CÓDIGO SCM : 9.01.1.

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PATOLOGÍA : “Gran Quemado” Guía Clínica 2007
Garantía de acceso:
Todo beneficiario:
o Tendrá acceso a tratamiento y seguimiento siempre
que cumpla con los criterios de inclusión definidos
en la Norma Técnico Médico y Administrativo.
Garantía de oportunidad:
Tratamiento:
o Ingreso a prestador con capacida: Dentro de 72 hrs.
desde la confirmación diagnóstica.
Seguimiento:
o Primer control dentro de 15 días, desde indicación
médica.
Garantia de protección financier
Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel )
Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel

1

 Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
La población objetivo de esta guía son los pacientes adultos y pediátricos grandes
quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades
de paciente crítico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categoría todos los
pacientes:
-

Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65
años con 10% o más de quemadura AB o B
Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
Con quemaduras eléctricas por alta tensión
Quemados politraumatizados
Quemados con patologías graves asociadas

 Objetivo guía:
-

-

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes
quemados en Chile.
Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la
mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al
contexto nacional.
Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al gran
quemado se refiere.

RECOMENDACIONES
Defición, caracterización y epidemiología
- Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de
diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente
eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van
desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
- En Chile, existe descenso de mortalidad asociado a quemaduras extensas (excepeto en
adultos>60 años). Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un
aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los
egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo
que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más
importante, en el grupo de menores de 5 años. En conjunto, los menores de 5 años y
los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
- Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de
hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Las principales causas de
muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el
compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos
2

incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de
carbono).
Diagnóstico
En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:
- La extensión de las quemaduras
- La profundidad de las quemaduras
- La localización de las quemaduras
- La edad del paciente
- La gravedad
Extensión:
a) En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la
mano (equivale a un 1% de la superficie). (Anexo 1)
b) En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder. (Anexo 2)

Profundidad:
Caracteristicas
Aspecto Clínico

Dolor
Evolución
Curación por
Resultado Estético

TIPO A
(superficial)
Flictenas
Color Rojo
Turgor Normal

TIPO A-B
(Intermedia)

Intenso
Regeneración
Epidermización
(espontanea)
Excelente




TIPO B
(Total)
Sin flictenas
Color blanco
grisáceo
Sin turgor
Indoloro
Escara
Cicatrización o
injerto
Deficiente

Localización:
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:
- cara
- pliegues articulares
- cuello
- genitales y periné
- manos y pies
- mamas
Edad:
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 años
- Pacientes > 60 años
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Gravedad:
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad,
como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para
orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del
Régimen de Garantías en Salud.
El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se
clasifican según su puntaje, en:

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:
-

Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensión.
Politraumatismo.
Quemados con patologías graves asociadas
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o
región perineal

TRATAMIENTO
Los siguientes pacientes adultos y pediátricos grandes quemados son candidatos a
tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico:
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• Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC
• Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
• Con quemaduras eléctricas por alta tensión
• Quemados politraumatizados
• Quemados con patologías graves asociadas
EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO ES EL DE UN PACIENTE DE TRAUMA
MEDIANTE EL ABC.
A Vía aérea con control de columna cervical.
Importante descartar Injuria inhalatoria
Los principales índicadores de sospecha son:
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente
También debe sospecharse ante:
• Quemaduras por fuego de cara, cuello
o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de
carbón en orofaringe

• Eritema o edema en orofaringe a la
visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el
paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con
fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.
B Ventilación
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al
100%.
C Circulación
Accesos intravenosos periféricos: Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. En niños,
si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la
vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200
ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.

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Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome
compartamental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía
de urgencia
Aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500
ml/hr en adultos.
Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.
D Déficit neurológico
Aplicar escala de displasia a todos los pacientes al ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro
neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.




Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con
ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de
traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura
ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

En el medio hospitalario realizar:
1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora
del accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y
ventilación mecánica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exámenes básicos iniciales:
a. Hemograma
h. Electrocardiograma y enzimas
b. Gases arteriales
cardiacas en quemaduras eléctricas alta
c. Electrolitos plasmáticos
tensión.
d. Pruebas de coagulación
i. Niveles de COHb si corresponde.
e. Perfil bioquímico.
f. Clasificación grupo y Rh
g. Radiografía tórax
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7. Proteger de la contaminación.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
F Resucitación de fluidos
NIÑOS
Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o
fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.

ACTUALMENTE el volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la
reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de
laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA.
ADULTOS
El tiempo considerado para hacer los cálculos de hidratación comienza desde el
momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusión
tisular.
Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland:
4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso.
En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin
embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a:
5,6 x % SCQ x kg/peso
Se utiliza como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y
en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye sólo una referencia, y la reposición
debe ser ajustada según resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de
laboratorio.

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RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO
La reposición de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato
calculando requerimientos mediante la fórmula de Parkland, y con monitoreo estricto de
diuresis.
Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición
enteral cada vez que sea posible.
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes.
Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomias sean
realizados en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus
etapas, y realizando prevención de hipotermia.
La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes, lavado con suero fisiológico, Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
compartimentos musculares cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y
periné).
Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la
conformación de un equipo quirúrgico experimentado.
La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a
sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.
REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO
Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez se haya
completado la cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices
hipertróficas y retracciones. Las prendas elásticas compresivas deben ser confeccionadas
a medida por kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma
periódica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede además ser necesario
adicionar insertos para optimizar la presión en áreas específicas.
Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa
intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, de
adaptación física al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea
necesario sistemas ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas
articulares. Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder
a un programa integral para el manejo emocional y de reinserción escolar, laboral y social.
En el paciente quemado pediátrico y su familia se recomienda contar con un programa
educativo y de apoyo para reestructuración de la rutina familiar.
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El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlínico de quemados.
Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo
analgesia-sedación según protocolos locales

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ANEXOS
ANEXO 1
Evaluación superficie quemada en ADULTO

ANEXO 2
Evaluación superficie quemada en NIÑOS

10

ANEXO 3 Características de las quemaduras según Clasificación de Benaim 11 .

1.3 PATOLOGÍA :“POLITRAUMATIZADO GRAVE” Garantía de acceso: Todo Beneficiario Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento si cumple con los siguientes criterios de inclusión: o Paciente con lesiones de origen traumático. que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte. circulatorio.303. digestivo o urinario y.702.410 con Lesión Completo Medular 12 . que abarquen dos o más de los siguientes sistemas: nervioso. musculoesquelético.01.517.540. SANITARIA PRESTACIÓN O ARANCEL COPAGO COPAGO GRUPO DE PERIODICIDAD $ % $ PRESTACIONES Tratamiento Por Politraumatizado Tratamiento Tratamiento 6.060 20% 2.860 20% 1.antes de 24hrs. Garantía de oportunidad: Tratamiento: o Acceso a prestador con capacidad resolutiva -de acuerdo a la patología predominante. respiratorio. Garantía de protección financiera: Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel TIPO INTERV.CÓDIGO SCM : 9. desde el rescate.570 sin Lesión Completo Medular Tratamiento Por Politraumatizado Tratamiento 12.

lesiones cardíacas. heridas de bala. con énfasis en el control de daños y la reparación de lesiones realizada durante ese período. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente. el trauma es superado únicamente por el cáncer. La guía aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio del accidente y el inicio de la reanimación avanzada hasta el término del tratamiento en unidad de cuidados intensivos. heridas por arma blanca. de médula espinal alta o tronco cerebral. generalmente por lesiones difícilmente tratables.  Objetivo guía:     Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la prevención de secuelas Promover la aplicación de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes. de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. caídas de altura. como laceraciones cerebrales. las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos). caracterización y epidemiología  Politraumatizado: lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas. Al año 2000 en Chile.  Traumatizados graves: son aquellos con lesión de un solo sistema. Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. ruptura de aorta y de grandes vasos. Mejorar la coordinación de las redes asistenciales en el manejo del politraumatizado RECOMENDACIONES Definición.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años. ya que implican una liberación de energía por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. pero con riesgo vital o de secuelas graves  Niños: considerando su tamaño y su escasa volemia. Como causa global de muerte en todas las edades. y en menor medida. casi 8. las fracturas múltiples constituyen también un politrauma.000 lo fueron por causa traumática. hemorragias masivas. de las más de 30. Dentro de éstas. y aplastamientos. El paciente que supera esta 13 . Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La presente guía clínica sirve de referencia para el manejo de los pacientes politraumatizados y traumatizados graves.

salvo que su condición sea de tal gravedad que lo prioritario sea el manejo general. período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. hemoneumotórax. idealmente a un centro con capacidad resolutiva neuroquirúrgica. Tórax volante. laceración hepática. todo paciente pediátrico debe ser considerado como paciente grave y debe ser prioritario su traslado. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo). recursos y personal. ausencia de pulso. ausencia de esfuerzo respiratorio. el paciente pediátrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado primero. ruptura de bazo. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC. la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. ausencia de movimientos. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales. b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo. es decir. Glasgow < 13. Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin signos de vida. Deben ser trasladados en móviles avanzados. ausencia de actividad eléctrica cardiaca. Triage a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En el prehospitalario. Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra. PACIENTE ADULTO Sospecha: en un paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones: PAS < 90 mmHg. 14 . pupilas dilatadas y no reactivas. FR < 10 o > 30 cpm. Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones. Criterios de traslado: Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. El traslado aéreo debe ser considerado: cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación a la condición del paciente.etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado.

ingle. embarazo. B: Ventilación a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva. por riesgo de aspiración. eyección de paciente de vehículo cerrado. Factores agravantes: > 60 años. observe evolución hacia neumotórax a tensión. máscara laríngea. impacto a gran velocidad e impactos con gran descarga de energía. En caso necesario. Cánula Mayo (paciente inconciente). En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del estómago. con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈10 /min. Del mecanismo del accidente: si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa. Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea durante el período prehospitalario: Traqueostomía o Cricotiroidotomía. condiciones medio ambientales extremas y sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del trauma. parálisis de cualquier extremidad.dos o más fracturas de huesos largos. REANIMACION: ABCDE PREHOSPITALARIO A: Vía aérea con protección cervical Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. dorso. Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas. trauma combinado con quemaduras. signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea. asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal. o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). cuello. NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas. o específicas en caso de obstrucción. muerte de cualquier ocupante del vehículo. Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. amputación proximal a la muñeca o tobillo. 15 . Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores. marca de cinturón de seguridad. evitando hiperinsuflar e hiperventilar. Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja. caída mayor a dos veces la altura del paciente. patología grave preexistente. herida penetrante en cabeza.

ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. B: Ventilación: En caso de neumotorax a tensión realizar pleurotomía. No usar vías centrales. D: Déficit neurológico Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS). 16 .No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Controlar hemorragias externas con compresión directa. Evaluar tamaño y respuesta pupilar. No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato. C: Circulación Evaluar y reponer pérdidas de volumen: 2 Vías venosas de grueso calibre o aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínica o considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de pulso radial). Prevenir hipotermia (cristaloides tibios. excepto en TEC y ancianos. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: considere Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico. MANEJO HOSPITALARIO: ABCDE INTRAHOSPITALARIO A: Vía aérea con protección cervicalSon aplicables las mismas recomendaciones del período prehospitalario. Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes. Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilación espontánea). No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes. isotonico) o glucosadas. No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas. E: Exposición y examen Exponer tórax. abrigo). Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. calefaccion ambiental. abdomen y extremidades (no es primario. Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana: No hiperventilar. No inmovilizar el tórax con vendajes. ni necesario siempre). No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.

Para evitar el riesgo de úlceras por presión. Si el paciente se estabiliza: evaluación secundaria para detectar lesiones específicas. clínica o radiológicamente. Drogas vasoactivas. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: toracotomía de reanimación en heridas penetantes y paro presenciado. Ecofast . En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas adecuadas. y con dispositivos que permitan aporte rápido de volumen. Intervenciones no recomendadas en la reanimación inicial intrahospitalaria: Albumina. Estudio de imágenes: Rx de tórax AP. intraóseo (adultos y niños). Otros hemoderivados: plasma fresco. plaquetas. instalar sond Foley y sonda gástrica. Aportar cristaloides (SF).pacientes inestables. Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria (sábanas. Una vez retirada la tabla espinal la movilización del paciente debe hacerse "en block". crioprecipitados. No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento). Calentador de soluciones y calefactor de pacientes ("arturito"). E: Exposición y examen Prevención hipotermia: Tº box reanimación (22º). fajas). la tabla espinal debe reservarse para los traslados. Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrágico: CIRUGIA. Ecofast y Pericardiocentesis. Exponer completamente para examinar y volver a cubrir. El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión espinal. y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica. Medición de Tº central (>36). No trasladar –dentro del hospital. Rx pelvis. Transfusión de GR según necesidad. Manejo médico: Medidas generales de los politarumarizados 17 .C: CirculaciónMantener accesos vasculares: venas periféricas. Realizar tacto rectal. D: Déficit neurológico Manejo de TEC según guía clínica específica. Rx columna cervical lateral. Bicarbonato de Na. No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides. denudación.

fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía parenteral idealmente 48 hrs después del ingreso. TAC en todo paciente: con lesiones a la Rx y cuando las Rx no permiten una visualización adecuada de la unión craneocervical o la unión cervicodorsal. evidencia de intoxicación. íleo. En caso de no poder acceder al tubo digestivo. dolor radicular. con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. El manejo quirúrgico va a depender del lugar de la lesión y debe ser realizado por cirujanos debidamente capacitados. TRAUMA RAQUIMEDULAR: Rx de columna (AP. y transoral en el caso de columna cervical) en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: GCS <15. fractura de hueso largo). Uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP. facilidad de uso y bajo costo).Deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma. retención urinaria. obstrucción intestinal. inestabilidad hemodinámica. dolor espontáneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpación. o en caso de que éste no esté funcional (ej. Deben recibir precozmente nutrición. parestesias transitorias. dosis significativas de drogas vasoactivas. siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia. Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados. con esquema adecuado al tipo de lesión. Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en general. trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general. Cada vez que 18 . lateral. de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada. déficit neurológico. Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. una o más lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo. toda cirugía contaminada. En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia. cirugía vascular y fracturas expuestas.

amputación proximal a la muñeca o tobillo.se realice TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda incluir en el examen imágenes de C1-C2. PACIENTE PEDIATRICO Sospecha: PAS menor de 70 mmhg + edad x2. impacto a gran velocidad. dorso. parálisis de cualquier extremidad. No está indicada en pacientes con compromiso de cola de caballo o lesiones de raíces (en general lesiones bajo L2). cuello. muerte de cualquier ocupante del vehículo. caída mayor a 1 vez la altura del paciente. marca de cinturón de seguridad. dos o más fracturas de huesos largos. eyección de paciente de vehículo cerrado. De acuerdo al mecanismo. seguida 45 min después por una infusión de 5. Los pacientes con lesión medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado hemodinámico y función respiratoria. dificultad respiratoria. Glasgow < 13. impactos con gran descarga de energía. ni tampoco en pacientes con más de 8 hrs de evolución desde el momento del trauma. En los pacientes con déficit neurológico atribuible a lesión medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna. ingle. Metilprednisolona: debe utilizarse en bolo IV de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hrs siguientes a una lesión espinal cerrada. herida penetrante en cabeza. trauma combinado con quemaduras. impacto (habitualmente cefálico en niños) en ausencia de uso de cinturón de seguridad y caída en bicicleta. si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa. evitando o corrigiendo la hipotensión asociada a la lesión. 19 . Tórax Volante. signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea.4 mg/kg/hr por 23 hrs.

a menos que lo hagan personas expertas. condiciones medio ambientales extremas. En este caso. No debe utilizarse combitubo.Factores agravantes: < 12 años. escuchar y sentir). colocar canula Mayo si está inconciente. se aconseja la colocación de una toalla bajo los hombros a fin de mantener la alineación de la columna cervical. NO SE RECOMIENDA EL USO DE SUCCINILCOLINA EN NIÑOS. De no ser eficiente. No se recomienda la intubación endotraqueal en niños en el escenario prehospitalario. buscando asimetrías. patología grave preexistente. oxígeno al 100%. fractura de calota de más de 1 sutura y sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del trauma REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO A: Vía aérea con protección cervical Inmovilización manual de la columna cervical. La maniobra de elección para permeabilizar la vía aérea es la tracción mandibular. sospecha de maltrato. se debe considerar el uso de tablas pediátricas especiales o en su defecto. durante la reanimación se puede ventilar a una frecuencia de 8 – 10 por minuto (1 ventilación cada 6 a 8 segundos). más de una versión. La inserción de la cánula orofarínea en niños debe ser siempre en paciente inconciente y en forma directa. apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio. apoyar la ventilación si se requiere y entregar siempre oxígeno al 100%. fracturas de huesos largos en lactantes. En la inmovilización con tabla espinal de preescolares. 20 . debe utilizarse el levantamiento del mentón. embarazo. Por lo tanto. La ventilación por bolsa-mascarilla en los niños es un medio eficiente de ventilación. colocar cánula ma o si está inconciente dar oxígeno por mascarilla de alto flu o a 1 lts x . auscultar ruidos pulmonares. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea: permeabilizar vía aérea. B: Ventilación Evaluar: MES (mirar. El uso de máscara laríngea está supeditado a la experiencia del operador. Paciente con ventilación espontánea adecuada permeabilizar vía a rea. discordancia entre historia y lesione.

de lo contrario se recomienda el uso de osteoclisis a nivel tibial proximal (elección antes de 8 años).El 50% de los pacientes pediátricos politraumatizados cursan con TEC. dada la alta incidencia de TEC. la reanimación con fluidos debe ser generosa y agresiva. idealmente uso de PA no invasiva. En estos pacientes se debe considerar siempre la posibilidad de Síndrome de Niño Maltratado. Neumotórax a tensión: drenaje con aguja en el 2° EI infraclavicular. lo que hace que la hipotensión sea un síntoma tardío y aparezca cuando ha ocurrido una pérdida del 35 – 40% de la volemia. No se recomienda la hiperventilación en estos pacientes. salvo que haya signos de enclavamiento. oxímetro de pulso y trazado ECG. el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursión se encuentra muy afectada por el estómago. Aunque infrecuente. en bolos de 20 cc/Kg. Junto con el aporte de cristaloides. No se recomienda la hipotensión permisiva en niños. No se recomienda: Usar soluciones hipotónicas (ringer lactato) o glucosadas. Por lo tanto. Tórax abierto (defecto pared > 2/3 diámetros de carina): Sellar en 3 partes C: Circulación Se debe evaluar en forma secuencial: pulsos centrales y periféricos. usar vías centrales. se recomienda la reanimación con soluciones cristaloides isotónicas: solución fisiológica. hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas. mantener el abrigo. son mucho más eficientes que en el adulto. En los lactantes. Los mecanismos fisiológicos de compensación del shock en el niño. se recomienda controlar el sangrado con compresión directa de las heridas. Se debe intentar colocar dos vías venosas periféricas con un máximo de 3 intentos o 90 segundos. conciencia. No se recomienda el uso de pantalones neumáticos anti shock ni de torniquetes. usar 21 . llene capilar. pueden ser causa de hipotensión en el lactante. temperatura de la piel. Prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias. usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. sudoración. o tibial distal (elección en mayores de 8 años). En pacientes pediátricos. Se recomienda empleo precoz de una sonda orogástrica para descomprimir y así favorecer la ventilación.

tamaño y respuesta pupilar a la luz y signos de focalización. 22 .instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de cuero cabelludo). es indispensable retirar al paciente de la zona de riesgo. Frente a sospecha de tamponamiento cardíaco. El paciente politraumatizado pediátrico debe ser considerado como un paciente con TEC y tratado como tal. A: Vía aérea con protección cervical Inmovilización de la columna cervical debe ser manual. a. signos de focalización en el examen neurológico. Deben ser expuestas las lesiones y no siempre debe retirarse la ropa. Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones sangrantes. Paciente con TET: evaluar desplazamiento y/o obstrucción del TET. Frente a Glasgow < 8. En estos casos es indispensable cubrir posteriormente con frazadas para el traslado. E: Exposición Antes de cualquier intervención. TEC abierto o fracturas craneales. mantener ventilación con bolsa con reservorio con oxígeno al 100%. se recomienda la participación del intensivista. por ejemplo. de sustancias tóxicas o de descargas eléctricas. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser evitada. MANEJO INTRAHOSPITALARIO: ABCDE Frente a un paciente politraumatizado pediátrico grave. el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas (ver guía específica). La exposición en el prehospitalrio debe incluir siempre tórax y abdomen. La hipotensión y la hipoxia son los principales causantes de daño neurológico secundario. son candidatos a mayor pérdida de calor. Ambos deben ser evitados activamente. la pericardiocentesis solo será considerada como medida de salvataje en el paciente agónico. Al tener los niños una mayor superficie corporal en relación a su masa. D: Déficit Neurológico La evaluación neurológica debe ser secuencial: Glasgow (pre y post reanimación).

Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea: permeabilizar vía aérea. y la ocupación del espacio pleural puede causar alteraciones hemodinámicas importantes.b. oxígeno al 100%. Hasta los 8 años de edad. colocar cánula ma o si está inconciente. evitar la ventilación a presión positiva y derivar a pabellón para intubación en condiciones apropiadas (ej. El método de elección para asegurar la vía aérea pediátrica es la intubación orotraqueal. mantener al ventilación con bolsa y reservorio con 100% FIO2. Neumotórax a tensión: sii no viene drenado. apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio. No se debe plantear cricotiroidostomía. se debe preferentemente mantener ventilación espontánea con máscara de alto flujo. bajo visión directa. Paciente con ventilación espontánea y adecuada permeabilizar vía a rea. Tratamiento definitivo: colocación de drenaje pleural en 5° EIC en línea axilar media. descompresión de urgencia en 2° EI infraclavicular. ronquera). debutando como shock refractario. La cricotiroidostomía quirúrgica no se recomienda en menores de 8 años. En el paciente con vía aérea artificial. la intubación podrá diferirse hasta la llegada de una persona con experiencia en vía aérea pediátrica. ya que puede agravar estas lesiones. No hacer Rx tórax. En caso de que se sospeche una disrupción de laringe o traquea (enfisema subcutáneo. con fibrobroncoscopía). Considerar: cricotiroidostomía. proceder a intubación endotraqueal con secuencia rápida. B: Ventilación En pacientes ventilando en forma espontánea y adecuada mantener mascarilla con oxígeno. a. estridor. 23 . se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff. La ventilación debe ser la suficiente que expanda el tórax. Si se logra una ventilación efectiva con bolsa-mascarilla o con máscara laríngea. El niño tiene el mediastino muy móvil. La intubación nasotraqueal a ciegas en los niños está contraindicada. porque no existe alineación entre la nasofaringe y la vía aérea. dado lo estrecho de su vía aérea. dar oxígeno por mascarilla de alto flu o a 1 lts x c. La opción en estos casos es la traqueostomía.

Drenar siempre. El tórax del niño es sumamente flexible. c. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg en bolo. C: Circulación y Control de Hemorragias Idealmente se debe contar con 2 vías periféricas de grueso calibre. lo que hace que sea muy infrecuente la presencia de fracturas costales. Esto se grafica así: La reanimación inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotónicas o hipertónicas. Se recomienda considerar intubación y ventilación a presión positiva.b. Los mecanismos de compensación están mejor desarrollados en el niño lo que determina que los síntomas clínicos sean menores a igual perdida de volumen que un adulto. coloides ni soluciones con glucosa. d. intubación y ventilación a presión positiva (contusión pulmonar subyacente). Dada la facilidad propia de los niños para perder calor. Cuidado con la ruptura diafrágmática. Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Tórax volante: 2 o más fracturas en 2 o más partes. o Solución hipertónica NaCl 3% 4 cc/Kg. colocación de drenaje pleural lejos de la herida y Toracotomía. Si estas están presentes. las soluciones a utilizar deberan ser precalentadas en el microondas a 40°. Hemotórax: Difícil evaluar cuantía por Rx. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h. Tórax abierto: oclusión de la herida en tres partes. toracotomía. iniciar antiarritmico según trazado. La velocidad de infusión de los bolos depende del grado de shock con el que llega el paciente: a. La volemia en el niño equivale a 80 cc/Kg. la elección será el uso de osteoclisis. Se recomiendan: Solución fisiológica 20 cc/Kg. Shock grave o exanguinación (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa 24 . significa un impacto de alta energía y probable contusión pulmonar. se deben tomar enzimas cardíacas basales. En caso de no ser posible. La contusión miocárdica es infrecuente. De presentarse arritmias. dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis hiperclorémica en niños. más frecuente en niños. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sanguínea): 5 – 10 minutos b. No se deben calentar hemoderivados. en el número que se requiera.

por ej. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID. se indicará plasma AB Rh (-) c.En el paciente hemodinámicamente inestable está indicado realizar Eco FAST para precisar el origen de la hemorragia. Glóbulos rojos: 10 cc/Kg (después de 1 volemia). Toracotomía de reanimación: paro cardíaco presenciado en paciente con trauma de torax penetrante. preferentemente según resultados del Eco FAST (para laparotomía. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID. El paciente con shock hemorragico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 – 30 minutos) es candidato a recibir una tranfusión de glóbulos rojos. fémur). pelvis. se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock distributivo y cardiogénico. el paciente es de resorte quirúrgico y deberá ingresar a pabellón para tratamiento. generalmente después de 2 volemias). La suplementación de otros hemoderivados estará determinada por el volumen utilizado en la reanimación: a. generalmente después de 2 volemias) d. Plasma fresco: 10 cc/Kg (después de 1 y ½ volemia) En caso de desconocerse grupo sanguíneo del paciente. Si pese a esto. 25 . Otras intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimación inicial en urgencia son: a. En caso de desconocerse el grupo del paciente se indicará O Rh (-) b. toracotomía o fijación de fracturas de gran sangrado.

b. bicarbonato de Na. lavado Peritoneal diagnóstico (reservado sólo a pacientes inestables que van a pabellón para un procedimiento neuroquirúrgico o extrabdominal de urgencia. En pacientes con hemodinamia inestable. enviar a exámenes a pacientes inestables. en los que no existe opción de realizar es tudio de imágenes previo a la cirugía). debe contener además un Glasgow. D: Déficit Neurológico El mini exámen neurológico en la Urgencia. se recomienda el uso de soluciones hipertónicas en la reanimación inicial. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y que corresponde a daño cervical sin lesión ósea aparente. en vez del uso de manitol. con sábanas y fajas. En paciente inestable: toracotomía de emergencia o pericardiocentesis previo a traslado a pabellón. uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimación. y si existe duda (existen falsos negativos con ECO) ventana pericárdica. Esto se produciría por la laxitud 26 . Estabilización pélvica transitoria: trauma de pelvis. Sospecha de tamponamiento cardíaco: en paciente estable: ecocardiograma. En niños existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes. NaCl 3% = 4 cc /Kg El trauma raquimedular es infrecuente en niños y corresponde a solo un 5% de los traumas raquimedulares. idealmente clamp de Ganz No se recomienda: uso de vías venosas centrales. vasoactivos. con tutor externo. recordando que el que tiene valor pronóstico es aquel realizado una vez se logra recuperar del shock. c.

debe ser reevaluado: Asegurar normalización de sus parámetros vitales. En caso de que no se haya colocado antes. Es importante monitorizar y controlar esto con. que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de elongación sin que exista necesariamente compromiso óseo. la inmovilización cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio radiológico resulte negativo. eventualmente de miembros fracturados. Esta eventualmente se cambiará por una sonda nasogástrica una vez se haya descartado fractura de base de cráneo. Es en este momento en que se solicitarán las radiografías de urgencia de: tórax. Alineación de fracturas con preservación del pulso. Tubos y sondas permeables y funcionando. pelvis. ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente). E: Exposición La pérdida de calor es frecuente y rápida en los niños. el paciente tiene dos posibles destinos: Pabellón: para cirugía de estabilización y control de daños UPC pediatrica El paciente politraumatizado grave. ESTABLE. idealmente debiera completar su estudio con un TAC helicoidal de multicorte. Por lo tanto. etc). El paciente una vez estabilizado según esquema ABCD. elongación y/o rotaciones axiales). se indicará cistostomía por punción. en todo paciente en que el mecanismo de lesión lo justifique (expelido del auto. ante la sospecha de trauma uretral (equímosis.de los ligamentos en el esqueleto infantil. La colocación de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolución de la reanimación. Por lo anterior. estudiando la zona afectada y según los siguientes criterios: 27 . es importante colocar sonda orogastrica. Sin embargo el tacto rectal en niños no tiene gran rendimiento para detectar ascenso prostático y no se usa de regla en lactantes y preescolares. lesiones del periné. Al completarse la reanimación y estabilización de urgencia. columna cervical lateral. sangramiento uretral.

Se debe tener presente la posibilidad de lesión con estudio de imágenes negativo en los menores de 8 años (SCIWORA). Hemotórax. ii. Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con caída de altura. TAC tórax: Fracturas costales. Sospecha de fractura de cráneo. Buscar síntomas y signos de lesión raquimedular: Dolor cervical. con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia. Flaccidez de extremidades sup y/o inferiores. sin embargo debe tenerse presente la posibilidad de lesión inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia de paraplejia o tetraplejia). TRAUMA RAQUIMEDULAR En niños la incidencia de trauma raquimedular es baja.i. El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un neurocirujano o traumatólogo debidamente capacitado. Aumento de volumen cervical. Retención urinaria. TAC abdomen y pelvis: Trauma abdominal v. Ensanchamiento mediastínico. especialmente en < 4 años (en los que la clínica tiene baja sensibilidad). TAC columna cervical: TEC grave. 28 . fractura de costillas 1-3. caída de altura. iii. TAC de pelvis: Fractura pelvica compleja. Rx de columna alterada. TAC Cerebro: TEC. sospecha de fractura de columna. Retención urinaria. Paciente en el que no se podrá evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos. Rx con aumento de partes blandas retrofaríngeo. iv. Ruptura difragmática. Politrauma en el < de 2 años. Trauma severo de otro sistema que requiera ventilación mecánica prolongada. déficit neurológico.

o Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento Garantía de oportunidad: Diagnóstico: o Dentro de 12 horas desde la sospecha Tratamiento: o Dentro de 24 horas desde la confirmación Garantía de protección financiera o Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel  Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La presente guía se refiere al manejo agudo del TEC leve. y abarca desde la reanimación inicial hasta el tratamiento médicoquirúrgico en las Unidades de Pacientes Críticos. en todos los grupos de edad. moderado y grave.1.1 PATOLOGÍA :“Trauma cráneo encefálico moderado o grave” Guía Clínica 2013 Garantía de acceso: Todo Beneficiario: o Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.01. Para fines prácticos ha sido organizada en dos secciones   TEC del adulto TEC pediátrico 29 .CÓDIGO SCM: 9.

siendo el grupo de 20 a 39 años el más afectado. Objetivo guía:     Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile Realizar un diagnóstico oportuno de TEC Mejorar la calidad del cuidado de pacientes con TEC Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible. siendo las contusiones y fracturas las consecuencias mas frecuentes. el consenso de los expertos y adecuadas al contexto nacional. un 20% moderado y un 10% grave. Para facilitar el abordaje inicial de los pacientes con TEC se utilizará un sistema de cuatro escenarios posibles para la sección TEC en adultos: GCS15. contribuyendo a un tercio de las muertes por trauma en Estados Unidos. De los accidentes reportados por la población. Mas de la mitad son accidentes domésticos. los accidentes y caídas representaron el 57. moderados (GCS 9-13) y graves (GCS 3-8). RECOMENDACIONES Definición.  El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo. De todas las causasde muerte del grupo de muertes evitables.  En Chile. el TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados). Se estima que alrederor de un 70% de los casos es leve. Sólo en Estados Unidos 1.  La mayor causa de TEC son las caídas.7 millones de personas estimadas sufren TEC anualmente. el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito. GCS 9-12 y GCS<9 Manejo prehospitalario de adultos con TEC 30 . el TEC representa el 6.2% del total. los TEC se clasifican en leves(GCS 14-15). GCS 13-14.  Internacionalmente. caracterización y epidemiología  Traumatismo encefalocraneano: intercambio brusco de energia mecanica que genera deterioro fisico y funcional del contenido craneano.  En el 2010 las muertes evitables (traumatismos y envenenamientos) fueron la tercera causa de muerte en hombres y sexta en mujeres en Chile.  Importante causa de morbi-mortalidad en el mundo. sobretodo en edades exteremas de la vida y los accidentes de tránsito son la mayor causa de muerte por TEC.7% de los eventos.  En la población infanti en Chile el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgenia.

Evitar accesos venosos en venas de sitios lesionados. Considerar intubcion orotraqueal: (siempre con maniobra de sellick para evitar broncoaspiracion) o Todos los pacientes con GCS < o = 8 o Pérdida de reflejos protectores de via aerea o Compromiso circulatorio o Agitacion si requiere de sedación Descartar lesiones de riesgo vital inmediato: o Neumotorax a tension o Hemotorax masivo o Torax volante - - - Manejo Circulatorio: Objetivo PAM mayor de 80 mmHg 2 vias venosas gruesas de 14-16 french.“Considerar en todo politraumatizado la posibilidad de lesion de via aerea. lesion de columna cervical” - ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado. circulatorio. con énfasis en la respuesta motora. sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular. sin embargo. compromiso ventilatorio. es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios. - Manejo de via aerea: - Via aerea permeable “La hipoxia aumenta la morbimortalidad en pacientes con TEC” Mantener SatO2 > o = 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg) En pacientes sin compromiso de conciencia no poner canulas orotraqueales porque podrian inducir vomito. Es importante que esta evaluación se realice una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente El etilismo agudo o el uso de drogas puede alterar el puntaje de escala de glasgow Siempre observar pupilas: 31 . - El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible. Solucion fisiologica. NO usar Ringer lactato no suero glucosado Frente a paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa. Control de hemorragia Daño Neurológico: Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow.

o Los pacientes con TAC anormal (tabla 3) deben ser evaluados neurológicamente por un especialista. Además deben ser evaluados mediante una radiografía de cráneo (antero-posterior. . mantenerse en observación y ser re-evaluados mediante una TAC si hay deterioro clínico.Deben ser hospitalizados en la unidad de Pacientes Críticos. Hb mayor de 10 gr/dl)) Circulacion: 32 . pueden ser dados de alta después de las 4-6 hrs desde ocurrido el trauma con indicación de reposo y observación.Los pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados mediante una Tomografía Computarizada (TAC) o Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente.o Descartar trauma ocular o Anisocoria con pupila midriatica: lesion tercer Par Craneal que puede ser secundario a herniacion uncal lo que es una URGENCIA. ATENCIÓN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIA Pacientes con GCS = 15 (anexo 1) .Todos deben ser evaluados con TAC .Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana (tabla 1) deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs desde ocurrido el trauma. normocpnia (PCO2 menor de 35 mmHg).Todos deben ser evaluados mediante una TAC y recibir evaluación neuroquirúrgica urgente Manejo médico del TEC grave: Neuroprotección - - Reposo absoluto Posición de la cabeza: Cama a 30º cabeza en linea media Collar cervical si requiere Ventilatorio: o Oxigeno para saturar mayor de 95%. lateral y Towne) y si no presentan signos de alarma (tabla 2) durante ese período pueden ser dados de alta con indicación de reposo y observación en domicilio. Pacientes con GCS < o = 8: (anexo 4) . Pacientes con GCS 13-14: (anexo 2) .Todos deben ser evaluados mediante TAC y sometidos al menos a 4-6 hrs de observación estricta de parámetros clínicos Pacientes con GCS 9-12: (anexo 3) .

Todo paciente con PIC >20 mm/Hg requiere de una evaluación diagnóstica o una intervención terapéutica. hematoma subdural con efecto de masa y lesiones parenquimatosas > 3 cm o Hundimiento de cráneo: indicación quirúrgica absoluta: hundimiento expuesto o > a 10 mm o Heridas penetrantes: a la gran mayoría de estas lesiones se les debe realizar aseo quirúrgico para retirar cuerpos extraños y si es posible cerrar la duramadre - Monitoreo: o El monitoreo sistémico de un paciente con TEC grave debe considerar al menos. frecuencia cardiaca. 33 . monitoreo electrocardiográfico continuo. diuresis horaria. Opiaceos (el dolor aumenta la PIC) Manejo agitacion psicomotora:Benzodiazepinicos Normoglicemia: Menor de 180 mg/dl Profilaxis convulsiones: Fenitoina. oximetría de pulso. temperatura. monitoreo continuo de presión arterial. independiente de GCS si el volumen es > a 30 cc o es sintomático o Hematoma subdural agudo (HSD): Tienen indicación quirúrgica. frecuencia respiratoria. o Se recomienda monitoreo de PIC en todos aquellos pacientes con TEC grave. capnografía. independiente de GCS si espesor > 10 mm o desviación de la línea media > 5 mm en la TAC o Lesiones focales supratentoriales: Considerar resolución quirúrgicas en lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cc preferentemente de localización córtico – subcorticales y con efecto de masa concordante o Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicación de evacuación quirúrgica precoz: hematoma extradural. acido valproico o levetiracetan por 7 dias Natremia entre 144-155 meq Normotermia: Tº menor de 38ºC KNT motora y respiratoria - Indicaciones quirúrgicas del TEC: o Hematoma extradural: Tiene indicación de evacuación quirúrgica.- o Suero fisiologico para PAM mayor de 80 mmHg o Hemoderivados: Para hematocrito mayor de 30% o Hb mayor de 10 gr/dl o Si persiste hipotension a pesar de volumen: Drogas vasoactivas Noradrenalina Nutricion: Lo antes posible iniciar nutricion enteral o parenteral según su condicion Manejo del dolor: AINES.

se debe evitar < 50 mmHg - Manejo de Hipertensión intracraneana: o Las medidas de primera y segunda línea (creniectomía descompresiva. umbral sugerido aprox 60 mmHg.o Presión de perfusión cerebral (PPC): (PPC=PAM-PIC). hipotermia terapéutica y coma barbitúrico). experiencia y disponibilidad de cada centro o La hiperventilación profiláctica está contraindicada en pacientes con TEC o Está contraindicado el uso rutinario de altas dosis de cortico esteroides para el manejo de la HIC 34 . se aplicarán de acuerdo a los criterios del equipo tratante.

ANEXOS Anexo 1: Manejo paciente con TEC GCS = 15 Anexo 2: Manejo paciente con TEC GCS 13-14 Anexo 3: Manejo paciente con TEC GCS 9-12 Anexo 4: Manejo paciente TEC GCS < o = 8 35 .

Tabla 1: factores de riesgo lesión intracraneana Tabla 2: signos de alarma clínicos TEC Tabla 3: TAC anormal 36 .

PATOLOGÍA : “Trauma ocular grave” Guía Clínica 2009 Garantía de acceso: Todo Beneficiario: o o Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento Garantía de oportunidad: Diagnóstico: Dentro de 12 horas desde la sospecha Tratamiento: o Por especialista dentro de 60 hrs. 37 . desde la confirmación diagnóstica o Garantía de protección financiera Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel  Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La guía abarca toda la población infantil y adulta que consulta por un trauma ocular habitualmente en los Servicios de Urgencia.

4 años.) igual por traumatismos penetrantes en 113 pacientes. temporal o permanente. demostrada en series recientes de desprendimiento de retina donde solamente un 33. respectivamente). o superior a 1/200. punzantes un 11% y armas de fuego sólo el 1%.V.  El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia del país. ocupando alrededor de un 3% del total. o El 72% de las consultas correspondieron al sexo masculino o La edad promedio fue de 32. Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos por TO. o 80 % se concentra en el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%. un 14% mayores y el 13% no traumáticas.  Los traumatismos oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes. ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual. lo que significa 61 consultas promedio por día. o En el 4% de los casos estuvo involucrado un agente “tipo pro ectil”. de las cuales el 70 % correspondió a consultas de primera vez. caracterización y epidemiología  Trauma Ocular: traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas. El 96% correspondió a accidentes.  En Chile (datos aportados por estudios realizados en la UTOdurante 2000-2001) o En promedio se realizaron 1. Colaborar con mejorar el pronóstico funcional de los sujetos afectos a TO.  Es causa de gran morbilidad.  Prevención – protección - Cambios en las políticas de protección ocular en relación a programas de prevención desarrollados por el médico. Facilitar el manejo del TO en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos.888 atenciones mensuales. o 73% fue lesiones menores. El 50% sobre el total correspondió a urgencias oftalmológicas reales.  El trauma por cuerpo extraño ocular es el más común de los traumas. los ocurridos en el ámbito escolar ocupan el 11%. 38 .6% conseguía una agudeza visual (A. RECOMENDACIONES Definición. correspondiendo el 70% a menores de 40 años. Objetivo guía: - Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tto del TO.

Palpar bordes orbitarios. Qx oculares. . Historia Clínica Objetivos Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Puntos clave en la anamnesis Síntomas que sugieren patología ocular severa: . Examen físico:Incluir el ojo dañado y el contralateral. Fotofobia Síntomas menos graves: . Tinción corneal. . Estructuras perioculares y motilidad ocular extrínseca. Agudeza visual (AV) con corrección en cada ojo. Dolor ocular. ducciones. Fotopsias b.Evaluar si el paciente puede percibir o no luz. posible participación de material orgánico. y posible utilización de ATB. Tamaño pupilar anormal. si estaba golpeando metal contra metal. a.Evaluar respuesta de la pupila y la presencia o no de reflejo pupilar aferente. aún en presencia de buena AV.Utilizar una linterna u oftalmoscopio directo.Mecanismo de trauma (penetrante versus contuso). Sensación de ardor. Examen Externo.Observar párpados (márgenes y puntos lacrimales). Diplopía. . Examen Ocular. Si historia de martilleo de un clavo. . evaluar la motilidad ocular. Prurito. evaluar presencia de un cuerpo extraño intraocular. versiones y presencia de diplopía. Conocer patologías sistémicas concomitantes. Anamnesis: .EVITAR cualquier presión sobre el globo ocular por el riesgo de expulsión de contenido intraocular. especialmente alergias. Lagrimeo. la asociación con explosivos.Exudación. y si la localiza (pronóstico final y valor médico-legal). establecer agudeza visual basal y ant. . Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados.Si sospecha traumatismo penetrante. entre otros. .Patología ocular previa. . evaluar naturaleza del material implicado (metálico/orgánico). . la participación de armas de fuego. Puntos clave en el examen Signos que sugieren patología ocular grave: .Visión borrosa. Exoftalmo 39 .Medicación previa y alergias. Establecer la agudeza visual basal. . Opacidad corneal / edema.Disminución de la agudeza visual. Inyección periquerática. Conocer la existencia de patología ocular previa.

Diagnóstico Clínico. desgarro conjuntival con o sin hemorragia subconjuntival.Si desgarro >10 mm.Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado. por objeto contundente. atrapamiento). exploración del polo anterior y fondo de ojo dilatado. Tratamiento . Equimosis. Tratamiento . entre 50 y 100 mg. y en >12 años. Tipos de trauma ocular I.Ant de traumatismo. c) Fracturas Orbitarias. Por frecuencia: fracturas de piso. cada 6 horas . 40 . b) Contusión Periocular.Frío local.Diplopia por compromiso muscular (sección. antes de 72 horas. generalmente por objeto punzo-cortante. . . Clínico y por imágenes. según gravedad. Diagnóstico Clínico .Ibuprofeno oral en >12 años. Posición anómala del globo (enoftalmos o exoftalmos) Asimetría facial.Deformidad ósea en el reborde orbitario a la palpación. fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario. Areas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porción dental superior. . entre 120 y 500 mg.Test de AV. Dolor.c.Paracetamol: en <12 años. fracturas nasoorbitarias y de la pared interna. ppal etmoidal). derivar para descartar compromiso escleral o muscular. entre 60 y 120 mg. Seguimiento Por especialista.Ant de traumatismo. . . cada 6 horas. considerar: . cada 6 horas.Sutura quirúrgica por oftalmólogo dentro de las 24 hrs. Sospecha .Enfisema orbitario (signo evidente de comunicación con senos. daño tisular con compromiso de la función visual. Sospecha . Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor total) a) Laceración conjuntival. .Presencia de equímosis y/o hematomas en región periocular. Sospecha Diagnóstico - Limitación de los movimientos oculares y diplopía. con indemnidad de las membranas que protegen el ojo (córnea-esclera). Seguimiento Por médico gral.

Seguimiento . . Tratamiento . .Qx Derivar previa terapia analgésica y antiinflamatoria (ídem contusión periocular) .Examen ocular. Sospecha Diagnóstico .TC . 41 . o complejas.Fotofobia.Por especialista.Limpieza de herida. Sospecha Diagnóstico . quemadura térmica o agentes cáusticos.Sensación CE q aumenta con movimiento del párpado .Radiografía frontal y perfil . trombosis seno cavernoso. Seguimiento . e) Lesión Lamelar no Penetrante.manejo del dolor (ídem contusión periocular) . previamente: . *Derivar. .prevención infección 2ria con ungüento Cloranfenicol 1% c/6 hr x 2 días. .Lesiones simples no necesitan seguimiento.Dolor .Complicaciones: Celulitis perirobitaria.Observación directa.Lesiones complejas.facilitar reepitelización corneal (ocluir ojo dañado).Derivar.Tratamiento Seguimiento . luego c/12 hr x 5 días (CI en 3er trimestre de embarazo). . d) Lesiones de Párpados. simples si no involucran los márgenes.Vacunación antitetánica.Clínico * Epitelio corneal lesionado. meningoencefalitis. Tratamiento .Por especialista. abrasión corneal por cuerpo extraño (CE). excepto laceración horizontal del párpado superior sin lesión evidente del músculo elevador del párpado manejo médico gral. remover partículas y suturar con material no absorbible. . por especialista. se tiñe con fluoresceína. en las cuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceración canalicular) ó el globo ocular.

si no es posible. . Tratamiento . Hidróxido de magnesio.ungüento Cloramfenicol al 1% (ídem abrasión corneal) 42 . limpiador de baño y cocina). Hidrofluórico (silicona.Ant accidente por cáusticos. conjuntiva tarsal. * Luego de extracción: . Pueden situarse en la piel palpebral. Sulfuroso (preservante vegetales.Si CE corneal: dolor. Clorhídrico. Sospecha . Crómico (industria del cromo y la plata). Acético. fotofobia. quemaduras 1r-2do grado en piel periocular. refrigerante).Hidróxido de amonio (amoníaco. previamente: . . baterías).9% (c/anestesia tópica). intentar extracción. imantables y no imantables. fertilizantes.Clínico .Ant. detergentes. edema palpebral. blefaroespasmo. por >20 min en lugar de accidente. Tipos de agentes que provocan causticación: .f) Causticaciones. limpiador de vidrio y joyas) . visión borrosa. siendo los metálicos los más frecuentes.Derivar urgente. Es mejor usar Sol Ringer Lactato a presión. cemento): Hidróxido de sodio (soda cáustica. * Test de Seidel. de diversas naturaleza. gasolina. *La mayoría de los CE pueden ser removidos con irrigación con SF 0. reacción cámara anterior. Diagnóstico Tratamiento .9& o agua a presión (idealmente jeringa con aguja cortada). lagrimeo. desinfectantes y aerosoles.manejo inicial irrigación generosa con SF 0. deextrema urgencia.Otros como solventes. Sospecha . yeso.Por especialista. metales). Pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar efectos devastadores.Clínico * Visualizar CE.Hidróxido de calcio (cal. cornea ó en la esclera. inyección conjuntival. g) Cuerpo extraño corneal. Nítrico. . Diagnóstico .Ácidos: Sulfúrico (industria química.Lesión epitelial corneal. quemosis. Los álcalis tienen un peor pronóstico. Hidróxido de potasio. adhesivos. orgánicos y no orgánicos. sensación CE q aumenta parpadeo. de CE .Derivar en <24 hrs. hiperemia.analgesia Seguimiento . mín 1 Lt .

. aumenta el riesgo de endoftalmitis.Ant TO. fotofobia.Dolor ocular intenso. i) Hemorragia subconjuntival. 43 . Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared) a) Cuerpo extraño intraocular (CEIO).Derivar inmediatamente si sospecha.Por especialista. Sospecha Diagnóstico Tratamiento Seguimiento . * Examinar el ojo mediante fuente de luz (linterna) .Por especialista a las 24 hrs.Ant exposición solar.Por especialista. sensación CE.Manejo médico y qx por especialista. por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso de soldadura oexposición solar 6 a 12 hrs previas a las molestias.Control en 24-48 hrs. h) Queratitis actínica. preparar para anestesia general. . idiopática. Sospecha Diagnóstico Tratamiento Seguimiento . aplicación de toxina antitetánica (en caso de duda o no inmunización). Tr coagulación. Seguimiento . HTA. Clínico e imagenológico .Similar a abrasión corneal . . b) Heridas penetrantes. .Examen Ocular .La derivación significa hospitalización. hemorragia vítrea. solución de continuidad en la pared ocular. principalmente vigilar la aparición de endoftalmitis.sello compresivo mientras dure el efecto de la anestesia tópica. lagrimeo.Por especialista dentro de las 24 horas de ocurrido el TO. sin puerta de salida. ojo rojo.Clínico . aplicar ATB EV de amplio espectro.NO aplicar nada directamente en el ojo. .analgesia (ídem contusión periocular) . maniobra de valsalva. rotura retiniana posterior e incarceración retiniana.Ant de accidente por CE. evaluar infección o residuos. Sospecha Diagnóstico . ..No requiere II.Ant de TO. Sospecha Diagnóstico Tratamiento Seguimiento . . ocluyendo ojo afectado. .

Prescripción de antibióticos . clindamicina 15 mg/kg/d. Sello esteril.Oclusión no compresiva. c) Heridas perforantes.No aplicar anestesia tópica ni analgésica con ác. Dolor agudo. lesión cristaliniana. Ecografía ocular. .Tratamiento Seguimiento - Ecografía ocular. Hipotonía ocular. vítreo. Visión borrosa aguda. Manejo Qx por especialista.Derivar inmediatamente para hospitalización ante sospecha. pérdida vítrea o de otro tejido. Tratamiento . . con puerta de entrada y de salida. cefazolina 500 mg.Por especialista. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. Sospecha - Ant de TO.Prescripción de antibióticos (ídem heridas penetrantes) Seguimiento . Alteraciones pupilares. TC. al día por 5 días.Antibióticos parenterales (ídem heridas penetrantes) . Cámara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores.NO PONER GOTAS . Niños: cefazolina: 50-100 mg/kg/d. Hifema. etc. . desprendimiento de retina. Seguimiento ANEXOS 44 .Complicaciones: Endoftalmitis. oftalmía simpática. NO aplicar nada directamente en el ojo. cuerpo ciliar.Primera elección: Moxifloxacino 400 mg.Suspender la vía oral. . .Ant de TO contuso intenso. TAC.Por especialista . Se puede iniciar primera dosis de ATB. c/ 6 hrs.Sello estéril. Evidencia de protrusión o herniación del contenido ocular: cristalino. Derivar si sospecha.Por especialista.Derivar inmediatamente a especialista ante sospecha. Disminución de la agudeza visual. . Diagnóstico Clínico e imagenológico. iris. . antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva.Visión directa y con Radiografía de órbita. .Por especialista. resto ídem heridas perforantes.Ayuno y exámenes preoperatorios. acetil salicílico. Evidencia del sitio de la ruptura. d) Estallido Ocular Sospecha Diagnóstico Tratamiento . . . .

HERIDA GLOBO CERRADO: la pared ocular no tiene una herida de espesor total. QUEMOSIS: inflamación de las membranas de la superficie del ojo debido a la acumulación de líquido. El impacto provoca un aumento momentáneo de la presión ocular y un mecanismo de rotura de dentro hacia fuera. PTISIS BULBI: globo ocular disminuido de tamaño con hipotonía y pliegues en laesclera. GLAUCOMA:trastorno por el cual aumenta la presión dentro del globo ocular. generalmente causada por un objeto punzante. fracturas nasoorbitarias y de la pared interna. HERIDA POR CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR (CEIO): cuerpo extraño retenido intraocular que ha provocado la laceración de la pared. HERIDA PERFORANTE: dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil. FRACTURA ORBITARIA: fractura de los huesos que conforman la órbita. UVEITIS: inflamación de la capa media del ojo 45 . QUERATITIS: inflamación de la córnea. OFTALMÍA: inflamación grave del ojo. ROTURA: herida de espesor total de la pared ocular causada por un objetocontuso.GLOSARIO ENTROPION: malposición palpebral con inversión del margen palpebral. LAGOFTALMO: imposibilidad de cerrar por completo el párpado. ECTROPION: malposición palpebral con eversión del margen palpebral. PARS PLANA: continuación posterior del cuerpo ciliar (úvea intermedia). LACERACIÓN: herida de espesor total de la pared ocular. HERIDA PENETRANTE: laceración simple de la pared ocular. La herida se produce en el lugar del impacto. mediante un mecanismo de fuera hacia adentro. HERIDA GLOBO ABIERTO: la pared ocular tiene una herida de espesor total. PAREDOCULAR: esclera y córnea. Por su orden de frecuencia podemos tener: fracturas de piso. generalmente provocada por un objeto punzante. fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario. HIFEMA: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

La AIJ es la enfermedad reumatológica infantil más frecuente. que se expresan por artritis de 1 ó más articulaciones en niños menores de 16 años. Terapeutas físicos. Psoriática. con una incidencia estimada de 10 a 25 x 100.Rehabilitación integral Con el fin de mejorar la funcionalidad. pudiendo acompañar al niño por largos períodos o por toda la vida. b.CÓDIGO SCM: 9.03. Epidemiología: Las enfermedades reumatológicas representan en nuestro medio el 1. La cronicidad está dada por un tiempo de duración mayor a 6 semanas.000. lograr adecuada integración social. Traumatólogos. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Niños y adolescentes menores de 15 años portadores de AIJ en sus 7 formas de presentación: Sistémica. pudiendo acompañarse o no de manifestaciones extraarticulares. ALCANCE DE LA GUIA: a. Fisiatras. y prevenir secuelas funcionales. Indiferenciada 46 .4% de la morbilidad pediátrica.000 y una prevalencia de 56 a 113 x 100.1. Poliarticular FR(+). INTRODUCCIÓN: a. c.Sospecha y Confirmación Diagnóstica de AIJ . . Poliarticular FR(-). 2. Terapeutas ocupacionales. Asociada a entesitis. corresponde a un conjunto de síndromes inflamatorios crónicos de etiología desconocida. Inmunólogos. Médicos de APS para: . Reumatólogos Infantiles.1 PATOLOGÍA: :“Artritis idiopática juvenil – artritis reumatoidea juvenil” guías clínicas minsal 2008 1. Objetivo de la guía: Entregar recomendaciones a Pediatras. Definición del problema: La Artritis Idiopática Juvenil.Tratamiento y seguimiento de pacientes con AIJ. Oligoarticular. mejorar la calidad de vida.

Fonasa C copago 10% del valor del arancel. tendrá acceso a evaluación inicial y tratamiento. Garantía de Oportunidad:   Evaluación inicial: Dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica. con o sin artritis + Descartadas:  Etiología Infecciosa Todo paciente con sospecha diagnóstica: derivar inmediatamente a Pediatra Reumatólogo o Inmunólogo 47 . Tratamiento: Dentro de 30 días desde la indicación. RECOMENDACIONES a. Garantía de acceso: Todo beneficiario:  Con confirmación diagnóstica.Sindrome febril prolongado con o sin eritemas. b. GARANTÍAS GES: a. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. c. por ser enfermedad de etiología Desconocida.Artritis de 1 o más articulaciones + Duración mayor a 6 semanas + Descartadas otras patologías:  Artritis Infecciosas  Proceso Linfoproliferativo . periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. Diagnóstico:  Prevención Primaria: No existe.Mediante Anamnesis y Examen físico articular del niño o adolescente  Sospecha diagnóstica: .  Tamizaje: . .  En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.3.Pediatra deberá realizar tamizaje y confirmar o descartar la sospecha.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.

-Pesquisa de entesitis. Desnutrición o Talla baja con Artralgia. -Úlceras orales. Examen Físico . . dolor. psoriasis o uveítis. visceromegalia.  Clínica Anamnesis -Antecedente de artralgia. -Cuadros febriles prolongados de causa desconocida. repercusión parámetros nutricionales. requiere tratamiento rápido aunque diagnóstico demore meses. -Cuadros faringo-amigdalianos. -Rigidez de columna.Marcha anormal claudicante. Generales: Previos al diagnóstico. Entesitis y/o Lumbago. -Cuadros infecciosos del aparato urogenital o digestivos. adenopatías. . síndrome diarreico crónico. Poliadenia. -Elementos cutáneos de Psoriasis: lesiones descamativas en placa. -Impotencia funcional (limitación de movilidad y/o claudicación). 48 . Confirmación Diagnóstica Confirmación diagnóstica: en plazo de 30 días Excepto: Sindrome artritis con entesitis. piqueteado ungüeal.Disminución de rangos de movilidad.  Exámenes requeridos a. en que se han descartado: etiología infecciosa o linfoproliferativa Entesitis y/o Lumbagos inflamatorios Artralgia o Artritis en paciente con familiares psoráticos Uveítis Sindrome diarreico crónico. en el último mes. dactilitis (dedo en salchichón). eritemas. . -Aumento de volumen articular las últimas 6 semanas. Serositis. en el último mes. con o sin artritis. -Eritemas evanescentes. -Eritema nodoso. cuantificación y gráfica de la fiebre.Calor local. -Evaluación de compromiso del estado general. y evaluación del tratamiento.-   Etiología linfoproliferativa Visceromegalia.Aumento de volumen articular. -Evidencia de disminución de la movilidad de columna lumbosacra a través de Test de Schöber. desnutrición o talla baja con artralgia y/o Entesitis y/o Lumbago. -Antecedentes familiares de artritis crónicas. palidez.

Factor Reumatoideo .Compromiso Ocular: Uveítis crónica granulomatosa que afecta iris y cuerpo ciliar. c. pleural. Imágenes: Previos al diagnóstico y durante evolución: .  Factores pronóstico: De acuerdo a la forma de presentación 49 .HLA-B27 .Pruebas de coagulación .Estudio líquido sinovial y biopsia.Radiografías de articulaciones afectadas .AAN en células Hep-2 .Orina Completa .Ecografía de Cadera: SIEMPRE. trifásico o con índice sacroiliaco .Perfil Bioquímico . .RNM con gadolinio: ante sospecha de compromiso articulación sacroiliaca . ..Subpoblaciones de linfocitos T y NK. aunque no esté comprometida clínicamente .Función renal y hepática b. con 1-2 alzas térmicas diarias persistentes.Evaluación del compromiso articular: Escalas como ACR-Pediatric 30 Pacientes con AIJ requieren evaluación oftalmológica periódica.Hemograma . Marcadores de Enfermedad: . .Cintigrama óseo estándar.Anticuerpo anti Péptido Citrulinado Cíclico (anti-CCP) .Ferritina .: en toda Monoartritis.  Evaluación de la Actividad inflamatoria y daño articular: . peritoneal)  Adenomegalia .Evaluar compromiso inflamatorio sistémico:  Fiebre alta >39°C.Ecografía de articulación inflamada.  Eritema evanescente  Visceromegalia  Serositis (pericárdica.VHS y/o PCR .Cuantificación de Igs.

Rx con daño óseo temprano .VHS elevada. por la complicación de Sindrome de activación macrofágica. Tratamiento: 50 . 80% AAN+. Formas poliarticulares FR+ - Formas poliarticulares FR- - Forma oligoarticular - - - Compromiso temprano y simétrico de articulaciones pequeñas Nódulos reumatoideos HLA-DR4+ Compromiso temprano y simétrico de pequeñas y grandes articulaciones Posible expresión temprana de espondiloartropatía o artropatía psoriática Niñas <6 años. *Determina 2/3 de la mortalidad por AIJ/ARJ.Duración de la enfermedad >5 años .Presentación poliarticular . b.Síntomas sistémicos persistentes (fiebre sostenida o terapia esteroidal prolongada) .Forma sistémica Factores mal pronóstico: .<6 años al momento del diagnóstico .Alteraciones Rx: erosiones articulares precoces. Compromiso extra articular: alto riesgo de Iridociclitis crónica 80%: Rodilla 50% progresa a Poliarticular más riesgo en compromiso de EESS y VHS elevada.Compromiso precoz de cadera Artritis Psoriática Mal pronóstico: .000 en primeros 6 meses . Artritis con Mal pronóstico: Entesitis .Compromiso poliarticular .Trombocitosis >600.

adecuadamente dosificado  Rehabilitación Integral  Terapia Medicamentosa  Farmacológico:  Primera línea: AINES . y efectividad no es superior a otros AINES. Agentes Biologicos: Etarnecept. evitar uso de Ácido acetil salicílico riesgo de desencadenar Sindrome activación macrofágico.  Tratamiento iniciar tratamiento específico . AINES recomendados: Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno Diclofenaco Indometacina Meloxicam Celecoxib  Segunda Línea: Fármacos Modificadores de Enfermedad (FARMEs) - - Metotrexato: Droga de elección para iniciar tratamiento.Bases del tratamiento: en plazo de 1 semana  Educación  Reposo articular o general.No modifican el curso de la afección ni evitan el daño articular. Control hemograma y perfil hepático periódico Leflunomida Sulfasalazina Ciclosporina A Gammaglobulina EV.Una vez confirmado el Dg. Infliximab 51 .En AIJ. .

5. evolución. formas sistémicas y complicaciones como el síndrome de Activación macrofágica. Corticoides: . ANEXOS 52 .Terapia esteroidal local: terapia de elección en AIJ oligoarticular refractaria a AINES a dosis óptimas por 3 meses.Pulsos de corticoides EV: en formas severas de AIJ. Rehabilitación y Seguimiento: - Todo paciente con AIJ debe ser evaluado por un fisiatra Todo paciente con AIJ que requiera Rehabilitación. pronóstico y cuidados generales de la enfermedad. debe recibirla de un equipo multidisciplinario con experiencia Toda familia y profesores de un paciente con AIJ debe recibir información comprensible sobre la naturaleza. De elección: Hexacetonido de triamcinolona (infiltración articular) c. De elección: Metilprednisolona EV. .

03.1.2 53 .a) Flujograma de Manejo del Paciente con Artritis Idiopática Juvenil CÓDIGO SCM: 9.

Sin embargo. La artritis en general es simetría y a veces remitente.Sobre la confirmación diagnóstica. . de causa desconocida. con deformaciones asociadas. En quienes no logran un buen resultado terapéutico. La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relación de 3 y hasta 8 veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. Del total de los pacientes. de un 5 a 20% presentan un curso autolimitado y otro 5 a 20% presentan una forma clínica minimamente progresiva. Por tanto. Epidemiología: Diferentes estudios en distintos países concuerdan en una prevaléncia de entre 0. ALCANCE DE LA GUIA: 54 . Objetivo de la guía: Entregar recomendaciones a los médicos.Sobre sospecha diagnóstica . terapeutas ocupacionales y enfermeras no especialistas y especialistas: . que afecta primariamente las articulaciones.5 a 1% de la población. si no se logra controlar produce destrucción progresiva de las articulaciones afectadas.Mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas con artritis Reumatoide. entre 60 al 90% de los pacientes que padecen de una AR tienen una evolución clínica de deterioro progresivo c. b. Sus manifestaciones son variadas y produces grados diversos de molestias y limitaciones.Tratamiento ySeguimiento de los pacientes con AR. provoca incapacidad músculo esquelética progresiva importante. . 2.PATOLOGÍA: : “Artritis Reumatoide en personas de 15 años o más” Guía Clínica Minsal 2007 INTRODUCCIÓN: a. kinesiólogos. Definición del problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de tipo inflamatorio.

a. GARANTÍAS GES: a. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. RECOMENDACIONES a. así como a quienes tengan el diagnóstico de AR del adulto confirmado 3. Garantía de Oportunidad:  Tratamiento: Inicio desde la confirmación diagnóstica por especialista e. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:  Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento  En tratamiento tendrá acceso a continuarlo d. Diagnóstico: 55 . periodicidad y arancel para Fonasa D) 4.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: La presente guía se refiere a todos los pacientes con sospecha fundada de AR del adulto.

Sarcoidosis 7.  LES 3. E89%) Útiles.  Artritis Reactiva 5. 2. MTFS e IFP •Matinal •> 1 hora •subcutáneos •en superficies de extensión LABORATORIO EROSIONES RADIOLÓGICAS •Factor reumatoide (70-80%) •Anti CCP altamente específicos (resultado negativo no descarta dg) •15-30% 1° año •Hasta 90% 2° año la ARTRITIS SUGERENTE: Derivar a Reumatólogo/Internista (Deberá evaluarlo antes de 90 días) NO SUGERENTE: Tratar en APS y control en 6 meses  Criterios Diagnósticos Dg: 4/7 criterios por mínimo 6 semanas de evolución (S91-94%. Alteraciones radiológicas características:erosiones  Artrosis erosiva uosteoporosisyuxtaarticular. Diagnóstico diferencial: 1. observada por un  Poliartritis virales médico. Prevención Primaria Suspensión hábito tabáquico  Tamizaje EFAM  Sospecha diagnósticaDiagnóstico eminentemente clínico.  Confirmación Diagnóstica 56 .Rigidez matinal de por lo menos 1 hora.  Artritis Psoriática  Artritis por cristales 6. pero no absolutos. MCFs e IFPs. Artritis simétrica. Artritis de 3 o más articulaciones. dado que pacientes con frecuencia en etapas tempranas de enfermedad no cumplen criterios dg. presencia de sinovitis como evento fisiopatológico precoz.  Sd. Nódulos reumatoídeos observados por médico. Factor reumatoídeo sérico positivo. de Sjögren 4. considerar POLIARTRITIS SIMÉTRICA RIGIDEZ ARTICULAR NÓDULOS REUMATOIDES •MCFs. Aumento de volumen de muñecas.

Presencia de dolor articular. artritis en 3 o más grupos Síntomas Actividad AR articulares. Problemas mecánicos articulares: pérdida de movilidad. b. columna cervical(AP. inestabilidad. d. alteraciones del alineamiento y/o deformidad. inestabilidad articular.  Evaluación daño articular en AR Clínica: reducción rango articular. Nódulos reumatoídeos 57 . lateral y en flexión máxima). duración articulaciones de las manos. Manifestaciones extraarticulares: Sjögren.orina completa (necesario dado que fcos antireumáticos pueden tener toxicidad hepática /renal) Análisis de líquido sinovial ante duda diagnóstica. crujidos. Edad de inicio (< 20 años y >75 años) 2. de la rigidez matinal. y de tórax. pleuritis. manifestaciones oculares. perfil hepático. c.  Examen físico Se debe evaluar si existe artritis. mal alineamiento. Todos los pacientes requieren contar al inicio con Rx de manos y pies (AP y oblicua). pérdida espacio articular. EPD. Control radiológico ANUAL mientras exista actividad clínica  Factores mal pronóstico 1. nódulos reumatoídeos. desarrollo subluxaciones. subluxación. dolor a la compresión de articulaciones MTCs y MTFs es un hecho precoz y por lo tanto debe ser buscado dirigidamente. vasculitis cutáneas. erosiones. nivel de fatiga y capacidad funcional que puede ser objetivada por cuestionarios estandarizados.  - - Exámenes requeridos VHS y/o PCR Factor reumatoídeo (FR) Anti CCP) Hemograma Glicemia Creatininemia. nódulos subcutáneos. artritis simétrica. e. Mala capacidad funcional inicial 3. artritis a. pericarditis. Radiológica: osteopenia yuxtaarticular. Clínica Duración síntomas y duración rigidez matinal tienen valor predictivo. crujidos articulares. manifestaciones neurológicas.Examen físico Evidencias objetivas de articulaciones inflamadas y/o dolorosas. Signos de actividad de la enfermedad .

Marcadores genéticos. 58 . Ausencia de red de apoyo social. Bajo nivel de instrucción y bajo NSE 11. Presencia de erosiones 9. Inflamación > 20 articulaciones 7. Alelos HLADRB1 (DRB1*04. FR elevado 5. Mala respuesta a MTX 12.4. Compromiso extraarticular 8. DRB1*01) 10. VHS y/o PCR persistentemente 6.

Riesgo de infección. tramadol.b. NO FARMACOLÓGICO Educación sobre AR Ejercicios isométricos. Efectos adversos:hematológicos. metamizol. termoterapia. acupuntura. pulmonares. isotónicos o isokinéticos 1-2 v/sem Terapia ocupacional : protección articular y elaboración órtesis o férulas Otros: TENS. codeína.  Formas AR LEVES Y MODERADAS GRAVES Leflunomida Hidroxicloro quina Metotrexato Leflunomida Sulfazalasina MTX+ HQ+SSZ MTX+LF MTX+ otro FARME 59 . hepáticos. LASER. Tratamiento: Confirmado dg de AR iniciar tto en no más de 1 mes  Farmacológico ALIVIO DOLOR Y CONTROL INFLAMACIÓN •Analgésicos: paracetamol. •Leflunomida •Hidoxicloroquina •Sulfazalasina •Azatioprina •Ciclosporina •Ciclofosfamida •Sales de oro Evaluación periódica:     Respuesta terapéutica. Comorbilidad. US. FÁRMACOS MODIFICADORES DE AR (FARMEs) •Metotrexato : de elección para inicio tratamiento. •AINES •Prednisona ≤10 mg al día (por el menor tiempo posible) •COXIBs : en Chile sólo Celecoxib No usar como monoterapia No modifican curso enfermedad por lo que no reemplazan a FARMEs.

Rehabilitación y Seguimiento: Rehabilitación: paciente será derivado por especialista al centro primario para atención kinésica y terapia ocupacional. ANEXOS a) Fármacos modificaadores de la enfermedad utilizados en la AR 60 . Seguimiento: nivel secundario por especialista 5.Terapias biológicas: Monoterapia o asociado a MTX f.

Establecer una clasificación de gravedad de las crisis de Asma.Establecer los esquemas terapéuticos para dichas crisis.Realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de Asma Bronquial. ahogos. en particular mastocitos.Establecer el plan de tratamiento para cada uno de los pacientes. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias.03. b. Estos síntomas se asocian con una obstrucción variable al flujo aéreo que es al menos parcialmente reversible. . de sintomatología y severidad intermitente. Objetivo de la guía: Orientar a los equipos de salud en el manejo del Asma del adulto con las mejores evidencias científicas disponibles y a las condiciones nacionales para: .Debe también enfatizarse que esta patología es la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jóvenes. . ya sea espontáneamente o con tratamiento”. .Determinar las funciones de los diferentes niveles de atención en Asma.3 PATOLOGÍA: “Asma Bronquial en personas de 15 años o más" Guías Clínicas Minsal 2013 2. documentándose una posible tendencia creciente de la enfermedad. especialmente en la noche o madrugada. Epidemiología: En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en población infantil. Definición del problema: El Asma Bronquial se define como una afección inflamatoria crónica de las vías respiratorias bajas. pero cuyo inicio en los grupos de edad avanzada no es una rareza. 61 . c. eosinófilos y linfocitos T. La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006) la define como un “Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol.Establecer los contenidos y métodos para realizar educación en los pacientes. cercana al 10% (en niños de 13 a 14 años). INTRODUCCIÓN: a. con un impacto económico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios. pecho apretado y tos.Identificar el listado de fármacos esenciales para el manejo del Asma. lo constituyen las crisis bronquiales obstructivas.CÓDIGO SCM: 9. . con aparición preferentemente en la niñez. . siendo esta causa aún mucho más frecuente en los grupos etarios mayores.Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del país del grupo de 15 a 44 años. .1.

tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. GARANTÍAS GES: a. h. ALCANCE DE LA GUIA: a. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.Reconocer el control adecuado de la enfermedad utilizando criterios clínicofuncionales estandarizados. tendrá acceso a tratamiento.  Tratamiento: Inicio desde la confirmación diagnóstica. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. .Identificar a pacientes de alto riesgo que requieran un manejo especial. 2. según indicación médica. Garantía de Oportunidad:  Diagnóstico: Confirmación diagnóstica dentro de 20 días desde la sospecha. según indicación.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. tendrá acceso a continuaro. 3. periodicidad y arancel para Fonasa D) 62 . Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Pacientes adultos que cumplen con criterios diagnósticos de Asma Bronquial en cualquiera de sus grados y cumplen con el criterio operacional de una duración de.  En tratamiento. 6 meses. Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:  Con sospecha..  Con confirmación diagnóstica. al menos. g. incluyendo exacerbaciones.

.Antecedentes familiares de asma bronquial. que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol. ejercicios.Historia de tos o disnea inducidas por: risa. la presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales permite confirmar la presencia de asma: .5 mg/Kg.Historia de sibilancias recurrentes. que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol.Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes. A mayor n° antecedentes.) y después de administrar 4 puff de salbutamol también sugiere diagnóstico. . Diagnóstico Asma Bronquial Ante elementos de sospecha clínica de la enfermedad.Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml. . o Si éste es menor o igual al 70% del valor teórico. se requieren pruebas adicionales Confirmación Diagnóstica Estudiofuncional = Espirometría “Variación significativa expresada en t rminos relativos.Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. o PEF menor o igual a 70% del valor teórico. el resultado sugiere el diagnóstico. frío. mayor probabilidad dg asma No hacen por sí sólo el dg. Diagnóstico: Sospecha diagnostica basada en: . . RECOMENDACIONES a. .Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometría normal).En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF).4. que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador. . .Antecedentes de enfermedadesatópicas.Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos. siendo este cambio mayor o igual a 200ml. posterior a 1 minutos de la inhalación de salbutamol” Mejoría de 12% de la CVF o VEF1 en relación al basal. . . pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0.) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol.Historia de asma en la infancia.Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol. 63 . . irritantes.

TEP .EPOC .Enfermedadpulmonardifusa. - Traqueomalacia. - Test cutáneo (Prick Test) Medición Hiperreactividad vía aérea (Metacolina) MediciónIgE en sangre Medicióneosinófilos en secreciones NO rutinariamente.Enfermedadescardíacas: ICC. disfunción de cuerdas vocales. Tospor IECAs 64 . valvulopatías. sólo en caso de sospecha alergia o factores ambientales Diagnóstico Diferencial .Bronquiectasias. .Manifestaciones atípicas y extradigestivas del RGE .Aspiración u obstruccionesVA. Fibrosis quística. . Bronquitis eosinofílica.Otros exámenes . . Disneapsicógena.Rx Tórax: sólo en caso de sospecha de otro diagnóstico o de complicaciones (neumonía/neumotórax).

65 .  Dosis actuales aconsejadas para alivio sintomático entre 200-400ug. posible evolución y complicaciones. especialmente en la noche.  No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones.  Sin limitación en las actividades de su vida habitual. Terapia Inicial  Educación sobre enfermedad. uso adecuado de inhaladores y posibles efectos colaterales medicamentos.Clasificación según control enfermedad (GINA 2006) b. 2 veces por semana) o no los necesita.  Actualmente se recomienda su uso según requerimiento Fármacos controladores Corticoesteroidesinhalados  Terapia básica actual de elección del paciente asmático persistente.  Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados Fármacos control Sintomático Broncodilatadores:  Gran apoyo por la rapidez con que alivian los síntomas y por ende son considerados un pilar fundamental para el control de la enfermedad. Tratamiento: Objetivos tratamiento Asma Bronquial  Disminución o desaparición total de los síntomas.  El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).  Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.

66 . Prednisona: 0. (1 dosis) c. tales como los antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de acción prolongada. Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min. por 3 veces (espaciador) b. Gravedad Tratamiento exacerbaciones a. Alta con indicaciones de:  Corticoide inhalado en dosis media.. ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control del asma. pero su lugar parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran las metas terapéuticas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados. Exacerbaciones Asma Bronquial Es el aumento considerable de síntomas asmáticos pese a utilización de terapia indicada en las dosis adecuadas. Una vez obtenido el control del asma. se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre mantener la meta lograda Otros fármacos En la terapia de mantención del asma se han utilizado otros fármacos. observar 2ª hora para decidir su destino posterior.  No se ha demostrado que una dosificación > a 2 veces al día.5 mg/Kg. Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`) Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR Si mejora.

c.  Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas. Formoterol). embarazo. ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de Urgencia por su asma? 5. Hidratación.Educar sobre enfermedad 67 . En las últimas 4 semanas. En Hospital o UCI pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital. menor del 80% de su mejor valor conocido? Criterios de seguimiento en Asma No existe acuerdo en cuanto a la periocidad de control. ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual? 3. Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día. *No hay ventajas con el uso de Aminofilina I. ¿Es la flujometría post BD de hoy.Verificar cumplimiento tratamiento . que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas? 6. ¿Percibe Ud. comorbilidades descompensadas. Control estabilidad cardiovascular.       Monitorizar la función pulmonar periódicamente (flujómetro). como por el temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo. ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales? 4.  Control Médico en 48 horas. Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda. con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.  Beta 2 agonistas de larga acción (Salmeterol. pero si acuerdo absoluto en su control regular para así: . Rehabilitación y Seguimiento: Rehabilitación: Orientada al entrenamiento de la capacidad física deteriorada tanto por el sedentarismo. Ventilación mecánica no invasiva o invasiva. ¿Ha despertado por asma? 2. *No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos. 1. Seguimiento: Cuestionario validado internacionalmente y en uso en salas Programa ERA para evaluar el cumplimiento de las metas clínicas y funcionales de los pacientes asmáticos.V. Oxigenoterapia suficiente.

