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RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

PREMBULO

PREMBULO
No incio dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criao de uma
das grandes instituies dedicadas ao desenvolvimento de guidelines de
orientao clnica - The Cochrane Collaboration) chamou a ateno para o facto
de muitos problemas de ineficincia do Servio Nacional de Sade britnico
dependerem de decises e prticas pouco fundamentadas, sem suporte em
dados de bons ensaios clnicos (1). S cerca de 20 anos depois surgiu a medicina
baseada na evidncia e a sua estruturao e valorizao crtica do
conhecimento mdico (2).
Mas a eficincia dos cuidados de sade no depende apenas de mais e
melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e
prticas clnicas uma condio determinante para a qualidade dos cuidados (3).
Neste sentido, as guidelines podem constituir um instrumento essencial na
ligao entre a evidncia cientfica e as normas de boa prtica (4,5).
Procurando melhorar a qualidade, a equidade e at a sustentabilidade dos
cuidados de sade, vrios pases tm promovido o desenvolvimento de
guidelines de deciso clnica (6). Estes programas tm dado lugar a projectos
nacionais e internacionais, de que so exemplo a National Guideline
Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of
Guidelines, a Agence Nationale de l'Accrditation et d'valuation en Sant e The
Cochrane Collaboration. Na rea mais especfica da oncologia tambm se tem
notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientao clnica em
vrios pases e instituies, tais como as produzidas pela National
Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela
European Society of Medical Oncology.
Actualmente, as guidelines de deciso clnica comeam, efectivamente, a
fazer parte da rotina de muitas instituies e servios. Mas a sua crescente
difuso e utilizao tem colocado novos desafios. Nem todas as guidelines so

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produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas so ajustadas


realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a
sustentabilidade da sua aplicao (7,8,9) . Em alguns casos, so at
instrumentalizadas para promoo de novos frmacos ou tecnologias, gerando
conflitos de interesse a vrios nveis (10).
A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor tico e cientfico na
construo das guidelines de deciso clnica, justificou a elaborao de
princpios orientadores pela prpria Organizao Mundial de Sade (11). Com as
novas recomendaes, pretende-se que a evidncia cientfica que fundamenta
cada opo clnica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de
valorizao, como a relao custo-benefcio, a relevncia clnica, o impacto na
qualidade de vida dos doentes e as consequncias na sustentabilidade do
sistema de sade, sejam mais cuidadosamente analisados (12,13). Por outro lado,
as guidelines tm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto
sua actualizao, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados
prestados (14,15).

Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenao Nacional das Doenas


Oncolgicas, ento liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaborao
de recomendaes de diagnstico e teraputica, com a colaborao de
especialistas de vrias reas, num projecto multidisciplinar que envolveu vrias
instituies e regies do Pas. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um
contnuo de discusso crtica das decises na rea da oncologia.
Progressivamente, as recomendaes devero ser avaliadas, actualizadas,
alargadas e, de acordo com as recomendaes internacionais, incluir factores
de valorizao das opes propostas.
De facto, as actuais linhas de orientao clnica ainda no incluem avaliaes de

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custo-benefcio, nem a quantificao do impacto econmico que cada opo
pode ter no nosso sistema de sade. No se pretende, portanto, que estas linhas
de orientao constituam justificao para a introduo ou utilizao hospitalar
de quaisquer frmacos ou de outros tratamentos. Os critrios de prescrio e de
utilizao devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direces
Clnicas, pelas Comisses de Farmcia e Teraputica e pelos clnicos, tendo em
conta as normas e legislao em vigor, particularmente atravs do Infarmed.
Assim, as Recomendaes Nacionais de Diagnstico e Teraputica que,
com este volume dedicado ao cancro do pulmo, devem ser entendidas como
um contributo para a boa prtica e no como normas nicas ou obrigatrias.
Espera-se que constituam um estmulo para a criao e partilha de linhas de
orientao clnica de qualidade, nos vrios servios oncolgicos do Pas.
A concluir, uma palavra de gratido e reconhecimento aos especialistas que
participaram no grupo de trabalho responsvel por este documento de
inegvel qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicao e competncia
com que o realizaram.

Referncias
1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London:
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based
Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425.
3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health
Prof 2006;26:13-24.
4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between
research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the
implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care
Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:22732274
6. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC:

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National Academy Press, 1990


7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits,
limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530
8. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are
the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e250
9. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-333
10. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1.
11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health
Organization. Geneva, Switzerland
12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic
report from the North of England evidence-based guideline development project. Qual in Health
Care 2000;9:127-132
13. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities
and the National Health Service in England, 2003
14. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument
for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care
2003;12:18-23
15. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration
Dates. Epidemiology 2007;18: 794796

Pedro Pimentel
Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas

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GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMO


Presidente:
Fernando Barata
Pneumologia Oncolgica, CH Coimbra
Secretrio:
Paulo Costa, Radioterapia
CH Barreiro/Montijo, Hospital do Barreiro
MEMBROS:
Antnio Arajo, Oncologia Mdica - IPO Porto
Antnio Carvalheira, Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente
Brbara Parente, Pneumologia Oncolgica - CH Vila Nova Gaia/ Espinho
Emanuel Jesus, Oncologia Mdica - IPO Coimbra
Fernando Martelo, Cirurgia Torcica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta
Francisco Pimentel, Oncologia Mdica, Hospital S. Sebastio - Santa Maria da Feira
Florbela Braga, Farmcia - IPO Porto
Lina Carvalho, Anatomia Patolgica - Hospitais da Universidade Coimbra
Maria Lusa Teixeira, Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra
Paula Pereira, Radioterapia - IPO Lisboa
Paulo Sousa Glria, Farmcia, CH Barlavento Algarvio
Pedro Chinita, Hospital do Esprito Santo, vora
Pedro Costa, Pneumologia, Hospital Jos Maria Grande de Portalegre
Renato Sotto-Mayor, Pneumologia Oncolgica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria,
Teresa Almodvar, Pneumologia Oncolgica - IPO Lisboa
Ulisses Brito, Pneumologia - Hospital Central de Faro

NDICE
01.INTRODUO 13
02.DIAGNSTICO 17
03.ESTADIAMENTO
1.Estadiamento Anatomo-torcico
2.Estadiamento Anatomo-extratorcico
3.Estadiamento Fisiolgico

31
32
35
37

04.Abordagens Teraputicas 41
A.CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CELULAS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Teraputica Sistmica

42
42
44
50

B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS


1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Teraputica Sistmica

65
65
66
67

C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Teraputica Sistmica

70
70
70
71

05.SEGUIMENTO 73
06.RESUMOS ESQUEMTICOS 77
1.CPNPC
2.CPNPC
3.CPNPC Estdio IIIA e IIIB
4.CPNPC Estdio IV
5.CPNPC Estdio IV por Metstase nica
6. CPPC

07.ANEXOS
Anexo 1. Nveis de evidncia e graus de recomendao
Anexo 2. Classificao TNM
Anexo 3. Performance Status
Anexo 4. Anatomia Patolgica
Anexo 5. Normas de Boas Prtica no Tratamento do Cancro Pulmo
Anexo 6. Teraputicas Endoscpicas
Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente Oncolgico
Anexo 8. Frmaco-economia
Anexo 9. Custos das Teraputicas Utilizadas

79
81
83
85
87
89

91
92
94
97
98
105
109
112
114
116

08.REFERNCIAS 123

12

01

INTRODUO

13

01
INTRODUO

O cancro do pulmo a primeira causa de morte por doena oncolgica nos


pases ocidentais (1) (2).
Estima-se em 41,19 / 100.000 habitantes a incidncia no homem e de 11,04 por
100.000 habitantes na mulher a incidncia de cancro do pulmo em Portugal (5).
Ocupa o quarto lugar, atrs dos cancros da mama feminina, da prstata e do
clon. Por cada ano, a incidncia aumenta 0.5 % (4).
Na mortalidade as taxas so de 37,23/100.000 habitantes no homem e de 7,9
/100.000 habitantes nas mulheres, o que significa que os mais de 2800 bitos/ano
o colocam como a segunda causa de morte, aps o clon, por doena oncolgica
em Portugal (5).
Embora a idade mediana de diagnstico do cancro do pulmo se cifre nos 69
anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 anos, contribuindo para uma
significativa diminuio da esperana de vida global e dos anos de vida saudvel.
As doenas malignas respiratrias representam a nvel hospitalar um peso
significativo, no s pelo nmero de doentes que os hospitais tratam mas
tambm pelo nmero de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta
patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episdios de internamento, 59759 dias
de internamento com uma demora mdia de 12,4 dias (6).
Estas recomendaes iro permitir uma melhor abordagem da doena, de
acordo com a boa prtica mdica e a evidncia cientfica actualizada, o que no
deixar de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global
dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnstico e tratamento,
tornando possvel a avaliao de resultados atravs de auditorias internas ou
externas. Sero um elemento fundamental no processo de deciso clnica,
levando em considerao as preferncias e valores dos doentes, experincia e
valores dos clnicos e os recursos disponveis.
As decises teraputicas devero ser tomadas em equipas multidisciplinares. As
unidades prestadoras de cuidados oncolgicos devem interagir entre si, de modo
estruturado, dada a vastido de conhecimentos e de tcnicas associadas ao
diagnstico e tratamento do doente oncolgico (7) .

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RECOMENDAES NACIONAIS
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As sociedades cientficas tm, na ltima dcada, estimulado as reunies de


consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experincia
publicada foi possvel elaborar as recomendaes que se seguem. Estas, em
todos os casos em que h dados disponveis, fundamentam-se em nveis de
evidncia cientfica (Anexo 1) (7).
Factores de risco
O tabagismo o principal factor de risco para cancro do pulmo. O risco de
cancro do pulmo em fumadores de 15 vezes superior ao dos no fumadores.
A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o nmero
de cigarros fumados e com a durao do hbito, sendo tanto mais elevado
quanto mais precoce a idade de incio. Nos que deixam de fumar, o risco de
cancro comea a diminuir imediatamente, mas s aps 20 anos de abstinncia
tabgica se aproxima dos no fumadores. O tabagismo passivo um factor de
risco com importncia crescente (4).
Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposio a cancergenos
ocupacionais seja o maior responsvel pelo cancro do pulmo. Factores
conhecidos implicados incluem o arsnio, asbestos, crmio, nquel, rado e
hidrocarbonetos aromticos policclicos (8) (9) (10).
Algumas doenas respiratrias parecem predispor ao cancro do pulmo, como
a doena pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam
com fibrose pulmonar. A infeco por alguns vrus (papiloma vrus, EpsteinBarr) pode estar envolvida na carcinognese, possivelmente por transmisso de
oncogenes vricos para as clulas hospedeiras (12) (13).
Rastreio
Nos anos 70 e 80 do sculo XX, foram efectuados vrios rastreios, em grupos de
risco e com recurso radiografia do trax e citologia da expectorao. Estes, no
originaram qualquer reduo da taxa de mortalidade nos doentes avaliados,
comparativamente com o grupo controlo. Por tal motivo e no presente, no se

15

01
INTRODUO

recomenda a radiografia do trax e a citologia da expectorao para o rastreio do


cancro do pulmo (14) (15) (16) .
O mau desempenho da radiografia do trax neste contexto levou os
investigadores a avaliar outros meios de imagem nomeadamente a tomografia
computorizada (TC) espiral do trax de baixa dose. Vrios ensaios efectuados, de
que se destaca o International Early Lung Cancer Action Program (I- ELCAP),
utilizando este exame em grupos de risco, vieram demonstrar o potencial da TC
em revelar mais tumores e em detectar estes tumores em fases mais precoces do
que o que era possvel com a radiografia do trax. A TC embora com o potencial de
ser uma tcnica de rastreio efectiva no provou at ao presente que a sua
utilizao reduzisse a taxa de mortalidade (17) (18). Deste modo, no actual estado da
arte no se aconselha o rastreio do cancro do pulmo por TC como prtica clinica
corrente. No entanto, no contexto de risco elevado, recomenda-se que os
indivduos participem em ensaios clnicos.

16

02

DIAGNSTICO

17

02
DIAGONSTICO

O diagnstico e o estadiamento so fundamentais. S assim podemos saber o


tipo histolgico e o grau de extenso anatmica da doena e o estado
fisiolgico do doente, tendo em vista a melhor teraputica e prognstico. A
metodologia diagnstica dever ser rpida, menos agressiva e onerosa, mas
conclusiva.
Abordamos, de seguida, as vrias tcnicas diagnsticas. A sequncia de estudos
a realizar est dependente da anamnese, dum cuidadoso exame fsico, dos
antecedentes pessoais com ateno s co-morbilidades, do prvio estudo
analtico e imagiolgico com especial realce para a radiografia postero-anterior
e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torcica.
1. Citologia da expectorao
Particularmente til na investigao de doentes muito idosos, debilitados, com
patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocrdio, DPOC com grandes
bolhas e m funo respiratria) para as outras tcnicas diagnsticas invasivas.
As amostras mais rentveis, quer espontneas ou induzidas por soro
hipertnico, so as recolhidas das primeiras expectoraes profundas matinais,
em 3 a 5 dias consecutivos (67).
O achado de uma citologia de expectorao positiva, em especial num doente
com radiografia do trax normal implica sempre um estudo detalhado da
cavidade oral, faringe, laringe e esfago, locais origem da neoplasia em cerca de
32% destes casos (70). citologia da expectorao falta o valor localizador da
leso.
Embora com um custo menor do que qualquer outra tcnica invasiva, se estas
amostras no forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de
transmitirem um diagnstico afirmativo claro, a citologia como tcnica
diagnstica, s duplica outras tcnicas subsequentes e obrigatrias.
Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria

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de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais


dirigidos a antignios tumorais, identificar alteraes imunolgicas precoces
ou alterao do ADN das clulas epiteliais brnquicas(23).
2. Broncofibroscopia (BF)
provavelmente a tcnica mais utilizada no diagnstico do carcinoma
pulmonar. Os broncoscpios podem ser rgidos ou flexveis estando disponveis
numa variedade de dimetros. Para o diagnstico os broncofibroscpios so os
mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rgida est reservada
para certos tipos de tumor nalgumas localizaes anatmicas. Com os
broncofibroscpios mais modernos atingimos elevada rentabilidade
diagnstica, escassa percentagem de complicaes, excelente tolerncia e
segurana (20)(25). Globalmente,a BF apresenta uma taxa de complicaes de
0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% (28). Em todos os doentes,
ocasiona um aumento temporrio da obstruo brnquica a qual se reflecte
numa hipxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes
identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorizao com oximetria
de pulso e a administrao de oxignio por sonda. A monitorizao cardaca
deve fazer-se em todo o doente de risco cardaco elevado e o equipamento de
ressuscitao deve estar operacional e disponvel (22) (42).
A rentabilidade diagnstica depende da localizao e distribuio do tumor,
mas tambm da experincia do broncoscopista, da cooperao do doente, da
presena de hemoptises, do nmero de biopsias, do conhecimento anterior da
leso por TC e ainda do processamento e interpretao das amostras.
Mais de 70% dos carcinomas pulmonares so visveis pela BF. Nestes, com
endoscopistas experientes, combinando 3 a 5 biopsias com a citologia do
aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnstica ultrapassa, em regra, os
90%. Os sinais endoscpicos de carcinoma so muito variveis, estendendo-se
desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brnquica a

19

02
DIAGONSTICO

uma tpica massa vegetante (28) (30).


Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se trs tipos de leso tpica
ou sinais directos de tumor: a massa (uma formao com protuso ntida no
lmen brnquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfcie
mamilonada ou granulosa, colorao irregular com zonas plidas ou brancas,
alternando com reas hipervascularizadas); a infiltrao (leso mais ou menos
extensa, sem delimitao ntida, com mucosa irregularmente grossa e
hipervascularizada, por vezes granulosa e mamilonada) e a obstruo. Contudo
muitas outras cambiantes endoscpicas ou sinais indirectos (edema ou
fragilidade vascular tpica, congesto ou inflamao localizada, estenose,
rigidez brnquica, alargamento dos espores e compresso extrnseca) podem
corresponder a um carcinoma brnquico pelo que, em especial em doentes de
risco, estas leses devem ser objecto de investigao por aspirado e/ou
escovado e/ou biopsia (25) (28) (30).
Em tumores centrais endoscopicamente visveis, encontramos uma
rentabilidade diagnstica total de 91% com 94% nas leses centrais e 83% nas
leses perifricas (77).
A rentabilidade diagnstica em carcinomas perifricos, endoscopicamente no
visveis, cifra-se entre os 30 a 70%, dependendo das vrias tcnicas subsidirias
utilizadas. Leses difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma
bronquioloalveolar so mais facilmente diagnosticadas que pequenos ndulos
de dimetro mdio < 20 mm (69).
2.1. Aspirado e escovado brnquico
Com a broncofibroscopia temos acesso fcil s secrees traqueobrnquicas
que aspiradas permitem a identificao de clulas neoplsicas. Quando na
presena duma alterao endobrnquica sugestiva de carcinoma, o aspirado
brnquico tem uma rentabilidade diagnstica de 80%. Em leses perifricas, a
rentabilidade inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessrio, a instilao

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sobre a rea suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo
citolgico (57) (76).
A escovagem brnquica especialmente utilizada na colheita de amostras para
estudo citolgico de uma leso central com afectao predominantemente
intrabrnquica ou submucosa. Numa leso perifrica, recomenda-se a
escovagem preferencial do brnquio de drenagem da leso quando
identificada por fluoroscopia ou, na ausncia de controlo fluoroscpio, a
escovagem dos vrios brnquios segmentares de drenagem da rea
presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiolgico. A
sua rentabilidade diagnstica isolada de 94% para os tumores visveis
endoscopicamente e de 78% para os tumores perifricos (57) (77) (83). Como
complicao frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia (76).
2.2. Biopsia brnquica
A biopsia brnquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os
70% e 97% (38). A taxa mais elevada surge, naturalmente, no tumor visvel como
massa endobrnquica. O tamanho da maioria das biopsias obtidas por BF varia
entre os 2 e os 4 mm. O local das biopsias condicionado pela presena de sinais
directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realizao de 3-5 biopsias,
evitando, na rea lesada, as zonas necrticas ou hipervascularizadas (28) (70) (76).
recomendada a realizao de biopsias da mucosa brnquica a menos de 2 cm
da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas
biopsias revelam infiltrao tumoral em 10% destes doentes com tumor
primitivo mais perifrico. Tambm, em especial nos doentes com indicao
cirrgica, todos os espores lobares proximais leso devero ser avaliados,
pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltrao
neoplsica submucosa (71) (86).

21

02
DIAGONSTICO

2.3. Lavado bronquioalveolar


O papel principal do lavado bronquioalveolar nos doentes com carcinoma
pulmonar no diagnstico das infeces oportunistas associadas
quimioterapia. Pode ser til no diagnstico, manifestando as mais altas taxas de
rentabilidade, na doena neoplsica difusa como a disseminao metasttica, a
linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar (31) (48) (86). Em
amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citolgico
mostra uma correlao superior a 80% com o estudo histolgico (48). A presena
de aneuploidia celular no lavado tem-se mostrado altamente especfico para a
presena de malignidade pulmonar (23).
2.4. Biopsia pulmonar transbrnquica
A biopsia pulmonar transbrnquica por frceps est especialmente indicada na
doena parenquimatosa difusa, como a linfangite e a nodulao mltipla, onde
atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execuo com
ou sem controlo fluoroscpio (33) (75). Em leses pulmonares focais perifricas, a
rentabilidade est dependente do controle fluoroscpio, do tamanho da leso,
do nmero de biopsias efectuadas e do grau de inflamao peritumoral,
variando entre 33% e 60%. A abordagem ptima das leses nodulares
perifricas dever fazer-se com controlo TC ou fluoroscpio, se possvel um
fluoroscpio biplano ou no caso de um fluoroscpio uniplano rodando o brao
do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas leses
resultar da utilizao conjunta do controle biplano do fluoroscpio e da
execuo sobre a leso de biopsia + escovagem + lavado broncoalveolar (37). As
complicaes mais frequentes da biopsia pulmonar transbronquica so o
pneumotrax, que se resolve habitualmente sem drenagem torcica, e a
hemoptise de pequeno volume (33) (40) (77).

