyroid disease. Rheum Dis Clin N Am. Br J Rheumatol. 20: 1629-1630 15. Clin Nephrol. J Rheumatol. McCarty DZ – Crystal identification in human synovial fluids. 1993. Intern Med. 19: 35-63 66 . Doherty M etc. Kales A. Bull Rheum Dis. 1988. Report of 3 cases. 1999. 87: 394-396 22. Job-Deslandre C. 2001. J Rheumatol. Terepal MJ – Gout and hypothyroidism. Endocr Metab Clin. Wilke WS. Peshoff ML. Jacobson A etc – All night sleep studies in hypothyroid patients before and after treatment.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 12. Ann Rheum Dis. Eriksen EF. Heuser G. 1993. 57: 454-456 13. Lefrancois L – Fibrositis and primary hypothyroidism. Charles P – Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism. Mosekilde L.Gerster JC.Gregoline PE. Alexander GM. Shiroky JB – Destructive arthropathy of primary hypothyroidism. 1975. Hypothyroidism with presenting symptoms of fibrositis. Ann Rheum Dis. 27: 1593-1599 26. J Rheumatol. Sheeler LR – Makarowski W S. Hama Y. 14: 253-267 19. 1998. 1997. 8: 626-631 25. 49: 11 16. J Rheumatol. 19: 637-641 14. 1988. 15: 1418-1421 24. A study of metabolic associations and laboratary data. 1982. Kondo T etc – Pseudogout attack associated with chronic thyroiditis and Sjögren’s syndrome. 1993. Randeree M – Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism. Mineshita A. South Afr Med J.Carette S. Seedat YK. Luton JP – Does hypothyroidism increase the prevalence of chondrocalcinosis?. 1981. 1967. Mooraki A. 1990. Cohen M – Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled prospective study. Am Podiat Med Assn. 32: 197-198 18. Valceschini P – Destructive arthropathy of fingers in primary hypothyroidism without chondrocalcinosis. Dieppe PA. 41: 377-381 17. hyperuricemia and gout arthritis in a case of hypothyroidism. Bastiani B – Reversible renal insufficiency. 38: 59-62 20. J Clin Endocr. 1992. Guinot M.Shiroky JB.

T. 20. 959-981. 7. 29: 69-80 28. Macfarlane JD – Polyarthritis induced by propylthiouracil. Rheumatol. Fatourechi V. Br J Rheumatol. Pagouhi M. 1996.Cavaliere RR – The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests. 2. 37. Iaşi 2006. 2006. 535. 200-2004. Oh BK. Scott „Copeman’s Textbook of the Rheumatic Diseases“. Andreson JJ. Wartowsky I – Bone disease in thyreotoxicosis. 34. Edinburgh. 16: 409-415 30. Medicine. Wollheim FA – Markers of disease in rheumatoid artritis. Fransway AF – Dermopathy of Graves disease (pretibial myxedema). Endocr Metab Clin. Bucureşti. agresării şi regenerării ţesutului hepatic în hepatopatiile cronice’’. Vol. 36. 12. 33.. 1983. Chernoff MC – Sensibility to change of rheumatoid arthritis. Holt PJL – Endocrine disorders.Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 27. Churchill Livingstone. 75: 27-39 32. Popescu E. 1994. 73: 1-7 29. 6th Ed. Vonoverveld GP. Ionescu R. 1986. Ed. Hosp Practice. 35. 1987. Curr Opin Rheumatol. in: J. 1994. Tutunaru D. Kriss JP – Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema. 1993. J.. a II-a Bucureşti 1995 67 . Med Clin N Am. 22: 106-108 31. clinical trials outcames measures. Phizer HCP Corporation. 2000. Ghid terapeutic. Teza de doctorat ’’Aspecte ale modulării. – Compendiu de reumatologie.

Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR) 68 .

