HEMATOMA RETROPERITONEAL

INTRODUCCION:
El hematoma representa el hallazgo característico de la lesión
traumática retroperitoneal, pudiendo significar la lesión de cualquier
víscera retroperitoneal, lesión de la columna vertebral o lesión de los
grandes vasos abdominales y/o sus ramas. En los traumatismos
cerrados, hematomas retroperitoneales más o menos importantes
aparecen en más del 70% de los casos. En heridas penetrantes del
abdomen

el

hematoma

retroperitoneal

también

es

frecuente,

presentándose en un 30% de los casos
Las estructuras que asientan en el retro peritoneo se resumen en la
siguiente tabla:

ETIOLOGIA: En el manejo de todo paciente con posibilidad de tener un hematoma retroperitoneal. Todo hematoma retroperitoneal secundario a un trauma penetrante que haya atravesado la cavidad peritoneal. Prácticamente el 80% de los hematomas retroperitoneales están producidos por un trauma cerrado o contuso. resulta esencial conocer el mecanismo de acción. La lesión aislada contusa más frecuente que ocasione un hematoma retroperitoneal es la fractura de pelvis. Las causas más frecuentes de hematomas retroperitoneales secundarios a un trauma cerrado son los accidentes de tráfico Por otro lado el traumatismo penetrante puede ser causado por un arma blanca o un arma de fuego. tiene una alta probabilidad de acompañarse con de una . Dependiendo de la intensidad y del tipo de mecanismo de la lesión el manejo terapéutico difiere.

que nos puede indicar la presencia de un hematoma retroperitoneal. Es importante insistir en la exploración del periné y de los genitales. así como del recto y la próstata para descartar la presencia de desgarros secundarios a la propia fractura pélvica. La mayoría de los pacientes con lesiones por arma de fuego precisaran una exploración quirúrgica. y en esencial explorar los flancos y la espalda de la víctima. espalda o en área pélvica. las lesiones retroperitonales pueden ser pasadas por alto fácilmente. sin embargo. dependiendo de su etiología. costillas o pelvis pueden indicar la presencia de fracturas. de forma general poseen otras lesiones acompañantes que pueden justificar la presencia de dolor. La presencia de lesiones en los tejidos blandos puede alertar de la presencia de lesiones en la profundidad de esa misma región anatómica. no suelen manifestarse en las etapas inmediatas al traumatismo . suelen tener una incidencia mucho menor de lesión visceral acompañante. signo de Grey Turner. El dolor local o la hipersensibilidad a la palpación de las vértebras. El examen físico no debe olvidarse. En otras ocasiones resulta difícil de valorar por el estado de confusión mental secundario al traumatismo craneoencefálico acompañante o a la ingesta de drogas o medicamentos En la exploración de un paciente politraumatizado. La presencia de signos tardíos como la equimosis en flancos. Tanto la presencia de sangre en el meato uretral. Sim embargo los hematomas retroperitoneales secundarios a un trauma penetrante localizado entre los francos y la espalda.lesión visceral. como la presencia de un hematoma o equimosis en la bolsa escrotal o en el periné pueden ser signos indirectos de rotura de la uretra o de la vejiga. flancos. por el alto índice de lesión acompañante CLINICA: Los pacientes con hematoma retroperitoneal suelen referir dolor en la región anterior.

la vejiga y los segmentos distales pélvicos de los uréteres Para la correcta interpretación del HRP nos basamos en la clásica descripción de Kudsk y Sheldon. En su manejo. los vasos renales proximales. y el lado izquierdo el colon izquierdo con su mesocolon. popularizada por Selivanov. vena porta. Esta zona constituye el área comprendida entre los hiatos diafragmáticos aórtico y esofágico. extendiéndose hasta el promontorio y lateralmente hasta el borde externo de cada músculo psoas. de la vena cava inferior o de sus ramas principales CLASIFICACION: Existen diferentes clasificaciones de los hematomas retroperitoneales. También el lado derecho incluye el colon derecho y su mesocolon. el páncreas y el duodeno. ha reclasificado los HRP. que los divide según su localización en 3 zonas.Los signos de shock hipovolémico están presentes en los pacientes con fracturas pélvicas importantes o en heridas penetrantes de la aorta. el colon sigmoideo y recto. La más utilizada es la de Kudsk y Sheldon. Las estructuras fundamentales comprendidas en esta zona son la aorta. además. hemos adoptado lo propuesto por Henao y Aldrete y más recientemente por Feliciano. La zona 3 corresponde a la pelvis y contiene la pelvis. La zona 2 comprende a los flancos derechos e izquierdos y las estructuras primarias comprendidas en ella son los riñones y los uréteres suprapelvicos. Este último. . vena cava. La zona 1 es el área superior y central del retroperitoneo. quien recogió la experiencia del Hospital General de San Francisco.