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RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

2.5. Puno-aspirao transbrnquica


Muitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltrao submucosa e
envolvimento peribrnquico o qual se reflecte endoscopicamente como
compresso extrnseca e estenoses brnquicas concntricas. Muitas vezes
vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituda por
uma rea tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos
ingurgitados (9) (50). A rentabilidade diagnstica da biopsia por frceps nestas
reas baixa, porque no conseguimos obter amostras tecidulares das
camadas submucosas ou peribrnquicas realmente atingidas no processo
neoplsico. A puno-aspirativa transbrnquica por agulha, inicialmente
apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilizao
com o broncofibroscpio, est particularmente indicada no estudo destas
leses. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da rvore
brnquica e da sua relao com as vrias estruturas mediastnicas adjacentes (33)
(37) (40)
. Muitos autores recomendam o conhecimento imagiolgico prvio da rea
lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrnquicos e
submucosas a rentabilidade isolada da biopsia por frceps no ultrapassa os
55% enquanto a biopsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinao das
duas tcnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a
escovagem dessa rea, a rentabilidade fixa-se nos 97%. O nmero ptimo de
passagens biopsicas aspirativas no consensual (trs para a maioria dos
autores), mas uma maior rentabilidade estar mais directamente relacionada
com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente,
que com o nmero de biopsias (33) (34) (70) (91).
Outra utilizao da puno-aspirativa transbrnquica, por agulha, no estudo
dos tumores perifricos. A rentabilidade para leses com menos de 20 mm de
dimetro idntica da biopsia transbrnquica por frceps (< 35%) mas para
leses superiores a 20mm de dimetro a rentabilidade aumenta de 52% para
76% quando preferimos a puno transbrnquica por agulha com controle

23

02
DIAGONSTICO

fluoroscpio (70).
Esta tcnica tem particular interesse no estudo das adenopatias mediastnicas
previamente identificadas em estudos imagiolgicos. Para o estudo das
adenopatias subcarinais, a puno-aspirao transbrnquica permite, em
centros experientes, o adequado estadiamento mediastnico em 85% dos
doentes, evitando em muitos casos a realizao da mediastinoscopia ou
mediastinotomia (86) (88) (93). Mesmo em carinas de aspecto normal mas com
evidncia imagiolgica de leso subcarinal, a biopsia evidenciou leso tumoral
em mais de 50% dos casos. Quando da realizao da broncofibroscopia, em
todos os doentes com tumor endobrnquico e carina alargada e/ou
demonstrao tomodensitomtrica de adenopatia subcarinal alargada,
recomenda-se a execuo transcarinal duma biopsia-aspirativa transbrnquica
(58) (86) (88)
.
Disponveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicaes o
pneumotrax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da
agulha atravs da parede do broncofibroscpio (86).
3. Puno e Biopsia Transtorcica
3.1.Puno-aspirao transtorcica
A tcnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscpio,
ecotomogrfico ou tomodensitomtrico, apresenta escasso desconforto para o
doente com elevada rentabilidade diagnstica. o procedimento de eleio
para o estudo de leses parenquimatosas perifricas nomeadamente em
ndulos suspeitos a partir de 8 mm de dimetro (68) (83). A sensibilidade
diagnstica global, excede os 90% mesmo em pequenas leses(86).
Os factores com influncia na rentabilidade so o tamanho da leso e a distncia
parede apresentando as melhores taxas as leses entre 20mm e 60mm,
prximas da parede torcica (74). Em grandes massas pulmonares escavadas, com

24

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

suspeita de reas neurticas, a puno-aspirao dever ser feita periferia em


rea tecidular no-necrtica (74) (94).
A puno-aspirao transtorcica pode ser executada pelo mtodo cortante ou
aspirativo. A opo aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com
uma reduzida taxa de complicaes, o aspirado s permite estudo citolgico
preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a
comprovao da malignidade mas impossibilita a identificao histolgica.
3.2. Biopsia transtorcica
A opo cortante utiliza agulhas 16-18G em leses intra-parenquimatosas e
14G em massas de base pleural, permitindo que o material seja estudado
citohistolgicamente com a consequente identificao patolgica. o
dimetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de
complicaes. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doena fibrtica
difusa ou enfisema bolhoso, quando a leso tem uma localizao profunda (>
30mm da parede) no parnquima, quando a leso mostra reas de cavitao,
quando so necessrias mltiplas passagens e quando o operador
inexperiente (70) (74). As complicaes mais comuns so o pneumotrax que
ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torcica em 2 a 10%. A
hemoptise surge em 5 a 20% dos casos e habitualmente de pequeno volume.
A mais sria complicao, embora rara, a disseminao e implantao de
clulas neoplsicas no trajecto da biopsia (70) (93).
Alguns autores tm tambm utilizado esta tcnica na abordagem de leses
centrais, justa mediastnicas, peri-orgos vitais, mantendo boa sensibilidade
diagnstica sem significativo aumento das complicaes (86).

25

02
DIAGONSTICO

4. Sonografia endobrnquica e sonografia endoesofgica


A sonografia endobrnquica adapta um transducer, inserido via
broncofibroscpio nos brnquios a estudar, permitindo detectar e localizar
leses extra-brnquicas. Estudos preliminares tm demonstrado elevada
capacidade na identificao de estruturas mediastnicas incluindo grandes
vasos, esfago e adenopatias. A identificao de adenomeglias e da sua
relao com a via area tm conduzido a uma melhoria diagnstica de tcnicas
como a puno-aspirativa transbrnquica (43) (45) (87).
A sonografia endoesofgica permite o estudo do mediastino posterior e
inferior, em especial as adenopatias para-esofgicas e massas com extenso
retro-traqueal.
5. Toracocentese, biopsia pleural e toracoscopia
O derrame pleural frequentemente a primeira manifestao e fonte de
diagnstico de carcinoma primitivo brnquico. Habitualmente, a comprovao
neoplsica pleural indica uma fase avanada da doena, simbolizando um mau
prognstico e uma esperana de vida inferior a 12 meses (44)(70) . O
adenocarcinoma o tipo histolgico que com mais frequncia envolve a pleura,
devido sua localizao perifrica e tendncia disseminao por
contiguidade(72) (73). Um derrame diagnosticado como neoplsico quando
clulas malignas so citologicamente encontradas no lquido pleural ou
identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biopsia pleural
cega, toracoscopia ou toracotomia (70) (83).
Certos derrames podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem
invaso pleural comprovada. Designados paramalignos, podem surgir
secundrios a obstruo linftica, a atelectasia por obstruo brnquica, a
pneumonia ou a insuficincia cardaca congestiva (72) (73).

26

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

5.1. A citologia do liquido pleural , como exame diagnstico, mais sensvel


que a biopsia pleural cega j que as metstases pleurais tm habitualmente
uma disseminao multifocal. Com fins diagnsticos, a citologia positiva em
60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia
aumenta (5-10%) com a repetio da tcnica. Determinadas caractersticas do
lquido pleural esto directamente relacionadas com uma maior rentabilidade
das tcnicas diagnsticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60
mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L(37) (72) (73).
5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou
de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos
centros simultaneamente com o estudo citolgico do lquido, mostram em
conjugao rentabilidades de 65 a 75%. Tambm a repetio da biopsia pleural
pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia
torcica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde,
sob orientao, a biopsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70%(58) (72) (73).
5.3. A toracoscopia mdica ressurgiu nos ltimos 20 anos, como uma
excelente tcnica diagnstica e teraputica pleural, devendo-se tal a uma
substancial evoluo da tecnologia endoscpica e de anestesia local(26). Cerca
de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnstico depois do
estudo citolgico do liquido e histolgico da biopsia pleural cega (26) (29). A
toracoscopia, permite a inspeco e a biopsia, sob viso directa de qualquer
leso suspeita. No diagnstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma
sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo
negativo de 93% (26) (56). Porque a metastizao pleural de carcinoma pulmonar
ocorre inicialmente a nvel das pleuras diafragmtica e mediastnica, alguns
autores recomendam a toracoscopia na avaliao imediata a uma citologia
negativa (56).

27

02
DIAGONSTICO

6.Cirurgia torcica video-assistida


Recentes avanos no equipamento cirrgico endoscpico, na tecnologia vdeo
e um apuramento na tcnica cirrgica, conduziram expanso da toracoscopia
mdica, emergindo a cirurgia torcica video-assistida como uma alternativa
cirrgica diagnstica toracotomia clssica. Menos invasiva, permite, para
alm do estudo pleural, biopsias de leses pulmonares e massas mediastnicas
com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de
internamento (12) (51). Como tcnica cirrgica requerendo anestesia geral,
imprescindvel uma correcta avaliao clnico-fisiolgica prvia, bem como um
actualizado estudo imagiolgico torcico por tomografia computorizada .
Esta tcnica permite o diagnstico de 10% dos derrames no esclarecidos
anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptao e
loculao, secundrios a implantes neoplsicos mediastnicos e quando
surgidos no contexto de mesotelioma (12) (51).
hoje uma das opes major, no estudo da patologia mediastnica primria ou
secundria. Permite, com ptima visualizao, ter um acesso excelente a reas
to complexas para diagnstico como sejam a janela aorto-pulmonar
esquerda, os planos subcarinais e subazigos direita, as reas para-esofgicas e
os tumores do mediastino posterior (12) (51). Mostra tambm uma alta
rentabilidade no estudo diagnstico de leses parenquimatosas.
7. Mediastinoscopia e Mediastinotomia
A mediastinoscopia utiliza uma inciso cervical anterior, atravs da qual o
cirurgio tem acesso s estruturas adjacentes traqueia e veia cava superior
permitindo a avaliao diagnstica das reas paratraqueais, pr-traqueais e
algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior um mtodo
diagnstico cirrgico mais extenso, muitas vezes complementar
mediastinoscopia, para o estudo de reas inacessveis a esta tcnica. Realizada
atravs de uma toracotomia limitada, no segundo espao intercostal, do lado a
investigar, permite avaliar ndulos e tumores com invaso do mediastino

28

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

anterior. A mediastinotomia direita permite a visualizao e biopsias das


adenomeglias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia
esquerda, para alm do estudo das adenomeglias, permite o estudo dos
tumores do lobo superior esquerdo com extenso para o brnquio principal e
janela aorto-pulmonar (31) (81).
Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a
mediastinoscopia ou mediastinotomia ser desnecessria. Contudo, se a TC
mostrar adenopatias de dimetro menor superior a 10mm ou a presena de um
tumor com uma componente mediastnica importante ou a PET mostrar
hiperfixao, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50%
de toracotomias desnecessrias (52) (79).
8. Toracotomia exploradora
Os mtodos diagnsticos anteriormente descritos, isolados ou em combinao,
de agressividade crescente, so habitualmente suficientes para o diagnstico
de um carcinoma pulmonar. Raramente, so inconclusivos, justificando o
recurso toracotomia exploradora.Esta tcnica permite a avaliao simultnea
da extenso local e grau de operabilidade. A mortalidade da tcnica ronda 1% (32)
(37)
.
9. Broncoscopia virtual
Esta tcnica no envolve broncofibroscopia ou a insero de qualquer
instrumento nas vias areas. Imagens semelhantes s visualizadas com o BF so
criadas por uma tomografia computorizada torcica, com reconstruo
tridimensional da anatomia traqueobrnquica. Podemos ver as alteraes
endobrnquicas e sua relao com as estruturas intratorcicas. Com ela,
podemos percepcionar as alteraes e planear os procedimentos diagnsticos
complementares (43) (89).

29

02
DIAGONSTICO

10. Outros mtodos diagnsticos


Ocasionalmente, o diagnstico citohistolgico de carcinoma pulmonar pode
ser feito por biopsia/aspirao de gnglios perifricos palpveis
nomeadamente das regies supraclaviculares, cervicais ou axilares; por biopsia
de leses cutneas; por puno/aspirao de medula ssea ou por biopsia de
leses secundrias manifestadas a nvel cerebral, heptico ou sseo (47).

30

03

ESTADIAMENTO

31

03
ESTADIAMENTO

Estadiar um tumor avaliar a sua extenso anatmica e integr-lo num grupo


para o qual as opes teraputicas e as perspectivas prognsticas so as mais
uniformes possveis (82).
O estadiamento, consoante obtido em diferentes perodos de evoluo da
doena, divide-se em:

Estadiamento clnico (cTNM), baseado na extenso anatmica da


doena, determinado ps vrias tcnicas diagnsticas e de estadiamento, excepto a toracotomia.

Estadiamento cirrgico (sTNM), baseado na informao obtida no


momento da toracotomia, incluindo o resultado da biopsia de cortes
por coagulao.

Estadiamento patolgico (pTNM), baseado nos achados da toracotomia e na histologia da pea ressecada e gnglios linfticos.

Estadiamento de retratamento (rTNM), efectuado quando, aps a


teraputica anterior instituda, a doena recidiva ou progride.

Estadiamento post-mortem (aTNM), baseado nos dados da


autpsia.

1 - Estadiamento anatmico torcico metodologia de avaliao


Para o estadiamento utilizamos uma srie de procedimentos lgicos e
sequenciais. Uma histria clnica cuidada , desde logo, fundamental na
orientao da investigao e na sugesto do estdio. O exame objectivo
precioso na deteco de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, leses
cutneas, dores sseas, hepatomeglia ou deficits neurolgicos. Dos exames
laboratoriais de rotina, a existncia de uma anemia, uma pancitopenia, um
clcio srico ou uma fosfatase alcalina elevada ou uma funo heptica alterada
podem ser orientadores da doena metasttica a esclarecer posteriormente (82).
O radiograma torcico d-nos muitas vezes e logo a noo do tamanho, da
presena de atelectasia, de um derrame pleural, da elevao duma hemicpula

32

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

diafragmtica, da destruio costal.


Sempre que seja detectado um derrame pleural, este dever ser avaliado por
toracocentese, com estudo citolgico do lquido e/ou histopatolgico da
biopsia pleural (41) (62).
A tomografia computorizada (TC) torcica hoje imprescindvel ao
estadiamento. Para alm de uma imagem detalhada do tumor primrio e da sua
relao anatmica com outras estruturas mediastnicas, informa-nos da
presena de outras leses parenquimatosas, pleurais, costais e da localizao e
tamanho dos ndulos mediastnicos. A injeco de contraste permite clarificar
e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastnicas de estruturas
vasculares.
Apesar dos quase 20 anos de experincia com a TC, a avaliao imagiolgica do
envolvimento nodal ainda baseado no tamanho do ndulo. Um dimetro
menor ganglionar superior a 10 mm o habitual critrio para diferenciar ndulo
mediastnico benigno de maligno. Este critrio mostra em 42 estudos uma
sensibilidade mdia de 79% e uma especificidade de 89%.
A TC orienta ainda na execuo de tcnicas complementares nomeadamente
biopsia aspirativa transtorcica, mediastinoscopia ou cirurgia torcica video-assistida (12) (51).
A broncofibroscopia (BF) to importante no diagnstico como no
estadiamento. obrigatrio uma cuidadosa inspeco das vias areas
superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brnquios. A descoberta de uma
corda vocal paralisada, uma leso focal secundria insuspeita, uma carina
alargada ou infiltrada, ou uma extenso proximal da neoplasia pode alterar
radicalmente o estdio, e a consequente abordagem teraputica. Via BF,
podemos ainda realizar uma biopsia aspirativa transbrnquica por agulha para
estadiar o mediastino. Em mos experientes, a sensibilidade varia entre 75% e
90% dependendo das alteraes mediastnicas por TC (22).
Modernamente, a ecoendoscopia brnquica e esofgica tm permitido o
estudo imagiolgico das reas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para-esofgicas.
33

03
ESTADIAMENTO

Mltiplos estudos sobre o papel da ressonncia magntica (RM) torcica no


tm demonstrado um benefcio claro da RM sobre a TC no estadiamento do
carcinoma pulmonar. A RM ser particularmente til no estudo dos tumores do
vrtice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor
diferenciao da invaso da parede torcica, corpos vertebrais, plexo braquial e
subclvia. Outras indicaes da RM torcica sero o estudo dos tumores com
invaso da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invaso vascular
(41) (52)
.
A tomografia por emisso de positres (PET), baseada nas propriedades
bioqumicas dos tecidos, um mtodo til na diferenciao entre leses
benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades
entre 77% e 100%. Falsos positivos esto referenciados em leses inflamatrias
como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos
inflamatrios ps-radioterapia.
Na deteco do envolvimento ganglionar mediastnico, a PET apresenta uma
sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, que so
valores muito superiores aos obtidos com a TC (52). No estdio I, para muitos
autores, uma PET mediastnica negativa sugere a mediastinoscopia como
desnecessria e recomenda a imediata toracotomia. J na doena localmente
avanada (N2 e N3) a PET em combinao com a TC apresenta uma
sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95%, respectivamente. Mais
recentemente, uma meta-anlise, comparando a PET (14 estudos, 514 doentes)
com a TC (29 estudos, 2226 doentes), mostrou que a PET significativamente
mais eficaz na identificao da metastizao nodal mediastnica (p<0.001).
Tambm na avaliao da metastizao distncia, a PET, num estudo
prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade
de 100% e 94% respectivamente.
Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliao da
resposta quimioterapia e radioterapia.

34

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Tambm a PET parece ter valor prognstico e na deteco da recidiva tumoral.


Na doena residual ou recidivante, a PET tem uma sensibilidade de 100% e uma
especificidade de 96%, quando comparado com a TC torcica que mostra uma
sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos prximos anos iremos
assistir a uma definio do real valor do PET e do PET c/TC no diagnstico e em
especial no estadiamento do cancro do pulmo.
Habitualmente, um estadiamento cirrgico invasivo est reservado na
avaliao definitiva ganglionar mediastnica, especialmente quando, excluda
uma metastizao distncia, dessa avaliao depende uma teraputica
curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena inciso cervical, permite-nos o
estudo dos gnglios mediastnicos paratraqueais superiores, inferiores e
hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extenso
proximal dos tumores do LSE e os gnglios subarticos e paraarticos. Com a
cirurgia torcica video-assistida podemos avaliar da infiltrao ganglionar
neoplsica na janela aorto-pulmonar e reas subcarinais.
2. Estadiamento anatmico extra-torcico metodologia de avaliao
2.1.Fgado
A avaliao do envolvimento heptico um componente major do
estadiamento. Para o seu estudo, utilizamos habitualmente a Eco heptica, a TC
abdominal e, ocasionalmente, a RM heptica. A TC abdominal o mtodo
preferencial de avaliao, revelando, muitas vezes na sequncia de indicadores
clnico-laboratoriais (hepatomeglia nodular, elevao das transaminases e da
fosfatase alcalina), mltiplos focos metastticos. Falsos-positivos podem
resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir
em situaes de envolvimento metasttico isodenso difuso. Casos duvidosos
podem esclarecer-se por ECO ou RM. Ocasionalmente, a biopsia heptica
percutnea ou por peritoneoscopia pode ser necessria (41) (52) (62).

35

03
ESTADIAMENTO

2.2. Supra-renais
A TC torcica, imprescindvel na avaliao do doente com carcinoma
pulmonar, e deve, tecnicamente, estender-se ao abdmen superior,
nomeadamente at ao nvel das supra-renais. Em 18% a 32% destes doentes so
relatadas metstases a esse nvel. Por outro lado, 2 a 9% da populao geral tm,
por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento
etiolgico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma
fundamental. Embora leses unilaterais com mais de 30 mm sejam
provavelmente metastticas, podemos utilizar duas tcnicas imagiolgicas
adicionais para o seu esclarecimento, a RM e a cintigrafia com 131 I-6
betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulao de
gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessrio o recurso
biopsia por agulha ou biopsia cirrgica (41) (52) (62).
2.3. Crebro
Em muitos centros, a TC craneana executada, por rotina, em todos os doentes
com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes tm leses secundrias
cerebrais na ausncia de um quadro clnico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais
neurolgicos focais, a TC craneana com contraste revela leses metastticas em
mais de 50% dos casos. Porque, muitas vezes, as leses so muito pequenas em
locais de difcil visualizao em TC, outros centros e outros autores
recomendam a RM cerebral , combinada com a injeco de gadolnio, como a
tcnica major no despiste de leses secundrias. A ressonncia ser
recomendada sempre na confirmao da metstase nica e na deteco de
metstases nodulares epidurais (52) (62).