","static_promo_banner_cta_url":"https://www.scribd.com/"},"eligible_for_exclusive_trial_roadblock":false,"eligible_for_seo_roadblock":false,"exclusive_free_trial_roadblock_props_path":"/doc-page/exclusive-free-trial-props/252725442","flashes":[],"footer_props":{"urls":{"about":"/about","press":"/press","blog":"http://literally.scribd.com/","careers":"/careers","contact":"/contact","plans_landing":"/subscribe","referrals":"/referrals?source=footer","giftcards":"/giftcards","faq":"/faq","accessibility":"/accessibility-policy","faq_paths":{"accounts":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246346","announcements":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246066","copyright":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246086","downloading":"https://support.scribd.com/hc/articles/210135046","publishing":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246366","reading":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246406","selling":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246326","store":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246306","status":"https://support.scribd.com/hc/en-us/articles/360001202872","terms":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246126","writing":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246366","adchoices":"https://support.scribd.com/hc/articles/210129366","paid_features":"https://support.scribd.com/hc/sections/202246306","failed_uploads":"https://support.scribd.com/hc/en-us/articles/210134586-Troubleshooting-uploads-and-conversions","copyright_infringement":"https://support.scribd.com/hc/en-us/articles/210128946-DMCA-copyright-infringement-takedown-notification-policy","end_user_license":"https://support.scribd.com/hc/en-us/articles/210129486","terms_of_use":"https://support.scribd.com/hc/en-us/articles/210129326-General-Terms-of-Use"},"publishers":"/publishers","static_terms":"/terms","static_privacy":"/privacy","copyright":"/copyright","ios_app":"https://itunes.apple.com/us/app/scribd-worlds-largest-online/id542557212?mt=8&uo=4&at=11lGEE","android_app":"https://play.google.com/store/apps/details?id=com.scribd.app.reader0&hl=en","books":"/books","sitemap":"/directory"}},"global_nav_props":{"header_props":{"logo_src":"/images/landing/home2_landing/scribd_logo_horiz_small.svg","root_url":"https://www.scribd.com/","search_term":"","small_logo_src":"/images/logos/scribd_s_logo.png","uploads_url":"/upload-document","search_props":{"redirect_to_app":true,"search_url":"/search","query":"","search_page":false}},"user_menu_props":null,"sidebar_props":{"urls":{"bestsellers":"https://www.scribd.com/bestsellers","home":"https://www.scribd.com/","saved":"/saved","subscribe":"/archive/pmp_checkout?doc=252725442&metadata=%7B%22context%22%3A%22pmp%22%2C%22action%22%3A%22start_trial%22%2C%22logged_in%22%3Afalse%2C%22platform%22%3A%22web%22%7D","top_charts":"/bestsellers","upload":"https://www.scribd.com/upload-document"},"categories":{"book":{"icon":"icon-ic_book","icon_filled":"icon-ic_book_fill","url":"https://www.scribd.com/books","name":"Books","type":"book"},"news":{"icon":"icon-ic_articles","icon_filled":"icon-ic_articles_fill","url":"https://www.scribd.com/news","name":"News","type":"news"},"audiobook":{"icon":"icon-ic_audiobook","icon_filled":"icon-ic_audiobook_fill","url":"https://www.scribd.com/audiobooks","name":"Audiobooks","type":"audiobook"},"magazine":{"icon":"icon-ic_magazine","icon_filled":"icon-ic_magazine_fill","url":"https://www.scribd.com/magazines","name":"Magazines","type":"magazine"},"document":{"icon":"icon-ic_document","icon_filled":"icon-ic_document_fill","url":"https://www.scribd.com/docs","name":"Documents","type":"document"},"sheet_music":{"icon":"icon-ic_songbook","icon_filled":"icon-ic_songbook_fill","url":"https://www.scribd.com/sheetmusic","name":"Sheet Music","type":"sheet_music"},"summary":{"icon":"icon-ic_globalnav_snapshot","icon_filled":"icon-ic_globalnav_snapshot_fill","url":"https://www.scribd.com/snapshots","name":"Snapshots","type":"summary"}},"nav_categories":["mixed","book","audiobook","magazine","document","sheet_music"],"selected_content_type":"mixed","username":"","search_overlay_props":{"search_input_props":{"focused":false,"keep_suggestions_on_blur":false}}}},"recommenders":{"related_titles_recommender":{"ids":[315375656,264829832,254060190,86214449,296632649,287897122,380716978,381549080,380716968,348905020,380716989,287898888,296632526,296632903,296632851,287898198,296632882,370640809,375081952,264838371,273911551,263167208,264838293,265043214,270606223,270606414,264838335,273911581,273888623,267612512,264838271,264837233,270606313,267612637],"title_link":null,"title":null,"track_opts":{"compilation_id":"nnCIzEcnvSydBMOUvPRf4tq4cnw=","module_id":"xXSOa3ULFIIwUs/bZhBUwHccnJ8=","widget_name":"right sidebar","track_id":"flattened_recommender"}},"footer_recommenders":{"recommenders":[{"ids":[315375656,264829832,254060190,86214449],"title_link":null,"title":"Documents