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Behandlungsschein fr Versicherte nach Tarif

Care College Basic zur Vorlage beim Arzt in


der Bundesrepublik Deutschland
Sehr geehrter Herr KITAYAMA,
dieser Behandlungsschein enthlt wesentliche Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz und richtet sich an den
behandelnden Arzt. Der Behandlungsschein soll Ihnen, dem Arzt und uns die Abwicklung im Leistungsfall erleichtern. Bitte
unterschreiben Sie die unten stehende Erklrung und legen Sie beide Seiten dieses Dokuments vor Behandlungsbeginn dem
Arzt oder Krankenhaus vor. Wenn Ihnen Rechnungen ausgehndigt wurden, senden Sie sie bitte im Original zusammen mit
diesem von Ihnen und Ihrem behandelnden Arzt unterschriebenen Behandlungsschein zur Prfung an folgende Adresse:
Care Concept AG, Postfach 33 01 51, 53203 Bonn
Bitte achten Sie darauf, dass der Arzt die Diagnose (Krankheitsbezeichnung) auf den Belegen vermerkt und geben Sie auch
Ihre Versicherungsnummer an. Die tarif-/bedingungsgemen Leistungen werden wir auf das vom Rechnungsteller genannte
Konto berweisen, es sei denn, dass Sie uns bei Einreichung der Rechnungsunterlagen eine andere Bankverbindung
angeben.
Versicherungsdaten
Versicherungsscheinnummer:
Versicherter Zeitraum:
Versicherungsnehmer
Nachname, Vorname:
Strae Hausnummer:
PLZ Ort:
Versicherte Person:
Nachname, Vorname:
Geburtsdatum:

CC149923948
01.10.2014 bis 01.10.2015
Kitayama, Taisaku
Varnhagenstr 5
10439 Berlin
KITAYAMA, Taisaku
08.07.1990

Erklrung:
Mir ist bekannt, dass ein Anspruch auf Versicherungsleistung unter anderem voraussetzt, dass die Prmie laufend bezahlt
ist und ich auch die Versicherungsfhigkeit nachgewiesen habe. Gegenber dem Behandler bleibe ich zur Zahlung des
Honorars verpflichtet, wenn die Kosten von der Versicherung nicht oder nur anteilig bernommen werden, und zwar auch
dann, wenn der Arzt die Rechnung direkt an die Care Concept AG schickt.
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_______________________________________________
Datum, Ort
Unterschrift versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter
Falls der Versicherer ergnzende Informationen zur Prfung der Leistungspflicht bentigt und personenbezogene Gesundheitsdaten erheben muss, entbinde ich fr den gegenstndlichen Versicherungsfall meine behandelnden rzte, Zahnrzte,
Heilpraktiker, andere Versicherer, Krankenanstalten und Versicherungstrger mit der nachfolgenden Erklrung von der
Schweigepflicht.
Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht
Die oben genannte Erklrung stellt keine generelle Entbindung der Schweigepflicht dar, sondern erstreckt sich nur auf
Ausknfte ber die Erkrankungen, welche gem der uns eingereichten Rechnungen behandelt werden mussten.
Ich willige ein, dass der zustndige Versicherer, bzw. dessen Partner, Care Concept AG soweit dies fr die
Leistungsfallprfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei
Name: _____________________________

Adresse: _____________________________

erhebt und zum Zwecke der Prfung der Leistungspflicht verwendet.


Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine
zulssigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie
Versicherungsantrgen und vertrgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an den zustndigen
Versicherer bermittelt werden.
Ich bin darber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine
Gesundheitsdaten durch den Versicherungsschutz gewhrenden Versicherer an diese Stelle weitergegeben werden und
befreie auch insoweit die fr diesen Versicherer ttigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
Diese Erklrung gebe ich auch fr meine mitversicherten Kinder sowie alle weiteren von mir gesetzlich vertretenen
Personen ab, welche die Bedeutung dieser Erklrung nicht selbst beurteilen knnen.
_______________________
_______________________________________________
Datum, Ort
Unterschrift versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter

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Seite 1 von 3 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: CC149923948

Behandlungsschein fr Versicherte nach Tarif


Care College Basic zur Vorlage beim Arzt in
der Bundesrepublik Deutschland
Hinweise zum Versicherungsschutz - bitte unbedingt vor Behandlungsbeginn lesen (auch die 3. Seite)!
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,

dies ist ein zeitlich begrenzter Basis-Versicherungsschutz fr akut auftretende Erkrankungen.