4. 2. pese a estar con tratamiento adecuado conbeta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios.Reconocer precozmente complicaciones o deterioros Se sugiere CONTROL: Leves Moderados Graves e inestables semestralmente cada 3 meses mensualmente Criterios para derivar a especialista 1. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica. Refractario a tto 68 . Especialista Ttopor 2 meses Fijar y adecuardosis Respondea tto Refractario a tto Responde a tto Salmeterol + Fluticasona (dosis estándar). antecedente de paro cardio respiratorio. que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo en APS. asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica fundada. ANEXOS a) Manejo ambulatorio del paciente adulto portador de Asma Bronquial Sospechaclínica SI AtenciónPrimaria Confirmación dg Espirometría o Flujometría NO Inicio Tto: SBT. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre. 5. 3.. Asma en embarazo. 5. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con Beta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar. Corticoides inhalados (15 días).

las retinas. b. Cerca del 90% de la diabetes diagnosticada en la infancia y la adolescencia es la tipo 1. sin embargo menos de la mitad se diagnostica previo a los 15 años. pero además puede generar eventos de gran riesgo vital como es la cetoacidosis diabética Otros nombres que recibe la patología son Diabetes Juvenil o Diabetes Insulino dependiente.AsmaCompleja Continúamanejo en APS Continúamanejop orespecialista CÓDIGO SCM9. generando una hiperglicemia crónica.03.4 PATOLOGÍA: “Diabetes Mellitus Tipo 1" Guías Clínicas Minsal 2013 3. causada por una destrucción selectiva de las células beta pancreáticas de origen autoinmune. el sistema nervioso y cardiovascular entre otros.1. Definición del problema: La Diabetes mellitus tipo 1 se define como una carencia absoluta de secreción de insulina. Epidemiología: 69 . la que daña distintos órganos como los riñones. INTRODUCCIÓN: a.

los que actualmente aún no se pueden traducir en un manejo clínico de niños de alto riesgo. 70 . Al tomar los rangos etarios se aprecia que la incidencia es dependiente de la edad. Entre los 10 y 14 años es la tasa más alta. siendo más propensos a enfermar los de ascendencia caucásica o latina y la mitad restante se explica por más de 50 genes no-HLA. De Chile no se tienen datos a nivel país. pero si se extrapolan la incidencia de DM1 en la región metropolitana.000 habitantes en Finlandia y los más bajos de 8. Los datos que se tienen son los casos con garantías explícitas entre el periodo del 2005-2009 en FONASA e ISAPRES.1 y 6.La incidencia de la DM1 puede variar mucho entre los diferentes países llegando a haber hasta 100 veces de diferencia entre los más altos con los más bajos. pero se puede determinar que antes de los 15 años de edad la razón entre sexos es más o menos igualitaria.58 x 100.7 x 100. Su incidencia a nivel global va aumentando en un 3% de forma anual.8 x 100.000 habitantes. Esto podría explicar en parte el porqué de la relación incompleta que existe a nivel genético.000 habitantes y las más bajas. No existen diferencias entre sexos al tomar la mayoría de los estudios de manera global. debido al tratamiento con insulina. como China de 0. siendo los más altos de 427. Esto hace que las tendencias de la prevalencia sean parecidas a los de la incidencia.5 x 100.000 habitantes. En 20 años la prevalencia se ha duplicado. estimando que en el 2020 va a ser el doble que en el 2000. la cual sería una tasa de 6. ha ido en gran aumento. Es por esta gran dispersión que no es recomendable utilizar la epidemiología regional para extrapolarlo a un país o vice-versa al momento de plantear programas específicos de salud o tomar decisiones acerca de esta enfermedad. La incidencia de los países más altos como Finlandia es de 56 x 100. De hecho las expectativas de vida de un individuo que padece DM1 son similares a la de la población general.7 x 100. En Chile no existen estudios de prevalencia. La prevalencia. Además en niveles económicos más altos y menor población indígena existe mayor incidencia.000 habitantes. Existe una prevalencia mundial de 25.000 habitantes en México y Corea respectivamente. Los genes HLA explican la mitad de la susceptibilidad genética. pero pasada esta edad existe para los hombres una mayor probabilidad para desarrollar esta enfermedad. En niños menores de 4 años es la menor tasa la que va aumentando en la medida que aumenta la edad. Estacionalmente también existen diferencias: Se aprecia una incidencia mayor en los meses fríos que en los cálidos. lo que correspondería a una incidencia intermedia.

considerando no solo distintos tipos de insulina. c. Se analiza la evidencia disponible en relación a lla prevención. sino también esquemas de tratamiento y vías de administración del fármaco. piscólogos que participan en la atención médica e integral del paciente con diabetes tipo 1. médicos generales y especialistas. diagnóstico. opciones terapéutcas.Cómo son los pacientes ingresados al programa con el propósito de hacer seguimiento a las garantías explícitas. cribado. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía se centra en los puntos claves que afectan a la atención de personas (adultos y niños) con DM1 y aborda cuestiones relacionadas con el diagnóstico. 2. Está dirigida al equipo multidisciplinario de salud. nutricionistas. detección y manejo de complicaciones y la efectividad de las intervenciones de apoyo de equipo de salud para el automanejo de la enfermedad. ALCANCE DE LA GUIA: a. Garantía de acceso: Todo beneficiario: 71 . ente otros aspectos. es muy probable de que estos datos estén sobreestimados. 3. GARANTÍAS GES: a. complicaciones agudas y crónicas y con el seguimiento clínico de la enfermedad. tratamiento. el pronóstico. enfermeras. Objetivo de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de niños y adultos con el diagnóstico de diabetes tipo 1 y su objetivo es entregar información actualizada basada en la mejor evidencia disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad bajo el régimen de garantías explícitas. El manejo de la mujer embarazada con diabetes tipo 1 será tratado en otro documento que será publicado duante el primer semestre de 2014. Esta actualización de la GPC entrega recomendaciones de buenas prácticas clínicas basadas en la evidencia científica y la recomendación de expertos.




Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
Incluye tratamiento de pie diabético
Con descompensación, tendrá acceso a tratamiento de urgencia y
hospitalización según indicación médica.
 En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
b. Garantía de oportunidad:
Diagnóstico
 Con sospecha por exámenes alterados: consulta con especialista en 7 días.
 Con sospecha de descompensación: Glicemia dentro de 30 minutos desde
atención médica en Servicio de Urgencia.
Tratamiento
 Inicio dentro de 24 horas, desde confirmación diagnóstica
 En tratamiento, que presenta descompensación: Glicemia dentro de 30
minutos desde atención médica en Servicio de Urgencia
c. Garantía de protección financiera:
 Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel,
Fonasa D copago 20% del valor del arancel.
 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y
arancel para Fonasa D)
Tipo de
Intervención
Sanitaria

Prestación o Grupo de
Prestaciones

Periodicidad

Arancel
($)

Copago
%

Copago
$

Diagnóstico

Confirmación Pacientes con DM tipo 1

Cada vez

17.790

20%

3.560

Tratamiento

Evaluación inicial: Pacientes sin
Cetoacidosis DM tipo 1

Cada vez

188.530

20%

37.710

Evaluación inicial: Pacientes con
Cetoacidosis DM tipo1

Cada vez

292.480

20%

58.500

Tratamiento 1° año Pacientes con DM
tipo 1 (incluye descompensaciones)

Mensual

44.250

20%

8.850

Tratamiento a partir del 2° año
Pacientes con DM tipo 1 (incluye
descompensaciones)

Mensual

38.190

20%

7.640

Curación avanzada de herida pie
diabético (no infectado) DM tipo 1

Por tratamiento
completo

185.000

20%

37.000

Curación avanzada de herida pie
diabético (infectado) DM tipo 1

Por tratamiento
completo

321.190

20%

64.240

72

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnóstico:

La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con síntomas clásicos como
polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución, o con
cetoacidosis diabética caracterizada por deshidratación, respiración acidótica y grados
variables de compromiso de conciencia. Los niños pequeños con más frecuencia debutan
con cetoacidosis grave. En adultos jóvenes generalmente los grados de descompensación
metabólica son más leves. La presencia de signos de resistencia a la insulina como,
acantosis nigricans, el sobrepeso, la obesidad, y la historia familiar ayudan a orientar el
diagnóstico a DM2. Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero la
presentación al debut en niños menores suele ser más grave, el periodo prodrómico más
breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia más intenso. En los niños menores
de 2 años la sed se puede manifestar como irritabilidad y en preescolares como enuresis.
En adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atípica con escasa
sintomatología clínica y lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente
Autoinmune del Adulto, LADA). En estos casos los pacientes suelen tener normopeso,
ausencia de signos clínicos de insulino-resistencia y sin antecedentes familiares de
diabetes.
Los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia.
-

glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con síntomas asociados
2 glicemias de ayuno mayor de 126 mg/dl
prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas

Elementos clínicos que orientan al diagnóstico: menor de 20 años, eutrofia, ausencia
de signos de insulino-resistencia y tendencia a rápida descompensación.
La HbA1c no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1. La
PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM1.
Existen marcadores de la destrucción autoinmune de la célula beta (anticuerpos
antiislotes, antidescarboxilasa del ácido glutámico, anti-GAD, anticuerpo anti-insulina) que
pueden estar presentes al diagnóstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad. Sin
embargo si el cuadro clínico es claro, NO es necesaria la confirmación diagnóstica de la
DM1 con estos marcadores. Es recomendable medir los marcadores inmunológicos en
73

casos de duda diagnóstica con diabetes tipo 2, diabetes monogénicas (ej. MODY), diabetes
secundaria. El péptido C es una molécula equimolar que se libera junto con la insulina. En
ausencia de producción de insulina, tampoco habrá liberación de esta molécula. Sólo se
debe medir péptido C ante duda diagnóstica. Su valor puede resultar normal en período
de luna de miel y está ausente en el período de que la enfermedad está establecida
(diabetes total).
Se debe sospechar otro tipo de diabetes en los siguientes casos:
Diabetes monogénica: Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses
de vida. Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados. Hiperglicemia en ayunas leve
(100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares. Diabetes
asociada con afecciones extrapancreáticas.
Diabetes tipo 2: Obesos con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y signos clínicos
de insulinorresistencia (acantosis nigricans). Pacientes que debutan con cetoacidosis y
evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de producción
de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis).
Síndromes de insulino-resistencia: Retraso de crecimiento. Signos de insulino-resistencia
en ausencia de obesidad. Lipodistrofias.
El tratamiento de la diabetes tipo 1busca lograr un control metabólico óptimo para
prevenir o retrasar las complicaciones crónicas y mejorar la expectativa de vida.
Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulínica, estilo de vida y alimentación
saludable (con conteo de hidratos de carbono), autocontrol, educación del paciente
diabético y su familia, y apoyo psicosocial.

74

b. Tratamiento
Esquemas de insulina:

El esquema de insulina debe ser individualizado de tal manera de lograr el mejor
control glicémico evitando episodios de hipoglicemias invalidantes.
Existen los siguientes esquemas:
a) 1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente mezcladas
con insulina de acción rápida o análogo ultrarrápido.
b) Esquemas intensivos:
- Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido pre-prandiales,
junto a insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
- Infusión subcutánea continúa con infusor (bomba) de insulina
El tratamiento intensificado con múltiples dosis de insulina logra los mejores niveles
glicémicos en los pacientes con diabetes tipo 1. Preferir el uso de análogos de insulina en
pacientes con diabetes tipo 1 con esquemas intensificados de insulina o con hipoglicemias
severas o nocturnas.
Para la inyección de insulina los niños y adolescentes deben usar agujas de 4,5 o 6 mm
de largo para evitar el riesgo de inyección intramuscular y minimizar el dolor. Agujas de
esta misma longitud pueden ser usadas por personas adultas, incluso los obesos.
Los análogos de insulina basales y prandiales permiten un tratamiento individualizado
y más flexible al estilo de vida, ya que permiten mayor libertad en el horario de las
comidas y tienen una menor variabilidad en absorción y efecto peak de acción. Además,
75

constituyen una herramienta terapéutica para pacientes con hipoglicemia recurrente, ya
que su uso se asocia a un menor riesgo de hipoglicemia severas. Los análogos alcanzan
insulinemia postprandial más parecida a la fisiológica con lo que disminuye la
hiperglicemia post-comida. El uso de análogos de acción ultrarrápida no tiene efecto basal
a las 4-6 horas lo que determina menor riesgo de hipoglicemia tardía posterior a la
inyección, al compararla con insulina rápida.
La insulina de acción rápida debe inyectarse 30 minutos antes de la ingesta; las
ultrarrápidas tienen la ventaja que se inyectan junto con las comidas. Las ultrarrápidas son
la mejor opción cuando se requiere administrar los bolos después de las comidas
(lactantes y preescolares).
La dosis depende de edad, peso, estadio puberal, duración de la diabetes, estado de
los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria, patrón de ejercicio
y rutina diaria, del control metabólico y de la presencia de enfermedades intercurrentes.
La terapia con bombas de insulina se asocia a una mejoría modesta en el control
glicémico y puede ser considerada en pacientes que no logran sus metas de control o que
presentan episodios recurrentes de hipoglicemia severa. La gran labilidad a la
hipoglicemia, la alta variabilidad de la glicemia y las dificultades técnicas para dosificar la
insulina en niños menores de 6 años hacen del infusor el método de elección para
administrar la insulinoterapia en este grupo etario y en niños mayores de bajo peso.
Control glicémico

La meta de tratamiento en las personas adultas con diabetes tipo 1 es lograr un nivel
de HbA1c bajo 7,2%. En los niños y adolescentes, la meta terapéutica recomendado debe
ser individualizada, que permita alcanzar el valor más cercano al normal posible y evite
tanto la hipoglicemia severa como los episodios frecuentes de hipoglicemia leve o
moderada.
La HbA1c debe realizarse cada 3 meses, ya que es un indicador promedio de las
glicemias correspondientes a ese período.
El autocontrol de glicemia es un requisito fundamental para efectuar un tratamiento
adecuado del paciente con diabetes tipo1. Se deben realizar entre 4 a 6 mediciones diarias
en promedio, antes y después de las principales comidas. En situaciones especiales se
pueden requerir una mayor frecuencia de autocontrol de la glicemia.
Los Pacientes con diabetes tipo 1 con problemas de hipoglicemia o que no logran las
metas de control glicémico deben tener acceso a programas de educación estructurados.
76

COMPLICACIONES AGUDAS:
Cetoacidosis diabética:

Puede presentarse al debut o como descompensación por cuadros infecciosos
intercurrentes, transgresiones alimentarias, falta de dosis de insulina o bien en pacientes
con infusor continuo de insulina por acodamiento del catéter. Se define como un
trastorno metabólico grave, caracterizado por hiperglicemia, acidosis y cetosis.
Las manifestaciones clínicas son antecedentes de polidipsia, poliuria, polifagia y
pérdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes menos de
1 semana), a lo que se agrega nauseas, vómitos, deshidratación, dolor abdominal,
calambres, decaimiento, respiración acidótica de Kussmaul y compromiso de conciencia
variable.
Criterios diagnósticos:
-

Glicemia mayor de 200 mg% en niños y mayor de 250 mg/dl en adultos
pH menor de 7,3 o bicarbonato actual menor de 15 mEql/L
cetonemia positiva +++

Manejo de la deshidratación en niños y adolescentes:

Se utiliza solución fisiológica al 0,9% o solución ringer lactato. En pacientes en shock
20 cc/Kg en bolo EV. En pacientes con deshidratación leve, moderada o severa 10
cc/Kg./hora EV.
Debe aportarse los requerimientos más el 50% del déficit en las primeras 24 horas.
Requerimientos por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg los primeros 10 Kilos, más 50
cc/kg los siguientes 10 kilos y 20 cc/kg por los kilos restantes del paciente, para 24 horas.
Requerimientos por superficie corporal: en niños con más de 10 kilos, 1500 cc/m2/día
Cálculo del déficit:
-

En deshidratación leve el déficit se estima en 3%, por lo que el volumen en cc a
reponer en 48 horas es: peso(g) x 0,03
En deshidratación moderada el déficit se estima entre 5-7%, el volumen a reponer
en
cc en 48 horas se calcula : peso (g) x 0,05 o 0,07
En deshidratación severa el déficit se estima en 7 a 10%, por lo que el volumen a
reponer en cc en 48 horas se calcula: peso (g) x 0,07 o 0,1

77

Manejo de la deshidratación en adultos

Iniciar solución salina isotónica (NaCl 9‰), 1000 cc en primera hora. Continuar con
1000 cc cada 2-3 h, según respuesta clínica (monitoreo horario de PA, débito urinario,
estado de conciencia y perfusión tisular). Con glicemia de 200 mg/dl, cambiar a solución
glucosada al 5%.
Iniciar insulina cristalina en bolo EV de 0,1 U/kg. Continuar con infusión de 0,1 U/kg/h
hasta lograr glicemia de 200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de
mantener glicemia entre 150 y 200 mg/dl hasta resolución de la cetoacidosis.
Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U/kg y luego
0,1U/kg/h.
Insulinoterapia

El tratamiento insulínico se inicia una vez confirmado el diagnóstico de laboratorio, 1 a
2 horas después de iniciada la hidratación. En casos de hipokalemia severa, debe diferirse
su administración hasta alcanzar un potasio de ≥3, mEq/L.
La infusión de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se
debe mantener la infusión de insulina al menos 15 minutos después de administrada la
primera dosis de insulina subcutánea.
Reposición electrolitos:

Todos los pacientes en CAD tienen déficit de potasio. Se administra KCl desde el inicio
de la hidratación, con solución con 40 mEq/L y posteriormente según kalemia:
-

Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la
hidratación con solución con 40 mEq/L
Si la kalemia está entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solución con 40 mEq/L
Si la kalemia está entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solución con 20 mEq/L

Sólo se usa bicarbonato cuando hay acidosis muy intensa, con pH menor de 6.9.
Solo en casos que la fosfemia sea <1mg/dl, administrar 20-30 mEq/l de fosfato K, con
monitoreo de calcemia. El máximo a administrar en caso de severa hipofosfemia es 4,5
mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).
Hipoglicemia

La hipoglicemia se asocia a un desbalance entre la dosis de insulina, la alimentación o
ejercicio, puede llevar al paciente a un compromiso de conciencia de grado variable y
convulsiones.
La ADA ha definido como glicemia mínima deseada en niños y adultos con diabetes
mellitus en tratamiento insulínico una glicemia < 70 mg/dl, ya que valores inferiores
definen una población en riesgo de sufrir hipoglicemia severa.
78

Los signos y síntomas son:
a) Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia
b) Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, confusión, compromiso de
conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte.
c) Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea, otros.
Tienen más riesgo de presentar hipoglicemia los niños, las personas con antecedentes de
hipoglicemias previas y los con hemoglobinas glicosiladas más bajas. También, el hacer
más ejercicio física que lo habitual.
Manejo:
a) Hipoglicemia leve o moderada (60 a 70 mg/dl): paciente conciente con
hipoglicemia sintomática o con hipoglicemia asintomáticas. Debe recibir hidratos
de carbono en forma de glucosa 20 g en adultos y 0,3 g/kg en niños. Con esto se
espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia.
b) Hipoglicemia severa: paciente con compromiso de conciencia que requiere de
ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma o
vómitos. Debe recibir una inyección intramuscular de glucagón 0,5 mg en menores
de 12 años, 1 mg en mayores de 12 años; o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. Administración
de solución glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 500 mg/kg.
La hipoglicemia ha revertido cuando se alcanza una glicemia de 100 mg/dl.
ALIMENTACIÓN Y DIABETES (VER ANEXO N°1)

Recomendaciones generales: evaluar crecimiento e IMC según edad, sexo y nivel de
actividad física para determinar las necesidades de energía. Promover un crecimiento y
desarrollo normal en niños y adolescentes a través de una nutrición adecuada. Lograr y/o
mantener un peso saludable en adultos. Enseñar el conteo de hidratos de carbono, en el
nivel que corresponda a la capacidad de aprendizaje del paciente o la familia. Acordar una
meta diaria de ingesta de hidratos de carbono para pacientes con dosis fijas de insulina, y
una ingesta variable basada en la razón de insulina a hidratos de carbono en pacientes con
esquemas intensivos o terapia con bomba de insulina. El paciente debe ser capaz de
realizar autocontrol para evaluar su respuesta glicémica a las colaciones y comidas. El
paciente debe ajustar su ingesta de hidratos de carbono cuando realiza actividad física. La
cantidad de hidratos de carbono requerida antes de hacer ejercicio dependerá de la
intensidad y duración de este. Para evitar una hipoglicemia sintomática, el paciente debe
ingerir 15 gramos de un hidrato de carbono de acción rápida, cuando la glicemia es
inferior a los 70 mg/dl o muestra un descenso acelerado con un nuevo control a los 15-20
79

minutos más tarde. En niños menores de 5 años tratar cuando la glicemia es menor de
100 mg/dl. Para reducir más aún el riesgo de hipoglicemia, restringir la ingesta de alcohol
y consumir el alcohol con la comida
Tratamiento Médico Nutricional: Es la prescripción nutricional a la persona con diabetes
hecha “a la medida”, basado en los antecedentes m dicos, estilo de vida otros factores
personales; es un componente integral del manejo de la persona con diabetes y de la
educación para el automanejo.
El TMN en diabetes tipo 1debe considerar:
1. Consistencia diaria en la ingesta de hidratos de carbono de las comidas y
colaciones.
2. Ajustar la dosis de insulina a las variaciones de la glicemia, alimentación o actividad
física.
3. Manejo del peso corporal (ingesta calórica en equilibrio con el gasto calórico).
4. Contenido nutricional (balance en la selección de proteínas, hidratos de carbono y
grasas).
5. Planificación de los horarios: alimentación/insulina.

c. Rehabilitación y seguimiento:

Se persigue que el paciente tenga una buena calidad de vida, el mejor control glicémico,
evitar episodios de hipoglicemia y prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas.
Realizar educación permanente, monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de dosis
de insulina, autocontrol para definir intervenciones durante la evolución de la
enfermedad. Realizar la detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones
crónicas. En niños y adolescentes el equipo de salud debe además evaluar que el
crecimiento y desarrollo sea adecuado.
1. Realizar automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4 a 6 determinaciones al
día: una glicemia antes de cada comida (4), una glicemia 2 horas post comidas
alternado horarios (2) y en caso de descompensaciones, en días de enfermedad o
ajustes de terapia se aumenta el número de controles glicémicos.
2. Determinación de cuerpos cetónicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia
persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dl.
En el control médico del paciente efectuar: HBa1c cada tres meses.

80

Anualmente: creatininemia, perfil lipídico, T4 –TSH, Anticuerpos antitiroídeos, razón
albuminuria/creatininuria (microalbuminuria), fondo de ojo por oftalmólogo a contar del
3er año desde el diagnóstico y control anual por nutricionista especializada.
Exámenes discrecionales: Anticuerpos antiendomisioy/o anticuerpos
antitransglutaminasa e IgA(en pacientes con sospecha de enfermedad celíaca)

81

5. ANEXOS Anexo n°1 Recomendaciones nutricionales para adultos con diAbetes (ADA) Anexo n°2 Recomendacionesnutricionales para la gestante 82 .

83 .

La DM puede presentarse con síntomas característicos.CÓDIGO SCM: 9. neuropatía autonómica.1. Definición del problema: El termino diabetes mellitus (DM) define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglicemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono. poliuria. las grasas y las proteínas. la hiperglicemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico. como sed. visión borrosa y pérdida de peso. alteraciones odontológicas. nefropatía que puede llevar a fallo renal. INTRODUCCIÓN: a. con potencial ceguera. en la acción de la misma o en ambas. amputación o pie de Charcot. y enfermedades 84 .5 PATOLOGÍA: “Diabetes Mellitus Tipo 2" Guías Clínicas Minsal 2010 4. determinadas infecciones. resultado de defectos en la secreción de insulina. Frecuentemente. Por ello. Las complicaciones crónicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo de retinopatía. neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares.03. los síntomas no son graves o no se aprecian.

La mayoría de los diabéticos tipo 2 tiene sobrepeso y obesidad.2 x 100.2% y 7.3% en comparación con un 25% en los grupos con estudios superiores. cardiopatía isquémica.2% para los menores de 44 años a un 12. Existe escasa información sobre datos estadísticos en relación a las complicaciones de la diabetes.2% entre 45-64 años y a 15. Es un tipo de diabetes que presenta grados variables de déficit insulínico y resistencia periférica a la acción de la insulina. A diferencia de lo que ocurre internacionalmente de que cerca del 50% no conoce su condición de enfermo. Solo se tienen datos de la sociedad chilena de nefrología.6 y un 19.000. provocando a la larga una secreción insulínica insuficiente para compensar la resistencia a insulina.000 habitantes. los que indican que en el 2008. accidentes cerebrovasculares o La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes.1 x 100.1% en relación a lo que fue el año 2000. En el año 1999 la tasa estandarizada de mortalidad por DM2 fue de 14. c. lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. La mortalidad por DM2 va con una tendencia de aumento. quedando una tasa de mortalidad de 17. 85 .5%.cardiovasculares. Epidemiología: La prevalencia de DM2 en Chile se estima entre4. sobretodo pasado los 44 años donde comienza a aumentar de forma significativa. La cetoacidosis es infrecuente b.636 pacientes diabéticos en hemodiálisis. El 2003 hubo un aumento del 20%. Objetivo de la guía: Entregar recomendaciones de práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible. como arteriopatía periférica. entonces se estima que el costo poblacional de la nefropatía diabética en hemodiálisis es de unos 30 mil millones de pesos. Si el costo mensual por un paciente en hemodiálisis es de $530. mejorar los resultados del tratamiento. con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria. con el fin de apoyar la toma de decisiones de los equipos de salud en el manejo clínico de las personas con diabetes tipo 2.7%). habían 13. Pasa de 0. lo que supone un incremento del 78.8% sobre los 65 años. Tambien existe diferencia con el nivel socioeconómico: Los grupos de menor educación tienen prevalencias de 21. No existen diferencias según sexo y la prevalencia aumente con la edad. En DM2. El gran problema en chile es que son muy pocas personas las que están bien controladas (entre un 17. en Chile más del 85% conoce sobre su condición.000 habitantes.

Con confirmación diagnóstica. En tratamiento. 2. y mejorar la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes. tendrá acceso a tratamiento. tampoco examina la evidencia sobre la detección de la diabetes ni la prevención de la diabetes en personas pre-diabéticas. Con sospecha. GARANTÍAS GES: a. tendrá acceso a continuarlo Garantía de Oportunidad: Diagnóstico:  Dentro de 45 días desde primera consulta con glicemia elevada. ALCANCE DE LA GUIA: a. Tratamiento:   j. ni la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Garantía de protección financiera: 86 . responsables de la atención ambulatoria de las personas adultas con diabetes tipo 2. Incluye tratamiento de pie diabético.prevenir o retardar las complicaciones de la enfermedad. Inicio dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica. según indicación médica. No incluye el manejo clínico de la mujer diabética embarazada. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía está dirigida a especialistas del nivel primario y secundario de atención. Garantía de acceso: Todo beneficiario:    i. Atención por especialista dentro de 90 días desde la derivación. temas tratados en la GPC Examen de Medicina Preventiva 2006 3.

360 20% 1.Pie diabético Cada vez 14.580 20% 4. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.230 20% 850 Tratamiento a partir del 2° año Pacientes con DM tipo 2 Mensual 5.860 Evaluación Inicial Paciente con DM tipo 2 Tratamiento Periodicidad Cada vez 87 .000 20% 37.  Tipo de Intervención Sanitaria Diagnóstico Fonasa A y B tienen copago 0.340 Tratamiento 1° año Pacientes con DM Mensual tipo 2 4.310 20% 2.610 20% 1.120 Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 2 Por tratamiento completo 185.190 20% 64. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.240 Ayudas Técnicas . periodicidad y arancel para Fonasa D) Prestación o Grupo de Prestaciones Confirmación Pacientes con DM tipo 2 Cada vez Arancel ($) Copago % Copago $ 6.070 Control Paciente DM tipo 2 Nivel Especialidad Mensual 20.700 20% 5.000 Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 2 Por tratamiento completo 321.320 26. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.

ulceras . Talla. RECOMENDACIONES a. Actividad física .Examen CV . (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas). 1.Hemoglobina A1C . poliuria. Glicemia ≥200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO . LDL. Evaluación Clínica al Diagnóstico Historia Clínica . Examen Físico -Peso. Debe confirmarse con una segunda GA ≥126 mg/dl. IMC. acrocordones. hermanos)  TODO sujeto >45 años -Mujer con antecedente de hijos  <45 años con Sobrepeso (IMC macrosómicos (≥4 Kg) o historia de diabetes ≥25) con uno o más factores gestacional.Examen de los pies Exámenes de Laboratorio -Glicemia en ayunas o post prandial .  Glicemia Alterada en Ayunas (GAA): GA ≥ 100 y <126 en 2 días distintos  Intolerancia a Glucosa Oral (IGO): GA ≥ 100 y PTGO 140-199. de riesgo . HDL. Diagnóstico Tamizaje y Sospecha Diagnóstica: - - Enfermedad poco sintomática.Sedentarismo Si GA <100mg/dl: Repetir cada 3 años -Hipertensos (≥140/90 mmHg) Si GA ≥100 <126 Realizar Prueba de -Col HDL ≥3 mg/dl /o triglic ridos ≥2 0 mg/dl Tolerancia a Glucosa Oral (PTGO) Confirmación Diagnóstica: -Examen previo con intolerancia a la glucosa.Perfil lipídico: Col tot.Orina completa (si proteinuria es negativa: 88 . circunferencia cintura . 2.PA acostado y de pie . TGS .Creatinina sérica (VFG) .Estado nutricional. polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día ≥200 mg/dl. -Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes e infecciones.Tratamiento previo y actual. -Factores de riesgo CV: antec.Prediabetes:Importancia: es factible retardar el desarrollo de diabetes a través de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacológicas. Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl.4. 3. vitíligo. micosis. (Síndrome de ovario poliquístico. en un día diferente.Piel: acantosis nigricans. -Estados de insulino-resistencia. el diagnóstico debe hacerse por métodos de tamizaje Factores de Riesgo Realizar tamizaje con Glicemia en -Parientes de primer grado diabéticos ayunas (GA) a: (padres. -Uso de otros medicamentos. acantosis nigricans) -Historia de enfermedad cardiovascular.

ataque cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica. en los próximos 10 años). * Nefropatía diabética establecida: excreción de albúmina mayor o igual a 300 mg/día. en el Sistema Público de Salud. Antecedentes de malestar en el pecho. HTA. el control glicémico. la disminución o ausencia de pulsos periféricos. A contar del 2009. . Clasificación del Riesgo CV: riesgo CV absoluto o global. IAM. . incluyendo IECA <7% 89 . son altamente sugerentes de enfermedad ateroesclerótica. renal HbA1C <150 mg/dl <100 mg/dl >40 mg/dl <4. pueden indicar enfermedad coronaria. 2 antiHTA. La presencia de un soplo carotídeo o femoral. dislipidemia.Personas con una enfermedad lipídica genética. o diabetes y otra enfermedad renal. el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV).familiares de enfermedad CV.Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida*. promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular para la población Chilena Pacientes Diabéticos de MUY Alto Riesgo--> No usar tablas de estratificación en ellos. la presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo cardiovasculares El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia de un infarto antiguo del miocardio no diagnosticado. microalbuminuria) Riesgo Cardiovascular - - - El riesgo cardiovascular se asocia a la duración de la diabetes. se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo determinado (lo más frecuente. microalbuminuria o enf. disnea sin causa aparente.Cifras de PA elevadas permanentmente: PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100-105 mmHg . bypass coronario.5 <150 mg/dl PAS <130 / PAD <80 mmHg Control agresivo. lo que equivale a una razón de albúmina/creatinina ≥300 mg/g (mg de albúmina por gramo de creatinina urinaria) Metas del Tratamiento: Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Col Tot/ HDL Triglicéridos PA en DM o Enf CV PA en DM y nefropatía.Col-total >280 mg/dl o Col LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total /Col-HDL >8 . angioplastía. DM tabaco. . claudicación intermitente.Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina. crisis isquémica transitoria.

idealmente con goma que disminuya el peso de la pisada  Tratamiento de patologías no ulcerativas Tratamiento de úlceras en APS:  No utilizar antisépticos en úlceras activas de pie diabético. no puntiagudo ni con tacos altos. Tamizaje:  Por oftalmólogo.  Educación al paciente. embarazo. microalbuminuria y proteinuria.Detección de Complicaciones:  Retinopatía Diabética: - - - Factores de riesgo de progresión de retinopatía: Duración de DM. Prevención:  Inspección y Examen periódico de los pies: al menos 1 vez al añoi  Identificar pacientes con riesgo de ulceración. PA elevada. mal control glicémico.  El uso de antibióticos en las úlceras de pie diabético infectadas está restringido a aquellas con compromiso sistémico. luego cada 2 años. asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica. infección y/o gangrena del pie. HTA: - Diagnóstico de HTA en DM: ≥ 130/80 mmHg Si presenta proteinuria o Nefropatía: Objetivo es <125/75 mmHg Manejo de HTA  PAS 130-139 Tratamiento no farmacológico por máximo 3 meses (Baja de peso. (considerar menor intervalo según factores de riesgo)  Nefropatía Diabética: Tamizaje: Con Orina completa (proteinuria) y Función Renal al diagnóstico(ver anexo)  Pie Diabético: - - Definición: ulceración. En úlceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiológico. en la que se vea alguna posibilidad de salvar el pie. dieta hiposódica) Si no se cumple meta: iniciar fármacos  PA ≥ 140/90  Cambios estilo de vida + Fármacos desde el inicio 90 .  Utilizar apósitos de 3ra generación en las úlceras de grados 1-4 según Clasificación de Wagner y en úlceras grado 5. con Fondo de Ojo con oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura  Periodicidad: Al diagnóstico.  Calzado apropiado: horma ancha. dislipidemia. anemia. familia y equipo de salud.

b.  Si no se logran metasSegunda droga: Diurético tiazídico dosis bajas (12.5-25 mg/día)siempre que VFG sea >30 ml/min  Si aún no se logran metas considerar Antagonistas calcio No DHP. PA no controlada. Actividad Física: Al menos 30 minutos de actividad moderada (3-6 METS ) la mayoría de los días de la semana. riesgo de hemorragias). HDL bajo. úlcera péptica activa. Evitar grasas y aceites. Dislipidemia:(ver anexo) - Patrón lipídico más frecuente en DM: Hipertrigliceridemia. verduras. cereales y legumbres. Tratamiento Farmacológico: Iniciar tratamiento farmacológico con metformina + cambios en el estilo de vida en todo paciente diabético. 91 . o considerar la asociación de tres drogas orales. Evitar tabaquismo Tratar la depresión. Disminuir alimentos con alto contenido de sodio.  Primera línea: IECA o ARA2Retrasan la progresión a macroalbuminuria e IRC. Alcohol con moderación. Metas terapéuticas:  DM sin ECV: LDL <100  DM con ECV: LDL<70 Tratamiento Antiplaquetario: - No se recomienda uso rutinario de AAS en prevención primaria en pacientes DM con riesgo CV bajo-moderado. b.- Fármacos Anti Hipertensivos: Lograr la meta de PA es más importante que cualquier esquema en particular. si no hay contraindicaciones (alergia o intolerancia. Pescado 2 veces/sem. Si con metformina + sulfonilurea no se logran las metas. Paciente debe recibir atención por nutricionista. Si con metformina no se logra alcanzar las metas asociar una sulfonilurea. Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/día) en toda persona con Diabetes y Riesgo CV alto-muy alto. desde el diagnóstico. Diagnóstico: Perfil lipídico al diagnóstico y cada 1-3 años. LDL normal o levemente elevado con partículas pequeñas y densas. Tratamiento: - - - a. Ejercicios contra resistencia 3 veces/sem. Cambios Estilo de Vida:(ver Anexo) Alimentación saludable: Abundantes frutas. agregar una dosis de insulina NPH nocturna. Alimentos de bajo índice glicémico. Ante la presencia de una hiperglicemia muy elevada (HbA1c ≥9%) en pacientes sintomáticos iniciar tratamiento con insulina.

C. 4 veces/año si no se han cumplido metas.HbA1C: refleja estado de glicemia de últimos 2-3 meses medir 2 veces/año en compensados. Seguimiento: . 92 .

ANEXOS Anexo n°1 DM y TAMIZAJE NEFROPATÍA DIABETICA 93 .5.

Anexo n°2 DM y DISLIPIDEMIAS Anexo n°3 DM y ESTILOS DE VIDA 94 .

95 .

96 .

INTRODUCCIÓN: a. ALCANCE DE LA GUIA: a.PATOLOGÍA: “Enfermedad de Parkinson" Guías Clínicas Minsal 2010 5. con despigmentación y consecuente gliosis.35 a 2. La mortalidad en 1.Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población. GARANTÍAS GES: a. que forma part de los ganglios basales. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: . Epidemiología: La mortalidad por Enfermedad de Parkinson en chile fue de 0.Apoyar a la familia y cuidador de la persona enferma de Parkinson. La lesión fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra. . mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos de Lewy. 2.Mejorar la calidad de vida y capacidad funcional de las personas enfermas de Parkinson. . La causa es desconocida aunque probablemente es multifactorial. Objetivo de la guía: . siendo los principales factores etiológicos de naturaleza genética y ambiental. La EP produce una desaparición progresiva de las neuronas dopaminergicas del sistema nigroestriado. b.Toda persona de 21 años y más con diagnóstico de Enfermedad de Parkinson 3.65 veces mayor en hombres que en mujeres c. Garantía de acceso: Todo Beneficiario: 97 . La degeneración axonal de las células nigricas en el estriado explica la disminución de la dopamina en el estriado y la alteración en la transmisión dopaminergica.Toda persona de 21 años y más que presente Sindrome Parkinsoniano . Definición del problema: La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo progresivo.08 por 100000 habitantes para la población general.

Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. realizando la evaluación funcional integral con el instrumento EFAM. tendrá acceso a continuarlo.  Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación. k. drogas o medicamentos y existen formas hereditarias de la enfermedad.  Con confirmación diagnóstica.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. 98 . en el Examen de Medicina Preventiva Anual. Tamizaje: Población mayor de 65 años . Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Diagnóstico: En la enfermedad de parkinson se desconoce el origen. En tratamiento. l. RECOMENDACIONES a. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. algunos casos son causados por trauma. Garantía de Oportunidad: Tratamiento:  Dentro de 20 días desde la confirmación diagnóstica. tendrá acceso a tratamiento.

que es especialmente notoria en movimientos repetitivos o alternantes de las extremidades.Sospecha de Sd parkinsoniano: Bradicinesia: Lentitud en el inicio. realización o finalización del movimiento voluntario. Y al menos uno de los siguientes: Rigidez muscular: La resistencia que opone un segmento corporal a la movilización pasiva. Se trata de una enfermedad probable si: -Se trata de una enfermedad progresiva. -presencia de al menos una de las siguientes: I. Puede presentarse en forma de rueda dentada o resistencia mas constante Temblor de reposo: Se detecta cuando los músculos involucrados no están activados voluntariamente y disminuye durante la mantención de una postura o al realizar un movimiento. Inestabilidad postural: Predispone a caídas. El diagnostico con Enfermedad de Parkinson es clínico. Respuesta a levodopa Sintomatología asimétrica 99 . II.

mantención y supervisión de la terapia por médico general. Agonistas dopaminergicos: Su efectividad es menor. Agentes anticolinérgicos: Utilizados para mejorar el temblor y la rigidez. Tratamiento: El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad. Desde aquí debe ser reenviado al nivel primario. Tratamiento farmacológico: Levodopa : Es el fármaco mas efectivo. Pero tiene vida media mas larga. por lo menos una vez al año en fase inicial y dos veces al año en fase avanzada. como las discinesias o las fluctuaciones. donde se hará rehabilitación integral por equipo multidisciplinario. Comienzo asimétrico -Ausencia de síntomas clínicos que sugieran un diagnostico alternativo -Ausencia de una etiología que cause hechos clínicos similares. de acuerdo a criterios de referencia y en todos los casos. Son de segunda línea. El tratamiento es individualizado y según la etapa de la enfermedad. Principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras.III. En nivel secundario se realiza el diagnóstico diferencial e inicio de tratamiento. Precursor de la dopamina. Menor riesgo de desarrollo de complicaciones motoras y discinesia. quien derivara al nivel secundario. controlar los síntomas y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla. b. Rehabilitación y Seguimiento: Existen programas de rehabilitación integral. Inhibidores de la COMP: Indicados en EP avanzada c. Son útiles en estadios iniciales para retrasar en uso de levodopa. 100 .

03. 101 .1.5.7 PATOLOGÍA: “Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio" Guías Clínicas Minsal 2006. ANEXOS a) Algoritmo de manejo de Sd. Parkinsoniano: CÓDIGO SCM: 9.

La EPOC es una enfermedad compleja. En el estudio PLATINO. Los síntomas principales son la disnea. Este aumento se atribuye mayoritariamente al sexo femenino. Otros tipos de contaminantes ambientales intra domiciliaria o de tipo laboral también se ha visto asociado. Definición del problema: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Su presentación clínica es muy heterogénea.000 habitantes). c. la deshabituación del consumo de tabaco es la medida más eficaz para prevenir y frenar su progresión.251 el 2010 (tasa de 36.842 personas fallecidas (tasa de 14 x 100.9% para Santiago. Esto conlleva a que la enfermedad sea subdiagnosticada. el año 1990 hubo 1. En Chile. Aunque la EPOC no es una enfermedad curable. Se estima que en el reino unido habrían más de 3 millones de personas con la enfermedad. la tos y la expectoración. un estudio latinoamericano en el que se incluyó a Santiago. Epidemiología: Existe un déficit en la falta de acceso al diagnóstico funcional en los niveles primarios de salud y se utiliza poco la espirometría aun en países desarrrollados. multifactorial. mostró en adultos mayores de 40 años una prevalencia de EPOC de 16.08 x 100. y dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusión clínica. El principal factor de riesgo y la aceleración de su deterioro es atribuible al tabaquismo. Se trata de una enfermedad poco diagnosticada y con una elevada morbimortalidad y supone un problema de salud pública de gran magnitud. INTRODUCCIÓN: a. ya sea de forma activa o pasiva. Objetivo de la guía:  GENERAL: 102 . En Chile el nivel de egresos hospitalarios por EPOC el año 2010 fue de 18. pronóstica y terapéutica.6.352. b.000 habitantes) la que se elevó a 3.

 ESPECÍFICOS: o Conocer el impacto e importancia de la EPOC o Establecer un adecuado diagnóstico de EPOC o Categorizar los niveles de gravedad de la enfermedad o Reconocer los fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC o Establecer un plan de tratamiento progresivo controlado o Identificar las exacerbaciones de la EPOC o Establecer una terapia protocolizada de las exacerbaciones o Valorar la importancia del desincentivo al consumo de tabaco o Conocer las funciones de los niveles de salud en el manejo de la EPOC o Identifica los casos de EPOC que por su riesgo vital requieren manejo con especialista o Desarrollar programas de rehabilitación física o Conocer las indicaciones para el uso de oxígeno ambulatorio en EPOC o Estimular la nutrición y la actividad física regular. con EPOC y más de 6 meses de síntomas. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Pacientes adultos de más de 45 años. Estan excluidas en eta guía las condiciones de: cuadros compatibles con asma bronquial. la Guía tiene por objetivo orientar a los equipos de salud en el manejo de la EPOC de acuerdo con las mejores evidencias disponibles en el medio científico en la actualidad y a las posibilidades de implementación a lo largo del país. 2. secuelas pulmonares con daño estructural de parénquima y/o vías aéreas originados en fibrosis pulmonares.La presente guía ha sido establecida como una referencia para la atención de pacientes adultos con EPOC najo el régimen de garantías explícitas de Salud. Bajo esta consideración. permitiendo el manejo estandarizado de esta enfermedad en los diferentes niveles de atención. 3. ALCANCE DE LA GUIA: a. las secuelas de tuberculosis pulmonar. neumonitis actínica. GARANTÍAS GES: 103 . episodios transitorios de obstrucción bronquial recuperados. las bronquiectasias congénitas o adquiridas y las enfermedade profesionales o laborales de etiología identificada.

Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Tratamiento  Inicio: desde la confirmación diagnóstica.660 20% 730 Tratamiento EPOC alto riesgo Mensual 19.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.090 4. tendrá acceso a tratamiento. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Diagnóstico Confirmación EPOC Cada vez 25.  Con confirmación diagnóstica. Garantía de acceso: Todo beneficiario con síntomas obstructivos:  Con sospecha. m. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. n. tendrá acceso a continuarlo. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. según indicación médica. incluyendo exacerbaciones. según indicación. Garantía de Oportunidad: Diagnóstico  Confirmación diagnóstica: dentro de 30 días desde la sospecha.a.  En tratamiento. RECOMENDACIONES 104 .080 Tratamiento Tratamiento EPOC bajo riesgo Mensual 3.840 20% 3.970 Tratamiento EPOC exacerbaciones Cada vez 15.440 20% 3.  En pacientes con sospecha de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de alto riesgo tendrán acceso a atención con especialista dentro de 45 días desde la derivación.420 20% 5.

Suele ser progresiva Está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhhalación de partículas o gases nocivos. VEF1 <80% del valor téorico. tanto fumador activo como pasivo (Se debe realizar breve consejería en cada visita al centro de salud). tanto para descartar otras patologías confundentes como para visualizar el impacto cardiaco. Caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Anualmente los pacientes deben recibir la vacuna antiinfluenza debido al gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales en pacientes portadores de esta enfermedad.Rx Tórax indispensable.Tratamiento: Prevención - Suspensión tabaquismo. 105 . Espirometría patrón obstructivo VEF1/CVF < 70% del valor teórico. siempre que haya adquirido un entrenamiento apropiado.Diagnóstico: Sospecha y confirmación diagnóstica Definición - Enfermedad prevenible y tratable. Clínica Tos o disnea de curso prolongado Exámenes . ya que es la medida de mayor eficacia y la única que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad. . si bien no existe una alteración radiológica característica de EPOC. leña y Cese exposición a contaminación intradomiciliaria otras fuentes irritantes Tratamiento crónico - - Terapia debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Humo de tabaco.a. a. principalmente causada por el consumo de cigarrillos.Espirometría patrón obstructivo = confirma diagnóstico puede ser realizada por cualquier profesional del equipo de Salud. SIEMPRE debe enfatizarse la suspensión del hábito tabáquico.

 Fármacos Destinados a disminuir síntomas y/o complicaciones propias de la enfermedad. principalmente si han requerido de hospitalizaciones por esas causas. ya que ningún medicamento existente en la actualidad ha demostrado tener la capacidad de evitar la disminución de la función pulmonar. TERAPIA INICIAL o BD de acción corta Salbutamol o Bromuro de Ipatropio Si no mejora Combinación de BD de acción corta Si no se logra control Tratamiento regular con BD de acción prolongada Indicado por Especialista 106 . Broncodilatadores  Son la base del tratamiento sintomático  Disminuyen la disnea en reposo y durante el ejercicio  Mejoran la calidad de vida Teofilinas para pacientes en los cuales persiste sintomatología a pesar del uso de BD de acción prolongada. Corticoides inhalados se deben agregar a la terapia regular solamente en aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF1< 50% del valor teórico y tienen exacerbaciones frecuentes.- Estudios de riesgo/beneficio recientes han demostrado el impacto de la vacunación antineumocócica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 años y en aquellos portadores de afecciones crónicas.

Esta indicación debe efectuarse como mínimo durante un mes en pacientes estables y que cumplan los siguientes criterios: 1. 6. OBSERVACIÓN DEBE MATENERSE AL MENOR 2 HORAS HASTA DEMOSTRAR RESPUESTA TERAPÉUTICA O INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN. pero con menos efectos colaterales). La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos). 4. Esta indicación es obviamente de responsabilidad de especialistas. 3. etc. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral). Al alta: 107 . ya que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser usados por 7 días. 2. Neumonía. 1. caracterizada por aumento de la disnea. En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control.Contaminación ambiental .Oxigenoterapia La oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crónica. o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP. 2. ICC. Administrar Oxígeno a flujos bajos. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital). Neumotórax.Baja adherencia al tratamiento  Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación EPOC.infecciones (virales o bacterianas) . Exacerbación EPOC Definido como un evento dentro de la evolución de la EPOC. caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.). Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores. tos y/o expectoración y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. Factores desencadenantes . 5.

Seguimiento y Rehabilitación: Se recomienda en caso de pacientes sintomáticos y con limitaciones en las actividades de la vida diaria (discapacitados). .Hipoxemia progresiva ..Entregar indicaciones terapéuticas por escrito. .Referir a control médico identificando el lugar de destino. .Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente). c.Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma . arritmias.Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía.Deterioro del estado mental de ingreso .Hipercapnia progresiva .Revisar y educar en la técnica inhalatoria.Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia . diabetes mellitus. 108 . .  Indicaciones hospitalización paciente con exacerbación EPOC . independientemente del compromiso funcional. incluyendo esteroides orales. insuficiencia cardiaca congestiva.Asegurar la disponibilidad de los medicamentos. insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

ANEXOS 109 .5.

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CÓDIGO SCM: 9.9 116 .03.1.

secundariamente progresiva). Otro estudio realizado en Santiago.A lo largo del mundo se describen prevalencias disímiles agrupadas en zonas de alta. reportó una prevalencia de 11.000.7 por 100. Estudios realizados en poblaciones de migrantes. evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-primariamente progresiva). intermedia y baja prevalencia.PATOLOGÍA: “Esclerosis múltiple remitente recurrente" Guías Clínicas Minsal 2010.000 habitantes. Epidemiología: La EM. sin embargo esta razón podría variar geográfica y temporalmente. Un estudio en la Región de Magallanes. el consenso de expertos. La edad peak de presentación de la EM es a los 24 años. Suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes.  Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de pacientes portadores de EM. se presentaría en igual prevalencia entre hombres y mujeres. Un 10 a 15% de los casos. corresponde a una enfermedad desmielinizante del SNC. exposición a radiación solar y disponibilidad de vitamina D. INTRODUCCIÓN: a. que se manifiesta con variada sintomatología deficitaria según el territorio anatómico afectado. en especial en su fase de rehabilitación. ha evidenciado relación entre factores ambientales de exposición temprana en la vida y el riesgo de desarrollar EM. Definición del problema: La Esclerosis Múltiple (EM). basadas en la mejor evidencia científica disponible. 117 . y adecuada al contexto nacional. el 67% correspondieron a mujeres. los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente (EM. 7. latitud geográfica. El tabaquismo ha sido reportado como otro factor de riesgo.  Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes con EM. con una mediana de edad del diagnóstico de 27 años. muestra una prevalencia de 13. c.4 por 100. b. En Chile no hay información epidemiológica con representatividad nacional. Objetivo de la guía:  Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes. entre ellos.

La guía aborda pacientes con síndrome clínico aislado (SCA) sin criterios de EM y pacientes con EM establecida. p. 3. Incluye exacerbaciones o reagudizaciones. periodicidad y arancel para Fonasa D) 118 . entre pacientes con inicio de la enfermedad en la edad pediátrica y adulta.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Médico y Administrativo. Garantía de acceso: Todo beneficiario:  Con sospecha que cumpla con los criterios de inclusión señalados en la Norma de carácter Técnico. cuando sea necesario. tendrá acceso a continuarlo. La guía incluye aspectos de la EM en el embarazo y la lactancia.  Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento. o. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Personas con EM diferenciándose. Garantía de Oportunidad: Diagnóstico: o Confirmación diagnóstica: dentro de 60 días desde sospecha.  En tratamiento. Diferencia también entre los distintos subtipos clínicos de la EM (en brotes y progresivos). tendrá acceso a confirmación diagnóstica. GARANTÍAS GES: a. según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico.2. Médico y Administrativo. Tratamiento:  Dentro de 30 días desde la indicación. ALCANCE DE LA GUIA: a. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0.

Las lesiones del SNC deben diseminarse en el espacio y en el tiempo y. En el 85% de los casos.Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Diagnóstico Confirmación Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Cada vez 508. como la RM con cte. el diagnóstico es EM.090 20% 189. En la actualidad existen múltiples sets de criterios diagnósticos. Si aparece otro diagnóstico que pueda explicar me or el cuadro clínico.360 4. Diagnóstico Debe fundamentarse en el hallazgo de lesiones de la sustancia blancaque se diseminan a través del espacio y del tiempo. el diagnóstico es “posible” EM. el diagnóstico no es EM. pero los criterios no se cumplen del todo. el estudio del LCR y los potenciales evocados visuales.Otras explicaciones razonables para los síntomas deben ser excluidas. todos los cuales descansan en dos conceptos básicos: .020 Tratamiento Kinésico Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Mensual 26. basado en criterios clínicos.060 20% 127. sólo si hay evidencia clínica de que al menos dos lesiones puedan ser identificadas. los criterios de McDonald permiten la ayuda de test auxiliares. la enfermedad se inicia en forma recurrente-remitente. que duran al menos 24 horas y que son comprobables objetivamente. Dado que en etapas precoces de la enfermedad muchos pacientes no cumplen con estos criterios clínicos. probablemente causados por una lesión desmielinizante inflamatoria. La definición de un ataque o brote es generalmente aceptado como el desarrollo de síntomas neurológicos.410 Tratamiento Brote Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Cada vez 945. El más reciente set de criterios diagnósticos es la revisión del año 2005. Si hay sospecha.790 20% 5. Si los criterios indicados se cumplen y no hay una mejor explicación para el cuadro clínico. 119 .550 20% 101. no existiendo otra explicación para tales hallazgos.710 Tratamiento Tratamiento Farmacológico Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente Mensual 637. . nervio óptico o médula espinal. radiológicos y de laboratorio. con síntomas localizados en el cerebro. de los “criterios de Mc Donald” que permiten el diagnóstico basado en la presentación clínica. RECOMENDACIONES a.

120 .En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS). que sugieren diseminación en el espacio. la RM es una herramienta que ayuda a demostrar la formación de lesiones en pacientes que tienen la sospecha de EM. en los cuadros graves se puede intentar plasmaféresis. con un total de siete recambios.Tratar el brote agudo de EM con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días. pueden contribuir al criterio de diseminación en el espacio. .Realizar el diagnóstico de EM basado en los criterios de McDonald (2005). La RM puede entonces. es comúnmente denominado síndrome clínicamente aislado (CIS). distribuidos en 14 días.El hallazgo de bandas oligoclonales o la elevación del índice la inmunoglobulina en el LCR. actuar como un sustituto de una recaída clínica y el diagnóstico se puede efectuar antes de un segundo brote. .Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal del brote agudo. Puntos claves: .En pacientes en tratamiento con EM. El intervalo al segundo brote clínico es impredecible. . . . Esto es particularmente útil cuando la historia clínica o la RM no son sugerentes de EM. cuando no exista una mejor explicación para el cuadro clínico. En la ausencia de un segundo ataque clínico. se recomienda el tratamiento con Interferón como primera línea. son de alto riesgo para experimentar nuevos brotes desmielinizantes. el seguimiento imagenológico debe contemplar una RM anual. beneficiando a estos pacientes de una intervención terapéutica precoz que retrase el inicio de un segundo brote. el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón o Acetato de Glatiramer .En los casos confirmados de EM-RR. Un evento neurológico inicial sugerente de desmielinización.En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón como primera línea de tratamiento. Los pacientes que experimentan un CIS y tienen una RM o una alteración del LCR.

en algún momento de su evolución y puede llegar a interferir severamente en su funcionalidad. ataxia y temblor. fatiga. Afecta a un 40% a 75% de los pacientes con EM. espasmos y contractura articular: espasticidad se define como un trastorno motor con incremento del tono muscular con reflejos osteotendíneos exagerados. por lo general. Se propone el uso de EDDS y Barthel. Considerar el uso de TENS en ambos tipos de dolor. La ansiedad de un 19 a un 34%. la exposición a altas T°. su familia y/o cuidador. indicar movilización (pasiva o activa asistida) y elongaciones cuidadosas. Pérdida de la capacidad cognitiva: presente en casi el 50% de los pacientes. Se reduce la movilidad. labilidad emocional. No existen estudios de buena calidad sobre eficacia de los parches de lidocaína pero. Infecciones del tracto urinario: estudios realizados en personas con lesión medular traumática.- Pacientes con sospecha clínica de Neuritis Óptica estudiar con RM de cerebro. en conjunto con la persona. La gabapentina y carbamazepina han evidenciado similar efectividad. disfunción del tracto urinario e intestino. el sueño. el compromiso que presenta la persona en los distintos momentos evolutivos. pero con mayores efectos colaterales. Ataxia y temblor: la ataxia se presenta en el 80% de las personas con EM. pudiendo afectar la memoria. Habitualmente son permanentes y. va de un 14 a un 57%. el estrés o depresión. Empeora con el ejercicio. Labilidad emocional: se presenta en el 10% al 32% de las personas portadoras de EM. han demostrado que los antibióticos profilácticos no están indicados. dolor. Definir un plan de rehabilitación. el 43 al 54% presenta constipación y el 25 al 51% presenta incontinencia en algún momento de su evolución. Dolor: puede ser neuropático y relacionado con la lesión. Disfunción Intestinal: se presenta en hasta un 68% de las personas con EM. Disfunción del tracto urinario: se presentan en alrededor del 70% al 80% de los pacientes. en el dolor neuropático localizado severo se sugiere intentar el manejo con ellos. El plan de rehabilitación debe contemplar manejo: apoyo sicológico. para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento. Con sospecha de Mielitis Transversa estudiar con RM de cerebro y de médula total. se asocian a signos piramidales de miembros inferiores y a altos grados de discapacidad. las experiencias positivas. ya que no son efectivos en prevenirlas y se aumenta la resistencia. Depresión y Ansiedad: la prevalencia de depresión en las personas portadoras de EM. Algunos síntomas frecuentes del cuadro clínico:            Fatiga /intolerancia al calor: la fatiga se define como la falta subjetiva de energía física y/o mental percibida por la persona o su entorno y que interfiere en el desarrollo de sus actividades habituales. En el 40 a 70 % de los casos se presenta diariamente y es de predominio vespertino. y mejora con el descanso. músculo esquelético o secundario a otros cuadros intercurrentes. produce dolor por los espasmos musculares y la debilidad y las contracturas. 121 . Espasticidad. Se ha demostrado efectividad de los antidepresivos tricícilicos en el dolor de origen neuropático. espasticidad. Si el dolo es de origen musculoesquelético. la capacidad de planificación u otras funciones frontales. Evaluar con instrumentos validados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EM El listado es extremadamente extenso y no hay acuerdo sobre las exploraciones rutinarias mínimas que deben realizarse. Puede presentarse como disfunción eréctil y/o de eyaculación. hipo o anorgasmia y disminución de la libido. denominándose EM-primariamente progresiva o EM recurrenteprogresiva. 122 . se presentan con una enfermedad que es progresiva desde el inicio. Estos pacientes no experimentan brotes definidos como los que tienen los pacientes con EM recurrente remitente. Criterios diagnósticos para la forma de inicio progresivo Una minoría de pacientes con EM (10 al 15%). Disfunción Sexual: reportada más por los hombres que las mujeres. por lo que se han desarrollado criterios separados. Una forma de enfrentar un caso que inicia manifestaciones neurológicas sugerentes de EM es considerar la forma de presentación y características del paciente. existen formas de presentación típica y atípica. Así. resequedad vaginal.

b. parestesias y prurito. retrasan el diagnóstico. resulta imprescindible descartar sistemáticamente las enfermedades autoinmunitarias sistémicas que se presentan en pacientes de similares características. ataxia. aún en los casos en que el diagnóstico pueda parecer muy obvio. las posibilidades son más variadas y es donde más dudas diagnósticas suelen surgir. Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv. Si está contraindicado el uso de estos dos usar Azathriopina. Por último. TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE El tratamiento del brote de EM. los que son definidos como episodios de disfunción neurológica de duración. En este contexto. En el caso de las formas primarias progresivas.Tratamiento: TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EM En los casos confirmados de EM-RR. 1 gramo diario de metilprednisolona. Estas manifestaciones. Interferón se presenta efectivo en disminuir recaídas.Otra forma de abordar el problema es realizar las investigaciones de acuerdo a la forma evolutiva de la enfermedad y la manera como se presentan las lesiones de la sustancia blanca en losestudios de RM. por 123 . los pacientes pueden experimentar fatiga intensa de causa desconocida y/o fenómenos paroxísticos. el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón o Acetato de Glatiramer. frecuentemente. disminuir la progresión y mejorar la discapacidad al primer y segundo año de seguimiento. independientemente de si éste ocurre como recurrencia en una presentación recurrente remitente o como exacerbación en un cuadro de carácter progresivo. por lo general inferior a 1 minuto y de evolución recurrente. el diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades capaces de producir manifestaciones clínicas y/o lesiones multifocales y recurrentes. Se recomienda no usar Metotrexato en el tratamiento de EM-RR confirmada. En el caso de las formas de EM-RR. meses antes de la presentación del primer brote clínico. ejemplos de ellos son: neuralgia trigeminal. tiene como eje la administración de terapia esteroidal. disartria. En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón.

la EM no tiene un efecto demostrable en el curso o resolución del embarazo. pueden evaluarse en: 124 . más en el tercer trimestre. Las tasas de mortalidad infantil y malformaciones congénitas no difieren de las esperadas en la población general. distribuidos en 14 días. En cuadro desmielinizante grave y en los cuales no exista respuesta favorable con el uso de terapia esteroidal. No hay efecto deletéreo en la tasa de fertilidad. Esta tasa aumenta en los primeros tres meses del post-parto. para luego retornar a la tasa pre-embarazo.vía oral o endovenosa. por cinco días.Se recomienda. se puede intentar plasmaféresis con un total de siete recambios. tanto en el primer brote como en los subsecuentes. descartar primero otras causas de deterioro neurológico. en el curso de la EM. de abortos. Tampoco hay modificaciones en el curso del trabajo de parto. estudios de los últimos años señalan que la tasa de brotes se reduce durante la gestación. Los efectos de largo plazo del embarazo. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE Antes se aconsejaba evitación del embarazo por el riesgo de agravación de la enfermedad. prematuridad o incidencia de toxemia. Por otra parte. Las medidas antropométricas de los recién nacidos de pacientes con la enfermedad son normales.

en EM. Por su relevancia clínica. tronco cerebral o médula espinal. corresponden a un primer episodio de desmielinización. El riesgo de desarrollar EM es mayor en las nulíparas. Algunos autores sugieren que embarazadas. Esto tiene relevancia para efectos prácticos. El CIS puede presentarse como afectación del nervio óptico. después del inicio de la EM. Los medicamentos para el tratamiento de la EM: muchas de las drogas usadas en EM. Los síndromes medulares. puesto que las tasas de conversión a EM varían de acuerdo con el grado de compromiso clínico y también imagenológico. El uso de anticonceptivos orales (ACO). Otro punto es el efecto del embarazo en el riesgo de desarrollar EM. b. La MT predomina en el sexo femenino. No han sido demostrados efectos adversos. comprometen a la médula cervical en primer lugar y a la médula dorsal en segundo. las funciones motoras de acuerdo con el nivel lesional y las funciones esfinterianas. en su definición operacional. poseen efectos teratogénicos. comprometiendo las modalidades sensitivas profundas y superficiales en forma simétrica o disociada. con manifestaciones predominantemente sensitivas y con frecuente asociación a neuritis óptica. La RM. focal o difusa. El tratamiento del episodio único agudo es con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la pesquisa de los anticuerpos anti NMO (anticuerpos dirigidos contra la aquaporina 4). además pareciera que la discapacidad de estas mujeres. con evidencia de desmielinización subclínica al estudio con RM. SÍNDROME CLÍNICAMENTE AISLADO CIS (por su sigla en inglés). 125 . Las terapias inmunomoduladoras mayoritariamente usadas (interferones). se dividen en dos grandes grupos: completos y parciales. de causa inflamatoria y de localización única o múltiple. debe plantearse ante la presencia de un síndrome medular transverso completo con neuritis óptica. tienen reportes de tasas más altas de abortos y mortinatos que los controles sanos.a. además de menor peso fetal al nacer. tienen un efecto aparentemente protector en las tasas de brotes. El efecto del embarazo en la discapacidad. es menor que en las que no los usan. juega un rol crucial en la evaluación del riesgo de conversión a EM y las lesiones medulares incompletas tienen tasas significativamente mayores de conversión que las completas (10 a 20% de conversión en las primeras en 5 a 10 años v/s menos del 2% en las segundas). Mielitis Transversa: corresponde a un cuadro de compromiso funcional medular de tipo agudo. deben solicitarse RM de cerebro y médula total. tienen una tasa de brotes más bajo a lo largo del tiempo en relación a las no embarazadas. presentes en la Enfermedad de Devic. Si se sospecha MT. nos referiremos a la neuritis óptica y mielitis transversa. distribuida a lo largo de los distintos segmentos medulares. El diagnóstico diferencial con la neuromielitis óptica de Devic.

Los pacientes con EM cuya presentación inicial correspondió a NO. evidencian un curso más benigno de la enfermedad. la NO se representa con la segunda mayor frecuencia (21%). comparado con otros compromisos monofocales. corresponde a una entidad caracterizada por una inflamación y desmielinización aguda de carácter primario del nervio óptico. enfermera. fonoaudiólogo y nutricionista con un enfoque multidisciplinario. en conjunto con la persona. asistente social. Dentro de los CIS monofocales. kinesiólogo. caracterizado por un compromiso subagudo en la capacidad de percepción visual. siendo mayor el riesgo con mayor compromiso del nervio. monofásica y única. Tradicionalmente se ha postulado que el tratamiento de la NO es con Metilprednisolona 1 gr/día por tres días seguidos. psicólogo. para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento. terapeuta ocupacional. c. como a su vez puede estar presente en cerca del 50% de los pacientes con diagnóstico de EM. La NO se puede asociar a dolor ocular al movimiento y su instalación sucede en lapso de horas a días. su familia y/o cuidador. El estudio con RM de nervio óptico con gadolinio y supresión de la grasa de las órbitas.Neuritis óptica: la Neuritis Óptica (NO). para reducir el tiempo de recuperación funcional del nervio. considerado en su conjunto). usualmente monocular. Se ha relacionado el grado de lesión del NO en la RM con el % de conversión a EM. Rehabilitación y Seguimiento: Derivar una vez hecho el diagnóstico de EM a un equipo de rehabilitación. y un segundo brote más tardío. 126 . Definir un plan de rehabilitación. El diagnóstico clínico es con la historia y examen físico. pero esta conducta no ha demostrado una mejoría clínica relevante. fisiatra. revela hiperintensidad y aumento de volumen del nervio óptico. si es que se tiene acceso. luego del compromiso de vías largas (46%. pudiendo incluir en algunos casos ambos ojos. Esta dificultad puede tener diferentes magnitudes y modalidades de expresión (trastorno inicial en la visión de colores hasta ceguera completa). El equipo tratante debiera integrarse por neurólogo. La NO puede corresponder a la presentación inicial de EM en un 15-20% de los casos.

1. de tal modo que una pareja de portadores tiene la probabilidad de un 25% de un hijo con FQ en cada embarazo y que cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador. Se transmite de manera autosómica recesiva. ANEXOS CÓDIGO SCM: 9. INTRODUCCIÓN: a. 127 .03.5. Definición del problema: La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca.10 PATOLOGÍA: “Fibrosis quística" Guías Clínicas Minsal 2007. 8.

cifra que aún está lejos de alcanzarse en Chile (no más de 12 años). generándose un gran espesamiento de las secreciones. A la fecha se han encontrado más de 1. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: 128 . que determina daños en los epitelios secretores. tratamiento y rehabilitación pueden mejorar la calidad y sobrevida de éstos pacientes. • Colaborar con las estrategias de difusión de implementación de la evidencia que lleven a cambios en la práctica clínica a fin de mejorar los resultados en salud. En ese contexto. evoluciona como una enfermedad devastadora. páncreas. siendo los principales órganos afectados el pulmón. • Me orar la coordinación de las redes de prestadores haciendo mas efectiva la distribución de los recursos 2. Objetivo de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con Fibrosis Quística bajo el régimen de garantías explícitas.La enfermedad se produce por una mutación en el gen que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). hígado. Epidemiología: La sobrevida media en los países desarrollados supera los 30 años. letal y en extremo grave. Por otro lado. el aparato reproductor masculino y otros. siendo la más común la llamada DF508. esta guía clínica tiene por objetivos: • Generar recomendaciones basadas en la me or evidencia disponible acerca de las distintas opciones de diagnóstico y tratamiento de la Fibrosis Quística • Permitir una ma or sobrevida una me or calidad de vida de estos pacientes.400 mutaciones que la determinan. El defecto de la proteína provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por las células de los epitelios. diagnóstico. dado que sin una intervención programática. las intervenciones orientadas a prevención. con un alto costo económico como afectivo para los pacientes y su entorno familiar. ALCANCE DE LA GUIA: a. b. Esta realidad impulsó la inclusión de la FQ en el Régimen General de Garantías de Salud. c. la piel.

630 129 .450 20% 10.290 Mensual 1. GARANTÍAS GES: a. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.  En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Garantía de acceso: Todo Beneficiario:  Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a etapificación y tratamiento. Garantía de Oportunidad: Tratamiento:  Inicio inmediato desde la confirmación diagnóstica.444.160 20% 8.140 Tratamiento Farmacológico con Tobramicina para pacientes con Fibrosis Quística Grave y moderada Anual 7.130 20% 47.810 Tratamiento Fibrosis Quística Leve Mensual 236. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. r.075.La guía clínica reúne las recomendaciones chilenas con respecto al diagnóstico.860 20% 1.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. q.060 20% 167.220. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento Prestación o Grupos de Prestaciones Periodicidad Etapificación Pancreática Cada vez Tratamiento Fibrosis Quística Grave Arancel ($) Copago % Copago $ 51. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0.230 Inmunización de pacientes con Fibrosis Quística Anual 43.720 20% 215.170 Tratamiento Fibrosis Quística Moderada Mensual 839. tratamiento y seguimiento de los pacientes con Fibrosis Quística 3.

ya que requiere un cuidado multidisciplinario. invaginación intestinal. midiendo el cloro con cloridometro digital. incremento ponderal disminuido y vómitos recurrentes. anemia. Hiponatremia e hipocloremia crónicas. bronquiectasias y pancreatitis. El paciente debe ser derivado de inmediato. retardo del crecimiento. Además ayuda en casos de diagnostico precoz. sabor salado de piel. consiste en la recolección de sudor inducida por iontoforesis con pilocarpina. Criterios diagnostico El test de sudor es el examen fundamental en la comprobación del diagnostico. En los preescolares se agrega a lo ya mencionado en lactantes. esteatorrea. diarrea crónica. dolor abdominal recurrente. sibilancias que no mejoran con tratamiento.Las características clínicas que nos orientaran dependerá principalmente de la edad del paciente. historia familiar de FQ. se hace desde el primer mes de vida con sospecha clínica. neumonía recurrente. El test se realiza bajo la técnica de Gibson y cooke.4. en recién nacidos y lactantes menores harán sospecha el íleo meconeal. 130 . desnutrición. hipocratismo digital. frente a una historia sugerente o hallazgos en el examen clínico. severidad y pronóstico. tiene además la utilidad de caracterización clínica. síndrome de malabsorción. Prevención El consejo genético es útil en el diagnóstico molecular como único método capaz de establecer si otros miembros de la familia son portadores. Solo 1% de los pacientes con fibrosis quística tiene test de sudor normal. ictericia neonatal prolongada. Diagnóstico: Tamizaje El médico debe sospechar el diagnóstico. Permite además predecir la funcionalidad pancreática. En los lactantes que comiencen con síntomas respiratorios como tos. RECOMENDACIONES a. En los adolescentes y adultos además hay que buscar la esterilidad masculina con azoospermia o una disminución de la fertilidad en mujeres. prolapso rectal. sinusitis crónica. Screening neonatal no está disponible actualmente en el sistema público. En escolares los síntomas respiratorios están acompañados a pseudomona aeruginosa en secreción bronquial.

Si se puede realizar estudio genético.Según técnica de Gibson y Cooke valores resultado Cl > 60 mEq/L positivo Cl entre 40 a 60 mEq/L limítrofe Cl<40mEq/L Negativo Conducta Repetir para confirmar diagnostico Repetir test en caso de alta sospecha clínica. esteatorrea Edema e hipoproteinemia en el lactante Íleo meconial Prolapso rectal Ictericia neonatal prolongada Obstrucción intestinal distal Hepatomegalia o enfermedad hepática inexplicadas Hermano con diagnostico de FQ Hermano fallecido por causa respiratoria Presencia de pseudomona aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo 131 . si se tiene sospecha clínica importante derivar a especialista. Descarta. Valores de referencia por técnica de Macroduct más conductividad Valores Resultado Conducta NaCl mmol/L > 80 positivo Confirmar con técnica de Gibson y cooke Entre 50 y 80 Eq NaCl limítrofe Repetir test con técnica de mmol/L Gibson y cooke 50<Eq NaCl mmol/L negativo Descarta diagnostico. reevaluar con especialista si tiene alta sospecha clínica Grupos de Riesgo Neumonía a repetición 2 o más SBO refractario a tratamiento Tos crónica de causa no precisada Diarrea crónica.

nuevos hallazgos en auscultación pulmonar. En un paciente que cumpla con estos criterios estando a la espera de los resultados de los cultivos con cultivos previos negativos se inicia tratamiento con cloxacilina + amikacina+ ceftazidima. vibradores manuales. En el caso de que el paciente presente cultivos previos positivos.Hipocratismo digital Bronquiectasias Clínica Además de todas las posibles formas de presentación ya comentados en el tamizaje. apetito. hemoptisis. En pseudomona resistente a ceftazidima asociar 2 132 . cambio de volumen y color en la expectoración. Flutter VRP1. b. fiebre. TC de tórax al diagnostico. Se debe objetivar el compromiso respiratorio mediante radiografía de tórax AP y L. después de la segunda semana se pasa a terapia oral. se inicia tratamiento según resultado del último cultivo. El tratamiento antibiótico en las exacerbaciones. Si es positivo el cultivo se deben ajustar antibióticos a microorganismo encontrado y antibiograma. se deben realizar exámenes generales como hemograma. perfil bioquímico.  En el caso de ser una pseudomona aeruginosa es ceftazidima + amikacina por vía EV por mínimo 14 días.  En el caso de que haya sido un Staphylococcus aureus meticilino sensible se inicia con cloxacilina EV por 21 días. Si en el cultivo es positivo para pseudomona asociar siempre 2 antibióticos. Tratamiento Kinesioterapia respiratoria. Acompañar de estudio bacteriológico de esputo. deterioro de la función pulmonar (caída de VEF 1>10% y/o reducción de 2 o más puntos en la saturación. en primera instancia siempre con cultivo y se inicia ante la sospecha de dos síntomas y signos tales como aumento de la tos y secreción bronquial. aumento de FR.  Si es un Staphylococcus aureus meticilino resistente iniciar vancomicina IV por 21 días. chalecos vibradores y Bipap. electrolitos plasmáticos e inmunoglobulinas séricas. pérdida de peso. vhs. dos veces al día desde el diagnóstico en forma permanente. Una muestra adecuada debe contar con menos de 10 células epiteliales y más de 25 PMN por campo. Si es negativo se completa por 2 semanas tratamiento. nuevo infiltrado en radiografía de tórax. PCR. Pueden además contar con dispositivos mecánicos complementarios como PEP mask. fatiga. evaluar la función pulmonar mediante espirometría y una curva de flujo-volumen desde los 5 años. disminución de tolerancia al ejercicio y leucocitos con aumento de VHS.

con VEF1 ≥40% del esperado. Tratamiento antibiótico profiláctico oral para prevenir colonización de la vía área es inefectivo. El uso de corticoides sistémicos en días alternos son efectivos en mejorar la función pulmonar y calidad de vida en tratamientos prolongados. El uso de inmunomoduladores ha demostrado disminuir la tasa de exacerbaciones infecciosas y mejorar la función pulmonar fundamentalmente en niños. Seguimiento Se debe realizar un cultivo corriente de expectoración una vez al mes. El uso de mucoliticos principalmente DNasa se usa en exacerbaciones durante la hospitalización. Buscando signos de sinusitis crónica. pero no se recomiendan en forma rutinaria. el tratamiento es con linezolid por vía oral o EV. Los broncodilatadores en el corto plazo mejoran la función pulmonar. independiente de la edad. En el caso de la solución hipertónica al 5% puede mejorar el clearence mucociliar y el VEF1 y además del menor costo presenta la ventaja de no presentar efectos adversos. en deterioro del registro de al menos 10% respecto a su función y pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional. En Pseudomona aeruginosa multirresistente es imipenem o ticarcilina. se utiliza de forma crónica en pacientes estables que tienen más de 6 años.antibióticos respecto a antibiograma y en microorganismos habituales usar tratamiento convencional por 14 días. TC de cavidades paranasales a los 5 años del diagnóstico en pacientes con fenotipos severos y cada 2 años en caso de no presentar falla pancreática. 133 . c. El uso de corticoides inhalatorios es inefectivo.  En caso de Staphylococcus aureus meticilino resistente alérgicos a vancomicina. TC de tórax una vez al año. disminuyendo el número de exacerbaciones infecciosas.

tumorales.000 personas. 1) Introducción a) Definición Consiste en la rotura y separación de la capa neurosensorial del epitelio pigmentario retinal subyacente con acumulación consecuente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado. Factores de riesgo:        Edad entre 40 a 70 años Alta miopía (≥ -5 dioptrías) Degeneraciones vítreo-retinales Cirugía de cataratas previa (mayormente 1er año postop) Ojos afáquicos (sin cristalino ni lente intraocular) Trauma ocular Antecedentes de DRR en ojo contralateral 134 . acumulación de líquido por casusas inflamatorias –uveítis-.3 a 17. Tipos de desprendimiento de retina según su patogénesis (este resumen solo habla del regmatógeno):    Regmatógeno Traccional (fibrosis del tejido retinal por trauma o inflamación crónica por isquemia retinal) Exudativo o seroso (no existe rotura retinal.1.1 PATOLOGÍA“Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático”. traumáticas y otras) Motivos de consulta:     Fotopsias (visión de luces o flash) Entopsias (visión de cuerpos flotantes) Pérdida del campo visual periférico Visión borrosa central b) Incidencia Incidencia: 6. con variaciones geográficas importantes.CÓDIGO SCM : 9.9/100. hipertensivas y crisis de eclampsia. Bilateralidad entre el 7 al 15% de los desprendimientos de retina regmatógeno (DRR). publicación agosto 2013.05.

basándose en Ia mejor evidencia disponible. En este contexto. La forma más frecuente se conoce como desprendimiento de retina regmatógeno (DRR). Los pacientes a los que se refiere esta guía corresponden a los que consultan al médico general por visión de luces (flash) o fotopsias. y Oftalmólogos del nivel secundario y terciario de atención. 135 .  Mantener Ia calidad de vida mediante el tratamiento y seguimiento oportunos a través de técnicas quirúrgicas como cirugía convencional o vitrectomía. esta guía clínica tiene por objeto:  Orientar Ia toma de decisiones del equipo de salud para el manejo y tratamiento deI DRR.  Prevenir Ia pérdida visual o ceguera por causas prevenibles y el deterioro funcional relacionado con el desprendimiento de retina. según indicación del caso. y deben ser derivados al especialista del nivel secundario para confirmación diagnóstica. Usuarios a los que está dirigida la guía Médicos de Atención Primaria de Salud y de Servicios de Urgencia. cuerpos flotantes (entopsias). 2) Alcance de la Guía Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía El desprendimiento de retina (DRR) consiste en Ia rotura y separación de Ia capa neurosensorial del epitelio pigmentario retinal subyacente con Ia acumulación consecuente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado (6). pérdida de campo visual periférico y visión borrosa central.     Enfermedades hereditarias Retinopatía diabética Retinopatía del prematuro Glaucoma congénito Historia familiar de DRR c) Objetivo guía: Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) es una orientación para la atención de pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno no traumático bajo el Régimen de Garantías Explícitas.

o c) Protección financiera 4) Recomendaciones a) Historia natural   DRR sub-clínico: Poco frecuente. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. DRR clínico: Entopsias con fotopsias subsecuentes. o Con confirmación diagnóstica. alteraciones del CV no doloroso que se desarrolla de la periferia al centro (sensación de una cortina) y compromiso de la AV.3) Garantía GES a) Garantía de acceso: Todo beneficiario: o Con sospecha. 136 . Tratamiento o Vitrectomía o cirugía convencional. sin afección de la agudeza visual (AV) ni del campo visual (CV). b) Garantía de oportunidad: Diagnóstico o Confirmación diagnóstica: dentro de 5 días desde sospecha. según indicación médica: dentro de 7 días desde confirmación diagnóstica. tendrá acceso a tratamiento. Estos pueden evolucionar a la remisión o a un estado clínico sintomático. pudiendo llevar a la ceguera.

este debe ser derivado a la brevedad (24 a 72 hrs) para evaluación por oftalmología y confirmación o descarte del diagnóstico.Complicaciones del DRR:        Proliferación vítreo-retinal (PVR) Baja AV con ceguera parcial o total Cataratas Glaucoma secundario Uveítis crónica Hipotonía ocular Phtisis bulbi Frente a un paciente que sospechamos DRR. 137 . por historia clínica. factores de riesgo y examen físico.