Similar To 231832577 86214449 Proiect Poliartrita Reumatoida","track_opts":{"compilation_id":"nnCIzEcnvSydBMOUvPRf4tq4cnw=","module_id":"97J5YeJCBSkcVmOgSpqKTfGA3Ps=","widget_name":"document_carousel"}},{"ids":[296632649,287897122,380716978,381549080,380716968,348905020,380716989,287898888,296632526,296632903,296632851,287898198,296632882,370640809,375081952,264838371,273911551,263167208,264838293,265043214,270606223,270606414,264838335,273911581,273888623,267612512,264838271,264837233,270606313,267612637],"title_link":null,"title":"More From Manuela Manu","track_opts":{"compilation_id":"nnCIzEcnvSydBMOUvPRf4tq4cnw=","module_id":"UOm88vqxUyE367wxEOewaD0gB+o=","widget_name":"document_carousel"}}]},"seo_new_docs_recommenders":{"recommenders":[]},"documents":{"86214449":{"type":"document","id":86214449,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/86214449/149x198/88d8343ac6/1424631582?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/86214449/298x396/79cb443e43/1424631582?v=1","title":"proiect poliartrita reumatoida","short_title":"proiect poliartrita reumatoida","author":"Laurentiu Asaftei","tracking":{"object_type":"document","object_id":86214449,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"OnhU6Xh6vvDZwty2Br2hU05NHFo="},"url":"https://www.scribd.com/doc/86214449/proiect-poliartrita-reumatoida","top_badge":null},"254060190":{"type":"document","id":254060190,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/254060190/149x198/63b371770a/1527764306?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/254060190/298x396/a63984c510/1527764306?v=1","title":"POLIARTRITA REUMATOIDA","short_title":"POLIARTRITA REUMATOIDA","author":"Mariana Mary","tracking":{"object_type":"document","object_id":254060190,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"Zljdu2r16vD6W9Bds7/biQpzi/o="},"url":"https://www.scribd.com/presentation/254060190/POLIARTRITA-REUMATOIDA","top_badge":null},"263167208":{"type":"document","id":263167208,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/263167208/149x198/5a73c69dfd/1430080397?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/263167208/298x396/2cf43c2f45/1430080397?v=1","title":"ppt edu 2","short_title":"ppt edu 2","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":263167208,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"7N/YSM0nGkQfWucuC4uYM1aoKLs="},"url":"https://www.scribd.com/doc/263167208/ppt-edu-2","top_badge":null},"264829832":{"type":"document","id":264829832,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264829832/149x198/cba3cd244a/1431268554?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/264829832/298x396/15794c0d43/1431268554?v=1","title":"poliartrita-reumatoida ionut cazuri.doc","short_title":"poliartrita-reumatoida ionut cazuri.doc","author":"DaniGF","tracking":{"object_type":"document","object_id":264829832,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"/cvscQG78pWXMsjNPqV9LQY4Ll8="},"url":"https://www.scribd.com/document/264829832/poliartrita-reumatoida-ionut-cazuri-doc","top_badge":null},"264837233":{"type":"document","id":264837233,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264837233/149x198/321f299f6f/1431274009?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/264837233/298x396/d31d903e5d/1431274009?v=1","title":"58292855 Ulcer Gastro Duodenal","short_title":"58292855 Ulcer Gastro Duodenal","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":264837233,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"8kYKG1b3RHeUtEyjY0Tzoq//tEE="},"url":"https://www.scribd.com/doc/264837233/58292855-Ulcer-Gastro-Duodenal","top_badge":null},"264838271":{"type":"document","id":264838271,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838271/149x198/471bcc5c3a/1431274815?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838271/298x396/0824042f1e/1431274815?v=1","title":"98458660 Boli Terminale","short_title":"98458660 Boli Terminale","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":264838271,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"M2NcqazJIjRCfbtzSWj7lZbjgtg="},"url":"https://www.scribd.com/doc/264838271/98458660-Boli-Terminale","top_badge":null},"264838293":{"type":"document","id":264838293,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838293/149x198/bc0ebb4d09/1431274843?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/264838293/298x396/bea150d2e1/1431274843?v=1","title":"Concursoffline2.1 Condurangela.pdf","short_title":"Concursoffline2.1 Condurangela.pdf","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":264838293,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"dg2NATSqnV1c0E+1EzNHvFnt9nw="},"url":"https://www.scribd.com/doc/264838293/Concursoffline2-1-Condurangela-pdf","top_badge":null},"264838335":{"type":"document","id":264838335,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838335/149x198/c81ca0e8d3/1431274855?