Ihr Honorar knnen wir erst nach Vorlage aller Unterlagen nach Prfung des Leistungsanspruches erstatten.
Die Abrechnung erfolgt im Rahmen der GO/GOZ.
Rechnungen fr versicherte Leistungen erstatten wir dem Versicherungsnehmer bis maximal zum 1,8-fachen Satz der
Gebhrenordnungen.
Wir bieten Ihnen an, Ihr Honorar direkt mit uns abzurechnen. Der Tarif sieht in der Krankenversicherung fr ambulante
Behandlung jedoch eine Selbstbeteiligung von 50, je Versicherungsfall fr den Versicherungsnehmer vor, die wir
dann ggf. in Abzug bringen mssen.
Bei einer vorbergehenden Rckkehr in das Heimatland oder einem urlaubsbedingten Aufenthalt der versicherten Person
in einem Drittland besteht Versicherungsschutz fr maximal 42 Tage pro Versicherungsjahr.

Bei stationren Aufenthalten beantragen die Krankenhuser per Fax: +49 228 97735922 eine Kostenbernahmeerklrung bei
der Care Concept AG unter Angabe von Namen, Vornamen des Patienten, Versicherungsscheinnummer, Diagnose und
voraussichtlicher Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Dieser Behandlungsschein dient nur der Information fr den behandelnden Arzt oder Zahnarzt und begrndet noch
keinen direkten Anspruch gegen den Versicherer. Die Leistungspflicht ergibt sich allein aus dem Versicherungsschein
den Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Bestimmungen.
Fr Rckfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfgung:
Care Concept AG Postfach 33 01 51 53203 Bonn Tel.: +49 228 97735-22
Bitte legen Sie den unterschriebenen Behandlungsschein Ihrer Rechnung bei. Vielen Dank!

Erklrung des behandelnden Arztes:


Hiermit erklre ich, dass ich die Hinweise zum Versicherungsschutz gelesen habe.

Datum, Stempel, Unterschrift des Arztes

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Seite 2 von 3 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: CC149923948

Behandlungsschein fr Versicherte nach Tarif


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Hinweise zum Versicherungsschutz der Versicherungsscheinnummer: CC149923948

Hinweis auf erstattungsfhige Leistungen


Erstattet werden unter anderem die Kosten fr:

ambulante Heilbehandlung beim Arzt

stationre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen

notwendige Transporte zum Krankenhaus bzw. vom Unfallort und zurck

rztlich verordnete Medikamente

rztlich verordnete Hilfsmittel nach einem Unfall in einfacher Ausfhrung bis 250,

Schwangerschaftsuntersuchungen und -behandlungen (siehe aber unten)

Entbindungen (nach Ablauf der Wartezeit mit einer Eigenbeteiligung von 250,)

schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung einschlielich Versorgung des betroffenen Zahnes mit nichtdentinadhsivem plastischem Fllungsmaterial (inklusive Unterfllung) bis zu 250, je Versicherungsfall zu 100 %,
darber hinaus zu 50 % (sofern hierzu mehr als 2 Zhne oder eine Zahnfleischentzndung behandelt werden mssen,
ist vor Behandlungsbeginn ein Kostenvoranschlag mit Begrndung erforderlich)

Insbesondere werden nicht erstattet:

Behandlungen, die der Grund fr den Reiseantritt des Versicherten sind

Untersuchungen und Behandlungen von Schwangerschaften, die bereits vor Versicherungsbeginn bestanden haben

Schwangerschaftsunterbrechung und -verhtung

nicht unfallbedingte Hilfsmittel

psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlung

Entziehungsmanahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung

kosmetische Behandlung (z. B. Narbenkorrekturen, nicht notwendige Akne- und Warzenentfernungen)

Wahlleistungen im Krankenhaus

Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen

Zahnsteinentfernungen, Parodontosebehandlungen

aufwndige Fllungen, Aufbissbehelfe, Implantologie, Gnathologie, Kieferorthopdie

Untersuchungen zur Erlangung der Aufenthaltsgenehmigung, Bescheinigungen und Gutachten

Die Schadenabwicklung in den NAFTA-Staaten (Leistungsprfung und tarifgeme Rechnungserstattung) erfolgt ber die
MedCare International, 12480 West Atlantic Blvd, Suite 2, Coral Springs, FL 33071, USA, Tel.: +1 954 3455650, Fax: +1 954
3404245, E-Mail: care-concept@medcareinternational.com, www.MedCareInternational.com
Bei Auslandsaufenthalten auerhalb der NAFTA-Staaten lautet die 24-Stunden-Notrufnummer zur Organisation
medizinischer Hilfeleistungen und zur Erteilung von Kostenbernahmeerklrungen: +49 1803 977350.

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Seite 3 von 3 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: CC149923948