138 .

b) Diagnósticos diferenciales              Desprendimiento de retina exudativo o traccional Necrosis retinal aguda DVP Coriorretinitis Separación serosa retinal Retinopatía proliferativa Cefaleas vasculares Enfermedad de Menier Sinusitis Neoplasias intraoculares. lóbulo temporal o corteza visual Lesiones vasculares de fisura calcarina Oclusión de vena central de la retina o de rama 139 . del quiasma óptico.

esto relacionado con lo pronto que se realice el tto. la que persigue aliviar la tracción vítreo-retinal. Tamaño del desgarro: Grandes tienen peor AV preop y peores resultados funcionales postop Compromiso de la mácula: Macula OFF tienen pronóstico visual más ominoso Edad ≤60 años tienen resultados visuales me ores Complicaciones post quirúrgicas Cirugía de explante escleral:             Recidiva del DRR. Técnicas quirúrgicas:   Abordaje extra ocular: Cirugía de explante escleral Abordaje intraocular: Retinopexia neumática o vitrectomía Predictores de éxito funcional de la cirugía de DR:      Ventana quirúrgica: Dentro de la 1ra semana de ocurrido el DR AV preoperatoria buena. 95% de los DRR son reparados exitosamente. ya que la tasa de existo es mayor cuando el DRR no incluye la macula (macula ON). El DRR es una urgencia oftalmológica.c) Tratamiento El tto consiste en la corrección quirúrgica. ya que esto podría aumentar el grado de desprendimiento. encarcelación escleral y hemorragia vítrea Aparición de nuevos desgarros retinales Glaucoma postoperatorio Isquemia del segmento anterior del ojo Infección del explante Extrusión del explante Desprendimiento coroidal Edema macular Estrabismo secundario Pucker macular Membrana epiretinal PVR Vitrectomía:  Catarata (50% casos a 1 año) 140 . Pacientes con sospecha de DR deben evitar el ejercicio físico. cerrar y sellar los desgarros y agujeros y aplicar la neuroretina al epitelio pigmentario.

ya que las complicaciones más importantes se producen aquí.       Glaucoma Recurrencia del DRR Nuevos desgarros Inflamación Edema corneal Queratopatía en banda Hipotonía crónica y pthisis bulbi d) Seguimiento Cercano durante los 2 primeros meses. a la semana al mes y a los 2 meses postop. esta debe ser retirada entre los 3 a 6 meses postop. luego se podrá dar de alta con educación previa para que sepa cuando debe re consultar. El resultado visual se estabiliza a los 6 meses postop. Es raro que ocurran re desprendimientos post 1 año tras la cirugía. En caso que se haya manejado con vitrectomía más uso de silicona. 141 . Se recomienda que el oftalmólogo controle a las 24 hrs.

5) Anexo Anexo n° 1 Flujograma DRR no traumático 142 .

Anexo n° 2 Resumen recomendaciones 143 .

Esta microangiopatía retinal.desarrollándose luego en paralelo una oclusión capilar (isquemia). por engrosamiento de la membrana basal del endotelio. se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de microaneurismas. La clasificación de la retinopatía diabética es efectuada por el médico oftalmólogo. c) Objetivos de la guía Estandarizar las acciones a nivel nacional. anomalías microvasculares intraretinales (AMIR) y neovascularización extra retinal. 1) INTRODUCCION a) Definición del problema La Retinopatía Diabética (RD) es una microangiopatía a nivel retinal. en etapas tempranas de la evolución. seguridad. informan que al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. exudados duros (lipoproteínas) y edema tisular principalmente sensible a nivel de la mácula (edema macular). La alta frecuencia de RD al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 se debe a que la diabetes tipo 2 comienza 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico. para mejorar la efectividad. con la aparición de exudados algodonosos. un 15% a un 20% de los pacientes. que aparece como una complicación de la diabetes. presentan algún grado de RD. la retinopatía diabética se clasifica en retinopatía diabética no proliferante (RDNP) y en retinopatía diabética proliferante (RDP) (Anexo 1 y 2) b) Epidemiología del problema de salud Investigaciones nacionales y extranjeras. reduciendo con ello en forma importante el impacto económico. hemorragias superficiales. 2) ALCANCE DE LA GUIA 144 . A los 10 años de diabetes tipo 2.” Guía GES 2010. entre el 35% al 40% de los pacientes presentan RD llegando al 80% a los 20 años de evolución de este tipo de diabetes. oportunidad y calidad de la atención médica con el objeto de reducir la morbilidad asociada a la diabetes y la retinopatía diabética (RD). dilataciones en rosario de las venas retinales. tanto para el sistema de salud como para el grupo familiar de cada paciente. Según el grado de evolución de la microangiopatía y el traspaso de los límites de la retina. a través del examen biomicroscópico asociado a fondo de ojo con pupila dilatada.PATOLOGÍA XX: “RETINOPATIA DIABETICA. asociada a híperglicemia crónica.

145 . c) Garantía de protección financiera: 4) RECOMENDACIONES a) Prevención primaria: Este punto está orientado principalmente a conocer los factores de riesgo (FR) de presentar una RD.En esta guía se aborda la RD y las acciones destinadas a la prevención. Es el principal predictor de la aparición. 3) GARANTIAS a) Garantía de acceso: Todo beneficiario diabético:  Con sospecha. diagnóstico. hasta el momento actual. desarrollo y progresión de la RD. con diabetes tipo 1 ó 2 que presentan alteraciones retinales en uno o en ambos ojos. Tratamiento:  Tratamiento: fotocoagulación o vitrectomía según indicación médica. tendrá acceso a confirmación diagnóstica  Con confirmación diagnóstica. tendrá acceso a tratamiento. tratamiento y seguimiento de personas de 15 años y más. dentro de 60 días desde confirmación. b) Garantía de oportunidad: Diagnóstico:  Confirmación diagnóstica: dentro de 90 días desde sospecha. a saber:  Tiempo transcurrido entre el dg de diabetes (1 o 2).

Embarazo. evolución y severidad de lamicroangiopatía a largo plazo. disminuyendo la frecuencia. es el factor que más afecta el desarrollo y progresión de la RD. Si el diagnóstico de diabetes es posterior a la pubertad se adelantará el examen a los 3 años del diagnóstico. Los pacientes con niveles bajos de hemoglobina y diabetes tienen 5 veces más riesgo de desarrollar RD. El control de lípidos en sangre. Anemia. el cual debe repetirse en forma anual. b) Diagnóstico: Tiempo entre el diagnóstico de diabetes y la evaluación oftalmológica En los pacientes diabéticos tipo 1. La HTA y el control deficiente de ella favorece el desarrollo y progresión de la RD. Existe una estrecha relación entre la hipertensión sistólica y la progresión de RD (PS >140 3x más posibilidad de RD que PS <125). Estudios complementarios en la valoración diagnóstica de la RD Los estudios complementarios quedan a cargo del especialista. La hiperlipidemia favorece el desarrollo y progresión de la RD y de la aparición de depósitos de exudados duros para lo cual se utilizan fibratos (atorvastatina) que apoyan el manejo de la RD. Todos los pacientes diabéticos tipo 2 deben efectuarse un examen de fondo de ojo condilatación pupilar al momento del diagnóstico y este examen debe repetirse en forma anual. Un óptimo control glicémico (HbA1c <7%). a partir de los 12 años o a partir del 5to año del diagnóstico. un deficiente control glicémico y la presencia de HTA. Acelera la progresión de la RD.      Control glicémico. Enfermedad renal. 146 . efectuar la exploración de fondo de ojo con dilatación pupilar. Los principales FR de progresión de RD durante el embarazo son la presencia de diabetes de al menos 15 años de evolución. Control de la presión arterial. La presencia de RD se considera FR en la aparición de nefropatía diabética con un 50% de probabilidad de aparición antes de 5 años del diagnóstico de RD. c) Tratamiento Fármacos inyectados a través de la vía intravítrea  Triamcinolona acetato y antiangiogénicos anti-VEGF intravítreos  Se puede considerar el uso de acetato de triamcinolona vía intravítrea en pacientes con EMCS refractario al tratamiento con anti VEGF más láser.

 Efectuar PFC en la RDNP severa. antes de realizar la PFC. especialmente en diabéticos tipo 1. embarazo. asociado a una tracción vítreo macular diagnosticada con tomografía coherente óptica (OCT). luego de la semana 16 retratar en forma mensual solo según criterios de retratamiento del DRCR net. Tratamiento quirúrgico (vitrectomía)  Se recomienda realizar una vitrectomía.  En personas con EMCS difuso.  Se recomienda realizar una vitrectomía en presencia de desprendimiento retinal traccional con compromiso macular o amenaza de compromiso retinal. Fotocoagulación láser macular focal o grilla completa  En todo paciente con retinopatía diabética proliferativa (RDP) de alto riesgo se debe efectuar una panfotocoagulación retinal (PFC).  Ante la presencia de catarata y RDP se recomienda completar la PFC retinal antes de efectuar la facoemulsificación. tratar primero el edema macular.  Se puede efectuar una vitrectomía en pacientes que presentan un EMCS de menos de 6 meses de evolución. Tratamiento quirúrgico de cataratas en presencia de retinopatía diabética  Ante la presencia de EMCS se recomienda. teniendo como patrón de ejecución un diámetro promedio por spot de aproximadamente 400 micrones. con dificultad de seguimiento (ruralidad). para luego intervenir la catarata. o RDP en el ojo contra lateral.000 impactos por ojo. Se recomienda efectuar al menos 2. debe ser del tipo confluente. lo antes posible. d) Seguimiento 147 . la indicación es efectuar un láser macular focal. se sugiere efectuar tratamiento de fotocoagulación macular si procede. Si no se dispone de antiangiogénicos efectuar una grilla macular laser . particularmente en pacientes diabéticos tipo 2. inyectar antiangiogénicos intravitreos 4 inyecciones mensuales. si lo permite la catarata.  La PFC retinal. Para el EMCS focal. cuando exista una hemorragia vítrea severa.  En los estadios tempranos de RDP. persistente por más de 3 meses. con menos de un diámetro de spot de separación entre cada impacto.considerando que tiene un efecto transitorio y que las inyecciones reiteradas se asocian a aumento de presión intraocular además de catarata. con algún grado de insuficiencia renal.

como también el efecto transitorio sobre el EMCS. se recomienda un seguimiento cada 3 a 4 meses para determinar su progresión y ubicar el momento oportuno de efectuar tratamiento láser. por la alta incidencia de alza de la presión intraocular. Para los pacientes con RDNP severa y RDNP muy severa. en especial la pérdida visual moderada durante el primer año Se recomienda vigilar en forma regular los pacientes tratados con IVT de acetato de triamcinolona. 5) ANEXOS 148 . desarrollo de catarata subcapsular posterior. endoftalmitis.Pacientes con EMCS con baja de agudeza visual con tratamiento con fotocoagulación láser de la mácula: La mayoría requiere más de una sesión de tratamiento y seguimiento cada 3 ó 4 meses hasta que se resuelva el edema. evaluando con el paciente los efectos colaterales de dicho procedimiento.

bajos niveles de calcio sérico. DM.8 veces más frecuente en recién nacidos con un peso de 2. o menos. pueden ser precedidos por una dificultad para ver de noche. tabaquismo.500 grs. antes de manifestarse. Con respecto a la etiología en los casos bilaterales: un 50% desconocida.3 PATOLOGÍA XX “Tratamiento Quirúrgico de Cataratas congénitas y adquiridas” 1) Introducción a) Definicion del problema y epidemiología Se llama catarata a la opacificación total o parcial del cristalino.CÓDIGO SCM : 9. además de traumas. uso prolongado de corticosteroides. el proyecto colaborativo perinatal de catarata infantil. disminución en tono y brillo de los colores y. halos alrededor de las luces o encandilamiento al mirar las luces. trastornos inflamatorios y metabólicos. 149 .05.1. observó una cohorte en USA demostrando que en sólo un 50% de los casos se realizó un diagnóstico neonatal oportuno. finalmente. o de tipo degenerativo. Factores que pueden contribuir con el desarrollo de cataratas secundarias. Las tasas de incidencia y prevalencia. Prevalencia  Inferior a un 10% antes de los 64 años. por una agudeza visual disminuida incluso durante el día. aumentan con la edad (especialmente después de los 60 años) y en sectores más pobres de la población. un 20% hereditaria y un 30% infecciosa-metabólica.  18 a 29% entre los 65 y 74 años. Los casos esporádicos eran 3. En muchos casos. la causa de las cataratas es desconocida. Los problemas visuales. Las cataratas en los adultos suelen estar asociadas al envejecimiento y tienen un desarrollo lento y sin dolor con una gradual pérdida de visión. Las cataratas son la principal causa de ceguera recuperable a nivel mundial en personas mayores de 40 años. exposición a radiación y a la LUV. en general progresando en forma asimétrica. La mayoría desarrolla cataratas en ambos ojos. En el caso de la catarata congénita.

tendrá acceso a tratamiento. Tecnólogos médicos de oftalmología. siempre que cumpla con el siguiente criterio de inclusión: Agudeza visual igual o inferior a 0. restablecer la funcionalidad y mejorar la calidad de vida. b) Garantía de oportunidad: Diagnóstico o Dentro de 180 días desde la sospecha. ya sea adquirida o congénita.  Recomendar que todas las indicaciones y resultados que se realicen a los pacientes sean sometidos a auditorías aleatorias y periódicas para velar por la calidad técnica y ética con las que fueron realizadas. además cuidando el cumplimiento de las características de los medicamentos e insumos utilizados. 3) Garantias GES a) Garantía de acceso: Todo beneficiario o Con sospecha. 60 a 67% a los 85 años y más. con el fin de asegurar una adecuada confirmación diagnóstica. 2) Alcance de la guía La presente guía se refiere al manejo de los pacientes portadores de catarata. b) Objetivos principales  Recomendar prácticas clínicas basadas en la evidencia.  37 a 59% entre los 75 y 84 años. tanto pacientes adultos como pediátricos. una oportuna cx para el tto qx de catarata congénita y del adulto y el seguimiento respectivo. Incluye ambos ojos. Tratamiento 150 .  Reducir los síntomas visuales.3 con corrección óptica. Usuarios a los que está dirigida la guía Médicos de Atención Primaria de Salud y oftalmólogos del nivel secundario y terciario de atención. o Con confirmación diagnóstica. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

 Entre 3 a 6 meses: ver el reflejo de fijación. 151 .  Especial consideración tendrán los siguientes casos clínicos: Niños prematuros (revisar Guía de Retinopatía Prematuro). para su indicación quirúrgica según criterio del especialista. En casos de lactantes menores de dos años la derivación debe ser inmediata. dentro de 90 días desde la confirmación.3 con corrección óptica dentro de 180 días desde la confirmación. diabetes mellitus (examen después de 5 años del diagnóstico).  Entre 6 a 12 meses: ver reflejo de fijación y seguimiento con oclusión alternante para evaluar cada ojo por separado. examen que debe ser realizado por pediatra. se recomienda examen de rojo pupilar o detectar anomalías externas al examen físico.1 con corrección óptica en el mejor ojo. control de niño sano o detección en el escolar a través de Programa Salud Visual de JUNAEB. niños con antecedentes familiares de catarata congénita o hereditaria. c) Protección financiera 4) Recomendaciones Sospecha diagnóstica En menores de 15 años. debiendo derivarse al nivel secundario de atención. tto crónico con corticoides orales.  Desde 3 años: evaluar la agudeza visual menor de 20/50 o con diferencia de 2 líneas entre ambos ojos. complicaciones perinatales (reevaluar al 6° mes).  Desde 5 años: visión igual o menor de 20/40. deberá realizarse ya sea en el control neonatal. En menores de 15 años:  Recién Nacido.o o Agudeza visual igual o inferior a 0. Agudeza visual igual o inferior a 0. Artritis Reumatoide juvenil.

3 que no mejora al tomarla con agujero estenopéico (con corrección óptica). disminución en tono y brillo de los colores y.0 dioptrías El examen del rojo pupilar revelará leucocoria. atenuación o ausencia de rojo pupilar en el ojo afectado y/o leucocoria. Problemas con el brillo de las lámparas o del sol. finalmente. por una agudeza visual disminuida incluso durante el día.En pacientes mayores de 15 años En los adultos suelen estar asociadas al envejecimiento y tienen un desarrollo lento y sin dolor. gradual. antes de manifestarse totalmente. atenuación o ausencia del rojo pupilar. Percepción alterada de colores. Visión doble. a menudo tan progresivos que los pacientes no se dan cuentan. la sospecha se inicia por consulta espontánea. halos alrededor de las luces o encandilamiento al mirar las luces. no acompañada de ojo rojo. Diplopía monocular. uni o bilateral que se manifiesta como:           Visión borrosa para lejos y/o cerca. Los problemas visuales. Ambliopía y anisometropía >3. Cambios frecuentes en la fórmula de los lentes de corrección óptica. pueden ser precedidos por una dificultad para ver de noche. Miopía transitoria. Examen Físico     Agudeza visual igual o menor a 0. 152 . En el niño. Manchas blancas o nubladas en el cristalino del ojo (las pupilas se ven blancas o lechosas en lugar de negras). se agrega estrabismo. Halos alrededor de las luces. En las personas de 15 años y más. de acuerdo a los siguientes signos y síntomas: Alteración de la agudeza visual indolora. sobre todo al manejar. o detectada en los controles de salud en APS. Visión deficiente en la noche. causada por los efectos de las luces brillantes (encandilamiento). con una gradual pérdida de visión.

Confirmación diagnóstica de catarata adquirida Por oftalmólogo que permita la confirmación diagnóstica de la catarata.  Desde 3 años: evaluar la agudeza visual menor de 20/50 o con diferencia de 2 líneas entre ambos ojos.  3 a 6 meses: confirmar reflejo de fijación. Debe descartar que la mala visión se deba a otra causa. así como resolver defectos de refracción y detectar otras patologías asociadas.  Si existe en el paciente otra patología que disminuye AV hay que especificar pronóstico reservado de la cirugía de catarata.3 con corrección óptica atribuible esta disminución a la catarata. Tratamiento quirúrgico a) Criterios de inclusión:  Paciente de toda edad con sospecha o diagnóstico de catarata.Confirmación diagnóstica Debe ser realizada por especialista oftalmólogo.  6 a 12 meses: reflejo de fijación y seguimiento con oclusión alternante para evaluar cada ojo por separado.3.  Diabetes o transtornos metabólicos descompensados. 153 . visión igual o menor de 20/40. Confirmación diagnóstica de catarata congénita  Recién Nacido: realizar examen de rojo pupilar y examen ocular externo.  En pacientes cuya agudeza visual sea igual o inferior a 0.  Salud compatible con procedimientos quirúrgicos y anestésicos. Absolutos  Agudeza visual mayor de 0. tanto en pacientes con cataratas congénitas o adquiridas.  Desde 5 años: Después de los 5 años. b) Criterios de exclusión: Relativos  Enfermedades sistémicas descompensadas que contraindiquen la cirugía.

154 . En recién nacidos. Exámenes de rutina Solamente en pacientes con enfermedades sistémicas asociadas y que no hayan sido evaluados por su médico tratante meses previos a la cirugía. ej: pupila pequeña. Implante de LIO: se debe evaluar tipo de lente intraocular. especialmente en niños. pseudoexfoliación.  Lugar de la incisión y reducción del astigmatismo si es necesario. según criterio técnico.  A y B Scan para el cálculo del lente intraocular en catarata muy densa. Ocasionalmente puede ser intracapsular. El oftalmólogo formulará un plan de tratamiento que debe considerar:  Tipo de anestesia:  Tipo de LIO. a los 10 días y a la 6ª semana. Prescripción de lentes ópticos o de contacto cuando se requieran. El alta es entre la 6ª y 10ª semana según tipo de cirugía. que puede incluir una vitrectomía anterior en los niños menores de 4 años. se debe continuar con seguimiento de oftalmo pediatra hasta completar su desarrollo visual.  Complejidad de la cirugía.  Paciente que rechaza intervención quirúrgica. En el niño. Ceguera total o absoluta. ojo rojo. se realiza una facoaspiración con el equipo de facoemulsificación. disminución o pérdida de visión o traumatismo ocular. poder del lente e insumos necesarios para realizar la cirugía. Control urgente en caso de dolor ocular. Exámenes Preoperatorios Ecografía  Examen con biómetro óptico. de acuerdo al tipo de paciente. lactantes y niños. Control post operatorio En general el control es dentro de las 24 hrs siguientes a la cx. cirugía ocular previa.  Padres que rechacen la intervención de su hijo. Técnicas quirúrgicas recomendadas Facoeresis o extracción del cristalino : el 95% de las cirugías se realizan con la técnica facoemulsificación y un 5% con la técnica extracapsular.

desprendimiento de la retina con pérdida visión. endoftalmitis.Complicaciones de Cirugía Complicaciones Intraoperatorias: Rotura capsular con o sin pérdida vítrea. hemorragia coroidea. subluxación o dislocación del LIO. desplazamiento. uveítis y alergia a medicamento 155 . Complicaciones Postoperatorias: Elevación de la PIO. edema de la retina y/o córnea. luxación parcial o total de núcleo de la catarata cámara vítrea.

posterior a la cirugía es la opacificación de la cápsula posterior.Síntesis Guías Clínicas GES La complicación más común que se presenta aproximadamente a los 2 años. lo cual puede ser tratado con yag láser en forma ambulatoria. 5) Anexo 156 .

Hipermetropía Es un defecto refractivo que a diferencia de la miopía. los rayos luminosos que entran al ojo se enfocan en un punto por detrás de la retina manifestándose clínicamente en una peor visión de cerca que de lejos. resultando una visión borrosa o distorsionada. no se enfocan nítidamente sobre la retina. Astigmatismo Consiste en un defecto refractivo en el cual la curvatura de la córnea no es regular.Síntesis Guías Clínicas GES PATOLOGÍA “Vicios de Refracción en Personas de 6 años mas” 1) Introducción a) Descripción del problema El ojo emétrope. Por esta razón los medios refractivos de la cornea proyectan una doble imagen al plano retinal. es aquel que estando en condiciones de reposo acomodativo (en términos teóricos mirando al infinito) capta los rayos luminosos que inciden en forma paralela a la superficie ocular y los proyecta en forma precisa al plano retinal. siendo la miopía el vicio de refracción más estudiado. hipermetropía y astigmatismo es diferente entre sí. Lo que se traduce clínicamente en una menor o peor visión de lejos que de cerca. Miopía Es un defecto refractivo en el cual la imagen que es captada por el ojo es proyectada a un punto por delante de la retina. Cuando en estas condiciones la imagen no es proyectada en el plano retinal nos encontramos en presencia de un vicio de refracción (VR). Presbicia Es una situación normal que se manifiesta a partir de los 40 años como una disminución progresiva de la capacidad de ver nítidamente el plano de lectura b) Epidemiología La epidemiología de la miopía. 157 .

-Mejorar la calidad de vida en el entorno bio-psico-social de las personas mayores de 65 añoscon Vicios de Refracción. 25% correspondía a patología degenerativa (Cataratas. astigmatismo o hipermetropía. c) Objetivo guía -Recomendar prácticas clínicas basadas en la evidencia.5 D. de mala visión de cerca en un 91. De este total. Usuarios a los que está dirigida la guía Médicos de Atención Primaria de Salud y oftalmólogos del nivel secundario y terciario de atención y a tecnólogos médicos de oftalmología 3) Garantias GES a) Garantía de acceso: Todo beneficiario de 65 años y más: o Con presbicia tendrá acceso a lentes (sin confirmación diagnóstica) o Con sospecha de miopía. una prevalencia de mala visión de lejos de 33. tendrá acceso a lentes. glaucoma y otros). hasta Ilegar a un 15% en personas de 70 a 80 años. pasados los 40 años en aproximadamente 40%. Durante el año 2003 se realizó el Proyecto Piloto de Salud Visual en Atención Primaria. o Con confirmación diagnóstica.8%. La Encuesta Nacional de Salud. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. 158 . en los Consultorios Tucapel y Cristo Vive en conjunto con MINSAL. 2) Alcance de la guía La presente guía se refiere al manejo de los pacientes portadores de VR mayores de 65 años. En él se demostró que el 70% de las personas mayores de 75 años tenía alguna alteración de la agudeza visual. demostró que en las personas de 65 años y más. el 25% presentaba presbicia pura y el 45% restante vicios de refracción.Síntesis Guías Clínicas GES La prevalencia de miopía va disminuyendo con la edad. Aproximadamente 75% de los americanos sobre los 40 años presentan vicios de refracción mayor a 0.8% y de ceguera en 14%. con el fin de asegurar una adecuada confirmación diagnóstica y una oportuna mejora de la agudeza visual del paciente.

c) Protección financiera 4) Recomendaciones Sospecha diagnóstica -Los vicios de refraccción se sospechan en pacientes que refieren disminución de su agudeza visual y que mejora a través de un agujero estenopeico Confirmación diagnostica: -Debe ser hecho por un oftalmologo -Beneficios de la evaluación de vicios de refracción en el adulto mayor son:  Detección precoz de patología prevalente en este rango de edad.  Los adultos mayores diabéticos. astigmatismo o hipermetropía. a través de recomendaciones efectivas para el paciente y tratamiento de la patología ocular. permitiendo preservar la función visual. permitiendo mejorar la calidad de vida. tienen 25 veces más riesgo de desarrollar 159 .Síntesis Guías Clínicas GES b) Garantía de oportunidad: Diagnóstico o Confirmación diagnóstica: dentro de 180 días desde la sospecha. dentro de 30 días desde la solicitud o Miopía. Tratamiento Entrega de lentes: o Presbicia.  Preservar la agudeza visual. dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica o de 180 días desde la confirmación.

son mejorar la agudeza visual del paciente. se realiza generalmente en una habitación semioscura.   Los pacientes con VR leves pueden no requerir corrección. generalmente no son recomendadas. 160 .  Del movimiento y alineamiento ocular. para que el paciente observe el tablero con los caracteres muy bien contrastados.  De los campos visuales.  Del fondo de ojo: vítreo.  Medición de Ia presión intraocular. cámara anterior y su periferia en forma detallada.  Con Lámpara de Hendidura: márgenes del ángulo del ojo.  Evaluación de las estructuras por detrás del iris. aumentando a un 30% en los de 75 a85 años.  Evaluación de fondo de ojo Tratamiento Los principales objetivos. vascularización y nervio Óptico. tendrán riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa de la macula. en conjunto con un examen exhaustivo de Ia visión. esclera. cubierta lacrimal. (incluyendo el polo posterior y Ia periferia). iris. la función visual y la comodidad del paciente. cristalino y humor vítreo.  De Ia función pupilar. habitualmente. de Ia órbita y de las características faciales.Síntesis Guías Clínicas GES ceguera que la población general.  Requiere de un examen tanto de Ia agudeza visual como de los síntomas y necesidades de visión de Ia persona. 10% de los pacientes de 66 a 74 años. córnea. por confrontación. conjuntiva palpebral y bulbar.  La refracción se mide. pestañas. pequeños cambios de correcciones refractivas en pacientes asintomáticos. por separado en cada ojo. Los lentes ópticos siempre deben ser considerados antes de los lentes de contacto o de la cirugía refractiva. con corrección actual Se debe realizar examen:  Externo de párpados. retina. pestañas y aparato lacrimal. Se debe realizar la medición de Ia agudeza visual de Iejos. al tratar los vicios de refracción. requiere de dilatación pupilar.  Los pacientes adultos mayores. Se realiza con la implementación de Lentes Opticos.  La medición de Ia agudeza visual.

segura y costo-efectiva de corregir un vicio de refracción.Síntesis Guías Clínicas GES    Lentes ópticos son la manera más simple. se recomienda la protección con lentes de policarbonato. Entrega lentes opticos 161 . CESFAM. Aquellos pacientes que desarrollen actividades de riesgo. en otros centros de drivación secundaria: CRA. y especialmente con aquellos que conserven visión monocular. La indicación de lentes (por receta) debe tener una vigencia de dos años en la medida que el paciente refiera una visión satisfactoria- 5) Anexo Consulta por dismunución Agudeza Visual Sospecha diagnostica Consulta Médico oftalmólogo extrasistema sospecha diagnóstica En APS. Siempre deben ser evaluados cuando aparecen nuevos síntomas. UAPO. Indicación de tratamiento Tratamiento. en algunos casos. CDT: CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Se confirma vicio de refracción. CECOF.

2% de los egresos en >65 años. usando la mejor evidencia disponible. usando como corte los 15 días de iniciado los síntomas. INTRODUCCIÓN: a. 25% ACV hemorrágicos y 5% hemorragias subaracnoídeas.  Resaltar la necesidad de mejorar sustancialmente la práctica clínica actual en el manejo de personas con ACV isquémico en Chile. 2.2 % en población General y 8% en >65 años. c.1. Objetivos de la Guía:  Objetivo guía:  Reducir la mortalidad. usando la mejor evidencia disponible. (ENS MINSAL 2011). Epidemiología:     En promedio: 70% son ACV isquémicos.1 PATOLOGÍA 37: “Accidente Cerebrovascular Isquémico del Adulto (15 años y más). Genera una significativa carga de enfermedad por años de vida saldable perdidos por discapacidad y muerte prematura.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM: 9. se dividirán en agudo o recuentes y no agudos o no recientes. correspondiendo a la 4° causa de egreso en este grupo etario. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Dirigida a orientar el Diagnóstico y manejo de las personas que sufren un ACV isquémico agudo o un ataque isquémico transitorio.  Facilitar el acceso a un manejo eficaz y disminuir las inequidades en el manejo de pacientes con ACV isquémico en Chile. 1.  Ayudar a la organización de la atención de pacientes con ACV isquémico en Chile. ALCANCE DE LA GUÍA: a. La Prevalencia de ECV es de 2. 1° causa de muerte en Chile desde el año 2008. discapacidad y complicaciones de las personas con ACV isquémico en Chile.6% de todos los egresos hospitalarios fueron ECV y 5. Septiembre 2007.04.  Ayudar al personal de salud y cuidadores al manejo más efectivo de las personas con ACV isquémico en Chile. Definición del problema: Es un importante problema de salud pública en Chile. Para estos efectos. b. usando la mejor evidencia disponible. 1. 162 .

 Rehabilitación: dentro de 10 días desde la indicación médica c. GARANTÍAS: a. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervenció n Sanitaria Diagnóstico Tratamient o Seguimient o Prestación o Grupo de Prestaciones Confirmación ACV Isquémico Tratamiento ACV Isquémico Seguimiento ACV Isquémico Periodici dad Arancel ($) Copago % Copago $ Cada vez 73. tendrá acceso a tratamiento. 3.  Con tratamiento.990 4. tendrá acceso a rehabilitación y seguimiento b.Síntesis Guías Clínicas GES ACV isquémico agudo o TIA en mayores de 15 años. Tratamiento  Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica  Hospitalización.  Con confirmación diagnóstica.930 20% 2. según indicación médica. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Garantía de Protección financiera:   Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel. Seguimiento  Atención con especialista: dentro de 10 días desde alta hospitalaria. en prestador con capacidad resolutiva.440 20% 14. Garantía de oportunidad: Diagnóstico  Confirmación diagnóstica: dentro de 72 horas desde la sospecha. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.690 Cada vez 844.120 20% 168. en prestador con capacidad resolutiva: dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.820 Mensual 14. según indicación médica. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años o más:  Con sospecha. incluye Hospitalización. RECOMENDACIONES: 163 .

para establecer daño. . pronóstico y plan de manejo inicial. brazo o pierna Palabras inadecuadas (afasia). Tiempo es cerebro. La evaluación inicial debe hacerse sin demora. . Criterios de derivación a especialista: . Evaluación inicial y ABC.Si se cuenta con evaluación neurológica e imágenes antes de 4. Diagnóstico: Se debe sospechar ACV en toda persona con síntomas neurológicos focales de inicio súbito: Debilidad de la cara.Síntesis Guías Clínicas GES a. Descartar hipoglicemia. el paciente debe ser evaluado por equipo interdisciplinario. b.Si se confirma el diagnóstico de ACV se debe trasladar al paciente a las Unidades de Tratamiento de ACV (UTAC). dirigido por medico neurólogo. - En todos los pacientes con ACV isquémico (candidatos o no a trombolisis) se deben mantener cuidados propios de su condición clínica: o HOSPITALIZAR (ACV y TIA). que corresponde a una unidad de intermedios.Paciente debe ser atendido en centro que cuente con neurólogo y estudio de imágenes (TAC de encéfalo sin contraste). Manejo del episodio agudo: . el paciente es candidato a recibir terapia trombolítica endovenosa con tPA (Activador tisular del Plasminogeno): o Evaluar que paciente cumpla criterios y que no presente contraindicaciones. Si no se cuenta con esta unidad.Mantener presión arterial entre sobre 120/90 mmHg y bajo 220/120 mmHg durante evaluación y eventual traslado. Ante la sospecha de un ACV agudo se debe realizar un TC de encéfalo (sin contraste) para realizar el diagnóstico diferencial con una hemorragia dentro las primeras 24 horas desde la sospecha. ya que el examen clínico no permite hacer el diagnóstico diferencial entre infarto cerebral y hemorragia intracerebral y que el retraso del diagnóstico determina un mal pronóstico. Tratamiento: Manejo Inicial . 164 . habla traposa (disartria) o mutista Descartar consumo de sustancias cocaína en pacientes jóvenes.Urgencia en atención.5 horas de iniciado el cuadro. Se pueden usar escalas de Cincinnati o de Los Ángeles para predecir probabilidad de ACV.

Suspender y evitar uso de antihipertensivos a menos que sea necesario (captopril 12. - Una vez estabilizado el paciente establecer diagnostico etiopatogénico que debe incluir: o Ecodoppler carotideo: con ACV en territorio cerebral anterior (arteria cerebral media y anterior) y candidatos a endarterectomia. 165 .  No usar heparinas de ningún tipo en dosis de anticoagulación sistémica. vascular periférica). recomendado durante la primera semana. o Ecocardiografía TT o TE: para descartar fuente embolígena cardiaca y evaluar uso de anticoagulación. Si hay trastorno y no hay fonoaudiólogo alimentar por sonda naso enteral. si hay alteración derivar a fonoaudiólogo). no administrar soluciones isotónicas ni glucosadas. (excepto e quienes se realizará trombolisis). No usar nifedipino sublingual. en relación a ACV isquémico. Meta INR 2 – 3. Recomendado iECA + diurético. luego disminuir a 100 mg.  Régimen 0 primeras 24 horas  Hidratar con suero fisiológico (1500 – 2000 cc/día). Iniciar de inmediato. luego disminuir a 40 – 20 mg según comorbilidades y descartando efectos adversos (elevación CK – transaminasas). o Evaluación deglución antes de reiniciar alimentación vía oral (en lo posible por profesional entrenado. Esta se puede iniciar 7 – 14 días post evento.  Mantener T° < 37°C (paracetamol). apenas se descarte ACV hemorrágico. o Protección no farmacológica:  Reposo 0 – 15° al menos primeras 24 horas (mientras más plano mejor.  Atorvastatina 80 mg. o Angio RMN: en los que se sospeche disección arterial. o Holter de ritmo: si se sospecha trastorno del ritmo cardiaco y en pacientes susceptibles de inicio de tratamiento anticoagulante (igual que punto anterior). C. Meta LDL < 70 mg/dl (al igual que DM2. Si estenosis mayor a 70% derivación para posible endarterectomia carotidea. 7 – 14 días post evento. coronaria. o Iniciar antihipertensivos en todos los pacientes (independiente si es o no hipertenso). enf.Síntesis Guías Clínicas GES o Evaluar a todos los pacientes al ingreso usando escala NIHSS.5 – 25 mg oral). cuidando riesgo de aspiración y de comorbilidades).  Mantención PA en rangos estipulados anteriormente (uso de suero fisiológico si hipotensión).  Mantener natremia en rangos normales  Mantener glicemia entre 140 – 180 mg/dl  Mantener SaO2 > 93% o Protección farmacológica:  Aspirina 250 mg (se recomienda durante dos semanas).

c. Plan de rehabilitación integral (motora. ANEXOS: Sospecha de ACV/CIT Derivación a centro con disponibilidad de TC/RM y especialista de manera URGENTE Confirmación: Imagenes ACV/CIT no agudo ACV/CIT Agudo Otros diagnosticos 166 Control de factores de riesgo (aas . Periodicidad de controles estará determinada por características de cada paciente. cognitiva y emocional).Síntesis Guías Clínicas GES o Estudio trombofilias si sospecha clínica así lo requiera. c. para establecer plan de rehabilitación motora durante hospitalización. b. con terapia diaria al menos la primera semana. Iniciar terapia de rehabilitación lo más precoz posible. 5. Debe ser evaluado.estatinas) Hospitalizar Derivacion a neurologo Manejo de ACV isquemico . Control de factores de riesgo una vez dado de alta. Seguimiento: a. dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso por un kinesiólogo.

la alta recurrencia de IAM (fatal y no fatal) en los sobrevivientes. a través de la mejor evidencia disponible.Sospecha y confirmación diagnóstica de IAM con SDST . para mejorar la práctica en la confirmación diagnóstica.1. Por otro lado. 2. son las enfermedades cardiovasculares. en el año 2006. Entre ellas. c) Objetivos de la guía: Su objetivo es contribuir a la reducción de la mortalidady morbilidad por IAM con SDST. Guia Clinica Minsal Febrero 2010 1.000 habitantes) y 7942 egresos hospitalarios.Tratamiento 167 . con un total de 5.895 fallecidos (tasa de 36 por 100. La mortalidad es mayor en hombres que en mujeres en todas las edades y aumenta progresivamente con la edad (Tabla 1). ALCANCE DE LA GUIA: a. en los varones mayores de 60 años. tratamiento oportuno y prevención secundaria.3 PATOLOGÍA 6: “Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del segmento ST”. determina un elevado costo para el sistema. INTRODUCCION: a) Definición del problema: b) Epidemiología del problema de salud: La principal causa de muerte en la población adulta chilena.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM : 9. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía incluye: . Por otra parte. el infarto agudo del miocardio (IAM) corresponde a la primera causa de muerte. lo que reafirma la importancia en este grupo. la enfermedad isquémica del corazón es la primera causa específica de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad).04.

con dolor torácico no traumático y/o síntomas de IAM.Prevención secundaria La guía no incluye: . b. presente:  Dolor torácico no traumático y/o síntomas de Infarto Agudo del Miocardio.  By-pass coronario o angioplastía coronaria percutánea. GARANTIAS GES: a. Garantía de acceso: Todo Beneficiario. tendrá acceso a prevención secundaria.Manejo de aquellos pacientes con IAM sin SDST u otras manifestaciones isquémicas. en Servicio Médico de Urgencia. 3.Prevención primaria. dentro de 30 días desde alta de hospitalización por:  Tratamiento médico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio. Garantía de oportunidad:   Diagnóstico Con sospecha: Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atención médica de urgencia.  Primer control para prevención secundaria.Síntesis Guías Clínicas GES . que desde el 1 de julio de 2005. s. Garantia de financiamiento:  Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) del Valor de Arancel Fonasa C tiene Copago = 10% 168 . Tipos de Paciente: Esta guía está referida a todo paciente adulto.  By-pass coronario. tendrá acceso a tratamiento médico y prevención secundaria. . tendrá acceso a confirmación diagnóstica. según indicación médica.  Angioplastía coronaria percutánea. Tratamiento Con Confirmación diagnóstica:  Con supradesnivel ST: trombolisis dentro de 30 minutos desde confirmación diagnóstica con electrocardiograma.  Con confirmación diagnóstica de Infarto Agudo del Miocardio.

Dolor región epigástrica o interescapular.Apoyan sospecha la presencia de uno o más factores de riesgos CV: sexo masculino o mujer en etapa postmenopáusica. realizar un ECG de 12 derivaciones. ya que la progresión de la necrosis miocárdiaca se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusión de la arteria coronaria. . RECOMENDACIONES: a) Diagnóstico: Los síntomas más relevante en el IAM es: . fatiga. HTA.. DM. diabéticos o mujeres. arritmia o manifestaciones de falla de bomba . . periodicidad y arancel para Fonasa D): 4.el dolor torácico opresivo y retroesternal. mandíbulas. . . de intensidad variable. o extremidades superiores. tabaquismo. dislipidemia.El examen físico inespecífico. Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico incluyen: elevación 169 .Ante la sospecha clínica de IAM y con el menor retardo posible. bradicardia o taquicardia. pudiendo tener hipertensión o hipotensión arterial. enfermedad vascular arterial periférica. sudoración. desde la región subendocárdica extendiéndose hacia la subepicárdio. > 20 minutos duración. agitación psicomotora. la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa en las primeras 6 h. edad > 55-60 años. pudiendo irradiarse a cuello. hombros. o silente en adultos mayores.El dolor puede asociarse a síntomas del sistema nervioso autónomo. Confirmación Diagnóstica: . Factor TIEMPO es importante en pronóstico y manejo del IAM. historia de cardiopatía coronaria previa. Dentro de 3 h. Frente a la sospecha se debe realizar la confirmación diagnóstica de forma pronta.Síntesis Guías Clínicas GES  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.Presentación atípica con disnea. como palidez. mareos o sincope. taquicardia.

La CK total es inespecífica.2 mv o más en las derivaciones V2-V3. . 170 . Ya que con informes automatizados tienen hasta un 25% de error. como troponinas T e I. La demora de resultado NO deben retardar el inicio del tratamiento de reperfusión. 0. o con nuevo BCRI. TEP. elevándose a las 6 h. disección aórtica. mioglobina y la isoenzima CK-Mb (CK Mb). Las alteraciones de motilidad segmentaria son detectables antes que la necrosis. útiles para confirmar el daño tisular. .La medición seriada de marcadores bioquímicos representativos de la necrosis miocárdica en evolución. derrame pericárdico. El ECG debe ser interpretado por un médico entrenado. del inicio del IAM y permaneciendo así por 7 a 14 días.Síntesis Guías Clínicas GES del ST en 0.La ecocardiografía: Para descartar otras causas de dolor.1 mv o más en las otras derivaciones. Ambas se elevan a las 4-8 horas del inicio de IAM.Las troponinas son el marcador más sensible y específico. . llegan al máximo a las 20 horas y se normalizan a las 36 hrs.

en ausencia de contraindicaciones. masticado. con el propósito de lisar el coágulo y restaurar el flujo coronario. preferir trombolisis con agentes fibrinoespecíficos tales como los derivados del tPA. by-pass de urgencia). La morfina es el analgésico de elección en el manejo de dolor asociado a IAM.  Contraindicaciones fibrinolisis Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas 171 . vía oral. en una dosis de carga 300mg vía oral. -  Fibrinolisis: Administración de fármacos endovenosos. en pacientes < 75 años. Oxigenoterapia para mantener saturación de O2 > 90%. . Con fácil acceso al apoyo vital en caso de complicación. La terapia de reperfusión está indicada en todo paciente con IAM con SDST o presunto nuevo BCRI con síntomas < 12 horas de evolución.Monitorizar a todo paciente con IAM con SDST con ECG y PA. dentro de los primeros 30 min. reemplazar la dosis de carga por dosis de mantención 75 mg vía oral. alteplase.Síntesis Guías Clínicas GES b) Tratamiento: Manejo en agudo: El objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. en ausencia de hipotensión.Reperfusión: Se inicia con antiagregante plaquetario. .Manejo del dolor: Nitroglicerina 0. En los mayores. puede administrarse en pacientes con dolor isquémico.En pacientes < 75 años y en el área prehospitalaria. Situar desfibrilador y equipo necesario para reanimación cerca del paciente.Realizar fibrinolisis (con estreptokinasa o tenecteplase) en pacientes con IAM con SDST confirmado y síntomas con < 3 horas de evolución. del 1° contacto y sin contraindicaciones. . AAS en IAM con SDST. reteplase. . Comprimido no recubierto de 500 mg.Reposo absoluto las primeras 12-24 h. Asociar clopidogrel. mientras se usan medidas generales como mínimo las primeras 24 horas: . tenecteplase. como estreptokinasa. hasta 3 veces. desde el inicio de los síntomas. . Régimen cero. Terapia de reperfusión: - La terapia de reperfusión puede realizarse en forma farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (angioplastia coronaria percutánea (ACP) o raramente cirugía. Se evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria.6 mg sublingual.

Traumatismo craneano o facial grave < 3 Meses. amiodarona o Médico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado.Enfermedad cerebrovascular isquémica < 6m .Antecedente enfermedad cerebrovascular hemorrágica o de origen desconocido .Terapia anticoagulante oral .Hipertensión refractaria (PAS >180 o PAD > 110 mmHg) Requisitos para realizar fibrinolisis o ECG/ Tele-electrocardiograma o Monitor-desfibrilador o Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar o Atropina.Cirugía o trauma mayor < 2 semanas.Alteración coagulación conocida. 172 . .Hemorragia activa (no menstrual). adrenalina.Síntesis Guías Clínicas GES . .Úlcera péptica activa . . se evalúan los criterios de reperfusión:  Desaparición o disminución del dolor(50% EVA)  Descenso del supradesnivel del segmento ST (de un 50%)  Alza precoz de enzimas miocárdicas  Arritmias de reperfusión.Embarazo o < 1 semana post parto .Hemorragia gastrointestinal < 6 semanas . Criterios de reperfusion  Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis.Crisis isquémica transitoria < 6 meses . .Neurocirugía < 6 meses .Sospecha clínica disección aórtica .Reanimación cardiopulmonar < 2 semanas .Puntos vasculares no compresibles .Neoplasia intracraneana o MAV .

. en los que es necesario considerar angioplastia y con los siguientes factores: Los factores de mal pronóstico son: .  Cirugía: manejo de especialista.Síntesis Guías Clínicas GES  ACP primaria: manejo de especialista. previa coronariografía: . aparición de arritmias ventriculares tardías post infarto. refractaria a terapia médica y que no son candidatos para fibrinolisis o angioplastía. -Localización anterior del IAM. . vía oral.Fracaso de angioplastía con persistencia de dolor y hemodinamia inestable.Isquemia recurrente.IC: Clasificación Killip 3 y shock cardiogénico Post IAM SDST. con SDST confirmado y síntomas de <12 horas. en centros hospitalarios disponibles y con equipos para realizar este procedimiento. Preferir el uso de enoxaparina. 173 . En centro de mayor complejidad. en ausencia de contraindicaciones. si es necesario trasladarlo. reteplase.IAM previo. deterioro de función ventricular. .Hipotensión arterial. Reduce la mortalidad y la incidencia de muertesúbita. presentan elevado riesgo de mortalidad y reinfarto en 1° años. . Asociar tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes con IAM con SDST sometidos a fibrinolisis con derivados tPA (tenecteplase. Reduce la morbimortalidad post IAM. Terapia asociado a reperfusión:     En todo paciente con IAM con SDST.DM. reduce el riesgo de muerte y reinfarto. . alteplase). . Agregar clopidogrel al tratamiento de mantención con AAS. .Shock cardiogénico en pacientes <75 años con enfermedad severa multivaso. En aquellos pacientes en que la trombolisis fracasa (criterios de no reperfusión). Derivar a un centro de mayor complejidad: Realizar evaluación precoz de riesgo post infarto. La ACP primaria es el tratamiento de elección en IAM. Este riesgo es mayor en etapas tempranas.Edad > 70 años. Iniciar tratamiento con betabloqueador vía oral. Los factores más importantes en el pronóstico son: Isquemia residual. en dosis de 75 mg/día vía oral. con < 90 minutos del primer contacto con servicio de salud. una vez estabilizada las condiciones del paciente.Arritmias sostenidas.Infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho. administrar AAS en dosis de mantención 100 mg/día. . -PAS < 100 mmHg.Pacientes que requieren manejo quirúrgico de complicaciones mecánicas por IAM. Se considera cirugía de by-pass coronario en las siguientes situaciones. -Frecuencia cardíaca > 100 lpm. .

Reduce la mortalidad. Los pacientes estables. previa evaluación de riesgo coronario.Realizar consejería para el abandono del hábito tabáquico. sin isquemia. . indefinidamente y en ausencia de contraindicaciones. ANEXOS: 174 . Luego. . . 5. independiente de su tratamiento en fase aguda (fibrinolisis o angioplastía).Promover la actividad física. una vez estabilizada las condiciones del paciente y en ausencia de contraindicaciones. Reduce la mortalidad y morbilidad coronaria. Caminata de 30 minutos la mayoría de los días de la semana. previa alta hospitalaria.Iniciar precozmente tratamiento con estatinas en pacientes que han sufrido IAM. con médico. reducen la morbimortalidad post infarto. c) Seguimiento: Todos los pacientes que han sufrido IAM.En todo paciente que sobrevive a la fase aguda de IAM con SDST.Iniciar precozmente y mantener el tratamiento con betabloqueadores en pacientes que han sufrido IAM.Síntesis Guías Clínicas GES Prevención Secundaria: Todos los pacientes con IAM con SDST.Iniciar dieta cardioprotectora. . . los pacientes a quienes se les realizó fibrinolisis. En este grupo. . . deberían ser controlados en APS. DM. sin contraindicaciones. debieran tener control cada 6 meses durante el primer año post infarto y cada 3-6 meses a los que se les realizó angioplastía. requieren una evaluación de riesgo post infarto. deben ser controlados por un cardiólogo dentro del primer mes.Agregar Clopidogrel en dosis de 75 mg vía oral/día por 14 días. nutricionista.Es favorable iniciar precozmente tratamiento con IECA en pacientes con IAM con disfunción ventricular (FE g 40%) y en aquellos con HTA. . iniciar AAS en dosis de 100 mg vía oral. enfermera. controlar el peso corporal y circunferencia abd. difiriendo el control con cardiólogo en el nivel secundario a lo estrictamente necesario (cada 6-12 meses).

Síntesis Guías Clínicas GES Anexo 1: Manejo del paciente incial en fase aguda. 175 .

Síntesis Guías Clínicas GES Anexo 2: Elección de terapia de reperfusión en IAM con SDST. 176 .

determinan asincronía entre la contracción auricular y ventricular. en el grupo de 75 y más años. Epidemiología del problema de salud: Según los registros del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Los trastornos del ritmo se pueden presentar en las siguientes enfermedades:  Enfermedad nodo sinusal  Síndrome de braditaquicardia  Bloqueo auriculoventricular  Bloqueo bifasicular y trifascicular  Infarto agudo del miocardio  Hipersensibilidad del seno carotídeo y síncope neurocardiogénico  Trasplante cardíaco  Enfermedad neuromuscular  Insuficiencia cardíaca  Miocarditis b. Objetivos de la guía: 177 . que dependen en su mayoría del sistema público de salud para la resolución de sus patologías. Definición del problema: Los trastornos de generación y/o conducción del impulso eléctrico del corazón. disfunción ventricular.1. lo que adquiere especial relevancia en el contexto del envejecimiento poblacional. los trastornos de la conducción cardíaca y arritmias se ubican dentro de las primeras 20 causas de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad).04. embolias sistémicas y muerte súbita. Siendo la necesidad de estimulación cardíaca permanente es una realidad indiscutible en varias de estas condiciones. aumentó progresivamente en los últimos años y es más elevada en los adultos mayores.4 PATOLOGÍA: “Trastornos de la generación del impulso cardiaco y conducción. en personas de 15 años o más. INTRODUCCIÓN: a. en Chile la tasa de mortalidad por BAV 3º. por lo que se podría esperar una mayor carga de enfermedad. pudiendo generar alteraciones hemodinámicas. Así mismo. c.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM : 9. que requieren uso de Marcapasos” Guía Clínica 2011 1. que hace que hoy día el país tenga una creciente proporción de adultos mayores.

c. diagnóstico. Seguimiento  Primer control dentro de 15 días post alta de instalación de Marcapaso o cambio de generador. con trastornos irreversibles de la generación y conducción del impulso cardíaco. Constituye una referencia para la atención de estos pacientes. según corresponda. bajo el régimen GES. Garantía de Protección Financiera:   Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. En esta Guia también se abordan las indicacines de marcapasos de resincronización cardiaca y los desfibriladores automáticos implantables (DAI).  Con sospecha. los trastornos reversibles del sistema excitoconductor. Garantía de oportunidad: Diagnóstico  Dentro de 30 días desde sospecha.  Con confirmación diagnóstica.  Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo. 2. pero no están incluidos en el Plan AUGE. tratamiento y seguimiento de personas de 15 años y más. Tratamiento  Dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. No incluye la prevención primaria. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más. que requieren marcapaso. GARANTÍAS: a. 3. periodicidad y arancel para Fonasa D) 178 . ni el abordaje farmacológico de las arritmias. ALCANCE DE LA GUÍA: a. Tipo de paciente y escenarios clinicos a los que se refiere la guía: En esta guía se abordan la sospecha. b. y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.Síntesis Guías Clínicas GES Contribuir a la reducción de la morbimortalidad asociada a los trastornos de generación y conducción del impulso cardiaco que requieren marcapasos.

Sincope: Perdida de cinciencia súbita y ransitoria.850 Mensual 4. pero sin la perdida de conciencia. Descartar diagnósticos diferenciales: hipoglicemias. iii.660 Cada vez 834.460 20% 20% 221. Buscar antecedentes y stintomas sugerentes de cardiopatía. ya que estos presenta mayor mortalidad vi.890 Cada vez 561.039. vision borrosa. y que se debe a hipoperfusión cerebral secundaria a una bradi o taquiarritmia. crisis isquémicas transitorias. Palpitaciones: inicio y fin gradual. pseudo sincope psicógeno. v. RECOMENDACIONES: a. con sudoración. fobias (samgre)  Pródromo: de tipo parasimpatico. nauseas.480 1.180 20% 112.  Tipos de síncope:  Neurocardiogénico:  Jóvenes  Tiempo prolongado de pie o ambiente caluroso  Situación de miedo. confusión.540 20% 910 Mensual 2.300 207.280 20% 238. estrés.040 20% 410 4. falla de estimulación por desplazamiento o fractura de electrodos. 179 .660 20% 18.260 20% 166. etc iv. palpitaciones. Pacientes con marcapasos: agotamiento de bateria. etc. instrumentalización.193.Diagnóstico: Sospecha diagnostica:  Historia clínica: i.Síntesis Guías Clínicas GES Tipo de Intervención Sanitaria Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Prestación o Grupo de Prestaciones Confirmación Trastorno de Conducción Estudios Electrofisiologicos Implantación Marcapasos Unicameral VVI Recambio Marcapaso Unicameral VVI Implantación Marcapasos Bicameral DDD Recambio Marcapaso Bicameral DDD Seguimiento Trastorno de Conducción 1° año Seguimiento Trastorno de Conducción a contar del segundo año Periodici dad Arancel ($) Copago % Copago $ Cada vez 92. Presincope: Estado similar al pródrom del síncope. disnea. Síntomas asociados: mareos. vii. fatiga. palidez. etc. sugiere TPSV o ventricular por reentrada. Inicio súbito.240 Cada vez 1.106. sugiere taquicardia sinusal. ii.530 Cada vez Cada vez 1. dolor. que gralmente original la caída del paciente.

tumores. ó si es menor a 90mmhg  Adultos mayores  Agravada por farmacos: vasodilatadores. a muerte súbita.  De esfuerzo:  En jóvenes  Principales causas: miocardiopatía hipertrófica. miocardiopatía o displasia arritmogénica. y repetir 1 a 2 minutos despues al otro lado. taquicardia ventricular polimorfica catecolaminérgica.Síntesis Guías Clínicas GES   Indicacion de marcapasos: excepcional Pronóstico: benigno  Hipotensión ortostática:  Disminución de la PA en los primeros 3 mins de adoptar la bipedestación  Respuesta (+): PA sistolica cae en 20 mmhg o más.  Hipersensibilidad del seno carotídeo:  Masaje del seno carotpideo en posición supina durante 5 a 10 segundos. mixomas intracardiacos.  Registrar PA y FC  Patológico: asistolia > 3 segundos Y/o caida de PA de 50 mmhg  Exámenes:  ECG: correlacionar los síntomas con alguna de estas alteraciones  Bradicardia sinusal inadecuada  Paro sinusal  Bloqueo Sinoauricular 180 . o aparición de una nueva  Clinica: desde palpitaciones. Sd QT prolongado congénito. TEP. arritmias. insuficiencia cardiaca.  Pueden presentarse como muerte súbita  Miocardiopatia hipertrófica: principal causa de muerte súbita en < 25 años  De obstrucción mecánica  Causas: Estenosis valvular o sunvalvular aórtica. diureticos. b bloqueadores  No requiere marcapasos  Secundario a pro-arritmia:  Agravamiento por farmacos de una arritmia existente. etc  Examen físico:  Buscar elementos sugerentes de cardiopatía: soplos cardíacos. síncope.

etc)  Inflamación perioperatoria  Indicación de MP  BAV de 3er grado  BAV de 2do grado mobitz II  BAV de 2do grado Mobitz I sintomático  BAV de primer grado sintomático o excepcionalmente PR muy largo >300ms  BAV secundario a enfermedades progresivas como amiloidosis. bloqueo sinuauricular.Síntesis Guías Clínicas GES     Alternancia bradicardia taquicardia BAV Bloqueos de rama Otros: cicatriz de infarto. B bloq. brugada. blob de Ca no DHP. sarcoidosis o neuromusculares  BAV secundario a procedimientos de ablación o cirugia valvular  Bloqueo bifascicular o trifascular crónico  Bifascicular o trifascicular asociado a BAV de segundo o tercer grado. espontaneos o inducidos por fármacos imprecindibles para el manejo del paciente  Alteraciones de conduccion AV e intraventricular:  Descatar causas secundarias reversibles  IAM  Alteraciones hidroelectroliticas  Secundario a drogas (digital. Indicación y selección de MP según Trastorno del ritmo:  Enfermedad del sono sinusal (ENS)  Manifestaciones:  Bradicardia sinusal. QT largo. HVI. paro sinusal. preexitación. etc  Evaluación cardiológica:  Ecocardiograma  Holter de 24 hrs  Tilt test (mesa basculante)  Estudio electrofisiológico b. asintomatico 181 . AV. o sd bradicardia-taquicardia  Durante el paro sinusal pueden aparecer ritmos de escapes (auricular. ventricular  Pausas prolongadas en FA o Flutter reconvertido a sinusal  Indicación de MP  Presencia de sintomas.

 Según el sintoma desencadenante. asociado a asitolia ventricular de más de 3 segundos  Situacional  Uso del DAI (Ver ANEXOS)  Complicaciones de la inserción de marcapasos (Ver ANEXOS) 182 . son asitolia prolongada y con fracaso de otras opciones terapeuticas  Sel seno carotideo a. con caida de la PA y la perfusión cerebral global  Se clasifica como Vasopresor ó cardioinhibitorio. asociado a bloq de rama.Síntesis Guías Clínicas GES   Bloqueo de rama asociado a síncope Bloqueo de rama asociado a enfermedades neuromusculares  IAM  Indicación MP:  BAV de tercer grado persistente (> a 14 días)  BAV de 2do grado Mobitz II persistente. asociado a la aparicion reicente de un bloq de rama  BAV 2do grado persistente sintomatico  Sincope reflejo  Grupo o condiciones en las que los relfejos cardiovasculares. se hacen intermitentemente inapropiados en respuesta a un desencadenante. son:  Vasovagal a. dependiendo de la perdida del tono vasocontrictor vs predominio de bradicardia y asitolia. Recurrente por presion inadvertida sobre el seno carotideo o masaje. los principales y sus indicaciones de MP. correspondientemente. > 40 años con sincope recurrente y severo. con o sin prolongacion de PR  BAV de 2do o 3er grado transitorio. que normalmente son utiles en controlar la circulación. produciendo vasodilatacion o bradicardia.

Síntesis Guías Clínicas GES 5. ANEXOS: 183 .

Síntesis Guías Clínicas GES 184 .

Síntesis Guías Clínicas GES 185 .

Precisar algunos de los exámenes e imágenes indispensables para la confirmación diagnóstica . 1.Entregar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento de los tumores comprendidos en el régimen de garantías explícitas . b. 1. Adenoma hipofisiario 246 e Craniofaringioma 66. 0. las tasas de incidencia llegarían a: a. d. para los distintos diagnósticos incluidos en la guía fueron: Hemangioblastoma 53. para Meningioma.21 por 100.000 hab. el canal raquídeo y/o el cerebro y la medula espinal. 1. Definición del problema: Los tumores primarios del SNC son lesiones expansivas. para Craniofaringioma. propiamente tal. Considerando la población general basados en la proyección censal año 2002.39 por 100.000 hab.Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos por sospecha de tumores del SNC 186 . adenoma hipofisiario y carniofaringioma). Epidemiología del problema de salud: El número de egreso en el año 2010. para Adenoma hipofisiario. b. Hemangioblastoma ” publicación Agosto 2007. Meningioma. meningioma 90.04. Meningioma. produciendo compresión de estructuras nerviosas en forma progresiva. con lesión secundaria de estas y que para su tratamiento se requiere biopsia. c. que pueden afectar la cavidad craneana.1.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM : 9.000 hab.5 PATOLOGÍA 43: “Tratamiento de Tumores del Sistema Nervioso Central en Adultos: Adenoma de hipófisis. c.05 por 100. INTRODUCCIÓN: a. Craneofaringioma. extirpación quirúrgica y/o tratamiento RT y/o QT complementario (Incluye hemangioblastoma. su frecuencia es baja.Facilitar el manejo de estos tumores en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos . Hemangioblastoma: no existen datos oficiales. Objetivos de la guía: Mejorar la sospecha diagnostica y tratamiento de estos tumores .

periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Prestación o Grupo Intervenció Prestaciones n Sanitaria Diagnóstico Confirmación Tumores SNC de Periodicida d Arancel ($) Copag o% Copag o$ Cada vez 1. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta Guía orienta las conductas terapéuticas del equipo interdiciplinario durante la etapa de sospecha. tanto del compartimiento craneal como espinal. 3. Garantía de oportunidad: Diagnóstico  Confirmación Diagnóstica: Dentro de 25 días desde la sospecha.583. ALCANCE DE LA GUÍA: a.94 0 20% 316.  Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Garantía de protección financiera:   De protección financiera: Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.  Con tratamiento tendrá acceso a continuarlo b. GARANTÍAS: a. rehabilitación y seguimiento de personas de más de 15 años con Meningioma. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. confirmación diagnóstica.Síntesis Guías Clínicas GES 2. según indicación médica.79 0 187 . Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 15 años o más:  Con sospecha. Adenoma de hipófisis. el tratamiento. c. Tratamiento  Dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica Seguimiento  Control por especialista dentro de 30 días. Carniofaringioma o Hemangioblastoma.

08 0 174. Apoplejia hipofisiaria (compromiso visual agudo asociado a cefalea y vómitos) 188 . disminución de la libido Polidipsia-poliuria (Diabetes Insípida) Aparición de Alteraciones de campo visual.810 140.030 4.15 0 28. debilidad muscular proximal.42 0 871. ensanchamiento nasal. acompañado de vómitos.270 20% 10. de menos de 1 mes de evolución. estrías purpuricas > 1 cm Sospecha de acromegalia: aumento de volumen de manos y pies. especialmente en pacientes adultos Galactorrea y amenorrea. de predominio matinal.160 20% 20% Por tratamiento completo Mensual Tratamiento Diabetes Insípida Mensual Tratamiento Enfermedad de Mensual Cushing 20% 179. RECOMENDACIONES: a. Diagnóstico: Sospecha Diagnóstica              -Se debe sospechar un Tumor de SNC ante los siguientes síntomas y signos: Cefalea de carácter progresivo.125.Síntesis Guías Clínicas GES Tratamient o Tratamiento Medicamentoso indefinido Tumores Hipofisiarios no funcionantes Tratamiento Medicamentoso indefinido y Seguimiento Prolactinomas Tratamiento Quirúrgico Tumores SNC Tratamiento Radioterapia Tumores SNC Tratamiento Acromegalia Mensual 54. Presentar una crisis convulsiva. generalizada o parcial.140 20% 625.740 20% 144. crecimiento de mandíbula.23 0 895.610 20% 14. que puede asociarse a alteraciones visuales Aparición de alteraciones de carácter y cambios de personalidad. perdida de agudeza visual Déficit motor de aparición progresiva Déficit de nervio craneano Paraparesia Alteraciones sugerentes al fondo de ojo: Edema de Papila Sospecha de Cushing: Distribución adiposa anormal (relleno supraclavicular).850 Mensual 73.960 28. apnea del sueño.720 Cada vez 3.

Test de screening: IGF-1 normalizados por edad y género.  Enfermedad de Cushing: Realizar tamizaje en:  Pacientes con enfermedades inusuales para la edad (HTA u osteoporosis en paciente joven). -IC con hipertrofia biventricular o disfunción sistólica. maxilofacial (más específico. Considerar sospecha de acromegalia cuando ninguno de los puntos de la curva baje de 1 ng/ml.Síntesis Guías Clínicas GES  Perdida visual aguda aislada Cuando derivar un tumor del SNC: Frente a la presencia de compromiso visual (defecto campimetrico. -Apnea del sueño. -Maloclusión mandibular.  Niños con caída de la curva de crecimiento y aumento de peso. Si los valores están elevados. ambliopía) y síntomas de hipopituitarismo (en particular síntomas de hipogonadismo) se debe sospechar un macroadenoma de hipófisis). -Pólipos colónicos. -Hipertensión de difícil manejo. y de carácter progresivo. 189 .  Acromegalia: Realizar tamizaje en presencia de 2 o más hallazgos: -Crecimiento acral y -Túnel carpiano.  Paciente con varios síntomas expuestos en la siguiente tabla. -Diaforesis de mal olor. -Diabetes de reciente comienzo. derivar a un endocrinólogo con un test de tolerancia a la glucosa oral para GH. -Poliartralgias difusas.

derivar a endocrinólogo. uso de fármacos (neurolépticos y otros). Frente a valores alterados. Derivar a un endocrinólogo. infertilidad. deben ser evaluados en APS para descartar hipotiroidismo primario (TSH y T4 libre). 190 . amenorrea y/o galactorrea.  Hombres con disfunción eréctil hipogonadismo. Se considera alterado un valor >1. Renal crónica.Síntesis Guías Clínicas GES Test de screening: Existen 3 alternativas disponibles:  Cortisol libre urinario con creatininuria de 24 hrs. En caso de persistir la prolactina elevada en ausencia de otras condiciones. Frente a estos síntomas. el ciclo de cortisol está abolido y los valores de cortisol salival se elevan.  Test de supresión con 1 mg de dexametasona: medición de cortisol plasmático a las 9:00 am habiendo tomado 1 mg de Dexametasona a las 23 hrs de la noche anterior.8 mcg/dl.  Cortisol salival nocturno: consiste en recolectar en un salivete dos muestras de saliva a las 23 hrs en días sucesivos. Enf. En el Sind de Cushing.  Prolactinoma: Realizar tamizaje en:  Mujeres con oligomenorrea. infertilidad u osteoporosis.

2 veces por semana.5-15 mg/día (máximo 20 mg/día). resistentes a una segunda cirugía. neurorradiologo intervencionista y UCI. Buena tolerancia. otorrinolaringólogo. RAM: mala tolerancia digestiva. Prolactinoma: El tratamiento es médico y dependerá del tamaño tumoral.Síntesis Guías Clínicas GES b. El centro debe contar con un equipo quirúrgico cuyo neurocirujano concentre preferencialmente esta patología y un equipo multidisciplinario que incluya: neurocirujano. Tratamiento acromegalia: Se recomienda cirugía como tratamiento 1° en: microadenomas o macroadenomas con posibilidad de resección completa y sin efecto de masa. normalmente se usa 7. Tratamiento: Con excepción del prolactinoma. 191 . el tratamiento es quirúrgico. neuroftalmologo. náuseas. de Cushing: El tratamiento es quirúrgico. En caso de no existir normalización de ING-1 se puede plantear reducción tumoral quirúrgica para aumentar la posibilidad de respuesta a los análogos.5-2 mg/semana. e independiente: causa adrenal). por vía transesfenoidal. vómitos. Los pacientes deben ser derivados a un centro especialista multidisciplinario dado lo complejo del diagnóstico diferencial entre las distintas etiologías del Síndrome (ACTH dependiente: hipófisis o ectópico. con resección del tumor causante del Sind. Logra disminución de prolactina en 80-90 % de microprolactinomas y 70% en macroprolactinomas y reduce el tamaño tumoral en un 50%. mareos e hipotensión ortostática. Adenoma no funcionante: El tratamiento 1° es quirúrgico. Enf. En macroadenomas sin efecto de masa e invasores. Luego en los pacientes que no se logre la curación bioquímica. 0. se sugiere el tratamiento 1° con análogos de somatostatina.  Cabergolina: VO. Disminución de prolactina y de la masa tumoral en más del 90%.  Tratamiento farmacológico:  Bromocriptina: VO 2. presencia de hipogonadismo y el deseo de fertilidad del paciente. 2-3 veces día. se utilizan análogos de somatostatna como tratamiento complementario (octeotride LAR o lanreotide autogel). endocrinólogo.5 mg o menos. Se reserva la radioterapia solo a pacientes con recidiva tumoral o recurrencia. sin producir daño neurológico ni hormonal. El objetico es la resección completa del tumor.

Síntesis Guías Clínicas GES Los microprolactinomas.Estudio de imágenes. La mayoría de los pacientes con tumores del SNC presentan problemas físicos. con intervalos según patología. para completar estudio.. apoplejía hipofisiaria y otros. c. La cirugía está indicada especialmente en los macroprolactinoma. estudio de laboratorio hormonal y por imágenes.Evaluación programada por endocrinólogo. psicológicos y/o cognitivos. . Intolerancia a fármacos.En casos que debutan con crisis convulsivas. 2. .Evaluación programada de nuero-oftalmología. SI EL ESTUDIO DE IMÁGENES RESULTA NEGATIVO DERIVAR A ESPECIALISTA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNTOMAS. debe solicitarse un estudio radiológico simple enfocado al sitio probable de lesión y derivar a especialista. de ahí que el objetivo no es evitar el crecimiento tumoral. cefalea o déficit neurológico. Con control de prolactina e imágenes (RNM) en casos necesarios. . Cuando realizar estudio con imágenes: 1. 3. en ellos existe un alto riesgo de crecimiento tumoral y su tratamiento con agonistas dopaminérgicos es de regla.  Déficit motor de inicio agudo. Es fundamental que tengan acceso a rehabilitación para 192 . rara vez es curativa y está reservada para aquellos casos con deterioro visual a pesar de tratamiento médico bien llevado.  Status convulsivo. Tratamientos de Emergencia: Estos pacientes deben ser derivados directamente a un servicio de urgencia que cuente con neurocirujano y posibilidad de estudio con imágenes:  Apoplejia hipofisiaria.Seguimiento y Rehabilitación: El seguimiento debe ser clínico. en un 93% permanecen sin cambios aún sin tratamiento.Si se plantea una lesión del canal espinal. microadenomas que no responden a tratamiento médico..  Déficit visual agudo. solicitar TAC o RNM de cerebro completo.Si se sospecha tumor de la hipófisis o de la región supraselar (craneofaringioma) el estudio de imágenes (TAC o RM) deberá enfocarse en la silla turca. DERIVAR A ESTOS PACIENTES AL ENDOCRINÓLOGO O NEUROCIRUJANO UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DE TUMOR. sino que lograr fertilidad o tratar el hipogonadismo. Los macroprolactinomas tienen un comportamiento diferente..  Hipertensión endocraneana.

kinesiólogo. 5. fonoaudiólogo.Síntesis Guías Clínicas GES mejorar función y funcionamiento de manera de optimizar su desempeño y autonomía. considerando siempre a la familia como co-terapeuta y priorizando el soporte y apoyo al cuidador en los casos de mayor compromiso de la autonomía. terapeuta ocupacional y nutricionista.ANEXOS: Anexo n° 1 Algoritmo de manejo y derivación en tumores Nivel Primario: Sospecha Clinica de tumor del sistema nervioso central Derivación Urgencia: HEC. Perdida visual Aguda Derivación a Nivel secundario de atención Nivel Terciario: Neurocirujan o completa estudio Solicitud de Estudio: Imagenologico-HormonalOftalmologico Confirmación por antecedentes clinicos e imagenológicos. médico neurológico. Debe ser integrada con un Equipo Multidisciplinario: médico fisiatra. psicólogos y asistencia social. Además psiquiatras. Apoplejia Hipofisiaria. Status convulsivo. Deriva a Neurocirujano Confirmación de Adenoma de Hipofisis Funcionante Derivación a Endocrinólogo 193 .

por traumatismos. 3.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO: 9. además de la reumática.04. Objetivos de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con lesiones valvulares reumáticas y no reumáticas. b.1. ha ocurrido un cambio a otras formas de valvulopatía. esta guía clínica tiene por objetivos:  Ayudar a tomar decisiones clínicas en el diagnóstico y manejo de pacientes con algún tipo de valvulopatía crónica  Guiar las decisiones de referencia de pacientes desde el sitio de atención inicial a Centros de Referencia de mayor complejidad. ALCANCE DE LA GUÍA: a. En ese contexto.  Destacar las indicaciones del tratamiento quirúrgico para cada patología valvular. MITRAL Y TRICÚSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS” Serie Guías Clínicas MINSAL. 2013 1. Garantía de acceso: 194 . Definición del problema: Las valvulopatías son las enfermedades propias de las válvulas del corazón. GARANTÍAS: a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta Guía está dirigida a paciente mayores de 15 años y con valvulopatía. debido al aumento de la esperanza de vida. manifestándose tanto como estenosis y/o insuficiencia valvular. Epidemiología del problema de salud: En la actualidad.6 PATOLOGÍA: “TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LESIONES CRÓNICAS DE LA VÁLVULA AÓRTICA. siendo la más frecuente la valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos. que requieran tratamiento médico y/o quirúrgico. 2. Estas pueden dañarse por infecciones. por envejecimiento u otras causas. INTRODUCCIÓN: a. c.

Garantía de oportunidad: Tratamiento  Dentro de 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica Seguimiento  Dentro de 15 días desde indicación médica c. 195 . tendrá acceso a continuarlo b.618. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervenci ón Sanitaria Tratamien to Seguimien to Prestación o Grupo Periodicid de Prestaciones ad Arancel ($) Copago % Copago $ Tratamiento Quirúrgico No Complicados Tratamiento Quirúrgico Complicados Control Anticoagulación Seguimiento Primer Año Seguimiento Segundo Año Cada vez 8.400 20% 1.500. seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica  En tratamiento anticoagulante. RECOMENDACIONES:  Generalidades: -  Prótesis valvulares: Dispositivo biomédico que regula el flujo de sangre entre dos cavidades cardiacas impidiendo su retroceso.560 Mensual 7.700.500 4.51 0 Mensual 2.092. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.410 20% 480 Mensual 17.56 0 20% 2.08 0 Cada vez 13. Existen dos tipos: Biológica (animal o humana) o Mecánica.490 20% 1.Síntesis Guías Clínicas GES Todo beneficiario de 15 años y más:  Con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía.800 20% 3. Garantía de financiamiento:   Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Requieren TACO de por vida: control .5 (prótesis de generación actual: 23.No requieren TACO a largo plazo . disfunción ventricular izquierda. coumadin).5 / Prótesis Mitrales o generaciones antiguas: 2.0 .Bajo riesgo de reoperación: sólo en . evidencia de trombo auricular. indicar AAS 100 mg los primeros 3 meses. En pacientes con prótesis en posición mitral. múltiples FR CV. Diagnóstico:  Confirmación Diagnóstica: 196 . trombofilia). promedio 3) Asociar con Ácido Acetil Salicílico (100mg): Portadores de enfermedad coronaria.Síntesis Guías Clínicas GES - - - - Elección: Se basa en expectativa de vida del paciente. indicar un Antagonista de Vitamina K por 3 meses luego de la intervención. .  Prótesis Biológicas: En pacientes con prótesis en posición aórtica.5-3. indicar TACO con INR objetivo de 2-3 por al menos 3 meses.5.Posible necesidad de reoperación en mensual estricto. Mayor riesgo de trombosis: Válvula Mitral. enfermedad vascular periférica.Menos exámenes periódicos caso de infección o trombosis. o Embolismo sistémico a pesar de INR terapéutico) si no ha presentado sangrado digestivo y es menor de 80 años. tromboembolismo previo. promedio 2.  Estenosis Mitral a. preferencia del paciente. en ritmo sinusal y que no tienen otra indicación de anticoagulación oral.Muy bajo riesgo de trombosis . En paciente con historia de embolismo sistémico. Prótesis primera generación (en canastillo y bola) Tratamiento recomendado: con Antagonistas de Vitamina K (acenocumarolneosintrom. Factores de riesgo asociados (FA. Control con INR: Valor apropiado entre 2.  Tratamiento Anticoagulante en usuarios de prótesis valvular:  Prótesis mecánicas: Requieren uso de TACO de por vida para reducir el riesgo de formación de trombos en su superficie. o factores de riesgo adicionales de tromboembolismo. uso de TACO. duración de la prótesis (Evitar prótesis biológicas en <40 años).Vida normal sin restricciones Desventajas: Desventajas: . Primeros 3 meses desde instalada. hipertrofia aurícula izquierda. Válvulas Biológicas Válvulas Mecánicas Ventajas: Ventajas: . limitación de actividad física extrema. luego continuar con AAS 100 mg/día.Potencialmente duran toda la vida .3. riesgo de 10-15 años (degeneración de tejido) hemorragia y complicaciones en embarazo. comorbilidades.

Eco Transesofágico debe realizarse cuando ETT no proporcione información suficiente para evaluar morfología o hemodinámia de la EM.ECG:Crecimiento auricular izquierdo. Debe realizarse en ejercicio cuando hay discrepancia entre clínica y ecocardiograma en reposo. . . Enfermedad lentamente progresiva. deterioro progresivo de calidad de vida y sobrevida.Diagnóstico Diferencial: CIA.125-0. Pericarditis constrictiva. pues la taquicardia y aumento del GC pueden provocar síntomas severos.Rx tórax: Crecimiento de AI. y en muy sintomáticos con área valvular >1. .  Fármacos orientados a: .Síntesis Guías Clínicas GES Historia y Examen físico: . Chasquido de apertura.Ecocardiografía: Método de confirmación diagnóstica. .25mg al día. En general Eco. asintomática por muchos años.Síntomas: Disnea progresiva. . .125-25 mg cada 12horasy Digitálicos digoxina 0. pero puede haber un deterioro súbito precipitado por complicaciones como FA o Tromboembolismo sistémico. con precaución en pacientes 197 . Dieta baja en sodio hasta 2 gr al día.Signos: Primer ruido fuerte. Endocarditis Infecciosa (Actualmente NO se recomienda profilaxis antibiótica para esta patologia). en pacientes con pocos síntomas pero limitación de actividad física.5 cm2 no produce síntomas en reposo. frémito. y para evaluar la presencia de Trombos en AI en candidatos a Comisurotomía Mitral Percutánea (CMP). . ortopnea.Causa más común es la Fiebre Reumática. .Test esfuerzo: Para determinar capacidad funcional. Mixoma. Puede manifestarse como Edema Pulmonar agudo tras esfuerzos extremos. y las lesiones concomitantes. Tratamiento: a. Transtorácico es suficiente.Disminuir los síntomas (prolongando el periodo diastólico favoreciendo el tiempo de llenado con Beta bloqueadores como carvedilol 3. Tratamiento Médico:  Actividad física y dieta: Evitar esfuerzo físico excesivo.Complicaciones: Fibrilación Auricular (muy frecuente) empeora el pronóstico y favorece eventos embolicos. Si hay HTP: eje eléctrico a derecha y crecimiento cavidades derechas. Congestión pulmonar. hasta llegar a disnea en reposo. disnea paroxística nocturna. Líneas de Kerley B en EM de larga data.Clínica determinada por área de estenosis: >1. Sugerir un programa de ejercicios aeróbicos de bajo nivel. b. Dilatación de arteria pulmonar y cavidades derechas en HTP.Cateterismo Cardiaco: Indicado ocasionalmente en la evaluación hemodinámica cuando: Test invasivos no son concluyentes o discrepan con los hallazgos clínicos. y si hay Discrepancias en la ecografía entre área valvular y gradiente estimada por doppler. El hallazgo de fibrilación auricular es frecuente. Luego de aparición de síntomas.5 cm2 . Métodos Diagnósticos: . evalúa la severidad de la EM. Soplo diastólico con refuerzo pre-sistólico.