36

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

2.4. Ossos
A tcnica major na deteco de metstases sseas a cintigrafia ssea com
tecnecio 99m. Contudo, alteraes degenerativas vertebrais e cicatrizes de
velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da
conjugao do cenrio clnico com alteraes laboratoriais, do radiograma
sseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares
com ressonncia magntica da rea lesada e mesmo biopsias dirigidas (52) (62).
3. Estadiamento fisiolgico
o conhecimento da capacidade do indivduo em suportar a teraputica. O uso
isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma
radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma
mortalidade relacionada de 5%.
Avaliaes adequadas do estado geral (performance status), de outras
patologias coexistentes, do estado nutricional, da funo renal e heptica, da
capacidade cardaca e pulmonar so imprescindveis (35).
O estado geral exprime-se, habitualmente, na escala de Zubrod. medida que o
estado geral se degrada, as complicaes da teraputica aumentam e a
sobrevida diminui. recomendado, consensualmente, que apenas os doentes
com Zubrod < 3 possam ser submetidos a teraputicas agressivas (82).
Igualmente qualquer teraputica s recomendvel na presena de um
razovel estado nutricional. A ingesto de 1500 a 2000 Kcal/dia desejvel
nestes doentes. Tambm uma diminuda funo renal, uma inadequada reserva
medular, graves alteraes gastrointestinais e hepticas so condicionadoras
da eliminao de alguns frmacos do regime teraputico, da frequente
necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade
relacionada com a teraputica (70).
Outras doenas coexistentes no-neoplsicas podem condicionar a
abordagem teraputica. So exemplos, a insuficincia cardaca congestiva cuja
teraputica dever ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificar a

37

03
ESTADIAMENTO

no incluso no regime teraputico de alguns frmacos cardiotxicos; um


enfarte do miocrdio recente, contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses
pelo risco aumentado de enfarte peri-operatrio; a doena pulmonar crnica
obstrutiva que justifica a no opo por frmacos com significativa toxicidade
pulmonar; uma diabetes descompensada, a justificar o uso criterioso, quando
necessrio, de corticides sistmicos (35) (59).
No estadiamento fisiolgico crucial a avaliao cardiolgica. Uma cuidada
histria clnica e exame fsico pode revelar a presena de arritmias, hipertenso,
valvulopatias ou insuficincia cardaca. Nestes doentes, o ECG e o
Ecocardiograma so recomendados na avaliao inicial. Uma prova de esforo,
estudo hemodinmico, cintigrafia ou angiografia coronria pode justificar-se
pontualmente na determinao pr-operatria do risco cardaco (70).
A deciso de operabilidade, sempre individualizada, no dever ser baseada
num nico parmetro funcional, mas sim numa avaliao, quando possvel,
sistematizada e global (35) (59).
A funo pulmonar dever ser a suficiente para permitir uma vida activa aps a
teraputica. Da avaliao funcional nomeadamente pr-operatria devero
fazer parte de forma escalonada:
Nvel 1 Espirometria com determinao da capacidade vital (CV), do volume
expiratrio mximo segundo (VEMS) e o ndice de Tiffeneau (IT); a gasometria
arterial em repouso; a capacidade de difuso (DLCO); a determinao da
resistncia das vias areas (Raw) por pletismografia; prova da marcha de 6
minutos.
Nvel 2 Cintigrafia de perfuso procurando determinar, segundo a frmula de
Kristersson, o VEMS ps-operatrio.
VEMS (pr-operat) X % de perfuso
VEMS ps-operat.= -------------------------------------------------------100
Nvel 3 Prova de esforo (ergometria), em tapete ou cicloergmetro
procurando determinar mltiplos parmetros nomeadamente a VO2 e VCO2.

38

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

CARCINOMA PULMONAR
Avaliao inicial / Estadiamento recomendado
TC trax com extenso s supra-renais, com CIV
Estdio I (perifrico T1, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia
PET - TC a)

Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0)


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia

Estdio II - T1-T2, N1 | Estdio IIB - T3, N0


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

Estdio IIIA - T3, N1


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna e transio cervico-torcica
nas leses do sulco superior

Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna se clinicamente indicado

Estdio IIIB - T4, N0-N1


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC | TC/RM Craneana


Confirmao de N3 por: mediastinoscopia
mediastinotomia, puno biopsia transtorcica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica
video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3


TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm
ou gg supraclaviculares palpveis)

TC/RM Craneana
Confirmao de T4 por: mediastinoscopia
Estdio IIIB - T4, N2-N3
mediastinotomia, puno biopsia transtorcica,
TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm)
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica
video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural
no diagnstica

Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)

Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita

Estdio IV - M1
(metstase solitria - supra renal, crebro e leso
pulmonar ressecvel)

Estdio IV - M1 (metstases disseminadas)


Necessrio apenas confirmar uma leso metasttica
no conceito de doena disseminada

Avaliao de acordo com a clnica

a)se PET - TC positivo necessrio confirmao patolgica ou outra.


se PET - TC positiva no mediastino, necessria confirmao patolgica ganglionar.
39

03
ESTADIAMENTO

CARCINOMA PULMONAR
Avaliao inicial / Estadiamento recomendado
TC toraco-abdominal com CIV (sem PET/CT disponvel)
Estdio I (perifrico T1, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia
Cintigrafia ssea

Estdio I (perifrico T2, N0 ou central T1 - T2, N0


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea


Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
nos tumores no escamosos

Estdio II - T1-T2, N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea


Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

Estdio IIB - T3, N0 | Estdio IIIA - T3, N1


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea


Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna e transio cervico torcica no
sulco superior

Estdio IIIA - T1-T2-T3, N2


TC do mediastino positiva (gg homolaterais 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea


Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna se clinicamente indicado

Estdio IIIB - T4, N0-N1


TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | TC/RM Craneana


Cintigrafia ssea | Confirmao de N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
puno biopsia transtorcica,
cirurgia torcica video assistida
ou biopsia gg supraclavicular

Estdio IIIB - T1-T2-T3, N3


TC do mediastino positiva (gg contralaterais 10mm
ou gg supraclaviculares palpveis)

Broncofibroscopia | TC/RM Craneana


Cintigrafia ssea |
Confirmao de T4, N2-N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
puno biopsia transtorcica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torcica
video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estdio IIIB - T4, N2-N3


TC do mediastino positiva (gg mediastnicos 10mm)

Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural
no conclusiva

Estdio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericrdio)

Broncofibroscopia | Cintigrafia ssea


Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Biopsia ou resseo da Supra Renal suspeita

Estdio IV - M1
(metstase solitria e leso pulmonar ressecvel)

Estdio IV - M1

Avaliao de acordo com a clnica

(metstases disseminadas)
40

04

ABORDAGENS TERAPUTICAS

41

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

A. CARCINOMA DO PULMO DE NO PEQUENAS CELULAS (CPNPC)


Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas teraputicas biolgicas,
qualquer destas associadas entre si e sempre melhor teraputica de suporte,
constituem as principais armas teraputicas no tratamento do cancro do
pulmo.
1. Cirurgia
Em geral, para doentes com doena do Estdio I ou do Estdio II, a cirurgia
fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirrgico usado vai
depender da extenso da doena e da reserva cardiopulmonar do doente (96).
Sempre que possvel, esto recomendadas ressees anatmicas.
Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastnico completo imprescindvel,
mas a metodologia indicada de estadiamento, ou seja, amostragem de todos os
grupos ganglionares versus a amostragem dos gnglios especficos, permanece
controversa (97).
A cirurgia torcica por toracoscopia vdeo assistida (VATS) uma modalidade de
tratamento cirrgico menos invasiva que est a ser incrementada actualmente
em todos os aspectos do cancro de pulmo (100). Os estudos publicados sugerem
que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crnica
com a VATS mnima; o procedimento requer um tempo mais curto de
hospitalizao, est tambm associado a morbilidade e mortalidade
menores(101) (102) (103) .
Os doentes em estdio I com cirurgia efectuada por VATS com disseco dos
gnglios mediastnicos tm taxa de sobrevivncia a 5 anos, sobrevivncia a
longo prazo, e recidiva local comparveis queles conseguidos pela cirurgia
clssica (104) (105) (106).
A cirurgia torcica vdeo assistida parece ser benfica nas populaes mais
velhas e em doentes de alto risco (107) (108). Baseando o seu efeito favorvel na

42

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

recuperao e na morbilidade ps operatria, a cirurgia vdeo assistida


includa nas orientaes como uma opo praticvel para doentes que so
cirurgicamente tratveis desde que os princpios oncolgicos e os princpios da
disseco cirrgica no sejam comprometidos. controverso se as cirurgias
poupadoras, tais como segmentectomia e a resseco em cunha, so teis nos
doentes com funo pulmonar gravemente reduzida que no seriam de outra
maneira candidatos cirurgia (109) (110).
Princpios da resseco cirrgica no cancro do pulmo

O planeamento geral da teraputica deve ser definido por uma


equipa multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento
(excepto emergncias) (2A).

A deciso da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por


cirurgies torcicos com experincia em cirurgia torcica oncolgica
(2A).

Se h reserva funcional efectuar resseces anatmicas lobectomia ou pneumectomia (2A).

Se no h reserva funcional, considerar a resseo pulmonar atpica


ou a segmentectomia (2A).

Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos


ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) (2A).

Cirurgia torcica assistida por vdeo (VATS) permitida se no


forem comprometidos os princpios gerais da linfadenectomia (2A).

Lobectomia com sleeve prefervel pneumectomia - se margens


negativas e anatomicamente apropriadas (2A).

Colocao de clips de titnio como orientao para a radioterapia,


sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas (2A).

43

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

2. Radioterapia
A Radioterapia acompanhou-se na ltima dcada de uma enorme evoluo,
que permitiu alcanar nveis de grande qualidade, j que associa as mais
modernas tcnicas de imagem a novos sistemas computorizados de clculo
dosimtrico (117) (119).
Tambm o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias
possibilitou diversificar os tipos de irradiao, com escolha de mltiplos feixes e
energias. No caso particular do cancro do pulmo, possvel agora realizar
escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes
(116) (118)
.
Novas tcnicas de tratamento como a radioterapia conformacional
tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com
intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos
casos de difcil soluo dosimtrica, bem como a incorporao de tcnicas que
contemplam o movimento do ciclo respiratrio na fase de irradiao vem
proporcionar nveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia.
Princpios da radioterapia no cancro do pulmo
Pretende-se deste modo estabelecer regras mnimas que garantam padres de
qualidade aceitveis na realizao destes tratamentos:
Radioterapia Radical

A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de


alta energia(155) (A):

Energia mnima fotes 6Mv


Energia recomendada fotes 15Mv
A utilizao de energias mais baixas em megavoltagem (< 6Mv e
60

Co) s aceitvel em casos de Radioterapia paliativa, sendo


contudo recomendveis as energias atrs referidas.(155) (A).

44

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

O volume de tratamento deve ser definido por TC (155) (A)


Privilegiar solues com a introduo de tcnicas de imagem por RMN
e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessrio, tecnicamente
possvel e exequvel(155).

O tratamento dever ser sempre baseado num planeamento


dosimtrico computorizado(155) (A).
Mnimo requerido obrigatrio planeamento dosimtrico 3D
conformacional.
Devem ser preferidas solues de planeamento dosimtrico computorizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e
com IGRT (radioterapia guiada por imagem).

O tratamento de radioterapia deve privilegiar solues que diminuam a toxicidade associada ao tratamento(155) (B).
Tcnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem).
Tcnicas de irradiao em fase do ciclo respiratrio respiratory gating.
Tcnicas de controlo activo da respirao active breathing control.

As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro


do pulmo(155) (B):

Quimio-radioterapia pr-operatria: 4445 Gy em fraces


de 1,82 Gy

Radioterapia ps-operatria: 50 Gy em fraces de 1,82


Gy

Quimio-radioterapia radical(155) (B): 6066 Gy com


fraces de 1,82 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das
tcnicas disponveis. Podem ser atingidas doses superiores
sempre que as tcnicas utilizadas assim o permitam (com
reduo volumtrica e aps avaliao do respectivo
histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos
rgos adjacentes (pulmo contra-lateral, V20, corao,
medula, etc.)

45

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

Adquire particular importncia nesta forma de abordagem


teraputica o planeamento por PET- CT (prefervel). No caso de ser
possvel dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT dever
realizar-se uma 1 PET-CT para apreciao do verdadeiro estdio e
localizao da doena de modo a que, quando se avanar com a RT,
seja possvel, na 2 PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir
os volumes a irradiar.
Esta avaliao de extrema importncia dada a necessidade de irradiar
todos os locais onde houve evidncia de doena (volume tumoral prQT) at um patamar de dose e depois realizar um reforo de dose
(boost) sobre os locais onde ainda possa persistir doena residual
(volume tumoral ps-QT), de maneira a obter o melhor controlo local
com este nvel superior de dose.
Em caso de necessidade dever ser realizada RM do mediastino para
melhor avaliao da doena a este nvel.
Radioterapia radical (155) (B):
A RT deve ainda ser usada como modalidade nica de tratamento curativo nos
doentes com estdio I e II medicamente inoperveis, mas com razovel
performance status e expectativa de vida.
Neste contexto, devem ser atingidas doses

70 Gy com fraccionamento de

1,8-2,0 Gy.
A radioterapia estereotxica (SRT) e/ou radiofrequncia ablativa (RFA) podem
ser opes para um doente que recuse a cirurgia ou no possa tolerar a cirurgia
por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, m funo pulmonar,
e/ou comorbilidades. (B)
Quimio-radioterapia no CPPC(155) (B):
50 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,8-2,0 Gy

Fraccionamento clssico

46

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

45 Gy dose mnima recomendada em fraces 1,5 Gy bi-dirias

Hiperfraccionamento
As fraces bi-dirias no regime hiperfraccionado devem obedecer a
um intervalo mnimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser
preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a
hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores
resultados, este deve ser sempre ponderado em funo da
morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade tcnica e
do estado geral do doente. A opo de tratamento com
fraccionamento clssico continua a ser vlida para esta patologia.
Radioterapia profilctica craneana (no CPPC) (155) (B):
36-40Gy com fraccionamento clssico de 2,0-2,5Gy.
Radioterapia paliativa
A Radioterapia aplicada no estdio IV realizada com intuito paliativo,
dependendo(155) (B):
- do local da leso ( SNC, osso, supra-renal, brnquico, etc );
- da inteno do tratamento (cito-reduo/ alvio da dor, hemostase,
descompresso/ desobstruo, preveno de fracturas patolgicas, etc.)
Metstases do crebro
A1 - nica e ressecvel totalmente
Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana(B)
Aps a Cirurgia o doente dever realizar RM craneo-enceflica (CE) para
averiguar se a remoo foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento
adjuvante(B):
- Radioterapia holocraneana
- Radiocirurgia estereotxica
- Ambas

47

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

A2 - nica e ressecvel parcialmente ( leso residual persistente )


Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia
estereotxica(B).
Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia
holocraneana, fraces inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia (B).
O estado geral do doente e a extenso da doena, para alm de outros aspectos
(idade, capacidade cognitiva, etc.), devero auxiliar na seleco do melhor
tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia
ou radioterapia holocraneana + radiocirurgia)(B).
A3 nica e irressecvel
Radiocirurgia estereotxica e/ou radioterapia holocraneana (B).
A4 - Mltiplas
Radioterapia holocraneana(B)
No caso de persistncia residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses aps a
concluso da radioterapia) de duas ou trs leses residuais de pequenas
dimenses, dever ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia
estereotxica, se a doena estiver controlada.
Metstases sseas
A radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma
fractura patolgica, conseguir alvio antlgico ou evitar uma compresso
medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia )(155) (B).
Na compresso medular, por constituir uma emergncia, dever ser iniciada de
imediato (B).
A localizao de uma leso prximo da medula aconselha, se possvel, o uso de
tcnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e
simultaneamente respeitar a tolerncia medular(155).
Deve-se considerar a estabilizao ortopdica, para alm da radioterapia, se

48

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

existir esta hiptese ou houver o risco de fractura.


O local da leso, a dimenso do volume a irradiar e o seu objectivo determinam
o tipo de fraccionamento.
Sndrome da veia cava superior
Pode constituir uma emergncia, a ponto de no ser obrigatrio a obteno de
um diagnstico histolgico para que o seu tratamento se inicie.
Podero empregar-se fraces iniciais maiores durante os primeiros dias com
posterior alterao do fraccionamento(C).
Descompresso/citoreduo de massas tumorais locais ou metastticas
No caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastticas (incluindo as
supra-renais) que ocasionem dor por compresso ou infiltrao, pode-se
empregar radioterapia externa com inteno cito-redutora e antlgica(B).
O local da leso e a sua dimenso determinam o tipo de fraccionamento e dose
total.
Hemoptises
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses
endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente
com outras tcnicas(C).
Obstruo brnquica
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de leses
endobrnquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente
com outras tcnicas para desobstruo brnquica(C).
A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar
solues com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de

49

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

tratamento em fraco nica pelo aumento da necessidade de retratamento e


por menor durao do efeito paliativo(C).
3. Teraputica Sistmica
Quimioterapia Adjuvante
Vrios estudos recentes (International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), CTG
JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram
um benefcio estatisticamente significativo, na sobrevivncia e no tempo livre
de recidiva, com a quimioterapia adjuvante com Cisplatina em doentes
submetidos a cirurgia curativa em estdio II e III. Nos doentes com estdio IB os
dados destes estudos no so to favorveis como nos estdios mais avanados
(111) (112) (113)
. O estudo do CALGB 9633(114) foi desenhado para avaliar a eficcia da
quimioterapia adjuvante em doentes com T2 N0 M0 - IB. A sobrevivncia aos 4
anos no foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou
benefcio para tumores com mais de 4 cm (115).
O esquema de Vinorelbina/Cisplatina aquele em que existe maior experincia
em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior
nmero de doentes includos nos estudos com estes frmacos.
Quimioterapia Neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante em estdios cirrgicos foi inicialmente estudada
ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase
III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de
quimioterapia adjuvante j descritos. Neste momento no existe evidncia
para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estdios.
QuimioRadioterapia
Para doentes com tumores em estdio III, em que existem diferentes opes

50

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

teraputicas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser


sempre realizada uma avaliao multidisciplinar. Para o estdio IIIA (T3, N1), as
opes teraputicas devem ser organizadas de acordo com a localizao do
tumor (sulco superior, parede torcica e proximidade de via area ou do
mediastino). Para cada localizao, a determinao da melhor opo
teraputica ser realizada atendendo ressecabilidade cirrgica (121) (122).
Para os doentes em estdio IIIA irressecvel ou em estdio IIIB sem derrame
pleural ou pericrdico, a opo pela quimio-radioterapia, superior
radioterapia ou quimioterapia isoladas.
A sequncia teraputica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia
concomitante tem sido objecto de vrios estudos sendo possvel realizar uma
quimioterapia de induo seguida de quimio-radioterapia concomitante ou
uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidao. Na
actualidade no est estabelecida a vantagem definitiva de uma opo sobre a
outra (124) (125) (126) .
A avaliao global do doente fundamental na escolha da melhor sequncia
teraputica. A teraputica concomitante est associada a uma maior toxicidade
local.
Quimioterapia na Doena Avanada e Teraputicas Alvo
A quimioterapia para o CPNPC em doena avanada era considerada ineficaz e
excessivamente txica. Contudo, meta-anlises demonstraram que quando
comparada com a melhor teraputica de suporte, resultava num aumento de
sobrevivncia dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia
com melhor teraputica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e
melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relao custo-eficcia
favorvel a essa abordagem teraputica (133) (137).
Na dcada de 90 do sculo XX, novos agentes demonstraram eficcia e foram
includos na teraputica do CPNPC, doena avanada, incluindo taxanos

51

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

(Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina (135) (137).