.

Las lesiones penetrantes en el cuadrante superior derecho también poseen un importante riesgo para acompañarse de lesiones a nivel de la aorta. Exploración local de la herida para investigar la trayectoria de la bala 3. para definir la extensión del hematoma . mantener estabilidad hemodinámica y poseer un hematoma retroperitoneal contenido. Las lesiones producidas por balas que atraviesan transversalmente la cavidad abdominal o la pelvis suponen un gran riesgo de producir lesión vascular. poseen un alto potencial para provocar lesión en la bifurcación de la aorta o de la vena cava. Su evaluación debe incluir 1. Rx de tórax y de abdomen simple en decúbito. puesto que no puede presentarse de forma aislada. desde la región de los pezones hasta la raíz de los muslos. El paciente con lesión vascular puede presentarse normotenso. posee un alto riesgo de producir una lesión vascular abdominal Todas las heridas penetrantes sobre la línea media pueden acompañarse de lesión de la aorta o de la cava. marcando los orificios de entrada y salida del proyectil en el caso de heridas por arma de fuego. de la vena cava y de la vena porta. Toda herida penetrante del tronco. siendo habitualmente mortales.DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la lesión retroperitoneal debe incluir un alto índice de sospecha clínica. para ayudar a imaginar la trayectoria seguida por la bala y las posibles lesiones 2. TC abdominal y de pelvis con triple contraste (oral. rectal e intravenoso). Todas las lesiones penetrantes situadas en torno a al región umbilical. hipotenso o exanguinado Paciente normotenso: Generalmente secundario a heridas situadas en la región posterior o en los flancos. Puede referir discreto dolor abdominal.

trayectoria de la bala y descartar lesión de colon retroperitoneal. obnubilación y gran distensión abdominal. En las heridas por arma blanca en la espalda se debe realizar un TC con triple contraste con estudio completo del colon del lado de la herida afectada Paciente hipotenso: Todo paciente hipotenso y portador de una herida penetrante abdominal se considera portador de una lesión vascular abdominal hasta que se demuestre lo contrario y requiere inmediato control vascular La asociación de hipotensión y herida penetrante abdominal sugiere fuertemente lesión de vaso abdominal y hemorragia intraabdominal Paciente exanguido: El paciente presenta hipotensión profusa. hemorragia activa intraperitoneal y y pérdida del 40% del volumen sanguíneo total. En el caso de las heridas penetrantes de localización posterior. flanco o pelvis. lo que suele ocurrir en los casos de fractura pélvicas importantes. En tal caso requiere.retroperitoneal. intravenoso y rectal) Los hallazgos de laboratorio dependen de la intensidad del trauma. se considera que el paciente presenta una lesión vascular mayor abdominal. control inmediato de la hemorragia. La hiperamilasemia. taquicardia o ritmo agonizante. la prueba complementaria de elección para establecer el diagnostico de hematoma retroperitoneal es TAC con doble contraste (oral e intravenoso). resucitación y manejo definitivo de la lesión En el paciente estable hemodinamicamente con traumatismo cerrado. especialmente cuando incrementa . pudiendo ser la anemia secundaria a la hemorragia y la hematuria asociada a contusión renal o a la lesión de la vejiga o de la uretra masculina. la TAC se debe realizar con triple contraste (oral. Ante este determinado cuadro clínico.

particularmente si existe fractura de pelvis. También puede ser útil la radiografía posterior a la administración de medio de contraste hidrosoluble (perforación duodenal). de ocurrida la lesión. de existir shock sólo por HRP la mortalidad es del 80%. La presencia de equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar hasta en el 34% de los pacientes pero generalmente aparece después de 24 hrs. sin embargo. o un enema baritado y contraste intravenoso en casos de lesiones penetrantes de flancos y dorso para descartar lesión colónica. El HRP no tiene síntomas ni signos específicos. El shock no es propio del HRP y habla de la gravedad del traumatismo. hecho que debe motivar a un estudio de la vía urinaria alta y baja (Pielografía y Uretrocistografía) para descartar lesión de ésta. y que al mismo tiempo da información acerca del desplazamiento y deformación de estructuras secundaria al mismo HRP. torácico o externo. Estos exámenes se pueden combinar con una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o una arteriografía selectiva renal en casos de lesión específica de páncreas y arteria . Hematuria macro o microscópica existe en la mitad de los casos. sugiere fuertemente la presencia de una lesión de páncreas o duodeno La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesión de los órganos que el retroperitoneo contiene surge fundamentalmente de la sospecha clínica. La ultrasonografía puede ser insuficiente para delimitar estructuras retroperitoneales y ha sido la Tomografía Axial Computada (TAC) el método de elección en la evaluación de éstas. y debe plantearse ante un paciente traumatizado con compromiso hemodinámico ó descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel abdominal. Una radiografía simple de abdomen puede mostrar aire a nivel retroperitoneal (útil Rx lateral). borramiento del contorno del psoas o una escoliosis lumbar. Mayor rendimiento se logra con la utilización de medio de contraste oral e intravenoso.progresivamente en las primeras 24 a 48 horas.