 Comisurotomíamital percutánea con balón (CMP)  Indicaciones de Cirugía: Indicada en pacientes sintomáticos (CF III-IV NYHA) con EM moderada-severa cuando: CMP no está disponible. Control de arritmias: Cardioversión eléctrica o Amiodarona cuando este indicado mantener a toda costa el ritmo sinusal. y en Ritmo sinusal con antecedentes de embolia o trombos auriculares. por 4 semanas luego del procedimiento. considerando INR de meta entre 2-3 (2.5).  Insuficiencia Mitral a.Síntesis Guías Clínicas GES - - con VFG disminuida. quienes han tenido eventos embólicos recurrentes y que han recibido anticoagulación adecuada y morfología favorable para una reparación. 3 semanas antes del procedimiento. Indicado en FA persistente. No indicada en EM leve.  Indicaciones de Reemplazo Valvular: Pacientes con EM moderada-severa y con insuficiencia mitral moderada-severa concomitante. lo cual es poco frecuente. que se realiza en forma anual si estenosis es severa. b. Reduciendo actividad bronquial con Corticoides inhalados). sin cambios en hallazgos del examen físico. Seguimiento: - - Ecocardiografía: Para reevaluar pacientes asintomáticos. Morfología no favorable para CMP en paciente con riesgo quirúrgico aceptable. cada 1-2 años en estenosis moderada. *Terapia antitrombótica: Anticoagulación con antagonistas de Vitamina K en pacientes que sean sometidos a una valvuloplastía mitral. Disminuyendo el retorno venoso con Diuréticos como furosemida 40 mg al día y Nitratos como Isosorbide 10 mg tres veces al día. Prevenir las embolias sistémicas: Anticoagulación crónica generalmente con Neosintron (acenocumarol) con meta de INR 2-3.  Reparación mitral: Pacientes asintomáticos con EM moderada o severa. c. lo que requiere controles mensuales y ajuste individualizado de la dosis. y cada 3-5 años en estenosis leve. INR meta 2-3. Terapia Mecánica:. y que no son candidatos para CMP o Reparación quirúrgica. Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulación o por concomitancia de insuficiencia mitral mod-severa. Terapia antitrombótica: Continuar TACO con antagonista de Vitamina K en aquellos pacientes que fueron a valvuloplastía mitral.Diagnóstico:  Clasificación: 198 . Pacientes con estenosis severa e HTP severa en CF I-II. permanente o paroxística.

dilatación e hipertrofia ventricular) Según mecanismo: IM valvular (valvulopatía reumática. y establecer mecanismo. Generalmente irradiación del soplo hacia esternón y base. b. En HTP: agrandamiento de las cámaras derechas.Ecocardiograma Doppler transtorácico: Examen fundamental. NO hay indicación para el uso de vasodilatadores o IECA en pacientes asintomáticos con IM y función preservada del VI. Indicaciones de vasodilatadores: IM y gran dilatación ventricular izquierda. Signos de congestión pulmonar o insuficiencia cardiaca.  Fármacos: El principal objetivo es disminución de la postcarga ventricular. Indicaciones:evaluación inicial de IM. IM sintomática es de resorte quirúrgico. Permite cuantificación de IM y severidad. IM Crónica (lenta instalación. o con disfunción sistólica con IC.Síntesis Guías Clínicas GES - - Según tiempo de evolución: IM Aguda (rotura del aparato subvalvular por procesos degenerativos o daño isquémico de músculos papilares). documentación de FA. Si se asocia a prolapso valvular mitral: click mesosistólico y soplo meso-tele-sistólico. . . NO indicada en seguimiento de IM asintomática.Tratamiento: -  Tratamiento Médico:  Actividad física: No hay razón para limitar la actividad física en IM leve. 199 .Síntomas: Generalmente asintomático.Ecocardiograma transesofágico: Fundamental para tomar decisiones de tratamiento quirúrgico. IM ventricular o funcional (válvula anatómicamente intacta pero se impide el cierre por tracción de velos hacia apical. no deben practicar actividad física de alta exigencia. alteraciones degenerativas). IM isquémica. Métodos Diagnósticos: . Pueden existir evidencias de necrosis o bloqueos de rama. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. .ECG: Signos de crecimiento de AI y VI. y 3er ruido.Diagnóstico diferencial: Estenosis aórtica. evaluación de disnea. . En ausencia de HTA. Indicaciones de ECG: Evaluación inicial de IM. CIV. .Rx Tórax: Crecimiento AI y VI.Examen físico: Soplo sistólico holosistólico de regurgitación. y establecer mecanismo con más precisión. Permite cuantififación de IM. no irradiado al cuello.  Confirmación Diagnóstica: Historia y Examen físico: . están indicados los IECA tipo enalapril en dosis habituales o ARA2como losartan 50-100 mg al día. NO indicado en seguimiento rutinario en IM asintomática. IM protésica (disfunción de prótesis mitral). en miocardiopatías con dilatación centricular). Los pacientes con IM severa con cierto grado de dilatación ventricular.

 Estenosis Aórtica a. Beta bloqueadores (propanolol. Digoxina ajustada a función renal. continuar Semestralmente ETE: en pacientes con probabilidad de tener válvula mitral reparable Tratamiento darmacológico: SIN indicación en IM crónica sin dilatación del VI o HTP.  Factores de Riesgo: . como puente para cirugía b. con FE<0. Tratamiento Quirúrgico:  Reparación valvular mitral: Método de elección siempre que sea posible. Balón de Contrapulsación aórtico: En IM Aguda. c.Ecocardiográficos: Calcificación valvular.Clínicos: Edad avanzada. hábito tabáquico. - Indicaciones Tratamiento Quirúrgico: Pacientes sintomáticos con IM Aguda severa Pacientes sintomáticos CF II-IV.30) Pacientes asintomáticos con IM severa. CF III-IV. sin disfunción de VI severa (FE<0. Función VI preservada.  Confirmación Diagnóstica: Historia y Examen Físico:  200 . carvedilol). Diagnóstico: Etiología: Causas más frecuentes son Calcificación degenerativa de la válvula tricúspide o a una progresión de la estenosis de una válvula bicúspide congénita. fracción eyección VI. alta velocidad aórtica. y FA o HTA reciente Pacientes con IM severa valvular.  Reemplazo valvular mitral: Preferir preservación parcial del aparato subvalvular. en quienes reparación valvular mitral es altamente probable.Seguimiento: -  Seguimiento: IM Crónica Asintomática: Control clínico ANUAL. FR de ateroesclerosis (HTA.Síntesis Guías Clínicas GES - En caso de desarrollar FA: usar Bloqueadores de canales Ca. En IM Aguda: Nitroprusiato a.30. incluyendo ETT con medición de cavidades y presión de AP. Si hay variaciones. niveles séricos de lipoproteínas de baja densidad.30) Pacientes asintomáticos con IM severa y función VI preservada (FE<0. DM). lo que ayuda a preservar función ventricular. . progresión HD y aumento de gradiente con ejercicio.

pues no hay tratamiento médico que mejore o cambie el pronóstico de la enfermedad.Signos: Soplo sistólico en mesocardio o base.En casos severos: pulso arterial fuerte (4/6) y lento (parvus et tardus). - b. Síncope de esfuerzo o pre-síncope (varios años post obstrucción). Congestión pulmonar. Tratar la HTA. indicación de reemplazo valvular aún en asintomáticos.Ecocardiografía Doppler transtorácica: Examen central en el diagnóstico y para determinar severidad. 201 .Síntesis Guías Clínicas GES EA: puede ser asintomática aún con estenosis severa.  Tratamiento Quirúrgico: Valvuloplastía o Reparación valvular: NO es una opción. IECA o ARAII si presentan IC. tengan angina. Angina de esfuerzo o de estrés. . irradiado a cuello. . .  Test de esfuerzo: Contraindicada en estenosis valvular aórtica grave sintomática.Rx tórax: Cardiomegalia es infrecuente. Función VI disminuida o FR coronario.  Función VI: Si es <50% y EA es severa. Métodos diagnósticos: . Síntomas: Disnea paroxística o DPN (como expresión de IC).ECG: HVI. Nitroprusiato en Edema Pulmonar. para provocar síntomas y respuestas anormales de PA. porque hipertrofia es CONCÉNTRICA. Digitálicos. Tratamiento: - -  Tratamiento Médico: Tratamiento farmacológico: Indicado para aliviar síntomas en pacientes no candidatos a cirugía. como transición para el tratamiento quirúrgico. .Cateterismo cardiaco: Cuando ecocardiografía no es herramienta diagnóstica. Indicación: pacientes asintomáticos para evaluar parámetros de actividad.Coronariografía: En pacientes que requieran reemplazo valvular y sean >40 años. Puede haber dilatación postestenótica de aorta ascendente y calcificación valvular. sobre todo a nivel carotideo. Reemplazo valvular: Tratamiento ideal y definitivo. Diuréticos. Mantener ritmo sinusal. Signos radiológicos de HVI no son frecuentes. Aparición de síntomas: implica necesidad de evaluar cirugía. o para esclarecer la real ausencia de síntomas. o en discrepancia clínica-eco en EA sintomática. . Considerar en pacientes con EA asintomáticos. Crecimiento AI.

. evalúa etiología. . c.Cateterismo cardiaco: Cuando ecocardiografía no es concluyente o discordante con resultados clínicos. .Sin signos clásicos. Soplo Austin Flint: segundo soplo tipo rodada. con respuesta anormal al ejercicio.  Insuficiencia Aórtica a. DPN. Seguimiento:    EA grave: Ecocardiograma anual EA moderada: Ecocardiogramas consecutivos cada 1-2 años EA leve: Ecocardiogramas consecutivos cada 3-5 años. hipotensión o arritmias EA importante asintomáticos. sintomática o no.Examen físico: Pulso Celler (amplio con rápido ascenso y descenso). Angina. Indicado en portadores de EAo importante. Síntomas en disfunción ventricular avanzada: disnea de esfuerzo. en IA severa por dificultad en normal excursión de valva mitral en diástole. .ECG: Crecimiento VI y AI. Signo Musset (movimiento cefálico con latidos). 202 . Signo Quincke (pulsación a nivel capilar). . Soplo: diastólico aspirativo. Métodos Diagnósticos: . paraesternal izquierdo. PA diferencial aumentada >60 mmHg.Síntesis Guías Clínicas GES - - Indicaciones Reemplazo Valvular: EA grave sintomática EA grave. con indicación de cirugía. con indicadores ecográficos de peor pronóstico Valvuloplastía por catéter o balón.Rx Tórax: Cardiomegalia VI. En IA Aguda: Congestión pulmonar sin cardiomegalia.RNM: Casos especiales en que imágenes no invasivas no son concluyentes. Trastornos de conducción intraventricular. ortopnea. mayor en paciente sentado en espiración. Soplo diastólico de corta duración. Choque de la punta desplazado. que requiere otro procedimiento quirúrgico EA grave. con FE<50% EA asintomática. endocarditis infecciosa. estima severidad. post balón-plastía.Ecocardiograma doppler: Confirma el diagnóstico. o implante de bioprótesis por catéter. Diagnóstico:  Confirmación Diagnóstica: Historia y Examen Físico:  IA Crónica: . . pero contraindicación al tto quirúrgico convencional.  IA Aguda: .Asintomático por largo periodo.En: disección aórtica. edema periférico.

 Confirmación Diagnóstica: Ecocardiograma doppler: método diagnóstico más efectivo. Seguimiento:    Evaluación seriada en pacientes con IA: para detectar los primeros síntomas y definir momento de cirugía Seguimiento preoperatorio en IA crónica:  IA leve-moderada: control clínico anual + ecocardiográfico bianual  IA severa asintomática estable: control clínico semestral + ecocardiográfico anual Seguimiento postoperatorio: Medición función VI prealta. b. Vasodilatadores: indicados en  pacientes con síntomas o asintomáticos con disfunción VI severa o comorbilidades que contraindiquen al cirugía. y evalúa función ventricular derecha. aumenta de intensidad en inspiración Onda sistólica “v” prominente en pulso venoso Hepatomegalia pulsátil. dilatación ventricular e HTA Sistólica. Diagnóstico: -  Clínica Soplo holosistólico de máxima intensidad en región paraesternal baja. estima PA pulmonar. Indicado en:  IA Aguda severa  IA crónica: en pacientes sintomáticos. cuantifica grado de insuficiencia.  Insuficiencia Tricuspídea a.  Tratamiento Quirúrgico: Reparación valvular o Reemplazo valvular. a los 3 y 6 meses. Precisa si existe daño anatómico o funcional. Tratamiento:  Tratamiento Médico: 203 . Ecocardiograma anual. Tratamiento: -  Tratamiento Médico: Actividad física: evaluar recomendación en IA crónica Fármacos: terapia de corta duración para mejorar las condiciones en pacientes con IC severa previo a cirugía.Síntesis Guías Clínicas GES b. o asintomáticos con disfunción VI (FE<50%)  Dilatación de raíz aórtica c. presiones de VD y AD.  Pacientes asintomáticos con función VI normal.

Es razonable en IT severa asintomática debida a lesiones primarias de la VT. No es necesario en IT leve. En IT funcional (generalmente por valvulopatía mitral): tratamiento quirúrgico de la válvula tricuspídea al corregir la mitral. 5. ANEXOS: 204 . en IT severa sintomática con lesión anatómica de válvula mitral.  Tratamiento quirúrgico: Es el único efectivo en manejo de IT severa por lesiones valvulares anatómicas. Reparación o reemplazo valvular: indicados en IT severa en paciente sometido a cirugía valvular mitral.Síntesis Guías Clínicas GES - No existe tratamiento médico específico.moderada.

Síntesis Guías Clínicas GES 205 .

Síntesis Guías Clínicas GES 206 .

1.06. y adecuadas al contexto nacional. basadas en la mejor evidencia científica disponible. b. con el peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y hepatobiliares. siendo en el sexo femenino la primera causa de mortalidad por tumores malignos.000 hab mientras en los hombres de la misma edad apenas alcanza a 0. 2. el consenso de los expertos. ALCANCE DE LA GUIA: 207 .000 hab. La presencia de colelitiasis con diagnóstico tardío se ha identificado como el principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cáncer de vesícula. Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer de vesícula desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados. En el grupo de mujeres menores de 40 años la tasa es de 3.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM: 9. En el grupo de 40 a 49 años. Epidemiología: La enfermedad litiasica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile. Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento del cáncer de vesícula. Definición del problema: El cáncer de vesicula biiar se presenta habitualmente asociado a enfermedad litiásica con diagnóstico tardío. la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego continúa duplicándose en cada decenio hasta alcanzar su máximo entre los 70 a 79 años. Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud. siendo más frecuente en el sexo femenino (50% en mujeres en edad media) y a mayor edad. c. La Mortalidad en Chile por cáncer de vesícula es una de las más altas en el mundo. Objetivo de la guía: - - - Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de los pacientes con sospecha diagnóstica de colelitiasis.1 PATOLOGÍA: “Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años” Guía Clínica Minsal 2010 9. Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras. en lo que al cáncer de vesícula se refiere. procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasis y cáncer de vesicula.5/100. INTRODUCCIÓN: a.5/100.

Síntesis Guías Clínicas GES a. Con confirmación diagnóstica.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. 3. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Mujeres asintomáticas con factores de riesgo para cáncer de vesícula Población sintomática de ambos sexos de 35 a 49 años de edad. u. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0.  Tratamiento: Intervención Quirúrgica dentro de 90 días desde confirmación diagnóstica. Garantía de acceso: Todo Beneficiario entre 35 y 49 años:   Con sospecha. GARANTÍAS GES: a. RECOMENDACIONES 208 . Garantía de Oportunidad:  Diagnóstico: Confirmación dentro de 30 días desde la sospecha. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Población con cáncer de vesícula diagnosticado con cualquier estado de avance. t. tendrá acceso a tratamiento.

Los factores de riesgo a evaluar son: o Multíparidad o IMC >27 o Nivel educacional <8 años o Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido) . el antecedente de cólico biliar previo. colecistitis crónica no operada.Síntesis Guías Clínicas GES a. Se procederá a solicitar ecotomografía abdominal a: .Bilirrubina total y conjugada . Tratamiento: 209 .Fosfatasas alcalinas . Sospecha diagnostica basada en: Dolor tipo cólico en zona de vesícula biliar relacionado o no con ingesta de grasas. riesgo quirúrgico del paciente (según clasificación ASA) y sus antecedentes clínicos.Se recomienda realizar la investigación de factores de riesgo en mujeres asintomáticas en torno a los 40 años de edad.Protrombina .Población sintomática de ambos sexos entre 35 y 49 años (se considera equivalente a la existencia de síntomas actuales. se recomienda solicitar: . Diagnóstico: Tamizaje: Screening de rutina con ecografía abdominal no está recomendado para la detección de cáncer de vesícula. o una ecotomografía abdominal previa compatible con colelitiasis).Glicemia .Nitrógeno ureico b. Confirmación Diagnóstica: ecografía (dentro de 60 días desde sospecha) Se recomienda que en pacientes sintomáticos la ecotomografía sea ejecutada en un plazo no mayor a 45 días desde su solicitud.Grupo y Rh . Como mínimo.Transaminasas GOT/GPT . Edad en torno a los 40 años. Los pacientes con colelitiasis o hallazgos sugerentes de cáncer de vesícula deben ser derivados a cirujano para evaluación y tratamiento quirúrgico En atención primeria se debe considerar la solicitud de exámenes preoperatorios debe ajustar a la edad. en particular en sexo femenino. coincidente con el episodio de dolor cólico.Hemograma .

aumento del diámetro de la vía biliar en la ecotomografía. las alternativas son varias. . 5. cualquiera sea su estadío. Los pacientes con diagnóstico definitivo de cancer vesicular según informe a anatomía patológica deben ser sometidos a cirugía oncológica. Rehabilitación y Seguimiento: Seguimiento: . La modalidad de la cirugía va a depender de la evaluación clínica y la ecografía del paciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano. siendo ideal la colangiografia transcística. quedando reservada la cirugía abierta a los casos con contraindicación de laparoscopía.Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor de dos semanas después de la cirugía. dependiendo del tamaño de los cálculos. en especial aquellos con cálculos 3 cm o volumen de cálculos >10 ml y/o pólipos 1 cm. ANEXOS 210 . sin dilatación de vía biliar  Pruebas de función hepática normales  Apoyo familiar con el alta precoz  Teléfono disponible  Residencia en radio urbano cercano al hospital  IMC <35 Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociación va de un 10 a 20 %) por antecedentes clínicos. Fosfatasas Alcalinas elevadas o diámetro del cístico aumentado. de la capacitación de los cirujanos y disponibilidades tecnológicas.Todas las personas con cáncer vesicular diagnosticado. En pacientes con sospecha preoperatoria o inatroperatoria de cancer de vesicula debe cambiarse la técnica a cirugía abierta por el riesgo de diseminación. Sin embargo: o Se debe privilegiar la cirugía laparoscópica. ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor.Síntesis Guías Clínicas GES - - - Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectomía. deben ser objeto de seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mínimo de 5 años. o Criterios recomendados de selección para vía laparoscópica ambulatoria:  Paciente menor de 60 años  ASA I y II compensado  Ecografía (<3 meses): colelitiasis y/o pólipos. c.

06.Síntesis Guías Clínicas GES a) Algoritmo de manejo preventivo de cáncer de vesícula biliar en personas de 35 a 49 años CÓDIGO SCM: 9.3 211 .1.

Para este fin. INTRODUCCIÓN: a. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: frenar la progresión de la curva. En términos generales. se va agravando con el desarrollo. Objetivo de la guía:   Entrega recomendaciones de buenas prácticas a los profesionales sanitarios en contacto con pacientes infanto-juveniles. Es una enfermedad evolutiva que. para la pesquisa precoz de la deformidad y la derivación oportuna para ofrecer la resolución quirúrgica para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes. de éstos el 10% requerirá tratamiento activo y el 1%requerirá cirugía. Escoliosis no idiopatica: En un 15% de los casos. asociado a componentes rotacionales simultáneos de la columna. siendo los grupos más comunes la forma congénita. metabólicas y más infrecuentemente post-traumática. mayor será la gravedad de progresión del ángulo de la curva. es así como ante una mayor escoliosis (o mayor angulación) y menor edad ósea. asociada a genopatías o displasias óseas. Escoliosis Idiopática del Adolescente: La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la causa más común de escoliosis (85%). postquirúrgica o tumoral. La progresión dependerá no solo del tipo de curva. adolescente será una persona desde los 10 años hasta su madurez esquelética. Epidemiología: Una curva estructural sobre 10° aparece en el 2 a 3 % de niños y niñas entre 10 y 16 años. neuromuscular. se estabiliza al término de la madurez ósea. c. b.Síntesis Guías Clínicas GES PATOLOGÍA: :“Escoliosis en menores de 25 años” Guía Clínica Minsal 2010 10. la escoliosis es no-idiopática. las formas no-idiopáticas son más precoces en su aparición.8º por mes. Escoliosis Idiopática en el Adulto: El porcentaje de progresión general es del orden de 22% de la curva por mes ó de un 0. se acentúa con el crecimiento rápido y. en la mayoría de los casos. Definición del problema: La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente. lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora. sino también de la madurez ósea. son más rápidas en su progresión y su manejo es más complejo. sin tratamiento oportuno. 212 . lograr la máxima corrección que resulta seguro obtener. Su origen es variado.

Médico y Administrativo. RECOMENDACIONES a.Síntesis Guías Clínicas GES 2. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. w. GARANTÍAS GES: a. Garantía de Oportunidad:  Tratamiento Dentro de 270 días desde confirmación diagnóstica. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. siempre que cumpla los criterios de inclusión definidos en la Norma de carácter Técnico. 3. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Menores de 25 años que padecen algún tipo de deformidad estructural de la columna compatible con escoliosis.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Diagnóstico: 213 .  Primer Control: dentro de 10 días después de alta hospitalaria. ALCANCE DE LA GUIA: a. y que tengan indicación de cirugía . periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. v. Garantía de acceso: Todo Beneficiario menor de 25 años con confirmación diagnóstica e indicación de tratamiento quirúrgico de Escoliosis tendrá acceso a tratamiento.

2. asimismo. Lograr la máxima corrección que resulte seguro obtener. El riesgo de daño neurológico es bajo y se minimiza con uso de instrumentación segmentaria. -Corsé: en curvas 25-40° en inmadurez esquelética. Curva >50° que demuestre progresión. Escoliosis idiopática en menores de 15 años. Observación en curvas menores de 30º y que no progresan en controles anuales con Rx. las opciones de tratamiento en menores de 15 años son: -Observación: en curvas <25°. Escoliosis idiopáticas en adultos. b. la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista. -Corrección quirúrgica: cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva en un promedio mensual de 1º ó más. Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado. apoyado eventualmente en exámenes imagenológicos adicionales. el uso del corsé no esta indicado como tratamiento ortopédico. Tratamiento: Los objetivos claves de la intervención quirúrgica serán: 1. En el adulto. Confirmación diagnostica La radiología simple de columna confirma y mide la/s curva/s. Frenar la progresión de la curva. 214 . Esto puede realizarse por vía posterior. Lograr una artrodesis de los segmentos con buen balance coronal y sagital que permita una función indolora. anterior o combinada. si la curva corresponde a Escoliosis Idiopática del Adolescente o a una forma no idiopática e iniciará el tratamiento. de columna. El especialista determinará. Criterios para indicación de cirugía en escoliosis del adulto menor (20-25 Años) 1.Síntesis Guías Clínicas GES Sospecha diagnóstica El diagnóstico presuntivo de escoliosis se realiza a través del examen físico en que se realiza el Test de Adams. 3. monitoreo neurológico intraoperatorio y habiendo descartado lesión intracanal mediante RM preoperatoria. los principios básicos del tratamiento expectante de las escoliosis en el adulto son: 1. La cirugía incluye corrección y fijación con implantes de la/s curva/s.

Rehabilitación física y respiratoria para recuperar condiciones previas. 215 . 4. Rehabilitación y Seguimiento: Según la SRS (Scoliosis Research Society) toda curva sobre los 10º. traslación lateral. Manométrica esfínter anal. medida con el método de COBB en radiografías de columna de pié. Se requiere evaluación bronco-pulmonar prequirúrgica en todos los pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares. el que deberá continuar con evaluación de especialistas cuando corresponda: 1. 2. en general se recomienda seguimiento postoperatorio a 48 meses. se considera patológica y se debe controlar hasta el término de la pubertad.no ayuda a evitar la progresión de la curva c. Potenciales evocados en corteza. ángulo costovertebral de Mehta >30%) y deformidad significativa del tronco (indicación relativa) Escoliosis no idiopaticas Las escoliosis no idiopáticas presentan un curso más agresivo y una progresión mas rápida. Estudio urodinámico. Curva >50° con alto riesgo de progresión (rotación vértebra apical >30%. comenzará el control post quirúrgico. En los pacientes con patología neuromuscular se recomienda el entrenamiento muscular inspiratorio con válvulas de umbral regulable (IMT) iniciado previo a la cirugía. Los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden presentar complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio inmediato especialmente aquellos con defectos severos (ángulos entre 55 y 85º).Síntesis Guías Clínicas GES 2. 3. El tratamiento ortopédico en las escoliosis no idiomáticas. La artrodesis está indicada en escoliosis de pacientes con enfermedad neuromuscular con ángulos de Cobb > 30º. especialmente en el caso de las ENM. hasta que se demuestra estabilidad de la función pulmonar (disminución no significativa de la CVF). Dentro de los 10 días post alta.

11. INTRODUCCIÓN: a.1. publicación 2010. Se utiliza la clasificación de Gleason que mide los 2 grados 216 .Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM : 9. está directamente relacionado con la probabilidad de metástasis y de muerte. debido al aumento de su incidencia y su importancia como causa de muerte.07. Factores de riesgo asociados son la edad y antecedentes familiares (con un familiar el riesgo es el doble y con más de 2 es de 5 – 11 veces mayor). Los cánceres de próstata son adenocarcinomas en más del 95% de los casos.6 PATOLOGÍA: “Cáncer de próstata en personas de 15 años y más” primera edición 2006. El grado de diferenciación tumoral. Definición del problema: El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 años y que ha adquirido importancia a nivel mundial como problema de salud pública.

adjudicándole a cada uno un puntaje de 1 a 5. Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II corresponden a tumores localizados.4 /100. Cuando se sospecha su presencia por un APES elevado o un tacto rectal sugerente. El pronóstico y la modalidad de tratamiento dependen de la etapa de extensión del tumor. 75% y 65% respectivamente. Los tumores localizados no presentan síntomas. en torno a 85%.2 por 1. constituyendo la 3ª causa de muerte por cáncer en los hombres (aprox 1. 90% y 80% a iguales plazos. Objetivo de la guía: 217 . sometidos a prostatectomía radical retropúbica. Los pacientes con cáncer prostático clínicamente localizado.Síntesis Guías Clínicas GES histológicos predominantes en la muestra.000 en 2002. La incidencia de la enfermedad es desconocida. En la actualidad cada vez más los enfermos se diagnostican en una etapa asintomática. puede llegar a 75% y 60%. Epidemiología: El cáncer de próstata tiene una alta incidencia (70% de los hombres en la 8° década de vida en autopsias). b. Se ha reportado una prevalencia de 9. las comorbilidades y los niveles de APE preoperatorios. se ha estimado entre 55 y 57 por 100. la sobrevida total libre de recurrencias a 5 y 10 años. en la etapa III el tumor se ha diseminado fuera de la cápsula prostática y puede haber compromiso de vesículas seminales.200 muertes anuales).000 en los últimos años. como hallazgo por APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una cirugía por Hiperplasia Prostática Benigna. En el pronóstico influyen también la edad. En pacientes con tumores localmente avanzados sin metástasis. y además tiene alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal. se debe evaluar el grado de diseminación (etapificación). posee un crecimiento lento (Cáncer localizado tarda más de 5 años en dar metástasis y más de 10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa). pueden esperar sobrevidas totales libres de recurrencias a 5. y en la etapa IV hay metástasis ganglionares o a distancia. respectivamente. incluso en etapas avanzadas. se procede a realizar una biopsia prostática (generalmente ambulatoria) y si se confirma el diagnóstico.000 en hombres entre 40 y 59 años. 10 y 15 años. En Chile la mortalidad ha aumentado en los últimos años llegando a 17. c. y sobrevidas libres de metástasis de alrededor de 95%. lo que se traduce en un score de 2 – 10.

GARANTÍAS GES: a. en cualquier estado de evolución. 2.Síntesis Guías Clínicas GES - - Orientar a los equipos de salud en el manejo del cáncer de próstata desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía es aplicable a todos los pacientes con cáncer de próstata diagnosticado. 3. Garantía de Oportunidad:    Etapificación: Dentro de 60 días desde confirmación diagnóstica. Seguimiento: Primer control dentro de 45 días desde indicación médica. de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales Disminuir la variabilidad en el estudio diagnóstico y en tratamiento del cáncer de próstata. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. x.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. y.  Con recidiva. respecto de los criterios de aplicación e interpretación de los métodos de detección precoz del cáncer de próstata. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Orientar a médicos generales y otros no especialistas. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:  Con confirmación diagnóstica. Tratamiento: Dentro de 60 días desde la etapificación. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. periodicidad y arancel para Fonasa D) 218 . ALCANCE DE LA GUIA: a.

cada 12 años (en pacientes con APE < 2 ng/ml.910 20% 190.Síntesis Guías Clínicas GES Tipo de Intervención Sanitaria 4. Se recomienda el tamizaje de los sujetos a partir de los 40 años de edad que poseen parientes de primer grado con antecedente de Cáncer de próstata.210 20% 77.340 20% 20. mientras no exista evidencia adecuada que avale su efectividad en términos de sobrevida y calidad de vida.210 20% 18.840 Intervención Quirúrgica Tumores Malignos de Próstata Cada vez 1. el tamizaje debe realizarse mediante TR y APE combinados.270 Hospitalización asociada a Quimioterapia Cáncer de Próstata Por esquema completo de quimioterapia 952. en especial si éste ha sido de inicio temprano.240 Tratamiento Radioterapia Cáncer de Próstata Por tratamiento completo 555.970 20% 4.580 Seguimiento Cáncer Próstata Mensual 22.520 Intervención Quirúrgica Orquidectomía Cada vez 386. Cuando se decide.920 20% 111.610 20% 348. La decisión de usar el APE como tamizaje debiera discutirse con cada paciente (riesgobeneficio).590 RECOMENDACIONES a. se puede controlar cada 2 años). excluidas a las personas con una expectativa de vida 219 . Diagnóstico: Tamizaje No se recomienda la aplicación de programas de tamizaje universal para Cáncer de próstata. Tratamiento Seguimiento Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Etapificación Cáncer de Próstata Cada vez 94.180 Hormonoterapia Por tratamiento trimestral 101.742.

se recomienda:   La técnica de biopsia sistemática bajo ecografía.  RNM o TC: detecta compromiso nodal. La biopsia debe ser repetida en pacientes con histología negativa. durante el tratamiento y seguimiento. La etapificación la realiza el especialista. Nota: Tacto rectal reciente o la eyaculación no varían significativamente el APE.75. agonistas LHRH. No se recomienda el uso sistemático para fines de tamizaje de:  Rangos específicos de APE por edad. cirugía. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicológico desde la confirmación del diagnóstico. cistoscopia.  La clasificación histopatológica se realizará mediante la clasificación de Gleason.  Densidad de APE.  Procedimientos: cateterismo uretral. con sintomatología urinaria.  Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados.  Drogas: Finasteride (lo disminuye en un 50%). hiperplasia benigna de la próstata. Pacientes > 40 años. A todo paciente con TR alterado debe solicitarse un examen APE. El umbral para la detección de casos mediante APE es de 4.Síntesis Guías Clínicas GES menor de 10 años.  Razón APE libre/total. deben ser examinados con TR y APE. Tomar 6 o muestras. biopsia. Todo paciente con TR o APE alterado debe ser derivado a urólogo. pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en aumento. una por sextante. antiandrógenos. 220 . Factores que alteran APE:  Enfermedades: infección. basado en TNM (AJCC) considera:  Resultados del tacto rectal y del APE.  Velocidad de APE. Diagnóstico y etapificación: APE alterado (APE > 4ng/ml.  Cintigrafía ósea en ciertos casos: detecta metástasis óseas. Velocidad APE >0. APE Edad elevado) o sospecha de cáncer al TR (nódulo duro o aumento de consistencia) por especialista debe ser sometido a biopsia de próstata.0 ng/ml.

Síntesis Guías Clínicas GES

b. Tratamiento:
Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente.
El comité oncológico es indispensable al momento de ofrecer alternativas de
tratamientos al paciente (urología – radioterapia oncológica).
Hasta ahora ningún esquema de quimioterapia ha resultado en mejoría de la
sobrevida, su desarrollo puede ser motivo de estudios clínicos.

a. Cáncer localizado (T1-2 Nx-0 M0)

Observación: En pacientes que comprendan adecuadamente el problema, con
tumores de bajo volumen, bien diferenciados (Gleason 2-5) y expectativa de
sobrevida < 10 años. Se recomienda en este caso control de por vida con APE y TR
cada 6 meses.

Prostatectomía radical: para enfermos con expectativas de vida mayor a 10 años
sin patologías concomitantes graves, con enfermedades de riesgo medio y alto de
progresión (T1a- T1b-T1c-T2b)

Recomendaciones para el manejo de recurrencias post cirugía:
o
Se define por la presencia de un APE detectable (≥ 0,2 ng/ml en general).
o
Cuando la recurrencia bioquímica es posterior a los 12 meses, el tiempo
para un aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1
ng/ml, la recurrencia probablemente es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecería
una oportunidad curativa.
b. Cáncer localmente avanzado (estadios T3 N0 M0, T1-4 N1 M0)

Prostatectomía radical: Hasta un 15% de los tumores clasificados clínicamente
como T3 están sobre etapificados (son en realidad pT2), y hasta un 20% tiene a 5
años un APE indetectable. Por lo tanto, puede discutirse la opción de tratamiento
quirúrgico en casos seleccionados de enfermos jóvenes, teniendo a la vista los
riesgos de la cirugía.

Radioterapia: No se recomienda el uso de radioterapia exclusiva en estos
pacientes. Una alternativa de tratamiento recomendada son las combinaciones de
radioterapia y hormonoterapia de largo plazo con agonistas LHRH, que han
demostrado efectos favorables en estos pacientes, en estudios con seguimientos a
5 y 10 años

221

Síntesis Guías Clínicas GES

Hormonoterapia: Enfermos con comorbilidad importante y sintomatología local
podrían beneficiarse de hormonoterapia exclusiva.

c. Cáncer metastásico:
El tratamiento hormonal es la terapia de primera línea en estos pacientes, y debe iniciarse
en forma precoz. Las opciones de tratamiento hormonal recomendadas, incluyen:

Castración quirúrgica: es la opción más costo-efectiva, aunque puede acarrear
consecuencias sicológicas. La morbilidad de la cirugía es mínima (1% de infección
de herida operatoria).

Agonistas LHRH: no existen diferencias demostradas de efectividad entre
Goserelina, Triptorelina y Leuprolide. Se recomienda limitar su uso sólo a
pacientes con comorbilidad significativa que no puedan ser sometidos a cirugía y a
aquellos en los que se realice radioterapia con intención curativa, y sólo durante
un máximo de 2 años.

Terapia de segunda línea (en pacientes hormonoresistentes) y cuidados paliativos. Las
opciones de terapia recomendadas en este grupo de pacientes incluyen:

Quimioterapia: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la
reducción de síntomas en estos pacientes

Ketoconazol: en dosis de 600 a 1200 mg/día tiene un porcentaje de respuesta de
30-40% como terapia de segunda línea. Deben controlarse pruebas hepáticas y
puede producir intolerancia gástrica.

Corticoides: dosis bajas de Prednisona 10 mg /día son efectivas en producir un
alivio en los síntomas.

Estrógenos: se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los
estrógenos en cáncer hormono refractario con una duración de 4-6 meses.

Cuidados paliativos: son la base del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata
hormono refractario. Las opciones recomendadas incluyen:

Radioterapia: la radioterapia paliativa está indicada como tratamiento del dolor
óseo. Puede ser localizado, en casos de múltiples lesiones se recomienda la
irradiación de un hemicuerpo.

222

Síntesis Guías Clínicas GES

Bifosfonatos: estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado
a metástasis óseas. Su alto costo limita su uso rutinario.

c. Rehabilitación y Seguimiento:
Realizado por oncólogo y urólogo.



En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar seguimiento con control
cada 3-6 meses por los primeros 5 años y luego anual por más de 15 años. No se
justifica el uso de otros exámenes a menos que el APE ascienda o aparezcan síntomas
de recurrencia.
El seguimiento de los pacientes tratados por cáncer localizado: debe realizarse
medición de APE cada 6 meses durante 10 años y después anualmente.
En pacientes asintomáticos el TR y la ecografía transrectal son innecesarias para
evaluar recurrencia local cuando el APE es < 4 ng/ml. Asimismo, en ausencia de dolor
óseo, la cintigrafía es inútil con APE menor a 20 ó 40 ng/ml.
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses
después de terminada ésta.

223

Síntesis Guías Clínicas GES

5. ANEXOS
a) Flujograma de Cáncer de próstata en personas de 15 años y más.

224

Síntesis Guías Clínicas GES

b) Flujograma desde la sospecha hasta la paliación.

225

Síntesis Guías Clínicas GES

c) Definiciones TMN para el cáncer de próstata.

226

Síntesis Guías Clínicas GES

227

Síntesis Guías Clínicas GES

d) Clasificación de etapas AJCC.

228

Síntesis Guías Clínicas GES

PATOLOGÍA: “Hernia del Nucleo Pulposo Lumbar ” Guías Clínicas Minsal 2007
12.

INTRODUCCIÓN:

a. Definición del problema:
La hernia del núcleo pulposo (HNP) es la protrusión del material gelatinoso central
(núcleo pulposo) de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso
externo que la rodea. Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activación de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamación y/o compresión de
la raíz nerviosa y su ganglio, asociado a parestesias o debilidad de la pierna.
b. Epidemiología:
La epidemiología de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del lumbago.
El lumbago es actualmente la mayor causa de convalescencia crónica y la de mayor
impacto económico. Sólo el 1% de los lumbagos se someten a una cirugía de columna, sin
embargo, en los pacientes con ciática secundaria a una HNP, la probabilidad de culminar
en tratamiento quirúrgico bordea el 15% a 5 años. La prevalencia de HNP sintomática es
alrededor del 1-3% de la población en países europeos, y no disponemos de datos en
población chilena. La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 años y en el nivel
L4-L5 y L5-S1.
c. Objetivo de la guía:




Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes portadores
de una HNP lumbar sintomática.
Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de los pacientes portadores
deuna HNP lumbar sintomática.
Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos
yresultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con
HNPlumbar.
Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que a la
HNPlumbar se refiere.
Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de
estospacientes, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de
losexpertos, y adecuadas al contexto nacional

229

Síntesis Guías Clínicas GES

2. ALCANCE DE LA GUIA:
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
La guía aborda los sindromes radiculares lumbares, excluyendo los cuadros a nivel
cervical y dorsal. Se centra fundamentalmente en el diagnóstico y manejo del paciente
con HNP con cuadro de dolor radicular, refractario a tratamiento médico y fisiokinésico y
que se asocia a déficit neurológico motor significativo y que probablemente requiere
resección quirúrgica
(debe por tanto ser evaluado por cirujano especialista),
excluyéndose el manejo del dolor lumbar no radicular.

3. GARANTÍAS GES:
a. Garantía de acceso:
Todo beneficiario:
 Con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, si cumple con los
criterios de inclusión establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y
Administrativo.

z. Garantía de Oportunidad:

Tratamiento: Dentro de 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica, según
criterios de inclusión.
Seguimiento: Control por especialista dentro de 30 días del alta.

aa. Garantía de protección financiera:
 Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D
copago 20% del valor del arancel.
 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y
arancel para Fonasa D)

230

baja de peso -Inmunosupresión (Corticoides a permancia. cancer o infeccion). Debiese incluirse en la interconsulta Hemograma y VHS en aquellos pacientes en que se sospeche cancer e infección y Radiografias de columna cervical. drogas. Tratamiento: 231 . TEPE contralateral positivo. RECOMENDACIONES a. El paciente con radiculopatia tolerable y sin sintomas de alarma no requiere examenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento b. VIH) -Uso de drogas endovenosas.Síntesis Guías Clínicas GES 4. riñon. escoliosis antalgica irreductible y paresia de un miomero especifico. dorsal y lumbar (en aquellos que se sospeche una fractura. mama. Diagnóstico:  Sospecha diagnóstica El estudio se basa principalmente en la clinica. prostata) -Sindrome febril persistente o intermitente . siendo sintomas y antecedentes relevantes para la sospecha de HNP: -Irradiación radicular a un dermatomo bien claro -aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas. -dolor paroxistico -dolor mayor en la pierna que en la espalda -edad entre 30 y 50 años. Al examen fisico se debe evaluarla presencia de Signo de Lasegue (concluyente si dolor aparece antes de los 30 grados). Se debe poner enfasis en la presencia de sintomas de alarma o “banderas ro as” -menores de 18 y mayores de 65 años -Traumatismo (en los ultimos 30 dias) -Hombre con osteoporosis difusa o fractura de compresión -Historia de Cancer (pulmón.

Ademas se debe derivar si a las 6 semanas de tratamiento conservador no hay respuesta favorable. 232 . según indicación del kinesiologo c. rebelde a tratamiento hospitalario con analgesia EV. brusco o progresivo (Puntaje MRC < o = 3) -disfuncion vesical o intestinal (retención o incontinencia) -disminución del tono esfinteriano -anestesia en “silla de montar”. El tratamiento puede iniciarse y completarse (en caso de respuesta favorable) en la atención primaria de salud. más el uso de kinesioterapia. SE DEBE realizar interconsulta inmediata de carácter Urgente si es que el paciente presenta un sindrome de cauda equina. Deben recibir indicacion de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares. La derivación a neurocirujano o traumatologo debe realizarse en cualquier momento despues de la primera consulta. no puede mantenerse de pie) Paresia brusca o progresiva Hiperalgia irreductible. si: Dolor Intenso (asociado a impotencia funcional. dentro de los limites dados por el dolor. caracterizado por: -lumbalgia con ciatalgia uni o bilateral . Rehabilitación y Seguimiento: Seguimiento y criterios de derivación a especialista:      El seguimiento se realizara de acuerdo a la condición clinica inicial y la situación laboral del paciente.deficit neurologico grave.Síntesis Guías Clínicas GES Tratamiento conservador:      Todos los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP seben ser sometidos a tratamiento conservador hasta un plazo aproximado de 6 a 8 semanas antes de ser enviados a interconsulta por especialista. Se debe derivar en una plazo no mayor de 48 hrs si se sospecha infección o fractura y los con sospecha de cancer en un plazo no mayor a 7 dias. Los pacientes con antecedente de radiculopatia previa tambien deben ser sometidos a tratamiento conservador como primera linea No se recomienda el reposo en cama por mas de 2 dias. Manejo del dolor por escala analgesica OMS.

Síntesis Guías Clínicas GES 5. ANEXOS a) Flujograma manejo HNP lumbar Sindrome de dolor lumbar Radicular No radicular Tratamiento conservador en atención primaria CAUDA EQUINA Sin banderas rojas Con banderas rojas Derivación a espcialista si respuesta no favorable Derivación urgente a especialista Manejo atención primaria Derivación precoz a especialista 233 .

reducción de vascularización y cantidad de tejido adiposo de la mucosa oral.2 PATOLOGÍA: “Salud oral integral para adultos de 60 años” Guía Clínica Minsal 2010. y caries. enfermedades gingivales y periodontales. reducción del volumen de la cámara pulpar. hay cambios en la función salival tanto en cantidad como en calidad. generalmente en la adultez media. 234 . el cemento dentario aumenta su grosor. de manera que en los pacientes geriátricos se observa que la corona clínica coincide o es mayor que la corona anatómica. y en algunos casos infecciones de la mucosa bucal. disminuye la autoconfianza por el solo hecho de no poder sonreír. entre otros. en los tejidos dentarios y paradentarios también se observan modificaciones: en el esmalte se observa un desgaste natural en las superficies de trabajo (atrición). especialmente en la población femenina. mineralización de las fibras nerviosas y calcificaciones pulpares. deshidratación. especialmente en su extremo apical. en el tejido óseo comienzan a predominar los procesos de reabsorción por sobre los de reparación ósea. en la piel se van atrofiando las glándulas sudoríparas y sebáceas. La pérdida de los dientes anteriores. caries (especialmente cervicales). El envejecimiento determina ciertos cambios y los tejidos orales y periorales: en los tejidos de revestimiento se produce un adelgazamiento. pueden producirse cánceres bucales y observarse manifestaciones orales de enfermedades sistémicas. Definición de problema: Los adultos mayores son el grupo más dañado en su Salud Bucal por no haber recibido durante su vida suficientes medidas de prevención o tratamientos adecuados y oportunos para recuperar su Salud Bucal. fibrosis pulpar. que se traduce en una pérdida de resistencia y elasticidad. Cuando se inicia la discapacidad oral por la pérdida de los dientes.1. El ligamento periodontal disminuye de grosor y altura.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM : 9. el complejo pulpodentinario presenta marcados cambios conforme aumenta la edad.1. Específicamente. INTRODUCCIÓN: a. lo que les ha dejado diferentes secuelas. Se produce una erupción pasiva del diente. lo que determina una disminución de la altura del hueso alveolar. que se pueden deber tanto a la atrofia de los acinos glandulares o a los efectos colaterales de algunos medicamentos. 1. como por ejemplo: gran desdentamiento. con pérdida de fibras y células. En los tejidos periodontales se observa adelgazamiento y pérdida de queratina. fracturas o trizaduras. Además. el paciente se ve afectado también en su autoestima.

para las intervenciones más frecuentes incluidas en el tratamiento odontológico integral de los pacientes adultos de 60 años. ALCANCE DE LA GUÍA: La guía da recomendaciones. Epidemiología: Menos del 1% de la población de esta edad tiene todos sus dientes y la tercera parte de ella es desdentada total. Objetivos de la guía: - - Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento de la caries dental. mostrando mayor daño las mujeres que los hombres. 235 . en la perspectiva de orientar las buenas prácticas.Síntesis Guías Clínicas GES b. 3.3 % porta prótesis en el maxilar superior y solo el 0.72 están cavitados por caries. 2. el 37. de los cuales 1. En un estudio descriptivo reciente.8% usa prótesis en el maxilar inferior. en población de 65 a 74 años. enfermedad periodontal y desdentamiento total o parcial en adultos de 60 años. que midió la prevalencia de enfermedades bucodentarias en la provincia de Santiago. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. c. Contribuir a mejorar la calidad de vida de los adultos de 60 años.1% usa prótesis en ambos maxilares. el 25. En el grupo de desdentados parciales el promedio de dientes remanentes es de 7. Del total de la población mayor de 65 años. GARANTÍAS GES:  a. con un efectivo uso de los recursos. se obtuvo que el 100% de las personas examinadas presentaba historia de caries.

Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Diagnóstico: En la amnamnesis. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. tales como los antidepresivos. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. entre ellas la xerostomía. Garantía de oportunidad:  Tratamiento: Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención. prevención. recuperación y rehabilitación que requiera el individuo. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción. Se debe recordar que hay varias patologías sistémicas que tiene manifestaciones bucales y que algunos medicamentos. o disminución del flujo salival y otras por lo cual es importante conocer su uso. antihipertensivos y otros de uso frecuente en este grupo de edad producen alteraciones en la boca. para determinar la autovalencia. que es aplicado por el equipo de salud. c. antipsicóticos. Garantía de protección financiera:   Fonasa A y B tienen copago 0.Síntesis Guías Clínicas GES   La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras la persona tenga 60 años. En cuanto al examen físico: 236 . b. anticolinérgicos. se debe recurrir al Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM) (107). RECOMENDACIONES: a.

siempre y cuando la corona posea el espesor suficiente para la preparación de una cavidad retentiva. evitando su uso en la noche. La amalgama es la obturación directa de elección para dientes en que la estética no es relevante. se recomienda consumir una dieta baja en azúcares. Tratamiento:  Caries Es necesario realizar una valoración del riesgo de los pacientes. La presencia de caries previas es un significativo predictor de caries. presencia de queilitis angular y simetría facial. El juicio clínico el que determinará el tipo de amalgama a usar en 237 . funcionalidad de los músculos periorales. piel y fanéreos. tiroides. b. evitar el consumo de alcohol y tabaco. así como la aplicación tópica de flúor. El examen de salud de estos pacientes debe incluir la evaluación de los siguientes aspectos:  Alteraciones de la mucosa oral  Desórdenes miofuncionales: miositis y mialgias  Trastornos témporo-mandibulares (se realiza el examen intraoral complementario al extraoral)  Examen dentario: Registro del COPD  Alteraciones mucogingivales: recesión gingival  Enfermedades gingivales y periodontales  Pérdida del reborde alveolar: pérdida de dimensión vertical. Las complicaciones de la xerostomía incluyen las caries dentales. ATM. pero ofrece protección para otras complicaciones. Más de un tercio de las personas viviendo con VIH tienen alguna manifestación oral debido al sistema inmune debilitado. Examen Intraoral: En el territorio bucal se pueden encontrar signos tempranos de la existencia del VIH y SIDA. Los cuidados preventivos a los adultos consideran y reconocen la fluoruración del agua potable como una medida para prevenir caries dentales. y durante las comidas para facilitar la deglución. ganglios. es necesaria una buena higiene de la prótesis removible. El tratamiento de la xerostomía es paliativo. Para contrarrestarla. aparición de candidiasis o dificultades para el uso de las prótesis dentales.Síntesis Guías Clínicas GES   Examen extra oral: En el sillón dental se efectúa un examen de cuello. Asimismo. tomar constantes sorbos de agua a lo largo del día. y puede sugerirse el uso de chicles con xylitol. Aún cuando la terapia antirretroviral ha ayudado a disminuir alguno de estos problemas. otros se dan con mayor frecuencia.

aunque débil para enfermedades cardiovasculares. y a su vez. compromiso de furca. linfoadenopatía. habilidad del paciente y motivación. La enfermedad periodontal sería un factor de riesgo independiente. defecto óseo angular/vertical. las EGP mal manejadas o sin tratamiento. 238 . Educación en salud oral: Se sugiere un programa educativo individualizado de autocuidado en higiene bucal que aumente conocimiento y mejore actitudes en pacientes con enfermedad periodontal para mejorar los índices gingivales y de placa mediante una higiene bucal regular y constante. según el tamaño de los espacios.Síntesis Guías Clínicas GES cada paciente. Los colutorios de clorhexidina. o la terapia de desinfección bucal total. considerando los costos adicionales en los que se incurre. o cepillo eléctrico con movimiento de oscilación/rotación. aumentan los niveles de glicemia. cuando se usan en combinación con el cepillado.2% ó 15 ml al 0. por cortos períodos de tiempo. El uso de terapia de antibióticos sistémicos debe limitarse a pacientes con fiebre. dependerá de la preferencia del paciente. son efectivos en mejorar el control de placa y la salud gingival. agravan la sintomatología de las enfermedades gingivales y periodontales (EGP).12%. convencional o adhesiva. dos veces al día. ya sea de 10 ml al 0. exposición radicular progresiva y/o recesión gingival progresiva y peri-implantitis. los que han mostrado se efectivos en el corto plazo (3 meses). ya sea terapia convencional por cuadrantes o sextantes. La diabetes no controlada o episodios de hiperglicemia. Realizar limpieza interproximal con seda dental o cepillos interdentales. absceso periodontal o alguna otra condición crónica. La terapia periodontal no quirúrgica a elegir. Los pacientes que deben ser vistos por un periodoncista son aquellos con: periodontitis crónica severa. profesional y recursos disponibles para llevarla a término. con un cepillo de cabeza pequeña y filamentos redondeados y mango confortable. Por otra parte si se advierten episodios de infecciones orales a repetición.  Enfermedades gingivales y periodontales: Se recomienda un cepillado sistemático. periodontitis agresiva. se debe sospechar de la existencia de diabetes y derivar a consulta médica. refractarios a tratamiento convencional o como profilaxis en pacientes médicamente comprometidos.

no se ha encontrado un tratamiento estándar que logre su prevención o curación definitiva. sensación de ardor. dejándolas reposar en la noche en un vaso con agua. ya sea de la familia de polienos (nistatina.  Lesiones de tejidos blandos: Mucositis: es una complicación común de quimio o radioterapias citotóxicas. seguidas por úlceras asociadas a disfagia y menor ingestión de alimentos. propionato de clobetasol al 0. solo con compromiso de mucosa oral. anfotericina B) o de los azoles (miconazol. pero solo se han logrado efectos paliativos. clorhexidina. escamas de hielo. un método aplicado por el profesional en la consulta: remineralización con enjuagatorios. 239 . por ejemplo. clonazepam y terapia cognitivo conductual al compararse con placebo. cloruros de potasio..05%. itraconazol y fluconazol). por 5 a 10 días. extremar medidas de higiene bucal e higiene de las prótesis. en forma de pomadas o colutorios. sensibilidad a lo picante y caliente. antibióticos. Se pueden indicar antimicóticos tópicos específicos. alternativamente pueden utilizarse antisépticos y desinfectantes. en caso de lesiones no muy extensas. Sensación de ardor bucal o síndrome de boca urente: Existen tres intervenciones que han mostrado alguna reducción en los síntomas: ácido alfa lipoico. Penfigoide benigno o penfigoide de las membranas mucosas: en pacientes de bajo riesgo.Síntesis Guías Clínicas GES Hipersensibilidad dentaria: Puede tratarse de dos maneras según la progresión de la sintomatología: indicación para cuidados en domicilio con pastas dentales desensibilizantes que contengan 5% de nitrato de potasio y fluoruros. Si no se logra reducir el nivel de sensibilidad. alguno de los cuales se pueden usar como enjuagues bucales o tabletas para chupar. se debe proceder al siguiente nivel de tratamiento. entre otras: aciclovir. ketoconazol. El eritema progresa a áreas de descamación. etc. Clínicamente se observa eritema. colutorio de alopurinol. se indican corticoides tópicos de potencia moderada a alta. Se han utilizado múltiples medicamentos y técnicas para su tratamiento. barnices de clorhexidina o preparación de oxalato de potasio. clotrimazol. prednisona. Candidiasis: se deben controlar los factores irritativos. povidona. Leucoplasia: no hay evidencia de un tratamiento efectivo para prevenir la malignización de la leucoplasia. La incidencia de mucositis en pacientes sometidos a terapias agresivas es cercana al 80100%. geles o barnices fluorurados.

realizar sobredentaduras implanto-soportadas para contribuir a la calidad de vida del usuario/a. Además el hábito tabáquico predispone a menores tasas de éxito en el tratamiento periodontal. La leucoplasia es la forma más común de lesión premaligna en la mucosa bucal y se presenta 6 veces más en fumadores que en no fumadores. Se sugiere. cirugía periodontal. entre otros. la cesación del uso del tabaco puede dar lugar a la regresión o a la desaparición de ésta. y que no se pueda resolver mediante ningún otro medio. El intervalo de seguimiento debe determinarse específicamente para cada paciente. denticiones muy reducidas. cirugía de implantes y de extracciones dentarias. c. estos efectos pueden normalizarse después de dejar de fumar. afectando también en la cicatrización de heridas. razón por la cual se limita su uso. Seguimiento y Rehabilitación: Las prótesis parciales removibles se indican primariamente en pacientes cuya preocupación sea la zona anterior por la estética. en pacientes con periodontitis severa o pérdida excesiva de hueso alveolar. como solución intermedia y en aquellos casos en los que no se pueda solventar otro tratamiento. es necesario educar a los adultos mayores con respecto a los peligros para la salud relacionados con el tabaco. aún cuando ésta fuese 100% efectiva. enfermedad periodontal y problemas de cicatrización. 240 . según sus niveles de enfermedad y riesgo. También se indica en pacientes con múltiples áreas edéntulas. cáncer bucal. curetaje. por ejemplo después del destartraje. en pacientes física o emocionalmente vulnerables. en aquellos casos en que exista la posibilidad técnica y financiera. El tabaco tiene efectos carcinogenéticos directos en las células epiteliales de la mucosa bucal.Síntesis Guías Clínicas GES La bacteremia resultante de las actividades diarias tiene más probabilidad de causar endocarditis infecciosa que la asociada a procedimientos odontológicos.  Corrección de malos hábitos Tabaquismo: dado que éste afecta la salud bucal de diversas maneras. Además un número muy reducido de casos podría ser prevenido mediante la profilaxis antibiótica.

ANEXOS: a) Técnicas de cepillado correcto: 241 .Síntesis Guías Clínicas GES 5.

se enrollan ligeramente sus extremos en los dedos del medio.  Mover el hilo en dirección ocluso-gingival con movimientos de arrastre desde apical a incisal en cada superficie proximal para remover la placa interproximal hasta que se extienda justo debajo del margen gingival. En los dientes inferiores el hilo es guiado con los índices en lugar de los 242 . dejando de 5-8 cm. de seda dental. entre ambos dedos  Con el objetivo de lograr el máximo de control.  Pasar el hilo con cuidado por los puntos de contacto moviéndolo en dirección vestíbulo-lingual hasta que se deslice lentamente. los pulgares que controlan el hilo no deben separase más de 2 cm. Evitar forzarlo porque podría lastimar la papila interdental.Síntesis Guías Clínicas GES b) Uso de seda dental  Se corta una cantidad aproximada entre 30-60 cm.

cónicos o cilíndricos. Los cepillos interdentarios se indican a pacientes con suficiente espacio entre los dientes. El palillo interdental se usa como un "cepillo" moviéndose de atrás hacia adelante friccionando la superficie dental unas 10 veces.Síntesis Guías Clínicas GES pulgares para facilitar el control de los movimientos. No se recomiendan movimientos de serrucho para evitar el daño gingival. enjuagar vigorosamente la boca para eliminar la placa bacteriana. palillos. Tienen suaves filamentos de 243 .  Después de pasarlo por todos los dientes. El palillo interdental debe seguir la forma de la superficie del diente y es necesario ajustar la posición en cada movimiento. pudiendo utilizar cepillos interdentales (específicos para esta tarea). puntas de goma y cepillos unipenacho. aunque han aparecido triangulares en el mercado. El instrumento más comúnmente utilizado es el hilo o seda dental. la mayoría presentan un diámetro circular. Algunos de los cepillos eléctricos convencionales permiten adaptar cabezales para la limpieza interdental. Son cepillos pequeños.  Desplazar el sector de hilo usado en cada espacio proximal para utilizar en todo momento hilo limpio. c) Uso de cepillos interdentales Para la limpieza interdental existen diferentes métodos.

El cepillo debe introducirse holgadamente. Vienen en diferentes anchos para adecuarse al espacio interproximal. fluctuando entre 1. c) Auto examen de boca 244 . retirándolo por los espacios interdentales.Síntesis Guías Clínicas GES nylon retorcidos en un alambre de acero inoxidable. Limpiarlo después de su uso. de modo que sean los filamentos y no el alambre. No es necesario usar crema dental con el cepillo interdental.9 a 14 mm de diámetro. los que estén en contacto con los dientes. eliminan bacterias y dan un masaje a las encías. Mover el cepillo desde dentro hacia fuera sin hacerlo girar. las cerdas entran a las bolsas dentarias de las encías.

Síntesis Guías Clínicas GES 245 .

Síntesis Guías Clínicas GES 246 .

1. patologías de difícil resolución. Según ubicación geográfica. los resultados muestran que un 247 . El hecho de mantener las piezas dentarias temporales sanas disminuye el riesgo de anomalías dento-maxilares. y para maximizar la relación costo-eficacia. siendo necesario un buen diagnóstico que permita planificar la conservación de los dientes temporales hasta su exfoliación natural y la aplicación de medidas de prevención específicas en dientes definitivos recién erupcionados o la pesquisa precoz de patologías para su recuperación. según ubicación geográfica y nivel socio económico (NSE). alto costo y altamente demandadas por la población una vez instaladas.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM: 9.1.1% de los niños y niñas de NSE bajo se encuentran sanos.3 PATOLOGÍA: “Salud oral integral para niños y niñas de 6 años” guías clínicas Minsal 2013. la cual. mientras que sólo un 15.27% de los pertenecientes a zonas rurales están libres de caries. b.3% de los niños y niñas de localidades urbanos se encuentran sanos. junto con la entrega de información apropiada para el cuidado de su salud bucal. tanto en prevalencia como en severidad de caries en los niños de 6 años. Existen diferencias estadísticamente significativas.7% de los niños de 6 años de NSE alto se encuentran libre de historia de caries. sólo el 22. Definición de problema: Los 6 años es una de las edades priorizadas debido a que a esta edad los niños y niñas inician la dentición mixta. Epidemiología: Una de las patologías prevalentes a esta edad es la gingivitis. 1. el 32. INTRODUCCIÓN: a. debe tener estrategias de prevención y control basadas en el riesgo de desarrollar estas enfermedades. En cuanto a las alteraciones de crecimiento dento-maxilar y de enfermedades gingivales y periodontales en niños y niñas de 6 años. Mientras el 59.

Dar recomendaciones. los que deben haber sido evaluados según criterio de riesgo y/o presencia de daño. en niños y niñas de 6 años. sobre el tratamiento de la caries dental.Síntesis Guías Clínicas GES 38. en niños y niñas de 6 años. basadas en la mejor evidencia disponible. En ese contexto. 2. el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos. sobre la prevención de la caries dental.09% presenta sangrado al sondaje y/o presencia de cálculo. Garantía de oportunidad: 248 . en la perspectiva de orientar las buenas prácticas con un eficiente uso de los recursos. Dar recomendaciones. Objetivo de la guía: Esta guía es una referencia para la atención odontológica en el primer nivel de atención de los pacientes de 6 años. bajo el régimen de garantías explícitas en salud. mientras que un 55. b. Garantía de acceso: El acceso a tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años. sobre el diagnóstico de caries dental y gingivitis. en niños y niñas de 6 años. basadas en la mejor evidencia disponible. 3.29% de los menores de 6 años presentan anomalías dento-maxilares. basadas en la mejor evidencia disponible. esta guía clínica tiene por objetivos:    Dar recomendaciones. ALCANCE DE LA GUÍA: La guía incluye recomendaciones para las intervenciones más frecuentes incluidas en el tratamiento odontológico integral en el nivel primario de atención de los niños y niñas de 6 años bajo el régimen de garantías explícitas en salud. c. GARANTÍAS GES: a. recibiendo el tratamiento acorde al diagnóstico realizado.

 Indicadores de riesgo de caries. Prevención:  Educación Se deben entregar consejo individual sobre salud bucal a cada paciente durante el tratamiento odontológico. Las intervenciones educativas deben ser repetitivas y mantenerse en el tiempo para lograr cambios perdurables en los niños. RECOMENDACIONES: a.Síntesis Guías Clínicas GES Tratamiento: Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante. consultas o centros de salud y puede ser realizada por personal auxiliar de odontología. En cuanto a métodos educativos. educadoras u otro profesional capacitado. Garantía de protección financiera: 4. el más importante es la enseñanza de la técnica de cepillado y debe incorporar la instrucción individual a cada niño. c. 249 . Se deben generar alianzas entre el personal de salud y educación para favorecer el desarrollo de estrategias educativas en distintos contextos. La educación grupal está indicada para reforzamiento periódico en las escuelas. Las intervenciones educativas orientadas a fomentar hábitos saludables de alimentación en los establecimientos educacionales deben involucrar a los niños. padres y profesores.

 Uso de fluoruros En niños con alto riesgo de caries. Éste debe ser aplicado tan pronto como sea posible aislar el diente. los barnices de flúor deben aplicarse al menos cada seis meses. En aquellos niños en que. Se expondrán en el ANEXO nº 3 El nivel de riesgo de caries de un paciente debe evaluarse periódicamente. No hay tiempo límite post erupción para la aplicación. el control debe realizarse a los 6 meses. Diagnóstico:  Diagnóstico de caries dentarias 250 . se recomienda aplicar sellantes en los molares temporales como parte de un programa integral de prevención de caries. el desarrollo de caries puede afectar su estado de salud general.500 ppm. En molares permanentes semi erupcionados o cuando se espera que ocurra contaminación salival durante la aplicación. es preferible el uso de sellantes de vidrio ionómero. por alguna condición médica o de otra naturaleza. el enjuague posterior vigoroso con abundante agua se debe evitar.  Sellantes de puntos y fisuras Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los niños están en alto riesgo de desarrollar caries. Los niños deben cepillarse los dientes 2 veces al día con pastas dentales fluoruradas de 1.000 a 1. b. Y siempre el cepillado de dientes debe ser supervisado por un adulto. Cuando existe preocupación por la retenciónde éste debido a la dificultad para aislar o cuando existe sospecha de caries.Síntesis Guías Clínicas GES La presencia de 2 ó más factores de riesgo para caries dental conduce a la tipificación del niño (a) como de alto riesgo. se debe reparar o reaplicar. La aplicación rutinaria en dientes temporales no está indicada. Durante el cepillado con pastas fluoradas. La integridad del sellante debe ser evaluada periódicamente. Si éste ha perdido su integridad o está ausente. Existen en la literatura varias herramientas descritas para objetivar el nivel de riesgo de caries.

aire comprimido. se recomienda el uso de técnicas mínimamente invasivas. teniendo en cuenta las propiedades mecánicas y estéticas del material. siendo los más frecuentes la coloración rojiza.Para el manejo de caries en dientes permanentes con lesiones dentinarias oclusales cavitadas de extensión limitada. el formocresol puede ser reemplazado por MTA o sulfato férrico. rollos de algodón y elementos de succión. se debe aplicar sellantes de resina para detener la progresión de la caries.De esta manera. c.  Diagnóstico de gingivitis El diagnóstico de gingivitis debe basarse en la identificación clínica de los signos de inflamación. la pulpotomías de molares temporales. el sangrado marginal y el edema del tejido. Para minimizar la exposición a radiación ionizante se debe utilizar un delantal plomado y protector tiroideo en niños. se ha analizado la historia del paciente. Con respecto al material de restauración. utilizando sonda roma para evaluar el contorno y textura de las superficies dentarias proximales. debe responder a la mejor alternativa disponible para el manejo efectivo de caries del paciente. se recomienda realizar una restauración conservadora de resina preventiva. revisado radiografías antiguas. estimado el riesgo cariogénico y se ha considerado la salud general del niño. La indicación de tomar radiografías se debe realizar una vez que se ha practicado el examen clínico. es necesario controlar periódicamente la integridad del éste. Tratamiento:  Tratamiento de caries no cavitadas Cuando se aplique sellante para detener la progresión de lesiones de caries no cavitadas en dientes temporales y permanentes.Síntesis Guías Clínicas GES El diagnóstico de caries debe realizarse a partir de un examen visual-táctil en un diente limpio y seco con adecuada iluminación. sin 251 . En molares permanentes que presentan lesiones de caries oclusales en esmalte no cavitado. La radiografía debe utilizarse solo cuando existe la posibilidad de un beneficio para el paciente.  Tratamiento de caries cavitadas Para el manejo de caries en dientes temporales con lesiones dentinarias cavitadas.

debido a la enfermedad caries. por ácidos producto de la fermentación de hidratos de carbono. Alta Preventiva: corresponde a altas dadas en el sector público de salud a pacientes que una vez examinados no se les constaten patologías. recuperación y de apoyo que sean pertinentes. mancha blanca: una lesión cariosa que ha alcanzado una etapa donde la red mineral bajo la superficie dentaria se ha perdido. 63% glicerina en 100 ml de agua) y disminuir el tiempo de exposición en los muñones pulpares a menos de 5 minutos. además de los refuerzos educativos respectivos. Lesión de caries: es un cambio detectable en la estructura del diente como resultado de la interacción del diente con el biofilm.Síntesis Guías Clínicas GES disminuir las probabilidades de éxito del tratamiento. Se debe preferir fórmulas diluidas de formocresol (3. 252 . produciendo cambios en las propiedades ópticas del esmalte. Alta Integral: corresponde a altas dadas en el sector público de salud a pacientes que presentaban daño en su salud bucal. Caries Dental (la enfermedad): es la destrucción localizada de los tejidos duros susceptibles del diente. es decir el proceso de caries no está progresando. aplicación de sellantes y fluoración tópica. GLOSARIO DE TÉRMINOS: Alta Educativa: corresponde a altas dadas en el sector público de salud a pacientes que una vez examinados no se le constaten patologías se califiquen como “sanos” . por lo que han necesitados actividades de examen. prevención específica. diagnóstico. Caries Inactiva o detenida: lesión que no está sufriendo una pérdida neta de mineral. 7% cresol. Caries Cavitada: una lesión de caries que aparece macroscópicamente (en evaluación visual o táctil) con una ruptura de la integridad de la superficie dentaria. Caries no cavitada: una lesión de caries que aparece macroscópicamente indemne. 5. se le apliquen algunos de los siguientes tratamientos preventivos: profilaxis.8% formaldehído. resultando en una apariencia blanca de la superficie del esmalte. pero se califiquen “en riesgo” que. solo reciben los refuerzos educativos de Salud Bucal correspondientes a su edad. según edad. Caries Incipiente. entrega de refuerzo educativo. por lo tanto. las que son visibles como una pérdida de la translucidez.

expresa la probabilidad de que un resultado particular ocurra posterior a una exposición dada.Síntesis Guías Clínicas GES Proceso de caries: es la secuencia dinámica de las interacciones entre el biofilm y el diente. yendo desde la desmineralización de la superficie externa. hacia la desmineralización producida en el esmalte. a una lesión cavitada macroscópicamente. Riesgo: probabilidad de la ocurrencia de un evento. a nivel molecular. En epidemiología. con la formación de una lesión de mancha blanca. hasta la completa destrucción tisular. 253 . Esta interacción bacterio-química puede dar como resultado alguno o todas las etapas del daño dentario. que ocurre sobre o dentro de una superficie dentaria en el tiempo. hacia la infección dentinaria y pulpar.

Síntesis Guías Clínicas GES 6. ANEXOS: a) Flujograma de atención 254 .

fracturas de cadera. muñecas y vértebras que obligan a los adultos y adultos mayores a depender de otras personas 2. A continuación se describen los principales mensajes educativos. los mensajes referidos a la alimentación deben apuntar a reducir la cantidad y frecuencia de alimentos con azúcar adicionada. azúcar de mesa. bebidas gaseosas. frutos secos. pasteles. jugos de frutas. budines. helados. queques y galletas. leches azucaradas. quesillo o queso fresco. quesillo y queso fresco contienen proteínas. Porque ayuda a tener huesos más sanos ¡Yo Tomo leche! Por qué:   Porque la leche y sus subproductos como el yogur. Consume 3 veces en el día productos lácteos como leche. mermelada. Porque el consumo suficiente de leche durante toda la vida más la actividad física frecuente reducen el riesgo de osteoporosis. lo que significa huesos frágiles. calcio y vitaminas necesarias para el organismo. Las Guías Alimentarías son mensajes educativos destinados a orientar a la población en la selección de una alimentación saludable. Los alimentos y bebidas potencialmente cariogénicos incluyen: chocolates y dulces de confitería. 255 . El consumo de alimentos azucarados debe restringirse a los horarios de comidas habituales. miel. de preferencia semi descremados o descremados.Síntesis Guías Clínicas GES b) Alimentación saludable Para prevenir caries dentales. 1. Sácale partido a la naturaleza y cultiva tu salud ¡come frutas y verduras todos los días! Por qué:   Porque además de vitaminas y minerales contienen antioxidantes que ayudan a prevenir enfermedades del corazón y diversos tipos de cáncer. Importante:  La falta de calcio produce osteoporosis. Come al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores al día. Es la causa más común de deformación y dolor de la columna. cereales para el desayuno azucarados. yogur. Contienen fibra que favorece la digestión y ayuda a bajar el colesterol en la sangre.

al horno. ya que aportan pocas calorías. 4. garbanzos. Contienen fibra. que contribuye a reducir los niveles de colesterol en la sangre y facilita la digestión. ¡Pero evita comerlos crudos! Por qué:   Porque el pescado tiene proteínas y minerales tan bueno como la carne. ¡Yo como legumbres porque son ricas y me alimentan! Por qué:    Porque contienen proteínas. Come pescado. al vapor o a la plancha. lentejas o arvejas al menos 2 veces por semana. contienen antioxidantes y fibra que ayudan a prevenir las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Se pueden consumir en cantidad abundante. en reemplazo de la carne. Importante:   El pescado puede ser fresco. Pueden reemplazar a la carne aportando menos grasa. Los pescados grasos como jurel. son más saludables. salmón. Come porotos. ayudando a prevenir las enfermedades del corazón. sardinas o atún contienen ácidos grasos omega 3 que contribuyen a disminuir el colesterol en la sangre. minerales y vitaminas. Importante:   Se recomienda consumir frutas y verduras de distintas variedades o colores. cocido. Importante:  Las legumbres. Prefiere las conservas en agua y con poca sal (sodio). mínimo 2 veces por semana. congelado o en conserva.Síntesis Guías Clínicas GES  Ayudan a prevenir la obesidad. 256 . al igual que las verduras y frutas. si se comen con cereales como arroz o fideos. ¡Cuídate! Come pescado ayuda a mantener sano tu corazón. 3.

Las cecinas. hígado). vísceras (sesos. “ba os”. ma onesa. grasas saturadas y colesterol. margarina. mantequilla. pasteles. azúcar y sal. ácidos grasos trans y colesterol aumenta el colesterol sanguíneo y el riesgo de enfermedad del corazón. Por qué:  Porque el consumo frecuente de frituras y alimentos ricos en grasas saturadas. Por qué:  Porque en las etiquetas puedes encontrar toda la información que necesitas para seleccionar los alimentos más saludables y apropiados para ti.Síntesis Guías Clínicas GES 5. papas fritas la comida “chatarra” contiene grasas saturadas. carnes con grasa. Yo leo las etiquetas ¿y tú? Elige los alimentos bajos en grasas. 6. azúcar o sal. riñones. oliva. “livianos” o “reducidos” en calorías. Porque permite comparar entre alimentos y elegir por precio y calidad. es leer la información nutricional de las etiquetas de los alimentos y preferir los productos “libres”. nueces y aceitunas aportan grasa “saludables”. Reduce tu consumo habitual de azúcar y sal. 257 . Controla tu colesterol comiendo alimentos bajos en grasa. ácidos grasos trans. colesterol y exceso de calorías hacen engordar! Paltas. Cocinar con menos aceite y preparar frituras solo uno dos veces al mes. soya) y usar en poca cantidad porque aportan muchas calorías. canola. tortas. Importante:     Elegir aceites vegetales (maravilla. sal (sodio). Importante:  Gran parte de los alimentos procesados contienen grasas. Lo ideal. azúcar. Prefiere los alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol.

la orina. Esto puede aumentar la presión arterial. es más natural que las bebidas gaseosas. principal factor de riesgo de infartos al corazón o al cerebro. Porque regula tu temperatura corporal y ayuda a que tu boca se mantenga fresca y húmeda. Bébela con confianza. Importante:  El agua potable es segura. El consumo excesivo de azúcar y dulces se asocia a un mayor riesgo de obesidad y a caries dentales. el sudor y las deposiciones. Porque es un aporte natural para el cuidado de tu piel. 258 . Porque favorece la eliminación de toxinas de tu organismo y le asegura un buen funcionamiento. Beber agua quita la sed. Por qué:     Porque necesitas reponer el agua que pierdes a través de la respiración.Síntesis Guías Clínicas GES   Estamos consumiendo más del doble de la sal recomendada. Toma 6 a 8 vasos de agua al día (1½ a 2 litros). 7. te protege y renueva.

Síntesis Guías Clínicas GES c) Evaluación de Riesgo de caries 259 .

Síntesis Guías Clínicas GES 260 .

Síntesis Guías Clínicas GES 261 .

Síntesis Guías Clínicas GES 262 .

según la Encuesta CASEN 2009.Síntesis Guías Clínicas GES CÓDIGO SCM: 9. Epidemiología: En Chile. tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atención de nivel secundario y terciario. patología pulpar 263 .1.4 PATOLOGÍA: “Urgencias odontológicas ambulatorias” Guía Clínica Minsal 2011. 1. de aparición súbita. Objetivos de la Guía:   Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontológicas ambulatorias. que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontanea de atención. En los niños menores de 7 anos. c. Contribuir a estandarizar las prácticas de atención clínica basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha de actualización. establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en primera instancia al dolor dentario. Las UOA más comunes.1. en adultos entre 19 y 35 anos. Definición del problema: Las urgencias odontologicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologias bucomaxilo-faciales.16% recuerda haber tenido tratamiento por una urgencia odontológica ambulatoria en los últimos 12 meses. INTRODUCCIÓN: a. un 0. la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar agudo. con o sin infección. de etiología múltiple. comúnmente causado por caídas y accidentes en bicicletas. ALCANCE DE LA GUÍA La guía aborda el manejo clínico de la población infantil y adulta sin co-morbilidades que presenta alguna de las siguientes patologías: pericoronaritis. b. 2. del total de la muestra entrevistada.