A combinao de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou
as taxas de resposta e prolongou a sobrevivncia ao ano. Com esta combinao
atingimos um plateau traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um
tempo para a progresso de 4 a 6 meses, uma sobrevivncia mediana de 8 a 10
meses, uma taxa de sobrevivncia ao ano de 30-40% e uma taxa de
sobrevivncia aos dois anos de 10% a 15% (137) (140).
Orientaes de tratamento, nomeadamente a prtica do NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal
de platina, para primeira linha, em combinao com frmacos de 3 gerao, em
doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 no beneficiam
de quimioterapia. A opo dever ser pela melhor teraputica de suporte.
Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com Cisplatina,
mostrou nos carcinomas pulmonares no escamosos, benefcio significativo no
tempo para a progresso e na sobrevida global, com escassa toxicidade,
tornando-se numa opo preferencial para primeira linha neste subgrupo de
doentes (134).
Tambm o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia,
demonstrou em doentes sem histria de hemoptises, com histologia noescamosa, sem metstases cerebrais, sem teraputica anticoagulante
simultnea, com PS de 0 ou 1 benefcio significativo na sobrevivncia global (140).
Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmo tem mais de
70 anos e significativas comorbilidades. Tambm muitas destas associaes
acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupresso no
desprezvel. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em
deciso multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a
monoterapia.
Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognstico para doentes com
CPNPC doena avanada pobre, com sobrevivncias mdias de 9-12 meses no
estdio IV.

52

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

A resposta quimioterapia de primeira linha habitualmente curta e a


progresso ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspenso da teraputica.
Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e so
candidatos a uma segunda linha.
As orientaes teraputicas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed
ou o Erlotinib em monoterapia aps falncia de um 1 esquema de
quimioterapia.
Docetaxel mostrou resultados superiores quer melhor teraputica de suporte
quer a frmacos como a Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com
Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso.
Pemetrexed mostrou globalmente no inferioridade versus Docetaxel, mas
significativamente menores efeitos secundrios. No grupo de carcinomas no
escamosos (adenocarcinoma, grandes clulas, outros) mostrou vantagem
estatstica significativa versus Docetaxel (138).
O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes
com CPNPC em doena avanada e que tenham falhado pelo menos um
esquema de quimioterapia sendo a primeira teraputica alvo a mostrar
beneficio na sobrevivncia. actualmente o nico agente recomendado para
uso em 3 linha em doentes com CPNPC (139).
Alguns doentes apresentam-se com envolvimento trqueo-brnquico extenso
devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada
dificuldade respiratria. So reais situaes de emergncia abordadas no anexo
sobre teraputicas endoscpicas (Anexo VI).

53

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

Esquemas teraputicos
Quimioterapia Adjuvante
Esquema de QT

Calendrio

Cisplatina 75 a 80 mg/m2 ev d1
Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev d1,8

Q21d 4 ciclos

Cisplatina 50 mg/m2 ev d1 e d8
Vinorelbina 25 mg/m2 ev d1, d8, d15 e d21

Q28d 4 ciclos

Carboplatina AUC 6 ev d1
Paclitaxel 200mg/mg ev d1

Q21d 4 ciclos

Alm dos esquemas indicados de utilizao comprovada e recomendada os


doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo platina associado a
outro frmaco de 3 gerao (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina
/Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal s deve efectuar-se se no for possvel
utilizar a teraputica anterior. Em caso de intolerncia platina pode efectuar
efectuar-se um regime duplo sem platina.
Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de
Consolidao
1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante
incluem esquemas de platina com Etoposdeo ou com um dos frmacos de 3
gerao (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina).
2- Os ensaios clnicos randomizados suportam, ainda, regimes com Cisplatina
em dose total em vez dos baseados na Carboplatina.
3- No se deve usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em
combinao com Cisplatina e RT concomitante, a dose preferida ser de 12,5-15
mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).

54

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Regimes de tratamento concomitante


Esquema de QT + RT
Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal
+
Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal

RT Radical Concomitante

Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36


+
Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33

RT Radical Concomitante

Regimes de QT e RT radical sequencial


Esquema de QT + RT
Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28
+
Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21
seguido de RT sequencial
Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36
+
Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33
seguido de RT sequencial
Nota:
RT radical, a iniciar 42 dias aps o incio da QT.
Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

55

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

Regimes de QT de induo seguidos de QT / RT concomitante


Esquema de QT de induo

RT + QT concomitante

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28


+
Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21

RT radical concomitante (60 Gy 6 sem)


+
Vinorelbina 15 mg/m2 ev d1 e d8
+
Cisplatina 40 mg/m2 ev d1
(QT cada 21 dias)

Seguidos
21 dias por

Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 e d21


+
Carboplatina AUC 6, ev, d1 e d21

RT radical concomitante (60 Gy 6 sem)


+
Paclitaxel 45 mg/m2, ev, d1
+
Carboplatina AUC2, ev, d1
(QT cada 21 dias)

Seguidos
21 dias por

Nota:
RT a iniciar 42 dias depois do incio da QT de induo
Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

Regimes de QT e RT radical concomitante seguido de QT de consolidao:


Esquema de QT+ RT concomitante

QT de consolidao

Paclitaxel 45-50 mg/m2, ev semanal


+
Carboplatina AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal
+
RT radical concomitante

Paclitaxel 200 mg/m2, ev, d1 cada 21 dias


+
Carboplatina, AUC 6, ev, d1, cada 21 dias
(2 ciclos)

Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36


+
Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33
+
RT radical concomitante

Docetaxel a iniciar 4 a 6 sem, depois da QT/RT


dose de 75mg/m2, ev, d1 cada 21 dias
(2 a 3 ciclos)

56

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

QUIMIOTERAPIA NO ESTDIO IV (1, 2 E 3 LINHAS)


Quimioterapia da 1 linha no CPNPC
O objectivo da teraputica para CPNPC doena avanada aumentar a
sobrevivncia e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com melhoria dos
sintomas.
As boas prticas clnicas correntes do National Compreensive Cancer Network
(NCCN) para quimioterapia da 1 linha em doentes com bom PS, recomendam o
uso de derivados de platina em associao com outros frmacos de 3 gerao,
como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel. Ensaios clnicos
tm mostrado resultados semelhantes, em combinaes de base com qualquer
um destes citostticos.
Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao com
Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em doentes
com bom estado geral.
Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com a
quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no
escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses
cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante
simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo (> 2 meses) na
sobrevivncia global.
Esquemas mais usados em quimioterapia de 1 linha (PS 0, 1 ou 2)
Os doentes com PS de 2 tm potencialmente maior toxicidade e menor
beneficio de que os doentes com PS 0 ou 1.
Para doentes com mutao do EGFR foi recentemente aprovado o uso do
Gefitinib em 1 linha.

57

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

Esquema de Quimioterapia

Calendrio

Carboplatina AUC 5, ev d1
+
Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5, ev d1
+
Vinorelbina 25 30 mg/m2, ev d1 e d8
ou
Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5, ev d1
+
Paclitaxel 200 mg/ m2, ev d1

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1
+
Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Cisplatina 75 mg/m2, ev d1
+
Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1
+
Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8
ou
Vinorelbina 60-80 mg, oral, d1 e d8

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Histologia no escamosa
Cisplatina 75 mg/m2, ev d1
+
Pemetrexed 500 mg/m2, ev d1

Ciclos cada 21 dias


4 a 6 ciclos

Histologia no escamosa
Carboplatina AUC 6, ev d1
+
Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1
+
Bevacizumav 7,5 ou 15 mg/Kg, ev, d1

Ciclos cada 21 dias


4 ciclos com QT
Manuteno c/ Bevacizumab at progresso

58

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

A Monoterapia uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade>


70 anos) com comorbilidades:

1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, cada 21 dias


2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias
3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8, cada 21 dias

Quimioterapia 2 Linha
A resposta 1 linha de quimioterapia geralmente curta e a progresso pode
ocorrer no espao de 4-6 meses, depois de terminar a teraputica de 1 linha.
Muitos desses doentes continuam a ter um bom PS e so candidatos para 2
linha de QT.
As recomendaes do NCCN apontam o uso de Docetaxel (maior eficcia que a
melhor teraputica de suporte, Vinorelbina e Ifosfamida), Pemetrexed (idntica
eficcia global ao Docetaxel com significativa menor toxicidade; maior eficcia
e sobrevida nos carcinomas no-escamosos) ou Erlotinib oral, para todos os
tipos histolgicos, depois de falncia de pelo menos um esquema de
quimioterapia.
Esquemas usados em quimioterapia de 2 linha (PS 0, 1 ou 2)

1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, cada 21 dias


2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1, cada 21 dias (carcinomas noescamosos)
3.Erlotinib 150 mg/ dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias

Quimioterapia de 3 linha
O Erlotinib o nico agente aprovado, sem restries nesta fase de doena.
Erlotinib: 150 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias
Erlotinib: 100 mg /dia oral, contnuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)

59

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

RECOMENDAES TERAPUTICAS
Doentes em estdio I, II e III ressecvel
1. Doentes T1N0 e com margens cirrgicas negativas (R0) tm indicao para
observao. Nos doentes com caractersticas de alto risco, tais como carcinoma
pouco diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha e margens mnimas,
est recomendada a quimioterapia (2B) como tratamento adjuvante.
2. A RT ou a re-resseco so as alternativas do tratamento para doentes com T1,
doena N0 e com margens cirrgicas positivas (R1, R2).
3. Doentes T2N0 com margens cirrgicas negativas no justificam
quimioterapia adjuvante. Com margens cirrgicas positivas recomenda-se a reresseco seguida de quimioterapia ou quimio/radioterapia seguida de
quimioterapia (2B).
4. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas negativas, recomenda-se
quimioterapia adjuvante (1A) ou quimio-radioterapia (2B) seguida de
quimioterapia para doentes com factores adversos (disseco inadequada dos
gnglios linfticos mediastnicos, invaso extra-capsular, gnglios hilares
positivos mltiplos e margens reduzidas).
5. Doentes com doena N1 e margens cirrgicas positivas (T1-2, N1), as opes
incluem: re-resseco e quimioterapia ou quimio-radioterapia seguida de
quimioterapia (2B)
6. Para os doentes em estdio IIB (T3N0) e estdio IIIA (T3, N1), as opes de
tratamento so decididas de acordo com a localizao do tumor (sulco superior,

60

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

parede torcica, via area ou mediastino). Para cada caso, feita a determinao
da ressecabilidade cirrgica.
7. Doentes com tumores ressecveis (T3-4, N0-1) do sulco superior, sugere-se a
teraputica inicial com quimioterapia e radioterapia seguida de resseco e
quimioterapia. A maioria de instituies administra a quimioterapia e a
radioterapia em associao (quimio-radioterapia concomitante) ou
quimioterapia seguida de RT (2A).
8. Doentes com tumores do sulco superior marginalmente ressecveis devem
efectuar quimio-radioterapia concomitante, seguida de uma reavaliao sobre
a possibilidade cirrgica. Os operveis devem efectuar cirurgia seguida de
quimioterapia. Os inoperveis devem completar a radioterapia com dose
curativa e efectuar a seguir quimioterapia (2A).
9. A resseco cirrgica a opo inicial preferida no tratamento dos doentes
com invaso da parede torcica, da via area central, ou do mediastino (T3, N01). Esta modalidade deve ser sempre complementada por quimioterapia e
radioterapia (2A ).
10. Doentes N2 descobertos somente na explorao mediastnica durante o
acto cirrgico e com as margens positivas aps a cirurgia devem ser tratados
com quimio-radioterapia (2B).
11. Doentes N2 e margens negativas devem ser tratados apenas com
quimioterapia (1A) ou com quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia.
12. Doentes com CPNPC do sulco superior (T3-4, N0-1) previamente
irressecveis, se aps teraputica de induo se tornar ressecvel, devero ser

61

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

operados. Um esquema de tratamento semelhante recomendado para os T4,


quando operveis aps quimioterapia de induo (2A). Se no houver
condies cirrgicas o tratamento de quimio-radioterapia dever ser
terminado e seguido de quimioterapia (2B).
13. Doentes com tumores da parede torcica T3, N0-1, inicialmente tratados
com cirurgia (opo preferida) devem receber quimioterapia isolada se as
margens cirrgicas forem negativas (2A) e efectuar quimio-radioterapia e/ou
re-resseco seguida de quimioterapia quando as margens cirrgicas forem
positivas (2A).
14. A Radioterapia radical deve ainda ser usada como modalidade nica de
tratamento curativo nos doentes com estdio I e II medicamente inoperveis
mas com razovel performance status e expectativa de vida (1B).
Doentes em estdio IIIA no ressecvel ou IIIB
1. Doentes com tumores irressecveis do sulco superior ou da parede torcica
(T3-4, N0-1), recomenda-se quimioterapia e radioterapia concomitante radical
(1A).
2. Doentes em estdio IIIA e gnglios mediastnicos positivos com doena
irressecvel (T1-3, N2), recomenda-se quimio-radioterapia concomitante
radical (1A).
3. Doentes em estdio IIIB, com tumor T4, N0-1 (tumores T4 por leses satlite),
correspondem a um grupo potencialmente curvel com cirurgia. A resseco
cirrgica inicial est recomendada, seguida de quimioterapia. Para o estdio T4,
N-1 irressecvel sem derrame pleural, recomenda-se quimioterapia e
radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de

62

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

consolidao (2B).
4. Doena com gnglios mediastnicos contra-laterais (T1-3, N3), a resseco
cirrgica no est indicada. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical
concomitante (1A) seguida de quimioterapia de consolidao (2B).
5. Para doentes com tumores em estdio T4, N2-3, no est indicada a cirurgia.
Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A)
eventualmente seguida de quimioterapia de consolidao (2B).
6. Apesar da quimioterapia e radioterapia radical concomitante se mostrar
superior ao tratamento de quimioterapia seguido de radioterapia radical
(quimioterapia e radioterapia radical sequencial), aceitvel a utilizao desta
ltima estratgia atendendo a condicionalismos impostos pelo estado geral do
doente, co-morbilidades e extenso da doena.
Doentes em estdio IIIB (N3 supraclavicular) ou estdio IV (M1a com
derrame pleural ou pericrdico)
1. Para doentes neste grupo recomendamos quimioterapia em primeira linha.
(2A). A quimioterapia deve ser baseada num sal de platina, em combinao com
frmacos de 3 gerao (Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina), em
doentes com bom estado geral (1A).
2. Para doentes com histologia no escamosa, Pemetrexed em combinao
com Cisplatina, demonstrou benefcio significativo na sobrevida global, em
doentes com bom estado geral.
3. Para doentes seleccionados, o Bevacizumab administrado em conjunto com
a quimioterapia standard, demonstrou em doentes com histologia no
escamosa, sem histria de hemoptises, sem metstases cerebrais, sem leses
cavitadas invadindo grandes vasos, sem teraputica anticoagulante

63

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

simultnea, com PS de 0 ou 1, benefcio significativo na sobrevivncia global.


4. Para os doentes com alto risco de toxicidade com aquelas associaes - idosos
com vrias comorbilidades e PS 2 - a monoterapia com um frmaco de 3
gerao, ser uma opo razovel, com menos efeitos iatrognicos (2A).
5. Em 2 linha e para doentes com bom estado geral, recomenda-se: Docetaxel,
Pemetrexed (eficcia e taxa de sobrevivncia superior no carcinoma no
escamoso) ou Erlotinib em monoterapia. (2 A)
6. Em 3 linha e para doentes com bom estado geral recomenda-se Erlotinib (2A).

64

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CELULAS CPPC


O Carcinoma do Pulmo de Pequenas Clulas (CPPC) representa 10% a 15% de
todos os cancros do pulmo. Caracteriza-se por um crescimento tumoral
rpido, uma disseminao metasttica precoce e uma boa resposta
quimioterapia. Apesar da relativa rdio e quimiosensibilidade, da alta taxa de
resposta e do prolongamento significativo da sobrevivncia em conjugao
com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivncias e a cura so
muito raras (156) (168) (169) .
Se no tratado, o CPPC tem uma histria natural curta, com uma sobrevivncia
mediana de 1,3 meses para a doena disseminada e de 2,5 meses para a doena
limitada. Este quadro foi alterado com a introduo da quimioterapia e da
radioterapia. Para os doentes com estdio I a III, a sobrevivncia mediana situa-se entre os 10 e 16 meses com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 16%.
Para a doena metastizada a sobrevivncia mediana situa-se entre 6 e 12 meses
com uma taxa de sobrevivncia aos 5 anos de 1 a 2% (156) (168) (169) .
1.Cirurgia
Apresentao em estdio I constituem < 5% dos doentes com CPPC. Apenas
para os doentes em estdio I (T1-2 N0) podemos ponderar cirurgia com
inteno curativa. Quando contemplada dever ser precedida de um
estadiamento anatmico e fisiolgico exaustivo com incluso na metodologia
da Tomografia por Emisso de Positres e/ou Mediastinoscopia. A lobectomia
com esvaziamento ganglionar mediastnico constitui a teraputica cirrgica de
eleio (175).
Ocasionalmente, na abordagem do ndulo solitrio, o diagnstico ps
toracotomia identifica um CPPC.
Todos estes doentes, aps recuperao da cirurgia, devem receber uma
quimioterapia adjuvante isolada ou concomitante com radioterapia torcica (169)
(175)
.
No contexto do CPPC, uma referncia aos tumores mistos localizados. Se uma

65

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

quimioterapia inicial conduzir a um controle completo do componente


pequenas clulas, a cirurgia poder ser a melhor opo para o componente no
pequenas clulas.
2.Radioterapia
A abordagem de doentes de CPPC em estdio precoce ou localmente avanada
dever contemplar a realizao de radioterapia torcica combinada com
quimioterapia. Diminui em 25-30% as recidivas locais e aumenta a
sobrevivncia global, aos dois anos em cerca de 5-7%. No entanto
fundamental considerar a forma mais adequada de associao
(sequencial/concomitante) e o seu timing (precoce/tardia), o volume a tratar, a
dose total e o fraccionamento (156) (157) .
Os melhores resultados so obtidos na associao concomitante RT+QT com
incio precoce, idealmente ao 1-2 ciclo, com aumento significativo da
sobrevivncia global (160) (161) .
Embora possa ser preferencial o uso de tcnicas de tratamento recorrendo a
hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este
deve ser sempre ponderado em funo da morbilidade acrescida que provoca,
da sua exequibilidade tcnica, e do performance status do doente (158) (163).
A alternativa do fraccionamento clssico continua a ser uma opo vlida para
esta patologia.
Radioterapia Cerebral Profiltica
Cerca de 50-60% dos doentes com CPPC em que se obtm uma resposta
completa aps a teraputica inicial, iro desenvolver metastizao a nvel do
SNC. Em 20-30% este ser o nico local de metastizao (164) (165).
A radioterapia holocraneana diminui a incidncia de metastizao cerebral aos
trs anos em cerca de 25%, aumentando a sobrevivncia global em cerca de 5%
aos trs anos (164) (165) .

66

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Todos os doentes que atinjam uma resposta completa aps o tratamento inicial,
devero ser propostos para a realizao precoce de radioterapia cerebral
profiltica (B).
3.Teraputica sistmica
Uma poliquimioterapia com dois frmacos, Etoposdeo e sal de platina (EP)
continua a ser o tratamento mais efectivo para o doente com CPPC incluindo o
doente idoso, bem como o doente com performance status 2-3.
As abordagens teraputicas alternando Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Vincristina e Etoposdeo (CAVE), ou Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina
(CAV) com EP no mostraram vantagens na sobrevivncia mediana.
As associaes sal de platnio com novos frmacos Docetaxel, Paclitaxel,
Gemcitabina, Vinorelbina - no tm mostrado significativo aumento de eficcia,
tempo para a progresso ou sobrevivncia global quando comparadas com EP.
Performance status 3-4, idade superior a 65 anos e uma quimioterapia com trs
ou mais frmacos esto associados a uma maior toxicidade e mortalidade
relacionada com a teraputica.
Uma meta-anlise de 19 estudos randomizados demonstrou melhores
resultados globais para os esquemas contendo sal de platina versus os regimes
sem este frmaco.
No se justifica prolongar o tratamento para alm de 6 ciclos. Associa-se a uma
toxicidade cumulativa e ao aparecimento de resistncias sem benefcio no
tempo para a progresso ou na sobrevivncia global.
Estratgias ensaiadas para melhorar a sua eficcia (QT com regimes diferentes
durante o mesmo tratamento, intensificao de dose, induo com doses
elevadas, QT semanal, utilizao de G-CSF, e teraputica de manuteno) no
tm mostrado vantagens em relao ao esquema standard.
No doente idoso, merecem especial ateno factores como alteraes na
farmacocintica dos citostticos, patologia associada (nomeadamente
insuficincia renal e/ou heptica) e interaces farmacolgicas mltiplas.