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/264838335/298x396/34d4a4aedf/1431274855?v=1","title":"23.3_Anexa9_foaie_temperatura_adulti (1)","short_title":"23.3_Anexa9_foaie_temperatura_adulti (1)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":264838335,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"3LxtwzfK2VRYQL9Y2ek56yheJQU="},"url":"https://www.scribd.com/doc/264838335/23-3-Anexa9-foaie-temperatura-adulti-1","top_badge":null},"264838371":{"type":"document","id":264838371,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838371/149x198/24c1bc6442/1446904500?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/264838371/298x396/950a375b1b/1446904500?v=1","title":"Aplicatie Elev","short_title":"Aplicatie Elev","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":264838371,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"lhmZlCeX36l6yZigCrYvE/5rhQk="},"url":"https://www.scribd.com/doc/264838371/Aplicatie-Elev","top_badge":null},"265043214":{"type":"document","id":265043214,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/265043214/149x198/e4ac4ba8dd/1431421835?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/265043214/298x396/d1e0058892/1431421835?v=1","title":"New Microsoft Office Word Document (3)","short_title":"New Microsoft Office Word Document (3)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":265043214,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"XXceLht/GkxHWJVuCoE4vVZwgUY="},"url":"https://www.scribd.com/doc/265043214/New-Microsoft-Office-Word-Document-3","top_badge":null},"267612512":{"type":"document","id":267612512,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/267612512/149x198/7f8e50576b/1433388122?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/267612512/298x396/e4da9b1e5f/1433388122?v=1","title":"23.3_Anexa9_foaie_temperatura_adulti (1)","short_title":"23.3_Anexa9_foaie_temperatura_adulti (1)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":267612512,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"1DGN4t130BTgp+Zk6sX8gKvhWss="},"url":"https://www.scribd.com/doc/267612512/23-3-Anexa9-foaie-temperatura-adulti-1","top_badge":null},"267612637":{"type":"document","id":267612637,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/267612637/149x198/96b60831b7/1433388224?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/267612637/298x396/97e0e73d91/1433388224?v=1","title":"Anestezie-peridurala","short_title":"Anestezie-peridurala","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":267612637,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"jRinKKRMGIfawvA6UlU1Hk8ajGE="},"url":"https://www.scribd.com/doc/267612637/Anestezie-peridurala","top_badge":null},"270606223":{"type":"document","id":270606223,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/270606223/149x198/9926ff897c/1436124583?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/270606223/298x396/de98048f04/1436124583?v=1","title":"Foaie de Temperatură","short_title":"Foaie de Temperatură","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":270606223,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"6P9S0gvEQvWg7o69jKr8O6z3ESE="},"url":"https://www.scribd.com/doc/270606223/Foaie-de-Temperatură","top_badge":null},"270606313":{"type":"document","id":270606313,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/270606313/149x198/6ae01509cf/1436124667?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/270606313/298x396/b2b2595d19/1436124667?v=1","title":"FISA STAGIU PRACTIC (2) (1) (1)","short_title":"FISA STAGIU PRACTIC (2) (1) (1)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":270606313,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"ZEho/ExEPn9hVNjjjWRN9XUQjSA="},"url":"https://www.scribd.com/doc/270606313/FISA-STAGIU-PRACTIC-2-1-1","top_badge":null},"270606414":{"type":"document","id":270606414,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/270606414/149x198/408674da35/1436124774?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/270606414/298x396/885f127bbc/1436124774?v=1","title":"Foaie de Temperatură1","short_title":"Foaie de Temperatură1","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":270606414,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"dUOh/p4dv9fpZnoBnT8ao2YhISE="},"url":"https://www.scribd.com/doc/270606414/Foaie-de-Temperatură1","top_badge":null},"273888623":{"type":"document","id":273888623,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/273888623/149x198/b0c57cfe50/1439021073?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/273888623/298x396/c57df30d8c/1439021073?v=1","title":"Foaie de Temperatură Ana 64","short_title":"Foaie de Temperatură Ana 64","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":273888623,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"dgX502RaYXE5UDSxAmFoTNXVKQA="},"url":"https://www.scribd.com/doc/273888623/Foaie-de-Temperatură-Ana-64","top_badge":null},"273911551":{"type":"document","id":273911551,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/273911551/149x198/5dc719c663/1439047638?