 En los demás casos con confirmación diagnóstica.Síntesis Guías Clínicas GES inflamatoria. alveolitis). c. Garantía de oportunidad: Tratamiento: Inmediato desde la confirmación diagnóstica. periodicidad y arancel para Fonasa D) 264 .  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Garantía de acceso: Todo Beneficiario:  En los casos de sospecha de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmón Oro Cérvico facial de origen odontológico. tendrá acceso a tratamiento inicial en urgencia. 3. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. GARANTÍAS GES: a. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. b. gingivitis úlcero-necrótica. trauma dentoalveolar y complicaciones post exodoncias (hemorragia post exodoncia de origen local. infecciones odontogénicas. tendrá acceso a tratamiento.

exudado purulento. Esto asociado a dificultad para masticar.  Patología pulpar inflamatoria Pulpitis: inflamación de la pulpa dental. disfagia y compromiso del estado general en caso de progresión del proceso infeccioso. disminución de apertura bucal. físicos. clínica y radiografía. RECOMENDACIONES: a. percusión. fiebre (compromiso sistémico). halitosis. Este último caso puede ser asintomático. cambios hiperémicos) que provocan la exposición de la pulpa a la invasión bacteriana. Si no es posible por trismus del paciente. se debe solicitar una radiografía panorámica. El diagnóstico se realiza en base a anamnesis. por lo que es de especial cuidado derivar a especialista para 265 .  Al examen: Edema facial (región perimandibular o geniana ipsilateral). debida usualmente a infección bacteriana por caries. palpación y la movilidad del diente deben evaluarse. fractura dentaria u otras condiciones (irritantes químicos. Pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas y eléctricas). cosiderando el especialista cada caso particular. linfadenopatía cervical dolorosa (cadena submandibular) y adherida a planos profundos. trismus. edema y eritema del capuchón pericoronario que puede extenderse a tejidos adyacentes. La inflamación pulpar puede hallarse en diversas etapas según el grado de reacción que se haya presentado ante la injuria.Síntesis Guías Clínicas GES 4. Diagnóstico clínico  Dolor punzante localizado en la región ángulo mandibular irradiado a región preauricular ipsilateral (tercer molar inferior) o dolor en tuberosidad maxilar irradiado a región geniana ipsilateral (tercer molar superior). Exámenes complemetarios Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar. Diagnóstico:  Pericoronaritis Inflamación de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que comúnmente se asocia al tercer molar mandibular. pudiendo ser reversible o irreversible.

comorbilidades que pueden agravar el pronóstico (DM. o Absceso dentoalveolar agudo (ADAA) Dolor localizado en fondo de vestíbulo. adinamia. límites netos. Sensación de diente largo. trismus. mantenido. astenia. Atenuación o desaparición de periodontitis y de la sensación febril. malas condiciones orales. El tratamiento está dirigido al diente que provoca la infección. Disminución del edema facial. Incluye tratamiento odontológico y/o quirúrgico asociado en algunos casos a tratamiento antibiótico con Amoxicilina. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. drogadicción y alcoholismo.  Evaluación inicial: compromiso sistémico (fiebre. Se asocia a CEG. presencia de linfoadenopatías. de tipo lancinante. anorexia. Al examen hay sensibilidad a la percusión. Facies dolorosa.  Infecciones Odontogénicas Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores. desnutrición. renitente. puede haber existencia de caries o restauración defectuosa. inmunosupresión. Diagnóstico clínico: puede complementarse con examen radiológico. severo. La mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular 266 . Se asocia a CEG.Síntesis Guías Clínicas GES iniciar tratamiento adecuado y evitar complicaciones (necrosis pulpar y periodontitis apical). Síndrome febril. o Absceso subperióstico Dolor espontáneo. Facies dolorosa. espontáneo. en algunos casos CEG y adenopatías. boca entreabierta. bien localizado. cubierto por mucosa normal. o Abceso submucoso Franca disminución de la sintomatología dolorosa de manera espontánea y frente a estímulos. Dolor no cede con AINE. pulsátil que aumenta con la palpación en fondo de vestíbulo o en palatino o lingual. etc). Dolor no cede frente a AINE. adenopatías. capacidad del paciente para seguir indicaciones. Metronidazol o Clindamicina. de origen infeccioso inespecífico y cuya primera causa se localiza en un diente. otros). Al examen puede verse aumento de volumen en el fondo de vestíbulo frente al ápice del diente afectado. que ocluye antes la arcada dentaria. constante. Radiográfia: línea periapical puede encontrarse engrosada. Sensación de diente largo. severo. Amoxicilina/ácido clavulánico.

aunque también cervicales laterales o los anteriores). o Gingivitis Úlcero Necrótica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN. Piel comprometida sobre el aumento de volumen. impotencia funcional  Sangrado o hemorragia crevicular   Desplazamiento de dentarias Deformación de la arcada  Pérdida de tejidos piezas 267 . cuando está comprometido el piso de boca. CEG. Diagnóstico clínico:  Dolor. linfoadenopatía regional dolorosa (mas frecuente submandibulares. estrés físico o psíquico. sensación febril. halitosis. inflamación. caliente.  Sangrado espontáneo o a la mínima presión. el dolor (como síntoma principal) es reemplazado por el aumento de volumen. consecutiva a un impacto violento.  FR: Hábito de fumar. inmunosupresión. o espacio laterofaríngeo.  En casos severos. acúmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral. presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de músculos masticadores. adherido. evolución rápida. o Celulitis/Flegmón Compromiso sistémico.  Tendencia a recurrir. consistencia firme. inmunodeficiencia. rojo. fiebre.Síntesis Guías Clínicas GES se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus. y a las estructuras de soporte que lo rodean. presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas.  Otros: CEG. Diagnóstico clínico  Dolor de rápida aparición.  Trauma dentoalveolar Lesión traumática que afecta al diente propiamente tal. sudoración. Al examen la asimetría facial puede ser evidente. pobre nutrición.  Ulceración necrótica o “decapitamiento” de papilas interdentales. GN) Lesión de carácter inflamatorio y de etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias. Aumento de volumen de consistencia fluctuante y límites netos que pueden extenderse más allá del diente causal. compromiso respiratorio. Facies febril. palidez. pérdida de turgor y elasticidad de la piel.

o Alveolitis seca: Alvéolo desnudo. otorragia.  Signos: o Alveolitis húmeda: Alvéolo con presencia de coágulo necrótico. inexperiencia del cirujano. dolor cervical y/o articular (ATM). náuseas. Si ha existido o no pérdida de conciencia. tipo y número de dientes afectados. puele irradiarse con algunos estímulos y aumentar en intensidad.Al enfrentar estos casos se debe preguntar dónde. coágulo disgregado que cubre parcialmente las paredes óseas. cuándo y cómo se produjo el traumatismo. uso de técnicas anestésicas y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigación del alvéolo. sin presencia de coágulo sanguíneo. paredes óseas expuestas. halitosis. exudado alveolar. Realizar radiografía. Al examen físico evaluar: estado de tejidos blandos.  Generalmente dolor espontáneo. irrigación deficiente del alvéolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraños. o Hemorragia postexodoncia 268 . Si se ha producido o no intrusión en el alveolo dentario. Análisis oclusal y del estado de ATM. Puede estar localizado en el alvéolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandíbula.  Dolor muy intenso (alveolitis seca). más moderado en el caso de alveolitis húmeda.  Complicaciones post exodoncias o Alveolitis Inflamación del proceso alveolar post extracción dentaria. tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato. tipo de fractura y luxación. cefalea. Factores de riesgo: técnica quirúrgica poco cuidadosa y traumática. epistaxis. Según los signos y síntomas se puede clasificar en alveolitis húmeda y seca. halitosis. exposicion y/o vitalidad pulpar. inflamación o infección local preexistente. si el dolor dentario ha sido espontáneo o provocado. inmunosuprimidos. uso de anticonceptivos orales y mujeres en período de menstruación (el exceso de hormonas produce disminución de la irrigación por trombosis vascular). Diagnóstico clínico:  La aparición de los síntomas se produce entre el día 1 al 3 post exodoncia. si existe o no movilidad. bordes gingivales deshiscentes. vómitos.

aguaoxigenada) y drenaje de las áreas afectadas e incluso. Limpieza mecánica y destartraje de la zona. AINES. malnutrición. CEG grave. disfagia. 30 minutos después del cepillado. o el paciente refiere sabor a sangre. tratar la infección . GN) Local: Desbridamiento mecánico previa anestesia local. Realizar colutorios con clorhexidina. lo que determina una consulta de urgencia. extensión a espacios faciales profundos. Metronidazol (500 mg/8 horas por 7-10 días) o amoxicilina o clindamicina. b. inmunosupresión). por el odontólogo y por el paciente. amoxicilina/clavulánico. fracaso del tratamiento. fiebre superior a 38ºC. Aseo bucal. alcoholismo. historia previa de hemorragia post extracción. Hospitalización: celulitis rápidamente progresiva. antibióticos (amoxicilina. En urgencia el tratamiento es con anestésico local. analgésica y evolución del cuadro.Corresponde al sangrado del alvéolo después de efectuada la exodoncia y que persiste .  Gingivitis Úlcero Necrótica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN. Al diagnóstico se evidencia sangrado espontáneo del alvéolo. trismus intenso. 269 . También hay halitosis. Colutorios de clorhexidina al 0. paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el tratamiento. Tratamiento y seguimiento: (Tratamiento especifico en anexos) • Pericoronaritis: El objetivo es disminuir el dolor. inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento (diabetes. plazo para evaluar respuesta de la terapia antibiótica. durante 15 días. VIH+). la extracción del diente (del antagonista si estuviese indicado).12% o suero. irrigación (con Clorhexidina 0. corticoterapia. Factores de riesgo: patologías de base que afecten la hemostasia. Riguroso control de placa bacteriana mediante el uso de cepillo y seda dental en casa Analgésicos y antibióticos en caso de compromiso sistémico o comorbilidad. a pesar de las medidas hemostáticas realizadas en primera instancia. 2 veces al día con 15 ml del líquido sin diluir. desbridamiento el tejido pericoronario.12%. tetraciclina o clindamicina): si presenta compromiso sistémico o alguna co-morbilidad (DM mal compensada. evitar su diseminación y eliminar las causas de la pericoronaritis. tratamiento con anticoagulantes orales (TACO). disnea. El control posterior a la atención de urgencia debe ser a las 48 horas.

En cuanto a seguimiento debe informarse al paciente que la atención de urgencia constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada. usar anestesia local. Control en 7 días para retiro de sutura. O en casos de inmunosupresión (VIH/SIDA.Hospitalización: Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros óseos. curetaje de la zona. Irrigar con suero fisiológico. Suturar si es necesario y aplicar hemostático local de gelatina reabsorbible. corticoterapia. etc) o desnutrición. de ser necesario. En caso de alveolitis seca. diabetes descompensada. quimioterapia. 270 . Controlar estos casos a las 48 horas. se debe cubrir con una pasta temporal para aliviar el dolor y antiséptico local. • Trauma dentoalveolar: El especialista odontólogo indicará manejo conservador o exodoncia según el grado de daño y si se trata de dentición primaria o permanente. irrigar alveolo con solución antiséptica.  Alveolitis: En ambos tipos de alveolitis todos los pacientes deben ser atendidos inmediatamente. dar analgesia y antiinflamatorios. Dejar indicaciones como si se hubiese realizado exodoncia.  Hemorragia postexodoncia Anestesia local y aseo de la zona para remover coágulos.

5. Tratamiento específico infecciones odontogénicas 271 . ANEXOS: a.

272 .

1 PATOLOGÍA :“Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa Gran Quemado” Guía Clínica 2010 Garantía de acceso: Todo beneficiario de 65 años y más: o Con confirmación diagnóstica de artrosis de cadera con limitación funcional severa según lo establecido en la Norma de carácter Técnico. o Recambio de prótesis de cadera dentro de 240 días desde indicación médica. Se excluyen todas aquellas personas que presenten alteraciones locales tales como: cuadro de infección articular o periarticular 273 . que requiera endoprótesis total.02. y que tengan indicación de cirugía endoprotésica.CÓDIGO SCM : 9. Médico y administrativo.1. o Con indicación médica. tendrá acceso a tratamiento. tendrá acceso a recambio de endoprótesis total. que presenten limitación funcional severa de cadera secundaria a artrosis uni o bilateral. según indicación médica. Garantía de oportunidad: Tratamiento o Dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica (incluye atención kinesiológica intrahospitalaria) o Primer control por especialista dentro de 40 días después de cirugía. o Atención Kinesiológica integral desde el primer día del alta quirúrgica. Garantía de protección financier Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel  Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Esta guía esta orientada a las personas mayores de 65 años.

enfermedad mental severa.4 /100 hab. tamizaje. Prevención Primaria  Educación. Información sobre métodos de diagnóstico. mejorar la calidad de vida. trauma. incluyendo artrosis. enfermedades sistémicas incompatibles con cirugía o rechazo del paciente a la cirugía. sospecha diagnóstica.  La prevalencia de patología osteoarticular.  Factores de riesgo: género femenino. A nivel internacional la prevalencia promedio es de 8% para la osteoartritis radiográfica primaria de cadera. aislamiento.concurrente. es de 20. para mejorar la condición de la musculatura de las extremidades inferiores previo a la cirugía protésica. pudiendo llegar a la destrucción de la articulación afectada. El objetivo de la cirugía ETC es tratar el dolor y recuperar la funcionalidad. Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis de cadera con limitación funcional severa RECOMENDACIONES Definición. 274 . se transforma en un proceso crónico. obesidad.  Morbilidad asociada: dificultad en la marcha. confirmación diagnóstica. con una costo-utilidad aceptable. variables reproductivas.  Programa de ejercicio individual o grupal. individual o grupal. depresión y polifarmacia. artritis y osteoporosis.  En el grupo de mayores de 65 años se estimó que la artrosis de cadera produce 7. con artrosis de cadera con limitación funcional severa que requieren de una cirugía de instalación de endoprótesis. osteoporosis. opciones de tratamiento y pronóstico de la enfermedad. caracterización y epidemiología  Artrosis: enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del condrocito. Sin tratamiento oportuno. Factores generales como: enfermedades neurológicas que no permita deambular. insuficiencia de partes blandas severa. cirugía y rehabilitación de los pacientes adultos mayores de 65 años y más. herencia. deportes. tipo de trabajo. asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial.128 AVISA (años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura). trastorno del sueño.  Objetivo guía: - - Entregar recomendaciones en prevención primaria.  La cirugía endoprotésica con reemplazo total de la cadera (ETC) es una intervención efectiva en pacientes adultos mayores.

abducción y flexión). se realizará evaluación pre operatoria: o Examenes preoperatorios: Perfil bioquímico. mejorar la calidad de la marcha y reducir el dolor articular. con alteraciones radiológicas. Radiografía de tórax AP-L. Sospecha diagnóstica Adulto Mayor con:  Dolor en la ingle o cara anterior de muslo. limitación articular de cadera o alteración funcional de la macha. cardiólogo. de intensidad progresiva. Traumatologo evaluará funcionalidad de cadera aplicando el Test de Merle D´Aubigné*. Realizar tratamiento kinésico preoperatorio para incrementar la fuerza muscular. Controlar. Baja de peso. o Evaluación por médico internista. funcionales y sociales para preparar al paciente y enfrentar mejor su rehabilitación. o Control de patologías crónicas. TTPK. detectar y tratar las condiciones clínicas. Esto permite una mejor recuperación postoperatoria. Nutricionista y Asistente Social. que requiere uso de analgésicos o antiinflamatorios en forma permanente. Radiografía simple de pelvis AP es el examen más importante y útil. Realizar en APS evaluación integral precirugía con Médico. Kinesiólogo. Al confirmar limitación funcional severa. ECG. Enfermera. interna. Grupo Rh. Si IMC > 30. aumentar la movilidad articular. TAC se solicitará solo en casos de apoyo para planificación quirúrgica.  EFAM < 42 puntos con alteracion de prueba de agacharse para tomar un objeto del suelo. broncopulmonar. odontólogo y otros. VHS. para confirmación diagnóstica.  Importante limitación de la movilidad articular (limitación de rotacion externa.  Claudicación de la marcha Confirmación diagnóstica       Derivar a Traumatólogo toda coxartrosis con dolor. Creatininemia. 275 . Tamizaje  Adulto mayor con coxalgia. orina completa y urocultivo. ELP. realizar tratamiento nutricional supervisado previo a cirugía. PCR. Hemograma. Protrombinemia. alteración de la funcionalidad y/o discapacidad severa.

o Trombo-profilaxis por 35 días con:  HBPM (Dosis por kilo según tipo de HBPM) o Anticoagulantes Orales de última generación (Anti-factor Xa o Antitrombina. Tratamiento     Cirugía endoprotésica con reemplazo total de cadera (ETC) o Prótesis de cadera de fijación no cementada o híbrida entre 65 a 75 años. dosis e inicio según literatura). ANEXOS Anexo n° 1 MÉTODO DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE CADERA 276 . Rehabilitación kinésica post-operatoria precoz: Prevención de complicaciones postoperatorias. Rehabilitación kinesiológica post-operatoria: Ambulatoria o en centros de larga estadía (según las características de la red de rehabilitación) Seguimiento de rehabilitación se extenderá por 3 meses para lograr la restitución de la funcionalidad de la marcha y de las AVD.  Métodos mecánicos en pacientes con elevado riesgo de sangrado. Cáncer metastásico) o Insuficiencia cardiorrespiratoria incompatible con cirugía o Obesidad mórbida Profilaxis o Antibiótica: Cefazolina EV (2 gr 30 min previo a inducción anestésica.Diagnóstico diferencial (OA de cadera con compromiso funcional severo):  Necrosis avascular de la cabeza femoral. o Prótesis de cadera de fijación híbrida o cementada sobre los 75 años Contraindicaciones de la cirugía: o Cuadro infeccioso articular concurrente o Tejido cutáneo a nivel de cadera no indemne o Parálisis del cuádriceps o Patología neurológica que afecte la marcha o Enfermedad mental severa limitante o Enfermedad terminal (Ej. o 12 sesiones el 1º mes. 8 sesiones el 2º mes y 8 sesiones el 3º mes. 1 gr a las 4 h de iniciada la cirugía). Seguimiento y Rehabilitación     Traumatólogo realizará controles entre la 2º y 6º semana post-operatorio. restitución de la funcionalidad en AVD y de la marcha con ayudas técnicas.  Artritis reumatoide. Desde el 1º dia post-operatorio hasta el alta hospitalaria. Control de alta al 3º mes post-operatorio.

Anexo n°2 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE CADERA 277 .

Anexo n°3 ENDOPROTESIS DE CADERA ABORDAJE INTEGRAL 278 .

Anexo n°3 ALGORITMO REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON INDICACIÓN DE ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS CON ARTROSIS DE CADERA CON LIMITACIÓN SEVERA 279 .

Hablamos de normalidad cuando el (PTP) se encuentra entre 0 dB y 20 dB.CÓDIGO SCM : 9. a través de la rehabilitación de la comunicación. que solo incluye:  Personas de 65 años y más  Con Hipoacusia Bilateral  Con indicación de audífonos (según guía)  Objetivo guía:  GENERAL Lograr una mejoría en la calidad de vida y disminución de la morbimortalidad. Garantía de oportunidad: Tratamiento o Dentro de 45 días desde confirmación diagnóstica Garantía de protección financier Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel  Escenarios clínicos a los que se refiere la guía Para efectos del tratamiento interesa clasificar a los pacientes desde el punto de vista del grado de su pérdida auditiva. 2 KHz y 4 KHz. o En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. entre 61 dB y 90 dB hipoacusia severa y sobre 90 dB hipoacusia profunda. entre 21 dB y 40 dB se trata de hipoacusia leve. o Con confirmación diagnóstica e indicación médica de audífono. 280 . que presentan hipoacusia bilateral.2 PATOLOGÍA“Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono” Guía Clínica 2007 Garantía de acceso: Todo beneficiario de 65 años y más. 1 KHz. Para ello se utiliza el promedio tonal en decibeles (dB) de las frecuencias 0. en las personas de 65 años y más. mediante el uso de audífonos. entre 41 dB y 60 dB hipoacusia moderada. Esta es una guía para el manejo de la hipoacusia. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.02.1.5 Kilohertz (KHz).

contrarresta estas alteraciones. según la encuesta nacional de salud 2003. deterioro cognitivo. deterioro de la calidad de vida.  Hipoacusia sensorioneural: Producida por patología del oído interno y ocasionalmente del nervio auditivo. tumores. .El deterioro de la Hipoacusia es continuo y gradual en la mayoría de las personas.30% de la población mayor de 65 años tiene hipoacusia con PTP (promedio tonal) mayor a 40 . Optimizar la indicación del audífono en personas de 65 años y más Mejorar la adherencia en el uso del audífono Contribuir al cumplimiento del objetivo sanitario: enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población chilena. alteraciones conductuales y del sueño. otitis media aguda. ESPECIFICOS Mejorar la calidad de vida de la persona de 65 años y: o Mejorar la integración social de la persona de 65 años y más o Mejorar la autonomía de la persona de 65 años y más o Disminuir el impacto en salud mental de la hipoacusia en mayores de 65 años. tapón de cerumen. otitis media con efusión. Es generalmente permanente y requiere rehabilitación mediante el uso de audífonos u otros medios. . .Causas posibles de hipoacusia: presbiacusia.La hipoacusia se asocia a depresión.  Hipoacusia Mixta: Problema auditivo que presenta tanto componente conductivo como sensorioneural. otoesclerosis. deterioro de la comunicación y alteraciones de memoria. medidas mediante el test del susurro y el test Tic Tac alterado.Tipos de Hipoacusia  Hipoacusia conductiva: Producida por patología del oído externo o medio. El uso de audífonos. que se origina en disfunción conductiva y/o sensorial de cualquier componente del sistema auditivo normal. RECOMENDACIONES Definición. disminución de la actividad social.Hipoacusia: pérdida de audición bilateral permanente.En Chile. medicamentos. es de 76 a 79.7% . Prevención Primaria 281 . otitis media crónica simple con perforación timpánica. caracterización y epidemiología . con un deterioro medio de 5 a 6 decibeles por década. Causas frecuentes de este tipo de hipoacusia son la edad (presbiacusia) y la exposición a ruido excesivo por períodos prolongados de tiempo. la prevalencia de disminución de la agudeza auditiva en mayores de 65 años. .

quininas y antineoplásicos) Tratar patologías del oído medio como otitis media aguda. OMA. Si es así éste será derivado al nivel secundario para confirmación diagnóstica y manejo. a través de la historia clínica y examen físico (otoscopia) o Si el médico de APS detecta un paciente con hipoacusia. se sospechará hipoacusia: o Debe derivarse al paciente a médico de APS para descartar causas de hipoacusia de conducción tratables en APS (tapones de cerumen. Este tamizaje debiera realizarse al menos una vez al año en Atención Primaria de Salud (APS) durante Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM) Sospecha diagnóstica - - - Si tamizaje resulta positivo. una vez tratada. en conjunto con la percepción del examinador sobre la audición del paciente (test de voz susurrada: voz susurrada a 1 metro del paciente equivale a 30dB). diuréticos de asa.- La creación de programas de control de ruido y uso de protección auditiva está recomendada Procurar un buen control de los pacientes con enfermedad cardiovascular y evitar factores de riesgo como dislipidemia y tabaquismo Evaluar el riesgo beneficio del uso de drogas ototóxicas en la práctica clínica habitual (aminoglicósidos. La excepción a lo anterior es el caso del paciente que presenta un tapón de cerumen. etc). el paciente deberá ser reevaluado en un mes y si persiste la hipoacusia se derivará a nivel secundario. que puede reevaluarse en forma inmediata luego de su remoción Confirmación diagnóstica 282 . OMC. crónica y otitis media con efusión. OME. deberá determinar si ésta causa alteraciones en las actividades diarias y comunicación con otros. de lo contrario se considerará como hipoacusia leve y se mantendrá en control en APS Si tamizaje resulta negativo o el médico de APS determina que el paciente presenta una hipoacusia leve: o Será reevaluado al año siguiente en el EFAM correspondiente En caso de que sea detectada alguna causa de hipoacusia de conducción. con el fin de evitar la pérdida auditiva por estas causas Tamizaje - - Realizar tamizaje para hipoacusia a través de la percepción del paciente con respecto a problemas de audición.

lo que deberá quedar consignado en un protocolo. será causal de contraindicación de su prescripción e implementación. Asertividad  f. Problemas asociados a la discriminación en ruido. cuantificada con un puntaje igual o mayor a 10 en el test HHIE-S Aquellos pacientes que presenten hipoacusia leve sin repercusión social serán detectados en el EFAM o por el médico general y se les indicará volver a consultar en caso de notar mayor pérdida auditiva El rechazo del audífono por parte del paciente. así también la aceptación requerirá la firma de un consentimiento informado. ya que disminuyen en forma significativa el aislamiento social La prescripción del audífono debe considerar las creencias y preferencias del paciente.  b. Recursos comunitarios disponibles 283 . indicada por el otorrinolaringólogo Tratamiento - - - Se indicará audífono uniaural a aquellos pacientes que presenten: o Hipoacusia bilateral moderada o severa documentada. con un PTP igual o mayor a 40 dB o Hipoacusia entre 35 y 40 dB en el mejor oído con repercusión social.- Para la confirmación diagnostica. Consejería para una mejor comunicación para los familiares o cuidadores. incluyendo a familiares o cuidadores en este proceso. Tecnología de asistencia auditiva  h.  c. Seguimiento y Rehabilitación - - - Se debe Incentivar la participación de adultos mayores en intervenciones grupales con fines educativos o de apoyo social. o Rehabilitación que puede ser proporcionado en forma grupal o individual. Se debe indagar acerca de las barreras hacia el uso de audífonos e indicarlos solamente cuando existe intención de uso El Programa de rehabilitación audiológica debe contemplar: o Consejería a usuarios nuevos o antiguos de audífonos. o Consejería que debe incluir la discusión de los siguientes áreas o temas:  a. Lectura labio facial  g. Estrategias de comunicación (anticipación y reparación)  d. Uso y cuidado del audífono  j. Control del medio ambiente  e. se recomienda realizar una audiometría de tonos puros y logoaudiometría.  i. Conductas comunicativas apropiadas e inapropiadas.

los resultados basales y periódicos del HHIE-S Los usuarios de audífonos serán reevaluados por ORL y con estudio auditivo cada 5 años. 1 año y posteriormente seguir controles anuales con los siguientes objetivos:  Verificar las condiciones del conducto auditivo del paciente  Revisar la adaptación del paciente al audífono y calibrarlo cuando sea necesario  Objetivar si es necesario cambiar el molde del audífono  Al sexto mes de control y luego anualmente se debe realizar el HHIE-S para comparar con el puntaje basal Es importante registrar en la ficha de cada paciente: El grado de hipoacusia (con copia de audiometría) y el diagnóstico que lo genera. Tras la colocación de la audioprótesis y rehabilitación correspondiente. 6 meses. el paciente deberá controlarse con fonoaudiólogo acreditado ó tecnólogo médico mención ORL a los 3 meses. el tipo de audífono proporcionado.- - - - Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de no obtener beneficios aparentes inmediatos con el uso de su audífono y que puede existir la posibilidad de un periodo de ajuste y/o aclimatación. la rehabilitación proporcionada. Se indicará el cambio de audífono cuando corresponda Debe existir un canal formal de comunicación entre los proveedores de los audífonos y el usuario para poder contestar dudas sobre su uso y reparar fallas técnicas en forma expedita 284 .

ANEXOS Anexo n°1 CUESTIONARIO HHIES-S PARA PACIENTES CON HIPOACUSIA 285 .

Anexo n°2 FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE DE 65 AÑOS Y MÁS CON HIPOACUSIA BILATERAL 286 .

MANEJO AMBULATORIO” Guía Clínica 2011 EN ADULTOS DE 65  Pacientes y escenarios clínicos a los que van dirigido la guía La presente guía se refiere al manejo de los pacientes portadores de NAC mayores de 65 años.  Objetivo guía: El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia. de manejo ambulatorio.: “NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD AÑOS Y MÁS. 287 . atención primaria de salud o medicina general para el diagnóstico clínico y tratamiento precoz y agregando el estudio radiológico. definir la severidad de la neumonía e identificar y seleccionar adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo ambulatorio y así reducir la morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65 años y más.

y de 199. con cuadro clínico compatible. Factores de riesgo: periodos de otoño e invierno. sudoración nocturna.5%. El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1. Chlamydia sp. fue de 20.000 para los mayores de 65 años. alcoholismo. dolor tipo puntada de costado.000 para la población general. El riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio sean inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 . mialgias. La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y están basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte.8 por 100. expectoración y al menos otro síntoma o signo como: 288 . vómitos o aspiración de cuerpo extraño.RECOMENDACIONES Descripción y epidemiología         Definición: La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario. rinorrea.8 por 100. odinofagia. Haemophilus influenzae.3% vs 10 -20%). usando métodos como el PSI o el CURB. alteración de conciencia como confusión reciente. utilización de inmunosupresores o antibióticos recientes y vacuna antineumocócica e antiinfluenza. sensación febril. desnutrición. y virus respiratorios como el virus Influenza. disnea. insuficiencia renal e inmunodeficiencia. cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar.Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomáticos respiratorios. tabaquismo. 2 puntos de 9. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 – 10% SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y TAMIZAJE: Anamnesis: Registrar historia de CEG. Otros: Mycoplasma pneumoniae. tos. La NAC es una infección frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 – 39 años y 34/1000 en personas mayores de 75 años) La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2009. Legionella pneumophila. expectoración. Las expectativas de éxito terapéutico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos.2% y con 3 puntos o más de 22%. Examen físico: Compromiso sistémico (al menos un signo Síntomas de infección respiratoria baja o síntoma de compromiso sistémico): como tos. El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae (2/3 de los casos). esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

TBC activa .En mayores 65 años el diagnóstico clínico es más difícil ya que a veces los síntomas respiratorios pueden estar ausentes lo que retrasa el diagnóstico e inicio de tratamiento afectando adversamente el pronóstico.- Fiebre Sudoración Escalofríos Mialgias FC >100/min - Dolor torácico Taquipnea Ausencia localizada de murmullo vesicular Crepitaciones localizadas Alteraciones sensoriales Descompensación de patologías crónicas Criterios clínicos de INCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario.Egreso hospitalario en los últimos 30 días .Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Diagnóstico fundamentalmente CLÍNICO.Inmunodeficiencia primaria o secundaria . incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo o similares. cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar. pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antibiótica frente a la sospecha clínica. fiebre o dolor torácico aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de signos vitales o crépitos. .Insuficiencia renal .Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria .Reacción adversa conocida a los antibióticos indicados .Alcoholismo con daño orgánico . .Co-morbilidad severa descompensada (cardíaca. Criterios clínicos de EXCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta guía. expectoración. .Sustentado en cuadro clínico compatible asociado a presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente. Estos pacientes pueden consultar 289 .Neumonía en tratamiento antibiótico sin evidencias de mejoría o con deterioro clínico . . todo paciente ≥ 65 años que requiera de hospitalización por presentar alguno de los siguientes criterios: .Síntomas como tos. renal u otra) .Neumonía aspirativa .Radiografía tórax útil para confirmar o descartar.

Entregar antibióticos para cubrir las primeras 48 horas evaluando en ese período la respuesta clínica. anorexia. o por descompensación de sus co-morbilidades. .Insuficiencia cardiaca congestiva . . decaimiento.Si respuesta adecuada a las 48 horas.TBC.por síntomas como estado mental alterado. se entrega resto de tratamiento para completar 7 días.Tromboembolismo pulmonar .Neoplasia pulmonar . etc. Diagnóstico diferencial de RX tórax con infiltrados pulmonares: . *Pacientes alérgicos: Claritromicina 500 mg cada 12 horas ó Azitromicina 500 mg al día 290 . TRATAMIENTO:Fundamentalmente empírico .Selección antibióticos según epidemiología local . Terapia antimicrobiana recomendada las primeras 48 horas Iniciar terapia vía oral: Amoxicilina 1 g cada 8 horas ó Amoxicilina 500mg más ácido clavulánico 125 mg cada 12 horas *Pacientes portadores deenfermedad respiratoria crónica: Preferir asociación de amoxicilina más Ácido Clavulánico.El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnóstico clínico SIN esperar el resultado de la radiografía de tórax.

o una nueva desorientación temporo-espacial o de sí mismo.Control clínico al 7° día 291 . La radiografía de tórax deberá ser evaluada durante el primer control que se realizará a las 48 horas de realizado el diagnóstico. * Definido como un puntaje de Test Mental < 8. ** Estadía en salas ERA. Glicemia d) Tratamiento inicial por 48 horas: Empírico e) Seguimiento clínico: .Control clínico a las 48 horas (con evaluación de la radiografía y exámenes de laboratorio) .65 Edad ≥ 65 años *A cada condición clínica se le asigna 1 punto 0 ó 1 punto 2 puntos 3 ó más puntos Exigible para manejo ambulatorio* Tratamiento ambulatorio supervisado o corta estadía hospitalaria** Hospitalización urgente para tratamiento Considerar ingreso UCI en 4 o más puntos. b) Solicitud de radiografía de tórax: En la primera consulta: Se solicita radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos.Intervenciones para manejo clínico ambulatorio de NAC: a) Aplicación de criterios de riesgo según CURB-65 y cálculo de puntuación -C Confusión mental -U Urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl) .R Frecuencia respiratoria (> 30/min) -B Presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg . c) - Solicitud exámenes laboratorio complementarios: Hemograma y VHS BUN Serán evaluados en control de las 48 hrs.

Regreso a actividades habituales.Evaluar necesidad de control de Rx Tórax o de derivación a especialista .Analizar la radiografía de tórax inicial.Consejería para la cesación de tabaquismo.Prevención con vacuna si no las ha recibido.Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones .Persistencia fiebre con CEG importante . .Objetivar evolución satisfactoria . controles programados. .Enfermedad respiratoria crónica Si evolución y respuesta clínica favorable completar tratamiento ATB por 7 días SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN: Control médico a las 48 horas de realizado el diagnóstico de NAC .Evaluar hoja de registro de temperatura .Prevención secundaria del contagio/recurrencia.Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones .Aparición de nuevos síntomas o signos . . .Evaluar criterios de alta: o Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios  Conversión a esputo mucoso  Estabilidad hemodinámica y respiratoria Educación sobre la enfermedad al paciente y/o entorno familiar . . cavitaciones o compromiso pleural en Rx Tórax .Criterio de seguimiento. Control médico al 7° día de realizado el diagnóstico de NAC .Enfermedad respiratoria crónica Indicar TERAPIA KINESICA en caso de: .Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica. . . .Sat O2 menor 90% .Presencia de infiltrados múltiples. 292 .Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos .De los cuidados de tratamiento en domicilio.- Medidas de prevención Educación Indicar HOSPITALIZACIÓN en caso de: . .Control de temperatura y llene de hoja de registro.Consulta precoz en caso de agravamiento de síntomas. . .Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.

. 293 .Prevención NAC . indicar una vez finalizado el tratamiento para NAC).Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: para adultos mayores de 65 años (si no recibido vacuna.Vacuna contra virus influenza: anualmente para adultos mayores de 65 años.

en cada caso. Médico y Administrativo. originadas por múltiples causas y que se encuentren asociadas a dolor. Seguimiento: o Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento.CÓDIGO SCM : 9. que presenten limitación funcional para desplazarse y/o dificultad para realizar actividades de la vida diaria. mejorar las condiciones funcionales y de calidad de vida de las personas mayores. colchón antiescaras. cojín antiescaras: dentro de 20 días desde indicación médica. tendrá acceso a órtesis correspondiente y sesiones de kinesiología según indicación médica.02. de 65 años y más. o Silla de ruedas. Por tanto el uso de órtesis o ayudas técnicas determinará. alteración de la marcha o síndrome de inmovilidad. - Que cumpla con criterios de inclusión contenidos en las Norma de carácter Técnico. claudicación. Garantía de protección financiera Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel  Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Adultos mayores. Garantía de oportunidad: Tratamiento: Entrega de Órtesis o Bastón. riesgo de caída. 294 . andador de paseo: dentro de 30 días desde indicación médica.1.4 PATOLOGÍA : “ÓRTESIS (O AYUDAS TÉCNICAS) PARA PERSONAS DE 6 AÑOS O MÁS” Guía Clínica 2010 Garantía de acceso: Todo beneficiario de 65 años y más. andador.

riesgo de caída. sensorial.7%. . de lenguaje y comunicación. .20% de los mayores de 65 años bajo control en situación de riesgo de dependencia y un 12% de personas mayores con dependencia. andador. (anexo 1) Cada ayuda técnica (bastón. Precisar las circunstancias en las que se indican las siguientes ayudas técnicas: bastones. Por otra parte. sillas de ruedas. cojín antiescaras y colchón antiescaras) se asocia a diversos criterios de indicación (anexo 2) Para el uso adecuado de las ayudas técnicas de la deambulación se requiere un adecuado nivel: cognitivo. Para la evaluación de las alteraciones funcionales se utilizarán diversos instrumentos de evaluación. motor. Postrados alcanzan un 4%. originadas por múltiples causas y que se encuentren asociadas a dolor. andadores.Alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles en este grupo de edad presenta con alto potencial de producir discapacidad . alteración de la marcha o síndrome de inmovilidad.En Chile. como mínimo. Objetivo guía: . silla de ruedas. se recomienda que todos aquellos pacientes vulnerables a las úlceras por presión debieran. cojín antiescaras y colchón antiescaras. de 65 años y más. 3. sensitivo.714 personas de 65 años calculadas para ese año (9.3% de la población).Una vez confirmado el diagnóstico médico y seleccionada la ayuda técnica más adecuada a la persona mayor. Tratamiento .600.El propósito de la política de salud del adulto mayor es mantener y/o mejorar su autonomía e independencia. 4. Contribuir a mantener y/o mejorar la situación funcional de los adultos mayores. recibir un colchón antiescaras. que presenten limitación funcional para desplazarse y/o dificultad para realizar actividades de la vida diaria. se procederá a su entrega dentro de los plazos establecidos por esta garantía 295 . el grupo de mayores de 60 años tiene cada vez más peso relativo en el total de la población. De este total destaca el grupo de personas mayores de 80 años alcanzan el 20. habrían 1.Reducir el impacto de la dependencia en los adultos mayores de 65 años y más. Facilitar la inserción de los adultos mayores en su comunidad. 2.Específicamente: 1. Sospecha y confirmación diagnóstica - - Adultos Mayores. RECOMENDACIONES Caracterizacion y epidemiología . . claudicación. Según la proyección poblacional para el 2011. Prevenir las complicaciones asociadas al síndrome de inmovilidad. previniendo así la dependencia.

duración.Cada vez que sea detectada una nueva necesidad en el uso de AT. o Citación a control. ésta será indicada según evaluación 296 . debiera ser controlado por el profesional encargado. o Corrección y refuerzo de la técnica empleada. uso de garantía del proveedor) o Uso y cuidados del dispositivo. o Entrenamiento y práctica en el uso. . . el cual se integra al control del estado funcional y patologías crónicas.El objetivo del seguimiento será confirmar. cambiar y/o retirar la indicación efectuada debido a un posible cambio en el estado funcional del Adulto Mayor . al mes de su entrega. Cada órtesis indicada deberá ser evaluada y registrada en forma independiente cada vez que sea necesario.El seguimiento posterior lo deberá realizar el Equipo de Salud.- - El acto de entrega de la AT debería contar con al menos los siguientes pasos: o Información al usuario de las características técnicas de la órtesis indicada (materiales.El uso de las ayudas técnicas. Seguimiento .

ANEXOS Anexo n°1 MEDICIÓN DE FUNCIONALIDAD DEL ADULTO MAYO Anexo n°2 Criterios de indicación 297 .

Anexo n°3 ETAPAS Y PROCESOS DE LAS AYUDAS TÉCNICAS 298 .

Debe también enfatizarse que esta patología es la principal causa individual de ausentismo laboral y escolar de sujetos jóvenes.1 PATOLOGÍA: “Cardiopatias congénitas operables en menores de 15 años" Guías Clínicas Minsal 2010 13. 299 . La mayoría de las veces se desconoce la etiología. un tercio enfermará críticamente y fallecerá en el primer año de vida. a menos que reciba tratamiento quirúrgico En Chile la encuesta ISAAC ha determinado la prevalencia del asma bronquial en población infantil. con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos. sobre todo entre la 3ª y 10ª semanas de gestación. DEIS.CÓDIGO SCM: 9. cercana al 10% (en niños de 13 a 14 años). documentándose una posible tendencia creciente de la enfermedad.Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario a lo largo del país del grupo de 15 a 44 años. En Chile. Definición del problema y Epidemiología Los defectos cardiacos son las malformaciones congénitas mayores más frecuentes. las anomalías congénitas constituyen la segunda causa de muerte en los menores de 1 año y son responsables de un 32% de las defunciones en este grupo de edad (MINSAL. con un impacto económico familiar importante como lo han demostrado diversos estudios. lo constituyen las crisis bronquiales obstructivas. visibles con técnicas convencionales. 2008). INTRODUCCIÓN: a. siendo esta causa aún mucho más frecuente en los grupos etarios mayores.1.11. Alrededor de un 10 % de los casos se asocian a anomalías cromosómicas y un 30 % a otras malformaciones. Las CC se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón. De los pacientes con CC.

2. Se excluye Trasplante cardíaco. GARANTÍAS GES: a.  Con confirmación diagnóstica. según corresponda. 3. y/o control del niño.  Entre 0 a 7 días desde el nacimiento: dentro de 48 horas desde sospecha.c. Tratamiento Desde confirmación diagnóstica  Cardiopatía congénita grave operable: Ingreso a prestador con capacidad de resolución quirúrgica. Garantía de Oportunidad: Diagnostico  Pre-natal: Desde las 20 semanas de gestación. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Se excluye el transplante cardíaco. dentro de 30 días desde indicación médica. Incluye reintervenciones. tendrá acceso a tratamiento. Objetivo de la guía: Se establecen recomendaciones para los profesionales del equipo de salud que prestan atención a embarazadas y recién nacidos. bb.  Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo. dentro de 48 horas desde la estabilización del paciente. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. con el fin de proveer de criterios clínicos para el diagnóstico y manejo oportuno de cardiopatías congénitas de resolución quirúrgica. para evaluación e indicación de tratamiento y/o procedimiento que corresponda.  Entre 2 años y menor de 15 años: dentro de 180 días desde la sospecha. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:  Con sospecha. 300 . Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Se establecen recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.  Entre 8 días y menor de 2 años: dentro de 21 días desde la sospecha. ALCANCE DE LA GUIA: a.

144.810 20% 212.840 20% 503.410 Cierre de Ductus por cirugía Cada vez 923.640 Evaluación Operables Post Quirúrgica Cardiopatía Congénita Por evaluación 108.064.470 Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Post Natal Cada vez 97.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.860 20% 424.641.870 20% 285.340 Cierre Percutaneo de Defectos Septales Intracardiacos Cada vez con Dispositivo 5. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.530 Cirugía CEC mayor Cada vez 5.380 Exámenes Electrofisiológicos Cada vez 1.152.896.550 20% 184.006.120 Implantación del Marcapaso Unicameral VVI Cada vez 1.525.724.410 20% 355. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.580 20% 1.920 20% 328.710 Otras cirugías cardiacas sin CEC Cada vez 1. según indicación médica.105.070 20% 230.350 20% 21.650 20% 19.  Otras cardiopatías congénitas operables: tratamiento quirúrgico o procedimiento. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0.370 Angioplastía Cada vez 1.170 Valvuloplastía Cada vez 1.190 completa 301 .758. cc.870 Cirugía CEC mediana Cada vez 3.121. Control: dentro del primer año desde alta por cirugía.370 Recambio Marcapaso Cada vez 1.380 Implantación del Marcapaso Bicameral DDD Cada vez 2.840 20% 751.900 20% 379.960 Confirmación Cardiopatía Congénita Operable Pre Natal Cada vez 107.330 20% 1.515.426.700 20% 201.880 20% 21.770 Cirugía CEC menor Cada vez 2. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Diagnóstico Tratamiento Prestación o Grupo de Prestaciones Perioricidad Arancel $ Copago % Copago $ Estudio Hemodinámico Cada vez 589.820 20% 117.779.960 Cierre Percutáneo del Ductus Arterioso Persistente Cada vez 1.

2. En el recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita. realizado en nivel secundario o terciario se efectúa en las pacientes con sospecha de malformación en el tamizaje y eventualmente en la población con indicaciones clásicas de eco-cardiografía fetal. defecto del tabique atrial y tetralogía de Fallot. la vacuna de la rubéola y evitar la exposición a teratógenos. Coartación/interrupción del Arco Aórtico. El examen especializado. Defectos congénitos con riesgo vital: corresponden a malformaciones estructurales cardiacas en las que de no mediar alguna herramienta terapéutica llevará al Colapso Cardiovascular. logra detectar aproximadamente 60% de los casos de anomalías estructurales mayores. Los defectos congénitos del corazón pueden clasificarse en 3 grandes tipos: 1. después del nacimiento y compensación neonatal inmediata. Incluyen Drenaje Venoso Anormal o Pulmonar Obstructivo (esto constituye la principal emergencia en lo que se refiere a Cardiopatías Congénitas). Defectos congénitos clínicamente no relevantes: corresponden a malformaciones sin significancia clínica. Atresia Pulmonar. La ultrasonografía en general. en especial fármacos anticonvulsivantes.4. 3. Estenosis Aórtica. Los defectos más comunes de este grupo corresponden a: defecto del tabique ventricular. y 30 a 34 semanas. RECOMENDACIONES a. se recomienda evaluarlo de manera inmediata. a las 18-20 semanas de gestación. pero donde el colapso es poco probable o su prevención es factible de realizar. 302 . defecto del tabique atrioventricular total. El tamizaje debe realizarse entre las 25 a 30 semanas de edad gestacional. Diagnóstico: Prevención. El método más efectivo es la Ecocardiografía BD Doppler Color. La eco-fetal permite identificar las cardiopatías Ductus dependiente y aquellas calificadas como complejas. Defectos congénitos clínicamente relevantes: corresponden a malformaciones estructurales cardiacas que tienen efectos sobre la función. 20 a 24 semanas. Recomendamos la realización de tamizaje de cardiopatías en todo examen de ultrasonido que se realice luego de las 16 semanas de gestación. en las semanas 11 a 14. Durante el embarazo se realizan tres exámenes. tamizaje y diagnóstico: En la prevención se promueve el control de la diabetes materna. Transposición de Grandes Vasos. Estenosis Pulmonar Crítica y Corazón Izquierdo Hipoplásico/Atresia Mitral. Incluyen defectos septales ventriculares solo detectables con eco-cardiografía y que habitualmente no necesitan tratamiento. durante el embarazo.

a centros que cuenten con cardiocirugía neonatal. la madre debe ser trasladada y tener su parto en un hospital terciario cercano al centro que ofrecerá el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía. deben ser referidas. diagnosticadas a nivel regional. Estos centros son de nivel nacional. Los pacientes portadores de alteraciones del ritmo. El recién nacido (RN) de término es más fácil de manejar desde el punto de vista cardiorrespiratorio y metabólico. Flutter auriculares y bloqueos aurículo-ventriculares de tercer grado deben ser manejados a nivel regional. Ante la presencia de una cardiopatía compleja que llevará precozmente a la descompensación cardiovascular del recién nacido. y deben ser derivadas a centros nacionales ante la presencia de hidrops o falla del tratamiento inicial. 303 .Las cardiopatías ductus dependientes y complejas. Una vez realizado el diagnóstico de Cardiopatía Congénitas en forma pre-natal se debe favorecer el desarrollo del parto de término. a menos que exista hidrops fetal. taquicardias supra ventriculares.

radiografía de tórax.El recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita puede ser pesquisado inicialmente en el hospital donde nace. 304 . cateterismo intervencional o tratamiento de arritmia. ecocardiograma. El niño con síndrome clínico sugerente de cardiopatía congénita grave. Cianosis central. Signos y Sintomas Síntomas que indican la presencia de una cardiopatía congénita susceptible de tratamiento quirúrgico. etc. o para cateterismo intervencional. labios o lechos úngeles azules o grises. test de hiperoxia. coloración que se hace evidente cuando se presenta una cantidad de hemoglobina insaturada mayor a 5 g/dl. angiografía. en el período de RN inmediato o en los primeros días a semanas de vida. Tanto para corroborar la existencia de una cardiopatía como para evaluar el grado de compromiso funcional. electrocardiograma. signo indicativo de hipoxia. Medir saturación de oxígeno pre y post ductal. estudio Hemodinámico o Sondeo Cardíaco en situaciones seleccionadas. se debe recurrir a exámenes de apoyo. piel. radiografía de tórax para evaluar circulación pulmonar. debe ser trasladado prontamente para cirugía cardiovascular correctora o paliativa. 1.

4. Evaluar calidad y simetría de pulsos periféricos. Una vez recuperada la cianosis y corregidas las eventuales alteraciones metabólicas. Insuficiencia cardiaca. b. Taquicardia. pueden aparecer con o sin cardiopatía estructural. proceder al traslado según protocolo y plazos. 5. Tetralogía de Fallot externo. hepatomegalia.2. polipnea taquipnea. en general es por etapas. Corrección del shock inicial. Requieren: 1. Recién nacido con dificultad respiratoria. 3. Estenosis aórtica crítica. Instalación precoz de Prostaglandina E1 en el lugar de nacimiento. bloqueo AV completo. Frente a un lactante en shock de etiología no precisada. se manifiesta con alimentación o sueño deficiente. Arritmias. 2. Corrección de las alteraciones ácido básicas 3. Cardiopatías con obstrucción tracto de salida derecha: Atresia pulmonar. retracción de partes blandas. 2. Instalación precoz de Prostaglandina E1 en el lugar de nacimiento. realizar el ectrocardiograma o Holter en casos justificados. Una vez en el centro resolutivo se realiza la cirugía que corresponda según protocolo. Coartación aórtica crítica. Una vez en el centro resolutivo se realiza la cirugía que corresponda según protocolo. Requieren: 1. Tratamiento: Cardiopatías congénitas en menores de 15 años que deben ser intervenidas quirúrgicamente en forma inmediata: - - Recién Nacidos: Drenaje Venoso Anormal Pulmonar Obstructivo. Estenosis pulmonar crítica. taquicardia paroxística supraventricular. descartar la presencia de una cardiopatía congénita de base. Cardiopatías obstructivas tracto de salida izquierda: Interrupción del arco aórtico. Una vez logrado lo anterior se debe proceder al traslado del centro que realizará el tratamiento definitivo. medición de presión arterial en las 4 extremidades. y falta de crecimiento y desarrollo de un niño. 305 . 3. Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. Síndrome de corazón derecho hipoplásico.

solo control. Se sugiere realizar un primer control a los 7 días del alta y. etc El período de tiempo a esperar para la intervención es: La resolución de las cardiopatías congénitas no urgentes tienen plazo variable para su tratamiento definitivo. el que será determinado por el tamaño de defecto estructural. Conceptualmente el tratamiento del Canal Auriculoventricular completo en pacientes portadores de Síndrome de Down. se recomienda realizar profilaxis de endocarditis hasta los 6 meses posteriores a la cirugía. cuadros intercurrentes. ductus arterioso persistente. se adicionan ECG. En el caso de PDA y AVP. La anatomía compleja hace más difícil la evaluación eco-cardiográfica. compromiso nutricional. No requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. El tratamiento de la endocarditis infecciosa sigue las reglas generales. confirmación diagnóstica y derivación en forma electiva y programada para realizar tratamiento: - Defectos interventriculares. un eco-cardiografía. y afecta. anomalías valvulares. interauriculares. además del examen clínico. El seguimiento de pacientes operados por CC es altamente variable. habitualmente esto se lleva a cabo entre los 3 y 6 meses. con un ECG y/o Ecocardiografía Doppler Color según indicación. Profilaxis de endocarditis: En pacientes con cardiopatías congénitas. el lado derecho del corazón. Estos controles incluyen. insuficiencia cardiaca. En el caso de cirugías de mayor complejidad. depende del tipo de cardiopatía. el cuadro clínico. Rehabilitación y Seguimiento: Los pacientes que hayan recibido cirugía cardíaca serán controlados por especialista cardiólogo infantil y/o cardiocirujano infantil. 2 veces dentro de los siguientes 6 meses en cardiopatías de mediana complejidad y más. Holter de ECG y cateterismo diagnóstico. Lo anterior dado la conocida predisposición al desarrollo precoz de Hipertensión pulmonar. al menos. 306 . debe ser resuelto quirúrgicamente dentro de los primeros 6 meses de vida. dd. la endocarditis bacteriana es rara.- Requieren instalación de sonda marcapaso transitoria y/o traslado precoz al centro resolutivo: Bloqueo Aurículoventricular Congénito Completo o de otro grado con frecuencia ventricular menor a 50 latidos por minutos. más frecuentemente.

Flujograma cardiopatías congénitas operables 307 .5. ANEXOS A.

Cardiopatias congénitas cianoticas 308 .B. Síndromes Clínicos.

Síndromes Clínicos.C. Cardiopatias congénitas con arrtimias 309 .

D. Cardiopatias congénitas con arrtimias (2) 310 . Síndromes Clínicos.

alteración del cartílago articular. 311 . particularmente en aquellos que presentan factores de riesgo.1. c. Se divide según severidad en leve.CÓDIGO SCM: 9. o Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria de DLC y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. que afecta a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación. Objetivo de la guía:  Objetivos Generales: o Orientar la detección y tratamiento precoz de la DLC en el lactante.11. El 15-18% de las artroplastias de cadera en el HCSBA en pacientes sobre 65 años corresponden a secuelas de esta enfermedad.3 % de la población. y posteriormente. Si no se trata esta enfermedad puede evolucionar e formas graves aunque cierto porcentaje se resuelve espontáneamente. moderada (subluxada) o severa (luxada). afectando a un 0. en recién nacidos con factores de riego puede llegar hasta un 12% de la población. o Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida a largo plazo de las personas portadoras de displasia.1. Definición del problema: La displasia luxante de caderas corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera. Hay retardo en la osificación endocondral del hueso ilíaco y fémur.3 PATOLOGÍA: “Displasia luxante de caderas" Guías Clínicas Minsal 2008 14. INTRODUCCIÓN: a. b. el dolor y las limitaciones de la movilidad de las caderas afectadas en estos pacientes. o Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los lactantes con sospecha diagnostica. Para las formas de subluxación y luxación se estima entre 400 -460 casos nuevos al año. o Disminuir la incidencia de enfermedad degenerativa de la articulación. Epidemiología: Es una de las enfermedades ortopedias más comunes. o Reducir la necesidad de cirugías a largo plazo.  Objetivos específicos: o Orientar la búsqueda activa de factores de riesgo en el recién nacido y su manejo desde la unidad de neonatología. con o sin tratamiento previo. de músculos. tendones y ligamentos. esta última incluye el concepto de cadera inestable.

Esta guía no desarrolla el manejo y tratamiento de las DLC que se presentan asociadas a trastornos neuromusculares o síndromes dismórficos. GARANTÍAS GES: a. tendrá acceso a radiografía de caderas. ALCANCE DE LA GUIA: a. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. ff.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.  Confirmación diagnóstica: o Confirmación diagnóstica por especialista dentro de 30 días desde la indicación medica.2. o Con confirmación diagnóstica de displasia luxante de cadera tendrá acceso a tratamiento ortopédico. Garantía de Oportunidad:  Screening de radiografía de caderas: o Dentro de 30 días desde la indicación.  Tratamiento: o Dentro de 15 días desde la confirmación diagnóstica por especialista. ee.  Todo Beneficiario Recién Nacido o lactante menor de 1 año: o Con sospecha de radiografía de caderas o ecotomografía alterada tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. o En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. 3. particularmente aquellos que presentan factores de riesgo de Displasia Luxante de Caderas. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Garantía de acceso:  Todo beneficiario durante el tercer mes de vida. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Recién nacidos y lactantes. periodicidad y arancel para Fonasa D) 312 .

620 79.Tipode Problema desalud IntervenciónSanitaria Prestaciónogrupode prestaciones Periodicidad Arancel$ Copago% Copago$ Screening Displasia Luxante de Caderas DISPLASIA LUXANTE DE CADERA 9. y además no existen estudios que la hayan evaluado de manera confiable. se estima que tiene muy pobre sensibilidad y especificidad como predictor de DLC. Sospecha diagnóstica  Hay fuerte evidencia derivada de estudio de cohorte y de casos y controles.100 20% cada vez Tratamiento Por tratamiento 2. RECOMENDACIONES a.440 20% cada vez Diagnóstico Confirmación Displasia Luxante de Caderas 1.  Presentación en nalgas del feto. Respecto a la asimetría de pliegues.  Antecedentes familiares de primer grado de DLC: existe una indudable influencia de factores hereditarios demostrado en 20% de los pacientes. especialmente si el parto es por vía vaginal: la incidencia de DLC aumenta a 1 cada 35.890 13. 313 . en RN de sexo femenino. que indica que el antecedente de uno o más de los siguientes factores de riesgo debe hacer sospechar una DLC:  Sexo: entre 4 y 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Diagnóstico: Prevención primaria. bot u otro) y tortícolis congénita.100 20% 15. Examen físico  Signo de Ortolani-Barlow positivo  Abducción limitada  Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo. No hay factores modificables que puedan aplicarse para la prevención primaria de la DLC. por lo que su utilidad es dudosa.820 TratamientoOrtopédico Displasia Luxante de completo Caderas 4.

aunque es equipo y operador dependiente. deriven a especialista apenas surja la sospecha diagnóstica de DLC. está dado por la posibilidad de diagnóstico precoz desde la segunda semana de vida y por ser inocuo. Asimismo. Sin embargo el panel recomienda realizar una radiografía al mes en los niños de riesgo y posteriormente mantener el esquema de screening a los 3 meses de vida. se recomienda que los profesionales de la APS u otros profesionales responsables del seguimiento del RN. La sensibilidad del examen es cercana al 90% y su especificidad alcanza el 97% (los valores predictivos varían según la población estudiada). con radiografía de pelvis AP. permiten establecer la sospecha de DLC en el RN tempranamente. Confirmación diagnóstica y etapificación : Aunque la evidencia es controvertida respecto al valor de la ecografísistemática. entre los especialistas nacionales hay consenso en realizarla en niños que tienen factores de riesgo. debidamente capacitados. Consecuentemente. Se recomienda efectuarlo después de la segunda semana de vida para limitar la ocurrencia de falsos positivos y la posibilidad de sobretratamiento. 314 . La sensibilidad de la radiografía es menor en los tres primeros meses. El valor de este examen. por la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y para evitar latencias en el acceso al especialista. dado que gran parte de la articulación es cartilaginosa y transparente a los rayos X. el RN debe ser dado de alta desde la maternidad o unidad de neonatología.La presencia de uno o más factores de riesgo y/o signos físicos. con la interconsulta.

Las principales terapias que han demostrado efectividad en el tratamiento de la DLC son:  Aparato de Pavlik  Cojín de Frejka  Botas de yeso con yugo en abducción  Calzón de yeso en posición humana  Tracción de partes blandas con abducción progresiva.Seguimiento El seguimento debe ser Realizado por ortopedista. 315 . por lo que al mantener una posición que favorezca la reducción de la cadera (en flexión y abducción).Iniciar tratamiento ortopédico al comprobar existencia de DLC. El doble o triple pañal no es efectivo en el tratamiento de la DLC. Sin embargo. en sus diferentes modelos. pueden ser prescritos como complemento al tratamiento ortopédico.El RN tiene un gran potencial de remodelación. Tratamiento quirúrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopédico y/o diagnóstico tardío. Por ello. c.Las botas con yugo y el yeso en posición humana se utilizan habitualmente después de tratamiento quirúrgico. el diagnóstico antes del mes de vida.  Cuando después del tratamiento efectuado se compruebe normalidad de las caderas.b. permite el tratamiento precoz que incide positivamente en su resultado. cuando el lactante por su edad ya no acepta las correas o existe fracaso de método de Pavlik. Tratamiento: El objetivo del tratamiento es obtener y conservar una reducción concéntrica y estable de la cadera. El aparato de Pavlik. es el método universalmente aceptado como el más adecuado. Criterios de contrarrefencia a la atención primaria  Cuando el médico ortopedista haya descartado cualquier grado de displasia luxante de cadera. es posible un desarrollo óptimo de la articulación. sólo puede aceptarse como medida complementaria.

es conveniente controlar clínica y radiográficamente. Dado que la D.C. hasta completar el desarrollo puberal. cada 2 a 4 años.L. se presenta en organismos en desarrollo. a todo niño que haya necesitado tratamiento. 316 .

ANEXOS a) Factores de riesgo b) RN o lactante con factores de riesgo o examen físico sospechoso de DLC 317 .5.

ecografía o radiografía alterados d) Lactante mayor de 1 año con DLC (displasia o subluxación) 318 .c) Lactante de 3 a 12 meses de vida con examen físico.

con formando aun amplia variedad de lesiones dentro de estas se ven dos variantes:   Disrafia espinal oculta: formas más común y más leve en la cual una o más vertebras están malformadas y la piel esta indemne. Debe sospecharse ante la presencia de quiste piloso. Objetivo de la guía:  Reducir la incidencia de disrafias espinales apoyando con medidas individuales las políticas públicas que han impactado en su reducción  Mejorar. Disrafia espinal abierta: incluye el Meningocele que es una disrafia en que las meninges sobresalen de la apertura espinal.000 portadores de disrafia solo tomando a los nacidos vivos entre 1974 y 2000. Puede ser o no sintomática con variables grados de compromiso llegando hasta paralisis incompleta con disfunción urinaria e intestinal. Compromete la médula espinal. y reducir el impacto en la madre y núcleo familiar..  Facilitar el acceso y disminuir las inequidades en el manejo eficaz de infantes y personas portadoras de disrafia espinal en Chile 319 . con un enfoque biopsicosocial. pudiendo o no estar roto y originando síndromes medulares de diversos grados de severidad. generalmente es poco sintomático.8 (defectos tubo neural) y 3. y al Mielomeningocele constituye la forma más grave de Disrafia Espinal Abierta. Definición del problema: Corresponde a patologías derivadas del defecto en el cierre del tubo neural. prevenir complicaciones secundarias. sinus dérmico e hiperpigmentación y/o aparición de signos clínicos de compromiso medular. c. Epidemiología: Se estima una tasa de 7. En chile se esperan 166 casos nuevos anuales. hemangiomas.000 Recién Nacidos vivos y muertos con peso sobre 500g. según los 260.000RN vivos anuales.9 (Disrafia Espinal) x 10. INTRODUCCIÓN: a.000.PATOLOGÍA: “Disrafias espinales " Guías Clínicas Minsal 2011 15.  Mejorar el manejo neonatal del infante nacido con disrafia. el manejo del embarazo y parto cuando se ha hecho el diagnóstico prenatal de disrafia. puede o no estar cubierta por una capa de pie. la que junto a las meninges y el líquido cefalorraquideo. b. se estima además que existirían en chile sobre 4. todo esto post la implementación del programa de fortificación de harinas (año 2000) lo que ha mejorado considerablemente considerando las tasas previas 17 y 8. están contenidos en un saco quístico que protruye a través del defecto óseo.7 x 10.

 Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo. 320 . Garantía de Oportunidad:  Diagnostico o Disrafia Abierta: Dentro de las primeras 12 horas desde el nacimiento. esta guía se remite a los desafíos y cuidados que se plantean en los primeros dos años. Apoyar a los padres y/o cuidadores en el manejo de la persona con disrafia espinal. gg. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.  Con confirmación diagnóstica. también pretende orientar a las mujeres portadoras de disrafia espinal o madres de niños(as) portadores que deseen procrear. Contribuir a la organización de la atención de personas portadoras de disrafia en Chile. 2. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.    Apoyar al personal de salud en el tratamiento integral de personas portadoras de disrafia espinal. 3. usando la mejor evidencia disponible. GARANTÍAS GES: a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía está dirigida a orientar el manejo de la embarazada a cuyo hijo se le ha diagnosticado una disrafia en forma intrauterina. Reducir los costos/país en salud y socioeconómicos que involucra esta patología. ALCANCE DE LA GUIA: a. el tratamiento del niño(a) que nace con una disrafia abierta en sus dos primeros años de vida y de la persona en la que se sospecha una disrafia oculta. Incluye reintervenciones. usando la mejor evidencia disponible. según corresponda. Se excluye Trasplante cardíaco. Aun cuando las personas portadoras de una disrafia espinal sintomática requerirán un seguimiento de por vida. tendrá acceso a tratamiento. integrándolos tempranamente en el tratamiento de ellos. o Disrafia Cerrada: Consulta con Neurocirujano: Dentro de 90 días desde la sospecha. Garantía de acceso: Todo Beneficiario menor de 15 años:  Con sospecha.

350 Recambio Valvular Espina Bífida Abierta 1.015.650 20% 611. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Confirmación Disrafia Espinal Abierta Cada vez 86. o Control con Neurocirujano: dentro de 15 días desde el alta hospitalaria.980 Evaluación post-Quirúrgica Disrafia Espinal Por evaluación 98.590 20% 9. o Disrafia Cerrada: o Cirugía: dentro de 60 días desde la indicación médica.  Seguimiento: Con tratamiento de disrafia abierta.320 Cada vez Rehabilitación 1er y 2° Año Paciente con Mensual Espina Bífida Abierta 321 . Fonasa D copago 20% del valor del arancel.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.690 Evaluación post-Quirúrgica Disrafia Espinal Por evaluación 131.010 46.057. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.890 20% 271.350 Confirmación Disrafia Espinal Cerrada Cada vez 222. Tratamiento o Disrafia Abierta: o Cirugía: dentro de 72 horas desde el nacimiento. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0.740 Cerrada completa 20% 26. hh. tendrá acceso a rehabilitación dentro de 6 meses desde la indicación médica.030 20% 44.050 20% 203.530 Intervención Quirúrgica Integral Disrafia Cada vez Espinal Cerrada 1.410 Intervención Quirúrgica Integral Disrafia Cada vez Espinal Abierta 3. o Control con Neurocirujano: dentro de 15 días desde el alta hospitalaria. o Válvula derivativa: dentro de 90 días desde la indicación médica.740 20% 17.359.430 Abierta completa 20% 19.

logrando detectar un 99% de los fetos afectados. la sospecha de disrafia espinal oculta se puede presentar ante la presencia de: Lipomas Angiomas Tricomas Sunis dérmicos Deformidades del pie (pie bot) Deformidades de columna Movilidad disminuida de extremidades inferiores Infección urinaria Retención de orina Constipación Atonía anal 322 . uno o mas hijos con disrafia. si desean embarazarse. Pero en población de riesgo mayor (no consumen pan. el 98% del diagnostico prenatal es por Ultrasonografía (20-24 semanas). portadoras de disrafia espina) se recomienda programar sus embarazos y recibir 4 mg/dia de acido folico dos meses antes y hasta completar el primer trimestre de gestación. antecedentes familiares hasta tercer grado. Diagnóstico Pueden ser diagnosticada en forma prenatal con la determinación de Alfa feto proteina desde la semana 16 de embarazo. Diagnóstico: Prevención Primaria A nivel poblacional la principal medida es el enriquecimiento de la harina de trigo con Acido Folico. por lo que debe buscar dirigidamente en todos los controles prenatales. RECOMENDACIONES a.4. complementando con Alfa feto proteina y acetil colinesterasa de liquido amniotico. Sin embargo. con diabetes o que están en tratamiento con Carbamazepina o Acido Valproico. En ellas se recomienda suplementación y adecuado control de patología de base y evitar en lo posible Carbamazepina y Acido Valproico. En el periodo Neonatal. si no tiene condiciones para programarlos. suplementación durante toda la etapa fertil También tienen mayor riesgo: Mujeres Obesas.

no presenta sintomas ni signos de deterioro neurologico y la espina bifida oculta es solo un hallazgo imagenologico en el marco de otro estudio diagnostico. en donde pueden observarse deformidades progresivas de pie y/o signos de vejiga neurogénica. siendo lo mas frecuente la incontinencia e infecciones urinarias a repetición y/o cuadros de constipación crónica y/o escoliosis. tiempo y lugar adecuado del parto para su resolucióm quirúrgica post natal. la paciente debe ser referida al nivel secundario o terciario para una evaluación ecográfica de mayor nivel y planificación del control del embarazo. frente a la sospecha clinica el paciente debe ser derivado y evaluado en un periodo no mayor a 3 meses. Criterios de derivación a especialista Una vez pesquisada la sospecha de Defecto del Tubo Neural.Tambien puede ser asintomatica y en un pequeño porcentaje de personas puede sospecharse en periodos de crecimiento rapido (preadolescencia). no esta indicado iniciar estudio ni derivar a neurocirujano. 323 . Si el diagnostico es en el momento del parto y este se ha producido en un hospital donde no estan las condiciones para proceder al cierre del defecto. Si la persona ha desarrollado el desarrollo puberal. para su resolución. se debe realizar el traslado con el recien nacido una vez estabilizado hemodinamicamente. En el caso de las disrafias ocultas.

324 . c. Todo este plan de seguimiento debe serrealizado en conjunto con los padres. y permanecerá durante toda la vida. luego de este se evalua caso a caso.b. este debe ser antes de las 72 hrs a menos que los padres o consejo de etica mediante un consentimiento informado no lo estime conveniente. Tratamiento: Se realiza un tratamiento quirúrgico de acuerdo a lo que el especialista y el equipo estime correcto según el caso. Rehabilitación y Seguimiento: Se debe realizar un seguimiento multidisciplinario lo antes posible. posteriormente cada 6 meses y luego cada un año hasta completar el desarrollo puberal. Luego de la cirugía se debe solicitar evaluación por fisiatra par aordenar el plan de seguimiento y coordinar la acción de todos los profesionales. Los controles con neurocirujano comienzan a los 15 días por quirúrgico.

ANEXOS e) Algoritmo APS Busqueda de signos predermicos de disrafia en el control del niño sano de morbilidad Pediatrica CONFIRMA Si NO EVALUACIÓN POR NEUROCIRUJANO ANTES DE 3 MESES CONTROLES HABITUALES DESCARTA Controles habituales en atención primaria 325 .5.

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Está definido para la atención de niños con epilepsia que se atienden en la Red de referencia y contrareferencia entre los niveles primarios y secundarios de los servicios de salud en el sistema public. Orientar en la utilización adecuada en los recursos sanitarios disponibles.1. Mejorar la distribución de los pacientes en la Red Asistencial. b. Epidemiología: La prevalencia en Chile es de 10. de diversa etiología que se manifiesta en forma episódica. sin extenderse en éste tipo específico de pacientes.CÓDIGO SCM: 9. Objetivo de la guía:     Orientar a médicos generales. en las primera dos décadas y después de los 60 años. Definición del problema: La epilepsia es una alteración de la corteza cerebral. ALCANCE DE LA GUIA: a. c. 2.5 PATOLOGÍA: “Epilepsia en el niño " Guías Clínicas Minsal 2008 16.11.8 – 17 x 1000 habitantes y la incidencia 114 x 10000 habitantes al año. para otorgarles una atención homogénea y de calidad contrastada. médicos especialistas pediatras o neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la epilepsia en el niño. en etapa de diagnóstico y de tratamiento. que se manifiesta clínicamente como eventos discontinuos denominados “crisis epil pticas”. si se trata adecuadamente el 70 -80% de la población afectada podría tener una vida normal o ser dado de alta. Se manifiesta en forma bimodal. 326 . Es una manifestación crónica frecuente. Beneficiar a niños con epilepsia. INTRODUCCIÓN: a. Aumenta la mortalidad global en 2-3 veces. también incluye el nivel terciario quirúrgico.

 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.800 20% 5.030 Tratamiento Integral año 2 Nivel Primario por control Epilepsia No Refractaria 7.600 Tratamiento Año 1 Especialidad Epilepsia por control No Refractaria 25. tendrá acceso a evaluación inicial durante 180 días y confirmación diagnóstica  Con confirmación diagnóstica. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. jj.170 Tratamiento Año 2 Especialidad Epilepsia por control No Refractaria 12. GARANTÍAS GES: a.160 20% 3. Garantía de acceso: Todo Beneficiario desde un año y menor de 15 años:  Con sospecha a partir del 1 Julio de 2013.500 Seguimiento Refractaria Año 4 Epilepsia no por control Refractaria 14. tendrá acceso a continuarlo.  En tratamiento. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. ii. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.8 70 327 .340 20% 2.  Tratamiento: o Dentro de 7 días desde la confirmación diagnóstica por especialista.080 20% 2. Garantía de Oportunidad:  Diagnóstico: o Evaluación por espiecialista dentro de 60 días desde la derivación.410 Seguimiento Refractaria Año 3 Epilepsia no por control Refractaria 7.980 20% 1. tendrá acceso a tratamiento.510 20% 1. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Tratamiento Integral año 1 Nivel Primario por control Epilepsia No Refractaria 15.3.

Diagnóstico: 328 .4. RECOMENDACIONES a.

o Pesquisar eventuales signos vegetativos (cianosis.  Pesquisar dirigidamente signos que permitan sospechar que el paciente sufrió una crisis convulsiva (mordida de lengua o de mejillas. enrrollamiento). cefalea. etc.  Se analizará luego todo lo que ocurre durante la fase de pérdida de conciencia: o Automatismos:  Precisar la naturaleza: simples o elaborados. gestuales. Interrogatorio del testigo:  Se solicitará al testigo describir todos los signos que preceden la eventual pérdida de conciencia. dando énfasis en el orden de aparición y la duración de cada uno de estos. y precisando su duración. (en segundos. verbales. compatible con crisis parcial compleja o en decenas de minutos. compatible con la fase confusional postcrítica de una crisis convulsiva generalizada). seudointencionales.  Precisar la calidad: oroalimentarios. o Convulsiones:  Precisar la duración de esta fase. señales de haber orinado o defecado). en menos de cinco minutos.  Prestar atención a la presencia de eventuales signos marcadores (que orientan a un tipo particular de crisis) y pesquisar dirigidamente la existencia de otros síntomas o signos habitualmente asociados al signo marcador. clonías faciales lateralizadas. broncorrea. mialgias. en su orden de aparición.  Precisar si. movimientos evidentemente intencionales). de deambulación. Uno de los criterios más útiles es el tiempo necesario para desplazarse entre el último punto que el paciente recuerda antes de perder la conciencia y el punto en que volvió plenamente en sí.Anamnesis:  Precisar todos los síntomas y signos que preceden la eventual pérdida de conciencia. palidez. o Si el testigo es un médico se esperará que sea capaz de informar sobre el estado de las pupilas (midriasis o no). hipersalivación. una vez que en el suelo hace o no movimientos.  Pesquisarán signos indirectos que permitan estimar la duración de la fase amnésica. tónico-posturales. compatible con ausencias. micción o defecación). sobre la ocurrencia o no de respuestas de defensa y sobre la presencia o no de signo de Babinski. movimientos de extremidades. mayor violencia o mayor duración de las clonías sobre las extremidades de un lado que sobre las del otro). y la naturaleza de los movimientos (clonías. o Pesquisarán eventuales signos que orienten a un origen focal (desviación de la comisura bucal. o Caídas:  Precisar atonía o hipertonía  Precisar movimientos previos o en curso de la caída (orientación o versión cefálica. 329 .

o Ejemplo: una paciente con aparente crisis convulsiva generalizada que presenta resistencia a la apertura ocular pasiva o/y oposición a la movilización pasiva de las extremidades o/y movimientos de defensa dirigidos o/y respiración profunda y regular.Probable epilepsia:  Cuando además los síntomas o signos no son explicables por ningún otro tipo de crisis orgánicas. una historia de respuestas aleatorias al tratamiento particularmente si incluye agravación en curso de tratamiento antiepiléptico y mejorías en curso de tratamientos potencialmente epileptógenos. podrían tener un mecanismo epiléptico. 3. 2. sugiere crisis parcial simple de semiología motora.. o bien. Semiologías incompatibles con mecanismo comicial:  Atonía generalizada prolongada por minutos de duración.  Discordancia entre los elementos semiológicos. sacudidas violentas.Posible epilepsia:  Uno o más de eventos caracterizados por alteración de conciencia. sugiere crisis tónico-clónica generalizada. tales como los antidepresivos o los neurolépticos). con conciencia conservada..  Historia de eventos dominados por movimientos anormales.  Alta frecuencia de crisis. sin caída ni convulsiones: sugiere ausencias o crisis parciales complejas. caída. Los síntomas y signos habituales de crisis de epilepsia no son patognomónicos de dicha enfermedad. aparentemente severas (convulsivas) sin secuelas. ser de una naturaleza no epiléptica.  Historia de eventos caracterizados por pérdida de conciencia breve.  En pacientes que han recibido ya un diagnóstico y un tratamiento por epilepsia.Epilepsia de certeza: 330 . precisando la ocurrencia o no de fase confusional post crítica (evidente para el testigo cómo una fase durante la cual el comportamiento del paciente es francamente anormal) y su duración.  Hipertonía generalizada prolongada por minutos de duración.  Historia de eventos caracterizados por alteración de conciencia con comportamiento automático.. 1.  Historia de eventos caracterizados por un mismo tipo de síntoma neurológico anormal de duración breve (menos de 5 minutos): sugiere crisis parcial simple. sugiere crisis parciales complejas con automatismos. involuntarios.Se analizará finalmente la fase post crítica.

sólo cuando. medicamentos y efectos colaterales.Aura migrañosa.Episodios de descontrol de impulsos. muerte súbita y epilepsia. tipo de crisis. Distonía paroxísticas o Tics. Todo niño con una primera crisis no febril. .Vértigo paroxístico. Coreoatetosis. Exámenes Complementarios en el Diagnóstico de las Epilepsias: 331 . debe ser evaluado lo más pronto posible por un neurólogo. Los niños con epilepsia.Temblor. por razones geográficas o climáticas. sus familiares o cuidadores deben tener acceso a información acerca de: epilepsia en general.Accidentes isquiémicos transitorios. planificación familiar en mujeres adolescentes. aspectos educacionales. considerando en particular su secuencia de ocurrencia. Diagnóstico diferencial: Eventos paroxísticos pueden ser confundidos con crisis epilépticas. con otros síntomas y signos de manera estereotipada de un episodio al otro. . opciones de diagnóstico y tratamiento.Patología del sueño REM. beneficios sociales. . pronóstico. La decisión acerca de la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las crisis debe basarse en el análisis del conjunto de síntomas y signos en curso de la crisis. Confirmación diagnóstica: Médico especialista (Neurólogo infantil) : El médico general puede asumir la responsabilidad del diagnóstico e inicio de tratamiento. El patrón resultante es compatible con alguno de los tipos de crisis descritos en las clasificaciones internacionales de crisis y de epilepsias (ILAE).Crisis de pánico Causales de movimientos anormales: . No es posible hacer un diagnóstico basados en la presencia o ausencia de síntomas o signos aislados. Desde la primera consulta debe intentar al menos una clasificación de la epilepsia. Ellos son los siguientes: Causales de compromiso de conciencia: . correspondiendo al inicio de la propagación de la descarga epiléptica a través de la corteza cerebral. manejo de crisis.Cataplexia. eventos provocadores de crisis. . .Hipoglicemia. sea imposible obtener consulta oportuna con el neurólogo. El neurólogo no puede limitarse a un diagnóstico amplio de epilepsia. . . status epiléptico.  Los síntomas aparecen en secuencia temporal y anatómica.Síncope (no cardiogénico o cardiogénico). . para asegurar un diagnóstico preciso y precoz. aspectos psicológicos.