67

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

Estdio precoce e localmente avanado (exclui Estdio IV)


QT + RT Concomitante

Calendrio

Etoposdeo 100 mg/m2, ev, d1, d2 e d3


+
Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1
+
RT radical concomitante

Ciclos de 21 / 21 dias
4 a 6 ciclos

Cisplatina 60 mg/m2 ev, d1


+
Etoposdeo 120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3
+
RT radical concomitante

Ciclos de 21 / 21 dias
4 a 6 ciclos

QT no concomitante RT

Calendrio

Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1, d2 e d3


+
Carboplatina AUC 6 mg/ml/min, ev, d1

Ciclos de 21 / 21 dias
4 a 6 ciclos

Cisplatina 60-80 mg/m2 ev, d1


+
Etoposdeo 100-120 mg/m2 ev, d1, d2 e d3

Ciclos de 21 / 21 dias
4 a 6 ciclos

68

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Doena metastizada (Estdio IV)


Esquema de Quimioterapia

Calendrio

Cisplatina 60-80 mg/m2, ev, d1


+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1 -3

Ciclos de 21/21 dias


4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5-6, ev, d1


+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

Ciclos de 21/21 dias


4 a 6 ciclos

Cisplatina 25-30 mg/m2 , ev, d1 -3


+
Etoposdeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

Ciclos de 21/21 dias


4 a 6 ciclos

Ciclofosfamida 1000 mg/m2, ev, d1


+
Doxorubicina 45 mg/m2, ev, d1
+
Etoposdeo 100 mg/m2 , ev, d1- 3

Ciclos de 21/21 dias


4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 6, ev, d1


+
Etoposdeo 120 mg/m2, ev, d1
+
Etoposdeo 240 mg/m2, oral d3 e d5

Ciclos de 21/21 dias


4 a 6 ciclos

Doena recidivante
Factores predictivos de resposta:
- intervalo entre o fim da teraputica inicial e progresso
- resposta teraputica inicial
- toxicidade da teraputica
Recidiva com PS=0-2
Topotecano 1,5 mg/m2, ev, dias 1-5; ciclos 21/21 dias; 4 ciclos
CAV Ciclofosfamida 1000 mg/m2 dia 1 + Doxorubicina 45 mg/m2 dia 1 +
Vincristina 1,4 mg/m2 dia 1; 21/21 dias; 4 ciclos
Recidiva superior a 6 meses, PS= 0-2 esquema inicial.

69

04
ABORDAGENS
TERAPUTICAS

C.TUMORES NEUROENDCRINOS DO PULMO


Os tumores neuroendcrinos do pulmo representam um espectro de tumores
que variam do carcinide tpico de baixa malignidade e de crescimento lento,
ao carcinoma altamente agressivo do pulmo de pequenas-clulas (177).
A classificao actual dos tumores neuroendcrinos da Organizao Mundial
de Sade (OMS), reconhece quatro entidades patolgicas distintas: o
carcinide tpico (CT), o carcinide atpico (CA), o carcinoma neuroendcrino
de grandes-clulas (CNEGC), e o carcinoma de pequenas-clulas (CPPC).
A incidncia dos tumores carcinide tpico e atpico no ultrapassa 2% de todos
os casos de carcinoma do pulmo.
A idade mdia de aparecimento destes tumores de aproximadamente 50
anos, com o CT ocorrendo em doentes mais novos e o CA em grupos etrios
mais avanados. Para os doentes com menos de 50 anos, as mulheres tm uma
incidncia superior aos homens, numa relao de 1,6:1.
1.Cirurgia
A cirurgia o tratamento de eleio. Os CT's ressecados no requerem
teraputica adjuvante, independentemente do seu estdio ganglionar. Os CA's
tm um risco significativo de recidiva local, pelo que a radioterapia adjuvante
melhorar o controle local (177) (178) .
2.Radioterapia
RT adjuvante
Constituem indicao para RT aps a cirurgia a presena de gnglios positivos,
margens de resseco cirrgica positivas e os tumores de grandes dimenses (>
3cm) (C).

70

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

RT radical em doena irressecvel


A RT radical para tumores pulmonares neuroendocrinos anatomicamente
irressecveis ou com contra-indicao operatria uma alternativa vlida
cirurgia(C).
RT paliativa
A RT paliativa pode estar indicada quer na localizao pulmonar quer ainda nas
situaes extrapulmonares, nomeadamente osso, crebro, pele e fgado(C).
3.Teraputica Sistmica
O tratamento da doena sistmica, nos casos de tumor misto CPNPC mais CPPC
e CA, estdios II, III e IV dever ser feito usando quimioterapia, com esquema
idntico ao usado no CPPC (179) (180) .
Em relao ao uso dos anlogos da somatostatina, esta tem indicao nos
doentes em que o cintigrama com octetrido mostre fixao e para o
tratamento sintomtico do sndrome carcinide.

71

72

05

SEGUIMENTO

73

05
SEGUIMENTO

1. Responsvel pelo seguimento


O doente deve saber quem responsvel pelo seu seguimento.
O Pneumologista ou o Oncologista deve ser o coordenador da equipa
multidisciplinar e responsvel pelo seguimento do doente

O acompanhamento deve ser feito pelo Pneumologista ou pelo


Oncologista na Instituio Hospitalar onde foi iniciado o tratamento.

Para o doente submetido a Cirurgia e/ou Radioterapia o(s)


respectivo(s) especialistas deve(m) fazer / participar na vigilncia por
um perodo no inferior a 6 meses.

O Mdico de Famlia deve efectuar o acompanhamento quando


haja uma boa articulao entre ambos

2. Periodicidade das avaliaes


1. No final do tratamento programado
2. Sempre que o doente precisar
3. Avaliaes trimestrais nos primeiros 2 anos e depois semestrais
Se h necessidade de acertos frequentes da teraputica paliativa, os intervalos
devem ser < 3 meses.
3. Acompanhamento
1. Histria Clnica e Exame Objectivo
2. Radiografia do Trax
3. Outros exames em funo do tratamento efectuado

Doentes submetidos a tratamento com inteno curativa, Cirurgia


ou Radioterapia Radical: Diagrama n 1
Doentes submetidos a outros tratamentos: Diagrama n 2

74

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Diagrama n 1
Seguimento dos doentes submetidos a tratamento
com inteno curativa
Anlises

Rx

TAC

EFR

Marcadores

(1)

3 meses (M)
6M
9M
1 ano (A)

(2)

3/3M (2 A)
6/6M (3A)

Recomendado

(2)

(2)

(3)

(3)

(1)recomendado se vo ser usados


(2) de 6/6 M
(3) anual > 5 Ano

Clnica

Final do
tratamento

Opcional
Diagrama n 2
Seguimento dos doentes submetidos a outros tratamentos
Anlises

Rx

TAC

EFR

Marcadores

(1)

3 meses (M)

(1)

6M

(1)

(2)

9M

(1)

1 ano (A)
3/3M (2 A)

(3)

6/6M (3A)

Recomendado

(3)

(3)

(4)

(4)

Opcional

Costa A, Almodvar T, Figueiredo A. Grupo de Trabalho de Oncologia Pneumolgica da SPP

75

(1) se QT + RT
(2) recomendado se vo ser usados
(3) de 6/6 M
(4) anual > 5 Ano

Clnica

Final do
tratamento

76

06

RESUMOS ESQUEMTICOS

77

78

CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)


Estdio Cirrgico

Tratamento Inicial

Margens
Negativas (R0)

Observar (2A)
ou
Quimioterapia (2B) (doentes risco)

Estdio IA
pT1 N0

Re-operar + quimioterapia(2B)
ou
Quimio-radioterapia (2A)

Positivas (R1,R2)

Negativas (R0)

Observar (2A)
ou
Quimioterapia (2B)

Estdio IB
pT2 N0

Re-operar + quimioterapia (2A)


ou
Quimio-radioterapia + quimioterapia

Positivas (R1,R2)
Cirurgia de resseo
e estadiamento de
mediastinico

Negativas (R0)

Sem factores adversos

Com factores adversos

Estdio IIA, IIB


pT1- 2 N1
Positivas (R1,R2)

Negativas
Estdio IIIA
pT1- 2 N2

Teraputica Adjuvante

Quimioterapia (1)
Quimioterapia (1) ou
Quimio-radioterapia (2B) + quimioterapia
Re-operar + quimioterapia (2A)
ou
Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia

Quimioterapia(2A)
ou
Quimio-radioterapia (2B) +quimioterapia

Quimio-radioterapia +quimioterapia (2A)


Positivas (R1,R2)

79

R0= sem tumor residual; R1= tumor residual microscpico; R2= tumor residual macroscpico
Factores adversos: m explorao mediastnica, invaso capsular, vrios gnglios hilares positivos, pequenas margens
Alto risco: carcinoma mal diferenciado, invaso vascular, resseco em cunha, margens mnimas

CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)


Teraputica Adjuvante

Tratamento Inicial
Ressecvel

Quimio-radioterapia neoadjuvante (2A)

Cirurgia + quimioterapia (2B)

Ressecvel

Tumor sulco Superior


T3-4, N0-1

Marginalmente Ressecvel

Quimio-radioterapia
neoadjuvante (2A)

Reavaliao Cirurgica
No Ressecvel

No Ressecvel

Cirurgia + quimioterapia (2B)


Radioterapia definitiva
+ quimioterapia (2B)

Quimio-radioterapia concomitante(1)

Cirurgia
ou
Margens negativas (R0)

Quimio-radioterapia
concomitante (2A)

Quimioterapia (2A)

ou

Parede
Via area central
Mediastino

Cirurgia
Quimioterapia
ou
Radioterapia (3)

81

Margens positivas (R1,R2)

Cirurgia+quimioterapia(2A)
ou
quimio-radioterapia + quimioterapia (2A)

CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)


Teraputica

Avaliao mediastinica

Estadiamento clnico

Inicial

Posterior

N2 negativo

Resseo cirrgica +Esvaziamento


ndulos mediastinicos

Quimioterapia (se R0) (1) ou


Quimio-radioterapia (se R1, R2)(2A)

N2 Positivo

Quimio-radioterapia concomitante(2A)

Se excelente resposta ponderar cirurgia (3)

Estdio IIIA
( T1-3, N2)

N3 negativo

Idntico ao IIIA (saber se N1 ou N2)

Estdio IIIB
( T 1-3, N3)

Estdio IIIB
( T4 , N0-3)

N3 Positivo

Quimio-radioterapia concomitante(1)

Quimioterapia de consolidao (2B)

N0 (T4 ressecvel)

Cirurgia

Quimioterapia

N 1-2 positivo

Quimio-radioterapia concomitante(1)

Quimioterapia de consolidao (2B)

N3 positivo (homo ou contralateral)

Quimio-radioterapia concomitante(1)

Quimioterapia de consolidao (2B)

Toracocentese negativa

Idntico ao IIIA ou B sem derrame (saber se N0 -3)

Toracocentese positiva

Idntico ao estdio IV

Estdio IIIB
(T4 p/ derrame)

83

CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)


Estadiamento Clnico
Estdio IV

CPNPC - IV

PS 0 ou1: QT com platina (1A)


QT com platina + bevacizumab (2A)
PS 2: QT com platina ou monoterapia sem platina (1A)

Docetaxel
Monoterapia
(2A)

PS 3 e 4
Melhor teraputica de suporte
(2 A)

Pemetrexed
Monoterapia
(2A)

Erlotinib
Monoterapia
(2A)

Ensaios clinicos

Melhor teraputica
de suporte

QT ?

Progresso

Progresso

Erlotinib
Monoterapia (2A)

85

CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS (CPNPC)


Estdio IV por metstase nica

SNC
(confirmar com RM
cerebral e PET/CT)

Supra-renal
(confirmar c/ RM
e PET/CT)

Ressecco M1 SNC
RT holocraneana
ou
radiocirurgia estereotaxica
RT holocraneana (B)

Ressecco M1
supra-renal

Quimioterapia
OU
Resseco tumor primitivo

Quimioterapia

Quimioterapia

Resseco tumor primitivo

OU
Resseco tumor primitivo

Estdio IV M1 nica
T1-2 N0-1 M1(nica)
T3 N0 M1 (nica)
Pulmo contralateral
ou outro lobo
(confirmar com RM
cerebral e PET/CT)

87

Tratar como dois primitivos,


se ambos curveis

Resseco tumor primitivo

Quimioterapia

CARCINOMA PULMONAR PEQUENAS CLULAS (CPPC)

T1-2 N 0

> T1-4 N0-3 e M0

Qq T e N com M1

PET + Mediastinoscopia

QT ( 4 ciclos ) + RT Torcica

QT ( 4-6 ciclos )

N0

N+
Progresso

Resposta
parcial
(estabilidade)

Resposta
completa

Progresso

Resposta
parcial
(estabilidade)

Resposta
completa

Cirurgia

N0

QT subsequente
ou
Ensaio clnico
ou BSC

N+

QT + IPC?

IPC

Recidiva

Follow-up: 2-3 meses (1 ano), 3-4 meses (2 e 3 anos), 4-6 meses (4 e 5 anos), anual (posteriormente)

89

Follow-up

QT subsequente
ou
Ensaio clnico
ou BSC

Considerar IPC

Recidiva

Follow-up

07

ANEXOS

91

07
ANEXOS

ANEXO I
NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO
NVEIS DE EVIDNCIA:
1++Meta-anlises de qualidade reconhecida e revises sistemticas de estudos
randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com
muito baixa probabilidade de enviesamento.
1+ Meta-anlises bem conduzidas e revises sistemticas de estudos
randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com
baixa probabilidade de enviesamento.
1 Meta-anlises e revises sistemticas de estudos randomizados controlados
(RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de
enviesamento.
2++ Revises sistemticas de qualidade de estudos caso-controlo e cohorte.
Estudos caso-controlo e cohorte de elevada qualidade com baixo risco de
confuso e de enviesamento e alta probabilidade de relao causal.
2+ Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com baixo risco de
confuso e de enviesamento e moderada probabilidade de relao causal.
2 Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com alto risco de confuso
e de enviesamento e elevada probabilidade de no haver relao causal.
3 Estudos descritivos por ex. casos clnicos, estudo de sries.
4 Opinio de peritos.

92

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

GRAUS DE RECOMENDAO:
Nota: O grau de recomendao relaciona-se com o peso da evidncia na qual foi
baseado e no reflecte necessariamente a importncia clnica da
recomendao.
A. Pelo menos uma meta-anlise ou reviso sistemtica de estudos
randomizados controlados ou um estudo randomizado controlado
classificados como 1++ e directamente aplicvel na populao alvo; ou
evidncia proveniente primordialmente de estudos classificados como 1+,
directamente aplicveis na populao alvo e demonstrando consistncia
global de resultados.
B. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2++ e directamente
aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados;
ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 1++ ou 1+.
C. Evidncia proveniente de estudos classificados como 2+ e directamente
aplicvel populao alvo e demonstrando consistncia global de resultados;
ou evidncia extrapolada de estudos classificados como 2++.
D. Evidncia de nvel 3 ou 4; ou evidncia extrapolada de estudos classificados
como 2+.

93

07
ANEXOS

ANEXO II
CLASSIFICAO TNM (verso 2009)
(Carcinoma Pulmo no Pequenas Clulas e Pequenas Clulas)
No sistema TNM, a letra 'T' significa o tumor primrio e com os sufixos numricos
traduz o tamanho e o envolvimento das estruturas loco-regionais. A letra 'N'
representa o envolvimento ganglionar e os sufixos traduzem o grau de
extenso neoplsica regional. A letra 'M' com os sufixos, informam-nos da
presena ou ausncia de metstases distncia (37) (41) (63) (64).
Para a descrio do tumor primrio T, existem vrias categorias, com distintas
implicaes no tratamento e prognstico.
T (tumor primrio)
Tx Tumor comprovado por citologia positiva, porm no
visvel nos exames radiogrficos ou endoscpicos e qualquer
tumor que no possa ser identificado como num
estadiamento de retratamento.
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor com menos de 3 cm na sua maior dimenso,
rodeado por pulmo ou pleura visceral e sem sinais
broncolgicos de invaso proximal a um brnquio lobar (sem
invaso do brnquio proximal)

T1a Tumor 2 cm de maior dimetro


T1b Tumor > 2 cm mas 3 cm de maior dimetro

T2 Tumor > de 3 cm mas 7 cm de maior dimetro, ou de


qualquer dimenso que invada a pleura visceral ou associado
a atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem atingir o pulmo
inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brnquio
lobar ou num dos brnquios principais a mais de 2 cm da
carina.
94

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

T2a Tumor > 3 cm mas 5 cm de maior dimetro


T2b Tumor > 5 cm mas 7 cm de maior dimetro

T3:
Tumor > 7 cm ou de qualquer dimenso com invaso
directa da parede torcica, diafragma, nervo frnico, pleura
mediastnica ou pericrdio

-Tumor localizado no brnquio principal a menos de 2 cm da


carina, sem a envolver, ou associado a atelectasia ou
pneumonia obstrutiva de todo um pulmo.

-Tumor associado a ndulo(s) pulmonar secundrio no


mesmo lobo.

-Tumores do sulco superior sem invaso dos corpos


vertebrais ou que no estejam associado a sndroma de
Pancoast.

T4 :
Tumor de qualquer dimenso com invaso directa do mediastino,
corao, nervo larngeo recorrente, carina, traqueia, esfago, corpos
vertebrais e grandes vasos definidos como aorta, veia cava superior e
inferior, tronco principal da artria pulmonar.

-Qualquer tumor associado a ndulo(s) pulmonar homolateral


N (gnglios linfticos regionais)
Nx Sem possibilidade de avaliao dos gnglios linfticos regionais
N0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionais
N1 Metstases nos gnglios linfticos hilares, os interlobares, os
lobares, segmentares e subsegmentares homolaterais, incluindo o
envolvimento ganglionar por invaso directa.
N2 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos homolaterais e
subcarinais.
N3 Metstases nos gnglios linfticos mediastnicos contralaterais,
hilares contralaterais, escaleno homo ou contralateral ou
supraclavicular
M (metstases distncia)
95

07
ANEXOS

Mx Sem possibilidade de avaliao das metstases distncia


M0 Sem metstases distncia
M1 Metstases distncia

M1a Ndulo(s) tumorais em lobo contralateral. Tumor


associado a derrame ou ndulos pleurais ou pericrdicos
malignos.

M1b Metstases distncia.