Por otra parte. Con una completa evaluación. Sólo de existir laceración parenquimatosa profunda (medular). y luego definir la condición intraperitoneal. Sin embargo. En estos casos. a fin de definir conducta rápidamente Si el lavado es positivo por la aspiración de sangre.renal.. extravasación urinaria. se recomienda practicarlo en la región supraumbilical y en pacientes críticos. avulsión polar de más del 20 % o lesión renovascular. Pero si el LPD es positivo sólo por recuento. sería necesario operar. peritonitis.No operatorio En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra abdominal significativa o peritonitis. bazo) o fractura de pelvis y exista o se presuma un HRP. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en caso de trauma cerrado y especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener más falsos positivos. . riñón. en pacientes asintomáticos o hemodinámicamente. pueden efectuarse otras maniobras diagnósticas y terapéuticas como TAC. se recomienda una laparotomía. una laparotomía no está indicada. hemorragia significativa. La arteriografía también puede ser útil en casos de fractura de pelvis para el diagnóstico y embolización de lesiones vasculares dependientes de la arteria ilíaca interna. respectivamente. TRATAMIENTO: A. arteriografía ó fijación pelviana. hematemesis ó proctorragia posterior a un trauma abierto constituyen también indicación de exploración quirúrgica. estudio estables diagnóstico haya revelado lesión visceral (hígado. alrededor del 95% de los traumatismos renales son considerados no complicados. moderadamente aun cuando el sintomáticos. se debe proceder a una laparotomía de emergencia por probable hemorragia intraperitoneal.

control vascular distal. y en ellos. como la glútea superior y obturatriz. tronco celíaco. pero previo control vascular.Operatorio 1. . En estos casos. pacientes con herida perineal (fractura expuesta) o si hay o se sospecha lesión vascular mayor dentro del HRP. en trauma cerrado como abierto también deben ser explorados. (1% a 2%) B. El mejor elemento de contención lo proporciona la misma hoja peritoneal posterior y la medida más útil en el control de ésta hemorragia lo constituye la estabilización pelviana. asociados a fractura de pelvis. bazo. páncreas. arteria y vena renal y del páncreas. lesión asociada (vejiga. Por lo mismo. riñón y parte del estómago. uretra). ramas lumbares y vena cava infrahepática.. recto. la ligadura de las arterias hipogástricas es inefectiva. Hay hasta un 10% de pacientes que pese a esto continúa sangrando.-HRP Inframesocólico: En esta localización nos podemos encontrar también con una amplia variedad de lesiones vasculares: aorta infrarrenal. es útil la arteriografía selectiva y embolización de ramas dependientes de la arteria ilíaca interna. 2. de la arteria mesentérica superior y sus ramas. estos hematomas.También caen dentro de este grupo. los sitios de hemorragia son múltiples y no susceptibles de control quirúrgico. Por tanto. 2).-HRP Supramesocólico: Las lesiones más frecuentes en esta localización la constituyen los traumatismos de la aorta suprarrenal. Como condición se requiere obtener previamente control vascular proximal de la aorta a nivel del hiato ó a través de una frenotomía radial izquierda y en lo posible. (Fig. Todos estos hematomas deben ser explorados mediante la movilización medial de las vísceras intra abdominales izquierdas incluyendo colon. (no operatorio) los hematomas de Zona III. Hacen excepción aquellos pacientes con hemorragia exanguinante. tanto en casos de traumatismo cerrado como abierto.