Farmacoterapia 332 .Cuando: o El paciente tiene una historia previa de mioclonias.  Neuroradiología: o La resonancia magnética cerebral es el estudio por imágenes de elección enpacientes con epilepsia y es particularmente útil en quienes. cuando se tiene un diagnóstico confiable de epilepsia generalizada idiopática y si hay respuesta rápida y completa a los medicamentos antiepilépticos de primera línea. la historia. es necesario realizar estudios de sangre de rutina para identificar causas metabólicas comunes de crisis. calcio. magnesio. o Debe considerarse evaluación neuropsicológica en niños con epilepsia y problemas de aprendizaje. A veces se justifica pesquisar tóxicos. ausencias o crisis parciales. en quienes las crisis. existe la indicación de iniciar el tratamiento en la ocurrencia de una primera crisis de epilepsia generalizada. tales cómo anormalidades de electrolitos. o No se necesitan neuroimágenes como examen de rutina. o El niño tiene lesiones o malformaciones congénitas de la corteza cerebral. o El médico o el niño y su familia considera inaceptable el riesgo de tener recurrencia de crisis.  Exámenes generales: o Luego de una primera crisis. b. Electroencefalograma (EEG): o En los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG). Tratamiento:  La decisión de iniciar la terapia con fármacos antiepilépticos en un paciente debe ser efectuado por el médico especialista en acuerdo con la familia o cuidadores. persisten a pesar de un fármaco de primera línea correctamente realizado. o El EEG debe realizarse solamente como apoyo diagnóstico de la epilepsia. Se requiere punción lumbar si se sospecha meningitis o encefalitis. glucosa. se recomienda realizarlo lo antes posible después de una crisis. o Existe déficit neurológico en el examen físico. en aquellos niños con inicio de las crisis antes de los 2 años de edad.  De manera excepcional. o En caso de duda diagnóstica debe solicitarse un Electrocardiograma.  El tratamiento farmacológico para la epilepsia se debe iniciar una vez confirmado el diagnóstico y luego de la ocurrencia de 2 ó más crisis epilépticas espontáneas. o El EEG muestra alteraciones inequívocas de descargas epilépticas. sugieren origen focal de sus crisis. el examen neurológico o el EEG. enfermedades hepáticas o renales.

cuando el paciente ha presentado un perfil de efectos secundarios intolerables a estos fármacos iniciales. Los nuevos fármacos antiepilépticos o fármacos noveles Gabapentina (GBP). La adherencia al tratamiento debe ser óptima. las respuestas clínicas así cómo los efectos secundarios de los fármacos). o Sospecha de toxicidad farmacológica. tomando en cuenta los siguientes hechos: o Educar a los pacientes y su familia. 333 . Indicación de Medición de Niveles Plasmáticos de fármacos antiepilépticos: o Sospecha de una mala adherencia terapéutica en los fármacos preescritos. embarazo y/o comorbilidad médica severa. o En condiciones específicas. Levetiracetam (LEV) y Oxcarbazepina (OXC).  Clobazam Si no se logra control de crisis en monoterapia. o Considerar los efectos colaterales de los fármacos en relación a la actividad social o educacional del paciente. o Indicar esquemas terapéuticos de la forma más sencilla posible. en relación a los objetivos del tratamiento. agregar AVP a la CBZ o a la FT. En pacientes recién diagnosticados con crisis parciales y crisis tónico clónicas generalizadas. se usan:  Fármacos de primera línea  Fármacos de segunda línea  Carbamazepina (CBZ)  Fenobarbital (FB)  Fenitoína (FT)  Clonazepam  Ácido valproico (AVP). se recomiendan como terapia de asociación cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los fármacos de primera y/o de segunda línea en monoterapia o terapias asociadas. comorbilidad del paciente y comedicación que reciba.Lamotrigina. o Interacciones con otros fármacos. Topiramato.       El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de síndrome. o bien. como un status epilépticos. o agregar FT o CBZ al AVP. La mantención del tratamiento va a depender del plan diseñado por el médico especialista (decidir la frecuencia de los controles. Los pacientes deben iniciar la terapia farmacológica con un solo antiepiléptico y se les debe advertir los efectos secundarios y de la eventualidad de fracaso de la terapia a pesar del tratamiento bien llevado. tipo de crisis. lo que determinará intentar con un segundo fármaco de segunda línea o fármacos nuevos. o Necesidad de ajustar la dosis del fármaco. o Establecer la mejor relación entre el equipo tratante. considerar el tipo y la frecuencia de crisis. los pacientes y el entorno familiar.

que ocurre aproximadamente en un 10% de los pacientes en terapia con Carbamazepina.000 pacientes en tratamiento con Carbamazepina. Las alteracioneshematológicas severas ocurren en 6 de cada 10. Debe realizarse lentamente (por lo menos 2 a 3 meses cada fármaco). La elección de los fármacosantiepilépticos. debe estar determinado fundamentalmente. Lamotrigina. Epilepsia y Mujer Adolescente: En las mujeres que tienen epilepsia y en edad fértil. Muchos de los efectos secundarios sondiscretos o de menor cuantía y no interfieren con la calidad de vida. Efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos: o Ellos constituyen uno de los factores que con mayor frecuencia motivan lainterrupción de la terapia antiepiléptica. de acuerdo al tipo de crisis y diagnóstico sindromático se debe sugerir:  Mantener buena adherencia a los fármacos y no efectuar suspensiones sin indicación del especialista. la cual generalmentees bien tolerada. por lo que se deben consignar losantecedentes psiquiátricos previos y observar su reversibilidad al suspender la droga. Recomendaciones terapéuticas no farmacológicas: Con el propósito de evitar recaída de crisis en pacientes que están bien medicados. o Exantema cutáneo: El efecto secundario más común. o Discrasias sanguíneas: Como por ejemplo.000 pacientes. Ello se resuelve generalmente con interrupción de la terapia farmacológica. o Hipersensibilidad: En pacientes tratados a largo plazo. lo que generalmente ocurre cuando la introducción del fármaco se realiza con dosis iniciales muy altas.  Evitar la privación de sueño. por factores que consideren el 334 . aparecen síntomas como fiebre. por riesgo de recurrencia de crisis. debe considerarse el uso deanticonceptivos hormonales y el embarazo. la leucopenia por Carbamazepina y latrombocitopenia por Ácido Valproico generalmente son discretas. No debe efectuarse antes de los 2 años de tratamiento sin crisis. o Hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt): Se encuentra aproximadamente en un20% de pacientes que toman Carbamazepina u Oxcarbazepina.exantema. Fenitoína y Lamotrigina. linfadenopatía y falla multiorgánica ocurre aproximadamente en 4 de cada10.Suspensión de fármaco al final del tratamiento: Debe ser realizada por neurólogo. Fenitoína ofenobarbital. o Reacciones psicóticas: Ocasionalmente se pueden observar en pacientes que inician laterapia con una nueva droga antiepiléptica. Uno de cada 1000 pacientes puede presentar reacciones graves.  No consumir alcohol ni drogas psicotropas.

potencialteratogénicos de los antiepilépticos y la interacción con losanticonceptivos hormonales. o Confirmar diagnóstico de Status convulsivo. usar Fenitoína 15-20 mg/kg. el diazepam rectal es seguro y efectivo como tratamiento de primera línea. pruebas coagulación y enzimas hepáticas. que puede repetirse si es necesario.1 – 0. repetir dosis de lorazepam o diazepam. uremia.V. En caso de haber cesado crisis. E. seguido de 50 ml de solución glucosada al 50%.electrolitos plasmáticos.V. E. a no más de 50 mg/min. oxigenoterapia y muestras para hemograma.  30-90 minutos: o Si persisten crisis. descartar statusno convulsivo. o Buscar signos neurológicos focales. incluyendo vía venosa.05 a 0.3 a 9mg/kg/hora según 335 . y luego titular dosis de 0. Dejar 5 ml desuero y 50 ml de orina para análisis de niveles de anticonvulsivantes y screeningtoxicológico. gases arteriales. así como los efectos cosméticos que puedan produciralgunos fármacos.  6-10 minutos: o Solicitar Electrocardiograma y Electroencefalograma. intubar. o Lorazepam 0. o diazepam 10 – 20mg. El midazolam bucal puede ser otra alternativa más fácil de utilizar. o Tiamina 100 mg E.V.V. bajomonitoreo de presión arterial y frecuencia cardíaca. o Según el contexto clínico. a velocidad de 5 mg/min.V.1 mg/kg Endovenoso (EV) a velocidad de 2 mg/min. glicemia. Tomografía AxialComputarizada y/o Resonancia Magnética cerebral y punción lumbar. y luego 0. Manejo del status convulsivo tónico clónico generalizado: En una crisis prolongada de menos de 5 minutos. o Soporte y monitoreo hemodinámico y cardiovascular. iniciar coma barbitúrico con uno de los siguientes: Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora.titulando según efecto o Tiopental 3-5 mg/kg de carga E. sondaFoley. titulando según efecto o Midazolam: 0. como droga de segunda línea.5 mg/kg/hora.. o Si la crisis no cesa.  0-5 minutos: o ABC de reanimación básica..  10-30 minutos: o Si persisten crisis. Si al cabo de su administración nocesan las crisis. o Si no es efectivo. o Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min. o Controlar con electroencefalograma. agregar 5 mg/kg E. Se debevigilar las reacciones alérgicas cutáneas. solicitar Rx Tórax.2 mg/kg en bolo.

ANEXOS f) Flujograma de edrivación del niño con epilepsia en la red asistencial g) Tratamiento con fármacos antiepilépticos de primera y segunda línea segpun tipo de crisis 336 . 5. para luego disminuir dosis progresivamente. Como alternativa usar Pentobarbital a 10mg/kg E.respuesta. Mantener al menos 12 horas sin crisis clínicas o eléctricas. Control o monitoreo con electroencefalograma.V a pasar en una hora seguido de dosis de mantención 1mg/kg/hr.

337 .

disostósis craneofacial). permanente o intermitente. Posee diversas causas.CÓDIGO SCM: 9. Los estrabismos no tienen corrección espontanea. prematuros y niños con antecedentes familiares de estrabismo. donde en Chile se da en aproximadamente 1% de la población infantil. Objetivo de la guía:    Aportar recomendaciones sobre el manejo del estrabismo en menores de 9 años. sin causa orgánica. de la línea primaria de visión. 338 . Endodesviación: estrabismo con desviación de los ojos hacia adentro (convergente). alteraciones motoras o déficit inervacional. donde 50% de los enfermos desarrollan ambliopía y alteraciones en la profundidad de la percepción. alteraciones anatómicas. INTRODUCCIÓN: a.6 PATOLOGÍA: “Estrabismo en menores de 9 años " Guías Clínicas Minsal 2010 17. Estrabismo: desviación manifiesta. siendo la exotropia la desviación permanente y la exoforia la desviación latente. siendo el estrabismo la principal. o Es más frecuente en niños con discapacidad mental (Down. problemas sensoriales. que ocurre en niños menores de 9 años. c. alterando el desarrollo visual del niño si no se detecta y trata oportunamente. es potencialmente reversible con tratamiento oportuno. siendo la endotropia la desviación permanente y la endoforia la desviación latente. Disminuir la variabilidad de la atención de los pacientes portadores de estrabismo. y adecuadas al contexto nacional. retraso del desarrollo psicomotor y dificultades en la percepción visual. b. Definición del problema:     Ambliopía: disminución de agudeza visual uni o bilateral. Orientar a médicos de atención primaria y pediatras sobre los criterios de derivación aespecialista de los pacientes con sospecha de estrabismo. Exodesviación: estrabismo con desviación de los ojos hacia afuera (divergente). o Causas: alteraciones de la refracción. basadas en la mejor evidencia científica disponible. Epidemiología: Su prevalencia va entre 2 a 6%.11. parálisis facial.1.

 Estrabismos residuales o evolutivos en pacientes ya tratados de estrabismo. procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con estrabismo. 2. Garantía de acceso: 1. 339 . tendrán acceso a confirmación y tratamiento. o Control medico dentro de 30 días desde el alta médica.  Endotropia precoz. 3.  Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras.  Endotropia esencial o infantil.  Con confirmación diagnóstica. GARANTÍAS GES: a. siendo menor de 9 años. en lo que se refiere al estrabismo.  Secuelas de estrabismos paralíticos restrictivos o sensoriales  Endotropia acomodativa. Todo Beneficiario menor de 9 años:  Con sospecha.  Exotropia permanente. Los beneficiarios mayores de 9 años y que hayan tenido sospecha a partir del 1 de Julio de 2006.  Exotropia intermitente. ALCANCE DE LA GUIA: a. Garantía de Oportunidad:  Diagnóstico: o Confirmación diagnóstica por especialista dentro de 90 días desde la sospecha. Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud. kk.  Tratamiento: o Tratamiento medico: dentro de 30 días desde la confirmación. tendrá acceso a tratamiento. o Tratamiento quirúrgico: dentro de 90 días desde la indicación médica. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía está orientada al diagnóstico y tratamiento de los 7 grupos principales de estrabismo.

derivando a oftalmólogo .  Tortícolis.320 20% 16.690 Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio Estrabismo menores de 9 años cada vez 265. 4.ll. Antes de 60 días en 18 meses < 6 años. evitando la ambliopía. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Diagnóstico Confirmación Estrabismo Menores de 9 años cada vez 48. 340 .quien confirma o descarta el diagnóstico. La pesquisa del estrabismo debe basarse en la sospecha clínica de los padres. La derivación deberá ser:   Antes de 30 días en <18 meses. médicos generales. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. RECOMENDACIONES a.010 Tratamiento Médico Estrabismo menores de 9 años cada vez 81.  Anomalía en la motilidad ocular.a todo niño entre 0 y 9 años que presente:  Anomalía en la alineación ocular.040 20% 53.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Diagnóstico: El diagnóstico y manejo oportuno y precoz es la clave para el desarrollo de la visión binocular normal. pediatras y enfermeras. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.450 20% 9. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.

 Antes de 90 días en > 6 años. Así todo paciente con estrabismo de aparición brusca debe recibir una evaluación también por un neurólogo. por ejemplo. existiendo estrabismos como manifestación clínica de patologías orgánicas potencialmente graves e incluso fatales. un retinoblastoma. 341 . Es relevante saber que no todo estrabismo es primario.

342 . sin que conlleve beneficio sensorial. Tratamiento: Médico:   Lentes ópticos que sirven para el tratamiento de gran porcentaje de los estrabismos. restituir la visión binocular y la percepción de profundidad (estereopsis). entregando alternancia visual y promoviendo la buena agudeza visual de ambos ojos previo a la cirugía. disminuyendo el porcentaje que requiera cirugía. Con fines no funcionales busca el realineamiento ocular que otorgue mejor apariencia física. El cumplimiento de la indicación de sello ocular es fundamental para tratar la ambliopía y lograr alternancia ocular en el preoperatorio.b. También estos sirven para tratar ambliopías secundarias. siendo el acomodativo puro el único tipo de estrabismo que puede lograr el realineamiento ocular completo solo con lentes. Cirugía:   Con fines funcionales busca el alineamiento ocular. En exotropias intermitentes tiene un efecto antisupresivo que disminuye los períodos de desviación ocular. Sello ocular: usado en prácticamente todos los pacientes estrábicos.

granulomas conjuntivales-).c. 343 . pesquisar complicaciones -musculo deslizado. al mes (establecer grado de alineamiento ocular final. 7 días. Seguimiento de tratamiento quirúrgico: o Post operatorio: 48 horas. o 18 < 6 años: control cada 3 meses. Luego del control del mes seguir el mismo esquema de seguimiento de tratamiento médico. o 6 años: control cada 4 meses. uso de lentes ópticos para tratar ametropías y/o ajustar alineamiento ocular. por lo que los controles oftalmológicos deben mantenerse por años (riesgo de ambliopía persiste hasta los 9 años. El estrabismo es una alteración del alineamiento ocular que refleja un trastorno neuromotor de base y que persiste toda la vida. Rehabilitación y Seguimiento:   Seguimiento de tratamiento médico: o < 18 meses: control cada 60 días. riesgo de desalineamiento ocular persiste durante toda la vida). Cualquier desalineamiento posterior a las 6 semanas post cirugía se debe entender como un nuevo evento.

ANEXOS a) Flujograma Manejo del paciente con Estrabismo en menores de 9 años 344 .5.

o A nivel fonoaudiológico: Retraso del lenguaje. Epidemiología: Su frecuencia mundial es de 1 por cada 1. la que habitualmente se traduce en hipernasalidad. 345 . o A nivel psicológico es importante lograr la adaptación. 1. hipoplasias de esmalte y mal posiciones de los dientes adyacentes a la fisura aumentan el riesgo de caries. alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y columela.8 por cada 1.7 PATOLOGÍA: “Fisura labio palatina " Guías Clínicas Minsal 2009 18. Las fisuras representan una condición genética. Los problemas fundamentales a considerar.11. En Chile afecta casi al doble de la tasa mundial. durante el desarrollo embrionario. o A nivel de estructuras dentarias.CÓDIGO SCM: 9. 2. satisfacción y bienestar interno del paciente.200 nacidos vivos.000 nacidos vivos aproximadamente. determinada por la presencia de varios genes y un gen mayor. lo que requiere corregir malposiciones. La Fisura Labio-Palatina (FLP).1. alteraciones del habla y la voz asociadas a insuficiencia velofaríngea. b. son: o A nivel otorrinolaringológico: hipoacusia. INTRODUCCIÓN: a. consonantes orales débiles y articulaciones compensatorias. social y cognitivo de los pacientes fisurados. Definición del problema: 1. siendo las secuelas más comunes otitis medida crónica(OMC) con o sin colesteatoma y otopatía adhesiva(OA). otitis media con efusión (OME) y alteraciones del desarrollo del lenguaje. es una de las malformaciones congénitas más frecuentes y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar. o A nivel de estructuras faciales la falta de fusión de los procesos. por constituir elementos asociados con el desarrollo general.

Objetivo de la guía:     Apoyar la toma de decisiones del equipo de salud multidisciplinario en relación con el diagnóstico precoz.c. o Cirugía Primaria: Primera Intervención y Segunda Intervención: dentro de 30 días desde la indicación médica. dentro de 45 días desde el nacimiento. 2. tratamiento. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Identificar las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento. Garantía de acceso: Todo beneficiario nacido. comprehensiva y accesible a las necesidades individuales del paciente y su familia. con fisura labiopalatina. seguimiento y rehabilitación del paciente fisurado desde el nacimiento hasta los 15 años de edad. Orientar la entrega de atención de calidad. GARANTÍAS GES: a. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. en cualquiera de sus formas. mm. ALCANCE DE LA GUIA: a. tratamiento. esté o no asociada a malformaciones craneofaciales. Tratamiento: o Ortopedia Pre-quirúrgica: para casos con indicación. o Cirugía Secundaria: dentro de 60 días desde la indicación médica nn. para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por fisuras labiopalatinas. 3. a contar del 1° de julio 2005.   Garantía de Oportunidad: Diagnóstico: o Dentro de 15 días desde la sospecha. para las intervenciones multidisciplinarias en el diagnóstico prenatal y nacimiento. 346 . basada en la mejor evidencia disponible. tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. seguimiento y rehabilitación del paciente fisurado. Enfatizar la necesidad de una atención coordinada. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: La guía da recomendaciones. seguimiento y rehabilitación del paciente con fisura. incluyendo rehabilitación oral en menores de 15 años.

Se piensa que esto puede ser causado por la falta de migración del mesodermo en la región cefálica. Diagnostico Sospecha  Periodo prenatal:La ecografía 3D en la actualidad puede diagnosticar fisura labial a paritr de las 16 semanas de gestación. Diagnóstico y tratamiento  FISURA LABIAL La fisura labial es un defecto congénito en el labio superior uni o bilateral.240 Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar (7° año al 10° año) Anual 192. a.800 20% 224. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Diagnóstico Confirmación Fisura Labiopalatina Cada vez 8. Máxilo-facial o Plástico.830 20% 147.122.460 Seguimiento 4.310 20% 38.540 20% 57.970 Cirugía Primaria: 2° Intervención Cada vez 287.580 Rehabilitación Fisura Labiopalatina Escolar año 11 Anual 192. RECOMENDACIONES a.460 20% 18. por el equipo pediátrico.510 Cirugía Secundaria Cada vez 1. en un plazo máximo de 15 días desde la derivación.210 Rehabilitación Fisura Labiopalatina Preescolar (3° año al 6° año) Anual 186.910 20% 38. donde falla la fusión de la prominencia maxilar con la prominencia nasal medial.600 20% 1.720 Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica Cada vez 142.030 20% 21. a todo niño(a) nacido con fisura labial que sea derivado desde la maternidad.490 Cirugía Primaria: 1° Intervención Cada vez 739.490 Rehabilitación Fisura Labiopalatina 2° año Anual 106. Confirmacion diagnóstica  Nacimiento: Se realizará en base a examen clínico realizado por Cirujano Infantil.440 20% 28.190 20% 37.560 Rehabilitación Fisura Labiopalatina 1° año Anual 92. 347 . Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.

Evaluación auditiva con BERA e impedanciometría. utilizado apropiadamente. por un período de 3 meses. a la semana. El uso diario. y mantención hasta la intervención 1ª. Tanto piel. aproximadamente.b. entre los 0 y 24 meses. con placa modeladora. 2007). Monitoreo periódico del incremento de peso.  Otorrinolaringología: Examen físico completo de cabeza. simétrico funcional y estético a la cara del niño. Tratamiento Las técnicas quirúrgicas para corregir estas anomalías congénitas son muy variadas. y puede elongar la columela en los casos bilaterales. Prequirúrgico  Enfermería: Fomento de lactancia materna. Todas ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que permiten reubicar los tejidos.  Fonoaudiología: Entrevista inicial con los padres. Evaluación kinésica respiratoria preventiva cinco días antes de la cirugía. Explicación de la patología (lenguaje y habla). oídos.  Kinesiología: Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para eliminación de secreciones. Post quirurgico    Cirugía: Control. músculo y mucosa se recolocan en su posición correcta para dar un aspecto armónico. según indicación médica y/o kinesiológica. según la evolución del caso clínico.  Psicología: Entrevista con los padres para apoyo psicológico y compromiso familiar al tratamiento.  Conformador nasal: Modelaje nasal. puede mejorar la simetría nasal en los casos de fisura unilateral. una vez al día. (ASHA. sesiones semanales. y bloqueador solar. Quirurgico  Cirugía de labio entre los 3 y 6 meses de vida. Fonoaudiología: Estimulación temprana del lenguaje y evaluación de habilidades prearticulatorias (habla). usar mamadera. debido al desarrollo del mismo.Iniciar programa de estimulación temprana. desde la 2a a 3ª semana del alta. y estructuras relacionadas en busca de factores de riesgo para una pérdida auditiva temprana. Sesiones semanales durante el 348 . y a los 3 meses por parte del equipo quirúrgico. según indicación médica post alta quirúrgica. cuello. hasta lograr el mínimo requerido (5 kgs). en caso de dificultades. al menos. puede prolongarse hasta los 6 meses post cirugía. El modelaje nasoalveolar prequirúrgico. Masoterapia para el control del proceso cicatrizal. por el período que dure patología. limpieza bronquial y mantención de capacidad aeróbica. Kinesiología: Protección de la piel con regenerador de tejido. trimestralmente.

La técnica de higiene bucal debe ser reforzada por el odontólogo o por el personal paramédico de odontología.  Psicología: Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el niño. en cantidad de 0. de una hora de duración cada una. Evaluación a los 6 años Odontología: Realizar una evaluación de riesgo cariogénico a todos los pacientes. explicación de “ventana de infectividad”. movilidad labial. Se debe informar a los padres que deben restringir el consumo de alimentos con azúcares libres solo a los horarios habituales de comida. Fonoaudiología: Controles anuales: Evaluación de voz.primer mes y quincenales del mes 2 al 3. Indicación de cepillado dentario diario. movilidad facial general. Elaboración de. para una adecuada adaptación al sistema escolar. Control mensual al 4º y 5º mes. un informe psicológico exhaustivo (relacionado con la problemática).  Odontopediatría: Entrevista con los padres. indicación de utilizar compresión blanda con gel de silicona. Calidad de la experiencia escolar Fonoaudiología: Controles anuales. Kinesiología: Seguimiento desde los 3 a los 5 años. inmediatamente después de las comidas.5 grs (tamaño de una arveja). Aconsejar a los padres en forma individual y personalizada sobre salud bucal en cada citación o control. 349 . por un período de 6 a 8 meses. número y posición. y estrés parental. solamente para las horas de comidas habituales. Escolar    Psicología: Evaluación integral. como mínimo 2 veces al día. Reeducación de la vía aérea respiratoria. sin pasta dental. diagnóstico de anomalías dentarias de forma. al menos. En caso de hipertrofia cicatrizal. Psicología: Evaluación del desarrollo. entre los 6 y los 18 meses de vida Pre escolar      Odontopediatría: Examen. Evolución de la dentición y oclusión. de una hora de duración cada una. Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo de dulces y bebidas azucaradas. Una evaluación durante el período con un mínimo de 4 sesiones. estilos de crianza. Seguimiento según riesgo cariogénico. habla. cada vez que el niño (a) acuda a tratamiento. Control del consumo de alimentos cariogénicos líquidos ysólidos. Información y educación de higiene bucal desde la aparición del primer diente. lenguaje y audición subjetiva. con pasta dental fluorurada de 450 a 500 ppm. 8-9 años: Evaluación de la autoestima. supervisado por los padres. Una evaluación durante el período con un mínimo de dos sesiones.

Se realizará diagnóstico diferencial de fisura velar total o parcial. Confirmacion diagnóstica    Se confirma mediante el examen clínico realizado por Cirujano Infantil. obturando con materiales que aseguren el máximo de duración en buenas condiciones. En caso de ser necesario. Diagnostico Sospecha  Examen clínico realizado por el pediatra al momento de nacer. BERA acortado. fisura de paladar óseo total parcial y malformaciones asociadas como micrognatia. Monitoreo delincremento de peso. b. confeccionar obturador para facilitar nutrición. teniendo un plazo máximo de 15 días desde la derivación. Se debe realizar durante los primeros días de vida del bebé. con pastas dentales fluoruradas. Adolescente  Psicología: Evaluación integral y de personalidad. MáxiloFacial o Cirujano Plástico. entre 1000 a 1500ppm. Modificación semanal hasta la cirugía. según riesgo. Tratamiento Pre Quirurgico     Enfermería: Fomento de lactancia materna.Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces al día. Se deben colocar sellantes en molares temporales y permanentes sanos cuando estén indicados. En caso de ser (+) nuevamente. Otorrinolaringología: Screening auditivo. en caso de dificultades.  FISURA PALATINA a. Evaluación de la satisfacción de los resultados del tratamiento. Evaluación de la calidad de vida. considerando que están en tratamiento ortodóncico Derivación a Ortodoncia para en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de la especialidad. al mes. Se deben tratar todas las piezas dentarias con caries. indicar audífono antes del 6º mes de vida 350 . Evaluación porORL BERA acortado (+). usar mamadera. Psicología: Entrevista con los padres para apoyo psicológico y compromiso familiar al tratamiento. Odontopediatría/Ortodoncia: Evaluación extra e intraoral. repetirlo.

 Fonoaudiología: Continuar Programa de Estimulación Temprana del lenguaje. Post Quirurgico  Cirugía: Control. higiene bucal y concepto de ventana de la infectividad. En la fisura velopalatina aislada.5 grs (tamaño de una arveja). Preescolar  Odontopediatría: Examen. al mes y a los 3 meses por parte del equipo quirúrgico. número y posición. una vez al día. es decir. entre los 6 y los 18 meses de vida. 351 . Estimulación temprana del lenguaje. Cierre de paladar duro: 15 a 18 meses de vida. Indicación de higiene bucal desde la aparición del primer diente. Refuerzo de cepillado supervisado por un adulto. evaluación habilidades prearticulatorias. se realiza cierre del paladar óseo y el velo entre los 6 meses y el año de vida en una etapa. Detectar persistencia de malos hábitos bucales y aconsejar medidas para su eliminación.  Odontopediatría: Examen extra e intraoral. Kinesiología: Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para eliminación de secreciones. Apoyo en el proceso de alimentación. con pasta dental fluorurada de 450 a 500 ppm. trimestralmente hasta los 24 meses.  Psicología: Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el niño/a.  Fonoaudiología: Entrevista inicial con los padres. limpieza bronquial y mantención de capacidad aeróbica. al menos. a la semana. Consejo dietético personalizado. sin pasta dental. sin asociación a fisura labial. trimestralmente entre 0 y 24 meses. Dos tiempos quirúrgicos: Cierre de paladar blando aislado: entre los 6 y los 12 meses. Explicación de la patología (lenguaje y habla). diagnóstico de anomalías dentarias de forma. Educación a los padres sobre dieta. Evolución de la dentición yoclusión. Aplicación de flúor barniz según riesgo individual. como mínimo 2 veces al día. Quirúrgico   Un tiempo quirúrgico: Cierre de paladar completo en un tiempo quirúrgico: entre los 12 y los 18 meses de vida. Control del consumo de alimentos cariogénicoslíquidos y sólidos. Indicación de cepillado dentario diario. por el período que dure patología. inmediatamente después de las comidas. en cantidad de 0.

OME. OME. se vuelve a controlar a los 3 años. Una evaluación durante el periodo. otopatía adhesiva. se recomienda indicar tubos de ventilación en presencia de hipoacusia de más de 55 dB en el mejor oído. Diagnóstico y tratamiento. OMC e hipernasalidad). Faringoplastía 4-5 años: La cirugía secundaria de velo y faringoplastía debido a Insuficiencia Velofaríngea sólo será realizada después de realizada la terapia fonoaudiológica. OMC e hipernasalidad).    Psicología: Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza. Audiometría a todos los pacientes. otopatía adhesiva. otopatía adhesiva. En caso de resultado normal. o A los 4 años: Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA. y autoconcepto positivo. Otorrinolaringología: o A los 24 meses: evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA. Impedanciometría si se sospecha de hipoacusia. Se recomienda indicar tubos de ventilación en caso de presencia de OME de más de 3 meses de duración con hipoacusia >30 db en el mejor oído. Kinesiología: Seguimiento desde los 3 a los 5 años. Impedanciometría en caso de sospecha de hipoacusia. OME. de una hora de duración cada una. movilidad facial general. En caso de recidiva indicar tubos de ventilación (tubo T). fonoaudiólogo y Cirujano. Reeducación de la vía aérea respiratoria. 352 . movilidad labial. con un mínimo de dos sesiones. por más de 3 meses. Fonoaudiología: Evaluación fonoaudiológica. estudiada la función del velo y realizada la evaluación clínica por ORL. Impedanciometría y audiometría de campo libre en caso de sospecha de hipoacusia. o A los 3 años: Evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA. OMC e hipernasalidad). En niños aún no operados.

tratamiento. intelectual y conductual. de una hora de duración cada una. en caso de sospecha de hipoacusia audiometría – impedanciometría. Elaboración de. Refuerzo de higiene bucal. solamente para las horas de comidas habituales.Escolar  Psicología 6 años: Evaluación emocional. Otorrinolaringología: Evaluación a los 15 años. puesto que esta intervención ha probado ser beneficiosa. Controles. Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces al día. Calidad de la experiencia escolar.  Otorrinolaringología: Evaluación anual. entre 1000 a 1500ppm. al menos. durante el tratamiento odontológico. debiendo eliminar los excesos y desincentivar el enjuague posterior. Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo de dulces y bebidas azucaradas. Adolescente     Psicología: Evaluación integral y de personalidad. La técnica de higiene bucal debe ser reforzada y retroalimentada por el odontólogo o por el personal paramédico de odontología. Fonoaudiología: Controles anuales. Evaluación de la calidad de vida. para una adecuada adaptación al sistema escolar. 353 . con un mínimo de 4 sesiones. Los sellantes de resina son la primera elección para la aplicación de sellantes. Evaluación en caso de cirugía ortognática Odontología: Diagnóstico y tratamiento de patologías periodontales. Se debe colocar sellantes en molares temporales cuando el niño está en riesgo de desarrollar caries. un informe psicológico exhaustivo (relacionado con la problemática). mientras se alcanza el alta planificada. Consejería antitabaco. Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los niños y/o adolescentes están en riesgo de desarrollar caries. Una evaluación durante el período. según riesgo individual. Aplicación de flúor tópico. 8-9 años: Evaluación de la autoestima.  Odontopediatría: Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada paciente individual. con pastas dentales fluoruradas.  Fonoaudiología:Evaluación. Psicología. Timpanoplastía. cada vez que el niño (a) acuda a tratamiento. Evaluación de la satisfacción de los resultados del tratamiento.

en un equipo conformado por al menos los siguientes profesionales o Ortodoncista o Fonoaudiólogo o Otorrinolaringólogo o Odontopediatra o Kinesiólogo o Matrona o enfermera. Se debe realizar en un plazo máximo de 15 días desde la derivación.  FISURA LABIO-PALATINA La fisura labio-palatina corresponde a un defecto congénito en el labio superior. Diagnostico Sospecha  El ultrasonido. la ecografía bi y tridimensional permiten diagnosticar la fisura labial a partir de las 16 semanas de gestación. que compromete el paladar en forma total o parcial. Rehabilitación y seguimiento: Post fase quirúrgica se recomienda seguimiento y rehabilitacion hasta los 15 años de edad. Se manifiestan. precozmente en la vida intrauterina. de acuerdo a derivación realizada por el equipo pediátrico. a. Existen diversos grados de severidad según el compromiso de las estructuras óseas y blandas del labio. uni o bilateral. en el período embrionario e inicio del período fetal. Una vez confirmada la patología. Confirmacion diagnóstica    El diagnóstico de Fisura Labio-Palatina se confirma mediante el examen clínico realizado por Cirujano Infantil.c. designado en la Red. Más específicamente. psicólogo. debido a la falta de fusión entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formación. u odontólogo capacitado en ortopedia pre-quirúrgica. se debe realizar la derivación al odontopediatra. paladar y nariz. por tanto. 354 .

indicar audífono antes del 6º mes de vida. Estimulación temprana del lenguaje. limpieza bronquial y mantención de capacidad aeróbica. Cierre de paladar duro: entre los 18 y los 24 meses. Kinesiología: Kinesiterapia respiratoria en caso de infección para eliminación de secreciones. se realiza el cierre completo. si es factible) corrección nasal y cierre de paladar blando: 6 meses. BERA acortado. usar mamadera. 355 . Explicación de la patología (lenguaje y habla). Tratamiento Pre Quirúrgico      Enfermería: Fomento de lactancia materna.Técnica Grayson: Desde el mes 0 hasta el momento que se consigue alinear. Post Quirúgico  Cirugía: Control a la semana. Fonoaudiología: Entrevista inicial con lo padres. modelar los cartílagos alares y llevar a una mejor posición el filtrum y la columela. según indicación del cirujano y odontopediatra. BERA acortado (+). por el período que dure patología. si es factible) y corrección nasal: entre los 3 y los 6 meses de edad. velo y paladar óseo en un tiempo quirúrgico entre los 12 y los 18 meses. repetirlo. evaluación de habilidades prearticulatorias trimestralmente entre 0 y 24 meses.b. basados en evaluación integral del caso en particular. En ese momento será derivado ala Cirugía Primaria. Evaluación porORL. Cierre de paladar duro. Ortopedia Prequirúrgica . Monitoreo delincremento de peso. razonablemente antes del 4º ó 5º mes de vida.  Alternativa 2: Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía. Otorrinolaringología: Screening auditivo. Quirúrgico  Alternativa 1: Cirugía cierre labial (incluye gingivoperiostioplastía. Apoyo en el proceso de alimentación. al mes y a los 3 meses por parte del equipo quirúrgico. al mes. una vez al día. en caso de dificultades. los procesos alveolares. En caso de ser (+) nuevamente. Psicología: Entrevista con los padres para apoyo psicológico y compromiso familiar al tratamiento.

otopatía adhesiva. En caso desospecha de hipoacusia. con un mínimo de dos sesiones. de una hora de duración cada una. aproximadamente. diagnóstico de anomalías dentarias de forma. o 4 años: Evaluación de membrana timpánica timpánica y respiración nasal (descartar OMA. Kinesiología: Seguimiento desde los 3 a los 5 años. número y posición. sesiones semanales. en cantidad de 0. como mínimo 2 veces al día. Reeducación de la vía aérea respiratoria. OMC e hipernasalidad). En el caso de niños/as con FLP operada. trimestralmente hasta los 24 meses. OME. OMC e hipernasalidad). sin pasta dental. utilizar compresión blanda con gel de silicona. realizar impedanciometría. En caso de hipertrofia cicatrizal. Control del consumo de alimentos cariogénicos líquidos y sólidos. Sesiones semanales durante el primer mes y quincenales del mes 2 al 3. OME. Otorrinolaringología o 3 años: Evaluación de membrana timpánica timpánica y respiración nasal (descartar OMA.  Odontopediatría: Examen extra e intraoral. OMC e hipernasalidad). y autoconcepto positivo. Preescolar     Odontopediatría: Examen. evaluar membrana timpánica y respiración nasal (descartar OMA. por más de 3 meses. otopatía adhesiva. 356 . se vuelve a controlar a los 30 meses. Kinesiología: Protección de la piel con regenerador de tejido. Indicación de cepillado dentario diario. supervisado por los padres. desde la 2a a 3ª semana del alta. Masoterapia para el control del proceso cicatrizal. según indicación médica post alta quirúrgica. por un período de 3 meses. movilidad facial general. Una evaluación durante el período. otopatía adhesiva.  Psicología: Entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el niño/a. se recomienda indicar tubos de ventilación en presencia de hipoacusia de más de 25 a 30 dB en el mejor oído.  Fonoaudiología: Continuar Programa de Estimulación temprana del lenguaje y habilidades prearticulatorias. inmediatamente después de las comidas. Evolución de la dentición yoclusión.  Otorrinolaringología: Examen clínico. por un período de 6 a 8 meses. Expectoración posterior. y bloqueador solar. Si es normal. Control mensual al 4º y 5º mes.5 grs (tamaño de una arveja). entre los 6 y los 18 meses de vida. asociado a síntomas. con pasta dental fluorurada de 450 a 500 ppm. OME. Indicación de higiene bucal desde la aparición del primer diente. En caso de sospecha de hipoacusia. según indicación médica y/o kinesiológica. realizar impedanciometría. Psicología: Evaluación del desarrollo y de los estilos de crianza. movilidad labial.

Una evaluación durante el período con un mínimo de 4 sesiones. cada vez que el niño (a) acuda a tratamiento. o en el caso de esmalte inmaduro. durante el tratamiento odontológico. o Escolar de 8-9 años: Evaluación de la autoestima. tubo T si es recidiva. Ante la aparición de colesteatoma: operación radical de oídos. solamente para las horas de comidas habituales. Se debe enfatizar la necesidad de restringir el consumo de dulces y bebidas azucaradas. al menos. un informe psicológico exhaustivo (relacionado con la problemática). mientras se alcanza el alta planificada. para una adecuada adaptación al sistema escolar. Se debe colocar sellantes en molares temporales cuando el niño está en riesgo de desarrollar caries. El cemento de vidrio ionómero puede usarse como agente preventivo intermedio. estudiada la función del velo y realizada la evaluación clínica del ORL. puesto que esta intervención ha probado ser beneficiosa. cuando el control de la humedad pudiese comprometer el éxito de un sellante de resina. Los sellantes de resina son la primera elección para la aplicación de sellantes. Calidad de la experiencia escolar. de una hora de duración cada una. entre 1000 a 1500ppm. En caso de OME de más de 3 meses de duración con hipoacusia > 30 db en mejor oído: punción y colleras. La cirugía secundaria de velo y faringoplastía debido a Insuficiencia Velofaríngea sólo será realizada después de realizada la terapia fonoaudiológica. Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los niños/as y/o adolescentes están en riesgo de desarrollar caries. el fonoaudiólogo y el cirujano. Tratamiento. El tipo de cirugía velofaríngea a realizar se hace en base a los resultados de la nasofaringoscopía. 357 .Audiometría a todos los pacientes. debiendo eliminar los excesos y desincentivar el enjuague posterior. Impedanciometría. Diagnóstico fonoaudiológico. o Faringoplastía 4-5 años: La disfunción velofaríngea se detecta mediante evaluación fonoaudiológica y nasofibroscopía.  Fonoaudiología: Evaluación fonoaudiológica. con pastas dentales fluoruradas. Odontología: Se deben entregar consejos sobre salud bucal a cada paciente individual. Si aparece retracción severa o retracción con hipoacusia: Punción timpánica y colocación de tubo T con o sin timpanectomía. Los niños y niñas deben cepillarse los dientes 2 veces al día. La técnica de higiene bucal debe ser reforzada y retroalimentada por el odontólogo o por el personal paramédico de odontología. Elaboración de. en caso de sospecha de hipoacusia. Escolar   Psicología: Evaluación emocional y conductual.

Evaluación completa en caso de cirugía ortognática. Interconsulta con ortodoncia y cirugía para extraer oportunamente los supernumerarios de la zona de la fisura. Kinesiología: Evaluación funcional respiratoria oral. psicólogo. en un equipo conformado por al menos los siguientes profesionales  Ortodoncista  Fonoaudiólogo  Otorrinolaringólogo  Odontopediatra  Kinesiólogo  Matrona o enfermera. Rehabilitación y seguimiento: Post fase quirúrgica se recomienda seguimiento y rehabilitacion hasta los 15 años de edad. Fonoaudiología: Evaluación. Psicología: Evaluación integral y de personalidad. Adolescente     c. timpanoplastía. Evaluaciónpostural.   COMPLEJIDAD ASOCIADA A SINDROMES Y MALFORMACIONES CRANEOFACIALES QUE PRESENTAN FISURAS DE LABIO Y/0 PALATINAS 358 . Evaluación de la satisfacción de los resultados del tratamiento. Prótesis Removible: En caso de agenesia del incisivo lateral superior izquierdo y/o derecho. Controles. se puede rehabilitar mediante prótesis removible al año 13-14 ó 15.  Derivación a Ortodoncia para en forma oportuna para evaluar necesidad de tratamiento de la especialidad. Evaluación de la calidad de vida. En caso de OMC. tratamiento. Fonoaudiología: Controles anuales. Otorrinolaringología o 15 años: Septoplastía en caso de desviación septal obstructiva. antes de la cirugía para el injerto óseo.

en la cual hay defecto en la osificación de los huesos del cráneo con amplias fontanelas y cierre tardío de las suturas. microfia.craneana: Rara condición autosómica dominante. se caracteriza por las mismas anomalías en menor grado de desarrrollo. La cara del niño/a tiene una apariencia de pájaro y la glosoptosis con sus consecuencias respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie cuando es recién nacido. pero se sospecha una transmisión autosómica. la forma completa (Franceschetti's syndrome). a menudo se asocia con glosoptosis. órganos de los sentidos y el sistema nervioso. paladar fisurado. Disostosis Mandíbulofacial: Desorden hereditario que ocurre en 2 formas. crecimiento atípico del cabello. sínfisis púbica ancha. pudiendo comprometer los aparatos cardiovascular y esquelético. falanges cortas y anomalías dentales y vertebrales. completa o parcial ausencia de clavículas. Ocurre esporádicamente.Síndrome Pierre Robin: Desorden autosómico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina. Displasia Cleidocraneal o Disostosis cleido. Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome). Acrocefalosindactilia o Síndrome Apert 359 . Se transmite como un rasgo autosómico. fisuras palpebrales oblicuas. micrognatia de los arcos cigomáticos.

estrabismo.Diagnostico Sospecha  Examen clínico realizado por pediatra. fisura palatina aislada. 360 . El Síndrome velocardiofacial viene de las palabras latinas “velo” que significa paladar.Craneoestenosis caracterizada por acrocefalia y sindactilia. Van der Woude Syndrome (VWS): Desorden hereditario. apariencia facial características.Tratamiento El protocolo utilizado en estos casos dependerá de la extensión de la fisura. anquilobléfaron o alteraciones de extremidades. exoftalmia. b. Confirmacion diagnóstica  Se realiza en base a cariotipo y ADN en todos los pacientes que presentan fisura labial y/o palatina en los síndromes antes mencionados. Alrededor del 2-3% de los pacientes que presentan fisuras labiopalatinas tienen un VWS. parálisis de músculos oculares y ptosis palpebral. por su sigla en inglés) es un trastorno que se ha asociado con más de treinta características o síntomas que lo identifican. pero su frecuencia de aparición es muy baja. corazón y facies relacionado con la cara. probablemente ocurre por un rasgo autosómico dominante y a menudo como una mutación nueva. Las características más comunes son palatoquisis (paladar fisurado) defectos del corazón. El síndrome de velocardiofacial (VCFS. hipertelorismo. cardias. hipoplasia maxilar con marcado prognatismo mandibular. con o sin fisura palatina. Síndrome Velocardiofacial o Anómala Facial Cono truncal o Síndrome de Shprintzen o Di George. agenesia dentaria (segundos premolares). neonatólogo o cirujano infantil. traspasado de padre a hijo/a a través de los genes. Se han descrito otros defectos asociados. en ocasiones presenta fisura palatina. problemas de aprendizaje menor y problemas del habla y de alimentación. La inteligencia de las personas afectadas es normal. Características: huecos o depresiones en el labio inferior. como adhesiones entre maxilar y mandíbula. nariz de pájaro. No todas estas características se encuentran en cada niño que nace con VCFS. a. Síndrome Crouzon: Disostosis Craneofacial: Desorden autosómico dominante caracterizado por acrocefalia.

Con la cirugía. si ésta es realizada por un equipo quirúrgico experimentadoque haya evaluado y considerado el control de los factores de riesgo operatorios alrealizar la intubación. o Prevenir y tratar alteraciones de la voz (IVF y disfonía) Síndrome Pierre Robin: La mayoría de estos pacientes pueden recibir cirugía reparadora de paladar enforma precoz. ANEXOS h) Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Labial 361 .se puede corregir el mentón retraído y otros defectos. los objetivos del tratamiento de pacientes con fisura labiopalatina y palatina asociada a una malformación cráneo-facial consisten en: o Orientar y supervisar técnicas de alimentación de manera coordinada con enfermera y/o matrona. o Prevenir y tratar alteraciones del lenguaje o Prevenir y tratar alteraciones del habla. y segura. Fonoaudiología: En términos generales. Disostosis Mandíbulofacial: El tratamiento consiste en evaluar y tratar cualquier pérdida de la audición de formaque el niño/a pueda desenvolverse a un nivel normal en la escuela. Síndrome Velocardiofacial: La cirugía correctiva de la insuficiencia velo-faríngea puede mejorar parámetros deresonancia. emisión nasal. articulación del lenguaje. 5.

i) Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Palatina 362 .

sujeto pierde La hipoacusia congénita se presenta desde el nacimiento.11. También puede ser de causa no genética siendo la etiología principal la hipoacusia secundaria a la infección por CMV.8 PATOLOGÍA: “Hipoacusia moderada en menores de 2 años”. publicación Junio 2013. Definición del problema: Se denomina hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un capacidad auditiva.j) Cronograma estimado para el tratamiento de la Fisura Labiopalatina CÓDIGO SCM: 9.1. INTRODUCCIÓN: a. 363 . puede ser genética y formar parte de un síndrome o presentarse aislada.

Epidemiología: El 12. la de origen auditivo corresponde a la sexta en prevalencia con un 8. c. rehabilitación. diagnóstico oportuno de la discapacidad auditiva congénita y su rehabilitación.b. GARANTÍAS GES: 364 . Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Los ámbitos para los cuales se entregan recomendaciones son los siguientes:      Maternidad: tamizaje auditivo universal Neonatología: tamizaje auditivo universal Servicio de otorrinolaringología: diagnostico. Centro implantador: cirugía de audioprotesis implantables. 2. La hipoacusia congénita de causa genética corresponde al 50% de las causas congénitas. llegando a 8 por cada 1000 recien nacidos en el grupo de niños que requieren hospitalización en UCI neonatal. las hipoacusias congénitas de presentación inmediata o tardía progresiva sumadas a las adquiridas en el momento del parto son significativas en comparación con otras. La hipoacusia neurosensorial congénita se presenta en 1 a 3 de cada 1000 recién nacidos vivos. rehabilitación.9 % de la población chilena presenta alguna discapacidad. ALCANCE DE LA GUIA: a.7%. Con respecto a las causas. Objetivo de la guía: Contar con recomendaciones basadas en evidencia actualizada acerca de la detección temprana de la hipoacusia congénita. controles postquirúrgicos. Atención primaria de salud Las siguientes situaciones a abordar son:    Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita neurosensorial Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita conductiva Discapacidad de origen auditivo a causa de hipoacusia congénita mixta 3. adaptacion de audífonos.

Garantía de acceso: Todo beneficiario nacido a contar del 1 de Enero de 2013:  Con confirmación diagnóstica por especialista según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico Médico y Administrativo.a. 365 . Garantía de Oportunidad:  Tratamiento: Audífonos: dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica. Implante Coclear.  Seguimiento: Primer control dentro de 14 días desde implementación de audífonos. dentro de 180 días desde indicación médica. oo. tendrá acceso a tratamiento.

Hipoacusia moderada de 40 a 70 dB 4. 250Hz. Factores de riesgo de hipoacusia congénita:     Preocupación de cuidadores por retardo del DSM Antecedentes familiares de hipoacusia permanente de la infancia Antecedente de haber permanecido en UCI por más de 5 días TORCH 366 .pp. neurosensorial o mixta. Hipoacusia profunda mas de 90 dB Clasificacion según Momento de aparición: congénita y adquirida. con respecto al enfoque anatómico se divide en hipoacusia de conducción. funcional y momento de aparición. 1000Hz. Normal de 0 a 20 dB 2. Se estudia el umbral para 125Hz. 2000Hz. Hipoacusia leve de 20 a 40 dB 3. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Hipoacusia severa de 70 a 90 dB 5. 1. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. 500Hz. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. 4000Hz y 8000Hz. RECOMENDACIONES a. Diagnóstico: La hipoacusia se debe clasificar según a un enfoque anatómico. Clasificación según enfoque funcional para el cual se utiliza un umbral auditivo en decibeles. Fonasa D copago 20% del valor del arancel.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.

      Malformación craneofacial Sospecha de síndromes que incluyen hipoacusia Desórdenes neurodegenerativos Infecciones postnatales del SNC (meningitis bacteriana y viral) TEC en especial si compromete hueso temporal Quimioterapia. matrona. 367 . independientemente de si tiene o no factores de riesgo. Tamizaje auditivo Se describen tres tipos de tamizaje auditivo:  Oportunista por inquietud de los padres  Selectivo recién nacidos con factores de riesgo  Tamizaje auditivo universal (TAU): se aplica a todos los recién nacidos. requerirán estudios audiológicos complementarios y evaluación fonoaudiológica antes de implementar las medidas terapéuticas. Confirmación diagnóstica:   A niños con dos Emisiones otoacústicas (EOA) alteradas deberá: o Evaluación clínica porOtorrinolaringólogo o Impedanciometría o Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). El TAU se realizará a todos los recién nacidos después de las primeras 48 y 72 horas desde el nacimiento. Este último se realiza en recién nacidos prematuros cubiertos por GES (menores de 1500 gr y/o menores de 32 semanas) Se realizará Tamizaje Auditivo Universal (TAU) usando emisiones otoacústicas (EOA) por profesionales capacitados especialmente para el uso e interpretación de dichos instrumentos (médico. Niños con curva impedanciométrica alterada y PEATC con umbral > 40 dB (hipoacusia moderada). Se dispone de dos pruebas aptas para tamizaje auditivo: Emisiones otoacusticas (EOA) y Potenciales Evocados Auditivos Atuomatixados (AABR). fonoaudiólogo). Los RN < 32 semanas o < 1500 gr de peso al nacer se rigen mediante otra guía GES.

se evalua caso a caso. Cintillo Oseo: cuando no existan las condiciones para la adaptación del audífono. Implante coclear: en caso de hipoacusia severa y profunda que no presenten evolución satisfactoria con audífonos.   Audifino: en caso de hipoacusia leve. Audioprotesis implantables de oído externo: tratamiento definitivo cuando no existan las condiciones optimas para la adaptación del audífono. la cirugía no es útil como tratamiento único. solo como uso transitorio hasta acceder a una audioprotesis. moderada y algunos casos severos. siempre bilateral salvo excepciones. pero en su defecto se puece plantear tratamiento quirúrgico con tubos de ventilación timpánica. En caso de malformaciones congénitas del oído medio/externo leves existen buenos resultados de con el tratamiento quirúrgico. En caso de coleostatoma congénito se plantea tratamiento quirúrgico. Hipoacusias neurosensorial: principalmente tratamiento con audioprotesis.b. 368 . el tratamiento inicial es médico. Tratamiento: El proceso de implementación auditiva consta de 2 pasos:  Selección/indicaciones de la audio prótesis o intervención inicial El planteamiento terapéutico debe estructurarse e iniciarse antes de los 6 meses de vida del niño. digitales y bilaterales. en caso de malformaciones moderadas o severas se plantea:    Audifóno: como primera elección. siempre y cuando el oído externo permita su adaptación. Hipoacusias mixta: se tomaran medidas combiandas para hipoacusia de conducción y neurosensorial. Hipoacusias de conducción: la causa más frecuente es la otitis media con efusión.

Por otorrinolaringólogo pediátrico y fonoaudiólogo en niños cuyo estudio para hipoacusia ha resultado positivo.  La metodología de intervención terapéutica puede modificarse con la evlaución del niño. Se aproxima que este periodo dura 6 semanas en las cuales se debe realizar sesiones con fonoaudilogia 2 veces por semana. c. 369 . etc. el enfoque promotor de la comunicación oral y el enfoque prmotor de la comunicación gestual .  Existen dos enfoques. Rehabilitación y Seguimiento: Los niños con Emisiones Otoacusticas normales no requieren seguimiento. calibración. Adaptación a audioprotesis Tiene como objetivo incorporar el uso de la audioprotesis seleccionada a la vida cotidiana del niño en el cual se incluye el correcto manejo y cuidado de la audioprotesis. es el profesional junto con la familia quines deciden que tipo rehabilitación se seguirá. incluyendo minimo 3 calibraciones.manual.

5. Flujograma 370 . ANEXOS a.

371 .

372 .

Coqueluche (Tos ferina o Pertussis): Enfermedad infecto-contagiosa de etiología bacteriana que afecta vía aérea alta y baja. INTRODUCCIÓN: a. de curso prolongado (más de 6 semanas) y eventual compromiso sistémico (enfermedad grave). en coomparación a los 16/1000 nacidos vivos del año 1990. Definición del problema:       Laringitis aguda obstructiva: Inflamación aguda de la laringe. condiciones domiciliarias. en que en verano las IRA corresponden a un 32% de las consultas y en invierno un 58% 373 . condiciones atmosfericas.11. b. en un paciente inmunocompetente. Bronquitis obstructiva aguda: Obstrucción bronquial aguda con sibilancias. 7. En las IRA bajas la neumonía era la principal causa de mortalidad infantil tardía llegando hasta el 24% . infecciones virales. con diversos grados de obstrucción. de estas un 60% eran a domicilio. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Inflamación aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer alvéolos. Influenza: Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. siendo el diagnostico de bronquitis obstructiva e lmás frecuente con un 20%. cuya etiología es habitualmente viral. Epidemiología:   Las infecciones respiratorias han sido historicamente la principal causa pediatrica de consulta en atención primaria y SAPU. bacteriana. Requiere medidas de control de contactos y en brote. siendo el 60% de todas las consultas anuales.1.CÓDIGO SCM: 9. Luego de instaurarse un programa especializado a nivel nacional se ha logrado disminuir la considerablmente la mortalidad infantil. La frecuencia de estas enfermedades son variables según la epoca estacionaria. Problema de salud pública por su elevado potencial epidémico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo. y en ocasiones acompañadas de crépitos y roncus. Enfermedad de notificación obligatoria. Generalmente de etiología viral. predomina en meses fríos. Bronquitis aguda no obstructiva (catarral): Inflamación aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiología viral y autolimitada. intersticio o ambos. asociada (bacteriana – bacteriana) o mixta (bacteriana – viral). Frecuente entre 1 y 5 años.9 PATOLOGÍA: “ Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años " Guías Clínicas Minsal 2013 19. adquirida fuera del hospital.9/1000 nacidos vivos año 2009.

 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Todo niño menor a 5 años que presente síntomas respiratorios agudos compatibles con infección respiratoria baja. disminuyendo su incidencia con la edad. c. Objetivo de la guía:   Recomendaciones de buenas prácticas clínicas. desde indicación médica. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. que se presente en atención ambulatoria. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. 374 . con confirmación diagnóstica de IRA de manejo ambulatorio tendrá acceso a tratamiento. 3. Garantía de Oportunidad:  Tratamiento o Inicio de tratamiento farmacológico dentro de 24 horas desde el diagnóstico. GARANTÍAS GES: a. o Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24 horas. basadas en evidencia. ALCANCE DE LA GUIA: a. en el manejo de las IRAB Reducir las complicaciones. 2. El 77% de los niños han presentado una IRA baja antes de los 4 años. con el fin de apoyar a los equipos profesionales de APS y Pediatras generales. Garantía de acceso: Todo Beneficiario menor de 5 años. impacto en la mortalidad y en la calidad de vida de los niños menores de 5 años. qq. y en promedio se producen 3-6 episodios anuales por niño. rr. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. periodicidad y arancel para Fonasa D).

720 Copago % 20% Copago $ 1. RECOMENDACIONES a.740 4. Diagnóstico y tratamiento: 375 .Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento Prestación Grupo Prestaciones Tratamiento IRA o de Periodicidad Cada vez Arancel ($) 8.

 Subglóticas: Traqueítis bacteriana. ingestión de cáusticos. Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml GRADO 4 Hospitalización 1. croup espasmódico B. Estridor 3. VRS. trauma. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA Inflamación aguda de la laringe. Diagnóstico   Disfonía o afonía. periamigdaliano).0.4 mg/kg vo dosis única 3. Evaluar: Estridor. neoplasias. somnolencia. ↓ de MP GRADO 4 Fase de agotamiento 1. Inicio nocturno y evolución rápida. inquietud. Palidez. Tiraje intenso 4. retraccion costal. Cuerpo extraño. Disfonía 2. laringotraqueomalasia. Intubación (= a 376 . agentes físicos (gases o líquidos calientes). sudoración. Aparente ↓ de dificultad respiratoria Diagnóstico diferencial  Supraglóticas: Epiglotitis. Iniciar terapia G3 2. Disfonía (tos y voz) 2. GRADO 1 1. Abscesos (retrofaringeo. Disfonía 2. gases irritantes). (se acentúa con el esfuerzo/(llanto) GRADO 2 GRADO 3 1. cianosis 6. Etiología: Viral (Parainfluenza 1 y 3. Tiraje intenso 4. Disfonía 2. compresión extrínseca de la vía aérea. frecuencia respiratoria. estridor inspiratorio. Frecuente entre 1 y 5 años. angioedema. polipnea . Otras: alergias (edema angioneurótico). Tiraje leve (retracción supra esternal o intercostal o subcostal) 1.15-0.3 mg/kg ev ó Betametasona 0.30 mg/kg ev ó GRADO 2 y 3 Observar en APS 1. cianosis. cuerpo extraño. Estridor inspiratorio continuo 3. Tratamiento   Monitorizar saturación de O2 y FR Definir el grado para indicar tratamiento específico GRADO 1 Ambulatorio Considerar corticoides: Dexametasona 0. Oxigenoterapia para saturación >93% 2. químicos (cáusticos.15 . tos disfónica (“perruna”). Sd mononucleósico. A. Palidez. con diversos grados de obstrucción. Estabilizar y trasladar 3. ADV y otros). Dexametasona 0. saturación. Estridor inspiratorio leve e intermitente. Estridor inspiratorio y espiratorio 3. dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada.

 Hospitalizar si dificultades de acceso. dificultad respiratoria. rechazo alimentario o decaimiento. 377 . líquido abundante  Aseo nasal frecuente  Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si hay dolor o fiebre mayor o igual 38. limitar la exposición a otros niños.9 mg/kg/dosis en > 4. evitar sobreabrigo  Alimentación a tolerancia.5°C axilar  Consultar si: Progresión.5 kg). máx 3 veces. 0. control de Tº.Betametasona 0. 4. durante 10-15 min con flujo de 4-6 lt. visitas repetidas en 24 hrs o presentación atípica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada). Observar por 2 h después de última nebulización por posible efecto rebote. Prevención (válido para todas las IRA)  Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida  Evitar la exposición a humo de tabaco  Prevenir transmisión de infecciones respiratorias: Lavado de manos.5° por más de 3 días. fiebre >38. Se puede repetir cada 20 minutos. 5. Hospitalizar si no mejora o empeora luego de 2 h de observación Manejo ambulatorio:  Educación a cuidadores acerca de evolución esperable y complicaciones  Reposo relativo.4 mg/kg vo dosis única (<10mg) ó Prednisona 2 mg/kg vo por 1-3 días.

 Consultar si: Progresión. etc. Adenovirus. control de Tº.5° por más de 3 días. 378 . cuadro bronquial obstructivo. Tratamiento  Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (duración 5 a 7 días. Metaneumovirus. fiebre.  Kinesioterapia respiratoria si: Hipersecreción bronquial persistente y tos ineficiente. buen estado general. Complicaciones: Neumonía. Etiología: Rinovirus.  Examen pulmonar normal o roncus (traducen secreciones). Sin dificultad respiratoria. odinofagia.5°C axilar. Diagnóstico: clínico  Tos productiva. anorexia y decaimiento. bronquitis obstructiva. fiebre sobre 38. aspiración de cuerpo extraño. No existe evidencia sobre su efectividad.5°C < 72 h. B. A. BRONQUITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA (CATARRAL) Inflamación aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiología viral y autolimitada.  Antibióticos y broncodilatadores no son efectivos para acelerar la mejoría del cuadro  Antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. VRS. Influenza. dificultad respiratoria. evitar sobreabrigo  Alimentación a tolerancia. coriza. tos hasta 2 semanas) y complicaciones. líquido abundante  Aseo nasal frecuente  Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38. rechazo alimentario o decaimiento marcado  Hospitalización: En caso de complicación o signos de insuficiencia respiratoria. sobreinfección bacteriana Diagnóstico diferencial: Laringotraqueitis aguda.  Reposo relativo. Coronavirus. coqueluche. pueden provocar efectos adversos e incrementan el gasto económico familiar. fiebre >38. Parainfluenza.

Metapneumovirus. tos. BRONQUITIS OBSTRUCTIVA AGUDA Obstrucción bronquial aguda con sibilancias.    Diagnóstico: clínico Fiebre. Escala de evaluación:    Punta e ≤ SBO Leve Puntaje de 6-8: SBO Moderado Punta e ≥ 9 SBO Severo Se debe clasificar la severidad en un grado mayor en pacientes que no respondan al tratamiento inicial. Etiología: VRS. sibilancias audibles o dificultad respiratoria. Adenovirus (ADV). ausencia de sibilancias. disminución de MP o espiración prolongada. En casos severos: Aumento de diámetro AP. Examen pulmonar con sibilancias. evolución rápidamente progresiva o que presentan factores de alto riesgo:  Antecedentes de hospitalización por causa respiratoria en los últimos 12 meses  Antecedentes de ventilación mecánica por crisis obstructivas  Uso reciente de corticoides sistémicos (último mes) 379 . y en ocasiones acompañadas de crépitos y roncus. polipnea.  SBO: Episodio de obstrucción bronquial en niños menores de 2-3 años. compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y signos de dificultad respiratoria (retracción costal o cianosis). hipersonoridad. Parainfluenza.  Bronquiolitis: 1° episodio de obstrucción bronquial en lactantes. Influenza. Generalmente de etiología viral. Rinovirus. roncus. con respuesta variable a broncodilatador y corticoides. A. palidez. coriza. Se distingue por tener implicancias terapéuticas propias. Episodios de apnea en < 3 meses. predomina en meses fríos. En ocasiones. CEG.

atelectasia. Dexametasona 0. Derivar para hospitalización. Bronquitis aguda B.  Tratamiento especifico según Score de Tal (para tratamiento de cuadros obstructivos en niños de 3 a 5 años referirse a guía de asma). SBO leve (≤5) SBO moderado (6-8) SBO grave (≥9) Ambulatorio Hospitalización abreviada Hospitalización abreviada +/Derivar 1. usar via venosa administrando Betametasona 0. 380 . Derivar a programa IRA si ha presentado 3 o más cuadros obstructivos 1.4 mg/kg/dosis. evaluar score: ≥ 9 O2. Si tras la 2º hora de observación el puntaje es: ≥6 O2 y derivar a hospitalización ≤ Mane o como SBO leve. Control en sala IRA SOS 3.3 mg/kg/dosis o Hidrocortisona 10mg/kg/dosis. O2 independiente de saturación 2. control en 24 hrs en sala IRA y completar 5 días con corticoide sistémico (Prednisona 1-2 mg/kg/día vo) Puntaje 9 o 10: 1. Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces (1º hora) 2. Hospitalización abreviada con Salbutamol en nebulización** 3. corticoides sistémicos y derivar a hospitalización 6 – 8: 2º curso de Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces e indicar corticoide sistémico* (prednisona 1-2 mg/kg/dosis vo) ≤ Mane o como SBO leve control en 24 hrs en sala IRA 3. En caso de insuficiencia respiratoria contactar al SAMU *En caso de requerir otra vía de administración. Hospitalizacion abreviada Puntaje 11 o 12: 1. neumomediastino.     Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores con buena adherencia Insuficiente control de patología respiratoria crónica (uso indiscriminado de broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados) No reconocimiento de la severidad de la crisis Incumplimiento de tratamiento o conflicto entre padres y el equipo médico Problemas psicosociales o patología psiquiátrica Complicaciones: Neumonía. Tratamiento  Educación a cuidadores acerca de evolución esperable (disminución de síntomas en 48 hrs y resolución a la semana) y entrenamiento en el uso de la terapia inhalatoria. Insuficiencia cardíaca. insuficiencia respiratoria. neumotórax. Diagnóstico diferencial: Neumonía. O2 y corticoides sistémicos (prednisona oral 1-2 mg/kg/día) 2. Salbutamol 2 puff cada 46 hrs por 5-7 días con aerocámara 2. Luego. enfisema subcutáneo.

dificultad respiratoria.5 mg (0. evitar sobre abrigo  Alimentación a tolerancia. control de Tº. 381 .** Nebulizaciones se reservan exclusivamente para obstrucción bronquial severa. que requiera oxígeno a alto flujo. líquido abundante  Aseo nasal frecuente  Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis máximo cada 8 hrs si dolor o fiebre mayor o igual 38.  Consultar si: Progresión. o saturacion límite. rechazo alimentario o decaimiento marcado. enf pulmonar crónica.  Control médico en 24 hrs en caso de hospitalización abreviada. fiebre >38. Utilizar Salbutamol 2. enf neurológica). escasa red de apoyo o situaciones familiares o sociales o reconocimiento de signos de alarma.  Pacientes con 3 o más episodios de SBO deben ser derivados al programa de enfermedades respiratorias infantiles crónicas para evaluar inicio de tratamiento con corticoides inhalados.5°C axilar  Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días  Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 hrs o en una dosis matinal por 5 días en pacientes con cuadros obstructivos moderados que pasaron a 2º hora de tratamiento  Kinesioterapia respiratoria sólo en caso de hipersecreción bronquial persistente e ineficiente mecanismo de tos. patología de riesgo (cardiopatías.5° por más de 3 días.  Hospitalizar si: Consultas repetidas por SBO moderado en tratamiento con corticoides sistémicos que pasen nuevamente a 2º hora de hospitalización abreviada. nebulizar con flujo de 6-8 lt por minuto por 10 minutos.5 ml) y completar con suero fisiológico hasta un volumen de 4 ml. No realizar si punta e ≥7 o sospecha de Neumonia. Manejo ambulatorio:  Reposo relativo.

atelectasia. asociada (bacteriana – bacteriana) o mixta (bacteriana – viral). Miocarditis. Diagnóstico: clínico  Tos. neumatoceles. necrosis pulmonar. un examen pulmonar normal no descarta neumonia o < 3 meses o prematuro: Tos. dolor abdominal. o Escolares y adolescentes: Si presenta paroxismos de tos persistente. Derrame pleural: MP disminuido o abolido localmente. sibilancias (sin signos clásicos de condensación).pyogenes y S. pausas respiratorias. Adenovirus (neumonía grave con secuelas pulmonares). bacteriana. rechazo alimentario. Chlamydia pneumoniae (escolares).  En las primeras 48 h. o Lactante: CEG.aureus. aleteo nasal. derrame pericárdico. 2 y 3. VRS (más frecuente). fiebre y dificultad respiratoria. cuya etiología es habitualmente viral. Streptococcus pneumoniae (más frecuente). apneas. expectoración. polipnea. en un paciente inmunocompetente. neumotórax. Al examen pulmonar se pueden auscular crépitos. adultos). puntada de costado. disnea. absceso pulmonar. Metapneumovirus. soplo tubario y crépitos. Al examen: Matidez. Varicela predispone a infección por S. Staphylococcus aureus (neumonía grave). diarrea. Haemophilus influenzae b (serotipos no tipificables). o Preescolar y escolar: Tos. calofríos. A. escolares. soplo pleurítico. septicemia. preescolar y escolar. Influenza A y B. taquipnea. Streptococcus pyogenes (neumonía grave con shock y supuración pulmonar)  Mixtas: Cualquier combinación entre agentes patógenos. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Inflamación aguda del parénquima pulmonar que puede comprometer alvéolos. rechazo alimentario. 382 . polipnea.  Bacteriana: Predomina en el recién nacido. Etiología: Predecible según edad  Viral: Predomina en < 3 años especialmente en época invernal. intersticio o ambos. taquipnea. Mycoplasma pneumoniae (preescolares. BEG y otros casos familiares. quejido. broncofonía. espiración prolongada. Más frecuentes: VRS o influenza con neumococo. fiebre. decaimiento. sospechar Mycoplasma pneumoniae. Complicaciones: Derrame pleural. retracción torácica. fiebre o hipotermia. adquirida fuera del hospital. Chlamydia trachomatis (RN). parainfluenza 1. vómitos.

B. aspirativa.Exámenes complementarios:   Radiografía de tórax: Apoyo diagnóstico. por 10 días. por 7 días. Dosis max 500 mg/día  Claritromicina 15 mg/kg/día. Dosis max 1 gr /día  Eritromicina 50 mg/kg/día. máximo 2 grs. En caso de intolerancia oral. pneumoniae: Amoxicilina 80-100 mg/kg/día cada 12 horas. por día. Control radiológico en neumonía “redonda” (descartar tumores o quistes).  Preescolar y escolar: Apendicitis aguda. cuando la neumonía esté resuelta. No acelera la recuperación y podría incluso demorar la resolución de los síntomas. Podría ser beneficiosa para el manejo de atelectasias secundarias. Si existe sospecha clínica de infección bacteriana: o S. neumonía complicada y neumonía refractaria a tratamiento. evitar sobreabrigo Alimentación a tolerancia. Oximetría de pulso: Util. derivar para tto ev. Reposo relativo.  Neumonía de etiología no infecciosa: Hidrocarburos. por 5 días. 1 dosis/dia. control de Tº. Kinesioterapia no tiene indicación para manejo de neumonía. cada 12 h. Diagnóstico diferencial  Lactante menor: Septicemia y meningitis. líquido abundante Aseo nasal frecuente Paracetamol 15/mg/kg/dosis máximo cada 6 hrs o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 hrs si fiebre mayor o igual 38. control de evolución en paciente hospitalizado y descartar complicaciones (derrames y atelectasias). sin embargo la diferenciación es difícil.5°C axilar o dolor No deben prescribirse antibióticos de rutina en niños menores de 5 años dado que la mayoría de los casos corresponderá a cuadros virales. Control médico a las 24 horas si lactante < 6 meses y a las 48 horas en el niño mayor 383 . no de rutina. o Atípicos o alergia a betalactámicos:  Azitromicina 10 mg/kg/día. por 10 días. cada 6 h. Tratamiento           Educación a cuidadores respecto de evolución esperable (afebril tras 48 -72 h de tratamiento y mejoría del estado general). Dosis max 2 gr/día Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días si además presenta compromiso obstructivo Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. ya que cianosis es un signo tardío y grave de hipoxia.

Prevención  Vacunación oportuna en el primer año de vida: o Influenza: Niños entre 6 y 23 meses. antecedente de contacto) e historial de esquema vacunación incompleto. Diagnostico Clínica:  Cuadro catarral (1-2 sem) que evoluciona con tos progresiva. con episodios en salva. condiciones sociales. a partir de 6 meses. polipnea). de curso prolongado (más de 6 semanas) y eventual compromiso sistémico (enfermedad grave). fiebre >38. Considerar antecedentes epidemiológicos (brote epidémico. Criterios diagnósticos  Cuadro de tos de más de 7 días de evolución acompañado de paroxismos de tos. emetizante. estridor inspiratorio o vómito inducido por tos. paroxística. influenzae b: 2-4 y 6 meses. Riesgo vital en < 6 meses  Al examen fisico: Normal o congestión facial. Enfermedad de notificación obligatoria. aspecto tóxico (inestabilidad hemodinámica. pneumoniae conjugada: 2. rechazo alimentario o decaimiento marcado Hospitalizar si: < 3 meses (riesgo de apneas y PCR). Etiología: Bordetella pertussis. petequias. 4 y 12 meses. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. convulsiones). vómitos y deshidratación que dificulten el tratamiento por vía oral. Requiere medidas de control de contactos y en brote. 384 .  COQUELUCHE (Tos ferina o Pertussis) Enfermedad infecto-contagiosa de etiología bacteriana que afecta vía aérea alta y baja. hemorragias subconjuntivales.  Apnea en < 3 meses. ocasionalmente epistaxis. agitación. a veces con “gallito” inspiratorio (4 semanas). de gran intensidad.  Consultar si: Progresión. necesidad de oxigenoterapia (sat O2 < 93%. a. o S. dificultad respiratoria. no adherencia.5° por más de 3 días. fracaso de tratamiento empírico. Cualquier edad si FR. El examen pulmonar es normal. que puede provocar cianosis apnea.  Síndrome apneico (< 3 meses). taquicardia. enfermedades neuromusculares). o H. compromiso de conciencia. comorbilidad (cardiopatías.

Coqueluche grave: Dificultad respiratoria, hipoxemia grave refractaria, taquicardia sinusal
(>190 lpm), hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar refractaria a tratamiento y de
resultado fatal.
Complicaciones: Neumonía,
intracraneana, encefalopatía

atelectasia,

convulsiones,

hipoglicemia,

hemorragia

Exámenes complementarios:
 Hemograma durante la 2ª semana: Leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con
predominio de linfocitos (mayor a 70% o recuento absoluto de linfocitos de
10.000)
 Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella.
Diagnóstico diferencial: Síndrome coqueluchoídeo.
Entidad similar, pero de evolución más corta y benigna, sin efectos sistémicos. Producida
por Virus respiratorios (Adenovirus, Virus respiratorio sincicial, Rinovirus), Chlamydia
trachomatis (<2 meses), Mycoplasma y Clamydia pneumoniae (preescolar y escolar)
b. Tratamiento
 Educación a cuidadores respecto a evolución esperable (tos persistente por 3 a 4
semanas)
 Reposo relativo, control de Tº, evitar sobreabrigo
 Alimentación a tolerancia, líquido abundante
 Aseo nasal frecuente
 Paracetamol 1 /mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre≥
38,5°C axilar
 El uso de antibióticos no modifica el curso clínico, pero permite cortar la cadena de
transmisión. Completar al menos 5 días de tratamiento antes de retornar al Jardín
Infantil.
o Azitromicina: 10 mg/kg/día por 5 días. Una dosis diaria.
o Eritromicina: 50-60 mg/kg/día, cada 6 h, por 7 días. Dosis máxima: 2 gr/día.
o Claritromicina: 15 mg/kg/día, cada 12 h, por 7 días. Desde el primer mes de
vida
o Cotrimoxazol (alergia a macrólidos): 40 mg/kg/día de Sulfametoxazol cada
12 h por 14 días. Dosis max 1600 mg/día (contraindicado en <2 meses).
 Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan. No existe evidencia sobre
intervenciones para el tratamiento de la tos, por lo que no se justifica su uso.
 Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria,
crisis de apnea, rechazo alimentario o decaimiento marcado
 Manejo de contactos:
o Persona que duerme bajo el mismo techo (contacto estrecho y
prolongado), contactos con riesgo de evolucionar a enfermedad intensa o
grave (lactantes < 1 año, esquema de vacunación < 3 dosis, embarazadas 3º
385

o
o

o
o
o

trimestre, Adultos >65 años, pacientes cronicos respiratorios o
cardiovasculares).
En caso de brote: Profesores expuestos y personal de salud.
Quimioprofilaxis: Sólo para los contactos de riesgo. En caso de brotes,
administrar además a contactos cercanos como medida de control de
brote. Puede ser administrada hasta 21 días del contacto con el caso
primario.
El tratamiento de los contactos es identico al de los casos.
Contactos < 6 años no vacunados o < de 5 dosis de vacuna D.P.T., iniciar o
completar el esquema de vacunas, de acuerdo al calendario PNI.
Registrar aparición de síntomas respiratorios en todos los contactos
durante 14 días después de la exposición.

Criterios de hospitalización: si RN y < 3 meses, coqueluche grave, neumonía,
insuficiencia respiratoria, complicaciones sistémicas (convulsiones, encefalitis).

 INFLUENZA
Enfermedad respiratoria aguda de origen viral. Problema de salud pública por su elevado
potencial epidémico y mortalidad especialmente en grupos de riesgo. El potencial
epidémico se explica por su transmisibilidad, variabilidad antigénica y posibilidad de
intercambio genético entre virus de origen humano y animal.
Etiología: Influenza. 3 serotipos (A, B y C). La enfermedad epidémica es causada por tipos
A y B. Los tipo A, se clasifican en subtipos de acuerdo a los antígenos de superficie,
hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) y son los únicos que pueden ocasionar una
pandemia.
a.

Diagnóstico

Clínica
 Fiebre elevada de comienzo súbito (2 a 5 días), calofríos, malestar general, mialgias
difusas, cefalea de predominio frontal u holocránea, artralgias, dolor ocular y
fotofobia. Luego, cuadro catarral (odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos) por
más de una semana. Otros sintomas: Inyección conjuntival,dolor abdominal,
náuseas, vómitos y diarrea.
 Lactantes: Fiebre, tos, congestión nasal, irritabilidad, disminución del apetito,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y dificultad respiratoria. En otros, sólo
fiebre y convulsiones. En < 3 meses, se pueden presentar apneas.
 Al examen: Desde eritema faríngeo y adenopatías cervicales pequeñas, hasta
neumonía.

386

Criterios diagnósticos
 Antecedente epidemiológico (antecedentes de contacto).
 Fiebre ≥ a 38, ºC, tos, asociado a alguno mialgias, odinofagia o cefalea.
 Examen físico compatible.
Exámenes complementarios
El diagnóstico definitivo requiere estudio virológico con inmunofluorescencia (IF). IF
negativa NO descarta influenza en períodos de alta circulación.
No pedir exámenes de rutina para la confirmación de la influenza en APS, diagnóstico
clínico e inicio de manejo frente a la sospecha sindromática. Se puede utilizar la
inmunofluorescencia indirecta (IFI) (resultado en 1-4 hrs) o test pack en centros centinelas
o pacientes con alto riesgo de complicación.
Complicaciones: Otitis media aguda, neumonía (atribuible al virus y/o sobreinfección
bacteriana), miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, mielitis transversa, síndrome
de Guillain Barré y encefalitis. El Síndrome de Reye está asociado al uso de ácido
acetilsalicílico (raro)
Diagnóstico diferencial: Resfrio común, faringoamigdalitis estreptocócica, adenovirus,
enterovirus y arbovirus.
b.

Tratamiento







Educación a cuidadores respecto de la evolución esperable (fiebre alta por 2-5
días, malestar general importante)
Reposo relativo intradomiciliario (para evitar los contagios), control de Tº
Alimentación a tolerancia, líquido abundante
Aseo nasal frecuente
Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor
o igual 38,5°C axilar (está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico)
Tratamiento antiviral: Antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas si:
o Condición de riesgo para enfermedad respiratoria grave: <2 años,
inmunodepresión, diabetes, daño pulmonar crónico, SBOR, asma,
cardiopatias congénitas, insuficiencia renal crónica, enfermedad
neuromuscular, epilepsia.
o No se recomienda en < 3 meses, salvo casos críticos manejados en unidad
de cuidados intensivos.
o Oseltamivir: Tratamiento de elección. Dosis ajustada según peso*
Los antitusivos y mucolíticos no se recomiendan
Consultar si: Progresión, fiebre >38,5° por más de 3 días, dificultad respiratoria,
rechazo alimentario o decaimiento marcado.
Manejo de contactos:
387

o Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto
cercano con un caso sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al
personal de salud.
o Contacto cercano: A menos de 1,0 mt., por > 15 minutos con un paciente
con Influenza sospechosa o confirmada.
o Quimioprofilaxis: Contacto inmunodeprimido vacunado o no, embarazada
vacunada o no, personal de salud no vacunado que no haya usado barrera
de protección.

388

5. ANEXOS

b) Flujograma de tratamiento de bronquitis obstructiva aguda

389

DIGO SCM: 9.07.1.10
PATOLOGÍA 14: “LEUCEMIA EN MENORES DE 15 AÑOS” (Guía Clínica 2010)
1. INTRODUCCIÓN:
a. Definición:
El cáncer es una enfermedad poco frecuente en los niños menores de 15 años.
Desde la década del 80, debido al control de las enfermedades infecciosas y otras, es la
primera causa de muerte relacionada con enfermedad en los niños mayores de 5 años,
precedida sólo por los accidentes, tanto en Europa y EEUU como en Chile.
b. epidemiologia del problema de salud:
La incidencia esperada de cáncer, en niños menores de 15 años, es de 110150/1.000.000 niños por año, siendo algo más frecuente en varones. De estos, la
leucemia es el cáncer más frecuente en los niños menores de 15 años
correspondiendo al 35-40%.
La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, varía de acuerdo al tipo de
leucemia, siendo la Leucemia Linfoblástica Aguda la más frecuente (80% del total),
seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crónicas son muy poco
frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe mieloide.
El Registro Nacional Poblacional de Cáncer Infantil (RENCI) en relación al año
2007 reveló una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.
Respecto la sobrevida:
TIPO
DE EEUU
Europa
Chile (*) en <15
LEUCEMIA
años
LEUCEMIA
66-80%
65-80%
73%
LINFOBLASTICA
AGUDA
LEUCEMIA
35-50%
32-50%
50%
MIELOIDE AGUDA
LEUCEMIA
75%
75%
75%
MIELOIDE
CRONICA
(*)Base de Datos Programa Cáncer del Niño PINDA, 2005 MINSAL.
c. Objetivos de la guía:
-

Contribuir a disminuir la mortalidad por leucemia del niño en Chile.
Disminuir la variabilidad de la atención en el tratamiento y seguimiento de la
leucemia.
390

-

-

Orientar a médicos generales, pediatras, otros no especialistas y a enfermeras/os,
respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser
candidatos a derivación.
Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su
prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados.