NOTA: A maioria dos derrames pleurais associados ao cancro do pulmo so
devidos ao tumor. Nos casos em que a citologia do lquido pleural e/ou a
histologia da bipsia positiva estadiamos como M1a. Se a citologia do lquido
pleural negativa em mais de uma amostra, o lquido no hemtico e sem
caractersticas de exsudado e para alm disso o parecer clnico indicam que o
derrame no est ligado ao tumor ento devemos classifica-lo como T1, T2 ou
T3, no considerando o derrame como um elemento de modificao de
estadiamento. Classificamos como T3 a existncia de ndulos neoplsicos
mltiplos no mesmo lobo pulmonar do tumor primitivo. J a existncia de
ndulos mltiplos em vrios lobos significar T4.
Com implicaes na seleco do tratamento e no prognstico, encontramos
oito estdios, associados a diferentes sobrevidas.
Estdio 0

Carcinoma in situ

Sobrevida (5 Anos)

Estdio IA

T1 N0 M0

60%

Estdio IB

T2 N0 M0

38%

Estdio IIA

T1 N1 M0

34%

Estdio IIB

T2 N1 M0

24%

T3 N0 M0

22%

T3 N1 M0

9%

T1-3 N2 M0

13%

T4 N0-2 M0

7%

T1-3 N3 M0

3%

Estdio IIIA
Estdio IIIB

Estdio IV

T4 N3 M0

2%

Qualquer T ou N, M1

<1%

96

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

ANEXO III
PERFORMANCE STATUS
Assintomtico

KARNOFSKY

ECOG / OMS

100%

Sintomtico em ambulatrio
Actividade normal. Sintomas mnimos

90%

Actividade normal com algum esforo

80%

Sintomtico e acamado <50% do tempo


Cuida de si prprio. Incapaz de trabalhar

70%

Assistncia espordica para cuidar de si prprio

60%

Sintomtico e acamado 50% do tempo


Assistncia e cuidados mdicos frequentes

50%

No consegue tratar de si prprio

40%

Acamado permanente
Acamado permanente. Hospitalizao frequente

30%

Hospitalizao permanente

20%

Moribundo

10%

97

07
ANEXOS

ANEXO IV
ANATOMIA PATOLGICA
Introduo
Uma mutao numa nica clula, transmite-se s clulas descendentes com
vantagens de crescimento selectivo e neste clone, uma outra clula adquire
uma segunda mutao, facilitadora de novo crescimento selectivo e assim
sucessivamente, at ao carcinoma (1).
As leses pr-neoplsicas que apresentam alteraes numricas e mutaes
cromossmicas so precursoras do carcinoma bronco-pulmonar (2).
Perdas e ganhos allicos, inactivao de genes supressores (RB1, TP53, p16 INK4
e FHIT), metilao de genes reguladores do DNA (RAR e RASSF1) e aumento da
actividade da telomerase, esto bem definidos na caracterizao molecular do
carcinoma bronco-pulmonar (3,4).
Grosseiramente, estabeleceram-se dois grandes grupos histolgicos com
finalidade teraputica. Carcinoma de pequenas clulas e carcinoma de no
pequenas clulas . Ambos os grupos so heterogneos, principalmente o
segundo, onde esto includos os seguintes padres morfolgicos: carcinoma
epidermide, adenocarcinoma, carcinomas de clulas grandes e pleomrficos
e carcinoma adenoscamoso.
A aplicao da patologia molecular em testes/ensaios de rastreio muito
limitada actualmente porque as mutaes e outras alteraes genticas
sucedem-se em sequncias e em genes diferentes, dentro do mesmo tipo
histolgico de leso pr-neoplsica / carcinoma bronco-pulmonar. No entanto,
embora a maioria dos estudos publicados no indiquem melhor especificidade
e sensibilidade que os mtodos morfolgicos de rotina, h molculas que
podem ser rastreadas tambm na prtica, contribuindo para deciso
teraputica ainda na fase pr-invasiva do carcinoma bronco-pulmonar (5,6).

98

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Classificao dos Tumores Epiteliais Malignos do Pulmo - WHO


1999/2004

Carcinoma epidermide
Variantes:
papilar, de clulas claras, de clulas pequenas e basalide

Carcinoma de clulas pequenas


Variante:
carcinoma de clulas pequenas combinado

Adenocarcinoma
Padres mais frequentes:
Adenocarcinoma misto
Adenocarcinoma acinar
Adenocarcinoma papilar
Carcinoma bronquolo-alveolar
Adenocarcinoma slido com muco
Padres menos frequentes:
Adenocarcinoma fetal
Carcinoma mucinoso
Cistadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de clulas em anel
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinoma de clulas grandes
Variantes:
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes
Carcinoma neuroendcrino de clulas grandes combinado
Carcinoma basalide
Carcinoma linfo-epitelial
Carcinoma de clulas claras
Carcinoma de clulas grandes com fentipo rabdide
Carcinoma adenoscamoso
Carcinoma sarcomatide
99

07
ANEXOS

Padres histolgicos:
Carcinoma pleomrfico
Carcinoma de clulas fusiformes
Carcinoma de clulas gigantes
Carcinossarcoma
Blastoma pulmonar

Carcinide
Carcinide tpico
Carcinide atpico

Tumores das glndulas salivares


Carcinoma muco-epidermide
Carcinoma adenide qustico
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Interpretao Clnica da Classificao da WHO
1. Carcinoma de no pequenas clulas do pulmo So excludos os
tumores com diferenciao neuroendcrina.
Neste grupo, necessrio recurso a imunohistoqumica para estabelecimento
de diagnsticos diferenciais entre carcinomas e adenocarcinomas primitivos e
metastticos e tambm com o mesotelioma (1,8).
O Carcinoma Bronquolo-alveolar reveste-se de entendimento prprio, sendo
um carcinoma com trs formas morfolgicas: mucinoso, no mucinoso e misto.
A caracterizao da WHO determina ausncia de invaso dos septos interalveolares que lhe servem de estroma e ausncia de metastizao linftica. Os
critrios de diagnstico restritivos tornaram-na uma entidade rara. A variante
mucinosa pode tambm exprimir CK20, prpria dos adenocarcinomas do clon
(1,7,8)
.
2. Tumores neuroendcrinos do pulmo:
a) Carcinoma de pequenas clulas do pulmo, carcinoma

100

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

neuroendcrino de grandes clulas e formas combinadas.


A definio de um padro neuroendcrino determina a classificao
histolgica. necessrio recurso a imunohistoqumica para a
caracterizao neuroendcrina do tumor e diagnstico diferencial
com linfomas e outros tumores com padres pouco diferenciados.
Ainda no foi caracterizada qualquer leso pr-neoplsica para estes
tipos histolgicos.
Este grupo teraputico fica assim definido porque estes tumores
apresentam alteraes genticas e prognstico sobreponveis. So
considerados como tumores neuroendcrinos de alto grau (1).
b) Carcinide tpico e atpico. O carcinide atpico foi definido em
1978; sucessivamente foi classificado como carcinoma
neuroendcrino de grau intermedirio de malignidade (entre o
carcinide e o carcinoma de pequenas clulas ) e como carcinoma
neuroendcrino bem diferenciado. O carcinide tpico e o carcinide
atpico partilham comportamentos gentico e clnico e est
estabelecido que evoluem a partir de uma leso pr-neoplsica bem
caracterizada hiperplasia de clulas neuroendcrinas (1).

101

07
ANEXOS

Caracterizao Imunohistoqumica do Carcinoma Bronco-Pulmonar


& Diagnsticos Diferenciais
SQC

SCC

ADC

LCC

ADS

SC

Carc

SGT

MC

Mesot

Lp34

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

34E12

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

CK5/6

+/-

+/-

+/-

+/-

-/+

CK7

+/-

+/-

+/-

+/-

CK20

+/-

+/-

+/-

CEA

+/-

+/-

EMA

+/-

+/-

Ber-EP4

+/-

+/-

+/-

CDX-2

+/-

Cromogran

+/-

+/-

+/-

Synap

+/-

+/-

+/-

NCAM

+/-

+/-

+/-

TTF-1

+/-

Calretinina

WT1

+/-

Citoqueratinas:
LP34, 34E12 alto peso molecular
CK5/6, CK7, CK20 mdio, baixo peso molecular
Glicoprotenas de membrana:
CEA, EMA, Ber-EP4, CDX-2
Marcadores neuroendcrinos:
Cromogranina, Sinaptofisina, NCAM
TTF-1 Factor de transcrio nuclear
Calretinina marcador nuclear
WT1 protena do gene supressor Wilms Tumour

SQC Carcinoma epidermide


SCC Carcinoma clulas pequenas
ADC - Adenocarcinoma
LCC Carcinoma clulas grandes
ADS Carcinoma Adenoscamoso
SC Carcinoma sarcomatide
Carc Carcinide
SGT Tumores Glndulas Salivares
MC Carcinoma metasttico
Mesot Mesotelioma

(1,7,8)

102

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Anatomia Patolgica de Rotina


Avaliao diagnstica e tratamento
O diagnstico do Carcinoma Bronco Pulmonar efectuado nos variados
produtos obtidos de acordo com a disponibilidade tcnica:

Citologia bronco-pulmonar e aspirativa


Biopsia brnquica, transbrnquica e transtorcica
Pea de resseco cirrgica

A avaliao em Anatomia Patolgica destina-se a:

Classificar a neoplasia de acordo com a classificao WHO


1999/2004

Determinar a extenso da invaso


Avaliar as margens cirrgicas e invaso pleural nas peas
operatrias e nas biopsias cirrgicas

Estabelecer o pTNM nas peas cirrgicas (7,8)

Caracterizao morfolgica
estabelecida de acordo com a classificao da WHO 1999/2004, baseada na
infor mao clnica e com recurso aos anticor pos usados em
imunohistoqumica, para estabelecimento do diagnstico definitivo, entrando
em conta com os diagnsticos diferenciais correntes: carcinomas e
adenocarcinomas metastticos e o mesotelioma (7,8).
Imunohistoqumica e patologia molecular
O painel acima apresentado constitudo por anticorpos definidos e bem
testados em tecidos fixados em formol e includos em parafina. Destinam-se
caracterizao morfolgica e ao reconhecimento diferencial.
Cada patologista escolher os que estiverem disponibilizados no mercado e

103

07
ANEXOS

aqueles com que adquiriu experincia no diagnstico de rotina, de acordo com


as recomendaes gerais de utilizar dois anticorpos para cada tipo morfolgico
a diferenciar.
O aparecimento de frmacos inibidores da tirosina-cinase do EGF e do C-erb B2
(e outros), podem requerer imunomarcao ou determinao de alteraes
genticas reconhecveis tambm em tecidos parafinados, para avaliao da
resposta teraputica (1,8).
Referncias:
1.Pfeifer JD. Molecular Genetics Testing in Surgical Pathology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, USA.
2.Wistuba I, Gazdar AF. Characteristic genetic alterations in lung cancer. Methods Mol Med 2003; 74:
3-28.
3.Mitsuuchi Y, Testa JR. Cytogenetics and molecular genetics of lung cancer. Am J Med Genet 2002;
115: 183-188.
4.Wistuba I, Gazdar AF, Minna JD. Molecular genetics of small cell lung carcinoma. Semin Oncol
2001; 28: 3-13.
5.Wistuba I, Lam S, Behrans C. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former
smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-1373.
6.Schultz W. Molecular Biology of Human Cancers. 2005, Spinger.
7.Travis W, Brambilla E, Muller-Hermelink H, harris N. Pathology and genetics Tumours of the Lung,
Pleura, Thymus and Heart. 2004, IARC Press. Lyon, France.
8.National Comprehensive Cancer Network 2007. www.nccn.org

104

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

ANEXO V
NORMAS DE BOA PRTICA NO TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA DO
CANCRO DO PULMO
A Radioterapia actualmente representa uma parte significativa da estratgia de
tratamento em cerca de 50% dos doentes portadores de doena oncolgica (1).
utilizada em vrios contextos, desde tratamento nico at s combinaes
teraputicas adjuvantes ou neo-adjuvantes.
Tambm em situaes de tratamento paliativo, a RT utilizada no s para alvio
sintomtico respiratrio, hemosttico, lgico ou neurolgico, mas tambm na
preveno de sndromes compressivos da espinal-medula(2).
Nos ltimos 20 anos observou-se um aumento das necessidades de tratamento
em RT, no s pelo aumento da incidncia da doena oncolgica, mas tambm
pelo aumento das indicaes para a realizao do mesmo, identificadas atravs
dos resultados observados em inmeros ensaios clnicos (3).
Quando a procura deste tratamento excede a capacidade de realizao do
mesmo, inicia-se um processo de criao de listas de espera em RT.
Este fenmeno pode ter efeitos directos no bem-estar individual do doente, e
ainda efeitos indirectos atravs de alteraes introduzidas na prtica clnica(4).
hoje aceite que a espera por um tratamento de RT causa tenso psicolgica, e
que a persistncia ou aumento de sintomas por no tratamento da doena
pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente(5).
No entanto, a maior preocupao reside no facto de o atraso no incio desta
teraputica poder influenciar negativamente o prognstico da doena.
Sabe-se que a maioria dos tumores se caracteriza pelo seu ndice de
crescimento e capacidade de invaso. Assim sendo, e dado que a RT
fundamentalmente um tratamento local, aliando a capacidade de cura
existncia de um volume tumoral suficientemente pequeno para ser irradiado
com segurana, o atraso na prestao deste tratamento torna-se ainda mais
premente (6).

105

07
ANEXOS

Existem mltiplos estudos que demonstram em modelos biolgicos, e tambm


em dados clnicos, a diminuio de controlo tumoral pelo tratamento de RT em
relao directa com o aumento do seu tamanho(7).
Com base nos conhecimentos existentes em tempos de duplicao tumoral de
modelos radiobiolgicos e de tumores humanos estabeleceram-se frmulas de
clculo que permitem estimar o efeito do atraso no incio da RT a nvel do
controle local nesses tumores(8).
de esperar um maior efeito na perda de controlo local pelo atraso no incio da
RT, em neoplasias com tempos curtos de replicao tumoral, ou em tumores
que tenham sido estimulados a proliferar por teraputicas cito-redutoras
prvias(9).
Tambm a nvel da incidncia de metastizao distnci, existem razes para
nos fazerem acreditar que o seu aumento poder estar ligado a atrasos no incio
da RT. hoje reconhecida a relao de associao entre o volume tumoral e o
risco de metastizao distncia, bem como a associao entre o aparecimento
de uma recorrncia local e aumento do risco de metastizao distncia(10).
Podemos concluir que existem actualmente estudos clnicos que relacionam o
atraso no incio da RT com efeitos adversos no controlo local da doena em
algumas neoplasias (mama e cabea e pescoo), e que esse nvel de evidncia
escasso em neoplasias do pulmo pelo pequeno nmero de estudos
existentes(11,12,13) .
No existem contudo evidncias cientficas, que o atraso no incio da RT
desprovido de efeitos negativos para o controlo da doena(14).
A magnitude da associao observada entre a perda de controlo local e o atraso
no comeo da RT consistente com os modelos predictivos radiobiolgicos
existentes, levando extrapolao efectuada por estes modelos para outras
neoplasias(15).
As definies utilizadas por diferentes organizaes para definir tempos de
espera em RT possuem poucas diferenas, demonstrando quase unanimidade
acerca da eliminao de qualquer atraso para o incio deste tratamento.
106

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Os tempos mximos aceitveis para a realizao de RT pelos diferentes grupos


de trabalho variam pouco, e consideram unanimemente que a evidncia clnica
e experimental actual aponta para perdas de eficcia no controle da doena
com o aumento no tempo para o incio da RT, pelo que este deve ser encurtado
ao mnimo possvel(16).
Com o objectivo de se obterem as mais elevadas taxas de controlo no
tratamento do cancro do pulmo com RT propem-se adoptar as normas de
boa prctica para o incio de tratamento de Radioterapia de acordo com o Joint
Collegiate Council for Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some
targets. London: Royal College of Physicians, 1993
RADIOTERAPIA URGENTE

Boa prtica - 24 horas (reduzidas at ao imediato de acordo com


cada caso em particular)

Mximo aceitvel - 48 horas


RADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas)

Boa prctica - 24 horas


Mximo aceitvel - 2 semanas (s para sintomas no severos)

RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO

Boa prctica - 2 semanas


Mximo aceitvel - 4 semanas (procedimentos especiais para
estadiamento)

Qualquer interrupo ou reduo de doses de tratamento no decurso do


mesmo por toxicidade controlvel e de carcter temporrio em doentes que
efectuem RT ou QTRT com intuito curativo deve ser evitada.
O tratamento de suporte agressivo prefervel interrupo do tratamento.

107

07
ANEXOS

Referncias:
1.Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of
radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62.
2.Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial of
postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in
the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br J
Surg 1997;84:1130-5.
3.Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a
randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation
in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8.
4.Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in the
UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199.
5.Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8.
6.Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy.
London: Royal College of Radiologists, 1998.
7.Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed
population? Australas Radiol 1995;39:171-3.
8.Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a
centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71.
9.Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the
use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44.
10.Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local
control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50.
11.Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary
radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30.
12.Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive
factors in radiotherapy for non-small cell lung cncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56.
13.Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London:
Edward Arnold, 1997:8-13.
14.Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London:
Royal College of Physicians, 1993.
15.NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007

108

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

ANEXO VI
TERAPUTICAS ENDOSCPICAS
A broncoscopia de interveno constitui uma importante rea da endoscopia
respiratria. Embora na maior parte dos centros, a broncoscopia rgida seja
preferencialmente escolhida para a interveno endoscpica, a
broncofibroscopia tem tido especial incremento tambm neste campo, em
especial nos EUA. No campo do tratamento endoscpico considera-se que a
broncoscopia rgida claramente superior broncofibroscopia, em situaes
de hemoptises de grande volume, remoo de corpos estranhos, laserterapia
trqueo-brnquica, introduo de prteses de silicone e dilatao mecnica.
Envolvimento neoplsico da rvore trqueo-brnquica
O nmero crescente de doentes com tumores pulmonares que em cada ano se
observa origina um nmero tambm crescente de doentes com envolvimento
neoplsico das vias areas centrais. O envolvimento das vias areas, por outras
neoplasias, tambm tem sido cada vez mais frequente. O principal objectivo do
tratamento endoscpico permitir aos doentes em que pode ser realizado,
uma melhoria significativa da qualidade de vida e frequentemente da
sobrevivncia. Frequentemente trata-se da nica opo para que o doente
sobreviva com alguma qualidade se todas as teraputicas disponveis j foram
realizadas; outras vezes, permite que o doente sobreviva at que os potenciais
efeitos de um tratamento de base se faam sentir. Alm dos meios
endoscpicos, representados pela capacidade de disseco do broncoscpio
rgido, outros meios foram desenvolvidos, destacando-se a criocoagulao, a
electrocoagulao, a laserterapia, a braquiterapia e a aplicao de prteses.
Estas tcnicas tm permitido controlar muitas situaes para as quais no
existem, at ao momento, melhores opes.

109

07
ANEXOS

Tratamento das obstrues neoplsicas das vias areas com Nd:YAG Laser
A maior parte dos doentes elegveis para este tratamento tm envolvimento
trqueo-brnquico extenso devido a neoplasias pulmonares, neoplasias dos
rgos vizinhos e metstases de tumores distncia. A grande maioria dos
doentes surge com acentuada dificuldade respiratria e frequentemente em
situaes de emergncia. A deciso crucial para o xito e deve basear-se num
conhecimento seguro das potencialidades da tcnica e da situao particular
de cada doente. O benefcio funcional respiratrio dever ser fundamental na
deciso de intervir, tendo em linha de conta que uma reduo da obstruo
poder ter uma importante repercusso na funo respiratria do doente. As
leses susceptveis de tratamento com esta tcnica devero ser: leses da
traqueia ou dos brnquios principais, leses polipides, extenso limitada,
envolvimento endoluminal, lmen funcionalmente normal ps obstruo e
pulmo a recanalizar potencialmente recupervel. As contra-indicaes
devero ser analisadas caso a caso. Doenas cardiovasculares tais como: enfarte
do miocrdio recente, arritmias ventriculares ou auriculares no controladas,
anomalias da conduo auriculo-ventricular, hipotenso e insuficincia
cardaca congestiva devero ser ponderadas na deciso de intervir. A doena
respiratria grave, envolvimento pulmonar extenso, atingimento da artria
pulmonar e atelectasia de h longa data, so algumas das contra-indicaes
relativas, de natureza respiratria. Quando a obstruo no depende
unicamente do crescimento endoluminal de um tumor, a maneira mais bvia
de resolver a situao, consiste em introduzir na rea lesada uma prtese que
permita mant-la permevel passagem do ar.