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/273911551/298x396/24bd54ccfe/1439047638?v=1","title":"FISA STAGIU PRACTIC (2) (1) (1)","short_title":"FISA STAGIU PRACTIC (2) (1) (1)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":273911551,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"pBNbUHu8eUljsgAPjh6h/gTpkQ8="},"url":"https://www.scribd.com/doc/273911551/FISA-STAGIU-PRACTIC-2-1-1","top_badge":null},"273911581":{"type":"document","id":273911581,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/273911581/149x198/a37187c64e/1439047660?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/273911581/298x396/c25e790706/1439047660?v=1","title":"New Microsoft Office Word Document","short_title":"New Microsoft Office Word Document","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":273911581,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"ljMt6cV7P6vxKbPXfTF3MliLAMQ="},"url":"https://www.scribd.com/doc/273911581/New-Microsoft-Office-Word-Document","top_badge":null},"287897122":{"type":"document","id":287897122,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/287897122/149x198/db51763aec/1461973662?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/287897122/298x396/48e9355742/1461973662?v=1","title":"ana cv","short_title":"ana cv","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":287897122,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"qEptZBhbUZp7rNJwlqa+CKjbKNQ="},"url":"https://www.scribd.com/doc/287897122/ana-cv","top_badge":null},"287898198":{"type":"document","id":287898198,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/287898198/149x198/1006ef5f35/1446215736?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/287898198/298x396/c2271d10bd/1446215736?v=1","title":"ana-1","short_title":"ana-1","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":287898198,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"uwOnbptsme59vo+oqXsD0Fkz9Yc="},"url":"https://www.scribd.com/doc/287898198/ana-1","top_badge":null},"287898888":{"type":"document","id":287898888,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/287898888/149x198/5afac23885/1461973686?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/287898888/298x396/fac316c78e/1461973686?v=1","title":"Curriculum Vitae Europass","short_title":"Curriculum Vitae Europass","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":287898888,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"JlRHLGZioh3SxHCZ4Fvclo+oP78="},"url":"https://www.scribd.com/doc/287898888/Curriculum-Vitae-Europass","top_badge":null},"296632526":{"type":"document","id":296632526,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632526/149x198/1a568adc69/1453749562?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/296632526/298x396/25837a8b54/1453749562?v=1","title":"ana-1","short_title":"ana-1","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":296632526,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"Y9KAEUVgP1dXUdwsy14wTT5Ea3o="},"url":"https://www.scribd.com/doc/296632526/ana-1","top_badge":null},"296632649":{"type":"document","id":296632649,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632649/149x198/0d4d5de049/1453749582?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/296632649/298x396/508798a9ac/1453749582?v=1","title":"ana-1","short_title":"ana-1","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":296632649,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"MFuSFA8A9rYtbtfAkmkljtOIHG0="},"url":"https://www.scribd.com/doc/296632649/ana-1","top_badge":null},"296632851":{"type":"document","id":296632851,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632851/149x198/e5ddedd500/1453749724?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632851/298x396/bab5e825d0/1453749724?v=1","title":"ana-1","short_title":"ana-1","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":296632851,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"OONYuUSrsNDBBNM1pqEVMPvD7JI="},"url":"https://www.scribd.com/doc/296632851/ana-1","top_badge":null},"296632882":{"type":"document","id":296632882,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/296632882/149x198/36c6d74275/1453749613?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632882/298x396/306a93831f/1453749613?v=1","title":"Manual Utilizare KxxAH","short_title":"Manual Utilizare KxxAH","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":296632882,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"PdSejjHnHkXoQBExhOr5JJyXWGU="},"url":"https://www.scribd.com/doc/296632882/Manual-Utilizare-KxxAH","top_badge":null},"296632903":{"type":"document","id":296632903,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/296632903/149x198/46137d108b/1453749613?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/296632903/298x396/0c557d0543/1453749613?v=1","title":"Nasterea Lui Iisus-sceneta Grupa Mare","short_title":"Nasterea Lui Iisus-sceneta Grupa Mare","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":296632903,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"FXzBYc5C/UbIXeSDDH5ShtNnBDI="},"url":"https://www.scribd.com/doc/296632903/Nasterea-Lui-Iisus-sceneta-Grupa-Mare","top_badge":null},"315375656":{"type":"document","id":315375656,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/315375656/149x198/2f5d2251c0/1465589774?