que reduce significativamente la morbi-mortalidad en estos casos sobre la base de una menor incidencia de falla respiratoria aguda. puede requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas musculares. no se requiere de tratamiento específico. si constituye una lesión separada. y puede contener una lesión de la glándula suprarrenal y de la vena cava inferior. 5. de la vena cava ó arteria renal derecha. Al momento de la exploración quirúrgica ellos serán abiertos si están en rápida expansión.Para ello se debe efectuar una amplia movilización medial de todo el contenido visceral derecho (excepto el riñón) (Fig. 3) exponiendo los grandes vasos desde el nivel del mesocolon. en general no debe ser explorado. 3. ó son pulsátiles. otro grupo de pacientes se va a beneficiar de arteriografía selectiva y embolización. en primer lugar. la presencia de este hematoma en trauma contuso no .-HRP Pélvico: En casos de trauma cerrado. En casos de trauma penetrante. 6.-HRP Lateral perirrenal: Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el mecanismo de la lesión. En algunas ocasiones el HRP lateral está situado algo más alto que el HRP perirrenal. pero sólo previo control vascular proximal. 4. Lo probadamente útil es la estabilización precoz de la fractura subyacente. en caso de trauma cerrado. Sin embargo. estos hematomas solo se explorarán de existir lesión renal mayor ó lesión renovascular ó si están rotos. en que generalmente este hematoma se asocia a fractura de pelvis.-HRP Lateral paraduodenal: Ya sea por trauma cerrado ó abierto hematomas de esta localización deben ser explorados por la sospecha de lesión duodenal (segunda ó tercera porción). debe descartarse lesión del colon. Así. Como ya fue mencionado.-HRP Lateral pericolónico: Si este hematoma es la propagación de un HRP pelviano.

si los pulsos inguinales se mantienen intactos y se ha descartado lesión uretro-vesical. de los focos de fractura.es indicación de laparotomía. será necesario efectuar una arteriografía intra operatoria. hematoma pulsátil ó en rápida expansión (que sugieren lesión vascular mayor). se puede plantear la hemipelvectomía como procedimiento de salvataje. previo control de los vasos ilíacos. En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto. éste debe ser explorado en busca de una lesión vascular mayor Para ello. En ocasiones. 7. Si la exploración no confirma la lesión vascular mayor y la hemorragia proviene. ó en el postoperatorio inmediato. Él puede contener . abriendo el retroperitoneo en la línea media. Así se expone la aorta infrarrenal y vena cava. las indicaciones de exploración: hematoma roto hacia cavidad peritoneal ó herida perineal.-Portal: Ante un hematoma de la porta hepático. donde éstos vasos abandonan la pelvis. por tanto. y distal (vasos ilíacos externos) justo proximal al ligamento inguinal. surgen por tanto. De lo anterior.-HRP portal y perihepático: a. En casos de sospecha de lesión vascular mayor. si no se expande ó lo hace muy lentamente. independiente del mecanismo traumático. Si el packing no es suficiente. puede efectuarse un packing pelviano (con compresas no radiopacas) y seguirse de la fijación pelviana. Si a pesar de todas las medidas mencionadas. será imprescindible el control vascular proximal a nivel del promontorio del sacro. si se han perdido pulsos a nivel inguinal ó hay ruptura de vejiga ó de uretra. la conducta es exploración. proximal al promontorio. puede requerirse sección de la arteria ilíaca común derecha para poder exponer la vena homóloga. la hemorragia no logra ser controlada. se desplaza el intestino delgado a la derecha y el sigmoides al extremo izquierdo. y si es un hallazgo operatorio tampoco debe ser abierto si existe fractura de pelvis.

anastomosis.. b. Tabla Nº 2.lesión de la vía biliar ó de la vena porta. La vía biliar podrá ser suturada. la localización del hematoma.Retrohepático: En trauma tanto cerrado como abierto. si se sospecha lesión de venas hepáticas ó cava retrohepática debe intentarse la instalación de un shunt atrio-cavo antes de la reparación venosa. el estado hemodinámico del paciente y la presencia de lesiones asociadas. un hematoma de ésta localización no debe ser explorado si no hay hemorragia activa y si la lesión hepática asociada ya fue tratada. Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura transversa. . Debe considerarse la maniobra de Pringle y eventual ligadura de la arteria hepática si está lesionada (siempre que la vena porta esté indemne). Si la hemorragia continúa debe considerarse el packing peri hepático ó. tutorizada con stents ó reparada con una derivación biliodigestiva. En suma. shunt y eventualmente su ligadura. la conducta frente a un HRP se define según el mecanismo del traumatismo.

BIBLIOGRAFIA: http://books.co/books? id=JVRVTnzbGXMC&pg=PA264&lpg=PA264&dq =clasificacion+de+kudsk+y+sheldon&source= bl&ots=PhFrUfKelC&sig=54ddWvSkwxbdDUurTpxbPEVqyc&hl=es&sa=X&ei=jKJc U4H9EYvQsAS42ID4CQ&ved=0CCoQ6AEwAA#v =onepage&q=clasificacion%20de%20kudsk %20y%20sheldon&f=false .com.google.