110

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Referncias
1.Helmers AR, Sanderson DR. Rigid Bronchoscopy the Forgotten Art, Clinics in Chest Medicine 1995;
16 (3): 393-399
2.Dierkemann R, Dobberttin I, Different Techniques of Bronchoscopy, European Respiratory
Monograph, 1998; 1:1-21
3.Dedhic HV, LAPP NL. Nd: YAG Laser bronchoscopy: rigid or fiberoptic mode? (letter, coment), Chest
1990; 98(2): 271-275
4.Wallace JM. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope: a useful therapeutic technic?
(editorial), Chest 1985; 87(6): 705-706
5.Kvale PA, in: Interventional Pulmonology 1999; 1:3-8
6.Ahmad M, Dweik RA, Future of Flexible Bronchoscopy, in: Clinics in Chest Medicine 1999; 20(1): 117
7.Such JH, Dass KK, Paglioaccio L, Taylor ME, Saxton JP, Tan M, Mehta AC: Endobronchial radiation
therapy with or without neodymium yttrium aluminium garnet laser resetio for managing airway
malignant obstruction. Cancer 1994; 73: 2583-2588
8.Beamis JF, Shapshay SM: Nd:YAG laser therapy for tracheo-bronchial disorders. Postgrad Med
1984; 75:173-180
9.Drummond M, Magalhes A, Hespanhol V, Marques A. Rigid Bronchoscopy. Complications in a
University Hospital. J Bronchol 2003.10; 3: 177- 182
10.Pass HI, Pogrebniak H: Photodinamic therapy for thoracic malignancies. Semin Surg Oncol 1992;
8:217-225
11.Magalhes A, Hespanhol V, Marques A. Lasertherapy in Treatment of Central Tracheobronchial
Obstructions: 7 years experience. Eur Respir J. 1998 (?)

111

07
ANEXOS

ANEXO VII
QUALIDADE DE VIDA NO DOENTE ONCOLGICO
O sucesso da teraputica oncolgica habitualmente descrito em termos de
tempo livre de doena, sobrevivncia, complicaes e toxicidade. Usando
apenas estes parmetros no se tem em conta toda a complexidade da doena
oncolgica. A percepo que o doente tem de todos os eventos ligados sua
doena, mais globalizante: eles assumem um papel central da sua vivncia.
A Medicina como cincia preocupa-se com aspectos preventivos e de melhoria
do estado de sade das pessoas. Um dos objectivos primordiais da interveno
teraputica , de algum modo, melhorar a qualidade de vida dos doentes; e a
sua avaliao deve ser, em ltima anlise, uma das formas de avaliar os
resultados dessa mesma interveno. A qualidade de vida relacionada com a
sade (QdVRS) inclui a forma como as pessoas tm a percepoda sua sade, e
decorre de factores relacionados com incapacidade e disfuno. Desta forma, a
sua avaliao importante, pois a disfuno e incapacidade dos doentes, no se
reflectem em medidas estandardizadas de morbilidade e mortalidade.
Quantas vezes o estado geral e a idade cronolgica, sem mais consideraes,
determinam se um doente vai ou no ser submetido a cirurgia e/ou a
quimioterapia.
A medida objectiva e precisa da QdVRS imperiosa, devendo ser um critrio de
primeira magnitude na avaliao dos resultados da teraputica oncolgica,
quer num plano individual, quer na anlise de resultados de ensaios clnicos.
Os dados de QdVRS podem ajudar o mdico e outros prestadores de cuidados
de sade a melhorar os cuidados ao doente a nvel individual, a antecipar
problemas e a criar dilogo. Ao informar os doentes sobre as reaces comuns
ao procedimento teraputico, est a facilitar a sua tomada de deciso. O uso da

112

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

avaliao da QdVRS pode, e deve, integrar a formao de equipas que cuidem


dos doentes, pois facilita o treino ao permitir ter uma percepo do doente
como um todo. A avaliao QdV em cuidados paliativos, durante o curso da
doena, melhorou a prestao de cuidados, porque ajuda ao diagnstico de
problemas e permite economia de tempo.
Nas neoplasias do pulmo recomenda-se que a avaliao da QdVRS deva ser
integrada no plano geral de cuidados. Deve ser sempre avaliada num contexto
de ensaios clnicos. Na prtica a QdVRS dever ser avaliada antes da primeira
atitude teraputica, e durante a teraputica em intervalos de 4 a 8 semanas. Em
programas de vigilncia ser avaliada em todas as visitas desde que estas
tenham um intervalo igual ou superior a 3 meses.
O instrumento recomendado o QlQ-C30 e o seu mdulo LC13 da EORTC. A
uniformizao do uso de um instrumento crtica para que se possam
comparar resultados. O uso de outros instrumentos dever ser considerado
apenas em contexto de investigao e sempre que possvel devem ser usados
em simultneo com os recomendados.

113

07
ANEXOS

ANEXO VIII
FRMACO-ECONOMIA E CUSTOS DIRECTOS DA MEDICAO
Qualquer anlise farmacoeconmica procura comparar opes diferentes de
conduta em sade. Em qualquer condio, e em qualquer pas, nunca haver
um sistema de sade ideal, porque os avanos da tecnologia mdica, o
crescimento demogrfico, o envelhecimento da populao e a permanente
insatisfao humana, exigiro sempre recursos cada vez maiores, em termos
quantitativos e qualitativos.
As avaliaes farmacoeconmicas dos tratamentos oncolgicos, tentam
orientar a liberdade de deciso do mdico que permita obter resultados
satisfatrios, sem abalar os alicerces financeiros do sistema de sade.
Apesar de tudo importante ter em ateno que nem tudo o que mais
moderno ou mais caro indispensvel ou produz o melhor efeito. sempre
possvel identificar de uma srie de opes de tratamento, aquela que
consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que no seja a mais recente
ou a melhor. Contudo, possvel demonstrar em certas opes, aparentemente
mais dispendiosas, que so na verdade, mais econmicas, se reduzirem outras
despesas significativas, como sejam a permanncia em internamento, gastos
com teraputicas adjuvantes, tempo de ocupao em hospital de dia,
teraputica endovenosa, para alm de causar uma melhoria emocional do
doente.
O esforo de promover e aperfeioar a oferta de produtos e servios em sade
tem sido recompensado com melhores resultados. As novas tecnologias tm
conseguido, de forma inegvel:
- Aumentar a durao e a qualidade de vida;
- Aumentar as taxas de cura em situaes clnicas definidas;
- Reduzir a dor e o sofrimento;
- Recuperar a capacidade funcional e profissional.
No entanto, estes benefcios tm sido frequentemente associados a aumentos
dos custos em sade.
114

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

A farmacoeconomia oferece um conjunto de ferramentas para avaliar e


compreender o valor dos tratamentos, analisando dados para a melhor
seleco e uso de produtos farmacuticos e servios. Esta proporciona a medida
da eficincia dos tratamentos por sistematicamente, balancear entre o
tratamento escolhido e os tratamentos alternativos.
To importante quanto o custo o resultado do tratamento, como elementos
da anlise farmacoeconmica. As consequncias podem ser avaliadas atravs
dos resultados clnicos (p. ex. percentagens de curas obtidas, complicaes
evitadas, nmero de vidas salvas, melhorias em parmetros vitais) ou humanos
(mudana da qualidade de vida do doente).

115

07
ANEXOS

ANEXO IX
CUSTOS DAS TERAPUTICAS UTILIZADAS
CARCINOMA PULMONAR DE NO PEQUENAS CLULAS - CPNPC
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

80

13.10

Vinorelbina ***

30

108.00

Custo Total dos 4 ciclos

484.38
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

50

8.19

Vinorelbina ***

25

90.00

Custo Total dos 4 ciclos

392.74
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

200

93.33

Medicamento

Custo Total dos 4 ciclos

373.33**

*A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
**A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
30 mg de Vinorelbina oral 95.55
20 mg de Vinorelbina oral 64.83

116

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

QUIMIO E RADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEQUENCIAL E DE CONSOLIDAO


REGIME DE TRATAMENTO CONCOMITANTE
N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

50

23.33

Custo Total dos 6 ciclos

140.00**

Cisplatina

50

32.74

Etoposido

50

10.66

Custo Total dos 6 ciclos

260.40

REGIME DE QT E RT RADICAL SEQUENCIAL


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

100

32.74

Vinorelbina***

30

216.00

Custo Total dos 4 ciclos

994.96

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

200

93.33

Custo Total dos 6 ciclos

373.33 **

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

175

81.67

Custo Total dos 4 ciclos

326.67 *

Carboplatina

00.00

Docetaxel

75

670.10

Custo Total dos 4 ciclos

2.680.39 *

Carboplatina

00.00

Gemcitabina

1250

425.00

Custo Total dos 4 ciclos

1.700.00 *

Carboplatina

00.00

Vinorelbina ***

30

108.00

Custo Total dos 4 ciclos

432.00 *

117

07
ANEXOS

Este regime teraputico associa a platina a um frmaco de 3 gerao (Placlitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). Deste modo
o custo final deste regime depender do custo do frmaco de 3 gerao escolhido para se associar ao custo da Carboplatina
*A dose do Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
**A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
30 mg de Vinorelbina oral 95.55
20 mg de Vinorelbina oral 64.83

REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

200

93.33

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

186.67**

CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

45

21.00

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

42.00**

REGIMES DE QT DE INDUO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

100

32.74

Vinorelbina***

30

108.00

Custo Total dos 2 ciclos

248.74

CONSOLIDAO 21 DIAS APS RT


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

40

6.55

Vinorelbina***

15

54.00

Custo Total dos 2 ciclos

121.10

REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

0*

00.00

Paclitaxel

50

23.33

Medicamento

Custo Total dos 6 ciclos

140.00 **
118

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

CONSOLIDAO APS 21 DIAS APS RT


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

200

93.33

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

186.67**

REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAO


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatina

50

16.37

Etoposido

20

2.13

Custo Total dos 2 ciclos

37.00

CONSOLIDAO, A INICIAR 4-6 SEMANAS APS TERMINAR RT


Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Docetaxel

75

670.10

Custo Total dos 3 ciclos

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico
1

2.010.29

*A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo do Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
***A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
30 mg de Vinorelbina oral 95.55
20 mg de Vinorelbina oral 64.83

QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME ou IV (1 LINHA)


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Gemcitabina

1250

425.00

Custo Total dos 6 ciclos

2.550.00**

Carboplatina

00.00

Vinorelbina ***

30

108.00

Custo Total dos 6 ciclos

648.00**

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

175

81.67

Custo Total dos 6 ciclos

490.00**
119

07
ANEXOS

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Docetaxel

75

670.10

Custo Total dos 6 ciclos

4.020.58**

Cisplatina

80

13.10

Gemcitabina

1250

425.00

Custo Total dos 6 ciclos

2.628.58

Cisplatina

80

13.10

Vinorelbina ***

30

108.00

Custo Total dos 6 ciclos

726.58

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

100

140.00

Custo Total dos 6 ciclos

840.00**

Cisplatina

75

12.28

Docetaxel

75

670.10

Custo Total dos 6 ciclos

4.094.25

* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV
30 mg de Vinorelbina oral 95.55
20 mg de Vinorelbina oral 64.83

MONOTERAPIA PS DE 2 OU IDOSOS (IDADE > 70 ANOS)


REGIME QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME E IV (1 LINHA)
Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Vinorelbina oral

60

216.00

Custo Total dos 6 ciclos


Vinorelbina ***

90.00

Custo Total dos 6 ciclos

540.00

1250

Custo Total dos 6 ciclos

1.296.00

25

Gemcitabina

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico

425.00
2.550.00

*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV


30 mg de Vinorelbina oral 95.55
20 mg de Vinorelbina oral 64.83
120

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME ou IV (2 LINHA)


Medicamento

Dose mg / m2

Docetaxel

75

Custo Total dos 6 ciclos

Custo por Ciclo


670.10

1.039.68

Custo Total dos 6 ciclos

6.238.08

150

2.100.00

Custo Total dos 6 ciclos

12.600.00

Erlotinib

30

4.020.58

500

Pemetrexed

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico

QUIMIOTERAPIA NOS ESTDIOS III B COM DERRAME ou IV (3 LINHA)


Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Erlotinib

150

2.100.00

Custo Total dos 6 ciclos

12.600.00

100

1.800.00

Custo Total dos 6 ciclos

10.800.00

Erlotinib

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico
30

30

NOVAS TERAPUTICAS ALTERNATIVAS


Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico

Cisplatina

75

12.28

Pemetrexed

500

1.039.68

Custo Total do ciclo

1.051.96

Cisplatina

80

13.09

Vinorelbina

30

108.00

Cetuximab

250

491.03

Semanal

Custo Total dos 6 ciclos

1.708.64

Carboplatina

00.00

Paclitaxel

175

81.67

mg/kg
Bevacizumab****

7,5

Custo Total dos ciclos

23.98/ kg
**

* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06
*** data de elaborao deste documento o RCM do Bevacizumab em Portugal ainda no contempla esta patologia.
121

07
ANEXOS

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CLULAS - CPPC


N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema
teraputico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatina

00.00

Etopsido

120

76.75

Medicamento

Custo Total dos 4 ciclos

307.00**

Cisplatina

75

36.83

Etopsido

100

15.99

Custo Total dos 4 ciclos

211.29

Carboplatina*

00.00

Etopsido

100

15.99

Custo Total dos 4 ciclos

63.96**

Ciclofosfamida

1000

7.37

Etopsido

100

15.99

Doxorrubicina

45

22.89

Custo Total dos 4 ciclos

184.97

Carboplatina

00.00

Etopsido

120

6.40

Etopsido

240

25.58

Custo Total dos 4 ciclos

127.92**

RECIDIVAS (REFRACTRIOS E SENSVEIS)


Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Topotecano

1,5

644.35

Custo Total dos 4 ciclos

N Dias por Ciclo N Ciclos Esquema


teraputico
5

2.577.39

Ciclofosfamida

1000

7.37

Doxorrubicina

45

22.89

Vincristina

1,4

3.21

Custo Total dos 4 ciclos

133.86

* A dose da Carboplatina determinada de acordo com AUC, pelo que no possvel avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste frmaco
** A este valor h que acrescentar o custo da Carboplatina, tem um valor mdio por mg de 0.06

122

08

REFERNCIAS

123

08
REFERNCIAS

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay F, Pisani P Global Cncer statistics, 2002. CA Cncer J Clin 2005;55:74-108
2. Janssen-Heijnem ML, Coebergh JW. The changinh epidemiology of lung cncer in Europe. Lung
Cancer 2003;41:245-258
3. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004 :54-58
4. Bray F, Tycynski JE, Parkin DM. Going up or coming down? The changing phases of lung cancer
epidemic from 1967 to 1999 in the 15 European Union Countries. Eur J Cancer 2004;40-96
5. Gouveia,J Coordenao Nacional Doenas Oncologicas 2 Congresso Nacional Cancro
Pulmo: Porto 2006
6. Observatrio Nacional Doenas Respiratrias Relatrio 2006; 41-44
7. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM Epidemiology of Lung Cancer ACCP Evidence Based Clinical
Practice Guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:29S-55S
8. Churg A. Lung cancer cell type and occupational exposure in: Samet JM ed. Epidemiology of lung
cancer. New York; Marcel Dekker, 1994; 413-436
9. Lubin JH, Boice JD, Edling C et al. Lung cancer in radon-exposed miners and estimation of risk from
indoor exposure. J.Natl Cancer Inst 1995; 87:817-827
10. Asbestos in public and commercial buildings: a literature review and a synthesis of current
knowledge. Cambridge MA: Asbestos Research Committee, Literature Review Panel, 1991
11. Shanon HS, Hertzman C, Julian JA et al. Lung cancer and air pollution in an industrial city: a
geographical analysis. Can J Public Hearth 1988; 79:255-259
12. Economou P, Lechner JF, Samet JM. Familiar and genetic factors in the pathogenesis of lung
cancer. In Samet JM ed Epidemiology of lung cancer. New York. Marcel Dekker 1994:353-396
13. McDuffie HH. Clustering of cancer in families of patients with primary lung cancer. J.Clin
Epidemiol 1991; 44:69-76
14. Frost JK, Ball WC, Levin ML, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence)
radiologic and citologic screening in the Johns Hopkins study. Am Rev Respir Dis 1984; 130:549-554
15. Fontana RS, Sanderson Dr, taylor WF, et al. early lung cancer detection: results of the initial
(prevalence) radiologic and cytologic screening in the Mayo clinic study Am Rev Respir Dis 1984;
130:561-565
16. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, et al. Lack of benefit from semi-annual screening for lung cancer of
the lung: follow up report of randomized controlled trial on a population of high risk males in
Czechoslovakia. Int J Cancer 1990; 45:26-33
17. Henschke CL, McCauley Di, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: overall design
and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354:99-105
18. Henschke CL, Yankelevitz DF, Libby DM et al. Survival of patients with stage I lung cancer
detected on CT screening. N Engl J Med 2006;355:1763-71
19. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2007
20. Ahmad M, Future of flexible bronchoscopy. Clin Chest Med. 1999, 20:1 p.1-18
21. Anders GT, Johnson JE, Matthews JL Transbronchial biopsy without fluoroscopy: a seven year

124

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

perspective. Chest 1988: 94; p.557-560


22. Arroliga AC, Matthay RA The role of bronchoscopy in lung cancer. Clin.Chest Med. 1993: 14:1,
p.87-98
23. Barata, FJ Diagnstico precoce do cancro do pulmo. In Oncologia Pnemolgica temas de
actualizao. R.Sotto-Mayor, E.Teixeira,J.Maanita (edit), 1999, p.71-86
24. Barroso C, Teixeira E Metodologia diagnstica. In Maanita, R.Sotto-Mayor, Teixeira E (eds),
Oncologia Pneumolgica, 1993, p.216-230.
25. Baughman RP, Pina EM Role of Bronchoscopy in Lung Cancer Research 1999: 20:1, p.191-200
26. Boutin C, Astoul P. Diagnostic Thoracoscopy. Clin.Chest.Medicine. 1998;19: .295-309.
27. Boysen PG Perioperative Management of the thoracotomy patient. Clin.Chest Med., 1993:14-2;
321-333
28. Castella J, Puzo MC: Neoplasias broncopulmonares. In Broncologia (Salvat), 1982, p.131-151
29. Colt HG Therapeutic Thoracoscopy Clin.Chest Med. 1998; 19: 383-394.
30. Cook RM, Miller YE Flexible Fiberoptic Broncoscopy in the diagnosis and staging of Lung Cancer
Lung Cancer, 1995; p. 123-144.
31. Cruz J, Caldeira J, Lima R Cirurgia torcica Videoassistida. In Oncologia Pneumolgica temas
de actualizao. R.Sotto-Mayor, E.Teixeira,J.Maanita (edit), 1999, p.107-110
32. Cruz J, Caldeira J, Lima R Papel da cirurgia no cancro do pulmo. In Oncologia Pneumolgica
R.Sotto-Mayor, E.Teixeira,J.Maanita (edit), 1999, p.111-118
33. Dasgupta A, Jain P, Minai O Utility of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of
endobronchial lesions. Chest, 1999; 115: 1237-1241
34. Dasgupta A, Mehta AC Transbronchial needle aspiration: na underused technique. Clin.Chest
Medicine, 1999;20. 39-51.
35. DeLisser HM, Grippi MA Perioperative respiratory considerations in the surgical patient. In
Fishman's, Pulmonary Diseases and Disorders, 1998; 40, p.619-629.
36. Feld R, Sagman U, Leblanc M Staging and Prognostic Factors: Small Cell Lung Cancer. In Lung
Cancer, Principles and Practice edited by Pass HI, Mitchell JB, 1996; p.495-509.
37. Feld R,Ginsberg RJ,Payne DG Lung cancer. In Clinical Oncology by Abeloff MD, Armitage JO et
al, 2000 : 57; p.1398-1477
38. Fein AM, Feinsilver SH, Ares CA The solitary pulmonary nodule. In Fishman's, Pulmonary
Diseases and Disorders, 1998; 110, p.1727-1737.
39. Funahasi A, Browne TK, Houser WC Diagnostic value of bronchial aspirate and
postbronchoscopic sputum in fiberoptic bronchoscopy. Chest 1989, 76: 514-517
40. Gasparini S, Ferreti M, et al Integration of transbronchial and percutaneous approach in the
diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses. Chest 1995: 108. 131-137
41. Goldstraw P Staging, classification and prognosis in Textbook of Lung cancer by Hansen HH
2000, 10; p.163-183.
42. Grant IWB. Hazards with broncoscopy. Br.Med.J 1986; 293: 286-287.