2. ALCANCE DE LA GUÍA:
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
Población de ambos sexos menores de 15 años de edad con sospecha de leucemia.
3. GARANTÍAS:
a. Garantía de acceso:
Todo persona beneficiaria menor de 15 años.
 Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
 Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. En los casos de
Leucemias y Linfomas incluye trasplante de médula ósea según indicación médica.
 Igual acceso tendrá aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 años, aun cuando
la confirmación se produzca después de esta edad.
 Los beneficiarios menores de 25 años que recidiven, y que hayan tenido sospecha antes de
los 15 años, tendrán acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.
b. Garantía de oportunidad:
Diagnóstico:
(incluye Etapificación)
 Leucemia: confirmación, dentro de 14 días desde sospecha.
 Linfomas y Tumores Sólidos: confirmación, dentro de 37 días desde sospecha.
Tratamiento:
Desde confirmación diagnóstica
 Leucemias: Quimioterapia dentro de 24 horas.
 Tumores sólidos y Linfomas: Quimioterapia dentro de 24 horas.
 Radioterapia dentro de 10 días desde indicación médica.
Seguimiento:
Primer control una vez finalizado el tratamiento, dentro de:
 7 días en Leucemia
 30 días en Linfomas y Tumores sólidos

391

c. Garantía de Protección Financiera:
(Dentro de cáncer en personas menores de 15 años):
 Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel)
Fonasa C tiene Copago =
10% del Valor de Arancel
 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y
arancel para Fonasa D)
Tipo
de
Intervenci
ón
Sanitaria
Diagnóstic
o
Tratamien
to

Prestación o
prestaciones

grupo

de Periodi
cidad

Confirmación y Etapificación
Cáncer en menores de 15
años
Quimioterapia Cáncer en
menores de 15 años
Trasplante
de
Médula
Autólogo
Trasplante
de
Médula
Alógeno
Tratamiento
Cáncer
menores de 15 años
Tratamiento
Radioterapia
Cáncer en menores de 15
años
Tratamiento Radioyodo

Seguimient Seguimiento
Cáncer
o
menores de 15 años

en

Arancel $

Cop
ago
%

Copago $

Cada vez

1.223.230

20%

244.650

Mensual

541.410

20%

108.280

Cada vez

24.316.140

20%

4.863.230

Cada vez

49.179.890

20%

9.835.980

Cada vez

3.725.930

20%

745.190

Por
tratamient
o
completo
Por
tratamient
o
completo
Mensual

870.640

20%

174.130

178.490

20%

35.700

26.460

20%

5.290

4. RECOMENDACIONES:
392

a. Diagnóstico:
SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
Leucemias agudas
Prácticamente en todo paciente con leucemia se producen síntomas y signos
secundarios a insuficiencia medular como anemia y/o fiebre por infección asociada al
déficit de neutrófilos y/o sangramientos por trombocitopenia. Puede estar asociado o
no a signos tumorales como infiltración de encías, piel o visceromegalia.
Los siguientes síntomas y signos combinados pueden sugerir un cáncer hematológico:
- Fiebre
- Dolor óseo, no asociado a traumatismos
- Hematomas
- Sangrado fácil (encías, nasal) o púrpura
- Infecciones recurrentes
- Esplenomegalia
- Linfadenopatías:
o Persistentes por más de 4 semanas
o Presencia de ganglios mayores de 3 cm
o Presencia de ganglios palpables en forma generalizada
Leucemias crónicas
- En los niños menores de 15 años sólo se presentan leucemias crónicas de tipo
mieloide y son muy infrecuentes.
- Se manifiestan por síntomas tumorales insidiosos como adenopatías y
hepatoesplenomegalia.
- En el hemograma se puede observar leucocitosis.
- La insuficiencia medular es menos relevante que en leucemia aguda.
- Muchas veces son asintomáticas, siendo detectadas en exámenes hematológicos de
rutina.
Por lo tanto:
- Todo niño mayor de 4 años con anemia no asociada a sangramiento hace
sospechar una leucemia.
- Paciente menor de 15 años con cuadro febril asociado o no con palidez y
visceromegalia y hemograma con anemia y/o neutropenia (a veces leucocitosis),
debe sospecharse leucemia.
- Todo niño con dolor óseo no asociado a traumatismo y hemograma con citopenia
hace sospechar una leucemia.

Estudio Clínico inicial:

393

Todo paciente que presente dolor óseo, no relacionado a traumatismos u otra causa
debe solicitársele:
- Hemograma completo y VHS
- Repetirse al menos una vez en caso de que las condiciones del paciente
permanezcan en estudio y sin mejoría
Los pacientes con cuadro clínico sugerente, que presenten en su hemograma
anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o trombocitopenia y/o leucopenia o
leucocitosis con presencia de células inmaduras (mieloblasto, promielocito, mielocito,
metamielocito), deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.
Es importante considerar que los pacientes que presentan un cuadro infeccioso
asociado con citopenias en hemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin
trombopenia), también deben ser referidos dentro de 24 hrs (inmediato) a
especialista.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Mielograma (DENTRO DE 14 DIAS DESDE LA
SOSPECHA*)
Leucemia aguda: La confirmación diagnóstica se realiza con la presencia de blastos
>20% en médula ósea(según definición de OMS).
* 37 días para confirmar linfoma y tumores sólidos
Leucemia crónica:
- Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad. Médula ósea con
gran hipercelularidad.
- Hemograma: Leucocitosis, con desviación izquierda y presencia de todas las
formas madurativas en sangre periférica, con o sin exceso de basófilos y
eosinófilos; plaquetas elevadas, en acúmulos al frotis; VHS baja en presencia de
infección.
- LDH y uratos elevados.
- Cariograma: presencia de cromosoma Filadelfia 95% de los casos (+).
- Estudios de biología molecular (PCR) o FISH para t(9:22).
El paciente debe:
- Ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias
agudas.
- Recibir apoyo psicológico continuado desde el momento de la confirmación
diagnóstica (los niños y también su familia o cuidador).
b. Tratamiento:
Según el tipo de leucemia (QUIMIOTERAPIA DENTRO DE 24HRS DESDE LA
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y RADIOTERAPIA DENTRO DE 10 DÍAS DESDE LA
INDICACIÓN MÉDICA)
394

- - - Todos los niños. Seguimiento: Realizado por hemato-óncologo (DENTRO DE 7 DESDE EL FIN DEL TRATAMIENTO*) El seguimiento de los niños tratados debe ser a largo plazo para la detección de recidivas y de secuelas asociadas al tratamiento. Evitar permanecer en cama todo el día. asistir a la brevedad con la Unidad de Oncología Pediátrica de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano. heridas. La posibilidad de curación depende del tipo de leucemia. Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las siguientes indicaciones para prevenir complicaciones: 1. 395 .5º (o dos tomas de 38º separadas por 2 horas) y/o diarrea. de acuerdo a lo indicado en el protocolo específico. - Actividad y ambiente: Limpio y libre de polvo. según lo indicado en el protocolo de tratamiento específico. Las personas menores de 25 años que recidiven o recaigan. o Radioterapia y el trasplante de médula ósea se utilizan para el tratamiento de un grupo seleccionado de leucemias. c. tratamiento y seguimiento. de la presencia de factores adversos asociados y de la respuesta a tratamiento. tos. siendo alrededor de 73% para leucemia linfoblástica y 50% para leucemia mieloide. dolor faríngeo.En caso de temperatura axilar > 38. durante su tratamiento. etc). sangramientos. abdomen o región perineal o lesiones de la piel. en tórax. t que han tenido confirmación de un cáncer antes de los 15 años. Ventilación y calefacción adecuadas. Tanto el estudio como el tratamiento a realizar dependen del tipo de leucemia: o Quimioterapia para diferentes tipos de leucemia. tiene derecho a diagnóstico. El éxito del tratamiento depende en parte del inicio precoz de este (sospecha precoz). por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar: . *30 días en linfomas y tumores sólidos Seguimiento ambulatorio de pacientes post quimioterapia: Después de iniciada la quimioterapia. se produce una baja de defensas (neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia). No asistir a lugares públicos donde exista aglomeraciones de gente. Evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfríos. deben recibir apoyo psicosocial e ingresar a las escuelas oncológicas para evitar el desarraigo escolar.

o En caso de sangrado presionar y mantener en reposo y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano.Cuidados de la región perianal. mantener seca y limpia. especialmente en los pliegues. ni sacar costras. No compartir utensilios de comida. o Colutorios con suero fisiológico y bicarbonato alternos. El aseo del baño de la casa debe ser con cloro y agua abundante. después del aseo. 396 .- Realizar actividades de entretención. constipación. o No usar tapón nasal. con cepillo suave o cotonitos. o Observar lesiones. Abundantes líquidos. En caso de presentar deposiciones duras. o En caso de sangrado. Cuidado de la piel: . Escuchar música o videos que estimulen el ánimo. cuatro veces al día. La comida debe haber sido cocinada en el día. . secado con toalla limpia y suave.Damas: no usar tampón vaginal.Lavado de manos después de ir al baño y antes de comer. nunca tina. no beber jugos de fruta cruda.Mantener las uñas cortas y limpias. Lubriderm). . moretones u otras. .Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o eléctricas. enjuagar con agua hervida fría con sal (puede incluir hielo) y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano. Cuidado del tránsito intestinal Evacuación diaria. . agua cocida. .Ducha diaria. Cuidado de mucosas: . sangrado o dolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente en la Unidad de Oncología Pediátrica donde se atiende o Servicio de Urgencia más cercano. dolor.Evitar el uso de utensilios corto-punzantes. . - Alimentación: Régimen de alimentos cocidos con fibras.Lubricar con loción o crema hipoalergénica (por ej. 4.Observar presencia de lesiones. . 2. 5. - Cavidad nasal: o No rascarse la nariz por dentro.Cavidad bucal: o Aseo después de cada comida. 3. .

electrolitos plasmáticos. 9.Mantener recuento plaquetario sobre 20. función renal.  Fiebre sobre 38. 397 . Leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras. 4.. Solicitar exámenes de laboratorio de ejecución urgente (hemograma. Informar a padres y paciente (según su edad) de hipótesis diagnóstica. Tamizaje: En los niños no existen estrategias de tamizaje costo-efectivas para la detección de leucemia u otro tipo de cáncer. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral. hepática.ANEXOS: No aplica. Conducta: 1. Si hay un foco infeccioso determinado. 8. Considerar si corresponde apoyo Transfusional: .  Sospechar: Leucemia aguda Conducta: Solicitar Hemograma.000/ mm 3 5.Cefalosporina de tercera generación 150 mg/kg/día EV asociado con . VHS. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda. Evitar procedimientos invasivos.  Palidez intensa sin causa explicable.Mantener Hb sobre 7. .Cloxacilina 200 mg/kg/día EV. 6.6. Hidratación EV con suero alcalinizante sin K. Conductas a seguir por médico general y de servicios de urgencia: Ante la consulta de un niño por:  Sangramiento no explicado.5° C. 5. Régimen cocido. fosfemia y LDH. 7. en uno o más sitios. siempre que no exista leucocitosis >100.000 x mm 3. agregar antibióticos según probables gérmenes involucrados. 3. Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro ej: . asegurando diuresis de 100 cc/m2/hora. asociado a uno o ambos síntomas previos. 2. Hospitalizar de urgencia. además imágenes (Radiografía tórax). hemocultivos (2) y urocultivo). Control médico Durante el período post quimioterapia se realizará control con hemograma de acuerdo a protocolo. Si hemograma presenta: anemia (con o sin sangrado) y/o neutropenia y/o trombocitopenia. calcemia. 3000 cc/m 2 24 hrs.Amikacina 15 miligramos/kg/día EV asociado con .5 gr.

congruente con lo observado en el mundo.7% entre las mujeres. Puede implicar la pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas. Definición de problema: La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor. trascendiendo a lo que se considera como normal. Epidemiología: La depresión contribuye fuertemente a la carga de enfermedad. las tasas diferenciales de abuso de sustancias. acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.09. También existen diferencias por género. con tendencia a la recuperación entre episodios. Según la OMS. irritabilidad. encarcelamiento y suicidio ponen en tela de juicio la suposición de que los hombres son menos susceptibles que las mujeres a la depresión. siendo en todos la principal causa de carga de enfermedad en mujeres. Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile como una alteración patológica del estado de ánimo. como pensar ineficiente y elevada auto-crítica. apunta a pacientes en edad laboral. el desafío más prevalente y costoso de salud mental. En Chile. caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza.CÓDIGO SCM : 9. falta de entusiasmo y una sensación de congoja o angustia. b. llegando a un 25. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente.2%. Las mayores prevalencias de sintomatología depresiva se presentan en la población en edad laboral (25 a 64 años) en ambos sexos.5 PATOLOGÍA : “Depresión en personas de 15 años o más” Guía Clínica Minsal 2013 1. INTRODUCCIÓN: a. La depresión es diagnosticada con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. para personas de 15 años y más. 398 . la prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de 17. La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) con datos 2009-2010 estableció que.1. ocupando el tercer lugar a nivel mundial. la depresión unipolar es la segunda causa de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en población general chilena y la primera entre las mujeres entre 20 y 44 años. Sin embargo. así como cambios cognitivos. el octavo lugar en los países de ingresos altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos y medios.

adultos mayores entre otros) e incluye el enfoque de género que reconoce las diferencias en el tratamiento del cuadro depresivo de hombres y mujeres. muestra que hasta un 19. 3. mediante la detección precoz y el tratamiento oportuno. Esta realizada para una correcta atención de personas con 15 años y más que cursan episodio depresivo único o trastorno depresivo mayor episodio único y trastorno depresivo recurrente o trastorno depresivo mayor recurrente. moderada y grave con o sin síntomas psicóticos. teniendo presentes las características propias del género. La prevalencia por período. 399 . Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 años y más con depresión. o posparto hasta el primer año de vida del bebe. personas en grupos de riesgo para desarrollar depresión. ALCANCE DE LA GUÍA: El diagnóstico de depresión debe ser realizado por los criterios diagnósticos CIE – 10. frecuentemente en adultos mayores la depresión se presenta de modo atípico. basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. Establece recomendaciones para el manejo tanto de la depresión leve. 16. no cumpliendo con los criterios clínicos para depresión mayor. Sin embargo. Disminuir las complicaciones de la depresión y disminuir recaídas y recurrencias. con comorbilidad médica física y mental.5% a 12. GARANTÍAS GES: a.En cuanto a adultos mayores. Objetivo de la guía:    Detectar en forma activa.1% para hombres. Un estudio sistemático realizado el 2005 demuestra que la depresión fluctúa entre 6. en la manifestación y aparición de la enfermedad. se estimó en un 4. la prevalencia de último año de sintomatología depresiva en personas de 65 años y más. momentos del curso vital o antecedentes médicos. algunos autores señalan que.2% para ambos sexos. continuo. desde la concepción. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento. 2. c.9% para mujeres y 11. adolescentes.2% de las mujeres tienen un episodio depresivo mayor durante los primeros 3 meses después del parto. eficiente adecuado. así como de la depresión en ciertos grupos específicos (mujeres durante el embarazo.9% en los diferentes trimestres del embarazo y los meses del primer año puerperio.

Médico y Administrativo.270 20% 1.100 20% 1.620 Tratamiento Depresión Grave y Trastorno Depresión con Psicosis. •Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.090 4. Garantía de protección financiera: •Fonasa A B tienen copago 0. Screening:  El tamizaje de la depresión siempre deberá ser parte de un plan de acción e incluir retroalimentación de resultados al paciente. Alto Riesgo Suicida o Refractariedad Año 2 Mensual 5.480 Tratamiento Depresión con Psicosis. RECOMENDACIONES: a.430 20% 1. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Tratamiento Depresión Leve Mensual 5.050 Tratamiento Depresión Moderada Mensual 8. según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico.b.410 20% 1.100 20% 4. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Alto Riesgo Suicida o Refractariedad Año 1 Mensual 23. c.620 Tratamiento Depresión Grave Año 1 Mensual 7. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Garantía de oportunidad: Tratamiento: Inicio desde confirmación diagnóstica y consulta con especialista dentro de 30 días desde la derivación. 400 .

Se utilizará el GHQ-12 para la detección de depresión en consultantes de 15 años o más (Se considera caso sospechoso con 5 puntos o más) y la escala de Edimburgo para el tamizaje de la depresión en el embarazo y posparto (tabla 1)  Se debe realizar este tamizaje en: o Personas con consumo de sustancias y abuso de alcohol o Control del joven sano. antecedentes previos o de familiares directos de depresión o de abuso o maltrato físico y sexual. Crónicas. Enf. o Personas que han presentado alta frecuencia de licencias médicas en el último año. o Personas que presenten condiciones de riesgo como VIF. o Mujeres que hayan sufrido pérdidas reproductivas o abortos o Adolescentes que presentan una baja en su rendimiento escolar o abandono de la escuela. 401 .

402 . en segundo lugar.b. Diagnósticos: A continuación se muestra una tabla con criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor de acuerdo a la clasificación. CIE-10 en primero lugar.TR. y DSM – IV.

403 .

la gravedad de los episodios está dada por el número. el tipo y la intensidad de los síntomas. Para los sistemas de clasificación diagnóstica CIE-10 y DSM IV-TR. los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves. Tipos de Depresión: Según su intensidad. pueden ser más fácilmente identificables en los ámbitos en los cuales las personas se desenvuelven más regularmente. moderados o graves. así como en el deterioro funcional. Los cambios asociados al trastorno depresivo. De esta forma. los 404 .

o Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión 405 . terapia interpersonal.Expresión de ideas de desesperanza o culpa. puede ser manifestaciones de un cuadro depresivo.Irritabilidad o labilidad emocional .Alteraciones fisiológicas sostenidas.  Distimia: La distimia se distingue de la depresión en la duración del curso (2 años versus 2 semanas) y en la menor severidad de los síntomas (3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo. Esta patología tiene a menudo un comienzo en la infancia. terapia sistémica familiar y terapia de activación conductual se recomiendan para el tratamiento de depresión en adultos. Las posibilidades de una remisión sintomática espontanea de la distimia son bajas (cerca de un 10%). comorbilidades. Debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y sus plazos Terapias no farmacológicas: o La consejería. así como un curso crónico. como por ejemplo: . adolescencia o período de adultez temprana. persistentes por más de dos semanas casi todos los días. como insomnio-hipersomnia o falta-aumento del apetito. c.Falta de interés en las actividades que normalmente resultan agradables . persistencia. . sexo y etapa de ciclo vital. la intervención psicosocial grupal y la psicoeducación son recomendables para todas las personas con depresión o La terapia cognitivo conductual. Tratamiento:    Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresión deben estar estructuradas en un programa de atención y aplicarse a cada persona a través de un plan individual de tratamiento integral El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro. La evidencia sugiere que los resultados mejoran significativamente con el tratamiento activo. la refractariedad.cambios en los contextos familiares. educativos o laborales.Quejas somáticas constantes .Disminución de la capacidad para concentrase o disminución del rendimiento escolar o laboral .Aumento en el consumo de sustancias . versus 5 o más síntomas casi todos los días).Desgano o sensación de agotamiento constantes .

sospechar trastorno bipolar. o Se puede optimizar dosis o cambiar antidepresivo. comorbilidad o trastorno de personalidad. Depresiones resistentes o refractarias: o Se debe reevaluar el diagnóstico inicial. considerar las técnicas de autoayuda guiadas. independientemente de la gravedad de la misma. así como las comorbilidades presentes y la polifarmacia. o Indicar ISRS (excepto paroxetina). El tratamiento farmacológico debe extenderse por 6 a 12 meses luego de la remisión de los síntomas.         o Aplicar estrategias para mejorar adherencia al tratamiento de depresión con psicoeducación. cuando sea necesario farmacoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y lactancia El tratamiento de la depresión en adultos mayores deberá considerar las particularidades del curso de vida. un antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS) o No utilice antidepresivos tricíclicos como fármacos de primera línea. liotironina o un segundo antidepresivo. participación de familiares y grupos de autoayuda. así como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada. o En pacientes con depresiones leves Iniciar opciones terapéuticas no farmacológicas. o En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia electroconvulsiva modificada Depresión en el embarazo: o Se deben considerar los riegos y beneficios del tratamiento farmacológico. debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la remisión total de los síntomas Considere utilizar tratamiento farmacológico profiláctico en personas que han tenido tres o más episodios depresivos Suicidalidad 406 . en episodio depresivo moderado y grave. y/o potenciar con litio. o En adolescentes con depresión moderada y grave. visitas domiciliarias. en todos los grupos poblacionales Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo conductuales como estrategia terapéutica en la prevención de recurrencias y recaídas Toda persona tratada por depresión. utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios. seguimiento telefónico. aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg al día. Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la terapia cognitivo conductual o interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos Terapia farmacológica: o Utilizar como medicamento de primera línea. según respuesta.

Evaluar riesgo suicida en todo paciente con depresión de forma periódica El paciente depresivo que ha realizado un intento suicida. 5. Características de ISRS 407 . son criterios para hospitalización. ANEXOS: a. Tamizaje depresión del embarazo y postparto: b. así como la enfermedad psiquiátrica descompensada comorbida a un intento suicida. intentos suicidas previos. Elementos diferenciadores entre depresión y trastorno bipolar: c. debe ser evaluado por especialista e ingresado a tratamiento por depresión en el período entre el intento y dicha evaluación psiquiátrica El alto grado de letalidad en un intento suicida. la escasa o nula red de apoyo.

Criterios de hospitalización riesgo suicida: 408 . Riesgo suicida: e.d.

Algoritmo de manejo: 409 .f.

410 .

411 .

412 .

413 .

414 .

b.4% para el espectro bipolar. Trastorno Bipolar No Especificado (NOS): categoría diagnóstica residual para trastornos con elementos bipolares que no cumplen los criterios para trastorno bipolar tipo I. hipomaníacos y depresivos. Ciclotimia: trastorno fluctuante. con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. II o ciclotimia.8%). No debe haber historia de episodios maníacos o mixtos. Guía Minsal 2013 1.4 PATOLOGÍA: “Trastorno bipolar en personas de 15 años y más”. hasta el 50% de los pacientes subsecuentemente desarrollarán un trastorno bipolar tipo I o II. que limita la funcionalidad del paciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el trastorno bipolar como la sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años. implica una enorme carga socioeconómica y está asociada a una alta morbilidad y mortalidad si ésta no es tratada.6% para el trastorno bipolar I y 0.1. Ambos tipos de síntomas. con un curso fásico y recurrente. Definición del problema: El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave.2% (Mujeres: 2. Estudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2. con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor. 415 . no son suficientes en intensidad.4% para el trastorno bipolar II. 0. En el DSM IV (TR) se distinguen 4 condiciones:     Trastorno Bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio maníaco. persistencia o duración para encontrar los criterios completos de un episodio depresivo mayor o un episodio maníaco.09. debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnóstico de trastorno bipolar tipo I. con numerosos síntomas hipomaníacos y depresivos leves. INTRODUCCIÓN: a. Trastorno Bipolar tipo II: requiere la presencia de al menos un episodio hipomaníaco.5% y Hombres: 1. crónico. caracterizada por un estado de ánimo fluctuante entre dos polos opuestos: la manía/hipomanía y la depresión. Es una enfermedad crónica. Epidemiología: Se estima que a nivel mundial el trastorno bipolar presenta una prevalencia de 2.CÓDIGO SCM: 9. El trastorno ciclotímico usualmente es crónico.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tiene historia de abuso/dependencia de alcohol. etc. tabaquismo. mayor comorbilidad global y un período más prolongado desde el primer episodio hasta el diagnóstico y tratamiento adecuado. El 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán al menos una hospitalización psiquiátrica. severidad y número de los episodios depresivos. para el trastorno bipolar I es 18. tiene por objetivos: 416 . La evolución del trastorno bipolar tiende a la cronicidad. Por otro lado. determinándose que tienen quince veces mayor probabilidad de morir por esta causa. enfermedades pulmonares. c. respiratorias e infecciosas. Los acontecimientos ambientales adversos pueden incidir en la aparición y posterior recaída del trastorno bipolar. a lo largo de la vida los pacientes se encontrarán sintomáticos aproximadamente la mitad del tiempo. cabe destacar: historia personal o familiar de conducta suicida. Objetivo de la guía: La presente guía es una referencia para la atención de personas de 15 años o más con sospecha y/o diagnóstico de trastorno bipolar. aunque la mayor parte de este tiempo en condiciones subsindromáticas. El curso del trastorno bipolar se encuentra influenciado por la alta tasa de comorbilidad con trastorno por abuso de alcohol y sustancias. En este contexto. se ha detectado un riesgo aumentado entre los pacientes con trastorno bipolar de presentar hipertensión arterial. El comienzo temprano de la enfermedad se asocia con género femenino. El curso clínico del trastorno bipolar I habitualmente presenta recaídas y remisiones. Entre el 25 al 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un intento de suicidio al menos en la vida y del 7 al 15% mueren por suicidio. obesidad. Entre los factores de riesgos de la conducta suicida en trastorno bipolar. nivel de impulsividad o agresión y temprana edad de comienzo de la enfermedad. a menudo alternando entre episodios de depresión y manías. Y.4 años y para el trastorno bipolar II es 20 años con un intervalo entre 5 a 10 años desde la edad de inicio de los síntomas al inicio del tratamiento. un aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.La edad promedio del diagnóstico es a los 21 años. La comorbilidad psiquiátrica del trastorno bipolar es alta con trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. abuso de alcohol o sustancias. El 90% de los pacientes que presentan un episodio de manía tendrán otro dentro de 5 años. mayor número de síntomas psicóticos a lo largo del curso clínico.

680 417 . según corresponda. tendrá acceso a tratamiento y además tendrá acceso a continuarlo.700 Tratamiento Trastorno Bipolar a partir del año 2 Mensual 13. respecto a la sospecha y derivación oportuna del trastorno bipolar • Entregar orientaciones para el diagnóstico y tratamiento oportuno de las personas con trastorno bipolar y reducción sus complicaciones • Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas para el tratamiento de personas con trastorno bipolar. 2.500 20% 4. No se ha abordado el manejo de las mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo y lactancia. Garantía de oportunidad:  Inicio de tratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica. b. 3. c. Garantías de acceso: Todo beneficiario con confirmación diagnóstica por especialista. de nivel primario y de especialidad. ALCANCE DE LA GUÍA: Las recomendaciones están orientadas al tratamiento de hombres y mujeres de 15 años y más con diagnóstico de trastorno bipolar.  Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica. realizado por psiquiatra adulto o de la infancia y adolescencia. GARANTÍAS GES: a. Garantía de protección financiera: Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Tratamiento Trastorno Bipolar año 1 Mensual 23.• Entregar recomendaciones a equipos.420 20% 2.

los pacientes con trastorno bipolar experimentarán más episodios depresivos y vivirán más períodos en fase depresiva (tanto en episodios umbrales como con síntomas subsindromales) que episodios maníacos o hipomaníacos. Sospecha: A lo largo de la vida. Los estresores psicosociales más tardíos frecuentemente actúan como gatillantes ambientales para episodios anímicos afectando el curso de la enfermedad. Prevención primaria:  Factores de Riesgo: Antecedentes de familiar con TAB: el riesgo aproximado de parientes con trastorno bipolar varía entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos. neurológica o al efecto de medicamentos. estilos de paternidad/apego. además consultarán con mayor frecuencia al psiquiatra (u otro médico) por depresión que por 418 . los hijos de un padre con trastorno bipolar tienen más del doble de riesgo de desarrollar alguna forma de psicopatología. Notablemente el riesgo de depresión unipolar en miembros de la familia de pacientes con trastorno bipolar. RECOMENDACIONES: a. Además.5 % entre los no familiares. Una excepción. es para aquellos pacientes con depresión recurrente que experimentan su primer episodio de manía después de los 40 años. entre un 5 a 10% para parientes de primer grado. es elevado e incluso más alto que el riesgo de trastorno bipolar. El riesgo de presentar trastorno bipolar también se encuentra aumentado en parientes de primer grado que presentan esquizofrenia. Los factores ambientales: estarían involucrados en la manifestación y progresión de la enfermedad.5 a 1. Cuando el inicio del trastorno bipolar ocurre después de los 40 años usualmente es secundario a una condición médica. comparado con las cifras de 0.4. infecciones virales intrauterinas. b. particularmente antidepresivos y esteroides. anormalidades del neurodesarrollo en la infancia. trauma psicosocial y uso de drogas alucinógenas. Se han propuesto como posibles influencias ambientales: complicaciones obstétricas.

presentación de síntomas ansiosos recurrentes. presentación episódica de síntomas aparentemente similares al trastorno por déficit atencional con hiperactividad (TDAH). irritabilidad. Se sugiere aplicar el MDQ a paciente con depresión y algún factor de riesgo. Instrumentos de Tamizaje Para un adecuado diagnóstico. Sospechar trastorno bipolar en consultantes adolescentes si existe: historia personal de manía o hipomanía. como por ejemplo algún familiar responsable. hipomanía o elementos mixtos durante los episodios depresivos. episodios de autoagresiones o intentos de suicidio. trastorno depresivos con síntomas psicóticos. antecedentes familiares de trastorno bipolar. En todo paciente con depresión. Esto explica que en la mayoría de las oportunidades. hipomanía o mixtos. para determinar si la persona presenta o ha presentado síntomas característicos de manía. Aquellos consultantes que tengan un MDQ (+) (mayor o igual a 7) debieran ser derivados a la atención especializada para confirmar el diagnóstico. utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire). También puede que no sean capaces de recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Debido a esto. antecedente de depresión recurrente (más de tres episodios). si existe: historia personal de manía o hipomanía. recomendándose frente a la presencia de estos. hipomanía. alteraciones conductuales graves.manía. 419 . trastorno depresivos con síntomas psicóticos. episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento y/o viraje anímico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. En ocasiones. viraje anímico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. historia familiar de trastorno del ánimo. trastorno depresivo antes de los 25 años. los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en presencia de episodios depresivos. episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento. el Gold Standard es la evaluación clínica. Se debe incluir el reporte de terceros. los pacientes pueden experimentar los episodios de exaltación del ánimo de forma placentera o egosintónica y no considerarlos una condición anormal. se debe indagar sobre historia de manía. los pacientes que presentan criterios para trastorno depresivo mayor requieren ser evaluados e indagar la presencia de síntomas actuales o pasados de manía. Sospechar trastorno bipolar en consultantes adultos. historia familiar de trastorno del ánimo. edad de inicio menor a 25 años y la presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar.

Disminución de la energía o fatiga. Pérdida del interés por las actividades placenteras. es relevante considerar los siguientes elementos: i) ii) iii) iv) v) vi) Presencia de síntomas atípicos de depresión (hipersomnia o hiperfagia) Alteraciones notables en la psicomotilidad Síntomas psicóticos o culpa patológica Historia familiar de trastorno bipolar Curso de la enfermedad (aparición temprana. 420 . períodos cortos de duración de los episodios y gran número de estos) Historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rápida a los antidepresivos o no respuesta a 3 o más antidepresivos). Menor necesidad de dormir. Verborrea. conductas agresivas o provocativas. Abuso de drogas. actividad e inquietud. Es relevante destacar que los criterios DSM IV debiesen ser utilizados hasta la entrada en vigencia de los criterios DSM-5. alcohol. Ánimo excesivo o eufórico. Juicio pobre. Síntomas y Signos de Depresión: - Tristeza. Irritabilidad extrema. luego delo cual se recomienda utilizar estos últimos y los criterios CIE-10. Inquietud o irritabilidad. aumento del impulso sexual. para recordar o tomar decisiones. ansiedad o sentimiento de vacío. pensamiento acelerado. Ciertas características del episodio depresivo pueden ser sugerentes de trastorno bipolar. Diagnóstico: Se debe realizar diagnóstico según criterios CIE-10 o DSM IV y consignar diagnóstico de trastorno bipolar según criterios CIE-10.c. Dificultad en la concentración. baja capacidad de concentración. Síntomas y Signos de Manía: - Aumento de la energía. Creencias irreales en habilidades o poderes especiales. lo que eleva el grado de sospecha. Sentimientos de desesperanza o pesimismo. en particular cocaína.

La confirmación diagnóstica debe ser realizada por psiquiatra adulto o infantoadolescente según corresponda. frecuentemente cambian de un tópico a otro. Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas. trastornos por ansiedad. el afecto usualmente será depresivo. el proceso del pensamiento está caracterizado por fuga de ideas y laxitud de asociaciones. La concentración está frecuentemente afectada en depresión y manía: paciente maníacos están frecuentemente con atención inadecuada y dificultad para mantener el foco. y en particular irritable. pudiendo exhibir alguna ideación paranoide. presentar agitación psicomotora e intranquilidad. sin embargo. Durante los episodios depresivos puede observarse enlentecimiento motor. El contenido del pensamiento puede ser de grandiosidad y con ideas de referencia. su afecto puede ser eufórico. En casos leves. irritable o lábil. y al encontrarse maníaco. los pacientes pueden aparecer inadecuados en distancia social o francamente provocativos.- Insomnio o hipersomnia. Durante los episodios de manía. es más probable que la apariencia se encuentre afectada. puede haber ideación suicida. EEG y/o imágenes según corresponda Debiese determinarse la presencia de comorbilidad psiquiátrica. Para la confirmación diagnóstica realizar una completa evaluación clínica. que incluya: anamnesis. tangencial o aun lineal y dirigido a las metas. en contraste pacientes con manía pueden vestirse llamativamente o en forma provocativa. mientras más severo sea el episodio. Tanto en episodio depresivo como maníaco/hipomaníaco los pacientes pueden tener apariencia normal. examen físico y exámenes de laboratorio. trastornos alimentarios. Los pacientes deprimidos pueden mostrar disminución en el autocuidado. en cambio. Usualmente la cognición está intacta. al igual que el recuerdo inmediato y de largo plazo. Si el paciente se encuentra cursando un episodio de manía. Cuando el paciente está deprimido. El lenguaje usualmente puede ser acelerado. En muchos casos de manía. También pueden presentarse irritables o poco cooperadores. 421 . En algunos casos el ánimo eufórico los pacientes pueden describirse como inquieto o “alto”. trastorno de personalidad cluster B (especialmente limítrofe). puede haber ideación homicida. si el paciente se encuentra actualmente en un episodio mixto o depresivo. el pensamiento puede ser circunstancial. déficit atencional. En los episodios más graves puede haber algunos trastornos en todo lo anterior. espacio y tiempo. Condiciones comórbidas comunes incluyen abuso de sustancias. con orientación normal en persona.

cognitivo y resistencia a tratamiento. el tratamiento apropiado puede prevenir estas consecuencias. fierro).Trastorno depresivo. efectos secundarios 422 . . B12. trastorno esquizoafectivo. debe incluir siempre a la familia e idealmente el ámbito escolar. etc. el tratamiento del trastorno bipolar además de multimodal. varias drogas pueden precipitar un episodio. mala adherencia a la medicación.Trastornos médicos que pueden presentarse con síntomas del ánimo. Los más comunes son los antidepresivos. tumores de hipófisis.Diagnóstico diferencial . anemias (déficit de folato. esclerosis múltiple. renal. L-dopa. . predominantemente depresiva y con alta probabilidad de recaídas.Exposición a sustancias o medicamentos: plomo. reducir síntomas residuales. sífilis. demencias. se debe realizar un tratamiento de mantención.Enfermedades metabólicas o endocrinas: hipo/hipertiroidismo. etc. hiperparatiroidismo. . . trastornos de ansiedad.Infecciones: neumonía. etc. se relacionan con empeoramiento funcional. esteroides (por ejemplo anabólicos y corticoesteroides) y anfetaminas. ciclotimia. . irregularidad en ritmos circadianos. estrógenos. mercurio. ya sea de manía o depresión. trastorno límite de la personalidad. Tratamiento: Al ser una enfermedad de carácter crónico. recurrente. enfermedad de Cushing y Addison. La repetición de episodios y el tiempo total sintomático. Se debe disminuir o controlar aquellos factores que promueven la inestabilidad (como por ejemplo el abuso de sustancias. las más comunes cocaína y anfetaminas. Disfunciones cognitivas o signos neurológicos focales están presentes frecuentemente. reducir el riesgo suicida y mejorar el funcionamiento social. etc.Otros trastornos psiquiátricos: TDAH. antidepresivos. . En pacientes con historia de abuso de sustancias. pueden precipitar manía /hipomanía. El tratamiento a largo plazo tiene como objetivos fundamentales retrasar y/o prevenir la ocurrencia de episodios futuros.Cáncer: páncreas. inadecuados hábitos de sueño. psicoestimulantes (metilfenidato). epilepsia. y a la inversa. En adolescentes. artritis reumatoide. El tratamiento debe ser siempre multimodal.Enfermedades reumatológicas: lupus eritematoso sistémico. hepatitis. esquizofrenia. con componentes biológicos y psicosociales. etc. etc . antineoplásicos. alcohol. dosis altas de corticoides. Enfermedades neurológicas (lo más frecuente): Parkinson. etc d.

La evaluación periódica de niveles plasmáticos de los fármacos puede ayudar con la evolución de la adherencia al tratamiento. La fase de mantenimiento corresponde al momento luego de un episodio agudo. etc. Los síntomas subsindromales se asocian a mayor riesgo de recaídas. detección temprana de síntomas prodrómicos o tempranos y monitoreo de síntomas. El manejo conductual incluye aconsejar que se evite la estimulación excesiva (visual. puede desencadenar recaídas. Esta rutina puede tener efectos beneficiosos en la adherencia.de los medicamentos. El manejo de estos pacientes incluye conseguir rápido control de la agitación. La discontinuación rápida o prematura de un tratamiento antimaníaco efectivo en fase aguda. no abrupta. 423 . agresividad e impulsividad. auditiva). por ello es recomendable mantener la medicación usada exitosamente en fase aguda por plazo de al menos 10-12 semanas. es un periodo de mayor fragilidad a experimentar una reaparición del episodio índice. etc. que requieren evaluar los riesgos para el paciente y para terceros. hipomanía y mixtos Los episodios maníacos y mixtos son cuadros psiquiátricos agudos graves. incluida las relaciones interpersonales. Tratamiento para los episodio de manía aguda. farmacológicas y psicoterapéuticas. pudiendo incluso requerir la internación no voluntaria en algunos casos.). corregir o controlar los efectos adversos de los medicamentos como el síndrome metabólico. delegar uso de dinero o restringir uso de medios de compra) y establecer rutina estructurada (incluyendo patrón de sueños. sindromática y funcional. viajes. El periodo inmediatamente posterior a la estabilización hasta alcanzar la recuperación completa sintomática. Usualmente esto puede tomar seis meses o más luego de la estabilización de un episodio. En cada control deben revisarse con el paciente la adherencia y los efectos secundarios de los fármacos. comidas y toma de medicamentos). en que han remitido los síntomas y se ha recuperado el estado funcional social y laboral del paciente previo a la aparición del episodio más reciente. El nivel de actividad debe ser globalmente reducido.) y promover u optimizar aquellos que promueven la estabilidad (como la buena adherencia a la medicación. promover actividades de relajación (rutinarias). para perseguir la supresión de síntomas y promover la eutimia prolongada. por lo que en el mantenimiento se deben optimizar las herramientas terapéuticas. retrasar decisiones importantes (compras. y realizar su discontinuación en forma gradual. ejercicio físico regular aeróbico.

Producto de la alteración conductual. En el contexto de emergencia. las benzodiacepinas. litio o valproato. sino que en combinación con antipsicóticos atípicos o convencionales para el control de la agitación aguda y para promover el sueño. hipomanía y episodio mixto) se debe vigilar la evitación o retiro de la medicación antidepresiva. ziprasidona y aripiprazol o antipsicóticos convencionales. conciencia del cambio conductual y buen apoyo psicosocial podría ser efectivamente tratado en su propio hogar o en contexto ambulatorio. antipsicóticos atípicos y convencionales son los medicamentos más usados. puede ser necesaria una internación no voluntaria. Un paciente con síntomas maníacos leves. En otras condiciones. En todos los casos de exaltación anímica (manía. como el haloperidol y benzodiacepinas. La medicación por vía oral debe ser utilizada en primer lugar. Las benzodiacepinas no deberían ser utilizadas como monoterapia en pacientes con trastorno bipolar. Manejo de emergencia de la manía aguda y agitación La decisión de internación o mantener el cuidado ambulatorio debe ser basado en consideraciones de seguridad y del apoyo psicosocial que el paciente tenga disponible. las opciones incluyen comenzar con antipsicóticos. en algunas ocasiones la internación involuntaria es necesaria para iniciar un tratamiento apropiado o evitar consecuencias personales o a terceros. se recomienda el manejo en sistema de internación. a lo que pueden contribuir antipsicóticos y benzodiacepinas. dado que es tan efectivo como la vía intramuscular. El tratamiento puede considerar el uso de medicamentos inyectables. Cuando el episodio de manía se presenta en una persona que no está en tratamiento con estabilizadores del ánimo. 424 . o si el cuadro maníaco conlleva un riesgo para sí mismo o terceros. aislados en algunos casos o con medios de restricción física. tales como los antipsicóticos atípicos olanzapina. cuando la terapia oral no puede ser administrada de manera confiable. para asegurar la seguridad personal y del entorno. Si el cuadro clínico se acompaña de agitación psicomotora se requerirá de sedación rápida. como lorazepam. En la práctica clínica es de uso común la combinación de medicamentos y se debe considerar el uso de medicación parenteral en caso que el paciente no sea capaz de colaborar o mantener las indicaciones. Los pacientes pueden requerir estar en una habitación tranquila. En el caso que el paciente rehúse usar la medicación.

La combinación de la terapia farmacológica con las intervenciones psicosociales muestra mayor eficacia. tanto a corto como a largo plazo. los cambios conductuales. por sí solo. es decir el paso de una fase depresiva a una fase de manía o hipomanía. además de mejorar el funcionamiento o adaptación del paciente. Un riesgo importante en el uso de antidepresivos en el manejo de las fases depresivas del trastorno bipolar es el viraje. ziprasidona o aripiprazol o asenapina). Se debe evaluar riesgo suicida en todos los pacientes con depresión y considerar la internación en casos de alto riesgo o ante la falta de soporte social/familiar apropiado para la vigilancia en el manejo ambulatorio. la adherencia a los tratamientos con fármacos. quetiapina. consecuencias e inestabilidad del trastorno. la detección temprana de síntomas prodrómicos. no asegura la ausencia de recaídas. de sintomatología subsindrómicas y de limitaciones en el funcionamiento. olanzapina. facilitando la aceptación de la enfermedad.En episodio actual de manía utilizar como primera línea de tratamiento: litio. valproato y antipsicóticos atípicos. Intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar. En caso de manía aguda severa utilizar como primera línea la combinación de litio o valproato junto a un antipsicótico atípico (como risperidona. Las principales intervenciones psicosociales utilizadas en trastorno bipolar son: - Psicoeducación Terapia cognitivo-conductual Intervenciones familiares enmarcadas en un enfoque psicoeducativo 425 . retraso en el diagnóstico y uso excesivo de antidepresivos. que trae como consecuencias un ma or diagnóstico de depresión “unipolar” en pacientes con trastorno bipolar. Tratamiento del episodio depresivo Existe un predominio de los síntomas depresivos en pacientes con TAB. aumentando la morbilidad.

utilizar calendarios para las indicaciones. Estrategias que mejoren la adherencia al tratamiento: - - Incluir al paciente en la decisiones terapéuticas: mejorando la comunicación de las indicaciones (verbales. Realizar evaluación neuropsicológica en pacientes con eutimia sostenida que no han recuperado su funcionalidad premórbida. educar acerca riesgos y beneficios de los fármacos. de acuerdo a los requerimientos de las intervenciones farmacológicas utilizadas o según necesidades individuales de los pacientes (por ejemplo de acuerdo a su comorbilidad). con el propósito de mantener la eutimia y la funcionalidad del paciente. informar tanto al paciente como a la familia o acompañantes acerca de las indicaciones. un sistema integrado de cuidados. utilización de material visual). Reforzar instrucciones y prescripciones claras. ANEXOS 426 . con un abordaje multidisciplinario y sistemático. Simplificar esquemas terapéuticos y facilitar uso de cajas organizadoras y dosificadores de fármacos. e. El seguimiento debe incluir exámenes de laboratorio y físico.- Terapia interpersonal y de ritmos sociales. escritas. comunicar objetivos terapéuticos (enfatizar los beneficios). Seguimiento y Rehabilitación: Para el manejo y rehabilitación de pacientes con trastorno bipolar utilizar programas personalizados de tratamiento (plan de tratamiento individual o PTI). Proveer de psicoeducación al paciente y su familia o acompañantes. seguimiento regular prolongado. Se recomienda monitorear en cada control la presencia de síntomas. Considerar que existe falla en la adherencia al tratamiento y que es un aspecto que debiese ser abordado en la consulta.

427 .a) Entrevista ante sospecha de trastorno bipolar.

428 .b) Tratamiento mantención Trastorno Bipolar.

c) Manejo Agudo Trastorno Bipolar: 429 .

Objetivo de la guía:  Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas con esquizofrenia. singularidad y dominio de sí misma y suelen.1. b. 430 . Epidemiología: A nivel mundial.4 a 4. El riesgo para desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida se estima en un rango de 0.000 habitantes al año. A pesar de ello. es uno de los problemas de salud que más contribuye a la carga global de enfermedades producto tanto de su inicio a edades tempranas como del alto porcentaje de personas afectadas que mantienen alguna sintomatología a lo largo de su vida. aproximadamente 15. del pensamiento y de las emociones. En Chile. siendo la incidencia de 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por año. encontrándose una fuerte asociación entre migración (riesgo relativo de 2.CÓDIGO SCM: 9. y un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia. c. han mostrado que las tasas de incidencia de la esquizofrenia son comparativamente bajas. urbanicidad (las personas que nacen o viven en zonas urbanas tienen mayor riesgo que aquellas que nacen o viven en zonas rurales) y género masculino.0%.7%.2 por 100.09. con una media aproximada de 0. la prevalencia de la esquizofrenia es de 1.6 personas por cada mil habitantes.5 para la segunda generación).2 PATOLOGÍA: “Tratamiento de personas desde el primer episodio de esquizofrenia” Guía Clínica Minsal 2009 1. por tanto. alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y también la de sus familiares y amigos. que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad.3 a 2. Definición del problema: Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos mentales. INTRODUCCIÓN: a. caracterizados por alteraciones sustanciales y específicas de la percepción. Un metaanálisis (Estudios desde 1965 hasta 2001) reveló variaciones importantes.7 en la primera generación de inmigrantes y de 4.

trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia.  Esquizofrenia Simple. vinculación.  Esquizofrenia Indiferenciada: incluye además los términos esquizofrenia aguda. de modo de facilitar su integración. trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia. trastorno esquizofreniforme.  Otras esquizofrenias: incluye además los términos esquizofrenia atípica. personas con patología dual (trastorno psicótico con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y otras drogas). bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia. esquizofrenia pseudopsicopática. esquizofrenia pseudoneurótica. con protagonismo de la persona afectada y su familia. ALCANCE DE LA GUÍA: Esta Guía establece recomendaciones para el tratamiento de las personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia. trastorno esquizotípico. Guía se incluyen. nivel de funcionamiento. ajuste biopsicosocial y mejoramiento de su calidad de vida. eficiente. esquizofrenia latente.   Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la esquizofrenia. personas con depresión y con riesgo suicida. 431 . follie a deux con síntomas de esquizofrenia. trastorno esquizoafectivo.  Esquizofrenia Catatónica: incluye además el término catatonía esquizofrénica. estado delirante no orgánico. basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. reacción esquizofrénica. dentro del primer episodio de esquizofrenia y su tratamiento integral posterior. Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con esquizofrenia. 2. hebefrenia. Así mismo se establecen recomendaciones específicas para algunos grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia. las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designan en la terminología médica habitual:  Esquizofrenia Paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico. su plena inclusión social y ejercicio de ciudadanía. psicosis esquizofreniforme. continuo. esquizofrenia crónica.  Esquizofrenia Hebefrénica: incluye además los términos de esquizofrenia desorganizada. en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo-efectivas para el tratamiento de personas con esquizofrenia. estado paranoide. mediante el tratamiento oportuno. las personas a las que por primera vez se les diagnostica esquizofrenia y las personas que persisten con el diagnóstico de esquizofrenia después del primer episodio. estado esquizofrénico residual.

confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días. Garantías de protección financiera: • Fonasa A y B tienen copago 0. Garantías de acceso: Todo Beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1º de Julio de 2005: o Con sospecha. RECOMENDACIONES: a. Esquizofrenia sin Especificación 3. Tratamiento: Inicio desde indicación del especialista. o Con confirmación diagnóstica. GARANTÍAS GES: a. • Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. continuará tratamiento. b. c. Sospecha diagnostica: 432 . Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Garantías de oportunidad: Diagnóstico: Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación. tendrá acceso a evaluación diagnóstica. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4.

memoria y función ejecutiva. Perfil Lipídico. exámenes de apoyo. o Tiene una duración de entre 30 días o menos hasta 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia. o Síntomas afectivos como disforia. diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba. Diagnóstico:    En la actualidad. 433 . Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica: o Debe incluir al menos: evaluación clínica. cambios en hábitos higiénicos. o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia.    Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia. social. pero existe una alta sospecha de ella. examen mental. adornos. uso de explicaciones metafóricas o extrañas. o A todos se le deben practicar los siguientes exámenes: Hemograma. o Síntomas cognitivos como déficit en la atención. falta de proyectos y propósitos. ésta evaluación diagnóstica podría prolongarse por hasta 12 meses. Los profesionales de salud deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico. trastornos del pensamiento. TSH. abulia. Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista. las manifestaciones propias de la esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones: o Síntomas positivos como alucinaciones y delirios. o Síntomas negativos como ensimismamiento. dificultad para entender sus ideas. Entregar consejería y capacitación en identificación de síntomas tempranos de un episodio psicótico y factores de riesgo (consumo de marihuana en adolescentes y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis) a familias de alto riesgo. vestimenta. de discapacidad y habilidades. según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia. En personas menores de 20 años con una presentación clínica muy difusa. sin diagnóstico previo de esquizofrenia. humor depresivo. impulsividad. Pruebas Hepáticas y Glicemia. diagnóstico de comorbilidad. a toda persona que. disminución del rendimiento escolar. presente: cambios de comportamiento como aislamiento. evaluación psicológica. b. aplanamiento afectivo.

intervenciones psicosociales. o Fase de compensación: deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida. Cuadros neurológicos como Epilepsia y Tumores cerebrales. La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas. Las intervenciones psicosociales: o Fase aguda: deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia. Trastorno del Desarrollo. y/o con privación de sueño y Psicodiagnóstico o Debe incluir diagnóstico diferencial (tabla N°2) para descartar la presencia de las siguientes condiciones: Trastornos del Animo. Tratamiento:        El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un plan individual de tratamiento integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. o Según las circunstancias clínicas se deberá solicitar en los casos que lo ameriten: Uremia. Enfermedades cerebro vasculares. Trastorno Psicótico Reactivo. farmacoterapia y servicios de apoyo. o Fase de recuperación: deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural. Psicosis por consumo de sustancias psicoactivas. de recuperación. Las intervenciones terapéuticas varían para cada una de las 3 fases de la enfermedad (aguda. Trastorno Delirante. TEC y Otras enfermedades neurológicas. Screening de Drogas (1 o 2 de más probable consumo). Terapias e intervenciones no farmacológicas: 434 . El tratamiento debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral. TAC de Cerebro. Detección de VIH. de compensación). Trastornos de Personalidad. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia. Test de Embarazo. Examen de Orina Completo. Electroencefalograma estándar. Trastorno Esquizoafectivo. Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica c. con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o malestar.

se debe incluir a la persona con esquizofrenia en las intervenciones familiares. Tratamiento farmacológico: o Fase aguda: se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona. o Fase de compensación: debe apuntar a optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas. Si presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. o Antes de indicar un determinado antipsicótico. debe considerarse en el tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación. excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar de medicamento. puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. el aumento de peso y los trastornos metabólicos y en la presencia de síntomas precursores de una recaída. informe al usuario acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo que él/ella decida cuál prefiere usar. o Intervenciones familiares: deben incluirse en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad. o Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda utilizar antipsicóticos orales. Elección del antipsicótico o Debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales. o No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de obesidad. especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Si es posible. en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado. En esos casos es preferible usar aripiprazol o un antipsicótico convencional. o Fase de recuperación: debe apuntar a optimizar los resultados sobre los síntomas y a manejar los posibles efectos colaterales. con especial énfasis en la vigilancia de la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía. 435 . diabetes mellitus o dislipidemia. o Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con antipsicóticos o Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular.  o Terapia de arte: con cualquier modalidad. particularmente en caso de síntomas negativos marcados. o Terapia cognitivo conductual (TCC): se recomienda en el tratamiento de las persona con esquizofrenia. solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico.

En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnóstico. compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su PITI. El retiro de la medicación antipsicótica: o Debe hacerse en forma gradual. al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. o Se debe seguir controlando. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. uno de los cuales debe ser atípico. controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída.     o Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos. se recomienda agregar un segundo antipsicótico. Seguimiento y Rehabilitación:  El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad. previa medición de los niveles plasmáticos. o La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes. luego del retiro. o El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. d. evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas. iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma. o La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres embarazadas con esquizofrenia. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. 436 . enfermedad física. La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible. etc. uso concomitante de otros medicamentos. En caso de embarazo: o Se debe evaluar con la paciente los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo. o Para las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con clozapina en dosis óptimas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la clozapina. o Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia. compruebe la adherencia a la medicación.

ANEXOS: a. 5. intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad. Fármacos Antipsicóticos: 437 . según éstas se vayan manifestando. El tipo.

438 .

b) Flujograma manejo de primer episodio: 439 .

mama. Cabeza y Cuello y Región Pélvica (17%). síndrome de compresión medular.1 PATOLOGÍA:“Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos” Guía Clínica 2011 20. nociceptivo. lumbosacra). Tórax (24%). que señalan los pacientes con cáncer son: Columna Vertebral (36%). opresivo y punzante. mononeuropatía. Las causas mayoritariamente se deben a invasión tumoral directa y/o a metástasis. próstata). Se origina en la piel. Región Perianal (7%). músculos o los huesos. El dolor neuropático comprende diversos tipos de dolor de causa neurológica: Plexopatías (braquial. b. dolor radicular. Es constante. metástasis leptomeníngeas (carcinomatosis meníngea). Epidemiología: 440 . somático (ocurre por la activación de nociceptores en tejidos cutáneos y profundos. Miembros Inferiores (22%). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo. intenso. Como por ejemplo el dolor de las metástasis óseas). Miembros Superiores (11%). visceral y neuropático) o en el cáncer de páncreas. polineuropatías. El dolor por cáncer en situación avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los mismos.07.CÓDIGO SCM: 9. INTRODUCCIÓN: a. Abdomen (27%). La causa más frecuente de dolor por cáncer es el debido a las metástasis óseas (cáncer de pulmón. como puede suceder en el del “cáncer p lvico” (manifestación de los tres tipos de dolor: somático. Definición del problema: El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva) desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial (OMS) El dolor en pacientes con cáncer.1. El más frecuente es un dolor crónico (Persiste más de seis meses y no suele acompañarse de signos objetivos y para su control es necesario utilizar distintos enfoques de tratamiento). Las localizaciones anatómicas más frecuentes de dolor. bien localizado. ocurre en un tercio de quienes están en tratamiento activo y en más de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.

más 13 millones de casos antiguos: en el mundo habría 22. ALCANCES DE LA GUÍA: a. 20% debido al La prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica. extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado. Disminuir la variabilidad de la atención de personas con cáncer avanzado en la evaluación de síntomas. Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cáncer avanzado. voluntarios y personal del equipo de salud. el tratamiento farmacológico y no farmacológico y en educación al paciente. sufren dolor en todas las etapas de la enfermedad. particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Objetivos de la guía:     Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cáncer avanzado en Chile. de ellas al menos un 75 a 80%. representan un grave problema de Salud Pública. la evaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos. basadas en la mejor evidencia científica disponible.Los tumores malignos. con consentimiento 441 . y que la prevalencia estimada. afirma que “El cáncer es un problema global creciente”. familia. gracias a la identificación temprana. Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en niños y adultos con cáncer avanzado. en el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cáncer cada año y un 60% fallece por esta causa (7. En la actualidad. La Organización Mundial de la Salud OMS.4 millones de personas viviendo con cáncer en cualquier etapa de la enfermedad. tratamiento y 10% otras causas. La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía es aplicable a Población de ambos sexos y de toda edad con cáncer avanzado confirmado por especialista y derivado a Cuidados paliativos. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral. mientras que la intensidad. psicosociales y espirituales. tipo y localización del mismo varía de acuerdo al sitio primario del tumor. y adecuadas al contexto nacional. el consenso de expertos. 21. c.4 millones de personas). abarcaría cerca de 15 millones de casos nuevos.

150 4.770 Copago % 20% Copago $ 17. Diagnóstico: El diagnóstico de cáncer avanzado para la atención de pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del dolor lo debe realizar un médico especialista y/o comité oncológico. tt. 3. Criterios de Inclusión: 442 .  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Garantía de Oportunidad:  Tratamiento: Inicio dentro de 5 días desde confirmación diagnóstica. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. RECOMENDACIONES a.informado. Garantía de acceso: Todo Beneficiario:  Con confirmación diagnóstica. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Tratamiento Tratamiento Integral y Cuidados Paliativos por Cáncer Avanzado Periodicidad Mensual Arancel $ 85. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. ss. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. GARANTÍAS GES: a. tendrá acceso a tratamiento.

Para la valoración de síntomas puede utilizarse la escala ESAS. la información al enfermo y su familia de las opciones disponibles y la consideración de sus preferencias. especialmente postoperatorio. durante las 24 horas al día. adaptada al enfermo y su familia y continua en el tiempo. el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente de cada síntoma. deberían ser proporcionados. Los pacientes deben recibir información a cerca del control del dolor y control de síntomas y ser incentivados para tomar un rol activo. (Edmonton).  Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado. por un equipo multidisciplinario. El control efectivo de síntomas incluye la valoración individual. lo podrá efectuar su familia. Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). explicitado en el Consentimiento Informado. los 365 días del año. efectiva y cómoda. Las organizaciones sanitarias. seguido por el nociceptivo somático y por último el neuropático. Dolor en cancer    El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento. tanto públicas como privadas deberían garantizar la coordinación entre los distintos servicios y ámbitos asistenciales y la continuidad de cuidados. Criterios de Exclusion:  Rechazo del paciente a la terapia. el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia. La valoración de los síntomas del paciente debe ser individualizada. la evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. En situación de interdicción. Dolor por Etapa Clínica: Existe cierto consenso en relación al dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el más frecuente. 443 . En situación de interdicción del paciente. la elección de la pauta de tratamiento más sencilla. Consideraciones generales Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel preferentemente.

opioides potentes y fármacos coadyuvantes. Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacológica distinta. solos o en combinación. Evaluada por tablas estandarizadas. La morfina oral/inyectable es el tratamiento a elección en el tercer escalón de analgesia y tambien en el dolor disrruptivo. 444 . Evaluación del dolor según edad La evaluación del dolor permite conocer la intensidad del síntoma según la autoevaluación del paciente. opioides débiles. El/la paciente debe ser su principal evaluador(a). La administración de analgésicos debe ser pautada.  Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor óseo y el dolor de tejidos blandos. de acuerdo a la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Entre los síntomas adicionales predominan la astenia. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales análogas (EVA). disfonía. b. Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada. Tratamiento: Tratamiento farmacológico del dolor Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS). anorexia. Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales. son la base para aliviar el dolor por cáncer. Dolor por Cáncer en Comparación con otros Síntomas: Algunos estudios indican que el dolor no es la única entidad diagnóstica que presenta el paciente con cáncer. náuseas y vómitos.

La radioterapia es el tratamiento a elección en las metástasis óseas dolorosas 445 .Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropático. se puede asociar fármacos con distintos mecanismos de acción. Ante respuesta insuficiente al tratamiento. En caso de intolerancia o contraindicación se recomiendan los anticonvulsivantes. monitorizando la respuesta y los efectos adversos. Los opioides también se utilizan en el dolor neuropático y son la primera opción en caso de dolor asociado de otra etiología que requiera un nivel de analgesia con dichos fármacos.

Farmacos Coadyuvantes Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes) o para tratar los síntomas asociados al dolor (ansiolíticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresión de terminaciones nerviosas.  La selección y la titulación de la dosis de coadyuvantes es difícil y dependiente de la actividad farmacocinética del coadyuvante. Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia. pero que pueden potenciar el efecto analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes.  Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio más lento y efectos más nocivos.  Algunos coadyuvantes son multipropósito y pueden ser útiles para el dolor neuropático y nociceptivo. antidepresivos o anticonvulsivantes). 446 . La radioterapia es el tratamiento a elección en las metástasis óseas dolorosas.

mejoran los mecanismos de afrontamiento y apoyan el efecto de la analgesia. psicosocial. impacto de la percepción de sí mismo. La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados. estilo de afrontamiento. la depresión. La evaluación psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos relativos al momento vital. La asistencia domiciliaria es la atención integral entre la familia.Consideraciones finales Para un efectivo control del dolor físico. recursos espirituales. significado e impacto de la enfermedad. La familia 447 . Debe ser complementaria entre el nivel primario y secundaria. situación socioeconómica y otros. y espiritual debe emplearse herramientas simples para evaluar el dolor. dinámica familiar. debe considerarse todas las dimensiones del dolor: funcional. el equipo multidisciplinario y el propio paciente. Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la disminución de la tristeza.

Se debe titular la dosis para cada paciente. ANEXOS a. 5. Este método. cuidados paliativos complejos. La dosis “correcta” es aquella que mitiga el dolor del paciente. hay que administrar los analgésicos por vía oral para lograr una amplia aplicabilidad de este método. 4) “Para cada persona. como el paracetamol. Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atención especializada en domicilio. La dosis siguiente será administrada antes de que haya desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor. Si con esto no se alivia el dolor. como la codeína. el tercer paso será administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. Método Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cáncer La OMS ha creado un método relativamente poco costoso. Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos básicos. llamados coadyuvantes. 2) “A la hora exacta” Los analgésicos deben ser administrados a la hora fijada. pero eficaz para mitigar el dolor causado por el cáncer en alrededor de 90% de los pacientes. intentando buscar la dosis mínima adecuada. es decir. 3) “En forma escalonada” El primer paso es dar un fármaco no opioide. el caso individual” No ha una dosis estándar para los medicamentos opioides. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacológico del paciente en forma 448 . que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mínimo de efectos adversos. puede ser sintetizado en cinco frases: 1) “Por vía oral” Siempre que sea posible. En determinados casos se usan otros fármacos. los fármacos psicotrópicos se emplean para calmar temores y la angustia. Si esto no alivia el dolor. 5) “En forma detallada” Es preciso subrayar la necesidad de la administración sistemática de fármacos que calman el dolor. Por ejemplo. llamado Método Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor.debe ser educada para la ejecución de los cuidados básicos de cuidados paliativos como también en la administración de medicamentos. con determinados intervalos de tiempo. se debe agregar como segundo paso un opioide débil para calmar el dolor entre leve y moderado.

Escalas para la valoración de la intensidad del dolor 449 . Escala de Edmonton Symptom Assesment Sustem (ESAS) c. b.detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.

Incorporar escala validada de EORTC Disminuir la tasa mortalidad por causa país. el CCR alcanzó al 5. 450 .07. ocupando el tercer lugar en incidencia en el hombre (10% del total) y el segundo en la mujer (9. Objetivos de la guía: Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes adultos con Cáncer colorrectal diagnosticado. ajustada por sexo considerando como línea base el año 2008 23. y tiene por objetivos contribuir a: - Estandarizar el manejo clínico integral del paciente Aumentar la sobrevida global actual. evolucionando con recurrencia local en hasta el 15% de los casos y recurrencia sistémica que llegan al 50%.9% del total de las muertes por cáncer. Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:  Esta GPC se refiere a pacientes adultos con cáncer colorrectal. alcanzando incluso 80% o más en estadios iniciales. El pronóstico está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar. ALCANCE DE LA GUÍA: a. En Chile el 2010.3 PATOLOGÍA: “Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más” Guía Clínica 2013 22. El CCR presenta una sobrevida global a 5 años mayor al 60%. considerando como línea base la conocida al año 2008 Contribui a mejorar la calidad de vida de las personas tratadas.4% del total). c. INTRODUCCIÓN: a. b. Definición del problema: A nivel mundial afecta principalmente regiones industrializadas. Epidemiología: El cáncer de recto es más agresivo que el de colon.9. siendo la segunda causa de muerte por cáncer digestivo después del cáncer gástrico.1.

Fonasa C copago 10% del valor del arancel.080 20% 3.4 y 5 Mensual 12.592.3.190 20% 57. RECOMENDACIONES 451 . tendrá acceso a etapificación y tratamiento  Con tratamiento.437.310 Quimioterapia Adyuvante: FOLFOX XELOX Por ciclo 627.220 20% 318. Garantía de Oportunidad:  Diagnóstico: Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica  Tratamiento Primario y adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Diagnóstico Etapificación y Exámenes pre operatorios Cáncer Colorectal Cada vez 286. tendrá a acceso a seguimiento  En tratamiento.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más:  Con confirmación diagnóstica.220 20% 168.170 20% 125.  Seguimiento: Primer control dentro de 90 días desde indicación médica vv.860 20% 2. tendrá acceso a continuarlo uu.570 Seguimiento 4. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. GARANTÍAS GES: a.040 Quimioterapia Adyuvante: Bajo riesgo y Estadios II (Alto riesgo) Por ciclo 246.530 20% 49.240 Tratamiento Cirugía Cáncer Colorectal Cada vez 2.550 Reconstitución del tránsito Cada vez 840.420 Seguimiento Cáncer Colorectal años 3.430 Exámenes e imágenes asociados a Quimioterapia Cáncer Colorectal Por esquema completo de quimioterapia 1.760 20% 487.440 Seguimiento Cáncer Colorectal años 1 y 2 Mensual 17.

tamaño tumoral y presencia de metástasis. pero se presentan síntomas menos comunes y menos obvios temprano en la enfermedad. El cáncer de colon izquierdo tiende a causar más obstrucción parcial o completa que los del lado derecho. El 85% de los pacientes tiene sobre 60 años de edad. Sospecha diagnóstica En su mayoría el CCR es asintomáticos o con síntomas inespecíficos. hematoquezia.El consumo de frutas y verduras. A los fumadores a largo plazo se les ha encontrado 1. pero los proximales raramente producen este síntoma ya que la sangre se mezcla con las heces y es químicamente degradada durante el tránsito colónico. Las personas con sobrepeso tienen un aumento del riesgo de un 15 % y las con obesidad de un 33%.a. Existe una relación inversa del ejercicio con el cáncer de colon. debilidad o compromiso del estado general (CEG) (20%) y baja de peso involuntaria (6%). Prevención primaria. nutrición y actividad física como son el mayor consumo de carne roja y grasas animales. Existe evidencia de una asociación positiva del riesgo de CCR con la obesidad. El cáncer 452 . Los síntomas más comunes se presentan en el cáncer colorrectal tardío. o rectorragia (40%). el ejercicio diario y no fumar. cuando el pronóstico es pobre. disminuyen el riesgo de cáncer colorrectal (CCR). La etiología del cáncer colorrectal es multifactorial. cambio en el hábito intestinal (43%). También existe una pequeña proporción de casos con un componente hereditario: la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch. con un 50% de reducción en el riesgo entre aquellos individuos con la actividad física más alta. Síntomas poco comunes. y los pacientes pueden debutar con anemia ferropriva. vómitos. sin ningún antecedente familiar ni personal conocido. sospecha diagnóstica y tamizaje La mayoría de los cánceres colorrectales son esporádicos (90%).5 a 3 veces mayor riesgo de presentar CCR. ya que el lumen colónico del lado izquierdo es más estrecho y contiene heces más formadas por la reabsorción de agua en el colon proximal. La sintomatología depende de la localización. anorexia y distensión abdominal. El sangrado proximal en general es oculto. predisposición genética y factores de riesgo relacionados con la alimentación. Síntomas comunes: dolor abdominal (44%). compromiso del estado general. Los tumores distales pueden causar sangrado rectal macroscópico.

• Rectorragia sin síntomas anales. • Masa rectal palpable. • Historia personal de cáncer de ovario. avanzado.Síntomas/Signos con alto valor predictivo (VPP) para CCR: • Rectorragia o hematoquezia con cambio en el hábito intestinal. colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn de 10 años de evolución. puede causar caquexia. • Masa abdominal palpable. • Obstrucción intestinal baja. endometrio o mama. especialmente el metastáico. • Historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal. Tamizaje La prevalencia de adenomas colónicos. 453 . Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: • Historia personal de cáncer colorrectal o de adenomas. precursores del CCR. caracterizada por baja de peso. anorexia. se estima en 30%-40% en los mayores de 60 años. debilidad muscular y CEG. • Historia familiar de primer grado de cáncer colorrectal o adenomas. Realizar colonoscopía con biopsia a pacientes sobre 50 años con cualquiera de los síntomas/signos con alto VPP y ante la sospecha clínica de CCR.

poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cáncer colorrectal no asociado a poliposis (HNPCC). Se recomienda realizar Test de hemorragia oculta anual en todo adulto ≥50 años. Los individuos con factores de riesgo como antecedente familiar de cáncer colorrectal. Presentación clínica: 454 .Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los cánceres colorrectales. se beneficiarían más de un seguimiento específico de sus condiciones y tamizaje con tests más específicos.

Evaluación ginecológica en caso necesario. TNM. Fosfatasas Alcalinas. Estudio para etapificación: Laboratorio general. Colonoscopía virtual si colonoscopía es incompleta. Antígeno carcino embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia. TC helicoidal en metástasis hepáticas. Transaminasas oxaloacética (GOT) y Pirúvica (GPT).V. Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificación. Resonancia magnética de abdomen sólo ante la confirmación de metástasis hepáticas resecables. TC de Abdomen y Pélvis con contraste I. Hemograma. el examen de elección es la colonoscopía larga con biopsia para la confirmación. LDH. Estudio de imágenes en Cáncer de Colon: ECO Abdominal en todos. Si el resultado anatomopatológico es positivo para CCR. 455 .Formas clínicas: Si existe la sospecha. luego debe etapificarse. Bilirrubina total y directa. Estudio de imágenes en Cáncer de Recto.

el número de ganglios linfáticos recolectados se correlaciona con la sobrevida. administrada 30 minutos antes de la cirugía (durante inducción anestésica). Aspectos Generales: Previo a la intervención quirúrgica es recomendable referir al paciente y familia. Preparación de colon: un colon vacío facilita su manipulación sobre todo en procedimientos laparoscópicos y disminuye la carga bacteriana en caso de producirse una dehiscencia anastomótica El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal (CCR) es la única alternativa terapéutica que puede alcanzar curación por sí sola en un porcentaje considerable de los pacientes. R1: Resección tumoral incompleta con compromiso microscópico de los márgenes. En los pacientes con indicación quirúrgica se recomienda: 456 . La exactitud de la etapificación mejora con el aumento del número de nodos linfáticos evaluados microscópicamente y aún para la etapa III. a enfermera capacitada/especialista/estomaterapeuta quién entregará información y educación sobre autocuidado del estoma. Los pacientes que irán a cirugía por cáncer colorrectal están en riesgo de TVP/TEP e infección de herida operatoria. Para lograrlo se deben cumplir algunos principios oncológicos fundamentales: ligadura de los vasos arteriales primarios en su origen. márgenes proximal y distal adecuados. por lo que es ideal extirpar la mayor cantidad de linfonodos posible. R2: Resección tumoral incompleta con tumor residual macroscópico. Se deben seguir las pautas de prevención de TVP. ya que la herida operatoria de la cirugía de colon es limpia-contaminada y debe consistir en una dosis única de antibióticos por vía endovenosa que provea cobertura para aerobios y anaerobios. La antibioprofilaxis es importante. con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular para pacientes de alto riesgo. y linfadenectomía apropiada.b. Tratamiento: Tratamiento Quirúrgico: Niveles De Resección:    R0: Resección tumoral completa con márgenes negativos.

Cáncer Sincrónico: La incidencia del Ca sincrónico va desde el 2-9%. La hemicolectomía derecha o la colectomía derecha ampliada con anastomosis primaria son el tratamiento de elección en lesiones oclusivas y perforaciones del colon derecho o transverso. La cirugía laparoscópica de cáncer de colon se recomienda como una alternativa a la colectomía abierta. Metástasis Sincrónica de Ovario: La incidencia de metástasis sincrónica de ovario es entre un 2 y 8%.          Para los tumores de colon resecables. La resección de la lesión sincrónica puede ser realizada en una o en dos resecciones separadas con la misma morbimortalidad. Cirugía urgente de cáncer de colon y recto: El carcinoma de colon y recto es la causa más frecuente de oclusión del intestino grueso. Si un ovario está comprometido se debe realizar la ooforectomía bilateral por el riesgo de metástasis ovárica contralateral. La ooforectomía se debe realizar cuando uno o ambos ovarios están alterados o claramente comprometidos por extensión del cáncer de colon. pero presenta un índice de mortalidad del 50%. La oclusión neoplásica afecta más frecuentemente al colon izquierdo. Se recomienda 2 cm de margen distal. demostrado por métodos diagnósticos con sensibilidad adecuada. La perforación asociada al carcinoma de colon y recto es menos frecuente que la oclusión. Para lesiones de colon izquierdo es segura una resección segmentaria. Por otro lado. hay diferentes 457 . La resección abdominoperineal sólo está indicada cuando hay compromiso de esfínter. La resección local es apropiada sólo en lesiones que comprometan hasta la submucosa (T1). Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria. el procedimiento de elección es la colectomía del segmento afectado con resección en bloc de los linfonodos que lo drenan. y 1 cm con histología normal en recto inferior. Las lesiones que invaden otros órganos se deben resecar en bloc. Un 15-20% de los tumores de colon se manifiestan de entrada de esta forma. Los tumores de recto con órganos adyacentes comprometidos deben ser tratados con resección en bloc. No se ha probado ventaja en sobrevida con ooforectomía profiláctica. En cáncer de recto distal se debe realizar la escisión total de mesorrecto.

la intervención de Hartmann. 458 . con la intención de obtener una mejor respuesta de las metástasis hepáticas y de esta manera mejorar los resultados quirúrgicos a largo plazo y aumentar el índice de resecabilidad.  Todos deben recibir educación para el autocuidado antes y durante el tratamiento y el seguimiento. Para lesiones oclusivas o perforadas de colon derecho o transverso basta con resección oncológica y anastomosis primaria. la colectomía subtotal y la colocación de una prótesis expansible endoluminal. Para las metástasis de pulmón se aplican los mismos principios. La resección se considera como el tratamiento estándar para esta enfermedad. Oncología Médica:  Iniciar la quimioterapia. la resección con lavado anterógrado intraoperatorio (LIO) y anastomosis primaria. como el tratamiento en tres tiempos. Se contraindica la resección en pacientes con enfermedad extrahepática no resecable. Esta decisión debe ser tomada en comité oncológico del establecimiento. hígado funcional menor de 30 % (considerar que la quimioterapia neoadyuvante puede producir daño hepático).  Todas las personas deben recibir cuidados preventivos para mucositis oral. que presentan cáncer colorectal y metástasis hepáticas extensas pero resecables o también aquellos que presentas metástasis hepáticas consideradas como irresecables.  Todas las personas deben recibir tratamiento para el dolor si fuese necesario. Aproximadamente un 80% de los pacientes se presentan con metástasis irresecables. Enfermedad avanzada: Un 15-25% de los pacientes con CCR se presentan con metástasis hepáticas. imposibilidad de obtener márgenes negativos y compromiso linfonodal más allá del ligamento hepatoduodenal Los pacientes menores de 60 años y con buen riesgo quirúrgico.alternativas para el tratamiento de la oclusión del colon izquierdo. entre la 3ª y 4ª semana post cirugía. pueden recibir un esquema corto de quimioterapia neoadyuvante tradicional con la adición de fármacos antiangiogenicos. ya que un tercio de los pacientes sobrevive a 5 años con este procedimiento. La crioablación y radiofrecuencia son métodos útiles como paliación. El único tratamiento con posibilidades de curación es la resección quirúrgica.

se recomienda terapia adyuvante con fluoruracilo (EV o capecitabina)-leucovorinaoxaliplatino. Rehabilitación y Seguimiento: 459 . No se recomienda en general la administración de terapia adyuvante para pacientes en etapa II de cáncer de colon. En los pacientes con cáncer de recto resecado en etapas II y III. La cirugía debería ser tan pronto como las metástasis lleguen a ser claramente resecables. c. se recomienda radioquimioterapia preoperatoria seguida de quimioterapia adyuvante. el riesgo biológico del tumor.          Se debe considerar que los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia pueden tener más disfunción intestinal crónica que a los que se les realiza la resección quirúrgica sola. comorbilidades y disponibilidad quirúrgica oportuna. En los pacientes con cáncer de colon resecado en etapa III. En pacientes con cáncer colorrectal metastásico hay opciones de quimioterapia paliativa. Después de la resección de metástasis hepáticas se debe recibir seis meses de terapia peri-operatoria con un régimen quimioterapéutico. En el manejo de Metástasis hepáticas inicialmente irresecables las opciones terapéuticas serán discutidas en comité oncológico. La selección del esquema específico debe considerar los potenciales efectos adversos de cada uno de ellos. La decisión de someter a quimioterapia o cirugía a un paciente con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas inicialmente resecables dependerá de las características individuales de cada sujeto.

Los pacientes con cirugía por cáncer colorrectal deben ser seguidos por el alto riesgo de desarrollar un cáncer metacrónico o una recurrencia. mientras que los tumores de colon tienen más recidivas intraabdominales y hepáticas. Las recomendaciones son hacer seguimiento con un TC basal a los 3 meses y cada 6 meses hasta 3 años y después. una al año hasta los 5 años. ANEXOS 460 . Los tumores rectales tienen más recidivas pulmonares y locorregionales. Consideraciones seguimiento radiológico:    La TC es útil para detectar metástasis a distancia. El seguimiento debe ser de por vida. 5. La RM puede ser superior a la TC en casos de resecciones abdominoperineales (Miles).

Flujograma de atebción integral del paciente con Cáncer Colorectal (CCR) 461 .a.

b. Definiciones TNM AJJCC (7° Edición) 462 .

2 PATOLOGÍA: “Cáncer cervicouterino” Guía Clínica 2010 24.7% en etapa IV (no se tiene información de los casos nuevos diagnosticados por el Sistema Privado de Salud). cuando el compromiso traspasa la membrana basal. El año 2008 fallecieron 636 mujeres. y lo habitual es que la detección se haga por sintomatología. Esto hace plantear que el diagnóstico de recidiva no es un diagnóstico precoz.000 mujeres. Epidemiología: El Cáncer Cervicouterino en Chile constituye un importante problema de salud pública. Definición del problema: El cáncer cervicouterino (CaCu) es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero. La distribución por etapas. Ocupa el sexto lugar de muertes por cáncer en mujeres y el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos con 129 por 100.000 mujeres y una tasa ajustada de 5. con una tasa total de mortalidad para ese año de 7.000 mujeres (según el MINSAL). b.3% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y II) y el 7.07. Al comparar la tasa observada de mortalidad entre los años 1987 y 2008 en mujeres del grupo objetivo del Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (Entre 25 y 64 años) se observa una disminución en un 57. cuando compromete sólo a la superficie epitelia. Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras que se suceden generalmente en etapas. La recidiva del cáncer cervicouterino es la reaparición del mismo tumor primario (criterio histopatológico y/o clínico) luego de obtener una respuesta clínica completa post tratamiento. hasta un cáncer invasor.1.4% de las muertes se produce en mujeres entre 35 y 64 años. Abarcando desde un cáncer in situ.3%. de lenta y progresiva evolución. En mujeres menores de 25 años la mortalidad es ocasional y a partir de los 45 años se produce un ascenso progresivo en la tasa. según clasificación FIGO de los casos diagnosticados muestra que el 68.CÓDIGO SCM: 9.9 por 100. 463 . El 48.5 por 100. La recidiva en este tipo de patología presenta un particular problema: en su gran mayoría es local o loco-regional. INTRODUCCIÓN: a. Se estima que el 80% aproximadamente de la recidiva en cáncer cervicouterino invasor se producen en los primeros 24 meses.