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/315375656/298x396/f00f35fe4a/1465589774?v=1","title":"Poliartrita Reumatoida Petras Final","short_title":"Poliartrita Reumatoida Petras Final","author":"Drut Iris","tracking":{"object_type":"document","object_id":315375656,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"aQRSs8fgeUL0iimM2ftnZ287yiw="},"url":"https://www.scribd.com/doc/315375656/Poliartrita-Reumatoida-Petras-Final","top_badge":null},"348905020":{"type":"document","id":348905020,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/348905020/149x198/f007826f65/1495264081?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/348905020/298x396/56632581be/1495264081?v=1","title":"Uro Cultura","short_title":"Uro Cultura","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":348905020,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"lD/z3uQ/uTGlJNoGVYyPMNISvgs="},"url":"https://www.scribd.com/document/348905020/Uro-Cultura","top_badge":null},"370640809":{"type":"document","id":370640809,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/370640809/149x198/8cc6849d72/1517645786?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/370640809/298x396/47fb3d8d80/1517645786?v=1","title":"49003_29_8202","short_title":"49003_29_8202","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":370640809,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"iBZrfaC84LZH4d6vDMG5ozCuRsA="},"url":"https://www.scribd.com/document/370640809/49003-29-8202","top_badge":null},"375081952":{"type":"document","id":375081952,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/375081952/149x198/b70ffdc3ec/1522310025?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/375081952/298x396/386f06aca3/1522310025?v=1","title":"hemoragii oculte","short_title":"hemoragii oculte","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":375081952,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"LFi9Q3huQAud8X31nlB0dk4/Hx4="},"url":"https://www.scribd.com/document/375081952/hemoragii-oculte","top_badge":null},"380716968":{"type":"document","id":380716968,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/380716968/149x198/cf4a00fa3c/1527829294?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/380716968/298x396/21ce4e7963/1527829294?v=1","title":"hemoragii oculte.docx","short_title":"hemoragii oculte.docx","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":380716968,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"nRD7dRIsu0m07N71t6DyQQW4+Q8="},"url":"https://www.scribd.com/document/380716968/hemoragii-oculte-docx","top_badge":null},"380716978":{"type":"document","id":380716978,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/380716978/149x198/c9145824e3/1527829329?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/380716978/298x396/eccbd14f10/1527829329?v=1","title":"urocultura.docx","short_title":"urocultura.docx","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":380716978,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"hh3g9b6KiVer12WVkMETpqdD60k="},"url":"https://www.scribd.com/document/380716978/urocultura-docx","top_badge":null},"380716989":{"type":"document","id":380716989,"thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/380716989/149x198/a00cef5c30/1527829325?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/380716989/298x396/cc3b08a092/1527829325?v=1","title":"New Microsoft Office Word Document (4)","short_title":"New Microsoft Office Word Document (4)","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":380716989,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"xy2+WNMkmsl3e/pLUaUVbxNn+zI="},"url":"https://www.scribd.com/document/380716989/New-Microsoft-Office-Word-Document-4","top_badge":null},"381549080":{"type":"document","id":381549080,"thumb_url":"https://imgv2-1-f.scribdassets.com/img/document/381549080/149x198/3cd3999290/1528745465?v=1","retina_thumb_url":"https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/381549080/298x396/17fe92fc71/1528745465?v=1","title":"2 lems","short_title":"2 lems","author":"Manuela Manu","tracking":{"object_type":"document","object_id":381549080,"track":"flattened_recommender","doc_uuid":"nMe4Lb2oup5PPLhi3L1kV4yuTtQ="},"url":"https://www.scribd.com/document/381549080/2-lems","top_badge":null}}},"seo_roadblock_props_path":"/doc-page/seo-roadblock-props/252725442","signup_context":null,"toolbar":{"search_path":"/search-4gen?allowed_pages=1%2C2%2C3%2C54%2C55%2C56&auth_token=Lv5PvVm0ZfebufMDYgQ1kT9DSaE%3D&authenticity_token=MPoG91ktN8FWC2s9hmjtZZIpENmlKJdEI%2FtCvgz%2FiKNDJQ%2BcY%2Fj%2BHjq%2BW7mWb0Ex7nGCJXGzKUg5%2Bs5PVpjnsg%3D%3D&expires=1540778474&wordDocumentId=252725442&wordUploadId=257371355"},"renewal_nag_props":null}-->