125

08
REFERNCIAS

43. Haponik EF, Aquino S, Virtual Bronchoscopy Clin. Chest Med. 1999, 20:1: 201.218
44. Heffner JE Evaluating diagnostic tests in the pleural space. Clin.Chest Med., 1998; 19: 277-293.
45. Hurter T, Hanrath P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results Thorax,
1992; 47: 565-567.
46. Johnson DH, Blanke CD Small Cell Lung Cancer: Diagnosis, Treatment and natural history - In
Fishman's, Pulmonary Diseases and Disorders, 1998; 114, p.1819-1831.
47. Kaiser LR Treatment of Non-small cell lung cancer:Surgical - In Fishman's, Pulmonary Diseases
and Disorders, 1998; 113, p.1783-1794.
48. Klech H, Pohl W Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL)
Eur. Resp J. 1989: 2: 561-585
49. Lam S, Kennedy T, Unger M Localization of bronchial intraepitelial neoplastic lesions by
fluorescence bronchoscopy. Chest, 1998; 113: 696-702
50. Lam S, Shibuya H. Early diagnosis of lung cancer. Clin.Chest Medicine. 1999;20: .53-61.
51. Landreneau RJ, Hazelrigg SR et al Video-Assisted Thoracic Surgery In Comprehensive
Textbook of Thoracic Oncology edited by AisnerJ, Arriagada R, et al. 1996, p.965-979
52. Lardinois D, Weder W, Hany T F, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated
positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003;348:2500-2507
53. Libby DM, Henschke CI, Yankelevitz DF The solitary pulmonary nodule: Update 1995. Am J Med.
1995: 99: .491-496
54. Lillington GA, Caskey CI Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary
nodules. Clin.Chest Med. 1993, 14:1: 111-120
55. Lillington GAManagement of solitary pulmonary nodule. Dis Mon:1991;37,271-318
56. Loddenkemper R, Boutin C Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur
Resp. J. 1993: 6: 1544-1555
57. Mak VHF, Johnston IDA Value of washing and brushings at fiberoptic bronchoscopy in the
diagnosis of lung cancer. Thorax 1990: 45: 373-376
58. Margolis M Non small cell lung cancer Clinical Aspects, Diagnosis, Staging and Natural History
In Fishman's, Pulmonary Diseases and Disorders, 1998; 112, p.1759-1781.
59. Marshall MC, Olsen GN The Physiologic Evaluation of the Lung Resection Candidate
Clin.Chest Med. 1993:14-2: 305-320
60. Mehta AC, Marty JJ, Lee FY Sputum cytology. Clin.Chest Med. 1993:14:.69-85
61. Miura H, Konaka C and al. Sputum cytology positive bronchoscopically negative
adenocarcinoma of the lung. Chest 1992; 197: 1328-1332
62. Moore DF, Lee JS Staging and Prognostic Factors: Non Smal Cell Lung Cancer. In Lung Cancer,
Principles and Practice edited by Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, 1996; p.481-494.
63. Mountain CF Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997: 111;
1710-1717.
64. Mountain CF, Dresler CM Regional Lymph node Classification for Lung Cancer Staging. Chest

126

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

1997; 111: 1718-1723


65. Mountain CF Lung Cancer staging classification. Clin.Chest Med.1993;14:1: .43-53.
66. Mountain CF, Libshitz HI, Hermes KE Lung Cancer: a handbook for staging and imaging.
Houston: Mountain and Libshitz, 1996: 4-5
67. Oswald NC, Hinson KFW The diagnosis of primary lung cancer with special reference to sputum
citology. Thorax 1971; 26: 623-628.
68. Patel AM, Jett JR Clinical presentation and staging of lung cancer. In Comprehensive Textbook
of Thoracic Oncology edited by AisnerJ, Arriagada R et al. 1996, p.293-317.
69. Popovitch J, Kvale PA Diagnostic accuracy of multiple biopsies from flexible fiberoptic
bronchoscopy. Am.Rev.Resp.Dis 1992; 125: .521-523.
70. Reid RT, Rudd RM Diagnostic investigations in lung cancer. European Respiratory Monograph,
1995; 1, p. 188-211.
71. Richardson GE, Ihde DC Staging os small cell lung cancer. In Lung Cancer, Desmond Carney,
1995; p.114-127.
72. Sahn AS Pleural effusion in lung cancer. Clin.Chest Med.1993:14:1:189-200
73. Sahn AS Malignancy metastatic to the pleura. Clin.Chest.Med. 1998;19:2: 351-361.
74. Salazar AM, Westcott JL The role of transthoracic needle biopsy for the diagnosis and staging of
lung cancer. Clin.Chest Med. 1993: 14;1: 99-110
75. Schenk DA, Bower JH, Brian CL Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic
carcinoma. Am. Rev. Resp. Dis. 1986; 134: 146-148
76. Shure D Fiberoptic bronchoscopy: diagnostic applications. Clin.Chest Med 1987; 8-1: 1-14
77. Shure D Tissue Procurement: Bronchoscopic Techniques for Lung Cancer. In Lung Cancer,
Principles and Practice edited by Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, 1996; p.471-477.
78. Siegelman SS, Kouri NF et al Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology 1986: 160:
307-312.
79. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, et al. The noninvasive staging of non-small cell lung cancerThe guidelines. Chest 2003; 123(1 suppl): 147s-156s
80. Simpson FG, Cooke NJ Postal survey in broncoscopy practice by physicians in United King.
Thorax, 1986; 41: 311-317.
81. Swain- Surgical Techniques in diagnosis of pulmonary disease.Clin.Chest Med.1987:8:143-51
82. Teixeira E. Estadiamento. In Maanita, R.Sotto-Mayor, Teixeira E (eds), Oncologia Pneumolgica,
1993, p.230-241.
83. Teixeira E. Metodologia diagnstica. In Maanita, R.Sotto-Mayor, Teixeira E (edit), Cancro do
Pulmo (2 ed), 1992, p.121-130.
84. Torrington KG, Kern JD: The utility of fiberoptic broncoscopy in the evaluation of the solitary
pulmonary nodule. Chest: 1993: 104: 1021-1024
85. Trunk G, Gracey DR, Byrd RB The management and evaluation of the solitary pulmonary
nodule. Chest 1974: 66: 236-239

127

08
REFERNCIAS

86. Unger M, Sterman D Bronchoscopy, transthoracic needle aspiration and related procedures. In
Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders,1998; 38, p.589-605
87. Uno R, Suemasu K, Matsunaka T. Bronchoscopic ultrasonography in the diagnosis of lung
cancer. J.Clin.Oncol. 1993; 23: 34-40
88. Vansteenkiste J, Lacquet LM et al Transcarinal needle aspiration biopsy in the staging of lung
cancer. Eur. Respir. J. 1994: 7: 265-268
89. Vining DJ, Liv K. Choplin RH Virtual broncoscopy: relationships of virtual reality endobronchial
simulations to actual bronchoscopic findings. Chest, 1996: 109: 549-553.
90. Wallace JM, Deutsch AL - Flexible fiberoptic broncoscopy and percutaneous needle lung
aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. Chest, 1982; 81: 663-671.
91. Wang KP, Terry PB Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of
bronchogenic carcinoma . Am.Rev.Resp.Dis, 1883; 127: 344-347.
92. Webb WR: Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. Am J Roentgenol 1990: 154:
701-708
93. Weisbrod GL Percutaneous Fine-needle Aspiration Biopsy of the mediastinum Clin. Chest
Med. 1987; 8(1): 27-40
94. Westcott JL Percutaneous transthoracic needle biopsy. Radiology 1988: 169; p.593-601.
95. Woolner LB, Fontana RS et al. Roentgenographically occult lung cancer. Mayo Clin. Proc. 1984;
59: 453-466.
96. Alberts W M, et al. Chest 2003; 123: 332-7S
97. Martini N, Flehinger BJ. The role of surgery in N2 lung cancer. Surg Clin North Am
1987;67(5):1037-1049.
98. Lardinois D, Suter H, Hakki H, et al. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal
lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung
cancer. Ann Thorac Surg 2005;80(1):268-274; discussion 274-225.
99. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in
patients with early stage lung cancer: Initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030
trial. Ann Thorac Surg 2006;81(3):1013-1019; discussion 1019-1020.
100. Swanson SJ BH. Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer. Surg Clin
North Am 2002;82(3):541-549.
101. Scott J, Swanson JH, D'Amico A, et al. Results of CALGB 39802: feasibility of video-assisted
thoracic surgery (VATS) lobectomy for early stage lung cancer. J Clin Oncol (Meeting Abstracts)
2002;21:1158.
102. Ohtsuka T, Nomori H, Horio H, et al. Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic
surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest 2004;125(5):1742-1746.
103. McKenna RJ Jr. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Cancer J
2005;11(1):73-76.
104. Thomas P, Doddoli C, Yena S, et al. VATS is an adequate oncological operation for stage I non-

128

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(6):1094-1099.


105. Roviaro G, Varoli F, Vergani C, et al. Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for
stage I lung cancer. Chest 2004;126(3):725-732.
106. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, et al. Long-term results of videoassisted thoracic surgery
lobectomy for stage I non-small cell lung cancer: a single-centre study of 104 cases. Interact
CardioVasc Thorac ( ?)
107. Demmy TL, Plante AJ, Nwogu CE, et al. Discharge independence with minimally invasive
lobectomy. Am J Surg 2004;188(6):698-702.
108. Demmy TL. VATS lobectomy for frail or complex patients. Chest Meeting Abstracts
2003;124(4):234S.
109. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0
non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60(3):615-622;
discussion 622-623.
110. Koike T, Yamato Y, Yoshiya K, et al. Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1 N0
M0 small-sized lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4):924-928.
111. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al. The International Adjuvant Lung Cancer Trial
Collaborative Group: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected
non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 2004;350(4):351-360.
112. Winton T, Livingston R, Johnson D, et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected
non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352(25):2589-2597.
113. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in
patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine
International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol
2006;7(9):719-727.
114. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy
with paclitaxel and carboplatin following resection in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC):
Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. J Clin Oncol (Meeting Abstracts)
2004;7019.
115. Strauss GM, Herndon JE II, Maddaus MA, et al, for the CALGB, Radiation Therapy Oncology
Group. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update of Cancer
and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2006;24:7007.
116. Onishi H, Araki T, Shirato H, et al. Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I
nonsmall cell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional
study. Cancer 2004;101(7):1623-1631.
117. Decker RH, Tanque LT, Colasanto JM, et al. Evaluation and definitive management of medically
inoperable early stage non-smallcell lung cancer. Oncology 2006;20:899-905
118. Chen M, Hayman JA, Ten Haken RK, et al. Long-term results of high-dose conformal
radiotherapy for patients with medically inoperable T1-3N0 non-small-cell lung cancer: is low

129

08
REFERNCIAS

incidence of regional failure due to incidental nodal irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys
2006;64(1):120-126. Epub 2005 Sep 29.
119. Wisnivesky JP, Bonomi M, Henschke C, et al. Radiation therapy for the treatment of unresected
stage I-II non-small cell lung cancer. Chest 2005;128(3):1461-1467.
120. Komaki R, Mountain CF, Holbert JM, et al. Superior sulcus tumors: treatment selection and
results for 85 patients without metastasis (M0) at presentation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1990;19(1):31-36.
121. Rusch VW, Kraut MJ, Crowley J, et al. Induction chemoradiotherapy and surgical resecion for
non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus (pancoast tumors): Mature results of
Southwest Oncology Group trial 9416 (Intergroup trial 0160). J Clin Oncol (Meeting Abstracts)
2003;22:634.
122. Barnes JB, Johnson SB, Dahiya RS, et al. Concomitant weekly cisplatin and thoracic radiotherapy
for Pancoast tumors of the lung: pilot experience of the San Antonio Cancer Institute. Am J Clin
Oncol 2002;25(1):90-92.
123. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for nonsmall cell lung carcinomas of the superior sulcus: Initial results of Southwest Oncology Group Trial
9416 (Intergroup Trial 0160). J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(3):472-483.
124. Kwong KF, Edelman MJ, Suntharalingam M, et al. High-dose radiotherapy in trimodality
treatment of Pancoast tumors results in high pathologic complete response rates and excellent
long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(6):1250-1257.
125. Bradley JD, Paulus R, Graham MV, et al. Phase II trial of postoperative adjuvant
paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II and IIIA non-small-cell lung
cancer: promising longterm results of the Radiation Therapy Oncology GroupRTOG 9705. J. Clin
Oncol 2005;23(15):3480-3487.
126 Guidelines da JCCO (Joint Collegiate Council for Oncology) ??
127. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapyin non-small cell lung cancer:
a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinial trials. BMJ
1995; 311:899-909
128. Pritchard RS, Anthony SP. Chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone
in the treatment of locally advanced, unresectable, non-small cell lung cancer. Ann Intern Med
1996; 125:723-729
129. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic
radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in respectable stage III nonsmall cell lung cancer. J Clin Oncol 1999:17:2692-2699
130 Curran WJ Jr, Scott C, Langer C et al. Phase III comparison of sequential vs concurrent
chemoradiation for patients with unresectable stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): initial
report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-9410). Proc ASCO 19:484a, 2000.
131. Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic I et al. Randomized trial of hyperfractionated radiation

130

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

therapy with or without concurrent chemotherapy for stage III non-small-cell lung cancer. J Clin
Oncol 1995; 13:452-458
132. Curran W, Scott C, Langer C et al. Long-term benefit is observed in a phase III comparison of
sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresected stage III non-small cell lung
cancer: RTOG 9410. ProcASCO 22:2499a, 2003.
133. Bonomi P, Kim K,Faircloug D,et al.Comparation of Survival and quality of life in advanced non
smal cell lung cancer patients treated with two dose levels of paclitaxel combined with cisplatinum ,
versus ectoposide with cisplatinum: results of an Eastern Cooperative Group Trial. J. Clin Oncolol
2000;18:623-631
134. Scagliotti GV et al Phase III stady comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus
pemetrexed in chemotherapy naive patients with advanced non small cell lung cancer. J Clin Oncol
2008; 26: 3543-3551
135. Cardenal ,F.Lopez-CabrerizoMP;Anton A. et al.Randomized phase III study of gemcitabine
cisplatin versus ectoposide cisplatin in the treatment of locally advanced or metastatic non small
cell lung cancer. J. Clin Oncol 1999; 17:12-18
136. Fossela F,Periera JR;Von Pawer J, et al.Randomized multinational phase III study of docetaxel
plus platinum combinations, versus vinorelbine plus platinum for advanced non small cell lung
cancer: the TAX . J 326 study group .J Clin Oncol 1998; 16: 3016-3024.
137. Shiller JH, HarringtonD, Belani CP, et al.Comparison of four chemotherapy regimens for
advanced non-small cell lung cancer. N . Engl J Med 2002;346:92-98
138. Hanna NH.Sheperd FA; Fossela FV et al. Randomized phase III study of pemetrexed versus
docetaxel in patients with non-small cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin
Oncol 2004 ; 22.1589-1597
139. Sheperd FA, Pereira JR,Ciuleanu T, et al. Erlotinib in previously treated non-small cell lung
cancer. N . Engl J Med 2005; 353(2):123-32
140. Sandler A, Gray R, Perry MC et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non
small cell lung cancer. N Eng J. Med 2006; 355:2542-2550
141. Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of
radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62.
142. Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial
of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone
in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br
J Surg 1997;84:1130-5.
143. Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, et al. Eight-year results of a
randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation
in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8.
144. Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in
the UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199.

131

08
REFERNCIAS

145. Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in
Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8.
146. Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy.
London: Royal College of Radiologists, 1998.
147. Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed
population? Australas Radiol 1995;39:171-3.
148. Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a
centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71.
149. Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the
use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44.
150. Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local
control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50.
151. Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary
radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30.
152. Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive
factors in radiotherapy for non-small cell lung cncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56.
153. Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London:
Edward Arnold, 1997:8-13.
154. Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets.
London: Royal College of Physicians, 1993.
155. NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2007
156. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, e tal. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell
lung cancer. N Engl J Med 1992;327:1618-1624.
157.. Warde P, Payne D. Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage
small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992; 10:890-895.
158. Takada M, Fukuoka M Kwahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic
radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cncer:
results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 2002;20:3054-3060.
159. Murray N, Coy P, Pater JL, et al. Importance of timing for thoracic irradiation in the combined
modality treatment of limited stage small cell lung cancer. J Clin Oncol 1993;11:336-334.
160. Fried DB, Morris DE, Poole C, e tal. Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation
therapy in combined modality for limited-stage small cell lung cncer. J Clin Oncol 2004;22:47854793.
161. Turrisi AT, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once daily thoracic radiotherapy in
limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med
1999;340:265-271.
162. Schild SE, Bonner J, Shanahan TG, e tal. Long-term results of a phase III trial comparing oncedaily radiotherapy with twice daily radiotherapy in limited stage small-cell lung cncer. Int J Radiat

132

RECOMENDAES NACIONAIS
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMO

Oncol Biol Phys 2004; 87:183-190.


163. Miller KL, Marks LB, Sibley GS, et al. Routine use of approximately 60Gy once-daily thoracic
irradiation for patients with limited stage small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;
59(2):460-8.
164. Arriagada R, Le Chevalier T, Borie F e tal. Prophylactic cranial irradiation for patients with smallcell lung cancer in complete remission. J Natl Cancer Inst 1995;87:183-190.
165. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with smallcell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Radiation Overview Collaborative
Group. N Engl J Med 1999;341:476-484.
166. Johnson BE, Janne PA. Basic treatment considerations using chemotherapy for patents with
small cell lung cncer. Hematol Oncol Clin North Am 2004; 18(2): 309-322
167. Spira A, Ettimger DS. Multidisciplinary management of lung cancer. N.Engl. J. Med 2004; 350:
379-392
168. Yip D, Harper DG. Predictive and prognostic factors in smal cell lung cncer: current status.
Lung Cancer 2000; 28: 173-185
169. Johnson BE. Management small cell lung cancer. Clin Chest Med. 2002; 23(1): 225-239
170. Hanna NH, Einhorn L, Sandler A et al. Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin
with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive stage small cell lung
cancer. J.Clin Oncol 2005; 23 (16S-Part II): 1094 s
171. Schiller JH, Adak s, Cella D et al. Topotecan versus observation after cisplatin plus etoposide in
extensive stage small cell lung cancer: E7593: A phase III trial of ECOG. J.Clin Oncol 2001; 19:21142122
172. Hurria A, Kris MG. Management of CP in older adults CA Cancer JClin 2003; 53: 325-341
173. Ettinger DS. New drugs for chemotherapy nave patients with extensive disease small cell lung
cancer. Semin Oncol 2001; 28: 27-29
174. Kelly K. New chemotherapy agents for SCLC. Chest 2000; 117: 156s-162s
175. Brock MV, Hooker CM, Syphard JE et al Surgical resection of limited disease small cell lung
cancer in the new era of platinum chemotherapy: Its time has come. J.Thorac Cardiovasc Surg 2005;
129:64-72
176. NCCN Practice Guidelines in Oncology. V1. 2007
177 - McCaughan BC, Martini N, Bains MS: Bronchial carcinoids. Review of 124 cases. J Thorac
Cardiovasc Surg 1985; 89:8-17
178 - Kaplan B, Stevens CW, Allen P: Outcomes and patterns of failure in bronchial carcinoid tumors.
Int J radiation Oncol Biol Phys 2003; 55: 125-131
179 - Carretta A, Ceresoli GL, Arrigoni G: Diagnostic and therapeutic management of
neuroendocrine lung tumors: a clinical study of 44 cases. Lung Cancer 2000;29.217-225
180 - Granberg D, Eriksson B, Wilander E: Experience in treatment of metastatic pulmonary carcinoid
tumors. Ann Oncol 2001;12: 1383-1391

133

134

DESIGN BY: VARIVEL M