Garantía de protección financiera: 464 .  Con recidiva. Seguimiento: Primer control dentro de 90 días de terminado el tratamiento. Cáncer invasor: dentro de 20 días desde etapificación.  Con confirmación diagnóstica. Etapificación: dentro de 20 días desde la confirmación diagnóstca. Garantía de acceso: Toda mujer Beneficiaria:  Entre 25 y 64 años tendrá acceso a realización de PAP cada 3 años. seguimiento y paliación del cáncer cervicouterino. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta Guía contiene aspectos para la promoción y prevención del cáncer de cuello uterino y sus factores de riesgo. ww. así como estrategias para su detección oportuna y sospecha de lesiones preinvasoras e invasoras.c. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. 25. tratamiento y seguimiento. tratamiento. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.      Garantía de Oportunidad: Tamizaje: Examen de PAP para mujeres entre 25 y 64 años dentro de 30 días desde la indicación. confirmación diagnóstica. criterios de diagnóstico. seguimiento y paliación 26. ALCANCE DE LA GUÍA: a.  Con sospecha. basada en la mejor evidencia disponible. detección precoz. Diagnóstico: Confirmación diagnóstica dentro de 40 días desde la sospecha. tratamiento. GARANTÍAS GES: a. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Tratamientos adyudantes: dentro de 20 días desde la indicación médica. Tratamiento: Lesión pre-invasora: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica. xx. Objetivo de la guía: - Constituir una herramienta de apoyo para mejorar la práctica clínica de los equipos de salud en la prevención.

periodicidad y arancel para Fonasa D) 465 .  Fonasa A y B tienen copago 0. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.

466 .

II y III o Ca in Situ) c. Y control de cáncer cervicouterino  Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna. inmunosupresión. PAP sugerente de cáncer invasor b.27. multiparidad (7 o más partos). Luego de dos PAP negativos podrán volver a tamizaje de rutina. Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor d. Tamizaje  Toma de muestra citológica del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre 25 y 64 años con una periodicidad de 3 años  Lograr y mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres de 25-64 años. RECOMENDACIONES a.  Incorporar en los programas de educación para la salud la prevención de factores de riesgo. uso prolongado (mayor de 5 años) de anticonceptivos orales. malnutrición. como complemento de un Programa de tamizaje con citología. Primer PAP Atípico glandular e. tabaquismo. múltiples parejas sexuales. reduce la morbimortalidad por cáncer cervicouterino  Utilizar un sistema único para reportes citológicos  Optimizar el funcionamiento de los laboratorios de citología con énfasis en control de calidad y productividad  Pacientes que presenten una lesión atípica de significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Segundo PAP Atípico inespecífico o Sospecha Clínica: 467 . edad temprana al primer coito. Diagnóstico: Prevención Primaria  La implementación de programas institucionalizados de educación a la población favorece la prevención y control de cáncer cervicouterino incluyendo actividades en terreno y la participación de equipos interdisciplinarios. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I. antecedentes de infecciones de transmisión sexual. (Anexo a) Sospecha diagnóstica  Definición de caso sospechoso (GES): o PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones: a.

requiere del informe histológico. emitido por médico anatomopatólogo y su tratamiento debe realizarlo un equipo especialista  La colposcopía es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica. urocultivo. Realizar además TAC de tórax. debe ser derivada a consulta por especialista Confirmación diagnóstica  La confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras o Cáncer Cervicouterino. Realizar estudio de rutina (hemograma. 468 .  De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico. b. orina completa. en todas las pacientes. Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa. a. creatininemia. Tratamiento: Tratamiento de lesiones preinvasoras y recidivas NIE I:  Con antecedente de citología previa de Bajo grado o atípico inespecífico (Anexo c):  Con colposcopia satisfactoria se recomienda seguir a las pacientes con control citológico cada 6 meses o con tipificación viral para VPH a los 12 meses  Si tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos. ECG). Cuando la colposcopía es insatisfactoria o cuando la alteración citológica es una atipia glandular la indicación es un Legrado endocervical (Anexo b)  Conización cervical es un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico en los casos que se sospeche una microinvasión o disociación colpo-citohistológica en mujeres no embarazadas Etapificación del cáncer cérvico uterino    Se recomienda utilizar la clasificación de FIGO para etapificar el cáncer. excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente. cistoscopía y rectoscopía en estadios III y IV clínicamente sospechosos. sangrante y/o friable Toda mujer con un informe de PAP positivo y/o con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino. protrombinemia. glicemia. puede volver al programa rutinario de tamizaje  Ante una NIE I persistente (2 años) las alternativas son continuar la observación o realizar tratamiento (ablativo o escisional). realizar TAC de pelvis y abdomen o RM para los estadios IB o superiores. el examen para confirmación diagnóstica es la Biopsia Exo y/o endocervical.

el rescate quirúrgico. Por otro lado. excepto en condiciones especiales (NIE II o más persistentes o recurrentes) La Histerectomía es la alternativa de elección en una mujer que ha completado su paridad y tiene el diagnóstico de Adenocarcinoma in situ (AIS) en un cono. Rehabilitación y Seguimiento: 469 . se sugiere en pacientes en que el tratamiento inicial fue radioterapia. Si colposcopía satisfactoria y legrado endocervical negativo  Se recomienda realizar diagnóstico escisional si repite citología de alto grado Tratamiento de lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ:     Con colposcopia satisfactoria el tratamiento indicado es la conización. Etapa IB2 a IVA: el tratamiento de elección es la Radioterapia concomitante con quimioterapia con cisplatino.  Con colposcopía insatisfactoria o legrado endocervical positivo o paciente fue tratada. Como alternativa se puede utiliza la radioterapia con un porcentaje similar de curación. se recomienda cono escisional Con antecedente de citología previa de alto grado o atípico glandular (anexo d)  Se puede realizar diagnóstico escisional u observacióncon colposcopía y citología cada 6 meses por 1 año. Tratamiento de cáncer cérvico uterino según etapa clínica (anexo 5)     EtapaI A1 y IA2: o Paciente etapa IA1 Sin compromiso vascular ni linfático se sugiere histerectomía total extrafascial o tipo I de Piver. Si desea preservar fertilidad se recomienda conización o Paciente etapa IA2 se recomienda histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. c. Con colposcopía insatisfactoria está indicada la conización escisional diagnóstica. Tratamiento de recidiva de cáncer invasor  En caso de recidiva loco-regional se sugiere radioterapia en pacientes tratados primariamente con cirugía. En este tipo de lesiones la histerectomía no está indicada. Etapa IV B: se realiza terapia paliativa. Si quiere conservar fertilidad se puede realizar traquelectomía radical o Pacientes en etapa IAI y IA2 con contraindicación de cirugía se puede realizar radioterapia intracavitaria exclusiva Etapa IB1: el tratamiento de elección es la histerectomía radical tipo Piver II o III y linfadenectomía pelviana completa bilateral.

en etapas avanzadas el porcentaje de recurrencia es mayor.Lesiones preinvasoras y recidivas NIE I: Mencionado como parte del tratamiento. de preferencia gineco-oncólogo con al menos examen clínico general. deben continuar el seguimiento por ginecólogo-colposcopista. colposcopía más legrado endocervical en mujeres VPH positiva o citología con PAP atípico inespecífico o más Si presentan tipificación viral negativa a los 12 meses o 2 controles citológicos consecutivos negativos. o Control anual desde el 5° año en adelante. citología exclusiva o combinada con colposcopía cada 6 meses. hemograma. Los casos tratados por cáncer invasor. Lesiones intraepiteliales NIE II y III / Cáncer In Situ:   Se puede realizar con tipificación VHP a los 6-12 meses. pueden solicitarse exámenes complementarios. o Control c/ 6 meses del 3° a 5° año. puede volver a atención primaria. 470 . Cáncer cérvico uterino:    Se ha demostrado que el 17% de pacientes en etapa IB recurren. urocultivo y dependiendo de la sintomatología específica o signos de diseminación. Frecuencia recomendada para los controles en el seguimiento: o Control c/ 3 meses los dos primeros años.

ANEXOS: a.28. 471 . Algoritmo de derivación a especialista o UPC de primer PAP atípico según clasificción Behtesda 2001.

b. Algoritmos para confirmación diagnóstica. 472 .

c. 473 . Flujograma de evaluación por médico especialista con informe histológico.

d. e. Algoritmo NIE alto grado. Algoritmo NIE de bajo grado. 474 .

f. Algoritmo Lesiones invasoras. 475 .

476 .

477 .

sospecha. La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cáncer de mama en la mujer es de 100 por 100. Objetivos de la guía: Objetivos Sanitarios  Reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad. c. constituyendo un importante problema de salud pública en términos de morbimortalidad. el cáncer de mama en 2008 alcanzó una tasa de mortalidad observada de 14. 6) INTRODUCCION a. confirmación diagnóstica. el cáncer ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los últimos 30 años.000 mujeres. b. Epidemiología del problema de salud: En Chile.  Ecotomografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5.  Aumentar la pesquisa de cáncer de mama in situ y en estadios I y II Objetivos Transversales  Disminuir la variabilidad clínica en la atención de pacientes afectados por cáncer de mama  Mejorar la calidad de la gestión clínica en la red asistencial  Actualizar conocimientos y proporcionar una base científica sólida a los equipos de salud 7) ALCANCE DE LA GUÍA: a. tratamiento y seguimiento de cáncer de mama en personas de 15 y más años que presentan:  Factores de riesgo de cáncer de mama.  Mamografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5. ha provocado el aumento de las enfermedades crónicas como el cáncer.PATOLOGÍA VIII: “Cáncer de mama en personas de 15 años y más” Guía clínica 2010. Es así como. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía incluye recomendaciones basadas en la evidencia para la detección.  Examen físico de mama compatible con Probable Patología Maligna (PPM). 478 .000. ocupando el segundo lugar después de cáncer cervicouterino. Definición del problema: El cambio del perfil epidemiológico de la población chilena junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer.5 por 100.

periodicidad y arancel para Fonasa D) 479 . tendrá acceso a confirmación diagnóstica.8) GARANTIAS a. b. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Tratamientos adyuvantes: dentro de 20 días desde la indicación médica.  Con confirmación diagnóstica.  Seguimiento: Primer control dentro de 90 días de finalizado el tratamiento c. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Garantía de oportunidad:  Diagnóstico: Dentro de 45 días desde sospecha con resultado de mamografía. Garantía de acceso: Toda (o) beneficiaria(o) de 15 años y más  Con sospecha. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.  Tratamiento: Primario: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. De protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación diagnóstica. no será exigible la mamografía y el plazo máximo para esta prestación igualmente será de 45 días desde la sospecha. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.  Con recidiva. En caso de evidencia clínica de cáncer. tratamiento y seguimiento.

En caso de presentar un factor de riesgo mayor. y/o 480 . CIS lobulillar. Antecedente personal de cáncer de mama Densidad mamográfica aumentada: Controversial. atipia plana. •1° o 2º grado con Ca de mama bilateral •Antes de los 50 años sin mutaciones demostradas •Ca de mama en dos generaciones •Ca de mama y ovario •Ant hombres Radioterapia de tórax antes de los 30 años Antecedentes de lesiones histológicas precursoras: Hiperplasia atípica.9) RECOMENDACIONES: a. 2° o 3° grado.  Actividad física (3-4 horas semanales de ejercicios moderados-vigoroso) b. corresponden a BI-RADS 1 y 2. especialmente baja en grasas. Prevención primaria:  Promover una alimentación saludable. se derivan a consulta con especialista. Las personas con informes mamográficos con BI-RADS 4 y 5. Diagnóstico: Portadores de mutaciones de alta penetrancia Edad: sobre 60 años Historia familiar Historia familiar en parientes de 1º. Menores Mayores Evaluación de factores de riesgo Evaluar los factores de riesgo mayores y menores para identificar y clasificar a las mujeres de alto riesgo. Los casos informados como BI-RADS 0 o 3. utilizar ultrasonido. pero no serán considerados casos GES. Para embarazadas y mujeres en lactancia. Se debe realizar un esquema de tamizaje con mamografía cada 2 años desde los 50 hasta los 74 años. con o sin examen físico. Sobrepeso después de la menopausia Ingesta crónica de OH Algunas TRH en la menopausia Tamizaje La mamografía es la base del tamizaje de cáncer de mama.  Disminuir el consumo de alcohol. deben ser derivados a especialista y serán considerados casos GES. Definición de casos sospechosos: a) Examen físico médico compatible con signos clínicos de cáncer de mama. después de los 60 años de edad. Clasificación mamografías y conducta a seguir (Anexo b): Mamografía normal. usar modelo matemático para cuantificar riesgo. A continuación se presentan los factores de riesgo asociados al cáncer de mama: Factores reproductivos •Menarquia precoz y menopausia tardía •Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años Enfermedades mamarias benignas proliferativas •Adenosis esclerosante •Lesiones esclerosantes radiales y complejas •Hiperplasia epitelial ductal florida •Lesiones papilares •Fibroadenomas complejos.

b) Mamografía sospechosa: BI-RADS 4 o 5 y/o c) Ecotomografía mamaria sospechosa: BI-RADS 4 o 5 Todos los casos sospechosos. ecografía de abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis. • Biopsia estereotáxica digital (BED) en microcalcificaciones otras lesiones mamográficas sospechosas. sospechosos. Estos estudios no están indicados en pacientes en etapa I y II asintomáticos. como distorsiones del parénquima o asimetrías de densidad BI-RADS 4 y 5. oncólogo médico y/o radioterapeuta y otros que sean necesarios. La determinación del examen de FISH se efectúa siempre en caso que el Her-2 Neu(cerb-b-2) se informe positivo (++/+++). están recomendados en pacientes con cáncer localmente avanzado y en pacientes con signos o síntomas de sospecha de compromiso sistémico. la paciente debe ser evaluada por un comité oncológico. • Biopsia radio-quirúrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables. deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida. • Biopsia con agu a de Tru-cut: en tumores grandes o localmente avanzados. Dependiendo de la presentación clínica y/o imagenológica de la enfermedad. integrado por los especialistas de la Unidad de Patología Mamaria. c. • Biopsia de piel en casos sospechosos de carcinoma inflamatorio. cintigrama óseo y resonancia (cuando el TAC es dudoso). elevación de las fosfatasas alcalinas. Confirmación diagnóstica y etapificación La biopsia percutánea mamaria es aceptada y utilizada en forma universal como el método de elección para la confirmación diagnóstica. las opciones de biopsia son: • Biopsia core (guiada por US): en nódulos sólidos. alteración de pruebas hepáticas. BI-RADS 4 y 5. Una vez confirmado el diagnóstico y la etapificación. Tratamiento: 481 . • Biopsia de pezón en casos sospechosos de cáncer de Paget. • Biopsia incisional en caso de tumores localmente avanzados que no se disponga de aguja de Tru-cut. no visibles en ecografía. palpables y no palpables. Rol de la resonancia mamaria Considerar la indicación de resonancia mamaria en sub grupos específicos de pacientes: mamas densas y extremadamente densas e histología lobulillar Estudios para la etapificación Los estudios de extensión con radiografía de tórax y/o TAC de tórax. cuando no se dispone de biopsia core ni de BED. • Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cáncer metastásico. como dolor óseo.

en lesiones extensas y en casos que se presenten con masa.  No efectuar quimioterapia sistémica adyuvante en mujeres mayores de 35 años. con receptores de estrógeno y/o progesterona positivos.  Indicar Tamoxifeno a todas las pacientes. especialmente en las Premenopáusicas. como casos de CDIS extensos o multicéntricos. post biopsia percutánea.  Indicar mastectomía total sólo en casos especiales. sin compromiso axilar < 2 cms. como en la enfermedad del colágeno activa.  Realizar biopsia de ganglio centinela en los casos en que se encuentre invasión o micro invasión en la histología definitiva.  Indicar radioterapia (RT) a toda paciente con diagnóstico de CDIS post cirugía conservadora.Tratamiento de cáncer ductal in situ (CDIS)  Tratar a pacientes con diagnóstico de CDIS con cirugía conservadora cuando se pueda resecar la lesión completa con márgenes quirúrgicos microscópicamente negativos y no se produzca una deformación cosmética inaceptable. en los casos que presenten la morfología con la variante pleomórfica o comedonecrosis y en los casos en que la NLIS se asocie a masa o a microcalcificaciones residuales.  Considerar la resección quirúrgica. el uso de dosis densa de quimioterapia en pacientes con muy mal pronóstico.  Considerar esquema Ciclofosfamida + Metotrexato + Fluoracilo en pacientes con función ventricular disminuida o con factores de riesgo para toxicidad cardiaca a largo plazo y/o contraindicación a antraciclinas. especialmente si se asocian a otras lesiones de alto riesgo. cuando existe discordancia imagenológica-histológica.  Evaluar en el Comité Oncológico. sólo cuando existan contraindicaciones para la cirugía conservadora. Tratamiento de cáncer de mama temprano  Realizar tratamiento conservador como primera elección e indicar mastectomía total. en pacientes que prefieran la mastectomía total y en los casos en que la RT esté contraindicada.  Iniciar RT precozmente post cirugía. 482 .  Considerar el uso de tamoxifeno adyuvante en las pacientes tratadas por CDIS o neoplasia lobulillar in situ (NLIS) con receptores de estrógeno positivos. siempre y cuando no presenten factores de riesgo para su administración.  Utilizar inhibidores de aromatasa desde el inicio en pacientes con alto riesgo de recaída temprana y en aquellas en los cuales la actividad del Tamoxifeno está disminuida. pre o post menopáusicas. en los casos con NLIS. sin invasión vascular y con receptor de estrógeno y/o progesterona positivos. con grado histológico I. en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local. cuando hay persistencia de márgenes quirúrgicos positivos.

 Considerar en comité oncológico. Tratamiento de cáncer de mama metastásico  Biopsiar una metástasis en los casos que el diagnóstico inicial corresponda a un cáncer de mama metastático. por 1 año. el Tamoxifeno sigue siendo una buena alternativa como tratamiento inicial. el uso de Trastuzumab en adyuvancia en todas las personas con cáncer de mama temprano.  Efectuar examen clínico. con tumor mayor de 1 cm. Sobre todo si el beneficio clínico es menor. independiente de la respuesta a QTNA.  Emplear la hormonoterapia neoadyuvante con IA en mujeres postmenopáusicas.  Indicar RT para reducir el dolor en metástasis óseas. para determinar los marcadores biológicos asociados a la recidiva. 483 . mamografía.  Las pacientes con metástasis cerebrales y con expectativa de vida superior a tres meses se benefician de radioterapia holocránea.  En pacientes post menopáusicas usar como primera línea inhibidores de aromatasa. cuando el período libre de enfermedad sea mayor a 6 meses. Independiente del compromiso axilar y de los receptores hormonales y con ecocardiograma o MUGA normal. especialmente en > de 70 años. confirmado por FISH. teniendo en cuenta la mayor toxicidad esperada. pero se debe considerar caso a caso los costos y los beneficios.  Indicar RT a toda paciente con CMLA. en lesiones solitarias. Tratamiento de cáncer de mama localmente avanzado (CMLA)  La indicación de quimioterapia neoadyuvante (QTNA) es considerada la terapia estándar para el tratamiento del CMLA.  Controlar respuesta al tratamiento clínicamente y con imágenes idealmente incluyendo la resonancia. ultrasonido y resonancia antes de la QTNA. Considerar en el Comité Oncológico.  Usar preferentemente esquemas con monodrogas y sólo considerar el uso de esquemas combinados en los casos que se requiere respuesta tumoral rápida. el uso de trastuzumab en pacientes con performance status hasta 2. para diagnóstico diferencial. confirmado por FISH/RT-PCR.  El tratamiento del cáncer de mama inflamatorio (CMI) es multimodal siendo siempre la QT el tratamiento inicial seguido de manejo loco regional.  Considerar en la evaluación de la respuesta al tratamiento del cáncer de mama metastásico los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) de evaluación de respuesta en tumores sólidos. con Her-2 (++/+++).  Indicar tratamiento combinado de tamoxifeno y ablación ovárica en pacientes pre menopáusicas con cáncer de mama metastásico. que sobreexpresen el gen Her2 (++/+++). independiente del esquema de fraccionamiento.

Su uso excepcional debe considerar la total participación de la paciente adecuadamente informada. Seguimiento: Realizar el seguimiento de pacientes tratadas asintomáticas sólo con examen físico. probablemente de por vida. Se debe realizar la primera mamografía un año después de la mamografía que condujo al diagnóstico. Evaluar riesgo de osteoporosis con densitometría ósea e indicar calcio y ejercicio físico rutinario. No indicar terapias de reemplazo hormonal en pacientes tratadas por cáncer de mama. especialmente cuando se usan inhibidores de aromatasa. tanto si son sintomáticas como asintomáticas. columna y cerebro en pacientes sintomático 484 . Luego. Efectuar estudios de imágenes como cintigrafía ósea. mamografía de buena calidad y educar a la paciente respecto de síntomas relevantes. TAC de tórax. Eventualmente agregar bifosfonatos. El seguimiento debe considerar la detección de complicaciones alejadas del tratamiento como: bochornos y síntomas relacionados a la deprivación de estrógenos. pero no antes de 6 meses de terminada la radioterapia local. Iniciar tratamiento con bifosfonatos en toda paciente con evidencia de metástasis óseas en examen radiológico. osteoporosis y linfedema de brazo en pacientes sometidas a una disección ganglionar. Realizar un examen ginecológico anual en pacientes asintomáticas que toman tamoxifeno y en casos con metrorragia solicitar ecografía transvaginal para evaluación del endometrio en pacientes post menopáusicas y educar acerca de los síntomas de trombosis venosa profunda y embolía pulmonar. La mamografía es útil para el diagnóstico de lesiones más tempranas (< de 1cm o CDIS) de cáncer metacrónico. radiografías de tórax. ecotomografía abdominal. mamografía anual. abdomen. d.

10) ANEXOS: a) Flujograma de actividades para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de mama: b) Clasificación BIRADS 485 .

c) Algoritmo de confirmación diagnóstica: 486 .

PATOLOGÍA 71: “Cáncer de Ovario Epitelial (CaOE)” 2013. Definición del problema: El cáncer epitelial de ovario (CaOE) es una alteración celular que se origina en el tejido proveniente del epitelio celómico de este órgano. 29. INTRODUCCIÓN: a. con un promedio de 55 años. y su incidencia aumenta con la edad. Representa el 85% de los tumores del ovario. A continuación se mencionan factores que aumentan y disminuyen el riesgo de presentar CaOE: Factores de riesgo: Menarquia precoz Menopausia tardía Mujeres occidentales Factores que disminuyen el riesgo: Menarquía tardía Multipariedad Uso de Anticonceptivos orales por más de 5 años 487 . esto lo distingue de los tumores ováricos del estroma y los de células germinales. ocurriendo la mitad de los casos en mujeres mayores de 65 años.

En el 2010 en Chile el carcinoma epitelial de ovario constituye la 9° causa de muerte en la mujer y se ubica en el 2° lugar de los cánceres ginecológicos con 3.854 casos. considerando como línea base la conocida el año 2008. Mejorar la calidad de vida de las personas tratadas.4/100. Reducir la Mortalidad por causa país. localizado Alto grado de diferenciación Volumen tumoral residual menor a 1 cm Factores que disminuyen el riesgo: Edad avanzada PS > 3 Estadio III – IV Tumor indiferenciado o poco diferenciado Residuo tumoral subóptimo (> a 2 cm) Matástasis a distancia fuera del abdomen b. tenemos: Factores Pronósticos favorables: Edad < 40 años PS < o = 2 Estadio I. considerando como línea base el año 2008. Epidemiología: En el mundo representa la 7° causa de incidencia con 221. ajustada por sexo. Aumentar la sobrevida global actual. Durante los años 2003-2007 la tasa ajustada de incidencia para el país presenta una incidencia de 6. ALCANCE DE LA GUIA: 488 .Raza caucásica Factor hereditario (genes BRAC I y II) Dieta rica en grasas Tabaquismo Alcohol Sobrepeso Salpingectomia Salpingooforectomía Salpingoligadura Histerectomía El tumor frecuentemente se diagnostica en etapas avanzadas (70% etapas III y IV).9% del total de los tumores ginecológicos. con mal pronóstico. c.747 casos nuevo/año y también fue la 7° causa de defunciones en la mujer con 73. Objetivo de la guía: - Estandarizar el proceso de Atención de las mujeres con CaOE.000 mujeres/año ubicándose en el 8° lugar. Dentro de los factores pronósticos favorables y desfavorables del CaOE. 2.

900 20% 14. 1° Línea Arancel ($) Copago % Copago % 1. tratamiento y seguimiento.  En tratamiento. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: La GPC se refiere exclusivamente a los tumores de tipo epitelial.550 Quimioterapia Adyuvante Estadios IIB. periodicidad y arancel para Fonasa D) Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Diagnóstico Cirugía Diagnóstica y Etapificación Cáncer de Ovario Epitelial Cada vez Tratamiento Quimioterapia Post Cirugía Estadio Precoz.a. Garantía de Oportunidad:    Diagnóstico: Intervención quirúrgica dentro de 30 días desde la sospecha. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B tienen copago 0. yy.980 Quimioterapia Neoadyuvante Estadios III y IV Por ciclo 72. Fonasa C copago 10% del valor del arancel.  Con confirmación diagnóstica.370 20% 374. III y IV Por ciclo 192.873. tumores de cordón estromal y otros) 3.460 Quimioterapia en Enfermedad Recurrente de Ovario. Confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde la intervención quirúrgica Tratamiento adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica Seguimiento: Primer control dentro de 60 días según indicación médica zz.670 Por ciclo 74. tendrá acceso a confirmación diagnóstica.790 20% 109.360 Quimioterapia en Enfermedad Recurrente de Ovario.320 20% 38.730 20% 14. sensible a platino Por ciclo 546. excluyendo a los tumores no epiteliales (Tumores germinales.710 489 . Fonasa D copago 20% del valor del arancel.530 20% 168.IIC. tendrá acceso a etapificación.  Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. resistente a platino Por ciclo 843. GARANTÍAS GES: a. Garantía de acceso: Todo beneficiario:  Con sospecha. tendrá acceso a continuarlo.

840 20% 174. Primer año Seguimiento Cáncer de Ovario Epitelial desde año 2 al año 5 Arancel ($) Copago % Copago % 873. Puede ser un hallazgo en el examen ginecológico habitual. II o síndrome de Lynch 2. No incluye los otros tipos histológicos. RECOMENDACIONES a. Frente a los síntomas inespecífico de la siguiente tabla se recomienda tener presente y descartar un Cáncer de ovario: 490 .480 20% 3.Tipo de Intervención Sanitaria Seguimiento Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Exámenes e imágenes asociado el Tratamiento con Quimioterapia Cáncer de Ovario Epitelial Por esquema completo de quimioterapia Seguimiento Cáncer de Ovario Epitelial. Diagnóstico: Esta Guía SÓLO considera manejo de cáncer ovárico epitelial.100 Mensual 5.460 20% 1.090 4. Tamizaje No se recomienda. Utilidad de Tamizaje en pacientes con historia de cáncer de ovario familiar portadoras de mutación BRCA I.770 Mensual 15. Sospecha diagnóstica El CaOE es asintomático en etapas iniciales y más tarde no tiene síntomas específicos. y en etapas avanzadas se le conoce como “el gran simulador”.

CA-125 elevado (>200 en premenopáusica. Apendicectomía si histología de tumor es de tipo epitelial mucinoso. dispareunia. también frente a síntomas inespecíficos (tabla anterior)  Examen Físico: Masa anexial palpable (estadios avanzados).El médico debe realizar:  Historia Clínica: Últimos 12 meses de historia de Dolor abdomino-pelviano inespecífico. En caso de documentar malignidad se realiza laparotomía media infraumbilical y se completa la etapificación: Histerectomía total. El Abordaje quirúrgico debe considerar la citología y toma de muestras en peritoneo pélvico y prevesical. evidencia metástasis abdominales a distancia. rectorragia. Gineco-obstetra capacitado. constipación. fiebre. La etapificación es quirúrgica (laparotomía exploratoria o laparoscopía). >35 en postmenopáusica)  Toda sospecha de Ca. pensar en cáncer de ovario si son persistentes y progresivos en una mujer postmenopáusica. eco abdominopélvica con masa anexial compleja y CA-125 elevados. Confirmación Diagnóstica y Etapificación La confirmación diagnóstica definitiva de CaOE se realiza por anatomía patológica (histología o citología). Anexo c) Los criterios de sospecha: historia clínica de 12 meses de evolución. examen físico. omentectomía infracólica. así como biopsia de áreas sospechosas. ascitis. salpingooforectomía bilateral.  Exámenes complementarios: Eco abdominal y pélvica que muestra masa anexial compleja o sólida. (Considerar Clasificación FIGO. OE deben ser derivados al especialista. polaquiuria. La etapificación final debe proceder del Comité Gineco oncológico. anorexia. baja de peso. sangrados. auto palpación del tumor. Gineco oncólogo. Distensión Abdominal. Estos síntomas son de ocurrencia común con otras patologías. 491 . resección de implantes. linfadenectomía pelviana periaórtica.

5% y 91. CEA) sólo frente a la sospecha de éstos tumores. Cirugía conservadora en mujeres en edad fértil. carcinomatosis peritoneal 96%. adenomiosis. Posee poca especificidad en estadios I de enfermedad (50% presenta CA125 elevado) y baja sensibilidad. enfermedad inflamatoria pélvica. Etapa I A G1 G2 con etapificación quirúrgica completa. Laparotomía Media Infra y supra umbilical. invasión vesical 99%. con heparina. embarazo y menstruación. AFP. Todo paciente debe recibir prevención de tromboembolismo pulmonar post cirugía.7% para estadios III y IV. Frente al hallazgo incidental de un cáncer de ovario y la imposibilidad de contrar intraoperatoriamente con un ginecólogo oncólogo de llamado. etapificación y ser parte del tratamiento en estadio precoz. se recomienda registrar cuidadosamente todos los hallazgos en el protocolo operatorio e interconsultar el caso a la brevedad. Considerar la laparoscopía para decidir la citorreducción: puede considerarse para el diagnóstico. VVP 85%) Marcadores tumorales: •La determinación del antígeno CA125 es el más usado para el cáncer de ovario epitelial. ya que se puede elevar frente a diferentes condiciones benignas: miomatosis uterina. Usar marcadores tumorales germinales (Bhcg. Abordaje quirúrgico: Ultrasonografía transvaginal para la etapificación: •Exactitud diagnóstica para tamaño tumoral del 87%.        Etapificadora y para tratamiento. endometriosis. ascitis del 97%. Tratamiento: Cirugía. Se han reportado exactitudes de 86. por 30 días.Exámenes e imágenes recomendados para la etapificación: b. pero se considera una práctica estándar en casos de sospecha clínica de tumor secundario de ovario 492 . Cistoscoía/rectoscopía para la etapificación: •No existe evidencia. Ambas técnicas también son altamente sensibles para predecir enfermedad residual (S y E 90% aprox. LDH. La sensibilidad para compromiso nodal es baja (8%) TC/RM: • Ambas técnicas son útiles para la etapificación.

Laparotomía media infraumbilical y supraumbilical Citología Exploración visual y palpatoria exhaustiva de toda la cavidad abdominal Histerectomía total Salpingooferectomía bilateral Omentectomía infracólica Linfadenectomía pelviana Linfadenectomía periaórtica Biopsias peritoneales aleatorias en caso de no existir evidencia macroscópica del tumor Resección de implantes Apendicetomía (Tumores mucinosos) Debe quedar consignado en el protocolo el residuo tumoral macroscópico: o Óptimo (sin residuo tumoral 0) o Subóptimo > 1cm Laparoscopía: para evaluar la citoreducción.  Performance status menor o igual a 2.             Esfuerzo máximo. c. oncólogo médico o ginecoobstetra capacitado del centro de referencia). etapificación y ser parte del tratamiento en estadios precoces. IB G2-3. III y IV de cáncer epitelial de ovario  Histología de células claras.  Etapas IA G3. II. Quimioterapia Indicaciones  CaOE histológicamente conformado. para lograr una citoreducción óptima sin tumor residual. a ser realizado por ginecooncólogo. también puede considerarse para el diagnóstico. 493 .  QT Neoadyuvante en etapas avanzadas (III y IV) con Cirugía contraindicada. Rehabilitación y Seguimiento: Seguimiento (Anexo d) A realizarse por especialista (1º control a los 90 días. IC. Los controles siguientes a realizarse por ginecólogo en centro de origen del paciente.

494 .5. ANEXOS a) Flujograma Manejo cáncer de ovario epitelial.

b) Orien tació n para la derivación en atención primaria 495 .

496 .

497 .c) Clasificación FIGO para la clasificación.

adjudicándole a cada uno un puntaje de 1 a 5. publicación 2010. El pronóstico y la modalidad de tratamiento dependen de la etapa de extensión del tumor.07. está directamente relacionado con la probabilidad de metástasis y de muerte. en la etapa III el tumor se ha diseminado fuera de la cápsula prostática y puede haber compromiso de vesículas seminales. Definición del problema: El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 años y que ha adquirido importancia a nivel mundial como problema de salud pública. Cuando se sospecha su presencia por un APES elevado o un tacto rectal sugerente. 30. debido al aumento de su incidencia y su importancia como causa de muerte. y en la etapa IV hay metástasis ganglionares o a distancia.1.CÓDIGO SCM : 9. Factores de riesgo asociados son la edad y antecedentes familiares (con un familiar el riesgo es el doble y con más de 2 es de 5 – 11 veces mayor). El grado de diferenciación tumoral. Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II corresponden a tumores localizados. Epidemiología: El cáncer de próstata tiene una alta incidencia (70% de los hombres en la 8° década de vida en autopsias).6 PATOLOGÍA: “Cáncer de próstata en personas de 15 años y más” primera edición 2006. Los cánceres de próstata son adenocarcinomas en más del 95% de los casos. lo que se traduce en un score de 2 – 10. posee un crecimiento lento (Cáncer localizado tarda más de 5 años en 498 . b. En el pronóstico influyen también la edad. Se utiliza la clasificación de Gleason que mide los 2 grados histológicos predominantes en la muestra. las comorbilidades y los niveles de APE preoperatorios. se debe evaluar el grado de diseminación (etapificación). INTRODUCCIÓN: c. se procede a realizar una biopsia prostática (generalmente ambulatoria) y si se confirma el diagnóstico. Los tumores localizados no presentan síntomas.

000 en los últimos años. ALCANCE DE LA GUIA: a. GARANTÍAS GES: a.000 en 2002. 90% y 80% a iguales plazos. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía: Esta guía es aplicable a todos los pacientes con cáncer de próstata diagnosticado. sometidos a prostatectomía radical retropúbica. como hallazgo por APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una cirugía por Hiperplasia Prostática Benigna. En la actualidad cada vez más los enfermos se diagnostican en una etapa asintomática. Objetivo de la guía: - - Orientar a los equipos de salud en el manejo del cáncer de próstata desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado.2 por 1. Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más: 499 . Los pacientes con cáncer prostático clínicamente localizado. 3. Se ha reportado una prevalencia de 9. respectivamente. Orientar a médicos generales y otros no especialistas.4 /100. y sobrevidas libres de metástasis de alrededor de 95%. La incidencia de la enfermedad es desconocida. pueden esperar sobrevidas totales libres de recurrencias a 5. c. incluso en etapas avanzadas. de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales Disminuir la variabilidad en el estudio diagnóstico y en tratamiento del cáncer de próstata. 2. y además tiene alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal. se ha estimado entre 55 y 57 por 100. respecto de los criterios de aplicación e interpretación de los métodos de detección precoz del cáncer de próstata. En pacientes con tumores localmente avanzados sin metástasis. En Chile la mortalidad ha aumentado en los últimos años llegando a 17.dar metástasis y más de 10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa).200 muertes anuales).000 en hombres entre 40 y 59 años. en cualquier estado de evolución. 75% y 65% respectivamente. la sobrevida total libre de recurrencias a 5 y 10 años. 10 y 15 años. en torno a 85%. puede llegar a 75% y 60%. constituyendo la 3ª causa de muerte por cáncer en los hombres (aprox 1.

   Con confirmación diagnóstica. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Tipo de Intervención Sanitaria Tratamiento bbb. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.   Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago % Copago $ Etapificación Cáncer de Próstata Cada vez 94.742. Con recidiva.520 Garantía de protección financiera: Fonasa A y B tienen copago 0. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. Seguimiento: Primer control dentro de 45 días desde indicación médica. periodicidad y arancel para Fonasa D) 500 .  aaa. Tratamiento: Dentro de 60 días desde la etapificación.610 20% 348.840 Intervención Quirúrgica Tumores Malignos de Cada vez 1.210 20% 18. Garantía de Oportunidad: Etapificación: Dentro de 60 días desde confirmación diagnóstica.

920 20% 111.580 Seguimiento Cáncer Próstata Mensual 22.180 Hormonoterapia Por tratamiento trimestral 101. agonistas LHRH. Cuando se decide. en especial si éste ha sido de inicio temprano. el tamizaje debe realizarse mediante TR y APE combinados. excluidas a las personas con una expectativa de vida menor de 10 años.  Velocidad de APE.270 Hospitalización asociada a Quimioterapia Cáncer de Próstata Por esquema completo de quimioterapia 952.970 20% 4. Se recomienda el tamizaje de los sujetos a partir de los 40 años de edad que poseen parientes de primer grado con antecedente de Cáncer de próstata.240 Tratamiento Radioterapia Cáncer de Próstata Por tratamiento completo 555. La decisión de usar el APE como tamizaje debiera discutirse con cada paciente (riesgobeneficio).210 20% 77. mientras no exista evidencia adecuada que avale su efectividad en términos de sobrevida y calidad de vida. Nota: Tacto rectal reciente o la eyaculación no varían significativamente el APE.0 ng/ml. se puede controlar cada 2 años). Diagnóstico: Tamizaje No se recomienda la aplicación de programas de tamizaje universal para Cáncer de próstata. 501 .  Procedimientos: cateterismo uretral. cada 12 años (en pacientes con APE < 2 ng/ml.910 20% 190. RECOMENDACIONES a. Factores que alteran APE:  Enfermedades: infección.Próstata Seguimiento Intervención Quirúrgica Orquidectomía Cada vez 386. cirugía.590 4. cistoscopia.  Densidad de APE. No se recomienda el uso sistemático para fines de tamizaje de:  Rangos específicos de APE por edad.340 20% 20. antiandrógenos. hiperplasia benigna de la próstata. biopsia.  Drogas: Finasteride (lo disminuye en un 50%). El umbral para la detección de casos mediante APE es de 4.

deben ser examinados con TR y APE. d. Pacientes > 40 años.  Linfadenectomía pélvica en casos seleccionados. su desarrollo puede ser motivo de estudios clínicos. Diagnóstico y etapificación: APE alterado (APE > 4ng/ml.  Cintigrafía ósea en ciertos casos: detecta metástasis óseas. Razón APE libre/total. A todo paciente con TR alterado debe solicitarse un examen APE. pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en aumento. La etapificación la realiza el especialista. Hasta ahora ningún esquema de quimioterapia ha resultado en mejoría de la sobrevida. Velocidad APE >0. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicológico desde la confirmación del diagnóstico.75. se recomienda:   La técnica de biopsia sistemática bajo ecografía. APE Edad elevado) o sospecha de cáncer al TR (nódulo duro o aumento de consistencia) por especialista debe ser sometido a biopsia de próstata. La biopsia debe ser repetida en pacientes con histología negativa. durante el tratamiento y seguimiento. Tratamiento: Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente. Todo paciente con TR o APE alterado debe ser derivado a urólogo.  La clasificación histopatológica se realizará mediante la clasificación de Gleason. Cáncer localizado (T1-2 Nx-0 M0) 502 . d. basado en TNM (AJCC) considera:  Resultados del tacto rectal y del APE. una por sextante.  RNM o TC: detecta compromiso nodal. con sintomatología urinaria. Tomar 6 o muestras. El comité oncológico es indispensable al momento de ofrecer alternativas de tratamientos al paciente (urología – radioterapia oncológica).

2 ng/ml en general). Cáncer localmente avanzado (estadios T3 N0 M0. Por lo tanto. f. teniendo a la vista los riesgos de la cirugía. o Cuando la recurrencia bioquímica es posterior a los 12 meses. Se recomienda en este caso control de por vida con APE y TR cada 6 meses. la recurrencia probablemente es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecería una oportunidad curativa. que han demostrado efectos favorables en estos pacientes. Las opciones de tratamiento hormonal recomendadas. bien diferenciados (Gleason 2-5) y expectativa de sobrevida < 10 años. y hasta un 20% tiene a 5 años un APE indetectable. Observación: En pacientes que comprendan adecuadamente el problema. incluyen:  Castración quirúrgica: es la opción más costo-efectiva. y debe iniciarse en forma precoz.T1b-T1c-T2b)  Recomendaciones para el manejo de recurrencias post cirugía: o Se define por la presencia de un APE detectable (≥ 0.  Prostatectomía radical: para enfermos con expectativas de vida mayor a 10 años sin patologías concomitantes graves. Cáncer metastásico: El tratamiento hormonal es la terapia de primera línea en estos pacientes. 503 . puede discutirse la opción de tratamiento quirúrgico en casos seleccionados de enfermos jóvenes. con enfermedades de riesgo medio y alto de progresión (T1a. La morbilidad de la cirugía es mínima (1% de infección de herida operatoria).  Radioterapia: No se recomienda el uso de radioterapia exclusiva en estos pacientes. e. Una alternativa de tratamiento recomendada son las combinaciones de radioterapia y hormonoterapia de largo plazo con agonistas LHRH. en estudios con seguimientos a 5 y 10 años  Hormonoterapia: Enfermos con comorbilidad importante y sintomatología local podrían beneficiarse de hormonoterapia exclusiva. el tiempo para un aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1 ng/ml. con tumores de bajo volumen. T1-4 N1 M0)  Prostatectomía radical: Hasta un 15% de los tumores clasificados clínicamente como T3 están sobre etapificados (son en realidad pT2). aunque puede acarrear consecuencias sicológicas.

Deben controlarse pruebas hepáticas y puede producir intolerancia gástrica. en casos de múltiples lesiones se recomienda la irradiación de un hemicuerpo. Agonistas LHRH: no existen diferencias demostradas de efectividad entre Goserelina. c. Rehabilitación y Seguimiento: Realizado por oncólogo y urólogo. Se recomienda limitar su uso sólo a pacientes con comorbilidad significativa que no puedan ser sometidos a cirugía y a aquellos en los que se realice radioterapia con intención curativa. Las opciones recomendadas incluyen:  Radioterapia: la radioterapia paliativa está indicada como tratamiento del dolor óseo. Su alto costo limita su uso rutinario. y sólo durante un máximo de 2 años. Las opciones de terapia recomendadas en este grupo de pacientes incluyen:  Quimioterapia: la mitoxantrona y el docetaxel han demostrado efectividad en la reducción de síntomas en estos pacientes  Ketoconazol: en dosis de 600 a 1200 mg/día tiene un porcentaje de respuesta de 30-40% como terapia de segunda línea. 504 . Puede ser localizado. Terapia de segunda línea (en pacientes hormonoresistentes) y cuidados paliativos.  Corticoides: dosis bajas de Prednisona 10 mg /día son efectivas en producir un alivio en los síntomas.   En enfermos expuestos a terapia curativa se debe realizar seguimiento con control cada 3-6 meses por los primeros 5 años y luego anual por más de 15 años. Cuidados paliativos: son la base del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata hormono refractario.  Estrógenos: se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los estrógenos en cáncer hormono refractario con una duración de 4-6 meses. No se justifica el uso de otros exámenes a menos que el APE ascienda o aparezcan síntomas de recurrencia. El seguimiento de los pacientes tratados por cáncer localizado: debe realizarse medición de APE cada 6 meses durante 10 años y después anualmente.  Bifosfonatos: estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado a metástasis óseas. Triptorelina y Leuprolide.

El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia. ANEXOS a) Flujograma de Cáncer de próstata en personas de 15 años y más. 5. Asimismo. en ausencia de dolor óseo. 505 . incluso hasta 12 meses después de terminada ésta.  En pacientes asintomáticos el TR y la ecografía transrectal son innecesarias para evaluar recurrencia local cuando el APE es < 4 ng/ml. la cintigrafía es inútil con APE menor a 20 ó 40 ng/ml.

506 .b) Flujograma desde la sospecha hasta la paliación.

507 .

508 .c) Definiciones TMN para el cáncer de próstata.

509 .d) Clasificación de etapas AJCC.

INTRODUCCIÓN: a.1 por cien mil varones. Definición del problema: El Cáncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales. La sobrevida a 4 años para el riesgo bajo es de 97%.1.96%. Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) inmediata o diferida y observación estricta.7 PATOLOGÍA: Cáncer de testículo en personas de 15 años o más (guía clínica 2005.77% y de 83. 2.Orquiectomía.  Tasa chilena estimada: 7. De esta cohorte. Panda. revisión 2010) 31. quimioterapia (Qt).67% a Seminomas.33% corresponde a No seminomas y el 35. El 64. b. radioterapia (Rt).9 por cien mil varones.26% y para el riesgo alto 75. estandarizada por población Mundial. es un tumor maligno que afecta al adulto joven.88% para los con histología seminoma. Según Base de Datos Programa de Cáncer del Adulto. desde marzo 1988 a marzo del año 2007:    2. para los pacientes con histología No seminoma es de 82. estable. para el riesgo intermedio 90.05 por cien mil varones. cumplieron con los requisitos de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia Todos los ingresados fueron tratados según lo estipulado en el Protocolo mencionado con: . Epidemiología: La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 años y de 35 años para los seminoma.507 hombres fueron diagnosticados con Ca.107 varones (132 pacientes año). Mortalidad: • Tasa Mundial: 0. Testicular gonadal o extragonadal (157 casos nuevos por año).. estable. 510 . La sobrevida a 5 años.3 por cien mil varones. con variaciones geográficas significativas.07. • Tasa chilena: 1. Incidencia (casos nuevos):  Tasa Internacional: 4.

según indicación. tendrá acceso a confirmación diagnóstica. tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Fonasa C copago 10% del valor del arancel. tendrá acceso a diagnóstico. Tratamiento: Inicio desde la confirmación diagnóstica.   Garantía de Oportunidad: Diagnóstico: Confirmación diagnóstica dentro de 20 días desde la sospecha. ALCANCE DE LA GUIA: a. Fonasa D copago 20% del valor del arancel. Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más:  Con sospecha. recidiva.c. con diagnóstico confirmado de tumor germinal gonadal o extragonadal. 511 .  Con recidiva. ddd.  Garantía de protección financiera: Fonasa A y B tienen copago 0. tratamiento efectivo. y seguimiento correcto. desde la sospecha. según indicación médica. Atención con especialista dentro de 60 días desde la derivación.  Con confirmación diagnóstica. 2. multisistémicas u otros cánceres activos. tratamiento y seguimiento ccc. o Contar con la aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). sin límite de edad superior. detección. explicitado en el consentimiento informado. GARANTÍAS GES: a. Objetivo de la guía: - Mejorar sobrevida y calidad de vida de hombres > o = 15 años con tumor testicular de células germinales Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cáncer testicular precoz y avanzado según evidencia disponible y según las condiciones nacionales.  Criterios de exclusión: o Patología descompensada. 3. Actualización de estrategias de intervención. o Rechazo del paciente a la terapia. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:  Criterios de Inclusión: o Todos los hombres de 15 años y más.

Diagnóstico: Tamizaje No se recomienda. Sospecha diagnóstica 512 . RECOMENDACIONES a. periodicidad y arancel para Fonasa D) 4. Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias.

El seminoma puro no eleva AFP. Testicular deben ser derivados al especialista. resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografía testicular positiva. no sensible.hCG) y TAC de abdomen. sin signos inflamatorios. Confirmación Diagnóstica Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen físico compatible. criptorquidia o infertilidad  Examen Físico: aumento de volumen testicular firme. o del propio paciente. En casos de tumores extragonadales. el paciente deberá ser etapificado y derivado al Centro de cáncer autorizado. Urólogo. puede presentar compromiso respiratorio. El criterio de confirmación diagnóstica se establece con el informe histológico de tumor germinal. y un 7% eleva beta-hCG. acceso a banco de espermios. por el urólogo de los resultados de los exámenes. quimioterapia.A nivel médico general o de especialista. síndrome de Vena Cava Superior (edema en esclavina. etc. de la enfermedad. son examen físico compatible. Laboratorio (LDH). radioterapia y/o linfadenectomía lumboaórtica Etapificación: 513 . compromiso respiratorio. tratamiento. debe efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmación diagnóstica. para su discusión en el comité uro oncológico y proceder a su tratamiento. El proceso de etapificación se basa en exámenes de laboratorios e imágenes. beta. etapa y posibilidad de seguimiento estricto. El médico debe realizar:  Historia Clínica: Historia de masa testicular. se puede indicar seguimiento. Dependiendo del tipo histológico. a la brevedad. en caso de presentar uno o más de los antecedentes señalados. marcadores elevados (alfafetoproteínas. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales. Con confirmación de histológica. adenopatía supraclavicular. < 2 semanas. Los pacientes con sospecha fundada deberán ser informados.)  Toda sospecha de Ca.pelvis-tórax u otra zona positiva. casi siempre unilateral. Los no seminomas pueden elevar cualquiera de los marcadores.

se hará quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos EP ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS). a. con AFP (-). ETAPA II C Y ETAPA III: La decisión del esquema de quimioterapia está basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la Clasificación de Consenso Internacional para tumores germinales. riñón en herradura. Contraindicado acceso escrotal. 3. etc. 2. LALA diagnostica inmediata o diferida (clásica o laparoscópica). descrita previamente: 514 .     Principios Básicos de la Cirugía: Orquiectomía por acceso Inguinal. Tratamiento: Intervenciones recomendadas para el tratamiento 1. II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cms. los pacientes serán tratados con Radioterapia. abdomen y pelvis) y el nivel de los 3 marcadores tumorales post-operatorios b. Principios Básicos de la Radioterapia:  Seminoma Puro (sin otro hallazgo histológico). En casos de contraindicación a la radioterapia. los pacientes serán tratados con radioterapia conformacional. La etapificación incluye el compromiso local.  No reducir dosis y hacer el máximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 días (se recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios para evitar el retraso).): Quimioterapia con un ciclo de carboplatino (AUC= 7). el compromiso linfonodal y metastásico (que se evalúa con TAC de tórax.  Estadío I. Seminoma: ESTADIO I: Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas. ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS): Después de orquiectomía y en no más de 3-4 semanas. enfermedad inflamatoria intestinal. dado que se trata de tumor de crecimiento rápido. En caso de contraindicación a radioterapia (RT previa.El proceso de etapificación debe efectuarse dentro de tres semanas desde la confirmación diagnóstica histológica. Principios de la Quimioterapia:  La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo). LALA de masa residual siempre por acceso clásico (abierta).

LALA. Se manejará según esquema de primera línea adaptado al riesgo. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observación. a) Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I (radioterapia.4 semanas post cirugía) b.  Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP. No Seminomas: ETAPA I: En etapa I. Manejo de las recurrencias: Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal. que en todos los casos será planteada al paciente y tomada en conjunto. c. se tratará enfermedad según Clasificación de Consenso Internacional. Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP  Riesgo Intermedio: 4 PEB Iniciar la quimioterapia (en no más de 3 . la opción recomendada es la quimioterapia. 515 .  Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB. ETAPA II y III: En enfermedad avanzada estadios II y III. Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial. observación). TGNS tanto de alto como bajo riesgo. especialmente en las recurrencias tardías.

b) Recurrencia Precoz. Aquélla que se presenta dentro de los 2 primeros años de
completado el tratamiento de quimioterapia de primera línea, se recomienda esquema de
quimioterapia VEI x 4 ciclos.
c) Recurrencia Tardía. Aquélla que se presenta después de los 2 años de
completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la cirugía
cuando es factible, en casos inoperables se recomienda un esquema de quimioterapia de
rescate VeIP por 4 ciclos.
c. Rehabilitación y Seguimiento:
Realizado por oncólogo y urólogo.



El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el
tratamiento.
El paciente debe recibir educación respecto de auto examen testicular
Luego control cada 3 meses el primer y segundo año. Desde el tercer año al quinto
control cada 6 meses con oncólogo médico con los exámenes. Desde el quinto al
décimo año, control cada 12 meses, con los exámenes.
Seguimiento de los pacientes sólo con LALA, con urólogo con iguales
recomendaciones

5. ANEXOS
a) Flujograma Manejo Cáncer Testicular.

516

b) Algoritmo se sospecha diagnóstica.

517

c) Algoritmo de confirmación diagnóstica.
518

CÓDIGO SCM : 9.07.1.8
PATOLOGÍA: “Cáncer Gástrico” Guía Clínica 2010
32.

INTRODUCCIÓN:

a. Definición del problema:
El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se han
identificado dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas,
clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas distintas:

Cáncer gástrico Intestinal: se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal,
predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y es
más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico)
Cáncer gástrico Difuso: se origina en la mucosa gástrica propiamente tal, se
presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar
y es más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico)).

El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento
de la confirmación diagnóstica. La sobrevida depende del grado de profundidad y del
compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor
profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia (Anexo b)
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, entre ellos destacan:
 Tabaquismo
 Síndrome de Peutz- Jeghers con
hamartomas gástricos
 Ingesta de sal
 Antecedente de gastrectomía
 Alimentos ahumados, nitritos y
parcial por lesiones benignas a lo
tocino
menos 15 años antes.
 Poseer parientes de primer grado
 Consumo de carnes rojas
con historia de cáncer gástrico.
 Infección por Helicobacter pylori
 Estratos socioeconómicos bajos
 Sexo masculino
 Raza negra
 Adenomas gástricos
 Grupo sanguíneo A
 Anemia perniciosa
 Gastritis atrófica
 Enfermedad de Menetrier
519

b. Epidemiología:
El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con 934,000 casos
nuevos por año en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cáncer). Chile se cuenta entre
los países con las tasas más altas de incidencia, junto a Japón, Costa Rica y Singapur.
En nuestro país, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para
ambos sexos. La tasa de mortalidad en Chile desde comienzos de los ochenta se ha
estabilizado, con una tasa de 20 por 100.000 habitantes. Fallecen al año por esta causa
en Chile alrededor de 3.000 personas. Las regiones de alta mortalidad son Araucanía y
Bio Bio, otras de mortalidad intermedia se ubican en la Zona central, y las de baja
mortalidad son Arica, Antofagasta
Es un cáncer de predominio masculino con una relación hombre mujer de 2,6:1.
Los grupos de edad más afectados son la séptima y octava década de la vida (promedio 65
años), pero si se considera sólo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer
incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años.
c. Objetivo de la guía:
-

-

-

Contribuir a disminuir la mortalidad por cáncer gástrico en Chile y aumentar la
proporción de cánceres detectados en estadios tempranos.
Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer gástrico desde su prevención
hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia
científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto
nacional.
Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento
del cáncer gástrico.
Orientar a médicos de atención primaria y otros no especialistas respecto de las
medidas preventivas, y la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser
candidatos a endoscopía.
Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos
y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con cáncer
gástrico.

2. ALCANCE DE LA GUIA:
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

520

Esta guía es aplicable a: Población sintomática de ambos sexos > de 40 años de edad y
Pacientes con cáncer gástrico diagnosticado, en cualquier estado de avance.

3. GARANTÍAS GES:
a. Garantía de acceso:
Beneficiario menor de 40 años:
 Con confirmación diagnóstica de Cáncer, tendrá acceso a tratamiento y
seguimiento.
Beneficiario de 40 años y más:
Que cumpla con criterios de inclusión contenidos en las Normas Técnico Médico y
Administrativo:
 Con sospecha, tendrá acceso a atención por especialista.
 Con indicación de especialista, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
 Con diagnóstico confirmado, tendrá acceso a tratamiento.
eee.

Garantía de Oportunidad:
Diagnóstico: Evaluación por especialista: dentro de 30 días desde la sospecha.
Confirmación Diagnóstica (incluye etapificación): dentro de 30 días desde solicitud
por especialista.
Tratamiento Intervención Quirúrgica: dentro de 30 días desde la confirmación
diagnóstica.

fff. Garantía de protección financiera:
 Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D
copago 20% del valor del arancel.
 Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y
arancel para Fonasa D)

521

4. RECOMENDACIONES
a. Diagnóstico:
Tamizaje
Screening de rutina no está recomendado para la detección de cáncer gástrico. La
endoscopía digestiva alta EDA selectiva es indispensable en personas sintomáticas y con
factores de riesgo familiar.
Sospecha diagnóstica

Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
o ≥40 años, y
o Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a:
 Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
 Anemia de causa no precisada.
 Baja de peso no aclarada.
 Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
 Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
 Disfagia.

Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥40 años, si poseen
antecedente de:
o Gastrectomía hace más de 15 años.
522

o Familiar directo con historia de cáncer digestivo.
¿A quién y cómo derivar?
Ante sospecha de Cáncer gástrico se debe derivar a la brevedad al especialista,
endoscopista, con cuestionario completo.
Confirmación diagnostica y etapificación
El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopía digestiva
alta asociada a biopsia y estudio histológico.
Conducta recomendada frente a lesiones benignas: las lesiones benignas como úlcera
gástrica deben recibir tratamiento médico con erradicación del Helycobacter pylori, y
control a las 6 semanas o hasta alcanzar la cicatrización. Una vez terminado el tratamiento
se recomienda un control endoscópico anual. Los pólipos son resecados
endoscópicamente si es posible, y las lesiones submucosas deben ser estudiadas hasta
esclarecer el diagnóstico.
Conducta recomendada frente a lesiones preneoplásicas y lesiones dudosas o
sospechosas de cáncer: revisión de las placas junto con anátomo patólogos y control
endoscópico e histológico con o sin erradicación previa de Helycobacter pylori. En lesiones
preneoplásicas como adenomas, se recomienda la resección endoscópica.
La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante
clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los
avanzados, y según clasificación TNM. A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo
histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización
en tercio superior, medio o inferior.
La etapificación preoperatoria tiene por objetivo principal establecer la operabilidad
del tumor, mediante la detección de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor
distancia. Se debe evaluar la presencia de metástasis hepáticas mediante TAC o
ecotomografía como exámenes de primera línea. Se recomienda realizar una radiografía
simple de tórax inicial a todos los pacientes.
En los pacientes operables, la etapificación se completa con la laparotomía
exploratoria y el posterior estudio anatomopatológico.

b. Tratamiento:

523




Tratamiento quirúrgico: gastrectomía subtotal, gastrectomía total, resección
endoscópica.
Cirugía paliativa puede estar recomendada en pacientes seleccionados con cáncer
avanzado, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva, sindrome de
retención gástrica, o perforación.
Tratamientos adyuvantes: Existen tratamientos adyuvantes para pacientes con cáncer
gástrico operable que han demostrado beneficios en sobrevida.
Cuidados paliativos: Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para
tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor según
necesidad.
1. Tratamiento quirúrgico: Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer
gástrico.
a. Disección ganglionar: En Chile existe consenso en utilizar la disección de N2
asociada a la gastrectomía (D2).
b. Gastrectomía total o parcial para lesiones del antro
c. Esplenectomía y pancreatectomía parcial. Ambas técnicas se asocian a mayor
mortalidad sin mejoría en la sobrevida.
d. Cirugía paliativa. En casos seleccionados de cáncer gástrico avanzado
(metástasis a distancia, metástasis peritoneales, metástasis de ganglios N4), la
cirugía paliativa, definida como aquella que deja el tumor en el paciente o
realiza remoción incompleta de éste, podría mejorar discretamente la
sobrevida (±3 meses) y la calidad de vida de los pacientes.
2. Mucosectomía endoscópica: cánceres precoces o superficiales de un tamaño no
mayor a 20 ó 30 mm.
3. Quimioterapia:
a. Quimioterapia adyuvante. Diversos metaanálisis de ECAs demuestran que
ofrece resultados negativos o de dudosa significación clínica.
b. Quimioterapia intraperitoneal. ECAs han arrojado en general resultados
negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasas de
complicaciones
c. Quimioterapia neoadyuvante. En pacientes con tumores gástricos y de la
unión esofagogástrica operables, demostró mejor sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global a 5 años, sin compromiso de la
morbimortalidad operatoria.
d. Quimioterapia en cáncer avanzado. Los tratamientos combinados resultan
superiores a la monoterapia, y lo mismo ocurre con los tratamientos a base
de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una
mayor toxicidad.
4. Radioterapia: Radioterapia preoperatoria no ha demostrado que sea efectiva.
5. Quimioradioterapia:
a. Quimioradioterapia neoadyuvante. A la fecha sólo se dispone de resultados
de estudios Fase I y II respecto a este tipo de tratamiento.
524

b. Quimioradioterapia adyuvante. El ensayo Fase III conocido como INT0116
demostro que la sobrevida global promedio fue mejor en el grupo tratado
(36 vs 27 meses). El efecto es atribuible especialmente a la disminución de
las recaídas locoregionales y por lo tanto a la radiación.

c. Rehabilitación y Seguimiento:
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de
seguimiento en términos de sobrevida o de detección temprana de complicaciones o
recurrencias, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena
práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad
de vida en los pacientes oncológicos en general.
Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento
programado cuyos objetivos son:

El diagnóstico de recidivas.
El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del
tratamiento.

5. ANEXOS
a) Flujograma Cáncer gástrico

525

b) Sobrevida del cáncer gástrico 526 .

c) Recomendaciones para la pesquisa precoz y diagnóstico del Cáncer gástrico 527 .

d) Localización de lesiones Gástricas 528 .

e) Clasificación Macroscópica para la Etapificación del Cáncer Gástrico 529 .

530 .

ocupa el 8o lugar y el 14o en las regiones menos desarrolladas. considerando como línea base la conocida al año 2008.9 PATOLOGÍA 72:“Cáncer Vesical en personas de 15 Años y más” 2013. La incidencia es ma or en hombres que en mu eres con una relación de (2 1). 531 . Cerca del 60% de los casos incidentes ocurre en los países desarrollados. Definición del problema: Corresponde a un tumor maligno cu o origen está en la ve iga. probablemente.CÓDIGO SCM : 9. Estos cambios. ajustada por sexo considerando como línea base el año 2008.     se ubica en el 11o lugar en incidencia.  Aportar en reducir la mortalidad por causa país. Aumentar la sobrevida libre de recurrencia (SLR) actual. Es un cáncer que afecta especialmente a la población que tiene factores de riesgo asociados. Disminuir las complicaciones por este cáncer. Objetivo guía: Orientar a los equipos de salud en el manejo del Asma del adulto con las mejores evidencias científicas disponibles y a las condiciones nacionales para:     Favorecer el manejo estandarizado del cáncer de vejiga. Reducir la tasa de recurrencia del cáncer vesical no musculo invasor.  Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento y las tratadas. La tasa bruta de incidencia (TBI) para ambos sexos inicia su ascenso en el quinquenio 3 39 años en la región de Antofagasta. INTRODUCCIÓN: a. se relacionan con los efectos de los carcinógenos industriales y el tabaquismo como factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga. 1.07. En las regiones industrializadas. b.1. El carcinoma de c lulas transicionales de ve iga (90-95% de las neoplasias vesicales) tiene una historia natural que oscila desde indolente a muy agresivo.

 Adyuvante: Dentro de 30 días desde la indicación médica. 3. GARANTÍAS GES: a. Garantia de oportunidad y tratamiento:  Tratamiento primario: Dentro de 30 días desde indicación médica con criterios de inclusión definidos en la Norma de carácter Técnico. Garantía de protección financiera:  Fonasa A y B Copago = $ 0  Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel 532 . ALCANCE DE LA GUÍA Esta guía es aplicable sólo a pacientes con Cáncer vesical Superficial (sin compromiso de la capa muscular de la ve iga) de c lulas transicionales. Médico y Administrativo.2. tendrá acceso a tratamiento y etapificación  Con tratamiento. tendrá acceso a continuarlo b. c. tendrá a acceso a seguimiento  En tratamiento. Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 15 años y más:  Con confirmación diagnóstica.

   Indicadores clínicos: Hematuria macroscópica (síntoma más frecuente e importante). nicturia. Población con Factores de Riesgo: Fumadores. y trabajadores de fundiciones. para evaluar posibilidad de tumores del tracto urinario.  En pacientes con riesgo importante como tabaquismo crónico. tinturas textiles y arsénico. expuestos a anilinas. Diagnóstico Sospecha diagnóstica A nivel médico general o de especialista o el paciente. síntomas irritativos vesicales (polaquiuria. con hematuria macroscópica el examen de elección es UroTAC.  Tratamiento: Tratamiento Primario: Dentro de 30 días desde la indicación médica. mayores de 60 años. posterior a una RTU-V Etapificación  Estudio de estapificación de cáncer de vejiga no invasor requiere RTU (resección transuretral) y biopsia.  En los pacientes en que no se logra descartar neoplasia.  La confirmación de cáncer vesical se realiza mediante anatomía patológica. 533 . urgencia miccional (poco frecuentes). RECOMENDACIONES a. con criterios de inclusión definidos en la Norma de carácter Técnico. Imágenes sospechosas.4. se debe realizar TAC de abdomen y pelvis con contraste con fase de eliminación tardía (Uro TAC) o realizar una pielografía de eliminación. Confirmación Diagnóstica  Todo paciente con hematuria macroscópica silente se debe ofrecer al menos una cistoscopía y ecografía renal. médico y administrativo. Indicadores de Laboratorio: Hematuria Microscópica.

Para pacientes de bajo riesgo. Tratamiento:  Cirugía es el principal tratamiento de los tumores superficiales de vejiga. se recomienda    1 control a los 30 días por urólogo del centro tratante. Suspensión de hábito tabáquico y control de niveles de arsénico en el medio ambiente. test de sangramiento. o RTU-V (Resección transuretral) o Cistectomía parcial (tumor en un divertículo) o Cistectomía radical (casos seleccionados)  Anatomía Patológica. b. Prevención Primaria.  Tamizaje No parece justificarse tamizaje de rutina con exámenes de orina. Una vez evaluado el paciente al t rmino del tratamiento. Utilidad de Tamizaje con búsqueda de microhematuria repetida en pacientes con Factores de riesgo. o Mandar aparte muestras de base del tumor con muscular. o Inmunoterapia (BCG). 534 . Seguimiento de por vida. citología urinaria o marcadores tumorales en personas asintomáticas. o Sólo biopsia de zonas sospechosas (biopsia vesical aleatoria solo si es justificada)  Prevención de Recurrencias o Quimioterapia Intravesical postoperatoria. Para pacientes con factores de riesgo para progresión y recurrencia Seguimiento A realizarse por especialista con cistoscopía de forma periódica. 1a Cistoscopia a los tres meses.

Anexos Anexo n° 1 Flujograma manejo cáncer vesical 535 .

Anexo 2 seguimiento. 536 .

 Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras. más del 50% corresponden a personas de 10 años y más.  Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto de la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a derivación. c. son más frecuentes en hombres (56%) que en mujeres. Definición del problema : a leucemia es una en ermedad mali na o cancer de la medula osea de la san re as leucemias se clasi ican se un el tipo celular en mieloide o lin oide cada una de ellas pueden mani estarse en orma a uda o cronica b. La Leucemia Linfática Aguda es la más frecuente en menores de 20 años. La incidencia varía de acuerdo a la edad y tipo de leucemia. las más frecuentes son la Leucemia Linfática Crónica y Leucemia Mieloide Aguda. PANDA.CÓDIGO SCM: 9. del total de egresos hospitalarios por leucemia entre los años 2005 y 2006.1. el tratamiento y seguimiento de la leucemia.11. Objetivo guía:  Aportar recomendaciones sobre el manejo de personas con leucemia desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados. Gracias a los manejos y tratamientos instaurados la tasa de sobrevida relativa a 5 años ha ido mejorando sustancialmente en las últimas décadas.  Contribuir a la disminución de la mortalidad ajustada por edad por leucemia en Chile y aumentar la proporción de leucemias detectadas en forma precoz. En cambio en los adultos. 537 . En Chile. La incidencia de Leucemia Mieloide Crónica aumenta discretamente en mayores de 40 años. especialmente en los mayores de 50 años. INTRODUCCIÓN: a.10 PATOLOGÍA:“Leucemia en personas de 15 años y más” Guía Clínica 2010 1. process y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes adultos con leucemia.  Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo. 2007). Epidemiología: Las leucemias. en general. El total de casos estimados (leucemias crónicas y agudas) a tratar por año sería aproximadamente entre 450 – 500 casos país (Programa Cáncer del Adulto.

asociado o no a signos tumorales como infiltración de encías. fiebre por déficit de neutrófilos. desde indicación médica 538 . Seguimiento: o Primer control dentro de 14 días. tratamiento y seguimiento b. Fiebre iv. Dolor abdominal xi.  Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.  Con recidiva tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Infecciones recurrentes ix. y sangrados por trombocitopenia. piel o visceromegalia. Leucemias agudas Sospecha diagnóstica: prácticamente en todo paciente con leucemia se producen síntomas y signos secundarios a insuficiencia medular como anemia.A. Hematomas vii. Pérdida de peso x. b. Dolor óseo v.. Esplenomegalia 2. Sudoración nocturna iii. Síntomas y signos que sugieren cáncer hematológico: i.LEUCEMIA AGUDA Diagnóstico: o Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 21 días desde la sospecha Tratamiento: o Inicio de Quimioterapia: Dentro de 72 horas desde indicación médica. Disnea vi.  En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Fatiga ii. Sangrado fácil de más de 1 sitio viii. tendrá acceso a confirmación diagnóstica y estudio de Leucemia. ALCANCE DE LA GUÍA   o lacion de am os se os de anos mas de edad con sospec a de leucemia Pacientes adultos con leucemia diagnosticada. 3. Garantía de oportunidad I. Linfadenopatías xii. Garantía de acceso Todo Beneficiario de 15 años y más:  Con sospecha. GARANTIAS GES a.

LEUCEMIA CRÓNICA Diagnóstico: o Confirmación diagnóstica y estudio completo dentro de 60 días desde la sospecha. c. Tratamiento: o Inicio de Quimioterapia: Dentro de 10 días desde indicación médica.II. desde indicación médica. Seguimiento: o Primer control dentro de 30 días. Garantía de protección financiera 539 ..

540 .

Indicar aislamiento protector. 4. antes de 24 horas.3. 8. Evitar procedimientos invasivos.Fiebre sobre 38.Sangramiento no explicado por uno o más sitios. El estudio incluye citología. Conductas a seguir ante la sospecha de paciente con leucemia aguda Sospechar leucemia aguda: Ante la consulta de un adulto por: . 2. anemia y fiebre. Sospechar leucemia crónica ante leucocitosis no explicada por cuadro infeccioso o esplenomegalia asintomática. Se debe: 1. asociado a uno o ambos síntomas previos.5° C. citogenética y biología molecular en laboratoriosespecializados. 5. 3. 3. la derivación es antes de 14 días. Conducta: Solicitar Hemograma. Toda leucemia aguda debe hospitalizarse. 4. Si hemograma presenta: . . 7. RECOMENDACIONES 1. 6.Palidez intensa sin causa explicable .Anemia con neutropenia y trombocitopenia. inmunofenotipo. Todos los pacientes deben recibir apoyo psicológico desde la confirmación hasta el seguimiento. En el caso de pacientes con clínica y hemograma sugerente de leucemiacrónica (incluye pacientes con visceromegalia persistente sin otros síntomas que la expliquen). 541 . en forma inmediata. . 2.Leucopenia o leucocitosis con presencia de células inmaduras. El tratamiento de leucemia debe hacerse en un centro especializado y autorizado. Régimen cocido. Hospitalizar de urgencia. Sospechar leucemia aguda en todo paciente con cuadro de inicio reciente de sangrado. Los pacientes que presenten recuento de glóbulos blancos o frotis sanguíneo sugerente de leucemia aguda deben ser derivados a urgencia o centro especializado.

agregar antibióticos según probables gérmenes involucrados. Ecocardiograma doppler en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.Mantener Hb sobre 7. electrolitos plasmáticos.000 x mm3. Solicitar exámenes de laboratorio de ejecución urgente (hemograma. 10.5. siempre que no exista hiperleucocitosis (leucocitos >100. VHS. Radiografía de torax AP y lateral. Cultivos bacterianos y micóticos de sangre. Serología viral para VHB. 542 . Estudio citogenético en médula ósea: es importante para la detección de traslocaciones y deleciones. calcio. VIH. si el aspirado es seco. hemocultivos (2) y urocultivo). orina u otros sitios. fibrinógeno y Dímero D si se sospecha coagulopatía de consumo. VHC. si es posible. Alopurinol 100 a 300 mg VO según función renal. por RT-PCR o FISH. Considerar si corresponde: Apoyo Transfusional: . asegurando diuresis. iniciar tratamiento con antibióticos según protocolo de Neutropenia Febril con: . toxoplasmosis. 7. . calcemia. . Estudio de LCR. que disponga de especialistas hematólogos y enfermeras oncológicas.Ceftriaxona 1 gramo EV/día. Inmunofenotipificación en médula ósea por citometría de flujo. técnicos paramédicos capacitados. 8. además imágenes (Rx. Informar a paciente y familia de hipótesis diagnóstica.Amikacina 15 miligramos por kg de peso por día EV. Tórax). hepática. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda. Hidratación EV con suero glucosalino 3000 cc 24 hrs. Estudio de función hepática. función renal. ***Si foco infeccioso es claro. fósforo. fosfemia y LDH. Solicitar estudio de HLA a pacientes en que se planifique realizar TMO. renal. TTPK). coordinación expedita (24 horas) con unidades de apoyo. LDH. Debe existir >20% blastos en médula ósea (según definición de OMS). Estudio de hemostasia (PT.000 x mm3).5 gramos. - Hemograma completo con o sin presencia de blastos. Aspirado de Médula ósea y/o biopsia. Estudio de marcadores moleculares. Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Aguda (LMA) El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas. chagas.Mantener recuento plaquetario sobre 20. 9. albúmina. 6. De no haber foco infeccioso evidente.

Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista. Confirmado el diagnóstico. se considera el mismo estudio nombrado anteriormente para LMA más otros específicos a cada patología. exámenes que solicitará el médico especialista en la atención secundaria. no candidatos a quimioterapia intensiva de ieran tratarse con antraciclina para la induccion concurrente continuar con terapia con antraciclina en etapa de consolidacion  e recomienda el tratamiento de mantencion con mercaptopurina metotrexato oral y ATRA.- Evaluación y tratamiento odontológico. En todos los casos el paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. para definir tratamiento y pronóstico. Los componentes del equipo multidisciplinario deben apoyar la participación y deliberación del paciente. Consentimiento informado. En forma general se puede clasificar el tramtamiento en: o Leucemia mieloide aguda:     n casos de iperleucocitosis ranuloc tica mm el tratamiento principal es la leucoreduccion armacolo ica con idro iurea en dosis alta a r da d as O idratacion endovenosa evitar las trans usiones de lo ulos ro os los diureticos para evitar aumentar la viscocidad san u nea e su iere leuco eresis en caso de leucocitosis ranuloc ticas mas e tremas o si nos de leucostasis ce alea desorientacion disnea desaturacion hemorragias intracraneales) nstalar cateter venoso central transitorio tuneli ado o con reservorio l paciente su amilia de en reci ir educacion apo o psicosocial a educacion al paciente su amilia disminu e el estres me ora la adhesividad al tratamiento. 543 . alternativas. objetivos. o Leucemia Promielocitica  l tratamiento de eleccion es con acido transretinoico m m da O dividido en dos tomas cada rs a iniciarse preco mente rente a la sospec a mor olo ica senalada por ematolo o  l s ndrome de de e ser tratado preco mente rente a la presencia de disnea desaturacion ie re anancia de peso r rs con de ametasona m veces dia la suspension del asta ue los s ntomas se resuelvan  Los pacientes con PML/RAR alfa(+). Para el estudio de otros tipo de leucemia aguda como son: Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) y Leucemia Linfoide Aguda (LLA). el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico. riesgos y beneficios. Importante estratificar los pacientes por factores de riesgo.

a educacion al paciente su amilia disminu e el estres me ora la adhesividad al tratamiento. Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre periférica. i.1. El diagnóstico de LLC descansa en la demostración de clonalidad con coexpresión de CD/19/CD 5 por LB y/o exceso clonal de expresión débil de cadenas Kappa o Lambda en la membrana de los LB: Kappa: Lambda > 6. con coexpresión de CD19/CD5. adenopatías y Confirmación diagnóstica Leucemia Linfática Cronica (LLC) - Los criterios diagnósticos a utilizar son los dados por el International Workshop on CLL (IW – CLL). B.  l paciente su amilia de en reci ir apo o psicosocial rado de ecomendacion a educacion al paciente su amilia avorece su participacion me ora la adhesividad al tratamiento. Confirmación diagnóstica Leucemia Mieloide Crónica (LMC) 544 . ó Lambda es a Kappa: >2:1. Puede presentarse linfocitosis al hemograma. Leucemias crónicas Sospechadiagnóstica: ante la sospecha. iii. Frecuentemente asintomática. Insuficiencia medular menos marcada o ausente. como hepatoesplenomegalia. o Leucemia Linfoide Aguda     iper idratacion endovenosa con icar onato a me l si el producto alcio os oro alopurinol por v a oral nstalar cateter venoso central transitorio tuneli ado o con reservorio El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. derivar a nivel secundario a especialista hematólogo. Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo. al menos persistente por 4 semanas. ii. iv. Sintomas tumorales insidiosos. Infiltración por linfocitos en médula ósea >30%.

alternativas. riesgos y beneficios. Consentimiento informado. .Leucocitosis. - Confirmado el diagnóstico. con desviación izquierda y presencia de todas las formas madurativas en sangre periférica. D. . Seguimiento y rehabilitación 545 . habitual en el tratamiento de leucemias. en acúmulos al frotis. Neutropenia febril Es una emergencia médica. acientes asintomaticos n estad o inet asintomaticos ai etapas precoces no re uieren tratamiento olo o servacion periodica cl nica de la oratorio cada -4 meses.Médula ósea: gran hipercelularidad. con exceso de basófilos y eosinófilos.LDH y uratos elevados. la cual se define como la presencia de síntomas y signos de infección en un paciente con recuento absoluto de neutrófilos (segmentados y bacifiormes) menor a 1 x10^9/L. .VHS baja en ausencia de infección. Tratamiento: es específico para cada tipo de leucemia y es resorte del especialista. .Recuento de blastos de acuerdo a la etapa de la enfermedad.Plaquetas elevadas. Requiere hospitalización inmediata y tratamiento con antibióticos de amplio espectro. objetivos. . el hematólogo tratante debe informar al paciente sobre su diagnóstico.Cariotipo: Cromosoma Filadelfia (+) 95% de los casos. ya que la terapia no ha demostrado prolongar la sobrevida. os pacientes asintomaticos pueden ser controlados en atencion primaria con indicacion de re erencia de acuerdo a evolucion cl nica documentada por emo rama acientes sintomaticos a uimioterapia esta reservada para pacientes en etapa inet inet ai sintomaticos ai sintomaticos C. . Toda muestra de sangre periférica debe ser confirmada con una muestra de médula ósea.

dolor faríngeo. por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar: En caso de temperatura > 37. 546 . acreditando su condición de paciente tratado por leucemia aguda. en tórax. se produce neutropenia y trombocitopenia. deben comenzar su seguimiento que debe considerar. Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las indicaciones del especialista a fin de prevenir complicaciones. tos. control con médico especialista. abdomen o región perineal o lesiones de la piel. 1) Para la leucemia aguda debe iniciarse a los 14 días de finalizado el tratamiento. y otros exámenes específicos de resorte del especialista.Inicio del seguimiento:todos los pacientes post tratamiento de leucemia aguda o crónica. El paciente y su familia deben recibir apoyo psicosocial. Cuidados paliativos Los pacientes con diagnóstico de leucemia del adulto en etapa avanzada deben ser derivados a la Unidad de Cuidado Paliativo para mantener su calidad de vida con el cuidado de la familia y de un equipo multidisciplinario. asistir a la brevedad con la Unidad de Hematología intensiva-inmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano. 2) Para la leucemia linfática crónica debe iniciarse a los 30 días de finalizado el tratamiento.6 meses. disminuye el estrés y mejora la adhesividad al tratamiento.5. citogenética de médula ósea cada 3. 3) Para la leucemia mieloide crónica el seguimiento durante el tratamiento con imatinib es con hemograma cada 1-2 meses. junto a exámenes de laboratorio (biología molecular). sangrados. La educación al paciente y su familia. diarrea. Después de 10 días de iniciada la última quimioterapia. educación y curación del catéter por enfermera. E.

ANEXOS 547 .

548 .